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Introducción

Tras la publicación del Real Decreto 1800/2003, de 26 de Di-ciembre, por el que se regulan los gases medicinales, tenemos que asumir en nuestro quehacer diario la gestión de un nuevo medicamento, el gas medicinal, el cual al igual que el resto ha de mantener la calidad durante su ciclo vital.

Puesto que en el tema de los gases medicinales quedan aún cosas por aclarar, se centra la exposición fundamentalmen-te en lo que establecen las leyes (Real Decreto (RD), Ley del medicamento, Farmacopea,..), así como en los conocimientos adquiridos en un curso sobre Normas de Correcta Fabricación (NCF), en lo observado en el Hospital y en la revisión de la pres-cripción ambulatoria. Aunque esto último es un tema que no nos incumbe, en principio, si puede ayudar en el objetivo de tener una visión general y comprender un poco más todos los aspectos que conlleva el gas medicinal, su gestión y utilización tanto a nivel hospitalario como domiciliario.

Quizás sea la responsabilidad y funcionamiento interno lo que más nos preocupa a los farmacéuticos de hospital. Tene-mos que partir de la base de que poco hay escrito en lo que concierne a la Farmacia Hospitalaria. El Decreto va enfocado principalmente a la industria, la fabricación y distribución de gases medicinales hasta la “puerta” del Hospital. No contempla la organización dentro del mismo, que entendemos será regu-lada por la Consejería de Salud de cada Comunidad Autóno-ma. En lo que respecta al farmacéutico sólo se nos especifi ca que es un medicamento especial, pero no nos aclara mucho de su tratamiento como tal.

Antes de entrar en la responsabilidad y funcionamiento in-terno del Servicio de Farmacia Hospitalaria, se hace referencia al gas medicinal, antecedentes y situación actual.

Gas Medicinal

Los hospitales necesitan una gran variedad de gases para llevar a cabo su actividad diaria. No todos son medicamentos. Tanto la calidad, cantidad y variedad de los mismos esta cre-ciendo debido a:• Nuevas aplicaciones.• Aplicaciones existentes más utilizadas.• Técnicas más precisas.

Los gases medicinales se utilizan:

Gases MedicinalesNueva responsabilidad. Funcionamiento interno

Esperanza Quintero Pichardo

Jefe de Servicio de Farmacia Hospitalar ia.Hospital General de Riotinto. Huelva

• Para facilitar la función respiratoria.• Como elementos de apoyo en diagnóstico, anestesia, es-

terilizar material quirúrgico, técnicas de endoscopia, lapa-roscopia, láser, RMN, cirugía oftálmica, conservar muestras y órganos y para el calibrado de los equipos de medida en Laboratorios clínicos.Se distinguen tres tipos de gases:

• Medicamentos.• Productos sanitarios. • De laboratorio.

Antecedentes

El tema de la clasifi cación de gases medicinales como me-dicamentos ya se venía gestionando desde hace años. Como antecedentes podemos citar:• La DGFPS informa, con fecha 3 de 0ctubre de 1996, que

“de acuerdo con la Ley 25/1990, del Medicamento, por suspropiedades para tratar enfermedades respiratorias, el oxígeno medicinal debe ser considerado sustancia medi-cinal” añadiendo el informe que, según documentos ela-borados en grupos de trabajo de la Comisión de la Unión Europea, se recomienda la califi cación de dicho producto como “medicamento”.

• Con fecha 31 de Enero de 2000 la Agencia Española del Medicamento, emite el siguiente informe: “La consideración del oxígeno medicinal como medicamento no ha sufrido modifi cación desde el 3 de Octubre de 1996 en que se in-formó en este sentido por la DGFPS”.

• Con fecha 14 de Marzo de 2000, la Agencia Española del Medicamento informa que “está en fase de elaboración por parte de la misma, un Real Decreto por el que se regulan la producción y comercialización industrial de los gases medi-cinales”, igualmente se defi ne de forma precisa que gases tendrían la consideración de medicamentos.Se pone de manifi esto por una directiva comunitaria que los

gases medicinales son medicamentos, así: • El lunes 31 de Diciembre de 2001, se publica la Ley 24/2001,

de 27 de Diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social; en su capítulo IX, Acción administrativa en materia de sanidad, artículo cuatro, se modifi ca la Ley 25/1990, de 20 de Diciembre, del medicamento. Se añade

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una nueva sección, la 8ª, al capítulo IV de la Ley, que incluye un nuevo artículo, el 54 bis, con la siguiente redacción:

Ley del Medicamento. Título II. De los medicamentos. Capitu-lo IV: Medicamentos especiales. Sección VIII, Artículo 54 bis: Gases medicinales: 1. Los gases medicinales se consideran medicamentos y es-

tán sujetos al régimen previsto en la presente Ley, con las particularidades que reglamentariamente se establezcan.

2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 3.5 de esta Ley (la custodia, conservación y dispensación de medicamentos de uso humano corresponderá: a las ofi cinas de farmacia abiertas al público legalmente autorizadas, a los Servicios de Farmacia de los Hospitales, de los centros de salud y de las estructuras de atención primaria en los casos y según las condiciones que se establezcan de acuerdo con el ar-tículo 103.1 de la Ley General de Sanidad), las empresas titulares, fabricantes, importadoras y comercializadoras de gases medicinales licuados podrán suministrarlos, confor-me determinen las autoridades sanitarias competentes, a los centros asistenciales, socio-sanitarios así como a los pa-cientes con terapia respiratoria a domicilio. A tales efectos se entenderá por gases medicinales licuados el oxígeno líquido, nitrógeno líquido y protóxido de nitrógeno líquido así como cualesquiera otros que, con similares característi-cas y utilización, puedan fabricarse en el futuro.

• En Febrero de 2002, el Ministerio de Sanidad y Consumo junto con la Agencia Española del Medicamento, publica las Nor-mas de Correcta Fabricación – edición 2002 – de medicamen-tos de uso humano y medicamentos veterinarios, en el contex-to de las Normas sobre Medicamentos de la Unión Europea. Incluye un Anexo 6 de Fabricación de Gases Medicinales.

Finalmente, el 13 de Enero de 2004, se publica en BOEnº. 11, el RD 1800/2003, de 26 de Diciembre, por el que se regu-lan los gases medicinales. Este Decreto hace referencia, prin-cipalmente, a la autorización, fabricación, comercialización, registro y dispensación de los gases medicinales, desarrollando el artículo 54 bis de la Ley del Medicamento, ya que dichos gases venían siendo comercializados como los fármacos sin una reglamentación específi ca que los encuadrase como me-dicamentos especiales. Desarrolla algunas singularidades que dichos gases poseen con relación a las normas sobre fármacos en general. Este RD viene a dotar de desarrollo reglamenta-rio el citado artículo, estableciendo las particularidades antes descritas. Está enfocado esencialmente a la industria, pues no aclara realmente nuestra labor específi ca. Ámbito de aplica-ción: Gases fabricados industrialmente que tengan la conside-ración de medicamentos.

Situación actual

El sector de los gases medicinales estaba bien regulado por el Ministerio de Industria y Energía (MIE). Son muchas las normas elaboradas por dicho ministerio en cuanto a su fabricación, dis-tribución, controles de envases, etiquetados, etc.

¿Qué nos espera con la publicación del Real Decreto? La palabra clave es incertidumbre y/o preocupación ante lo que tanto para los farmacéuticos de hospitales como para la indus-tria es relativamente desconocido.• Industria de los gases, los fabricantes de gases (gasistas):

En la tabla 1 se especifi can los requerimientos que ha de cumplir la industria para la fabricación de gases medicinales, manteniendo las normativas e instalaciones para el caso de los no medicinales.

Las NCF preparadas por la propia industria y apoyadas, completadas e impulsadas después por las autoridades sanita-rias de cada país, son de obligado cumplimiento. Este cumpli-miento es comprobado por las Autoridades sanitarias por me-dio de inspecciones regulares, tras las cuales pueden impartir un Certifi cado de Cumplimiento de las Normas.

Al ser los gases medicinales medicamentos especiales, se les ha dedicado un anexo dentro de las NCF, Anexo 6. En el Apar-tado 1 indica que la fabricación de gases medicinales deberá respetar las exigencias básicas de las Normas de Correcta fa-bricación, junto con los anexos aplicables.

El RD 1800/2003 ha venido a aclarar y a recordar la obliga-ción que tienen los fabricantes de gases medicinales de cum-plir las NCF así como en algunos casos, cuando los gases me-dicinales se consideran principios activos, las normas ICH Q7A sobre buenas prácticas para principios activos.

Todo ello implica futuros cambios tecnológicos y de organi-zación, con la correspondiente inversión económica. VENTAJA: se puntualiza en RD 1800/2003 actuaciones a seguir. Es cuestión de tiempo.• Farmacéutico de Hospital:

El farmacéutico de hospital tiene que tratar el gas medicinal como un medicamento especial, al igual que hace con otros medicamentos especiales que defi ne la Ley del medicamento como tal (vacunas y medicamentos biológicos. Derivados de la sangre, del plasma y demás fl uidos, glándulas y tejidos huma-nos con fi nalidad terapéutica. Estupefacientes y psicotropos. Medicamentos de plantas medicinales. Medicamentos veteri-narios. Radiofármacos. Homeopáticos). A los conceptos gene-rales del medicamento le tendremos que añadir los específi cos del gas medicinal. Hay que ampliar conocimientos. Igualmente es cuestión de tiempo.

Tenemos un gas medicinal que es equiparado como me-dicamento con un envase distinto, botellas y cisternas móviles con un marcado carácter industrial. Es decir, los materiales que lo recubren deben tener marcado CE de producto sanitario y cumplir las normas europeas vigentes. Se han de tener en cuen-ta, conocer, las leyes y normativas que regulan tanto la parte interior (el medicamento como tal), el exterior, así como las re-lativas a las instalaciones hospitalarias, con el objeto de realizar una buena gestión por parte del farmacéutico de hospital.

Interior y exterior están regulados por un Ministerio distinto. Es conveniente conocer las normativas indicadas en la tabla 2. Se expondrán con más detalle en los apartados correspondientes.

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Tabla 1. Industria. Situación actual. Requerimientos

Gases Medicinales Gases no Medicinales

Adaptar instalaciones a los requerimientos y exigencias

del medicamento.Mantener instalaciones

y normas de calidad establecidas por AENOR (Asociación Española de

Normalización y Certi-fi cación sobre Calidad y Seguridad Industrial), entidad designada por el Ministerio de Industria

y Energía.

Solicitar registro y autoriza-ciones tanto de fabricación como de comercialización.

Adecuar instalaciones y ajustarse a las Normas de

Correcta Fabricación (NCF) de Medicamentos, Anexo 6, tal como especifi ca el Real

Decreto.

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• La administración.Según RD, página 1082, en la tramitación del mismo se con-

sultaron las Comunidades Autónomas, así como los sectores afectados. ¿Se solicitó información al farmacéutico?

Será la encargada de aclarar responsabilidades y estable-cer los circuitos a seguir.

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Tabla 2. Normativas que regulan interior (gas medicianal) y exterior (envase)

InteriorRegulado por Ministerio de Sanidad y Consumo

Ley del medicamento, Art. 54 bis, desarrollado por Real Decreto 1800/2003.

Real Decreto 1800/2003, por el que se regulan los gases medicinales.

Real Farmacopea Española. Primera edición, 1977. Contiene integra la tercera edición de la Farmacopea Europea. Defi ne las características técnicas de calidad que deben cumplir los gases medicinales. En su suplemento de Diciembre de 1998 y más tarde con algunas modifi caciones en el 2002, defi nió las características y calida-des de algunos fármacos. Entre ellos están descritos, oxígeno (RFE 1997), nitrógeno, protóxido de nitrógeno, dióxido de carbono (producto sanitario) y aire medicinal (por compresores y sintético).

Farmacopea Europea.

ExteriorRegulado por Ministerio de Industr ia y Energía

RD 1244/1979, de 4 de Abril de 1979, aprueba el Reglamento de aparatos a presión• El RD faculta al MIE por la orden de 17 de Marzo de 1981 para establecer la Instrucción Técnico complementaria (ITC) MIE-AP1

del Reglamento de aparatos a presión.• La Orden de 1 de Septiembre de 1982 por la que se aprueba la ITC MIE –AP7 sobre botellas y botellones de gases comprimidos,

licuados y disueltos a presión complementa este Real Decreto. Modifi cada en 1983, 1985 y 1987, art, 5, Norma 4. Departamento emisor: Ministerio de Industria y energía. Dentro de esta Instrucción, debemos al menos conocer las siguientes Normas:

Norma 4: Colores de identifi cación de gases industriales y medicinales contenidos en botellas. Norma 9: Instrucciones de seguridad para el almacenamiento, uso y transporte de gases comprimidos, licuados y disueltos a

presión.ITC MIE-AP10 del Reglamento de aparatos a presión: Regularización de instalaciones, de obligado cumplimiento de los recintos destinados a la instalación de depósitos criogénicos.ITC MIE APQ5: Almacenamiento de botellas

Norma 13: Válvulas para botellas y botellones de gases comprimidos, licuados y disueltos a presión.

NORMA UNE-EN 737: Sistemas de distribución canalizada de gases medicinales. · Parte 3: Redes para gases medicinales comprimidos y vacíos.

NORMA UNE-EN 738-1: Reguladores de presión para la utilización con gases medicinales. · Parte 1: Reguladores de presión y reguladores de presión con caudalímetros.

NORMA UNE-EN 738-2: Reguladores de presión para la utilización con gases medicinales.· Parte 2: Reguladores de presión para colector y de línea.

TPC/ADR: Transporte por carretera.

NTP 254: Legislación española sobre etiquetado de sustancias y preparados peligrosos.

Normas UNE: editadas por AENOR

Es preciso que tras la situación expuesta (futuros cambios tec-nológicos y de organización, necesidad de ampliar conocimien-tos en gases medicinales), se lleven a cabos programas de forma-ción continuada, tanto en el caso de la industria como en el de los farmacéuticos de hospitales, objetivo primordial de este curso.

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Responsabilidad

Se expone la responsabilidad del farmacéutico de hospital en relación a las funciones nuevas que ha de asumir. La inter-pretación e implicaciones legales en el ámbito laboral, es decir, la responsabilidad, tanto civil como penal, derivadas del daño causado y de las acciones u omisiones dolosas o imprudentes penadas por imcumplimiento de dichas funciones, son objetivo de otra ponencia.

A la espera de lo que estipulen las autoridades sanitarias, en principio parece ser que nuestra responsabilidad puede ir encaminada a lo que es el Director Técnico en la industria. Las funciones del farmacéutico de hospital podrían ser en este sen-tido, las de un Director Técnico que asesora y está en perma-nente contacto con el Servicio de Mantenimiento del Hospital (fi gura 1), al igual que el Director Técnico de la industria.

Se tendrá en cuenta la normativa que afecta al Director Téc-nico, regulada por el Real Decreto 1564/92, de 18 de Diciembre, (modifi cado por Real Decreto 2183/2004, de 12 de Noviembre) que establece en los artículos 6 y 7 las funciones que realiza y los requisitos necesarios para ostentar el cargo. Resaltar que si bien en el caso de los gases medicinales, aunque el Real Decreto 1800/2003 establece, en las disposiciones generales, la necesi-dad de un Director Técnico que cumpla los requisitos estable-cidos en el artículo 7 del RD 1564/92, en la disposición adicional única reconoce la posibilidad de que le reconozcan tal cargo a las personas que vienen ejerciendo de antes como tal, debien-do éstos solicitarlo a la Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios. Se va a crear algo especial, excepcional. Van a nombrar Director Técnico a gente que conoce y trabaja con el tema, para no dejarlo en manos de farmacéuticos que, en principio, puedan tener menores conocimientos o formación sobre el tema. Esos Directores Técnicos estarán apoyados técni-camente por farmacéuticos. El que sabe es el gasista.

Sin embargo, no es eso lo que establece la Ley del Medica-mento en relación al farmacéutico de Hospital, así se destacan dos puntos de la misma que defi nen nuestras funciones y la competencia de la administración para que se lleven a cabo:• Responsabilidades según Ley del Medicamento: Art. 91.2: Estructuras de soporte para el uso racional del me-

dicamento. Para lograr el uso racional de los medicamentos las unidades o servicios de Farmacia Hospitalaria realizarán las siguientes funciones:

· Garantizar y asumir responsabilidad técnica de la ad-quisición, calidad, correcta conservación, cobertura de necesidades, custodia, preparación de FM o prepara-dos ofi cinales y dispensación de medicamentos precisos para las actividades intrahospitalarias y de aquellos otros, para tratamientos extrahospitalarios, que requieran una particular vigilancia, supervisión y control.

· Establecer un sistema seguro y efi caz de distribución de medicamentos, tomar las medidas para garantizar su correcta administración, custodiar y dispensar los pro-ductos en fase de investigación clínica y velar por el cumplimiento.

· Custodiar y dispensar cualquier otro medicamento que requiera un control especial, así como velar por el cum-plimiento de la legislación.

· Establecer sistema de Información de medicamentos para todo el personal del hospital.

· Establecer un sistema de farmacovigilancia intrahospi-talario.

· Establecer estudios sistemáticos de utilización de medi-camentos.

· Establecer actividades de farmacocinética clínica.· Llevar a cabo actividades educativas sobre cuestiones

de su competencia dirigidas al personal del hospital y a los pacientes.

· Efectuar trabajos de investigación.· Realizar cuantas funciones puedan redundar en un mejor

uso y control de los medicamentos. Art. 92.3.a: Farmacia Hospitalaria

· Las autoridades sanitarias con competencia en ordena-ción farmacéutica realizarán tal función en la Farmacia Hospitalaria mediante la fi jación de requerimientos para su buen funcionamiento, acorde con las funciones esta-blecidas.

A partir de aquí, son muchas las preguntas que nos podemos hacer, puntos que no contempla el Real Decreto 1800/2003 y forman parte de nuestra inquietud, sobre todo teniendo en cuenta que formará parte de nuestra actividad cotidiana. In-teresa ir aclarándolos con objeto de perfi lar hasta dónde llega nuestra responsabilidad en el control de estos medicamentos especiales. Algunas cuestiones quedan sin respuesta hasta una posible resolución.

Figura 1. Responsabilidad

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Tabla 3. Gases Medicinales. Características

Oxígeno

· Se obtiene por destilación fraccionada del aire· Constituye 21% de la atmósfera· Necesario para la vida· Incoloro, inodoro e insípido· Oxidante, no infl amable· Peligro de ignición o explosión en contacto con grasas· Temperatura de ebullición (1 atm) – 183 ºC· Calidad según Farmacopea: > 99,5% V/V· Desde el punto de vista químico:

- Gases comprimidos: A temperatura atmosférica normal se mantiene en su envase, en estado gaseoso bajo presión

- Criogénico, licuado a baja temperatura

Nitrógeno

· Se obtiene por destilación fraccionada del aire· Constituye 79% de la atmósfera· Incoloro, inodoro e insípido· Inerte: no infl amable, no corrosivo· No es tóxico pero si asfi xiante· Temperatura de ebullición (1 atm) – 196 ºC· Calidad según Farmacopea: > 99,5% V/V· Desde el punto de vista químico:

- Gases comprimidos: A temperatura atmosférica normal se mantiene en su envase, en estado gaseoso bajo presión

- Criogénico, licuado a baja temperatura

Aire Medicinal

· Se obtiene a partir de la mezcla de 79% de N2 y 21% de O2

· Incoloro, inodoro e insípido· Oxidante, no infl amable· Calidad según Farmacopea: --· Desde el punto de vista químico:

- Gases comprimidos: A temperatura atmosférica normal se mantiene en su envase, en estado gaseoso bajo presión

- Criogénico, licuado a baja temperatura

Protóxido de Nitrógeno

(Óxido nitroso)

· Pirólisis del NH4 O3

· Incoloro· Sabor y olor dulzón· No es tóxico· Asfi xiante· Oxidante, no infl amable· Anestésico en altas concentraciones. A bajas concentraciones gas hilarante o de la risa· Calidad según Farmacopea: > 98,0% V/V

1. ¿Desde cuándo? Prevista su entrada en vigor en Agosto de 2005.2. ¿Qué tipo de gases? Según Real Decreto: “el gas o mezcla de gases destinado a

entrar en contacto directo con el organismo humano o ani-mal y que, actuando principalmente por medios farmaco-lógicos, inmunológicos o metabólicos, se presente dotado de propiedades para prevenir, diagnosticar, tratar, aliviar o curar enfermedades o dolencias. Se consideran gases me-dicinales los utilizados en terapia de inhalación, anestesia, diagnóstico “in vivo” o para conservar y transportar órganos, tejidos y células destinados al transplante, siempre que estén en contacto con ellos”.

Se entenderá como gases medicinales licuados el oxígeno líquido, nitrógeno líquido y protóxido de nitrógeno líquido, así como cualesquiera otros que, con similares características y

utilización, puedan fabricarse en el futuro.Quedan excluidos del RD: · Gases médicos que tengan la consideración legal de

productos sanitarios.· Gases utilizados para diagnóstico que tengan la conside-

ración legal de radiofármacos.En la tabla 3 se indican características de estos gases.

3. Productos sanitarios¿Qué ocurre con los productos sanitarios? Se trata de un

material específi co que va a entrar en contacto con un gas medicinal que a su vez entrará en contacto con el paciente. Citamos:

· Caudalimetros.· Material tuberías.· Reguladores.· Mascarillas

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4. Calidad del Gas medicinal que sale de la toma de la pared al paciente.

¿Quién establece en este caso la calidad?Tenemos asegurada la calidad en la fuente de suministro, lo

garantiza el proveedor. En cuanto a la calidad del gas medici-nal que sale de la toma de la pared, tras circular por la instala-ción, lo tenemos que verifi car mediante auditorias periódicas realizadas por el propio hospital o por empresas especialistas contratadas, siempre bajo la supervisión del Servicio de Farma-cia Hospitalaria.5. Adquisiciones ya realizadas ¿Qué ocurre con las Adquisiciones realizadas por concurso

público?Los concursos públicos ya realizados en los que no se ha

aportado informe técnico por parte del farmacéutico de hos-pital, ¿son responsabilidad de él?6. Instalaciones

Hasta que se aclare nuestra responsabilidad, tendremos que asegurarnos de que las instalaciones hospitalarias cumplan toda la normativa vigente establecida por el MIE.7. Fórmula magistral

¿Qué hacer cuando se nos plantee una Fórmula Magistral?Se actuará según establece el Real Decreto en su Capitulo

II: Autorización de comercialización de los gases medicinales, Artículo 4, Condiciones particulares: Solicitud de fabricación por parte del centro sanitario de una composición distinta de las autorizadas.

Sólo se podrá solicitar con carácter excepcional, en las si-guientes condiciones:• Que obedezca a la petición prescrita y motivada de un mé-

dico para un paciente concreto.• Que se emplee en su elaboración gases medicinales cuyas

especifi caciones estén descritas en las farmacopeas y en concentraciones distintas de las autorizadas.

• Que la elaboración se efectúe con las mismas garantías de calidad que los productos autorizados.

• Que el etiquetado consigne como mínimo, composición porcentual, identifi cación del prescriptor y centro asistencial

Regulador con caudalimetro. Conexión a través de mascarilla.Conexión aerosoles. Agua Estéril.

donde se utilizará, nombre del paciente, razón social del la-boratorio fabricante, director técnico, fecha de caducidad y condiciones de conservación, si proceden y número de protocolo de fabricación y control.

8. Fabricación y manipulación en hospitales.• Hospitales con mezcladores para conseguir aire medicinal.

Habría que profundizar o matizar hasta dónde llega la res-ponsabilidad o de quién es en cuanto a trazabilidad, pureza del gas en tubería, limpieza de éstas, contaminación micro-biológica o con otros gases.

• Apartado 1 de las Normas de Correcta Fabricación de ga-ses medicinales especifi ca que no cubre la fabricación y manipulación de los gases medicinales en hospitales, pues estas actividades están sujetas a la legislación nacional. Sólo aborda la fabricación industrial.

• Aire Medicinal por compresores. En hospitales que tienen instalada una central de compresores, para producir Aire medicinal, su sistema de producción de aire en continuo no permite la liberación de lotes por parte de una persona cualifi cada, tal como marcan las NCF. Además, la analítica en continuo no es técnicamente posible. Al ser el propio hos-pital el que fabrica el medicamento, para poder ejercer la farmacovigilancia del producto necesita tener el sistema de analítica que marca la farmacopea, siendo ésta especial-mente exigente en este tipo de producción. Esto plantea in-terrogantes sobre el suministro en estas condiciones. Quizás sea necesaria la validación de la central productora de Aire Medicinal como instalación productora de medicamento por parte de un Laboratorio.

Conclusiones sobre responsabilidad

Sabemos cual es nuestra responsabilidad como farmacéuti-cos de hospital ante el medicamento. En el caso que nos ocu-pa, entendemos que serán el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Agencia Española del Medicamento, junto con las 17 Co-munidades Autónomas, quienes deberán abordar cuestiones en relación con la trazabilidad, garantía y aseguramiento de

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la calidad de los gases medicinales, acreditación y marcado CE, si procede, de las instalaciones en el interior de los centros sanitarios, así como la responsabilidad del Farmacéutico de Hospital en todo el proceso.

Funcionamiento interno

Se refi ere tal como especifi ca la Ley del Medicamento a las funciones del Farmacéutico de Hospital: adquisición, re-cepción, almacenamiento, dispensación, manipulación, su-pervisión y control. Al ser medicamentos especiales, los gases medicinales poseen unas características específi cas que pre-cisan también un tratamiento especial, es decir, un funciona-miento interno distinto. El Servicio de Farmacia Hospitalaria pasa a tener un papel importante en la gestión de estos gases apoyado, internamente por Ingeniería, Servicio de Manteni-miento y Servicios Generales y, externamente por las empre-sas suministradoras.1. Adquisición

Actualmente se realizan concursos públicos, en los cuales se ha seguido la normativa antigua, ajustándose el mismo a las características exigidas hasta el momento (monografía de la Farmacopea Española).

A partir de la entrada en vigor del RD, los laboratoriosfabricantes de gases medicinales tendrán que reunir los mis-mos requisitos, con algunas especifi caciones propias del gas medicinal.

Exigencias en concurso público. A partir de la entrada en vigor del RD, el farmacéutico de hospital valorará con respecto a los laboratorios fabricantes de gases:• Criterios de calidad ajustados a la Real Farmacopea. Cali-

dad en el suministro. Los gases medicinales deben cumplir la monografía tal

como se especifi ca en Real Farmacopea Española, Far-macopea Europea o, en su defecto, en otras farmacopeas ofi ciales de los estados miembros o de otro país al que el Mi-nisterio de Sanidad y consumo reconozca unas exigencias de calidad equivalentes. Cuando se pretenda utilizar con fi nalidad terapéutica cualquier otro gas medicinal antes de estar reconocido por alguna de las citadas farmacopeas, deberá someterse a evaluación de su calidad, seguridad y efi cacia, en los términos establecidos en las normas sobre especialidades farmacéuticas y medicamentos de uso hu-mano o veterinario, según proceda.

• Cumplimiento de las Normas de Correcta Fabricación, ANEXO 6.

• Comprar o adjudicar a compañía con licencia de fabrica-ción. Exigir registros si los tiene.Al estar la fabricación y distribución del medicamento regu-

ladas por estrictas normas, las NCF, Anexo 6, la calidad del pro-ducto está garantizada. Serán las prestaciones complementa-rias del proveedor lo que se podrá valorar:• Compromiso del plazo de entrega. Lo establecerá cada hospital.• Requisitos para el pedido por parte de la industria. Industria sólo dará validez a pedidos tramitados desde el Ser-

vicio de Farmacia Hospitalaria, con fi rma del farmacéutico.• Contrato de responsabilidad de suministros principales con

telemetría (esquema 1). Servicio de vigilancia continua de 24 horas que permite controlar cualquier problema en las redes de suministro, e incluso establecer los pedidos cuando los niveles de gases se encuentran por debajo del volumen mínimo, el cual establecerá cada hospital.

Es un servicio que detecta cualquier problema de la red me-diante sistemas de alarma operacionales, de funcionamien-to y clínicas.

• Trazabilidad del suministro.• Presentar adecuadamente datos de lotes, caducidades,

certifi cados de análisis.• Mantenimiento de la red de gases medicinales del Hospital.• Inspección de la calidad de los suministros dentro del centro.• Colaborar en los programas de formación continuada para

el hospital cuando se requiera.La empresa que suministra el gas medicinal no se debe limi-

tar a entregar un producto, además debe de poder aportar las soluciones necesarias para disminuir los posibles riesgos y pro-blemas a sus clientes (esquema 2).2. Recepción

Mientras que para el fabricante supone adaptarse al mun-do del laboratorio farmacéutico, como fabricante y comercia-lizador, para el farmacéutico de Hospital supone recibir como medicamento lo que hasta ahora eran unos envases y cister-nas móviles con un marcado carácter industrial. La recepción, distinta a la de otros medicamentos, no se realiza en el servicio de farmacia hospitalaria.

En cuanto al suministro o distribución por parte de la indus-tria, no es un suministro normal, incluso excepcionalmente varía lo establecido al respecto en el artículo 3.5 de la Ley del Me-

Esquema 1. Telemetría Esquema 2. Servicios a hospitales

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dicamento tal como se referencia anteriormente. El suministro irá dirigido a:• Centros hospitalarios.• Otros centros asistenciales.• Clínicas veterinarias.• Mataderos.• Centros de investigación o experimentación.• Entrega directa a los pacientes. En este caso se exigirá la

presentación de la correspondiente receta.En la recepción será preciso conocer las distintas formas

de suministro, con sus particularidades. Se citan las de mayor interés:• Suministro a través de cisternas móviles: los gases medici-

nales licuados se distribuyen a los hospitales y clínicas me-diante cisternas criogénicas, que descargan el producto en tanques criogénicos emplazados en un área controlada adyacente al hospital. Los gases medicinales licuados se pueden transportar en las mismas cisternas que los no medi-cinales, asegurando que la calidad sea la adecuada.

• Suministro mediante botellas: gases puros y mezclas en múl-tiples formatos y calidades. Para consumos menores.

• Servicio de oxigenoterapia mediante mochilas.

Tabla 4. Colores de identificación. Oxidantes inertes*

G a s F ó r m u l a Q u í m i c a C u e r p o ( A ) O j i v a ( B ) F r a n j a ( C )

Aire N e g r o N e g r o B l a n c o

Nitrógeno N2N e g r o N e g r o N e g r o

Oxígeno O2N e g r o B l a n c o B l a n c o

Protóxido de Nitrógeno N2O N e g r o A z u l A z u l

* Inerte: gas o mezcla de gases que en condiciones normales no reacciona con otros productos. Comburentes u oxidantes: gas o mezcla de gases capaces de soportar la combustión con un oxipotencial super ior al del aire.

Procesos a tener en cuenta en la recepción:• Se fi rmará un albarán de recepción.• Se solicitará un certifi cado que especifi ca la analítica del

gas en cuestión (pureza, impurezas, si las tiene,..).• Controlar presión hidrostática.• Comprobar la posible presencia de fugas en caso de las

botellas.• Identifi car las botellas y conocer especifi caciones del eti-

quetado:

Botellas: • Identifi cación de botellas. Identifi cación de gases. Norma 4

ITC. Apdo. 4 y 5Cada gas tiene un color de identifi cación y un acopla-

miento particular de acuerdo a la inspección técnica MIE AP-7 del reglamento de aparatos a presión del Ministerio de Industria y Energía.

La Norma 4 de la ITC MIE-AP7 tiene por objeto especifi car los colores destinados a identifi car determinados gases indus-triales, medicinales y mezclas de los mismos, contenidos en botellas.

Los gases se identifi can por los siguientes medios:• Marcado, sobre la ojiva, del nombre, símbolo químico o

abreviatura autorizada.• Aplicación sobre la botella de los colores de identifi cación

correspondientes (tabla 4):· Cuerpo de la botella. Depende del grupo del tipo de gas

que ha de contener. En el caso de los oxidantes e inertes es negro o gris.

· Ojiva: El color de la ojiva de la botella diferencia a los gases del mismo grupo. Lleva una franja (C) de 5 centí-metros de ancho. Ésta puede ser del mismo color de la ojiva, formando un conjunto único.

• Las botellas de gases medicina-les llevarán pintada en la ojiva la Cruz de Ginebra, de color rojo sobre fondo blanco.

Estos gases medicinales, utiliza-rán los mismos colores que las botellas industriales de igual de-nominación.

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• Envases y etiquetado. RD. Capitulo III: Disposiciones comu-nes. Artículo 7Todas las botellas están provistas de etiquetas adhesivas

(imagen 1) que indican las frases de riesgo y seguridad apli-cables a cada producto, así como las recomendaciones de uso, pictogramas de peligro (imagen 2) y composición del gas envasado.

En la botella lleva un marcado serigrafi ado (imagen 3). Lle-van unas marcas grabadas en la ojiva con todas las indicacio-nes necesarias para identifi car el producto, el fabricante y las características del envasado entre otras. Según RD, el etiqueta-do o marcado de los gases medicinales deberá constar de los siguientes datos: • Logotipo o símbolo identifi cador de los GM.• Denominación.• Contenido en volumen.• Composición cualitativa y cuantitativa.• Especifi caciones técnicas que debe cumplir (fecha prueba

hidráulica, nº de la botella,..).• Nombre y dirección del comercializador, fabricante,..• Número de lote.• Fecha de caducidad: mes y año.• Condiciones de conservación.• Condiciones de prescripción y dispensación.• Precauciones de suministro y transporte.• Código nacional y precio, si es posible.

Los envases y conducciones utilizados para la fabricación, distribución y comercialización de gases medicinales serán adecuados al fi n al que se destinan y no afectarán a la calidad y/o estabilidad del contenido.

En lo que al transporte se refi ere, deberá efectuarse de acuerdo con las condiciones fi jadas en las Normas de Correc-ta Fabricación de medicamentos vigentes en la Unión Europea (UE) y el suministro podrá realizarse conforme determinen las autoridades sanitarias competentes, observándose las medi-das necesarias de seguridad y calidad.3. Almacenamiento

Como no hay norma específi ca, se siguen los criterios de las Normas de Correcta fabricación de medicamentos, Anexo 6. Capítulo 1. Apartado 7.2 (Almacenamiento y entrega), la ITC-MIE AP10 y la ITC MIE-APQ5• Tanques criogénicos: La instrucción ITC-MIE AP10 abarca los

depósitos destinados a almacenamiento y utilización de los gases criogénicos, fuertemente refrigerados, con volúme-nes superiores a 450 litros (imagen 4) y presión de trabajo superior a 1 Bar: oxígeno, nitrógeno, protóxido de nitrógeno y aire. · El depósito estará rodeado, en los lados que no estén pro-

tegidos por muros, por una cerca metálica.· Situar preferentemente al aire libre, sobre el nivel del suelo.· El emplazamiento debe permitir el fácil acceso a los

vehículos de abastecimiento (cisternas) y al personalautorizado.

· Los equipos destinados a contener, o por los cuales va a circular oxígeno o protóxido de nitrógeno, deben estar exentos de aceite, grasa u otros materiales fácilmente oxidables.

· El pavimento de la zona circundante al depósito y lade aparcamiento de la cisterna de trasvase deabastecimiento debe estar exenta de asfalto o produc-tos bituminosos.

· Debe colocarse en sitio visible un cartel con el gas con-tenido, peligros específi cos y las medidas de seguridad recomendadas.

Imagen 1. Etiqueta adhesiva

Imagen 3. Marcado de botella

Imagen 4. Almacenamiento. Tanque criogénico

Imagen 2. Pictograma de peligro

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VOL. 1, Nº 2, 2005 FORMACIÓN CONTINUADA

• Botellas y botellones:· Zona independiente de la central.· Se almacenarán a cubierto (imagen 5) y no se somete-

rán a temperaturas extremas.· Las zonas de almacenamiento estarán limpias, secas,

bien ventiladas y sin materiales combustibles.· Los almacenes se organizarán de manera que permitan

la separación de los distintos gases y de las botellas llenas y vacías.

· Se evitará todo contacto de botellas, válvulas, regula-dores, mangueras e instalaciones anexas con aceites, grasas y otros productos combustibles, ya que los acei-tes y ciertos gases, tales como el oxígeno, protóxido de nitrógeno, etc. pueden combinarse dando lugar a una violenta explosión.

· No se utilizarán botellas de gases medicinales sin válvula antirretorno, si existe la posibilidad de que ésta se conta-mine por el retroceso de otros gases o materias extrañas.

· Se prohíbe pasar el gas de una botella a otra en los hos-pitales o clínicas.

· Los dispositivos de seguridad, las válvulas y los accesorios deben ser inspeccionados a intervalos frecuentes y se re-pararán o sustituirán si contienen defectos que puedan menoscabar la seguridad.

· Las botellas almacenadas, incluso las vacías, deben ir cu-biertas de caperuza o protector y deben tener la válvula cerrada.

· Estarán protegidos de condiciones atmosféricas adversas.· Rotación de existencias según el método de salida en el

mismo orden de entrada. 4. Manipulación

No hay contacto con el producto. Va por circuito cerrado. En el caso de válvulas, reguladores, tubos y equipos deben

ser limpiados y manipulados por personal cualifi cado.5. Dispensación o sistema de distribución interno

Más que de dispensación, podemos hablar de suministro o distribución. Ésta se realiza bien a través de tanques criogéni-cos o botellas, mediante fuentes de suministros primaria, secun-daria o de reserva que constituyen la red de gases.

En la mayoría de los hospitales, el oxígeno medicinal, el aire medicinal y el oxido nitroso medicinal se suministran, desde la central de suministro o central de gases (desde el tanque crio-génico o red de suministro primaria), a las unidades de hospita-lización, punto de uso, a través de una canalización de tuberías de cobre, reguladores de presión y caudalímertros. Es decir, encontramos la particularidad de medicamentos que circulan por tuberías, por lo que estas instalaciones tienen que cuidarse de forma exquisita, ya que circulan medicamentos hacia los pacientes. La instalación está diseñada para suministrar el gas en el punto de uso a la presión y especifi caciones requeridas. Este tipo de instalaciones es regulado desde hace tres años por la Normativa Europea UNE EN 737-3.

La dispensación o distribución se hace desde la fuente pri-maria. En caso de fallo salta automáticamente la secundaria y en último término la de emergencia. La telemetría permite conocer en cada instante y punto la red en funcionamiento.

Tendremos que vigilar:• Materiales adecuados y reparación.• Presiones correctas en los canales de distribución.• Formación personal enfermería.

En la tabla 5 se indican las aplicaciones de los gases y servi-cios a los que se suministra.6. Supervisión y Control• Televigilancia, Telemetría.

Tabla 5. Aplicaciones de gases medicinales.Suministros por Servicios Clínicos

Gas Aplicaciones Servicios

OxígenoRespiratorio

Aire

Urgencias,Quirófano,

UCI, Paritorio,Servicios Clínicos

Nitrógeno AireUCI, Paritorio,

Servicios Clínicos

Protóxido deNitrógeno

AnestesiaAnalgesia

Quirófano, UCI

AireRespiratorio

AerosolterapiaQuirófano, UCI,

Servicios Clínicos

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Imagen 5. Almacenamiento. Botellas

Con el sistema integrado de telemetría el equipo de man-tenimiento del hospital tiene en todo momento información de las distintas variables (presión, temperatura, niveles de llenado de tanques, alarmas,..) de los gases en diferentes puntos del hospital desde un sistema de control centralizado y en remoto.

Vigilancia diaria: Corte de suministro, subidas o bajadas de presión.

• Prever posible riesgos, debidos a:· Características de los gases:

- Inertes: Atmósferas con bajo contenido en oxígeno pueden producir asfi xias.

- Infl amables y oxidantes: combustión y explosión.- Tóxicos: peligro para el sistema respiratorio.- Corrosivos: peligro para la piel.

· Envasado a presión.· Bajas temperaturas.

• Controlar suciedad en la instalación.• Evitar contaminación por cruces de gases. Causas:

· Depósito criogénico de un mezclador para fabricar aire, alimenta un gas, O2 ó N2, por separado.

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· Manipulación en reguladores y caudalímetros. El cruce puede ser causa de muerte. • Evitar contaminación bacteriana.• Control de válvulas, caudalímetros (miden/controlan el cau-

dal de líquidos y gases), mascarilla, reguladores (reducen la alta presión del gas de la botella o una línea de proceso a la presión de trabajo en el punto de uso) y tuberías. Son produc-tos sanitarios. Su control está pendiente de las normativas.

• Control del lote: viene en cisterna ¿? Lote es por fabricación a granel ¿? El concepto cambia dependiendo del fabrican-te. Hay que unifi car.· Retirada de un lote:

- Si es botella: se retira.- Si es tanque: Cerrar válvula. Se bloquea. Válvulas anti-

rretorno.• Retirada de productos:

· Responsabilidades.· Comunicación.· Procedimientos escritos.· Expediente de distribución.· Identifi cación.· Informes.· Acciones correctoras.· Registro de datos.

• Control de caducidad: · Botella: caducidad: 10 años.· Corrosión puede afectar al envase.· Reutilización. Algo importante que lo diferencia: reutiliza-

ción de botellas, el envase. Algo impensable en un medi-camento.

· Fácil de establecer con el oxígeno que está demostra-do, pero no en todos. Sólo sirve cuando el material usadosea igual que el material referenciado (que si tenga ca-ducidad).

· Habría que establecer la estabilidad atendiendo al ma-terial primario (envase).

· No hay elementos de juicio que refrenden documental-mente (bibliografía) la estabilidad.

Por todo lo expuesto será necesario:• Establecer hoja de seguridad de gases en la que se indicará:

· Identifi cación sustancia y componentes.· Identifi cación de la empresa.· Información sobre los componentes.· Identifi cación de peligros.· Primeros Auxilios.· Medidas contra incendios.· Medidas a tomar en caso de escape o vertido.· Manipulación y almacenamiento.· Controles de exposición y equipos de protección personal.· Estabilidad y reactividad.· Información toxicológica.· Información ecológica.· Información sobre eliminación.· Información relativa al transporte.· Información reglamentaria.

• Implantar un sistema de Farmacovigilancia.

Prescripción ambulatoria

Tal como se ha reseñado en el apartado de suministro, éste se puede hacer directamente a los pacientes, exigiendo su co-rrespondiente receta. Es el único medicamento que se envía a domicilio sin pasar por la ofi cina de farmacia o un hospital.

El circuito establecido actualmente es el siguiente: • Prescripción por parte del facultativo en un documento de

oxigenoterapia continua domiciliaria.• Se registra en Servicios de usuarios del hospital.• Se entrega prescripción al paciente.• Paciente se pone en contacto con laboratorio.• Laboratorio suministra al paciente según prescripción.• Mensualmente, laboratorio factura a hospital lo suministrado.

Probablemente, este circuito cambie atendiendo a las exi-gencias generales de los medicamentos, por lo que el farma-céutico de hospital ha de estar prevenido.

Conclusiones

Es necesario que las Autoridades sanitarias aclaren las lagu-nas que existen sobre todo en lo concerniente a la labor del farmacéutico de hospital.

Como nos hemos adaptado a otras actividades haremos con la gestión de gases medicinales. En principio, y a la espera de aclarar nuestras responsabilidades debemos:• Solicitar certifi cado de autorización de laboratorio farma-

céutico o autorización de comercialización.• Exigir que el hospital cumpla las normas de instalación es-

tablecidas por la ley, con un sistema de revisiones perfecta-mente detallado y reglamentado.

• Establecer hojas de seguridad. • Hacer hoja de riesgos.• Mantener informado al personal que está en contacto con

gases medicinales de los posibles riesgos y medidas de se-guridad.

• Establecer una hoja de registro de incidencias.• Al ser recipientes sometidos a alta presión, velar por que

sean manipulados por personal especializado.• Realizar programas periódicos de formación continuada.• Contacto permanente Servicio de Farmacia Hospitalaria

– Servicio de Mantenimiento del hospital.• Establecer una buena colaboración industria-hospital-man-

tenimiento por el bien de los pacientes.• Conseguir un medicamento con las mayores garantías de

calidad, seguridad y efi cacia.

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Bibliografía

• Legislación Española referenciada1. Real Decreto 1800/2003, de 26 de Diciembre, por el que se

regulan los gases medicinales. BOE núm. 11, de 13 de Enero de 2004 (pág. 1081-1084).

2. Ley 25/1990, de 20 de Diciembre, del Medicamento, BOE del 22 de Diciembre.

3. Ley 24/2001, de 27 de Diciembre, de Medidas Fiscales, Ad-ministrativas y del Orden Social. BOE de 31 de Diciembre de 2001.

4. Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad. BOE 102, de 29 de Abril.

5. Orden de 1 de Febrero de 1977, BOE del 26.6. Real Farmacopea Española, 1.ª edición. Ministerio de Sani-

dad y Consumo. Madrid 1997.7. Real Decreto 767/1993, de 21 de Mayo, por el que se regula

la evaluación, autorización, registro y condiciones de dis-pensación de especialidades farmacéuticas y otros medi-camentos de uso humano fabricados industrialmente. BOE 157, de 2 de Julio.

8. Real Decreto 1564/1992, de 18 de Diciembre, por el que se desarrolla y regula el régimen de autorización de los Labo-ratorios Farmacéuticos e importadores de Medicamentos y la garantía de calidad en su fabricación industrial. BOE 28, de 2 de Febrero de 1993.

9. Real Decreto 2183/2004,de 12 de Noviembre, por el que se modifi ca el Real Decreto 1564/1992. BOE núm. 274 (pág. 37514), de 13 de Noviembre de 2004.

10. Directiva 91/356/CEE de la Comisión, de 13 de Junio de 1991, por la que se establecen los principios y directrices de las prácticas de correcta fabricación de medicamen-tos de uso humano, recogida en los capítulos V y VI del re-ferido RD.

11. Real Decreto 479/1993, de 2 de Abril, por el que se regulan los medicamentos radiofármacos de uso humano. BOE 109, de 7 de Mayo, pág 13687. Órgano emisor: Ministerio de Sa-nidad y Consumo

12. Real Decreto 634/1993, de 3 de Mayo, sobre Productos Sa-nitarios

13. Real Decreto 414/1996, de 1 de Marzo, por el que se regu-lan los productos sanitarios. BOE de 24/04/1996.

14. Real Decreto 1244/1979, de 4 de Abril de 1979, por el que se aprueba el Reglamento de Aparatos a presión. BOE 128, de 29 de Mayo de 1979, modifi cado por Real Decreto 769/1999 (dicta disposiciones de aplicación de la Directiva del Parlamento Europeo y del Consejo, 97/23/CE, relativa a los aparatos a presión) de 7 de Mayo de 1999.

15. NTP 198. Gases comprimidos. Identifi cación de botellas. Ins-tituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo. Minis-terio de Trabajo y Asuntos Sociales.

16. Orden de 17 de Marzo de 1981 por la que se aprueba la Instrucción Técnica Complementaria MIE-AP1 del Regla-mento de aparatos a presión.

17. Orden de 1 de Septiembre de 1982 por la que se aprueba la ITC MIE-AP7 referente a botellas y botellones para gases comprimidos, licuados y disueltos a presión que comple-menta el Real Decreto 1244/1979, de 4 de Abril, BOE núm. 272 (pág. 30966) de 12 de Noviembre de 1982.

18. Orden de 11/7/1983 (BOE núm. 174, de 22 de Julio, rectifi ca-da en BOE núm. 257, de 27 de Octubre de 1983). Modifi ca la Orden de 1 de Septiembre de 1982.

19. Orden de 13/06/1985 (BOE núm. 155 de 29 de Junio de 1985). Modifi ca la Orden de 1 de Septiembre de 1982

20. Orden de 03/07/1987 (BOE núm. 169 de 16 de Julio de 1987, rectifi cad en BOE núm. 241 de 8 de Octubre de 1987). Mo-difi ca la Orden de 1 de Septiembre de 1982.

21. Orden de 7 de Noviembre de 1983 por la que se aprueba la Instrucción Técnica Complementaria MIE-AP10, referen-te a depósitos criogénicos, que complementa el Real De-creto 1244/1979, de 4 de Abril. Reglamento de aparatos a presión. BOE núm. 276 de 18 de Noviembre de 1983. Ministe-rio de Industria y Energía.

22. Real Decreto 379/2001, de 6 de Abril por el que se aprue-ba el Reglamento de almacenamiento de productos quí-micos y sus instrucciones técnicas complementarias: MIE-APQ5. Ministerio de Ciencia y Tecnología.

23. Reglamento Nacional de Transportes de Mercancías Peli-grosas por Carretera (TPC).

24. Normas ICH Q 7A. Normas sobre buenas prácticas para principios activos.

25. NTP 254: legislación Española sobre etiquetado de sustan-cia peligrosas y preparados peligrosos. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales.

26. RD 2183/2004, de 12 de Noviembre que modifi ca el RD 1564/1982, régimen de autorización de laboratorio

• Páginas Web consultadas:27. http://www.agemed.es28. http://www.seeic.org29. http://www.abello-linde-sa.es30. http://www.emersis.org31. http://www.carburos.com32. http://www.consumer.es33. http://www.spainmedicinal.airliquide.com34. http://www.map.es35. http://www.tecnicsuport.com36. http://www.mtas.es

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