Fundamentals of mechanical ventilation
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FUNDAMENTOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
RICARDO POVEDA JARAMILLOFELLOW ANESTESIA CARDIOVASCULAR
UNIVERSIDAD CES
“Entonces el Señor Dios formó al hombre con polvo del suelo, e insufló en su nariz aliento de vida, y resultó el hombre un ser
viviente”.La Biblia, Génesis 2, 7
Un poco de historia
Paracelsus(1493-1541)
Vesalius (1514 -1564)
Philip Drinker- Louis A. Shaw
Pulmón de acero
Presión positiva
Dr. Forrest Bird & Ray
Bennet
1963: Engstrom -> Fundamentos de la
ventilación con presión positiva
VOLVIENDO A LAS BASES…
Resistencia
• Resistencia eléctrica: oposición que presenta un material al ser atravesado por una corriente eléctrica
• Resistencia aerodinámica: fuerza que se opone al avance de un cuerpo a través del aire
Compliancia
La compliancia es la propiedad que permite el alargamiento o distensión del pulmón determinando su cambio de volumen con la presión.
Pr = V X R, PE = VT/CPT = V X R + VT/C
PT = PVENT + PMUS
PVENT + PMUS = V X R + VT/C
VARIABLES FÍSICAS QUE INTERVIENEN EN EL CICLO VENTILATORIO
1. Variables de control2. Variables de fase3. Variables condicionales
VARIABLES DE CONTROL
La que el ventilador manipula para lograr la inspiración y que se mantiene constante a pesar de los cambios en la mecánica ventilatoria:
- Presión- Volumen
Ventilación controlada por volumen
- Flujo y volumen son constantes
- Presion es variable
La curva
Presiones
1. Presión inspiratoria pico2. Presión meseta3. Presión media de la vía aérea4. Presión al final de espiración
Formas de onda de flujo disponibles
1. Cuadrada2. Desacelerada
3.Acelerada4.Sinusoidal
Ventajas de la ventilación controlada por volumen
• Facilidad de uso• Volumen corriente
determinado
Desventajas de la ventilación controlada por volumen
• Presión variable• Flujo predeterminado: mayor
probabilidad de asincronia
Presión controlada por presión
• Presión constante• Volumen y flujo
variables
La curva
Ventajas
1. Flujo desacelerado que varia con los requerimientos del
paciente2. Presión pico y alveolar
constantes3. Menor riesgo de barotrauma
Variables de fase
Ciclo ventilatorio
Consta de cuatro fases:
1. Cambio de espiración a inspiración (comienzo de la inspiración).
2. Inspiración.3. Cambio de inspiración a espiración (final
de la inspiración).4. Espiración.
Una variable de fase es una señal física (presión, volumen, flujo o tiempo) que el ventilador mide y utiliza para iniciar alguna parte del ciclo ventilatorio. Son cuatro:- trigger, - límite, - ciclado, y - basal
Trigger
Es el mecanismo que utiliza el ventilador para finalizar la
espiración y comenzar la fase inspiratoria
Trigger por el ventilador
Tiempo
Trigger por el paciente
• Por presión: 0,5-2 cms H₂O• Por flujo: 2-3 L/min
Variable de limite
Valor máximo de presión, flujo o volumen que se alcanza y se
mantiene durante toda la inspiración
Flujo
Tiempo inspiratorio de 1 segundo (0,8-1,2 s):
- Flujo pico o máximo: 60 l/min (40-80 l/min)
- En EPOC: 100 l/min
Inanición de flujo
Variable de ciclado
• Controlada por volumen: volumen• Controlada por presión: tiempo• Presión soporte: flujo
Volumen corriente
• 4-10 ml/Kg• POP: 8-10 ml/kg• EPOC: 6-8 ml/kg• SDRA: 4-8 ml/kg
Tiempo
1.Tiempo inspiratorio: 0,8-1,2 seg
2.Relación inspiración-espiración: 1:1,5- 1:2,2
Variable basal
Presión = PEEP
Por qué usar PEEP?
Aumenta capacidad residual funcional.
Cuáles son los peros del PEEP?
• Disminuye retorno venoso• Aumenta retención de
líquidos
Tipos de ventilación
Sustitución de la ventilación
• Total: CMV• Parcial: SIMV, PSV, CPAP
Ventilación controlada (CMV) o Asisto-Controlada (A/C)
Parámetros programables
CMV controlada por volumen (VCV):
1. Volumen circulante, 2. Flujo inspiratorio, 3. Patrón de flujo, 4. Frecuencia
respiratoria y 5. Sensibilidad.
CMV controlada por presión (PCV):
1. Presión inspiratoria, 2. Tiempo inspiratorio, 3. Frecuencia
respiratoria y 4. Sensibilidad
Ventilación mandatoria intermitente sincronizada
(SIMV, SIMV-PSV)
Presión soporte (PSV)
• Disparada por el paciente• Limitada por presión• Ciclada por flujo (5 L/min ó 25%
del flujo pico)
Frecuencia respiratoria, flujo y tiempo inspiratorio variables
Parámetros programable
s
• Presión inspiratoria, • Umbral de
sensibilidad y • PEEP
CPAP
Parámetros programables
• Nivel de PEEP.• Umbral de sensibilidad,
preferiblemente por flujo continuo (aunque en realidad no hay asistencia inspiratoria, los ventiladores modernos aportan una pequeña presión de soporte _1-2 cm H2O_)
Indicación de soporte ventilatorio
Parámetros ventilatorios iniciales
Espacio muerto
<50 ml
Pausa inspiratoria
La mayor utilidad de la pausa inspiratoria es la obtención de la presión meseta, la cual refleja la presión pico alveolar y permite el cálculo de la distensibilidad estática.
Hiperinsuflaciones periódicas o suspiros
Se suministra una o más respiraciones profundas, con un volumen 1,5 a 2 veces el volumen circulante prefijado y una periodicidad de tres o cuatro veces por hora.Sólo estarían justificados cuando se utilicen volúmenes bajos (VT < 7 ml/kg) y como parte de las técnicas de fisioterapia respiratoria.
Monitorización
Monitorización de la mecánica ventilatoria
En los pacientes ventilados mecánicamente, la valoración de la mecánica ventilatoria implica la determinación de los parámetros que definen la ecuación de movimiento:
Paw = (V × R) + (VT / C) + PEEP total
Condiciones:
Para obtener información fiable acerca de las propiedades mecánicas del sistema respiratorio, el paciente debe:1. Estar ventilado de forma pasiva (sedado o
relajado) 2. Recibir un patrón de flujo inspiratorio
constante (ventilación controlada por volumen)
Trazado de presión-tiempo
Prueba de distensibilidad pulmonar
Sustraer de la presión meseta el valor de PEEP total que midamos en el
ventilador tras la maniobra de oclusión (oclusión de la válvula espiratoria
durante un periodo de 0,5 a 2 segundos, antes del inicio de la
inspiración, sin PEEP externo)
Distensibilidad
Cst = VT corregido (Pplat – PEEP)
** Valor normal 70 a 100 ml/cm H2O
Trazado de flujo-tiempo
Bucle de presión-volumen & Índice de estrés
Resistencia
R = (PIP – Pplat) V
**Valor normal: 5 a 7 cm H2O/L/ segundo
Monitorización de la actividad del centro respiratorio
Presión negativa obtenida en los primeros 100 ms (P0.1)
**Valor normal < 4-6 cm H2O
“Alterius non sit qui suus esse potest” Paracelsus
Gracias