1

La infecció urinària de les vies baixes és una malaltia molt freqüent en l’àmbit de l’assistència primària. La instauració precoç del tractament antibiòtic constitueix la mesura més eficaç per reduir les possibles complicacions. Aquest fet suposa la prescripció empírica d’un antibiòtic i, per tal que aquest sigui eficaç, el metge haurà de decidir la seva elecció basant-se en dos pilars fonamentals: a) deduir el bacteri que més probablement sigui el causant de la infecció b) deduir quin antibiòtic és el més eficaç per a aquell bacteri, a partir de les dades locals de sensibilitat antimicrobiana. Etiologia L’etiologia de la infecció urinària de les vies baixes ha experimentat poques variacions al llarg del temps. En un estudi recent de l’any 2008, en què hi participen 9 comunitats autònomes de l’estat espanyol, sobre un total de mostres de 3055 pacients d’ambdós sexes, s’aïllen bacils gramnegatius en el 89,6%, dels quals l’E. Coli és el més freqüent (70,8%) Els bacteris grampositius representen el 10,4% i entre ells destaca l’Enterococcus spp. amb una freqüència del 5,5%. L’etiologia depèn de diferents factors com el sexe i l’edat. En les dones joves i sexualment actives, l’espectre dels bacteris causants de la cistitis no complicada es limita pràcticament a l’E. Coli i l’Staphylococcus saprophyticus. En els homes hi ha més incidència d’Enterococcus i Proteus i en persones d’edat avançada hi ha més incidència d’infeccions per Klebsiella, Enterococcus, Pseudomona i Enterobacter. En les infeccions urinàries complicades, d’ambdós sexes, l’espectre etiològic és més ampli i cal tenir en compte determinades circumstàncies com la manipulació de la via urinària, el sondatge, l’ antibioticoteràpia prèvia o altresper tal de cobrir bacteris com: Enterococcus, Enterobacter, Pseudomona (1).

Resistència bacteriana als antibiòtics

En els darrers anys s’ha descrit un augment progressiu de la resistència antimicobiana dels bacteris causants d’infecció urinàries, fonamentalment l’E. Coli i altres bacteris gramnegatius. La EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System) ens aporta informació anual on line sobre la taxa de resistència antimicrobiana dels bacteris per als diferents països d’Europa (2). A l’estat espanyol la taxa de resistència de l’E. Coli a les quinolones a l’any 2006 era del 28,0% i al 2007 del 30,4%. La resta de resultats dels anys 2006 i 2007 sobre el percentatge de la resistència de l’E.Coli, Enterococcus i Pseudomona als diferents antimicrobians s’exposen al quadre 1.

En un estudi espanyol sobre cistitis no complicada en dones en què es valora la sensibilitat de l’E. Coli als diferents antibiòtics s’observa que fosfomicina, amoxicil·lina- àc.clavulànic i cefuroxima són els més adequats per fer un tractament empíric donat que la resistència de l’E. Coli al cotrimoxazol i a les quinolones, en aquest estudi, és del 26% i 18% respectivament. L’edat superior als 65 anys s’associa a una major taxa de resistència a ciprofloxacino (29%). S’observa variabilitat entre les diferents àrees geogràfiques (3). En una altre estudi d’àmbit estatal el percentatge de resistència de l’E. Coli a l’ampicilina i al cotrimoxazol és molt elevat: 60,7% i 32% respectivament. Pel que fa a ciprofloxacino, la resistència global de l’E.Coli ha experimentat un increment progressiu en els darrers anys i se situa en un 23,9% . La resistència de l’E. Coli a l’amoxicil.lina - àcid clavulànic i a les cefalosporines de segona i tercera generació és inferior al 9%, a la nitrofurantoina és del 3,8% i a la fosfomicina tant sols del 1,7% (1). En el nostre medi, les dades obtingudes a les comarques del Bages i Berguedà mostren un patró de sensibilitat de l’E . Coli similar, excepte en el cas de la resistència de l’E. Coli a l’amoxicil.lina - àcid clavulànic que és del 15% i

FULL TERAPÈUTIC. Grup Infeccioses Bages-Berguedà Infeccions urinàries adquirides en la comunitat

n.4 Febrer 2009

2

19% en els anys 2006 i 2007 respectivament. La resta de resultats sobre el percentatge de resistències de l’E. Coli als diferents antimicrobians en les nostres comarques s’exposa en els gràfics 1 i 2 i el percentatge de sensibilitat d’E. Coli portador de BLEA en el gràfic 3. Betalactamases d’espectre ampliat (BLEA) Es descriuen amb freqüència en soques d’E Coli i de Klebsiella Pneumoniae, i a més de conferir resistència a les cefalosporines d‘ampli espectre (excepte cefamicines i carbapenems) els plàsmids que codifiquen les BLEA contenen, amb freqüència, altres gens de resistència per altres antibiòtics com: aminoglucósidos, tetraciclinas y cotrimoxazol. A més, les soques productores de BLEA són més resistents a quinolones. Les infeccions produïdes per aquests microorganismes suposen un problema clínic important. A l’estat espanyol la prevalença d’E Coli productor de BLEA oscil·la entre el 0,8% i el 18,4%, segons les diferents àrees geogràfiques, i és més freqüent en pacients majors de 60 anys, del sexe femení, diabètics, portadors de sonda o tractats prèviament amb aminopenicil·lines, cefalosporines o fluoroquinolones. En una publicació recent en què participen 11 hospitals espanyols s’estudien les característiques epidemiològiques i la rellevància clínica de les infeccions de la comunitat causades per E Coli productor de BLEA. Dels 122 casos inclosos, els factors de risc seleccionats per anàlisi multivariada són: edat > 60 anys, dones, diabetis méllitus, infeccions urinàries recurrents, procediments invasius previs del tracte urinari, antibioticoteràpia prèvia amb aminopenicil·lines, cefalosporines i fluoroquinolones. La taxa de curació dels pacients amb cistitis és del 93% amb fosfomicina (tots els aïllaments van ser sensibles) i entre els pacients tractats amb amoxicil·lina - àcid clavulànic les taxes de curació són del 93% per a aquells amb aïllaments sensibles (MIC < 8mcg/mL) i del 56% per a aquells amb aïllaments intermedis o resistents (MIC > 16 mcg/mL) (4). És convenient no utilitzar les dades procedents d’altres països, ja que poden tenir discordància amb les dades locals. El coneixement dels patrons de sensibilitat dels bacteris més freqüents que causen infeccions del tracte urinari en l’àmbit local és important per a seleccionar un tractament empíric adequat. Cal destacar també que molts

antibiòtics s’eliminen per l’orina i aconsegueixen concentracions urinàries elevades de tal manera que poden erradicar els microorganismes malgrat tenir CMI elevades. En aquest cas l’antibiograma pot sobreestimar el risc de fracàs clínic d’una infecció urinària adquirida en la comunitat (5). Tractament empíric per a les infeccions urinàries adquirides en la comunitat En les dones amb cistitis no complicada d’origen extrahospitalari, no és necessari realitzar urinocultiu, excepte en casos de recidiva. S’iniciarà tractament antibiòtic empíric segons els estudis de sensibilitat dels microorganismes prevalents en l’àrea geogràfica. En la Guia d’Utilització d’Antibiòtics, publicada pel nostre Grup d’Infeccions l’any 2005, en el capítol sobre infeccions urinàries no complicades adquirides en la comunitat s’esmentava que més del 70% eren causades per l’E.Coli i la proposta de tractament era: Fosfomicina trometanol 3g monodosi; cefuroxima axetilo 250 mg /12 h, 3-5 dies; amoxicilina - àcid clavulànic 500/125 mg / 8 h, 5 dies o norfloxacino 400 mg /12 h, 3 dies. En els homes la cistitis és poc freqüent i cal realitzar sediment i cultiu d’orina a més d’estudi urològic (ecografia, urografia intravenosa) per a descartar anomalies (litiasi, hipertròfia prostàtica, etc). No són aconsellables les pautes curtes de tractament.

En el cas d’una pielonefritis aguda, per decidir el tractament empíric s’han de valorar una sèrie de circumstàncies: si cal ingrés hospitalari, la sensibilitat als antibiòtics, si hi ha sèpsia greu o clínica de complicació local (dolor intens, hematúria franca, massa renal, insuficiència renal aguda), la patologia de base que pot influir en l’etiologia i en la resposta al tractament (ancians, diabetis, cirrosi, neoplàsia, trasplantament), o que no puguin complir el tractament per via oral (vòmits, distòcia social, etc).

Faciliten la infecció per microorganismes resistents als antibiòtics utilitzats habitualment de forma empírica els següents factors de risc: haver rebut antibiòtics recentment, ser portador de sonda urinària o haver estat sotmès a manipulació de la via urinària i haver estat hospitalitzat. En aquests casos la infecció urinària pot ser per:

3

enterobacteris multiresistents, Pseudomona aeruginosa, o Enterococcus spp.

La pielonefritis aguda no complicada, en les dones, es pot tractar durant 1 ó 2 setmanes amb cefuroxima axetilo 500 mg cada 12 h o cefixima 400 mg/24 h. En casos de pielonefritis amb complicació, el tractament s’ha d’ allargar 14-21 dies.

L’ elecció de l’antibiòtic per a la pielonefritis aguda no complicada, en els homes o la prostatitis es basa en el microorganisme aïllat i la seva sensibilitat antimicrobiana. En el cas de la prostatitis aguda s’ha de tenir en compte la farmacocinètica de l’antibiòtic en el teixit prostàtic. La majoria d’antibiòtics aconsegueixen nivells terapèutics en el teixit prostàtic intensament inflamat. En les formes cròniques, amb cultiu negatiu, el tractament empíric intenta donar cobertura a la majoria de patògens i la difusió de l’antibiòtic és crítica a l’hora de determinar la seva eficàcia. La majoria d’antibiòtics actius pels bacils gramnegatius penetra amb dificultat en el teixit prostàtic. Les fluoroquinolones tenen propietats que afavoreixen la millor penetració que els betalactàmics i els aminoglucòsids (6).

En aquest Full Terapèutic presentem les recomanacions i una proposta de tractament empíric per les infeccions urinàries adquirides en la comunitat tenint en compte les diferents característiques del pacient, el grau de complicació de la infecció, el microrganisme causal més probable i la seva sensibilitat als antibiòtics d’us habitual (quadres 2 i 3)

Bacteriúria assimptomàtica Es defineix per la presència de bacteris a l’orina (≥ de 100.000 UFC/ml d’un sol uropatogen en dos cultius consecutius) en un pacient sense símptomes relacionats amb el tracte urinari (7). Cribatge de la bacteriúria assimptomàtica Cal fer-la amb la obtenció d’una mostra d’orina per fer l’urinocultiu, a totes les dones gestants entre les 12 i les 16 setmanes de gestació o, com a més tard, en la primera visita prenatal (Grau de recomanació: A) El cribatge en homes o dones no gestants no és efectiu per a millorar l’evolució clínica (Grau de recomanació: D) El cribatge també cal fer-lo en les intervencions urològiques que causen sagnat i traumatisme de la mucosa com la ressecció transuretral de la pròstata, la cistoscòpia en homes o l’extracció de càlculs (Recomanació: A) (8) Tractament de la bacteriúria assimptomàtica en la dona gestant (9) � Amoxicilina – àcid clavulànic 500/125 mg/8h

(3-7 dies) � Cefuroxima 250 mg/12 h (3-7 dies) � Nitrofurantoina 50-100 mg/6-12h (3-7 dies) � Fosfomicina- trometanol 3 gr (1 dosi) Recurrències: Tractar 14 dies segons antibograma i urinocultiu de control mensual Si persisteix l’urinocultiu positiu: Tractament de manteniment amb monodosi de nitrofurantoina 50-100 mg/dia o cefuroxima 250 g/dia fins al part La resta d’indicacions de tractament de la Bacteriúria assimptomàtica s’exposen en el quadre 4

4

Quadres i gràfics

Resultats (%) de les resistències a Espanya. EARSS

E Coli

2006 2007

• Quinolones 28,0 30,4• Aminoglucòsids 9,3 10,1• Cefotaxima 7,1 7,4

Enterococcus

• Aminoglucòsids (elevada ) 35,7 41,7• Glucopèptids 0,3 0,1

Pseudomonas

• Quinolones 18,7 24,6• Aminoglucòsids 10,9 15,0• Carbapenems 11,6 15,2• Piperacil·lina 8,9 8,1• Ceftazidima 7,3 9,6

quadre 1

Recomanacions de tractament empíric

• El patró de resistència d’ E.Coli a fluoroquinolones és major en pacients de més edat, en canvi pot ser una opció vàlida per a dones joves amb cistitis.

• L’Amoxicil·lina – àcid clavulànic i les cefalospori nes de 2a generació tenen un percentatge de resistència inferior a 9% i les fa vàlides per al tractament.

• La Nitrofurantoina té el problema de la toxicitat pul monar i la dificultat de l’administració cada 6 h durant 7 dies.

• Fosfomicina és la que té un perfil de sensibilitat mil lor.

• Alt percentatge de betalactamases d’expectre ampliat ( BLEA) que confereixen resistència a tots els betalactàmics ex cepte cefamicines i carbapenems.

• En aquest estudi l’E.Coli productor de BLEA també era resistent a cotrimoxazol, quinolones i fluoroquinolones.

quadre 2

Proposta de Tractament Empíric per a les Infeccions Urin àries

• 1) Cistitis en dones : fosfomicina trometanol 3 gr monodosi (no cal fer urinocultiu)

• 2) Cistitis em homes, dones gestants i diabètics : amoxicil·lina-àc.clavulànic 500 mg / 8 h; 7 dies

• 3) Pielonefritis aguda sense criteris d’ ingrés, en dones: cefuroxima axetilo 500 mg/12 h ocefixima 400 mg/24 h; 7-14 dies

• 4) Pielonefritis aguda sense criteris d’ingrés, en homes o Prostatitis aguda : amoxicil·lina-àc. clavulànic 500 mg/ 8h ; 7-21 dies

• 5) Pielonefritis i criteris d’ingrés : ceftriaxona 1 gr/iv 24 h o amoxicil·lina-àc.clavulànic 1 gr/ iv /8h + gentamicina 3-5 mg/Kg/24h; 7-14 dies

• 6) Prostatitis aguda i criteri d’ingrés : amoxicil·lina-àc.clavulànic 1gr / IV/ 8 h + gentamicina 3- 5 mg/Kg/24 h ; 21 dies

• 7) Casos especials : Sonda vesical permanent, instrumentació de la via urinària, tractamentantibiòtic previ

– 6.1 Cistitis : fosfomicina i esperar resultat de l’urinocultiu o fosfomicina 3gr; dies 1, 2 i 5i esperar urinocultiu

– 6.2 Pielonefritis : ceftazidima 500 mg/ IV/ 8h IV + ampicilina 1 gr/IV/6h o imipenem500 mg/IV/6h; 7-14 dies

• 8) Xoc sèptic d’origen urinari : imipenem 500 mg /IV/6h + gentamicina 3-5mg/Kg/24 h ; 14 dies

quadre 3

5

Indicacions de cribatge i tractament en la bacteriuria assimptomàtica (BA)

• 1) Gestació 1r trimestre: Despistatge de BA (Recoman ació A-I)

• 2) Gestants amb BA : Tractament de 3-7 dies (Amoxiclavu lànic; Cefuroxima; Nitrofurantoina o Fosfomicina Trometanol) . (Recomanació A-III) Si hi ha recurrència tractament durant 14 dies segons anti biograma i ferurinocultiu mensual . Si és positiu mantenir tractament amb mononosi de Nitrofurantoina 50-100 mg o Cefuroxima axetilo 250 mg fi ns al part. (Recomanació A-III)

• 3) Intervencions urològiques : Fer cribatge i tractar el s pacients amb BA abans de fer estudis urològics cruents. (Recomanació A-I II)

• 4) Dones amb BA persistent : Valorar tractament a les 48 h de retirar lasonda vesical i persistir la BA. (Recomanació B-I)

• 5) No es recomana tractament ni cribatge en cap alt re cas (ancians institucionalitzats, immunosuprimits, dones diabeti ques , transplantatsEn portadors de sonda permament només si són immuno deprimts o tenen risc d’endocarditis.(Recomanació A-I i A- II)

quadre 4

% SENSIBILITAT DE L'E.coli - BAGES

0

20

40

60

80

100

120

AMP

AMOXIC

LAV

CEFUR

CEFOTX

CEFTAZIM

IP

GENT

TOBRAM

IKNAL

NOR

FOSFUR

TRIM

PIP/T

AZ

ANTIBIÒTICS

%

2006-núm soques 2339

2007-núm soques 4114

gràfic 1

% SENSIBILITAT DE L'E.coli - BERGUEDÀ

0

20

40

60

80

100

120

AMP

AMOXIC

LAV

CEFUR

CEFOTX

CEFTAZIM

IP

GENT

TOBRAM

IKCIP

RFOS

FURTRIM

PIP/T

AZ

ANTIBIÒTICS

%

2006-núm soques 12652007-núm soques 1350

gràfic 2

6

% SENSIBILITAT DE L'E.coli PRODUCTOR DE BLEA PREVALENÇA BAGES: 4%

0

20

40

60

80

100

120

AMP

AMOXIC

LAV

CEFUR

CEFOTX

CEFTAZIM

IP

GENT

TOBRAM

IKNAL

NOR

FOSFUR

TRIM

PIP/T

AZ

ANTIBIÒTICS

%

2006-núm soques 93 2007-núm soques 178

gràfic 3

Bibliografia 1. Andreu A et al. Etiología de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad y resistencia de Escherichia Coli a los antiicrobianos de primera línea. Estudio nacional multicéntrico. Med Clin (Barc.) 2008; 130/13: 481-486 2. www.rivm.nl/earss 3. Gobernado.M et al. Antimicrobial susceptibility of clinical Escherichia Coli isolates from uncomplicated cystitis in women over a 1-year period in Sapin. Rev Esp Quimioterp. 2007 20(1): 68-76 4. Rodriguez-Baño J et al. Community Infections Caused by Extended –Sprectrum b-lactamase-Producing Escherichia Coli Arch Intern Med 2008; 168(17): 1897-1902 5. Vallano A et al. Sensibilidad antimicrobiana de los uropatógenos y resultados del tratamiento antibiótico de las infecciones urinarias en atención primaria. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24(7): 418-425 6. www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos 7. Rubin RH et al. Evaluation of new anti-infective drug for the treatment of urinary tract infection. Clin Infect Dis 1992; 15: Suppl 1: s216-s227 8. Colgan R. Et al Assymptomatic Bacteriúria in Adults Am Fam Physician 2006; 74:985-990 9 . Nicolle LE et al Infectious Diseases Society of America, American Society of Nephrology, American geriatric Society. Guidelines for de Diagnosis and Treatment of Assymptomatic Bacteriúria in Adults. Clin Infect Dis 2005; 40: 643-654

AUTOR: Miquel Esquius (Hospital Sant Bernabé, Berga) Grup de treball que ha col·laborat en aquest número: Atenció primària: Josep Vidal, Ceci Vila, Ma Dolors Saavedra, Xavier Forga, Marta Chandre, Glòria Trujillo Hospitals: Montse Morta, Josep Ma Marcos, Rafael Pérez, Concha Antolín, Dolors Estivill Oficines de farmàcia: Sílvia Serarols

Institut Català de la Salut Serveis d’Atenció Primària Bages-Berguedà-Solsonès