Presupuesto y Gasto Puacuteblico 612010 93-132 Secretariacutea General de Presupuestos y Gastos

copy 2010 Instituto de Estudios Fiscales

Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

AacuteNGELA BLANCO MORENO Instituto de Estudios Fiscales

ISRAEL JOHN THUISSARD VASALLO Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social

Recibido Octubre 2010 Aceptado Noviembre 2010

Resumen

Este trabajo analiza las relaciones entre el fenoacutemeno de la inmigracioacuten y el sistema sanitario puacuteblico espantildeol dentro del contexto general del estudio del impacto de la inmigracioacuten en las finanzas puacuteblicas y partiendo de la base de que la integracioacuten de la poblacioacuten inmigrante es una de las claves de la poliacutetica de inmigracioacuten comuacuten en la UE

Palabras clave inmigracioacuten integracioacuten sistema sanitario gasto puacuteblico

Clasificacioacuten JEL H51 I12 I18

Abstract

This paper analyzes the relationship between the phenomenon of immigration and the Spanish public health system within the overall context of the study of the impact of immigration on public finances and on the basis that the inteshygration of the immigrant population is one keys of the common immigration policy in the EU

Key words inmigration integration health system public expenditure

JEL Classification H51 I12 I18

1 Introduccioacuten

El fenoacutemeno de la inmigracioacuten en Espantildea ha alcanzado una dimensioacuten que era difiacutecil de imaginar hace unos antildeos en un paiacutes como el nuestro que ha pasado de tener tradicioacuten de emigracioacuten a ser receptor de un importante volumen de inmigrantes en un corto espacio de tiempo La evolucioacuten demograacutefica registrada en los uacuteltimos antildeos fuertemente marcada por el flujo inmigratorio supone un reto para la poliacutetica de inmigracioacuten espantildeola que se desenshyvuelve dentro de la poliacutetica de inmigracioacuten comuacuten en la Unioacuten Europea (UE) Dos son las calves de esta poliacutetica europea la racionalizacioacuten de flujos migratorios y la integracioacuten de los inmigrantes 1

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Siendo la integracioacuten de la poblacioacuten inmigrante una de las claves de la poliacutetica de inshymigracioacuten comuacuten en la UE interesa estudiar las relaciones entre la inmigracioacuten y nuestro sisshytema protector En este trabajo se trata de analizar dentro del contexto general del impacto de la inmigracioacuten en las finanzas puacuteblicas las relaciones entre el citado fenoacutemeno y el sisteshyma sanitario puacuteblico espantildeol

Dado que se trata de un fenoacutemeno complejo y multidimensional como pone de manishyfiesto el anaacutelisis de los marcos conceptuales que la teoriacutea ofrece para explicarlo [Borjas G (1999) Alonso JA (2008) Alonso JA (2004) Moreno I (2004) Lopez i Casasnovas (2007)] se abordan en este trabajo dimensiones que forman parte del debate puacuteblico y la preocupacioacuten de los ciudadanos y a nuestro juicio son relevantes para el anaacutelisis que se acoshymete Estas quedan resumidas a continuacioacuten En primer lugar se plantea si el sistema sanishytario en Espantildea altera los incentivos para emigrar y quedarse en nuestro paiacutes En segundo lushygar si eacuteste coadyuva a la integracioacuten de los inmigrantes Espantildea En tercer lugar queacute consecuencias tiene el proceso de asentamiento de poblaciones de origen inmigrante sobre nuestro sistema sanitario puacuteblico Finalmente queacute papel desempentildea dicho sistema protector en relacioacuten con la balanza fiscal de la inmigracioacuten y en concreto la dimensioacuten de la carga fiscal que los inmigrantes podriacutean imponer a los nativos

2 El sistema sanitario como factor de atraccioacuten

Por lo que se refiere a la influencia que el sistema sanitario puacuteblico espantildeol podriacutea ejershycer sobre los incentivos para emigrar desde otros paiacuteses es decir como factor de atraccioacuten del anaacutelisis de la bibliografiacutea se infiere que a la hora de decidir su venida los inmigrantes habriacutean considerado de forma general la posibilidad de obtener en nuestro paiacutes las prestacioshynes del estado de bienestar que cabe esperar de un paiacutes europeo de riqueza medio-alta [Apashyricio R y Tornos A (2002)] Fundamentalmente se tratariacutea de prestaciones sanitarias laboshyrales y de servicios sociales de urgencia y en menor medida gratuidad de la ensentildeanza

No obstante no parecen ser estas prestaciones del estado de bienestar las uacutenicas ni las que tengan un mayor peso entre los incentivos para emigrar a Espantildea Los datos de un estushydio del IMSERSO [Diez J y Ramiacuterez MJ (2001)] ponen de manifiesto que la razoacuten con mayor peso para haber elegido el nuestro como paiacutes de destino es tener aquiacute familiares o amigos destacando el papel que juegan las redes sociales en la decisioacuten de emigrar y en la eleccioacuten del paiacutes de destino

Una vez en el paiacutes anfitrioacuten seguacuten la experiencia comparada de los paiacuteses europeos los inmigrantes valoran maacutes que los nativos los logros de los estados democraacuteticos el sistema poliacutetico y el estado social de bienestar [Aierdi X et al (2007)] Por lo que a la asistencia sashynitaria se refiere seguacuten apuntan encuestas disponibles de satisfaccioacuten de los inmigrantes con nuestro sistema sanitario puacuteblico eacuteste es muy bien valorado por la poblacioacuten inmigrante que reside en Espantildea [Calatrava A y Marcu S (2006) ICF-UN (2007) Foro Fundacioacuten Pfizer de Debate Social (2008) Las Heras-Mosteiro J et al (2008) Meacutendez E y Santintildeaacute M (2009) MJ MI y MTAS (2007) Peacuterez Yruela M y Rinden S (2003)] Ofrece ademaacutes un alto grado de accesibilidad al menos formal 2 dado el caraacutecter universal que sustenta su dishy

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sentildeo Es plausible pensar que se transmitan estas valoraciones a los paiacuteses origen de la inmishygracioacuten hacia Espantildea a traveacutes de las redes migratorias factor clave en la seleccioacuten y decisioacuten de emigrar pues influyen en los flujos migratorios y en la orientacioacuten y direccionabilidad de las corrientes fijando los oriacutegenes y destino de los emigrantes 3

No resulta faacutecil sin embargo concretar el peso que tiene nuestro sistema sanitario puacuteshyblico en el conjunto de los factores de atraccioacuten de la inmigracioacuten hacia Espantildea Parece que el papel del sistema protector en general es maacutes claro en la determinacioacuten del tipo de inmishygracioacuten que se atrae que como factor de atraccioacuten de inmigracioacuten de acuerdo con los anaacutelisis de Dolado (2003) en los que se asocia la atraccioacuten de personas maacutes cualificadas con sistemas menos protectores

3 El sistema sanitario como factor de integracioacuten

En relacioacuten con su papel en la integracioacuten de los inmigrantes en Espantildea de acuerdo con el anaacutelisis comparado [Noya J (2003)] la clave estariacutea en coacutemo se ha regulado el acceso a la asistencia sanitaria en funcioacuten de la ciudadaniacutea y nacionalidad y dentro de los inmigrantes coacutemo se establecen distintas categoriacuteas en lo relativo a su cobertura sanitaria Entre tales cashytegoriacuteas el estatus legal es una variable clave

Como se ha indicado antes nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) se caracteriza entre otras cosas por ofrecer una cobertura praacutecticamente universal para todas las personas residentes en Espantildea Esto le otorga un amplio grado de accesibilidad pudiendo pensarse a priori que desempentildea un papel relevante como elemento integrador Esta tesis se veriacutea corroshyborada mediante el anaacutelisis comparado Asiacute Pioch (2002) deduce de la comparacioacuten de dishyferentes modelos de estados de bienestar que los estados de bienestar financiados por imshypuestos estaacuten mejor preparados para ajustarse a procesos de internacionalizacioacuten en el mercado de trabajo que los estados de bienestar financiados por las contribuciones sociales Noya J (2003) refiere esta conclusioacuten de Pioch en los siguientes teacuterminos laquoLos disentildeos baacuteshysicamente contributivos o corporativistas basados en la equivalencia contribuciones-presshytaciones son maacutes problemaacuteticos desde la perspectiva de la integracioacuten de los inmigrantes Por el contrario los disentildeos menos contributivos [] favorecen la inclusioacuten de los inmishygrantesraquo

Informacioacuten disponible para Espantildea que se deriva de encuestas de opinioacuten dirigidas a inmigrantes pone de manifiesto que soacutelo en la asistencia sanitaria parece registrarse una proshyteccioacuten social creciente debido a las posibilidades que ofrece la tarjeta sanitaria a los residenshytes no comunitarios en la medida en que se trata de un derecho no vinculado solamente con el empleo [Rodriacuteguez Cabrero G (2003)]

31 El acceso a la asistencia sanitaria de la poblacioacuten protegida en Espantildea

La proteccioacuten de la salud se encuentra entre los derechos reconocidos en la Constitushycioacuten Espantildeola (CE) de 1978 A tenor de lo establecido en el Capiacutetulo Cuarto del Tiacutetulo I de la

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CE este derecho se situacutea entre aquellos cuyo reconocimiento respeto y proteccioacuten ha de inshyformar la legislacioacuten positiva la praacutectica judicial y la actuacioacuten de los poderes puacuteblicos A diferencia de los derechos y libertades que la CE reconoce en el Capiacutetulo Segundo del menshycionado Tiacutetulo I que vinculan a todos los poderes puacuteblicos la proteccioacuten de la salud al igual que el resto de derechos reconocidos en el Capiacutetulo Tercero del ya citado Tiacutetulo I soacutelo puede ser alegado ante la Jurisdiccioacuten ordinaria de acuerdo con lo que disponen las leyes que lo deshysarrollan

Los principios y criterios sustantivos que permiten el ejercicio de este derecho se han regulado por tres leyes baacutesicas la Ley Orgaacutenica 31986 de 14 de abril de medidas especiashyles en materia de salud puacuteblica la Ley 141986 de 25 de abril General de Sanidad y la Ley 162003 de 28 de mayo de Cohesioacuten y Calidad del Sistema Nacional de Salud

Por lo que se refiere a la cobertura poblacional rige el principio de aseguramiento unishyversal y son titulares del derecho a la proteccioacuten de la salud y a la atencioacuten sanitaria todos los espantildeoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional estando legitimados para el ejercicio de los derechos que establece la ley tanto en la viacutea administrativa como jurisdiccional Los extranjeros no residentes en Espantildea asiacute como los espantildeoles fuera del territorio nacional tienen garantizado tal derecho en la forma que las leyes y convenios internacionales establezcan El estudio de la movilidad de pacientes en el contexto internacional y en el aacutembito de la Unioacuten Europea especialmente es una cuestioacuten con entidad suficiente como para merecer un estudio especiacutefico y no se aborda en este trabashyjo que se centra en la laquoinmigracioacuten econoacutemicaraquo que reside en Espantildea la cual como se define maacutes adelante excluye a los ciudadanos de la Europa Comunitaria El texto legal baacutesico que recoge para este colectivo los derechos en relacioacuten con la asistencia sanitaria es la Ley Orgaacuteshynica 42000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espantildea y su inshytegracioacuten social que en su artiacuteculo 12 regula el derecho a la asistencia sanitaria en los sishyguientes teacuterminos

laquo1 Los extranjeros que se encuentren en Espantildea inscritos en el padroacuten del municipio en el que residan habitualmente tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeoles

2 Los extranjeros que se encuentren en Espantildea tienen derecho a la asistencia sanitaria puacuteblica de urgencia ante la contraccioacuten de enfermedades graves o accidentes cualquiera que sea su causa y a la continuidad de dicha atencioacuten hasta la situacioacuten de alta meacutedica

3 Los extranjeros menores de dieciocho antildeos que se encuentren en Espantildea tienen dereshycho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeoles

4 Las extranjeras embarazadas que se encuentren en Espantildea tendraacuten derecho a la asisshytencia sanitaria durante el embarazo parto y pospartoraquo

En cuanto a la cobertura de prestaciones se tiene derecho en el conjunto del Sistema Nacional de Salud a recibir asistencia sanitaria en la Comunidad Autoacutenoma de residencia en un tiempo maacuteximo establecido y a recibir por parte del servicio de salud de la Comunidad Autoacutenoma en la que el ciudadano se encuentre desplazado la asistencia sanitaria del cataacuteloshygo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud que pudiera requerir en las mismas condishyciones e ideacutenticas garantiacuteas que los residentes en dicha Comunidad Autoacutenoma 4

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El acceso a las prestaciones sanitarias del SNS se realiza por muacuteltiples viacuteas que se desshycriben a continuacioacuten Para aquellas prestaciones sanitarias que se instrumentan con caraacutecter colectivo y tienen los atributos de un bien puacuteblico (no rivalidad en el consumo e imposibilishydad de exclusioacuten) el acceso no exige requisito alguno es el caso por ejemplo de la sanidad exterior sanidad ambiental el control sanitario de los alimentos las campantildeas de informashycioacuten sanitaria o la promocioacuten de estilos de vida saludables Las prestaciones que se proporshycionan sobre una base individual tienen las caracteriacutesticas de los bienes privados Entre ellas cabe distinguir y asiacute se ha hecho tradicionalmente en el sistema sanitario puacuteblico aquellas que presentan fuertes externalidades claramente identificables Es el caso de las enfermedashydes transmisibles o cualquier otra situacioacuten que laquopueda suponer la existencia de peligro para la salud de la poblacioacuten debida a la situacioacuten sanitaria concreta de una persona o grupo de personas o por las condiciones sanitarias en que se desenvuelve una actividadraquo (Ley 31986) El acceso a estas prestaciones no exige tampoco requisito alguno Las prestaciones hasta aquiacute descritas se proporcionan en unos casos por la Administracioacuten General del Estado (AGE) y en otros por las Comunidades Autoacutenomas y las Corporaciones Locales

Para el resto de prestaciones sanitarias de base individual siacute se exigen requisitos de acshyceso que suponen que la asistencia sanitaria del SNS no responda a una prestacioacuten gratuita con caraacutecter universal en la medida que tales requisitos dejan fuera del acceso gratuito a un porcentaje de la poblacioacuten espantildeola que se estima en un 05 aproximadamente es decir del orden de 200000-250000 personas Para este tipo de prestaciones los requisitos de acshyceso son 1) ser beneficiario de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social o bien 2) pagar el servicio sanitario puacuteblico Con objeto de sistematizar la descripcioacuten de las distintas formas de acceso eacutestas se presentan en el Anexo 1 clasificadas seguacuten nacionalidad del beneficiario y nivel de gobierno que gestiona la prestacioacuten

Las normas y el procedimiento de acceso a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social se establecen para el Reacutegimen General que es el marco de referencia Es el Instituto Nacioshynal de la Seguridad Social (INSS) quien tiene la competencia para el reconocimiento del deshyrecho a la asistencia sanitaria y la forma de acceso a dicha prestacioacuten se instrumenta meshydiante la tarjeta sanitaria individual que se puede solicitar en el centro de salud una vez reconocido el derecho por el INSS

El marco legal que se ha descrito pone de manifiesto que las personas que se encuentran residiendo en Espantildea gozan de un alto nivel de acceso a los servicios sanitarios puacuteblicos al menos con caraacutecter formal En todo caso esta laquouniversalidad formalraquo lleva a plantear que el grado de cobertura de la poblacioacuten que reside en Espantildea es uniforme independientemente de la nacionalidad y en el caso de los extranjeros de la situacioacuten administrativa

32 Poblacioacuten protegida e inmigracioacuten

El colectivo de poblacioacuten inmigrante se define en este trabajo como la poblacioacuten de nashycionalidad extranjera de paiacuteses no comunitarios que estaacute empadronada (Anexo 2) y se asushyme sobre la base de lo planteado en el apartado anterior que los inmigrantes estaacuten protegishy

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dos por la cobertura del sistema sanitario puacuteblico en la misma proporcioacuten que la poblacioacuten autoacutectona considerando para simplificar los caacutelculos que dicha proporcioacuten es del 100 5

Se distingue en nuestro paiacutes a la hora de cuantificar la poblacioacuten protegida por el SNS aquella que recibe la prestacioacuten de la asistencia sanitaria a traveacutes de la red puacuteblica de los Sershyvicios Regionales de Salud 6 diferencia entre la poblacioacuten empadronada 46745807 y los funcionarios acogidos a entidades de seguro privado 1964206 (un 42) Dicha poblacioacuten ascendiacutea a 44781601 personas en el antildeo 2009 Dentro ella se cuentan los inmigrantes con derecho a la asistencia sanitaria puacuteblica que sumaban 3338053 un 75 del total de la poshyblacioacuten protegida Los inmigrantes en situacioacuten irregular estimados en 660296 suponiacutean un 198 de este colectivo es decir 15 de la poblacioacuten protegida (Graacutefico 1)

Durante el periacuteodo analizado que va desde 1999 a 2009 la poblacioacuten protegida ha creshycido en 6801164 personas lo que supone una tasa anual acumulativa de 17 Dicho crecishymiento queda explicado en un 72 por el crecimiento de la poblacioacuten extranjera y en un 49 por el de la poblacioacuten extranjera no comunitaria Como referencia para situar el orden de cifras baste sentildealar que entre 1981 y 1996 los crecimientos que registroacute la poblacioacuten protegida en todo un quinquenio oscilaron entre un 1 y un 2

La distribucioacuten por Comunidades de la proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS no es uniforme Se concentran principalmente en la zona del levante Cataluntildea Valencia y Murcia y en el interior en Madrid La Rioja y Navarra lugares donde tienen un mayor peso las actividades econoacutemicas que la inmigracioacuten viene a cubrir En el antildeo 2009 el peso de la poblacioacuten inmigrante en relacioacuten con la poblacioacuten protegida de cada Comunidad Autoacutenoma registra un recorrido entre el 19 de Extremadura y el 127 de Murcia Por enshycima de la media (75) se situacutean Murcia (127) Cataluntildea (120) Madrid (117) Bashyleares (107) Melilla (107) La Rioja (91) Valencia (79) y Navarra (77) Por su parte la poblacioacuten de inmigrantes en situacioacuten irregular representa actualmente un 15 de la poblacioacuten protegida Esta proporcioacuten registroacute un maacuteximo en el antildeo 2005 situado en 32 para a partir de ahiacute registrar un brusco descenso determinado baacutesicamente por el proceso de regularizacioacuten del antildeo 2005 y la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumaniacutea a la Unioacuten Europea en 2007 (Graacuteficos 1 y 2)

Por lo que se refiere al reparto por Comunidades de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS las dos comunidades donde se concentraba la mayor proporcioacuten en 2009 son Cashytaluntildea y Madrid con un 263 y un 212 respectivamente seguidas con proporciones del orden de la mitad por la Comunidad Valenciana y Andaluciacutea (116 y 100) Murcia es la siguiente con un 52 seguida de Canarias (41) y las Islas Baleares (34) y Castilla-La Mancha (33) Paiacutes Vasco (29) Aragoacuten (26) Castilla y Leoacuten (25) y Galicia (20) regisshytran proporciones similares entre el 2 y el 3 Finalmente las que presentan una menor acumulacioacuten de inmigrantes son Navarra (14) Asturias (09) Rioja (08) Cantabria (08) Extremadura (06) Ceuta (01) y Melilla (02) (Cuadro 1)

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4 Inmigracioacuten y finanzas puacuteblicas

El anaacutelisis de las consecuencias que tiene el proceso de la incorporacioacuten de inmigrantes sobre las finanzas puacuteblicas es complejo de realizar puesto que va maacutes allaacute de la comparacioacuten de las cotizaciones sociales y los impuestos directos e indirectos recaudados a las poblacioshynes de origen inmigrante con las estimaciones de gasto atribuibles a prestaciones y servicios proporcionados a estos colectivos Se ha de considerar que hay un efecto sobre la distribushycioacuten de la riqueza nacional que no afecta por igual a todas las clases sociales

Por lo que se refiere a la prestacioacuten sanitaria habriacutea que analizar varias cuestiones releshyvantes asociadas con el incremento de la poblacioacuten protegida que en Espantildea como se ha inshydicado se explica en gran medida por la inmigracioacuten

1 La aparicioacuten de congestioacuten cuando la oferta de bienes y servicios no se adapta raacutepishydamente al incremento de la demanda La congestioacuten puede a su vez afectar a la calidad y todo ello puede derivar en estrategias de laquohuidaraquo de las clases medias de los servicios puacuteblicos con la consiguiente peacuterdida de legitimidad del sistema de proteccioacuten social

2 La aparicioacuten de competencia entre autoacutectonos e inmigrantes por recursos escasos para atender la asistencia sanitaria en zonas con alta presencia de residentes de orishygen inmigrante

En los dos apartados siguientes se trata de analizar por una parte con los datos agregashydos disponibles los efectos del incremento de la poblacioacuten en los uacuteltimos antildeos sobre la ofershyta de servicios sanitarios considerando que la atencioacuten sanitaria tiene elementos de bien puacuteshyblico y economiacuteas de escala cuyos costes de provisioacuten disminuiriacutean al aumentar la poblacioacuten con la inmigracioacuten pero sin olvidar que dichos costes pueden tambieacuten aumentar si se alcanshyzan los liacutemites de capacidad de oferta de servicios Finalmente se estima el impacto en el gasto sanitario puacuteblico de la incorporacioacuten de la poblacioacuten inmigrante

41 Efectos de la inmigracioacuten sobre la oferta de servicios sanitarios

Una parte de los recursos sanitarios con los que cuenta el Sistema Nacional de Salud para atender a la poblacioacuten protegida puede absorber crecimientos de dicha poblacioacuten sin neshycesidad de ampliacioacuten de recursos Los liacutemites los establece la calidad del servicio que poshydriacutea aproximarse por el tiempo de consulta dedicado a cada paciente 7 8 en el caso de la atencioacuten primaria o por el tiempo de permanencia en las lista de espera para pruebas diagshynoacutesticas o para ingreso en el hospital en el caso de la atencioacuten especializada tiempos que esshytaacuten regulados y tienen establecidos liacutemites maacuteximos (Ley 162003 de Cohesioacuten y Calidad del Sistema Nacional de Salud y normativa tanto estatal como autonoacutemica que la desarrolla) No obstante a diferencia de la educacioacuten la asistencia sanitaria no es un bien de club y por maacutes que incorpore algunas prestaciones que tienen las caracteriacutesticas de los bienes puacuteblicos o pueda registrar economiacuteas de escala de forma que determinados costes de produccioacuten dismishynuyan al aumentar la poblacioacuten protegida si se alcanzan los liacutemites de capacidad de la oferta de servicios los costes de produccioacuten tambieacuten podriacutean aumentar

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Sin otra intencioacuten que la de proporcionar una aproximacioacuten de trazo grueso como indishycadores para el anaacutelisis de las situaciones antes descritas de congestioacuten y laquohuidaraquo cabe planshytear por una parte entre los relativos a la congestioacuten i) proporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas 9 ii) nuacutemero de entradas anuales en lista de espera quiruacutergica y tasa por 1000 habitantes y iii) la proporcioacuten de la poblacioacuten que pienshysa que el problema de las listas de espera en consultas especializadas ha empeorado con resshypecto al antildeo anterior y por otra parte por lo que al fenoacutemeno de laquohuidaraquo se refiere iv) el inshycremento de la proporcioacuten de poblacioacuten con cobertura de seguros sanitarios privados

La proporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas

El indicador seleccionado con todas las limitaciones que presenta el nivel de agregashycioacuten de los datos apunta alguna informacioacuten en relacioacuten con el posible grado de congestioacuten de los centros sanitarios En efecto entre las comunidades que cuentan con una mayor proshyporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas se enshycuentran tambieacuten aquellas de caraacutecter metropolitano en las que la proporcioacuten de inmigrantes en la poblacioacuten protegida se situacutea por encima de la media Asiacute se observa que entre 2004 y 2008 comunidades como Baleares Cataluntildea 10 la Comunidad Valenciana y Madrid que con caraacutecter sistemaacutetico presentan un porcentaje de inmigrantes en la poblacioacuten protegida por encima de la media tienen tambieacuten una proporcioacuten por encima de la media de meacutedicos generales y pediatras con maacutes de 2000 respectivamente 1500 tarjetas sanitarias asignadas Las otras tres comunidades que al igual que las anteriores con caraacutecter sistemaacutetico presenshytan un porcentaje de inmigrantes en la poblacioacuten protegida por encima de la media La Rioja Murcia y Navarra no registran dicha asociacioacuten aunque Murcia y Navarra siacute se situacutean por encima de la media en la ratio de personas protegidas por meacutedico de familia (Graacuteficos 31 y 32)

Cabe sentildealar en relacioacuten con la excepcioacuten que representan estas comunidades que se trata de zonas con menor presencia aacutereas metropolitanas y determinan que en Espantildea y a dishyferencia de lo que sucede en el contexto europeo se constate como rasgo particular una preshysencia significativa de inmigrantes en las aacutereas no metropolitanas [De Sans A (2007)] posishyblemente con menos riesgo de congestioacuten de los servicios puacuteblicos

Los tiempos de espera

Es preciso sentildealar que el anaacutelisis de las listas de espera es muy complejo por la multitud de factores que las determinan [MSC (2001)] Por otra parte durante el periacuteodo en el que se ha incorporado la poblacioacuten inmigrante el sistema sanitario ha desarrollado como se ha inshydicado medidas para reducir las listas de espera y los tiempos maacuteximos de acceso a determishynadas prestaciones Todo ello antildeadido al nivel de agregacioacuten de los datos complica la posishybilidad de aislar el efecto del crecimiento de la poblacioacuten protegida como consecuencia de la inmigracioacuten sobre los indicadores mencionados

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En todo caso centrando la atencioacuten en los resultados los indicadores de lista de espera quiruacutergica correspondientes al periacuteodo de 2004 a 2008 en el que ha continuado aunque a un menor ritmo que durante el periacuteodo 1999 a 2004 el incremento de la poblacioacuten protegida como consecuencia del proceso inmigratorio ponen de manifiesto que el 133 de crecishymiento de las entradas anuales en lista de espera se explica en un 47 por el crecimiento en el periacuteodo de la poblacioacuten protegida (66) y en un 53 por el aumento de la tasa de entrada por mil habitantes (que ha aumentado entre 2004 y 2008 en un 76) Veacutease Cuadro 2

Considerando que la poblacioacuten inmigrante por su perfil demograacutefico maacutes joven y su mayor tasa de masculinidad presenta como veremos menores niveles de gasto por persona en teacuterminos medios y trasladando este hecho a la utilizacioacuten de servicios 11 no parece que se pueda atribuir a la inmigracioacuten el peso de la explicacioacuten del incremento de las entradas anuashyles en lista de espera quiruacutergica

Paralelamente se registra en los datos que se recaban de los ciudadanos el deterioro de la opinioacuten de los usuarios en relacioacuten con las demoras en la asistencia sanitaria Asiacute ante la pregunta de si ha empeorado el problema de listas de espera con respecto al antildeo previo se ha pasado de un 58 de respuestas afirmativas en el antildeo 2000 a un 131 en 2008 seguacuten el Baroacutemetro Sanitario del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social de dicho antildeo

La poblacioacuten con cobertura de seguros sanitarios privados

Sobre la base de las Encuestas Nacionales de Salud que proporcionan informacioacuten de las personas que declaran tener un seguro meacutedico privado concertado individualmente o por una empresa se pude analizar la evolucioacuten de estos colectivos Por lo que se refiere al periacuteoshydo analizado la proporcioacuten de personas que se declara en esta situacioacuten pasa de ser el 109 en 1997 al 144 en 20062007 ganando 35 puntos porcentuales Durante la deacutecada de 1987 cuando la citada cobertura suponiacutea el 88 de la poblacioacuten a 1997 el incremento fue 21 puntos porcentuales Ahora bien la ganancia de estos puntos porcentuales de incremento de la cobertura podriacutea esta explicada por las mejoras del nivel de renta que presenta una esshytrecha relacioacuten con la demanda de servicios sanitarios en general y de seguros privados de asistencia sanitaria en particular habida cuenta de que coinciden los periacuteodos citados al meshynos en parte con momentos de expansioacuten de la economiacutea

Tanto el gasto sanitario privado en su conjunto como el especiacutefico en seguros sanitarios privados expresados en teacuterminos de PIB se mantienen constantes durante el periacuteodo analishyzado no aportando elementos adicionales para considerar que la presencia de inmigrantes esteacute asociada con un fenoacutemeno significativo de laquohuidaraquo hacia el sector privado Graacutefico 4

42 Inmigracion y gasto sanitario puacuteblico

Cuantificar el saldo fiscal neto que para el paiacutes receptor se deriva de la inmigracioacuten no es sencillo En el caso de Espantildea la inmigracioacuten es un fenoacutemeno nuevo que se podriacutea decir que ha cogido a la sociedad espantildeola por sorpresa acostumbrada a ser histoacutericamente un paiacutes de emigrantes maacutes que a recibirlos En consecuencia el anaacutelisis de este fenoacutemeno migratorio

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se enfrenta a dificultades diversas Entre otras la falta de adaptacioacuten de los sistemas de inforshymacioacuten y la ausencia de series histoacutericas

Del anaacutelisis de la literatura referida a saldo fiscal de la inmigracioacuten se desprende la neshycesidad de distinguir el corto del medio y largo plazo Asiacute siguiendo al profesor Alonso J (2008b) se podriacutea pensar que durante el periacuteodo de tiempo proacuteximo a su llegada los inmishygrantes contribuyen a las arcas puacuteblicas con maacutes de lo que gastan de ellas

A medio y largo plazo sin embargo si seguimos al profesor Feldstein M (2006) quien ha analizado el caso espantildeol eacuteste apunta a que el aumento de los ingresos derivados de un aumento de la inmigracioacuten financiaraacute soacutelo una parte de los aumentos que se producishyraacuten en el coste de pensiones y asistencia sanitaria Sostiene este autor que el 2 del PIB de ingresos netos que se derivariacutean de un 50 maacutes de aumento del nuacutemero de inmigrantes en la poblacioacuten financiariacutea menos del 10 del gasto previsible en pensiones y asistencia sanishytaria

En este apartado se trata de estimar la parte del gasto sanitario puacuteblico que es imputable al colectivo de inmigrantes que residen en Espantildea

En el caso de la atencioacuten sanitaria que proporciona servicios con caracteriacutesticas de bien puacuteblico la presencia de maacutes poblacioacuten no conlleva un incremento de gasto sanitario puacuteblico Cosa distinta es el valor que estos servicios aportan a la poblacioacuten que los recibe Los uacuteltimos datos disponibles de la Estadiacutestica de Gasto Sanitario Puacuteblico correspondientes al antildeo 2007 situacutean esta parte del gasto sanitario puacuteblico colectivo en un 5 12

Para las prestaciones de base individual cuantificar el efecto incremental que supone para el gasto sanitario puacuteblico la llegada de poblacioacuten inmigrante requeririacutea calcular los pershyfiles de gasto por edad y geacutenero derivados de sus perfiles de morbilidad y mortalidad y de sus pautas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios puacuteblicos de acuerdo con el coste marginal que supone para el sistema sanitario puacuteblico en Espantildea producir estos servicios

Dado que no se cuenta con toda esta informacioacuten el enfoque adoptado ha sido el anaacutelishysis de los costes medios por persona imputando al colectivo de inmigrantes la parte del gasto sanitario puacuteblico que consumiriacutea en funcioacuten de su volumen poblacional su estructura por edades y geacutenero y su perfil de gasto medio por edad y geacutenero

Los perfiles de gasto medio por edad y geacutenero es necesario estimarlos y no se cuenta con una base de informacioacuten que permita establecer estimaciones precisas para el conjunto del gasto 13 Por ello se ha optado por establecer escenarios Son los siguientes

Escenario 1 se imputa a la poblacioacuten extranjera no comunitaria los mismos perfiles de gasto sanitario puacuteblico medio por persona que registra el conjunto de la poshyblacioacuten en Espantildea por edad y geacutenero Estos perfiles se han calculado por el Instituto de Estudios Fiscales con motivo de su participacioacuten en el proyecto del Grupo de Trabajo de Envejecimiento del Comiteacute de Poliacutetica Econoacutemica del la Comisioacuten Europea cuyo objetivo es analizar el impacto del envejecishymiento de la poblacioacuten en las finanzas puacuteblicas [Blanco A y Thuissard IJ (2006)]

103 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Analiacuteticamente

Para cada Comunidad Autoacutenoma el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmishygrantes del paiacutes n en el antildeo t es

g =2 a =17

GSPcan t = L L Ica g a n t x gsp g a n t g =1 a =1

Siendo

Icagant el nuacutemero de inmigrantes en la comunidad de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

gspgant = gspga0t el gasto sanitario por persona en Espantildea (0) de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

Por tanto el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmigrantes de la comunidad en el antildeo t es

n=30

GSPca t = LGSPca nt n=1

Consideraacutendose los treinta paiacuteses cuyos nacionales representan el 97 de la poblacioacuten extranjera con presencia en Espantildea

Escenario 2 se corrigen los mencionados perfiles en funcioacuten de un indicador que sintetiza el nivel de salud de dicha poblacioacuten como es la esperanza de vida al nacer seshyguacuten la metodologiacutea utilizada por la UE en el proyecto antes mencionado

Analiacuteticamente

gsp g a n t = gsp g a -e g a n t 0t

Siendo

egant la diferencia de esperanza de vida a la edad a y para el sexo g entre Espantildea y el paiacutes n en el antildeo t

Del anaacutelisis de los resultados que figuran en los Cuadros 3 a 7 se comprueba que en ambos escenarios el gasto sanitario medio por persona del colectivo de inmigrantes es infeshyrior al del conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Esto es efecto de los perfiles demograacuteficos maacutes joacutevenes y con mayor tasa de masculinidad que presenta este colectivo ya que se ha sushypuesto perfiles de gasto por edad y geacutenero bien iguales a los de los espantildeoles bien maacutes seveshyros en funcioacuten de las esperanzas de vida de sus respectivos paiacuteses

El gasto medio por persona del conjunto de inmigrantes representa seguacuten los casos enshytre un 64 y un 77 del correspondiente al conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Se observan diferencias entre hombres y mujeres Estas uacuteltimas registran un gasto medio por persona algo mayor que el de los hombres al igual que sucede en el caso de la poblacioacuten en Espantildea

De esta forma la proporcioacuten del gasto sanitario puacuteblico atribuible a los inmigrantes reshypresentaba en el antildeo 2007 entre un 611 y un 675 del gasto sanitario cuando dicho coshylectivo teniacutea un peso en la poblacioacuten protegida de 879 Este porcentaje variacutea seguacuten Comushy

104 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

nidades Autoacutenomas oscilando entre el 157 (Extremadura) y el 1113 (Madrid) para el escenario 1 o bien entre el 171 (Extremadura) y el 1225 (Madrid) para el escenario 2 Graacuteficos 5 y 6

En el periacuteodo analizado se constata una convergencia en el gasto medio por persona de los inmigrantes hacia el del conjunto de residentes en Espantildea como se pone de manifiesto en la evolucioacuten creciente de la razoacuten entre ambas magnitudes que pasa de un 64 a un 69 seshyguacuten el escenario 1 y de 71 a un 77 seguacuten el escenario 2

5 Conclusiones

En el marco de la poliacutetica de inmigracioacuten en Espantildea el sistema sanitario espantildeol consshytituye un importante instrumento para la integracioacuten del colectivo de inmigrantes Dos caracshyteriacutesticas le confieren dicha cualidad su caraacutecter universal y el hecho de haber reconocido en nuestra legislacioacuten sobre extranjeriacutea a los inmigrantes los mismos derechos en materia de asistencia sanitaria que tiene la poblacioacuten espantildeola

No obstante contrariamente a la creencia que existe relativa a que este servicio puacuteblico constituye un factor de atraccioacuten relevante la literatura analizada pone de manifiesto que eacuteste no es la principal causa de dicha atraccioacuten Eacutesta parece ser el hecho de tener familiares asentados en Espantildea Seriacutean en realidad las redes sociales las causantes del efecto llamada

Desde el punto de vista del sistema sanitario la incorporacioacuten de la poblacioacuten inmishygrante a nuestro paiacutes ha supuesto el incremento en un periacuteodo corto de tiempo de un imporshytante volumen de poblacioacuten protegida con la consiguiente necesidad de ajuste de la oferta de servicios disponibles asiacute como de los recursos financieros necesarios

Durante el periacuteodo de incorporacioacuten al sistema de la nueva poblacioacuten protegida el anaacuteshylisis de los indicadores considerados para aproximar la congestioacuten apunta algunos signos de incremento de la misma en el caso de los centros de atencioacuten primaria en aacutereas metropolitashynas No obstante con los indicadores de cobertura de seguros sanitarios privados y de crecishymiento del gasto en esta partida no cabe concluir que exista un fenoacutemeno significativo de huida del sistema sanitario puacuteblico hacia el privado Aunque siacute cabe destacar un deterioro pashyralelo en dicho periacuteodo en la percepcioacuten que tienen los usuarios de la situacioacuten de las listas de espera para consultas especializadas

Finalmente por lo que se refiere al efecto sobre las finanzas puacuteblicas cabe sentildealar que este estudio pone de manifiesto que el colectivo de inmigrantes en Espantildea debido a su perfil demograacutefico maacutes joven y con mayor tasa de masculinidad registra un gasto sanitario por persona menor que la media de la poblacioacuten en su conjunto De acuerdo con los caacutelculos reashylizados los inmigrantes gastariacutean por persona entre un 69 y un 77 del gasto medio del conjunto de la poblacioacuten en el antildeo 2007 Asiacute el gasto sanitario puacuteblico que de acuerdo con la estimacioacuten realizada se atribuiriacutea a este colectivo supone entre un 6 y un 7 del total

Tambieacuten se constata la necesidad de distinguir en lo que al gasto puacuteblico asociado a los inmigrantes se refiere entre el corto y el medio y largo plazo ya que los datos sugieren un cambio en la situacioacuten como consecuencia de una convergencia entre el gasto medio por pershysona de los inmigrantes y el del conjunto de la poblacioacuten

ANEXOS

106 Aacute

ngela Blanco Moreno y Israel John Thuissard V

asallo

Anexo 1 Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

PARA ESPANtildeOLES Y EXTRANJEROS De acuerdo con la Ley General de Sanidad las normas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios seraacuten iguales para todos los usuarios tengan o no derecho a la asistencia de los Servicios de Salud Asiacute los usuarios sin derecho a la prestacioacuten podraacuten acceder a los servicios con la consideracioacuten de pacientes privados Las Administraciones Puacuteblicas que hayan atendido sanitariamente a usuarios en todos aquellos supuestos en los que aparezca un tercero obligado al pago tienen derecho a reclamar el coste de los servicios prestados laquoLos servicios de salud reclamaraacuten a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas Procederaacute asimismo la reclamacioacuten del importe de los servicios a los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud admitidos como pacien- tes privados conforme a lo establecido en el artiacuteculo 16 de la Ley General de Sanidadraquo (MSC (2008a) Atencioacuten urgente por riesgo vital la obligacioacuten de prestar asistencia sanitaria cuando existe riesgo grave para la salud de las personas estaacute regulada en la Ley Orgaacutenica 101995 de 23 noviembre (laquodeber de socorroraquo)

ASISTENCIA A ESPANtildeOLES Asistencia sanitaria gestionada por la Administracioacuten General del Estado Contingencias comunes enfermedad comuacuten accidente no laboral maternidad y riesgo durante el embarazo Poblacioacuten cubierta en Ceuta y Me- Procedimiento general de la Seguridad Social el Instituto Nacional de la Seguridad Social tiene la competencia para el re-

lilla Reacutegimen General y especiales conocimiento del derecho a la asistencia sanitaria El titular del derecho al tiempo de solicitar la afiliacioacuten y alta o la solicitud salvo Reacutegimen Especial del Mar y de pensioacuten u otra prestacioacuten perioacutedica de la Seguridad Social puede formalizar el documento de reconocimiento de asistencia Mutualismo Administrativo sanitaria para sus beneficiarios en las correspondientes oficinas de la Seguridad Social Con el documento de reconocimiento

del derecho a la asistencia sanitaria puede solicitar la tarjeta sanitaria en el centro de salud que le corresponda El centro de salud tramitaraacute la emisioacuten de la tarjeta sanitaria individual para el titular y para cada uno de sus beneficiarios y la enviaraacuten a su domicilio A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin re- cursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con el procedimiento general de la Seguridad Social y los especiacuteficos establecidos por el Instituto Social de la Ma- Especial de Trabajadores del Mar rina (Secretariacutea de Estado de Seguridad Social) En territorio nacional los beneficiarios del Reacutegimen Especial del Mar reciben (asistencia no transferida) asistencia sanitaria fundamentalmente del Instituto Social de la Marina (ISM) en las Comunidades Autoacutenomas en que no ha

sido transferida esta competencia siendo la misma coordinada y complementada con la del Instituto de Gestioacuten Sanitaria (INGESA) o Servicio de Salud de Comunidades Autoacutenomas y por la asistencia concertada En las Comunidades Autoacutenomas con asistencia sanitaria del ISM transferida eacutesta corre a cargo de las mismas Los trabajadores embarcados si estaacuten fondea- dos en territorio espantildeol siguen el modelo anterior En alta mar pueden solicitar consejo meacutedico al Centro Radio-Meacutedico a los Centros en el Extranjero del ISM a los buques sanitarios Esperanza del Mar y Juan de la Cosa Estos buques brindan tam- bieacuten asistencia sanitaria directa a pacientes de barcos de su aacuterea de accioacuten Los trabajadores del mar en el extranjero reciben asistencia sanitaria del ISM a traveacutes de sus Centros Asistenciales en Dakar (Senegal) Nouadhibou (Mauritania) Seychelles y Walvis Bay (Namibia) En aquellos paiacuteses (ajenos a la Unioacuten Europea y no sujetos a convenios bilaterales de asistencia sani- taria) sin medios propios del ISM la asistencia corre a cargo del empresario al cual el ISM le reembolsaraacute los gastos ocasio- nados siempre que la cuantiacutea exceda de 13703 euros y hasta un liacutemite maacuteximo establecido por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales en casos de enfermedad comuacuten o accidente no laboral y accidente laboral cuando esta uacuteltima contingencia esteacute asegurada por el ISM En los paiacuteses de la Unioacuten Europea el empresario podraacute solicitar el reembolso de los gastos meacutedicos seguacuten lo establecido en los Reglamentos 140871 y 57472

107 G

asto sanitario e inmigracioacuten una m

irada en clave de integracioacuten

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social (Continuacioacuten) Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con los procedimientos establecidos por las entidades gestoras del Mutualismo Administrativo MUFACE

Especial de Funcionarios puacuteblicos MUGEJU e ISFAS que permite elegir a sus afiliados elegir en el momento de la afiliacioacuten inicial y todos los antildeos en el mes civiles y militares de enero el sistema (Red Sanitaria Puacuteblica o Entidades privadas) que desean les preste la asistencia y dentro de las Entidades

privadas pueden igualmente elegir la Entidad concreta que prefieran Haciendo uso de este sistema alternativo aproximada- mente el 85 del colectivo viene eligiendo recibir la asistencia meacutedica a traveacutes de Entidades privadas y el resto por la Red Sa- nitaria Puacuteblica Para la asistencia meacutedica del Sistema Nacional de Salud que se presta a traveacutes de los correspondientes Servi- cios de Salud de las Comunidades Autoacutenomas MUFACE mantiene un Concierto con la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen Ser espantildeol o extranjero que resida legalmente en Espantildea Estar matriculado en Espantildea en alguno de los estudios cubiertos Especial de Seguro Escolar por el seguro Tener menos de 28 antildeos si bien el Seguro Escolar cubriraacute todo el antildeo en el que el estudiante cumpla dicha edad

Haber abonado la cuota correspondiente del Seguro Escolar Para algunas prestaciones acreditar un antildeo de Seguro Contingencias profesionales enfermedad profesional y accidente laboral Trabajadores afiliados y en alta en De acuerdo con los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

todo el territorio nacional Asistencia sanitaria gestionada por la las Comunidades Autoacutenomas Poblacioacuten cubierta por la asisten- De acuerdo con los procedimientos establecidos por cada Comunidad Autoacutenoma dentro del marco baacutesico delimitado por la

cia sanitaria de la Seguridad So- Ley General de Sanidad la Ley de Cohesioacuten y Calidad del SNS y la Ley General de Seguridad Social El reconocimiento del cial para contingencias comunes derecho corresponde a la Seguridad Social Los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

para el Reacutegimen General y los Regiacutemenes Especiales salvo el de funcionarios puacuteblicos constituyen el marco de referencia para los que se establecen en las Comunidades Autoacutenomas A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asisten- cia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanita- ria de la Seguridad Social a las personas sin recursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten no cubierta por la asis- Para esta poblacioacuten algunas Comunidades Autoacutenomas han desarrollado normativa que extiende el derecho a la asistencia sa- tencia sanitaria de la Seguridad nitaria ampliado la cobertura sanitaria de los grupos afectados con sus propios presupuestos bien con caraacutecter general o para Social para contingencias comunes determinadas prestaciones Eacutestas son la Comunidad Valenciana Andaluciacutea Baleares Cataluntildea Extremadura Murcia Nava-

rra y Paiacutes Vasco En estos casos la ampliacioacuten del derecho se circunscribe al aacutembito territorial de la comunidad y no es expor- table ni al resto del territori0o nacional ni a la Unioacuten Europea

ASISTENCIA A EXTRANJEROS De acuerdo con lo establecido por las leyes el derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado espantildeol y les sean de aplicacioacuten Para todos rige la Ley Orgaacutenica 42000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espantildea y su integracioacuten social y Ley Orgaacutenica 11996 de 15 enero de Proteccioacuten Juriacutedica del Menor Ademaacutes seguacuten procedencia rigen las reglas que se especifican a continuacioacuten De paiacuteses de la Unioacuten Europea Reglamentos Europeos sobre Seguridad Social de Trabajadores Migrantes Reglamento (CEE) nuacutem 140871 relativo a la

aplicacioacuten de los regiacutemenes de Seguridad Social a los trabajadores por cuenta ajena los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad y el Reglamento (CEE) nuacutem 57472 por el que se esta- blecen las modalidades de aplicacioacuten del Reglamento (CEE) nuacutem 140871

Amparados por Convenio Interna- Espantildea tiene convenios en materia de Seguridad Social que incluyen la asistencia sanitaria con Chile Andorra Brasil Ecua- cional de SS dor Marruecos Paraguay Tuacutenez

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de informacioacuten del MTIN wwwmtines

108 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 2 Estimacioacuten de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS seguacuten situacion de residencia

El colectivo de poblacioacuten inmigrante se define en este trabajo como la poblacioacuten exshytranjera de paiacuteses no comunitarios empadronados La Europa Comunitaria siguiendo la meshytodologiacutea del Observatorio Permanente de la Inmigracioacuten se refiere a la Unioacuten Europea los paiacuteses del Espacio Econoacutemico Europeo Islandia Liechtenstein y Noruega asiacute como Suiza Los nacionales de estos paiacuteses gozan de un reacutegimen especial de permiso de residencia reacutegishymen comunitario 14 y las personas de la Europa Comunitaria que residen en Espantildea no se consideran en este trabajo inmigrantes El estudio se centra por tanto en los nacionales del resto de paiacuteses distinguiendo aquellos que cuentan con un permiso de residencia de aquellos que estando empadronados no cuentan con eacutel 15 Cabriacutea considerar ademaacutes el colectivo de extranjeros que residen en Espantildea que no estaacuten empadronados aunque no se incluye en este trabajo al no poder cuantificarlo Dadas las prestaciones sociales que se derivan del empadroshynamiento en Espantildea entendemos que existen incentivos para que los inmigrantes se empashydronen No obstante en unos casos por miedo a ser localizados y repatriados o en otros por el tiempo que transcurre entre su llegada y la formalizacioacuten del registro este colectivo puede tener presencia Como se ha indicado estas personas tienen derecho a la asistencia sanitaria de urgencia

La cuantificacioacuten de este colectivo seguacuten situacioacuten de residencia se realiza mediante el cruce por diferencia de las dos fuentes de datos siguientes 1) el Padroacuten del INE y 2) los pershymisos de residencia a extranjeros del Ministerio de Trabajo e Inmigracioacuten

El caacutelculo de dicha poblacioacuten se ha realizado bajo las siguientes consideraciones En primer lugar tratando de garantizar la homogeneidad de las cifras que se ponen en relacioacuten Por ello es preciso tener en cuenta que los periacuteodos de referencia de ambas fuentes son difeshyrentes y que algunos colectivos de extranjeros no necesitan para residir en Espantildea tarjeta ni permiso de residencia en vigor Se trata fundamentalmente de personas cuya tarjeta o permishyso de residencia se halla en proceso de renovacioacuten Integrantes de otros colectivos habriacutean de tenerse en consideracioacuten en la medida en que estuviesen empadronados 1 personas con autorizacioacuten de estancia por estudios 2 trabajadores de temporada extranjeros 3 asilados y 4 trabajadores transfronterizos de Ceuta y Melilla Estos colectivos cuentan con autorizacioshynes especiacuteficas para permanecer en Espantildea y tienen su residencia en sus paiacuteses de origen con lo que salvo los asilados (unos 10000) cabe presuponer que no esteacuten empadronados Se ha optado por no incorporarlos al anaacutelisis En todo caso su consideracioacuten no modificariacutea el total de poblacioacuten extranjera no comunitaria que es el objeto de este trabajo tiene relacioacuten con la estimacioacuten del colectivo en situacioacuten irregular Se estima seguacuten datos de 2006 aportashydos al Congreso de los Diputados 16 que hasta un 25 los extranjeros no comunitarios que se calcula estaacuten en situacioacuten irregular en Espantildea podriacutea tratarse en realidad de personas cuya tarjeta de residencia se halla en proceso de renovacioacuten

En segundo lugar las cifras estimadas sobre el nuacutemero de inmigrantes en el conjunto de la poblacioacuten protegida han teniendo en cuenta las personas dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los exshytranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas

109 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reshyguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como reshygistro administrativo ha anotado las bajas una vez que ha recibido notificacioacuten de las misshymas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Se ha estimado que las personas cuyas bajas se han repercutido en el Padroacuten a 1 de enero de 2006 como consecuencia de este proceso de renovacioacuten son del orden de un 45 anual del colectivo de inmigrantes en los antildeos del quinquenio 2001 a 2005

En los cuadros siguientes figuran los datos estimados para la poblacioacuten inmigrante proshytegida por el SNS

110

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113 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Anexo 3 Graacuteficos

Graacutefico 1 Evolucioacuten del peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida por el SNS 1999-2010

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739

Peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida en situacioacuten irregular en la poblacioacuten protegida Peso de los extranjeros no comunitarios

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de i) Padroacuten del INE ii) Estadiacutestica de permisos de residencia a extranjeshyros de la Secretariacutea de Estado de Inmigracioacuten y Emigracioacuten Nota 1 en el antildeo 2007 el porcentaje se ha visto reducido significativamente con respecto a antildeos anteriores como consecuencia de la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumania a la Unioacuten Europea Por otra parte la disminucioacuten de la proporcioacuten de inmigrantes irregulares en 2006 refleja el proceso de regularizacioacuten llevado a cabo en 2005 Nota 2 en estos datos se han descontado las personas (estimadas) dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como registro administrativo que es anotoacute las bajas una vez que recibioacute notificacioacuten de las mismas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985

114 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

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115 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

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94 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Siendo la integracioacuten de la poblacioacuten inmigrante una de las claves de la poliacutetica de inshymigracioacuten comuacuten en la UE interesa estudiar las relaciones entre la inmigracioacuten y nuestro sisshytema protector En este trabajo se trata de analizar dentro del contexto general del impacto de la inmigracioacuten en las finanzas puacuteblicas las relaciones entre el citado fenoacutemeno y el sisteshyma sanitario puacuteblico espantildeol

Dado que se trata de un fenoacutemeno complejo y multidimensional como pone de manishyfiesto el anaacutelisis de los marcos conceptuales que la teoriacutea ofrece para explicarlo [Borjas G (1999) Alonso JA (2008) Alonso JA (2004) Moreno I (2004) Lopez i Casasnovas (2007)] se abordan en este trabajo dimensiones que forman parte del debate puacuteblico y la preocupacioacuten de los ciudadanos y a nuestro juicio son relevantes para el anaacutelisis que se acoshymete Estas quedan resumidas a continuacioacuten En primer lugar se plantea si el sistema sanishytario en Espantildea altera los incentivos para emigrar y quedarse en nuestro paiacutes En segundo lushygar si eacuteste coadyuva a la integracioacuten de los inmigrantes Espantildea En tercer lugar queacute consecuencias tiene el proceso de asentamiento de poblaciones de origen inmigrante sobre nuestro sistema sanitario puacuteblico Finalmente queacute papel desempentildea dicho sistema protector en relacioacuten con la balanza fiscal de la inmigracioacuten y en concreto la dimensioacuten de la carga fiscal que los inmigrantes podriacutean imponer a los nativos

2 El sistema sanitario como factor de atraccioacuten

Por lo que se refiere a la influencia que el sistema sanitario puacuteblico espantildeol podriacutea ejershycer sobre los incentivos para emigrar desde otros paiacuteses es decir como factor de atraccioacuten del anaacutelisis de la bibliografiacutea se infiere que a la hora de decidir su venida los inmigrantes habriacutean considerado de forma general la posibilidad de obtener en nuestro paiacutes las prestacioshynes del estado de bienestar que cabe esperar de un paiacutes europeo de riqueza medio-alta [Apashyricio R y Tornos A (2002)] Fundamentalmente se tratariacutea de prestaciones sanitarias laboshyrales y de servicios sociales de urgencia y en menor medida gratuidad de la ensentildeanza

No obstante no parecen ser estas prestaciones del estado de bienestar las uacutenicas ni las que tengan un mayor peso entre los incentivos para emigrar a Espantildea Los datos de un estushydio del IMSERSO [Diez J y Ramiacuterez MJ (2001)] ponen de manifiesto que la razoacuten con mayor peso para haber elegido el nuestro como paiacutes de destino es tener aquiacute familiares o amigos destacando el papel que juegan las redes sociales en la decisioacuten de emigrar y en la eleccioacuten del paiacutes de destino

Una vez en el paiacutes anfitrioacuten seguacuten la experiencia comparada de los paiacuteses europeos los inmigrantes valoran maacutes que los nativos los logros de los estados democraacuteticos el sistema poliacutetico y el estado social de bienestar [Aierdi X et al (2007)] Por lo que a la asistencia sashynitaria se refiere seguacuten apuntan encuestas disponibles de satisfaccioacuten de los inmigrantes con nuestro sistema sanitario puacuteblico eacuteste es muy bien valorado por la poblacioacuten inmigrante que reside en Espantildea [Calatrava A y Marcu S (2006) ICF-UN (2007) Foro Fundacioacuten Pfizer de Debate Social (2008) Las Heras-Mosteiro J et al (2008) Meacutendez E y Santintildeaacute M (2009) MJ MI y MTAS (2007) Peacuterez Yruela M y Rinden S (2003)] Ofrece ademaacutes un alto grado de accesibilidad al menos formal 2 dado el caraacutecter universal que sustenta su dishy

95 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

sentildeo Es plausible pensar que se transmitan estas valoraciones a los paiacuteses origen de la inmishygracioacuten hacia Espantildea a traveacutes de las redes migratorias factor clave en la seleccioacuten y decisioacuten de emigrar pues influyen en los flujos migratorios y en la orientacioacuten y direccionabilidad de las corrientes fijando los oriacutegenes y destino de los emigrantes 3

No resulta faacutecil sin embargo concretar el peso que tiene nuestro sistema sanitario puacuteshyblico en el conjunto de los factores de atraccioacuten de la inmigracioacuten hacia Espantildea Parece que el papel del sistema protector en general es maacutes claro en la determinacioacuten del tipo de inmishygracioacuten que se atrae que como factor de atraccioacuten de inmigracioacuten de acuerdo con los anaacutelisis de Dolado (2003) en los que se asocia la atraccioacuten de personas maacutes cualificadas con sistemas menos protectores

3 El sistema sanitario como factor de integracioacuten

En relacioacuten con su papel en la integracioacuten de los inmigrantes en Espantildea de acuerdo con el anaacutelisis comparado [Noya J (2003)] la clave estariacutea en coacutemo se ha regulado el acceso a la asistencia sanitaria en funcioacuten de la ciudadaniacutea y nacionalidad y dentro de los inmigrantes coacutemo se establecen distintas categoriacuteas en lo relativo a su cobertura sanitaria Entre tales cashytegoriacuteas el estatus legal es una variable clave

Como se ha indicado antes nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) se caracteriza entre otras cosas por ofrecer una cobertura praacutecticamente universal para todas las personas residentes en Espantildea Esto le otorga un amplio grado de accesibilidad pudiendo pensarse a priori que desempentildea un papel relevante como elemento integrador Esta tesis se veriacutea corroshyborada mediante el anaacutelisis comparado Asiacute Pioch (2002) deduce de la comparacioacuten de dishyferentes modelos de estados de bienestar que los estados de bienestar financiados por imshypuestos estaacuten mejor preparados para ajustarse a procesos de internacionalizacioacuten en el mercado de trabajo que los estados de bienestar financiados por las contribuciones sociales Noya J (2003) refiere esta conclusioacuten de Pioch en los siguientes teacuterminos laquoLos disentildeos baacuteshysicamente contributivos o corporativistas basados en la equivalencia contribuciones-presshytaciones son maacutes problemaacuteticos desde la perspectiva de la integracioacuten de los inmigrantes Por el contrario los disentildeos menos contributivos [] favorecen la inclusioacuten de los inmishygrantesraquo

Informacioacuten disponible para Espantildea que se deriva de encuestas de opinioacuten dirigidas a inmigrantes pone de manifiesto que soacutelo en la asistencia sanitaria parece registrarse una proshyteccioacuten social creciente debido a las posibilidades que ofrece la tarjeta sanitaria a los residenshytes no comunitarios en la medida en que se trata de un derecho no vinculado solamente con el empleo [Rodriacuteguez Cabrero G (2003)]

31 El acceso a la asistencia sanitaria de la poblacioacuten protegida en Espantildea

La proteccioacuten de la salud se encuentra entre los derechos reconocidos en la Constitushycioacuten Espantildeola (CE) de 1978 A tenor de lo establecido en el Capiacutetulo Cuarto del Tiacutetulo I de la

96 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

CE este derecho se situacutea entre aquellos cuyo reconocimiento respeto y proteccioacuten ha de inshyformar la legislacioacuten positiva la praacutectica judicial y la actuacioacuten de los poderes puacuteblicos A diferencia de los derechos y libertades que la CE reconoce en el Capiacutetulo Segundo del menshycionado Tiacutetulo I que vinculan a todos los poderes puacuteblicos la proteccioacuten de la salud al igual que el resto de derechos reconocidos en el Capiacutetulo Tercero del ya citado Tiacutetulo I soacutelo puede ser alegado ante la Jurisdiccioacuten ordinaria de acuerdo con lo que disponen las leyes que lo deshysarrollan

Los principios y criterios sustantivos que permiten el ejercicio de este derecho se han regulado por tres leyes baacutesicas la Ley Orgaacutenica 31986 de 14 de abril de medidas especiashyles en materia de salud puacuteblica la Ley 141986 de 25 de abril General de Sanidad y la Ley 162003 de 28 de mayo de Cohesioacuten y Calidad del Sistema Nacional de Salud

Por lo que se refiere a la cobertura poblacional rige el principio de aseguramiento unishyversal y son titulares del derecho a la proteccioacuten de la salud y a la atencioacuten sanitaria todos los espantildeoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional estando legitimados para el ejercicio de los derechos que establece la ley tanto en la viacutea administrativa como jurisdiccional Los extranjeros no residentes en Espantildea asiacute como los espantildeoles fuera del territorio nacional tienen garantizado tal derecho en la forma que las leyes y convenios internacionales establezcan El estudio de la movilidad de pacientes en el contexto internacional y en el aacutembito de la Unioacuten Europea especialmente es una cuestioacuten con entidad suficiente como para merecer un estudio especiacutefico y no se aborda en este trabashyjo que se centra en la laquoinmigracioacuten econoacutemicaraquo que reside en Espantildea la cual como se define maacutes adelante excluye a los ciudadanos de la Europa Comunitaria El texto legal baacutesico que recoge para este colectivo los derechos en relacioacuten con la asistencia sanitaria es la Ley Orgaacuteshynica 42000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espantildea y su inshytegracioacuten social que en su artiacuteculo 12 regula el derecho a la asistencia sanitaria en los sishyguientes teacuterminos

laquo1 Los extranjeros que se encuentren en Espantildea inscritos en el padroacuten del municipio en el que residan habitualmente tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeoles

2 Los extranjeros que se encuentren en Espantildea tienen derecho a la asistencia sanitaria puacuteblica de urgencia ante la contraccioacuten de enfermedades graves o accidentes cualquiera que sea su causa y a la continuidad de dicha atencioacuten hasta la situacioacuten de alta meacutedica

3 Los extranjeros menores de dieciocho antildeos que se encuentren en Espantildea tienen dereshycho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeoles

4 Las extranjeras embarazadas que se encuentren en Espantildea tendraacuten derecho a la asisshytencia sanitaria durante el embarazo parto y pospartoraquo

En cuanto a la cobertura de prestaciones se tiene derecho en el conjunto del Sistema Nacional de Salud a recibir asistencia sanitaria en la Comunidad Autoacutenoma de residencia en un tiempo maacuteximo establecido y a recibir por parte del servicio de salud de la Comunidad Autoacutenoma en la que el ciudadano se encuentre desplazado la asistencia sanitaria del cataacuteloshygo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud que pudiera requerir en las mismas condishyciones e ideacutenticas garantiacuteas que los residentes en dicha Comunidad Autoacutenoma 4

97 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

El acceso a las prestaciones sanitarias del SNS se realiza por muacuteltiples viacuteas que se desshycriben a continuacioacuten Para aquellas prestaciones sanitarias que se instrumentan con caraacutecter colectivo y tienen los atributos de un bien puacuteblico (no rivalidad en el consumo e imposibilishydad de exclusioacuten) el acceso no exige requisito alguno es el caso por ejemplo de la sanidad exterior sanidad ambiental el control sanitario de los alimentos las campantildeas de informashycioacuten sanitaria o la promocioacuten de estilos de vida saludables Las prestaciones que se proporshycionan sobre una base individual tienen las caracteriacutesticas de los bienes privados Entre ellas cabe distinguir y asiacute se ha hecho tradicionalmente en el sistema sanitario puacuteblico aquellas que presentan fuertes externalidades claramente identificables Es el caso de las enfermedashydes transmisibles o cualquier otra situacioacuten que laquopueda suponer la existencia de peligro para la salud de la poblacioacuten debida a la situacioacuten sanitaria concreta de una persona o grupo de personas o por las condiciones sanitarias en que se desenvuelve una actividadraquo (Ley 31986) El acceso a estas prestaciones no exige tampoco requisito alguno Las prestaciones hasta aquiacute descritas se proporcionan en unos casos por la Administracioacuten General del Estado (AGE) y en otros por las Comunidades Autoacutenomas y las Corporaciones Locales

Para el resto de prestaciones sanitarias de base individual siacute se exigen requisitos de acshyceso que suponen que la asistencia sanitaria del SNS no responda a una prestacioacuten gratuita con caraacutecter universal en la medida que tales requisitos dejan fuera del acceso gratuito a un porcentaje de la poblacioacuten espantildeola que se estima en un 05 aproximadamente es decir del orden de 200000-250000 personas Para este tipo de prestaciones los requisitos de acshyceso son 1) ser beneficiario de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social o bien 2) pagar el servicio sanitario puacuteblico Con objeto de sistematizar la descripcioacuten de las distintas formas de acceso eacutestas se presentan en el Anexo 1 clasificadas seguacuten nacionalidad del beneficiario y nivel de gobierno que gestiona la prestacioacuten

Las normas y el procedimiento de acceso a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social se establecen para el Reacutegimen General que es el marco de referencia Es el Instituto Nacioshynal de la Seguridad Social (INSS) quien tiene la competencia para el reconocimiento del deshyrecho a la asistencia sanitaria y la forma de acceso a dicha prestacioacuten se instrumenta meshydiante la tarjeta sanitaria individual que se puede solicitar en el centro de salud una vez reconocido el derecho por el INSS

El marco legal que se ha descrito pone de manifiesto que las personas que se encuentran residiendo en Espantildea gozan de un alto nivel de acceso a los servicios sanitarios puacuteblicos al menos con caraacutecter formal En todo caso esta laquouniversalidad formalraquo lleva a plantear que el grado de cobertura de la poblacioacuten que reside en Espantildea es uniforme independientemente de la nacionalidad y en el caso de los extranjeros de la situacioacuten administrativa

32 Poblacioacuten protegida e inmigracioacuten

El colectivo de poblacioacuten inmigrante se define en este trabajo como la poblacioacuten de nashycionalidad extranjera de paiacuteses no comunitarios que estaacute empadronada (Anexo 2) y se asushyme sobre la base de lo planteado en el apartado anterior que los inmigrantes estaacuten protegishy

98 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

dos por la cobertura del sistema sanitario puacuteblico en la misma proporcioacuten que la poblacioacuten autoacutectona considerando para simplificar los caacutelculos que dicha proporcioacuten es del 100 5

Se distingue en nuestro paiacutes a la hora de cuantificar la poblacioacuten protegida por el SNS aquella que recibe la prestacioacuten de la asistencia sanitaria a traveacutes de la red puacuteblica de los Sershyvicios Regionales de Salud 6 diferencia entre la poblacioacuten empadronada 46745807 y los funcionarios acogidos a entidades de seguro privado 1964206 (un 42) Dicha poblacioacuten ascendiacutea a 44781601 personas en el antildeo 2009 Dentro ella se cuentan los inmigrantes con derecho a la asistencia sanitaria puacuteblica que sumaban 3338053 un 75 del total de la poshyblacioacuten protegida Los inmigrantes en situacioacuten irregular estimados en 660296 suponiacutean un 198 de este colectivo es decir 15 de la poblacioacuten protegida (Graacutefico 1)

Durante el periacuteodo analizado que va desde 1999 a 2009 la poblacioacuten protegida ha creshycido en 6801164 personas lo que supone una tasa anual acumulativa de 17 Dicho crecishymiento queda explicado en un 72 por el crecimiento de la poblacioacuten extranjera y en un 49 por el de la poblacioacuten extranjera no comunitaria Como referencia para situar el orden de cifras baste sentildealar que entre 1981 y 1996 los crecimientos que registroacute la poblacioacuten protegida en todo un quinquenio oscilaron entre un 1 y un 2

La distribucioacuten por Comunidades de la proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS no es uniforme Se concentran principalmente en la zona del levante Cataluntildea Valencia y Murcia y en el interior en Madrid La Rioja y Navarra lugares donde tienen un mayor peso las actividades econoacutemicas que la inmigracioacuten viene a cubrir En el antildeo 2009 el peso de la poblacioacuten inmigrante en relacioacuten con la poblacioacuten protegida de cada Comunidad Autoacutenoma registra un recorrido entre el 19 de Extremadura y el 127 de Murcia Por enshycima de la media (75) se situacutean Murcia (127) Cataluntildea (120) Madrid (117) Bashyleares (107) Melilla (107) La Rioja (91) Valencia (79) y Navarra (77) Por su parte la poblacioacuten de inmigrantes en situacioacuten irregular representa actualmente un 15 de la poblacioacuten protegida Esta proporcioacuten registroacute un maacuteximo en el antildeo 2005 situado en 32 para a partir de ahiacute registrar un brusco descenso determinado baacutesicamente por el proceso de regularizacioacuten del antildeo 2005 y la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumaniacutea a la Unioacuten Europea en 2007 (Graacuteficos 1 y 2)

Por lo que se refiere al reparto por Comunidades de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS las dos comunidades donde se concentraba la mayor proporcioacuten en 2009 son Cashytaluntildea y Madrid con un 263 y un 212 respectivamente seguidas con proporciones del orden de la mitad por la Comunidad Valenciana y Andaluciacutea (116 y 100) Murcia es la siguiente con un 52 seguida de Canarias (41) y las Islas Baleares (34) y Castilla-La Mancha (33) Paiacutes Vasco (29) Aragoacuten (26) Castilla y Leoacuten (25) y Galicia (20) regisshytran proporciones similares entre el 2 y el 3 Finalmente las que presentan una menor acumulacioacuten de inmigrantes son Navarra (14) Asturias (09) Rioja (08) Cantabria (08) Extremadura (06) Ceuta (01) y Melilla (02) (Cuadro 1)

99 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

4 Inmigracioacuten y finanzas puacuteblicas

El anaacutelisis de las consecuencias que tiene el proceso de la incorporacioacuten de inmigrantes sobre las finanzas puacuteblicas es complejo de realizar puesto que va maacutes allaacute de la comparacioacuten de las cotizaciones sociales y los impuestos directos e indirectos recaudados a las poblacioshynes de origen inmigrante con las estimaciones de gasto atribuibles a prestaciones y servicios proporcionados a estos colectivos Se ha de considerar que hay un efecto sobre la distribushycioacuten de la riqueza nacional que no afecta por igual a todas las clases sociales

Por lo que se refiere a la prestacioacuten sanitaria habriacutea que analizar varias cuestiones releshyvantes asociadas con el incremento de la poblacioacuten protegida que en Espantildea como se ha inshydicado se explica en gran medida por la inmigracioacuten

1 La aparicioacuten de congestioacuten cuando la oferta de bienes y servicios no se adapta raacutepishydamente al incremento de la demanda La congestioacuten puede a su vez afectar a la calidad y todo ello puede derivar en estrategias de laquohuidaraquo de las clases medias de los servicios puacuteblicos con la consiguiente peacuterdida de legitimidad del sistema de proteccioacuten social

2 La aparicioacuten de competencia entre autoacutectonos e inmigrantes por recursos escasos para atender la asistencia sanitaria en zonas con alta presencia de residentes de orishygen inmigrante

En los dos apartados siguientes se trata de analizar por una parte con los datos agregashydos disponibles los efectos del incremento de la poblacioacuten en los uacuteltimos antildeos sobre la ofershyta de servicios sanitarios considerando que la atencioacuten sanitaria tiene elementos de bien puacuteshyblico y economiacuteas de escala cuyos costes de provisioacuten disminuiriacutean al aumentar la poblacioacuten con la inmigracioacuten pero sin olvidar que dichos costes pueden tambieacuten aumentar si se alcanshyzan los liacutemites de capacidad de oferta de servicios Finalmente se estima el impacto en el gasto sanitario puacuteblico de la incorporacioacuten de la poblacioacuten inmigrante

41 Efectos de la inmigracioacuten sobre la oferta de servicios sanitarios

Una parte de los recursos sanitarios con los que cuenta el Sistema Nacional de Salud para atender a la poblacioacuten protegida puede absorber crecimientos de dicha poblacioacuten sin neshycesidad de ampliacioacuten de recursos Los liacutemites los establece la calidad del servicio que poshydriacutea aproximarse por el tiempo de consulta dedicado a cada paciente 7 8 en el caso de la atencioacuten primaria o por el tiempo de permanencia en las lista de espera para pruebas diagshynoacutesticas o para ingreso en el hospital en el caso de la atencioacuten especializada tiempos que esshytaacuten regulados y tienen establecidos liacutemites maacuteximos (Ley 162003 de Cohesioacuten y Calidad del Sistema Nacional de Salud y normativa tanto estatal como autonoacutemica que la desarrolla) No obstante a diferencia de la educacioacuten la asistencia sanitaria no es un bien de club y por maacutes que incorpore algunas prestaciones que tienen las caracteriacutesticas de los bienes puacuteblicos o pueda registrar economiacuteas de escala de forma que determinados costes de produccioacuten dismishynuyan al aumentar la poblacioacuten protegida si se alcanzan los liacutemites de capacidad de la oferta de servicios los costes de produccioacuten tambieacuten podriacutean aumentar

100 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Sin otra intencioacuten que la de proporcionar una aproximacioacuten de trazo grueso como indishycadores para el anaacutelisis de las situaciones antes descritas de congestioacuten y laquohuidaraquo cabe planshytear por una parte entre los relativos a la congestioacuten i) proporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas 9 ii) nuacutemero de entradas anuales en lista de espera quiruacutergica y tasa por 1000 habitantes y iii) la proporcioacuten de la poblacioacuten que pienshysa que el problema de las listas de espera en consultas especializadas ha empeorado con resshypecto al antildeo anterior y por otra parte por lo que al fenoacutemeno de laquohuidaraquo se refiere iv) el inshycremento de la proporcioacuten de poblacioacuten con cobertura de seguros sanitarios privados

La proporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas

El indicador seleccionado con todas las limitaciones que presenta el nivel de agregashycioacuten de los datos apunta alguna informacioacuten en relacioacuten con el posible grado de congestioacuten de los centros sanitarios En efecto entre las comunidades que cuentan con una mayor proshyporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas se enshycuentran tambieacuten aquellas de caraacutecter metropolitano en las que la proporcioacuten de inmigrantes en la poblacioacuten protegida se situacutea por encima de la media Asiacute se observa que entre 2004 y 2008 comunidades como Baleares Cataluntildea 10 la Comunidad Valenciana y Madrid que con caraacutecter sistemaacutetico presentan un porcentaje de inmigrantes en la poblacioacuten protegida por encima de la media tienen tambieacuten una proporcioacuten por encima de la media de meacutedicos generales y pediatras con maacutes de 2000 respectivamente 1500 tarjetas sanitarias asignadas Las otras tres comunidades que al igual que las anteriores con caraacutecter sistemaacutetico presenshytan un porcentaje de inmigrantes en la poblacioacuten protegida por encima de la media La Rioja Murcia y Navarra no registran dicha asociacioacuten aunque Murcia y Navarra siacute se situacutean por encima de la media en la ratio de personas protegidas por meacutedico de familia (Graacuteficos 31 y 32)

Cabe sentildealar en relacioacuten con la excepcioacuten que representan estas comunidades que se trata de zonas con menor presencia aacutereas metropolitanas y determinan que en Espantildea y a dishyferencia de lo que sucede en el contexto europeo se constate como rasgo particular una preshysencia significativa de inmigrantes en las aacutereas no metropolitanas [De Sans A (2007)] posishyblemente con menos riesgo de congestioacuten de los servicios puacuteblicos

Los tiempos de espera

Es preciso sentildealar que el anaacutelisis de las listas de espera es muy complejo por la multitud de factores que las determinan [MSC (2001)] Por otra parte durante el periacuteodo en el que se ha incorporado la poblacioacuten inmigrante el sistema sanitario ha desarrollado como se ha inshydicado medidas para reducir las listas de espera y los tiempos maacuteximos de acceso a determishynadas prestaciones Todo ello antildeadido al nivel de agregacioacuten de los datos complica la posishybilidad de aislar el efecto del crecimiento de la poblacioacuten protegida como consecuencia de la inmigracioacuten sobre los indicadores mencionados

101 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

En todo caso centrando la atencioacuten en los resultados los indicadores de lista de espera quiruacutergica correspondientes al periacuteodo de 2004 a 2008 en el que ha continuado aunque a un menor ritmo que durante el periacuteodo 1999 a 2004 el incremento de la poblacioacuten protegida como consecuencia del proceso inmigratorio ponen de manifiesto que el 133 de crecishymiento de las entradas anuales en lista de espera se explica en un 47 por el crecimiento en el periacuteodo de la poblacioacuten protegida (66) y en un 53 por el aumento de la tasa de entrada por mil habitantes (que ha aumentado entre 2004 y 2008 en un 76) Veacutease Cuadro 2

Considerando que la poblacioacuten inmigrante por su perfil demograacutefico maacutes joven y su mayor tasa de masculinidad presenta como veremos menores niveles de gasto por persona en teacuterminos medios y trasladando este hecho a la utilizacioacuten de servicios 11 no parece que se pueda atribuir a la inmigracioacuten el peso de la explicacioacuten del incremento de las entradas anuashyles en lista de espera quiruacutergica

Paralelamente se registra en los datos que se recaban de los ciudadanos el deterioro de la opinioacuten de los usuarios en relacioacuten con las demoras en la asistencia sanitaria Asiacute ante la pregunta de si ha empeorado el problema de listas de espera con respecto al antildeo previo se ha pasado de un 58 de respuestas afirmativas en el antildeo 2000 a un 131 en 2008 seguacuten el Baroacutemetro Sanitario del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social de dicho antildeo

La poblacioacuten con cobertura de seguros sanitarios privados

Sobre la base de las Encuestas Nacionales de Salud que proporcionan informacioacuten de las personas que declaran tener un seguro meacutedico privado concertado individualmente o por una empresa se pude analizar la evolucioacuten de estos colectivos Por lo que se refiere al periacuteoshydo analizado la proporcioacuten de personas que se declara en esta situacioacuten pasa de ser el 109 en 1997 al 144 en 20062007 ganando 35 puntos porcentuales Durante la deacutecada de 1987 cuando la citada cobertura suponiacutea el 88 de la poblacioacuten a 1997 el incremento fue 21 puntos porcentuales Ahora bien la ganancia de estos puntos porcentuales de incremento de la cobertura podriacutea esta explicada por las mejoras del nivel de renta que presenta una esshytrecha relacioacuten con la demanda de servicios sanitarios en general y de seguros privados de asistencia sanitaria en particular habida cuenta de que coinciden los periacuteodos citados al meshynos en parte con momentos de expansioacuten de la economiacutea

Tanto el gasto sanitario privado en su conjunto como el especiacutefico en seguros sanitarios privados expresados en teacuterminos de PIB se mantienen constantes durante el periacuteodo analishyzado no aportando elementos adicionales para considerar que la presencia de inmigrantes esteacute asociada con un fenoacutemeno significativo de laquohuidaraquo hacia el sector privado Graacutefico 4

42 Inmigracion y gasto sanitario puacuteblico

Cuantificar el saldo fiscal neto que para el paiacutes receptor se deriva de la inmigracioacuten no es sencillo En el caso de Espantildea la inmigracioacuten es un fenoacutemeno nuevo que se podriacutea decir que ha cogido a la sociedad espantildeola por sorpresa acostumbrada a ser histoacutericamente un paiacutes de emigrantes maacutes que a recibirlos En consecuencia el anaacutelisis de este fenoacutemeno migratorio

102 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

se enfrenta a dificultades diversas Entre otras la falta de adaptacioacuten de los sistemas de inforshymacioacuten y la ausencia de series histoacutericas

Del anaacutelisis de la literatura referida a saldo fiscal de la inmigracioacuten se desprende la neshycesidad de distinguir el corto del medio y largo plazo Asiacute siguiendo al profesor Alonso J (2008b) se podriacutea pensar que durante el periacuteodo de tiempo proacuteximo a su llegada los inmishygrantes contribuyen a las arcas puacuteblicas con maacutes de lo que gastan de ellas

A medio y largo plazo sin embargo si seguimos al profesor Feldstein M (2006) quien ha analizado el caso espantildeol eacuteste apunta a que el aumento de los ingresos derivados de un aumento de la inmigracioacuten financiaraacute soacutelo una parte de los aumentos que se producishyraacuten en el coste de pensiones y asistencia sanitaria Sostiene este autor que el 2 del PIB de ingresos netos que se derivariacutean de un 50 maacutes de aumento del nuacutemero de inmigrantes en la poblacioacuten financiariacutea menos del 10 del gasto previsible en pensiones y asistencia sanishytaria

En este apartado se trata de estimar la parte del gasto sanitario puacuteblico que es imputable al colectivo de inmigrantes que residen en Espantildea

En el caso de la atencioacuten sanitaria que proporciona servicios con caracteriacutesticas de bien puacuteblico la presencia de maacutes poblacioacuten no conlleva un incremento de gasto sanitario puacuteblico Cosa distinta es el valor que estos servicios aportan a la poblacioacuten que los recibe Los uacuteltimos datos disponibles de la Estadiacutestica de Gasto Sanitario Puacuteblico correspondientes al antildeo 2007 situacutean esta parte del gasto sanitario puacuteblico colectivo en un 5 12

Para las prestaciones de base individual cuantificar el efecto incremental que supone para el gasto sanitario puacuteblico la llegada de poblacioacuten inmigrante requeririacutea calcular los pershyfiles de gasto por edad y geacutenero derivados de sus perfiles de morbilidad y mortalidad y de sus pautas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios puacuteblicos de acuerdo con el coste marginal que supone para el sistema sanitario puacuteblico en Espantildea producir estos servicios

Dado que no se cuenta con toda esta informacioacuten el enfoque adoptado ha sido el anaacutelishysis de los costes medios por persona imputando al colectivo de inmigrantes la parte del gasto sanitario puacuteblico que consumiriacutea en funcioacuten de su volumen poblacional su estructura por edades y geacutenero y su perfil de gasto medio por edad y geacutenero

Los perfiles de gasto medio por edad y geacutenero es necesario estimarlos y no se cuenta con una base de informacioacuten que permita establecer estimaciones precisas para el conjunto del gasto 13 Por ello se ha optado por establecer escenarios Son los siguientes

Escenario 1 se imputa a la poblacioacuten extranjera no comunitaria los mismos perfiles de gasto sanitario puacuteblico medio por persona que registra el conjunto de la poshyblacioacuten en Espantildea por edad y geacutenero Estos perfiles se han calculado por el Instituto de Estudios Fiscales con motivo de su participacioacuten en el proyecto del Grupo de Trabajo de Envejecimiento del Comiteacute de Poliacutetica Econoacutemica del la Comisioacuten Europea cuyo objetivo es analizar el impacto del envejecishymiento de la poblacioacuten en las finanzas puacuteblicas [Blanco A y Thuissard IJ (2006)]

103 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Analiacuteticamente

Para cada Comunidad Autoacutenoma el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmishygrantes del paiacutes n en el antildeo t es

g =2 a =17

GSPcan t = L L Ica g a n t x gsp g a n t g =1 a =1

Siendo

Icagant el nuacutemero de inmigrantes en la comunidad de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

gspgant = gspga0t el gasto sanitario por persona en Espantildea (0) de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

Por tanto el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmigrantes de la comunidad en el antildeo t es

n=30

GSPca t = LGSPca nt n=1

Consideraacutendose los treinta paiacuteses cuyos nacionales representan el 97 de la poblacioacuten extranjera con presencia en Espantildea

Escenario 2 se corrigen los mencionados perfiles en funcioacuten de un indicador que sintetiza el nivel de salud de dicha poblacioacuten como es la esperanza de vida al nacer seshyguacuten la metodologiacutea utilizada por la UE en el proyecto antes mencionado

Analiacuteticamente

gsp g a n t = gsp g a -e g a n t 0t

Siendo

egant la diferencia de esperanza de vida a la edad a y para el sexo g entre Espantildea y el paiacutes n en el antildeo t

Del anaacutelisis de los resultados que figuran en los Cuadros 3 a 7 se comprueba que en ambos escenarios el gasto sanitario medio por persona del colectivo de inmigrantes es infeshyrior al del conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Esto es efecto de los perfiles demograacuteficos maacutes joacutevenes y con mayor tasa de masculinidad que presenta este colectivo ya que se ha sushypuesto perfiles de gasto por edad y geacutenero bien iguales a los de los espantildeoles bien maacutes seveshyros en funcioacuten de las esperanzas de vida de sus respectivos paiacuteses

El gasto medio por persona del conjunto de inmigrantes representa seguacuten los casos enshytre un 64 y un 77 del correspondiente al conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Se observan diferencias entre hombres y mujeres Estas uacuteltimas registran un gasto medio por persona algo mayor que el de los hombres al igual que sucede en el caso de la poblacioacuten en Espantildea

De esta forma la proporcioacuten del gasto sanitario puacuteblico atribuible a los inmigrantes reshypresentaba en el antildeo 2007 entre un 611 y un 675 del gasto sanitario cuando dicho coshylectivo teniacutea un peso en la poblacioacuten protegida de 879 Este porcentaje variacutea seguacuten Comushy

104 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

nidades Autoacutenomas oscilando entre el 157 (Extremadura) y el 1113 (Madrid) para el escenario 1 o bien entre el 171 (Extremadura) y el 1225 (Madrid) para el escenario 2 Graacuteficos 5 y 6

En el periacuteodo analizado se constata una convergencia en el gasto medio por persona de los inmigrantes hacia el del conjunto de residentes en Espantildea como se pone de manifiesto en la evolucioacuten creciente de la razoacuten entre ambas magnitudes que pasa de un 64 a un 69 seshyguacuten el escenario 1 y de 71 a un 77 seguacuten el escenario 2

5 Conclusiones

En el marco de la poliacutetica de inmigracioacuten en Espantildea el sistema sanitario espantildeol consshytituye un importante instrumento para la integracioacuten del colectivo de inmigrantes Dos caracshyteriacutesticas le confieren dicha cualidad su caraacutecter universal y el hecho de haber reconocido en nuestra legislacioacuten sobre extranjeriacutea a los inmigrantes los mismos derechos en materia de asistencia sanitaria que tiene la poblacioacuten espantildeola

No obstante contrariamente a la creencia que existe relativa a que este servicio puacuteblico constituye un factor de atraccioacuten relevante la literatura analizada pone de manifiesto que eacuteste no es la principal causa de dicha atraccioacuten Eacutesta parece ser el hecho de tener familiares asentados en Espantildea Seriacutean en realidad las redes sociales las causantes del efecto llamada

Desde el punto de vista del sistema sanitario la incorporacioacuten de la poblacioacuten inmishygrante a nuestro paiacutes ha supuesto el incremento en un periacuteodo corto de tiempo de un imporshytante volumen de poblacioacuten protegida con la consiguiente necesidad de ajuste de la oferta de servicios disponibles asiacute como de los recursos financieros necesarios

Durante el periacuteodo de incorporacioacuten al sistema de la nueva poblacioacuten protegida el anaacuteshylisis de los indicadores considerados para aproximar la congestioacuten apunta algunos signos de incremento de la misma en el caso de los centros de atencioacuten primaria en aacutereas metropolitashynas No obstante con los indicadores de cobertura de seguros sanitarios privados y de crecishymiento del gasto en esta partida no cabe concluir que exista un fenoacutemeno significativo de huida del sistema sanitario puacuteblico hacia el privado Aunque siacute cabe destacar un deterioro pashyralelo en dicho periacuteodo en la percepcioacuten que tienen los usuarios de la situacioacuten de las listas de espera para consultas especializadas

Finalmente por lo que se refiere al efecto sobre las finanzas puacuteblicas cabe sentildealar que este estudio pone de manifiesto que el colectivo de inmigrantes en Espantildea debido a su perfil demograacutefico maacutes joven y con mayor tasa de masculinidad registra un gasto sanitario por persona menor que la media de la poblacioacuten en su conjunto De acuerdo con los caacutelculos reashylizados los inmigrantes gastariacutean por persona entre un 69 y un 77 del gasto medio del conjunto de la poblacioacuten en el antildeo 2007 Asiacute el gasto sanitario puacuteblico que de acuerdo con la estimacioacuten realizada se atribuiriacutea a este colectivo supone entre un 6 y un 7 del total

Tambieacuten se constata la necesidad de distinguir en lo que al gasto puacuteblico asociado a los inmigrantes se refiere entre el corto y el medio y largo plazo ya que los datos sugieren un cambio en la situacioacuten como consecuencia de una convergencia entre el gasto medio por pershysona de los inmigrantes y el del conjunto de la poblacioacuten

ANEXOS

106 Aacute

ngela Blanco Moreno y Israel John Thuissard V

asallo

Anexo 1 Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

PARA ESPANtildeOLES Y EXTRANJEROS De acuerdo con la Ley General de Sanidad las normas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios seraacuten iguales para todos los usuarios tengan o no derecho a la asistencia de los Servicios de Salud Asiacute los usuarios sin derecho a la prestacioacuten podraacuten acceder a los servicios con la consideracioacuten de pacientes privados Las Administraciones Puacuteblicas que hayan atendido sanitariamente a usuarios en todos aquellos supuestos en los que aparezca un tercero obligado al pago tienen derecho a reclamar el coste de los servicios prestados laquoLos servicios de salud reclamaraacuten a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas Procederaacute asimismo la reclamacioacuten del importe de los servicios a los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud admitidos como pacien- tes privados conforme a lo establecido en el artiacuteculo 16 de la Ley General de Sanidadraquo (MSC (2008a) Atencioacuten urgente por riesgo vital la obligacioacuten de prestar asistencia sanitaria cuando existe riesgo grave para la salud de las personas estaacute regulada en la Ley Orgaacutenica 101995 de 23 noviembre (laquodeber de socorroraquo)

ASISTENCIA A ESPANtildeOLES Asistencia sanitaria gestionada por la Administracioacuten General del Estado Contingencias comunes enfermedad comuacuten accidente no laboral maternidad y riesgo durante el embarazo Poblacioacuten cubierta en Ceuta y Me- Procedimiento general de la Seguridad Social el Instituto Nacional de la Seguridad Social tiene la competencia para el re-

lilla Reacutegimen General y especiales conocimiento del derecho a la asistencia sanitaria El titular del derecho al tiempo de solicitar la afiliacioacuten y alta o la solicitud salvo Reacutegimen Especial del Mar y de pensioacuten u otra prestacioacuten perioacutedica de la Seguridad Social puede formalizar el documento de reconocimiento de asistencia Mutualismo Administrativo sanitaria para sus beneficiarios en las correspondientes oficinas de la Seguridad Social Con el documento de reconocimiento

del derecho a la asistencia sanitaria puede solicitar la tarjeta sanitaria en el centro de salud que le corresponda El centro de salud tramitaraacute la emisioacuten de la tarjeta sanitaria individual para el titular y para cada uno de sus beneficiarios y la enviaraacuten a su domicilio A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin re- cursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con el procedimiento general de la Seguridad Social y los especiacuteficos establecidos por el Instituto Social de la Ma- Especial de Trabajadores del Mar rina (Secretariacutea de Estado de Seguridad Social) En territorio nacional los beneficiarios del Reacutegimen Especial del Mar reciben (asistencia no transferida) asistencia sanitaria fundamentalmente del Instituto Social de la Marina (ISM) en las Comunidades Autoacutenomas en que no ha

sido transferida esta competencia siendo la misma coordinada y complementada con la del Instituto de Gestioacuten Sanitaria (INGESA) o Servicio de Salud de Comunidades Autoacutenomas y por la asistencia concertada En las Comunidades Autoacutenomas con asistencia sanitaria del ISM transferida eacutesta corre a cargo de las mismas Los trabajadores embarcados si estaacuten fondea- dos en territorio espantildeol siguen el modelo anterior En alta mar pueden solicitar consejo meacutedico al Centro Radio-Meacutedico a los Centros en el Extranjero del ISM a los buques sanitarios Esperanza del Mar y Juan de la Cosa Estos buques brindan tam- bieacuten asistencia sanitaria directa a pacientes de barcos de su aacuterea de accioacuten Los trabajadores del mar en el extranjero reciben asistencia sanitaria del ISM a traveacutes de sus Centros Asistenciales en Dakar (Senegal) Nouadhibou (Mauritania) Seychelles y Walvis Bay (Namibia) En aquellos paiacuteses (ajenos a la Unioacuten Europea y no sujetos a convenios bilaterales de asistencia sani- taria) sin medios propios del ISM la asistencia corre a cargo del empresario al cual el ISM le reembolsaraacute los gastos ocasio- nados siempre que la cuantiacutea exceda de 13703 euros y hasta un liacutemite maacuteximo establecido por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales en casos de enfermedad comuacuten o accidente no laboral y accidente laboral cuando esta uacuteltima contingencia esteacute asegurada por el ISM En los paiacuteses de la Unioacuten Europea el empresario podraacute solicitar el reembolso de los gastos meacutedicos seguacuten lo establecido en los Reglamentos 140871 y 57472

107 G

asto sanitario e inmigracioacuten una m

irada en clave de integracioacuten

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social (Continuacioacuten) Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con los procedimientos establecidos por las entidades gestoras del Mutualismo Administrativo MUFACE

Especial de Funcionarios puacuteblicos MUGEJU e ISFAS que permite elegir a sus afiliados elegir en el momento de la afiliacioacuten inicial y todos los antildeos en el mes civiles y militares de enero el sistema (Red Sanitaria Puacuteblica o Entidades privadas) que desean les preste la asistencia y dentro de las Entidades

privadas pueden igualmente elegir la Entidad concreta que prefieran Haciendo uso de este sistema alternativo aproximada- mente el 85 del colectivo viene eligiendo recibir la asistencia meacutedica a traveacutes de Entidades privadas y el resto por la Red Sa- nitaria Puacuteblica Para la asistencia meacutedica del Sistema Nacional de Salud que se presta a traveacutes de los correspondientes Servi- cios de Salud de las Comunidades Autoacutenomas MUFACE mantiene un Concierto con la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen Ser espantildeol o extranjero que resida legalmente en Espantildea Estar matriculado en Espantildea en alguno de los estudios cubiertos Especial de Seguro Escolar por el seguro Tener menos de 28 antildeos si bien el Seguro Escolar cubriraacute todo el antildeo en el que el estudiante cumpla dicha edad

Haber abonado la cuota correspondiente del Seguro Escolar Para algunas prestaciones acreditar un antildeo de Seguro Contingencias profesionales enfermedad profesional y accidente laboral Trabajadores afiliados y en alta en De acuerdo con los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

todo el territorio nacional Asistencia sanitaria gestionada por la las Comunidades Autoacutenomas Poblacioacuten cubierta por la asisten- De acuerdo con los procedimientos establecidos por cada Comunidad Autoacutenoma dentro del marco baacutesico delimitado por la

cia sanitaria de la Seguridad So- Ley General de Sanidad la Ley de Cohesioacuten y Calidad del SNS y la Ley General de Seguridad Social El reconocimiento del cial para contingencias comunes derecho corresponde a la Seguridad Social Los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

para el Reacutegimen General y los Regiacutemenes Especiales salvo el de funcionarios puacuteblicos constituyen el marco de referencia para los que se establecen en las Comunidades Autoacutenomas A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asisten- cia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanita- ria de la Seguridad Social a las personas sin recursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten no cubierta por la asis- Para esta poblacioacuten algunas Comunidades Autoacutenomas han desarrollado normativa que extiende el derecho a la asistencia sa- tencia sanitaria de la Seguridad nitaria ampliado la cobertura sanitaria de los grupos afectados con sus propios presupuestos bien con caraacutecter general o para Social para contingencias comunes determinadas prestaciones Eacutestas son la Comunidad Valenciana Andaluciacutea Baleares Cataluntildea Extremadura Murcia Nava-

rra y Paiacutes Vasco En estos casos la ampliacioacuten del derecho se circunscribe al aacutembito territorial de la comunidad y no es expor- table ni al resto del territori0o nacional ni a la Unioacuten Europea

ASISTENCIA A EXTRANJEROS De acuerdo con lo establecido por las leyes el derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado espantildeol y les sean de aplicacioacuten Para todos rige la Ley Orgaacutenica 42000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espantildea y su integracioacuten social y Ley Orgaacutenica 11996 de 15 enero de Proteccioacuten Juriacutedica del Menor Ademaacutes seguacuten procedencia rigen las reglas que se especifican a continuacioacuten De paiacuteses de la Unioacuten Europea Reglamentos Europeos sobre Seguridad Social de Trabajadores Migrantes Reglamento (CEE) nuacutem 140871 relativo a la

aplicacioacuten de los regiacutemenes de Seguridad Social a los trabajadores por cuenta ajena los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad y el Reglamento (CEE) nuacutem 57472 por el que se esta- blecen las modalidades de aplicacioacuten del Reglamento (CEE) nuacutem 140871

Amparados por Convenio Interna- Espantildea tiene convenios en materia de Seguridad Social que incluyen la asistencia sanitaria con Chile Andorra Brasil Ecua- cional de SS dor Marruecos Paraguay Tuacutenez

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de informacioacuten del MTIN wwwmtines

108 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 2 Estimacioacuten de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS seguacuten situacion de residencia

El colectivo de poblacioacuten inmigrante se define en este trabajo como la poblacioacuten exshytranjera de paiacuteses no comunitarios empadronados La Europa Comunitaria siguiendo la meshytodologiacutea del Observatorio Permanente de la Inmigracioacuten se refiere a la Unioacuten Europea los paiacuteses del Espacio Econoacutemico Europeo Islandia Liechtenstein y Noruega asiacute como Suiza Los nacionales de estos paiacuteses gozan de un reacutegimen especial de permiso de residencia reacutegishymen comunitario 14 y las personas de la Europa Comunitaria que residen en Espantildea no se consideran en este trabajo inmigrantes El estudio se centra por tanto en los nacionales del resto de paiacuteses distinguiendo aquellos que cuentan con un permiso de residencia de aquellos que estando empadronados no cuentan con eacutel 15 Cabriacutea considerar ademaacutes el colectivo de extranjeros que residen en Espantildea que no estaacuten empadronados aunque no se incluye en este trabajo al no poder cuantificarlo Dadas las prestaciones sociales que se derivan del empadroshynamiento en Espantildea entendemos que existen incentivos para que los inmigrantes se empashydronen No obstante en unos casos por miedo a ser localizados y repatriados o en otros por el tiempo que transcurre entre su llegada y la formalizacioacuten del registro este colectivo puede tener presencia Como se ha indicado estas personas tienen derecho a la asistencia sanitaria de urgencia

La cuantificacioacuten de este colectivo seguacuten situacioacuten de residencia se realiza mediante el cruce por diferencia de las dos fuentes de datos siguientes 1) el Padroacuten del INE y 2) los pershymisos de residencia a extranjeros del Ministerio de Trabajo e Inmigracioacuten

El caacutelculo de dicha poblacioacuten se ha realizado bajo las siguientes consideraciones En primer lugar tratando de garantizar la homogeneidad de las cifras que se ponen en relacioacuten Por ello es preciso tener en cuenta que los periacuteodos de referencia de ambas fuentes son difeshyrentes y que algunos colectivos de extranjeros no necesitan para residir en Espantildea tarjeta ni permiso de residencia en vigor Se trata fundamentalmente de personas cuya tarjeta o permishyso de residencia se halla en proceso de renovacioacuten Integrantes de otros colectivos habriacutean de tenerse en consideracioacuten en la medida en que estuviesen empadronados 1 personas con autorizacioacuten de estancia por estudios 2 trabajadores de temporada extranjeros 3 asilados y 4 trabajadores transfronterizos de Ceuta y Melilla Estos colectivos cuentan con autorizacioshynes especiacuteficas para permanecer en Espantildea y tienen su residencia en sus paiacuteses de origen con lo que salvo los asilados (unos 10000) cabe presuponer que no esteacuten empadronados Se ha optado por no incorporarlos al anaacutelisis En todo caso su consideracioacuten no modificariacutea el total de poblacioacuten extranjera no comunitaria que es el objeto de este trabajo tiene relacioacuten con la estimacioacuten del colectivo en situacioacuten irregular Se estima seguacuten datos de 2006 aportashydos al Congreso de los Diputados 16 que hasta un 25 los extranjeros no comunitarios que se calcula estaacuten en situacioacuten irregular en Espantildea podriacutea tratarse en realidad de personas cuya tarjeta de residencia se halla en proceso de renovacioacuten

En segundo lugar las cifras estimadas sobre el nuacutemero de inmigrantes en el conjunto de la poblacioacuten protegida han teniendo en cuenta las personas dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los exshytranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas

109 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reshyguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como reshygistro administrativo ha anotado las bajas una vez que ha recibido notificacioacuten de las misshymas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Se ha estimado que las personas cuyas bajas se han repercutido en el Padroacuten a 1 de enero de 2006 como consecuencia de este proceso de renovacioacuten son del orden de un 45 anual del colectivo de inmigrantes en los antildeos del quinquenio 2001 a 2005

En los cuadros siguientes figuran los datos estimados para la poblacioacuten inmigrante proshytegida por el SNS

110

antildeo

cada

de

en

ero

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SN

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11

1999

11

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11

2001

1

120

02

11

2003

1

120

04

1

120

051

120

06

11

2007

1

120

08

1

120

09

TO

TA

L

379

804

37

38

281

497

389

053

95

39

618

276

404

977

51

409

831

07

419

282

28

426

662

49

432

169

59

441

928

25

447

816

01

And

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iacutea

683

028

5 6

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013

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1 7

001

587

712

795

7 7

206

333

737

239

8 7

526

106

762

105

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113 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Anexo 3 Graacuteficos

Graacutefico 1 Evolucioacuten del peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida por el SNS 1999-2010

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Peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida en situacioacuten irregular en la poblacioacuten protegida Peso de los extranjeros no comunitarios

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de i) Padroacuten del INE ii) Estadiacutestica de permisos de residencia a extranjeshyros de la Secretariacutea de Estado de Inmigracioacuten y Emigracioacuten Nota 1 en el antildeo 2007 el porcentaje se ha visto reducido significativamente con respecto a antildeos anteriores como consecuencia de la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumania a la Unioacuten Europea Por otra parte la disminucioacuten de la proporcioacuten de inmigrantes irregulares en 2006 refleja el proceso de regularizacioacuten llevado a cabo en 2005 Nota 2 en estos datos se han descontado las personas (estimadas) dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como registro administrativo que es anotoacute las bajas una vez que recibioacute notificacioacuten de las mismas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985

114 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

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115 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

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95 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

sentildeo Es plausible pensar que se transmitan estas valoraciones a los paiacuteses origen de la inmishygracioacuten hacia Espantildea a traveacutes de las redes migratorias factor clave en la seleccioacuten y decisioacuten de emigrar pues influyen en los flujos migratorios y en la orientacioacuten y direccionabilidad de las corrientes fijando los oriacutegenes y destino de los emigrantes 3

No resulta faacutecil sin embargo concretar el peso que tiene nuestro sistema sanitario puacuteshyblico en el conjunto de los factores de atraccioacuten de la inmigracioacuten hacia Espantildea Parece que el papel del sistema protector en general es maacutes claro en la determinacioacuten del tipo de inmishygracioacuten que se atrae que como factor de atraccioacuten de inmigracioacuten de acuerdo con los anaacutelisis de Dolado (2003) en los que se asocia la atraccioacuten de personas maacutes cualificadas con sistemas menos protectores

3 El sistema sanitario como factor de integracioacuten

En relacioacuten con su papel en la integracioacuten de los inmigrantes en Espantildea de acuerdo con el anaacutelisis comparado [Noya J (2003)] la clave estariacutea en coacutemo se ha regulado el acceso a la asistencia sanitaria en funcioacuten de la ciudadaniacutea y nacionalidad y dentro de los inmigrantes coacutemo se establecen distintas categoriacuteas en lo relativo a su cobertura sanitaria Entre tales cashytegoriacuteas el estatus legal es una variable clave

Como se ha indicado antes nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) se caracteriza entre otras cosas por ofrecer una cobertura praacutecticamente universal para todas las personas residentes en Espantildea Esto le otorga un amplio grado de accesibilidad pudiendo pensarse a priori que desempentildea un papel relevante como elemento integrador Esta tesis se veriacutea corroshyborada mediante el anaacutelisis comparado Asiacute Pioch (2002) deduce de la comparacioacuten de dishyferentes modelos de estados de bienestar que los estados de bienestar financiados por imshypuestos estaacuten mejor preparados para ajustarse a procesos de internacionalizacioacuten en el mercado de trabajo que los estados de bienestar financiados por las contribuciones sociales Noya J (2003) refiere esta conclusioacuten de Pioch en los siguientes teacuterminos laquoLos disentildeos baacuteshysicamente contributivos o corporativistas basados en la equivalencia contribuciones-presshytaciones son maacutes problemaacuteticos desde la perspectiva de la integracioacuten de los inmigrantes Por el contrario los disentildeos menos contributivos [] favorecen la inclusioacuten de los inmishygrantesraquo

Informacioacuten disponible para Espantildea que se deriva de encuestas de opinioacuten dirigidas a inmigrantes pone de manifiesto que soacutelo en la asistencia sanitaria parece registrarse una proshyteccioacuten social creciente debido a las posibilidades que ofrece la tarjeta sanitaria a los residenshytes no comunitarios en la medida en que se trata de un derecho no vinculado solamente con el empleo [Rodriacuteguez Cabrero G (2003)]

31 El acceso a la asistencia sanitaria de la poblacioacuten protegida en Espantildea

La proteccioacuten de la salud se encuentra entre los derechos reconocidos en la Constitushycioacuten Espantildeola (CE) de 1978 A tenor de lo establecido en el Capiacutetulo Cuarto del Tiacutetulo I de la

96 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

CE este derecho se situacutea entre aquellos cuyo reconocimiento respeto y proteccioacuten ha de inshyformar la legislacioacuten positiva la praacutectica judicial y la actuacioacuten de los poderes puacuteblicos A diferencia de los derechos y libertades que la CE reconoce en el Capiacutetulo Segundo del menshycionado Tiacutetulo I que vinculan a todos los poderes puacuteblicos la proteccioacuten de la salud al igual que el resto de derechos reconocidos en el Capiacutetulo Tercero del ya citado Tiacutetulo I soacutelo puede ser alegado ante la Jurisdiccioacuten ordinaria de acuerdo con lo que disponen las leyes que lo deshysarrollan

Los principios y criterios sustantivos que permiten el ejercicio de este derecho se han regulado por tres leyes baacutesicas la Ley Orgaacutenica 31986 de 14 de abril de medidas especiashyles en materia de salud puacuteblica la Ley 141986 de 25 de abril General de Sanidad y la Ley 162003 de 28 de mayo de Cohesioacuten y Calidad del Sistema Nacional de Salud

Por lo que se refiere a la cobertura poblacional rige el principio de aseguramiento unishyversal y son titulares del derecho a la proteccioacuten de la salud y a la atencioacuten sanitaria todos los espantildeoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional estando legitimados para el ejercicio de los derechos que establece la ley tanto en la viacutea administrativa como jurisdiccional Los extranjeros no residentes en Espantildea asiacute como los espantildeoles fuera del territorio nacional tienen garantizado tal derecho en la forma que las leyes y convenios internacionales establezcan El estudio de la movilidad de pacientes en el contexto internacional y en el aacutembito de la Unioacuten Europea especialmente es una cuestioacuten con entidad suficiente como para merecer un estudio especiacutefico y no se aborda en este trabashyjo que se centra en la laquoinmigracioacuten econoacutemicaraquo que reside en Espantildea la cual como se define maacutes adelante excluye a los ciudadanos de la Europa Comunitaria El texto legal baacutesico que recoge para este colectivo los derechos en relacioacuten con la asistencia sanitaria es la Ley Orgaacuteshynica 42000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espantildea y su inshytegracioacuten social que en su artiacuteculo 12 regula el derecho a la asistencia sanitaria en los sishyguientes teacuterminos

laquo1 Los extranjeros que se encuentren en Espantildea inscritos en el padroacuten del municipio en el que residan habitualmente tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeoles

2 Los extranjeros que se encuentren en Espantildea tienen derecho a la asistencia sanitaria puacuteblica de urgencia ante la contraccioacuten de enfermedades graves o accidentes cualquiera que sea su causa y a la continuidad de dicha atencioacuten hasta la situacioacuten de alta meacutedica

3 Los extranjeros menores de dieciocho antildeos que se encuentren en Espantildea tienen dereshycho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeoles

4 Las extranjeras embarazadas que se encuentren en Espantildea tendraacuten derecho a la asisshytencia sanitaria durante el embarazo parto y pospartoraquo

En cuanto a la cobertura de prestaciones se tiene derecho en el conjunto del Sistema Nacional de Salud a recibir asistencia sanitaria en la Comunidad Autoacutenoma de residencia en un tiempo maacuteximo establecido y a recibir por parte del servicio de salud de la Comunidad Autoacutenoma en la que el ciudadano se encuentre desplazado la asistencia sanitaria del cataacuteloshygo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud que pudiera requerir en las mismas condishyciones e ideacutenticas garantiacuteas que los residentes en dicha Comunidad Autoacutenoma 4

97 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

El acceso a las prestaciones sanitarias del SNS se realiza por muacuteltiples viacuteas que se desshycriben a continuacioacuten Para aquellas prestaciones sanitarias que se instrumentan con caraacutecter colectivo y tienen los atributos de un bien puacuteblico (no rivalidad en el consumo e imposibilishydad de exclusioacuten) el acceso no exige requisito alguno es el caso por ejemplo de la sanidad exterior sanidad ambiental el control sanitario de los alimentos las campantildeas de informashycioacuten sanitaria o la promocioacuten de estilos de vida saludables Las prestaciones que se proporshycionan sobre una base individual tienen las caracteriacutesticas de los bienes privados Entre ellas cabe distinguir y asiacute se ha hecho tradicionalmente en el sistema sanitario puacuteblico aquellas que presentan fuertes externalidades claramente identificables Es el caso de las enfermedashydes transmisibles o cualquier otra situacioacuten que laquopueda suponer la existencia de peligro para la salud de la poblacioacuten debida a la situacioacuten sanitaria concreta de una persona o grupo de personas o por las condiciones sanitarias en que se desenvuelve una actividadraquo (Ley 31986) El acceso a estas prestaciones no exige tampoco requisito alguno Las prestaciones hasta aquiacute descritas se proporcionan en unos casos por la Administracioacuten General del Estado (AGE) y en otros por las Comunidades Autoacutenomas y las Corporaciones Locales

Para el resto de prestaciones sanitarias de base individual siacute se exigen requisitos de acshyceso que suponen que la asistencia sanitaria del SNS no responda a una prestacioacuten gratuita con caraacutecter universal en la medida que tales requisitos dejan fuera del acceso gratuito a un porcentaje de la poblacioacuten espantildeola que se estima en un 05 aproximadamente es decir del orden de 200000-250000 personas Para este tipo de prestaciones los requisitos de acshyceso son 1) ser beneficiario de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social o bien 2) pagar el servicio sanitario puacuteblico Con objeto de sistematizar la descripcioacuten de las distintas formas de acceso eacutestas se presentan en el Anexo 1 clasificadas seguacuten nacionalidad del beneficiario y nivel de gobierno que gestiona la prestacioacuten

Las normas y el procedimiento de acceso a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social se establecen para el Reacutegimen General que es el marco de referencia Es el Instituto Nacioshynal de la Seguridad Social (INSS) quien tiene la competencia para el reconocimiento del deshyrecho a la asistencia sanitaria y la forma de acceso a dicha prestacioacuten se instrumenta meshydiante la tarjeta sanitaria individual que se puede solicitar en el centro de salud una vez reconocido el derecho por el INSS

El marco legal que se ha descrito pone de manifiesto que las personas que se encuentran residiendo en Espantildea gozan de un alto nivel de acceso a los servicios sanitarios puacuteblicos al menos con caraacutecter formal En todo caso esta laquouniversalidad formalraquo lleva a plantear que el grado de cobertura de la poblacioacuten que reside en Espantildea es uniforme independientemente de la nacionalidad y en el caso de los extranjeros de la situacioacuten administrativa

32 Poblacioacuten protegida e inmigracioacuten

El colectivo de poblacioacuten inmigrante se define en este trabajo como la poblacioacuten de nashycionalidad extranjera de paiacuteses no comunitarios que estaacute empadronada (Anexo 2) y se asushyme sobre la base de lo planteado en el apartado anterior que los inmigrantes estaacuten protegishy

98 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

dos por la cobertura del sistema sanitario puacuteblico en la misma proporcioacuten que la poblacioacuten autoacutectona considerando para simplificar los caacutelculos que dicha proporcioacuten es del 100 5

Se distingue en nuestro paiacutes a la hora de cuantificar la poblacioacuten protegida por el SNS aquella que recibe la prestacioacuten de la asistencia sanitaria a traveacutes de la red puacuteblica de los Sershyvicios Regionales de Salud 6 diferencia entre la poblacioacuten empadronada 46745807 y los funcionarios acogidos a entidades de seguro privado 1964206 (un 42) Dicha poblacioacuten ascendiacutea a 44781601 personas en el antildeo 2009 Dentro ella se cuentan los inmigrantes con derecho a la asistencia sanitaria puacuteblica que sumaban 3338053 un 75 del total de la poshyblacioacuten protegida Los inmigrantes en situacioacuten irregular estimados en 660296 suponiacutean un 198 de este colectivo es decir 15 de la poblacioacuten protegida (Graacutefico 1)

Durante el periacuteodo analizado que va desde 1999 a 2009 la poblacioacuten protegida ha creshycido en 6801164 personas lo que supone una tasa anual acumulativa de 17 Dicho crecishymiento queda explicado en un 72 por el crecimiento de la poblacioacuten extranjera y en un 49 por el de la poblacioacuten extranjera no comunitaria Como referencia para situar el orden de cifras baste sentildealar que entre 1981 y 1996 los crecimientos que registroacute la poblacioacuten protegida en todo un quinquenio oscilaron entre un 1 y un 2

La distribucioacuten por Comunidades de la proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS no es uniforme Se concentran principalmente en la zona del levante Cataluntildea Valencia y Murcia y en el interior en Madrid La Rioja y Navarra lugares donde tienen un mayor peso las actividades econoacutemicas que la inmigracioacuten viene a cubrir En el antildeo 2009 el peso de la poblacioacuten inmigrante en relacioacuten con la poblacioacuten protegida de cada Comunidad Autoacutenoma registra un recorrido entre el 19 de Extremadura y el 127 de Murcia Por enshycima de la media (75) se situacutean Murcia (127) Cataluntildea (120) Madrid (117) Bashyleares (107) Melilla (107) La Rioja (91) Valencia (79) y Navarra (77) Por su parte la poblacioacuten de inmigrantes en situacioacuten irregular representa actualmente un 15 de la poblacioacuten protegida Esta proporcioacuten registroacute un maacuteximo en el antildeo 2005 situado en 32 para a partir de ahiacute registrar un brusco descenso determinado baacutesicamente por el proceso de regularizacioacuten del antildeo 2005 y la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumaniacutea a la Unioacuten Europea en 2007 (Graacuteficos 1 y 2)

Por lo que se refiere al reparto por Comunidades de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS las dos comunidades donde se concentraba la mayor proporcioacuten en 2009 son Cashytaluntildea y Madrid con un 263 y un 212 respectivamente seguidas con proporciones del orden de la mitad por la Comunidad Valenciana y Andaluciacutea (116 y 100) Murcia es la siguiente con un 52 seguida de Canarias (41) y las Islas Baleares (34) y Castilla-La Mancha (33) Paiacutes Vasco (29) Aragoacuten (26) Castilla y Leoacuten (25) y Galicia (20) regisshytran proporciones similares entre el 2 y el 3 Finalmente las que presentan una menor acumulacioacuten de inmigrantes son Navarra (14) Asturias (09) Rioja (08) Cantabria (08) Extremadura (06) Ceuta (01) y Melilla (02) (Cuadro 1)

99 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

4 Inmigracioacuten y finanzas puacuteblicas

El anaacutelisis de las consecuencias que tiene el proceso de la incorporacioacuten de inmigrantes sobre las finanzas puacuteblicas es complejo de realizar puesto que va maacutes allaacute de la comparacioacuten de las cotizaciones sociales y los impuestos directos e indirectos recaudados a las poblacioshynes de origen inmigrante con las estimaciones de gasto atribuibles a prestaciones y servicios proporcionados a estos colectivos Se ha de considerar que hay un efecto sobre la distribushycioacuten de la riqueza nacional que no afecta por igual a todas las clases sociales

Por lo que se refiere a la prestacioacuten sanitaria habriacutea que analizar varias cuestiones releshyvantes asociadas con el incremento de la poblacioacuten protegida que en Espantildea como se ha inshydicado se explica en gran medida por la inmigracioacuten

1 La aparicioacuten de congestioacuten cuando la oferta de bienes y servicios no se adapta raacutepishydamente al incremento de la demanda La congestioacuten puede a su vez afectar a la calidad y todo ello puede derivar en estrategias de laquohuidaraquo de las clases medias de los servicios puacuteblicos con la consiguiente peacuterdida de legitimidad del sistema de proteccioacuten social

2 La aparicioacuten de competencia entre autoacutectonos e inmigrantes por recursos escasos para atender la asistencia sanitaria en zonas con alta presencia de residentes de orishygen inmigrante

En los dos apartados siguientes se trata de analizar por una parte con los datos agregashydos disponibles los efectos del incremento de la poblacioacuten en los uacuteltimos antildeos sobre la ofershyta de servicios sanitarios considerando que la atencioacuten sanitaria tiene elementos de bien puacuteshyblico y economiacuteas de escala cuyos costes de provisioacuten disminuiriacutean al aumentar la poblacioacuten con la inmigracioacuten pero sin olvidar que dichos costes pueden tambieacuten aumentar si se alcanshyzan los liacutemites de capacidad de oferta de servicios Finalmente se estima el impacto en el gasto sanitario puacuteblico de la incorporacioacuten de la poblacioacuten inmigrante

41 Efectos de la inmigracioacuten sobre la oferta de servicios sanitarios

Una parte de los recursos sanitarios con los que cuenta el Sistema Nacional de Salud para atender a la poblacioacuten protegida puede absorber crecimientos de dicha poblacioacuten sin neshycesidad de ampliacioacuten de recursos Los liacutemites los establece la calidad del servicio que poshydriacutea aproximarse por el tiempo de consulta dedicado a cada paciente 7 8 en el caso de la atencioacuten primaria o por el tiempo de permanencia en las lista de espera para pruebas diagshynoacutesticas o para ingreso en el hospital en el caso de la atencioacuten especializada tiempos que esshytaacuten regulados y tienen establecidos liacutemites maacuteximos (Ley 162003 de Cohesioacuten y Calidad del Sistema Nacional de Salud y normativa tanto estatal como autonoacutemica que la desarrolla) No obstante a diferencia de la educacioacuten la asistencia sanitaria no es un bien de club y por maacutes que incorpore algunas prestaciones que tienen las caracteriacutesticas de los bienes puacuteblicos o pueda registrar economiacuteas de escala de forma que determinados costes de produccioacuten dismishynuyan al aumentar la poblacioacuten protegida si se alcanzan los liacutemites de capacidad de la oferta de servicios los costes de produccioacuten tambieacuten podriacutean aumentar

100 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Sin otra intencioacuten que la de proporcionar una aproximacioacuten de trazo grueso como indishycadores para el anaacutelisis de las situaciones antes descritas de congestioacuten y laquohuidaraquo cabe planshytear por una parte entre los relativos a la congestioacuten i) proporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas 9 ii) nuacutemero de entradas anuales en lista de espera quiruacutergica y tasa por 1000 habitantes y iii) la proporcioacuten de la poblacioacuten que pienshysa que el problema de las listas de espera en consultas especializadas ha empeorado con resshypecto al antildeo anterior y por otra parte por lo que al fenoacutemeno de laquohuidaraquo se refiere iv) el inshycremento de la proporcioacuten de poblacioacuten con cobertura de seguros sanitarios privados

La proporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas

El indicador seleccionado con todas las limitaciones que presenta el nivel de agregashycioacuten de los datos apunta alguna informacioacuten en relacioacuten con el posible grado de congestioacuten de los centros sanitarios En efecto entre las comunidades que cuentan con una mayor proshyporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas se enshycuentran tambieacuten aquellas de caraacutecter metropolitano en las que la proporcioacuten de inmigrantes en la poblacioacuten protegida se situacutea por encima de la media Asiacute se observa que entre 2004 y 2008 comunidades como Baleares Cataluntildea 10 la Comunidad Valenciana y Madrid que con caraacutecter sistemaacutetico presentan un porcentaje de inmigrantes en la poblacioacuten protegida por encima de la media tienen tambieacuten una proporcioacuten por encima de la media de meacutedicos generales y pediatras con maacutes de 2000 respectivamente 1500 tarjetas sanitarias asignadas Las otras tres comunidades que al igual que las anteriores con caraacutecter sistemaacutetico presenshytan un porcentaje de inmigrantes en la poblacioacuten protegida por encima de la media La Rioja Murcia y Navarra no registran dicha asociacioacuten aunque Murcia y Navarra siacute se situacutean por encima de la media en la ratio de personas protegidas por meacutedico de familia (Graacuteficos 31 y 32)

Cabe sentildealar en relacioacuten con la excepcioacuten que representan estas comunidades que se trata de zonas con menor presencia aacutereas metropolitanas y determinan que en Espantildea y a dishyferencia de lo que sucede en el contexto europeo se constate como rasgo particular una preshysencia significativa de inmigrantes en las aacutereas no metropolitanas [De Sans A (2007)] posishyblemente con menos riesgo de congestioacuten de los servicios puacuteblicos

Los tiempos de espera

Es preciso sentildealar que el anaacutelisis de las listas de espera es muy complejo por la multitud de factores que las determinan [MSC (2001)] Por otra parte durante el periacuteodo en el que se ha incorporado la poblacioacuten inmigrante el sistema sanitario ha desarrollado como se ha inshydicado medidas para reducir las listas de espera y los tiempos maacuteximos de acceso a determishynadas prestaciones Todo ello antildeadido al nivel de agregacioacuten de los datos complica la posishybilidad de aislar el efecto del crecimiento de la poblacioacuten protegida como consecuencia de la inmigracioacuten sobre los indicadores mencionados

101 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

En todo caso centrando la atencioacuten en los resultados los indicadores de lista de espera quiruacutergica correspondientes al periacuteodo de 2004 a 2008 en el que ha continuado aunque a un menor ritmo que durante el periacuteodo 1999 a 2004 el incremento de la poblacioacuten protegida como consecuencia del proceso inmigratorio ponen de manifiesto que el 133 de crecishymiento de las entradas anuales en lista de espera se explica en un 47 por el crecimiento en el periacuteodo de la poblacioacuten protegida (66) y en un 53 por el aumento de la tasa de entrada por mil habitantes (que ha aumentado entre 2004 y 2008 en un 76) Veacutease Cuadro 2

Considerando que la poblacioacuten inmigrante por su perfil demograacutefico maacutes joven y su mayor tasa de masculinidad presenta como veremos menores niveles de gasto por persona en teacuterminos medios y trasladando este hecho a la utilizacioacuten de servicios 11 no parece que se pueda atribuir a la inmigracioacuten el peso de la explicacioacuten del incremento de las entradas anuashyles en lista de espera quiruacutergica

Paralelamente se registra en los datos que se recaban de los ciudadanos el deterioro de la opinioacuten de los usuarios en relacioacuten con las demoras en la asistencia sanitaria Asiacute ante la pregunta de si ha empeorado el problema de listas de espera con respecto al antildeo previo se ha pasado de un 58 de respuestas afirmativas en el antildeo 2000 a un 131 en 2008 seguacuten el Baroacutemetro Sanitario del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social de dicho antildeo

La poblacioacuten con cobertura de seguros sanitarios privados

Sobre la base de las Encuestas Nacionales de Salud que proporcionan informacioacuten de las personas que declaran tener un seguro meacutedico privado concertado individualmente o por una empresa se pude analizar la evolucioacuten de estos colectivos Por lo que se refiere al periacuteoshydo analizado la proporcioacuten de personas que se declara en esta situacioacuten pasa de ser el 109 en 1997 al 144 en 20062007 ganando 35 puntos porcentuales Durante la deacutecada de 1987 cuando la citada cobertura suponiacutea el 88 de la poblacioacuten a 1997 el incremento fue 21 puntos porcentuales Ahora bien la ganancia de estos puntos porcentuales de incremento de la cobertura podriacutea esta explicada por las mejoras del nivel de renta que presenta una esshytrecha relacioacuten con la demanda de servicios sanitarios en general y de seguros privados de asistencia sanitaria en particular habida cuenta de que coinciden los periacuteodos citados al meshynos en parte con momentos de expansioacuten de la economiacutea

Tanto el gasto sanitario privado en su conjunto como el especiacutefico en seguros sanitarios privados expresados en teacuterminos de PIB se mantienen constantes durante el periacuteodo analishyzado no aportando elementos adicionales para considerar que la presencia de inmigrantes esteacute asociada con un fenoacutemeno significativo de laquohuidaraquo hacia el sector privado Graacutefico 4

42 Inmigracion y gasto sanitario puacuteblico

Cuantificar el saldo fiscal neto que para el paiacutes receptor se deriva de la inmigracioacuten no es sencillo En el caso de Espantildea la inmigracioacuten es un fenoacutemeno nuevo que se podriacutea decir que ha cogido a la sociedad espantildeola por sorpresa acostumbrada a ser histoacutericamente un paiacutes de emigrantes maacutes que a recibirlos En consecuencia el anaacutelisis de este fenoacutemeno migratorio

102 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

se enfrenta a dificultades diversas Entre otras la falta de adaptacioacuten de los sistemas de inforshymacioacuten y la ausencia de series histoacutericas

Del anaacutelisis de la literatura referida a saldo fiscal de la inmigracioacuten se desprende la neshycesidad de distinguir el corto del medio y largo plazo Asiacute siguiendo al profesor Alonso J (2008b) se podriacutea pensar que durante el periacuteodo de tiempo proacuteximo a su llegada los inmishygrantes contribuyen a las arcas puacuteblicas con maacutes de lo que gastan de ellas

A medio y largo plazo sin embargo si seguimos al profesor Feldstein M (2006) quien ha analizado el caso espantildeol eacuteste apunta a que el aumento de los ingresos derivados de un aumento de la inmigracioacuten financiaraacute soacutelo una parte de los aumentos que se producishyraacuten en el coste de pensiones y asistencia sanitaria Sostiene este autor que el 2 del PIB de ingresos netos que se derivariacutean de un 50 maacutes de aumento del nuacutemero de inmigrantes en la poblacioacuten financiariacutea menos del 10 del gasto previsible en pensiones y asistencia sanishytaria

En este apartado se trata de estimar la parte del gasto sanitario puacuteblico que es imputable al colectivo de inmigrantes que residen en Espantildea

En el caso de la atencioacuten sanitaria que proporciona servicios con caracteriacutesticas de bien puacuteblico la presencia de maacutes poblacioacuten no conlleva un incremento de gasto sanitario puacuteblico Cosa distinta es el valor que estos servicios aportan a la poblacioacuten que los recibe Los uacuteltimos datos disponibles de la Estadiacutestica de Gasto Sanitario Puacuteblico correspondientes al antildeo 2007 situacutean esta parte del gasto sanitario puacuteblico colectivo en un 5 12

Para las prestaciones de base individual cuantificar el efecto incremental que supone para el gasto sanitario puacuteblico la llegada de poblacioacuten inmigrante requeririacutea calcular los pershyfiles de gasto por edad y geacutenero derivados de sus perfiles de morbilidad y mortalidad y de sus pautas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios puacuteblicos de acuerdo con el coste marginal que supone para el sistema sanitario puacuteblico en Espantildea producir estos servicios

Dado que no se cuenta con toda esta informacioacuten el enfoque adoptado ha sido el anaacutelishysis de los costes medios por persona imputando al colectivo de inmigrantes la parte del gasto sanitario puacuteblico que consumiriacutea en funcioacuten de su volumen poblacional su estructura por edades y geacutenero y su perfil de gasto medio por edad y geacutenero

Los perfiles de gasto medio por edad y geacutenero es necesario estimarlos y no se cuenta con una base de informacioacuten que permita establecer estimaciones precisas para el conjunto del gasto 13 Por ello se ha optado por establecer escenarios Son los siguientes

Escenario 1 se imputa a la poblacioacuten extranjera no comunitaria los mismos perfiles de gasto sanitario puacuteblico medio por persona que registra el conjunto de la poshyblacioacuten en Espantildea por edad y geacutenero Estos perfiles se han calculado por el Instituto de Estudios Fiscales con motivo de su participacioacuten en el proyecto del Grupo de Trabajo de Envejecimiento del Comiteacute de Poliacutetica Econoacutemica del la Comisioacuten Europea cuyo objetivo es analizar el impacto del envejecishymiento de la poblacioacuten en las finanzas puacuteblicas [Blanco A y Thuissard IJ (2006)]

103 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Analiacuteticamente

Para cada Comunidad Autoacutenoma el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmishygrantes del paiacutes n en el antildeo t es

g =2 a =17

GSPcan t = L L Ica g a n t x gsp g a n t g =1 a =1

Siendo

Icagant el nuacutemero de inmigrantes en la comunidad de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

gspgant = gspga0t el gasto sanitario por persona en Espantildea (0) de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

Por tanto el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmigrantes de la comunidad en el antildeo t es

n=30

GSPca t = LGSPca nt n=1

Consideraacutendose los treinta paiacuteses cuyos nacionales representan el 97 de la poblacioacuten extranjera con presencia en Espantildea

Escenario 2 se corrigen los mencionados perfiles en funcioacuten de un indicador que sintetiza el nivel de salud de dicha poblacioacuten como es la esperanza de vida al nacer seshyguacuten la metodologiacutea utilizada por la UE en el proyecto antes mencionado

Analiacuteticamente

gsp g a n t = gsp g a -e g a n t 0t

Siendo

egant la diferencia de esperanza de vida a la edad a y para el sexo g entre Espantildea y el paiacutes n en el antildeo t

Del anaacutelisis de los resultados que figuran en los Cuadros 3 a 7 se comprueba que en ambos escenarios el gasto sanitario medio por persona del colectivo de inmigrantes es infeshyrior al del conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Esto es efecto de los perfiles demograacuteficos maacutes joacutevenes y con mayor tasa de masculinidad que presenta este colectivo ya que se ha sushypuesto perfiles de gasto por edad y geacutenero bien iguales a los de los espantildeoles bien maacutes seveshyros en funcioacuten de las esperanzas de vida de sus respectivos paiacuteses

El gasto medio por persona del conjunto de inmigrantes representa seguacuten los casos enshytre un 64 y un 77 del correspondiente al conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Se observan diferencias entre hombres y mujeres Estas uacuteltimas registran un gasto medio por persona algo mayor que el de los hombres al igual que sucede en el caso de la poblacioacuten en Espantildea

De esta forma la proporcioacuten del gasto sanitario puacuteblico atribuible a los inmigrantes reshypresentaba en el antildeo 2007 entre un 611 y un 675 del gasto sanitario cuando dicho coshylectivo teniacutea un peso en la poblacioacuten protegida de 879 Este porcentaje variacutea seguacuten Comushy

104 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

nidades Autoacutenomas oscilando entre el 157 (Extremadura) y el 1113 (Madrid) para el escenario 1 o bien entre el 171 (Extremadura) y el 1225 (Madrid) para el escenario 2 Graacuteficos 5 y 6

En el periacuteodo analizado se constata una convergencia en el gasto medio por persona de los inmigrantes hacia el del conjunto de residentes en Espantildea como se pone de manifiesto en la evolucioacuten creciente de la razoacuten entre ambas magnitudes que pasa de un 64 a un 69 seshyguacuten el escenario 1 y de 71 a un 77 seguacuten el escenario 2

5 Conclusiones

En el marco de la poliacutetica de inmigracioacuten en Espantildea el sistema sanitario espantildeol consshytituye un importante instrumento para la integracioacuten del colectivo de inmigrantes Dos caracshyteriacutesticas le confieren dicha cualidad su caraacutecter universal y el hecho de haber reconocido en nuestra legislacioacuten sobre extranjeriacutea a los inmigrantes los mismos derechos en materia de asistencia sanitaria que tiene la poblacioacuten espantildeola

No obstante contrariamente a la creencia que existe relativa a que este servicio puacuteblico constituye un factor de atraccioacuten relevante la literatura analizada pone de manifiesto que eacuteste no es la principal causa de dicha atraccioacuten Eacutesta parece ser el hecho de tener familiares asentados en Espantildea Seriacutean en realidad las redes sociales las causantes del efecto llamada

Desde el punto de vista del sistema sanitario la incorporacioacuten de la poblacioacuten inmishygrante a nuestro paiacutes ha supuesto el incremento en un periacuteodo corto de tiempo de un imporshytante volumen de poblacioacuten protegida con la consiguiente necesidad de ajuste de la oferta de servicios disponibles asiacute como de los recursos financieros necesarios

Durante el periacuteodo de incorporacioacuten al sistema de la nueva poblacioacuten protegida el anaacuteshylisis de los indicadores considerados para aproximar la congestioacuten apunta algunos signos de incremento de la misma en el caso de los centros de atencioacuten primaria en aacutereas metropolitashynas No obstante con los indicadores de cobertura de seguros sanitarios privados y de crecishymiento del gasto en esta partida no cabe concluir que exista un fenoacutemeno significativo de huida del sistema sanitario puacuteblico hacia el privado Aunque siacute cabe destacar un deterioro pashyralelo en dicho periacuteodo en la percepcioacuten que tienen los usuarios de la situacioacuten de las listas de espera para consultas especializadas

Finalmente por lo que se refiere al efecto sobre las finanzas puacuteblicas cabe sentildealar que este estudio pone de manifiesto que el colectivo de inmigrantes en Espantildea debido a su perfil demograacutefico maacutes joven y con mayor tasa de masculinidad registra un gasto sanitario por persona menor que la media de la poblacioacuten en su conjunto De acuerdo con los caacutelculos reashylizados los inmigrantes gastariacutean por persona entre un 69 y un 77 del gasto medio del conjunto de la poblacioacuten en el antildeo 2007 Asiacute el gasto sanitario puacuteblico que de acuerdo con la estimacioacuten realizada se atribuiriacutea a este colectivo supone entre un 6 y un 7 del total

Tambieacuten se constata la necesidad de distinguir en lo que al gasto puacuteblico asociado a los inmigrantes se refiere entre el corto y el medio y largo plazo ya que los datos sugieren un cambio en la situacioacuten como consecuencia de una convergencia entre el gasto medio por pershysona de los inmigrantes y el del conjunto de la poblacioacuten

ANEXOS

106 Aacute

ngela Blanco Moreno y Israel John Thuissard V

asallo

Anexo 1 Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

PARA ESPANtildeOLES Y EXTRANJEROS De acuerdo con la Ley General de Sanidad las normas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios seraacuten iguales para todos los usuarios tengan o no derecho a la asistencia de los Servicios de Salud Asiacute los usuarios sin derecho a la prestacioacuten podraacuten acceder a los servicios con la consideracioacuten de pacientes privados Las Administraciones Puacuteblicas que hayan atendido sanitariamente a usuarios en todos aquellos supuestos en los que aparezca un tercero obligado al pago tienen derecho a reclamar el coste de los servicios prestados laquoLos servicios de salud reclamaraacuten a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas Procederaacute asimismo la reclamacioacuten del importe de los servicios a los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud admitidos como pacien- tes privados conforme a lo establecido en el artiacuteculo 16 de la Ley General de Sanidadraquo (MSC (2008a) Atencioacuten urgente por riesgo vital la obligacioacuten de prestar asistencia sanitaria cuando existe riesgo grave para la salud de las personas estaacute regulada en la Ley Orgaacutenica 101995 de 23 noviembre (laquodeber de socorroraquo)

ASISTENCIA A ESPANtildeOLES Asistencia sanitaria gestionada por la Administracioacuten General del Estado Contingencias comunes enfermedad comuacuten accidente no laboral maternidad y riesgo durante el embarazo Poblacioacuten cubierta en Ceuta y Me- Procedimiento general de la Seguridad Social el Instituto Nacional de la Seguridad Social tiene la competencia para el re-

lilla Reacutegimen General y especiales conocimiento del derecho a la asistencia sanitaria El titular del derecho al tiempo de solicitar la afiliacioacuten y alta o la solicitud salvo Reacutegimen Especial del Mar y de pensioacuten u otra prestacioacuten perioacutedica de la Seguridad Social puede formalizar el documento de reconocimiento de asistencia Mutualismo Administrativo sanitaria para sus beneficiarios en las correspondientes oficinas de la Seguridad Social Con el documento de reconocimiento

del derecho a la asistencia sanitaria puede solicitar la tarjeta sanitaria en el centro de salud que le corresponda El centro de salud tramitaraacute la emisioacuten de la tarjeta sanitaria individual para el titular y para cada uno de sus beneficiarios y la enviaraacuten a su domicilio A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin re- cursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con el procedimiento general de la Seguridad Social y los especiacuteficos establecidos por el Instituto Social de la Ma- Especial de Trabajadores del Mar rina (Secretariacutea de Estado de Seguridad Social) En territorio nacional los beneficiarios del Reacutegimen Especial del Mar reciben (asistencia no transferida) asistencia sanitaria fundamentalmente del Instituto Social de la Marina (ISM) en las Comunidades Autoacutenomas en que no ha

sido transferida esta competencia siendo la misma coordinada y complementada con la del Instituto de Gestioacuten Sanitaria (INGESA) o Servicio de Salud de Comunidades Autoacutenomas y por la asistencia concertada En las Comunidades Autoacutenomas con asistencia sanitaria del ISM transferida eacutesta corre a cargo de las mismas Los trabajadores embarcados si estaacuten fondea- dos en territorio espantildeol siguen el modelo anterior En alta mar pueden solicitar consejo meacutedico al Centro Radio-Meacutedico a los Centros en el Extranjero del ISM a los buques sanitarios Esperanza del Mar y Juan de la Cosa Estos buques brindan tam- bieacuten asistencia sanitaria directa a pacientes de barcos de su aacuterea de accioacuten Los trabajadores del mar en el extranjero reciben asistencia sanitaria del ISM a traveacutes de sus Centros Asistenciales en Dakar (Senegal) Nouadhibou (Mauritania) Seychelles y Walvis Bay (Namibia) En aquellos paiacuteses (ajenos a la Unioacuten Europea y no sujetos a convenios bilaterales de asistencia sani- taria) sin medios propios del ISM la asistencia corre a cargo del empresario al cual el ISM le reembolsaraacute los gastos ocasio- nados siempre que la cuantiacutea exceda de 13703 euros y hasta un liacutemite maacuteximo establecido por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales en casos de enfermedad comuacuten o accidente no laboral y accidente laboral cuando esta uacuteltima contingencia esteacute asegurada por el ISM En los paiacuteses de la Unioacuten Europea el empresario podraacute solicitar el reembolso de los gastos meacutedicos seguacuten lo establecido en los Reglamentos 140871 y 57472

107 G

asto sanitario e inmigracioacuten una m

irada en clave de integracioacuten

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social (Continuacioacuten) Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con los procedimientos establecidos por las entidades gestoras del Mutualismo Administrativo MUFACE

Especial de Funcionarios puacuteblicos MUGEJU e ISFAS que permite elegir a sus afiliados elegir en el momento de la afiliacioacuten inicial y todos los antildeos en el mes civiles y militares de enero el sistema (Red Sanitaria Puacuteblica o Entidades privadas) que desean les preste la asistencia y dentro de las Entidades

privadas pueden igualmente elegir la Entidad concreta que prefieran Haciendo uso de este sistema alternativo aproximada- mente el 85 del colectivo viene eligiendo recibir la asistencia meacutedica a traveacutes de Entidades privadas y el resto por la Red Sa- nitaria Puacuteblica Para la asistencia meacutedica del Sistema Nacional de Salud que se presta a traveacutes de los correspondientes Servi- cios de Salud de las Comunidades Autoacutenomas MUFACE mantiene un Concierto con la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen Ser espantildeol o extranjero que resida legalmente en Espantildea Estar matriculado en Espantildea en alguno de los estudios cubiertos Especial de Seguro Escolar por el seguro Tener menos de 28 antildeos si bien el Seguro Escolar cubriraacute todo el antildeo en el que el estudiante cumpla dicha edad

Haber abonado la cuota correspondiente del Seguro Escolar Para algunas prestaciones acreditar un antildeo de Seguro Contingencias profesionales enfermedad profesional y accidente laboral Trabajadores afiliados y en alta en De acuerdo con los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

todo el territorio nacional Asistencia sanitaria gestionada por la las Comunidades Autoacutenomas Poblacioacuten cubierta por la asisten- De acuerdo con los procedimientos establecidos por cada Comunidad Autoacutenoma dentro del marco baacutesico delimitado por la

cia sanitaria de la Seguridad So- Ley General de Sanidad la Ley de Cohesioacuten y Calidad del SNS y la Ley General de Seguridad Social El reconocimiento del cial para contingencias comunes derecho corresponde a la Seguridad Social Los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

para el Reacutegimen General y los Regiacutemenes Especiales salvo el de funcionarios puacuteblicos constituyen el marco de referencia para los que se establecen en las Comunidades Autoacutenomas A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asisten- cia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanita- ria de la Seguridad Social a las personas sin recursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten no cubierta por la asis- Para esta poblacioacuten algunas Comunidades Autoacutenomas han desarrollado normativa que extiende el derecho a la asistencia sa- tencia sanitaria de la Seguridad nitaria ampliado la cobertura sanitaria de los grupos afectados con sus propios presupuestos bien con caraacutecter general o para Social para contingencias comunes determinadas prestaciones Eacutestas son la Comunidad Valenciana Andaluciacutea Baleares Cataluntildea Extremadura Murcia Nava-

rra y Paiacutes Vasco En estos casos la ampliacioacuten del derecho se circunscribe al aacutembito territorial de la comunidad y no es expor- table ni al resto del territori0o nacional ni a la Unioacuten Europea

ASISTENCIA A EXTRANJEROS De acuerdo con lo establecido por las leyes el derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado espantildeol y les sean de aplicacioacuten Para todos rige la Ley Orgaacutenica 42000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espantildea y su integracioacuten social y Ley Orgaacutenica 11996 de 15 enero de Proteccioacuten Juriacutedica del Menor Ademaacutes seguacuten procedencia rigen las reglas que se especifican a continuacioacuten De paiacuteses de la Unioacuten Europea Reglamentos Europeos sobre Seguridad Social de Trabajadores Migrantes Reglamento (CEE) nuacutem 140871 relativo a la

aplicacioacuten de los regiacutemenes de Seguridad Social a los trabajadores por cuenta ajena los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad y el Reglamento (CEE) nuacutem 57472 por el que se esta- blecen las modalidades de aplicacioacuten del Reglamento (CEE) nuacutem 140871

Amparados por Convenio Interna- Espantildea tiene convenios en materia de Seguridad Social que incluyen la asistencia sanitaria con Chile Andorra Brasil Ecua- cional de SS dor Marruecos Paraguay Tuacutenez

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de informacioacuten del MTIN wwwmtines

108 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 2 Estimacioacuten de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS seguacuten situacion de residencia

El colectivo de poblacioacuten inmigrante se define en este trabajo como la poblacioacuten exshytranjera de paiacuteses no comunitarios empadronados La Europa Comunitaria siguiendo la meshytodologiacutea del Observatorio Permanente de la Inmigracioacuten se refiere a la Unioacuten Europea los paiacuteses del Espacio Econoacutemico Europeo Islandia Liechtenstein y Noruega asiacute como Suiza Los nacionales de estos paiacuteses gozan de un reacutegimen especial de permiso de residencia reacutegishymen comunitario 14 y las personas de la Europa Comunitaria que residen en Espantildea no se consideran en este trabajo inmigrantes El estudio se centra por tanto en los nacionales del resto de paiacuteses distinguiendo aquellos que cuentan con un permiso de residencia de aquellos que estando empadronados no cuentan con eacutel 15 Cabriacutea considerar ademaacutes el colectivo de extranjeros que residen en Espantildea que no estaacuten empadronados aunque no se incluye en este trabajo al no poder cuantificarlo Dadas las prestaciones sociales que se derivan del empadroshynamiento en Espantildea entendemos que existen incentivos para que los inmigrantes se empashydronen No obstante en unos casos por miedo a ser localizados y repatriados o en otros por el tiempo que transcurre entre su llegada y la formalizacioacuten del registro este colectivo puede tener presencia Como se ha indicado estas personas tienen derecho a la asistencia sanitaria de urgencia

La cuantificacioacuten de este colectivo seguacuten situacioacuten de residencia se realiza mediante el cruce por diferencia de las dos fuentes de datos siguientes 1) el Padroacuten del INE y 2) los pershymisos de residencia a extranjeros del Ministerio de Trabajo e Inmigracioacuten

El caacutelculo de dicha poblacioacuten se ha realizado bajo las siguientes consideraciones En primer lugar tratando de garantizar la homogeneidad de las cifras que se ponen en relacioacuten Por ello es preciso tener en cuenta que los periacuteodos de referencia de ambas fuentes son difeshyrentes y que algunos colectivos de extranjeros no necesitan para residir en Espantildea tarjeta ni permiso de residencia en vigor Se trata fundamentalmente de personas cuya tarjeta o permishyso de residencia se halla en proceso de renovacioacuten Integrantes de otros colectivos habriacutean de tenerse en consideracioacuten en la medida en que estuviesen empadronados 1 personas con autorizacioacuten de estancia por estudios 2 trabajadores de temporada extranjeros 3 asilados y 4 trabajadores transfronterizos de Ceuta y Melilla Estos colectivos cuentan con autorizacioshynes especiacuteficas para permanecer en Espantildea y tienen su residencia en sus paiacuteses de origen con lo que salvo los asilados (unos 10000) cabe presuponer que no esteacuten empadronados Se ha optado por no incorporarlos al anaacutelisis En todo caso su consideracioacuten no modificariacutea el total de poblacioacuten extranjera no comunitaria que es el objeto de este trabajo tiene relacioacuten con la estimacioacuten del colectivo en situacioacuten irregular Se estima seguacuten datos de 2006 aportashydos al Congreso de los Diputados 16 que hasta un 25 los extranjeros no comunitarios que se calcula estaacuten en situacioacuten irregular en Espantildea podriacutea tratarse en realidad de personas cuya tarjeta de residencia se halla en proceso de renovacioacuten

En segundo lugar las cifras estimadas sobre el nuacutemero de inmigrantes en el conjunto de la poblacioacuten protegida han teniendo en cuenta las personas dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los exshytranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas

109 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reshyguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como reshygistro administrativo ha anotado las bajas una vez que ha recibido notificacioacuten de las misshymas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Se ha estimado que las personas cuyas bajas se han repercutido en el Padroacuten a 1 de enero de 2006 como consecuencia de este proceso de renovacioacuten son del orden de un 45 anual del colectivo de inmigrantes en los antildeos del quinquenio 2001 a 2005

En los cuadros siguientes figuran los datos estimados para la poblacioacuten inmigrante proshytegida por el SNS

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113 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Anexo 3 Graacuteficos

Graacutefico 1 Evolucioacuten del peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida por el SNS 1999-2010

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Peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida en situacioacuten irregular en la poblacioacuten protegida Peso de los extranjeros no comunitarios

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de i) Padroacuten del INE ii) Estadiacutestica de permisos de residencia a extranjeshyros de la Secretariacutea de Estado de Inmigracioacuten y Emigracioacuten Nota 1 en el antildeo 2007 el porcentaje se ha visto reducido significativamente con respecto a antildeos anteriores como consecuencia de la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumania a la Unioacuten Europea Por otra parte la disminucioacuten de la proporcioacuten de inmigrantes irregulares en 2006 refleja el proceso de regularizacioacuten llevado a cabo en 2005 Nota 2 en estos datos se han descontado las personas (estimadas) dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como registro administrativo que es anotoacute las bajas una vez que recibioacute notificacioacuten de las mismas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985

114 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

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115 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

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96 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

CE este derecho se situacutea entre aquellos cuyo reconocimiento respeto y proteccioacuten ha de inshyformar la legislacioacuten positiva la praacutectica judicial y la actuacioacuten de los poderes puacuteblicos A diferencia de los derechos y libertades que la CE reconoce en el Capiacutetulo Segundo del menshycionado Tiacutetulo I que vinculan a todos los poderes puacuteblicos la proteccioacuten de la salud al igual que el resto de derechos reconocidos en el Capiacutetulo Tercero del ya citado Tiacutetulo I soacutelo puede ser alegado ante la Jurisdiccioacuten ordinaria de acuerdo con lo que disponen las leyes que lo deshysarrollan

Los principios y criterios sustantivos que permiten el ejercicio de este derecho se han regulado por tres leyes baacutesicas la Ley Orgaacutenica 31986 de 14 de abril de medidas especiashyles en materia de salud puacuteblica la Ley 141986 de 25 de abril General de Sanidad y la Ley 162003 de 28 de mayo de Cohesioacuten y Calidad del Sistema Nacional de Salud

Por lo que se refiere a la cobertura poblacional rige el principio de aseguramiento unishyversal y son titulares del derecho a la proteccioacuten de la salud y a la atencioacuten sanitaria todos los espantildeoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional estando legitimados para el ejercicio de los derechos que establece la ley tanto en la viacutea administrativa como jurisdiccional Los extranjeros no residentes en Espantildea asiacute como los espantildeoles fuera del territorio nacional tienen garantizado tal derecho en la forma que las leyes y convenios internacionales establezcan El estudio de la movilidad de pacientes en el contexto internacional y en el aacutembito de la Unioacuten Europea especialmente es una cuestioacuten con entidad suficiente como para merecer un estudio especiacutefico y no se aborda en este trabashyjo que se centra en la laquoinmigracioacuten econoacutemicaraquo que reside en Espantildea la cual como se define maacutes adelante excluye a los ciudadanos de la Europa Comunitaria El texto legal baacutesico que recoge para este colectivo los derechos en relacioacuten con la asistencia sanitaria es la Ley Orgaacuteshynica 42000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espantildea y su inshytegracioacuten social que en su artiacuteculo 12 regula el derecho a la asistencia sanitaria en los sishyguientes teacuterminos

laquo1 Los extranjeros que se encuentren en Espantildea inscritos en el padroacuten del municipio en el que residan habitualmente tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeoles

2 Los extranjeros que se encuentren en Espantildea tienen derecho a la asistencia sanitaria puacuteblica de urgencia ante la contraccioacuten de enfermedades graves o accidentes cualquiera que sea su causa y a la continuidad de dicha atencioacuten hasta la situacioacuten de alta meacutedica

3 Los extranjeros menores de dieciocho antildeos que se encuentren en Espantildea tienen dereshycho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeoles

4 Las extranjeras embarazadas que se encuentren en Espantildea tendraacuten derecho a la asisshytencia sanitaria durante el embarazo parto y pospartoraquo

En cuanto a la cobertura de prestaciones se tiene derecho en el conjunto del Sistema Nacional de Salud a recibir asistencia sanitaria en la Comunidad Autoacutenoma de residencia en un tiempo maacuteximo establecido y a recibir por parte del servicio de salud de la Comunidad Autoacutenoma en la que el ciudadano se encuentre desplazado la asistencia sanitaria del cataacuteloshygo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud que pudiera requerir en las mismas condishyciones e ideacutenticas garantiacuteas que los residentes en dicha Comunidad Autoacutenoma 4

97 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

El acceso a las prestaciones sanitarias del SNS se realiza por muacuteltiples viacuteas que se desshycriben a continuacioacuten Para aquellas prestaciones sanitarias que se instrumentan con caraacutecter colectivo y tienen los atributos de un bien puacuteblico (no rivalidad en el consumo e imposibilishydad de exclusioacuten) el acceso no exige requisito alguno es el caso por ejemplo de la sanidad exterior sanidad ambiental el control sanitario de los alimentos las campantildeas de informashycioacuten sanitaria o la promocioacuten de estilos de vida saludables Las prestaciones que se proporshycionan sobre una base individual tienen las caracteriacutesticas de los bienes privados Entre ellas cabe distinguir y asiacute se ha hecho tradicionalmente en el sistema sanitario puacuteblico aquellas que presentan fuertes externalidades claramente identificables Es el caso de las enfermedashydes transmisibles o cualquier otra situacioacuten que laquopueda suponer la existencia de peligro para la salud de la poblacioacuten debida a la situacioacuten sanitaria concreta de una persona o grupo de personas o por las condiciones sanitarias en que se desenvuelve una actividadraquo (Ley 31986) El acceso a estas prestaciones no exige tampoco requisito alguno Las prestaciones hasta aquiacute descritas se proporcionan en unos casos por la Administracioacuten General del Estado (AGE) y en otros por las Comunidades Autoacutenomas y las Corporaciones Locales

Para el resto de prestaciones sanitarias de base individual siacute se exigen requisitos de acshyceso que suponen que la asistencia sanitaria del SNS no responda a una prestacioacuten gratuita con caraacutecter universal en la medida que tales requisitos dejan fuera del acceso gratuito a un porcentaje de la poblacioacuten espantildeola que se estima en un 05 aproximadamente es decir del orden de 200000-250000 personas Para este tipo de prestaciones los requisitos de acshyceso son 1) ser beneficiario de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social o bien 2) pagar el servicio sanitario puacuteblico Con objeto de sistematizar la descripcioacuten de las distintas formas de acceso eacutestas se presentan en el Anexo 1 clasificadas seguacuten nacionalidad del beneficiario y nivel de gobierno que gestiona la prestacioacuten

Las normas y el procedimiento de acceso a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social se establecen para el Reacutegimen General que es el marco de referencia Es el Instituto Nacioshynal de la Seguridad Social (INSS) quien tiene la competencia para el reconocimiento del deshyrecho a la asistencia sanitaria y la forma de acceso a dicha prestacioacuten se instrumenta meshydiante la tarjeta sanitaria individual que se puede solicitar en el centro de salud una vez reconocido el derecho por el INSS

El marco legal que se ha descrito pone de manifiesto que las personas que se encuentran residiendo en Espantildea gozan de un alto nivel de acceso a los servicios sanitarios puacuteblicos al menos con caraacutecter formal En todo caso esta laquouniversalidad formalraquo lleva a plantear que el grado de cobertura de la poblacioacuten que reside en Espantildea es uniforme independientemente de la nacionalidad y en el caso de los extranjeros de la situacioacuten administrativa

32 Poblacioacuten protegida e inmigracioacuten

El colectivo de poblacioacuten inmigrante se define en este trabajo como la poblacioacuten de nashycionalidad extranjera de paiacuteses no comunitarios que estaacute empadronada (Anexo 2) y se asushyme sobre la base de lo planteado en el apartado anterior que los inmigrantes estaacuten protegishy

98 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

dos por la cobertura del sistema sanitario puacuteblico en la misma proporcioacuten que la poblacioacuten autoacutectona considerando para simplificar los caacutelculos que dicha proporcioacuten es del 100 5

Se distingue en nuestro paiacutes a la hora de cuantificar la poblacioacuten protegida por el SNS aquella que recibe la prestacioacuten de la asistencia sanitaria a traveacutes de la red puacuteblica de los Sershyvicios Regionales de Salud 6 diferencia entre la poblacioacuten empadronada 46745807 y los funcionarios acogidos a entidades de seguro privado 1964206 (un 42) Dicha poblacioacuten ascendiacutea a 44781601 personas en el antildeo 2009 Dentro ella se cuentan los inmigrantes con derecho a la asistencia sanitaria puacuteblica que sumaban 3338053 un 75 del total de la poshyblacioacuten protegida Los inmigrantes en situacioacuten irregular estimados en 660296 suponiacutean un 198 de este colectivo es decir 15 de la poblacioacuten protegida (Graacutefico 1)

Durante el periacuteodo analizado que va desde 1999 a 2009 la poblacioacuten protegida ha creshycido en 6801164 personas lo que supone una tasa anual acumulativa de 17 Dicho crecishymiento queda explicado en un 72 por el crecimiento de la poblacioacuten extranjera y en un 49 por el de la poblacioacuten extranjera no comunitaria Como referencia para situar el orden de cifras baste sentildealar que entre 1981 y 1996 los crecimientos que registroacute la poblacioacuten protegida en todo un quinquenio oscilaron entre un 1 y un 2

La distribucioacuten por Comunidades de la proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS no es uniforme Se concentran principalmente en la zona del levante Cataluntildea Valencia y Murcia y en el interior en Madrid La Rioja y Navarra lugares donde tienen un mayor peso las actividades econoacutemicas que la inmigracioacuten viene a cubrir En el antildeo 2009 el peso de la poblacioacuten inmigrante en relacioacuten con la poblacioacuten protegida de cada Comunidad Autoacutenoma registra un recorrido entre el 19 de Extremadura y el 127 de Murcia Por enshycima de la media (75) se situacutean Murcia (127) Cataluntildea (120) Madrid (117) Bashyleares (107) Melilla (107) La Rioja (91) Valencia (79) y Navarra (77) Por su parte la poblacioacuten de inmigrantes en situacioacuten irregular representa actualmente un 15 de la poblacioacuten protegida Esta proporcioacuten registroacute un maacuteximo en el antildeo 2005 situado en 32 para a partir de ahiacute registrar un brusco descenso determinado baacutesicamente por el proceso de regularizacioacuten del antildeo 2005 y la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumaniacutea a la Unioacuten Europea en 2007 (Graacuteficos 1 y 2)

Por lo que se refiere al reparto por Comunidades de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS las dos comunidades donde se concentraba la mayor proporcioacuten en 2009 son Cashytaluntildea y Madrid con un 263 y un 212 respectivamente seguidas con proporciones del orden de la mitad por la Comunidad Valenciana y Andaluciacutea (116 y 100) Murcia es la siguiente con un 52 seguida de Canarias (41) y las Islas Baleares (34) y Castilla-La Mancha (33) Paiacutes Vasco (29) Aragoacuten (26) Castilla y Leoacuten (25) y Galicia (20) regisshytran proporciones similares entre el 2 y el 3 Finalmente las que presentan una menor acumulacioacuten de inmigrantes son Navarra (14) Asturias (09) Rioja (08) Cantabria (08) Extremadura (06) Ceuta (01) y Melilla (02) (Cuadro 1)

99 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

4 Inmigracioacuten y finanzas puacuteblicas

El anaacutelisis de las consecuencias que tiene el proceso de la incorporacioacuten de inmigrantes sobre las finanzas puacuteblicas es complejo de realizar puesto que va maacutes allaacute de la comparacioacuten de las cotizaciones sociales y los impuestos directos e indirectos recaudados a las poblacioshynes de origen inmigrante con las estimaciones de gasto atribuibles a prestaciones y servicios proporcionados a estos colectivos Se ha de considerar que hay un efecto sobre la distribushycioacuten de la riqueza nacional que no afecta por igual a todas las clases sociales

Por lo que se refiere a la prestacioacuten sanitaria habriacutea que analizar varias cuestiones releshyvantes asociadas con el incremento de la poblacioacuten protegida que en Espantildea como se ha inshydicado se explica en gran medida por la inmigracioacuten

1 La aparicioacuten de congestioacuten cuando la oferta de bienes y servicios no se adapta raacutepishydamente al incremento de la demanda La congestioacuten puede a su vez afectar a la calidad y todo ello puede derivar en estrategias de laquohuidaraquo de las clases medias de los servicios puacuteblicos con la consiguiente peacuterdida de legitimidad del sistema de proteccioacuten social

2 La aparicioacuten de competencia entre autoacutectonos e inmigrantes por recursos escasos para atender la asistencia sanitaria en zonas con alta presencia de residentes de orishygen inmigrante

En los dos apartados siguientes se trata de analizar por una parte con los datos agregashydos disponibles los efectos del incremento de la poblacioacuten en los uacuteltimos antildeos sobre la ofershyta de servicios sanitarios considerando que la atencioacuten sanitaria tiene elementos de bien puacuteshyblico y economiacuteas de escala cuyos costes de provisioacuten disminuiriacutean al aumentar la poblacioacuten con la inmigracioacuten pero sin olvidar que dichos costes pueden tambieacuten aumentar si se alcanshyzan los liacutemites de capacidad de oferta de servicios Finalmente se estima el impacto en el gasto sanitario puacuteblico de la incorporacioacuten de la poblacioacuten inmigrante

41 Efectos de la inmigracioacuten sobre la oferta de servicios sanitarios

Una parte de los recursos sanitarios con los que cuenta el Sistema Nacional de Salud para atender a la poblacioacuten protegida puede absorber crecimientos de dicha poblacioacuten sin neshycesidad de ampliacioacuten de recursos Los liacutemites los establece la calidad del servicio que poshydriacutea aproximarse por el tiempo de consulta dedicado a cada paciente 7 8 en el caso de la atencioacuten primaria o por el tiempo de permanencia en las lista de espera para pruebas diagshynoacutesticas o para ingreso en el hospital en el caso de la atencioacuten especializada tiempos que esshytaacuten regulados y tienen establecidos liacutemites maacuteximos (Ley 162003 de Cohesioacuten y Calidad del Sistema Nacional de Salud y normativa tanto estatal como autonoacutemica que la desarrolla) No obstante a diferencia de la educacioacuten la asistencia sanitaria no es un bien de club y por maacutes que incorpore algunas prestaciones que tienen las caracteriacutesticas de los bienes puacuteblicos o pueda registrar economiacuteas de escala de forma que determinados costes de produccioacuten dismishynuyan al aumentar la poblacioacuten protegida si se alcanzan los liacutemites de capacidad de la oferta de servicios los costes de produccioacuten tambieacuten podriacutean aumentar

100 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Sin otra intencioacuten que la de proporcionar una aproximacioacuten de trazo grueso como indishycadores para el anaacutelisis de las situaciones antes descritas de congestioacuten y laquohuidaraquo cabe planshytear por una parte entre los relativos a la congestioacuten i) proporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas 9 ii) nuacutemero de entradas anuales en lista de espera quiruacutergica y tasa por 1000 habitantes y iii) la proporcioacuten de la poblacioacuten que pienshysa que el problema de las listas de espera en consultas especializadas ha empeorado con resshypecto al antildeo anterior y por otra parte por lo que al fenoacutemeno de laquohuidaraquo se refiere iv) el inshycremento de la proporcioacuten de poblacioacuten con cobertura de seguros sanitarios privados

La proporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas

El indicador seleccionado con todas las limitaciones que presenta el nivel de agregashycioacuten de los datos apunta alguna informacioacuten en relacioacuten con el posible grado de congestioacuten de los centros sanitarios En efecto entre las comunidades que cuentan con una mayor proshyporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas se enshycuentran tambieacuten aquellas de caraacutecter metropolitano en las que la proporcioacuten de inmigrantes en la poblacioacuten protegida se situacutea por encima de la media Asiacute se observa que entre 2004 y 2008 comunidades como Baleares Cataluntildea 10 la Comunidad Valenciana y Madrid que con caraacutecter sistemaacutetico presentan un porcentaje de inmigrantes en la poblacioacuten protegida por encima de la media tienen tambieacuten una proporcioacuten por encima de la media de meacutedicos generales y pediatras con maacutes de 2000 respectivamente 1500 tarjetas sanitarias asignadas Las otras tres comunidades que al igual que las anteriores con caraacutecter sistemaacutetico presenshytan un porcentaje de inmigrantes en la poblacioacuten protegida por encima de la media La Rioja Murcia y Navarra no registran dicha asociacioacuten aunque Murcia y Navarra siacute se situacutean por encima de la media en la ratio de personas protegidas por meacutedico de familia (Graacuteficos 31 y 32)

Cabe sentildealar en relacioacuten con la excepcioacuten que representan estas comunidades que se trata de zonas con menor presencia aacutereas metropolitanas y determinan que en Espantildea y a dishyferencia de lo que sucede en el contexto europeo se constate como rasgo particular una preshysencia significativa de inmigrantes en las aacutereas no metropolitanas [De Sans A (2007)] posishyblemente con menos riesgo de congestioacuten de los servicios puacuteblicos

Los tiempos de espera

Es preciso sentildealar que el anaacutelisis de las listas de espera es muy complejo por la multitud de factores que las determinan [MSC (2001)] Por otra parte durante el periacuteodo en el que se ha incorporado la poblacioacuten inmigrante el sistema sanitario ha desarrollado como se ha inshydicado medidas para reducir las listas de espera y los tiempos maacuteximos de acceso a determishynadas prestaciones Todo ello antildeadido al nivel de agregacioacuten de los datos complica la posishybilidad de aislar el efecto del crecimiento de la poblacioacuten protegida como consecuencia de la inmigracioacuten sobre los indicadores mencionados

101 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

En todo caso centrando la atencioacuten en los resultados los indicadores de lista de espera quiruacutergica correspondientes al periacuteodo de 2004 a 2008 en el que ha continuado aunque a un menor ritmo que durante el periacuteodo 1999 a 2004 el incremento de la poblacioacuten protegida como consecuencia del proceso inmigratorio ponen de manifiesto que el 133 de crecishymiento de las entradas anuales en lista de espera se explica en un 47 por el crecimiento en el periacuteodo de la poblacioacuten protegida (66) y en un 53 por el aumento de la tasa de entrada por mil habitantes (que ha aumentado entre 2004 y 2008 en un 76) Veacutease Cuadro 2

Considerando que la poblacioacuten inmigrante por su perfil demograacutefico maacutes joven y su mayor tasa de masculinidad presenta como veremos menores niveles de gasto por persona en teacuterminos medios y trasladando este hecho a la utilizacioacuten de servicios 11 no parece que se pueda atribuir a la inmigracioacuten el peso de la explicacioacuten del incremento de las entradas anuashyles en lista de espera quiruacutergica

Paralelamente se registra en los datos que se recaban de los ciudadanos el deterioro de la opinioacuten de los usuarios en relacioacuten con las demoras en la asistencia sanitaria Asiacute ante la pregunta de si ha empeorado el problema de listas de espera con respecto al antildeo previo se ha pasado de un 58 de respuestas afirmativas en el antildeo 2000 a un 131 en 2008 seguacuten el Baroacutemetro Sanitario del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social de dicho antildeo

La poblacioacuten con cobertura de seguros sanitarios privados

Sobre la base de las Encuestas Nacionales de Salud que proporcionan informacioacuten de las personas que declaran tener un seguro meacutedico privado concertado individualmente o por una empresa se pude analizar la evolucioacuten de estos colectivos Por lo que se refiere al periacuteoshydo analizado la proporcioacuten de personas que se declara en esta situacioacuten pasa de ser el 109 en 1997 al 144 en 20062007 ganando 35 puntos porcentuales Durante la deacutecada de 1987 cuando la citada cobertura suponiacutea el 88 de la poblacioacuten a 1997 el incremento fue 21 puntos porcentuales Ahora bien la ganancia de estos puntos porcentuales de incremento de la cobertura podriacutea esta explicada por las mejoras del nivel de renta que presenta una esshytrecha relacioacuten con la demanda de servicios sanitarios en general y de seguros privados de asistencia sanitaria en particular habida cuenta de que coinciden los periacuteodos citados al meshynos en parte con momentos de expansioacuten de la economiacutea

Tanto el gasto sanitario privado en su conjunto como el especiacutefico en seguros sanitarios privados expresados en teacuterminos de PIB se mantienen constantes durante el periacuteodo analishyzado no aportando elementos adicionales para considerar que la presencia de inmigrantes esteacute asociada con un fenoacutemeno significativo de laquohuidaraquo hacia el sector privado Graacutefico 4

42 Inmigracion y gasto sanitario puacuteblico

Cuantificar el saldo fiscal neto que para el paiacutes receptor se deriva de la inmigracioacuten no es sencillo En el caso de Espantildea la inmigracioacuten es un fenoacutemeno nuevo que se podriacutea decir que ha cogido a la sociedad espantildeola por sorpresa acostumbrada a ser histoacutericamente un paiacutes de emigrantes maacutes que a recibirlos En consecuencia el anaacutelisis de este fenoacutemeno migratorio

102 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

se enfrenta a dificultades diversas Entre otras la falta de adaptacioacuten de los sistemas de inforshymacioacuten y la ausencia de series histoacutericas

Del anaacutelisis de la literatura referida a saldo fiscal de la inmigracioacuten se desprende la neshycesidad de distinguir el corto del medio y largo plazo Asiacute siguiendo al profesor Alonso J (2008b) se podriacutea pensar que durante el periacuteodo de tiempo proacuteximo a su llegada los inmishygrantes contribuyen a las arcas puacuteblicas con maacutes de lo que gastan de ellas

A medio y largo plazo sin embargo si seguimos al profesor Feldstein M (2006) quien ha analizado el caso espantildeol eacuteste apunta a que el aumento de los ingresos derivados de un aumento de la inmigracioacuten financiaraacute soacutelo una parte de los aumentos que se producishyraacuten en el coste de pensiones y asistencia sanitaria Sostiene este autor que el 2 del PIB de ingresos netos que se derivariacutean de un 50 maacutes de aumento del nuacutemero de inmigrantes en la poblacioacuten financiariacutea menos del 10 del gasto previsible en pensiones y asistencia sanishytaria

En este apartado se trata de estimar la parte del gasto sanitario puacuteblico que es imputable al colectivo de inmigrantes que residen en Espantildea

En el caso de la atencioacuten sanitaria que proporciona servicios con caracteriacutesticas de bien puacuteblico la presencia de maacutes poblacioacuten no conlleva un incremento de gasto sanitario puacuteblico Cosa distinta es el valor que estos servicios aportan a la poblacioacuten que los recibe Los uacuteltimos datos disponibles de la Estadiacutestica de Gasto Sanitario Puacuteblico correspondientes al antildeo 2007 situacutean esta parte del gasto sanitario puacuteblico colectivo en un 5 12

Para las prestaciones de base individual cuantificar el efecto incremental que supone para el gasto sanitario puacuteblico la llegada de poblacioacuten inmigrante requeririacutea calcular los pershyfiles de gasto por edad y geacutenero derivados de sus perfiles de morbilidad y mortalidad y de sus pautas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios puacuteblicos de acuerdo con el coste marginal que supone para el sistema sanitario puacuteblico en Espantildea producir estos servicios

Dado que no se cuenta con toda esta informacioacuten el enfoque adoptado ha sido el anaacutelishysis de los costes medios por persona imputando al colectivo de inmigrantes la parte del gasto sanitario puacuteblico que consumiriacutea en funcioacuten de su volumen poblacional su estructura por edades y geacutenero y su perfil de gasto medio por edad y geacutenero

Los perfiles de gasto medio por edad y geacutenero es necesario estimarlos y no se cuenta con una base de informacioacuten que permita establecer estimaciones precisas para el conjunto del gasto 13 Por ello se ha optado por establecer escenarios Son los siguientes

Escenario 1 se imputa a la poblacioacuten extranjera no comunitaria los mismos perfiles de gasto sanitario puacuteblico medio por persona que registra el conjunto de la poshyblacioacuten en Espantildea por edad y geacutenero Estos perfiles se han calculado por el Instituto de Estudios Fiscales con motivo de su participacioacuten en el proyecto del Grupo de Trabajo de Envejecimiento del Comiteacute de Poliacutetica Econoacutemica del la Comisioacuten Europea cuyo objetivo es analizar el impacto del envejecishymiento de la poblacioacuten en las finanzas puacuteblicas [Blanco A y Thuissard IJ (2006)]

103 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Analiacuteticamente

Para cada Comunidad Autoacutenoma el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmishygrantes del paiacutes n en el antildeo t es

g =2 a =17

GSPcan t = L L Ica g a n t x gsp g a n t g =1 a =1

Siendo

Icagant el nuacutemero de inmigrantes en la comunidad de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

gspgant = gspga0t el gasto sanitario por persona en Espantildea (0) de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

Por tanto el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmigrantes de la comunidad en el antildeo t es

n=30

GSPca t = LGSPca nt n=1

Consideraacutendose los treinta paiacuteses cuyos nacionales representan el 97 de la poblacioacuten extranjera con presencia en Espantildea

Escenario 2 se corrigen los mencionados perfiles en funcioacuten de un indicador que sintetiza el nivel de salud de dicha poblacioacuten como es la esperanza de vida al nacer seshyguacuten la metodologiacutea utilizada por la UE en el proyecto antes mencionado

Analiacuteticamente

gsp g a n t = gsp g a -e g a n t 0t

Siendo

egant la diferencia de esperanza de vida a la edad a y para el sexo g entre Espantildea y el paiacutes n en el antildeo t

Del anaacutelisis de los resultados que figuran en los Cuadros 3 a 7 se comprueba que en ambos escenarios el gasto sanitario medio por persona del colectivo de inmigrantes es infeshyrior al del conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Esto es efecto de los perfiles demograacuteficos maacutes joacutevenes y con mayor tasa de masculinidad que presenta este colectivo ya que se ha sushypuesto perfiles de gasto por edad y geacutenero bien iguales a los de los espantildeoles bien maacutes seveshyros en funcioacuten de las esperanzas de vida de sus respectivos paiacuteses

El gasto medio por persona del conjunto de inmigrantes representa seguacuten los casos enshytre un 64 y un 77 del correspondiente al conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Se observan diferencias entre hombres y mujeres Estas uacuteltimas registran un gasto medio por persona algo mayor que el de los hombres al igual que sucede en el caso de la poblacioacuten en Espantildea

De esta forma la proporcioacuten del gasto sanitario puacuteblico atribuible a los inmigrantes reshypresentaba en el antildeo 2007 entre un 611 y un 675 del gasto sanitario cuando dicho coshylectivo teniacutea un peso en la poblacioacuten protegida de 879 Este porcentaje variacutea seguacuten Comushy

104 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

nidades Autoacutenomas oscilando entre el 157 (Extremadura) y el 1113 (Madrid) para el escenario 1 o bien entre el 171 (Extremadura) y el 1225 (Madrid) para el escenario 2 Graacuteficos 5 y 6

En el periacuteodo analizado se constata una convergencia en el gasto medio por persona de los inmigrantes hacia el del conjunto de residentes en Espantildea como se pone de manifiesto en la evolucioacuten creciente de la razoacuten entre ambas magnitudes que pasa de un 64 a un 69 seshyguacuten el escenario 1 y de 71 a un 77 seguacuten el escenario 2

5 Conclusiones

En el marco de la poliacutetica de inmigracioacuten en Espantildea el sistema sanitario espantildeol consshytituye un importante instrumento para la integracioacuten del colectivo de inmigrantes Dos caracshyteriacutesticas le confieren dicha cualidad su caraacutecter universal y el hecho de haber reconocido en nuestra legislacioacuten sobre extranjeriacutea a los inmigrantes los mismos derechos en materia de asistencia sanitaria que tiene la poblacioacuten espantildeola

No obstante contrariamente a la creencia que existe relativa a que este servicio puacuteblico constituye un factor de atraccioacuten relevante la literatura analizada pone de manifiesto que eacuteste no es la principal causa de dicha atraccioacuten Eacutesta parece ser el hecho de tener familiares asentados en Espantildea Seriacutean en realidad las redes sociales las causantes del efecto llamada

Desde el punto de vista del sistema sanitario la incorporacioacuten de la poblacioacuten inmishygrante a nuestro paiacutes ha supuesto el incremento en un periacuteodo corto de tiempo de un imporshytante volumen de poblacioacuten protegida con la consiguiente necesidad de ajuste de la oferta de servicios disponibles asiacute como de los recursos financieros necesarios

Durante el periacuteodo de incorporacioacuten al sistema de la nueva poblacioacuten protegida el anaacuteshylisis de los indicadores considerados para aproximar la congestioacuten apunta algunos signos de incremento de la misma en el caso de los centros de atencioacuten primaria en aacutereas metropolitashynas No obstante con los indicadores de cobertura de seguros sanitarios privados y de crecishymiento del gasto en esta partida no cabe concluir que exista un fenoacutemeno significativo de huida del sistema sanitario puacuteblico hacia el privado Aunque siacute cabe destacar un deterioro pashyralelo en dicho periacuteodo en la percepcioacuten que tienen los usuarios de la situacioacuten de las listas de espera para consultas especializadas

Finalmente por lo que se refiere al efecto sobre las finanzas puacuteblicas cabe sentildealar que este estudio pone de manifiesto que el colectivo de inmigrantes en Espantildea debido a su perfil demograacutefico maacutes joven y con mayor tasa de masculinidad registra un gasto sanitario por persona menor que la media de la poblacioacuten en su conjunto De acuerdo con los caacutelculos reashylizados los inmigrantes gastariacutean por persona entre un 69 y un 77 del gasto medio del conjunto de la poblacioacuten en el antildeo 2007 Asiacute el gasto sanitario puacuteblico que de acuerdo con la estimacioacuten realizada se atribuiriacutea a este colectivo supone entre un 6 y un 7 del total

Tambieacuten se constata la necesidad de distinguir en lo que al gasto puacuteblico asociado a los inmigrantes se refiere entre el corto y el medio y largo plazo ya que los datos sugieren un cambio en la situacioacuten como consecuencia de una convergencia entre el gasto medio por pershysona de los inmigrantes y el del conjunto de la poblacioacuten

ANEXOS

106 Aacute

ngela Blanco Moreno y Israel John Thuissard V

asallo

Anexo 1 Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

PARA ESPANtildeOLES Y EXTRANJEROS De acuerdo con la Ley General de Sanidad las normas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios seraacuten iguales para todos los usuarios tengan o no derecho a la asistencia de los Servicios de Salud Asiacute los usuarios sin derecho a la prestacioacuten podraacuten acceder a los servicios con la consideracioacuten de pacientes privados Las Administraciones Puacuteblicas que hayan atendido sanitariamente a usuarios en todos aquellos supuestos en los que aparezca un tercero obligado al pago tienen derecho a reclamar el coste de los servicios prestados laquoLos servicios de salud reclamaraacuten a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas Procederaacute asimismo la reclamacioacuten del importe de los servicios a los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud admitidos como pacien- tes privados conforme a lo establecido en el artiacuteculo 16 de la Ley General de Sanidadraquo (MSC (2008a) Atencioacuten urgente por riesgo vital la obligacioacuten de prestar asistencia sanitaria cuando existe riesgo grave para la salud de las personas estaacute regulada en la Ley Orgaacutenica 101995 de 23 noviembre (laquodeber de socorroraquo)

ASISTENCIA A ESPANtildeOLES Asistencia sanitaria gestionada por la Administracioacuten General del Estado Contingencias comunes enfermedad comuacuten accidente no laboral maternidad y riesgo durante el embarazo Poblacioacuten cubierta en Ceuta y Me- Procedimiento general de la Seguridad Social el Instituto Nacional de la Seguridad Social tiene la competencia para el re-

lilla Reacutegimen General y especiales conocimiento del derecho a la asistencia sanitaria El titular del derecho al tiempo de solicitar la afiliacioacuten y alta o la solicitud salvo Reacutegimen Especial del Mar y de pensioacuten u otra prestacioacuten perioacutedica de la Seguridad Social puede formalizar el documento de reconocimiento de asistencia Mutualismo Administrativo sanitaria para sus beneficiarios en las correspondientes oficinas de la Seguridad Social Con el documento de reconocimiento

del derecho a la asistencia sanitaria puede solicitar la tarjeta sanitaria en el centro de salud que le corresponda El centro de salud tramitaraacute la emisioacuten de la tarjeta sanitaria individual para el titular y para cada uno de sus beneficiarios y la enviaraacuten a su domicilio A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin re- cursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con el procedimiento general de la Seguridad Social y los especiacuteficos establecidos por el Instituto Social de la Ma- Especial de Trabajadores del Mar rina (Secretariacutea de Estado de Seguridad Social) En territorio nacional los beneficiarios del Reacutegimen Especial del Mar reciben (asistencia no transferida) asistencia sanitaria fundamentalmente del Instituto Social de la Marina (ISM) en las Comunidades Autoacutenomas en que no ha

sido transferida esta competencia siendo la misma coordinada y complementada con la del Instituto de Gestioacuten Sanitaria (INGESA) o Servicio de Salud de Comunidades Autoacutenomas y por la asistencia concertada En las Comunidades Autoacutenomas con asistencia sanitaria del ISM transferida eacutesta corre a cargo de las mismas Los trabajadores embarcados si estaacuten fondea- dos en territorio espantildeol siguen el modelo anterior En alta mar pueden solicitar consejo meacutedico al Centro Radio-Meacutedico a los Centros en el Extranjero del ISM a los buques sanitarios Esperanza del Mar y Juan de la Cosa Estos buques brindan tam- bieacuten asistencia sanitaria directa a pacientes de barcos de su aacuterea de accioacuten Los trabajadores del mar en el extranjero reciben asistencia sanitaria del ISM a traveacutes de sus Centros Asistenciales en Dakar (Senegal) Nouadhibou (Mauritania) Seychelles y Walvis Bay (Namibia) En aquellos paiacuteses (ajenos a la Unioacuten Europea y no sujetos a convenios bilaterales de asistencia sani- taria) sin medios propios del ISM la asistencia corre a cargo del empresario al cual el ISM le reembolsaraacute los gastos ocasio- nados siempre que la cuantiacutea exceda de 13703 euros y hasta un liacutemite maacuteximo establecido por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales en casos de enfermedad comuacuten o accidente no laboral y accidente laboral cuando esta uacuteltima contingencia esteacute asegurada por el ISM En los paiacuteses de la Unioacuten Europea el empresario podraacute solicitar el reembolso de los gastos meacutedicos seguacuten lo establecido en los Reglamentos 140871 y 57472

107 G

asto sanitario e inmigracioacuten una m

irada en clave de integracioacuten

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social (Continuacioacuten) Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con los procedimientos establecidos por las entidades gestoras del Mutualismo Administrativo MUFACE

Especial de Funcionarios puacuteblicos MUGEJU e ISFAS que permite elegir a sus afiliados elegir en el momento de la afiliacioacuten inicial y todos los antildeos en el mes civiles y militares de enero el sistema (Red Sanitaria Puacuteblica o Entidades privadas) que desean les preste la asistencia y dentro de las Entidades

privadas pueden igualmente elegir la Entidad concreta que prefieran Haciendo uso de este sistema alternativo aproximada- mente el 85 del colectivo viene eligiendo recibir la asistencia meacutedica a traveacutes de Entidades privadas y el resto por la Red Sa- nitaria Puacuteblica Para la asistencia meacutedica del Sistema Nacional de Salud que se presta a traveacutes de los correspondientes Servi- cios de Salud de las Comunidades Autoacutenomas MUFACE mantiene un Concierto con la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen Ser espantildeol o extranjero que resida legalmente en Espantildea Estar matriculado en Espantildea en alguno de los estudios cubiertos Especial de Seguro Escolar por el seguro Tener menos de 28 antildeos si bien el Seguro Escolar cubriraacute todo el antildeo en el que el estudiante cumpla dicha edad

Haber abonado la cuota correspondiente del Seguro Escolar Para algunas prestaciones acreditar un antildeo de Seguro Contingencias profesionales enfermedad profesional y accidente laboral Trabajadores afiliados y en alta en De acuerdo con los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

todo el territorio nacional Asistencia sanitaria gestionada por la las Comunidades Autoacutenomas Poblacioacuten cubierta por la asisten- De acuerdo con los procedimientos establecidos por cada Comunidad Autoacutenoma dentro del marco baacutesico delimitado por la

cia sanitaria de la Seguridad So- Ley General de Sanidad la Ley de Cohesioacuten y Calidad del SNS y la Ley General de Seguridad Social El reconocimiento del cial para contingencias comunes derecho corresponde a la Seguridad Social Los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

para el Reacutegimen General y los Regiacutemenes Especiales salvo el de funcionarios puacuteblicos constituyen el marco de referencia para los que se establecen en las Comunidades Autoacutenomas A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asisten- cia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanita- ria de la Seguridad Social a las personas sin recursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten no cubierta por la asis- Para esta poblacioacuten algunas Comunidades Autoacutenomas han desarrollado normativa que extiende el derecho a la asistencia sa- tencia sanitaria de la Seguridad nitaria ampliado la cobertura sanitaria de los grupos afectados con sus propios presupuestos bien con caraacutecter general o para Social para contingencias comunes determinadas prestaciones Eacutestas son la Comunidad Valenciana Andaluciacutea Baleares Cataluntildea Extremadura Murcia Nava-

rra y Paiacutes Vasco En estos casos la ampliacioacuten del derecho se circunscribe al aacutembito territorial de la comunidad y no es expor- table ni al resto del territori0o nacional ni a la Unioacuten Europea

ASISTENCIA A EXTRANJEROS De acuerdo con lo establecido por las leyes el derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado espantildeol y les sean de aplicacioacuten Para todos rige la Ley Orgaacutenica 42000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espantildea y su integracioacuten social y Ley Orgaacutenica 11996 de 15 enero de Proteccioacuten Juriacutedica del Menor Ademaacutes seguacuten procedencia rigen las reglas que se especifican a continuacioacuten De paiacuteses de la Unioacuten Europea Reglamentos Europeos sobre Seguridad Social de Trabajadores Migrantes Reglamento (CEE) nuacutem 140871 relativo a la

aplicacioacuten de los regiacutemenes de Seguridad Social a los trabajadores por cuenta ajena los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad y el Reglamento (CEE) nuacutem 57472 por el que se esta- blecen las modalidades de aplicacioacuten del Reglamento (CEE) nuacutem 140871

Amparados por Convenio Interna- Espantildea tiene convenios en materia de Seguridad Social que incluyen la asistencia sanitaria con Chile Andorra Brasil Ecua- cional de SS dor Marruecos Paraguay Tuacutenez

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de informacioacuten del MTIN wwwmtines

108 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 2 Estimacioacuten de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS seguacuten situacion de residencia

El colectivo de poblacioacuten inmigrante se define en este trabajo como la poblacioacuten exshytranjera de paiacuteses no comunitarios empadronados La Europa Comunitaria siguiendo la meshytodologiacutea del Observatorio Permanente de la Inmigracioacuten se refiere a la Unioacuten Europea los paiacuteses del Espacio Econoacutemico Europeo Islandia Liechtenstein y Noruega asiacute como Suiza Los nacionales de estos paiacuteses gozan de un reacutegimen especial de permiso de residencia reacutegishymen comunitario 14 y las personas de la Europa Comunitaria que residen en Espantildea no se consideran en este trabajo inmigrantes El estudio se centra por tanto en los nacionales del resto de paiacuteses distinguiendo aquellos que cuentan con un permiso de residencia de aquellos que estando empadronados no cuentan con eacutel 15 Cabriacutea considerar ademaacutes el colectivo de extranjeros que residen en Espantildea que no estaacuten empadronados aunque no se incluye en este trabajo al no poder cuantificarlo Dadas las prestaciones sociales que se derivan del empadroshynamiento en Espantildea entendemos que existen incentivos para que los inmigrantes se empashydronen No obstante en unos casos por miedo a ser localizados y repatriados o en otros por el tiempo que transcurre entre su llegada y la formalizacioacuten del registro este colectivo puede tener presencia Como se ha indicado estas personas tienen derecho a la asistencia sanitaria de urgencia

La cuantificacioacuten de este colectivo seguacuten situacioacuten de residencia se realiza mediante el cruce por diferencia de las dos fuentes de datos siguientes 1) el Padroacuten del INE y 2) los pershymisos de residencia a extranjeros del Ministerio de Trabajo e Inmigracioacuten

El caacutelculo de dicha poblacioacuten se ha realizado bajo las siguientes consideraciones En primer lugar tratando de garantizar la homogeneidad de las cifras que se ponen en relacioacuten Por ello es preciso tener en cuenta que los periacuteodos de referencia de ambas fuentes son difeshyrentes y que algunos colectivos de extranjeros no necesitan para residir en Espantildea tarjeta ni permiso de residencia en vigor Se trata fundamentalmente de personas cuya tarjeta o permishyso de residencia se halla en proceso de renovacioacuten Integrantes de otros colectivos habriacutean de tenerse en consideracioacuten en la medida en que estuviesen empadronados 1 personas con autorizacioacuten de estancia por estudios 2 trabajadores de temporada extranjeros 3 asilados y 4 trabajadores transfronterizos de Ceuta y Melilla Estos colectivos cuentan con autorizacioshynes especiacuteficas para permanecer en Espantildea y tienen su residencia en sus paiacuteses de origen con lo que salvo los asilados (unos 10000) cabe presuponer que no esteacuten empadronados Se ha optado por no incorporarlos al anaacutelisis En todo caso su consideracioacuten no modificariacutea el total de poblacioacuten extranjera no comunitaria que es el objeto de este trabajo tiene relacioacuten con la estimacioacuten del colectivo en situacioacuten irregular Se estima seguacuten datos de 2006 aportashydos al Congreso de los Diputados 16 que hasta un 25 los extranjeros no comunitarios que se calcula estaacuten en situacioacuten irregular en Espantildea podriacutea tratarse en realidad de personas cuya tarjeta de residencia se halla en proceso de renovacioacuten

En segundo lugar las cifras estimadas sobre el nuacutemero de inmigrantes en el conjunto de la poblacioacuten protegida han teniendo en cuenta las personas dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los exshytranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas

109 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reshyguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como reshygistro administrativo ha anotado las bajas una vez que ha recibido notificacioacuten de las misshymas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Se ha estimado que las personas cuyas bajas se han repercutido en el Padroacuten a 1 de enero de 2006 como consecuencia de este proceso de renovacioacuten son del orden de un 45 anual del colectivo de inmigrantes en los antildeos del quinquenio 2001 a 2005

En los cuadros siguientes figuran los datos estimados para la poblacioacuten inmigrante proshytegida por el SNS

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113 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Anexo 3 Graacuteficos

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Peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida en situacioacuten irregular en la poblacioacuten protegida Peso de los extranjeros no comunitarios

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de i) Padroacuten del INE ii) Estadiacutestica de permisos de residencia a extranjeshyros de la Secretariacutea de Estado de Inmigracioacuten y Emigracioacuten Nota 1 en el antildeo 2007 el porcentaje se ha visto reducido significativamente con respecto a antildeos anteriores como consecuencia de la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumania a la Unioacuten Europea Por otra parte la disminucioacuten de la proporcioacuten de inmigrantes irregulares en 2006 refleja el proceso de regularizacioacuten llevado a cabo en 2005 Nota 2 en estos datos se han descontado las personas (estimadas) dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como registro administrativo que es anotoacute las bajas una vez que recibioacute notificacioacuten de las mismas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985

114 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

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97 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

El acceso a las prestaciones sanitarias del SNS se realiza por muacuteltiples viacuteas que se desshycriben a continuacioacuten Para aquellas prestaciones sanitarias que se instrumentan con caraacutecter colectivo y tienen los atributos de un bien puacuteblico (no rivalidad en el consumo e imposibilishydad de exclusioacuten) el acceso no exige requisito alguno es el caso por ejemplo de la sanidad exterior sanidad ambiental el control sanitario de los alimentos las campantildeas de informashycioacuten sanitaria o la promocioacuten de estilos de vida saludables Las prestaciones que se proporshycionan sobre una base individual tienen las caracteriacutesticas de los bienes privados Entre ellas cabe distinguir y asiacute se ha hecho tradicionalmente en el sistema sanitario puacuteblico aquellas que presentan fuertes externalidades claramente identificables Es el caso de las enfermedashydes transmisibles o cualquier otra situacioacuten que laquopueda suponer la existencia de peligro para la salud de la poblacioacuten debida a la situacioacuten sanitaria concreta de una persona o grupo de personas o por las condiciones sanitarias en que se desenvuelve una actividadraquo (Ley 31986) El acceso a estas prestaciones no exige tampoco requisito alguno Las prestaciones hasta aquiacute descritas se proporcionan en unos casos por la Administracioacuten General del Estado (AGE) y en otros por las Comunidades Autoacutenomas y las Corporaciones Locales

Para el resto de prestaciones sanitarias de base individual siacute se exigen requisitos de acshyceso que suponen que la asistencia sanitaria del SNS no responda a una prestacioacuten gratuita con caraacutecter universal en la medida que tales requisitos dejan fuera del acceso gratuito a un porcentaje de la poblacioacuten espantildeola que se estima en un 05 aproximadamente es decir del orden de 200000-250000 personas Para este tipo de prestaciones los requisitos de acshyceso son 1) ser beneficiario de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social o bien 2) pagar el servicio sanitario puacuteblico Con objeto de sistematizar la descripcioacuten de las distintas formas de acceso eacutestas se presentan en el Anexo 1 clasificadas seguacuten nacionalidad del beneficiario y nivel de gobierno que gestiona la prestacioacuten

Las normas y el procedimiento de acceso a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social se establecen para el Reacutegimen General que es el marco de referencia Es el Instituto Nacioshynal de la Seguridad Social (INSS) quien tiene la competencia para el reconocimiento del deshyrecho a la asistencia sanitaria y la forma de acceso a dicha prestacioacuten se instrumenta meshydiante la tarjeta sanitaria individual que se puede solicitar en el centro de salud una vez reconocido el derecho por el INSS

El marco legal que se ha descrito pone de manifiesto que las personas que se encuentran residiendo en Espantildea gozan de un alto nivel de acceso a los servicios sanitarios puacuteblicos al menos con caraacutecter formal En todo caso esta laquouniversalidad formalraquo lleva a plantear que el grado de cobertura de la poblacioacuten que reside en Espantildea es uniforme independientemente de la nacionalidad y en el caso de los extranjeros de la situacioacuten administrativa

32 Poblacioacuten protegida e inmigracioacuten

El colectivo de poblacioacuten inmigrante se define en este trabajo como la poblacioacuten de nashycionalidad extranjera de paiacuteses no comunitarios que estaacute empadronada (Anexo 2) y se asushyme sobre la base de lo planteado en el apartado anterior que los inmigrantes estaacuten protegishy

98 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

dos por la cobertura del sistema sanitario puacuteblico en la misma proporcioacuten que la poblacioacuten autoacutectona considerando para simplificar los caacutelculos que dicha proporcioacuten es del 100 5

Se distingue en nuestro paiacutes a la hora de cuantificar la poblacioacuten protegida por el SNS aquella que recibe la prestacioacuten de la asistencia sanitaria a traveacutes de la red puacuteblica de los Sershyvicios Regionales de Salud 6 diferencia entre la poblacioacuten empadronada 46745807 y los funcionarios acogidos a entidades de seguro privado 1964206 (un 42) Dicha poblacioacuten ascendiacutea a 44781601 personas en el antildeo 2009 Dentro ella se cuentan los inmigrantes con derecho a la asistencia sanitaria puacuteblica que sumaban 3338053 un 75 del total de la poshyblacioacuten protegida Los inmigrantes en situacioacuten irregular estimados en 660296 suponiacutean un 198 de este colectivo es decir 15 de la poblacioacuten protegida (Graacutefico 1)

Durante el periacuteodo analizado que va desde 1999 a 2009 la poblacioacuten protegida ha creshycido en 6801164 personas lo que supone una tasa anual acumulativa de 17 Dicho crecishymiento queda explicado en un 72 por el crecimiento de la poblacioacuten extranjera y en un 49 por el de la poblacioacuten extranjera no comunitaria Como referencia para situar el orden de cifras baste sentildealar que entre 1981 y 1996 los crecimientos que registroacute la poblacioacuten protegida en todo un quinquenio oscilaron entre un 1 y un 2

La distribucioacuten por Comunidades de la proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS no es uniforme Se concentran principalmente en la zona del levante Cataluntildea Valencia y Murcia y en el interior en Madrid La Rioja y Navarra lugares donde tienen un mayor peso las actividades econoacutemicas que la inmigracioacuten viene a cubrir En el antildeo 2009 el peso de la poblacioacuten inmigrante en relacioacuten con la poblacioacuten protegida de cada Comunidad Autoacutenoma registra un recorrido entre el 19 de Extremadura y el 127 de Murcia Por enshycima de la media (75) se situacutean Murcia (127) Cataluntildea (120) Madrid (117) Bashyleares (107) Melilla (107) La Rioja (91) Valencia (79) y Navarra (77) Por su parte la poblacioacuten de inmigrantes en situacioacuten irregular representa actualmente un 15 de la poblacioacuten protegida Esta proporcioacuten registroacute un maacuteximo en el antildeo 2005 situado en 32 para a partir de ahiacute registrar un brusco descenso determinado baacutesicamente por el proceso de regularizacioacuten del antildeo 2005 y la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumaniacutea a la Unioacuten Europea en 2007 (Graacuteficos 1 y 2)

Por lo que se refiere al reparto por Comunidades de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS las dos comunidades donde se concentraba la mayor proporcioacuten en 2009 son Cashytaluntildea y Madrid con un 263 y un 212 respectivamente seguidas con proporciones del orden de la mitad por la Comunidad Valenciana y Andaluciacutea (116 y 100) Murcia es la siguiente con un 52 seguida de Canarias (41) y las Islas Baleares (34) y Castilla-La Mancha (33) Paiacutes Vasco (29) Aragoacuten (26) Castilla y Leoacuten (25) y Galicia (20) regisshytran proporciones similares entre el 2 y el 3 Finalmente las que presentan una menor acumulacioacuten de inmigrantes son Navarra (14) Asturias (09) Rioja (08) Cantabria (08) Extremadura (06) Ceuta (01) y Melilla (02) (Cuadro 1)

99 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

4 Inmigracioacuten y finanzas puacuteblicas

El anaacutelisis de las consecuencias que tiene el proceso de la incorporacioacuten de inmigrantes sobre las finanzas puacuteblicas es complejo de realizar puesto que va maacutes allaacute de la comparacioacuten de las cotizaciones sociales y los impuestos directos e indirectos recaudados a las poblacioshynes de origen inmigrante con las estimaciones de gasto atribuibles a prestaciones y servicios proporcionados a estos colectivos Se ha de considerar que hay un efecto sobre la distribushycioacuten de la riqueza nacional que no afecta por igual a todas las clases sociales

Por lo que se refiere a la prestacioacuten sanitaria habriacutea que analizar varias cuestiones releshyvantes asociadas con el incremento de la poblacioacuten protegida que en Espantildea como se ha inshydicado se explica en gran medida por la inmigracioacuten

1 La aparicioacuten de congestioacuten cuando la oferta de bienes y servicios no se adapta raacutepishydamente al incremento de la demanda La congestioacuten puede a su vez afectar a la calidad y todo ello puede derivar en estrategias de laquohuidaraquo de las clases medias de los servicios puacuteblicos con la consiguiente peacuterdida de legitimidad del sistema de proteccioacuten social

2 La aparicioacuten de competencia entre autoacutectonos e inmigrantes por recursos escasos para atender la asistencia sanitaria en zonas con alta presencia de residentes de orishygen inmigrante

En los dos apartados siguientes se trata de analizar por una parte con los datos agregashydos disponibles los efectos del incremento de la poblacioacuten en los uacuteltimos antildeos sobre la ofershyta de servicios sanitarios considerando que la atencioacuten sanitaria tiene elementos de bien puacuteshyblico y economiacuteas de escala cuyos costes de provisioacuten disminuiriacutean al aumentar la poblacioacuten con la inmigracioacuten pero sin olvidar que dichos costes pueden tambieacuten aumentar si se alcanshyzan los liacutemites de capacidad de oferta de servicios Finalmente se estima el impacto en el gasto sanitario puacuteblico de la incorporacioacuten de la poblacioacuten inmigrante

41 Efectos de la inmigracioacuten sobre la oferta de servicios sanitarios

Una parte de los recursos sanitarios con los que cuenta el Sistema Nacional de Salud para atender a la poblacioacuten protegida puede absorber crecimientos de dicha poblacioacuten sin neshycesidad de ampliacioacuten de recursos Los liacutemites los establece la calidad del servicio que poshydriacutea aproximarse por el tiempo de consulta dedicado a cada paciente 7 8 en el caso de la atencioacuten primaria o por el tiempo de permanencia en las lista de espera para pruebas diagshynoacutesticas o para ingreso en el hospital en el caso de la atencioacuten especializada tiempos que esshytaacuten regulados y tienen establecidos liacutemites maacuteximos (Ley 162003 de Cohesioacuten y Calidad del Sistema Nacional de Salud y normativa tanto estatal como autonoacutemica que la desarrolla) No obstante a diferencia de la educacioacuten la asistencia sanitaria no es un bien de club y por maacutes que incorpore algunas prestaciones que tienen las caracteriacutesticas de los bienes puacuteblicos o pueda registrar economiacuteas de escala de forma que determinados costes de produccioacuten dismishynuyan al aumentar la poblacioacuten protegida si se alcanzan los liacutemites de capacidad de la oferta de servicios los costes de produccioacuten tambieacuten podriacutean aumentar

100 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Sin otra intencioacuten que la de proporcionar una aproximacioacuten de trazo grueso como indishycadores para el anaacutelisis de las situaciones antes descritas de congestioacuten y laquohuidaraquo cabe planshytear por una parte entre los relativos a la congestioacuten i) proporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas 9 ii) nuacutemero de entradas anuales en lista de espera quiruacutergica y tasa por 1000 habitantes y iii) la proporcioacuten de la poblacioacuten que pienshysa que el problema de las listas de espera en consultas especializadas ha empeorado con resshypecto al antildeo anterior y por otra parte por lo que al fenoacutemeno de laquohuidaraquo se refiere iv) el inshycremento de la proporcioacuten de poblacioacuten con cobertura de seguros sanitarios privados

La proporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas

El indicador seleccionado con todas las limitaciones que presenta el nivel de agregashycioacuten de los datos apunta alguna informacioacuten en relacioacuten con el posible grado de congestioacuten de los centros sanitarios En efecto entre las comunidades que cuentan con una mayor proshyporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas se enshycuentran tambieacuten aquellas de caraacutecter metropolitano en las que la proporcioacuten de inmigrantes en la poblacioacuten protegida se situacutea por encima de la media Asiacute se observa que entre 2004 y 2008 comunidades como Baleares Cataluntildea 10 la Comunidad Valenciana y Madrid que con caraacutecter sistemaacutetico presentan un porcentaje de inmigrantes en la poblacioacuten protegida por encima de la media tienen tambieacuten una proporcioacuten por encima de la media de meacutedicos generales y pediatras con maacutes de 2000 respectivamente 1500 tarjetas sanitarias asignadas Las otras tres comunidades que al igual que las anteriores con caraacutecter sistemaacutetico presenshytan un porcentaje de inmigrantes en la poblacioacuten protegida por encima de la media La Rioja Murcia y Navarra no registran dicha asociacioacuten aunque Murcia y Navarra siacute se situacutean por encima de la media en la ratio de personas protegidas por meacutedico de familia (Graacuteficos 31 y 32)

Cabe sentildealar en relacioacuten con la excepcioacuten que representan estas comunidades que se trata de zonas con menor presencia aacutereas metropolitanas y determinan que en Espantildea y a dishyferencia de lo que sucede en el contexto europeo se constate como rasgo particular una preshysencia significativa de inmigrantes en las aacutereas no metropolitanas [De Sans A (2007)] posishyblemente con menos riesgo de congestioacuten de los servicios puacuteblicos

Los tiempos de espera

Es preciso sentildealar que el anaacutelisis de las listas de espera es muy complejo por la multitud de factores que las determinan [MSC (2001)] Por otra parte durante el periacuteodo en el que se ha incorporado la poblacioacuten inmigrante el sistema sanitario ha desarrollado como se ha inshydicado medidas para reducir las listas de espera y los tiempos maacuteximos de acceso a determishynadas prestaciones Todo ello antildeadido al nivel de agregacioacuten de los datos complica la posishybilidad de aislar el efecto del crecimiento de la poblacioacuten protegida como consecuencia de la inmigracioacuten sobre los indicadores mencionados

101 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

En todo caso centrando la atencioacuten en los resultados los indicadores de lista de espera quiruacutergica correspondientes al periacuteodo de 2004 a 2008 en el que ha continuado aunque a un menor ritmo que durante el periacuteodo 1999 a 2004 el incremento de la poblacioacuten protegida como consecuencia del proceso inmigratorio ponen de manifiesto que el 133 de crecishymiento de las entradas anuales en lista de espera se explica en un 47 por el crecimiento en el periacuteodo de la poblacioacuten protegida (66) y en un 53 por el aumento de la tasa de entrada por mil habitantes (que ha aumentado entre 2004 y 2008 en un 76) Veacutease Cuadro 2

Considerando que la poblacioacuten inmigrante por su perfil demograacutefico maacutes joven y su mayor tasa de masculinidad presenta como veremos menores niveles de gasto por persona en teacuterminos medios y trasladando este hecho a la utilizacioacuten de servicios 11 no parece que se pueda atribuir a la inmigracioacuten el peso de la explicacioacuten del incremento de las entradas anuashyles en lista de espera quiruacutergica

Paralelamente se registra en los datos que se recaban de los ciudadanos el deterioro de la opinioacuten de los usuarios en relacioacuten con las demoras en la asistencia sanitaria Asiacute ante la pregunta de si ha empeorado el problema de listas de espera con respecto al antildeo previo se ha pasado de un 58 de respuestas afirmativas en el antildeo 2000 a un 131 en 2008 seguacuten el Baroacutemetro Sanitario del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social de dicho antildeo

La poblacioacuten con cobertura de seguros sanitarios privados

Sobre la base de las Encuestas Nacionales de Salud que proporcionan informacioacuten de las personas que declaran tener un seguro meacutedico privado concertado individualmente o por una empresa se pude analizar la evolucioacuten de estos colectivos Por lo que se refiere al periacuteoshydo analizado la proporcioacuten de personas que se declara en esta situacioacuten pasa de ser el 109 en 1997 al 144 en 20062007 ganando 35 puntos porcentuales Durante la deacutecada de 1987 cuando la citada cobertura suponiacutea el 88 de la poblacioacuten a 1997 el incremento fue 21 puntos porcentuales Ahora bien la ganancia de estos puntos porcentuales de incremento de la cobertura podriacutea esta explicada por las mejoras del nivel de renta que presenta una esshytrecha relacioacuten con la demanda de servicios sanitarios en general y de seguros privados de asistencia sanitaria en particular habida cuenta de que coinciden los periacuteodos citados al meshynos en parte con momentos de expansioacuten de la economiacutea

Tanto el gasto sanitario privado en su conjunto como el especiacutefico en seguros sanitarios privados expresados en teacuterminos de PIB se mantienen constantes durante el periacuteodo analishyzado no aportando elementos adicionales para considerar que la presencia de inmigrantes esteacute asociada con un fenoacutemeno significativo de laquohuidaraquo hacia el sector privado Graacutefico 4

42 Inmigracion y gasto sanitario puacuteblico

Cuantificar el saldo fiscal neto que para el paiacutes receptor se deriva de la inmigracioacuten no es sencillo En el caso de Espantildea la inmigracioacuten es un fenoacutemeno nuevo que se podriacutea decir que ha cogido a la sociedad espantildeola por sorpresa acostumbrada a ser histoacutericamente un paiacutes de emigrantes maacutes que a recibirlos En consecuencia el anaacutelisis de este fenoacutemeno migratorio

102 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

se enfrenta a dificultades diversas Entre otras la falta de adaptacioacuten de los sistemas de inforshymacioacuten y la ausencia de series histoacutericas

Del anaacutelisis de la literatura referida a saldo fiscal de la inmigracioacuten se desprende la neshycesidad de distinguir el corto del medio y largo plazo Asiacute siguiendo al profesor Alonso J (2008b) se podriacutea pensar que durante el periacuteodo de tiempo proacuteximo a su llegada los inmishygrantes contribuyen a las arcas puacuteblicas con maacutes de lo que gastan de ellas

A medio y largo plazo sin embargo si seguimos al profesor Feldstein M (2006) quien ha analizado el caso espantildeol eacuteste apunta a que el aumento de los ingresos derivados de un aumento de la inmigracioacuten financiaraacute soacutelo una parte de los aumentos que se producishyraacuten en el coste de pensiones y asistencia sanitaria Sostiene este autor que el 2 del PIB de ingresos netos que se derivariacutean de un 50 maacutes de aumento del nuacutemero de inmigrantes en la poblacioacuten financiariacutea menos del 10 del gasto previsible en pensiones y asistencia sanishytaria

En este apartado se trata de estimar la parte del gasto sanitario puacuteblico que es imputable al colectivo de inmigrantes que residen en Espantildea

En el caso de la atencioacuten sanitaria que proporciona servicios con caracteriacutesticas de bien puacuteblico la presencia de maacutes poblacioacuten no conlleva un incremento de gasto sanitario puacuteblico Cosa distinta es el valor que estos servicios aportan a la poblacioacuten que los recibe Los uacuteltimos datos disponibles de la Estadiacutestica de Gasto Sanitario Puacuteblico correspondientes al antildeo 2007 situacutean esta parte del gasto sanitario puacuteblico colectivo en un 5 12

Para las prestaciones de base individual cuantificar el efecto incremental que supone para el gasto sanitario puacuteblico la llegada de poblacioacuten inmigrante requeririacutea calcular los pershyfiles de gasto por edad y geacutenero derivados de sus perfiles de morbilidad y mortalidad y de sus pautas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios puacuteblicos de acuerdo con el coste marginal que supone para el sistema sanitario puacuteblico en Espantildea producir estos servicios

Dado que no se cuenta con toda esta informacioacuten el enfoque adoptado ha sido el anaacutelishysis de los costes medios por persona imputando al colectivo de inmigrantes la parte del gasto sanitario puacuteblico que consumiriacutea en funcioacuten de su volumen poblacional su estructura por edades y geacutenero y su perfil de gasto medio por edad y geacutenero

Los perfiles de gasto medio por edad y geacutenero es necesario estimarlos y no se cuenta con una base de informacioacuten que permita establecer estimaciones precisas para el conjunto del gasto 13 Por ello se ha optado por establecer escenarios Son los siguientes

Escenario 1 se imputa a la poblacioacuten extranjera no comunitaria los mismos perfiles de gasto sanitario puacuteblico medio por persona que registra el conjunto de la poshyblacioacuten en Espantildea por edad y geacutenero Estos perfiles se han calculado por el Instituto de Estudios Fiscales con motivo de su participacioacuten en el proyecto del Grupo de Trabajo de Envejecimiento del Comiteacute de Poliacutetica Econoacutemica del la Comisioacuten Europea cuyo objetivo es analizar el impacto del envejecishymiento de la poblacioacuten en las finanzas puacuteblicas [Blanco A y Thuissard IJ (2006)]

103 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Analiacuteticamente

Para cada Comunidad Autoacutenoma el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmishygrantes del paiacutes n en el antildeo t es

g =2 a =17

GSPcan t = L L Ica g a n t x gsp g a n t g =1 a =1

Siendo

Icagant el nuacutemero de inmigrantes en la comunidad de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

gspgant = gspga0t el gasto sanitario por persona en Espantildea (0) de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

Por tanto el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmigrantes de la comunidad en el antildeo t es

n=30

GSPca t = LGSPca nt n=1

Consideraacutendose los treinta paiacuteses cuyos nacionales representan el 97 de la poblacioacuten extranjera con presencia en Espantildea

Escenario 2 se corrigen los mencionados perfiles en funcioacuten de un indicador que sintetiza el nivel de salud de dicha poblacioacuten como es la esperanza de vida al nacer seshyguacuten la metodologiacutea utilizada por la UE en el proyecto antes mencionado

Analiacuteticamente

gsp g a n t = gsp g a -e g a n t 0t

Siendo

egant la diferencia de esperanza de vida a la edad a y para el sexo g entre Espantildea y el paiacutes n en el antildeo t

Del anaacutelisis de los resultados que figuran en los Cuadros 3 a 7 se comprueba que en ambos escenarios el gasto sanitario medio por persona del colectivo de inmigrantes es infeshyrior al del conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Esto es efecto de los perfiles demograacuteficos maacutes joacutevenes y con mayor tasa de masculinidad que presenta este colectivo ya que se ha sushypuesto perfiles de gasto por edad y geacutenero bien iguales a los de los espantildeoles bien maacutes seveshyros en funcioacuten de las esperanzas de vida de sus respectivos paiacuteses

El gasto medio por persona del conjunto de inmigrantes representa seguacuten los casos enshytre un 64 y un 77 del correspondiente al conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Se observan diferencias entre hombres y mujeres Estas uacuteltimas registran un gasto medio por persona algo mayor que el de los hombres al igual que sucede en el caso de la poblacioacuten en Espantildea

De esta forma la proporcioacuten del gasto sanitario puacuteblico atribuible a los inmigrantes reshypresentaba en el antildeo 2007 entre un 611 y un 675 del gasto sanitario cuando dicho coshylectivo teniacutea un peso en la poblacioacuten protegida de 879 Este porcentaje variacutea seguacuten Comushy

104 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

nidades Autoacutenomas oscilando entre el 157 (Extremadura) y el 1113 (Madrid) para el escenario 1 o bien entre el 171 (Extremadura) y el 1225 (Madrid) para el escenario 2 Graacuteficos 5 y 6

En el periacuteodo analizado se constata una convergencia en el gasto medio por persona de los inmigrantes hacia el del conjunto de residentes en Espantildea como se pone de manifiesto en la evolucioacuten creciente de la razoacuten entre ambas magnitudes que pasa de un 64 a un 69 seshyguacuten el escenario 1 y de 71 a un 77 seguacuten el escenario 2

5 Conclusiones

En el marco de la poliacutetica de inmigracioacuten en Espantildea el sistema sanitario espantildeol consshytituye un importante instrumento para la integracioacuten del colectivo de inmigrantes Dos caracshyteriacutesticas le confieren dicha cualidad su caraacutecter universal y el hecho de haber reconocido en nuestra legislacioacuten sobre extranjeriacutea a los inmigrantes los mismos derechos en materia de asistencia sanitaria que tiene la poblacioacuten espantildeola

No obstante contrariamente a la creencia que existe relativa a que este servicio puacuteblico constituye un factor de atraccioacuten relevante la literatura analizada pone de manifiesto que eacuteste no es la principal causa de dicha atraccioacuten Eacutesta parece ser el hecho de tener familiares asentados en Espantildea Seriacutean en realidad las redes sociales las causantes del efecto llamada

Desde el punto de vista del sistema sanitario la incorporacioacuten de la poblacioacuten inmishygrante a nuestro paiacutes ha supuesto el incremento en un periacuteodo corto de tiempo de un imporshytante volumen de poblacioacuten protegida con la consiguiente necesidad de ajuste de la oferta de servicios disponibles asiacute como de los recursos financieros necesarios

Durante el periacuteodo de incorporacioacuten al sistema de la nueva poblacioacuten protegida el anaacuteshylisis de los indicadores considerados para aproximar la congestioacuten apunta algunos signos de incremento de la misma en el caso de los centros de atencioacuten primaria en aacutereas metropolitashynas No obstante con los indicadores de cobertura de seguros sanitarios privados y de crecishymiento del gasto en esta partida no cabe concluir que exista un fenoacutemeno significativo de huida del sistema sanitario puacuteblico hacia el privado Aunque siacute cabe destacar un deterioro pashyralelo en dicho periacuteodo en la percepcioacuten que tienen los usuarios de la situacioacuten de las listas de espera para consultas especializadas

Finalmente por lo que se refiere al efecto sobre las finanzas puacuteblicas cabe sentildealar que este estudio pone de manifiesto que el colectivo de inmigrantes en Espantildea debido a su perfil demograacutefico maacutes joven y con mayor tasa de masculinidad registra un gasto sanitario por persona menor que la media de la poblacioacuten en su conjunto De acuerdo con los caacutelculos reashylizados los inmigrantes gastariacutean por persona entre un 69 y un 77 del gasto medio del conjunto de la poblacioacuten en el antildeo 2007 Asiacute el gasto sanitario puacuteblico que de acuerdo con la estimacioacuten realizada se atribuiriacutea a este colectivo supone entre un 6 y un 7 del total

Tambieacuten se constata la necesidad de distinguir en lo que al gasto puacuteblico asociado a los inmigrantes se refiere entre el corto y el medio y largo plazo ya que los datos sugieren un cambio en la situacioacuten como consecuencia de una convergencia entre el gasto medio por pershysona de los inmigrantes y el del conjunto de la poblacioacuten

ANEXOS

106 Aacute

ngela Blanco Moreno y Israel John Thuissard V

asallo

Anexo 1 Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

PARA ESPANtildeOLES Y EXTRANJEROS De acuerdo con la Ley General de Sanidad las normas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios seraacuten iguales para todos los usuarios tengan o no derecho a la asistencia de los Servicios de Salud Asiacute los usuarios sin derecho a la prestacioacuten podraacuten acceder a los servicios con la consideracioacuten de pacientes privados Las Administraciones Puacuteblicas que hayan atendido sanitariamente a usuarios en todos aquellos supuestos en los que aparezca un tercero obligado al pago tienen derecho a reclamar el coste de los servicios prestados laquoLos servicios de salud reclamaraacuten a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas Procederaacute asimismo la reclamacioacuten del importe de los servicios a los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud admitidos como pacien- tes privados conforme a lo establecido en el artiacuteculo 16 de la Ley General de Sanidadraquo (MSC (2008a) Atencioacuten urgente por riesgo vital la obligacioacuten de prestar asistencia sanitaria cuando existe riesgo grave para la salud de las personas estaacute regulada en la Ley Orgaacutenica 101995 de 23 noviembre (laquodeber de socorroraquo)

ASISTENCIA A ESPANtildeOLES Asistencia sanitaria gestionada por la Administracioacuten General del Estado Contingencias comunes enfermedad comuacuten accidente no laboral maternidad y riesgo durante el embarazo Poblacioacuten cubierta en Ceuta y Me- Procedimiento general de la Seguridad Social el Instituto Nacional de la Seguridad Social tiene la competencia para el re-

lilla Reacutegimen General y especiales conocimiento del derecho a la asistencia sanitaria El titular del derecho al tiempo de solicitar la afiliacioacuten y alta o la solicitud salvo Reacutegimen Especial del Mar y de pensioacuten u otra prestacioacuten perioacutedica de la Seguridad Social puede formalizar el documento de reconocimiento de asistencia Mutualismo Administrativo sanitaria para sus beneficiarios en las correspondientes oficinas de la Seguridad Social Con el documento de reconocimiento

del derecho a la asistencia sanitaria puede solicitar la tarjeta sanitaria en el centro de salud que le corresponda El centro de salud tramitaraacute la emisioacuten de la tarjeta sanitaria individual para el titular y para cada uno de sus beneficiarios y la enviaraacuten a su domicilio A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin re- cursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con el procedimiento general de la Seguridad Social y los especiacuteficos establecidos por el Instituto Social de la Ma- Especial de Trabajadores del Mar rina (Secretariacutea de Estado de Seguridad Social) En territorio nacional los beneficiarios del Reacutegimen Especial del Mar reciben (asistencia no transferida) asistencia sanitaria fundamentalmente del Instituto Social de la Marina (ISM) en las Comunidades Autoacutenomas en que no ha

sido transferida esta competencia siendo la misma coordinada y complementada con la del Instituto de Gestioacuten Sanitaria (INGESA) o Servicio de Salud de Comunidades Autoacutenomas y por la asistencia concertada En las Comunidades Autoacutenomas con asistencia sanitaria del ISM transferida eacutesta corre a cargo de las mismas Los trabajadores embarcados si estaacuten fondea- dos en territorio espantildeol siguen el modelo anterior En alta mar pueden solicitar consejo meacutedico al Centro Radio-Meacutedico a los Centros en el Extranjero del ISM a los buques sanitarios Esperanza del Mar y Juan de la Cosa Estos buques brindan tam- bieacuten asistencia sanitaria directa a pacientes de barcos de su aacuterea de accioacuten Los trabajadores del mar en el extranjero reciben asistencia sanitaria del ISM a traveacutes de sus Centros Asistenciales en Dakar (Senegal) Nouadhibou (Mauritania) Seychelles y Walvis Bay (Namibia) En aquellos paiacuteses (ajenos a la Unioacuten Europea y no sujetos a convenios bilaterales de asistencia sani- taria) sin medios propios del ISM la asistencia corre a cargo del empresario al cual el ISM le reembolsaraacute los gastos ocasio- nados siempre que la cuantiacutea exceda de 13703 euros y hasta un liacutemite maacuteximo establecido por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales en casos de enfermedad comuacuten o accidente no laboral y accidente laboral cuando esta uacuteltima contingencia esteacute asegurada por el ISM En los paiacuteses de la Unioacuten Europea el empresario podraacute solicitar el reembolso de los gastos meacutedicos seguacuten lo establecido en los Reglamentos 140871 y 57472

107 G

asto sanitario e inmigracioacuten una m

irada en clave de integracioacuten

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social (Continuacioacuten) Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con los procedimientos establecidos por las entidades gestoras del Mutualismo Administrativo MUFACE

Especial de Funcionarios puacuteblicos MUGEJU e ISFAS que permite elegir a sus afiliados elegir en el momento de la afiliacioacuten inicial y todos los antildeos en el mes civiles y militares de enero el sistema (Red Sanitaria Puacuteblica o Entidades privadas) que desean les preste la asistencia y dentro de las Entidades

privadas pueden igualmente elegir la Entidad concreta que prefieran Haciendo uso de este sistema alternativo aproximada- mente el 85 del colectivo viene eligiendo recibir la asistencia meacutedica a traveacutes de Entidades privadas y el resto por la Red Sa- nitaria Puacuteblica Para la asistencia meacutedica del Sistema Nacional de Salud que se presta a traveacutes de los correspondientes Servi- cios de Salud de las Comunidades Autoacutenomas MUFACE mantiene un Concierto con la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen Ser espantildeol o extranjero que resida legalmente en Espantildea Estar matriculado en Espantildea en alguno de los estudios cubiertos Especial de Seguro Escolar por el seguro Tener menos de 28 antildeos si bien el Seguro Escolar cubriraacute todo el antildeo en el que el estudiante cumpla dicha edad

Haber abonado la cuota correspondiente del Seguro Escolar Para algunas prestaciones acreditar un antildeo de Seguro Contingencias profesionales enfermedad profesional y accidente laboral Trabajadores afiliados y en alta en De acuerdo con los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

todo el territorio nacional Asistencia sanitaria gestionada por la las Comunidades Autoacutenomas Poblacioacuten cubierta por la asisten- De acuerdo con los procedimientos establecidos por cada Comunidad Autoacutenoma dentro del marco baacutesico delimitado por la

cia sanitaria de la Seguridad So- Ley General de Sanidad la Ley de Cohesioacuten y Calidad del SNS y la Ley General de Seguridad Social El reconocimiento del cial para contingencias comunes derecho corresponde a la Seguridad Social Los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

para el Reacutegimen General y los Regiacutemenes Especiales salvo el de funcionarios puacuteblicos constituyen el marco de referencia para los que se establecen en las Comunidades Autoacutenomas A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asisten- cia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanita- ria de la Seguridad Social a las personas sin recursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten no cubierta por la asis- Para esta poblacioacuten algunas Comunidades Autoacutenomas han desarrollado normativa que extiende el derecho a la asistencia sa- tencia sanitaria de la Seguridad nitaria ampliado la cobertura sanitaria de los grupos afectados con sus propios presupuestos bien con caraacutecter general o para Social para contingencias comunes determinadas prestaciones Eacutestas son la Comunidad Valenciana Andaluciacutea Baleares Cataluntildea Extremadura Murcia Nava-

rra y Paiacutes Vasco En estos casos la ampliacioacuten del derecho se circunscribe al aacutembito territorial de la comunidad y no es expor- table ni al resto del territori0o nacional ni a la Unioacuten Europea

ASISTENCIA A EXTRANJEROS De acuerdo con lo establecido por las leyes el derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado espantildeol y les sean de aplicacioacuten Para todos rige la Ley Orgaacutenica 42000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espantildea y su integracioacuten social y Ley Orgaacutenica 11996 de 15 enero de Proteccioacuten Juriacutedica del Menor Ademaacutes seguacuten procedencia rigen las reglas que se especifican a continuacioacuten De paiacuteses de la Unioacuten Europea Reglamentos Europeos sobre Seguridad Social de Trabajadores Migrantes Reglamento (CEE) nuacutem 140871 relativo a la

aplicacioacuten de los regiacutemenes de Seguridad Social a los trabajadores por cuenta ajena los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad y el Reglamento (CEE) nuacutem 57472 por el que se esta- blecen las modalidades de aplicacioacuten del Reglamento (CEE) nuacutem 140871

Amparados por Convenio Interna- Espantildea tiene convenios en materia de Seguridad Social que incluyen la asistencia sanitaria con Chile Andorra Brasil Ecua- cional de SS dor Marruecos Paraguay Tuacutenez

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de informacioacuten del MTIN wwwmtines

108 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 2 Estimacioacuten de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS seguacuten situacion de residencia

El colectivo de poblacioacuten inmigrante se define en este trabajo como la poblacioacuten exshytranjera de paiacuteses no comunitarios empadronados La Europa Comunitaria siguiendo la meshytodologiacutea del Observatorio Permanente de la Inmigracioacuten se refiere a la Unioacuten Europea los paiacuteses del Espacio Econoacutemico Europeo Islandia Liechtenstein y Noruega asiacute como Suiza Los nacionales de estos paiacuteses gozan de un reacutegimen especial de permiso de residencia reacutegishymen comunitario 14 y las personas de la Europa Comunitaria que residen en Espantildea no se consideran en este trabajo inmigrantes El estudio se centra por tanto en los nacionales del resto de paiacuteses distinguiendo aquellos que cuentan con un permiso de residencia de aquellos que estando empadronados no cuentan con eacutel 15 Cabriacutea considerar ademaacutes el colectivo de extranjeros que residen en Espantildea que no estaacuten empadronados aunque no se incluye en este trabajo al no poder cuantificarlo Dadas las prestaciones sociales que se derivan del empadroshynamiento en Espantildea entendemos que existen incentivos para que los inmigrantes se empashydronen No obstante en unos casos por miedo a ser localizados y repatriados o en otros por el tiempo que transcurre entre su llegada y la formalizacioacuten del registro este colectivo puede tener presencia Como se ha indicado estas personas tienen derecho a la asistencia sanitaria de urgencia

La cuantificacioacuten de este colectivo seguacuten situacioacuten de residencia se realiza mediante el cruce por diferencia de las dos fuentes de datos siguientes 1) el Padroacuten del INE y 2) los pershymisos de residencia a extranjeros del Ministerio de Trabajo e Inmigracioacuten

El caacutelculo de dicha poblacioacuten se ha realizado bajo las siguientes consideraciones En primer lugar tratando de garantizar la homogeneidad de las cifras que se ponen en relacioacuten Por ello es preciso tener en cuenta que los periacuteodos de referencia de ambas fuentes son difeshyrentes y que algunos colectivos de extranjeros no necesitan para residir en Espantildea tarjeta ni permiso de residencia en vigor Se trata fundamentalmente de personas cuya tarjeta o permishyso de residencia se halla en proceso de renovacioacuten Integrantes de otros colectivos habriacutean de tenerse en consideracioacuten en la medida en que estuviesen empadronados 1 personas con autorizacioacuten de estancia por estudios 2 trabajadores de temporada extranjeros 3 asilados y 4 trabajadores transfronterizos de Ceuta y Melilla Estos colectivos cuentan con autorizacioshynes especiacuteficas para permanecer en Espantildea y tienen su residencia en sus paiacuteses de origen con lo que salvo los asilados (unos 10000) cabe presuponer que no esteacuten empadronados Se ha optado por no incorporarlos al anaacutelisis En todo caso su consideracioacuten no modificariacutea el total de poblacioacuten extranjera no comunitaria que es el objeto de este trabajo tiene relacioacuten con la estimacioacuten del colectivo en situacioacuten irregular Se estima seguacuten datos de 2006 aportashydos al Congreso de los Diputados 16 que hasta un 25 los extranjeros no comunitarios que se calcula estaacuten en situacioacuten irregular en Espantildea podriacutea tratarse en realidad de personas cuya tarjeta de residencia se halla en proceso de renovacioacuten

En segundo lugar las cifras estimadas sobre el nuacutemero de inmigrantes en el conjunto de la poblacioacuten protegida han teniendo en cuenta las personas dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los exshytranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas

109 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reshyguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como reshygistro administrativo ha anotado las bajas una vez que ha recibido notificacioacuten de las misshymas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Se ha estimado que las personas cuyas bajas se han repercutido en el Padroacuten a 1 de enero de 2006 como consecuencia de este proceso de renovacioacuten son del orden de un 45 anual del colectivo de inmigrantes en los antildeos del quinquenio 2001 a 2005

En los cuadros siguientes figuran los datos estimados para la poblacioacuten inmigrante proshytegida por el SNS

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113 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Anexo 3 Graacuteficos

Graacutefico 1 Evolucioacuten del peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida por el SNS 1999-2010

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Peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida en situacioacuten irregular en la poblacioacuten protegida Peso de los extranjeros no comunitarios

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de i) Padroacuten del INE ii) Estadiacutestica de permisos de residencia a extranjeshyros de la Secretariacutea de Estado de Inmigracioacuten y Emigracioacuten Nota 1 en el antildeo 2007 el porcentaje se ha visto reducido significativamente con respecto a antildeos anteriores como consecuencia de la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumania a la Unioacuten Europea Por otra parte la disminucioacuten de la proporcioacuten de inmigrantes irregulares en 2006 refleja el proceso de regularizacioacuten llevado a cabo en 2005 Nota 2 en estos datos se han descontado las personas (estimadas) dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como registro administrativo que es anotoacute las bajas una vez que recibioacute notificacioacuten de las mismas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985

114 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

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115 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

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98 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

dos por la cobertura del sistema sanitario puacuteblico en la misma proporcioacuten que la poblacioacuten autoacutectona considerando para simplificar los caacutelculos que dicha proporcioacuten es del 100 5

Se distingue en nuestro paiacutes a la hora de cuantificar la poblacioacuten protegida por el SNS aquella que recibe la prestacioacuten de la asistencia sanitaria a traveacutes de la red puacuteblica de los Sershyvicios Regionales de Salud 6 diferencia entre la poblacioacuten empadronada 46745807 y los funcionarios acogidos a entidades de seguro privado 1964206 (un 42) Dicha poblacioacuten ascendiacutea a 44781601 personas en el antildeo 2009 Dentro ella se cuentan los inmigrantes con derecho a la asistencia sanitaria puacuteblica que sumaban 3338053 un 75 del total de la poshyblacioacuten protegida Los inmigrantes en situacioacuten irregular estimados en 660296 suponiacutean un 198 de este colectivo es decir 15 de la poblacioacuten protegida (Graacutefico 1)

Durante el periacuteodo analizado que va desde 1999 a 2009 la poblacioacuten protegida ha creshycido en 6801164 personas lo que supone una tasa anual acumulativa de 17 Dicho crecishymiento queda explicado en un 72 por el crecimiento de la poblacioacuten extranjera y en un 49 por el de la poblacioacuten extranjera no comunitaria Como referencia para situar el orden de cifras baste sentildealar que entre 1981 y 1996 los crecimientos que registroacute la poblacioacuten protegida en todo un quinquenio oscilaron entre un 1 y un 2

La distribucioacuten por Comunidades de la proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS no es uniforme Se concentran principalmente en la zona del levante Cataluntildea Valencia y Murcia y en el interior en Madrid La Rioja y Navarra lugares donde tienen un mayor peso las actividades econoacutemicas que la inmigracioacuten viene a cubrir En el antildeo 2009 el peso de la poblacioacuten inmigrante en relacioacuten con la poblacioacuten protegida de cada Comunidad Autoacutenoma registra un recorrido entre el 19 de Extremadura y el 127 de Murcia Por enshycima de la media (75) se situacutean Murcia (127) Cataluntildea (120) Madrid (117) Bashyleares (107) Melilla (107) La Rioja (91) Valencia (79) y Navarra (77) Por su parte la poblacioacuten de inmigrantes en situacioacuten irregular representa actualmente un 15 de la poblacioacuten protegida Esta proporcioacuten registroacute un maacuteximo en el antildeo 2005 situado en 32 para a partir de ahiacute registrar un brusco descenso determinado baacutesicamente por el proceso de regularizacioacuten del antildeo 2005 y la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumaniacutea a la Unioacuten Europea en 2007 (Graacuteficos 1 y 2)

Por lo que se refiere al reparto por Comunidades de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS las dos comunidades donde se concentraba la mayor proporcioacuten en 2009 son Cashytaluntildea y Madrid con un 263 y un 212 respectivamente seguidas con proporciones del orden de la mitad por la Comunidad Valenciana y Andaluciacutea (116 y 100) Murcia es la siguiente con un 52 seguida de Canarias (41) y las Islas Baleares (34) y Castilla-La Mancha (33) Paiacutes Vasco (29) Aragoacuten (26) Castilla y Leoacuten (25) y Galicia (20) regisshytran proporciones similares entre el 2 y el 3 Finalmente las que presentan una menor acumulacioacuten de inmigrantes son Navarra (14) Asturias (09) Rioja (08) Cantabria (08) Extremadura (06) Ceuta (01) y Melilla (02) (Cuadro 1)

99 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

4 Inmigracioacuten y finanzas puacuteblicas

El anaacutelisis de las consecuencias que tiene el proceso de la incorporacioacuten de inmigrantes sobre las finanzas puacuteblicas es complejo de realizar puesto que va maacutes allaacute de la comparacioacuten de las cotizaciones sociales y los impuestos directos e indirectos recaudados a las poblacioshynes de origen inmigrante con las estimaciones de gasto atribuibles a prestaciones y servicios proporcionados a estos colectivos Se ha de considerar que hay un efecto sobre la distribushycioacuten de la riqueza nacional que no afecta por igual a todas las clases sociales

Por lo que se refiere a la prestacioacuten sanitaria habriacutea que analizar varias cuestiones releshyvantes asociadas con el incremento de la poblacioacuten protegida que en Espantildea como se ha inshydicado se explica en gran medida por la inmigracioacuten

1 La aparicioacuten de congestioacuten cuando la oferta de bienes y servicios no se adapta raacutepishydamente al incremento de la demanda La congestioacuten puede a su vez afectar a la calidad y todo ello puede derivar en estrategias de laquohuidaraquo de las clases medias de los servicios puacuteblicos con la consiguiente peacuterdida de legitimidad del sistema de proteccioacuten social

2 La aparicioacuten de competencia entre autoacutectonos e inmigrantes por recursos escasos para atender la asistencia sanitaria en zonas con alta presencia de residentes de orishygen inmigrante

En los dos apartados siguientes se trata de analizar por una parte con los datos agregashydos disponibles los efectos del incremento de la poblacioacuten en los uacuteltimos antildeos sobre la ofershyta de servicios sanitarios considerando que la atencioacuten sanitaria tiene elementos de bien puacuteshyblico y economiacuteas de escala cuyos costes de provisioacuten disminuiriacutean al aumentar la poblacioacuten con la inmigracioacuten pero sin olvidar que dichos costes pueden tambieacuten aumentar si se alcanshyzan los liacutemites de capacidad de oferta de servicios Finalmente se estima el impacto en el gasto sanitario puacuteblico de la incorporacioacuten de la poblacioacuten inmigrante

41 Efectos de la inmigracioacuten sobre la oferta de servicios sanitarios

Una parte de los recursos sanitarios con los que cuenta el Sistema Nacional de Salud para atender a la poblacioacuten protegida puede absorber crecimientos de dicha poblacioacuten sin neshycesidad de ampliacioacuten de recursos Los liacutemites los establece la calidad del servicio que poshydriacutea aproximarse por el tiempo de consulta dedicado a cada paciente 7 8 en el caso de la atencioacuten primaria o por el tiempo de permanencia en las lista de espera para pruebas diagshynoacutesticas o para ingreso en el hospital en el caso de la atencioacuten especializada tiempos que esshytaacuten regulados y tienen establecidos liacutemites maacuteximos (Ley 162003 de Cohesioacuten y Calidad del Sistema Nacional de Salud y normativa tanto estatal como autonoacutemica que la desarrolla) No obstante a diferencia de la educacioacuten la asistencia sanitaria no es un bien de club y por maacutes que incorpore algunas prestaciones que tienen las caracteriacutesticas de los bienes puacuteblicos o pueda registrar economiacuteas de escala de forma que determinados costes de produccioacuten dismishynuyan al aumentar la poblacioacuten protegida si se alcanzan los liacutemites de capacidad de la oferta de servicios los costes de produccioacuten tambieacuten podriacutean aumentar

100 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Sin otra intencioacuten que la de proporcionar una aproximacioacuten de trazo grueso como indishycadores para el anaacutelisis de las situaciones antes descritas de congestioacuten y laquohuidaraquo cabe planshytear por una parte entre los relativos a la congestioacuten i) proporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas 9 ii) nuacutemero de entradas anuales en lista de espera quiruacutergica y tasa por 1000 habitantes y iii) la proporcioacuten de la poblacioacuten que pienshysa que el problema de las listas de espera en consultas especializadas ha empeorado con resshypecto al antildeo anterior y por otra parte por lo que al fenoacutemeno de laquohuidaraquo se refiere iv) el inshycremento de la proporcioacuten de poblacioacuten con cobertura de seguros sanitarios privados

La proporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas

El indicador seleccionado con todas las limitaciones que presenta el nivel de agregashycioacuten de los datos apunta alguna informacioacuten en relacioacuten con el posible grado de congestioacuten de los centros sanitarios En efecto entre las comunidades que cuentan con una mayor proshyporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas se enshycuentran tambieacuten aquellas de caraacutecter metropolitano en las que la proporcioacuten de inmigrantes en la poblacioacuten protegida se situacutea por encima de la media Asiacute se observa que entre 2004 y 2008 comunidades como Baleares Cataluntildea 10 la Comunidad Valenciana y Madrid que con caraacutecter sistemaacutetico presentan un porcentaje de inmigrantes en la poblacioacuten protegida por encima de la media tienen tambieacuten una proporcioacuten por encima de la media de meacutedicos generales y pediatras con maacutes de 2000 respectivamente 1500 tarjetas sanitarias asignadas Las otras tres comunidades que al igual que las anteriores con caraacutecter sistemaacutetico presenshytan un porcentaje de inmigrantes en la poblacioacuten protegida por encima de la media La Rioja Murcia y Navarra no registran dicha asociacioacuten aunque Murcia y Navarra siacute se situacutean por encima de la media en la ratio de personas protegidas por meacutedico de familia (Graacuteficos 31 y 32)

Cabe sentildealar en relacioacuten con la excepcioacuten que representan estas comunidades que se trata de zonas con menor presencia aacutereas metropolitanas y determinan que en Espantildea y a dishyferencia de lo que sucede en el contexto europeo se constate como rasgo particular una preshysencia significativa de inmigrantes en las aacutereas no metropolitanas [De Sans A (2007)] posishyblemente con menos riesgo de congestioacuten de los servicios puacuteblicos

Los tiempos de espera

Es preciso sentildealar que el anaacutelisis de las listas de espera es muy complejo por la multitud de factores que las determinan [MSC (2001)] Por otra parte durante el periacuteodo en el que se ha incorporado la poblacioacuten inmigrante el sistema sanitario ha desarrollado como se ha inshydicado medidas para reducir las listas de espera y los tiempos maacuteximos de acceso a determishynadas prestaciones Todo ello antildeadido al nivel de agregacioacuten de los datos complica la posishybilidad de aislar el efecto del crecimiento de la poblacioacuten protegida como consecuencia de la inmigracioacuten sobre los indicadores mencionados

101 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

En todo caso centrando la atencioacuten en los resultados los indicadores de lista de espera quiruacutergica correspondientes al periacuteodo de 2004 a 2008 en el que ha continuado aunque a un menor ritmo que durante el periacuteodo 1999 a 2004 el incremento de la poblacioacuten protegida como consecuencia del proceso inmigratorio ponen de manifiesto que el 133 de crecishymiento de las entradas anuales en lista de espera se explica en un 47 por el crecimiento en el periacuteodo de la poblacioacuten protegida (66) y en un 53 por el aumento de la tasa de entrada por mil habitantes (que ha aumentado entre 2004 y 2008 en un 76) Veacutease Cuadro 2

Considerando que la poblacioacuten inmigrante por su perfil demograacutefico maacutes joven y su mayor tasa de masculinidad presenta como veremos menores niveles de gasto por persona en teacuterminos medios y trasladando este hecho a la utilizacioacuten de servicios 11 no parece que se pueda atribuir a la inmigracioacuten el peso de la explicacioacuten del incremento de las entradas anuashyles en lista de espera quiruacutergica

Paralelamente se registra en los datos que se recaban de los ciudadanos el deterioro de la opinioacuten de los usuarios en relacioacuten con las demoras en la asistencia sanitaria Asiacute ante la pregunta de si ha empeorado el problema de listas de espera con respecto al antildeo previo se ha pasado de un 58 de respuestas afirmativas en el antildeo 2000 a un 131 en 2008 seguacuten el Baroacutemetro Sanitario del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social de dicho antildeo

La poblacioacuten con cobertura de seguros sanitarios privados

Sobre la base de las Encuestas Nacionales de Salud que proporcionan informacioacuten de las personas que declaran tener un seguro meacutedico privado concertado individualmente o por una empresa se pude analizar la evolucioacuten de estos colectivos Por lo que se refiere al periacuteoshydo analizado la proporcioacuten de personas que se declara en esta situacioacuten pasa de ser el 109 en 1997 al 144 en 20062007 ganando 35 puntos porcentuales Durante la deacutecada de 1987 cuando la citada cobertura suponiacutea el 88 de la poblacioacuten a 1997 el incremento fue 21 puntos porcentuales Ahora bien la ganancia de estos puntos porcentuales de incremento de la cobertura podriacutea esta explicada por las mejoras del nivel de renta que presenta una esshytrecha relacioacuten con la demanda de servicios sanitarios en general y de seguros privados de asistencia sanitaria en particular habida cuenta de que coinciden los periacuteodos citados al meshynos en parte con momentos de expansioacuten de la economiacutea

Tanto el gasto sanitario privado en su conjunto como el especiacutefico en seguros sanitarios privados expresados en teacuterminos de PIB se mantienen constantes durante el periacuteodo analishyzado no aportando elementos adicionales para considerar que la presencia de inmigrantes esteacute asociada con un fenoacutemeno significativo de laquohuidaraquo hacia el sector privado Graacutefico 4

42 Inmigracion y gasto sanitario puacuteblico

Cuantificar el saldo fiscal neto que para el paiacutes receptor se deriva de la inmigracioacuten no es sencillo En el caso de Espantildea la inmigracioacuten es un fenoacutemeno nuevo que se podriacutea decir que ha cogido a la sociedad espantildeola por sorpresa acostumbrada a ser histoacutericamente un paiacutes de emigrantes maacutes que a recibirlos En consecuencia el anaacutelisis de este fenoacutemeno migratorio

102 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

se enfrenta a dificultades diversas Entre otras la falta de adaptacioacuten de los sistemas de inforshymacioacuten y la ausencia de series histoacutericas

Del anaacutelisis de la literatura referida a saldo fiscal de la inmigracioacuten se desprende la neshycesidad de distinguir el corto del medio y largo plazo Asiacute siguiendo al profesor Alonso J (2008b) se podriacutea pensar que durante el periacuteodo de tiempo proacuteximo a su llegada los inmishygrantes contribuyen a las arcas puacuteblicas con maacutes de lo que gastan de ellas

A medio y largo plazo sin embargo si seguimos al profesor Feldstein M (2006) quien ha analizado el caso espantildeol eacuteste apunta a que el aumento de los ingresos derivados de un aumento de la inmigracioacuten financiaraacute soacutelo una parte de los aumentos que se producishyraacuten en el coste de pensiones y asistencia sanitaria Sostiene este autor que el 2 del PIB de ingresos netos que se derivariacutean de un 50 maacutes de aumento del nuacutemero de inmigrantes en la poblacioacuten financiariacutea menos del 10 del gasto previsible en pensiones y asistencia sanishytaria

En este apartado se trata de estimar la parte del gasto sanitario puacuteblico que es imputable al colectivo de inmigrantes que residen en Espantildea

En el caso de la atencioacuten sanitaria que proporciona servicios con caracteriacutesticas de bien puacuteblico la presencia de maacutes poblacioacuten no conlleva un incremento de gasto sanitario puacuteblico Cosa distinta es el valor que estos servicios aportan a la poblacioacuten que los recibe Los uacuteltimos datos disponibles de la Estadiacutestica de Gasto Sanitario Puacuteblico correspondientes al antildeo 2007 situacutean esta parte del gasto sanitario puacuteblico colectivo en un 5 12

Para las prestaciones de base individual cuantificar el efecto incremental que supone para el gasto sanitario puacuteblico la llegada de poblacioacuten inmigrante requeririacutea calcular los pershyfiles de gasto por edad y geacutenero derivados de sus perfiles de morbilidad y mortalidad y de sus pautas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios puacuteblicos de acuerdo con el coste marginal que supone para el sistema sanitario puacuteblico en Espantildea producir estos servicios

Dado que no se cuenta con toda esta informacioacuten el enfoque adoptado ha sido el anaacutelishysis de los costes medios por persona imputando al colectivo de inmigrantes la parte del gasto sanitario puacuteblico que consumiriacutea en funcioacuten de su volumen poblacional su estructura por edades y geacutenero y su perfil de gasto medio por edad y geacutenero

Los perfiles de gasto medio por edad y geacutenero es necesario estimarlos y no se cuenta con una base de informacioacuten que permita establecer estimaciones precisas para el conjunto del gasto 13 Por ello se ha optado por establecer escenarios Son los siguientes

Escenario 1 se imputa a la poblacioacuten extranjera no comunitaria los mismos perfiles de gasto sanitario puacuteblico medio por persona que registra el conjunto de la poshyblacioacuten en Espantildea por edad y geacutenero Estos perfiles se han calculado por el Instituto de Estudios Fiscales con motivo de su participacioacuten en el proyecto del Grupo de Trabajo de Envejecimiento del Comiteacute de Poliacutetica Econoacutemica del la Comisioacuten Europea cuyo objetivo es analizar el impacto del envejecishymiento de la poblacioacuten en las finanzas puacuteblicas [Blanco A y Thuissard IJ (2006)]

103 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Analiacuteticamente

Para cada Comunidad Autoacutenoma el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmishygrantes del paiacutes n en el antildeo t es

g =2 a =17

GSPcan t = L L Ica g a n t x gsp g a n t g =1 a =1

Siendo

Icagant el nuacutemero de inmigrantes en la comunidad de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

gspgant = gspga0t el gasto sanitario por persona en Espantildea (0) de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

Por tanto el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmigrantes de la comunidad en el antildeo t es

n=30

GSPca t = LGSPca nt n=1

Consideraacutendose los treinta paiacuteses cuyos nacionales representan el 97 de la poblacioacuten extranjera con presencia en Espantildea

Escenario 2 se corrigen los mencionados perfiles en funcioacuten de un indicador que sintetiza el nivel de salud de dicha poblacioacuten como es la esperanza de vida al nacer seshyguacuten la metodologiacutea utilizada por la UE en el proyecto antes mencionado

Analiacuteticamente

gsp g a n t = gsp g a -e g a n t 0t

Siendo

egant la diferencia de esperanza de vida a la edad a y para el sexo g entre Espantildea y el paiacutes n en el antildeo t

Del anaacutelisis de los resultados que figuran en los Cuadros 3 a 7 se comprueba que en ambos escenarios el gasto sanitario medio por persona del colectivo de inmigrantes es infeshyrior al del conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Esto es efecto de los perfiles demograacuteficos maacutes joacutevenes y con mayor tasa de masculinidad que presenta este colectivo ya que se ha sushypuesto perfiles de gasto por edad y geacutenero bien iguales a los de los espantildeoles bien maacutes seveshyros en funcioacuten de las esperanzas de vida de sus respectivos paiacuteses

El gasto medio por persona del conjunto de inmigrantes representa seguacuten los casos enshytre un 64 y un 77 del correspondiente al conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Se observan diferencias entre hombres y mujeres Estas uacuteltimas registran un gasto medio por persona algo mayor que el de los hombres al igual que sucede en el caso de la poblacioacuten en Espantildea

De esta forma la proporcioacuten del gasto sanitario puacuteblico atribuible a los inmigrantes reshypresentaba en el antildeo 2007 entre un 611 y un 675 del gasto sanitario cuando dicho coshylectivo teniacutea un peso en la poblacioacuten protegida de 879 Este porcentaje variacutea seguacuten Comushy

104 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

nidades Autoacutenomas oscilando entre el 157 (Extremadura) y el 1113 (Madrid) para el escenario 1 o bien entre el 171 (Extremadura) y el 1225 (Madrid) para el escenario 2 Graacuteficos 5 y 6

En el periacuteodo analizado se constata una convergencia en el gasto medio por persona de los inmigrantes hacia el del conjunto de residentes en Espantildea como se pone de manifiesto en la evolucioacuten creciente de la razoacuten entre ambas magnitudes que pasa de un 64 a un 69 seshyguacuten el escenario 1 y de 71 a un 77 seguacuten el escenario 2

5 Conclusiones

En el marco de la poliacutetica de inmigracioacuten en Espantildea el sistema sanitario espantildeol consshytituye un importante instrumento para la integracioacuten del colectivo de inmigrantes Dos caracshyteriacutesticas le confieren dicha cualidad su caraacutecter universal y el hecho de haber reconocido en nuestra legislacioacuten sobre extranjeriacutea a los inmigrantes los mismos derechos en materia de asistencia sanitaria que tiene la poblacioacuten espantildeola

No obstante contrariamente a la creencia que existe relativa a que este servicio puacuteblico constituye un factor de atraccioacuten relevante la literatura analizada pone de manifiesto que eacuteste no es la principal causa de dicha atraccioacuten Eacutesta parece ser el hecho de tener familiares asentados en Espantildea Seriacutean en realidad las redes sociales las causantes del efecto llamada

Desde el punto de vista del sistema sanitario la incorporacioacuten de la poblacioacuten inmishygrante a nuestro paiacutes ha supuesto el incremento en un periacuteodo corto de tiempo de un imporshytante volumen de poblacioacuten protegida con la consiguiente necesidad de ajuste de la oferta de servicios disponibles asiacute como de los recursos financieros necesarios

Durante el periacuteodo de incorporacioacuten al sistema de la nueva poblacioacuten protegida el anaacuteshylisis de los indicadores considerados para aproximar la congestioacuten apunta algunos signos de incremento de la misma en el caso de los centros de atencioacuten primaria en aacutereas metropolitashynas No obstante con los indicadores de cobertura de seguros sanitarios privados y de crecishymiento del gasto en esta partida no cabe concluir que exista un fenoacutemeno significativo de huida del sistema sanitario puacuteblico hacia el privado Aunque siacute cabe destacar un deterioro pashyralelo en dicho periacuteodo en la percepcioacuten que tienen los usuarios de la situacioacuten de las listas de espera para consultas especializadas

Finalmente por lo que se refiere al efecto sobre las finanzas puacuteblicas cabe sentildealar que este estudio pone de manifiesto que el colectivo de inmigrantes en Espantildea debido a su perfil demograacutefico maacutes joven y con mayor tasa de masculinidad registra un gasto sanitario por persona menor que la media de la poblacioacuten en su conjunto De acuerdo con los caacutelculos reashylizados los inmigrantes gastariacutean por persona entre un 69 y un 77 del gasto medio del conjunto de la poblacioacuten en el antildeo 2007 Asiacute el gasto sanitario puacuteblico que de acuerdo con la estimacioacuten realizada se atribuiriacutea a este colectivo supone entre un 6 y un 7 del total

Tambieacuten se constata la necesidad de distinguir en lo que al gasto puacuteblico asociado a los inmigrantes se refiere entre el corto y el medio y largo plazo ya que los datos sugieren un cambio en la situacioacuten como consecuencia de una convergencia entre el gasto medio por pershysona de los inmigrantes y el del conjunto de la poblacioacuten

ANEXOS

106 Aacute

ngela Blanco Moreno y Israel John Thuissard V

asallo

Anexo 1 Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

PARA ESPANtildeOLES Y EXTRANJEROS De acuerdo con la Ley General de Sanidad las normas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios seraacuten iguales para todos los usuarios tengan o no derecho a la asistencia de los Servicios de Salud Asiacute los usuarios sin derecho a la prestacioacuten podraacuten acceder a los servicios con la consideracioacuten de pacientes privados Las Administraciones Puacuteblicas que hayan atendido sanitariamente a usuarios en todos aquellos supuestos en los que aparezca un tercero obligado al pago tienen derecho a reclamar el coste de los servicios prestados laquoLos servicios de salud reclamaraacuten a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas Procederaacute asimismo la reclamacioacuten del importe de los servicios a los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud admitidos como pacien- tes privados conforme a lo establecido en el artiacuteculo 16 de la Ley General de Sanidadraquo (MSC (2008a) Atencioacuten urgente por riesgo vital la obligacioacuten de prestar asistencia sanitaria cuando existe riesgo grave para la salud de las personas estaacute regulada en la Ley Orgaacutenica 101995 de 23 noviembre (laquodeber de socorroraquo)

ASISTENCIA A ESPANtildeOLES Asistencia sanitaria gestionada por la Administracioacuten General del Estado Contingencias comunes enfermedad comuacuten accidente no laboral maternidad y riesgo durante el embarazo Poblacioacuten cubierta en Ceuta y Me- Procedimiento general de la Seguridad Social el Instituto Nacional de la Seguridad Social tiene la competencia para el re-

lilla Reacutegimen General y especiales conocimiento del derecho a la asistencia sanitaria El titular del derecho al tiempo de solicitar la afiliacioacuten y alta o la solicitud salvo Reacutegimen Especial del Mar y de pensioacuten u otra prestacioacuten perioacutedica de la Seguridad Social puede formalizar el documento de reconocimiento de asistencia Mutualismo Administrativo sanitaria para sus beneficiarios en las correspondientes oficinas de la Seguridad Social Con el documento de reconocimiento

del derecho a la asistencia sanitaria puede solicitar la tarjeta sanitaria en el centro de salud que le corresponda El centro de salud tramitaraacute la emisioacuten de la tarjeta sanitaria individual para el titular y para cada uno de sus beneficiarios y la enviaraacuten a su domicilio A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin re- cursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con el procedimiento general de la Seguridad Social y los especiacuteficos establecidos por el Instituto Social de la Ma- Especial de Trabajadores del Mar rina (Secretariacutea de Estado de Seguridad Social) En territorio nacional los beneficiarios del Reacutegimen Especial del Mar reciben (asistencia no transferida) asistencia sanitaria fundamentalmente del Instituto Social de la Marina (ISM) en las Comunidades Autoacutenomas en que no ha

sido transferida esta competencia siendo la misma coordinada y complementada con la del Instituto de Gestioacuten Sanitaria (INGESA) o Servicio de Salud de Comunidades Autoacutenomas y por la asistencia concertada En las Comunidades Autoacutenomas con asistencia sanitaria del ISM transferida eacutesta corre a cargo de las mismas Los trabajadores embarcados si estaacuten fondea- dos en territorio espantildeol siguen el modelo anterior En alta mar pueden solicitar consejo meacutedico al Centro Radio-Meacutedico a los Centros en el Extranjero del ISM a los buques sanitarios Esperanza del Mar y Juan de la Cosa Estos buques brindan tam- bieacuten asistencia sanitaria directa a pacientes de barcos de su aacuterea de accioacuten Los trabajadores del mar en el extranjero reciben asistencia sanitaria del ISM a traveacutes de sus Centros Asistenciales en Dakar (Senegal) Nouadhibou (Mauritania) Seychelles y Walvis Bay (Namibia) En aquellos paiacuteses (ajenos a la Unioacuten Europea y no sujetos a convenios bilaterales de asistencia sani- taria) sin medios propios del ISM la asistencia corre a cargo del empresario al cual el ISM le reembolsaraacute los gastos ocasio- nados siempre que la cuantiacutea exceda de 13703 euros y hasta un liacutemite maacuteximo establecido por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales en casos de enfermedad comuacuten o accidente no laboral y accidente laboral cuando esta uacuteltima contingencia esteacute asegurada por el ISM En los paiacuteses de la Unioacuten Europea el empresario podraacute solicitar el reembolso de los gastos meacutedicos seguacuten lo establecido en los Reglamentos 140871 y 57472

107 G

asto sanitario e inmigracioacuten una m

irada en clave de integracioacuten

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social (Continuacioacuten) Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con los procedimientos establecidos por las entidades gestoras del Mutualismo Administrativo MUFACE

Especial de Funcionarios puacuteblicos MUGEJU e ISFAS que permite elegir a sus afiliados elegir en el momento de la afiliacioacuten inicial y todos los antildeos en el mes civiles y militares de enero el sistema (Red Sanitaria Puacuteblica o Entidades privadas) que desean les preste la asistencia y dentro de las Entidades

privadas pueden igualmente elegir la Entidad concreta que prefieran Haciendo uso de este sistema alternativo aproximada- mente el 85 del colectivo viene eligiendo recibir la asistencia meacutedica a traveacutes de Entidades privadas y el resto por la Red Sa- nitaria Puacuteblica Para la asistencia meacutedica del Sistema Nacional de Salud que se presta a traveacutes de los correspondientes Servi- cios de Salud de las Comunidades Autoacutenomas MUFACE mantiene un Concierto con la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen Ser espantildeol o extranjero que resida legalmente en Espantildea Estar matriculado en Espantildea en alguno de los estudios cubiertos Especial de Seguro Escolar por el seguro Tener menos de 28 antildeos si bien el Seguro Escolar cubriraacute todo el antildeo en el que el estudiante cumpla dicha edad

Haber abonado la cuota correspondiente del Seguro Escolar Para algunas prestaciones acreditar un antildeo de Seguro Contingencias profesionales enfermedad profesional y accidente laboral Trabajadores afiliados y en alta en De acuerdo con los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

todo el territorio nacional Asistencia sanitaria gestionada por la las Comunidades Autoacutenomas Poblacioacuten cubierta por la asisten- De acuerdo con los procedimientos establecidos por cada Comunidad Autoacutenoma dentro del marco baacutesico delimitado por la

cia sanitaria de la Seguridad So- Ley General de Sanidad la Ley de Cohesioacuten y Calidad del SNS y la Ley General de Seguridad Social El reconocimiento del cial para contingencias comunes derecho corresponde a la Seguridad Social Los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

para el Reacutegimen General y los Regiacutemenes Especiales salvo el de funcionarios puacuteblicos constituyen el marco de referencia para los que se establecen en las Comunidades Autoacutenomas A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asisten- cia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanita- ria de la Seguridad Social a las personas sin recursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten no cubierta por la asis- Para esta poblacioacuten algunas Comunidades Autoacutenomas han desarrollado normativa que extiende el derecho a la asistencia sa- tencia sanitaria de la Seguridad nitaria ampliado la cobertura sanitaria de los grupos afectados con sus propios presupuestos bien con caraacutecter general o para Social para contingencias comunes determinadas prestaciones Eacutestas son la Comunidad Valenciana Andaluciacutea Baleares Cataluntildea Extremadura Murcia Nava-

rra y Paiacutes Vasco En estos casos la ampliacioacuten del derecho se circunscribe al aacutembito territorial de la comunidad y no es expor- table ni al resto del territori0o nacional ni a la Unioacuten Europea

ASISTENCIA A EXTRANJEROS De acuerdo con lo establecido por las leyes el derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado espantildeol y les sean de aplicacioacuten Para todos rige la Ley Orgaacutenica 42000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espantildea y su integracioacuten social y Ley Orgaacutenica 11996 de 15 enero de Proteccioacuten Juriacutedica del Menor Ademaacutes seguacuten procedencia rigen las reglas que se especifican a continuacioacuten De paiacuteses de la Unioacuten Europea Reglamentos Europeos sobre Seguridad Social de Trabajadores Migrantes Reglamento (CEE) nuacutem 140871 relativo a la

aplicacioacuten de los regiacutemenes de Seguridad Social a los trabajadores por cuenta ajena los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad y el Reglamento (CEE) nuacutem 57472 por el que se esta- blecen las modalidades de aplicacioacuten del Reglamento (CEE) nuacutem 140871

Amparados por Convenio Interna- Espantildea tiene convenios en materia de Seguridad Social que incluyen la asistencia sanitaria con Chile Andorra Brasil Ecua- cional de SS dor Marruecos Paraguay Tuacutenez

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de informacioacuten del MTIN wwwmtines

108 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 2 Estimacioacuten de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS seguacuten situacion de residencia

El colectivo de poblacioacuten inmigrante se define en este trabajo como la poblacioacuten exshytranjera de paiacuteses no comunitarios empadronados La Europa Comunitaria siguiendo la meshytodologiacutea del Observatorio Permanente de la Inmigracioacuten se refiere a la Unioacuten Europea los paiacuteses del Espacio Econoacutemico Europeo Islandia Liechtenstein y Noruega asiacute como Suiza Los nacionales de estos paiacuteses gozan de un reacutegimen especial de permiso de residencia reacutegishymen comunitario 14 y las personas de la Europa Comunitaria que residen en Espantildea no se consideran en este trabajo inmigrantes El estudio se centra por tanto en los nacionales del resto de paiacuteses distinguiendo aquellos que cuentan con un permiso de residencia de aquellos que estando empadronados no cuentan con eacutel 15 Cabriacutea considerar ademaacutes el colectivo de extranjeros que residen en Espantildea que no estaacuten empadronados aunque no se incluye en este trabajo al no poder cuantificarlo Dadas las prestaciones sociales que se derivan del empadroshynamiento en Espantildea entendemos que existen incentivos para que los inmigrantes se empashydronen No obstante en unos casos por miedo a ser localizados y repatriados o en otros por el tiempo que transcurre entre su llegada y la formalizacioacuten del registro este colectivo puede tener presencia Como se ha indicado estas personas tienen derecho a la asistencia sanitaria de urgencia

La cuantificacioacuten de este colectivo seguacuten situacioacuten de residencia se realiza mediante el cruce por diferencia de las dos fuentes de datos siguientes 1) el Padroacuten del INE y 2) los pershymisos de residencia a extranjeros del Ministerio de Trabajo e Inmigracioacuten

El caacutelculo de dicha poblacioacuten se ha realizado bajo las siguientes consideraciones En primer lugar tratando de garantizar la homogeneidad de las cifras que se ponen en relacioacuten Por ello es preciso tener en cuenta que los periacuteodos de referencia de ambas fuentes son difeshyrentes y que algunos colectivos de extranjeros no necesitan para residir en Espantildea tarjeta ni permiso de residencia en vigor Se trata fundamentalmente de personas cuya tarjeta o permishyso de residencia se halla en proceso de renovacioacuten Integrantes de otros colectivos habriacutean de tenerse en consideracioacuten en la medida en que estuviesen empadronados 1 personas con autorizacioacuten de estancia por estudios 2 trabajadores de temporada extranjeros 3 asilados y 4 trabajadores transfronterizos de Ceuta y Melilla Estos colectivos cuentan con autorizacioshynes especiacuteficas para permanecer en Espantildea y tienen su residencia en sus paiacuteses de origen con lo que salvo los asilados (unos 10000) cabe presuponer que no esteacuten empadronados Se ha optado por no incorporarlos al anaacutelisis En todo caso su consideracioacuten no modificariacutea el total de poblacioacuten extranjera no comunitaria que es el objeto de este trabajo tiene relacioacuten con la estimacioacuten del colectivo en situacioacuten irregular Se estima seguacuten datos de 2006 aportashydos al Congreso de los Diputados 16 que hasta un 25 los extranjeros no comunitarios que se calcula estaacuten en situacioacuten irregular en Espantildea podriacutea tratarse en realidad de personas cuya tarjeta de residencia se halla en proceso de renovacioacuten

En segundo lugar las cifras estimadas sobre el nuacutemero de inmigrantes en el conjunto de la poblacioacuten protegida han teniendo en cuenta las personas dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los exshytranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas

109 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reshyguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como reshygistro administrativo ha anotado las bajas una vez que ha recibido notificacioacuten de las misshymas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Se ha estimado que las personas cuyas bajas se han repercutido en el Padroacuten a 1 de enero de 2006 como consecuencia de este proceso de renovacioacuten son del orden de un 45 anual del colectivo de inmigrantes en los antildeos del quinquenio 2001 a 2005

En los cuadros siguientes figuran los datos estimados para la poblacioacuten inmigrante proshytegida por el SNS

110

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cada

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1

120

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120

06

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1

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08

1

120

09

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37

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276

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07

419

282

28

426

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49

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136

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113 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Anexo 3 Graacuteficos

Graacutefico 1 Evolucioacuten del peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida por el SNS 1999-2010

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Peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida en situacioacuten irregular en la poblacioacuten protegida Peso de los extranjeros no comunitarios

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de i) Padroacuten del INE ii) Estadiacutestica de permisos de residencia a extranjeshyros de la Secretariacutea de Estado de Inmigracioacuten y Emigracioacuten Nota 1 en el antildeo 2007 el porcentaje se ha visto reducido significativamente con respecto a antildeos anteriores como consecuencia de la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumania a la Unioacuten Europea Por otra parte la disminucioacuten de la proporcioacuten de inmigrantes irregulares en 2006 refleja el proceso de regularizacioacuten llevado a cabo en 2005 Nota 2 en estos datos se han descontado las personas (estimadas) dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como registro administrativo que es anotoacute las bajas una vez que recibioacute notificacioacuten de las mismas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985

114 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

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115 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

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99 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

4 Inmigracioacuten y finanzas puacuteblicas

El anaacutelisis de las consecuencias que tiene el proceso de la incorporacioacuten de inmigrantes sobre las finanzas puacuteblicas es complejo de realizar puesto que va maacutes allaacute de la comparacioacuten de las cotizaciones sociales y los impuestos directos e indirectos recaudados a las poblacioshynes de origen inmigrante con las estimaciones de gasto atribuibles a prestaciones y servicios proporcionados a estos colectivos Se ha de considerar que hay un efecto sobre la distribushycioacuten de la riqueza nacional que no afecta por igual a todas las clases sociales

Por lo que se refiere a la prestacioacuten sanitaria habriacutea que analizar varias cuestiones releshyvantes asociadas con el incremento de la poblacioacuten protegida que en Espantildea como se ha inshydicado se explica en gran medida por la inmigracioacuten

1 La aparicioacuten de congestioacuten cuando la oferta de bienes y servicios no se adapta raacutepishydamente al incremento de la demanda La congestioacuten puede a su vez afectar a la calidad y todo ello puede derivar en estrategias de laquohuidaraquo de las clases medias de los servicios puacuteblicos con la consiguiente peacuterdida de legitimidad del sistema de proteccioacuten social

2 La aparicioacuten de competencia entre autoacutectonos e inmigrantes por recursos escasos para atender la asistencia sanitaria en zonas con alta presencia de residentes de orishygen inmigrante

En los dos apartados siguientes se trata de analizar por una parte con los datos agregashydos disponibles los efectos del incremento de la poblacioacuten en los uacuteltimos antildeos sobre la ofershyta de servicios sanitarios considerando que la atencioacuten sanitaria tiene elementos de bien puacuteshyblico y economiacuteas de escala cuyos costes de provisioacuten disminuiriacutean al aumentar la poblacioacuten con la inmigracioacuten pero sin olvidar que dichos costes pueden tambieacuten aumentar si se alcanshyzan los liacutemites de capacidad de oferta de servicios Finalmente se estima el impacto en el gasto sanitario puacuteblico de la incorporacioacuten de la poblacioacuten inmigrante

41 Efectos de la inmigracioacuten sobre la oferta de servicios sanitarios

Una parte de los recursos sanitarios con los que cuenta el Sistema Nacional de Salud para atender a la poblacioacuten protegida puede absorber crecimientos de dicha poblacioacuten sin neshycesidad de ampliacioacuten de recursos Los liacutemites los establece la calidad del servicio que poshydriacutea aproximarse por el tiempo de consulta dedicado a cada paciente 7 8 en el caso de la atencioacuten primaria o por el tiempo de permanencia en las lista de espera para pruebas diagshynoacutesticas o para ingreso en el hospital en el caso de la atencioacuten especializada tiempos que esshytaacuten regulados y tienen establecidos liacutemites maacuteximos (Ley 162003 de Cohesioacuten y Calidad del Sistema Nacional de Salud y normativa tanto estatal como autonoacutemica que la desarrolla) No obstante a diferencia de la educacioacuten la asistencia sanitaria no es un bien de club y por maacutes que incorpore algunas prestaciones que tienen las caracteriacutesticas de los bienes puacuteblicos o pueda registrar economiacuteas de escala de forma que determinados costes de produccioacuten dismishynuyan al aumentar la poblacioacuten protegida si se alcanzan los liacutemites de capacidad de la oferta de servicios los costes de produccioacuten tambieacuten podriacutean aumentar

100 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Sin otra intencioacuten que la de proporcionar una aproximacioacuten de trazo grueso como indishycadores para el anaacutelisis de las situaciones antes descritas de congestioacuten y laquohuidaraquo cabe planshytear por una parte entre los relativos a la congestioacuten i) proporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas 9 ii) nuacutemero de entradas anuales en lista de espera quiruacutergica y tasa por 1000 habitantes y iii) la proporcioacuten de la poblacioacuten que pienshysa que el problema de las listas de espera en consultas especializadas ha empeorado con resshypecto al antildeo anterior y por otra parte por lo que al fenoacutemeno de laquohuidaraquo se refiere iv) el inshycremento de la proporcioacuten de poblacioacuten con cobertura de seguros sanitarios privados

La proporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas

El indicador seleccionado con todas las limitaciones que presenta el nivel de agregashycioacuten de los datos apunta alguna informacioacuten en relacioacuten con el posible grado de congestioacuten de los centros sanitarios En efecto entre las comunidades que cuentan con una mayor proshyporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas se enshycuentran tambieacuten aquellas de caraacutecter metropolitano en las que la proporcioacuten de inmigrantes en la poblacioacuten protegida se situacutea por encima de la media Asiacute se observa que entre 2004 y 2008 comunidades como Baleares Cataluntildea 10 la Comunidad Valenciana y Madrid que con caraacutecter sistemaacutetico presentan un porcentaje de inmigrantes en la poblacioacuten protegida por encima de la media tienen tambieacuten una proporcioacuten por encima de la media de meacutedicos generales y pediatras con maacutes de 2000 respectivamente 1500 tarjetas sanitarias asignadas Las otras tres comunidades que al igual que las anteriores con caraacutecter sistemaacutetico presenshytan un porcentaje de inmigrantes en la poblacioacuten protegida por encima de la media La Rioja Murcia y Navarra no registran dicha asociacioacuten aunque Murcia y Navarra siacute se situacutean por encima de la media en la ratio de personas protegidas por meacutedico de familia (Graacuteficos 31 y 32)

Cabe sentildealar en relacioacuten con la excepcioacuten que representan estas comunidades que se trata de zonas con menor presencia aacutereas metropolitanas y determinan que en Espantildea y a dishyferencia de lo que sucede en el contexto europeo se constate como rasgo particular una preshysencia significativa de inmigrantes en las aacutereas no metropolitanas [De Sans A (2007)] posishyblemente con menos riesgo de congestioacuten de los servicios puacuteblicos

Los tiempos de espera

Es preciso sentildealar que el anaacutelisis de las listas de espera es muy complejo por la multitud de factores que las determinan [MSC (2001)] Por otra parte durante el periacuteodo en el que se ha incorporado la poblacioacuten inmigrante el sistema sanitario ha desarrollado como se ha inshydicado medidas para reducir las listas de espera y los tiempos maacuteximos de acceso a determishynadas prestaciones Todo ello antildeadido al nivel de agregacioacuten de los datos complica la posishybilidad de aislar el efecto del crecimiento de la poblacioacuten protegida como consecuencia de la inmigracioacuten sobre los indicadores mencionados

101 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

En todo caso centrando la atencioacuten en los resultados los indicadores de lista de espera quiruacutergica correspondientes al periacuteodo de 2004 a 2008 en el que ha continuado aunque a un menor ritmo que durante el periacuteodo 1999 a 2004 el incremento de la poblacioacuten protegida como consecuencia del proceso inmigratorio ponen de manifiesto que el 133 de crecishymiento de las entradas anuales en lista de espera se explica en un 47 por el crecimiento en el periacuteodo de la poblacioacuten protegida (66) y en un 53 por el aumento de la tasa de entrada por mil habitantes (que ha aumentado entre 2004 y 2008 en un 76) Veacutease Cuadro 2

Considerando que la poblacioacuten inmigrante por su perfil demograacutefico maacutes joven y su mayor tasa de masculinidad presenta como veremos menores niveles de gasto por persona en teacuterminos medios y trasladando este hecho a la utilizacioacuten de servicios 11 no parece que se pueda atribuir a la inmigracioacuten el peso de la explicacioacuten del incremento de las entradas anuashyles en lista de espera quiruacutergica

Paralelamente se registra en los datos que se recaban de los ciudadanos el deterioro de la opinioacuten de los usuarios en relacioacuten con las demoras en la asistencia sanitaria Asiacute ante la pregunta de si ha empeorado el problema de listas de espera con respecto al antildeo previo se ha pasado de un 58 de respuestas afirmativas en el antildeo 2000 a un 131 en 2008 seguacuten el Baroacutemetro Sanitario del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social de dicho antildeo

La poblacioacuten con cobertura de seguros sanitarios privados

Sobre la base de las Encuestas Nacionales de Salud que proporcionan informacioacuten de las personas que declaran tener un seguro meacutedico privado concertado individualmente o por una empresa se pude analizar la evolucioacuten de estos colectivos Por lo que se refiere al periacuteoshydo analizado la proporcioacuten de personas que se declara en esta situacioacuten pasa de ser el 109 en 1997 al 144 en 20062007 ganando 35 puntos porcentuales Durante la deacutecada de 1987 cuando la citada cobertura suponiacutea el 88 de la poblacioacuten a 1997 el incremento fue 21 puntos porcentuales Ahora bien la ganancia de estos puntos porcentuales de incremento de la cobertura podriacutea esta explicada por las mejoras del nivel de renta que presenta una esshytrecha relacioacuten con la demanda de servicios sanitarios en general y de seguros privados de asistencia sanitaria en particular habida cuenta de que coinciden los periacuteodos citados al meshynos en parte con momentos de expansioacuten de la economiacutea

Tanto el gasto sanitario privado en su conjunto como el especiacutefico en seguros sanitarios privados expresados en teacuterminos de PIB se mantienen constantes durante el periacuteodo analishyzado no aportando elementos adicionales para considerar que la presencia de inmigrantes esteacute asociada con un fenoacutemeno significativo de laquohuidaraquo hacia el sector privado Graacutefico 4

42 Inmigracion y gasto sanitario puacuteblico

Cuantificar el saldo fiscal neto que para el paiacutes receptor se deriva de la inmigracioacuten no es sencillo En el caso de Espantildea la inmigracioacuten es un fenoacutemeno nuevo que se podriacutea decir que ha cogido a la sociedad espantildeola por sorpresa acostumbrada a ser histoacutericamente un paiacutes de emigrantes maacutes que a recibirlos En consecuencia el anaacutelisis de este fenoacutemeno migratorio

102 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

se enfrenta a dificultades diversas Entre otras la falta de adaptacioacuten de los sistemas de inforshymacioacuten y la ausencia de series histoacutericas

Del anaacutelisis de la literatura referida a saldo fiscal de la inmigracioacuten se desprende la neshycesidad de distinguir el corto del medio y largo plazo Asiacute siguiendo al profesor Alonso J (2008b) se podriacutea pensar que durante el periacuteodo de tiempo proacuteximo a su llegada los inmishygrantes contribuyen a las arcas puacuteblicas con maacutes de lo que gastan de ellas

A medio y largo plazo sin embargo si seguimos al profesor Feldstein M (2006) quien ha analizado el caso espantildeol eacuteste apunta a que el aumento de los ingresos derivados de un aumento de la inmigracioacuten financiaraacute soacutelo una parte de los aumentos que se producishyraacuten en el coste de pensiones y asistencia sanitaria Sostiene este autor que el 2 del PIB de ingresos netos que se derivariacutean de un 50 maacutes de aumento del nuacutemero de inmigrantes en la poblacioacuten financiariacutea menos del 10 del gasto previsible en pensiones y asistencia sanishytaria

En este apartado se trata de estimar la parte del gasto sanitario puacuteblico que es imputable al colectivo de inmigrantes que residen en Espantildea

En el caso de la atencioacuten sanitaria que proporciona servicios con caracteriacutesticas de bien puacuteblico la presencia de maacutes poblacioacuten no conlleva un incremento de gasto sanitario puacuteblico Cosa distinta es el valor que estos servicios aportan a la poblacioacuten que los recibe Los uacuteltimos datos disponibles de la Estadiacutestica de Gasto Sanitario Puacuteblico correspondientes al antildeo 2007 situacutean esta parte del gasto sanitario puacuteblico colectivo en un 5 12

Para las prestaciones de base individual cuantificar el efecto incremental que supone para el gasto sanitario puacuteblico la llegada de poblacioacuten inmigrante requeririacutea calcular los pershyfiles de gasto por edad y geacutenero derivados de sus perfiles de morbilidad y mortalidad y de sus pautas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios puacuteblicos de acuerdo con el coste marginal que supone para el sistema sanitario puacuteblico en Espantildea producir estos servicios

Dado que no se cuenta con toda esta informacioacuten el enfoque adoptado ha sido el anaacutelishysis de los costes medios por persona imputando al colectivo de inmigrantes la parte del gasto sanitario puacuteblico que consumiriacutea en funcioacuten de su volumen poblacional su estructura por edades y geacutenero y su perfil de gasto medio por edad y geacutenero

Los perfiles de gasto medio por edad y geacutenero es necesario estimarlos y no se cuenta con una base de informacioacuten que permita establecer estimaciones precisas para el conjunto del gasto 13 Por ello se ha optado por establecer escenarios Son los siguientes

Escenario 1 se imputa a la poblacioacuten extranjera no comunitaria los mismos perfiles de gasto sanitario puacuteblico medio por persona que registra el conjunto de la poshyblacioacuten en Espantildea por edad y geacutenero Estos perfiles se han calculado por el Instituto de Estudios Fiscales con motivo de su participacioacuten en el proyecto del Grupo de Trabajo de Envejecimiento del Comiteacute de Poliacutetica Econoacutemica del la Comisioacuten Europea cuyo objetivo es analizar el impacto del envejecishymiento de la poblacioacuten en las finanzas puacuteblicas [Blanco A y Thuissard IJ (2006)]

103 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Analiacuteticamente

Para cada Comunidad Autoacutenoma el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmishygrantes del paiacutes n en el antildeo t es

g =2 a =17

GSPcan t = L L Ica g a n t x gsp g a n t g =1 a =1

Siendo

Icagant el nuacutemero de inmigrantes en la comunidad de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

gspgant = gspga0t el gasto sanitario por persona en Espantildea (0) de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

Por tanto el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmigrantes de la comunidad en el antildeo t es

n=30

GSPca t = LGSPca nt n=1

Consideraacutendose los treinta paiacuteses cuyos nacionales representan el 97 de la poblacioacuten extranjera con presencia en Espantildea

Escenario 2 se corrigen los mencionados perfiles en funcioacuten de un indicador que sintetiza el nivel de salud de dicha poblacioacuten como es la esperanza de vida al nacer seshyguacuten la metodologiacutea utilizada por la UE en el proyecto antes mencionado

Analiacuteticamente

gsp g a n t = gsp g a -e g a n t 0t

Siendo

egant la diferencia de esperanza de vida a la edad a y para el sexo g entre Espantildea y el paiacutes n en el antildeo t

Del anaacutelisis de los resultados que figuran en los Cuadros 3 a 7 se comprueba que en ambos escenarios el gasto sanitario medio por persona del colectivo de inmigrantes es infeshyrior al del conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Esto es efecto de los perfiles demograacuteficos maacutes joacutevenes y con mayor tasa de masculinidad que presenta este colectivo ya que se ha sushypuesto perfiles de gasto por edad y geacutenero bien iguales a los de los espantildeoles bien maacutes seveshyros en funcioacuten de las esperanzas de vida de sus respectivos paiacuteses

El gasto medio por persona del conjunto de inmigrantes representa seguacuten los casos enshytre un 64 y un 77 del correspondiente al conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Se observan diferencias entre hombres y mujeres Estas uacuteltimas registran un gasto medio por persona algo mayor que el de los hombres al igual que sucede en el caso de la poblacioacuten en Espantildea

De esta forma la proporcioacuten del gasto sanitario puacuteblico atribuible a los inmigrantes reshypresentaba en el antildeo 2007 entre un 611 y un 675 del gasto sanitario cuando dicho coshylectivo teniacutea un peso en la poblacioacuten protegida de 879 Este porcentaje variacutea seguacuten Comushy

104 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

nidades Autoacutenomas oscilando entre el 157 (Extremadura) y el 1113 (Madrid) para el escenario 1 o bien entre el 171 (Extremadura) y el 1225 (Madrid) para el escenario 2 Graacuteficos 5 y 6

En el periacuteodo analizado se constata una convergencia en el gasto medio por persona de los inmigrantes hacia el del conjunto de residentes en Espantildea como se pone de manifiesto en la evolucioacuten creciente de la razoacuten entre ambas magnitudes que pasa de un 64 a un 69 seshyguacuten el escenario 1 y de 71 a un 77 seguacuten el escenario 2

5 Conclusiones

En el marco de la poliacutetica de inmigracioacuten en Espantildea el sistema sanitario espantildeol consshytituye un importante instrumento para la integracioacuten del colectivo de inmigrantes Dos caracshyteriacutesticas le confieren dicha cualidad su caraacutecter universal y el hecho de haber reconocido en nuestra legislacioacuten sobre extranjeriacutea a los inmigrantes los mismos derechos en materia de asistencia sanitaria que tiene la poblacioacuten espantildeola

No obstante contrariamente a la creencia que existe relativa a que este servicio puacuteblico constituye un factor de atraccioacuten relevante la literatura analizada pone de manifiesto que eacuteste no es la principal causa de dicha atraccioacuten Eacutesta parece ser el hecho de tener familiares asentados en Espantildea Seriacutean en realidad las redes sociales las causantes del efecto llamada

Desde el punto de vista del sistema sanitario la incorporacioacuten de la poblacioacuten inmishygrante a nuestro paiacutes ha supuesto el incremento en un periacuteodo corto de tiempo de un imporshytante volumen de poblacioacuten protegida con la consiguiente necesidad de ajuste de la oferta de servicios disponibles asiacute como de los recursos financieros necesarios

Durante el periacuteodo de incorporacioacuten al sistema de la nueva poblacioacuten protegida el anaacuteshylisis de los indicadores considerados para aproximar la congestioacuten apunta algunos signos de incremento de la misma en el caso de los centros de atencioacuten primaria en aacutereas metropolitashynas No obstante con los indicadores de cobertura de seguros sanitarios privados y de crecishymiento del gasto en esta partida no cabe concluir que exista un fenoacutemeno significativo de huida del sistema sanitario puacuteblico hacia el privado Aunque siacute cabe destacar un deterioro pashyralelo en dicho periacuteodo en la percepcioacuten que tienen los usuarios de la situacioacuten de las listas de espera para consultas especializadas

Finalmente por lo que se refiere al efecto sobre las finanzas puacuteblicas cabe sentildealar que este estudio pone de manifiesto que el colectivo de inmigrantes en Espantildea debido a su perfil demograacutefico maacutes joven y con mayor tasa de masculinidad registra un gasto sanitario por persona menor que la media de la poblacioacuten en su conjunto De acuerdo con los caacutelculos reashylizados los inmigrantes gastariacutean por persona entre un 69 y un 77 del gasto medio del conjunto de la poblacioacuten en el antildeo 2007 Asiacute el gasto sanitario puacuteblico que de acuerdo con la estimacioacuten realizada se atribuiriacutea a este colectivo supone entre un 6 y un 7 del total

Tambieacuten se constata la necesidad de distinguir en lo que al gasto puacuteblico asociado a los inmigrantes se refiere entre el corto y el medio y largo plazo ya que los datos sugieren un cambio en la situacioacuten como consecuencia de una convergencia entre el gasto medio por pershysona de los inmigrantes y el del conjunto de la poblacioacuten

ANEXOS

106 Aacute

ngela Blanco Moreno y Israel John Thuissard V

asallo

Anexo 1 Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

PARA ESPANtildeOLES Y EXTRANJEROS De acuerdo con la Ley General de Sanidad las normas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios seraacuten iguales para todos los usuarios tengan o no derecho a la asistencia de los Servicios de Salud Asiacute los usuarios sin derecho a la prestacioacuten podraacuten acceder a los servicios con la consideracioacuten de pacientes privados Las Administraciones Puacuteblicas que hayan atendido sanitariamente a usuarios en todos aquellos supuestos en los que aparezca un tercero obligado al pago tienen derecho a reclamar el coste de los servicios prestados laquoLos servicios de salud reclamaraacuten a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas Procederaacute asimismo la reclamacioacuten del importe de los servicios a los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud admitidos como pacien- tes privados conforme a lo establecido en el artiacuteculo 16 de la Ley General de Sanidadraquo (MSC (2008a) Atencioacuten urgente por riesgo vital la obligacioacuten de prestar asistencia sanitaria cuando existe riesgo grave para la salud de las personas estaacute regulada en la Ley Orgaacutenica 101995 de 23 noviembre (laquodeber de socorroraquo)

ASISTENCIA A ESPANtildeOLES Asistencia sanitaria gestionada por la Administracioacuten General del Estado Contingencias comunes enfermedad comuacuten accidente no laboral maternidad y riesgo durante el embarazo Poblacioacuten cubierta en Ceuta y Me- Procedimiento general de la Seguridad Social el Instituto Nacional de la Seguridad Social tiene la competencia para el re-

lilla Reacutegimen General y especiales conocimiento del derecho a la asistencia sanitaria El titular del derecho al tiempo de solicitar la afiliacioacuten y alta o la solicitud salvo Reacutegimen Especial del Mar y de pensioacuten u otra prestacioacuten perioacutedica de la Seguridad Social puede formalizar el documento de reconocimiento de asistencia Mutualismo Administrativo sanitaria para sus beneficiarios en las correspondientes oficinas de la Seguridad Social Con el documento de reconocimiento

del derecho a la asistencia sanitaria puede solicitar la tarjeta sanitaria en el centro de salud que le corresponda El centro de salud tramitaraacute la emisioacuten de la tarjeta sanitaria individual para el titular y para cada uno de sus beneficiarios y la enviaraacuten a su domicilio A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin re- cursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con el procedimiento general de la Seguridad Social y los especiacuteficos establecidos por el Instituto Social de la Ma- Especial de Trabajadores del Mar rina (Secretariacutea de Estado de Seguridad Social) En territorio nacional los beneficiarios del Reacutegimen Especial del Mar reciben (asistencia no transferida) asistencia sanitaria fundamentalmente del Instituto Social de la Marina (ISM) en las Comunidades Autoacutenomas en que no ha

sido transferida esta competencia siendo la misma coordinada y complementada con la del Instituto de Gestioacuten Sanitaria (INGESA) o Servicio de Salud de Comunidades Autoacutenomas y por la asistencia concertada En las Comunidades Autoacutenomas con asistencia sanitaria del ISM transferida eacutesta corre a cargo de las mismas Los trabajadores embarcados si estaacuten fondea- dos en territorio espantildeol siguen el modelo anterior En alta mar pueden solicitar consejo meacutedico al Centro Radio-Meacutedico a los Centros en el Extranjero del ISM a los buques sanitarios Esperanza del Mar y Juan de la Cosa Estos buques brindan tam- bieacuten asistencia sanitaria directa a pacientes de barcos de su aacuterea de accioacuten Los trabajadores del mar en el extranjero reciben asistencia sanitaria del ISM a traveacutes de sus Centros Asistenciales en Dakar (Senegal) Nouadhibou (Mauritania) Seychelles y Walvis Bay (Namibia) En aquellos paiacuteses (ajenos a la Unioacuten Europea y no sujetos a convenios bilaterales de asistencia sani- taria) sin medios propios del ISM la asistencia corre a cargo del empresario al cual el ISM le reembolsaraacute los gastos ocasio- nados siempre que la cuantiacutea exceda de 13703 euros y hasta un liacutemite maacuteximo establecido por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales en casos de enfermedad comuacuten o accidente no laboral y accidente laboral cuando esta uacuteltima contingencia esteacute asegurada por el ISM En los paiacuteses de la Unioacuten Europea el empresario podraacute solicitar el reembolso de los gastos meacutedicos seguacuten lo establecido en los Reglamentos 140871 y 57472

107 G

asto sanitario e inmigracioacuten una m

irada en clave de integracioacuten

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social (Continuacioacuten) Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con los procedimientos establecidos por las entidades gestoras del Mutualismo Administrativo MUFACE

Especial de Funcionarios puacuteblicos MUGEJU e ISFAS que permite elegir a sus afiliados elegir en el momento de la afiliacioacuten inicial y todos los antildeos en el mes civiles y militares de enero el sistema (Red Sanitaria Puacuteblica o Entidades privadas) que desean les preste la asistencia y dentro de las Entidades

privadas pueden igualmente elegir la Entidad concreta que prefieran Haciendo uso de este sistema alternativo aproximada- mente el 85 del colectivo viene eligiendo recibir la asistencia meacutedica a traveacutes de Entidades privadas y el resto por la Red Sa- nitaria Puacuteblica Para la asistencia meacutedica del Sistema Nacional de Salud que se presta a traveacutes de los correspondientes Servi- cios de Salud de las Comunidades Autoacutenomas MUFACE mantiene un Concierto con la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen Ser espantildeol o extranjero que resida legalmente en Espantildea Estar matriculado en Espantildea en alguno de los estudios cubiertos Especial de Seguro Escolar por el seguro Tener menos de 28 antildeos si bien el Seguro Escolar cubriraacute todo el antildeo en el que el estudiante cumpla dicha edad

Haber abonado la cuota correspondiente del Seguro Escolar Para algunas prestaciones acreditar un antildeo de Seguro Contingencias profesionales enfermedad profesional y accidente laboral Trabajadores afiliados y en alta en De acuerdo con los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

todo el territorio nacional Asistencia sanitaria gestionada por la las Comunidades Autoacutenomas Poblacioacuten cubierta por la asisten- De acuerdo con los procedimientos establecidos por cada Comunidad Autoacutenoma dentro del marco baacutesico delimitado por la

cia sanitaria de la Seguridad So- Ley General de Sanidad la Ley de Cohesioacuten y Calidad del SNS y la Ley General de Seguridad Social El reconocimiento del cial para contingencias comunes derecho corresponde a la Seguridad Social Los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

para el Reacutegimen General y los Regiacutemenes Especiales salvo el de funcionarios puacuteblicos constituyen el marco de referencia para los que se establecen en las Comunidades Autoacutenomas A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asisten- cia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanita- ria de la Seguridad Social a las personas sin recursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten no cubierta por la asis- Para esta poblacioacuten algunas Comunidades Autoacutenomas han desarrollado normativa que extiende el derecho a la asistencia sa- tencia sanitaria de la Seguridad nitaria ampliado la cobertura sanitaria de los grupos afectados con sus propios presupuestos bien con caraacutecter general o para Social para contingencias comunes determinadas prestaciones Eacutestas son la Comunidad Valenciana Andaluciacutea Baleares Cataluntildea Extremadura Murcia Nava-

rra y Paiacutes Vasco En estos casos la ampliacioacuten del derecho se circunscribe al aacutembito territorial de la comunidad y no es expor- table ni al resto del territori0o nacional ni a la Unioacuten Europea

ASISTENCIA A EXTRANJEROS De acuerdo con lo establecido por las leyes el derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado espantildeol y les sean de aplicacioacuten Para todos rige la Ley Orgaacutenica 42000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espantildea y su integracioacuten social y Ley Orgaacutenica 11996 de 15 enero de Proteccioacuten Juriacutedica del Menor Ademaacutes seguacuten procedencia rigen las reglas que se especifican a continuacioacuten De paiacuteses de la Unioacuten Europea Reglamentos Europeos sobre Seguridad Social de Trabajadores Migrantes Reglamento (CEE) nuacutem 140871 relativo a la

aplicacioacuten de los regiacutemenes de Seguridad Social a los trabajadores por cuenta ajena los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad y el Reglamento (CEE) nuacutem 57472 por el que se esta- blecen las modalidades de aplicacioacuten del Reglamento (CEE) nuacutem 140871

Amparados por Convenio Interna- Espantildea tiene convenios en materia de Seguridad Social que incluyen la asistencia sanitaria con Chile Andorra Brasil Ecua- cional de SS dor Marruecos Paraguay Tuacutenez

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de informacioacuten del MTIN wwwmtines

108 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 2 Estimacioacuten de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS seguacuten situacion de residencia

El colectivo de poblacioacuten inmigrante se define en este trabajo como la poblacioacuten exshytranjera de paiacuteses no comunitarios empadronados La Europa Comunitaria siguiendo la meshytodologiacutea del Observatorio Permanente de la Inmigracioacuten se refiere a la Unioacuten Europea los paiacuteses del Espacio Econoacutemico Europeo Islandia Liechtenstein y Noruega asiacute como Suiza Los nacionales de estos paiacuteses gozan de un reacutegimen especial de permiso de residencia reacutegishymen comunitario 14 y las personas de la Europa Comunitaria que residen en Espantildea no se consideran en este trabajo inmigrantes El estudio se centra por tanto en los nacionales del resto de paiacuteses distinguiendo aquellos que cuentan con un permiso de residencia de aquellos que estando empadronados no cuentan con eacutel 15 Cabriacutea considerar ademaacutes el colectivo de extranjeros que residen en Espantildea que no estaacuten empadronados aunque no se incluye en este trabajo al no poder cuantificarlo Dadas las prestaciones sociales que se derivan del empadroshynamiento en Espantildea entendemos que existen incentivos para que los inmigrantes se empashydronen No obstante en unos casos por miedo a ser localizados y repatriados o en otros por el tiempo que transcurre entre su llegada y la formalizacioacuten del registro este colectivo puede tener presencia Como se ha indicado estas personas tienen derecho a la asistencia sanitaria de urgencia

La cuantificacioacuten de este colectivo seguacuten situacioacuten de residencia se realiza mediante el cruce por diferencia de las dos fuentes de datos siguientes 1) el Padroacuten del INE y 2) los pershymisos de residencia a extranjeros del Ministerio de Trabajo e Inmigracioacuten

El caacutelculo de dicha poblacioacuten se ha realizado bajo las siguientes consideraciones En primer lugar tratando de garantizar la homogeneidad de las cifras que se ponen en relacioacuten Por ello es preciso tener en cuenta que los periacuteodos de referencia de ambas fuentes son difeshyrentes y que algunos colectivos de extranjeros no necesitan para residir en Espantildea tarjeta ni permiso de residencia en vigor Se trata fundamentalmente de personas cuya tarjeta o permishyso de residencia se halla en proceso de renovacioacuten Integrantes de otros colectivos habriacutean de tenerse en consideracioacuten en la medida en que estuviesen empadronados 1 personas con autorizacioacuten de estancia por estudios 2 trabajadores de temporada extranjeros 3 asilados y 4 trabajadores transfronterizos de Ceuta y Melilla Estos colectivos cuentan con autorizacioshynes especiacuteficas para permanecer en Espantildea y tienen su residencia en sus paiacuteses de origen con lo que salvo los asilados (unos 10000) cabe presuponer que no esteacuten empadronados Se ha optado por no incorporarlos al anaacutelisis En todo caso su consideracioacuten no modificariacutea el total de poblacioacuten extranjera no comunitaria que es el objeto de este trabajo tiene relacioacuten con la estimacioacuten del colectivo en situacioacuten irregular Se estima seguacuten datos de 2006 aportashydos al Congreso de los Diputados 16 que hasta un 25 los extranjeros no comunitarios que se calcula estaacuten en situacioacuten irregular en Espantildea podriacutea tratarse en realidad de personas cuya tarjeta de residencia se halla en proceso de renovacioacuten

En segundo lugar las cifras estimadas sobre el nuacutemero de inmigrantes en el conjunto de la poblacioacuten protegida han teniendo en cuenta las personas dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los exshytranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas

109 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reshyguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como reshygistro administrativo ha anotado las bajas una vez que ha recibido notificacioacuten de las misshymas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Se ha estimado que las personas cuyas bajas se han repercutido en el Padroacuten a 1 de enero de 2006 como consecuencia de este proceso de renovacioacuten son del orden de un 45 anual del colectivo de inmigrantes en los antildeos del quinquenio 2001 a 2005

En los cuadros siguientes figuran los datos estimados para la poblacioacuten inmigrante proshytegida por el SNS

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113 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Anexo 3 Graacuteficos

Graacutefico 1 Evolucioacuten del peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida por el SNS 1999-2010

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700

600

500

400

300

200

100

000 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

109

006

144

031

233

084

357

162

488

252

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749

240

643

103

708

158

745

147

739

Peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida en situacioacuten irregular en la poblacioacuten protegida Peso de los extranjeros no comunitarios

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de i) Padroacuten del INE ii) Estadiacutestica de permisos de residencia a extranjeshyros de la Secretariacutea de Estado de Inmigracioacuten y Emigracioacuten Nota 1 en el antildeo 2007 el porcentaje se ha visto reducido significativamente con respecto a antildeos anteriores como consecuencia de la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumania a la Unioacuten Europea Por otra parte la disminucioacuten de la proporcioacuten de inmigrantes irregulares en 2006 refleja el proceso de regularizacioacuten llevado a cabo en 2005 Nota 2 en estos datos se han descontado las personas (estimadas) dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como registro administrativo que es anotoacute las bajas una vez que recibioacute notificacioacuten de las mismas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985

114 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

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115 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

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100 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Sin otra intencioacuten que la de proporcionar una aproximacioacuten de trazo grueso como indishycadores para el anaacutelisis de las situaciones antes descritas de congestioacuten y laquohuidaraquo cabe planshytear por una parte entre los relativos a la congestioacuten i) proporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas 9 ii) nuacutemero de entradas anuales en lista de espera quiruacutergica y tasa por 1000 habitantes y iii) la proporcioacuten de la poblacioacuten que pienshysa que el problema de las listas de espera en consultas especializadas ha empeorado con resshypecto al antildeo anterior y por otra parte por lo que al fenoacutemeno de laquohuidaraquo se refiere iv) el inshycremento de la proporcioacuten de poblacioacuten con cobertura de seguros sanitarios privados

La proporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas

El indicador seleccionado con todas las limitaciones que presenta el nivel de agregashycioacuten de los datos apunta alguna informacioacuten en relacioacuten con el posible grado de congestioacuten de los centros sanitarios En efecto entre las comunidades que cuentan con una mayor proshyporcioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria en el tramo superior de personas asignadas se enshycuentran tambieacuten aquellas de caraacutecter metropolitano en las que la proporcioacuten de inmigrantes en la poblacioacuten protegida se situacutea por encima de la media Asiacute se observa que entre 2004 y 2008 comunidades como Baleares Cataluntildea 10 la Comunidad Valenciana y Madrid que con caraacutecter sistemaacutetico presentan un porcentaje de inmigrantes en la poblacioacuten protegida por encima de la media tienen tambieacuten una proporcioacuten por encima de la media de meacutedicos generales y pediatras con maacutes de 2000 respectivamente 1500 tarjetas sanitarias asignadas Las otras tres comunidades que al igual que las anteriores con caraacutecter sistemaacutetico presenshytan un porcentaje de inmigrantes en la poblacioacuten protegida por encima de la media La Rioja Murcia y Navarra no registran dicha asociacioacuten aunque Murcia y Navarra siacute se situacutean por encima de la media en la ratio de personas protegidas por meacutedico de familia (Graacuteficos 31 y 32)

Cabe sentildealar en relacioacuten con la excepcioacuten que representan estas comunidades que se trata de zonas con menor presencia aacutereas metropolitanas y determinan que en Espantildea y a dishyferencia de lo que sucede en el contexto europeo se constate como rasgo particular una preshysencia significativa de inmigrantes en las aacutereas no metropolitanas [De Sans A (2007)] posishyblemente con menos riesgo de congestioacuten de los servicios puacuteblicos

Los tiempos de espera

Es preciso sentildealar que el anaacutelisis de las listas de espera es muy complejo por la multitud de factores que las determinan [MSC (2001)] Por otra parte durante el periacuteodo en el que se ha incorporado la poblacioacuten inmigrante el sistema sanitario ha desarrollado como se ha inshydicado medidas para reducir las listas de espera y los tiempos maacuteximos de acceso a determishynadas prestaciones Todo ello antildeadido al nivel de agregacioacuten de los datos complica la posishybilidad de aislar el efecto del crecimiento de la poblacioacuten protegida como consecuencia de la inmigracioacuten sobre los indicadores mencionados

101 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

En todo caso centrando la atencioacuten en los resultados los indicadores de lista de espera quiruacutergica correspondientes al periacuteodo de 2004 a 2008 en el que ha continuado aunque a un menor ritmo que durante el periacuteodo 1999 a 2004 el incremento de la poblacioacuten protegida como consecuencia del proceso inmigratorio ponen de manifiesto que el 133 de crecishymiento de las entradas anuales en lista de espera se explica en un 47 por el crecimiento en el periacuteodo de la poblacioacuten protegida (66) y en un 53 por el aumento de la tasa de entrada por mil habitantes (que ha aumentado entre 2004 y 2008 en un 76) Veacutease Cuadro 2

Considerando que la poblacioacuten inmigrante por su perfil demograacutefico maacutes joven y su mayor tasa de masculinidad presenta como veremos menores niveles de gasto por persona en teacuterminos medios y trasladando este hecho a la utilizacioacuten de servicios 11 no parece que se pueda atribuir a la inmigracioacuten el peso de la explicacioacuten del incremento de las entradas anuashyles en lista de espera quiruacutergica

Paralelamente se registra en los datos que se recaban de los ciudadanos el deterioro de la opinioacuten de los usuarios en relacioacuten con las demoras en la asistencia sanitaria Asiacute ante la pregunta de si ha empeorado el problema de listas de espera con respecto al antildeo previo se ha pasado de un 58 de respuestas afirmativas en el antildeo 2000 a un 131 en 2008 seguacuten el Baroacutemetro Sanitario del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social de dicho antildeo

La poblacioacuten con cobertura de seguros sanitarios privados

Sobre la base de las Encuestas Nacionales de Salud que proporcionan informacioacuten de las personas que declaran tener un seguro meacutedico privado concertado individualmente o por una empresa se pude analizar la evolucioacuten de estos colectivos Por lo que se refiere al periacuteoshydo analizado la proporcioacuten de personas que se declara en esta situacioacuten pasa de ser el 109 en 1997 al 144 en 20062007 ganando 35 puntos porcentuales Durante la deacutecada de 1987 cuando la citada cobertura suponiacutea el 88 de la poblacioacuten a 1997 el incremento fue 21 puntos porcentuales Ahora bien la ganancia de estos puntos porcentuales de incremento de la cobertura podriacutea esta explicada por las mejoras del nivel de renta que presenta una esshytrecha relacioacuten con la demanda de servicios sanitarios en general y de seguros privados de asistencia sanitaria en particular habida cuenta de que coinciden los periacuteodos citados al meshynos en parte con momentos de expansioacuten de la economiacutea

Tanto el gasto sanitario privado en su conjunto como el especiacutefico en seguros sanitarios privados expresados en teacuterminos de PIB se mantienen constantes durante el periacuteodo analishyzado no aportando elementos adicionales para considerar que la presencia de inmigrantes esteacute asociada con un fenoacutemeno significativo de laquohuidaraquo hacia el sector privado Graacutefico 4

42 Inmigracion y gasto sanitario puacuteblico

Cuantificar el saldo fiscal neto que para el paiacutes receptor se deriva de la inmigracioacuten no es sencillo En el caso de Espantildea la inmigracioacuten es un fenoacutemeno nuevo que se podriacutea decir que ha cogido a la sociedad espantildeola por sorpresa acostumbrada a ser histoacutericamente un paiacutes de emigrantes maacutes que a recibirlos En consecuencia el anaacutelisis de este fenoacutemeno migratorio

102 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

se enfrenta a dificultades diversas Entre otras la falta de adaptacioacuten de los sistemas de inforshymacioacuten y la ausencia de series histoacutericas

Del anaacutelisis de la literatura referida a saldo fiscal de la inmigracioacuten se desprende la neshycesidad de distinguir el corto del medio y largo plazo Asiacute siguiendo al profesor Alonso J (2008b) se podriacutea pensar que durante el periacuteodo de tiempo proacuteximo a su llegada los inmishygrantes contribuyen a las arcas puacuteblicas con maacutes de lo que gastan de ellas

A medio y largo plazo sin embargo si seguimos al profesor Feldstein M (2006) quien ha analizado el caso espantildeol eacuteste apunta a que el aumento de los ingresos derivados de un aumento de la inmigracioacuten financiaraacute soacutelo una parte de los aumentos que se producishyraacuten en el coste de pensiones y asistencia sanitaria Sostiene este autor que el 2 del PIB de ingresos netos que se derivariacutean de un 50 maacutes de aumento del nuacutemero de inmigrantes en la poblacioacuten financiariacutea menos del 10 del gasto previsible en pensiones y asistencia sanishytaria

En este apartado se trata de estimar la parte del gasto sanitario puacuteblico que es imputable al colectivo de inmigrantes que residen en Espantildea

En el caso de la atencioacuten sanitaria que proporciona servicios con caracteriacutesticas de bien puacuteblico la presencia de maacutes poblacioacuten no conlleva un incremento de gasto sanitario puacuteblico Cosa distinta es el valor que estos servicios aportan a la poblacioacuten que los recibe Los uacuteltimos datos disponibles de la Estadiacutestica de Gasto Sanitario Puacuteblico correspondientes al antildeo 2007 situacutean esta parte del gasto sanitario puacuteblico colectivo en un 5 12

Para las prestaciones de base individual cuantificar el efecto incremental que supone para el gasto sanitario puacuteblico la llegada de poblacioacuten inmigrante requeririacutea calcular los pershyfiles de gasto por edad y geacutenero derivados de sus perfiles de morbilidad y mortalidad y de sus pautas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios puacuteblicos de acuerdo con el coste marginal que supone para el sistema sanitario puacuteblico en Espantildea producir estos servicios

Dado que no se cuenta con toda esta informacioacuten el enfoque adoptado ha sido el anaacutelishysis de los costes medios por persona imputando al colectivo de inmigrantes la parte del gasto sanitario puacuteblico que consumiriacutea en funcioacuten de su volumen poblacional su estructura por edades y geacutenero y su perfil de gasto medio por edad y geacutenero

Los perfiles de gasto medio por edad y geacutenero es necesario estimarlos y no se cuenta con una base de informacioacuten que permita establecer estimaciones precisas para el conjunto del gasto 13 Por ello se ha optado por establecer escenarios Son los siguientes

Escenario 1 se imputa a la poblacioacuten extranjera no comunitaria los mismos perfiles de gasto sanitario puacuteblico medio por persona que registra el conjunto de la poshyblacioacuten en Espantildea por edad y geacutenero Estos perfiles se han calculado por el Instituto de Estudios Fiscales con motivo de su participacioacuten en el proyecto del Grupo de Trabajo de Envejecimiento del Comiteacute de Poliacutetica Econoacutemica del la Comisioacuten Europea cuyo objetivo es analizar el impacto del envejecishymiento de la poblacioacuten en las finanzas puacuteblicas [Blanco A y Thuissard IJ (2006)]

103 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Analiacuteticamente

Para cada Comunidad Autoacutenoma el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmishygrantes del paiacutes n en el antildeo t es

g =2 a =17

GSPcan t = L L Ica g a n t x gsp g a n t g =1 a =1

Siendo

Icagant el nuacutemero de inmigrantes en la comunidad de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

gspgant = gspga0t el gasto sanitario por persona en Espantildea (0) de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

Por tanto el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmigrantes de la comunidad en el antildeo t es

n=30

GSPca t = LGSPca nt n=1

Consideraacutendose los treinta paiacuteses cuyos nacionales representan el 97 de la poblacioacuten extranjera con presencia en Espantildea

Escenario 2 se corrigen los mencionados perfiles en funcioacuten de un indicador que sintetiza el nivel de salud de dicha poblacioacuten como es la esperanza de vida al nacer seshyguacuten la metodologiacutea utilizada por la UE en el proyecto antes mencionado

Analiacuteticamente

gsp g a n t = gsp g a -e g a n t 0t

Siendo

egant la diferencia de esperanza de vida a la edad a y para el sexo g entre Espantildea y el paiacutes n en el antildeo t

Del anaacutelisis de los resultados que figuran en los Cuadros 3 a 7 se comprueba que en ambos escenarios el gasto sanitario medio por persona del colectivo de inmigrantes es infeshyrior al del conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Esto es efecto de los perfiles demograacuteficos maacutes joacutevenes y con mayor tasa de masculinidad que presenta este colectivo ya que se ha sushypuesto perfiles de gasto por edad y geacutenero bien iguales a los de los espantildeoles bien maacutes seveshyros en funcioacuten de las esperanzas de vida de sus respectivos paiacuteses

El gasto medio por persona del conjunto de inmigrantes representa seguacuten los casos enshytre un 64 y un 77 del correspondiente al conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Se observan diferencias entre hombres y mujeres Estas uacuteltimas registran un gasto medio por persona algo mayor que el de los hombres al igual que sucede en el caso de la poblacioacuten en Espantildea

De esta forma la proporcioacuten del gasto sanitario puacuteblico atribuible a los inmigrantes reshypresentaba en el antildeo 2007 entre un 611 y un 675 del gasto sanitario cuando dicho coshylectivo teniacutea un peso en la poblacioacuten protegida de 879 Este porcentaje variacutea seguacuten Comushy

104 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

nidades Autoacutenomas oscilando entre el 157 (Extremadura) y el 1113 (Madrid) para el escenario 1 o bien entre el 171 (Extremadura) y el 1225 (Madrid) para el escenario 2 Graacuteficos 5 y 6

En el periacuteodo analizado se constata una convergencia en el gasto medio por persona de los inmigrantes hacia el del conjunto de residentes en Espantildea como se pone de manifiesto en la evolucioacuten creciente de la razoacuten entre ambas magnitudes que pasa de un 64 a un 69 seshyguacuten el escenario 1 y de 71 a un 77 seguacuten el escenario 2

5 Conclusiones

En el marco de la poliacutetica de inmigracioacuten en Espantildea el sistema sanitario espantildeol consshytituye un importante instrumento para la integracioacuten del colectivo de inmigrantes Dos caracshyteriacutesticas le confieren dicha cualidad su caraacutecter universal y el hecho de haber reconocido en nuestra legislacioacuten sobre extranjeriacutea a los inmigrantes los mismos derechos en materia de asistencia sanitaria que tiene la poblacioacuten espantildeola

No obstante contrariamente a la creencia que existe relativa a que este servicio puacuteblico constituye un factor de atraccioacuten relevante la literatura analizada pone de manifiesto que eacuteste no es la principal causa de dicha atraccioacuten Eacutesta parece ser el hecho de tener familiares asentados en Espantildea Seriacutean en realidad las redes sociales las causantes del efecto llamada

Desde el punto de vista del sistema sanitario la incorporacioacuten de la poblacioacuten inmishygrante a nuestro paiacutes ha supuesto el incremento en un periacuteodo corto de tiempo de un imporshytante volumen de poblacioacuten protegida con la consiguiente necesidad de ajuste de la oferta de servicios disponibles asiacute como de los recursos financieros necesarios

Durante el periacuteodo de incorporacioacuten al sistema de la nueva poblacioacuten protegida el anaacuteshylisis de los indicadores considerados para aproximar la congestioacuten apunta algunos signos de incremento de la misma en el caso de los centros de atencioacuten primaria en aacutereas metropolitashynas No obstante con los indicadores de cobertura de seguros sanitarios privados y de crecishymiento del gasto en esta partida no cabe concluir que exista un fenoacutemeno significativo de huida del sistema sanitario puacuteblico hacia el privado Aunque siacute cabe destacar un deterioro pashyralelo en dicho periacuteodo en la percepcioacuten que tienen los usuarios de la situacioacuten de las listas de espera para consultas especializadas

Finalmente por lo que se refiere al efecto sobre las finanzas puacuteblicas cabe sentildealar que este estudio pone de manifiesto que el colectivo de inmigrantes en Espantildea debido a su perfil demograacutefico maacutes joven y con mayor tasa de masculinidad registra un gasto sanitario por persona menor que la media de la poblacioacuten en su conjunto De acuerdo con los caacutelculos reashylizados los inmigrantes gastariacutean por persona entre un 69 y un 77 del gasto medio del conjunto de la poblacioacuten en el antildeo 2007 Asiacute el gasto sanitario puacuteblico que de acuerdo con la estimacioacuten realizada se atribuiriacutea a este colectivo supone entre un 6 y un 7 del total

Tambieacuten se constata la necesidad de distinguir en lo que al gasto puacuteblico asociado a los inmigrantes se refiere entre el corto y el medio y largo plazo ya que los datos sugieren un cambio en la situacioacuten como consecuencia de una convergencia entre el gasto medio por pershysona de los inmigrantes y el del conjunto de la poblacioacuten

ANEXOS

106 Aacute

ngela Blanco Moreno y Israel John Thuissard V

asallo

Anexo 1 Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

PARA ESPANtildeOLES Y EXTRANJEROS De acuerdo con la Ley General de Sanidad las normas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios seraacuten iguales para todos los usuarios tengan o no derecho a la asistencia de los Servicios de Salud Asiacute los usuarios sin derecho a la prestacioacuten podraacuten acceder a los servicios con la consideracioacuten de pacientes privados Las Administraciones Puacuteblicas que hayan atendido sanitariamente a usuarios en todos aquellos supuestos en los que aparezca un tercero obligado al pago tienen derecho a reclamar el coste de los servicios prestados laquoLos servicios de salud reclamaraacuten a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas Procederaacute asimismo la reclamacioacuten del importe de los servicios a los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud admitidos como pacien- tes privados conforme a lo establecido en el artiacuteculo 16 de la Ley General de Sanidadraquo (MSC (2008a) Atencioacuten urgente por riesgo vital la obligacioacuten de prestar asistencia sanitaria cuando existe riesgo grave para la salud de las personas estaacute regulada en la Ley Orgaacutenica 101995 de 23 noviembre (laquodeber de socorroraquo)

ASISTENCIA A ESPANtildeOLES Asistencia sanitaria gestionada por la Administracioacuten General del Estado Contingencias comunes enfermedad comuacuten accidente no laboral maternidad y riesgo durante el embarazo Poblacioacuten cubierta en Ceuta y Me- Procedimiento general de la Seguridad Social el Instituto Nacional de la Seguridad Social tiene la competencia para el re-

lilla Reacutegimen General y especiales conocimiento del derecho a la asistencia sanitaria El titular del derecho al tiempo de solicitar la afiliacioacuten y alta o la solicitud salvo Reacutegimen Especial del Mar y de pensioacuten u otra prestacioacuten perioacutedica de la Seguridad Social puede formalizar el documento de reconocimiento de asistencia Mutualismo Administrativo sanitaria para sus beneficiarios en las correspondientes oficinas de la Seguridad Social Con el documento de reconocimiento

del derecho a la asistencia sanitaria puede solicitar la tarjeta sanitaria en el centro de salud que le corresponda El centro de salud tramitaraacute la emisioacuten de la tarjeta sanitaria individual para el titular y para cada uno de sus beneficiarios y la enviaraacuten a su domicilio A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin re- cursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con el procedimiento general de la Seguridad Social y los especiacuteficos establecidos por el Instituto Social de la Ma- Especial de Trabajadores del Mar rina (Secretariacutea de Estado de Seguridad Social) En territorio nacional los beneficiarios del Reacutegimen Especial del Mar reciben (asistencia no transferida) asistencia sanitaria fundamentalmente del Instituto Social de la Marina (ISM) en las Comunidades Autoacutenomas en que no ha

sido transferida esta competencia siendo la misma coordinada y complementada con la del Instituto de Gestioacuten Sanitaria (INGESA) o Servicio de Salud de Comunidades Autoacutenomas y por la asistencia concertada En las Comunidades Autoacutenomas con asistencia sanitaria del ISM transferida eacutesta corre a cargo de las mismas Los trabajadores embarcados si estaacuten fondea- dos en territorio espantildeol siguen el modelo anterior En alta mar pueden solicitar consejo meacutedico al Centro Radio-Meacutedico a los Centros en el Extranjero del ISM a los buques sanitarios Esperanza del Mar y Juan de la Cosa Estos buques brindan tam- bieacuten asistencia sanitaria directa a pacientes de barcos de su aacuterea de accioacuten Los trabajadores del mar en el extranjero reciben asistencia sanitaria del ISM a traveacutes de sus Centros Asistenciales en Dakar (Senegal) Nouadhibou (Mauritania) Seychelles y Walvis Bay (Namibia) En aquellos paiacuteses (ajenos a la Unioacuten Europea y no sujetos a convenios bilaterales de asistencia sani- taria) sin medios propios del ISM la asistencia corre a cargo del empresario al cual el ISM le reembolsaraacute los gastos ocasio- nados siempre que la cuantiacutea exceda de 13703 euros y hasta un liacutemite maacuteximo establecido por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales en casos de enfermedad comuacuten o accidente no laboral y accidente laboral cuando esta uacuteltima contingencia esteacute asegurada por el ISM En los paiacuteses de la Unioacuten Europea el empresario podraacute solicitar el reembolso de los gastos meacutedicos seguacuten lo establecido en los Reglamentos 140871 y 57472

107 G

asto sanitario e inmigracioacuten una m

irada en clave de integracioacuten

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social (Continuacioacuten) Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con los procedimientos establecidos por las entidades gestoras del Mutualismo Administrativo MUFACE

Especial de Funcionarios puacuteblicos MUGEJU e ISFAS que permite elegir a sus afiliados elegir en el momento de la afiliacioacuten inicial y todos los antildeos en el mes civiles y militares de enero el sistema (Red Sanitaria Puacuteblica o Entidades privadas) que desean les preste la asistencia y dentro de las Entidades

privadas pueden igualmente elegir la Entidad concreta que prefieran Haciendo uso de este sistema alternativo aproximada- mente el 85 del colectivo viene eligiendo recibir la asistencia meacutedica a traveacutes de Entidades privadas y el resto por la Red Sa- nitaria Puacuteblica Para la asistencia meacutedica del Sistema Nacional de Salud que se presta a traveacutes de los correspondientes Servi- cios de Salud de las Comunidades Autoacutenomas MUFACE mantiene un Concierto con la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen Ser espantildeol o extranjero que resida legalmente en Espantildea Estar matriculado en Espantildea en alguno de los estudios cubiertos Especial de Seguro Escolar por el seguro Tener menos de 28 antildeos si bien el Seguro Escolar cubriraacute todo el antildeo en el que el estudiante cumpla dicha edad

Haber abonado la cuota correspondiente del Seguro Escolar Para algunas prestaciones acreditar un antildeo de Seguro Contingencias profesionales enfermedad profesional y accidente laboral Trabajadores afiliados y en alta en De acuerdo con los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

todo el territorio nacional Asistencia sanitaria gestionada por la las Comunidades Autoacutenomas Poblacioacuten cubierta por la asisten- De acuerdo con los procedimientos establecidos por cada Comunidad Autoacutenoma dentro del marco baacutesico delimitado por la

cia sanitaria de la Seguridad So- Ley General de Sanidad la Ley de Cohesioacuten y Calidad del SNS y la Ley General de Seguridad Social El reconocimiento del cial para contingencias comunes derecho corresponde a la Seguridad Social Los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

para el Reacutegimen General y los Regiacutemenes Especiales salvo el de funcionarios puacuteblicos constituyen el marco de referencia para los que se establecen en las Comunidades Autoacutenomas A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asisten- cia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanita- ria de la Seguridad Social a las personas sin recursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten no cubierta por la asis- Para esta poblacioacuten algunas Comunidades Autoacutenomas han desarrollado normativa que extiende el derecho a la asistencia sa- tencia sanitaria de la Seguridad nitaria ampliado la cobertura sanitaria de los grupos afectados con sus propios presupuestos bien con caraacutecter general o para Social para contingencias comunes determinadas prestaciones Eacutestas son la Comunidad Valenciana Andaluciacutea Baleares Cataluntildea Extremadura Murcia Nava-

rra y Paiacutes Vasco En estos casos la ampliacioacuten del derecho se circunscribe al aacutembito territorial de la comunidad y no es expor- table ni al resto del territori0o nacional ni a la Unioacuten Europea

ASISTENCIA A EXTRANJEROS De acuerdo con lo establecido por las leyes el derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado espantildeol y les sean de aplicacioacuten Para todos rige la Ley Orgaacutenica 42000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espantildea y su integracioacuten social y Ley Orgaacutenica 11996 de 15 enero de Proteccioacuten Juriacutedica del Menor Ademaacutes seguacuten procedencia rigen las reglas que se especifican a continuacioacuten De paiacuteses de la Unioacuten Europea Reglamentos Europeos sobre Seguridad Social de Trabajadores Migrantes Reglamento (CEE) nuacutem 140871 relativo a la

aplicacioacuten de los regiacutemenes de Seguridad Social a los trabajadores por cuenta ajena los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad y el Reglamento (CEE) nuacutem 57472 por el que se esta- blecen las modalidades de aplicacioacuten del Reglamento (CEE) nuacutem 140871

Amparados por Convenio Interna- Espantildea tiene convenios en materia de Seguridad Social que incluyen la asistencia sanitaria con Chile Andorra Brasil Ecua- cional de SS dor Marruecos Paraguay Tuacutenez

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de informacioacuten del MTIN wwwmtines

108 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 2 Estimacioacuten de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS seguacuten situacion de residencia

El colectivo de poblacioacuten inmigrante se define en este trabajo como la poblacioacuten exshytranjera de paiacuteses no comunitarios empadronados La Europa Comunitaria siguiendo la meshytodologiacutea del Observatorio Permanente de la Inmigracioacuten se refiere a la Unioacuten Europea los paiacuteses del Espacio Econoacutemico Europeo Islandia Liechtenstein y Noruega asiacute como Suiza Los nacionales de estos paiacuteses gozan de un reacutegimen especial de permiso de residencia reacutegishymen comunitario 14 y las personas de la Europa Comunitaria que residen en Espantildea no se consideran en este trabajo inmigrantes El estudio se centra por tanto en los nacionales del resto de paiacuteses distinguiendo aquellos que cuentan con un permiso de residencia de aquellos que estando empadronados no cuentan con eacutel 15 Cabriacutea considerar ademaacutes el colectivo de extranjeros que residen en Espantildea que no estaacuten empadronados aunque no se incluye en este trabajo al no poder cuantificarlo Dadas las prestaciones sociales que se derivan del empadroshynamiento en Espantildea entendemos que existen incentivos para que los inmigrantes se empashydronen No obstante en unos casos por miedo a ser localizados y repatriados o en otros por el tiempo que transcurre entre su llegada y la formalizacioacuten del registro este colectivo puede tener presencia Como se ha indicado estas personas tienen derecho a la asistencia sanitaria de urgencia

La cuantificacioacuten de este colectivo seguacuten situacioacuten de residencia se realiza mediante el cruce por diferencia de las dos fuentes de datos siguientes 1) el Padroacuten del INE y 2) los pershymisos de residencia a extranjeros del Ministerio de Trabajo e Inmigracioacuten

El caacutelculo de dicha poblacioacuten se ha realizado bajo las siguientes consideraciones En primer lugar tratando de garantizar la homogeneidad de las cifras que se ponen en relacioacuten Por ello es preciso tener en cuenta que los periacuteodos de referencia de ambas fuentes son difeshyrentes y que algunos colectivos de extranjeros no necesitan para residir en Espantildea tarjeta ni permiso de residencia en vigor Se trata fundamentalmente de personas cuya tarjeta o permishyso de residencia se halla en proceso de renovacioacuten Integrantes de otros colectivos habriacutean de tenerse en consideracioacuten en la medida en que estuviesen empadronados 1 personas con autorizacioacuten de estancia por estudios 2 trabajadores de temporada extranjeros 3 asilados y 4 trabajadores transfronterizos de Ceuta y Melilla Estos colectivos cuentan con autorizacioshynes especiacuteficas para permanecer en Espantildea y tienen su residencia en sus paiacuteses de origen con lo que salvo los asilados (unos 10000) cabe presuponer que no esteacuten empadronados Se ha optado por no incorporarlos al anaacutelisis En todo caso su consideracioacuten no modificariacutea el total de poblacioacuten extranjera no comunitaria que es el objeto de este trabajo tiene relacioacuten con la estimacioacuten del colectivo en situacioacuten irregular Se estima seguacuten datos de 2006 aportashydos al Congreso de los Diputados 16 que hasta un 25 los extranjeros no comunitarios que se calcula estaacuten en situacioacuten irregular en Espantildea podriacutea tratarse en realidad de personas cuya tarjeta de residencia se halla en proceso de renovacioacuten

En segundo lugar las cifras estimadas sobre el nuacutemero de inmigrantes en el conjunto de la poblacioacuten protegida han teniendo en cuenta las personas dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los exshytranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas

109 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reshyguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como reshygistro administrativo ha anotado las bajas una vez que ha recibido notificacioacuten de las misshymas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Se ha estimado que las personas cuyas bajas se han repercutido en el Padroacuten a 1 de enero de 2006 como consecuencia de este proceso de renovacioacuten son del orden de un 45 anual del colectivo de inmigrantes en los antildeos del quinquenio 2001 a 2005

En los cuadros siguientes figuran los datos estimados para la poblacioacuten inmigrante proshytegida por el SNS

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113 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Anexo 3 Graacuteficos

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Peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida en situacioacuten irregular en la poblacioacuten protegida Peso de los extranjeros no comunitarios

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de i) Padroacuten del INE ii) Estadiacutestica de permisos de residencia a extranjeshyros de la Secretariacutea de Estado de Inmigracioacuten y Emigracioacuten Nota 1 en el antildeo 2007 el porcentaje se ha visto reducido significativamente con respecto a antildeos anteriores como consecuencia de la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumania a la Unioacuten Europea Por otra parte la disminucioacuten de la proporcioacuten de inmigrantes irregulares en 2006 refleja el proceso de regularizacioacuten llevado a cabo en 2005 Nota 2 en estos datos se han descontado las personas (estimadas) dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como registro administrativo que es anotoacute las bajas una vez que recibioacute notificacioacuten de las mismas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985

114 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

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101 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

En todo caso centrando la atencioacuten en los resultados los indicadores de lista de espera quiruacutergica correspondientes al periacuteodo de 2004 a 2008 en el que ha continuado aunque a un menor ritmo que durante el periacuteodo 1999 a 2004 el incremento de la poblacioacuten protegida como consecuencia del proceso inmigratorio ponen de manifiesto que el 133 de crecishymiento de las entradas anuales en lista de espera se explica en un 47 por el crecimiento en el periacuteodo de la poblacioacuten protegida (66) y en un 53 por el aumento de la tasa de entrada por mil habitantes (que ha aumentado entre 2004 y 2008 en un 76) Veacutease Cuadro 2

Considerando que la poblacioacuten inmigrante por su perfil demograacutefico maacutes joven y su mayor tasa de masculinidad presenta como veremos menores niveles de gasto por persona en teacuterminos medios y trasladando este hecho a la utilizacioacuten de servicios 11 no parece que se pueda atribuir a la inmigracioacuten el peso de la explicacioacuten del incremento de las entradas anuashyles en lista de espera quiruacutergica

Paralelamente se registra en los datos que se recaban de los ciudadanos el deterioro de la opinioacuten de los usuarios en relacioacuten con las demoras en la asistencia sanitaria Asiacute ante la pregunta de si ha empeorado el problema de listas de espera con respecto al antildeo previo se ha pasado de un 58 de respuestas afirmativas en el antildeo 2000 a un 131 en 2008 seguacuten el Baroacutemetro Sanitario del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social de dicho antildeo

La poblacioacuten con cobertura de seguros sanitarios privados

Sobre la base de las Encuestas Nacionales de Salud que proporcionan informacioacuten de las personas que declaran tener un seguro meacutedico privado concertado individualmente o por una empresa se pude analizar la evolucioacuten de estos colectivos Por lo que se refiere al periacuteoshydo analizado la proporcioacuten de personas que se declara en esta situacioacuten pasa de ser el 109 en 1997 al 144 en 20062007 ganando 35 puntos porcentuales Durante la deacutecada de 1987 cuando la citada cobertura suponiacutea el 88 de la poblacioacuten a 1997 el incremento fue 21 puntos porcentuales Ahora bien la ganancia de estos puntos porcentuales de incremento de la cobertura podriacutea esta explicada por las mejoras del nivel de renta que presenta una esshytrecha relacioacuten con la demanda de servicios sanitarios en general y de seguros privados de asistencia sanitaria en particular habida cuenta de que coinciden los periacuteodos citados al meshynos en parte con momentos de expansioacuten de la economiacutea

Tanto el gasto sanitario privado en su conjunto como el especiacutefico en seguros sanitarios privados expresados en teacuterminos de PIB se mantienen constantes durante el periacuteodo analishyzado no aportando elementos adicionales para considerar que la presencia de inmigrantes esteacute asociada con un fenoacutemeno significativo de laquohuidaraquo hacia el sector privado Graacutefico 4

42 Inmigracion y gasto sanitario puacuteblico

Cuantificar el saldo fiscal neto que para el paiacutes receptor se deriva de la inmigracioacuten no es sencillo En el caso de Espantildea la inmigracioacuten es un fenoacutemeno nuevo que se podriacutea decir que ha cogido a la sociedad espantildeola por sorpresa acostumbrada a ser histoacutericamente un paiacutes de emigrantes maacutes que a recibirlos En consecuencia el anaacutelisis de este fenoacutemeno migratorio

102 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

se enfrenta a dificultades diversas Entre otras la falta de adaptacioacuten de los sistemas de inforshymacioacuten y la ausencia de series histoacutericas

Del anaacutelisis de la literatura referida a saldo fiscal de la inmigracioacuten se desprende la neshycesidad de distinguir el corto del medio y largo plazo Asiacute siguiendo al profesor Alonso J (2008b) se podriacutea pensar que durante el periacuteodo de tiempo proacuteximo a su llegada los inmishygrantes contribuyen a las arcas puacuteblicas con maacutes de lo que gastan de ellas

A medio y largo plazo sin embargo si seguimos al profesor Feldstein M (2006) quien ha analizado el caso espantildeol eacuteste apunta a que el aumento de los ingresos derivados de un aumento de la inmigracioacuten financiaraacute soacutelo una parte de los aumentos que se producishyraacuten en el coste de pensiones y asistencia sanitaria Sostiene este autor que el 2 del PIB de ingresos netos que se derivariacutean de un 50 maacutes de aumento del nuacutemero de inmigrantes en la poblacioacuten financiariacutea menos del 10 del gasto previsible en pensiones y asistencia sanishytaria

En este apartado se trata de estimar la parte del gasto sanitario puacuteblico que es imputable al colectivo de inmigrantes que residen en Espantildea

En el caso de la atencioacuten sanitaria que proporciona servicios con caracteriacutesticas de bien puacuteblico la presencia de maacutes poblacioacuten no conlleva un incremento de gasto sanitario puacuteblico Cosa distinta es el valor que estos servicios aportan a la poblacioacuten que los recibe Los uacuteltimos datos disponibles de la Estadiacutestica de Gasto Sanitario Puacuteblico correspondientes al antildeo 2007 situacutean esta parte del gasto sanitario puacuteblico colectivo en un 5 12

Para las prestaciones de base individual cuantificar el efecto incremental que supone para el gasto sanitario puacuteblico la llegada de poblacioacuten inmigrante requeririacutea calcular los pershyfiles de gasto por edad y geacutenero derivados de sus perfiles de morbilidad y mortalidad y de sus pautas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios puacuteblicos de acuerdo con el coste marginal que supone para el sistema sanitario puacuteblico en Espantildea producir estos servicios

Dado que no se cuenta con toda esta informacioacuten el enfoque adoptado ha sido el anaacutelishysis de los costes medios por persona imputando al colectivo de inmigrantes la parte del gasto sanitario puacuteblico que consumiriacutea en funcioacuten de su volumen poblacional su estructura por edades y geacutenero y su perfil de gasto medio por edad y geacutenero

Los perfiles de gasto medio por edad y geacutenero es necesario estimarlos y no se cuenta con una base de informacioacuten que permita establecer estimaciones precisas para el conjunto del gasto 13 Por ello se ha optado por establecer escenarios Son los siguientes

Escenario 1 se imputa a la poblacioacuten extranjera no comunitaria los mismos perfiles de gasto sanitario puacuteblico medio por persona que registra el conjunto de la poshyblacioacuten en Espantildea por edad y geacutenero Estos perfiles se han calculado por el Instituto de Estudios Fiscales con motivo de su participacioacuten en el proyecto del Grupo de Trabajo de Envejecimiento del Comiteacute de Poliacutetica Econoacutemica del la Comisioacuten Europea cuyo objetivo es analizar el impacto del envejecishymiento de la poblacioacuten en las finanzas puacuteblicas [Blanco A y Thuissard IJ (2006)]

103 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Analiacuteticamente

Para cada Comunidad Autoacutenoma el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmishygrantes del paiacutes n en el antildeo t es

g =2 a =17

GSPcan t = L L Ica g a n t x gsp g a n t g =1 a =1

Siendo

Icagant el nuacutemero de inmigrantes en la comunidad de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

gspgant = gspga0t el gasto sanitario por persona en Espantildea (0) de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

Por tanto el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmigrantes de la comunidad en el antildeo t es

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GSPca t = LGSPca nt n=1

Consideraacutendose los treinta paiacuteses cuyos nacionales representan el 97 de la poblacioacuten extranjera con presencia en Espantildea

Escenario 2 se corrigen los mencionados perfiles en funcioacuten de un indicador que sintetiza el nivel de salud de dicha poblacioacuten como es la esperanza de vida al nacer seshyguacuten la metodologiacutea utilizada por la UE en el proyecto antes mencionado

Analiacuteticamente

gsp g a n t = gsp g a -e g a n t 0t

Siendo

egant la diferencia de esperanza de vida a la edad a y para el sexo g entre Espantildea y el paiacutes n en el antildeo t

Del anaacutelisis de los resultados que figuran en los Cuadros 3 a 7 se comprueba que en ambos escenarios el gasto sanitario medio por persona del colectivo de inmigrantes es infeshyrior al del conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Esto es efecto de los perfiles demograacuteficos maacutes joacutevenes y con mayor tasa de masculinidad que presenta este colectivo ya que se ha sushypuesto perfiles de gasto por edad y geacutenero bien iguales a los de los espantildeoles bien maacutes seveshyros en funcioacuten de las esperanzas de vida de sus respectivos paiacuteses

El gasto medio por persona del conjunto de inmigrantes representa seguacuten los casos enshytre un 64 y un 77 del correspondiente al conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Se observan diferencias entre hombres y mujeres Estas uacuteltimas registran un gasto medio por persona algo mayor que el de los hombres al igual que sucede en el caso de la poblacioacuten en Espantildea

De esta forma la proporcioacuten del gasto sanitario puacuteblico atribuible a los inmigrantes reshypresentaba en el antildeo 2007 entre un 611 y un 675 del gasto sanitario cuando dicho coshylectivo teniacutea un peso en la poblacioacuten protegida de 879 Este porcentaje variacutea seguacuten Comushy

104 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

nidades Autoacutenomas oscilando entre el 157 (Extremadura) y el 1113 (Madrid) para el escenario 1 o bien entre el 171 (Extremadura) y el 1225 (Madrid) para el escenario 2 Graacuteficos 5 y 6

En el periacuteodo analizado se constata una convergencia en el gasto medio por persona de los inmigrantes hacia el del conjunto de residentes en Espantildea como se pone de manifiesto en la evolucioacuten creciente de la razoacuten entre ambas magnitudes que pasa de un 64 a un 69 seshyguacuten el escenario 1 y de 71 a un 77 seguacuten el escenario 2

5 Conclusiones

En el marco de la poliacutetica de inmigracioacuten en Espantildea el sistema sanitario espantildeol consshytituye un importante instrumento para la integracioacuten del colectivo de inmigrantes Dos caracshyteriacutesticas le confieren dicha cualidad su caraacutecter universal y el hecho de haber reconocido en nuestra legislacioacuten sobre extranjeriacutea a los inmigrantes los mismos derechos en materia de asistencia sanitaria que tiene la poblacioacuten espantildeola

No obstante contrariamente a la creencia que existe relativa a que este servicio puacuteblico constituye un factor de atraccioacuten relevante la literatura analizada pone de manifiesto que eacuteste no es la principal causa de dicha atraccioacuten Eacutesta parece ser el hecho de tener familiares asentados en Espantildea Seriacutean en realidad las redes sociales las causantes del efecto llamada

Desde el punto de vista del sistema sanitario la incorporacioacuten de la poblacioacuten inmishygrante a nuestro paiacutes ha supuesto el incremento en un periacuteodo corto de tiempo de un imporshytante volumen de poblacioacuten protegida con la consiguiente necesidad de ajuste de la oferta de servicios disponibles asiacute como de los recursos financieros necesarios

Durante el periacuteodo de incorporacioacuten al sistema de la nueva poblacioacuten protegida el anaacuteshylisis de los indicadores considerados para aproximar la congestioacuten apunta algunos signos de incremento de la misma en el caso de los centros de atencioacuten primaria en aacutereas metropolitashynas No obstante con los indicadores de cobertura de seguros sanitarios privados y de crecishymiento del gasto en esta partida no cabe concluir que exista un fenoacutemeno significativo de huida del sistema sanitario puacuteblico hacia el privado Aunque siacute cabe destacar un deterioro pashyralelo en dicho periacuteodo en la percepcioacuten que tienen los usuarios de la situacioacuten de las listas de espera para consultas especializadas

Finalmente por lo que se refiere al efecto sobre las finanzas puacuteblicas cabe sentildealar que este estudio pone de manifiesto que el colectivo de inmigrantes en Espantildea debido a su perfil demograacutefico maacutes joven y con mayor tasa de masculinidad registra un gasto sanitario por persona menor que la media de la poblacioacuten en su conjunto De acuerdo con los caacutelculos reashylizados los inmigrantes gastariacutean por persona entre un 69 y un 77 del gasto medio del conjunto de la poblacioacuten en el antildeo 2007 Asiacute el gasto sanitario puacuteblico que de acuerdo con la estimacioacuten realizada se atribuiriacutea a este colectivo supone entre un 6 y un 7 del total

Tambieacuten se constata la necesidad de distinguir en lo que al gasto puacuteblico asociado a los inmigrantes se refiere entre el corto y el medio y largo plazo ya que los datos sugieren un cambio en la situacioacuten como consecuencia de una convergencia entre el gasto medio por pershysona de los inmigrantes y el del conjunto de la poblacioacuten

ANEXOS

106 Aacute

ngela Blanco Moreno y Israel John Thuissard V

asallo

Anexo 1 Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

PARA ESPANtildeOLES Y EXTRANJEROS De acuerdo con la Ley General de Sanidad las normas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios seraacuten iguales para todos los usuarios tengan o no derecho a la asistencia de los Servicios de Salud Asiacute los usuarios sin derecho a la prestacioacuten podraacuten acceder a los servicios con la consideracioacuten de pacientes privados Las Administraciones Puacuteblicas que hayan atendido sanitariamente a usuarios en todos aquellos supuestos en los que aparezca un tercero obligado al pago tienen derecho a reclamar el coste de los servicios prestados laquoLos servicios de salud reclamaraacuten a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas Procederaacute asimismo la reclamacioacuten del importe de los servicios a los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud admitidos como pacien- tes privados conforme a lo establecido en el artiacuteculo 16 de la Ley General de Sanidadraquo (MSC (2008a) Atencioacuten urgente por riesgo vital la obligacioacuten de prestar asistencia sanitaria cuando existe riesgo grave para la salud de las personas estaacute regulada en la Ley Orgaacutenica 101995 de 23 noviembre (laquodeber de socorroraquo)

ASISTENCIA A ESPANtildeOLES Asistencia sanitaria gestionada por la Administracioacuten General del Estado Contingencias comunes enfermedad comuacuten accidente no laboral maternidad y riesgo durante el embarazo Poblacioacuten cubierta en Ceuta y Me- Procedimiento general de la Seguridad Social el Instituto Nacional de la Seguridad Social tiene la competencia para el re-

lilla Reacutegimen General y especiales conocimiento del derecho a la asistencia sanitaria El titular del derecho al tiempo de solicitar la afiliacioacuten y alta o la solicitud salvo Reacutegimen Especial del Mar y de pensioacuten u otra prestacioacuten perioacutedica de la Seguridad Social puede formalizar el documento de reconocimiento de asistencia Mutualismo Administrativo sanitaria para sus beneficiarios en las correspondientes oficinas de la Seguridad Social Con el documento de reconocimiento

del derecho a la asistencia sanitaria puede solicitar la tarjeta sanitaria en el centro de salud que le corresponda El centro de salud tramitaraacute la emisioacuten de la tarjeta sanitaria individual para el titular y para cada uno de sus beneficiarios y la enviaraacuten a su domicilio A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin re- cursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con el procedimiento general de la Seguridad Social y los especiacuteficos establecidos por el Instituto Social de la Ma- Especial de Trabajadores del Mar rina (Secretariacutea de Estado de Seguridad Social) En territorio nacional los beneficiarios del Reacutegimen Especial del Mar reciben (asistencia no transferida) asistencia sanitaria fundamentalmente del Instituto Social de la Marina (ISM) en las Comunidades Autoacutenomas en que no ha

sido transferida esta competencia siendo la misma coordinada y complementada con la del Instituto de Gestioacuten Sanitaria (INGESA) o Servicio de Salud de Comunidades Autoacutenomas y por la asistencia concertada En las Comunidades Autoacutenomas con asistencia sanitaria del ISM transferida eacutesta corre a cargo de las mismas Los trabajadores embarcados si estaacuten fondea- dos en territorio espantildeol siguen el modelo anterior En alta mar pueden solicitar consejo meacutedico al Centro Radio-Meacutedico a los Centros en el Extranjero del ISM a los buques sanitarios Esperanza del Mar y Juan de la Cosa Estos buques brindan tam- bieacuten asistencia sanitaria directa a pacientes de barcos de su aacuterea de accioacuten Los trabajadores del mar en el extranjero reciben asistencia sanitaria del ISM a traveacutes de sus Centros Asistenciales en Dakar (Senegal) Nouadhibou (Mauritania) Seychelles y Walvis Bay (Namibia) En aquellos paiacuteses (ajenos a la Unioacuten Europea y no sujetos a convenios bilaterales de asistencia sani- taria) sin medios propios del ISM la asistencia corre a cargo del empresario al cual el ISM le reembolsaraacute los gastos ocasio- nados siempre que la cuantiacutea exceda de 13703 euros y hasta un liacutemite maacuteximo establecido por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales en casos de enfermedad comuacuten o accidente no laboral y accidente laboral cuando esta uacuteltima contingencia esteacute asegurada por el ISM En los paiacuteses de la Unioacuten Europea el empresario podraacute solicitar el reembolso de los gastos meacutedicos seguacuten lo establecido en los Reglamentos 140871 y 57472

107 G

asto sanitario e inmigracioacuten una m

irada en clave de integracioacuten

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social (Continuacioacuten) Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con los procedimientos establecidos por las entidades gestoras del Mutualismo Administrativo MUFACE

Especial de Funcionarios puacuteblicos MUGEJU e ISFAS que permite elegir a sus afiliados elegir en el momento de la afiliacioacuten inicial y todos los antildeos en el mes civiles y militares de enero el sistema (Red Sanitaria Puacuteblica o Entidades privadas) que desean les preste la asistencia y dentro de las Entidades

privadas pueden igualmente elegir la Entidad concreta que prefieran Haciendo uso de este sistema alternativo aproximada- mente el 85 del colectivo viene eligiendo recibir la asistencia meacutedica a traveacutes de Entidades privadas y el resto por la Red Sa- nitaria Puacuteblica Para la asistencia meacutedica del Sistema Nacional de Salud que se presta a traveacutes de los correspondientes Servi- cios de Salud de las Comunidades Autoacutenomas MUFACE mantiene un Concierto con la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen Ser espantildeol o extranjero que resida legalmente en Espantildea Estar matriculado en Espantildea en alguno de los estudios cubiertos Especial de Seguro Escolar por el seguro Tener menos de 28 antildeos si bien el Seguro Escolar cubriraacute todo el antildeo en el que el estudiante cumpla dicha edad

Haber abonado la cuota correspondiente del Seguro Escolar Para algunas prestaciones acreditar un antildeo de Seguro Contingencias profesionales enfermedad profesional y accidente laboral Trabajadores afiliados y en alta en De acuerdo con los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

todo el territorio nacional Asistencia sanitaria gestionada por la las Comunidades Autoacutenomas Poblacioacuten cubierta por la asisten- De acuerdo con los procedimientos establecidos por cada Comunidad Autoacutenoma dentro del marco baacutesico delimitado por la

cia sanitaria de la Seguridad So- Ley General de Sanidad la Ley de Cohesioacuten y Calidad del SNS y la Ley General de Seguridad Social El reconocimiento del cial para contingencias comunes derecho corresponde a la Seguridad Social Los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

para el Reacutegimen General y los Regiacutemenes Especiales salvo el de funcionarios puacuteblicos constituyen el marco de referencia para los que se establecen en las Comunidades Autoacutenomas A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asisten- cia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanita- ria de la Seguridad Social a las personas sin recursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten no cubierta por la asis- Para esta poblacioacuten algunas Comunidades Autoacutenomas han desarrollado normativa que extiende el derecho a la asistencia sa- tencia sanitaria de la Seguridad nitaria ampliado la cobertura sanitaria de los grupos afectados con sus propios presupuestos bien con caraacutecter general o para Social para contingencias comunes determinadas prestaciones Eacutestas son la Comunidad Valenciana Andaluciacutea Baleares Cataluntildea Extremadura Murcia Nava-

rra y Paiacutes Vasco En estos casos la ampliacioacuten del derecho se circunscribe al aacutembito territorial de la comunidad y no es expor- table ni al resto del territori0o nacional ni a la Unioacuten Europea

ASISTENCIA A EXTRANJEROS De acuerdo con lo establecido por las leyes el derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado espantildeol y les sean de aplicacioacuten Para todos rige la Ley Orgaacutenica 42000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espantildea y su integracioacuten social y Ley Orgaacutenica 11996 de 15 enero de Proteccioacuten Juriacutedica del Menor Ademaacutes seguacuten procedencia rigen las reglas que se especifican a continuacioacuten De paiacuteses de la Unioacuten Europea Reglamentos Europeos sobre Seguridad Social de Trabajadores Migrantes Reglamento (CEE) nuacutem 140871 relativo a la

aplicacioacuten de los regiacutemenes de Seguridad Social a los trabajadores por cuenta ajena los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad y el Reglamento (CEE) nuacutem 57472 por el que se esta- blecen las modalidades de aplicacioacuten del Reglamento (CEE) nuacutem 140871

Amparados por Convenio Interna- Espantildea tiene convenios en materia de Seguridad Social que incluyen la asistencia sanitaria con Chile Andorra Brasil Ecua- cional de SS dor Marruecos Paraguay Tuacutenez

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de informacioacuten del MTIN wwwmtines

108 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 2 Estimacioacuten de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS seguacuten situacion de residencia

El colectivo de poblacioacuten inmigrante se define en este trabajo como la poblacioacuten exshytranjera de paiacuteses no comunitarios empadronados La Europa Comunitaria siguiendo la meshytodologiacutea del Observatorio Permanente de la Inmigracioacuten se refiere a la Unioacuten Europea los paiacuteses del Espacio Econoacutemico Europeo Islandia Liechtenstein y Noruega asiacute como Suiza Los nacionales de estos paiacuteses gozan de un reacutegimen especial de permiso de residencia reacutegishymen comunitario 14 y las personas de la Europa Comunitaria que residen en Espantildea no se consideran en este trabajo inmigrantes El estudio se centra por tanto en los nacionales del resto de paiacuteses distinguiendo aquellos que cuentan con un permiso de residencia de aquellos que estando empadronados no cuentan con eacutel 15 Cabriacutea considerar ademaacutes el colectivo de extranjeros que residen en Espantildea que no estaacuten empadronados aunque no se incluye en este trabajo al no poder cuantificarlo Dadas las prestaciones sociales que se derivan del empadroshynamiento en Espantildea entendemos que existen incentivos para que los inmigrantes se empashydronen No obstante en unos casos por miedo a ser localizados y repatriados o en otros por el tiempo que transcurre entre su llegada y la formalizacioacuten del registro este colectivo puede tener presencia Como se ha indicado estas personas tienen derecho a la asistencia sanitaria de urgencia

La cuantificacioacuten de este colectivo seguacuten situacioacuten de residencia se realiza mediante el cruce por diferencia de las dos fuentes de datos siguientes 1) el Padroacuten del INE y 2) los pershymisos de residencia a extranjeros del Ministerio de Trabajo e Inmigracioacuten

El caacutelculo de dicha poblacioacuten se ha realizado bajo las siguientes consideraciones En primer lugar tratando de garantizar la homogeneidad de las cifras que se ponen en relacioacuten Por ello es preciso tener en cuenta que los periacuteodos de referencia de ambas fuentes son difeshyrentes y que algunos colectivos de extranjeros no necesitan para residir en Espantildea tarjeta ni permiso de residencia en vigor Se trata fundamentalmente de personas cuya tarjeta o permishyso de residencia se halla en proceso de renovacioacuten Integrantes de otros colectivos habriacutean de tenerse en consideracioacuten en la medida en que estuviesen empadronados 1 personas con autorizacioacuten de estancia por estudios 2 trabajadores de temporada extranjeros 3 asilados y 4 trabajadores transfronterizos de Ceuta y Melilla Estos colectivos cuentan con autorizacioshynes especiacuteficas para permanecer en Espantildea y tienen su residencia en sus paiacuteses de origen con lo que salvo los asilados (unos 10000) cabe presuponer que no esteacuten empadronados Se ha optado por no incorporarlos al anaacutelisis En todo caso su consideracioacuten no modificariacutea el total de poblacioacuten extranjera no comunitaria que es el objeto de este trabajo tiene relacioacuten con la estimacioacuten del colectivo en situacioacuten irregular Se estima seguacuten datos de 2006 aportashydos al Congreso de los Diputados 16 que hasta un 25 los extranjeros no comunitarios que se calcula estaacuten en situacioacuten irregular en Espantildea podriacutea tratarse en realidad de personas cuya tarjeta de residencia se halla en proceso de renovacioacuten

En segundo lugar las cifras estimadas sobre el nuacutemero de inmigrantes en el conjunto de la poblacioacuten protegida han teniendo en cuenta las personas dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los exshytranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas

109 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reshyguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como reshygistro administrativo ha anotado las bajas una vez que ha recibido notificacioacuten de las misshymas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Se ha estimado que las personas cuyas bajas se han repercutido en el Padroacuten a 1 de enero de 2006 como consecuencia de este proceso de renovacioacuten son del orden de un 45 anual del colectivo de inmigrantes en los antildeos del quinquenio 2001 a 2005

En los cuadros siguientes figuran los datos estimados para la poblacioacuten inmigrante proshytegida por el SNS

110

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113 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Anexo 3 Graacuteficos

Graacutefico 1 Evolucioacuten del peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida por el SNS 1999-2010

800

700

600

500

400

300

200

100

000 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

109

006

144

031

233

084

357

162

488

252

558

256

669

314

749

240

643

103

708

158

745

147

739

Peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida en situacioacuten irregular en la poblacioacuten protegida Peso de los extranjeros no comunitarios

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de i) Padroacuten del INE ii) Estadiacutestica de permisos de residencia a extranjeshyros de la Secretariacutea de Estado de Inmigracioacuten y Emigracioacuten Nota 1 en el antildeo 2007 el porcentaje se ha visto reducido significativamente con respecto a antildeos anteriores como consecuencia de la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumania a la Unioacuten Europea Por otra parte la disminucioacuten de la proporcioacuten de inmigrantes irregulares en 2006 refleja el proceso de regularizacioacuten llevado a cabo en 2005 Nota 2 en estos datos se han descontado las personas (estimadas) dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como registro administrativo que es anotoacute las bajas una vez que recibioacute notificacioacuten de las mismas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985

114 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

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115 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

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102 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

se enfrenta a dificultades diversas Entre otras la falta de adaptacioacuten de los sistemas de inforshymacioacuten y la ausencia de series histoacutericas

Del anaacutelisis de la literatura referida a saldo fiscal de la inmigracioacuten se desprende la neshycesidad de distinguir el corto del medio y largo plazo Asiacute siguiendo al profesor Alonso J (2008b) se podriacutea pensar que durante el periacuteodo de tiempo proacuteximo a su llegada los inmishygrantes contribuyen a las arcas puacuteblicas con maacutes de lo que gastan de ellas

A medio y largo plazo sin embargo si seguimos al profesor Feldstein M (2006) quien ha analizado el caso espantildeol eacuteste apunta a que el aumento de los ingresos derivados de un aumento de la inmigracioacuten financiaraacute soacutelo una parte de los aumentos que se producishyraacuten en el coste de pensiones y asistencia sanitaria Sostiene este autor que el 2 del PIB de ingresos netos que se derivariacutean de un 50 maacutes de aumento del nuacutemero de inmigrantes en la poblacioacuten financiariacutea menos del 10 del gasto previsible en pensiones y asistencia sanishytaria

En este apartado se trata de estimar la parte del gasto sanitario puacuteblico que es imputable al colectivo de inmigrantes que residen en Espantildea

En el caso de la atencioacuten sanitaria que proporciona servicios con caracteriacutesticas de bien puacuteblico la presencia de maacutes poblacioacuten no conlleva un incremento de gasto sanitario puacuteblico Cosa distinta es el valor que estos servicios aportan a la poblacioacuten que los recibe Los uacuteltimos datos disponibles de la Estadiacutestica de Gasto Sanitario Puacuteblico correspondientes al antildeo 2007 situacutean esta parte del gasto sanitario puacuteblico colectivo en un 5 12

Para las prestaciones de base individual cuantificar el efecto incremental que supone para el gasto sanitario puacuteblico la llegada de poblacioacuten inmigrante requeririacutea calcular los pershyfiles de gasto por edad y geacutenero derivados de sus perfiles de morbilidad y mortalidad y de sus pautas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios puacuteblicos de acuerdo con el coste marginal que supone para el sistema sanitario puacuteblico en Espantildea producir estos servicios

Dado que no se cuenta con toda esta informacioacuten el enfoque adoptado ha sido el anaacutelishysis de los costes medios por persona imputando al colectivo de inmigrantes la parte del gasto sanitario puacuteblico que consumiriacutea en funcioacuten de su volumen poblacional su estructura por edades y geacutenero y su perfil de gasto medio por edad y geacutenero

Los perfiles de gasto medio por edad y geacutenero es necesario estimarlos y no se cuenta con una base de informacioacuten que permita establecer estimaciones precisas para el conjunto del gasto 13 Por ello se ha optado por establecer escenarios Son los siguientes

Escenario 1 se imputa a la poblacioacuten extranjera no comunitaria los mismos perfiles de gasto sanitario puacuteblico medio por persona que registra el conjunto de la poshyblacioacuten en Espantildea por edad y geacutenero Estos perfiles se han calculado por el Instituto de Estudios Fiscales con motivo de su participacioacuten en el proyecto del Grupo de Trabajo de Envejecimiento del Comiteacute de Poliacutetica Econoacutemica del la Comisioacuten Europea cuyo objetivo es analizar el impacto del envejecishymiento de la poblacioacuten en las finanzas puacuteblicas [Blanco A y Thuissard IJ (2006)]

103 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Analiacuteticamente

Para cada Comunidad Autoacutenoma el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmishygrantes del paiacutes n en el antildeo t es

g =2 a =17

GSPcan t = L L Ica g a n t x gsp g a n t g =1 a =1

Siendo

Icagant el nuacutemero de inmigrantes en la comunidad de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

gspgant = gspga0t el gasto sanitario por persona en Espantildea (0) de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

Por tanto el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmigrantes de la comunidad en el antildeo t es

n=30

GSPca t = LGSPca nt n=1

Consideraacutendose los treinta paiacuteses cuyos nacionales representan el 97 de la poblacioacuten extranjera con presencia en Espantildea

Escenario 2 se corrigen los mencionados perfiles en funcioacuten de un indicador que sintetiza el nivel de salud de dicha poblacioacuten como es la esperanza de vida al nacer seshyguacuten la metodologiacutea utilizada por la UE en el proyecto antes mencionado

Analiacuteticamente

gsp g a n t = gsp g a -e g a n t 0t

Siendo

egant la diferencia de esperanza de vida a la edad a y para el sexo g entre Espantildea y el paiacutes n en el antildeo t

Del anaacutelisis de los resultados que figuran en los Cuadros 3 a 7 se comprueba que en ambos escenarios el gasto sanitario medio por persona del colectivo de inmigrantes es infeshyrior al del conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Esto es efecto de los perfiles demograacuteficos maacutes joacutevenes y con mayor tasa de masculinidad que presenta este colectivo ya que se ha sushypuesto perfiles de gasto por edad y geacutenero bien iguales a los de los espantildeoles bien maacutes seveshyros en funcioacuten de las esperanzas de vida de sus respectivos paiacuteses

El gasto medio por persona del conjunto de inmigrantes representa seguacuten los casos enshytre un 64 y un 77 del correspondiente al conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Se observan diferencias entre hombres y mujeres Estas uacuteltimas registran un gasto medio por persona algo mayor que el de los hombres al igual que sucede en el caso de la poblacioacuten en Espantildea

De esta forma la proporcioacuten del gasto sanitario puacuteblico atribuible a los inmigrantes reshypresentaba en el antildeo 2007 entre un 611 y un 675 del gasto sanitario cuando dicho coshylectivo teniacutea un peso en la poblacioacuten protegida de 879 Este porcentaje variacutea seguacuten Comushy

104 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

nidades Autoacutenomas oscilando entre el 157 (Extremadura) y el 1113 (Madrid) para el escenario 1 o bien entre el 171 (Extremadura) y el 1225 (Madrid) para el escenario 2 Graacuteficos 5 y 6

En el periacuteodo analizado se constata una convergencia en el gasto medio por persona de los inmigrantes hacia el del conjunto de residentes en Espantildea como se pone de manifiesto en la evolucioacuten creciente de la razoacuten entre ambas magnitudes que pasa de un 64 a un 69 seshyguacuten el escenario 1 y de 71 a un 77 seguacuten el escenario 2

5 Conclusiones

En el marco de la poliacutetica de inmigracioacuten en Espantildea el sistema sanitario espantildeol consshytituye un importante instrumento para la integracioacuten del colectivo de inmigrantes Dos caracshyteriacutesticas le confieren dicha cualidad su caraacutecter universal y el hecho de haber reconocido en nuestra legislacioacuten sobre extranjeriacutea a los inmigrantes los mismos derechos en materia de asistencia sanitaria que tiene la poblacioacuten espantildeola

No obstante contrariamente a la creencia que existe relativa a que este servicio puacuteblico constituye un factor de atraccioacuten relevante la literatura analizada pone de manifiesto que eacuteste no es la principal causa de dicha atraccioacuten Eacutesta parece ser el hecho de tener familiares asentados en Espantildea Seriacutean en realidad las redes sociales las causantes del efecto llamada

Desde el punto de vista del sistema sanitario la incorporacioacuten de la poblacioacuten inmishygrante a nuestro paiacutes ha supuesto el incremento en un periacuteodo corto de tiempo de un imporshytante volumen de poblacioacuten protegida con la consiguiente necesidad de ajuste de la oferta de servicios disponibles asiacute como de los recursos financieros necesarios

Durante el periacuteodo de incorporacioacuten al sistema de la nueva poblacioacuten protegida el anaacuteshylisis de los indicadores considerados para aproximar la congestioacuten apunta algunos signos de incremento de la misma en el caso de los centros de atencioacuten primaria en aacutereas metropolitashynas No obstante con los indicadores de cobertura de seguros sanitarios privados y de crecishymiento del gasto en esta partida no cabe concluir que exista un fenoacutemeno significativo de huida del sistema sanitario puacuteblico hacia el privado Aunque siacute cabe destacar un deterioro pashyralelo en dicho periacuteodo en la percepcioacuten que tienen los usuarios de la situacioacuten de las listas de espera para consultas especializadas

Finalmente por lo que se refiere al efecto sobre las finanzas puacuteblicas cabe sentildealar que este estudio pone de manifiesto que el colectivo de inmigrantes en Espantildea debido a su perfil demograacutefico maacutes joven y con mayor tasa de masculinidad registra un gasto sanitario por persona menor que la media de la poblacioacuten en su conjunto De acuerdo con los caacutelculos reashylizados los inmigrantes gastariacutean por persona entre un 69 y un 77 del gasto medio del conjunto de la poblacioacuten en el antildeo 2007 Asiacute el gasto sanitario puacuteblico que de acuerdo con la estimacioacuten realizada se atribuiriacutea a este colectivo supone entre un 6 y un 7 del total

Tambieacuten se constata la necesidad de distinguir en lo que al gasto puacuteblico asociado a los inmigrantes se refiere entre el corto y el medio y largo plazo ya que los datos sugieren un cambio en la situacioacuten como consecuencia de una convergencia entre el gasto medio por pershysona de los inmigrantes y el del conjunto de la poblacioacuten

ANEXOS

106 Aacute

ngela Blanco Moreno y Israel John Thuissard V

asallo

Anexo 1 Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

PARA ESPANtildeOLES Y EXTRANJEROS De acuerdo con la Ley General de Sanidad las normas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios seraacuten iguales para todos los usuarios tengan o no derecho a la asistencia de los Servicios de Salud Asiacute los usuarios sin derecho a la prestacioacuten podraacuten acceder a los servicios con la consideracioacuten de pacientes privados Las Administraciones Puacuteblicas que hayan atendido sanitariamente a usuarios en todos aquellos supuestos en los que aparezca un tercero obligado al pago tienen derecho a reclamar el coste de los servicios prestados laquoLos servicios de salud reclamaraacuten a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas Procederaacute asimismo la reclamacioacuten del importe de los servicios a los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud admitidos como pacien- tes privados conforme a lo establecido en el artiacuteculo 16 de la Ley General de Sanidadraquo (MSC (2008a) Atencioacuten urgente por riesgo vital la obligacioacuten de prestar asistencia sanitaria cuando existe riesgo grave para la salud de las personas estaacute regulada en la Ley Orgaacutenica 101995 de 23 noviembre (laquodeber de socorroraquo)

ASISTENCIA A ESPANtildeOLES Asistencia sanitaria gestionada por la Administracioacuten General del Estado Contingencias comunes enfermedad comuacuten accidente no laboral maternidad y riesgo durante el embarazo Poblacioacuten cubierta en Ceuta y Me- Procedimiento general de la Seguridad Social el Instituto Nacional de la Seguridad Social tiene la competencia para el re-

lilla Reacutegimen General y especiales conocimiento del derecho a la asistencia sanitaria El titular del derecho al tiempo de solicitar la afiliacioacuten y alta o la solicitud salvo Reacutegimen Especial del Mar y de pensioacuten u otra prestacioacuten perioacutedica de la Seguridad Social puede formalizar el documento de reconocimiento de asistencia Mutualismo Administrativo sanitaria para sus beneficiarios en las correspondientes oficinas de la Seguridad Social Con el documento de reconocimiento

del derecho a la asistencia sanitaria puede solicitar la tarjeta sanitaria en el centro de salud que le corresponda El centro de salud tramitaraacute la emisioacuten de la tarjeta sanitaria individual para el titular y para cada uno de sus beneficiarios y la enviaraacuten a su domicilio A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin re- cursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con el procedimiento general de la Seguridad Social y los especiacuteficos establecidos por el Instituto Social de la Ma- Especial de Trabajadores del Mar rina (Secretariacutea de Estado de Seguridad Social) En territorio nacional los beneficiarios del Reacutegimen Especial del Mar reciben (asistencia no transferida) asistencia sanitaria fundamentalmente del Instituto Social de la Marina (ISM) en las Comunidades Autoacutenomas en que no ha

sido transferida esta competencia siendo la misma coordinada y complementada con la del Instituto de Gestioacuten Sanitaria (INGESA) o Servicio de Salud de Comunidades Autoacutenomas y por la asistencia concertada En las Comunidades Autoacutenomas con asistencia sanitaria del ISM transferida eacutesta corre a cargo de las mismas Los trabajadores embarcados si estaacuten fondea- dos en territorio espantildeol siguen el modelo anterior En alta mar pueden solicitar consejo meacutedico al Centro Radio-Meacutedico a los Centros en el Extranjero del ISM a los buques sanitarios Esperanza del Mar y Juan de la Cosa Estos buques brindan tam- bieacuten asistencia sanitaria directa a pacientes de barcos de su aacuterea de accioacuten Los trabajadores del mar en el extranjero reciben asistencia sanitaria del ISM a traveacutes de sus Centros Asistenciales en Dakar (Senegal) Nouadhibou (Mauritania) Seychelles y Walvis Bay (Namibia) En aquellos paiacuteses (ajenos a la Unioacuten Europea y no sujetos a convenios bilaterales de asistencia sani- taria) sin medios propios del ISM la asistencia corre a cargo del empresario al cual el ISM le reembolsaraacute los gastos ocasio- nados siempre que la cuantiacutea exceda de 13703 euros y hasta un liacutemite maacuteximo establecido por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales en casos de enfermedad comuacuten o accidente no laboral y accidente laboral cuando esta uacuteltima contingencia esteacute asegurada por el ISM En los paiacuteses de la Unioacuten Europea el empresario podraacute solicitar el reembolso de los gastos meacutedicos seguacuten lo establecido en los Reglamentos 140871 y 57472

107 G

asto sanitario e inmigracioacuten una m

irada en clave de integracioacuten

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social (Continuacioacuten) Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con los procedimientos establecidos por las entidades gestoras del Mutualismo Administrativo MUFACE

Especial de Funcionarios puacuteblicos MUGEJU e ISFAS que permite elegir a sus afiliados elegir en el momento de la afiliacioacuten inicial y todos los antildeos en el mes civiles y militares de enero el sistema (Red Sanitaria Puacuteblica o Entidades privadas) que desean les preste la asistencia y dentro de las Entidades

privadas pueden igualmente elegir la Entidad concreta que prefieran Haciendo uso de este sistema alternativo aproximada- mente el 85 del colectivo viene eligiendo recibir la asistencia meacutedica a traveacutes de Entidades privadas y el resto por la Red Sa- nitaria Puacuteblica Para la asistencia meacutedica del Sistema Nacional de Salud que se presta a traveacutes de los correspondientes Servi- cios de Salud de las Comunidades Autoacutenomas MUFACE mantiene un Concierto con la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen Ser espantildeol o extranjero que resida legalmente en Espantildea Estar matriculado en Espantildea en alguno de los estudios cubiertos Especial de Seguro Escolar por el seguro Tener menos de 28 antildeos si bien el Seguro Escolar cubriraacute todo el antildeo en el que el estudiante cumpla dicha edad

Haber abonado la cuota correspondiente del Seguro Escolar Para algunas prestaciones acreditar un antildeo de Seguro Contingencias profesionales enfermedad profesional y accidente laboral Trabajadores afiliados y en alta en De acuerdo con los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

todo el territorio nacional Asistencia sanitaria gestionada por la las Comunidades Autoacutenomas Poblacioacuten cubierta por la asisten- De acuerdo con los procedimientos establecidos por cada Comunidad Autoacutenoma dentro del marco baacutesico delimitado por la

cia sanitaria de la Seguridad So- Ley General de Sanidad la Ley de Cohesioacuten y Calidad del SNS y la Ley General de Seguridad Social El reconocimiento del cial para contingencias comunes derecho corresponde a la Seguridad Social Los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

para el Reacutegimen General y los Regiacutemenes Especiales salvo el de funcionarios puacuteblicos constituyen el marco de referencia para los que se establecen en las Comunidades Autoacutenomas A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asisten- cia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanita- ria de la Seguridad Social a las personas sin recursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten no cubierta por la asis- Para esta poblacioacuten algunas Comunidades Autoacutenomas han desarrollado normativa que extiende el derecho a la asistencia sa- tencia sanitaria de la Seguridad nitaria ampliado la cobertura sanitaria de los grupos afectados con sus propios presupuestos bien con caraacutecter general o para Social para contingencias comunes determinadas prestaciones Eacutestas son la Comunidad Valenciana Andaluciacutea Baleares Cataluntildea Extremadura Murcia Nava-

rra y Paiacutes Vasco En estos casos la ampliacioacuten del derecho se circunscribe al aacutembito territorial de la comunidad y no es expor- table ni al resto del territori0o nacional ni a la Unioacuten Europea

ASISTENCIA A EXTRANJEROS De acuerdo con lo establecido por las leyes el derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado espantildeol y les sean de aplicacioacuten Para todos rige la Ley Orgaacutenica 42000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espantildea y su integracioacuten social y Ley Orgaacutenica 11996 de 15 enero de Proteccioacuten Juriacutedica del Menor Ademaacutes seguacuten procedencia rigen las reglas que se especifican a continuacioacuten De paiacuteses de la Unioacuten Europea Reglamentos Europeos sobre Seguridad Social de Trabajadores Migrantes Reglamento (CEE) nuacutem 140871 relativo a la

aplicacioacuten de los regiacutemenes de Seguridad Social a los trabajadores por cuenta ajena los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad y el Reglamento (CEE) nuacutem 57472 por el que se esta- blecen las modalidades de aplicacioacuten del Reglamento (CEE) nuacutem 140871

Amparados por Convenio Interna- Espantildea tiene convenios en materia de Seguridad Social que incluyen la asistencia sanitaria con Chile Andorra Brasil Ecua- cional de SS dor Marruecos Paraguay Tuacutenez

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de informacioacuten del MTIN wwwmtines

108 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 2 Estimacioacuten de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS seguacuten situacion de residencia

El colectivo de poblacioacuten inmigrante se define en este trabajo como la poblacioacuten exshytranjera de paiacuteses no comunitarios empadronados La Europa Comunitaria siguiendo la meshytodologiacutea del Observatorio Permanente de la Inmigracioacuten se refiere a la Unioacuten Europea los paiacuteses del Espacio Econoacutemico Europeo Islandia Liechtenstein y Noruega asiacute como Suiza Los nacionales de estos paiacuteses gozan de un reacutegimen especial de permiso de residencia reacutegishymen comunitario 14 y las personas de la Europa Comunitaria que residen en Espantildea no se consideran en este trabajo inmigrantes El estudio se centra por tanto en los nacionales del resto de paiacuteses distinguiendo aquellos que cuentan con un permiso de residencia de aquellos que estando empadronados no cuentan con eacutel 15 Cabriacutea considerar ademaacutes el colectivo de extranjeros que residen en Espantildea que no estaacuten empadronados aunque no se incluye en este trabajo al no poder cuantificarlo Dadas las prestaciones sociales que se derivan del empadroshynamiento en Espantildea entendemos que existen incentivos para que los inmigrantes se empashydronen No obstante en unos casos por miedo a ser localizados y repatriados o en otros por el tiempo que transcurre entre su llegada y la formalizacioacuten del registro este colectivo puede tener presencia Como se ha indicado estas personas tienen derecho a la asistencia sanitaria de urgencia

La cuantificacioacuten de este colectivo seguacuten situacioacuten de residencia se realiza mediante el cruce por diferencia de las dos fuentes de datos siguientes 1) el Padroacuten del INE y 2) los pershymisos de residencia a extranjeros del Ministerio de Trabajo e Inmigracioacuten

El caacutelculo de dicha poblacioacuten se ha realizado bajo las siguientes consideraciones En primer lugar tratando de garantizar la homogeneidad de las cifras que se ponen en relacioacuten Por ello es preciso tener en cuenta que los periacuteodos de referencia de ambas fuentes son difeshyrentes y que algunos colectivos de extranjeros no necesitan para residir en Espantildea tarjeta ni permiso de residencia en vigor Se trata fundamentalmente de personas cuya tarjeta o permishyso de residencia se halla en proceso de renovacioacuten Integrantes de otros colectivos habriacutean de tenerse en consideracioacuten en la medida en que estuviesen empadronados 1 personas con autorizacioacuten de estancia por estudios 2 trabajadores de temporada extranjeros 3 asilados y 4 trabajadores transfronterizos de Ceuta y Melilla Estos colectivos cuentan con autorizacioshynes especiacuteficas para permanecer en Espantildea y tienen su residencia en sus paiacuteses de origen con lo que salvo los asilados (unos 10000) cabe presuponer que no esteacuten empadronados Se ha optado por no incorporarlos al anaacutelisis En todo caso su consideracioacuten no modificariacutea el total de poblacioacuten extranjera no comunitaria que es el objeto de este trabajo tiene relacioacuten con la estimacioacuten del colectivo en situacioacuten irregular Se estima seguacuten datos de 2006 aportashydos al Congreso de los Diputados 16 que hasta un 25 los extranjeros no comunitarios que se calcula estaacuten en situacioacuten irregular en Espantildea podriacutea tratarse en realidad de personas cuya tarjeta de residencia se halla en proceso de renovacioacuten

En segundo lugar las cifras estimadas sobre el nuacutemero de inmigrantes en el conjunto de la poblacioacuten protegida han teniendo en cuenta las personas dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los exshytranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas

109 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reshyguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como reshygistro administrativo ha anotado las bajas una vez que ha recibido notificacioacuten de las misshymas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Se ha estimado que las personas cuyas bajas se han repercutido en el Padroacuten a 1 de enero de 2006 como consecuencia de este proceso de renovacioacuten son del orden de un 45 anual del colectivo de inmigrantes en los antildeos del quinquenio 2001 a 2005

En los cuadros siguientes figuran los datos estimados para la poblacioacuten inmigrante proshytegida por el SNS

110

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113 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Anexo 3 Graacuteficos

Graacutefico 1 Evolucioacuten del peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida por el SNS 1999-2010

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Peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida en situacioacuten irregular en la poblacioacuten protegida Peso de los extranjeros no comunitarios

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de i) Padroacuten del INE ii) Estadiacutestica de permisos de residencia a extranjeshyros de la Secretariacutea de Estado de Inmigracioacuten y Emigracioacuten Nota 1 en el antildeo 2007 el porcentaje se ha visto reducido significativamente con respecto a antildeos anteriores como consecuencia de la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumania a la Unioacuten Europea Por otra parte la disminucioacuten de la proporcioacuten de inmigrantes irregulares en 2006 refleja el proceso de regularizacioacuten llevado a cabo en 2005 Nota 2 en estos datos se han descontado las personas (estimadas) dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como registro administrativo que es anotoacute las bajas una vez que recibioacute notificacioacuten de las mismas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985

114 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

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115 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

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103 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Analiacuteticamente

Para cada Comunidad Autoacutenoma el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmishygrantes del paiacutes n en el antildeo t es

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Siendo

Icagant el nuacutemero de inmigrantes en la comunidad de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

gspgant = gspga0t el gasto sanitario por persona en Espantildea (0) de sexo g y edad a proceshydentes del paiacutes n en el antildeo t

Por tanto el gasto sanitario puacuteblico que se imputa a los inmigrantes de la comunidad en el antildeo t es

n=30

GSPca t = LGSPca nt n=1

Consideraacutendose los treinta paiacuteses cuyos nacionales representan el 97 de la poblacioacuten extranjera con presencia en Espantildea

Escenario 2 se corrigen los mencionados perfiles en funcioacuten de un indicador que sintetiza el nivel de salud de dicha poblacioacuten como es la esperanza de vida al nacer seshyguacuten la metodologiacutea utilizada por la UE en el proyecto antes mencionado

Analiacuteticamente

gsp g a n t = gsp g a -e g a n t 0t

Siendo

egant la diferencia de esperanza de vida a la edad a y para el sexo g entre Espantildea y el paiacutes n en el antildeo t

Del anaacutelisis de los resultados que figuran en los Cuadros 3 a 7 se comprueba que en ambos escenarios el gasto sanitario medio por persona del colectivo de inmigrantes es infeshyrior al del conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Esto es efecto de los perfiles demograacuteficos maacutes joacutevenes y con mayor tasa de masculinidad que presenta este colectivo ya que se ha sushypuesto perfiles de gasto por edad y geacutenero bien iguales a los de los espantildeoles bien maacutes seveshyros en funcioacuten de las esperanzas de vida de sus respectivos paiacuteses

El gasto medio por persona del conjunto de inmigrantes representa seguacuten los casos enshytre un 64 y un 77 del correspondiente al conjunto de la poblacioacuten en Espantildea Se observan diferencias entre hombres y mujeres Estas uacuteltimas registran un gasto medio por persona algo mayor que el de los hombres al igual que sucede en el caso de la poblacioacuten en Espantildea

De esta forma la proporcioacuten del gasto sanitario puacuteblico atribuible a los inmigrantes reshypresentaba en el antildeo 2007 entre un 611 y un 675 del gasto sanitario cuando dicho coshylectivo teniacutea un peso en la poblacioacuten protegida de 879 Este porcentaje variacutea seguacuten Comushy

104 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

nidades Autoacutenomas oscilando entre el 157 (Extremadura) y el 1113 (Madrid) para el escenario 1 o bien entre el 171 (Extremadura) y el 1225 (Madrid) para el escenario 2 Graacuteficos 5 y 6

En el periacuteodo analizado se constata una convergencia en el gasto medio por persona de los inmigrantes hacia el del conjunto de residentes en Espantildea como se pone de manifiesto en la evolucioacuten creciente de la razoacuten entre ambas magnitudes que pasa de un 64 a un 69 seshyguacuten el escenario 1 y de 71 a un 77 seguacuten el escenario 2

5 Conclusiones

En el marco de la poliacutetica de inmigracioacuten en Espantildea el sistema sanitario espantildeol consshytituye un importante instrumento para la integracioacuten del colectivo de inmigrantes Dos caracshyteriacutesticas le confieren dicha cualidad su caraacutecter universal y el hecho de haber reconocido en nuestra legislacioacuten sobre extranjeriacutea a los inmigrantes los mismos derechos en materia de asistencia sanitaria que tiene la poblacioacuten espantildeola

No obstante contrariamente a la creencia que existe relativa a que este servicio puacuteblico constituye un factor de atraccioacuten relevante la literatura analizada pone de manifiesto que eacuteste no es la principal causa de dicha atraccioacuten Eacutesta parece ser el hecho de tener familiares asentados en Espantildea Seriacutean en realidad las redes sociales las causantes del efecto llamada

Desde el punto de vista del sistema sanitario la incorporacioacuten de la poblacioacuten inmishygrante a nuestro paiacutes ha supuesto el incremento en un periacuteodo corto de tiempo de un imporshytante volumen de poblacioacuten protegida con la consiguiente necesidad de ajuste de la oferta de servicios disponibles asiacute como de los recursos financieros necesarios

Durante el periacuteodo de incorporacioacuten al sistema de la nueva poblacioacuten protegida el anaacuteshylisis de los indicadores considerados para aproximar la congestioacuten apunta algunos signos de incremento de la misma en el caso de los centros de atencioacuten primaria en aacutereas metropolitashynas No obstante con los indicadores de cobertura de seguros sanitarios privados y de crecishymiento del gasto en esta partida no cabe concluir que exista un fenoacutemeno significativo de huida del sistema sanitario puacuteblico hacia el privado Aunque siacute cabe destacar un deterioro pashyralelo en dicho periacuteodo en la percepcioacuten que tienen los usuarios de la situacioacuten de las listas de espera para consultas especializadas

Finalmente por lo que se refiere al efecto sobre las finanzas puacuteblicas cabe sentildealar que este estudio pone de manifiesto que el colectivo de inmigrantes en Espantildea debido a su perfil demograacutefico maacutes joven y con mayor tasa de masculinidad registra un gasto sanitario por persona menor que la media de la poblacioacuten en su conjunto De acuerdo con los caacutelculos reashylizados los inmigrantes gastariacutean por persona entre un 69 y un 77 del gasto medio del conjunto de la poblacioacuten en el antildeo 2007 Asiacute el gasto sanitario puacuteblico que de acuerdo con la estimacioacuten realizada se atribuiriacutea a este colectivo supone entre un 6 y un 7 del total

Tambieacuten se constata la necesidad de distinguir en lo que al gasto puacuteblico asociado a los inmigrantes se refiere entre el corto y el medio y largo plazo ya que los datos sugieren un cambio en la situacioacuten como consecuencia de una convergencia entre el gasto medio por pershysona de los inmigrantes y el del conjunto de la poblacioacuten

ANEXOS

106 Aacute

ngela Blanco Moreno y Israel John Thuissard V

asallo

Anexo 1 Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

PARA ESPANtildeOLES Y EXTRANJEROS De acuerdo con la Ley General de Sanidad las normas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios seraacuten iguales para todos los usuarios tengan o no derecho a la asistencia de los Servicios de Salud Asiacute los usuarios sin derecho a la prestacioacuten podraacuten acceder a los servicios con la consideracioacuten de pacientes privados Las Administraciones Puacuteblicas que hayan atendido sanitariamente a usuarios en todos aquellos supuestos en los que aparezca un tercero obligado al pago tienen derecho a reclamar el coste de los servicios prestados laquoLos servicios de salud reclamaraacuten a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas Procederaacute asimismo la reclamacioacuten del importe de los servicios a los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud admitidos como pacien- tes privados conforme a lo establecido en el artiacuteculo 16 de la Ley General de Sanidadraquo (MSC (2008a) Atencioacuten urgente por riesgo vital la obligacioacuten de prestar asistencia sanitaria cuando existe riesgo grave para la salud de las personas estaacute regulada en la Ley Orgaacutenica 101995 de 23 noviembre (laquodeber de socorroraquo)

ASISTENCIA A ESPANtildeOLES Asistencia sanitaria gestionada por la Administracioacuten General del Estado Contingencias comunes enfermedad comuacuten accidente no laboral maternidad y riesgo durante el embarazo Poblacioacuten cubierta en Ceuta y Me- Procedimiento general de la Seguridad Social el Instituto Nacional de la Seguridad Social tiene la competencia para el re-

lilla Reacutegimen General y especiales conocimiento del derecho a la asistencia sanitaria El titular del derecho al tiempo de solicitar la afiliacioacuten y alta o la solicitud salvo Reacutegimen Especial del Mar y de pensioacuten u otra prestacioacuten perioacutedica de la Seguridad Social puede formalizar el documento de reconocimiento de asistencia Mutualismo Administrativo sanitaria para sus beneficiarios en las correspondientes oficinas de la Seguridad Social Con el documento de reconocimiento

del derecho a la asistencia sanitaria puede solicitar la tarjeta sanitaria en el centro de salud que le corresponda El centro de salud tramitaraacute la emisioacuten de la tarjeta sanitaria individual para el titular y para cada uno de sus beneficiarios y la enviaraacuten a su domicilio A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin re- cursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con el procedimiento general de la Seguridad Social y los especiacuteficos establecidos por el Instituto Social de la Ma- Especial de Trabajadores del Mar rina (Secretariacutea de Estado de Seguridad Social) En territorio nacional los beneficiarios del Reacutegimen Especial del Mar reciben (asistencia no transferida) asistencia sanitaria fundamentalmente del Instituto Social de la Marina (ISM) en las Comunidades Autoacutenomas en que no ha

sido transferida esta competencia siendo la misma coordinada y complementada con la del Instituto de Gestioacuten Sanitaria (INGESA) o Servicio de Salud de Comunidades Autoacutenomas y por la asistencia concertada En las Comunidades Autoacutenomas con asistencia sanitaria del ISM transferida eacutesta corre a cargo de las mismas Los trabajadores embarcados si estaacuten fondea- dos en territorio espantildeol siguen el modelo anterior En alta mar pueden solicitar consejo meacutedico al Centro Radio-Meacutedico a los Centros en el Extranjero del ISM a los buques sanitarios Esperanza del Mar y Juan de la Cosa Estos buques brindan tam- bieacuten asistencia sanitaria directa a pacientes de barcos de su aacuterea de accioacuten Los trabajadores del mar en el extranjero reciben asistencia sanitaria del ISM a traveacutes de sus Centros Asistenciales en Dakar (Senegal) Nouadhibou (Mauritania) Seychelles y Walvis Bay (Namibia) En aquellos paiacuteses (ajenos a la Unioacuten Europea y no sujetos a convenios bilaterales de asistencia sani- taria) sin medios propios del ISM la asistencia corre a cargo del empresario al cual el ISM le reembolsaraacute los gastos ocasio- nados siempre que la cuantiacutea exceda de 13703 euros y hasta un liacutemite maacuteximo establecido por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales en casos de enfermedad comuacuten o accidente no laboral y accidente laboral cuando esta uacuteltima contingencia esteacute asegurada por el ISM En los paiacuteses de la Unioacuten Europea el empresario podraacute solicitar el reembolso de los gastos meacutedicos seguacuten lo establecido en los Reglamentos 140871 y 57472

107 G

asto sanitario e inmigracioacuten una m

irada en clave de integracioacuten

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social (Continuacioacuten) Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con los procedimientos establecidos por las entidades gestoras del Mutualismo Administrativo MUFACE

Especial de Funcionarios puacuteblicos MUGEJU e ISFAS que permite elegir a sus afiliados elegir en el momento de la afiliacioacuten inicial y todos los antildeos en el mes civiles y militares de enero el sistema (Red Sanitaria Puacuteblica o Entidades privadas) que desean les preste la asistencia y dentro de las Entidades

privadas pueden igualmente elegir la Entidad concreta que prefieran Haciendo uso de este sistema alternativo aproximada- mente el 85 del colectivo viene eligiendo recibir la asistencia meacutedica a traveacutes de Entidades privadas y el resto por la Red Sa- nitaria Puacuteblica Para la asistencia meacutedica del Sistema Nacional de Salud que se presta a traveacutes de los correspondientes Servi- cios de Salud de las Comunidades Autoacutenomas MUFACE mantiene un Concierto con la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen Ser espantildeol o extranjero que resida legalmente en Espantildea Estar matriculado en Espantildea en alguno de los estudios cubiertos Especial de Seguro Escolar por el seguro Tener menos de 28 antildeos si bien el Seguro Escolar cubriraacute todo el antildeo en el que el estudiante cumpla dicha edad

Haber abonado la cuota correspondiente del Seguro Escolar Para algunas prestaciones acreditar un antildeo de Seguro Contingencias profesionales enfermedad profesional y accidente laboral Trabajadores afiliados y en alta en De acuerdo con los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

todo el territorio nacional Asistencia sanitaria gestionada por la las Comunidades Autoacutenomas Poblacioacuten cubierta por la asisten- De acuerdo con los procedimientos establecidos por cada Comunidad Autoacutenoma dentro del marco baacutesico delimitado por la

cia sanitaria de la Seguridad So- Ley General de Sanidad la Ley de Cohesioacuten y Calidad del SNS y la Ley General de Seguridad Social El reconocimiento del cial para contingencias comunes derecho corresponde a la Seguridad Social Los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

para el Reacutegimen General y los Regiacutemenes Especiales salvo el de funcionarios puacuteblicos constituyen el marco de referencia para los que se establecen en las Comunidades Autoacutenomas A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asisten- cia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanita- ria de la Seguridad Social a las personas sin recursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten no cubierta por la asis- Para esta poblacioacuten algunas Comunidades Autoacutenomas han desarrollado normativa que extiende el derecho a la asistencia sa- tencia sanitaria de la Seguridad nitaria ampliado la cobertura sanitaria de los grupos afectados con sus propios presupuestos bien con caraacutecter general o para Social para contingencias comunes determinadas prestaciones Eacutestas son la Comunidad Valenciana Andaluciacutea Baleares Cataluntildea Extremadura Murcia Nava-

rra y Paiacutes Vasco En estos casos la ampliacioacuten del derecho se circunscribe al aacutembito territorial de la comunidad y no es expor- table ni al resto del territori0o nacional ni a la Unioacuten Europea

ASISTENCIA A EXTRANJEROS De acuerdo con lo establecido por las leyes el derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado espantildeol y les sean de aplicacioacuten Para todos rige la Ley Orgaacutenica 42000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espantildea y su integracioacuten social y Ley Orgaacutenica 11996 de 15 enero de Proteccioacuten Juriacutedica del Menor Ademaacutes seguacuten procedencia rigen las reglas que se especifican a continuacioacuten De paiacuteses de la Unioacuten Europea Reglamentos Europeos sobre Seguridad Social de Trabajadores Migrantes Reglamento (CEE) nuacutem 140871 relativo a la

aplicacioacuten de los regiacutemenes de Seguridad Social a los trabajadores por cuenta ajena los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad y el Reglamento (CEE) nuacutem 57472 por el que se esta- blecen las modalidades de aplicacioacuten del Reglamento (CEE) nuacutem 140871

Amparados por Convenio Interna- Espantildea tiene convenios en materia de Seguridad Social que incluyen la asistencia sanitaria con Chile Andorra Brasil Ecua- cional de SS dor Marruecos Paraguay Tuacutenez

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de informacioacuten del MTIN wwwmtines

108 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 2 Estimacioacuten de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS seguacuten situacion de residencia

El colectivo de poblacioacuten inmigrante se define en este trabajo como la poblacioacuten exshytranjera de paiacuteses no comunitarios empadronados La Europa Comunitaria siguiendo la meshytodologiacutea del Observatorio Permanente de la Inmigracioacuten se refiere a la Unioacuten Europea los paiacuteses del Espacio Econoacutemico Europeo Islandia Liechtenstein y Noruega asiacute como Suiza Los nacionales de estos paiacuteses gozan de un reacutegimen especial de permiso de residencia reacutegishymen comunitario 14 y las personas de la Europa Comunitaria que residen en Espantildea no se consideran en este trabajo inmigrantes El estudio se centra por tanto en los nacionales del resto de paiacuteses distinguiendo aquellos que cuentan con un permiso de residencia de aquellos que estando empadronados no cuentan con eacutel 15 Cabriacutea considerar ademaacutes el colectivo de extranjeros que residen en Espantildea que no estaacuten empadronados aunque no se incluye en este trabajo al no poder cuantificarlo Dadas las prestaciones sociales que se derivan del empadroshynamiento en Espantildea entendemos que existen incentivos para que los inmigrantes se empashydronen No obstante en unos casos por miedo a ser localizados y repatriados o en otros por el tiempo que transcurre entre su llegada y la formalizacioacuten del registro este colectivo puede tener presencia Como se ha indicado estas personas tienen derecho a la asistencia sanitaria de urgencia

La cuantificacioacuten de este colectivo seguacuten situacioacuten de residencia se realiza mediante el cruce por diferencia de las dos fuentes de datos siguientes 1) el Padroacuten del INE y 2) los pershymisos de residencia a extranjeros del Ministerio de Trabajo e Inmigracioacuten

El caacutelculo de dicha poblacioacuten se ha realizado bajo las siguientes consideraciones En primer lugar tratando de garantizar la homogeneidad de las cifras que se ponen en relacioacuten Por ello es preciso tener en cuenta que los periacuteodos de referencia de ambas fuentes son difeshyrentes y que algunos colectivos de extranjeros no necesitan para residir en Espantildea tarjeta ni permiso de residencia en vigor Se trata fundamentalmente de personas cuya tarjeta o permishyso de residencia se halla en proceso de renovacioacuten Integrantes de otros colectivos habriacutean de tenerse en consideracioacuten en la medida en que estuviesen empadronados 1 personas con autorizacioacuten de estancia por estudios 2 trabajadores de temporada extranjeros 3 asilados y 4 trabajadores transfronterizos de Ceuta y Melilla Estos colectivos cuentan con autorizacioshynes especiacuteficas para permanecer en Espantildea y tienen su residencia en sus paiacuteses de origen con lo que salvo los asilados (unos 10000) cabe presuponer que no esteacuten empadronados Se ha optado por no incorporarlos al anaacutelisis En todo caso su consideracioacuten no modificariacutea el total de poblacioacuten extranjera no comunitaria que es el objeto de este trabajo tiene relacioacuten con la estimacioacuten del colectivo en situacioacuten irregular Se estima seguacuten datos de 2006 aportashydos al Congreso de los Diputados 16 que hasta un 25 los extranjeros no comunitarios que se calcula estaacuten en situacioacuten irregular en Espantildea podriacutea tratarse en realidad de personas cuya tarjeta de residencia se halla en proceso de renovacioacuten

En segundo lugar las cifras estimadas sobre el nuacutemero de inmigrantes en el conjunto de la poblacioacuten protegida han teniendo en cuenta las personas dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los exshytranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas

109 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reshyguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como reshygistro administrativo ha anotado las bajas una vez que ha recibido notificacioacuten de las misshymas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Se ha estimado que las personas cuyas bajas se han repercutido en el Padroacuten a 1 de enero de 2006 como consecuencia de este proceso de renovacioacuten son del orden de un 45 anual del colectivo de inmigrantes en los antildeos del quinquenio 2001 a 2005

En los cuadros siguientes figuran los datos estimados para la poblacioacuten inmigrante proshytegida por el SNS

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113 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Anexo 3 Graacuteficos

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Peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida en situacioacuten irregular en la poblacioacuten protegida Peso de los extranjeros no comunitarios

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de i) Padroacuten del INE ii) Estadiacutestica de permisos de residencia a extranjeshyros de la Secretariacutea de Estado de Inmigracioacuten y Emigracioacuten Nota 1 en el antildeo 2007 el porcentaje se ha visto reducido significativamente con respecto a antildeos anteriores como consecuencia de la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumania a la Unioacuten Europea Por otra parte la disminucioacuten de la proporcioacuten de inmigrantes irregulares en 2006 refleja el proceso de regularizacioacuten llevado a cabo en 2005 Nota 2 en estos datos se han descontado las personas (estimadas) dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como registro administrativo que es anotoacute las bajas una vez que recibioacute notificacioacuten de las mismas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985

114 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

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104 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

nidades Autoacutenomas oscilando entre el 157 (Extremadura) y el 1113 (Madrid) para el escenario 1 o bien entre el 171 (Extremadura) y el 1225 (Madrid) para el escenario 2 Graacuteficos 5 y 6

En el periacuteodo analizado se constata una convergencia en el gasto medio por persona de los inmigrantes hacia el del conjunto de residentes en Espantildea como se pone de manifiesto en la evolucioacuten creciente de la razoacuten entre ambas magnitudes que pasa de un 64 a un 69 seshyguacuten el escenario 1 y de 71 a un 77 seguacuten el escenario 2

5 Conclusiones

En el marco de la poliacutetica de inmigracioacuten en Espantildea el sistema sanitario espantildeol consshytituye un importante instrumento para la integracioacuten del colectivo de inmigrantes Dos caracshyteriacutesticas le confieren dicha cualidad su caraacutecter universal y el hecho de haber reconocido en nuestra legislacioacuten sobre extranjeriacutea a los inmigrantes los mismos derechos en materia de asistencia sanitaria que tiene la poblacioacuten espantildeola

No obstante contrariamente a la creencia que existe relativa a que este servicio puacuteblico constituye un factor de atraccioacuten relevante la literatura analizada pone de manifiesto que eacuteste no es la principal causa de dicha atraccioacuten Eacutesta parece ser el hecho de tener familiares asentados en Espantildea Seriacutean en realidad las redes sociales las causantes del efecto llamada

Desde el punto de vista del sistema sanitario la incorporacioacuten de la poblacioacuten inmishygrante a nuestro paiacutes ha supuesto el incremento en un periacuteodo corto de tiempo de un imporshytante volumen de poblacioacuten protegida con la consiguiente necesidad de ajuste de la oferta de servicios disponibles asiacute como de los recursos financieros necesarios

Durante el periacuteodo de incorporacioacuten al sistema de la nueva poblacioacuten protegida el anaacuteshylisis de los indicadores considerados para aproximar la congestioacuten apunta algunos signos de incremento de la misma en el caso de los centros de atencioacuten primaria en aacutereas metropolitashynas No obstante con los indicadores de cobertura de seguros sanitarios privados y de crecishymiento del gasto en esta partida no cabe concluir que exista un fenoacutemeno significativo de huida del sistema sanitario puacuteblico hacia el privado Aunque siacute cabe destacar un deterioro pashyralelo en dicho periacuteodo en la percepcioacuten que tienen los usuarios de la situacioacuten de las listas de espera para consultas especializadas

Finalmente por lo que se refiere al efecto sobre las finanzas puacuteblicas cabe sentildealar que este estudio pone de manifiesto que el colectivo de inmigrantes en Espantildea debido a su perfil demograacutefico maacutes joven y con mayor tasa de masculinidad registra un gasto sanitario por persona menor que la media de la poblacioacuten en su conjunto De acuerdo con los caacutelculos reashylizados los inmigrantes gastariacutean por persona entre un 69 y un 77 del gasto medio del conjunto de la poblacioacuten en el antildeo 2007 Asiacute el gasto sanitario puacuteblico que de acuerdo con la estimacioacuten realizada se atribuiriacutea a este colectivo supone entre un 6 y un 7 del total

Tambieacuten se constata la necesidad de distinguir en lo que al gasto puacuteblico asociado a los inmigrantes se refiere entre el corto y el medio y largo plazo ya que los datos sugieren un cambio en la situacioacuten como consecuencia de una convergencia entre el gasto medio por pershysona de los inmigrantes y el del conjunto de la poblacioacuten

ANEXOS

106 Aacute

ngela Blanco Moreno y Israel John Thuissard V

asallo

Anexo 1 Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

PARA ESPANtildeOLES Y EXTRANJEROS De acuerdo con la Ley General de Sanidad las normas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios seraacuten iguales para todos los usuarios tengan o no derecho a la asistencia de los Servicios de Salud Asiacute los usuarios sin derecho a la prestacioacuten podraacuten acceder a los servicios con la consideracioacuten de pacientes privados Las Administraciones Puacuteblicas que hayan atendido sanitariamente a usuarios en todos aquellos supuestos en los que aparezca un tercero obligado al pago tienen derecho a reclamar el coste de los servicios prestados laquoLos servicios de salud reclamaraacuten a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas Procederaacute asimismo la reclamacioacuten del importe de los servicios a los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud admitidos como pacien- tes privados conforme a lo establecido en el artiacuteculo 16 de la Ley General de Sanidadraquo (MSC (2008a) Atencioacuten urgente por riesgo vital la obligacioacuten de prestar asistencia sanitaria cuando existe riesgo grave para la salud de las personas estaacute regulada en la Ley Orgaacutenica 101995 de 23 noviembre (laquodeber de socorroraquo)

ASISTENCIA A ESPANtildeOLES Asistencia sanitaria gestionada por la Administracioacuten General del Estado Contingencias comunes enfermedad comuacuten accidente no laboral maternidad y riesgo durante el embarazo Poblacioacuten cubierta en Ceuta y Me- Procedimiento general de la Seguridad Social el Instituto Nacional de la Seguridad Social tiene la competencia para el re-

lilla Reacutegimen General y especiales conocimiento del derecho a la asistencia sanitaria El titular del derecho al tiempo de solicitar la afiliacioacuten y alta o la solicitud salvo Reacutegimen Especial del Mar y de pensioacuten u otra prestacioacuten perioacutedica de la Seguridad Social puede formalizar el documento de reconocimiento de asistencia Mutualismo Administrativo sanitaria para sus beneficiarios en las correspondientes oficinas de la Seguridad Social Con el documento de reconocimiento

del derecho a la asistencia sanitaria puede solicitar la tarjeta sanitaria en el centro de salud que le corresponda El centro de salud tramitaraacute la emisioacuten de la tarjeta sanitaria individual para el titular y para cada uno de sus beneficiarios y la enviaraacuten a su domicilio A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin re- cursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con el procedimiento general de la Seguridad Social y los especiacuteficos establecidos por el Instituto Social de la Ma- Especial de Trabajadores del Mar rina (Secretariacutea de Estado de Seguridad Social) En territorio nacional los beneficiarios del Reacutegimen Especial del Mar reciben (asistencia no transferida) asistencia sanitaria fundamentalmente del Instituto Social de la Marina (ISM) en las Comunidades Autoacutenomas en que no ha

sido transferida esta competencia siendo la misma coordinada y complementada con la del Instituto de Gestioacuten Sanitaria (INGESA) o Servicio de Salud de Comunidades Autoacutenomas y por la asistencia concertada En las Comunidades Autoacutenomas con asistencia sanitaria del ISM transferida eacutesta corre a cargo de las mismas Los trabajadores embarcados si estaacuten fondea- dos en territorio espantildeol siguen el modelo anterior En alta mar pueden solicitar consejo meacutedico al Centro Radio-Meacutedico a los Centros en el Extranjero del ISM a los buques sanitarios Esperanza del Mar y Juan de la Cosa Estos buques brindan tam- bieacuten asistencia sanitaria directa a pacientes de barcos de su aacuterea de accioacuten Los trabajadores del mar en el extranjero reciben asistencia sanitaria del ISM a traveacutes de sus Centros Asistenciales en Dakar (Senegal) Nouadhibou (Mauritania) Seychelles y Walvis Bay (Namibia) En aquellos paiacuteses (ajenos a la Unioacuten Europea y no sujetos a convenios bilaterales de asistencia sani- taria) sin medios propios del ISM la asistencia corre a cargo del empresario al cual el ISM le reembolsaraacute los gastos ocasio- nados siempre que la cuantiacutea exceda de 13703 euros y hasta un liacutemite maacuteximo establecido por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales en casos de enfermedad comuacuten o accidente no laboral y accidente laboral cuando esta uacuteltima contingencia esteacute asegurada por el ISM En los paiacuteses de la Unioacuten Europea el empresario podraacute solicitar el reembolso de los gastos meacutedicos seguacuten lo establecido en los Reglamentos 140871 y 57472

107 G

asto sanitario e inmigracioacuten una m

irada en clave de integracioacuten

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social (Continuacioacuten) Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con los procedimientos establecidos por las entidades gestoras del Mutualismo Administrativo MUFACE

Especial de Funcionarios puacuteblicos MUGEJU e ISFAS que permite elegir a sus afiliados elegir en el momento de la afiliacioacuten inicial y todos los antildeos en el mes civiles y militares de enero el sistema (Red Sanitaria Puacuteblica o Entidades privadas) que desean les preste la asistencia y dentro de las Entidades

privadas pueden igualmente elegir la Entidad concreta que prefieran Haciendo uso de este sistema alternativo aproximada- mente el 85 del colectivo viene eligiendo recibir la asistencia meacutedica a traveacutes de Entidades privadas y el resto por la Red Sa- nitaria Puacuteblica Para la asistencia meacutedica del Sistema Nacional de Salud que se presta a traveacutes de los correspondientes Servi- cios de Salud de las Comunidades Autoacutenomas MUFACE mantiene un Concierto con la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen Ser espantildeol o extranjero que resida legalmente en Espantildea Estar matriculado en Espantildea en alguno de los estudios cubiertos Especial de Seguro Escolar por el seguro Tener menos de 28 antildeos si bien el Seguro Escolar cubriraacute todo el antildeo en el que el estudiante cumpla dicha edad

Haber abonado la cuota correspondiente del Seguro Escolar Para algunas prestaciones acreditar un antildeo de Seguro Contingencias profesionales enfermedad profesional y accidente laboral Trabajadores afiliados y en alta en De acuerdo con los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

todo el territorio nacional Asistencia sanitaria gestionada por la las Comunidades Autoacutenomas Poblacioacuten cubierta por la asisten- De acuerdo con los procedimientos establecidos por cada Comunidad Autoacutenoma dentro del marco baacutesico delimitado por la

cia sanitaria de la Seguridad So- Ley General de Sanidad la Ley de Cohesioacuten y Calidad del SNS y la Ley General de Seguridad Social El reconocimiento del cial para contingencias comunes derecho corresponde a la Seguridad Social Los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

para el Reacutegimen General y los Regiacutemenes Especiales salvo el de funcionarios puacuteblicos constituyen el marco de referencia para los que se establecen en las Comunidades Autoacutenomas A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asisten- cia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanita- ria de la Seguridad Social a las personas sin recursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten no cubierta por la asis- Para esta poblacioacuten algunas Comunidades Autoacutenomas han desarrollado normativa que extiende el derecho a la asistencia sa- tencia sanitaria de la Seguridad nitaria ampliado la cobertura sanitaria de los grupos afectados con sus propios presupuestos bien con caraacutecter general o para Social para contingencias comunes determinadas prestaciones Eacutestas son la Comunidad Valenciana Andaluciacutea Baleares Cataluntildea Extremadura Murcia Nava-

rra y Paiacutes Vasco En estos casos la ampliacioacuten del derecho se circunscribe al aacutembito territorial de la comunidad y no es expor- table ni al resto del territori0o nacional ni a la Unioacuten Europea

ASISTENCIA A EXTRANJEROS De acuerdo con lo establecido por las leyes el derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado espantildeol y les sean de aplicacioacuten Para todos rige la Ley Orgaacutenica 42000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espantildea y su integracioacuten social y Ley Orgaacutenica 11996 de 15 enero de Proteccioacuten Juriacutedica del Menor Ademaacutes seguacuten procedencia rigen las reglas que se especifican a continuacioacuten De paiacuteses de la Unioacuten Europea Reglamentos Europeos sobre Seguridad Social de Trabajadores Migrantes Reglamento (CEE) nuacutem 140871 relativo a la

aplicacioacuten de los regiacutemenes de Seguridad Social a los trabajadores por cuenta ajena los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad y el Reglamento (CEE) nuacutem 57472 por el que se esta- blecen las modalidades de aplicacioacuten del Reglamento (CEE) nuacutem 140871

Amparados por Convenio Interna- Espantildea tiene convenios en materia de Seguridad Social que incluyen la asistencia sanitaria con Chile Andorra Brasil Ecua- cional de SS dor Marruecos Paraguay Tuacutenez

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de informacioacuten del MTIN wwwmtines

108 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 2 Estimacioacuten de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS seguacuten situacion de residencia

El colectivo de poblacioacuten inmigrante se define en este trabajo como la poblacioacuten exshytranjera de paiacuteses no comunitarios empadronados La Europa Comunitaria siguiendo la meshytodologiacutea del Observatorio Permanente de la Inmigracioacuten se refiere a la Unioacuten Europea los paiacuteses del Espacio Econoacutemico Europeo Islandia Liechtenstein y Noruega asiacute como Suiza Los nacionales de estos paiacuteses gozan de un reacutegimen especial de permiso de residencia reacutegishymen comunitario 14 y las personas de la Europa Comunitaria que residen en Espantildea no se consideran en este trabajo inmigrantes El estudio se centra por tanto en los nacionales del resto de paiacuteses distinguiendo aquellos que cuentan con un permiso de residencia de aquellos que estando empadronados no cuentan con eacutel 15 Cabriacutea considerar ademaacutes el colectivo de extranjeros que residen en Espantildea que no estaacuten empadronados aunque no se incluye en este trabajo al no poder cuantificarlo Dadas las prestaciones sociales que se derivan del empadroshynamiento en Espantildea entendemos que existen incentivos para que los inmigrantes se empashydronen No obstante en unos casos por miedo a ser localizados y repatriados o en otros por el tiempo que transcurre entre su llegada y la formalizacioacuten del registro este colectivo puede tener presencia Como se ha indicado estas personas tienen derecho a la asistencia sanitaria de urgencia

La cuantificacioacuten de este colectivo seguacuten situacioacuten de residencia se realiza mediante el cruce por diferencia de las dos fuentes de datos siguientes 1) el Padroacuten del INE y 2) los pershymisos de residencia a extranjeros del Ministerio de Trabajo e Inmigracioacuten

El caacutelculo de dicha poblacioacuten se ha realizado bajo las siguientes consideraciones En primer lugar tratando de garantizar la homogeneidad de las cifras que se ponen en relacioacuten Por ello es preciso tener en cuenta que los periacuteodos de referencia de ambas fuentes son difeshyrentes y que algunos colectivos de extranjeros no necesitan para residir en Espantildea tarjeta ni permiso de residencia en vigor Se trata fundamentalmente de personas cuya tarjeta o permishyso de residencia se halla en proceso de renovacioacuten Integrantes de otros colectivos habriacutean de tenerse en consideracioacuten en la medida en que estuviesen empadronados 1 personas con autorizacioacuten de estancia por estudios 2 trabajadores de temporada extranjeros 3 asilados y 4 trabajadores transfronterizos de Ceuta y Melilla Estos colectivos cuentan con autorizacioshynes especiacuteficas para permanecer en Espantildea y tienen su residencia en sus paiacuteses de origen con lo que salvo los asilados (unos 10000) cabe presuponer que no esteacuten empadronados Se ha optado por no incorporarlos al anaacutelisis En todo caso su consideracioacuten no modificariacutea el total de poblacioacuten extranjera no comunitaria que es el objeto de este trabajo tiene relacioacuten con la estimacioacuten del colectivo en situacioacuten irregular Se estima seguacuten datos de 2006 aportashydos al Congreso de los Diputados 16 que hasta un 25 los extranjeros no comunitarios que se calcula estaacuten en situacioacuten irregular en Espantildea podriacutea tratarse en realidad de personas cuya tarjeta de residencia se halla en proceso de renovacioacuten

En segundo lugar las cifras estimadas sobre el nuacutemero de inmigrantes en el conjunto de la poblacioacuten protegida han teniendo en cuenta las personas dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los exshytranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas

109 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reshyguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como reshygistro administrativo ha anotado las bajas una vez que ha recibido notificacioacuten de las misshymas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Se ha estimado que las personas cuyas bajas se han repercutido en el Padroacuten a 1 de enero de 2006 como consecuencia de este proceso de renovacioacuten son del orden de un 45 anual del colectivo de inmigrantes en los antildeos del quinquenio 2001 a 2005

En los cuadros siguientes figuran los datos estimados para la poblacioacuten inmigrante proshytegida por el SNS

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113 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Anexo 3 Graacuteficos

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Peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida en situacioacuten irregular en la poblacioacuten protegida Peso de los extranjeros no comunitarios

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de i) Padroacuten del INE ii) Estadiacutestica de permisos de residencia a extranjeshyros de la Secretariacutea de Estado de Inmigracioacuten y Emigracioacuten Nota 1 en el antildeo 2007 el porcentaje se ha visto reducido significativamente con respecto a antildeos anteriores como consecuencia de la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumania a la Unioacuten Europea Por otra parte la disminucioacuten de la proporcioacuten de inmigrantes irregulares en 2006 refleja el proceso de regularizacioacuten llevado a cabo en 2005 Nota 2 en estos datos se han descontado las personas (estimadas) dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como registro administrativo que es anotoacute las bajas una vez que recibioacute notificacioacuten de las mismas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985

114 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

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ANEXOS

106 Aacute

ngela Blanco Moreno y Israel John Thuissard V

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Anexo 1 Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

PARA ESPANtildeOLES Y EXTRANJEROS De acuerdo con la Ley General de Sanidad las normas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios seraacuten iguales para todos los usuarios tengan o no derecho a la asistencia de los Servicios de Salud Asiacute los usuarios sin derecho a la prestacioacuten podraacuten acceder a los servicios con la consideracioacuten de pacientes privados Las Administraciones Puacuteblicas que hayan atendido sanitariamente a usuarios en todos aquellos supuestos en los que aparezca un tercero obligado al pago tienen derecho a reclamar el coste de los servicios prestados laquoLos servicios de salud reclamaraacuten a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas Procederaacute asimismo la reclamacioacuten del importe de los servicios a los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud admitidos como pacien- tes privados conforme a lo establecido en el artiacuteculo 16 de la Ley General de Sanidadraquo (MSC (2008a) Atencioacuten urgente por riesgo vital la obligacioacuten de prestar asistencia sanitaria cuando existe riesgo grave para la salud de las personas estaacute regulada en la Ley Orgaacutenica 101995 de 23 noviembre (laquodeber de socorroraquo)

ASISTENCIA A ESPANtildeOLES Asistencia sanitaria gestionada por la Administracioacuten General del Estado Contingencias comunes enfermedad comuacuten accidente no laboral maternidad y riesgo durante el embarazo Poblacioacuten cubierta en Ceuta y Me- Procedimiento general de la Seguridad Social el Instituto Nacional de la Seguridad Social tiene la competencia para el re-

lilla Reacutegimen General y especiales conocimiento del derecho a la asistencia sanitaria El titular del derecho al tiempo de solicitar la afiliacioacuten y alta o la solicitud salvo Reacutegimen Especial del Mar y de pensioacuten u otra prestacioacuten perioacutedica de la Seguridad Social puede formalizar el documento de reconocimiento de asistencia Mutualismo Administrativo sanitaria para sus beneficiarios en las correspondientes oficinas de la Seguridad Social Con el documento de reconocimiento

del derecho a la asistencia sanitaria puede solicitar la tarjeta sanitaria en el centro de salud que le corresponda El centro de salud tramitaraacute la emisioacuten de la tarjeta sanitaria individual para el titular y para cada uno de sus beneficiarios y la enviaraacuten a su domicilio A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin re- cursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con el procedimiento general de la Seguridad Social y los especiacuteficos establecidos por el Instituto Social de la Ma- Especial de Trabajadores del Mar rina (Secretariacutea de Estado de Seguridad Social) En territorio nacional los beneficiarios del Reacutegimen Especial del Mar reciben (asistencia no transferida) asistencia sanitaria fundamentalmente del Instituto Social de la Marina (ISM) en las Comunidades Autoacutenomas en que no ha

sido transferida esta competencia siendo la misma coordinada y complementada con la del Instituto de Gestioacuten Sanitaria (INGESA) o Servicio de Salud de Comunidades Autoacutenomas y por la asistencia concertada En las Comunidades Autoacutenomas con asistencia sanitaria del ISM transferida eacutesta corre a cargo de las mismas Los trabajadores embarcados si estaacuten fondea- dos en territorio espantildeol siguen el modelo anterior En alta mar pueden solicitar consejo meacutedico al Centro Radio-Meacutedico a los Centros en el Extranjero del ISM a los buques sanitarios Esperanza del Mar y Juan de la Cosa Estos buques brindan tam- bieacuten asistencia sanitaria directa a pacientes de barcos de su aacuterea de accioacuten Los trabajadores del mar en el extranjero reciben asistencia sanitaria del ISM a traveacutes de sus Centros Asistenciales en Dakar (Senegal) Nouadhibou (Mauritania) Seychelles y Walvis Bay (Namibia) En aquellos paiacuteses (ajenos a la Unioacuten Europea y no sujetos a convenios bilaterales de asistencia sani- taria) sin medios propios del ISM la asistencia corre a cargo del empresario al cual el ISM le reembolsaraacute los gastos ocasio- nados siempre que la cuantiacutea exceda de 13703 euros y hasta un liacutemite maacuteximo establecido por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales en casos de enfermedad comuacuten o accidente no laboral y accidente laboral cuando esta uacuteltima contingencia esteacute asegurada por el ISM En los paiacuteses de la Unioacuten Europea el empresario podraacute solicitar el reembolso de los gastos meacutedicos seguacuten lo establecido en los Reglamentos 140871 y 57472

107 G

asto sanitario e inmigracioacuten una m

irada en clave de integracioacuten

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social (Continuacioacuten) Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con los procedimientos establecidos por las entidades gestoras del Mutualismo Administrativo MUFACE

Especial de Funcionarios puacuteblicos MUGEJU e ISFAS que permite elegir a sus afiliados elegir en el momento de la afiliacioacuten inicial y todos los antildeos en el mes civiles y militares de enero el sistema (Red Sanitaria Puacuteblica o Entidades privadas) que desean les preste la asistencia y dentro de las Entidades

privadas pueden igualmente elegir la Entidad concreta que prefieran Haciendo uso de este sistema alternativo aproximada- mente el 85 del colectivo viene eligiendo recibir la asistencia meacutedica a traveacutes de Entidades privadas y el resto por la Red Sa- nitaria Puacuteblica Para la asistencia meacutedica del Sistema Nacional de Salud que se presta a traveacutes de los correspondientes Servi- cios de Salud de las Comunidades Autoacutenomas MUFACE mantiene un Concierto con la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen Ser espantildeol o extranjero que resida legalmente en Espantildea Estar matriculado en Espantildea en alguno de los estudios cubiertos Especial de Seguro Escolar por el seguro Tener menos de 28 antildeos si bien el Seguro Escolar cubriraacute todo el antildeo en el que el estudiante cumpla dicha edad

Haber abonado la cuota correspondiente del Seguro Escolar Para algunas prestaciones acreditar un antildeo de Seguro Contingencias profesionales enfermedad profesional y accidente laboral Trabajadores afiliados y en alta en De acuerdo con los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

todo el territorio nacional Asistencia sanitaria gestionada por la las Comunidades Autoacutenomas Poblacioacuten cubierta por la asisten- De acuerdo con los procedimientos establecidos por cada Comunidad Autoacutenoma dentro del marco baacutesico delimitado por la

cia sanitaria de la Seguridad So- Ley General de Sanidad la Ley de Cohesioacuten y Calidad del SNS y la Ley General de Seguridad Social El reconocimiento del cial para contingencias comunes derecho corresponde a la Seguridad Social Los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

para el Reacutegimen General y los Regiacutemenes Especiales salvo el de funcionarios puacuteblicos constituyen el marco de referencia para los que se establecen en las Comunidades Autoacutenomas A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asisten- cia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanita- ria de la Seguridad Social a las personas sin recursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten no cubierta por la asis- Para esta poblacioacuten algunas Comunidades Autoacutenomas han desarrollado normativa que extiende el derecho a la asistencia sa- tencia sanitaria de la Seguridad nitaria ampliado la cobertura sanitaria de los grupos afectados con sus propios presupuestos bien con caraacutecter general o para Social para contingencias comunes determinadas prestaciones Eacutestas son la Comunidad Valenciana Andaluciacutea Baleares Cataluntildea Extremadura Murcia Nava-

rra y Paiacutes Vasco En estos casos la ampliacioacuten del derecho se circunscribe al aacutembito territorial de la comunidad y no es expor- table ni al resto del territori0o nacional ni a la Unioacuten Europea

ASISTENCIA A EXTRANJEROS De acuerdo con lo establecido por las leyes el derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado espantildeol y les sean de aplicacioacuten Para todos rige la Ley Orgaacutenica 42000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espantildea y su integracioacuten social y Ley Orgaacutenica 11996 de 15 enero de Proteccioacuten Juriacutedica del Menor Ademaacutes seguacuten procedencia rigen las reglas que se especifican a continuacioacuten De paiacuteses de la Unioacuten Europea Reglamentos Europeos sobre Seguridad Social de Trabajadores Migrantes Reglamento (CEE) nuacutem 140871 relativo a la

aplicacioacuten de los regiacutemenes de Seguridad Social a los trabajadores por cuenta ajena los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad y el Reglamento (CEE) nuacutem 57472 por el que se esta- blecen las modalidades de aplicacioacuten del Reglamento (CEE) nuacutem 140871

Amparados por Convenio Interna- Espantildea tiene convenios en materia de Seguridad Social que incluyen la asistencia sanitaria con Chile Andorra Brasil Ecua- cional de SS dor Marruecos Paraguay Tuacutenez

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de informacioacuten del MTIN wwwmtines

108 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 2 Estimacioacuten de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS seguacuten situacion de residencia

El colectivo de poblacioacuten inmigrante se define en este trabajo como la poblacioacuten exshytranjera de paiacuteses no comunitarios empadronados La Europa Comunitaria siguiendo la meshytodologiacutea del Observatorio Permanente de la Inmigracioacuten se refiere a la Unioacuten Europea los paiacuteses del Espacio Econoacutemico Europeo Islandia Liechtenstein y Noruega asiacute como Suiza Los nacionales de estos paiacuteses gozan de un reacutegimen especial de permiso de residencia reacutegishymen comunitario 14 y las personas de la Europa Comunitaria que residen en Espantildea no se consideran en este trabajo inmigrantes El estudio se centra por tanto en los nacionales del resto de paiacuteses distinguiendo aquellos que cuentan con un permiso de residencia de aquellos que estando empadronados no cuentan con eacutel 15 Cabriacutea considerar ademaacutes el colectivo de extranjeros que residen en Espantildea que no estaacuten empadronados aunque no se incluye en este trabajo al no poder cuantificarlo Dadas las prestaciones sociales que se derivan del empadroshynamiento en Espantildea entendemos que existen incentivos para que los inmigrantes se empashydronen No obstante en unos casos por miedo a ser localizados y repatriados o en otros por el tiempo que transcurre entre su llegada y la formalizacioacuten del registro este colectivo puede tener presencia Como se ha indicado estas personas tienen derecho a la asistencia sanitaria de urgencia

La cuantificacioacuten de este colectivo seguacuten situacioacuten de residencia se realiza mediante el cruce por diferencia de las dos fuentes de datos siguientes 1) el Padroacuten del INE y 2) los pershymisos de residencia a extranjeros del Ministerio de Trabajo e Inmigracioacuten

El caacutelculo de dicha poblacioacuten se ha realizado bajo las siguientes consideraciones En primer lugar tratando de garantizar la homogeneidad de las cifras que se ponen en relacioacuten Por ello es preciso tener en cuenta que los periacuteodos de referencia de ambas fuentes son difeshyrentes y que algunos colectivos de extranjeros no necesitan para residir en Espantildea tarjeta ni permiso de residencia en vigor Se trata fundamentalmente de personas cuya tarjeta o permishyso de residencia se halla en proceso de renovacioacuten Integrantes de otros colectivos habriacutean de tenerse en consideracioacuten en la medida en que estuviesen empadronados 1 personas con autorizacioacuten de estancia por estudios 2 trabajadores de temporada extranjeros 3 asilados y 4 trabajadores transfronterizos de Ceuta y Melilla Estos colectivos cuentan con autorizacioshynes especiacuteficas para permanecer en Espantildea y tienen su residencia en sus paiacuteses de origen con lo que salvo los asilados (unos 10000) cabe presuponer que no esteacuten empadronados Se ha optado por no incorporarlos al anaacutelisis En todo caso su consideracioacuten no modificariacutea el total de poblacioacuten extranjera no comunitaria que es el objeto de este trabajo tiene relacioacuten con la estimacioacuten del colectivo en situacioacuten irregular Se estima seguacuten datos de 2006 aportashydos al Congreso de los Diputados 16 que hasta un 25 los extranjeros no comunitarios que se calcula estaacuten en situacioacuten irregular en Espantildea podriacutea tratarse en realidad de personas cuya tarjeta de residencia se halla en proceso de renovacioacuten

En segundo lugar las cifras estimadas sobre el nuacutemero de inmigrantes en el conjunto de la poblacioacuten protegida han teniendo en cuenta las personas dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los exshytranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas

109 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reshyguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como reshygistro administrativo ha anotado las bajas una vez que ha recibido notificacioacuten de las misshymas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Se ha estimado que las personas cuyas bajas se han repercutido en el Padroacuten a 1 de enero de 2006 como consecuencia de este proceso de renovacioacuten son del orden de un 45 anual del colectivo de inmigrantes en los antildeos del quinquenio 2001 a 2005

En los cuadros siguientes figuran los datos estimados para la poblacioacuten inmigrante proshytegida por el SNS

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113 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Anexo 3 Graacuteficos

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Peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida en situacioacuten irregular en la poblacioacuten protegida Peso de los extranjeros no comunitarios

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de i) Padroacuten del INE ii) Estadiacutestica de permisos de residencia a extranjeshyros de la Secretariacutea de Estado de Inmigracioacuten y Emigracioacuten Nota 1 en el antildeo 2007 el porcentaje se ha visto reducido significativamente con respecto a antildeos anteriores como consecuencia de la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumania a la Unioacuten Europea Por otra parte la disminucioacuten de la proporcioacuten de inmigrantes irregulares en 2006 refleja el proceso de regularizacioacuten llevado a cabo en 2005 Nota 2 en estos datos se han descontado las personas (estimadas) dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como registro administrativo que es anotoacute las bajas una vez que recibioacute notificacioacuten de las mismas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985

114 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

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ngela Blanco Moreno y Israel John Thuissard V

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Anexo 1 Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social

PARA ESPANtildeOLES Y EXTRANJEROS De acuerdo con la Ley General de Sanidad las normas de utilizacioacuten de los servicios sanitarios seraacuten iguales para todos los usuarios tengan o no derecho a la asistencia de los Servicios de Salud Asiacute los usuarios sin derecho a la prestacioacuten podraacuten acceder a los servicios con la consideracioacuten de pacientes privados Las Administraciones Puacuteblicas que hayan atendido sanitariamente a usuarios en todos aquellos supuestos en los que aparezca un tercero obligado al pago tienen derecho a reclamar el coste de los servicios prestados laquoLos servicios de salud reclamaraacuten a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas Procederaacute asimismo la reclamacioacuten del importe de los servicios a los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud admitidos como pacien- tes privados conforme a lo establecido en el artiacuteculo 16 de la Ley General de Sanidadraquo (MSC (2008a) Atencioacuten urgente por riesgo vital la obligacioacuten de prestar asistencia sanitaria cuando existe riesgo grave para la salud de las personas estaacute regulada en la Ley Orgaacutenica 101995 de 23 noviembre (laquodeber de socorroraquo)

ASISTENCIA A ESPANtildeOLES Asistencia sanitaria gestionada por la Administracioacuten General del Estado Contingencias comunes enfermedad comuacuten accidente no laboral maternidad y riesgo durante el embarazo Poblacioacuten cubierta en Ceuta y Me- Procedimiento general de la Seguridad Social el Instituto Nacional de la Seguridad Social tiene la competencia para el re-

lilla Reacutegimen General y especiales conocimiento del derecho a la asistencia sanitaria El titular del derecho al tiempo de solicitar la afiliacioacuten y alta o la solicitud salvo Reacutegimen Especial del Mar y de pensioacuten u otra prestacioacuten perioacutedica de la Seguridad Social puede formalizar el documento de reconocimiento de asistencia Mutualismo Administrativo sanitaria para sus beneficiarios en las correspondientes oficinas de la Seguridad Social Con el documento de reconocimiento

del derecho a la asistencia sanitaria puede solicitar la tarjeta sanitaria en el centro de salud que le corresponda El centro de salud tramitaraacute la emisioacuten de la tarjeta sanitaria individual para el titular y para cada uno de sus beneficiarios y la enviaraacuten a su domicilio A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin re- cursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con el procedimiento general de la Seguridad Social y los especiacuteficos establecidos por el Instituto Social de la Ma- Especial de Trabajadores del Mar rina (Secretariacutea de Estado de Seguridad Social) En territorio nacional los beneficiarios del Reacutegimen Especial del Mar reciben (asistencia no transferida) asistencia sanitaria fundamentalmente del Instituto Social de la Marina (ISM) en las Comunidades Autoacutenomas en que no ha

sido transferida esta competencia siendo la misma coordinada y complementada con la del Instituto de Gestioacuten Sanitaria (INGESA) o Servicio de Salud de Comunidades Autoacutenomas y por la asistencia concertada En las Comunidades Autoacutenomas con asistencia sanitaria del ISM transferida eacutesta corre a cargo de las mismas Los trabajadores embarcados si estaacuten fondea- dos en territorio espantildeol siguen el modelo anterior En alta mar pueden solicitar consejo meacutedico al Centro Radio-Meacutedico a los Centros en el Extranjero del ISM a los buques sanitarios Esperanza del Mar y Juan de la Cosa Estos buques brindan tam- bieacuten asistencia sanitaria directa a pacientes de barcos de su aacuterea de accioacuten Los trabajadores del mar en el extranjero reciben asistencia sanitaria del ISM a traveacutes de sus Centros Asistenciales en Dakar (Senegal) Nouadhibou (Mauritania) Seychelles y Walvis Bay (Namibia) En aquellos paiacuteses (ajenos a la Unioacuten Europea y no sujetos a convenios bilaterales de asistencia sani- taria) sin medios propios del ISM la asistencia corre a cargo del empresario al cual el ISM le reembolsaraacute los gastos ocasio- nados siempre que la cuantiacutea exceda de 13703 euros y hasta un liacutemite maacuteximo establecido por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales en casos de enfermedad comuacuten o accidente no laboral y accidente laboral cuando esta uacuteltima contingencia esteacute asegurada por el ISM En los paiacuteses de la Unioacuten Europea el empresario podraacute solicitar el reembolso de los gastos meacutedicos seguacuten lo establecido en los Reglamentos 140871 y 57472

107 G

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Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social (Continuacioacuten) Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con los procedimientos establecidos por las entidades gestoras del Mutualismo Administrativo MUFACE

Especial de Funcionarios puacuteblicos MUGEJU e ISFAS que permite elegir a sus afiliados elegir en el momento de la afiliacioacuten inicial y todos los antildeos en el mes civiles y militares de enero el sistema (Red Sanitaria Puacuteblica o Entidades privadas) que desean les preste la asistencia y dentro de las Entidades

privadas pueden igualmente elegir la Entidad concreta que prefieran Haciendo uso de este sistema alternativo aproximada- mente el 85 del colectivo viene eligiendo recibir la asistencia meacutedica a traveacutes de Entidades privadas y el resto por la Red Sa- nitaria Puacuteblica Para la asistencia meacutedica del Sistema Nacional de Salud que se presta a traveacutes de los correspondientes Servi- cios de Salud de las Comunidades Autoacutenomas MUFACE mantiene un Concierto con la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen Ser espantildeol o extranjero que resida legalmente en Espantildea Estar matriculado en Espantildea en alguno de los estudios cubiertos Especial de Seguro Escolar por el seguro Tener menos de 28 antildeos si bien el Seguro Escolar cubriraacute todo el antildeo en el que el estudiante cumpla dicha edad

Haber abonado la cuota correspondiente del Seguro Escolar Para algunas prestaciones acreditar un antildeo de Seguro Contingencias profesionales enfermedad profesional y accidente laboral Trabajadores afiliados y en alta en De acuerdo con los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

todo el territorio nacional Asistencia sanitaria gestionada por la las Comunidades Autoacutenomas Poblacioacuten cubierta por la asisten- De acuerdo con los procedimientos establecidos por cada Comunidad Autoacutenoma dentro del marco baacutesico delimitado por la

cia sanitaria de la Seguridad So- Ley General de Sanidad la Ley de Cohesioacuten y Calidad del SNS y la Ley General de Seguridad Social El reconocimiento del cial para contingencias comunes derecho corresponde a la Seguridad Social Los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

para el Reacutegimen General y los Regiacutemenes Especiales salvo el de funcionarios puacuteblicos constituyen el marco de referencia para los que se establecen en las Comunidades Autoacutenomas A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asisten- cia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanita- ria de la Seguridad Social a las personas sin recursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten no cubierta por la asis- Para esta poblacioacuten algunas Comunidades Autoacutenomas han desarrollado normativa que extiende el derecho a la asistencia sa- tencia sanitaria de la Seguridad nitaria ampliado la cobertura sanitaria de los grupos afectados con sus propios presupuestos bien con caraacutecter general o para Social para contingencias comunes determinadas prestaciones Eacutestas son la Comunidad Valenciana Andaluciacutea Baleares Cataluntildea Extremadura Murcia Nava-

rra y Paiacutes Vasco En estos casos la ampliacioacuten del derecho se circunscribe al aacutembito territorial de la comunidad y no es expor- table ni al resto del territori0o nacional ni a la Unioacuten Europea

ASISTENCIA A EXTRANJEROS De acuerdo con lo establecido por las leyes el derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado espantildeol y les sean de aplicacioacuten Para todos rige la Ley Orgaacutenica 42000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espantildea y su integracioacuten social y Ley Orgaacutenica 11996 de 15 enero de Proteccioacuten Juriacutedica del Menor Ademaacutes seguacuten procedencia rigen las reglas que se especifican a continuacioacuten De paiacuteses de la Unioacuten Europea Reglamentos Europeos sobre Seguridad Social de Trabajadores Migrantes Reglamento (CEE) nuacutem 140871 relativo a la

aplicacioacuten de los regiacutemenes de Seguridad Social a los trabajadores por cuenta ajena los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad y el Reglamento (CEE) nuacutem 57472 por el que se esta- blecen las modalidades de aplicacioacuten del Reglamento (CEE) nuacutem 140871

Amparados por Convenio Interna- Espantildea tiene convenios en materia de Seguridad Social que incluyen la asistencia sanitaria con Chile Andorra Brasil Ecua- cional de SS dor Marruecos Paraguay Tuacutenez

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de informacioacuten del MTIN wwwmtines

108 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 2 Estimacioacuten de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS seguacuten situacion de residencia

El colectivo de poblacioacuten inmigrante se define en este trabajo como la poblacioacuten exshytranjera de paiacuteses no comunitarios empadronados La Europa Comunitaria siguiendo la meshytodologiacutea del Observatorio Permanente de la Inmigracioacuten se refiere a la Unioacuten Europea los paiacuteses del Espacio Econoacutemico Europeo Islandia Liechtenstein y Noruega asiacute como Suiza Los nacionales de estos paiacuteses gozan de un reacutegimen especial de permiso de residencia reacutegishymen comunitario 14 y las personas de la Europa Comunitaria que residen en Espantildea no se consideran en este trabajo inmigrantes El estudio se centra por tanto en los nacionales del resto de paiacuteses distinguiendo aquellos que cuentan con un permiso de residencia de aquellos que estando empadronados no cuentan con eacutel 15 Cabriacutea considerar ademaacutes el colectivo de extranjeros que residen en Espantildea que no estaacuten empadronados aunque no se incluye en este trabajo al no poder cuantificarlo Dadas las prestaciones sociales que se derivan del empadroshynamiento en Espantildea entendemos que existen incentivos para que los inmigrantes se empashydronen No obstante en unos casos por miedo a ser localizados y repatriados o en otros por el tiempo que transcurre entre su llegada y la formalizacioacuten del registro este colectivo puede tener presencia Como se ha indicado estas personas tienen derecho a la asistencia sanitaria de urgencia

La cuantificacioacuten de este colectivo seguacuten situacioacuten de residencia se realiza mediante el cruce por diferencia de las dos fuentes de datos siguientes 1) el Padroacuten del INE y 2) los pershymisos de residencia a extranjeros del Ministerio de Trabajo e Inmigracioacuten

El caacutelculo de dicha poblacioacuten se ha realizado bajo las siguientes consideraciones En primer lugar tratando de garantizar la homogeneidad de las cifras que se ponen en relacioacuten Por ello es preciso tener en cuenta que los periacuteodos de referencia de ambas fuentes son difeshyrentes y que algunos colectivos de extranjeros no necesitan para residir en Espantildea tarjeta ni permiso de residencia en vigor Se trata fundamentalmente de personas cuya tarjeta o permishyso de residencia se halla en proceso de renovacioacuten Integrantes de otros colectivos habriacutean de tenerse en consideracioacuten en la medida en que estuviesen empadronados 1 personas con autorizacioacuten de estancia por estudios 2 trabajadores de temporada extranjeros 3 asilados y 4 trabajadores transfronterizos de Ceuta y Melilla Estos colectivos cuentan con autorizacioshynes especiacuteficas para permanecer en Espantildea y tienen su residencia en sus paiacuteses de origen con lo que salvo los asilados (unos 10000) cabe presuponer que no esteacuten empadronados Se ha optado por no incorporarlos al anaacutelisis En todo caso su consideracioacuten no modificariacutea el total de poblacioacuten extranjera no comunitaria que es el objeto de este trabajo tiene relacioacuten con la estimacioacuten del colectivo en situacioacuten irregular Se estima seguacuten datos de 2006 aportashydos al Congreso de los Diputados 16 que hasta un 25 los extranjeros no comunitarios que se calcula estaacuten en situacioacuten irregular en Espantildea podriacutea tratarse en realidad de personas cuya tarjeta de residencia se halla en proceso de renovacioacuten

En segundo lugar las cifras estimadas sobre el nuacutemero de inmigrantes en el conjunto de la poblacioacuten protegida han teniendo en cuenta las personas dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los exshytranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas

109 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reshyguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como reshygistro administrativo ha anotado las bajas una vez que ha recibido notificacioacuten de las misshymas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Se ha estimado que las personas cuyas bajas se han repercutido en el Padroacuten a 1 de enero de 2006 como consecuencia de este proceso de renovacioacuten son del orden de un 45 anual del colectivo de inmigrantes en los antildeos del quinquenio 2001 a 2005

En los cuadros siguientes figuran los datos estimados para la poblacioacuten inmigrante proshytegida por el SNS

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113 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Anexo 3 Graacuteficos

Graacutefico 1 Evolucioacuten del peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida por el SNS 1999-2010

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700

600

500

400

300

200

100

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109

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144

031

233

084

357

162

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314

749

240

643

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708

158

745

147

739

Peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida en situacioacuten irregular en la poblacioacuten protegida Peso de los extranjeros no comunitarios

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de i) Padroacuten del INE ii) Estadiacutestica de permisos de residencia a extranjeshyros de la Secretariacutea de Estado de Inmigracioacuten y Emigracioacuten Nota 1 en el antildeo 2007 el porcentaje se ha visto reducido significativamente con respecto a antildeos anteriores como consecuencia de la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumania a la Unioacuten Europea Por otra parte la disminucioacuten de la proporcioacuten de inmigrantes irregulares en 2006 refleja el proceso de regularizacioacuten llevado a cabo en 2005 Nota 2 en estos datos se han descontado las personas (estimadas) dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como registro administrativo que es anotoacute las bajas una vez que recibioacute notificacioacuten de las mismas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985

114 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

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Formas de acceso en Espantildea a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social (Continuacioacuten) Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen De acuerdo con los procedimientos establecidos por las entidades gestoras del Mutualismo Administrativo MUFACE

Especial de Funcionarios puacuteblicos MUGEJU e ISFAS que permite elegir a sus afiliados elegir en el momento de la afiliacioacuten inicial y todos los antildeos en el mes civiles y militares de enero el sistema (Red Sanitaria Puacuteblica o Entidades privadas) que desean les preste la asistencia y dentro de las Entidades

privadas pueden igualmente elegir la Entidad concreta que prefieran Haciendo uso de este sistema alternativo aproximada- mente el 85 del colectivo viene eligiendo recibir la asistencia meacutedica a traveacutes de Entidades privadas y el resto por la Red Sa- nitaria Puacuteblica Para la asistencia meacutedica del Sistema Nacional de Salud que se presta a traveacutes de los correspondientes Servi- cios de Salud de las Comunidades Autoacutenomas MUFACE mantiene un Concierto con la Seguridad Social

Poblacioacuten cubierta por el Reacutegimen Ser espantildeol o extranjero que resida legalmente en Espantildea Estar matriculado en Espantildea en alguno de los estudios cubiertos Especial de Seguro Escolar por el seguro Tener menos de 28 antildeos si bien el Seguro Escolar cubriraacute todo el antildeo en el que el estudiante cumpla dicha edad

Haber abonado la cuota correspondiente del Seguro Escolar Para algunas prestaciones acreditar un antildeo de Seguro Contingencias profesionales enfermedad profesional y accidente laboral Trabajadores afiliados y en alta en De acuerdo con los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

todo el territorio nacional Asistencia sanitaria gestionada por la las Comunidades Autoacutenomas Poblacioacuten cubierta por la asisten- De acuerdo con los procedimientos establecidos por cada Comunidad Autoacutenoma dentro del marco baacutesico delimitado por la

cia sanitaria de la Seguridad So- Ley General de Sanidad la Ley de Cohesioacuten y Calidad del SNS y la Ley General de Seguridad Social El reconocimiento del cial para contingencias comunes derecho corresponde a la Seguridad Social Los procedimientos establecidos por la Secretariacutea de Estado de Seguridad Social

para el Reacutegimen General y los Regiacutemenes Especiales salvo el de funcionarios puacuteblicos constituyen el marco de referencia para los que se establecen en las Comunidades Autoacutenomas A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asisten- cia sanitaria de la Seguridad Social a traveacutes del Real Decreto 108889 de 8 de septiembre de extensioacuten de la asistencia sanita- ria de la Seguridad Social a las personas sin recursos econoacutemicos suficientes que es la viacutea de acceso de los inmigrantes que no estaacuten afiliados a la Seguridad Social

Poblacioacuten no cubierta por la asis- Para esta poblacioacuten algunas Comunidades Autoacutenomas han desarrollado normativa que extiende el derecho a la asistencia sa- tencia sanitaria de la Seguridad nitaria ampliado la cobertura sanitaria de los grupos afectados con sus propios presupuestos bien con caraacutecter general o para Social para contingencias comunes determinadas prestaciones Eacutestas son la Comunidad Valenciana Andaluciacutea Baleares Cataluntildea Extremadura Murcia Nava-

rra y Paiacutes Vasco En estos casos la ampliacioacuten del derecho se circunscribe al aacutembito territorial de la comunidad y no es expor- table ni al resto del territori0o nacional ni a la Unioacuten Europea

ASISTENCIA A EXTRANJEROS De acuerdo con lo establecido por las leyes el derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado espantildeol y les sean de aplicacioacuten Para todos rige la Ley Orgaacutenica 42000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espantildea y su integracioacuten social y Ley Orgaacutenica 11996 de 15 enero de Proteccioacuten Juriacutedica del Menor Ademaacutes seguacuten procedencia rigen las reglas que se especifican a continuacioacuten De paiacuteses de la Unioacuten Europea Reglamentos Europeos sobre Seguridad Social de Trabajadores Migrantes Reglamento (CEE) nuacutem 140871 relativo a la

aplicacioacuten de los regiacutemenes de Seguridad Social a los trabajadores por cuenta ajena los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad y el Reglamento (CEE) nuacutem 57472 por el que se esta- blecen las modalidades de aplicacioacuten del Reglamento (CEE) nuacutem 140871

Amparados por Convenio Interna- Espantildea tiene convenios en materia de Seguridad Social que incluyen la asistencia sanitaria con Chile Andorra Brasil Ecua- cional de SS dor Marruecos Paraguay Tuacutenez

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de informacioacuten del MTIN wwwmtines

108 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 2 Estimacioacuten de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS seguacuten situacion de residencia

El colectivo de poblacioacuten inmigrante se define en este trabajo como la poblacioacuten exshytranjera de paiacuteses no comunitarios empadronados La Europa Comunitaria siguiendo la meshytodologiacutea del Observatorio Permanente de la Inmigracioacuten se refiere a la Unioacuten Europea los paiacuteses del Espacio Econoacutemico Europeo Islandia Liechtenstein y Noruega asiacute como Suiza Los nacionales de estos paiacuteses gozan de un reacutegimen especial de permiso de residencia reacutegishymen comunitario 14 y las personas de la Europa Comunitaria que residen en Espantildea no se consideran en este trabajo inmigrantes El estudio se centra por tanto en los nacionales del resto de paiacuteses distinguiendo aquellos que cuentan con un permiso de residencia de aquellos que estando empadronados no cuentan con eacutel 15 Cabriacutea considerar ademaacutes el colectivo de extranjeros que residen en Espantildea que no estaacuten empadronados aunque no se incluye en este trabajo al no poder cuantificarlo Dadas las prestaciones sociales que se derivan del empadroshynamiento en Espantildea entendemos que existen incentivos para que los inmigrantes se empashydronen No obstante en unos casos por miedo a ser localizados y repatriados o en otros por el tiempo que transcurre entre su llegada y la formalizacioacuten del registro este colectivo puede tener presencia Como se ha indicado estas personas tienen derecho a la asistencia sanitaria de urgencia

La cuantificacioacuten de este colectivo seguacuten situacioacuten de residencia se realiza mediante el cruce por diferencia de las dos fuentes de datos siguientes 1) el Padroacuten del INE y 2) los pershymisos de residencia a extranjeros del Ministerio de Trabajo e Inmigracioacuten

El caacutelculo de dicha poblacioacuten se ha realizado bajo las siguientes consideraciones En primer lugar tratando de garantizar la homogeneidad de las cifras que se ponen en relacioacuten Por ello es preciso tener en cuenta que los periacuteodos de referencia de ambas fuentes son difeshyrentes y que algunos colectivos de extranjeros no necesitan para residir en Espantildea tarjeta ni permiso de residencia en vigor Se trata fundamentalmente de personas cuya tarjeta o permishyso de residencia se halla en proceso de renovacioacuten Integrantes de otros colectivos habriacutean de tenerse en consideracioacuten en la medida en que estuviesen empadronados 1 personas con autorizacioacuten de estancia por estudios 2 trabajadores de temporada extranjeros 3 asilados y 4 trabajadores transfronterizos de Ceuta y Melilla Estos colectivos cuentan con autorizacioshynes especiacuteficas para permanecer en Espantildea y tienen su residencia en sus paiacuteses de origen con lo que salvo los asilados (unos 10000) cabe presuponer que no esteacuten empadronados Se ha optado por no incorporarlos al anaacutelisis En todo caso su consideracioacuten no modificariacutea el total de poblacioacuten extranjera no comunitaria que es el objeto de este trabajo tiene relacioacuten con la estimacioacuten del colectivo en situacioacuten irregular Se estima seguacuten datos de 2006 aportashydos al Congreso de los Diputados 16 que hasta un 25 los extranjeros no comunitarios que se calcula estaacuten en situacioacuten irregular en Espantildea podriacutea tratarse en realidad de personas cuya tarjeta de residencia se halla en proceso de renovacioacuten

En segundo lugar las cifras estimadas sobre el nuacutemero de inmigrantes en el conjunto de la poblacioacuten protegida han teniendo en cuenta las personas dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los exshytranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas

109 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reshyguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como reshygistro administrativo ha anotado las bajas una vez que ha recibido notificacioacuten de las misshymas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Se ha estimado que las personas cuyas bajas se han repercutido en el Padroacuten a 1 de enero de 2006 como consecuencia de este proceso de renovacioacuten son del orden de un 45 anual del colectivo de inmigrantes en los antildeos del quinquenio 2001 a 2005

En los cuadros siguientes figuran los datos estimados para la poblacioacuten inmigrante proshytegida por el SNS

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113 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Anexo 3 Graacuteficos

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Peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida en situacioacuten irregular en la poblacioacuten protegida Peso de los extranjeros no comunitarios

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de i) Padroacuten del INE ii) Estadiacutestica de permisos de residencia a extranjeshyros de la Secretariacutea de Estado de Inmigracioacuten y Emigracioacuten Nota 1 en el antildeo 2007 el porcentaje se ha visto reducido significativamente con respecto a antildeos anteriores como consecuencia de la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumania a la Unioacuten Europea Por otra parte la disminucioacuten de la proporcioacuten de inmigrantes irregulares en 2006 refleja el proceso de regularizacioacuten llevado a cabo en 2005 Nota 2 en estos datos se han descontado las personas (estimadas) dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como registro administrativo que es anotoacute las bajas una vez que recibioacute notificacioacuten de las mismas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985

114 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

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108 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 2 Estimacioacuten de la poblacioacuten inmigrante protegida por el SNS seguacuten situacion de residencia

El colectivo de poblacioacuten inmigrante se define en este trabajo como la poblacioacuten exshytranjera de paiacuteses no comunitarios empadronados La Europa Comunitaria siguiendo la meshytodologiacutea del Observatorio Permanente de la Inmigracioacuten se refiere a la Unioacuten Europea los paiacuteses del Espacio Econoacutemico Europeo Islandia Liechtenstein y Noruega asiacute como Suiza Los nacionales de estos paiacuteses gozan de un reacutegimen especial de permiso de residencia reacutegishymen comunitario 14 y las personas de la Europa Comunitaria que residen en Espantildea no se consideran en este trabajo inmigrantes El estudio se centra por tanto en los nacionales del resto de paiacuteses distinguiendo aquellos que cuentan con un permiso de residencia de aquellos que estando empadronados no cuentan con eacutel 15 Cabriacutea considerar ademaacutes el colectivo de extranjeros que residen en Espantildea que no estaacuten empadronados aunque no se incluye en este trabajo al no poder cuantificarlo Dadas las prestaciones sociales que se derivan del empadroshynamiento en Espantildea entendemos que existen incentivos para que los inmigrantes se empashydronen No obstante en unos casos por miedo a ser localizados y repatriados o en otros por el tiempo que transcurre entre su llegada y la formalizacioacuten del registro este colectivo puede tener presencia Como se ha indicado estas personas tienen derecho a la asistencia sanitaria de urgencia

La cuantificacioacuten de este colectivo seguacuten situacioacuten de residencia se realiza mediante el cruce por diferencia de las dos fuentes de datos siguientes 1) el Padroacuten del INE y 2) los pershymisos de residencia a extranjeros del Ministerio de Trabajo e Inmigracioacuten

El caacutelculo de dicha poblacioacuten se ha realizado bajo las siguientes consideraciones En primer lugar tratando de garantizar la homogeneidad de las cifras que se ponen en relacioacuten Por ello es preciso tener en cuenta que los periacuteodos de referencia de ambas fuentes son difeshyrentes y que algunos colectivos de extranjeros no necesitan para residir en Espantildea tarjeta ni permiso de residencia en vigor Se trata fundamentalmente de personas cuya tarjeta o permishyso de residencia se halla en proceso de renovacioacuten Integrantes de otros colectivos habriacutean de tenerse en consideracioacuten en la medida en que estuviesen empadronados 1 personas con autorizacioacuten de estancia por estudios 2 trabajadores de temporada extranjeros 3 asilados y 4 trabajadores transfronterizos de Ceuta y Melilla Estos colectivos cuentan con autorizacioshynes especiacuteficas para permanecer en Espantildea y tienen su residencia en sus paiacuteses de origen con lo que salvo los asilados (unos 10000) cabe presuponer que no esteacuten empadronados Se ha optado por no incorporarlos al anaacutelisis En todo caso su consideracioacuten no modificariacutea el total de poblacioacuten extranjera no comunitaria que es el objeto de este trabajo tiene relacioacuten con la estimacioacuten del colectivo en situacioacuten irregular Se estima seguacuten datos de 2006 aportashydos al Congreso de los Diputados 16 que hasta un 25 los extranjeros no comunitarios que se calcula estaacuten en situacioacuten irregular en Espantildea podriacutea tratarse en realidad de personas cuya tarjeta de residencia se halla en proceso de renovacioacuten

En segundo lugar las cifras estimadas sobre el nuacutemero de inmigrantes en el conjunto de la poblacioacuten protegida han teniendo en cuenta las personas dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los exshytranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas

109 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reshyguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como reshygistro administrativo ha anotado las bajas una vez que ha recibido notificacioacuten de las misshymas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Se ha estimado que las personas cuyas bajas se han repercutido en el Padroacuten a 1 de enero de 2006 como consecuencia de este proceso de renovacioacuten son del orden de un 45 anual del colectivo de inmigrantes en los antildeos del quinquenio 2001 a 2005

En los cuadros siguientes figuran los datos estimados para la poblacioacuten inmigrante proshytegida por el SNS

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113 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Anexo 3 Graacuteficos

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Peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida en situacioacuten irregular en la poblacioacuten protegida Peso de los extranjeros no comunitarios

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de i) Padroacuten del INE ii) Estadiacutestica de permisos de residencia a extranjeshyros de la Secretariacutea de Estado de Inmigracioacuten y Emigracioacuten Nota 1 en el antildeo 2007 el porcentaje se ha visto reducido significativamente con respecto a antildeos anteriores como consecuencia de la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumania a la Unioacuten Europea Por otra parte la disminucioacuten de la proporcioacuten de inmigrantes irregulares en 2006 refleja el proceso de regularizacioacuten llevado a cabo en 2005 Nota 2 en estos datos se han descontado las personas (estimadas) dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como registro administrativo que es anotoacute las bajas una vez que recibioacute notificacioacuten de las mismas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985

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En los cuadros siguientes figuran los datos estimados para la poblacioacuten inmigrante proshytegida por el SNS

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113 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Anexo 3 Graacuteficos

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Peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida en situacioacuten irregular en la poblacioacuten protegida Peso de los extranjeros no comunitarios

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de i) Padroacuten del INE ii) Estadiacutestica de permisos de residencia a extranjeshyros de la Secretariacutea de Estado de Inmigracioacuten y Emigracioacuten Nota 1 en el antildeo 2007 el porcentaje se ha visto reducido significativamente con respecto a antildeos anteriores como consecuencia de la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumania a la Unioacuten Europea Por otra parte la disminucioacuten de la proporcioacuten de inmigrantes irregulares en 2006 refleja el proceso de regularizacioacuten llevado a cabo en 2005 Nota 2 en estos datos se han descontado las personas (estimadas) dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como registro administrativo que es anotoacute las bajas una vez que recibioacute notificacioacuten de las mismas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985

114 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

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113 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Anexo 3 Graacuteficos

Graacutefico 1 Evolucioacuten del peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida por el SNS 1999-2010

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700

600

500

400

300

200

100

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109

006

144

031

233

084

357

162

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749

240

643

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708

158

745

147

739

Peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida en situacioacuten irregular en la poblacioacuten protegida Peso de los extranjeros no comunitarios

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de i) Padroacuten del INE ii) Estadiacutestica de permisos de residencia a extranjeshyros de la Secretariacutea de Estado de Inmigracioacuten y Emigracioacuten Nota 1 en el antildeo 2007 el porcentaje se ha visto reducido significativamente con respecto a antildeos anteriores como consecuencia de la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumania a la Unioacuten Europea Por otra parte la disminucioacuten de la proporcioacuten de inmigrantes irregulares en 2006 refleja el proceso de regularizacioacuten llevado a cabo en 2005 Nota 2 en estos datos se han descontado las personas (estimadas) dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como registro administrativo que es anotoacute las bajas una vez que recibioacute notificacioacuten de las mismas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985

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Graacutefico 1 Evolucioacuten del peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida por el SNS 1999-2010

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Peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida en situacioacuten irregular en la poblacioacuten protegida Peso de los extranjeros no comunitarios

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de i) Padroacuten del INE ii) Estadiacutestica de permisos de residencia a extranjeshyros de la Secretariacutea de Estado de Inmigracioacuten y Emigracioacuten Nota 1 en el antildeo 2007 el porcentaje se ha visto reducido significativamente con respecto a antildeos anteriores como consecuencia de la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumania a la Unioacuten Europea Por otra parte la disminucioacuten de la proporcioacuten de inmigrantes irregulares en 2006 refleja el proceso de regularizacioacuten llevado a cabo en 2005 Nota 2 en estos datos se han descontado las personas (estimadas) dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como registro administrativo que es anotoacute las bajas una vez que recibioacute notificacioacuten de las mismas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985

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113 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Anexo 3 Graacuteficos

Graacutefico 1 Evolucioacuten del peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida por el SNS 1999-2010

800

700

600

500

400

300

200

100

000 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

109

006

144

031

233

084

357

162

488

252

558

256

669

314

749

240

643

103

708

158

745

147

739

Peso de los extranjeros no comunitarios en la poblacioacuten protegida en situacioacuten irregular en la poblacioacuten protegida Peso de los extranjeros no comunitarios

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de i) Padroacuten del INE ii) Estadiacutestica de permisos de residencia a extranjeshyros de la Secretariacutea de Estado de Inmigracioacuten y Emigracioacuten Nota 1 en el antildeo 2007 el porcentaje se ha visto reducido significativamente con respecto a antildeos anteriores como consecuencia de la incorporacioacuten de Bulgaria y Rumania a la Unioacuten Europea Por otra parte la disminucioacuten de la proporcioacuten de inmigrantes irregulares en 2006 refleja el proceso de regularizacioacuten llevado a cabo en 2005 Nota 2 en estos datos se han descontado las personas (estimadas) dadas de baja como consecuencia de la aplicacioacuten del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorizacioacuten de residencia permanente que no sean renovadas cada dos antildeos establecido en virtud de la modificacioacuten del artiacuteculo 16 de la Ley 71985 Reguladora de las Bases del Reacutegimen Local por la Ley Orgaacutenica 142003 de 20 de noviembre Las bajas producidas por las salidas del paiacutes de extranjeros no registradas se repercutieron por vez primera en las cifras del Padroacuten de 1 de enero de 2006 ya que el Padroacuten como registro administrativo que es anotoacute las bajas una vez que recibioacute notificacioacuten de las mismas y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artiacuteculo 16 de la Ley 71985

114 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

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115 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

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116 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

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Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

118 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

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119 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

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6

Graacute

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120 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 4 Cuadros

Cuadro 1

Poblacioacuten extranjera e inmigrante por comunidades a 1 de enero de 2009

Total extranjeros Europa

Comunitaria Inmigrantes

Porcentaje de la poblacioacuten

inmigrante en la poblacioacuten de la

comunidad

DistribucioacutenPorcentual de los inmigrantes por

comunidades

Total 5648671 2310618 3338053 75 1000 Andaluciacutea 675180 341798 333382 42 100 Aragoacuten 172138 86398 85740 67 26 Asturias (Principado de) 47119 17278 29841 28 09 Balears (Illes) 237562 124016 113546 107 34 Canarias 301204 165735 135469 67 41 Cantabria 38096 12169 25927 46 08 Castilla y Leoacuten 167641 83940 83701 35 25 Castilla-La Mancha 225888 115857 110031 55 33 Cataluntildea 1189279 311395 877884 120 263 Comunidad Valenciana 889340 500703 388637 79 116 Extremadura 37223 17454 19769 19 06 Galicia 106637 39617 67020 25 20 Madrid (Comunidad de) 1063803 354682 709121 117 212 Murcia (Regioacuten de) 235991 61300 174691 127 52 Navarra (Comunidad Foral de) 70627 22796 47831 77 14 Paiacutes Vasco 132865 35230 97635 46 29 Rioja (La) 46931 18689 28242 91 08 Ceuta 3550 338 3212 50 01 Melilla 7597 1223 6374 107 02

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base del Padroacuten Municipal del INE

Cuadro 2

Indicadores sobre lista de espera quiruacutergica de 2004 a 2008

2004 2005 2006 2007 2008 0804

Nuacutemero total de entradas en el periacuteodo 1160103 1185593 1201193 1259884 1314669 154566 Tasa por 1000 habitantes 3855 3836 3831 3971 41491 294 Nuacutemero salidas por intervencioacuten 900461 963915 1012228 1044549 1097118 196657 Poblacioacuten protegida 30094010 30907201 31354137 31685757 32119709 2025699

Tasas de variacioacuten interanual

2005 2006 2007 2008 0804 TAM0804

Nuacutemero total de entradas en el periacuteodo 220 132 489 435 1332 318 Tasa por 1000 habitantes ndash049 ndash013 365 449 763 186 Nuacutemero salidas por intervencioacuten 705 501 319 503 2184 506 Poblacioacuten protegida 270 145 106 137 673 164

Fuente elaboracioacuten a partir de MSPS Instituto de Informacioacuten Sanitaria Sistema de informacioacuten de Lista de Espeshyra Tomado de httpwwwmscesestadEstudiosestadisticasinforRecopilacioneslistaEsperahtm Nota los datos estaacuten referidos a 15 Comunidades Autoacutenomas e INGESA Poblacioacuten protegida seguacuten Base de Datos de Tarjeta Sanitaria

121 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Cuadro 3

Peso de los inmigrantes en la poblacioacuten protegida de cada Comunidad Autoacutenoma

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 473 552 673 754 762 879 Andaluciacutea 217 261 355 437 422 498 Aragoacuten 468 585 721 785 886 1085 Asturias 131 157 191 217 229 287 Baleares 726 818 972 985 1052 1208 Canarias 499 543 647 623 608 648 Cantabria 202 251 316 360 396 480 Castilla y Leoacuten 189 242 316 345 404 521 Castilla-La Mancha 376 472 604 700 795 1004 Cataluntildea 673 788 963 1157 1085 1209 Comunidad Valenciana 549 657 810 902 934 1097 Extremadura 139 161 205 250 224 264 Galicia 128 148 179 190 201 231 Madrid 963 1070 1237 1245 1295 1470 Murcia 880 984 1170 1366 1277 1391 Navarra 587 658 745 813 783 910 Paiacutes Vasco 166 212 268 326 365 434 La Rioja 648 784 943 1085 1031 1212 Ceuta 467 450 478 696 448 453 Melilla 1090 1021 473 1042 856 964

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

Cuadro 4

Peso del gasto sanitario de los inmigrantes en el gasto de cada Comunidad Autoacutenoma

Escenario 1

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 305 360 435 511 522 611 Andaluciacutea 148 181 239 314 305 374 Aragoacuten 269 333 398 467 535 661 Asturias 084 098 118 140 151 189 Baleares 525 586 683 656 781 889 Canarias 329 357 430 421 429 460 Cantabria 113 135 168 201 231 283 Castilla y Leoacuten 119 147 190 213 243 350 Castilla-La Mancha 231 300 416 431 485 661 Cataluntildea 435 511 642 825 760 835 Comunidad Valenciana 366 437 539 625 678 810 Extremadura 083 096 121 157 140 157 Galicia 088 102 117 134 142 163 Madrid 665 777 853 920 984 1113 Murcia 527 595 684 835 805 880 Navarra 315 365 411 487 486 565 Paiacutes Vasco 098 128 160 200 230 264 La Rioja 385 474 541 638 527 560 Ceuta 193 228 241 366 253 248 Melilla 403 468 216 534 473 522

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

122 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Cuadro 5 Relacioacuten entre el gasto medio por inmigrante y el gasto medio por persona residente en Espantildea ()

Escenario 1

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 6443 6517 6455 6771 6851 6943 Andaluciacutea 6830 6943 6728 7174 7227 7499 Aragoacuten 5733 5697 5525 5956 6037 6095 Asturias 6428 6239 6172 6445 6596 6576 Baleares 7228 7161 7023 6660 7423 7363 Canarias 6598 6567 6649 6765 7056 7101 Cantabria 5586 5365 5314 5572 5846 5900 Castilla y Leoacuten 6310 6074 6025 6176 6028 6717 Castilla-La Mancha 6149 6359 6878 6165 6101 6585 Cataluntildea 6461 6491 6670 7127 7006 6906 Comunidad Valenciana 6667 6650 6653 6927 7253 7382 Extremadura 6002 5937 5912 6296 6241 5945 Galicia 6850 6903 6582 7050 7034 7042 Madrid 6909 7264 6892 7391 7593 7570 Murcia 5983 6045 5844 6117 6300 6331 Navarra 5362 5554 5514 5989 6214 6215 Paiacutes Vasco 5921 6029 5963 6143 6286 6093 La Rioja 5947 6048 5735 5881 5110 4622 Ceuta 4124 5071 5034 5266 5639 5482 Melilla 3695 4579 4579 5122 5531 5418

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

Cuadro 6 Peso del gasto sanitario de los inmigrantes en el gasto de cada Comunidad Autoacutenoma

Escenario 2

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 336 395 478 567 581 675 Andaluciacutea 164 200 264 350 340 414 Aragoacuten 299 369 443 523 598 732 Asturias 091 106 128 154 166 207 Baleares 578 642 752 724 866 985 Canarias 365 393 475 465 474 506 Cantabria 124 147 184 221 255 310 Castilla y Leoacuten 130 160 208 234 268 384 Castilla-La Mancha 254 327 452 476 537 726 Cataluntildea 481 564 711 919 851 929 Comunidad Valenciana 404 479 594 693 754 896 Extremadura 091 104 133 172 153 171 Galicia 095 110 127 146 155 177 Madrid 731 850 935 1017 1092 1225 Murcia 576 648 746 927 898 979 Navarra 346 399 451 538 540 626 Paiacutes Vasco 108 140 176 223 257 294 La Rioja 425 521 597 711 589 621 Ceuta 211 249 265 399 277 270 Melilla 440 508 236 580 517 567

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

123 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Cuadro 7

Relacioacuten entre el gasto medio por inmigrante y el gasto medio por persona residente en Espantildea ()

Escenario 2

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 7101 7149 7104 7511 7625 7676 Andaluciacutea 7573 7649 7450 8008 8066 8314 Aragoacuten 6392 6317 6144 6669 6749 6747 Asturias 6998 6761 6709 7088 7256 7216 Baleares 7963 7848 7733 7351 8233 8155 Canarias 7313 7244 7334 7459 7801 7812 Cantabria 6137 5862 5815 6135 6443 6447 Castilla y Leoacuten 6895 6616 6579 6789 6647 7360 Castilla-La Mancha 6747 6931 7486 6805 6750 7230 Cataluntildea 7151 7155 7383 7946 7842 7683 Comunidad Valenciana 7347 7294 7324 7689 8076 8168 Extremadura 6548 6480 6494 6905 6858 6482 Galicia 7383 7422 7107 7665 7684 7659 Madrid 7596 7948 7558 8169 8429 8334 Murcia 6542 6588 6375 6787 7029 7037 Navarra 5886 6075 6055 6619 6898 6884 Paiacutes Vasco 6517 6614 6577 6825 7025 6771 La Rioja 6562 6652 6333 6553 5715 5124 Ceuta 4525 5540 5550 5737 6186 5961 Melilla 4034 4980 4984 5563 6037 5876

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

Pro-memoria Datos sin Bulgaria y Rumaniacutea en 2007

Inmigrantes

Peso del gasto sanitario de los

inmigrantes Escenario 1

Relacioacuten entre el gasto medio

Escenario 1

Peso del gasto sanitario de los

inmigrantes Escenario 2

Relacioacuten entre el gasto medio

Escenario 2

Total general 674 472 6999 524 7766 Andaluciacutea 380 289 7598 322 8465 Aragoacuten 576 353 6127 396 6874 Asturias 232 154 6645 169 7298 Baleares 1024 756 7381 838 8187 Canarias 609 434 7125 477 7839 Cantabria 372 223 5984 243 6538 Castilla y Leoacuten 304 205 6743 224 7393 Castilla-La Mancha 507 339 6692 375 7396 Cataluntildea 1067 74 6931 824 7727 Comunidad Valenciana 752 559 7438 623 8278 Extremadura 183 113 6143 123 6702 Galicia 209 149 7115 161 7733 Madrid 1085 83 7649 916 8443 Murcia 1254 792 632 882 8687 Navarra 732 455 6215 505 6686 Paiacutes Vasco 368 226 6126 252 6704 La Rioja 835 385 4605 430 5143 Ceuta 452 248 5483 269 5962 Melilla 963 522 5419 566 5878

124

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Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

118 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

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119 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

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120 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 4 Cuadros

Cuadro 1

Poblacioacuten extranjera e inmigrante por comunidades a 1 de enero de 2009

Total extranjeros Europa

Comunitaria Inmigrantes

Porcentaje de la poblacioacuten

inmigrante en la poblacioacuten de la

comunidad

DistribucioacutenPorcentual de los inmigrantes por

comunidades

Total 5648671 2310618 3338053 75 1000 Andaluciacutea 675180 341798 333382 42 100 Aragoacuten 172138 86398 85740 67 26 Asturias (Principado de) 47119 17278 29841 28 09 Balears (Illes) 237562 124016 113546 107 34 Canarias 301204 165735 135469 67 41 Cantabria 38096 12169 25927 46 08 Castilla y Leoacuten 167641 83940 83701 35 25 Castilla-La Mancha 225888 115857 110031 55 33 Cataluntildea 1189279 311395 877884 120 263 Comunidad Valenciana 889340 500703 388637 79 116 Extremadura 37223 17454 19769 19 06 Galicia 106637 39617 67020 25 20 Madrid (Comunidad de) 1063803 354682 709121 117 212 Murcia (Regioacuten de) 235991 61300 174691 127 52 Navarra (Comunidad Foral de) 70627 22796 47831 77 14 Paiacutes Vasco 132865 35230 97635 46 29 Rioja (La) 46931 18689 28242 91 08 Ceuta 3550 338 3212 50 01 Melilla 7597 1223 6374 107 02

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base del Padroacuten Municipal del INE

Cuadro 2

Indicadores sobre lista de espera quiruacutergica de 2004 a 2008

2004 2005 2006 2007 2008 0804

Nuacutemero total de entradas en el periacuteodo 1160103 1185593 1201193 1259884 1314669 154566 Tasa por 1000 habitantes 3855 3836 3831 3971 41491 294 Nuacutemero salidas por intervencioacuten 900461 963915 1012228 1044549 1097118 196657 Poblacioacuten protegida 30094010 30907201 31354137 31685757 32119709 2025699

Tasas de variacioacuten interanual

2005 2006 2007 2008 0804 TAM0804

Nuacutemero total de entradas en el periacuteodo 220 132 489 435 1332 318 Tasa por 1000 habitantes ndash049 ndash013 365 449 763 186 Nuacutemero salidas por intervencioacuten 705 501 319 503 2184 506 Poblacioacuten protegida 270 145 106 137 673 164

Fuente elaboracioacuten a partir de MSPS Instituto de Informacioacuten Sanitaria Sistema de informacioacuten de Lista de Espeshyra Tomado de httpwwwmscesestadEstudiosestadisticasinforRecopilacioneslistaEsperahtm Nota los datos estaacuten referidos a 15 Comunidades Autoacutenomas e INGESA Poblacioacuten protegida seguacuten Base de Datos de Tarjeta Sanitaria

121 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Cuadro 3

Peso de los inmigrantes en la poblacioacuten protegida de cada Comunidad Autoacutenoma

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 473 552 673 754 762 879 Andaluciacutea 217 261 355 437 422 498 Aragoacuten 468 585 721 785 886 1085 Asturias 131 157 191 217 229 287 Baleares 726 818 972 985 1052 1208 Canarias 499 543 647 623 608 648 Cantabria 202 251 316 360 396 480 Castilla y Leoacuten 189 242 316 345 404 521 Castilla-La Mancha 376 472 604 700 795 1004 Cataluntildea 673 788 963 1157 1085 1209 Comunidad Valenciana 549 657 810 902 934 1097 Extremadura 139 161 205 250 224 264 Galicia 128 148 179 190 201 231 Madrid 963 1070 1237 1245 1295 1470 Murcia 880 984 1170 1366 1277 1391 Navarra 587 658 745 813 783 910 Paiacutes Vasco 166 212 268 326 365 434 La Rioja 648 784 943 1085 1031 1212 Ceuta 467 450 478 696 448 453 Melilla 1090 1021 473 1042 856 964

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

Cuadro 4

Peso del gasto sanitario de los inmigrantes en el gasto de cada Comunidad Autoacutenoma

Escenario 1

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 305 360 435 511 522 611 Andaluciacutea 148 181 239 314 305 374 Aragoacuten 269 333 398 467 535 661 Asturias 084 098 118 140 151 189 Baleares 525 586 683 656 781 889 Canarias 329 357 430 421 429 460 Cantabria 113 135 168 201 231 283 Castilla y Leoacuten 119 147 190 213 243 350 Castilla-La Mancha 231 300 416 431 485 661 Cataluntildea 435 511 642 825 760 835 Comunidad Valenciana 366 437 539 625 678 810 Extremadura 083 096 121 157 140 157 Galicia 088 102 117 134 142 163 Madrid 665 777 853 920 984 1113 Murcia 527 595 684 835 805 880 Navarra 315 365 411 487 486 565 Paiacutes Vasco 098 128 160 200 230 264 La Rioja 385 474 541 638 527 560 Ceuta 193 228 241 366 253 248 Melilla 403 468 216 534 473 522

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

122 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Cuadro 5 Relacioacuten entre el gasto medio por inmigrante y el gasto medio por persona residente en Espantildea ()

Escenario 1

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 6443 6517 6455 6771 6851 6943 Andaluciacutea 6830 6943 6728 7174 7227 7499 Aragoacuten 5733 5697 5525 5956 6037 6095 Asturias 6428 6239 6172 6445 6596 6576 Baleares 7228 7161 7023 6660 7423 7363 Canarias 6598 6567 6649 6765 7056 7101 Cantabria 5586 5365 5314 5572 5846 5900 Castilla y Leoacuten 6310 6074 6025 6176 6028 6717 Castilla-La Mancha 6149 6359 6878 6165 6101 6585 Cataluntildea 6461 6491 6670 7127 7006 6906 Comunidad Valenciana 6667 6650 6653 6927 7253 7382 Extremadura 6002 5937 5912 6296 6241 5945 Galicia 6850 6903 6582 7050 7034 7042 Madrid 6909 7264 6892 7391 7593 7570 Murcia 5983 6045 5844 6117 6300 6331 Navarra 5362 5554 5514 5989 6214 6215 Paiacutes Vasco 5921 6029 5963 6143 6286 6093 La Rioja 5947 6048 5735 5881 5110 4622 Ceuta 4124 5071 5034 5266 5639 5482 Melilla 3695 4579 4579 5122 5531 5418

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

Cuadro 6 Peso del gasto sanitario de los inmigrantes en el gasto de cada Comunidad Autoacutenoma

Escenario 2

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 336 395 478 567 581 675 Andaluciacutea 164 200 264 350 340 414 Aragoacuten 299 369 443 523 598 732 Asturias 091 106 128 154 166 207 Baleares 578 642 752 724 866 985 Canarias 365 393 475 465 474 506 Cantabria 124 147 184 221 255 310 Castilla y Leoacuten 130 160 208 234 268 384 Castilla-La Mancha 254 327 452 476 537 726 Cataluntildea 481 564 711 919 851 929 Comunidad Valenciana 404 479 594 693 754 896 Extremadura 091 104 133 172 153 171 Galicia 095 110 127 146 155 177 Madrid 731 850 935 1017 1092 1225 Murcia 576 648 746 927 898 979 Navarra 346 399 451 538 540 626 Paiacutes Vasco 108 140 176 223 257 294 La Rioja 425 521 597 711 589 621 Ceuta 211 249 265 399 277 270 Melilla 440 508 236 580 517 567

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

123 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Cuadro 7

Relacioacuten entre el gasto medio por inmigrante y el gasto medio por persona residente en Espantildea ()

Escenario 2

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 7101 7149 7104 7511 7625 7676 Andaluciacutea 7573 7649 7450 8008 8066 8314 Aragoacuten 6392 6317 6144 6669 6749 6747 Asturias 6998 6761 6709 7088 7256 7216 Baleares 7963 7848 7733 7351 8233 8155 Canarias 7313 7244 7334 7459 7801 7812 Cantabria 6137 5862 5815 6135 6443 6447 Castilla y Leoacuten 6895 6616 6579 6789 6647 7360 Castilla-La Mancha 6747 6931 7486 6805 6750 7230 Cataluntildea 7151 7155 7383 7946 7842 7683 Comunidad Valenciana 7347 7294 7324 7689 8076 8168 Extremadura 6548 6480 6494 6905 6858 6482 Galicia 7383 7422 7107 7665 7684 7659 Madrid 7596 7948 7558 8169 8429 8334 Murcia 6542 6588 6375 6787 7029 7037 Navarra 5886 6075 6055 6619 6898 6884 Paiacutes Vasco 6517 6614 6577 6825 7025 6771 La Rioja 6562 6652 6333 6553 5715 5124 Ceuta 4525 5540 5550 5737 6186 5961 Melilla 4034 4980 4984 5563 6037 5876

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

Pro-memoria Datos sin Bulgaria y Rumaniacutea en 2007

Inmigrantes

Peso del gasto sanitario de los

inmigrantes Escenario 1

Relacioacuten entre el gasto medio

Escenario 1

Peso del gasto sanitario de los

inmigrantes Escenario 2

Relacioacuten entre el gasto medio

Escenario 2

Total general 674 472 6999 524 7766 Andaluciacutea 380 289 7598 322 8465 Aragoacuten 576 353 6127 396 6874 Asturias 232 154 6645 169 7298 Baleares 1024 756 7381 838 8187 Canarias 609 434 7125 477 7839 Cantabria 372 223 5984 243 6538 Castilla y Leoacuten 304 205 6743 224 7393 Castilla-La Mancha 507 339 6692 375 7396 Cataluntildea 1067 74 6931 824 7727 Comunidad Valenciana 752 559 7438 623 8278 Extremadura 183 113 6143 123 6702 Galicia 209 149 7115 161 7733 Madrid 1085 83 7649 916 8443 Murcia 1254 792 632 882 8687 Navarra 732 455 6215 505 6686 Paiacutes Vasco 368 226 6126 252 6704 La Rioja 835 385 4605 430 5143 Ceuta 452 248 5483 269 5962 Melilla 963 522 5419 566 5878

124

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Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

119 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

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120 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 4 Cuadros

Cuadro 1

Poblacioacuten extranjera e inmigrante por comunidades a 1 de enero de 2009

Total extranjeros Europa

Comunitaria Inmigrantes

Porcentaje de la poblacioacuten

inmigrante en la poblacioacuten de la

comunidad

DistribucioacutenPorcentual de los inmigrantes por

comunidades

Total 5648671 2310618 3338053 75 1000 Andaluciacutea 675180 341798 333382 42 100 Aragoacuten 172138 86398 85740 67 26 Asturias (Principado de) 47119 17278 29841 28 09 Balears (Illes) 237562 124016 113546 107 34 Canarias 301204 165735 135469 67 41 Cantabria 38096 12169 25927 46 08 Castilla y Leoacuten 167641 83940 83701 35 25 Castilla-La Mancha 225888 115857 110031 55 33 Cataluntildea 1189279 311395 877884 120 263 Comunidad Valenciana 889340 500703 388637 79 116 Extremadura 37223 17454 19769 19 06 Galicia 106637 39617 67020 25 20 Madrid (Comunidad de) 1063803 354682 709121 117 212 Murcia (Regioacuten de) 235991 61300 174691 127 52 Navarra (Comunidad Foral de) 70627 22796 47831 77 14 Paiacutes Vasco 132865 35230 97635 46 29 Rioja (La) 46931 18689 28242 91 08 Ceuta 3550 338 3212 50 01 Melilla 7597 1223 6374 107 02

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base del Padroacuten Municipal del INE

Cuadro 2

Indicadores sobre lista de espera quiruacutergica de 2004 a 2008

2004 2005 2006 2007 2008 0804

Nuacutemero total de entradas en el periacuteodo 1160103 1185593 1201193 1259884 1314669 154566 Tasa por 1000 habitantes 3855 3836 3831 3971 41491 294 Nuacutemero salidas por intervencioacuten 900461 963915 1012228 1044549 1097118 196657 Poblacioacuten protegida 30094010 30907201 31354137 31685757 32119709 2025699

Tasas de variacioacuten interanual

2005 2006 2007 2008 0804 TAM0804

Nuacutemero total de entradas en el periacuteodo 220 132 489 435 1332 318 Tasa por 1000 habitantes ndash049 ndash013 365 449 763 186 Nuacutemero salidas por intervencioacuten 705 501 319 503 2184 506 Poblacioacuten protegida 270 145 106 137 673 164

Fuente elaboracioacuten a partir de MSPS Instituto de Informacioacuten Sanitaria Sistema de informacioacuten de Lista de Espeshyra Tomado de httpwwwmscesestadEstudiosestadisticasinforRecopilacioneslistaEsperahtm Nota los datos estaacuten referidos a 15 Comunidades Autoacutenomas e INGESA Poblacioacuten protegida seguacuten Base de Datos de Tarjeta Sanitaria

121 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Cuadro 3

Peso de los inmigrantes en la poblacioacuten protegida de cada Comunidad Autoacutenoma

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 473 552 673 754 762 879 Andaluciacutea 217 261 355 437 422 498 Aragoacuten 468 585 721 785 886 1085 Asturias 131 157 191 217 229 287 Baleares 726 818 972 985 1052 1208 Canarias 499 543 647 623 608 648 Cantabria 202 251 316 360 396 480 Castilla y Leoacuten 189 242 316 345 404 521 Castilla-La Mancha 376 472 604 700 795 1004 Cataluntildea 673 788 963 1157 1085 1209 Comunidad Valenciana 549 657 810 902 934 1097 Extremadura 139 161 205 250 224 264 Galicia 128 148 179 190 201 231 Madrid 963 1070 1237 1245 1295 1470 Murcia 880 984 1170 1366 1277 1391 Navarra 587 658 745 813 783 910 Paiacutes Vasco 166 212 268 326 365 434 La Rioja 648 784 943 1085 1031 1212 Ceuta 467 450 478 696 448 453 Melilla 1090 1021 473 1042 856 964

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

Cuadro 4

Peso del gasto sanitario de los inmigrantes en el gasto de cada Comunidad Autoacutenoma

Escenario 1

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 305 360 435 511 522 611 Andaluciacutea 148 181 239 314 305 374 Aragoacuten 269 333 398 467 535 661 Asturias 084 098 118 140 151 189 Baleares 525 586 683 656 781 889 Canarias 329 357 430 421 429 460 Cantabria 113 135 168 201 231 283 Castilla y Leoacuten 119 147 190 213 243 350 Castilla-La Mancha 231 300 416 431 485 661 Cataluntildea 435 511 642 825 760 835 Comunidad Valenciana 366 437 539 625 678 810 Extremadura 083 096 121 157 140 157 Galicia 088 102 117 134 142 163 Madrid 665 777 853 920 984 1113 Murcia 527 595 684 835 805 880 Navarra 315 365 411 487 486 565 Paiacutes Vasco 098 128 160 200 230 264 La Rioja 385 474 541 638 527 560 Ceuta 193 228 241 366 253 248 Melilla 403 468 216 534 473 522

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

122 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Cuadro 5 Relacioacuten entre el gasto medio por inmigrante y el gasto medio por persona residente en Espantildea ()

Escenario 1

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 6443 6517 6455 6771 6851 6943 Andaluciacutea 6830 6943 6728 7174 7227 7499 Aragoacuten 5733 5697 5525 5956 6037 6095 Asturias 6428 6239 6172 6445 6596 6576 Baleares 7228 7161 7023 6660 7423 7363 Canarias 6598 6567 6649 6765 7056 7101 Cantabria 5586 5365 5314 5572 5846 5900 Castilla y Leoacuten 6310 6074 6025 6176 6028 6717 Castilla-La Mancha 6149 6359 6878 6165 6101 6585 Cataluntildea 6461 6491 6670 7127 7006 6906 Comunidad Valenciana 6667 6650 6653 6927 7253 7382 Extremadura 6002 5937 5912 6296 6241 5945 Galicia 6850 6903 6582 7050 7034 7042 Madrid 6909 7264 6892 7391 7593 7570 Murcia 5983 6045 5844 6117 6300 6331 Navarra 5362 5554 5514 5989 6214 6215 Paiacutes Vasco 5921 6029 5963 6143 6286 6093 La Rioja 5947 6048 5735 5881 5110 4622 Ceuta 4124 5071 5034 5266 5639 5482 Melilla 3695 4579 4579 5122 5531 5418

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

Cuadro 6 Peso del gasto sanitario de los inmigrantes en el gasto de cada Comunidad Autoacutenoma

Escenario 2

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 336 395 478 567 581 675 Andaluciacutea 164 200 264 350 340 414 Aragoacuten 299 369 443 523 598 732 Asturias 091 106 128 154 166 207 Baleares 578 642 752 724 866 985 Canarias 365 393 475 465 474 506 Cantabria 124 147 184 221 255 310 Castilla y Leoacuten 130 160 208 234 268 384 Castilla-La Mancha 254 327 452 476 537 726 Cataluntildea 481 564 711 919 851 929 Comunidad Valenciana 404 479 594 693 754 896 Extremadura 091 104 133 172 153 171 Galicia 095 110 127 146 155 177 Madrid 731 850 935 1017 1092 1225 Murcia 576 648 746 927 898 979 Navarra 346 399 451 538 540 626 Paiacutes Vasco 108 140 176 223 257 294 La Rioja 425 521 597 711 589 621 Ceuta 211 249 265 399 277 270 Melilla 440 508 236 580 517 567

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

123 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Cuadro 7

Relacioacuten entre el gasto medio por inmigrante y el gasto medio por persona residente en Espantildea ()

Escenario 2

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 7101 7149 7104 7511 7625 7676 Andaluciacutea 7573 7649 7450 8008 8066 8314 Aragoacuten 6392 6317 6144 6669 6749 6747 Asturias 6998 6761 6709 7088 7256 7216 Baleares 7963 7848 7733 7351 8233 8155 Canarias 7313 7244 7334 7459 7801 7812 Cantabria 6137 5862 5815 6135 6443 6447 Castilla y Leoacuten 6895 6616 6579 6789 6647 7360 Castilla-La Mancha 6747 6931 7486 6805 6750 7230 Cataluntildea 7151 7155 7383 7946 7842 7683 Comunidad Valenciana 7347 7294 7324 7689 8076 8168 Extremadura 6548 6480 6494 6905 6858 6482 Galicia 7383 7422 7107 7665 7684 7659 Madrid 7596 7948 7558 8169 8429 8334 Murcia 6542 6588 6375 6787 7029 7037 Navarra 5886 6075 6055 6619 6898 6884 Paiacutes Vasco 6517 6614 6577 6825 7025 6771 La Rioja 6562 6652 6333 6553 5715 5124 Ceuta 4525 5540 5550 5737 6186 5961 Melilla 4034 4980 4984 5563 6037 5876

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

Pro-memoria Datos sin Bulgaria y Rumaniacutea en 2007

Inmigrantes

Peso del gasto sanitario de los

inmigrantes Escenario 1

Relacioacuten entre el gasto medio

Escenario 1

Peso del gasto sanitario de los

inmigrantes Escenario 2

Relacioacuten entre el gasto medio

Escenario 2

Total general 674 472 6999 524 7766 Andaluciacutea 380 289 7598 322 8465 Aragoacuten 576 353 6127 396 6874 Asturias 232 154 6645 169 7298 Baleares 1024 756 7381 838 8187 Canarias 609 434 7125 477 7839 Cantabria 372 223 5984 243 6538 Castilla y Leoacuten 304 205 6743 224 7393 Castilla-La Mancha 507 339 6692 375 7396 Cataluntildea 1067 74 6931 824 7727 Comunidad Valenciana 752 559 7438 623 8278 Extremadura 183 113 6143 123 6702 Galicia 209 149 7115 161 7733 Madrid 1085 83 7649 916 8443 Murcia 1254 792 632 882 8687 Navarra 732 455 6215 505 6686 Paiacutes Vasco 368 226 6126 252 6704 La Rioja 835 385 4605 430 5143 Ceuta 452 248 5483 269 5962 Melilla 963 522 5419 566 5878

124

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Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

120 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 4 Cuadros

Cuadro 1

Poblacioacuten extranjera e inmigrante por comunidades a 1 de enero de 2009

Total extranjeros Europa

Comunitaria Inmigrantes

Porcentaje de la poblacioacuten

inmigrante en la poblacioacuten de la

comunidad

DistribucioacutenPorcentual de los inmigrantes por

comunidades

Total 5648671 2310618 3338053 75 1000 Andaluciacutea 675180 341798 333382 42 100 Aragoacuten 172138 86398 85740 67 26 Asturias (Principado de) 47119 17278 29841 28 09 Balears (Illes) 237562 124016 113546 107 34 Canarias 301204 165735 135469 67 41 Cantabria 38096 12169 25927 46 08 Castilla y Leoacuten 167641 83940 83701 35 25 Castilla-La Mancha 225888 115857 110031 55 33 Cataluntildea 1189279 311395 877884 120 263 Comunidad Valenciana 889340 500703 388637 79 116 Extremadura 37223 17454 19769 19 06 Galicia 106637 39617 67020 25 20 Madrid (Comunidad de) 1063803 354682 709121 117 212 Murcia (Regioacuten de) 235991 61300 174691 127 52 Navarra (Comunidad Foral de) 70627 22796 47831 77 14 Paiacutes Vasco 132865 35230 97635 46 29 Rioja (La) 46931 18689 28242 91 08 Ceuta 3550 338 3212 50 01 Melilla 7597 1223 6374 107 02

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base del Padroacuten Municipal del INE

Cuadro 2

Indicadores sobre lista de espera quiruacutergica de 2004 a 2008

2004 2005 2006 2007 2008 0804

Nuacutemero total de entradas en el periacuteodo 1160103 1185593 1201193 1259884 1314669 154566 Tasa por 1000 habitantes 3855 3836 3831 3971 41491 294 Nuacutemero salidas por intervencioacuten 900461 963915 1012228 1044549 1097118 196657 Poblacioacuten protegida 30094010 30907201 31354137 31685757 32119709 2025699

Tasas de variacioacuten interanual

2005 2006 2007 2008 0804 TAM0804

Nuacutemero total de entradas en el periacuteodo 220 132 489 435 1332 318 Tasa por 1000 habitantes ndash049 ndash013 365 449 763 186 Nuacutemero salidas por intervencioacuten 705 501 319 503 2184 506 Poblacioacuten protegida 270 145 106 137 673 164

Fuente elaboracioacuten a partir de MSPS Instituto de Informacioacuten Sanitaria Sistema de informacioacuten de Lista de Espeshyra Tomado de httpwwwmscesestadEstudiosestadisticasinforRecopilacioneslistaEsperahtm Nota los datos estaacuten referidos a 15 Comunidades Autoacutenomas e INGESA Poblacioacuten protegida seguacuten Base de Datos de Tarjeta Sanitaria

121 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Cuadro 3

Peso de los inmigrantes en la poblacioacuten protegida de cada Comunidad Autoacutenoma

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 473 552 673 754 762 879 Andaluciacutea 217 261 355 437 422 498 Aragoacuten 468 585 721 785 886 1085 Asturias 131 157 191 217 229 287 Baleares 726 818 972 985 1052 1208 Canarias 499 543 647 623 608 648 Cantabria 202 251 316 360 396 480 Castilla y Leoacuten 189 242 316 345 404 521 Castilla-La Mancha 376 472 604 700 795 1004 Cataluntildea 673 788 963 1157 1085 1209 Comunidad Valenciana 549 657 810 902 934 1097 Extremadura 139 161 205 250 224 264 Galicia 128 148 179 190 201 231 Madrid 963 1070 1237 1245 1295 1470 Murcia 880 984 1170 1366 1277 1391 Navarra 587 658 745 813 783 910 Paiacutes Vasco 166 212 268 326 365 434 La Rioja 648 784 943 1085 1031 1212 Ceuta 467 450 478 696 448 453 Melilla 1090 1021 473 1042 856 964

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

Cuadro 4

Peso del gasto sanitario de los inmigrantes en el gasto de cada Comunidad Autoacutenoma

Escenario 1

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 305 360 435 511 522 611 Andaluciacutea 148 181 239 314 305 374 Aragoacuten 269 333 398 467 535 661 Asturias 084 098 118 140 151 189 Baleares 525 586 683 656 781 889 Canarias 329 357 430 421 429 460 Cantabria 113 135 168 201 231 283 Castilla y Leoacuten 119 147 190 213 243 350 Castilla-La Mancha 231 300 416 431 485 661 Cataluntildea 435 511 642 825 760 835 Comunidad Valenciana 366 437 539 625 678 810 Extremadura 083 096 121 157 140 157 Galicia 088 102 117 134 142 163 Madrid 665 777 853 920 984 1113 Murcia 527 595 684 835 805 880 Navarra 315 365 411 487 486 565 Paiacutes Vasco 098 128 160 200 230 264 La Rioja 385 474 541 638 527 560 Ceuta 193 228 241 366 253 248 Melilla 403 468 216 534 473 522

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

122 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Cuadro 5 Relacioacuten entre el gasto medio por inmigrante y el gasto medio por persona residente en Espantildea ()

Escenario 1

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 6443 6517 6455 6771 6851 6943 Andaluciacutea 6830 6943 6728 7174 7227 7499 Aragoacuten 5733 5697 5525 5956 6037 6095 Asturias 6428 6239 6172 6445 6596 6576 Baleares 7228 7161 7023 6660 7423 7363 Canarias 6598 6567 6649 6765 7056 7101 Cantabria 5586 5365 5314 5572 5846 5900 Castilla y Leoacuten 6310 6074 6025 6176 6028 6717 Castilla-La Mancha 6149 6359 6878 6165 6101 6585 Cataluntildea 6461 6491 6670 7127 7006 6906 Comunidad Valenciana 6667 6650 6653 6927 7253 7382 Extremadura 6002 5937 5912 6296 6241 5945 Galicia 6850 6903 6582 7050 7034 7042 Madrid 6909 7264 6892 7391 7593 7570 Murcia 5983 6045 5844 6117 6300 6331 Navarra 5362 5554 5514 5989 6214 6215 Paiacutes Vasco 5921 6029 5963 6143 6286 6093 La Rioja 5947 6048 5735 5881 5110 4622 Ceuta 4124 5071 5034 5266 5639 5482 Melilla 3695 4579 4579 5122 5531 5418

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

Cuadro 6 Peso del gasto sanitario de los inmigrantes en el gasto de cada Comunidad Autoacutenoma

Escenario 2

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 336 395 478 567 581 675 Andaluciacutea 164 200 264 350 340 414 Aragoacuten 299 369 443 523 598 732 Asturias 091 106 128 154 166 207 Baleares 578 642 752 724 866 985 Canarias 365 393 475 465 474 506 Cantabria 124 147 184 221 255 310 Castilla y Leoacuten 130 160 208 234 268 384 Castilla-La Mancha 254 327 452 476 537 726 Cataluntildea 481 564 711 919 851 929 Comunidad Valenciana 404 479 594 693 754 896 Extremadura 091 104 133 172 153 171 Galicia 095 110 127 146 155 177 Madrid 731 850 935 1017 1092 1225 Murcia 576 648 746 927 898 979 Navarra 346 399 451 538 540 626 Paiacutes Vasco 108 140 176 223 257 294 La Rioja 425 521 597 711 589 621 Ceuta 211 249 265 399 277 270 Melilla 440 508 236 580 517 567

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

123 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Cuadro 7

Relacioacuten entre el gasto medio por inmigrante y el gasto medio por persona residente en Espantildea ()

Escenario 2

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 7101 7149 7104 7511 7625 7676 Andaluciacutea 7573 7649 7450 8008 8066 8314 Aragoacuten 6392 6317 6144 6669 6749 6747 Asturias 6998 6761 6709 7088 7256 7216 Baleares 7963 7848 7733 7351 8233 8155 Canarias 7313 7244 7334 7459 7801 7812 Cantabria 6137 5862 5815 6135 6443 6447 Castilla y Leoacuten 6895 6616 6579 6789 6647 7360 Castilla-La Mancha 6747 6931 7486 6805 6750 7230 Cataluntildea 7151 7155 7383 7946 7842 7683 Comunidad Valenciana 7347 7294 7324 7689 8076 8168 Extremadura 6548 6480 6494 6905 6858 6482 Galicia 7383 7422 7107 7665 7684 7659 Madrid 7596 7948 7558 8169 8429 8334 Murcia 6542 6588 6375 6787 7029 7037 Navarra 5886 6075 6055 6619 6898 6884 Paiacutes Vasco 6517 6614 6577 6825 7025 6771 La Rioja 6562 6652 6333 6553 5715 5124 Ceuta 4525 5540 5550 5737 6186 5961 Melilla 4034 4980 4984 5563 6037 5876

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

Pro-memoria Datos sin Bulgaria y Rumaniacutea en 2007

Inmigrantes

Peso del gasto sanitario de los

inmigrantes Escenario 1

Relacioacuten entre el gasto medio

Escenario 1

Peso del gasto sanitario de los

inmigrantes Escenario 2

Relacioacuten entre el gasto medio

Escenario 2

Total general 674 472 6999 524 7766 Andaluciacutea 380 289 7598 322 8465 Aragoacuten 576 353 6127 396 6874 Asturias 232 154 6645 169 7298 Baleares 1024 756 7381 838 8187 Canarias 609 434 7125 477 7839 Cantabria 372 223 5984 243 6538 Castilla y Leoacuten 304 205 6743 224 7393 Castilla-La Mancha 507 339 6692 375 7396 Cataluntildea 1067 74 6931 824 7727 Comunidad Valenciana 752 559 7438 623 8278 Extremadura 183 113 6143 123 6702 Galicia 209 149 7115 161 7733 Madrid 1085 83 7649 916 8443 Murcia 1254 792 632 882 8687 Navarra 732 455 6215 505 6686 Paiacutes Vasco 368 226 6126 252 6704 La Rioja 835 385 4605 430 5143 Ceuta 452 248 5483 269 5962 Melilla 963 522 5419 566 5878

124

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Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

121 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Cuadro 3

Peso de los inmigrantes en la poblacioacuten protegida de cada Comunidad Autoacutenoma

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 473 552 673 754 762 879 Andaluciacutea 217 261 355 437 422 498 Aragoacuten 468 585 721 785 886 1085 Asturias 131 157 191 217 229 287 Baleares 726 818 972 985 1052 1208 Canarias 499 543 647 623 608 648 Cantabria 202 251 316 360 396 480 Castilla y Leoacuten 189 242 316 345 404 521 Castilla-La Mancha 376 472 604 700 795 1004 Cataluntildea 673 788 963 1157 1085 1209 Comunidad Valenciana 549 657 810 902 934 1097 Extremadura 139 161 205 250 224 264 Galicia 128 148 179 190 201 231 Madrid 963 1070 1237 1245 1295 1470 Murcia 880 984 1170 1366 1277 1391 Navarra 587 658 745 813 783 910 Paiacutes Vasco 166 212 268 326 365 434 La Rioja 648 784 943 1085 1031 1212 Ceuta 467 450 478 696 448 453 Melilla 1090 1021 473 1042 856 964

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

Cuadro 4

Peso del gasto sanitario de los inmigrantes en el gasto de cada Comunidad Autoacutenoma

Escenario 1

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 305 360 435 511 522 611 Andaluciacutea 148 181 239 314 305 374 Aragoacuten 269 333 398 467 535 661 Asturias 084 098 118 140 151 189 Baleares 525 586 683 656 781 889 Canarias 329 357 430 421 429 460 Cantabria 113 135 168 201 231 283 Castilla y Leoacuten 119 147 190 213 243 350 Castilla-La Mancha 231 300 416 431 485 661 Cataluntildea 435 511 642 825 760 835 Comunidad Valenciana 366 437 539 625 678 810 Extremadura 083 096 121 157 140 157 Galicia 088 102 117 134 142 163 Madrid 665 777 853 920 984 1113 Murcia 527 595 684 835 805 880 Navarra 315 365 411 487 486 565 Paiacutes Vasco 098 128 160 200 230 264 La Rioja 385 474 541 638 527 560 Ceuta 193 228 241 366 253 248 Melilla 403 468 216 534 473 522

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

122 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Cuadro 5 Relacioacuten entre el gasto medio por inmigrante y el gasto medio por persona residente en Espantildea ()

Escenario 1

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 6443 6517 6455 6771 6851 6943 Andaluciacutea 6830 6943 6728 7174 7227 7499 Aragoacuten 5733 5697 5525 5956 6037 6095 Asturias 6428 6239 6172 6445 6596 6576 Baleares 7228 7161 7023 6660 7423 7363 Canarias 6598 6567 6649 6765 7056 7101 Cantabria 5586 5365 5314 5572 5846 5900 Castilla y Leoacuten 6310 6074 6025 6176 6028 6717 Castilla-La Mancha 6149 6359 6878 6165 6101 6585 Cataluntildea 6461 6491 6670 7127 7006 6906 Comunidad Valenciana 6667 6650 6653 6927 7253 7382 Extremadura 6002 5937 5912 6296 6241 5945 Galicia 6850 6903 6582 7050 7034 7042 Madrid 6909 7264 6892 7391 7593 7570 Murcia 5983 6045 5844 6117 6300 6331 Navarra 5362 5554 5514 5989 6214 6215 Paiacutes Vasco 5921 6029 5963 6143 6286 6093 La Rioja 5947 6048 5735 5881 5110 4622 Ceuta 4124 5071 5034 5266 5639 5482 Melilla 3695 4579 4579 5122 5531 5418

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

Cuadro 6 Peso del gasto sanitario de los inmigrantes en el gasto de cada Comunidad Autoacutenoma

Escenario 2

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 336 395 478 567 581 675 Andaluciacutea 164 200 264 350 340 414 Aragoacuten 299 369 443 523 598 732 Asturias 091 106 128 154 166 207 Baleares 578 642 752 724 866 985 Canarias 365 393 475 465 474 506 Cantabria 124 147 184 221 255 310 Castilla y Leoacuten 130 160 208 234 268 384 Castilla-La Mancha 254 327 452 476 537 726 Cataluntildea 481 564 711 919 851 929 Comunidad Valenciana 404 479 594 693 754 896 Extremadura 091 104 133 172 153 171 Galicia 095 110 127 146 155 177 Madrid 731 850 935 1017 1092 1225 Murcia 576 648 746 927 898 979 Navarra 346 399 451 538 540 626 Paiacutes Vasco 108 140 176 223 257 294 La Rioja 425 521 597 711 589 621 Ceuta 211 249 265 399 277 270 Melilla 440 508 236 580 517 567

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

123 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Cuadro 7

Relacioacuten entre el gasto medio por inmigrante y el gasto medio por persona residente en Espantildea ()

Escenario 2

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 7101 7149 7104 7511 7625 7676 Andaluciacutea 7573 7649 7450 8008 8066 8314 Aragoacuten 6392 6317 6144 6669 6749 6747 Asturias 6998 6761 6709 7088 7256 7216 Baleares 7963 7848 7733 7351 8233 8155 Canarias 7313 7244 7334 7459 7801 7812 Cantabria 6137 5862 5815 6135 6443 6447 Castilla y Leoacuten 6895 6616 6579 6789 6647 7360 Castilla-La Mancha 6747 6931 7486 6805 6750 7230 Cataluntildea 7151 7155 7383 7946 7842 7683 Comunidad Valenciana 7347 7294 7324 7689 8076 8168 Extremadura 6548 6480 6494 6905 6858 6482 Galicia 7383 7422 7107 7665 7684 7659 Madrid 7596 7948 7558 8169 8429 8334 Murcia 6542 6588 6375 6787 7029 7037 Navarra 5886 6075 6055 6619 6898 6884 Paiacutes Vasco 6517 6614 6577 6825 7025 6771 La Rioja 6562 6652 6333 6553 5715 5124 Ceuta 4525 5540 5550 5737 6186 5961 Melilla 4034 4980 4984 5563 6037 5876

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

Pro-memoria Datos sin Bulgaria y Rumaniacutea en 2007

Inmigrantes

Peso del gasto sanitario de los

inmigrantes Escenario 1

Relacioacuten entre el gasto medio

Escenario 1

Peso del gasto sanitario de los

inmigrantes Escenario 2

Relacioacuten entre el gasto medio

Escenario 2

Total general 674 472 6999 524 7766 Andaluciacutea 380 289 7598 322 8465 Aragoacuten 576 353 6127 396 6874 Asturias 232 154 6645 169 7298 Baleares 1024 756 7381 838 8187 Canarias 609 434 7125 477 7839 Cantabria 372 223 5984 243 6538 Castilla y Leoacuten 304 205 6743 224 7393 Castilla-La Mancha 507 339 6692 375 7396 Cataluntildea 1067 74 6931 824 7727 Comunidad Valenciana 752 559 7438 623 8278 Extremadura 183 113 6143 123 6702 Galicia 209 149 7115 161 7733 Madrid 1085 83 7649 916 8443 Murcia 1254 792 632 882 8687 Navarra 732 455 6215 505 6686 Paiacutes Vasco 368 226 6126 252 6704 La Rioja 835 385 4605 430 5143 Ceuta 452 248 5483 269 5962 Melilla 963 522 5419 566 5878

124

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Ane

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Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

122 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Cuadro 5 Relacioacuten entre el gasto medio por inmigrante y el gasto medio por persona residente en Espantildea ()

Escenario 1

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 6443 6517 6455 6771 6851 6943 Andaluciacutea 6830 6943 6728 7174 7227 7499 Aragoacuten 5733 5697 5525 5956 6037 6095 Asturias 6428 6239 6172 6445 6596 6576 Baleares 7228 7161 7023 6660 7423 7363 Canarias 6598 6567 6649 6765 7056 7101 Cantabria 5586 5365 5314 5572 5846 5900 Castilla y Leoacuten 6310 6074 6025 6176 6028 6717 Castilla-La Mancha 6149 6359 6878 6165 6101 6585 Cataluntildea 6461 6491 6670 7127 7006 6906 Comunidad Valenciana 6667 6650 6653 6927 7253 7382 Extremadura 6002 5937 5912 6296 6241 5945 Galicia 6850 6903 6582 7050 7034 7042 Madrid 6909 7264 6892 7391 7593 7570 Murcia 5983 6045 5844 6117 6300 6331 Navarra 5362 5554 5514 5989 6214 6215 Paiacutes Vasco 5921 6029 5963 6143 6286 6093 La Rioja 5947 6048 5735 5881 5110 4622 Ceuta 4124 5071 5034 5266 5639 5482 Melilla 3695 4579 4579 5122 5531 5418

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

Cuadro 6 Peso del gasto sanitario de los inmigrantes en el gasto de cada Comunidad Autoacutenoma

Escenario 2

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 336 395 478 567 581 675 Andaluciacutea 164 200 264 350 340 414 Aragoacuten 299 369 443 523 598 732 Asturias 091 106 128 154 166 207 Baleares 578 642 752 724 866 985 Canarias 365 393 475 465 474 506 Cantabria 124 147 184 221 255 310 Castilla y Leoacuten 130 160 208 234 268 384 Castilla-La Mancha 254 327 452 476 537 726 Cataluntildea 481 564 711 919 851 929 Comunidad Valenciana 404 479 594 693 754 896 Extremadura 091 104 133 172 153 171 Galicia 095 110 127 146 155 177 Madrid 731 850 935 1017 1092 1225 Murcia 576 648 746 927 898 979 Navarra 346 399 451 538 540 626 Paiacutes Vasco 108 140 176 223 257 294 La Rioja 425 521 597 711 589 621 Ceuta 211 249 265 399 277 270 Melilla 440 508 236 580 517 567

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

123 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Cuadro 7

Relacioacuten entre el gasto medio por inmigrante y el gasto medio por persona residente en Espantildea ()

Escenario 2

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 7101 7149 7104 7511 7625 7676 Andaluciacutea 7573 7649 7450 8008 8066 8314 Aragoacuten 6392 6317 6144 6669 6749 6747 Asturias 6998 6761 6709 7088 7256 7216 Baleares 7963 7848 7733 7351 8233 8155 Canarias 7313 7244 7334 7459 7801 7812 Cantabria 6137 5862 5815 6135 6443 6447 Castilla y Leoacuten 6895 6616 6579 6789 6647 7360 Castilla-La Mancha 6747 6931 7486 6805 6750 7230 Cataluntildea 7151 7155 7383 7946 7842 7683 Comunidad Valenciana 7347 7294 7324 7689 8076 8168 Extremadura 6548 6480 6494 6905 6858 6482 Galicia 7383 7422 7107 7665 7684 7659 Madrid 7596 7948 7558 8169 8429 8334 Murcia 6542 6588 6375 6787 7029 7037 Navarra 5886 6075 6055 6619 6898 6884 Paiacutes Vasco 6517 6614 6577 6825 7025 6771 La Rioja 6562 6652 6333 6553 5715 5124 Ceuta 4525 5540 5550 5737 6186 5961 Melilla 4034 4980 4984 5563 6037 5876

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

Pro-memoria Datos sin Bulgaria y Rumaniacutea en 2007

Inmigrantes

Peso del gasto sanitario de los

inmigrantes Escenario 1

Relacioacuten entre el gasto medio

Escenario 1

Peso del gasto sanitario de los

inmigrantes Escenario 2

Relacioacuten entre el gasto medio

Escenario 2

Total general 674 472 6999 524 7766 Andaluciacutea 380 289 7598 322 8465 Aragoacuten 576 353 6127 396 6874 Asturias 232 154 6645 169 7298 Baleares 1024 756 7381 838 8187 Canarias 609 434 7125 477 7839 Cantabria 372 223 5984 243 6538 Castilla y Leoacuten 304 205 6743 224 7393 Castilla-La Mancha 507 339 6692 375 7396 Cataluntildea 1067 74 6931 824 7727 Comunidad Valenciana 752 559 7438 623 8278 Extremadura 183 113 6143 123 6702 Galicia 209 149 7115 161 7733 Madrid 1085 83 7649 916 8443 Murcia 1254 792 632 882 8687 Navarra 732 455 6215 505 6686 Paiacutes Vasco 368 226 6126 252 6704 La Rioja 835 385 4605 430 5143 Ceuta 452 248 5483 269 5962 Melilla 963 522 5419 566 5878

124

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Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

123 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Cuadro 7

Relacioacuten entre el gasto medio por inmigrante y el gasto medio por persona residente en Espantildea ()

Escenario 2

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total general 7101 7149 7104 7511 7625 7676 Andaluciacutea 7573 7649 7450 8008 8066 8314 Aragoacuten 6392 6317 6144 6669 6749 6747 Asturias 6998 6761 6709 7088 7256 7216 Baleares 7963 7848 7733 7351 8233 8155 Canarias 7313 7244 7334 7459 7801 7812 Cantabria 6137 5862 5815 6135 6443 6447 Castilla y Leoacuten 6895 6616 6579 6789 6647 7360 Castilla-La Mancha 6747 6931 7486 6805 6750 7230 Cataluntildea 7151 7155 7383 7946 7842 7683 Comunidad Valenciana 7347 7294 7324 7689 8076 8168 Extremadura 6548 6480 6494 6905 6858 6482 Galicia 7383 7422 7107 7665 7684 7659 Madrid 7596 7948 7558 8169 8429 8334 Murcia 6542 6588 6375 6787 7029 7037 Navarra 5886 6075 6055 6619 6898 6884 Paiacutes Vasco 6517 6614 6577 6825 7025 6771 La Rioja 6562 6652 6333 6553 5715 5124 Ceuta 4525 5540 5550 5737 6186 5961 Melilla 4034 4980 4984 5563 6037 5876

Fuente elaboracioacuten propia sobre la base de las fuentes sentildealadas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre poblacioacuten Incluye Bulgaria y Rumaniacutea por homogeneidad de la serie

Pro-memoria Datos sin Bulgaria y Rumaniacutea en 2007

Inmigrantes

Peso del gasto sanitario de los

inmigrantes Escenario 1

Relacioacuten entre el gasto medio

Escenario 1

Peso del gasto sanitario de los

inmigrantes Escenario 2

Relacioacuten entre el gasto medio

Escenario 2

Total general 674 472 6999 524 7766 Andaluciacutea 380 289 7598 322 8465 Aragoacuten 576 353 6127 396 6874 Asturias 232 154 6645 169 7298 Baleares 1024 756 7381 838 8187 Canarias 609 434 7125 477 7839 Cantabria 372 223 5984 243 6538 Castilla y Leoacuten 304 205 6743 224 7393 Castilla-La Mancha 507 339 6692 375 7396 Cataluntildea 1067 74 6931 824 7727 Comunidad Valenciana 752 559 7438 623 8278 Extremadura 183 113 6143 123 6702 Galicia 209 149 7115 161 7733 Madrid 1085 83 7649 916 8443 Murcia 1254 792 632 882 8687 Navarra 732 455 6215 505 6686 Paiacutes Vasco 368 226 6126 252 6704 La Rioja 835 385 4605 430 5143 Ceuta 452 248 5483 269 5962 Melilla 963 522 5419 566 5878

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cons

ishysa

nita

shyde

lre

cibe

nPr

ishy

vigo

rdi

stin

shyex

tran

shyE

uroshy de

resi

shyG

eneshy

el (dat

os

los

se

que

de Se

guro

los en

tota

l

fam

iliar

es

com

o

bene

fici

ario

s de

regiacute

men

es de

ha

tarj

eta

auto

riza

cioacuten

de

veci

nos

fina

ncia

cioacuten

en

Reacuteg

imen

resi

denc

ia

Esp

antildea

E

conoacute

mic

o

habi

tual

los

DE

FIN

ICIO

NE

S

cons

tan

prue

ba

el

tal pe

rman

ente

pobl

acioacute

n

en

en

SNS

Ent

idad

es

una

dos

dond

e co

nstit

uyen

de

de

y

con

dom

icili

o

de Esp

acio

o

el

la

por mod

elos

sus

y perm

iso

exis

ten

tem

pora

l

entr

e

extr

anje

ros

del

adm

inis

trat

ivo

trav

eacutes

fam

iliar

es

corr

espo

ndie

nte

dato

s y do

cum

enta

dos

incl

uido

s

del

Sus

prot

egid

o su

cesi

vos

dife

renc

ia

func

iona

rios

o que

cuen

ta

los

paiacutes

es

extr

anje

ros la

ser

tarj

eta

obte

ner

pued

e a sa

nita

ria su

s

de

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icip

io

en

com

o

Reg

istr

o m

unic

ipio

cole

ctiv

o

la

tene

rse

resi

denc

ia de

con

son

los

y que

los

en

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asiacute y

que

El

dera

do

es

el na

cion

ales

debe

n

y

en

ria

IN

E)

asis

tenc

ia

vado

Ext

ranj

eros

D

ebe de

to

s je

ros

peo

es

pantildeo

les

a q

uien

es le

s es

de

aplic

acioacute

n el

Reacuteg

imen

Coshy

mun

itari

o de

ncia

ra

l re

side

ncia

pobl

acioacute

n

Mun

i-A

dmin

istr

ativ

oIS

FAS

desshy

mun

icip

al

soshy

de E

stad

iacutestic

o

esta

diacutest

ica

e

pobl

acioacute

n

EST

AD

IacuteST

ICA

de

Padr

oacuten

del w

ww

mtin

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MU

GE

JU

Padr

oacuten

ofic

iale

s

PO

BL

AC

IOacuteN

Anu

ario

Cif

ras

expl

otac

ioacuten

part

ir

del

a M

utua

lism

o M

UFA

CE

ofic

iale

s

Inm

igra

cioacuten

part

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el

del

Cif

ras

a

OP

ER

AC

IOacuteN

MSP

S y

de

FU

EN

TE

esta

diacutest

ica

mun

icip

al

mun

icip

al

el

por

por

dato

s lo

s

Est

adiacutes

tico

prop

ia

19

96

y pr

opor

cion

ados

mun

icip

al

ww

wm

sps

es

1996

Inm

igra

cioacuten

Pad

roacuten

desd

e w

ww

ine

es

Pad

roacuten

Ela

bora

cioacuten

ci

pal

Padr

oacuten

de

Anu

ario

Ela

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cioacuten

ex

plot

acioacute

n br

e

OR

GA

NIS

MO

INE

INE

MSP

S

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MT

IN

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IN

(nuacutem

ero

Esp

antildea

resi

-

quin

queshy

resi

-

SNS

de

de

sexo

)

INF

OR

MA

CIOacute

N el

pobl

acioacute

n

dem

ograacute

fica

gr

upos

ca

da en

por

perm

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perm

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por

para

in

divi

duos

sin

de

prot

egid

a

resi

dent

es

con

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empa

dron

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Vol

umen

Est

ruct

ura

de

de

nale

s

Pobl

acioacute

n

Ext

ranj

eros

Ext

ranj

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de

ncia

Ext

ranj

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pe

ro

denc

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pobl

acioacute

n

la so

bre

ex

plic

ativ

asno

tas

y F

uent

es

expl

icat

ivas

nota

sy

Fue

ntes

5

Ane

xo

Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

125 E

el deap

roba

shyob

teni

eacutenshy

419

96re

glam

enshy

Loc

ales

prov

enie

nshy

Ley el

insc

ribi

rse

en se eldeR

egul

ador

a que

ser

hubi

ese

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droshy

(cua

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sent

ido

pr

oshydi

stin

ta

Tar

jeshy

reco

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do

conshy

padr

eex

tran

shy

serv

ishy las

que

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anen

shypr

oshy

Est

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sobr

eR

eacuteshyO

rgaacuten

ica

mod

ific

ashyR

eacuteshy

en

habi

tual

caacute

lcul

os

la

este

Dic

ha y de

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tiem

po

debe

raacute

el

El

de

orm

a al

no

con

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odia

los

en

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el los

a de

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ific

acio

nes

alte

raci

oacuten

brer

o

er

norm

as

ento

llo

La

idad

es

acioacute

n el

desa

rro re

f

perm

anen

te

nter

esad

o co

nlle

va

paiacutes

es

te

oluc

iona

r n)

pantildea

ndie

nte

uacutenic

amen

te o

supu

esto

de

de

reacutegi

men

fe

a urop

eo

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ofre

c o

embr

e

icili

o

o

antilde olic

iacutea

de

Ent

que l po

r la

del

En o E

la

abri

14 e so

cial

las no

vioacuten

dom

con

Em

padr

onam

iob

ligad

a al

las

pobl s dano

s

mbi

o da s o

de

de

su

de i n)

de

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reno

vaci

oacute

Es

acioacute

n

P de

en

las el

l

de itu

lar

de

l ca

Eco

noacutem

ico

26

Des

leal

pued

en

salid

acue

rdo qu

e

del

novi

embr

e

efec

to

estaacute

tie

mpo

y 2

resi

denc

ia

que

inte

nto

(o

lega

l au

tori

z

cifr

as

info

rmac

ioacute tsu

corr

espo

ciud

a

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eacutes

Mun

icip

al

Ter

rito

rial

de

y

soci

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un

a

a

expi

de

Com

isar

iacutea

com

o pa

ra

de

se

que

maacutes

surt

iraacute

la

de

asilo

las

de

la T

arje

ta al

de

inte

grac

i

de

un

de

Se

asiacute

de 17

820

03

resi

denc

ia

20 siem

pre su

de

719

85

alte

raci

oacuten de

regu

la

en ca

duci

dad a

Esp

antildea

la

301

992

vige

nte

en

al ad

apta

da

Esp

antildea

y

de

la

requ

erid

os

Esp

antildea

Esp

acio

en el Se

Com

pete

ncia

mod

o

Ley

de C

onse

jo

de

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nte

del

Padr

oacuten

Mun

icip

al

resu

ltado

ac

tual

iza

cons

tituy

e de

viva

la

de

bene

fici

os

perm

anen

cia

de

ayun

tam

ient

os

o de

habi

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Dec

reto

Tar

jeta

Ley

sobr

e de

sean

en

la

INE

son

prue

ba

prop

uest

a qu

e re

sida

n al

D

emar

caci

oacuten

obte

ncioacute

n

142

003

Padr

oacuten

auto

riza

cioacuten

in

scri

pcioacute

n

mod

ific

ado

los y

loca

liza

y de

el no

rmat

iva

figu

rar

que

2003

pr

oces

o

corr

espo

ndie

ndo

impl

ique

n

podr

aacuten

com

unita

rio

Rea

l

de

ener

o

la

al

y la in

depe

ndie

nte

que

que

nuev

a

resi

denc

ia

el

que sin

las de

la

de y Acu

erdo

C

omun

itari

o

Loc

al

de

10

dato

s

pers

ona

regi

stro

s re

spec

tivos

el

de

el rela

tivo

situ

acioacute

n

dom

icili

o

Mun

icip

al

salv

o

a lo

Pobl

acioacute

n

Org

aacutenic

a

en

ha

com

unita

rios

ca

duci

dad

adqu

isic

ioacuten

espe

cial

dici

embr

e ca

bo

con al co

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mie

nto

Puacutebl

icas

to

da en

los en y ex

tran

jero

s

en

que

insc

ripc

ioacuten

INE

a en

sus

sus

en

acue

rdo

e docu

men

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Ley

lleva

intr

ansf

erib

le

los de

La el

en

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anje

ros

inca

paci

tado

s un

ex

tran

jeriacute

a

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onal

idad

do

cum

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m

odif

icac

ione

s

mod

ific

a

expe

dici

oacuten

circ

ulac

ioacuten

el

en

los

que Reacuteg

imen

pa

rte de

R

eacutegim

en

de

del

del 319

91

cons

tituy

endo

en

a in

scri

bir

Loc

al

Reg

lam

ento

Pa

droacuten

corr

espo

nde

Adm

inis

trac

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s vi

gent

e

vari

acio

nes la

so

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la

uno de

de

Ley

de

Reacuteg

imen

la

no

libre

norm

ativ

a de

la o

cinc

o

acor

dar

2006

ba

jas

Bas

es

han

inte

grac

ioacuten

los pe

rson

al

de

Eur

opeo

extr

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ros de

Las

Est

ados

aacutem

bito

lib

erta

des

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porq

ue

la

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acioacute

n que y

de

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cha

Cad

a

es pe

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alm

ente

a

eman

cipa

dos

pone

r

entr

ada

cam

bios

dete

rmin

araacuten

las de

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Mun

icip

al

mun

icip

io

mun

icip

io s

e

para

de

gene

ral

estip

ula

ener

o en

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ares

otro

s

de y

del E

xtra

njer

os

el

regi

stro

pues

to

conc

edid

o

tarj

eta

ser

a el e

xpre

sado

apar

tado

a

sobr

e E

conoacute

mic

o de

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ha y

men

sual

men

te

cust

odia

la

Bas

es

Seguacute

n

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mod

ific

a su de

rech

os

los

caus

a en

de

se

mes

lo

s dent

ro

Com

uacuten

las de

Pad

roacuten

Esp

antildea

y

la

Hab

itant

es 1

no

para

terc

ero

Mun

icip

al

seraacute

el

el

mom

entaacute

neos

Dic

ha

pued

an

que reacute

gim

en

un re

quer

imie

nto

sobr

e

del

labo

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un

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ra

un

son ay

unta

mie

ntos

Eur

opea

Reg

ulad

ora

se Pa

droacuten

de resi

dan

antildeo

de

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brer

o

que

en desd

e co

n

del de

doc

umen

taci

oacuten

de R

esid

enci

a

Esp

acio

de

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es

edad

al

de

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de en

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revi

sioacuten

abri

l

cada

m

aacutes

Reg

ulad

ora

norm

as

de

ener

o

veci

nos

Min

iste

rio

(Art

iacutecul

o ex

tran

jero

s 16

de no

tific

acio

nes

iden

tific

acioacute

n tr

es co

nsig

nado

s co

ntar

mis

mo

aqueacute

llos

sentildea

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plaz

o

efec

tos

dupl

icad

os

conf

orm

e

situ

acioacute

n

Uni

oacuten

cadu

cida

d

dota

r

dond

e

Per

mis

os

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ores

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s

sobr

e se de

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os de

notif

ican

el

Padr

oacuten a

man

teni

mie

nto

Mun

icip

al que

el

dich

as

de

la

11

a no

su

de

de

las lo

diacuteas

2

en

por

el

viva

n

plaz

o

supe

rior

a

de

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es en

lu

gar

de

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dmin

istr

ativ

o

con

ocur

re

de

los qu

e

ener

o

los

dest

inad

o

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cons

tan

abri

l di

ciem

bre

es

tabl

ecen

oblig

ados

ayun

tam

ient

os

Ext

ranj

eriacutea

en

el

aplic

a

perj

uici

o

obst

ante

de al

a

del

No

1 conc

ede

Hac

iend

a y

los

com

o

quie

nes su

en

quin

ce

240

2007

A

cuer

do

de 4

2000

7

1985

de

de

2 al

y

de

antildeo

tran

scur

so

se m

iem

bros

de

Padr

oacuten

insc

ripc

ioacuten

alta

s

proc

eso

estaacute

n

afec

ten

julio

El

excl

usiv

o E

spantilde

a

tiem

po

tres

de

asiacute

Ley

dond

e

form

acioacute

n

y de

liber

tade

s

reno

vaci

oacuten si

n

20

no

en

un

repr

esen

tado

s

el

proc

eso a

supe

rior

es

taacuten

plaz

o

que

del

Est

ados

habi

tual

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te qu

e

Dec

reto

en

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anje

ros

Proc

edim

ient

o

refe

renc

ia

part

e

de

orgaacute

nica

la

de

l

adm

inis

trat

ivo

Eco

nom

iacutea

719

85 de

de

de

cada

las o eacutesto

s

Ley

la El

corr

espo

ndie

ntes

Ext

ranj

ero

extr

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ros

Ext

ranj

ero

del

Rea

l

lega

l

de

dupl

icid

ades

ex

tran

jera

y por

orde

n

reso

luci

oacuten

Est

ados

de

co

njun

to

Ley

y

Los

antildeos

cont

inuo

Su

Ley

26

121

996

11

este

de

la

hijo

s po

r

de

de

dent

ro

con

la Puacute

blic

as

ener

o de

dere

chos

y

regu

laci

oacuten

caso

de

dos

regi

stro

uacutenic

o

la

de

espa

ntildeol

los

tiem

po

el

dici

embr

e

1690

198

6

e

todo

el

desa

rrol

lo

los so

licita

otro

de

Tar

jeta

por

naci

onal

es

de

tiem

po la

Mun

icip

al de

otro

s al

de

Dec

reto

oa

1d

mod

ific

acioacute

n

por

regi

stro

Min

iste

rio

resi

de

mod

ific

a

de

En

es

la ca

da

proc

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para

del

ocur

rir

pobl

acioacute

n

de

Ref

orm

a

Est

e

el do

cum

ento

Ext

ranj

eros

la el

lega

l te

rrito

rio

obst

ante

se

22

la de

de

asiacute

Tar

jeta

ince

ntiv

o de

cual

quie

r

de regu

lado

Esp

antildea

y de

Padr

oacuten

dond

e

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o

Loc

al)

m

otiv

oacute

peri

oacutedic

a

meacutet

odos

de

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Padr

oacuten

Dec

reto

reno

vaci

oacuten

pued

en

No si

la

Ofi

cina

s de

se de

term

ine

es

el

mun

icip

io

que

Rea

l

mis

m en ex

clus

ioacuten

la ci

rcun

stan

cias

vien

e

el

de

de Eur

opea

E

spantilde

a

Mun

icip

al e

s 820

00

del

11 A

dmin

istr

acio

nes

la

del el

R

eal

de

Reacuteg

imen

la

el

por

1996

que

cada

por

por

sobr

estim

ar

Ext

ranj

ero

hech

o

perm

anen

cia

docu

men

to

lega

l

titul

ar

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anec

er e

n

en

de

por

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ares

fam

iliar

es o

que

dich

as

en

conj

unta

men

te

Rev

isioacute

n

Rev

isioacute

n co

nsec

uenc

ia

420

0

reno

vaci

oacuten

dom

icili

o

dist

into

s

las

incl

uiraacute

las

un

com

pete

ncia

s

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l

vige

ncia

Uni

oacuten

supo

ne

repr

esen

tant

e del

Esp

antildea

Com

unita

rio

situ

acioacute

n ex

tran

jero

s en

com

unic

ar

perm

anen

cia

novi

embr

e

de

de

Des

de el

tal la

la

20 Org

aacutenic

a

en

del

ener

o

de la

del

Padr

oacuten

apro

bado

po

r

a

podr

iacutea

y de

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de

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cioacuten

en

con

Gen

eral

de

L

ey

Juriacute

dico

l ism

o

la

as

ose Pa

droacuten

l

10

Bas

es

de

polic

iale

s

prob

ado el

la

de

lega

l y o la

por

rio

omo

rgaacuten

ica Las

de

en

de

e s s ubsi

sta

bjet

o ro

cedi

do

amie

nto

Tar

jeta

ambi

a ad

roacuten

lem

a

tens

idad

a acre

dita

er

echo

er

vaci

oacuten

adre

ro

s os

io

s ir

cuns

tanc

ias

eber

aacuten

ia

ucid

a

Reacuteg

imen

l ie

mbr

os

ntra

da

imen

4

2003

a im

en

m p d d e d ta a te C O la s o p n c P b in L ta d s m je L c c d c d E m e g 1 d g

Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

126

sani

tari

ore

curs

os

y

acti

vida

dga

sto

sobr

e

expl

icat

ivas

nota

s y

Fue

ntes

Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

dede

sde

sani

shy el los

rela

cioacuten se

por

info

rmac

ioacuten sishy

del la

estim

acio

nes lo

s

y

con

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s

de

Nac

ioshy

de de

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ERVA

CIO

NES

crite

rio

gast

o

de

del real

iza

en

met

odol

ogiacutea

O

CD

E

base

el

la

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nsum

o

Dis

poni

ble

se

de fu

ncio

nes

SIA

P

cum

plir

con

apor

taci

oacuten

UE

sobr

e C

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127 Gasto sanitario e inmigracioacuten una mirada en clave de integracioacuten

Notas

1 El reacutegimen de residencia clasifica a los extranjeros seguacuten el reacutegimen juriacutedico de extranjeriacutea que les es aplicashyble entre residentes del Reacutegimen Comunitario y del Reacutegimen General El Reacutegimen Comunitario lo forman los nacionales de los Estados miembros de la Unioacuten Europea de otros Estados parte en el Acuerdo sobre el Espashycio Econoacutemico Europeo (Islandia Liechtenstein y Noruega) y de la Confederacioacuten Suiza y sus familiares y familiares de espantildeoles que sean nacionales de terceros paiacuteses todo ellos son documentados con una tarjeta de residencia Por su parte los extranjeros incluidos en el Reacutegimen General deben obtener la correspondiente aushytorizacioacuten de residencia que puede ser temporal o permanente

2 El intereacutes por delimitar aquellos que estando empadronadas no cuentan con permiso de residencia se debe a que parece a la luz de la literatura disponible que este colectivo utiliza los servicios de urgencia en mayor meshydida que el conjunto de los inmigrantes que ya se dirigen a su vez a estos servicios con maacutes frecuencia que el conjunto de la poblacioacuten de acogida Siendo los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) especialmente vulshynerables a cualquier incremento de la presioacuten asistencial parece pertinente analizar la evolucioacuten de un colectishyvo que puede ser uno de los factores que contribuye a la presioacuten asistencial en los SUH

3 Antildeo 2007 VIII Legislatura Nuacutem 269 httpwwwcongresoespublic_oficialesL8CONGDSPLPL_269PDF

4 Comisioacuten Europea (2004) Hacia una Poliacutetica de inmigracioacuten comuacuten httpeceuropaeujustice_homekey_ issuesimmigrationimmigration_1104_espdf Este trabajo se centra en la laquoinmigracioacuten econoacutemicaraquo y sobre la base del principio de movilidad de personas que rige en la UE el anaacutelisis se restringe a los ciudadanos de paiacuteses no comunitarios que residen en Espantildea

5 Algunos estudios como el de Grande Gascoacuten M L y Peacuterez Peacuterez M L (2008) describen barreras de acceso al SNS para la poblacioacuten inmigrante Caracteriza dicho trabajo tales barreras siguiendo a Lobato P y Oliver B (2004) de la siguiente forma laquobashyrreras administrativas y normativas barreras linguumliacutesticas y de comunicacioacuten barreras culturales y religiosas y el rechazo pasivo del sistemaraquo

6 Las redes migratorias son el conjunto de viacutenculos interpersonales que conectan a migrantes y no migrantes en sus aacutereas de origen y destino a traveacutes de lazos de parentesco amistad y comunidad de origen compartida a trashyveacutes de los cuales se canaliza la informacioacuten Desempentildean un importante papel en un doble sentido por una parte en las comunidades de origen facilitando la toma de la decisioacuten de emigrar a los nuevos emigrantes y deshyterminando la eleccioacuten los destinos por otra en las comunidades de destino como un factor clave en la selecshycioacuten de los mismos y en la insercioacuten en los nuevos municipios facilitando el acceso a la vivienda y al mercado laboral y restando traumatismo al fenoacutemeno migratorio Garciacutea Abad R (2002) laquoLas redes migratorias entre el origen y la Riacutea de Bilbao a finales del siglo XIX una aproximacioacuten metodoloacutegicaraquo Revista de Demografiacutea Histoacuterica XX I 2002 segunda eacutepoca pp 21-51 httpwwwadehorgpdfsR_2002_XX_1_02pdf Por otra parte Alonso (2004) refiere que aportaciones recientes de Borjas insisten en la importancia que las redes fashymiliares los lazos eacutetnicos y los viacutenculos culturales tienen en la explicacioacuten del fenoacutemeno migratorio Veacutease httpwwwmugakeuef_etp_filesviewEmigracion_y_desarrollo_Implicaciones_econC3B3mishycas-2004pdfrevision_id=9109amppackage_id=8610

7 La norma define como prestaciones de atencioacuten sanitaria del Sistema Nacional de Salud los servicios o conshyjunto de servicios preventivos diagnoacutesticos terapeacuteuticos rehabilitadores y de promocioacuten y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos y establece un cataacutelogo de prestaciones baacutesicas y comunes que comprende la salud puacuteblica atencioacuten primaria atencioacuten especializada atencioacuten sociosanitaria atencioacuten de urgencias la prestacioacuten farmaceacuteutica la ortoproteacutesica de productos dieteacuteticos y de transporte sanitario asiacute como la inforshymacioacuten y documentacioacuten sanitaria y asistencial de acuerdo con la Ley 412002 de 14 de noviembre Baacutesica Reguladora de la Autonomiacutea del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Informacioacuten y Docushymentacioacuten Cliacutenica Las prestaciones sanitarias del cataacutelogo se hacen efectivas mediante la cartera de servicios que se acuerda en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

128 Aacutengela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

8 Las sucesivas encuestas de salud espantildeolas cifran esta magnitud aproximadamente en el 955

9 Este es el concepto de poblacioacuten protegida por el SNS utilizado por el Consejo de Poliacutetica Fiscal y Financiera en los sucesivos modelos de financiacioacuten de la asistencia sanitaria Corresponde baacutesicamente a la poblacioacuten cubierta por las contingencias comunes de la Seguridad Social exceptuando el Reacutegimen Especial de los funshycionarios civiles y militares la cual estaacute gestionada por los Servicios Regionales de Salud del SNS

10 En Espantildea una plataforma de meacutedicos de atencioacuten primara aboga por exigir un miacutenimo de diez minutos por paciente

11 Asumiendo que en atencioacuten primaria no existen listas de espera

12 2000 para meacutedicos de familia y 1500 para pediatras

13 El SIAP actualmente no incluye datos sobre meacutedicos de atencioacuten primaria por tramos en Cataluntildea No obsshytante seguacuten datos referidos al antildeo 2006 ofrecidos en fecha anterior por dicho sistema de informacioacuten la citada comunidad se situariacutea por encima de la media en ambos indicadores

14 Estudios como el de Loacutepez Nicolaacutes A et al (2008) avalan este argumento

15 Incluye los siguientes conceptos de gasto Servicios de salud puacuteblica Investigacioacuten y formacioacuten Gastos de administracioacuten general

16 Para estimar los perfiles de gasto sanitario por edad y geacutenero se cuenta con la base de datos de altas hospitalashyrias (CMBD) que junto con el sistema de Grupos de Diagnoacutesticos Relacionados permite conocer los perfiles mencionados para el gasto hospitalario con internamiento Para el resto del gasto sanitario no se dispone de sistemas de informacioacuten similares por ello los perfiles de gasto para el conjunto del gasto se han de estimar completando el CMBD con otras fuentes como la Encuesta Nacional de Salud Si ademaacutes se requiere disponer de perfiles de gasto para poblacioacuten inmigrante este es un requerimiento para el que auacuten no estaacuten preparados los sistemas de informacioacuten

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