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  Utility Reporte de Daños

Parte A – Fecha y Localidad

* Fecha de el daño ___________ * Dirección ________________________________________________ 

*Ciudad _____________ *Estado ____________________________ *Intersección más cercana __________________________________________________ 

Parte B – Utilidad afectado

 Eléctrico Gas Natural   Alcantarilla   Agua  Teléfono  Televisión

 *Qué tipo de servicio?ServicioDro!  "ain  Fi#ra ó!tica  *Profundidad de instalacin dañada

Parte ! " Locali#acin y $arcas

*Notificaron al Centro de $ne%Call S& No N'mero del Tic(et de los locates *Fueron visi#les las marcas en la )ona de la e*cavación+ S& No 

*Esta#an !recisas las marcas+ S&  No

*Con ,ue esta#an marcadas las instalaciones  -intura .anderas -intura / .anderas Ninguna

*0ué ti!o de marcas !intadas estuvieron !resentes+

.anco de Ducto 1Forma de Diamante2  3&nea 'nica 1Con .uffer2  3&nea 'nica 1Sin .uffer2 Ninguna

*4a tomado fotos 15e,uerido2  S&  No  * Cuál es la distancia entre las marcas de locali)acion?

Parte D – %nfor&acin de '(cavacin 

*)ipo de e*uipo de e(cavacin?5etroe*cavadora !ista a)ada .arrenando .arrena  6an7adora Taladro Direccional -erforación  4erramientas de mano  8ara de sondeo

*)ipo de tra+a,o reali#ado?9nstalación de !i!a de gas Instalación de ca#le eléctrico  :oint Trench 9nstalación de teléfono

 9nstalación de televisión 9nstalando !ostes  9nstalando Anclas $tros; es!ecifi,ue <<<<<<<<<<<<<<<<<< 

*=#icación del sitio de e*cavación  -ro!iedad !rivada  Easement de =tilidades Derecho de 8ia de Carretera

Parte ' – Descri+a c&o ocurri el 

incidente

 ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________ 

 ________________________________________________________________________________________ 

 ________________________________________________________________________________________ 

Parte F" Dia-ra&a

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Nom#re Del "a/ordomo General ________________ Teléfono del "a/ordomo General ___________________ 

Nom#re Del "a/ordomo ______________________ Teléfono del "a/ordomo  _________________________ Numero del Tra#a7o ____________________ Numero de Cuadrilla ____________________ 

L%.)A D' R'/%.%01 D' PR'" '2!A/A!%313os siguientes !rocedimientos son o#ligatorios> 3a falta de com!letar esta lista de verificación !odr&a resultaren medidas disci!linarias o de terminación?

"a/ordomo <<<<<<<<<<<<<<<<<<< $ne%Call Tic(et @<<<<<<<<<<< Contacto @<<<<<<<<<<< Fecha<<<<<<<<

45 Verificar que el boleto de One-Call cubre ' El Alcance de trabajo’ y ‘La fecha del comienzo del trabajo’: He verificado que el boleto cubre ' el Alcance de trabajo’ y ‘La fecha del comienzo del trabajo’ 

65 7Qué utilidades &arcadas o+serv usted? Gas 1 Amarillo2 Eléctrico 15o7o2 Teléfono 1Naran7ado2 Ca#leT8 1Naran7ado2 Agua1 A)ul2  Drena7es 18erde2

 85 a!ado en la ob!er"aci#n "i!ual$ "io u!ted !enale! de al%una utilidad que no fue marcada en el &rea inmediatadel trabajo  S&  No

Si s&; !or favor identif&,ue lo

  Gas 1 Amarillo2 Eléctrico 15o7o2  Teléfono 1Naran7ado2 Ca#leT8 1Naran7ado2  Agua1 A)ul2 Drena7es 18erde2

4e notificado a mi "a/ordomo General / a -hilli! Tam#orello  

95 Foto-raf:e el tra+a,o entero propuesto el ;rea incluyendo todas las utilidades &arcadas< 4e fotografiado el sitio entero inclu/endo las marcas e*istentes de las utilidades marcadas

antes de la e*cavación

=5 Aconse,e a su cuadrilla de lo si-uiente> Si ellos tienen ,ue cru)ar una utilidad marcada; ellos de#ene*cavar a mano dentro de B !ulgadas de las marcas; más la mitad del diámetro de la facilidadenterrada> Cuando sea necesario; locali)e las utilidades usando herramienta de mano !ara determinar su!osición>

4e informado a mi cuadrilla de esta regla 

Complete una inspeccion de preexcavacin del sitio del trabajo entero! "u objetivo es inspeccionar visualmente el #rea de excavacin

para ase$urar que todas las utilidades est#n marcadas. %usca en el #rea inmediato del trabajo los si$nos obvios de los servicios p&blicos

que no pueden ser marcados como pedestales de superficie medidores de $as tapaderas de manholes drenajes o postes de utilidad

con contrahuellas de cable "i usted encuentra estos indicadores y sospecha que hay una utilidad no marcada (O )*OCE+E! Llame a

su mayordomo $eneral o (hillip )amborello *+,-.---./,-01 inmediatamente! Cuando usted ha completado la inspeccion completa la listade comprobacin si$uiente2

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5 !uando sea posi+le@ todo +arrena direccional o rutas de +arrena de+en ser e(cavados cona-u,eros de prue+a cada = a pies antes de +arrenar<

4e aconse7ado mi cuadrilla en consecuencia / los agu7eros de !rue#a han sido e*cavados

CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCR'.P')' LA. $AR!A.ECCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC

'1 !A.3 D' DA3• Notifi,ue a tu "a/ordomo General / a -hilli! Tam#orello 1%%2

• Com!lete el lado inverso de esta forma

• Fotograf&an el área entera / la !osición del utilidad dañado

!31.'G3. D' F3)3HRAFIA•  Aseg'rese de la fecha correcta / el sello de tiem!o son activos so#re su cámara

• Fotograf&e la e*cavación !or s& mismo 1la u#icación del daño2 / la !rofundidad del ca#le 1inclu/endo la cinta de

medir en el agu7ero2

• Tome fotos de m'lti!les !osiciones venta7osas / del área circundante 1H grados2

• Si la utilidad fue marcada mal; fotograf&e la marca 1inclu/e la cinta de medir en la foto2

• Si la utilidad no fue marcada; fotograf&e el área entera / accesos al sitio de corte

• "uestre una !osicióndirección cuantifica#le 1el letrero de la calle; el n'mero de casa; el n'mero de #u)ón etc>2