Unidad Del Alivio Del Dolor y Cuidados Paliativos Presentacion
[GES] Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos
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ALIVIO DEO
L DOLO
R POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS
MINISTERIO DE SALUD. GUA CLNICA ALIVIO DEL DOLOR POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS. Santiago, MINSAL 2011.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin.
Prohibida su venta.
ISBN:
Primera Edicin: 2005
Fecha Actualizacin: 2009
Fecha Actualizacin: 2011
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ALIV
IO DEO
L DOLO
R POR CNCER AVANZADO Y C
UIDADOS PALIA
TIVOS
NDICE
Algoritmo de atencin en Pacientes con Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor.................................................................4
Antecedentes .................................................................................................................................................................................................................5
Componentes del Proceso de Atencin Alivio del dolor por cncer y cuidados paliativos ...........................................6
Recomendaciones Clave..........................................................................................................................................................................................7
1. INTRODUCCIN.........................................................................................................................................................................................................9
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud.............................................................................................................9
1.2 Alcance de la gua.....................................................................................................................................................................................12
1.3 Declaracin de intencin .....................................................................................................................................................................12
2. OBJETIVOS ...............................................................................................................................................................................................................13
3. Recomendaciones en Cuidados Paliativos...........................................................................................................................................14
3.1. Cules son las actividades recomendadas al ingreso del paciente al programa? .........................................14
Parmetros Recomendados al Ingreso y Controles ......................................................................................................................15
3.2. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel Secundario de Atencin. ....................19
3.3. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel de Mayor Complejidad (Nivel
Terciario de Atencin) .....................................................................................................................................................................................22
Criterios de Egreso ............................................................................................................................................................................................23
Clasificacin del dolor.....................................................................................................................................................................................26
3.4.- Tratamiento Farmacolgico del dolor.......................................................................................................................................31
4. DESARROLLO DE LA GUA ................................................................................................................................................................................57
4.1 Grupo de trabajo........................................................................................................................................................................................57
4.2 Declaracin de conflictos de inters ............................................................................................................................................59
4.3 Vigencia y actualizacin de la gua................................................................................................................................................60
ANEXO 1: Abreviaturas y Glosario de Trminos......................................................................................................................................61
ANEXO 2: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin........................................................................................................62
ANEXO 3. Mtodo Escalonado de la OMS para controlar el dolor causado por el cncer ...........................................63
ANEXO 4. Prevalencia de Sntomas, 2009..................................................................................................................................................64
ANEXO 5. EORTC QLQ-C15-PAL........................................................................................................................................................................65
ANEXO 6. Esquema TWYCROSS.........................................................................................................................................................................67
ANEXO 7. Escalas para valoracin de la intensidad del dolor........................................................................................................68
ANEXO 8. Escala rostros de dolor ....................................................................................................................................................................69
BIBLIOGRAFA...............................................................................................................................................................................................................70
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R POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS
Algoritmo de atencin en Pacientes con Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor
ATENCIN
MDICO GENERAL
PERSONA EN CUALQUIER ETAPA DEL CICLO VITAL
CON CNCER AVANZADO
DIAGNOSTICADO POR MDICO ESPECIALISTA
y/o COMIT ONCOLGICO
UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS
UBICADA EN ESTABLECIMIENTOS DE MAYOR COMPLEJIDAD AMBULATORIA
DEL SECTOR PBLICO O PRIVADO
COMPONENTES DEL INGRESO:
EVALUACIN DEL DOLOR
EVALUACIN SNTOMAS
EVALUACIN PSICOLGICA
TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICO
PROCEDIMIENTOS EDUCACIN PARA EL AUTOCUIDADO
ATENCIN
MDICO ESPECIALISTA
ATENCIN
COMIT ONCOLGICO
MODALIDAD DE ATENCIN
CUIDADOS PALIATIVOS
TELEFNICA
AMBULATORIA
DOMICILIARIA
HOSPITALIZADO
APOYO
DURANTE EL DUELO
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Antecedentes
El Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos emerge en 1994 del
Plan Nacional de Cncer del Ministerio de Salud y hace propio el Modelo de Continuidad de los
Cuidados, propuesto por el Programa de Lucha contra el Cncer de la Organizacin Mundial de
la Salud, 2002.
Niveles de Prevencin en Cncer
Continuidad de los Cuidados
(Modelo)
SospechaDetecta Diagnstico
tratamiento y rehabilitacin Apoyo
durante el duelo
HISTRIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Seguimiento
CUIDADOS PALIATIVOS
SospechaDetecta Diagnstico
tratamiento y rehabilitacin Apoyo
durante el duelo
HISTRIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Seguimiento
CUIDADOS PALIATIVOS
* National Cancer Control Programes WHO 2002
CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOSMODELO CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOSMODELO
Muerte
CICLO VITAL DE LAS PERSONAS
Muerte
CICLO VITAL DE LAS PERSONAS
Modificado Unidad de Cncer 2003
Promocin de la Salud Autocuidado
Modifica factores de riesgo
Promocin de la Salud Autocuidado
Modifica factores de riesgo
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Componentes del Proceso de Atencin Alivio del dolor por cncer y cuidados
paliativos
ESPECIALISTA CONFIRMA CNCER AVANZADO Y DERIVA AL PACIENTE A UNIDAD C. PALIATIVOS
INGRESO
NIVEL SECUNDARIO
EVALUACINCONTROLPROCEDIMIENTOSTRATAMIENTOS FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICOSEGUIMIENTOEDUCACIONDERIVACIN
Ambulatoria Hospitalizacin transitoria Hospitalizacin cerrada Domiciliaria Telefnica
50 - 35 %
CARTERA DE
SERVICIOS
ESTANDARES DE
ATENCION
PROTOCOLOS DE
ATENCIN
EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO
CAPACITADO
PLANTA FSICA
IDENTIFICABLE
ARSENAL
TERAPUTICO
LOCAL
PLAN DE
MONITOREO
APOYO DURANTE EL DUELO
15 30%
EGRESO
65 50%NIVEL PRIMARIO
EVALUACINCONTROLTRATAMIENTO FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICOPROCEDIMIENTOSEDUCACIONSEGUIMIENTODERIVACIN
1 3 %
NIVEL TERCIARIO
EVALUACINCONTROLPROCEDIMIENTOSTRATAMIENTO FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICOEDUCACIONDERIVACIN
HospitalizadoAmbulatoria Domiciliaria Hogar de ancianos Telefnica
Comit
Cuidados PaliativosCoordinacin
Telefnica
APOYO DURANTE EL DUELO
15 30%
EGRESO
65 50%NIVEL PRIMARIO
EVALUACINCONTROLTRATAMIENTO FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICOPROCEDIMIENTOSEDUCACIONSEGUIMIENTODERIVACIN
65 50%NIVEL PRIMARIO
EVALUACINCONTROLTRATAMIENTO FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICOPROCEDIMIENTOSEDUCACIONSEGUIMIENTODERIVACIN
1 3 %
NIVEL TERCIARIO
EVALUACINCONTROLPROCEDIMIENTOSTRATAMIENTO FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICOEDUCACIONDERIVACIN
1 3 %
NIVEL TERCIARIO
EVALUACINCONTROLPROCEDIMIENTOSTRATAMIENTO FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICOEDUCACIONDERIVACIN
HospitalizadoAmbulatoria Domiciliaria Hogar de ancianos Telefnica
Comit
Cuidados PaliativosCoordinacin
Telefnica
Continuidad del cuidadoindispensable sistema de referencia y contrarreferencia con sus respectivos protocolos.
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Recomendaciones Clave
Recomendaciones Grados de
recomendacin
Los Cuidados Paliativos de cualquier nivel deberan ser proporcionados,
preferentemente, por un equipo multidisciplinariovii.
B
Las organizaciones sanitarias, tanto pblicas como privadas deberan garantizar la
coordinacin entre los distintos servicios y mbitos asistenciales y la continuidad de
cuidados, durante las 24 horas al da, los 365 das del aovii.
B
La valoracin de los sntomas del paciente debe ser individualizada, adaptada al
enfermo y su familia y continua en el tiempovii.
B
Para la valoracin de sntomas puede utilizarse la escala ESAS. (Edmonton) Anexo 4. B
El control efectivo de sntomas incluye la valoracin individual, el tratamiento de la
etiologa o mecanismo subyacente de cada sntoma, la evaluacin de los
tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos disponibles, la eleccin de la
pauta de tratamiento ms sencilla, efectiva y cmoda; la informacin al enfermo y
su familia de las opciones disponibles y la consideracin de sus preferenciasvii, viii, x.
B
Los pacientes deben recibir informacin a cerca del control del dolor y control de
sntomas y ser incentivados para tomar un rol activox.
B
La evaluacin del dolor permite conocer la intensidad del sntoma segn la
autoevaluacin del paciente. Deben utilizarse escalas validadas como las visuales
anlogas (EVA). Cada tipo de dolor tiene una estrategia farmacolgica distintavii, x.
B
Debe seguirse las recomendaciones de analgesia creciente (OMS), de acuerdo a la
intensidad del dolor y la comorbilidad de cada paciente. Evaluada por tablas
estandarizadas. Anexo 3.
El/la paciente debe ser su principal evaluador(a).viii, ix, x
B
La administracin de analgsicos debe ser pautada. Se debe monitorizar la respuesta
al tratamiento y adecuar la dosis de forma individualizadavii, x, xi, xii
B
La morfina oral/inyectable es el tratamiento a eleccin en el tercer escaln de
analgesiaviii, ix, x
. A
vii Gua de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Cuidados Paliativos. Gua de Prctica clnica sobre Cuidados Paliativos, Madrid:
Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco; 2008. Guas de Prctica Clnica en
el SNS: OSTEBA N 2006/08 viii Cancer OMS, Guide for effective programmes ix OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guas para el Manejo Clnico.
x OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006. xi Consenso de Radioterapia xii Consenso de Radioterapia 2008, Minsal. Chile
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La morfina es el frmaco a eleccin en el dolor irruptivoviii, ix, x
. A
Los antidepresivos tricclicos son los frmacos de eleccin en el dolor neuroptico.
En caso de intolerancia o contraindicacin se recomiendan los anticonvulsivantes.
Los opioides tambin se utilizan en el dolor neuroptico y son la primera opcin en
caso de dolor asociado de otra etiologa que requiera un nivel de analgesia con
dichos frmacos.
Ante respuesta insuficiente al tratamiento, se puede asociar frmacos con distintos
mecanismos de accin, monitorizando la respuesta y los efectos adversosviii, ix, x
.
B
Los pacientes con enfermedad metastsica sea dolorosa deben recibir analgesia
segn la escalera de la OMS, comenzando por los AINEviii, ix, x, xi
. C
La radioterapia es el tratamiento a eleccin en las metstasis seas dolorosasxi. B
Para un efectivo control del dolor fsico, debe considerarse todas las dimensiones
del dolor: funcional, psicosocial, y espiritual debe emplearse herramientas simples
para evaluar el dolorviii, ix, x
.
B
La evaluacin psicosocial del paciente y su familia debe incorporar aspectos
relativos al momento vital, significado e impacto de la enfermedad, estilo de
afrontamiento, impacto de la percepcin de si mismo, dinmica familiar, recursos
espirituales, situacin socioeconmica y otrosix, x.
B
Las intervenciones psicosociales producen efectos beneficiosos tales como la
disminucin de la tristeza, la depresin, mejoran los mecanismos de afrontamiento y
apoyan el efecto de la analgesiaix, x, xii
.
B
La asistencia domiciliaria es la atencin integral entre la familia, el equipo
multidisciplinario y el propio paciente. Debe ser complementaria entre el nivel
primario y secundaria.
B
La asistencia domiciliaria es indispensable para los pacientes postrados.
La familia debe ser educada para la ejecucin de los cuidados bsicos de cuidados
paliativos como tambin en la administracin de medicamentos.
Un 70% de los pacientes postrados requiere de cuidados paliativos bsicos.
Un 30 % de los pacientes postrados requiere de atencin especializada en domicilio,
cuidados paliativos complejosix, x, xii
.
B
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1. INTRODUCCIN
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud
Los tumores malignos, representan un grave problema de Salud Pblica. En la actualidad, en el
mundo ocurren 15 millones de casos nuevos de cncer cada ao y un 60% fallece por esta causa
(7,4 millones de personas)1.
La Organizacin Mundial de la Salud OMS, afirma que El cncer es un problema global
creciente2, particularmente en los pases de ingresos bajos y medios; y que la prevalencia
estimada, abarcara cerca de 15 millones de casos nuevos, ms 13 millones de casos antiguos: en
el mundo habra 22,4 millones de personas viviendo con cncer en cualquier etapa de la
enfermedad, de ellas al menos un 75 a 80%, sufren dolor en todas las etapas de la
enfermedad.
Prevalencia del Dolor por Cncer
El dolor en pacientes con cncer, ocurre en un tercio de quienes estn en tratamiento activo3 y en
ms de dos terceras partes de los pacientes con enfermedad avanzada.
En respuesta a este problema de salud no resuelto, la OMS ha propiciado el desarrollo de
Programas Nacionales de Control del Cncer. En Chile se inici el Programa Nacional de Cncer en
1987, ambos explicitan dentro de sus principales estrategias los cuidados paliativos y el control
del dolor a los enfermos con cncer.
Dolor total, definiciones
El dolor por cncer en situacin avanzada / terminal llega a afectar entre 70% al 90% de los
mismos4,5. Pueden coexistir varios tipos de dolor, pero el ms frecuente es un dolor crnico,
nociceptivo, somtico6. De forma simplificada el 80% del dolor es de causa tumoral y 20%
debido al tratamiento7,8. Sin embargo, hay casi un 10% de otras causas, como los sndromes
inducidos por el cncer y causas no relacionadas con el cncer (infarto miocardio, enfermedad
isqumica, enfermedades reumticas, entre otras)9,10.
Las localizaciones anatmicas ms frecuentes de dolor, que sealan los pacientes con cncer son:
Columna Vertebral (36%), Abdomen (27%), Trax (24%), Miembros Inferiores (22%), Cabeza y
Cuello y Regin Plvica (17%), Miembros Superiores (11%), Regin Perianal (7%).
La causa ms frecuente de dolor por cncer es el debido a las metstasis seas (cncer de
pulmn, mama, prstata). El dolor visceral puede llegar a ser muy severo, como puede suceder en
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el del cncer plvico, prototipo de la concurrencia de los tres tipos de dolor, somtico, visceral y
neuroptico; o en el cncer de pncreas.
El dolor neuroptico comprende diversos tipos de dolor de causa neurolgica: Plexopatas
(braquial, lumbosacra), sndrome de compresin medular, dolor radicular, mononeuropata,
polineuropatas, metstasis leptomenngeas (carcinomatosis menngea). Las causas
mayoritariamente se deben a invasin tumoral directa y/o a metstasis.
Por ltimo, los tratamientos oncolgicos tambin pueden ser causa de dolor en el paciente con
cncer:
a) Ciruga: Sndromes post- ciruga, toracotoma, mastectoma y otros.
b) Post-radioterapia: Radiodermitis, proctitis, cistitis, enteritis, necrosis sea, plexopatas.
c) Post-quimioterapia: mucositis, polineuritis txica11,12,13,14,15.
La OMS, a travs de un comit de expertos en alivio del dolor, public en 1986 lineamientos de
evaluacin y tratamiento para el alivio del dolor por cncer, recomendando la escalera analgsica
Anexo 3, un mtodo analgsico eficaz para pacientes con cncer, realizando a su vez
recomendaciones a los gobiernos de todo el mundo. Estas publicaciones han sido traducidas a 22
idiomas y difundidas por todo el mundo, sin embargo an falta para su adopcin estndar16.
En los ltimos aos se ha avanzado significativamente en las estrategias farmacolgicas e
intervencionistas para el control del dolor crnico por cncer. Su estudio y tratamiento, ha sido
una de las preocupaciones ms importantes en los ltimos 30 aos en el mbito mdico a nivel
mundial.
La prevalencia del dolor se incrementa con la progresin de la enfermedad oncolgica, mientras
que la intensidad, tipo y localizacin del mismo vara de acuerdo al sitio primario del tumor,
extensin y progresin de la enfermedad y del tratamiento empleado17.
Magnitud del Problema
En los pases desarrollados la tasa de supervivencia general en pacientes tratados por cncer a 5
aos, es casi un 50%. En los pases en desarrollo esa cifra es de menos un 30%. En Latino Amrica
y el Caribe, esta cifra se estima en cerca de un 40%. En todo el mundo, la mayora de los cnceres
se diagnostican cuando ya estn en etapas avanzadas e incurables (WHO, 1990b).
Para millones de personas, el acceso a los cuidados paliativos ser una necesidad bsica esencial.
El dolor en los enfermos de cncer constituye un problema de salud pblica a nivel mundial,
afectando frecuentemente su calidad de vida. Su prevalencia e intensidad vara segn el sitio de
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origen del tumor, el estado de la enfermedad, la evaluacin del dolor y la prescripcin de
analgsicos, junto a algunas variables sociodemogrficas.
J. Bnica, The Management of Pain NY. Lea & Febiger1994-2001
La liberacin del dolor por Cncer debe ser considerada un problema de derechos humanos,
afirma la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1998). Hace ms de una dcada que la OMS lo
reafirma en varias publicaciones sobre polticas y pautas para el alivio del dolor por cncer y
otros aspectos de los cuidados paliativos (OMS: 1990b, 1996, 1998a, 1998b, 2006,).
A partir de la elaboracin de las normas de la OMS en 198639 y a travs de la recomendacin de
la Escalera Analgsica, se ha racionalizado el uso de los frmacos hasta hoy, mejorando su
efectividad.
Varios estudios extranjeros realizados entre los aos 86 90 y 2000 al 2006 en grandes
poblaciones de pacientes, han validado este mtodo y permite afirmar que su utilizacin es capaz
de aliviar el dolor por cncer entre el 75 y el 90 % de los pacientes.
Aunque no siempre se puede eliminar por completo los sntomas o el dolor por cncer que lo
acompaan, ms an en las personas con cncer avanzado quienes experimentan mltiples
sntomas concurrentes. El uso apropiado de las terapias disponibles; farmacolgicas y no
farmacolgicas puede aliviarlos eficazmente.
La asistencia paliativa es un enfoque que busca mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus
familias al afrontar los problemas asociados con una enfermedad en potencia mortal, gracias a la
identificacin temprana, la evaluacin y el tratamiento del dolor y otros problemas fsicos,
psicosociales y espirituales.
A nivel nacional, la atencin de los pacientes con cncer avanzado (terminal) se efecta a travs
de lo establecido en las Normas Generales Tcnicas N 31 y 32, Programa Nacional Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos a pacientes con Cncer terminal, del Ministerio de Salud, donde estn contenidos los protocolos del tratamiento del dolor y control de otros sntomas.
INCIDENCIA DEL DOLOR POR CNCER
25% ESTADOS INICIALES
50% ESTADOS INTERMEDIOS
75% ESTADOS AVANZADOS
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1.2 Alcance de la gua
a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua
Esta gua es aplicable a:
Poblacin de ambos sexos y de toda edad con cncer avanzado confirmado por especialista y
derivado a Cuidados paliativos, con consentimiento informado.
b. Usuarios a los que est dirigida la gua
Mdicos generales, de medicina paliativa, medicina interna, pediatras cirujanos, hematlogos,
hemato onclogos pediatras, neurlogos, gastroenterlogos, radioterapeutas, radilogos,
onclogos mdicos, mdicos generales, y de otras especialidades que atienden a nios y
adultos.
Todos los profesionales de salud con responsabilidades en el cuidado paliativos de pacientes
con cncer avanzado: enfermeras y equipo de enfermera, psiclogos, matronas, kinesilogos,
qumicos farmacuticos, tecnlogos mdicos, trabajadores sociales, entre otros.
Del rea de educacin, profesores, profesores de escuelas hospitalarias; acadmicos.
Organizaciones no gubernamentales, ONGs.
Directivos de instituciones de salud.
1.3 Declaracin de intencin
Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes
individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la
base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al
avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y
segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que
la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada
paciente.
No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las
recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente
fundadas en los registros del paciente.
En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la
utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el
tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas
actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser
altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto,
la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un
procedimiento o el aporte de recursos.
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2. OBJETIVOS
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con "Cncer avanzado / progresivo,
que requieren de alivio del dolor y cuidado paliativo".
Sus objetivos son:
Contribuir a mejorar la calidad de vida de personas con cncer avanzado en Chile18.
Aportar recomendaciones para el cuidado paliativo de personas con cncer avanzado, basadas
en la mejor evidencia cientfica disponible, el consenso de expertos, y adecuadas al contexto
nacional.
Orientar a mdicos generales y otros no especialistas respecto de los cuidados paliativos en
nios y adultos con cncer avanzado.
Disminuir la variabilidad de la atencin de personas con cncer avanzado en la evaluacin de
sntomas, el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico y en educacin al paciente,
familia, voluntarios y personal del equipo de salud.
Criterios de Inclusin de la Poblacin Objetivo
Criterios de Inclusin:
Persona de cualquier edad con cncer en etapa avanzada o terminal diagnosticado por
mdico especialista derivada a la Unidad de AD y CP del sector pblico o privado.
Aceptacin escrita del enfermo (consentimiento informado). En situacin de interdiccin,
el consentimiento informado deber ser firmado por un miembro de su familia.
Criterios de exclusin:
Rechazo del paciente a la terapia, explicitado en el Consentimiento Informado. En
situacin de interdiccin del paciente, lo podr efectuar su familia.
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3. RECOMENDACIONES
3.1. Cules son las actividades recomendadas al ingreso del paciente al programa?
Ingreso a la Unidad de Cuidados paliativos.
Primera Consulta:
1. Historia personal detallada (de los sntomas, del dolor y del cncer), indispensable en
evaluacin inicial.
2. Examen fsico.
3. Evaluacin psicosocial (del paciente y su familia).
4. Evaluacin de los sndromes dolorosos comunes por cncer.
5. Caractersticas del dolor: localizacin, irradiacin, frecuencia, duracin e intervalos, calidad,
severidad, factores que lo agravan, factores de alivio, consecuencias en actividad, reposo,
sueo, humor, relaciones interpersonales y terapia analgsica previa.
6. Aplicacin de las pautas de evaluacin segn edad para los sntomas, y el dolor (Anexos 7
y 8).
Caracterizacin del dolor y otros sntomas
1.- Dolor: Ubicacin e irradiacin, identificacin del sntoma
2.- Tipo de dolor: somtico, visceral, neuroptico, mixto.
3.- Carcter del sntoma: agudo, episdico.
4.- Intensidad
5.- Comienzo y evolucin
6.- Factores que lo modifican (lo alivian o agravan)
7.- Actitud del enfermo
8.- Actitud de la familia
9.- Tratamiento previo
7. Educacin para el auto-cuidado al paciente y su familia.
8. Registro en la ficha clnica del paciente.
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Parmetros Recomendados al Ingreso y Controles
Siempre, al momento del ingreso y traslado del enfermo a otro nivel de atencin debe
explicitarse la evaluacin segn EVA (Anexo 4), para el dolor y para los sntomas (ESAS)
incluido.
Procedimiento para agendar consultas:
La atencin del paciente en el nivel secundario de salud o centro de salud privado deber
ocurrir en no ms de 5 das hbiles.
Fecha dd/mm/aa N biopsia que
comprueba el cncer Ps Peso(k) Pulso Pr Art Respiracin Derivado desde
EVA ingreso Caractersticas del dolor Marque en el esquema corporal el sitio de localizacin del dolor con
una X
Achure en el esquema corporal el sitio de
irradiacin del dolor
Frecuencia en 24 horas 1 vez 2 a 4 5 y ms
Duracin en horas Pocos
minutos
1 hora < 1 hora
El dolor impide la actividad diaria Nada Regular Mucho
El dolor impide el reposo Nada Regular Mucho
El dolor impide el sueo Nada Regular Mucho
El dolor cambia su humor Nada Regular Mucho
El dolor altera su relacin familiar Nada Regular Mucho
El dolor altera su relacin con los dems Nada Regular Mucho
Factores que aumentan su dolor
Esquema corporal
Ha recibido tratamiento para el dolor?
Cul? En qu dosis?
nuseas vmitos prurito somnolencia insomnio
sequedad de mucosas fatiga estreimiento anorexia
depresin respiratoria
Tipo de sntomas y EVA
Cul es su mayor preocupacin?
Cmo cree usted que podemos ayudarle?
Cul es su mayor molestia?
Cmo siente la atencin recibida?
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Si el paciente al momento de pedir hora para ingreso tiene indicaciones de su mdico tratante
de tratamiento farmacolgico del dolor y otros sntomas, el paciente puede ser evaluado en
primera consulta por la enfermera. Si el resultado de la evaluacin corresponde a paciente con
molestias controladas, puede continuar con el mismo tratamiento. Si por el contrario, la
evaluacin indica que los sntomas no estn controlados deber ser controlado por el mdico ese
mismo da.
Si no tiene indicaciones de tratamiento farmacolgico, el paciente debe ser evaluado por el
mdico en la primera consulta quin prescribir el tratamiento farmacolgico para el control del
dolor y otros sntomas presentes.
La evaluacin inicial, de control y de seguimiento, permite:
- La formulacin del diagnstico, y el planteamiento de los objetivos del tratamiento.
- La seleccin de la intervencin teraputica apropiada a cada paciente en particular.
- La monitorizacin continua y la evaluacin de la eficacia y eficiencia de la intervencin
utilizada.
Todos, el paciente con su familiar o cuidador, deben recibir educacin para el auto-cuidado.
El paciente y sus familiares sern informados sobre la mantencin de un registro personal diario
del control de sus molestias (auto-monitoreo) y de la posibilidad de comunicarse
telefnicamente a la unidad.
Esta comunicacin deber efectuarse a las 24 horas de iniciado el tratamiento, para controlar el
nivel de alivio alcanzado.
Dependiendo de la informacin telefnica o del reporte diario de los familiares, el paciente que
fue evaluado por enfermera, deber ser citado a control mdico dentro de los prximos 7 a 10
das.
Segunda Consulta:
Ser efectuada siempre por el mdico, quin reevaluar al paciente y de acuerdo al grado de
control del dolor y de los sntomas molestos lo calificar de:
a) Estable (control del dolor y sntomas molestos): con indicacin de derivacin al nivel primario
de atencin.
b) Inestable con indicacin de permanecer en este nivel de atencin.
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Los frmacos son la base del tratamiento de todos los sntomas, particularmente del dolor, los
principales son AINEs, Coadyuvantes y Opioides.
Actividades Recomendadas
Traslado del Enfermo al Nivel Primario de Atencin (Mdico General Capacitado).
a) En este nivel (nivel primario de atencin) se realizan las actividades de: Control, examen
clnico ambulatorio
Control, examen clnico en domicilio
Con Evaluacin,
Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico,
Procedimientos
Educacin para el autocuidado
Seguimiento,
Derivacin y contraderivacin.
b) En este nivel se recibe al paciente en condicin estable, esto significa que tiene controlado su
dolor y la mayora de los sntomas molestos.
c) El traslado del paciente debe ser informado al establecimiento de referencia por diferentes
vas (fax-telfono-correo electrnico)
d) El centro de atencin / consultorio de atencin debe corresponder al ms cercano al
domicilio del paciente. Si es ISAPRE al centro establecido en esta red.
e) La atencin puede efectuarse en forma ambulatoria o en domicilio, si el paciente se
encuentra en condicin postrada.
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ALIVIO DEO
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Algoritmo de Atencin Primera Consulta Mdico General
La atencin del paciente en el consultorio o centro de salud privado deber ocurrir en no ms
de 5 das.
Si se trata de paciente postrado, se deber completar una lista de cotejo sobre las condiciones
del hogar. Esta tarea debe ejecutarla el nivel primario, conocida las circunstancias del hogar se
proceder al traslado del paciente al hogar. La familia actuar como nexo y ser ella quin
concurra al consultorio o al centro de salud privado.
De acuerdo a nuestros actuales resultados19 (sector pblico de salud), hasta un 50% de los
pacientes ingresados al Programa, son derivados al Nivel Primario de Atencin; este porcentaje
vara entre regiones.
La actividad fundamental es la evaluacin del dolor y otros sntomas, el control farmacolgico de
los sntomas en especial el dolor y la educacin para el auto-cuidado al paciente y su familiar o
cuidador.
NIVEL PRIMARIO DE ATENCINIVEL PRIMARIO DE ATENCINN
consulta mconsulta mdicadica
EvaluaciEvaluacinnatenciatencin n
farmacfarmacuticautica
consulta enfermeraconsulta enfermera
EvaluaciEvaluacinn
(+)(+)((--))
Ambulatorio Ambulatorio -- domiciliario domiciliario -- teleftelefniconico
Paciente estable, dolor y sPaciente estable, dolor y sntomas ntomas controlados, evaluacicontrolados, evaluacin perin peridica dica
EducaciEducacin autocuidado n autocuidado PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS
consulta consulta psicpsiclogologo
atenciatencin Asistente n Asistente socialsocial
((--))
Nivel Nivel secundariosecundario
paciente establepaciente estable
EvaluaciEvaluacin perin peridicadica
(+)(+)paciente inestablepaciente inestable
Consulta telefnica
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ALIV
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UIDADOS PALIA
TIVOS
Especial nfasis en este nivel, es el desarrollo y consolidacin de la red de apoyo social y
espiritual, para que acten solidariamente en el apoyo de la familia y del enfermo.
Si, durante el curso de los controles efectuados en este nivel, el paciente recibe la evaluacin de
inestable en ms de dos controles, deber efectuar interconsulta al nivel secundario para su estabilizacin. Si el paciente en esta situacin est postrado en domicilio, la familia actuar como
nexo y ser ella quin concurra al nivel secundario.
3.2. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel Secundario de Atencin.
Algoritmo Atencin Especialista
En este nivel de atencin permanecen los pacientes inestables sea en forma ambulatoria o bien
postrados en domicilio. Segn los resultados de la ltima evaluacin del Programa Nacional Alivio
del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos (ao 2009), 50 % de los pacientes se ubican
CONSULTA MDICA ESPECIALISTA
EVALUACIN
atencin farmacutica
consulta enfermera
Evaluacin
Ambulatoria - hospitalizada domiciliaria - telefnica
MEDICO DERIVA A
Comit Oncolgico
PACIENTE INESTABLE:
tiene control variable del dolor y otros sntomas, requiere evaluacin continua , seguimiento, procedimientos y educacin para el autocuidado
atencin psiclogo
atencin Asistente social
Paciente EstabilizadoPaciente
Refractario
Nivel Primario de Atencin
Nivel Terciario de atencin
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en este nivel. Un 30% puede estar en condicin postrada y requiere atencin domiciliaria por
este nivel de atencin.
El paciente es evaluado en forma continua por el mdico, quin puede indicar el uso de
tratamiento de segunda lnea o bien rotacin de opioides. Las actividades bsicas de este nivel
corresponden a:
Historia Clnica
Examen Fsico
Hospitalizacin transitoria, para la ejecucin de procedimientos: transfusin sangunea,
curaciones, hidrataciones, instalacin y cambio de sondas.
Exmenes de laboratorio
Imgenes
Consulta enfermera y otros profesionales muy en particular del psiclogo
Educacin para el autocuidado y
Seguimiento.
Puede ser necesaria la ejecucin de cuidados domiciliarios por los profesionales de este nivel de
atencin, cuando estos sobrepasan el nivel de competencia de los profesionales del nivel
primario de atencin.
Es probable que dada la evaluacin de los sntomas y el dolor, sea necesario ajustar el esquema
teraputico, cambiar la va de administracin, enfatizar el control psicosocial. En este continuo el
paciente puede estabilizarse, lo que ocurre entre el 67% al 70% del total de personas inestables,
en cuyo caso es derivado nuevamente al nivel primario de atencin.
De no ser as, entre un 1 a un 3% de los enfermos, sern calificados como refractario al
tratamiento habitual (mltiples sntomas y el dolor), y deber solicitar mediante una
interconsulta y adems por va telfono, fax o correo electrnico, comunicacin con el nivel de
mayor complejidad (nivel terciario de atencin), para presentar al paciente al Comit
Oncolgico.
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UIDADOS PALIA
TIVOS
PACIENTE EN CONTROL PAD y CP AMBULATORIO / POSTRADO
Atencin enfermera
1.- VALORACIN - Anamnesis - Evaluacin del cumplimiento de indicaciones -Examen fsico -Valoracin de sntomas - Valoracin del dolor - Valoracin de molestias secundarias - Valoracin de factores de riesgo, individual, familiar y domiciliario - Valoracin de capacidades de autocuidado - Evaluacin funcional - Diagnstico de enfermera
Educacin individual y familiar
Atencin mdica
PACIENTE POSTRADO
VISITA DOMICILIARIA
2.- PLAN DE ATENCIN - Cuidados de enfermera - Educacin para el autocuidado - Supervisin de la continuidad del tratamiento y cuidados de enfermera - Apoyo psicosocial del paciente y familia, consulta telefnica - Prevencin de riesgos (cadas) - Adecuacin del entorno - Programacin compartida del plan de cuidados a seguir en el hogar
3.- DERIVACIN SEGN DIAGNOSTICO 4.- REGISTRO
Atencin Equipo interdisciplinario
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3.3. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel de Mayor Complejidad
(Nivel Terciario de Atencin)
La derivacin del paciente con dolor refractario, al nivel terciario de atencin, deber ocurrir en
no ms de 72 horas.
El especialista de la unidad de alivio del dolor por cncer y cuidados paliativos, presentar el caso
clnico al comit de Alivio del dolor y Cuidados Paliativos y en conjunto con los especialistas de
este nivel se decidir el plan teraputico.
Algoritmo Nivel Complejidad Mayor (Hospitalizacin)
Junta mdica Comit
Historia Clnica
Examen Fsico
Procedimientos de enfermera
Comit Cuidados Paliativos
Plan teraputico
visita mdico especialista
subespecialista
Evaluacin
HOSPITALIZACINCERRADA procedimientos especializados
Especialista deriva a
PACIENTE REFRACTARIO
consentimiento informado
Presentacin caso clnico
Paciente Estabilizado
Nivel Secundario de Atencin
Comit Cuidados Paliativos
Plan teraputico
visita mdico especialista
subespecialista
Evaluacin
HOSPITALIZACINCERRADA procedimientos especializados
Especialista deriva a
PACIENTE REFRACTARIO
consentimiento informado
Presentacin caso clnico
Paciente Estabilizado
Nivel Secundario de Atencin
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UIDADOS PALIA
TIVOS
Lo habitual es que el paciente requiera de hospitalizacin cerrada durante algunos das en cama
integral de Medicina, Ciruga o especialidades. Ser evaluado diariamente por el mdico de este
nivel de atencin. Pudiera ser necesaria la ejecucin de exmenes de laboratorio e imgenes;
adems del procedimiento complejo que corresponde a la actividad bsica de ste nivel. Una
vez estabilizado el paciente ser referido al nivel secundario de origen.
En algunos casos el paciente puede requerir:
Exmenes de Laboratorio
Exmenes Imagenolgicos
Procedimiento complejo (instalacin de catter, alcoholizacin, neurolisis), es necesaria la
hospitalizacin
Rotacin de Opioides
Radioterapia Paliativa
Criterios de Egreso
Fallecimiento.
Rechazo definitivo del tratamiento por el paciente y familia.
Solicitud de traslado a otro sistema por el paciente y familia.
Abandono del tratamiento por el paciente y familia.
Inasistencia a tres controles mensuales consecutivos o falta de adhesividad al tratamiento.
Existe una serie de publicaciones relacionadas a evaluacin y categorizacin del dolor por cncer,
se revisaron 11 estudios, que aportan los siguientes datos:20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30
- El dolor puede ser ocasionado por el Tumor o por el tratamiento, especialmente
postoperatorio
- Dolor por Etapa Clnica: Existe cierto consenso en relacin al dolor como un problema que se presenta de intensidad moderada a severa de forma paralela con la etapa avanzada de la enfermedad
- Tipos de Dolor: el dolor nociceptivo visceral es el ms frecuente, seguido por el nociceptivo somtico y por ltimo el neuroptico.
- Sitio del Dolor: Los sitios del dolor que predominaron fueron el dolor seo y el dolor de tejidos blandos.
- Dolor por Cncer en Comparacin con otros Sntomas: Algunos estudios indican que el dolor no es la nica entidad diagnstica que presenta el paciente con cncer. Entre los sntomas adicionales predominan la astenia, anorexia, disfona, nuseas y vmitos (Anexo 4).
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ALIVIO DEO
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El dolor agudo y crnico de origen oncolgico en nios y adultos es fuente de sufrimiento para
quin lo sufre y para su ncleo familiar, por deterioro de la calidad de vida y tambin, una fuente
de cuantiosas prdidas econmicas. Casi la cuarta parte de los das de trabajo perdidos se
atribuyen al dolor. Pese al considerable costo invertido en el alivio del mismo, entre 60 a 80% de
los pacientes no estn satisfechos con el tratamiento que reciben20,21,22.
Definicin de Dolor
La Asociacin Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP) define dolor como
una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a dao tisular real o potencial
de los tejidos o descrito en trminos de dicho dao23,24,25.
Dicha experiencia es siempre subjetiva, de tal modo que se debe admitir y creer que la
intensidad del dolor es la que el paciente exprese26,27.
La vivencia dolorosa consta de experiencias subjetivas y simultneas: la dimensin senso-
discriminativa, cualidades sensoriales del dolor, elemento bsico de la sensacin dolorosa, que
permite precisar localizacin, intensidad y modificacin temporal y su capacidad de soportarla
(Algognosia) y la dimensin afectivo-emocional (umbral de dolor) que se representa con carcter
desagradable, en sta confluyen, entre otros, deseos, temores, angustias (Algotimia).
Desencadena modificaciones motoras, posturales o hbitos que conducira a rechazar la
sensacin dolorosa. A veces puede dar lugar a reacciones depresivas, ansiedad o aislamiento.
Tambin produce una serie de modificaciones vegetativas (cardiovasculares, respiratorias,
digestivas, hormonales), que van a completar la respuesta dolorosa28,29,30.
Otros aaden la dimensin cognitivo-evaluadora, que analiza el significado a lo que est
ocurriendo o podra ocurrir. Adems se produciran tres tipos de procesos neurofisiolgicos:
A. Reaccin de alerta: Estimulacin de la formacin reticular.
B. Activacin vegetativa: Otras sensaciones desagradables (nauseas, mareos, fro).
C. Reaccin moduladora: Elaborada por sistemas endgenos facilitadores e inhibidores31.
La resultante de estas situaciones podra explicar por qu ante un mismo estmulo doloroso
distintos individuos no reaccionan de igual manera.
La palabra paciente, de origen latino, patior, significa: El que soporta sufrimiento o dolor32,33. A su vez, ambas palabras estn correlacionas en gran parte de enfermos con dolor oncolgico,
pero la diferencia est en que el sufrimiento, o dolor total, interviene la memoria, la imaginacin
y la inteligencia, incluye el pasado y el futuro, lo fsicamente ausente pero presente al espritu.
Existe pues la posibilidad de percibir y aumentar el dolor real.
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ALIV
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UIDADOS PALIA
TIVOS
El concepto de dolor total se explica con el esquema de Twycross. Anexo 6.
La forma de experimentar el dolor depender de los aspectos biolgicos y neurofuncionales
involucrados, adems de variables como: la personalidad, experiencias dolorosas previas, estado
socio-cultural, estado emocional en el momento del estmulo nociceptivo e incluso de las
experiencias dolorosas de personas cercanas34.
El dolor es una experiencia multidimensional que lleva a una mayor o menor repercusin
psicoafectiva, cultural, social, econmica y espiritual. La complejidad de la conducta dolorosa en
el paciente terminal, se comprende en el concepto de "dolor total" Anexo 6 (Saunders y
simplificado por Twycross, 1990)35. En este contexto, Loeser (1980), define varios niveles en la
experiencia del dolor. En primer lugar se debe producir la nocicepcin, que al ser percibida por la
persona en forma consciente, se denomina propiamente dolor. Una vez percibido el dolor, se
genera una respuesta afectiva que integra las experiencias previas. La matriz afectiva vara de
acuerdo a las circunstancias actuales y anteriores, y en la significacin del dolor para la persona.
Cuando la matriz afectiva es de carcter negativo se denomina sufrimiento. Finalmente, la
experiencia sensorial o emocional no placentera, produce una respuesta global del individuo, que
se describe como conducta dolorosa, y que representa, en realidad, el nico ndice clnico
observable de dolor36,37.
Taxonoma del Dolor
Existen diversas clasificaciones que toman en cuenta diferentes aspectos de los sndromes
dolorosos como son intensidad, duracin, topografa, caractersticas neurofisiolgicas,
factibilidad de tratamiento, entre otras, y estas tratan de simplificar su entendimiento.
La intensidad es la caracterstica ms reportada del dolor, resultando una forma simple de
clasificar la desagradable sensacin, por lo que es til el empleo de escalas unimodales y
multimodales: entre ellas, escala verbal anloga (EVERA) y escala visual anloga (EVA)38. (Anexo 7
y 8)
Al respecto, la Norma General Tcnica N 32, (Chile), seala que la escala de medicin de la
intensidad del dolor, expresada por la persona enferma, se seleccionar de acuerdo a su edad
cronolgica o bien de acuerdo a su capacidad de comunicacin.
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Evaluacin del Dolor segn edad
EDAD TIPO DE ESCALA NOMBRE (Anexos 7 y 8)
0 - 3 aos Comportamiento FLACC
3 - 5 aos Auto evaluacin FLACC
5 13 aos Auto evaluacin Escala Facial
> 13 aos Auto evaluacin Escala Visual Anloga, EVA
Estas escalas permiten evaluar la intensidad del dolor y tambin el grado de alivio
experimentado en cada uno de los contactos.
En general, el dolor oncolgico est relacionado con:
1.- Infiltracin directa de estructuras (70%):
- seas (Base de Crneo, Cuerpo Vertebral, Sacro, Huesos Largos)
- Infiltracin visceral (Pleura, Peritoneo, Pncreas, Hgado)
- Infiltracin de vasos (Arterias)
- Infiltracin de plexos nerviosos
2.- Sndromes relacionados con el tratamiento (30%)
- Post quirrgico (por ej. Toracotoma)
- Post quimioterapia (Neuropticos)
- Post irradiacin (Durante meses)
Clasificacin del dolor
La clasificacin del dolor de acuerdo a las caractersticas neurofisiolgicas se basa en el
mecanismo de percepcin del dolor. Hay dos tipos fundamentales: nociceptivo y no nociceptivo.
El dolor nociceptivo se divide a su vez en somtico y visceral.
Se puede clasificar segn:
- Cronologa: duracin / temporalidad.
- Topografa: localizacin.
- Patogenia: causa desencadenante
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TIVOS
Dolor segn duracin / temporalidad
Dolor agudo:
Sensacin dolorosa de corta duracin (menor de tres meses), tiene una importante respuesta
neurovegetativa y neuroendocrina. Puede ser transitoria y fugaz despus de un traumatismo
moderado u otras posibles causas mdico-quirrgicas. Es limitado en el tiempo y suele ser
protector.
- El paciente reacciona intentando eliminar la causa que lo provoca.
- Tiene un significado funcional de alarma y de proteccin del individuo.
- Es biolgicamente til ante una agresin.
- Tiene gran valor topogrfico y de precisin de la agresin.
- Desaparece o disminuye cuando cesa la causa.
El dolor agudo siempre debe ser estudiado, diagnosticado y tratado antes de que se
complique o se cronifique. La respuesta al dolor agudo es adrenrgica. Puede desencadenar
estrs, ansiedad, alteraciones cardiovasculares, respiratorias y del sistema inmune. Hay
menor componente psquico frente al orgnico.
Dolor crnico:
Es el dolor tpico del paciente con cncer y definido como: Aquella situacin dolorosa de ms de tres meses de duracin.
Hace casi medio siglo se defini el dolor crnico como una entidad mdica propia: Dolor
enfermedad, que puede llegar a ser ms importante que la propia enfermedad que lo inici y
a veces de intensidad severa. La duracin de la evolucin es un criterio necesario pero no
suficiente para definir un dolor como crnico.
- Puede ser ilimitado en su duracin.
- Persiste despus de la lesin que la origin.
- Se valora como intil.
- Adverso, destructor y pernicioso para el individuo.
- Carece de misin protectora.
- Frecuente asociacin de depresin y alteraciones del estado de nimo.
- Agotamiento fsico.
- La causa del dolor es el dolor en s mismo.
- Se favorece por plasticidad del sistema nervioso.
Se debe tratar el propio sndrome lgido. Habr que valorar adems aspectos psicolgicos,
emocionales y socio-familiares. Se asocia como ya se mencion, ms conceptualmente al
Dolor Total o Sufrimiento.
Actualmente se considera al dolor crnico como un sndrome grave, que se acompaa de
alteraciones psicolgicas de distinta severidad, que con tratamiento el paciente solo
-
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consigue alivio y adaptacin, raramente la curacin. Requiere cuidados continuos con
enfoque multidisciplinario.
Los principales componentes del sufrimiento son: Fsico, Social, Psicolgico y Existencial. En
pacientes con cncer, SIDA y edad avanzada pueden tener todos sus componentes39.
De todos, el sufrimiento existencial tiene especial complejidad. Se genera en el paciente con
cncer cuando las preocupaciones referidas a la vida son muy intensas. Se caracteriza por
depresin, prdida de significado y esperanza, remordimiento, ansiedad por la prxima muerte,
deseo de muerte40.
Para comprender, diagnosticar y tratar el sufrimiento existencial es necesario conocer su origen y
su relacin con diferentes procesos que tienen mltiples definiciones complejas que dificultan su
comprensin y aplicacin prctica en Cuidado Paliativo41.
El sufrimiento asociado al dolor, como proceso neurobioqumico de transmisin de un impulso
doloroso hasta su percepcin en los centros superiores cerebrales (sufrimiento fsico), es un
sntoma de alarma. Avisa de que algo amenaza nuestra integridad y obliga a tomar una actitud
rpida que evite mayor dao (dolor agudo). El dolor agudo, por tanto, cumple una misin
filogenticamente til, como aviso para evitar mayores daos. Sin embargo, esto no ocurre en
dolor crnico, en el que la causa desencadenante es conocida, pero no resoluble. En este caso
(sufrimiento fsico crnico) el dolor no cumple una misin de alarma y, por tanto, no es de
utilidad, convirtindose a veces en la propia enfermedad. A este tipo de dolor se asocia
invariablemente un componente de sufrimiento psquico importante, condicionado o
condicionante, en mayor o menor medida, de la aparicin de conductas de dolor. Por otro lado,
encontraramos un tercer tipo de sufrimiento, el sufrimiento puro, psquico, sin relacin a dolor o
sufrimiento fsico. Es una vivencia personal compleja, ntimamente relacionada con la
interpretacin personal de cada uno de los sucesos y las expectativas vitales. Tal como afirmaba
ya el filsofo griego Epicteto: No son los sucesos los que nos inquietan las mentes de los
hombres, sino la visin que ellos tienen de los sucesos. El sufrimiento, como vivencia ntima y
personal, esta forjado a travs de intrincadas asociaciones mentales basadas en experiencias,
comportamientos aprendidos, creencias, expectativas personales, emociones y todo un mundo de
factores inconscientes que lo modulan42.
Dolor incidental y/o irruptivo:
Es definido como aquel dolor con exacerbacin transitoria que surge sobre la base de un
dolor crnico estable. O tambin, dolor que aparece de manera inusitada, con elevada
intensidad y de gran dificultad de control, que surge al margen de un dolor basal crnico. Es
decir, dolor agudo dentro de la cronicidad del dolor.
-
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UIDADOS PALIA
TIVOS
Puede aparecer tanto en dolor oncolgico como en otros tipos de dolor crnico.
Se caracteriza:
- Elevada intensidad ( EVA>7)
- Rapidez de instauracin
- Corta duracin (
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ALIVIO DEO
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inflamacin estimulacin de quimiorreceptores). El dolor visceral responde bien a opioides.
Patogenia: causa desencadenante.
Dolor neuroptico / neurognico
Estara originado por una lesin, estmulo directo disfuncin del sistema nervioso central o
de nervios perifricos. En el caso primero podra deberse a una lesin de estructuras
talmicas. Por el contrario, lesiones de nervios perifricos aparecen en neuropatas de causa
mdico-quirrgicas, post ciruga, post traumticas (Ej. dolor de miembro fantasma). En el
llamado dolor por desaferentacin se incluyen tanto aquellos de origen central como los
debidos a neuropatas perifricas.
El dolor neuroptico suele ser continuo, lacerante, como sensacin quemazn, torsin,
arrancamiento. Tambin se desarrollan paroxismos lgidos, episdicos, como descargas
elctricas. El dolor puede ser desencadenado por estmulos que habitualmente no lo
producen (Alodinia: en que un estimulo sensitivo pude ser interpretado como doloroso).
El dolor puede seguir el trayecto de un nervio (Neuralgia). A veces, ante un estmulo, puede
ocurrir una sensacin desagradable de sensacin de calor, fro o tirantez (Disestesia); en otras
ocasiones hay un aumento de respuesta frente a estmulo doloroso (Hiperalgesia).
Tambin el dolor se puede presentar de forma espontnea. Por otra parte, puede existir un
dolor mantenido por el sistema simptico, como el que ocurre en la distrofia simptica
refleja o causalgia, expresado como cambios vasomotores en una zona dolorosa y/o cambios
trficos.
En general el dolor neuroptico es un dolor de difcil manejo, no responde bien a
medicamentos opioides, por lo que hay que agregar otros tipos de medicamentos conocidos
como coadyuvantes, entre ellos los antiepilpticos y los antidepresivos Tambin pueden ser
tiles los corticosteroides, sobre todo en cuadros de plexopatas (S. de Pancoast -P. Braquial-
), compresin medular, neuropata post quimioterapia (neurotoxicidad)xiii.
Dolor psicgeno
Es un tipo de dolor complejo, mediatizados por la angustia, el miedo y la ansiedad del
enfermo. Exploracin fsica del paciente suele ser normal y las pruebas complementarias
resultan negativas.
El dolor no responde a tratamiento analgsico habitual y no existe ningn paralelismo entre
dolor y lesin. Se denomina tambin como dolor psico-social, se caracteriza por un aumento
xiii Evidencia 2 A, NCCN, Practice Guidelines in Oncology-v.1.2010, Adult Cancer Pain
-
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UIDADOS PALIA
TIVOS
constante de dosis analgsicas con escasa o nula eficacia. Frecuentemente se detectan
conflictos familiares sin resolver, soledad, miedos, inadaptacin. Suele ser un diagnstico por
exclusin, pero debe ser constatado por un examen psicopatolgico significativo43.
3.4.- Tratamiento Farmacolgico del dolor
Disponer de anti-inflamatorios no esteroidales, opioides dbiles, opioides potentes y frmacos
coadyuvantes, solos o en combinacin, son la base para aliviar el dolor por cncer.
PELDAO O ETAPA FRMACO BASE ALTERNATIVAS PRECAUCION
1. Dolor leve a
moderado
AINE c/s
coadyuvante
Paracetamol
Metamizol
-Ibuprofeno
-Indometacina
-Diclofenaco sdico
-Naproxeno
-Ketoprofeno
-Ketorolaco
Rotar AINEs cada 7 10 das. Dosis
equianalgsicas.
Utilizar antagonistas de los receptores
H2, ranitidina 300 mg da. omeprazol
(20 mg/da)
Inhibidores de la bomba de protones, 20
mg.
Tambin deben rotarse cada 15 das.
Monitorear permanentemente efectos
adversos.
2. Dolor
persistente o
moderado a
severo desde
el inicio
AINE + Opioide
dbil
(c/s
coadyuvante)
Codena*
Tramadol de accin
rpida
-Tramadol de accin
sostenida.
- Oxicodona liberacin
controlada.
Utilizar antagonistas de los receptores
H2, ranitidina 300 mg da. omeprazol
(20 mg/da)
Inhibidores de la bomba de protones, 20
mg.
Si nuseas/vmitos, agregar
metoclopramide/ tietilperazina
/dexametasona oral o ev y considerar
uso de corticoides como betametasona
tambin como coadyuvante en tumores
cerebrales y espinales.
Tambin deben rotarse cada 15 das.
Al cambiar tener presente dosis
equianalgsicas.
3. Dolor
persistente o
severo desde
el inicio
AINE + Opioide
potente
(c/s
coadyuvante)
Morfina de accin
rpida.
Metadona
-Oxicodona de liberacin
controlada
-Morfina de accin
sostenida.
-Parches de Fentanilo***
-Parche de uprenorfina***
Al cambiar tener presente la conversin
por dosis equianalgsicas
Evidencias 2 A, NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Paliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados
Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.
* Codena en dosis analgsicas. ** Mal tolerada. *** Uso en situaciones especficas.
-
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- ANALGSICOS ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTERIOIDALES (AINES)xiv,xv,xvi,xvii,xviii,xix,xx,xxi,xxii
(Uso en Primer Peldao Escalera Analgsica OMS, DOLOR LEVE)
Son usados inicialmente como nica terapia en dolor leve y acompaan a los opioides en las
etapas sucesivas. Dolor de intensidad leve o moderada con afectacin sea o msculo-tendinosa
y en la compresin mecnica de pleura o peritoneo.
Potencian la accin analgsica de los opioides en el dolor moderado e intenso.
Constituyen un grupo amplio de medicamentos, qumicamente heterogneos, con diversos
grados de actividad analgsica, anti-inflamatoria y antipirtica. Tienen techo teraputico, es
decir, una dosis mxima diaria por encima de la cual no se consigue un mayor efecto analgsico.
Son analgsicos de accin esencialmente perifrica (a nivel tisular), aunque se ha demostrado
recientemente para algunos de ellos accin de tipo central (S.N.C).
xiv Foley KM. Pain syndromes in patients with cancer. En: Bonica JJ et al, eds. Advances in pain research and therapy: International
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Cancer 1992; 70(6):1616-1624. xix Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Edmons on JH, Blum RH, Stewart JA et al. Pain and its treatment in out patients with metastatic
cancer. N Engl J Med 1994; 330:592-596. xx Larue F, Colleau SM, Brasseur L, Cleeland CS. Multicentre study of cancer pain and its treatment in France. BMJ 1995; 310:1034-
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Prevalence Group. J Pain Symptom Manage 1996; 12(1):3-10.
-
33
ALIV
IO DEO
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UIDADOS PALIA
TIVOS
FRMACO
DOSIS ORAL
Mnima y
mxima
EFECTOS PRECAUCIONES TENER PRESENTE
PARACETAMOL 500 1.000
mg. C/ 6 hrs.
Potencia
analgsica: similar
al cido
acetilsaliclico.
La Toxicidad heptica: es
dosis dependiente,
habitualmente con dosis
de 140 mg/ kg; pero en
pacientes con
insuficiencia heptica la
dosis de toxicidad es de
2000 mg /24 hrs.
Reacciones adversas ms
comunes:
Desorientacin, mareos,
nefritis intersticial.
METAMIZOL
300 600 mg.
C/ 6 hrs.
Dosis mxima
8000 mg / 24
hrs.
Por su actividad
antiespasmdica
es til en los
dolores viscerales.
Reacciones adversas ms
comunes: toxicidad renal
y agresin a la mucosa
gstrica. Rara vez anemia
hemoltica,
agranulocitosis.
Preguntar sobre alergia
especfica al principio
activo.
IBUPROFENO
Desde 400 mg.
C/8 6 hrs a
1200 mg
C/8 6 hrs.
Dosis mxima
2400 mg / 24
hrs.
El Ibuprofeno,
posee propiedades
analgsicas,
antiinflamatorias y
antipireticas
Alt.
Gastrointestinales
alt. Renales.
Preguntar sobre alergia
especfica al principio
activo.
No utilizar en personas
con asma, dado que
puede provocar
broncoespasmo.
monitorizar su uso por
ms de 7 das por
alteracin de la funcin
renal, usar con
precaucin en paciente
hipertenso. No utilizar en
pacientes con
antecedentes de ulcera
duodenal
Medicamentos orales,
administrar con 200 ml de
agua, de pie.
Utilizar Omeprazol 20 mg
y/o ranitidina 300 mg da.
Como protector gstrico.
Rotar AINEs cada 7 10
das. Dosis equianalgsicas.
Tambin deben rotarse.
Monitorear
permanentemente efectos
adversos.
No utilizar mas de un AINEs
al mismo tiempo, utilizar la
minima dosis efectiva que
alivie los sntomas, usar
con precaucin en
pacientes con riesgo
cardiovascular elevado,
antecedentes de ulcera
gstrica o duodenal,
insuficiencia renal,
paciente de edad
avanzada, ditesis
hemorrgica y tener en
cuenta las interacciones
con la polifarmacia del
paciente cuando
corresponda.
Los efectos secundarios
generales de los AINEs son:
- Gastrointestinales:
-
34
ALIVIO DEO
L DOLO
R POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS
FRMACO
DOSIS ORAL
Mnima y
mxima
EFECTOS PRECAUCIONES TENER PRESENTE
Clonixinato de
lisina
125 a
250mg/24hrs.
Dosis mxima
750mg/da
Es un AINE que
tiene como ventaja
no afectar la
agregacin
plaquetaria, puede
usarse en los
pacientes con tto.
anticoagulante o
en el
perioperatorio
No utilizar em pacientes
con lcera pptica activa
o hemorragia
gastrointestinal
DICLOFENACO
SODICO
Dosis inicial
100 mg,
mantencin 50
mg/8 h; dosis
mx. 200 mg el
primer da, y
150 mg los
siguientes
El diclofenaco
posee propiedades
analgsicas,
antiinflamatorias y
antipirticas
Preguntar sobre alergia
especfica al principio
activo.
No utilizar en pacientes
con antecedentes de
ulcera duodenal
KETOPROFENO
50 mg / 6 hrs.
Dosis mxima
300 mg / 24
hrs. (oral)
Se lo emplea
especialmente
como analgsico.
Preguntar sobre alergia
especfica al principio
activo.
No utilizar en pacientes
con antecedentes de
ulcera duodenal
Efecto adverso grave:
falla renal aguda
KETOROLACO
10 mg / 8 hrs.
Dosis mxima
40 mg / 24 hrs.
(oral)
El ketorolaco es un
AINE con potente
accin analgsica
pero moderada
accin
antiinflamatoria.
Su mejor efecto se
ve en dolores
nociceptivos.
Preguntar sobre alergia
especfica al principio
activo.
No utilizar en pacientes
con antecedentes de
ulcera duodenal
Efectos neurolgicos:
somnolencia, mareos,
cefalea.
NAPROXENO 250 500 mg.
C/8 hrs.
Posee propiedades
analgsicas,
antiinflamatorias
En uso crnico,
compromiso de la
funcin heptica, no
utilizar en pacientes con
antecedentes de ulcera
duodenal
dispepsia, pirosis, lcera
gastroduodenal,
hemorragia y
perforacin.
- Renales: insuficiencia
renal, nefritis
intersticial, sndrome
nefrtico, necrosis
papilar.
- Pulmonares:
broncoespasmo.
- Hematolgicos:
discrasias sanguneas.
- Reacciones de
hipersensibilidad: shock
anafilctico, urticaria.
Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados
Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.
-
35
ALIV
IO DEO
L DOLO
R POR CNCER AVANZADO Y C
UIDADOS PALIA
TIVOS
Intoxicacin por paracetamol
N-Acetilcisteina= Infusin E.V 150 mg/kg en 250 ml de suero fisiolgico isotnico en 15 minutos,
luego 50 mg/kg en 500 ml en 4 horas y luego 100 mg/kg en 1000 ml en 16 horas.
OPIOIDES
Son frmacos esenciales para el manejo del dolor por cncer, cuando ste es moderado y severo.
Su accin es fundamentalmente de tipo central y su mecanismo es a travs de la unin a
receptores especficos en el S.N.C. y tambin en tejidos perifricos segn se ha demostrado
recientemente.
Los analgsicos opioides se clasifican en: agonistas puros (codena, morfina, metadona, petidina y
fentanilo), agonistas parciales (buprenorfina), y agonistas antagonistas (nalbufina), segn sea su
capacidad de unirse a receptores especficos y su actividad intrnseca en ellos.
Opioides dbilesxxiii
(Uso en Segundo Peldao Escalera Analgsica OMS, DOLOR MODERADO)
FRMACO DOSIS
Mnima y mxima EFECTOS COLATERALES TENER PRESENTE
CODENA
Codena gotas al 6%
Dosis inicial: 30 mg
cada 4-6 horas.
Dosis mxima: 360
mg/ 24 horas.
Codena asociada a
paracetamol 1 com
c/4 6 hrs. PO
Dosis mxima 240 mg
codena + 4000 mg
paracetamol / 24 hrs.
Nuseas, vmitos, somnolencia,
constipacin.
Estreimiento, es el ms frecuente.
Nuseas y vmitos, en dosis elevadas.
Somnolencia, se presenta con
utilizacin de dosis altas.
Recomendar lquidos abundantes y
alimentacin con fibras
abundantes.
Usar siempre acompaada de un
laxante, por ejemplo vaselina
lquida.
Prevenir con metoclopramida.
Usar con precaucin en
insuficiencia heptica
xxiii Rev. Soc. Esp. Dolor v.12 n.8 Narn (La Corua) nov.-dic. 2005
No se recomienda el uso simultneo de un opioide agonista puro con un agonista parcial o
agonista antagonista a riesgo de precipitar un sndrome de deprivacin o provocar una
disminucin del efecto analgsico.
-
36
ALIVIO DEO
L DOLO
R POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS
FRMACO DOSIS
Mnima y mxima EFECTOS COLATERALES TENER PRESENTE
TRAMADOL
Va oral Gotas o
comprimidos de
accin rpida 50
100 mg C/ 6 hrs. Dosis
mxima 400 mg / 24
hrs.
Comprimidos orales
37,5 mg tramadol
asociados a 375 mg
de paracetamol
C/ 12 horas oral de
liberacin sostenida.
PO
Una vez conseguido el control del
dolor es aconsejable utilizar las
presentaciones de liberacin
retardada, que son equipotentes.
Potencia analgsica: Ligeramente
superior a la de la codena (100 mg
equivalen a 120 mg de codena).
Respecto de morfina oral potencia
analgsica: 10 mg de tramadol oral
equivalen a 2 mg de morfina oral.
Estreimiento, menos frecuente que
con la codena, prevenir con vaselina
liquida.
El resto de efectos secundarios son
similares a los de la codena.
Recomendar lquidos abundantes y
alimentacin con fibras
abundantes.
Usar siempre acompaada de un
laxante, por ejemplo vaselina
lquida.
Prevenir con metoclopramida.
OXICODONA
CLORHIDRATO
10 20 40 mg
C/ 12 hrs. oral, de
liberacin sostenida
No fraccionar.
Menos Nuseas, vmitos, somnolencia,
estreimiento
La ingestin masiva de oxicodona
puede producir edema pulmonar no
cardiognico, depresin respiratoria y
paro cardiaco que puede ser
refractaria a la administracin de
naloxona.
Recomendar lquidos abundantes y
alimentacin con fibras
abundantes.
Usar siempre acompaada de un
laxante.
Prevenir nuseas con
metoclopramida.
* Preparados Comerciales puros o asociados a AINEs.
Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados
Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.
TITULACIN DE LA DOSIS
Debe tenerse presente la gran variabilidad individual en los requerimientos de opioides dbiles
para obtener analgesia.
Siempre debe ajustarse la dosis en cada persona al inicio del tratamiento hasta lograr un
adecuado control del dolor y un nivel aceptable de efectos colaterales.
Conocer las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de los distintos opioides
permite una administracin racional a intervalo fijo buscando como objetivo el control continuo
del sntoma y anticipndose a la aparicin del dolor. La codena y tramadol de accin
convencional, se debe administrar cada 6 horas.
La codena puede aumentarse hasta un mximo de 360 mg al da y el tramadol hasta un mximo
-
37
ALIV
IO DEO
L DOLO
R POR CNCER AVANZADO Y C
UIDADOS PALIA
TIVOS
de 400 mg al da, dosis en que es ms til pasar a morfina para mejorar la analgesia y disminuir
efectos secundarios (usar tablas de equivalencia).
Opioides Potentes
(Uso en Tercer Peldao Escalera Analgsica OMS, DOLOR SEVERO)
FRMACO DOSIS EFECTOS COLATERALES TENER PRESENTE
OXICODONA
CLORHIDRATO
10 20 40 mg
C/ 12 hrs. oral, de
liberacin sostenida
No fraccionar.
Menos Nuseas, vmitos,
somnolencia, estreimiento.
La ingestin masiva de
oxicodona puede producir
edema pulmonar no
cardiognico, depresin
respiratoria y paro cardiaco
que puede ser refractaria a la
administracin de naloxona.
Recomendar lquidos abundantes y
alimentacin con fibras
abundantes.
Usar siempre acompaada de un
laxante.
Prevenir nuseas con
metoclopramida.
MORFINA
Solucin Oral*
10 30 mg.
C/4 6 hrs.
Parenteral
5 10 mg.
C/4 6 hrs.
Oral
Liberacin
sostenida.
30 60 mg.
C/8 12 hrs.
Efectos secundarios:
- Depresin respiratoria: el
riesgo en pacientes con
dolor oncolgico intenso es
mnimo, pero si se presenta
se trata con naloxona.
- Estreimiento, muy
frecuente. Hay que realizar
profilaxis con laxantes.
- Nuseas y vmitos.
- Sedacin que suele
desaparecer
espontneamente. Si
persiste, se debe hidratar
adecuadamente al
paciente.
- Confusin y/o agitacin.
Ms intensos si el paciente
tiene insuficiencia renal
(por acumulacin de los
metabolitos de la morfina).
Tratamiento: hidratacin y
administrar neurolpticos.
- Vrtigo,
- Retencin urinaria, puede
ser necesario el uso de
sonda urinaria.
- Prurito, puede tratarse con
antihistamnicos.
- En un bajo porcentaje de
Los efectos secundarios de la
morfina son conocidos,
predecibles y controlables y,
tratndolos, rara
vez impiden su utilizacin. . En
general, se suele desarrollar
tolerancia a ellos, excepto al
estreimiento.Recomendar lquidos
abundantes y alimentacin con
fibras abundantes.
Usar siempre acompaada de un
laxante, como lactulosa que es de
tipo osmtico y/o vaselina lquida.
Las nuseas y vmitos se presentan
en dos de cada
tres pacientes. El tratamiento
recomendado , si se sospecha un
origen central, es haloperidol,
clorpromazina o tietilperazina. Si se
sospecha de gastroparesia se
utilizar metoclopramida
o domperidona
la sudoracin responde a
corticoides o anticolinrgicos.
Para discontinuar en uso
prolongado, bajar dosis en forma
-
38
ALIVIO DEO
L DOLO
R POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS
FRMACO DOSIS EFECTOS COLATERALES TENER PRESENTE
pacientes, sudoracin
- Mioclonias, son ms
frecuentes si existe
insuficiencia renal. Pueden
revertir con clonazepn (2-
8 mg/24 horas) e
hidratacin adecuada
gradual.
METADONA
5 10 mg oral
C/8-12 hrs.
parenteral, sin
techo teraputico
Los efectos secundarios de la
metadona se manifiestan en la
zona neuro-vegetativa y
psicolgica, los ms comunes
son: el aumento de la
transpiracin, la constipacin
intestinal, los trastornos del
sueo, del deseo sexual y de la
concentracin. Tales efectos
secundarios indeseables
pueden persistir durante
largos perodos del
tratamiento, pero la mayora
permanece sin secuelas
mdicas.
Somnolencia, sudoracin.
Constipacin,
Nuseas, vmitos
Recomendar lquidos abundantes y
alimentacin con fibras
abundantes.
Usar siempre acompaada de un
laxante, por ejemplo vaselina
lquida.
Prevenir nuseas con
metoclopramida.
CONSIDERAR PARA SITUACIONES ESPECIALES
FENTANILO 25-50 mg/ 72 horas
parche transdrmico
No fraccionar.
No tiene techo analgsico.
Produce menos estreimiento,
sedacin y deterioro cognitivo
que la morfina.
- Las nuseas son
ligeramente ms
frecuentes con fentanilo
que con morfina.
- En la piel puede producir
eritema y prurito.
- Debido a la
farmacocintica del
fentanilo parche, los
efectos secundarios
pueden persistir varias
horas tras la retirada del
parche.
Es especialmente til en los
siguientes casos:
- Pacientes con dificultad o
imposibilidad para ingerir
morfina oral.
- Intolerancia a los efectos
secundarios de la morfina.
- Imposibilidad para realizar
correctamente la pauta de
administracin de morfina
distribuida a lo largo del da.
- Pacientes con cuadro clnico
compatible con obstruccin
intestinal parcial.
- Pacientes con obstruccin del
conducto biliar.
- Pacientes con insuficiencia
renal.
Usar con precaucin en: pacientes
ancianos, caqucticos o febriles
-
39
ALIV
IO DEO
L DOLO
R POR CNCER AVANZADO Y C
UIDADOS PALIA
TIVOS
FRMACO DOSIS EFECTOS COLATERALES TENER PRESENTE
Rotar las zonas cutneas de
aplicacin. Colocarlo
en superficies lisas, limpias, secas y
poco pilosas.
No someterlo a fuentes directas de
calor
Entre sus inconvenientes hay que
destacar:
- Inicio de accin lento que
dificulta la titulacin inicial del
paciente y obliga a cubrir las
necesidades analgsicas
durante la fase inicial.
- Accin residual que persiste
hasta 17 horas despus de
retirar el parche debido a que se
verifica un depsito del frmaco
bajo la piel. Esto plantea una
dificultad potencial en caso de
toxicidad
Potencia analgsica, cerca de 80
veces mayor que la morfina
Tener presente el grupo de
enfermos con cncer avanzado que
se benefician con esta
presentacin: Analfabetos, lesin
severa de mucosas: herpes bucal,
anal, Tumores de cabeza y cuello.
Recomendar lquidos y
alimentacin con fibras
abundantes.
Prevenir nuseas con
metoclopramida.
BUPRENORFINA
1 C/ 72 hrs parche
transdrmico
(35 / 52,5/ 70 ug/h)
Se puede fraccionar.
No tiene techo analgsico.
Puede producir nuseas,
vmitos, somnolencia. Utilizar
con precaucin en: ancianos,
caqucticos o febriles.
Especialmente en personas con
dolor neuroptico, analfabetas,
procedentes de lugares de difcil
acceso (lejana geogrfica), lesin
severa de mucosas: herpes bucal,
dificultad para deglutir, dificultad
de expresin oral.
Tumores de cabeza y cuello,
tumores digestivos con presencia
de vmitos frecuentes.
Muy discretos efectos secundarios.
* * Solucin Oral, formulaciones comerciales de accin rpida al 1 % clorhidrato y 2 % sulfato
Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados
Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.
Tratamiento del dolor en el paciente oncolgico, H de Navarra
Oncologa y Cuidados paliativos, SEFH
-
40
ALIVIO DEO
L DOLO
R POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS
Antdoto de los opioides fuertes: NALOXONA (diluir 1 Ampolla de Naloxona de 0,4 mg en 10 cc
de Suero fisiolgico, administrar Naloxona 0.04 mg, 1 cc de la solucin cada 2 min, hasta
recuperar ritmo respiratorio en rangos normales). Debe modificar dosis de opioides al lmite
seguro analgsico/ sin depresin respiratoria. Debe estar presente en el stock de la UPAD y CP, es
indispensable el monitoreo de signos vitales.
EFECTOS COLATERALES
Son caractersticos de los opioides, al igual que su efecto analgsico tambin son mediados por la
unin a receptores y deben tratarse, en forma preventiva y sistemtica para no fracasar el
tratamiento analgsico. Algunos como las nuseas, vmitos y somnolencia pueden presentar
tolerancia; otros como el estreimiento no lo presentan. Este fenmeno requiere de monitoreo
continuo y evaluacin permanente; dado que si ocurriesen debe rotarse o bien rotar la va de
administracin.
Los efectos colaterales segn prevalencia son:
Efectos colaterales Prevalencia % Prevencin
y control No farmacolgica Tratamiento
TENER
PRESENTE
Nuseas, vmitos 80 Alimentacin e hidratacin
fraccionada y frecuente.
Metoclopramida
10 mg CMP, gotas; 30
minutos antes del
desayuno, almuerzo y
comida.
Haloperidol 1-5 mg oral
CMP, gotas, cada 12 horas.
Estreimiento 80 Lquidos abundantes y
abundantes fibras.
Vaselina /lactulosa
15 cc una a dos veces al da.
Somnolencia 50
Lquidos abundantes.
Acompaar a la persona
enferma.
Ajustar dosis opioides.
Anorexia 45
Segn gusto , pequeos
volmenes, presentacin y
ambiente grato.
Indemnidad de cavidad
bucal. Ciproheptadina.
Corticoides.
Mareos, prurito 20 - 30
Lquidos abundantes.
Higiene corporal y ropa de
algodn.
Acompaar a la persona
enferma.
Clorfenamina maleato a
1 CMP al desayuno y antes
de dormir. C/12 hrs.
Depresin
respiratoria. < de 10 Monitoreo continuo.
Ajustar dosis opioides.
Naloxona 0.04 mg, debe
estar presente en el stock
de la UPAD y CP.
Estos son
denominados
efectos
clsicos.
Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados
Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.
-
41
ALIV
IO DEO
L DOLO
R POR CNCER AVANZADO Y C
UIDADOS PALIA
TIVOS
Tambin, debe tenerse presente los efectos asociados a altas dosis de opioides y o bien a su
uso prolongado estos de denominan efectos neurotxicos: trastornos cognitivos, delirio,
alucinaciones, mioclonias, hiperalgesia cutnea. Deben tratarse ajustando dosis, rotando o
cambiando ruta o va de administracin o bien rotando el opioide potente por otro
equianalgsico.
FRMACOS COADYUVANTESxxiv,xxv,xxvi,xxvii
Las pautas de la OMS en dolor por cncer, control de sntomas y cuidados paliativos recomiendan
al equipo interdisciplinario capacitarse en el conocimiento y administracin adecuada de los
medicamentos.
La lista bsica de los medicamentos recomendados por la OMS en 1986 incluy: no opioides,
opioides dbiles, opioides fuertes y coadyuvantes.
Los coadyuvantes se pueden dividir en los medicamentos que se utilizan para tratar los efectos
secundarios de opioides (los antiemticos y los laxantes) o para tratar los sntomas asociados al
dolor (ansiolticos) y los agentes usados para amplific
