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Fisiopatología de la Fisiopatología de la DiDiDiarreaDiarrea
Dr. Rodrigo Castillo Peñaloza.
ContenidosContenidosContenidosContenidos
Conceptos generalesConceptos generales
Gap osmótico fecalGap osmótico fecalGap osmótico fecalGap osmótico fecal
Diarrea osmóticaDiarrea osmótica
Diarrea secretoraDiarrea secretora
Diarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoria
Malabsorción Malabsorción
Balance gastrointestinalBalance gastrointestinal
Fisiopatología de la diarrea: p gfunciones gastrointestinales básicas
• Absorción
• Secreción
• Transporte• Transporte
Fisiopatología de la diarrea
• Definición:Definición:– Deposición > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)
D i i d i t i di i id– Deposiciones de consistencia disminuida
• Frecuencia– Normalidad: 3 /semana a 3 / día.
• Composición deposición:– Agua: 60 - 85 %Agua: 60 85 %– Fibra: 7 -20%
Masa bacteriana 7 20 %– Masa bacteriana: 7 - 20 %
Fisiopatología de la diarrea
• Movimiento de agua a través del epitelio es• Movimiento de agua a través del epitelio es secundario al movimiento de electrolitos (Na+)Na+ H2O
Na-KATPasa
• Mantiene el equilibrio electroquímico entre distintos compartimentos.
Fisiopatología de la diarrea : fisiologíaFisiopatología de la diarrea : fisiología
Segmento Agua Na+ K+ Cl-(ml/24h) (mmol/24h)(ml/24h) (mmol/24h)
Duodeno 8000-10000 800 100 700
Colon (ciego) 1500 200 10 100
Deposición 100 3 8 2
Fisiopatología de la diarrea : movimientos del H 0 en I delgadomovimientos del H20 en I. delgado
Comida hipertónica
NaCl
Cl-
NaCl
HCO3-
Fisiopatología de la diarrea : movimientos del H 0 en Colonmovimientos del H20 en Colon
NaCl
AGUAAGUA
OSMOLARIDAD
Gap osmótico fecalGap osmótico fecal
Definición: Diferencia de osmolalidad en la deposición entre el teórico (290) y el real p ( ) y
(medido en la deposición)
290 - 2 (Na+ + K+) fecal.
N l 100Normal < 100 (Usualmente es < 50)
Fisiopatología de la diarrea : colon (II)Fisiopatología de la diarrea : colon (II)
• Capacidad absortiva máxima del colon: 4-5 Lt.
• Osmolalidad deposiciones recto-anal = osmolalidad plasmática= 290osmolalidad plasmática= 290.
Fisiopatología de la diarrea : fisiologíaFisiopatología de la diarrea : fisiología
¿Qué necesitamos para que no tener diarrea ?
Absorción Adecuada
Secrección Adecuada
Motilidad Adecuada
I d id d d l MIndemnidad de la Mucosa
Fisiopatología de la diarrea: Clasificación
• Alteración de la absorción (↓)• Alteración de la absorción (↓)Osmótica
• Alteración de la secreción (↑)SecretoraSecretora
• Alteración de la motilidad (↑ o ↓ )
• Inflamación de la mucosa intestinal• Inflamación de la mucosa intestinalInflamatoria
Fisiopatología de la diarrea : Diarrea OsmóticaDiarrea Osmótica
Comida hipertónica
NaCl
Cl-
NaCl
HCO3-
Fisiopatología de la diarrea osmótica
• Presencia luminal de sustancias osmóticas (malabsortivas).
• Salida de agua hacia el lumen, desde intra y extracelular
• Disminuye la osmolaridad intraluminal.yDiluye los iones inorgánicos en el lumen (Na+ y K+).
GAP osmótico fecal : 290 - 2 (Na+ + K+) fecal
Aumentado > 100 (Na fecal < 60)
Fisiopatología de la diarrea osmóticaclasificación de solutos osmóticos
– No absorbido (metabolizable en el colon)• Disacáridos → ácidos grasos cadena corta• Retención de cationes → ↑ carga osmótica transitoria• Retención de cationes → ↑ carga osmótica transitoria• Absorción de ácidos grasos → ↓ carga osmótica• Absorción de fluidos.
– No absorbible (no metabolizable).
– Exógeno o endógeno.
– Ayuno : cede la diarrea
Fisiopatología de la diarrea osmótica: causascausas
• ExógenosExógenos– Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG)
A tiá id (M +2 )– Antiácidos (Mg+2 )– Alimentos (sorbitol, manitol, etc)– Medicamentos (colchicina, colestiramina,
neomicina))
Fisiopatología de la Diarrea: Diarrea Secretora I
NaCl Agonistas de la CL-
HCO -NaClsecreción
VellosidadHCO3
↑CL-
HCO3-
↑AMPc
CO3
CriptaENTEROCITO
VELLOSIDADESENTEROCITO
Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción I.
• Estímulo secretor al enterocito (secretagogo)– Luminal (enterotoxina)– Local – Sistémica
• ↑ AMPc intracelular del enterocito↑ AMPc intracelular del enterocito• Abertura de canales de cloro
S ió d H 0 h i l l• Secreción de H20 hacia el lumen• Inhibición de la absorción.
Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción IIMecanismos de secreción II.
• Estímulo a las celulas enterocromafines– Quimiosensibles– MecanosensiblesMecanosensibles
• Secreción de sustancias neuroendocrinas.
HormonasSecreción
Abertura de
Sistema
canales de Cl ↑ GMPc↑
EnterocitoCélulaEnterocromafin
Sistema Nervioso Entérico
↑ Ca+2
Enterocromafin
Fisiopatología de la diarrea secretora:Fisiopatología de la diarrea secretora:
• GAP osmótico fecal(Ausencia de sustancias osmóticas luminales)(Sin dilución de iones inorgánicos)(Sin dilución de iones inorgánicos)
290 2 (N + + K+) < 50 (N f l >90)290 - 2 (Na+ + K+) < 50 (Na fecal >90)
– Ayuno : No cede la diarrea *– Diarreas acuosasDiarreas acuosas
*: Excepción es que el secretagogo se esté ingiriendo
Fisiopatología de la diarrea: inflamatoria
• Daño del enterocito e inflamación asociada de grado variable.
• Infecciosa es un buen ejemploj p– Colonización y adherencia.
Invasión o entrega de citotoxinas– Invasión o entrega de citotoxinas.• Respuesta inflamatoria
– Célular– HumoralHumoral– Fagocítica
Fisiopatología de la diarrea inflamatoria
• ↑ secreción intestinal• ↑ motilidad.• Daño al epitelio (enterocitos)Daño al epitelio (enterocitos)
– Alteración de la permeabilidad.Daño grave → exudación desde vasos y capilares– Daño grave → exudación desde vasos y capilares.
• Intestino delgadoAt fi ll it i hi l i d l i t– Atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas
• Colon– Colonitos atenuados (inmaduros) – Criptas regenerativas irregulares e hiperplasticas
Fisiopatología de la diarrea inflamatoria:causascausas
I f i• Infecciosas– Invasoras (bacterias, virus, parasitos)– Producción de citotoxinas (bacterias)
• inflamatorias (autoinmunes)• inflamatorias (autoinmunes)• Tóxicas• Vasculares• Idiopáticas• Idiopáticas
Fisiopatología de la Diarrea:Trastorno de MotilidadTrastorno de Motilidad
• En toda diarrea por el ↑ H2O intraluminal hay ↑ motilidad.
• Evento único y primario es menos frecuente• Evento único y primario es menos frecuente.
• Aumento de la motilidad → tiempo insuficiente para absorción.
Fisiopatología de la diarrea por dismotilidadSustancias neuroendocrinas
Oral Caudal SerotoninaHi iHistaminaOpioidesC l i i iColecistoquininaMotilinaS i<> ∨ ∨
∧ ∧
Sustancia PA Colina
VIPNOPACAP
SomatostatinaVIPS i P
∧
∧
SerotoninaReceptor 5 HT4
Sustancia P
5-HT4
Fisiopatología de la diarrea por dismotilidadcausascausas
• Hipertiroidismo• Trastorno digestivo funcional (colon
irritable) tipo diarreicoirritable) tipo diarreico.• Diabetes mellitus
• Carcinoide?• Otras disautonomías?
Fisiopatología de la MalaabsorciónMalaabsorción
Malabsorción
• Definición– Alteración en la absorción de los nutrientes.
• Malabsorción
– Global o parcial (aislada o específica)– Congénita o adquirida
Malabsorción : etapas de la absorción
• Fase o procesamiento luminal pDigestión
• Absorción en la mucosa intestinal AbsorciónAbsorción
• Transporte hacia la circulaciónPostabsorciónPostabsorción
Malabsorción : digestión de nutrientes
• Macromoléculas Moléculas absorbiblesMacromoléculas Moléculas absorbibles
• Lípidos Acidos grasos y monoglLípidos Acidos grasos y monogl.
• Hidratos de carbono MonosacáridosHidratos de carbono Monosacáridos
• Proteínas AA y di o tripéptidosProteínas AA y di o tripéptidos
• Vitaminas conjugadas Vitamina libre• Vitaminas conjugadas Vitamina libre
Lipidos : Digestión (Solubilización)
Emulsión– Masticación y mezcla (agitación) gástrica.
Formación de Micelas– Fosfolípidos ingeridos.
f í– Fosfolípidos biliares.– Sales biliares ( anfipáticas )
Enzimas Pancreáticas
Lipidos : Postabsorción
T i li é idCitoplasma enterocito
Triglicéridos
Ésteres de colesterol
FosfolípidosQuilomicrón
Apoproteínas
CIRCULACIÓN LINFÁTICA
Absorción neta94%
Lipidos : Absorción
Absorción : 2/3 proximales yeyunoAbsorción : 2/3 proximales yeyuno.
Malabsorción de lípidos:Malabsorción de lípidos: Principales Mecanismos Fisiopatológicos.
• Alteración de los ácidos biliares
• Alteración de las enzimas pancreáticas
• Alteración de la superficie absortiva
• Alteraciones en el flujo linfático.
ESTEATORREA
Malaabsorción de Hidratos de carbono: digestión y absorción
Amilasa pancreática y salivalAlmidon Oligo o disacaridos
Amilasa pancreática y salival
Disacaridasas
Sacarosa Glucosa y fructosa
(ribete en cepillo) MonosacaridosSACARASA
Disacaridos
y
Lactosa Glucosa y galactosaLACTASA
MALTASAMaltosa Glucosa y glucosaMALTASA
– Absorción: activa acoplada a Na+ ( Proximal)– Postabsorción: circulación portalPostabsorción: circulación portal
M l b ió d hid t d bMalabsorción de hidratos de carbono principales mecanismos fisiopatológicos.
• Deficiencia de amilasa pancreática
• Alteración de disacaridasas en el intestino
LACTASA– LACTASA
• Alteración de la superficie intestinal absortiva
Malabsorción de hidratos de carbonoAlteración de disacaridasas en el intestino
D fi it d l t• Deficit de lactasa
Tipo Fisiopatologíap p gCongenito (1º) Congénito inicio tardío
Enzima ausente congénita Reducida actividad g
Adquirido (2º)
enzimática desde juventud Reducida actividad por daño difuso intestinaldifuso intestinal Giardiasis o rotavirus E. Celiaca Sobrecrecimiento bacteriano
c.
Malabsorción de Proteínas : digestiónMalabsorción de Proteínas : digestiónPh ácido
Pepsinógeno gástrico Pepsina (activa)Ph ácido
Aminoácidos en el duodeno ↑ l i t i iAminoácidos en el duodeno ↑ colecistoquinina
Secreción de enzimas pancreáticas
(tripsinogeno)(tripsinogeno)
Sales biliares ↑ Enteroquinasa
Tripsina (activa)Activa el resto de enzimas
pancreáticas
Malabsorción de proteínasMalabsorción de proteínas principales mecanismos fisiopatológicos.
• Alteración de secreción de proteasasAlteración de secreción de proteasas
pancreática pa c eát ca
• Alteración de activación de proteasaAlteración de activación de proteasa
• Alteración de la superficie absortivaAlteración de la superficie absortiva
Malabsorción de minerales: HierroMalabsorción de minerales: Hierro
• Intestino delgado proximal• Intestino delgado proximal– Transporte activo
ó f á ( ) á• Absorción fierro orgánico (Hem) > Fe inorgánicoAcidez gástrica: ↑ quelación y absorción Fe in
• ↓ absorción– Alteraciones de la mucosa intestinalAlteraciones de la mucosa intestinal – Ingestión de grandes cantidades de Fe– Fosfatos carbonatos y fitatosFosfatos, carbonatos y fitatos
• Transporte hacia la circulación (regulado)
Fisiopatología de la Enfermedad CeliacaCeliaca
• Reacción inflamatoria-inmune contra el glutenReacción inflamatoria inmune contra el gluten(α-gliadina).
P di i ió ti (HLADQ2 HLADQ8)• Predisposición genetica (HLADQ2-HLADQ8)• Inmunidad alterada
– celular: infiltrado linfocitos en la mucosa (lamina propria y epitelio)
– humoral: Anticuerpos circulantes (antiendomisio y antitransglutaminasa)
• Atrofia vellositaria• Sd. Mala Absorción – Manifestaciones Atípicasp
Enfermedad Celíaca
Enfermedades AsociadasHLA DR3-DQw2
Diabetes Tipo IEIIEII
Enfermedades TiroídeasArtritis Reumatoídea
Fases
Enfermedad CelíacaPatogenia
ENFERMEDAD ASOCIADA A CEREALES
CEBADA TRIGO CENTENO(secalina) (gliadina) (hordeina)( ) (g ) ( )
¿ Avena ?No asociada a Arroz o Maiz
Enfermedad CelíacaClínica (C Q i t )Clínica (C. Quintana)
diarrea (94%)
baja de peso (94%)
dolor abdominal (78%)
astenia (74%)
esteatorrea (47%)esteatorrea (47%)
anorexia (45%)
sínt. mentales (29%)
calambres (25%)alt. endocrinas (20%)
Enfermedad Celíaca
Fisiopatología de la Diarrea
< Absorción de H20 y sales (duodeno, yeyuno)
S ió t d H20 lSecreción neta de H20 y sales (en yeyuno, alt. permeabilidad de la mucosa)mucosa)
Secreción neta de H20 y salesSecreción neta de H20 y sales(en colon, ácidos grasos no absorvidos)
Enfermedad CelíacaClínicaClínica
(Mala Absorción Intestinal)
Sistema Hematopoyético
Anemia: Ac. Fólico, Fe, B12Anemia: Ac. Fólico, Fe, B12TrombocitosisDéficit Vit K1Déficit Vit K1
Enfermedad Celíaca
Tratamiento
Dieta sin gluten estricta para el resto de la vida
(Fácil de indicar, difícil de cumplir)( , p )
Enfermedad CelíacaClí iClínica
(Mala Absorción Intestinal)
Enfermedad Osea OsteopénicaHipocalcemia: < absorción Calcio
< absorción Vit DCa+Mg
Hipocalcemia Ag: parestesia, tetaniap g p ,Hipocalcemia Cr : Hiperparatiroidismo
: Osteoporosisp: Fracturas
Enfermedad CelíacaClínica
(Mala Absorción Intestinal)( )
Sistema NerviosoSistema Nervioso
Neuropatía miopatíaNeuropatía, miopatíaDepresiónAtrofia Cerebral y demenciaAtrofia Cerebral y demencia
Enfermedad Celíaca
Clínica(M l Ab ió I t ti l)(Mala Absorción Intestinal)
MujerAnemia en embarazoInfertilidadAborto espontáneoBajo peso de nacimientoDisminución de la lactancia
Enfermedad CelíacaLaboratorio
< Hemoglobina, < plaquetas, hipoalbuminemia,hipocolesterolemia, poa bu e a, poco este o e a,
hipocalcemia, hipokalemia, hipomagnesemiaFe bajo, Ac Fólico bajo, < Vit B12Fe bajo, Ac Fólico bajo, Vit B12
< caroteno, test de D-XilosaSudán + en deposicionesSudán + en deposiciones
Enfermedad Celíaca
Histología
Biopsia de duodeno o yeyuno
Acortamiento o ausencia de vellosidadesElongación de las criptas
Infiltración inflamatoria de lámina propia
Biopsia
Enfermedad Celíaca
A ti A ti d i i (EMA) I AAnticuerpos Antiendomisio (EMA) IgA(inmunofluorescencia indirecta)
Sensibilidad: 80-100%Especificidad: 99-100%Antígeno: tTG (transglutaminasa tisular)
Radiología