Gestante con shock septico - CICAT-SALUD
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CAROLINA OSORIO TOROENFERMERA UNIDAD DE ALTA
COMPLEJIDAD OBSTÉTRICA FUNDACIÓN VALLE DEL LILI
INFECCION
BACTEREMIA
SIRS
SEPSIS
SEPSIS SEVERA
CHOQUE SEPTICO
HIPOTENSION
FOM
INFECCIÓN
Respuesta inflamatoria a microorganismos o invasión de tejidos normalmente estériles
BACTEREMIAPresencia de una bacteria viable en la sangre
SIRS
CRITERIOS2 o mas:
T° ≥38°C o ≤36°CFC ≥ 90 lat/minFR ≤ 20/min o
PaCO2 ≤ 32 mm HgLeucocitos ≥ 12000
O ≤ 4000/ mm3O > 10% bandas
SEPSISCRITERIOS
Evidencia de SIRScon presenciao sospecha de
infección
SEPSISSEVERA
Sepsis acompañadade hipoperfusión
o disfunción orgánica
CARDIOVASCULARTAS ≤ 90 o TAM ≤ 70 después de 1 hora de LEV
o que requiera vasopresores.
RENALDiuresis < 0.5 cc/Kg/h o IRA
PULMONARPaO2/FiO2 ≤ 250 si hay disfunción en otro órganoo PaO2/FiO2 ≤ 200 si el pulmón es el único órgano
GASTROINTESTINALDisfunción hepática (AST/ALT, BB)
SNCAlteración aguda del estado mental
HEMATOLOGICOPLT < 80000/mm3 o disminución 50% en 3 días
o CID
METABOLICOpH ≤ 7.30 o – EB > 5 mmol/L y
Lactato plasmico > 1.5 arriba del limite normal
CHOQUESEPTICO
CRITERIOSSepsis severa con
hipoperfusión persistente o
hipotensión a pesarde adecuada
reanimación conLEV
FOMFalla orgánica
múltiple enpacientes que nopueden mantenerhomeostasis sin
intervención
PRIMARIADisfunción tempranaen órgano debido a
injuria del mismo órgano
SECUNDARIADisfunción del órgano no se debe a la injuria
de este mismo, esconsecuencia de la
respuesta inflamatoria sistémica
FOMPaO2/FiO2
Creatinina séricaRecuento plaquetasEscala de GlasgowBilirrubina sérica
Presión ajustada/FC
Sepsis de origen ginecológico y obstétrico
TaquicardiaHipotensión
↑ CVP↑ PAOP
↑ Enzimas↓ Albumina
↑ PT
Alteracion de la concienciaConfusiónPsicosis
TaquipneaPaO2 <70 mm Hg
SaO2 <90%PaO2/FiO2 ≤300
OliguriaAnuria
↑ Creatinina
↓ Plaquetas↑ PT/APTT
↓ Proteina C↑ D-dimero
Balk. Crit Care Clin 2000;16:337-52Balk. Crit Care Clin 2000;16:337-52
Pobre control prenatal. Atención por personal no capacitado. Pobre atención post parto. Acceso limitado a la información. Limitación en la toma de decisiones. Acceso limitado a la educación.
Desnutrición. SIDA Alcoholismo y fármaco dependencia. Malignidad. Diabetes Mellitus Presencia de Microorganismos resistentes.
FLORA BACTERIANAENDOGENA
PERDIDA DE CONTROL POR ELHUESPED
HOSPITALIZACIONPROCEDIMIENTOS MEDICOS
Y QUIRURGICOSENFERMEDADES SUBYACENTES
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Retención restosPerforación uterinaNecrosis miometrialCuerpos extraños
Retención coágulos
CorioamnionitisPielonefritis
Hospitalización prolongada + AB amplio espectro Gram (-) resistentes Pseudomona
Alteración de barreras de defensa Anaerobios
Dependen Respuesta inflamatoria Virulencia
Síntomas tempranos Síntomas tardíos
SINTOMAS TEMPRANOSMalestarNauseasVomito
Diarrea profusaBACTEREMIA
EscalofríoFiebre
TaquicardiaCalentamiento extremidades
Alteraciones del estado mentalTaquipnea o disnea (SDRA)
TA
SINTOMAS TARDIOSExtremidades frías
OliguriaCianosis periféricaDisminución del GCDisminución de RVSAcidosis metabólica
Desequilibrio hidroelectrolíticoCID
Cultivo Hemocultivos 2 Urocultivo Cultivo esputo Herida Endometrio
Ecografía y TAC Abdominal Absceso intraabdominal Retención de productos de la gestación Microabscesos del miometrio Tromboflebitis pélvica séptica
PIELONEFRITIS Causa mas frecuente de choque sépticoen la mujer embarazada
CORIOAMNIONITIS Manifestaciones clínicasAmniocentesis
ENDOMETRITIS Manifestaciones clínicasCultivos de secreción no rutinarios
ABORTO SEPTICO Manifestaciones clínicasRx de pie (perforación)
ABSCESO MIOMETRIALNo respuesta a manejo convencional
Útero aumentado de tamaño, dolorosoRx gas en miometrio
FASCITIS NECROTIZANTE Fiebre en espiga, postración
TROMBOFLEBITIS PELVICASEPTICA
No respuesta a terapia ABTAC abdominal
Laboratorios Leucopenia Leucocitosis Hiperglicemia Hipoglicemia CID
Trombocitopenia Disminución de fibrinógeno Productos de degradación de fibrina Aumento de tiempos de coagulación
Alcalosis respiratoria Acidosis met.
Embarazo Estado de inmunocompromiso Riesgo para enfermedades quirúrgicas y no
quirúrgicas Pielonefritis Neumonía Apendicitis
Propias del embarazo Corioamnionitis Endometritis
Factores predisponentes RPM Retención productos de la gestación Embarazo con DIU Instrumentación de tracto genitourinario
Sepsis de origen ginecológico y obstétrico
Bacilos Gram (-) aerobios
60 – 80 %
Bacterias Gram (+)
5 – 25%
Mixtas o por Hongos
4 – 16%
Anaerobios Infecciones mixtas
Complicaciones obstétricas Disminución de flujo uteroplacentario Actividad uterina Metabolismo fetal anaeróbico Muerte fetal Feto tiene mayor tolerancia a endotoxinas
Sepsis de origen ginecológico y obstétrico
Aproximación al paciente Alto índice de sospecha Reconocimiento pronto Tratamiento temprano y agresivo en UCI Prevención de injuria
Metas reanimaciónReemplazo de volumenUso de drogas vasoactivas para manejo de hipotensiónAporte de oxigeno y adecuada perfusión de órganosMediadores de respuesta inflamatoria (futuro)
Intervencióninicial
Mejorar volumen intravascular circulante funcional
Establecer y mantener una vía aérea: falla respiratoria
Perfusión y oxigenación adecuada de tejidos
Iniciar evaluación para determinar foco séptico
Terapia AB empírica
Remoción QX de tejido infectado
Embarazada Manejo enfocado hacia bienestar materno Compensación materna mejora bienestar fetal Finalización del embarazo si sospecha infección
intraamniótica como causa.
Manejo Expansión de volumen Terapia con fármacos vasoactivos Oxigenación Terapia antimicrobiana Cirugía
Expansión de volumenExpansión de volumen y corrección de
hipovolemia relativa. TA Frecuencia cardiaca Gasto urinario Hematocrito
Medición con línea arterial es mejor en embarazadas que PVC (GC, O2)
No hay evidencia de que los coloides sean mejores que los cristaloides
Terapia con fármacos vasoactivos Mantenimiento de perfusión y oxigenación
adecuada Dopamina 2-5 mcg/ kg/ min No exceder 20 mcg/ kg/ min
Oxigenación Pacientes con mayor demanda metabólica de O2 Metabolismo anaeróbico: acidosis láctica Medición de gases por línea arterial Aporte de oxigeno aumentado hasta que el nivel
de acido láctico sea normal
Parto no esta indicado en pacientes con sepsis en el que el útero no es el foco séptico Monitoría fetal estrecha Parto depende de edad gestacional y condición
fetal
- Monitorice signos vitales,temperatura frecuencia cardiaca, tensión arterial y saturación de oxigeno,
valore taquicardia, polipnea, hipotensión y saturación de oxigeno baja
- Canalice 2 accesos venosos con angiocath 18, según protocolo institucional
-
- Inicie lev dosis inicial 1000 cc de lactato de ringer o la relación de 20 ml/kg
- Continue infusión de lev
- Acolite paso de catéter central si el estado de la paciente asi lo amerita
- Instale medición de pvc
Canalice línea arterial
- Conecte a presión arterial invasiva
- Tome exámenes de laboratorio, hemograma, pcr, 2
hemocultivos , , pruebas renales, gases arteriales, lactato y
uroanálisis
- Instaure terapia antimicrobiana en la primera hora
- Profilaxis de trombosis venosa profunda
- Prevención de ulceras por stress
- Suministre oxigeno por mascara
- Garantice adecuado aporte de lev
- Instale sonda vesical según protocolo institucional
- Realice control estricto de diuresis
• Instalación de monitoria fetal continua
• Valore modificaciones en la FCF
• Ubique a la madre en posición decúbito lateral izquierdo
Sepsis de origen ginecológico y obstétrico
- Explicar procedimientos a la paciente
- Proporcionar ambiente comodo y de bienestar
- Permitir acompañamiento de la familia
- Si la condición de la paciente requiere interrumpir el embarazo,
preparar para cesarea