.Fu Ingreso Discapacidad Motora 2012
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Formulario nico para el registro de la evaluacin diagnstica
Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales. Ley 20.201 Decreto Supremo N 170/2009
FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO DISCAPACIDAD MOTORA
Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin integral realizada al estudiante con NEE, y sus resultados. Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional e incluir evidencia de las evaluaciones realizadas.1-. DATOS DE IDENTIFICACIN (Escriba con letra legible o marque con una equis (x) segn corresponda)Fecha
A. DEL ESTUDIANTE
F FORMCHECKBOX
M FORMCHECKBOX
Nombres y Apellidos GeneroRUN
Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)Edad (en aos y meses)NacionalidadDireccin del estudiante (calle, block, N)
Comuna Ciudad ReginE-mail contacto
Fono contactoLengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano
FORMCHECKBOX Alumno/a prioritario (Ley SEP)
Curso ingreso al establecimiento
Curso Actual
FORMCHECKBOX Alumno beneficiario JUNAEB
B. DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre del EstablecimientoTipo dependenciaRBD
Direccin (calle, N)ComunaCiudadRegin
Nombre DirectorFono / E-mail contacto
Seale quien solicit la evaluacin diagnstica integral (la escuela, el servicio de salud, la familia, otro. EspecifiqueFirma director(a)
C. DE LOS PROFESIONALES
Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante.
Nombres y ApellidosRUN
Profesin/ EspecialidadCargoFono contacto
E-mail contactoFirma del profesionalFecha de registro de la informacin
Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin diagnstica
Profesionales (Nombre completo)Profesin/ Especialidad/ Cargo Fono/E-mailRegistro profesional
2. SINTESIS DIAGNOSTICA DE NEE
a) DIAGNSTICO (este recuadro puede ser completado por un profesional competente, art.16/decreto N170, sin embargo debe contar con el respaldo y la informacin de un mdico especialista. Es necesario adjuntar certificado (s) del (los) profesional (es) de la salud.)
FORMCHECKBOX Discapacidad motora SIN otro dficit o trastorno asociado (cognitivo, auditivo, visual, entre otros.) Fecha emisindel ltimo diagnstico mdico
OBSERVACIONES
Seale algn aspecto importante de enfatizar, ya sea relacionado con la identificacin o con el diagnostico del estudiante.
b) DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO
Documentacin que se adjunta
FORMCHECKBOX Certificado mdico neurlogo
FORMCHECKBOX Certificado mdico fisiatra FORMCHECKBOX Consentimiento informado de la familia FORMCHECKBOX Anamnesis FORMCHECKBOX Entrevista a la familia
FORMCHECKBOX Evaluacin pedaggica FORMCHECKBOX Registros de observacin FORMCHECKBOX Evaluacin psicopedaggica
FORMCHECKBOX Valoracin de salud FORMCHECKBOX Informe social
FORMCHECKBOX Certificado mdico otras especialidades (Cules?) FORMCHECKBOX Otro(s) (especificar):
3. RESUMEN PROCESO EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIARUN estudiante:
3.1 EVALUACIN PSICOPEDAGGICA O PSICOEDUCATIVA
a) ANTECEDENTES RELEVANTES RECOGIDOS DE LA ANAMNESIS
Seale aquella informacin relevante en el desarrollo del o la estudiante segn datos recogidos en la entrevista de Anamnesis.
b) SITUACIN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE (Marque lo que corresponda)
Dificultades ms relevantes que presenta el alumno o alumna en el contexto escolar actual
Escasos logros de aprendizaje FORMCHECKBOX
No participa en el aula FORMCHECKBOX
Presenta conducta disruptiva FORMCHECKBOX
Retraso curricular significativo FORMCHECKBOX
Dificultades de comunicacin FORMCHECKBOX
Escaso apoyo familiar FORMCHECKBOX
Problemas de salud FORMCHECKBOX
Dificultades adaptacin social FORMCHECKBOX
Vulneracin de derechos FORMCHECKBOX
Extrema vulnerabilidad social FORMCHECKBOX
Asistencia irregular FORMCHECKBOX
Otras significativas:
Fortalezas personales y contextuales con que cuenta el alumno o alumna para enfrentar su proceso educativo
FORMCHECKBOX Es autnomo
FORMCHECKBOX Es creativo
FORMCHECKBOX Es persistente
FORMCHECKBOX Participa en clases
FORMCHECKBOX Se motiva con facilidad
FORMCHECKBOX Buena autoestima FORMCHECKBOX Muestra inters por aprender
FORMCHECKBOX Tiene motivacin de logro
FORMCHECKBOX Comprende las instrucciones
FORMCHECKBOX Pone atencin al profesor/a
FORMCHECKBOX Cumple con tareas
FORMCHECKBOX Asiste con agrado a la escuela FORMCHECKBOX Buen desarrollo de habilidades sociales
FORMCHECKBOX Se relaciona bien con sus pares
FORMCHECKBOX Se relaciona bien con los adultos
FORMCHECKBOX Respeta las normas del aula
FORMCHECKBOX Tolera la frustracin (acorde a edad)
FORMCHECKBOX Asiste con regularidad a la escuela FORMCHECKBOX Familia comprometida, brinda apoyo
FORMCHECKBOX Comunicacin fluida familia-escuela
FORMCHECKBOX Familia estructurada, organizada
FORMCHECKBOX Adecuado clima escolar de aula
FORMCHECKBOX Buen nivel educacional en la familia
FORMCHECKBOX Escuela con orientacin inclusiva
FORMCHECKBOX Entorno comunitario apoyador
FORMCHECKBOX Otro(s) (especificar) :
c) ANTECEDENTES ESCOLARES Y PEDAGGICOSPara ser llenado en el establecimiento educacional por el equipo de aula y/o profesional(es) que realiza la evaluacin psicopedaggica al estudiante. Debe incluir informacin de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo psicosocial u otros.
- Trayectoria escolar del estudiante:
Edad de ingreso al sistema escolarAsisti a jardn infantil FORMCHECKBOX Si FORMCHECKBOX NoHa repetido curso(s) FORMCHECKBOX Si FORMCHECKBOX NoCurso(s) que ha repetido
(curso /ao)(curso /ao)(curso /ao)
N de colegios en que ha estudiadoOpcin educativa(escuela comn, especial, adultos, otra)Motivo de los cambios
- Aspectos destacados en su historia educativa
En base a los antecedentes obtenidos durante la evaluacin, seale aspectos relevantes de la conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc.,
d) DESEMPEO EN MBITOS DE APRENDIZAJE O ASIGNATURAS
Bases Curriculares Educacin ParvulariaFormacin Personal socialComunicacin y lenguaje verbalR. lgico-matemticas
Relacin medio social Relacin medio naturalLenguaje artsticoOtro(s)Asignaturas
Lenguaje y comunicacin
Matemtica
Ciencias
ArtesEd. FsicaOtro(s)
Seale aprendizajes relevantes (curriculares y/o de desarrollo) logrados por el/la estudiante lo qu sabe y es capaz de hacer- respecto del currculum o de los objetivos de aprendizaje para su curso o nivel de referencia.
Seale aprendizajes (curriculares y/o de desarrollo) no logrados y asignaturas o mbitos principales en los que el estudiante presenta dificultades en su aprendizaje.
e) CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIALRUN estudiante:
El contexto familiar del alumno/a (Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante)
Facilita Dificulta
FORMCHECKBOX
su aprendizaje FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
su participacin FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
la entrega de apoyos FORMCHECKBOX
El contexto socio-cultural del alumno/a(Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades)
FacilitaDificulta
FORMCHECKBOX
su aprendizaje FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
su participacin FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX la entrega de apoyos FORMCHECKBOX
f) INTERACCIN SOCIAL
Detalle brevemente cmo se relaciona con otras personas y con el entorno (por ejemplo: Participa en juegos con otros, permanece solo, se interesa en conocer o manipular objetos, fortalezas en este aspecto, etc.)
g) EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (terapeuta ocupacional, kinesilogo, psiclogo, fonoaudilogo, otro) CON FOCO EN LO EDUCATIVO
Fono / E-mail contacto
Nombres y apellidos del profesional que evala esta rea
Profesin/ EspecialidadProcedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)FechaFirma
Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.
Consigne especialidad y fecha en que se recomienda revaluar al estudiante.
EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (terapeuta ocupacional, kinesilogo, psiclogo, fonoaudilogo, otro) CON FOCO EN LO EDUCATIVO
Nombres y apellidos del profesional que evala esta reaFono / E-mail contacto
Profesin/ EspecialidadProcedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)FechaFirma
Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.
Consigne especialidad y fecha en que se recomienda revaluar al estudiante.
OBSERVACIONES
3.2 EVALUACIN ESPECFICA O ESPECIALIZADARUN estudiante:
REA COMUNICACIN
Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:
FORMCHECKBOX Anamnesis FORMCHECKBOX Entrevista a la familia FORMCHECKBOX Observacin
FORMCHECKBOX Aplicacin de instrumento (cules):
Describa su comunicacin verbal y no verbal (presencia de anartria, disartria, entre otras):
Describa como el estudiante se desempea en el nivel semntico pragmtico:
Se expresa preferentemente a travs de:
FORMCHECKBOX Lengua oral
FORMCHECKBOX Lengua oral y gestos FORMCHECKBOX Gestos y sonidos
FORMCHECKBOX Tablero de comunicacin de qu tipo? : FORMCHECKBOX Escritura
FORMCHECKBOX Otro:
Observaciones en relacin a su desempeo comunicativo (expresivo y receptivo):
Su comunicacin escrita es preferentemente a travs de:
FORMCHECKBOX Smbolos pictogrficos
FORMCHECKBOX Escritura convencional FORMCHECKBOX Fichas con palabras
FORMCHECKBOX Escritura en computador FORMCHECKBOX Fichas con letras
FORMCHECKBOX Otro:
Observaciones en relacin a su desempeo en el mbito de la comunicacin escrita:
APOYOS SUGERIDOS
En el aula requiere: FORMCHECKBOX Que el docente maneje los sistemas de apoyo a la comunicacin utilizada por el estudiante (especificar: )
FORMCHECKBOX Experiencias de aprendizaje que consideren la etapa y forma de comunicacin que presenta el estudiante
FORMCHECKBOX Trabajo articulado con la familia para favorecer este mbito
FORMCHECKBOX Software y otros recursos para elaborar material en esta rea. Cules?:
FORMCHECKBOX Requiere apoyo de un profesional (Cul?)
FORMCHECKBOX Otros (seale)
OBSERVACIONES
REA MOTRIZRUN estudiante:
Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:
FORMCHECKBOX Informe o exmenes mdicos FORMCHECKBOX Anamnesis FORMCHECKBOX Entrevista a la familia FORMCHECKBOX Observacin
FORMCHECKBOX Aplicacin de instrumento cules):
El o la estudiante presenta:
Compromiso motor:
FORMCHECKBOX Espstico FORMCHECKBOX Atetsico FORMCHECKBOX Atxico FORMCHECKBOX Mixto FORMCHECKBOX hipotnico
Compromiso topogrfico:
FORMCHECKBOX Todo el cuerpo FORMCHECKBOX Hemi cuerpo FORMCHECKBOX Derecho FORMCHECKBOX Izquierdo
Miembros Superiores: FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX Derecho
FORMCHECKBOX Izquierdo
FORMCHECKBOX AmbosMiembros Superiores: FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX Derecho
FORMCHECKBOX Izquierdo
FORMCHECKBOX Ambos
Severidad del compromiso:
FORMCHECKBOX Sin compromiso FORMCHECKBOX Leve FORMCHECKBOX Moderado FORMCHECKBOX Severo FORMCHECKBOX Grave
Se desplaza preferentemente:
FORMCHECKBOX Gateando FORMCHECKBOX Caminando FORMCHECKBOX Con apoyo de bastones (muletas)
FORMCHECKBOX Con apoyo de una persona FORMCHECKBOX En silla de ruedas FORMCHECKBOX Otro:
Evaluacin funcional de su capacidad motora (MB: Muy Bien B: Bien R: Regular D: Deficiente)
Movilidad Desplazamiento Manipulacin Control postural Autonoma
Sus posibilidades motoras le permiten desplazarse:
FORMCHECKBOX Solo(a) FORMCHECKBOX Acompaado
FORMCHECKBOX Solo/a con apoyos (especificar):
DETERMINACIN DE APOYOS
Tcnicos:
Requiere: FORMCHECKBOX Bastones FORMCHECKBOX Silla de ruedas FORMCHECKBOX Puntero ceflico
FORMCHECKBOX Computador personal FORMCHECKBOX Switch FORMCHECKBOX Otros:
En el aula requiere: FORMCHECKBOX Ubicacin preferencial (especificar): FORMCHECKBOX Apoyo pedaggico FORMCHECKBOX Material adaptado a sus posibilidades motrices
FORMCHECKBOX Mobiliario escolar adaptado a las necesidades del estudiante FORMCHECKBOX Adaptar altura de tableros, espejos, perchas
FORMCHECKBOX Otros:
En el establecimiento requiere: FORMCHECKBOX Rampas de acceso a las distintas dependencias
FORMCHECKBOX Lugar adecuado para muda o cateterismo
FORMCHECKBOX Ancho de puertas (> o = a 90 cm)
FORMCHECKBOX Baos adaptados (espacio y apoyos laterales wc)
FORMCHECKBOX Baranda en escaleras FORMCHECKBOX Gomas antideslizantes FORMCHECKBOX Ascensor o salva escaleras
Otros:
Otros apoyos
FORMCHECKBOX Desplazamiento qu aspectos? FORMCHECKBOX Control de postura qu aspectos?: FORMCHECKBOX Movilidad General qu aspectos?:
FORMCHECKBOX Independencia qu aspectos? FORMCHECKBOX Autonoma qu aspectos?
FORMCHECKBOX Otros (especificar):
5. APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL/LA ESTUDIANTERUN estudiante:
Describa de manera general los APOYOS PRIORITARIOS que se requiere implementar para favorecer el aprendizaje y la participacin del/la estudiante en el contexto personal y social. Considere los siguientes tipos de apoyos:
PERSONALES Principales apoyos personalizados complementarios a la funcin docente, que requiere el/la estudiante.
CURRICULARESPrincipales adaptaciones curriculares que se requiere el/la para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la estudiante: adaptaciones en la evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc.
MEDIOS Y RECURSOS MATERIALESMedios y recursos materiales que debern estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin: material de enseanza adaptado o especializado, recursos tecnolgicos, equipamientos especficos, eliminacin de barreras arquitectnicas, sistemas de comunicacin alternativo o aumentativo, etc.
ORGANIZATIVOSPrincipales estrategias organizativas que se implementarn para responder a las NEE: adecuacin de los tiempos y espacio; formas de agrupamiento y distribucin del alumnado; trabajo colaborativo y tutora entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc.
FAMILIARESPrincipales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superacin de sus dificultades
TIPO DE APOYO(personal, curricular,
medios y recursos materiales y/o tecnolgicos, familiar, entre otros)DESCRIPCIN(considerando las reas de desempeo personal y social)QUIN LO PROVEER (profesor/a, profesional asistente de la educacin, familiar, director, sostenedor, miembro de la comunidad, otro)CONTEXTO
(aula de recursos, aula comn, patio, hogar, comunidad, otro)
OBSERVACIONES GENERALES
Seale conclusiones, aspectos a destacar, compromisos de la escuela, compromisos con la familia, aspectos importantes a destacar en el informe para la familia, u otros aspectos relevantes que desee dejar consignados.
PAGE LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LA LEY