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Gerenciamiento de Cuidados
Oncológicos
Dr Carlos A. Trapani
Abril 2012
“Medicamentos de alto costo en Argentina”AAPM-RA. 01.04.10 | 2do Informe de Investigación. Instituto de Estudios sobre Políticas de Salud
El gasto en medicamentos especiales registra un muy fuerte impacto sobre el financiamiento del sistema de salud. Para algunas obras sociales ya representa alrededor del 30% de su costo prestacional y la mitad del gasto total en medicamentos, a pesar de estar destinados a menos del 1% de sus afiliados. Si no se toman medidas, su facturación crecerá a ritmos muy superiores a los actuales.
La solución más eficiente y equitativa consistiría en implementar un monopsonio público de medicamentos para los medicamentos especiales. Se trataría de crear un Seguro Nacional y Universal para la cobertura de las enfermedades catastróficas. El mismo se basaría en la definición de una lista única de productos, en la adopción de protocolos inapelables, en la compra centralizada y en la distribución sin cargo para el ciudadano.
Bending the Cost Curve in
Cancer Care
Smith, T.;Hillner, B
N.Engl.J.Med
May 26, 2011
Cambiar el Comportamiento del Oncólogo
Realizar estudios de vigilancia/control sólo en casos
con evidencia de utilidad (ej.: CEA en Ca Colon)
Limitar uso de tratamientos de 2da y 3ra líneas
(monoterapia secuencial)
Indicar quimioterapia sólo con ECOG ADECUADO (0-2)
Reemplazar el uso de factores estimulantes, mediante
reducción de dosis de quimioterapia.
Switch a cuidados paliativos sintomáticos en pts no
respondedores a tres regímenes consecutivos.
Cambiar Actitudes y Prácticas
Reconocer que los costos son influídos directa e indirectamente por los oncólogos.
Reconocer la necesidad de expectativas más realistas.
Reevaluar costo de honorarios.
Mayor integración de cuidados paliativos en la práctica diaria.
Necesidad de realizar análisis de costo-eficacia (guías recomendadas)
El presente proyecto ha sido específicamente desarrollado para la Obra Social ……………, utilizando un enfoque multidisciplinario y teniendo en consideración las circunstancias particulares de la misma, tales como su población específica de pacientes, su estructura y servicios y sus prestadores actuales.Los esquemas terapéuticos han sido elaborados en base a las pautas internacionales y a estudios de Fase III publicados, y teniendo en cuenta los Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación utilizados por la American Society of Clinical Oncology (ASCO), la European Society of Medical Oncology (ESMO), el National Institute of Clinical excelente (NICE, UK) el National Cancer Institute (NCI) y las indicaciones y dosis aprobadas por ANMAT.
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de la presente puede ser reproducida, almacenada ó transmitida en manera alguna ni por ningún medio, sin el previo permiso escrito de los autores.
Objetivos
La presente propuesta ha sido desarrollada para servir como mecanismo rector para la obtención de los siguientes logros:
-aplicar los más elevados estándares de cuidado en la práctica médica oncológica, tanto para los pacientes como para los profesionales prestadores, facilitándoles el acceso a la información sobre los diferentes tratamientos;
-servir de marco referencial para eventuales negociaciones con terceros (administradores, prestadores, compañías aseguradoras, etc.) con relación a los niveles de cuidados que debieran implementarse.
Para ello,se han tenido en cuenta los siguientes factores y propósitos
-mejorar la calidad de los resultados de los cuidados de la salud de los pacientes;
-contribuir a transparentar la toma de decisiones clínicas;
-promover el uso eficiente de los recursos disponibles;
-proveer una guía referencial a todos los involucrados (prestadores, pacientes, farmacéuticas, droguerías, etc.);
-implementar un sistema interno de control de calidad;
-disminuir los aspectos burocráticos.
El proyecto, una vez aprobado, será implementado por
un profesional médico, especialista en oncología, quien
se desempeñará como Gerente de Atención Oncológica
(Oncology Care Manager, su equivalente en USA y
Europa).
A criterio y conveniencia de la Obra Social, se definirá
oportunamente si se tratará de una posición efectiva ó
un servicio tercerizado de gerenciamiento.
Responsabilidades del Gerenciador
Será responsable de la coordinación de sistemas / servicios necesarios para un enfoque organizado,multidisciplinario, asegurando una atención de calidad, costo-eficiente para un número de casos de pacientes oncológicos.Funcionará como asesor y persona de contacto para el paciente, la familia, los miembros del equipo, empleados y agencias externas para asegurar la continuidad de una correcta atención y propender a resultados clínicos deseables mediante una óptima utilización de los recursos..Evaluará cada tratamiento de quimioterapia sobre bases individuales y, eventualmente, discutirá con los médicos prestadores, de conformidad con las normas internacionales, directrices locales, protocolos y consensos en el marco de la medicina basada en la evidencia.
Desarrollará una Guía de Referencia con
los algoritmos/regímenes de quimioterapia
aceptados, a seguir por los oncólogos que
prestan atención especializada a los
afiliados de la Obra Social.
Descripción de Tareas• Evaluar cada tratamiento indivualmente en función de la historia clínica las necesidades relacionadas con el diagnóstico anatomopatológico y estadio clínico de la enfermedad
• Colaborar con los miembros del equipo de salud para desarrollar un plan multidisciplinario de la atención y fijar objetivos centrados en el paciente y familiares, proporcionando asesoramiento y supervisión
• Facilitar y / o participar en conferencias y eventos científicos que proporcionen herramientas y nuevos conocimientos para la evaluación continua de la intervención interdisciplinaria, la consecución de objetivos y la revisión de plan de tratamiento.
• Proporcionar una comunicación permanente con los pacientes, familias, personal médico.
• Desarrollar e implementar un Programa de Comunicación permanente, mediante una publicación periódica, reforzando la educación de pacientes,familiares y profesionales prestadores tales como: plan de tratamiento, consecuencias financieras de la atención, tratamiento de los síntomas, efectos secundarios,los recursos disponibles, etc.
Responder de manera oportuna a las necesidades del afiliado y su familia mediante un gerenciamiento eficiente de cada caso.
Promover la creación de un Consejo Consultor, integrado por especialistas de todo el país, para la realización de charlas/consensos/conferencias para profesionales y pacientes.
Promover la creación de un Grupo de Ayuda Mutuapara pacientes y familiares, desarrollado en forma de talleres periódicos, con aportes multidisciplinarios (psicólogo, asistente social, etc.)
Promover la creación de un Programa de Farmacovigilancia, mediante el reporte de eventos adversos, con fines estadísticos.
Promover la creación de un Registro de Cáncer, con datos de cada paciente, con fines estadísticos.
Promover la creación de un Comité de Tumores, con los prestadores actuales y futuros, para discusión de estrategias terapéuticas en casos “problema”.
Actuar como Oficial de Compliance, desarrollando e implementando procesos operativos estándar, para la mejora continua y la prevención de riesgos.
Metodología de Trabajo
-Trabajo de Campo: visitas/reuniones con prestadores en los centros de atención, con una frecuencia bisemanal.
-Atención en oficinas centrales para la evaluación/aprobación de recetas/tratamientos, con una frecuencia a determinar, para lo cual deberá disponerse de un espacio con el equipamiento adecuado.
-Reuniones de trabajo con diferentes áreas de la Obra Social (finanzas, servicio social, recursos humanos, etc.) para evaluar progreso/actualización del programa de gerenciamiento de casos, con una frecuencia bimestral.
-Investigación bibliográfica permanente a
través de Internet, y asistencia a reuniones
científicas de actualización
-Publicación periódica de artículos de interés
para pacientes y familiares, en la Revista oficial
de la Institución.
-Revisión anual de las guías de tratamiento
para su actualización.
Guías/Algoritmos terapéuticosCáncer de Mama
Cáncer de Próstata
Cáncer de Pulmón
Cáncer de Colon y Recto
Cancer de Cabeza y Cuello
Melanoma
Cáncer de Cuello Uterino/Endometrio/Ovario
Tratamiento de Náuseas y Vómitos
Tratamiento de Toxicidad hematológica
Profilaxis y Tratamiento de Tromboembolismo Venoso
Las guías terapéuticas serán revisadas y actualizadas anualmente, y/ó toda vez que fuese necesario, en función de los nuevos avances terapéuticos y/ó autorizaciones para comercialización de nuevas drogas.
Toda actualización será comunicada en forma inmediata a los prestadores/efectores de la Obra social, a través de la Gerencia de Cuidados Oncológicos.
¿Por qué revisamos las Guías?
Promover los tratamientos con los más
elevados estándares éticos, médicos y
científicos
Consistencia con requerimientos
legales nacionales e internacionales
Proteger a los pacientes del uso inapropiado
de los tratamientos
-National Cancer Institute. www.cancergov
-American Cancer Society. www.cancer.org
-American Society of Clinical Oncology (ASCO).www.asco.org
-National Institute for Clinical Excelence (NICE) www.nice.org
-National Comprehensive Cancer Network. www.nccn.org
-Program in Evidence-based care (PEBC), Ontario, Canada. www.cancercare.on.ca
-British Columbia Cancer Agency, www.gov.bc.ca
-National Health Service.www.ccotrust.nhs.uk
-British Oncology Pharmacy Association. www.bopawebsite.org
-Food and Drug Administration. www.fda.gov
-Administración National de alimentos, Medicamentos y Tectonología (ANMAT). www.anmat.gov
Compromiso de todos los
involucrados
Construir las relaciones con clientes, vendedores y empleados en base a la confianza y tratar a cada individuo con dignidad y respeto en la conducción del negocio.
Familiarizarnos y cumplir con los procedimientos y requerimientos administrativos, legales, y políticas de la Obra social.
Evitar cualquier actividad que pudiera comprometer o conducir a una práctica ilegal, o a cualquier daño para la salud de los afiliados y/ó para la imagen o reputación de la Obra social
Evitar todo conflicto de interés actual o potencial, o su aparición en cualquier transacción
Proveer información veraz , confiable y actualizada; salvaguardar y respetar toda información confidencial.
La no observancia de estas Guías, hará pasible de sanciones disciplinarias -hasta la desvinculación y ó cesación de prestación de servicio- a quienes incurriésemos en dicha falta.
Ante la menor duda…
...Preguntarse
Es legal?
Es consistente con la Política de la Obra
Social?
Es consistente con los valores y el Código de
Conducta de la Obra social?
Beneficiará a todos o a la mayoría de los
involucrados?
Puedo explicarlo a mis familiares y amigos?
Me sentiría cómodo si apareciera en los
diarios?
A quién debo consultar?
La vida para mí, no es una vela que
se apaga. Es más bien una antorcha
que sostengo en mis manos durante
un momento, y quiero que arda con
la máxima claridad posible antes de
entregarla a futuras generaciones.
George B. Shaw
Muchas Gracias
Cuidado en el Hogar
Agonía digna = Transitar la Muerte
Cuidados Paliativos
Contexto
A todos nos ha pasado
Desgaste familiar
Desestructuración de la
organización diaria
Dolor al ver el deterioro
inminente e irreversible
Ilusiones de recuperación
Culpa por lo que podría haberse
hecho
Cambios en la estructura y dinámica de la familia
Longevidad / Envejecimiento poblacional
Menos integrantes
Baja tasa de natalidad
Cambios de patrones de salud (Transición
epidemiológica)
Elementos Posibles
El enfermo
El cuidador
El equipo de salud
El espacio físico
Ser cuidado en el hogar no
implica, necesariamente-
que éste vaya a a ser el
escenario donde se
produzca el deceso.
En los instantes últimos,
los pacientes suelen ser
hospitalizados, ante la
imposibilidad de manejar
determinadas
complicaciones.
Ontología realista (interrogantes)
Qué es la muerte?
Qué implica una “buena muerte”?
Cómo reacciona la sociedad ante ella?
Cuáles son las transformaciones que ha sufrido la
concepción de la muerte?
Cuáles son las vivencias de un moribundo?
Qué tipo de atención debe brindarse?
Actitudes ante la muerte
Tabú de la muerte en
las conversaciones
Segregación de los
moribundos
Medicalización
(encarnizamiento
terapéutico)
Negación (prácticas
funerarias)
Encarnización terapéutica
Sobreatención médica
divorciada de todo
contenido humano,
constituyéndose en el
paradigma actual de la
indignidad asistencial
y la contracara del
acto médico.
Las preferencias del
paciente, la familia y
los profesionales de la
salud, no siempre
coinciden.
Definición O.M.S. (2002)
Enfoque que mejora la calidad de vida de los
pacientes y de sus familias que se enfrentan a los
problemas asociados con enfermedades
amenazantes para la vida, a través de la prevención
y el alivio del sufrimiento por medio de la
identificación temprana y correcta evaluación y
tratamiento del dolor y otros problemas, físicos,
psicosociales y espirituales.
La propuesta debe descansar en los cuatro principios de la bioética: autonomía, beneficencia, no-maleficencia y justicia (consentimiento informado)
Compromiso de todos los
involucrados
PrincipiosConocer que se está por morir
Saber qué puede esperar al respecto
Mantener determinado control sobre lo que ocurre
Contar con el alivio del dolor y otros síntomas
Mantener la dignidad y la privacidad
Tener la posibilidad de elegir el lugar de la muerte
Tener acceso a información y cuidados necesarios
Contar con soporte emocional y espiritual
Poder elegir con quién compartir ese final
Tener tiempo para despedirse
Patient Self Determination Act (1990)
Directivas ó instrucciones
anticipadas ó previas por
las que el paciente decide
Espiral del sufrimiento
El paciente sufre, el
familiar observa el
sufrimiento del
paciente y sufre, el
paciente observa el
sufrimiento que le
causa al familiar, el
paciente sufre más
por causar tal
sufrimiento…
Criterio del Mejor Interés
Aceptar el criterio del mejor interés, cuando los
deseos del paciente no se conocen ni pueden
inferirse, implica asumir que lo que hay que
hacer en los casos extremos es decidir cuáles
son los intereses para el bienestar del paciente
en ese momento en concreto, y no lo que sería
lo que el paciente habría elegido en un mundo
imaginario. (legislación provincial y nacional)
Proulx y Jacelon
Morir con dignidad o una buena muerte incluye
ser cuidado con respeto y empatía, tener una
voz en este proceso, minimizar el sufrimiento
físico y emocional, guardar la intimidad, estar
emocionalmente conectados con otros,
resolver los asuntos personales, tener soporte
espiritual
Hogar vs Hospitalización
Deseo delo paciente
Deseo del familiar
Disponibilidad de cuidadores
Acceso a recursos/proveedores
Recursos económicos
Posibilidad de control de síntomas
Estado clínico, funcional y cognitivo del paciente
Para tener en cuenta
La preferencia por el
cuidado final y el lugar
de muerte no constituye
una elección definitiva,
sino una decisión
contingente, mutable,
afectada por lo
emocional y por la
realidad de cada
momento.
El cuidador
Tareas diarias : higiene, comidas, medicación,
coordinar visitas, asistencia, limpieza del lugar,
compras, arreglos, acompañamiento.
LA CARGA DEL CUIDADO (tiempo, energía,
dinero, vida social, críticas, asiedad, depresión
El enfermo y su realidad corporal
Exacerbaciones y descontrol de síntomas
Apremios económicos
Dependencia
Suspensión de actividades cotidianas (trabajo,
hobby, deportes, sexualidad)
Renunciamiento vivido como pérdida ó
vaciamiento.
Pérdida progresiva de la autonomía
MUERTE SOCIAL
Existe otro lado del
cáncer, que se
contrapone a la de libros
y relatos mediáticos que
sólo cuentan historias de
coraje y optimismo.
El enfermo siente odio,
bronca, desesperación,
dismorfia, depresión,
desamparo…
Organización diaria del cuidado
Movilidad/desplazamiento (cambios en la
distribución del mobiliario, reacomodamiento
habitacional)
Alimentación (sentarse a la mesa, presiones,
caprichos, rituales)
Descanso
Higiene / vetimenta (pañales = pudor)
Medicación
Pequeños pactos (pasar las fiestas con la
familia)
Percepción lenta y monótona del tiempo vivido
Espiritualidad
Búsqueda de significados y sentidos.
Diferenciar entre lo religioso y lo espiritual
(sistemas de creencias)
Legado
La enfermedad
Medicación alopática : peligros (pts regulan sus
propios tratamientos)
Alternativas: reiki, meditación, reflexología,
musicoterapia (un escape?)
Medicina integrativa.
Episodios de internación / U.T.I.
Dolor / corporalidad / identidad / dependencia
“Ya no ser” (necesidades, miedos, apegos, deseos)
Imposibilidad de prever un mañana
La Tierra, la casa la cama quiebre de la
normalidad)
Tránsito hacia el final
Dolor
Frío/calor
Fatiga física
Disnea
Cambios en la
comunicación
QUE TODO SEA
CONFORT Y CUIDADO
Rasgos de los moribundosHipotensión/taquicardia
Cambios en
temperatura corporal
Alteraciones
respiratorias/respiración
mandibular, ruidos
Estado semicomatoso
(cambios sensoriales y
neurológicos)
Oliguria
Fallo hepatorenal
Cuidadores
De provisión óptima
Sobrepasados
Vulnerables
La mejores intenciones a veces no alcanzan, y
nuestros seres queridos –en el mejor de los
casos- o las características del sistema de
salud terminarán definiendo sobre aquello de
nuestras vidas –y nuestros finales- en lo que
no hayamos sido claros y explícitos.