INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que est afiliado

Cdigo EPS

ARP a la que est afiliado

Cdigo ARP

E P S SURAAFP a la que est afiliado

010 COLFONDOS

ARP SURACdigo AFP 010

40

Identificacin general de la empresaTipo de vinculador laboral Nombre de la actividadEMPRESAS DEDICADAS A OTRAS ACTIVIDADES EMPRESARIALES NCP, INCLUYE OFICINAS DE NEGOCIOS VARIOS TALES COMO COBRANZAS DE CUENTAS, ACTIVIDADES DE EVALUACION EXCEPTO LAS RELACIONADAS CON BIENES RAICES Y NEGOCIOS, ACTIVIDADES DE INTERMEDIACION Y PROMOCION COMERCIAL, SUBASTAS, TRAMITACION DE DOCUMENTOS, ACTIVIDADES DE REDACCIN, TRADUCCION E INTERPRETACION, ACTIVIDADES DE MICRO-FILMACION, ACTIVIDADES DE DEMOSTRACION Y EXHIBICION INCLUSO LA PRESTACION DE SERVICIOS PROFESIONALES, ACTIVIDADES DE AGENCIAS, DISEO DE TELAS PRENDAS DE VESTIR ETC.

Empleador

Contratante

Cooperativa de trabajo

Nombre o razn social

BPO OUTSOURCING SASTipo de identificacin Direccin

NI

CC

CE

NU

PA

Nmero Telfono

900402254Fax

CR 43 76-184 OF 204Correo electrnico Departamento

3684778Municipio Zona

gproyectos@bpooutsourcing.com.co Centro de trabajo donde labora el trabajadorSon los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede Nombre de la actividad econmica del centro de trabajo

ATLANTICO Si No

BARRANQUILLA

U

R

Cdigo de la actividad econmica del centro de

4159301Fax

PRODUCCION DE MALTA, ELABORACION DE CERVEZA., INCLUYE SOLAMENTE EMPRESAS DEDICADAS A LA FABRICACION Y/O EMBOTELLADO DE CERVEZA.

Direccin

Telfono

CR 43 76 184Departamento Municipio

3684778Zona

ATLANTICO Identificacin de la persona que se accidentTipo de vinculacin Primer apellido

BARRANQUILLA

U

R

Planta

Misin

CooperadoSegundo apellido

Estudiante o aprendzNombres

Independiente

cdig

MORATipo de identificacin

ALTAMARNmero

ESTEVEN DE JESUSFecha de nacimiento Sexo

NIDireccin

CC

CE

NU

PA

1140849001

30031992Telfono Fax

M

F

CARRERA 43 NO 76 - 184Departamento Municipio Zona

3684778Cargo

ATLANTICOOcupacin habitual

BARRANQUILLA

U 0:20

R

AUX. LOG. INTERNA

Tiempo de ocupacin habitual al momento del accidente

OPERADORES DE MQUINAS PARA ELABORAR CERVEZA, VINOS Y OTRASFecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual)

Jornada de trabajo habitual

22102011 Informacin sobre el accidenteFecha del accidente

536600

Diurna

Nocturna

Mixto

Turnos

Estaba dentro de la empresa?

Da de la semana en el que ocurrio el accidente

18112011 02:15:00Jornada en que sucede

SEstaba realizando su labor Cul?

VIERNES

Normal Si 4:0 ARP SURA S.A.

Extra No

Si ATLANTICO

NoMunicipio del accidente Zona donde ocurrio el

Caus la muerte al trabajador?

Departamento del accidente

BARRANQUILLA Trnsito Deportiv Recreativo o cultural

U

R

Total tiempo laborado previo al accidente

Tipo de accidente

Violencia

Propios del trabajoPgina 1 de 2

Reporte de presunto accidente de

Lugar donde ocurri el accidente

Dentro de la empresa

Fuera de la empresa Parte del cuerpo aparentemente afectado Cabeza Ojo Cuello Tronco (incluye espalda, columna vertebral, mdula espinal, Trax Abdomen Miembros superiores Manos Miembros inferiores Pies Ubicaciones mltiples Lesiones generales u otras

Indique cul sitio Almacenes o depsitos reas de produccin reas recreativas o deportivas Corredores o pasillos Escaleras Parqueaderos o reas de circulacin vehcular Oficinas Otras reas comunes Otro

Tipo de Lesin Fractura Luxacin Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceracin de tendn sin herida Conmocin o trauma interno Amputacin o ennucleacin Herida Trauma superficial Golpe contusin o aplastamiento Agente del accidente (con que se lesion el trabajador) Mquinas y/o equipos Medios de transporte Aparatos Herramientas, implementos o utensilios Materiales o sustancias Radiaciones Ambiente de trabajo (incluye superficies de trnsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterrneos) Otros agentes no clasificados Animales (vivos o productos Agentes no clasificados por falta de datos Descripcin del accidenteEL TRABAJADOR SE ENCONTRABA DESPALETIZANDO UN PALE CUANDO ESTABA ENCIMA DEL PALE RESBALO Y GOLPEO SU RODILLA CONTRA UNA CANASTA DE CERVEZA

Quemadura Envenenamiento o intoxicacin aguda o alergia Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente Asfixia Efecto de la electricidad Efecto nocivo de la radiacin Lesiones mltiples Otro

Mecanismos o forma del accidente Cada de personas Cada de objetos Pisadas, choques o golpes Atrapamientos Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento Exposicin o contacto con temperatura Exposicin o contacto con la electricidad Exposicin o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras Otro

Personas que presenciaron elApellidos y nombres Cargo Apellidos y nombres Cargo

Hubo personas que presenciaron el accidente?

Si CC CC TI TI CE CE

NoNo.

Documento de identidad

NU NU

PA ullNo.

Documento de identidad

PA ullNo.

Persona responsable del informe (Representante oApellidos y nombres Cargo

FRANCISCO DE JESUS SANCHEZ LOPEZ AUXILIAR DESALUD OCUPACIO 18-11-2011 09:04:57 18-11-2011 09:04:57

Documento de identidad

CC

TI

CE

NU

PA 11405856585

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente Fecha de recibido en ARP SURA

Fecha Impresin

18-11-2011 09:08:56Pgina 2 de 2

ARP SURA S.A.

Reporte de presunto accidente de trabajo