Gastritis cronica
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GASTRITIS CRONICAGASTRITIS CRONICAENF. ÁCIDO-PÉPTICAENF. ÁCIDO-PÉPTICA
Juan Andrés Osorio AriasJuan Andrés Osorio Arias
20112011
GASTRITIS - DEFINICION
Inflamación de la mucosa gastrica, no es una enfermedad única si no mas bien un grupo de enfermedades que tienen en común la inducción de alteraciones inflamatorias en la mucosa gastrica.
Síntomas.- Se produce un ardor y dolor localizado en epigastrio acompañado de náuceas, es frecuente encontrar síntomas relacionados a reflujo gastroesofagico com la acidés del estomago.
Vómito con sangre material similar al concho de café.
GASTRITIS - CLASIFICACION
I. Gastritis aguda.- A.- Infección por helicobacter pylori.
Transitorio de secreción acida gastrica, seguida de hipocloridia.
B.- Otras gastritis infecciosas agudas (Víricas, micobacterias, hongos, parasitarias).
GASTRITIS - CLASIFICACION
II.- Gastritis crónica: Distribución en placas e irregular afecta a la zona superficial y la glandular.
A- Tipo A: autoinmunitaria. b- Tipo B: Relacionada con Helicobacter
pylori predominantemente localizado en el antro gástrico
C- Quimica producida por agentes antiinflamatorios (aspirina, naproxeno, alcohol en exceso estress, ).
GASTRITIS CRONICA
Gastritis atrofica
Hay desaparición de los pliegues (se observan los vasos sanguineos de la submucosa)
Los factores desencadenantes son multiples, los síntomas clínicos son inespecificos, el diagnóstico se realiza por endoscopia + biopsia
¿DÓNDE SE PRODUCE EL ¿DÓNDE SE PRODUCE EL ÁCIDO?ÁCIDO?
En las En las células células parietalesparietales (cuerpo y (cuerpo y fondo)fondo)
LasLas cel cel G G (antro) (antro) secretan gastrinasecretan gastrina
GLÁNDULA OXÍNTICAGLÁNDULA OXÍNTICA
MUCOSA FÚNDICAMUCOSA FÚNDICA CÉLULAS PARIETALES: CÉLULAS PARIETALES:
ÁCIDOÁCIDO CEL. PRINCIPALES: CEL. PRINCIPALES:
PEPSINÓGENOPEPSINÓGENO C. C.
ENTEROCROMAFINES: ENTEROCROMAFINES: HISTAMINAHISTAMINA
4-5 glándulas desembocan en una cripta4-5 glándulas desembocan en una cripta
CÉLULA PARIETALCÉLULA PARIETALMECANISMOS REGULATORIOSMECANISMOS REGULATORIOS
NEUROCRINONEUROCRINO
(ACETILCOLINA)(ACETILCOLINA)
PARACRINOPARACRINO
(HISTAMINA) (HISTAMINA)
ENDOCRINOENDOCRINO
(GASTRINA) (GASTRINA)
FACTORES AGRESIVOS Y FACTORES AGRESIVOS Y DEFENSIVOSDEFENSIVOS
ÚLCERAÚLCERA NORMALNORMAL
FACTORES AGRESIVOSFACTORES AGRESIVOS• SECRECIÓN ÁCIDO / PEPSINASECRECIÓN ÁCIDO / PEPSINA
• MASA CÉLULAS PARIETALESMASA CÉLULAS PARIETALES
• AUMENTO DE GASTRINAAUMENTO DE GASTRINA
• HELICOBACTER PYLORIHELICOBACTER PYLORI
• AINESAINES
• SALES BILIARESSALES BILIARES
FACTORES DEFENSIVOSFACTORES DEFENSIVOS
• BARRERA MOCO / BICARBONATOBARRERA MOCO / BICARBONATO
• RESISTENCIA SUPERFICIE MUCOSARESISTENCIA SUPERFICIE MUCOSA
• RENOVACIÓN CELULARRENOVACIÓN CELULAR
• FLUJO SANGUÍNEOFLUJO SANGUÍNEO
• RESPUESTA INMUNERESPUESTA INMUNE
• DEFENSA NEURAL Y MUSCULARDEFENSA NEURAL Y MUSCULAR
• PROSTAGLANDINASPROSTAGLANDINAS
H. pylori
AINES
HIPERSECRECIÓN ÁCIDO
gastrinapepsina
estrés
ÚLCERA
BASES TERAPÉUTICASBASES TERAPÉUTICAS Reducir acidezReducir acidez Inactivar Inactivar
pepsinapepsina Inducir Inducir
citoprotección citoprotección
OBJETIVOS CLÍNICOSOBJETIVOS CLÍNICOS
Disminuir Disminuir síntomassíntomas
Prevenir Prevenir complic.complic.
Cicatrizar Cicatrizar curar curar
ASPECTO FARMACOLÓGICOASPECTO FARMACOLÓGICO
Inhibidores secreciónInhibidores secreción NeutralizantesNeutralizantes CitoprotectoresCitoprotectores Tx. antihelicobacterTx. antihelicobacter
NIVELES ÓPTIMOS DE SUPRESIÓN NIVELES ÓPTIMOS DE SUPRESIÓN ÁCIDAÁCIDA
pH pH intragástricointragástrico
Nº horas/24hNº horas/24h
Duración Duración tratamientotratamiento
> 3> 3
18 - 2018 - 20
4-8 4-8 semsem
ANTAGONISTAS RH2ANTAGONISTAS RH2
Usados desde 1980 Inhiben secreción ácida Bloquean RH2 Capacidad cicatrización Bajo costo inhibe secreción ácida
ARH2
ARH2
H
ANTAGONISTAS RH2ANTAGONISTAS RH2Antagonismo específico
Antagonismo competitivo
Supresión relacionada a dosis
Acción reversible
HISTAMINA
RECEPTOR H2
ANTAGONISTAS RH2ANTAGONISTAS RH2
MEDICAMENTOS Dosis diaria Dosis diaria
Terapéutica Mantenimiento
Ranitidina 300 mg. 150 mg.
Famotidina 40 mg. 20 mg.
Nizatidina 300 mg. 150 mg.
CIMETIDINACIMETIDINA Ingresó al mercado en 1976Ingresó al mercado en 1976 Primer antagonista H2Primer antagonista H2 Bloquea estímulo de histaminaBloquea estímulo de histamina Disminuye secreción ácida Disminuye secreción ácida (basal y (basal y
nocturna)nocturna)
RANITIDINARANITIDINA Antagonista receptores HAntagonista receptores H22 Mas potente que Cimetidina Mas potente que Cimetidina (4-(4-
6 veces)6 veces)
Se une escasamente a Se une escasamente a receptores androgénicos, receptores androgénicos, sistema oxidasa hepático y sistema oxidasa hepático y linfocitos periféricoslinfocitos periféricos
**Famotidina, NizatidinaFamotidina, Nizatidina: : similar efecto terapéutico similar efecto terapéutico
RANITIDINARANITIDINA Rápidamente absorvida: 60%Rápidamente absorvida: 60% > plasma: 1-3 horas> plasma: 1-3 horas Inhibición ácida: 8-12 hInhibición ácida: 8-12 h Inhibición nocturna: 6 h (90%)Inhibición nocturna: 6 h (90%) 30% metabolismo hepático30% metabolismo hepático 50% excreción renal 50% excreción renal (sin (sin
cambios)cambios)
ARH2 - SEGURIDADARH2 - SEGURIDAD Efectos colaterales 2%Efectos colaterales 2% Antiácidos disminuyen absorción Antiácidos disminuyen absorción
ranitidinaranitidina Embarazadas: riesgo BEmbarazadas: riesgo B Evitar lactanciaEvitar lactancia: se concentra en leche : se concentra en leche
maternamaterna No establecida en niñosNo establecida en niños Uso inapropiado en ancianos Uso inapropiado en ancianos (41%-USA)(41%-USA)
Interfiere metabolismodel alcohol: > nivel en sangre
ARH2 “OVER THE COUNTER”
No mas de 2 sem – acudir al MD
IBPIBP
Omeprazol: primer Omeprazol: primer inhibidor de bomba de inhibidor de bomba de protonesprotones
Bloqueo específico del Bloqueo específico del sistema enzimático de sistema enzimático de H-K-ATPasa H-K-ATPasa
inhibe fase final inhibe fase final (común)(común) de secreción de secreción ácidaácida
Membranacanalicular
Espaciocanalicular
IBPIBP
* A dosis equivalente igual eficacia
* Su efecto no es intercambiable
* Son medicamentos “seguros”.
* No usar con otros antisecretores
*No usar a “demanda”
PROPIEDADES FÍSICOQUIMICASPROPIEDADES FÍSICOQUIMICAS
Base débil: Base débil: afinidad medio afinidad medio ácidoácido
Lipofílico: atraviesa Lipofílico: atraviesa membranas rápidamentemembranas rápidamente
IBP activado se concentra IBP activado se concentra en espacio canalicular en espacio canalicular ((mil veces mas que en el plasmamil veces mas que en el plasma))
Acción selectiva sobre BP Acción selectiva sobre BP
MECANISMO ACCIÓNMECANISMO ACCIÓN Ingresa a célula parietalIngresa a célula parietal Se acumula en canal Se acumula en canal
secretorsecretor Se activa en el medio Se activa en el medio
ácido ácido Se une al segmento alfa*Se une al segmento alfa* Inhibe intercambio iónico Inhibe intercambio iónico
( bomba)( bomba)
*ENLACES DISULFURO CON LAS CISTEINAS 813 y 892, *ENLACES DISULFURO CON LAS CISTEINAS 813 y 892, SEGMENTOS TRANSMEMBRANA M5/M6 y M7/M8.SEGMENTOS TRANSMEMBRANA M5/M6 y M7/M8.
FARMACOLOGÍAFARMACOLOGÍA REDUCCIÓN ACIDEZ GÁSTRICAREDUCCIÓN ACIDEZ GÁSTRICA Rápido inicio de acciónRápido inicio de acción Efecto mas sostenido y predecibleEfecto mas sostenido y predecible Dependiente de dosisDependiente de dosis Reversible: después dosis única retorna a Reversible: después dosis única retorna a
la normalidad en 2-3 díasla normalidad en 2-3 días
*únicamente las BP activadas *únicamente las BP activadas son abordadas por los IBP,son abordadas por los IBP,
ingerir 30 minutos antes del ingerir 30 minutos antes del desayunodesayuno
FARMACOLOGÍAFARMACOLOGÍA
Metabolizado en el hígadoMetabolizado en el hígado Biodisponible 79%Biodisponible 79% A pesar de vida plasmática corta, una A pesar de vida plasmática corta, una
dosis diaria permite control ácido casi dosis diaria permite control ácido casi 24 horas24 horas
Eliminación metabolitos: renalEliminación metabolitos: renal
IBPIBP Dósis diaria
(equivalente)
OMEPRAZOL 20 MG.
LANSOPRAZOL 30 MG.
PANTOPRAZOL 40 MG.
RABEPRAZOL 20 MG.
ESOMEPRAZOL 20 MG.
LANZOPRAZOLLANZOPRAZOL Segundo inhibidor de bombaSegundo inhibidor de bomba Se une a la BP en tres sitios Se une a la BP en tres sitios
diferentes (aminoácidos cisteína)diferentes (aminoácidos cisteína) Inhibición secreción ácida: Inhibición secreción ácida:
profunda, prolongadaprofunda, prolongada
RABEPRAZOLRABEPRAZOL No requiere ajustes de dosis No requiere ajustes de dosis
en pacientes renales o cirróticosen pacientes renales o cirróticos Polimorfismo genético: Polimorfismo genético:
CYPCYP22CC1919 no influencia eficacia no influencia eficacia clínicaclínica
PANTOPRAZOLPANTOPRAZOL < potencial interacción med.< potencial interacción med. Hemodiálisis no afecta Hemodiálisis no afecta
farmacocinéticafarmacocinética Endovenosa: útil en HDAEndovenosa: útil en HDA//UCIUCI
ESOMEPRAZOLESOMEPRAZOL Isómero S del omeprazolIsómero S del omeprazol Ventajas metabólicasVentajas metabólicas Mayor biodisponibilidadMayor biodisponibilidad Rápido control del pH Rápido control del pH Efecto mas sostenido Efecto mas sostenido (tiempo de (tiempo de
acción)acción)
REACCIONES ADVERSASREACCIONES ADVERSAS Cefalea 5 %Cefalea 5 % Náusea 2.5 %Náusea 2.5 % Diarrea 2.5 %Diarrea 2.5 % Fatiga / astenia Fatiga / astenia 1.2 %1.2 % Mareo 1%Mareo 1%
la incidencia y el perfil de las RAM comunicados son similares a los registrados por placebo y Ranitidina
SEGURIDADSEGURIDAD Interacciones: se recomienda Interacciones: se recomienda
monitorizar fenitoina o warfarinamonitorizar fenitoina o warfarina Embarazadas, mujeres-lactancia, Embarazadas, mujeres-lactancia,
niños: informacion no es niños: informacion no es concluyenteconcluyente
Inhiben parcialmente el metabolismo Oxidativo de los medicamentos metabolizados por el sistema enzimático del citocromo P450
Fenotoina, warfarina, benzodiazepinas, digoxina, nifedipina, teofilina, Propanolol, Tracolimus, ciclosporina,
horas/díaDuración pH>4 intragástrico
Control del pH intragástrico en 24 Control del pH intragástrico en 24 horashoras
IBP comparado con los antagonistas HIBP comparado con los antagonistas H22
0 4 8 12 16 24
IBPod
Ranitidina300 mg
nocteRanitidina
150 mg bid
Famotidina40 mg nocte
Cimetidina400 mg qid
GASTROENTEROPATÍA AINESGASTROENTEROPATÍA AINES
PROTECTORESPROTECTORESPROTECTORESPROTECTORESCapa mucosaCapa mucosaCapa mucosaCapa mucosa
Gradiente iónicoGradiente iónicoGradiente iónicoGradiente iónico
Capa bicarbonatoCapa bicarbonatoCapa bicarbonatoCapa bicarbonato
ProstaglandinasProstaglandinasProstaglandinasProstaglandinas
Células Células epitelialesepiteliales
Células Células epitelialesepiteliales
Flujo sanguíneoFlujo sanguíneoFlujo sanguíneoFlujo sanguíneo
AGRESIVOSAGRESIVOSAGRESIVOSAGRESIVOSácidoácidoácidoácido
Ambiente neutro
AINESAINESAINESAINESbilisbilisbilisbilispepsinapepsinapepsinapepsina
HelicobacteHelicobacterr
HelicobacteHelicobacterr
Producción prostaglandin
as
Producción
moco
AINESProducción
bicarbonato
IBP previenen lesiones inducidas por IBP previenen lesiones inducidas por
ASAASA Omeprazol 40 mg od+ ASA 650 mg qid
Placebo + ASA 650 mg qid
0
20
40
60
80
100
Gástricaprotección†
Duodenalprotección‡
Individuos protegidos %
*
**
* p<0.01 vs placebo** p<0.001 vs placebo
Scheiman et al 1994
† Pacientes con menos de 15 erosiones, o sangrado o ulceración‡ Pacientes con menos de 5 erosiones or ulceración
AnticuerposAnticuerpos
Monocitosy
linfocitos
H. pylori H. pylori produce gastritis crónica produce gastritis crónica activaactiva
Rol central de IBP en la erradicación del Rol central de IBP en la erradicación del H. H. pyloripylori
0
20
40
60
80
100
OAC500 AC500 OMC250MC250
Lind et al 1997
Erradicación H. pylori %
n=110n=110 n=110n=110 n=116n=116 n=113n=113
95%95%
25%25%
91%91%
72%72%
p<0.007 p<0.007
TERAPÉUTICATERAPÉUTICA VÍA ENDOVENOSAVÍA ENDOVENOSA RANITIDINARANITIDINA: : amp 50 mg/2 mlamp 50 mg/2 ml PANTOPRAZOLPANTOPRAZOL: : vial 40 mg*vial 40 mg* OMEPRAZOLOMEPRAZOL: : amp 40 mg/10cc y vial amp 40 mg/10cc y vial
40**40** ESOMEPRAZOLESOMEPRAZOL: : amp 40 mg/10cc y vial amp 40 mg/10cc y vial
40**40**
*polvo liofilizado: reconstituir con 10cc ClNa 0.9%*polvo liofilizado: reconstituir con 10cc ClNa 0.9% **polvo : reconstituir con 5 cc ClNa 0.9% (infundir c/100cc ClNa o **polvo : reconstituir con 5 cc ClNa 0.9% (infundir c/100cc ClNa o
D5%)D5%)
CONCLUSIONESCONCLUSIONES IBP:IBP: Perfil seguro: T. largo plazo Perfil seguro: T. largo plazo Rápida cicatrizacion úlceraRápida cicatrizacion úlcera Útil: prevenirÚtil: prevenir//curar curar úlcera-úlcera-AINESAINES Remisión prolongada Remisión prolongada
esofagitis esofagitis Efectivo: Tx.combinado anti-Efectivo: Tx.combinado anti-
HPHP
IBP: extensa experiencia clínicaIBP: extensa experiencia clínica 20 años de experiencia20 años de experiencia
Ensayos clínicos en miles de pacientesEnsayos clínicos en miles de pacientes
Tx. mantenimiento por largos periodosTx. mantenimiento por largos periodos
Mas de 300 millones de pacientes Mas de 300 millones de pacientes
Aprobado en mas de 120 paises Aprobado en mas de 120 paises
Mas de 20,000 publicaciones al respectoMas de 20,000 publicaciones al respecto
! GRACIAS ¡! GRACIAS ¡
FINFIN