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Curso
Gestión de Riesgos
y
Mejora de la Seguridad del Paciente
“Laboratorio hospitalario: Plan de Gestión de Riesgos en el
área Preanalítica “
Proyecto realizado por:
Maria Angeles Cuadrado Cenzual
Luís Vázquez Mourín
Ana María García Raja
Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España
Febrero 2012
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Índice de contenidos
Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3
Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 4
Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 5
Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 6
Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 11
Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 17
Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 24
Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 31
Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 40
Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 43
Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 44
Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 50
Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 55
Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 60
Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 67
Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 71
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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto
Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a
elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,
¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).
ORGANIZACIÓN
Laboratorio hospitalario.
Laboratorio de un hospital público, universitario y de referencia para la
Comunidad Autónoma. La población de su área de influencia es de 300.000
habitantes.
El gran avance tecnológico, que permite realizar gran nº de pruebas sin
menoscabo de la calidad en los resultados, la informática, y el hecho de que en
gran medida las muestras puedan viajar sin necesidad de trasladar a los
pacientes ha conducido a una centralización de los laboratorios en los
hospitales pero dan servicio a todos los niveles de asistencia.
La actividad asistencial de los laboratorios se agrupa en diferentes áreas de
conocimiento dónde desarrollan su labor las distintas especialidades de las
ciencias del laboratorio clínico: Análisis Clínicos, Bioquímica Clínica,
Hematologia, Microbiología, Inmunología y Anatomía Patológica. Cada una
dispone de una gran variedad de pruebas diagnósticas.
Existe una utilización masiva de los servicios de laboratorio y hay gran nº de
profesionales implicados, sanitarios, no sanitarios, y niveles Atención Primaria y
Atención Especializada y es preciso una actuación coordinada.
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Ejercicio 2: Objeto del proyecto
Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:
a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de
su Centro u Organización.
b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios
específicos.
El Plan de Gestión de Riesgos quiere enfocarse concretamente al área
Preanalítica, es la parte del laboratorio en la que intervienen más
personas ajenas al laboratorio y en la que se acumulan actualmente el
mayor número de errores. La fase preanalítica empieza con la selección
de pruebas por parte del clínico para elaborar la petición al laboratorio,
continúa con la citación, preparación del paciente y toma de muestras,
traslado de las muestras al laboratorio, preparación y distribución de la
muestra dentro del laboratorio. En la fase preanalítica hay una parte
extralaboratorio y otra intralaboratorio.
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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores
Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización
objeto de su Proyecto:
a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización (menos de 4
líneas)
Ofrecer servicios de laboratorio clínico de calidad a los usuarios mediante un personal altamente calificado, ético y responsable, que intensifica sus esfuerzos en el control de la fase preanalítica.
b) Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización (menos de 4
líneas)
El laboratorio clínico tiene como misión el diagnóstico, pronóstico y seguimiento de la evolución de una enfermedad a través de la determinación analítica de constituyentes químicos en el organismo. La información producida debe satisfacer las necesidades de los clínicos y debe garantizar la correcta selección de pruebas y asegurar la calidad de la muestra antes de su análisis.
c) Enuncie entre 3 y 5 VALORES
- laboratorio comprometido con la calidad (certificación ISO 9000) - alta cualificación y formación del personal del laboratorio en Preanalítica. - recursos tecnológicos de automatización e informatización que facilitan la gestión preanalítica. - canales de comunicación establecidos entre personas involucradas en el proceso
d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos enunciados y no
otros.
Se han incluido recursos humanos, tecnológicos y organizativos que favorecen el cumplimiento de la misión.
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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a) Defina QUIÉN es su cliente.
El cliente es el paciente al que el médico solicita un estudio analítico y que acude
a realizarse la toma de muestras a cualquiera de los puntos de obtención de
especimenes, para posteriormente ser analizada en el laboratorio
b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente). Para
ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien diseñar una
encuesta que permita identificar los QUÉ´s.
c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.
B. REQUERIMIENTOS DEL PACIENTE
SEGURIDAD
1. Que no se pueda confundir mi analítica con la de otro paciente
¿Qué? 1. Que no haya posibilidad de conf usión de la analítica con la de otra
persona
¿Cómo? 1. Protocolo Identificación Paciente y sus mues tras
INFRAESTRUCTURAS
2. Que los espacios sean amplios y las salas de espera cómodas, limpias, con asientos
suficientes y en áreas tranquilas.
¿Qué? 2. Evitar la masificación de enfermos en la sala de espera
¿Cómo? 2. Buena gestión y organización de cit as de analíticas
3. Tener espacios diferenciados para aquellos pacie nte con patologías mas graves y/o más
discapacitados y/o con tecnicas de obtención de mu estras especiales (oncologia, pediatría,
pacientes en silla de ruedas…..) Se establecerá un circuito de prioridades así como de zonas
adaptadas a las condiciones del paciente (dar preferencia a paciente con patologías graves, oncológicos,
discapacitados) adecuará la prioridad de la realización de la toma de .
¿Qué? 3. Adecuacion de espacios a necesidade s del paciente según su estado
¿Cómo? 3. Reestructuración de Espacios en sala e spera extracciones
ACCESIBILIDAD
4. Que pueda realizarme la analitica en cualquier c entro con posibilidad de realizar la
extraccion (ya sea en el centro de salud de primari a o en el hospital…) para elegir donde
me venga mejor
¿Que? 4. Flexibilidad de acceso a toma de muestra
¿Cómo? 4. Organización de puntos de extracción
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5. Que sepa el acceso y la localización y medios d e transporte de los diferentes puntos
de extracción (Información comunicaciones y medios de transporte)
¿Qué? 5. Comunicaciones y Transportes
¿Cómo? 5 Facilitar planos de acceso y medios de c omunicación
6. Flexibilidad de citación de pruebas Que me faciliten una cita única y coordinada para la
realización de las pruebas. Que se introduzcan otras alternativas de citación que ofrecen las nuevas
tecnologías (WAP, Internet). Que pueda elegir día y hora Citas adaptadas a las demandas del paciente
dentro de las ofertadas, procurando que le sean realizadas en el mismo acto asistencial las distintas
pruebas y/o exploraciones solicitadas.
¿Qué? 6. Flexibilidad de citación de pruebas
¿Cómo? 6: Diseño de una buena agenda de citación
TRATO Y COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE
7. Trato al paciente: Que el personal tenga menos prisa en las salas de extracciones. Que me traten
con respeto profesionalidad y con discreción Mayor empatía por parte de los profesionales que
intervienen en el proceso.
¿Qué? 7. Profesionalidad en el trato al paciente
¿Cómo? 7: Formación del personal de extracciones
INFORMACION
8. Información Preparación pruebas
Que me informen de las pruebas que se me van a realizar y de las condiciones en las que
tengo que venir a realizarme la analítica (ayuno, en reposo, no haber fumado….) Se les
informará de todas las condiciones previas en las que tiene que estar el paciente para poderse realizar la
analitica
¿Qué? 8. Información preparación paciente prueba s
¿Cómo? 8: Protocolo Preparación Paciente Pruebas
9. Que me informen de cuanto van a tardar mis análisis (Tiempo de Respuesta) ¿Qué? 9. Tiempo de Respuesta
¿Cómo? 9: Relacion de pruebas y tiempos de respu esta
COMPETENCIA
10. Que los profesionales que me realizan la toma de muestras estén bien formados ¿Qué? 10. Competencia
¿Cómo? 10: Formación profesionales implica dos
d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del
Capítulo 4 del Curso
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stra
s
Buena gestión y organización de citas de analíticas
Reestructuración de Espacios en sala espera extracciones
Organización de puntos de extracción
Facilitar planos de acceso y medios de comunicación
Diseño de una buena agenda de citación
Formación del personal de extracciones
Protocolo Preparación Paciente Pruebas
Relacion de pruebas y tiempos de respuesta
Formación profesionales implicados
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1Que no haya posibilidad de confusión de la analítica con la de otra persona
9 9 3 9 5 5 3 3 1
2 Evitar la masificación de enfermos en la sala de espera
9 3 9 1 9 3 3 4 3 3 3 2
3 Adecuacion de espacios a necesidades del paciente según su estado
3 3 9 3 3 3 4 3 3 3
4 Flexibilidad de acceso a toma de muestra
3 3 9 3 3 3 5 5 5 5 4
5Comunicaciones y Transportes
3 9 4 2 4 3 5
6Flexibilidad de citación de pruebas
3 9 3 3 9 4 4 4 4 6
7Profesionalidad en el trato al paciente
9 3 3 9 5 4 4 4 7
8Información preparación paciente pruebas
3 3 9 3 3 5 4 4 8
9Tiempo de Respuesta
3 4 4 4 9
10Competencia
9 3 3 9 5 5 5 5 10
ABSOLUTA 180 96 39 114 55 87 96 42 66 156 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RELATIVA (%) 19 10 4 12 6 9 10 5 7 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 3 2
ORGANIZACIÓN 2
EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR
Impo
rtan
cia pa
ra el clie
nte (1 - 5)
NOSO
TROS
ORGANIZACIÓN 1
CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR
PRIORIDAD
DIFICULTAD (1 - 5)
EVALUACIÓN CARACT. DE
NUESTRO SERVICIO
CÓMO´s →
QUE´s
↓
Formato de QFD
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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.
Estas puntuaciones reflejan la relevancia para el paciente de las
características de nuestro servicio y nos permite enfocar los planes y
proyectos de nuestra organización para potenciar aquellas características
de nuestro servicio mas valoradas por el paciente y por tanto obtiene una
mayor eficacia del nuestro servicio prestado
f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar la
respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente
principal.
Las 3 mayores puntuaciones obtenidas en la evaluación de cada
característica :
SEGURIDAD: 180 PUNTOS
¿Qué? 1. Que no haya posibilidad de confu sión de la analítica con la de otra
persona
¿Cómo? 1. Protocolo Identificación Paciente y sus mues tras
COMPETENCIA: 156 PUNTOS
10 Que los profesionales que me realizan la toma de muestras estén bien formados ¿Qué? 10. Competencia
¿Cómo? 10: Formación profesionales implica dos ACCESIBILIDAD : 114 PUNTOS
4. Que pueda realizarme la analitica en cualquier c entro con posibilidad de realizar la
extraccion (ya sea en el centro de salud de primari a o en el hospital…) para elegir donde
me venga mejor
¿Que? 4. Flexibilidad de acceso a toma de muestra
¿Cómo? 4. Organización de puntos de extracción
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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a) Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de 5
Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.
b) Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.
c) Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su
Centro.
d) Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.
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EDICIÓN:
3210
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org. 2)
[de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3)
[de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros) [de
0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de 0
a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1PETICION MANUAL SIN ETIQUETA DE
IDENTIFICACION DEL PACIENTE, POSIBLE ERROR EN IDENTIFICACIÓN
20 1 20 1 20 1 20 1 CRISIS, MENOS RECUSOS 20 1 20 2 40 1 20
2REGISTRO PETICION MANUAL, POSIBLE ERROR
IDENTIFICACIÓN PACIENTE 20 1 20 1 20 1 20 2 MAYOR CONCENTRACIÓN MUESTRAS 10 1 10 2 20 1 10
3REGISTRO PETICION MANUAL, POSIBLE ERROR EN
RESGISTRO DE PRUEBAS 10 1 10 1 10 1 10 3CAMBIOS EN LA ORGANIZACON SANITARIA DE LA
COMUNIDAD 20 1 20 2 40 1 20
4MUCHO PERSONAL INVOLUCRADO LO QUE DIFICULTA LA COMUNICACIÓN INTERNA 10 1 10 1 10 1 10 4
DESCOORDINACION A PRIMARIA - A ESPECIALIZADA 10 1 10 2 20 1 10
5SALAS DE TOMA DE MUESTRAS CON DEFICIT
ESTRUCTURALES Y DE RECURSOS 5 1 5 1 5 1 5 5 JUBILACIÓN RESPONSABLE PREANALITICA 40 1 40 1 40 1 40
6ESCASA FORMACION DEL PERSONAL NO
SANITARIO INVOLUCRADO 5 1 5 1 5 1 5 6 0 0 0
7 ELEVADA ROTACION PERSONAL 5 1 5 2 10 1 5 7 0 0 0
8NO ADHERENCIA DE ENFERMERIA A PROTOCOLOS DE EXTRACCION 10 2 20 2 20 2 20 8 0 0 0
9INADECUADA SELECION DE PRUEBAS POR PARTE
DE LOS CLÍNICOS 10 1 10 1 10 2 20 9 0 0 0
10 AGENDA MANUAL CITACIONES 5 1 5 1 5 1 5 10 0 0 0
Suma 100 2 110 115 2 120 Suma 100 100 160 100
Peso (suma 100) Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)Peso
(suma100)
Valora-ción I1 (Nosotros) [de
0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de 0
a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1COMPROMISO CON LA CALIDAD DEL
LABORATORIO 20 3 60 2 40 2 40 1 IMPLANTACIÓN HC INFORMATIZADA 20 1 20 3 60 2 40
2AUTOMATIZACIÓN PRENALITICA
INTRALABORATORIO 20 2 40 2 40 3 60 2 IMPLANTACION PETICION ELECTRONICA 40 1 40 3 120 2 80
3CUALIFICACION DEL PERSONAL DEL
LABORATORIO 10 2 20 2 20 2 20 3 INFORMATIZACION SALA MUESTRAS 20 1 20 2 40 1 20
4 DISPONIBILIDAD DE GUIA DE TOMA DE MUESTRAS 10 3 30 2 20 3 30 4INTEGRACION LABORATORIOS Y DISMINUCION DEL NUMERO DE TUBOS DE EXTRACCION 5 1 5 1 5 2 10
5 PROTOCOLOS DE TRABAJO DESARROLLADOS 10 3 30 2 20 3 30 5CREACION AREA PREANALITICAAUTOMATIZADA
PARA TODOS LOS LABORATORIOS 15 1 15 1 15 2 30
6COLABORACION LABORATORIO- PERSONAL
PREANALITICA EXTERNA. CURSOS 10 1 10 2 20 1 10 6 0 0 0
7 ACCESIBILIDAD PARA GESTION DE INCIDENCIAS 10 1 10 2 20 2 20 7 0 0 0
8MATERIAL DE EXTRACCIÓN Y TRANSPORTE
CUMPLE NORMATIVAS SEGURUDAD 10 3 30 2 20 2 20 8 0 0 0
9 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0
Suma 100 230 200 230 Suma 100 100 240 180
ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACION
Ideal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- GenialPor encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitual
En la media - Suficiente - Expectativa mejorable
REVISIÓN: FECHA:
Fortalezas Oportunidades
PROYECTO / SERVICIO: ARAE PREANALITICA LABORATORIO HOSPITALARIO
No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar
Debilidades Amenazas
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DAFO
DA FO
DA
FO
DA
FO
0
50
100
150
200
250
300
0 50 100 150 200 250 300
DEBILIDADES-FORTALEZAS
AM
EN
AZ
AS
-OP
OR
TU
NID
AD
ES
NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3
Zona de Riesgo
Zona de Ventaja Competitiva
Terreno de Juego
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e) Analice los resultados del Análisis DAFO.
Nuestra organización cae en Terreno de Juego , por lo que nuestro servicio se
adecúa a la demanda y deberemos mejorarlo de forma continua.
Las otras 2 organizaciones con las que nos comparamos están mejor
posicionadas, los vectores que las representan están en Terreno de Juego
pero alcanzan la zona de Ventaja Competitiva
Las organizaciones 1 y 2 difieren claramente en las oportunidades, estando
mucho mejor posicionada la 2 que la 1. La parte del vector que representa
(D,A) coincide por lo que están igualmente situadas en cuanto a debilidades y
amenazas. La otra parte del vector coincide en fortalezas con la 1 (cae en la
misma vertical aproximadamente) pero mucho más arriba, por lo que está
mejor situada para las oportunidades.
La organización 3, difiere de las otras 2, está mejor posicionada, tiene menos
amenazas y prácticamente las mismas debilidades que las otras dos. El punto
DA del vector se desplaza hacia arriba (A) (menos amenazas) y
prácticamente en la misma posición de la abcisa (D) hacía la derecha (D). Está
mucho mejor posicionada para las oportunidades (O) más arriba que las otras 2
organizaciones, pero cuenta con menos fortalezas (F) más a la izquierda que
las otras 2.
f) Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia
de nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o
bien robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).
Podemos explotar Oportunidades :
- implantación de Historia Clínica informatizada en el hospital y
- acelerar la puesta a punto e implantación de la petición electrónica
Para reforzar nuestras Debilidades motivadas muchas de ellas por la
elaboración manual de la petición, así mejoraríamos en:
- la selección de pruebas por parte del clínico
- en la identificación del paciente en la petición
- en la identificación del paciente en el registro en secretaría
- en la omisión de pruebas en el registro en secretaria.
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- podría informatizarse la gestión de citaciones.
Para mantener nuestras Fortalezas deberíamos:
- seguir comprometidos con la acreditación,
- actualizar los protocolos de trabajo,
- intentar mejorar la formación del personal no sanitario involucrado en el proceso con documentación sencilla, fácil de entender y muy visual.
Para afrontar y evitar las Amenazas deberíamos:
- Formar a un nuevo facultativo como responsable de Preanalítica
- Optimizar los circuitos y flujos de trabajo para que tenga la menor repercusión posible el aumento de actividad
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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g
Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su
Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve
resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.
Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de
Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un
“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá en
identificar (en forma de tabla):
• grupo con que se podría comparar dentro de su sector
• indicadores o métricas a comparar
• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores
seleccionados
No disponemos de datos de nuestra organización pero analizaremos los datos
publicados:
Publicación 1
Preanalytical quality control program – an overview of results (2001 – 2005
summary). Alsina MJ, Alvarez V, Barba N, Bullich S, Cortes M, Escoda I,
Martinez-Bru C. Clin Chem Lab Med 2008;46(6):849-854
Los participantes deben registrar los rechazos y criterios que los motivan para
análisis de rutina o urgentes (hasta 100 deben registrarse y si no llegan los
acumulados durante 1 mes)
El proceso se repite 2 veces al año
El objetivo es evaluar el estado del arte de algunas variables conocidas que
pueden afectar a la calidad de la Fase Preanalítica del Laboratorio y obtener en
una primera fase información a partir de la identificación y cuantificación de
estas variables.
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El programa se entra en los rechazos, entendiendo que se produce un rechazo
cuando un resultado no puede ser emitido y por tanto no estar a disposición del
clínico solicitante por causas atribuibles a errores preanalíticos.
Datos específicos de rechazo de muestras, causas de rechazo y características
preanalíticas de los laboratorios
Tipo de muestra Suero
Plasma Citrato. VSG
Plasma Citarto. Coagulación
Plasma Fluoruro-Oxalato
Plasma Heparina
Sangre Total - EDTA
Sangre Total - Heparina
Tipo de Informe Rutine
Urgencias
Sistema de Recogida de Muestras Vacío
Sin sistema de vacío
Personal flebotomia Permanente
No permanente
Tipo de Material Plástico
No plástico. Vidrio
Persona responsable extracciones Si
no
Razones rechazo muestras Muestra coagulada
Muestra No Recibida
Muestra Insuficiente
Muestra Hemolizada
Contenedor Inapropiado
Muestra Inadecuadamente Identificada (o No
Identificada)
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Transporte defectuoso
Incorrecta proporción muestra- anticoagulante
Muestra contaminada
Otras razones
Datos Preanaliticos especificos Sala de toma de muestras con PNT
Instrucciones de extracción en el petitorio
Instrucciones especiales para flebotomistas
Coordinador de extracciones para
Extracciones descentralizadas
Formación continuada a flebotomistas
Criterios específicos de rechazo
Control de Calidad de Fase Preanalítica
Encuentros periódicos personal flebotomía –
responsable extracciones
Salas de toma de muestras descentralizadas
Se tienen en cuenta Datos Generales del Laboratorio, para poder establecer
comparaciones entre laboratorios del mismo nivel. Así tiene interés
- Actividad analítica (nº de tubos) durante el período de estudio (desde el 1º
registro de rechazo al último).
- Algunas características relacionadas con las peticiones y muestras, así como
peculiaridades del personal del laboratorio y material empleado en el
procedimiento de toma de muestras.
- Datos específicos de la organización (Laboratorios públicos, privados,
atención primaria, Atención Especializada) y gestión de la fase preanalítica en
el laboratorio.
Los resultados se presentan:
- En forma de estadística descriptiva de los laboratorios participantes.
- Se calcula el % total de rechazos por laboratorio relacionado con el total de
muestras recibidas entre todos los participantes (distribución de los laboratorios
por percentiles p5, p25, p50, p75, p90 y p 100).
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- Se calcula el % de rechazos por laboratorio según: Tipo de muestra, razones
para el rechazo, ciertos datos complementarios de la organización (tipo de
petición, personal de extracciones, material, responsabilidad).
- Se calculan las Odds Ratio para cada nivel, dividiendo el % de muestras
rechazadas por el porcentaje total de muestras rechazadas. El resultado de la
Odds ratio es significativo si el intervalo de confianza no contiene el 1.
- Se correlacionan % total de rechazo y varias características de la
organización de la fase preanalítica mediante análisis de regresión no-
paramétricos (Spearman).
- Se realizan análisis de regresión múltiple para probar el efecto de las
características preanalíticas de los laboratorios sobre el % de rechazos.
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Publicación 2
Patient Safety in Clinical Laboratory. A longitudinal Analysis of specimen
Identification errors. Wagar EA, Tamashiro L, Yasin B, Hilborne L, Bruckner DA.
Arch Pathol Lab Med, 2006;130:1662-1668
Incluye prácticamente los mismos items que en la publicación anterior y se
centra sobre todo en variables relacionadas con la calidad de la muestra
recibida en el laboratorio o en sus errores de identificación, en concreto
establece 3 categorias:
- Errores por no concordancia entre la identificación del paciente en la petición y la
muestra.
- Muestras No Identificadas
- Muestras Erróneamente Identificadas
Analiza la repercusión de ciertas estrategias previas:
- Reorganización de la toma de muestras.
- Introducción de un sistema electrónico de comunicación de incidencias.
- Activación de un sistema de autoamatización de preanalítica en el laboratorio
Publicación 3
Causes, consequences, detection, and prevention of identification errors in
laboratory diagnostics. Lippi J, Blanckaert N, Bonini P, Green S, Kitchen S,
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Palicka V, Vassault AJ, Mattiuzzi C, Plebani M. Cin Chem Lab Med
2009;47(2):143-153.
Causas más relevantes de errores en la identificación de pacientes:
- Errores en la identificación del paciente en la petición por parte del clínico
- Registro erróneo o incompleto de datos del paciente en el sistema informático
del laboratorio.
- Errores en la identificación del paciente en la toma de muestras
- Error en la identificación de especímenes.
- Muestras no identificadas
- Errores en la transcripción de resultados al sistema informático del laboratorio
----------------------------------------------------------------------------------------------
Con todo lo anterior podíamos concretar:
Grupo con que se podría comparar dentro de su secto r
- Laboratorio público.
- Laboratorio hospitalario que Integra At. Primaria y At. Especializada
- Laboratorio de Rutina
- Laboratorio con múltiples puntos de extracción descentralizados
La tabla de posibles indicadores (%) o métricas a c omparar sería:
Nº errores en la identificación de pacientes en los impresos de solicitud de análisis. Nº errores en la identificación del médico peticionario (erróneo o no consta) en los impresos de solicitud de análisis. Nº errores en la identificación de la localización del paciente en los impresos de solicitud de análisis. Nº impresos de solicitud de análisis con datos ininteligibles. Nº total de errores detectados en la cumplimentación de las solicitudes. Nº de correcciones en las solicitudes de análisis (ampliaciones vía teléfono) Nº total de errores detectados en la identificación del paciente en el registro en el SIL Nº total de errores detectados en el registro de pruebas en el SIL Nº de extracciones que deben repetirse. Nº de accidentes por agujas cada 100,000 venopunciones. Nº errores en la identificación de especimenes. Nº de especímenes inadecuados recibidos (contenedor no adecuado). Nº de especímenes recibidos fuera de plazo. Nº de especímenes no recibidos. Nº de accidentes en la preparación de las muestras (centrifugado, alicuotado). Nº de especímenes alterados durante el transporte (tiempo / temperatura).
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Nº de especímenes coagulados. Nº de muestras hemolizadas. Nº de especímenes con inadecuada proporción de muestra / anticoagulante. Nº pacientes que incumplen los requisitos previos a la toma de muestras. Nº de muestras contaminadas. Nº de muestras rechazadas
Las variables que pueden tener influencia sobre los indicadores seleccionados
serían:
Laboratorio certificado o Acreditado
Responsable de extracciones. Coordinador de Centros de Extracción
Disponibilidad de procedimientos documentados para Toma de Muestra, Transporte
Tipo de Material para toma de Muestras y Transporte
Soporte de petición. Manual o Electrónica
Nº personas involucradas en el proceso
Disponibilidad de equipos automatizados para gestión de preanalítica intralaboratorio
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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores
Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el año
en curso, elabore un breve resumen de los mismos.
Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos, Indicadores
anuales para su Centro/Organización, de forma que estén alienados con el
Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores
OBJETIVOS
1. Reducir los errores de identificación de pacientes en las peticiones.
1.1 Control de la utilización de etiquetas identificativas de pacientes por parte
del clínico en las peticiones en papel.
1.2 Desarrollo e implantación de Petición Electrónica como herramienta de
mejora en la identificación del paciente.
2. Control de Interferencias por hemólisis.
3. Disminuir las incidencias en muestras y no sobrepasar las especificaciones
del año anterior.
4. Mejorar la atención al paciente en la sala de extracciones
5. Mejorar la formación del personal responsable de la toma de muestras
6. Mejorar la formación de personal responsable del transporte
INDICADORES ANUALES
1. Reducir al máximo los errores de identificación de pacientes en las
peticiones.
1.1 Control de la utilización de etiquetas identifi cativas de los pacientes
por parte del clínico.
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En los 2 primeros meses del año se trabaja junto con el servicio de informática
en la puesta a punto de una aplicación que facilite la generación de etiquetas
de identificación de pacientes desde cualquier impresora con acceso a la
intranet del hospital. Estas etiquetas disponen de código de barras para el nº
de historia clínica y el Sistema Informático del Laboratorio (SIL) captura los
datos del paciente del programa de historia clínica hospitalario.
Las etiquetas empiezan a usarse en Febrero.
En el SIL se define como si se tratara de una prueba, el código IPA, que se
traduce en el informe de laboratorio en “Petición cursada sin etiqueta
identificativa de paciente, el laboratorio no garantiza la correcta identificación
del paciente.”. En secretaría se registra esta prueba siempre que se recibe una
petición generada en el hospital sin etiqueta, por lo que siempre se informa al
clínico del error en el procedimiento de la identificación del paciente.
El indicador es: Contabilizar Mensualmente las peticiones de hospital sin
etiqueta de paciente.
Elaborar gráfico de tendencia Anual
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Revisar el % de disminución por procedencia e informar a las que superen los 5
IPA mensualmente.
1.2 INDICADOR DE DESARROLLO DE IMPLANTACIÓN DE PETI CIÓN
ELECTRÓNICA COMO HERRAMIENTA DE MEJORA DE LA
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.
Contabilizar mensualmente los Centros de Extracción que se incorporan.
Contabilizar mensualmente el número de Peticiones recibidas en soporte
electrónico
CENTRO ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DEC TOTAL PE
C.S.1 118 369 424 377 358 419 403 376 385 3229
C.S. 2 1 1
C.S.3 143 599 677 681 680 613 657 4050
C.S.4 309 426 435 453 583 552 570 454 3782
C.S. 5 224 283 326 314 315 352 1814
C.S.6 110 110
C.S.7 50 172 185 159 566
C.S.8 84 230 331 234 228 253 275 256 262 2153
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C.S.9 5 187 466 658
C.S.10 7 186 428 528 545 489 526 487 458 498 4152
C.S.11 121 405 526
C.S.12 73 184 160 186 226 245 257 202 1533
C.S.13 2 262 542 481 480 584 604 544 576 4075
C.S.14 90 131 213 182 304 263 238 244 295 269 258 214 2701
C.S.15 12 94 96 84 286
C.S.16 16 168 294 302 281 368 371 305 359 418 2882
C.S.17 3 57 70 65 58 59 61 67 54 494
C.S.18 2 52 107 95 128 119 121 105 729
C.S.19 44 64 57 73 77 46 72 73 78 66 650
C.S.20 9 14 18 22 19 25 12 119
Total
CENTROS
20 90 136 280 807 2385 3347 3837 3983 4607 4672 4886 5480 34510
2. CONTROL DE INTERFERENCIAS POR HEMOLISIS.
3. CONTROL DE INCIDENCIAS EN MUESTRAS. NO SOBREPASA SR
LAS ESPECIFICACIONES DEL AÑO ANTERIOR.
Contabilizar mensualmente las incidencias, calcular el % con respecto al
total y no sobrepasar el percentil 75 del año anterior. Fig 1.
Los resultados demuestran un pobre control preanalítico en el segundo
trimestre del año, lo cual viene motivado por el traslado del laboratorio al
nuevo hospital.
4. Mejorar la atención al paciente en la sala de ex tracciones
Elaborar una encuesta para valorar el grado de satisfacción del paciente
en la sala de toma de muestras.
- Trato del personal de atención al paciente
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- Instrucciones Previas a la Toma de Muestras
- Tiempo de Espera en Recepción
- Trato del personal en recepción de muestras
- Iluminación de recepción y toma de muestras
- Higiene y Limpieza de ambientes.
- Temperatura ambiental del laboratorio
- Comodidad de la sala de espera
- Horario asignado para la citación
- Tiempo de espera desde la citación.
- Trato del personal que cita.
- Destreza del personal de toma de muestras
- Comodidad del área de toma de muestras
- Uso de guantes por el personal técnico
- Uso de bata por el personal técnico
Distribuir por las salas de toma de muestras, en proporción al nº
de extracciones de día y valorar los resultados.
Elaborada pero sin distribuir
5. Mejorar la formación del personal responsable de la toma de muestras.
Organizar 3 cursos de formación en toma de muestras, revisando y
actualizando todos los procedimientos y manuales necesarios
6.Mejorar la formación de personal responsable del transporte
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Los mensajeros que transportan las muestras desde los centros
periféricos de toma de muestras al laboratorio central, registran cada día
la hora de llegada y se toma la Temperatura de las neveras.
El indicador sería elaborar mensualmente por ruta de transporte un
gráfico con las horas de llegada al laboratorio y temperaturas de neveras.
Repartir entre los mensajeros.
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FIG 1. OBJETIVOS 2 Y 3
2011 ENERO FEBRE MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOS SEPTI OCTU NOV DICI 0,25 Mediana 0,75 AREAS % % % % % % % % % % % % HEMO 0,54 0,43 0,54 0,47 0,43 0,50 0,58 0,64 0,71 0,68 0,71 1,04 0,329 0,45081 0,507 COAG 1,81 1,33 1,86 1,74 2,41 2,01 1,85 2,65 2,00 2,14 2,13 2,33 1,669 1,99958 2,136 SUEROS 0,17 0,17 0,18 0,20 0,20 0,25 0,21 0,31 0,22 0,43 0,24 0,18 0,17 0,18784 0,21 ORINA BASICO 2,44 2,32 2,58 2,21 2,46 2,22 2,47 3,05 2,51 3,13 3,22 2,89 2,275 2,43731 2,697 ORINA RECIENTE 2,02 2,66 2,01 1,07 2,36 1,65 2,18 2,15 2,53 2,86 2,74 2,20 1,767 2,07188 2,442 ORINA 24/12 3,99 3,87 2,54 3,85 3,27 3,98 4,16 4,53 6,43 5,49 5,98 6,84 3,431 3,95202 4,252 FTET 3,94 3,48 3,36 6,07 3,48 5,78 5,26 8,28 4,58 19,05 2,09 0,00 2,683 3,55563 4,431 FTG 3,65 5,79 8,59 11,83 18,48 20,19 13,25 2,17 7,29 0,64 9,43 3,37 4,16 5,6044 7,112 FTLF 2,76 3,82 2,54 3,36 1,79 1,53 2,76 3,53 2,50 0,02 3,02 1,67 1,704 2,78473 3,89 HEMOLISIS 2,54 2,33 2,63 2,52 2,35 2,42 2,66 2,37 2,42 2,60 2,33 2,18 2,361 2,47603 2,579
Los resultados demuestran claramente un pobre control Preanalítico durante los meses de Octubre y Noviembre lo cual
se explica por el traslado del laboratorio al nuevo Hospital
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO S EPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
AREAS T FM T FM T FM T FM T FM T FM T FM T FM T FM T FM T FM T FM HEMATIMETRÍA 22191 119 24996 107 27462 149 21999 103 27710 120 25637 128 22276 130 22394 144 25750 183 24727 167 25753 182 21037 218
HEMOSTASIA 5683 103 6258 83 7045 131 5745 100 6651 160 6422 129 5401 100 6037 160 6443 129 6039 129 5968 127 5230 122
SUEROS 26033 45 29420 51 32984 60 26629 54 33700 67 31234 77 28080 58 27137 84 30872 68 29606 127 28274 68 29438 52
ORINA BASICO 10593 258 12123 281 13101 338 10476 231 13560 333 12488 277 10917 270 10563 322 12420 312 11478 359 10919 352 10933 316
ORINA RECIENTE 4001 81 4665 124 5128 103 4213 45 5856 138 5439 90 4489 98 4147 89 4821 122 4784 137 4784 131 4413 97
ORINA 24/12 827 33 1033 40 1022 26 909 35 1345 44 1004 40 673 28 728 33 902 58 838 46 920 55 673 46
ELEMEN.TRAZA 355 14 345 12 387 13 280 17 402 14 294 17 323 17 290 24 371 17 324 12 382 8 321 0 PLASMA OXA-FLUO 137 5 121 7 128 11 93 11 92 17 104 21 83 11 92 2 96 7 63 1 106 10 89 3
EDTAK2 FRIO 181 5 157 6 236 6 149 5 224 4 196 3 145 4 170 6 160 4 156 5 199 6 120 2
HEMOLISIS 24004 609 27097 632 29839 784 24070 606 30259 710 27931 676 24206 643 24406 579 27859 673 26512 688 26816 626 25125 547
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Ejercicio 8: Identificación de riesgos
a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de su
Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo para
todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su
Centro/Organización).
b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.
c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice el
FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).
- Solicitud analítica
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- Preparación del paciente
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- Obtención de muestras
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- Identificación y trazabilidad de las muestras
1.- Corroborar la identidad del paciente con la que figura en la solicitud, para
pruebas legales solicitar documento de identidad.
2.- Rotular los recipientes que se vayan a utilizar para las muestras a obtener con
el nombre, número o código asignado al paciente y anotarlo en la solicitud médica.
3.- Obtener y distribuir las muestras en los recipientes identificados.
4.- Verificar la correlación de la solicitud del paciente con las muestras obtenidas y
la correcta identificación de ambas.
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Una muestra puede ser procesada en el tubo original o muestra primaria, también
puede ser tratada o alicuotada en otros tubos o muestra secundaria. Estas
muestras derivadas deben conservar la misma identificación que la primaria, por lo
que el personal que realiza esta tarea debe ser consciente de su responsabilidad.
- Manipulación, transporte y conservación de las muestras
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- Recepción, preparación y distribución de las muestras
- Aceptación y rechazo de muestras
El procedimiento para la recepción, preparación y distribución de muestras debe
establecer los requisitos para el rechazo, de manera que al estar la tarea
normalizada el operario no decide por si mismo la devolución.
Las causas de rechazo deben considerarse con el objeto de no dar resultados
erróneos:
- Hemólisis - Lipemia - Aditivos no apropiados - Muestra insuficiente
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- Identificación dudosa o deficiente
Los requisitos de las muestras y las causas principales de errores o interferencias
deben figurar en el procedimiento normalizado de todos los análisis.
El registro de los rechazos y sus causas es imprescindible para el plan de control
de calidad de la fase preanalítica.
- Plan de calidad de la fase preanalítica
Indicadores de la fase preanalítica
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ESPINA DE PESCADO
Cond. De trabajo Factores paciente
Factores individuales
Responsabl bien definido
Procedimientos normalizados
Plan calidad
edad
sexo
niños
Presión tº
Fatiga
Personal insuficiente
stress
dieta
Hábitos tóxicos
Factores Organizativo
Obtención de
muestras
Factores formación
Personal no entrenado
Cursos formación extr.
Evaluación periódica
Factores sociales
Jerarquía bien definida
Liderazgo eficaz
Rotación personal
Factores tarea
Guía actualizadas
Presencia de coordinador
Personal adecuado
Factores equipamien.
Material adecuado
Fecha Caducidad
Condiciones seguridad
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Condiciones trabajo Factores de paciente
Factores individuales
Protocolos de trabajo
Cita previa
Compromiso de seguridad
Embarazo
Raza
Obesidad
Personal suficiente
Lugar silencioso
Tiempo para informar
stress
Nivel cultural
Motivación
Factores organizativos
Preparación del
paciente
Factores formación
Personal entrenado
Cursos periódicos
Supervisión adecuada
Factores sociales
Trabajo en equipo
Apoyo a los Recién llegados
Roles bien definidos
Factores de tarea
Seguir protocolos
Accesibilidad Historia clínica
Comunicación otros servicios
Facts. equipamiento
Información escrita clara
Aclarar posibles riesgos
Contenedores suficientes
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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE
Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las columnas
de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer medidas para
afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar, utilizando el
FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el AMFE inicial y
posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.
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Función o Componente del
ServicioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3
Método de detección
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR inicial
Acciones recomend. Responsable Acción TomadaG gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR final
NO IDENTIFICACION DE PACIENTE EN
PETICIONES
NO HAY DATOS IDENTIFICACION
PACIENTE: ANULACION ANALITICA
DESCONOCIMIENTO DEL PROCESO
FFE FFE1 FFE11VALIDACION
RESULTADOS ANALITICOS
7 7 9 441 FORMACION COORDINADOR CALIDAD
CURSOS FORMACION EN
CENTROS A TODO PERSONAL IMPLICADO
7 4 7 196
PETICIONES CON IDENTIFICACION
PACIENTE MANUAL: IDENTIFICACION
CONFUSA/ INCOMPLETA
ANULACION ANALITICA
AUSENCIA ETIQUETAS
IDENTIFICATIVAS O DE PETICION
ELECTRONICA
FER FER4 FER45REGISTRO DE SOLICITUD EN LABORATORIO
7 7 9 441
ESTABLECER CIRCUITOS DE
IMPRESIÓN ETIQUETAS. FOMENTAR
IMPLANTACION PETICION
ELECTRONICA.
COORDINADOR CALIDAD
REVISION CIRCUITOS Y EQUIPOS DE IMPRESIÓN ETIQUETAS.
SEGUIMIENTO IMPLANTACION
PETICION
7 1 4 28
CONFUSION IDENTIFICACION PACIENTE EN LA
EXTRACCION
ANULACION DE DOS ANALITICAS
ERROR EN ID PACIENTE POR
NOMBRE/APELLIDOS SIMILARES
FES FES1 FES12VALIDACION
RESULTADOS ANALITICOS
7 9 7 441 VERIFICACION APARES DE LAIDENTIFICACION PACIENTE
COORDINADOR ENFERMERIA
FORMACION EN CENTROS DE EXTRACCION
7 7 7 343
ERROR CODIFICACION DE
PETICIONES
LOS RESULTADOS ANALITICO SON DE OTRO PACIENTE:
ANULACION DE DOS ANALITICAS
ORGANIZACIÓN INADECUADA DEL
PROCESO DE EXTRACCIONES
FT FT1 FT14
RECLAMACIONES DE
PACIENTES/VALIDACION
RESULTADOS
9 7 7 441
Elaboración y difusión a todos los centros del procedimiento de extracciones, diseñado en base al modelo más seguro y eficaz
COORDINADOR ENFERMERIA
CULTURA DE SEGURIDAD DE PACIENTE EN CENTROS DE EXTRACCION
9 4 4 144
ERROR CODIFICACION
INFORMATICA DE PETICIONES
LOS RESULTADOS ANALITICO SON DE OTRO PACIENTE:
ANULACION DE DOS ANALITICAS
DISTRACCION/PRESION ASISTENCIAL
CT CT6 CT62
VALIDACION RESULTADOS/RECLAMACIONES DE PACIENTES
9 7 7 441 Racionalización del flujo de pacientes y del espacio físico
COORDINADOR ENFERMERIA
REVISION Y REORGANIZACION EXTRACCIONES
7 4 7 196
ERROR CODIFICACION
INFORMATICA DE PETICIONES
LOS RESULTADOS ANALITICO SON DE OTRO PACIENTE: anulacion analitica
PACIENTES QUE NO ACUDEN A LA
CITA CT CT2 CT22
VALIDACION RESULTADOS/RECLAMACIONES
DE MEDICOS
7 7 4 196 Entrada de pacientes a la sala de extracciones. Por orden de citación
COORDINADOR CALIDAD
Reorganización delas actividades delos profesionalesque participan en elcircuito
7 4 4 112
RESULTADOS ANALITICOS
ERRONEOS POR ERROR
IDENTIFICACION PACIENTE
NO SE DETECTA EL ERROR DE
RESULTADOS
NO ANTEDECENTES
ANALITICOS PACIENTE
FT FT3 FT33RECLAMACION
MEDICO PETICIONARIO
7 7 9 441
Elaboración de unprocedimiento deactuación con elhospital ante unincidente.
COORDINADOR CALIDAD
En colaboración con la Unidad Funcional
de Riesgos, elaboración de Notificación de
incidentes
7 4 4 112
0
IDENTIFICACION DE PACIENTE Y/O SUS
MUESTRAS BIOLOGICAS
Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):
Respnsable de AMFE (persona):
IDENTIFICACION INEQUIVOCA DE PACIENTE Y SUS MUESTRAS BIOLOGICASCALIDADRESPONSABLE CALIDAD
ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )
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AMFE NPR inicial y final
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500D
ES
CO
NO
CIM
IEN
TO
DE
L P
RO
CE
SO
AU
SE
NC
IA E
TIQ
UE
TA
SID
EN
TIF
ICA
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ICIO
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PR
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RA
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DIS
TR
AC
CIO
N/P
RE
SIO
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SIS
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CIT
A
NO
AN
TE
DE
CE
NT
ES
AN
ALI
TIC
OS
PA
CIE
NT
E
Causas
Val
ores
NP
R
NPR inicial
NPR final
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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos
RIESGOMUY BAJO
1
BAJO
2
MEDIO
3
ALTO
4
MUY ALTO
5NO IDENTIFICACION DE PACIENTE EN PETICIONES 3 3 9 Importante MUY ALTA 5 5 10 15 20 25
PETICIONES CON IDENTIFICACION PACIENTE MANUAL: IDENTIFICACION CONFUSA/ INCOMPLETA 4 3 12 Importante ALTA 4 4 8 12 16 20
CONFUSION IDENTIFICACION PACIENTE EN LA EXTRACCION 3 4 12 Importante MEDIA 3 3 6 9 12 15ERROR CODIFICACION DE PETICIONES 2 4 8 Apreciable BAJA 2 2 4 6 8 12
RESULTADOS ANALITICOS ERRONEOS POR ERROR IDENTIFIACION PACIENTE 3 5 15 Muy grave MUY BAJA 1 1 2 3 4 5
0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal
MATRIZ DE RIESGOS
GRAVEDAD (IMPACTO)
APARICIÓN (probabilidad)
LEYENDA
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.
Apariciónprobabilidad
Gravedad(Impacto)
Valor del Riesgo
Nivel de Riesgo
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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario
Esperado (VME)
Si bien no disponemos de datos suficientes como para realizar una
estimación del Valor Monetario y del impacto económico en caso de suceder
el evento adverso si que estamos en disposición de asegurar que:
Toda incidencia que acontece en el laboratorio en la fase preanalítica va a
tener una trascendencia a veces inimaginable a lo largo de todo el proceso
asistencial del paciente. Su gran relevancia estriba en: su elevada
frecuencia (pudiendo representar hasta un 40 a 50% del total de las
incidencias de un laboratorio) y el elevado grado de impacto que estos
errores tienen en la asistencia al paciente.
Las principales consecuencias de una incidencia en la fase preanalítica son:
Retraso de los resultados de las pruebas diagnósticas
Estudios analíticos incompletos que entran en conflicto con las
expectativas de los clínicos
Resultados analíticos confusos que hacen que el clínico no los
interprete adecuadamente
Generación de otras pruebas diagnósticas
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FIGURA 1: Diagrama de flujo mostrando la repercusión de una
incidencia en fase preanalítica, dentro del proceso asistencial del
paciente
Como se observa en la figura 1: Una incidencia en una muestra analítica
de un paciente (falta de muestra, muestra equivocada, hemolizada etc...)
lleva asociada la falta de realización de uno o varios parámetros analíticos.
Cuando el paciente acude a consulta, los resultados analíticos son
incompletos, generándose la petición de una segunda analítica y
finalmente una tercera consulta en el médico peticionario para la revisión de
esos resultados.
Como puede objetivarse, la repercusión de una incidencia preanalítica hace
que se alargue la resolución del proceso asistencial, genera una 2º
extracción y una consulta más con un consumo de recursos innecesarios
así como un tiempo de respuesta mucho mayor para la toma de una
decisión médica. Claramente se disminuye así en calidad y eficiencia ,
provocando además una “desconfianza “ tanto en el médico peticionario
como en el paciente, que muchas veces van a interpretar estos “errores”
como pérdidas de muestra y una gran ineficiencia del laboratorio
11ºº CCOONNSSUULLTTAA AANNAALLIITTIICCAA
IINNCCIIDDEENNCCIIAA
22ºº CCOONNSSUULLTTAA 22ºº CCOONNSSUULLTTAA
22ºº AANNAALLIITTIICCAA
FFIINN PPRROOCCEESSOO
33ºº CCOONNSSUULLTTAA
FINAL PROCESO
OTRAS
PRUEBAS
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Finalmente en casos de mala conservación de la muestra durante el
transporte, los datos analíticos en algunos casos dan lugar a “resultados”
falsamente alterados que no van a reflejar la situación del paciente llevando
al médico a una interpretación confusa de los datos analíticos con
generación de otras pruebas diagnósticas
En los casos de una inadecuada conservación de la muestra durante el
transporte, los datos analíticos en algunos casos dan lugar a “resultados”
falsamente alterados que no van a reflejar la situación del paciente llevando
al médico a una interpretación confusa de los datos analíticos con
generación de otras pruebas diagnósticas y en el peor de los casos podrían
incluso conducir a un evento adverso, pudiendo conducir incluso a un
error diagnóstico. Dentro de lo especificado anteriormente en relación con
las Incidencias Preanalíticas, una de las áreas con mayor riesgo de
provocar un evento adversos en esta fase es el error en la
IDENTIFICACION INEQUIVOCA DEL PACIENTE y/o sus MUESTRAS
BIOLOGICAS
Su elevada frecuencia y el impacto que estos errores tienen en la asistencia
al paciente hace que sea esencial su control.
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Debido a lo expuesto anteriormente, los profesionales del laboratorio
actualmente centran su atención en la fase preanalítica y dentro de ella,
en las siguientes áreas:
• Solicitudes inadecuadas o incompletas pueden afectar a una buena
interpretación de los resultados pudiendo comprometer la seguridad
del paciente.
• Una vez solicitados los tests, la toma de muestras es donde se
centran la mayoría de los errores, incluyendo los de preparación del
paciente, la identificación de las muestras, la inadecuada extracción
de sangre (extracción de sangre a partir de vías y la utilización de
contenedores inadecuados, así como extracciones con técnica
incorrecta que ocasionan en la mayoría de los casos muestras
hemolizadas, insuficientes y coaguladas. Estos errores se
incrementan en el caso en el que la toma de muestra se realice por
personal ajeno al laboratorio (por ejemplo puntos periféricos de
extracción….)
IMPACTO EN EL PACIENTE Y EN LOS RESULTADOS
Los datos obtenidos a través de estudios retrospectivos a gran escala de
eventos adversos, ponen de manifiesto que los errores diagnósticos
representan un 17% y son los errores más difíciles de prevenir. Es
particularmente frecuente el fallo en solicitar los tests adecuados, la
interpretación inadecuada y seguimientos analíticos inadecuados.
Hay que tener en cuenta que se nos presentan dos tipos de errores: los
errores activos (se hace algo erróneo) o errores latentes (accidentes
esperando a ocurrir) en el sistema que aumentan la probabilidad de errores
activos. En algunos estudios se ha puesto de manifiesto que estos errores
latentes se pueden prevenir en casi el 50% de los casos. En el estudio de
Plebani et al sobre seguridad en el laboratorio clasificó casi un 87% de los
errores como errores que se pueden prevenir.
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TABLA I Resumen de los eventos así como la incidencia en las que
aparecen en cada una de las fases del laboratorio
INFORME DE INCIDENTES RELACIONADOS CON EL LABORATORIO
CATEGORIA Nº y PORCENTAJE DEL
INCIDENTE
EVENTO TIPO
Evento Adverso Actual
Evento Adverso potencial
6 casos (5%)
122 casos (95%)
RESPONSABILIDAD DEL
INCIDENTE
Extra-laboratorio
Laboratorio
Extra e Intra
laboratorio
Incapaz de determinar
78 casos (60%)
27 casos (21%)
16 casos (12%)
8 casos (6%)
FASE DEL ENSAYO
Preanalítica
Analítica
Postanalítica
Pre y Analítica
Analítica y Postanalítica
Incapaz de determinar
91 casos (71%)
21 casos (16%)
13 casos (10%)
1 caso (1%)
1 caso (1%)
2 casos (2%)
PREVENIBLE
Si Error no conocido
Si, Error conocido
No
Incapaz de determinar
64 casos (50%)
23 casos (18%)
18 casos (14%)
24 casos (19%)
Desde el punto de vista orientado al paciente, cualquier consecuencia
negativa directa o indirecta relacionada con el laboratorio debe ser
considerada y analizada en su totalidad independientemente de la fase en
que se haya originado (pre, analítica o post).
Aunque se han hecho algunos progresos en los últimos años, el análisis de
este tipo de errores es bastante difícil ya que conlleva investigar todos los
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pasos involucrados en el proceso, no habiendo además mecanismos
estándar para su estudio.
Por otra parte su análisis es de extremada importancia ya que conlleva
descubrir todos los factores que han contribuido a que el incidente haya
sucedido. Esto hará que se puedan prever incidentes similares, y nos
permitirá tomar medidas para reducir el riesgo de que vuelvan a suceder.
Para ello será necesario tener un sistema estructurado de información y
notificación de Eventos Adversos, un sistema estructurado de análisis y un
sistema estructurado para difundir e implantar las estrategias de prevención
adoptadas.
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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACT
O
(Alto/Me
d/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS
A LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA
IMPLEMENTACIÓN
ERROR
IDENTIFICACION
PACIENTE Y/ O SUS
MUESTRAS POR NO
APLICAR PROTOCOLO
PROTOCOLO
INDENTIFICACION DE
PACIENTE
ALTO
FORMACION EN
CULTURA SEGURIDAD
Y PROTOCOLO
ALTO NINGUNO COORDINADOR DE
CALIDAD.
ERROR
IDENTIFICACION DE
PACIENTE EN EL
MOMENTO DE
EXTRACCION EN
INGRESADOS
HOSPITAL
PULSERAS
IDENTIFICATIVAS
PACIENTE.
ALTO
FORMACION EN
CULTURA SEGURIDAD
Y PROTOCOLO
ALTO NINGUNO COORDINADOR DE
CALIDAD.
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ERROR
IDENTIFICACION DE
PACIENTE Y/O SUS
MUESTRAS POR VENIR
LOS DATOS A MANO
CODIGO DE BARRAS
(UTILIZADO
SOLAMENTE POR
ALGUNAS AREAS)
MEDIO
CODIGO DE BARRAS EN
TODAS LAS
SOLICITUDES
MEDIO
COMPRA DE
LECTORES CB
EN CENTROS
INFORMATICA
ERROR DE
IDENTIFICACION DE
PACIENTE Y/O SUS
MUESTRAS POR VENIR
DATOS INCOMPLETOS
PETICION
ELECTRONICA
(Solamente en algunas
areas)
ALTO
IMPLEMENTACION DE
LA
PETICION
ELECTRONICA
ALTO
LOS COSTES DE
IMPLANTAR
HISTORIA
CLINICA
ELECTRONICA
INFORMATICA
ERROR CODIFICACION
INFORMATICA
IDENTIFICACION DE
PACIENTE
VERIFICACION A
PARES DE LOS
DATOS (SE Hace
solamente cuando hay
tiempo)
ALTO
VERIFICACION A PARES
DE OBLIGADO
CUMPLIMIENTO
ALTO
LOS COSTES EN
ALGUNOS
CENTROS DE
IMPLEMENTAR
RECURSOS
GERENCIA
ERROR DE
IDENTIFICACION DE
PACIENTE EN EL
MOMENTO DE LA
EXTRACCION
NO APLICACIÓN DE
PROTOCOLO DE
IDENTIFICACION DE
PACIENTE
ALTO
IMPLICACION DE LA
GERENCIA Y LA
DIRECCION PARA QUE
EL PROTOCOLO SEA
DE OBLIGADO
CUMPLIMIENTO
ALTO NINGUNO GERENCIA
DIRECCION
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DIAGRAMAS DE APLICACIÓN DE BARRERAS PARA LA CORRECT A IDENTIFICACION DEL PACIENTE
ERROR DE
IDENTIFICACION DE
PACIENTE EN EL
MOMENTO DE LA
EXTRACCION
NOTIFICACION DEL
EVENTO A LA UNIDAD
DE GESTION DE
RIESGOS DEL
HOSPITAL
ALTO
IMPLICACION DE LA
UNIDAD DE CALIDAD
DEL LABORATORIO Y
LA UNIDAD DE GESTION
DE RIESGOS
ALTO
DISPONIBILIDAD
DE RECURSOS
DE APOYO
GERENCIA
DIRECCION
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-Instrucción de seguridad-Adecuación de pruebas: MLBE-Protocolo de Identificacióninequívoca de pacientes-Volante
-Protocolo de extracciónde muestras-Instrucción de seguridad-Protocolo de Identificacióninequívoca de pacientes
Administrativos o Técnicos -Laboratorio
-Instrucción de seguridad-Protocolo de Identificacióninequívoca de pacientes-Instrucciones de Eolis
Facultativo de análisis-Instrucción de seguridad-Protocolo de Identificacióninequívoca de pacientes-Instrucciones de Eolis
ResponsableDocumentos
Técnico de laboratorio-Recepción
-Instrucción de seguridad-Protocolo de Identificacióninequívoca de pacientes
Solicitud de pruebas de laboratorio
Extracción de las muestrasde laboratorio
Introducción de las peticiones del laboratorio en el sistema informático
Validación de resultados
Recepción de las muestras en el laboratorio
Médico peticionario
Enfermeros-Extracción
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Médico peticionario
Administrativo-Admisión
Auxiliar-Recepción
Enfermeros-Extracción
Administrativos-Laboratorio
Facultativo de análisis
-Debe de cumplimentar correctamente la solicitud -Verificar los datos del paciente-Solicitar que el paciente verifique sus datos
Comprobar que la identificación del paciente que figura en la solicitud es la mismaque la que figura en la tarjeta sanitaria
-Preguntar al paciente como se llama y verificar que los datos que figuran en la solicitud son los del paciente-Verificar la identificación del paciente con sus muestras
-Verificar que los datos identificativos del paciente se capturan Correctamente.-Si viene escrito a mano asegurarse que el N.H.C. coincide con el nombre y apellidos de la solicitud
Comprobar que los resultados de esa analítica son coherentes con los resultados anteriores de ese paciente en caso de disponer de ellos
Preguntar al paciente como se llama y verificar que los datos que figura en la solicitud son los del paciente
¿escorrecta?
No
Sí
Enviar de nuevo al paciente al médico peticionario
¿Cumple los criterios A ?
Sí
No
¿Cumple los criterios B?
Sí
No Solicitar datos adicionales al paciente
Sí
Sí
No
No
¿Cumple los criterios A ?
¿Cumple los criterios B?
Solicitar datos adicionales al paciente
¿Es correcto ?
No
Se envía por Fax al centro salud solicitante
Sí
No
Se anulan todas las pruebas analíticas ySe envía por Fax al centro salud solicitante
Sí
Se emite el informe
¿concuerdan ?
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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz
Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55
Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué
a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato
que prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan
sucedido en este caso de Evento Adverso.
b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de
su centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique
un número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia
(o factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del
análisis del caso presentado.
c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas
y las Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”)
del Evento Adverso descrito en el caso.
d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.
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TABLA CRONOLÓGICA
MUJER 20 años
No inmunizada
tuberc
Necesidad Inmun
Trabajo
Síntomas sistémicos leves Fiebre, astenia, linfadenopatías
Admon Vacuna, por paciente 2 ml Subcutánea deltoides
DRENAJE
24h
4º día
30º día
Abceso
Eritema Induración 46*38mm
Prueba Tuberculina Negativa
6 meses 2 meses
Cierre abceso
Cultivo, Tinción (-)
3º mes Resolución espontánea
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LLUVIA DE IDEAS. CAUSAS Y FACTORES CONTRIBUYENTES
Factores estratégicos
- Variabilidad geográfica en la aplicación de la vacuna - No consenso internacional en utilidad. - No consenso en seguimiento postvacunación
Factores individuales
- Necesidad de vacunación
Factores de tarea
- Información en vial - Presentación vial
Factores de formación y entrenamiento
- No supervisión, actuaba sola - No formación dosis, lugar inoculación y procedimiento
Factores de equipamiento
- No ficha técnica - No presentación correcta (permite errores) - No documentación protocolo vacunación
Factores paciente
- Necesidad de vacunación (en este caso coinciden individuo y paciente)
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ESPINA DE PESCADO
Factores Estratégicos y Organización
Factores equipamiento
Factores TArea
Requisito vacuna
Trabajo
Presentación comercial vacuna
Información en envase
Variabilidad Geográfica Criterios
vacunación
Controversia Efectividad y
seguridad
No ficha técnica envase
Envase no presentación correcta
Permite errores
No documentación
Protocolo vacunación
Individuales
Sobredosis accidental
vacuna bCG
Factores Sociales
Requisito Incorporación trabajo
Factores Formación y Entrenamiento
No Formación
No supervisión
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ANÁLISIS DE BARRERAS
BARRERAS FISICAS
Vial de vacuna con dosis exacta Jeringuilla incluida en vial rotulada en marca correcta de volumen
BARRERAS NATURALES
No aplicar nunca individualmente, siempre 2 personas Una prepara y otra inyecta
ACCIÓN HUMANA Comprobar ficha técnica incluida en el envase de la vacuna
ADMINISTRATIVAS Elaboración Procedimiento Normalizado de Vacunación Difusión y formación
Sobredosis accidental vacuna BCG
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA
IMPLEMENTACIÓN
dosis ninguna alto
Vial con dosis exacta Jeringuilla
alto altos
Casa Comercial Farmacia dispensadora
Lugar aplicación ninguna alto
Ficha técnica 2 personas Supervisión aplicación
medio bajos
Casa Comercial Farmacia Personal sanitario
Seguimiento Documentación alto
documentación alto bajos
Personal sanitario
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Ejercicio 14: Análisis de datos de control
El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos
de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto
de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los
casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.
a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos
de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos
diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las
implicaciones que pudiera tener.
Pareto 1
El diagrama de Pareto es una técnica gráfica que clasifica los elementos por
orden de frecuencia, de más a menos frecuente. Nos da una idea de la
contribución de cada factor al efecto total que estamos estudiando. Nos ayuda
a encontrar los problemas existentes por orden de frecuencia.
En el diagrama de Pareto 1 observamos dos causas que destacan sobre las
demás por su frecuencia (5 y 11), ya que entre las dos tienen una frecuencia
acumulada del 71%. Este hecho es muy importante, ya que actuando sobre
estas dos causas podemos solucionar el 71% de los problemas existentes.
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Pareto 2
En el diagrama de Pareto 2 observamos sin embargo que las frecuencias de
las diversas causas están más repartidas, ya que para llegar al 70% se
precisan 5 causas diferentes. Esto representa una mayor dificultad para tomar
medidas, ya que debemos actuar sobre más causas para obtener el mismo
efecto que en el diagrama 1.
Por lo tanto sería más rentable la actuación en el caso nº1.
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b. Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3
conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3 histogramas).
HISTOGRAMA 1
Histograma
0
2
4
6
8
10
<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22
Intervalos
Frec
uenc
ias
HISTOGRAMA 2
Histograma
0
1
2
3
4
5
6
7
8
<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 -10
11 -11
12 -12
13 -13
14 -14
15 -15
16 -16
17 -17
18 -18
Intervalos
Fre
cuen
cias
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HISTOGRAMA 3
Histograma
02468
1012141618
<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12
Intervalos
Frec
uenc
ias
Un histograma de frecuencias nos muestra la forma en que se distribuyen los
datos. Cuanto mayor sea el nº de datos más información obtendremos. El
histograma nos permite ver el centro de los datos, la dispersión de los mismos,
así como el tipo de distribución y los valores que hay fuera del rango.
En el histograma 1 observamos que los datos están más o menos
concentrados, sin valores fuera del rango. Asimismo vemos que el centro está
desviado hacia la derecha, siendo una distribución asimétrica con desviación
hacia la derecha.
En el histograma 2 vemos que la distribución es de tipo bimodal, con dos picos
que no son del todo simétricos, estando los datos más concentrados en el
primer caso. No se observan valores fuera de rango.
En el histograma 3 vemos que la mayoría de los valores se concentran en los
intervalos más bajos, siguiendo una distribución normal no perfecta y hay un
par de valores que están en el extremo de intervalos más altos, muy separados
del resto. El número de datos es el más elevado de los tres, por lo que la
información que aporta es de mayor valor.
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c. Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos
de datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 2 diagramas de cajas).
Diagrama de cajas 1
Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
Diagrama de cajas 2
Los diagramas de cajas son útiles para ver la dispersión de datos y localizar
datos atípicos. Son utilizados para comparar conjuntos de datos de diferentes
grupos.
En el diagrama de cajas 1 vemos que los grupos 2,3 y 4 tienen una dispersión
bastante similar, siendo la mediana de los grupos 3 y 4 muy cercanas. Por su
parte el grupo 1 tiene una dispersión menor que los demás grupos, aunque su
mediana se aproxima a la de los grupos 3 y 4.
En el diagrama de cajas 2 observamos que los tres grupos tienen una mediana
similar. Sin embargo la dispersión de los datos es mucho mayor en el grupo 2
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que en los otros dos, siendo la menor la del grupo 1 que tiene los valores muy
concentrados.
d. Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos
de datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3
GRAFICO DE CONTROL 1
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
GRAFICO DE CONTROL 2
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
GRAFICO DE CONTROL 3
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Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
35
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
Un gráfico de control es la representación gráfica de la evolución de un proceso
en el tiempo. Consta de una línea central que representa el objetivo o valor
esperado y de unos límites de control que sirven de márgenes (límite superior
de control y límite inferior de control). Cualquier punto fuera de estos límites es
un punto fuera de control.
En el gráfico de control 1 observamos que no hay ningún punto fuera de control,
todos están dentro de los límites estadísticos. No obstante, se observa una
tendencia al alza en los valores observados, que se van alejando
progresivamente del valor esperado. Hay un nivel alto de riesgo y debe haber
una causa que origine esta deriva y se debe atajar cuanto antes para evitar la
aparición de puntos fuera de control.
En el gráfico de control 2 vemos que la primera parte de los valores están por
debajo del valor esperado y a partir de un punto determinado estos se elevan
bruscamente y pasan a estar por encima de este valor esperado. Se produce
un salto, por lo que hay que sospechar que algún cambio ha tenido lugar, tratar
de identificarlo y actuar para volver a centrar los datos en torno al valor
esperado.
En el gráfico de control 3 se observa un comportamiento errático de los datos
que hacen predecir que no podemos controlar o predecir dicho proceso. Hay
varios puntos que están fuera de control. El nivel de riesgo es alto y es preciso
analizar el origen de esta gran variabilidad y actuar sobre sus causas.
.
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Ejercicio 15: Planificación de respuestas
a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el
AMFE, proponga respuestas de los diferentes tipos.
• Evitar el riesgo
• Controlar o mitigar el riesgo
• Transferir el riesgo
• Aceptar el riesgo
Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.
RIESGO AMFE
EVITAR
CONTROLAR
TRANSFERIR
ACEPTAR
No identificación de pacientes en peticiones
Realización por un miembro cualificado de nuestro Servicio
Curso de formación a todo el personal implicado
Peticiones con identificación manual, confusa o incompleta
Cambiar de proveedor de impresoras de etiquetas
Establecer circuitos de impresión de etiquetas
Confusión identificación paciente en extracción
Verificación a pares de la identificación paciente
El riesgo es ínfimo, no compensa tomar medidas salvo seguimiento
Error codificación peticiones
Elaboración y difusión de procedimiento de extracciones más seguro
Transferir a empresa etiquetados con certificado ISO
Error codificación informática de peticiones
Racionalización flujo pacientes y espacio físico
No tomamos medidas. El riesgo es mínimo y la relación riesgo/beneficio es desproporcionada
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Resultados analíticos erróneos por error identificación paciente
Elaboración procedimiento de actuación con el hospital
Riesgo insignificante. Realizamos seguimiento
b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el
caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.
- No identificación de pacientes en peticiones � Responsable del plan
o Coordinador de calidad � Objetivos del plan
o Prevenir y mitigar los efectos de la no identificación de pacientes en la petición
o Optimizar la capacidad de respuesta ante la presencia de este riesgo o Capacitación del equipo de trabajo
� Medidas a tomar para mitigar el riesgo o Elaboración de protocolos de trabajo adecuados o Cursos de formación personal implicado
- Peticiones con identificación manual, confusa o incompleta
� Responsable del plan o Coordinador de calidad
� Objetivos del plan o Prevenir y mitigar los efectos de la identificación manual, confusa o
incompleta o Optimizar la capacidad de respuesta ante la presencia de este riesgo o Capacitación del equipo de trabajo
� Medidas a tomar para mitigar el riesgo o Establecimiento de circuitos de impresión de etiquetas o Implantación petición electrónica o Formación del personal
- Confusión identificación paciente en extracción � Responsable del plan
o Coordinador enfermería � Objetivos del plan
o Prevenir y mitigar los efectos de la confusión en la identificación del paciente en la extracción
o Optimizar la capacidad de respuesta ante la presencia de dicho riesgo o Capacitación del equipo de trabajo
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� Medidas a tomar para mitigar el riesgo o Verificación a pares de la identificación del paciente o Elaboración de protocolos de extracción adecuados o Formación en los centros de extracción
- Error codificación peticiones � Responsable del plan
o Coordinador enfermería � Objetivos del plan
o Prevenir y mitigar los efectos de los errores en la codificación de peticiones
o Optimizar la capacidad de respuesta ante la presencia de dichos errores
o Capacitación del equipo de trabajo � Medidas a tomar para mitigar el riesgo
o Elaboración y distribución de protocolo seguro y eficaz de codificación de peticiones
o Fomentar cultura de Seguridad del Paciente en las áreas responsables o Formación del personal encargado codificación
- Error codificación informática de peticiones � Responsable del plan
o Coordinador de calidad � Objetivos del plan
o Prevenir y mitigar los efectos de los errores en codificación informática de peticiones
o Optimizar la capacidad de respuesta ante la presencia de dichos errores
o Capacitación del equipo de trabajo � Medidas a tomar para mitigar el riesgo
o Racionalización flujo de pacientes y espacio físico o Entrada de pacientes en sala de extracción por orden citación o Reorganización extracciones o Reorganización actividades de profesionales que participan en
circuito o Formación personal implicado
- Resultados analíticos erróneos por error identificación paciente � Responsable del plan
o Coordinador de calidad � Objetivos del plan
o Prevenir y mitigar los efectos de los resultados analíticos erróneos por error de identificación del paciente
o Optimizar la capacidad de respuesta ante la presencia de dichos errores
o Capacitación del equipo de trabajo
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� Medidas a tomar para mitigar el riesgo o Elaboración de protocolo de actuación del hospital ante aparición
incidente o Elaboración de notificación de incidentes o Colaboración con Unidad Funcional de Riesgos o Formación personal
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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y
comunicación
a) Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National
Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4
líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.
PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD
Para construir una cultura de seguridad tenemos que saber a que nos
referimos, su definición. Es fundamental saber los beneficios que vamos a
lograr con su implantación. Ha de ser una cultura abierta a todo el mundo e
imparcial, es decir, justa. Esta cultura de seguridad ha de estar enfocada hacia
el sistema.
PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS
El liderazgo es crítico para que la Seguridad del Paciente sea efectiva. El papel
del líder es fundamental y se sostiene en 7 pasos, de los cuales el más
importante es el liderazgo de su equipo; debe designar responsables,
mantener contactos directos e incorporar la Seguridad del Paciente a la
formación del personal nuevo y actual.
PASO 3:INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS
El objetivo fundamental de este paso es que la Gestión de Riesgos se
incorpore al sistema de Gestión de las Organizaciones, incluyendo las
herramientas de Gestión de Riesgos. Para ello hay que conocer los tipos de
riesgos a los que nos enfrentamos y contar con una estructura y un personal
adecuados.
PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME
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Para promover la información ha de haber una motivación para hacerlo. Ha de
existir una cultura que potencie el que se informe y es importante saber hacerlo
de forma clara y sencilla. Se obtendrán beneficios como la reducción de costes,
los recursos se usarán de forma más eficaz. También existen barreras como el
miedo a ser culpado, falta de recursos o la sensación de fallo.
PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚ BLICO
Es necesario tener motivación. Es importante involucrar a pacientes y público
en el desarrollo de servicios más seguros, así como en su propio cuidado y
tratamiento (reuniones, recoger la voz del paciente). Es necesario promover un
diálogo entre los profesionales de la sanidad y los pacientes ante la presencia
de efectos adversos (abierto y bidireccional).
PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD
Es muy importante la motivación. Utilizaremos el Análisis de Causa Raíz como
herramienta, para ello se ha de definir y conocer los participantes. Las fases del
Análisis de Causa Raíz son identificar que eventos han de investigarse, recabar
la información, obtener la secuencia cronológica de los hechos, analizar la
información obtenida, análisis de barreras, desarrollo de soluciones y plan de
implementación y redactar informe y compartir lecciones.
PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS
Se definen unos objetivos. Se realiza un aprendizaje activo. El proceso de
implementación tiene claves (objetivos realistas, potenciar mejora continua,
compartir buenas prácticas) y unos procedimientos para asegurar que las
lecciones aprendidas obtienen cambios en la cultura y en las prácticas. Para
ello es muy importante el apoyo de la Administración Sanitaria a la Calidad y
Seguridad del Paciente.
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b) El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del
Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan, presenta
una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen viable el
enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.
I. Realice un breve comentario al epígrafe “Claves para que la Seguridad del
Paciente sea una prioridad de la Organización” (Capítulo 1, página 3 del
documento).
Tenemos que destacar cuatro claves fundamentales:
- Liderazgo : Basado en la motivación. Busca lograr cambios a través de las personas
- Compromiso visible : Desde el líder al resto de la Organización� Contagioso. Induce la adopción de prácticas seguras de trabajo.
- Integrar la Seguridad del Paciente/No añadir SP a l a Organización : La SP es el centro neurálgico de la Organización.
- Compartir responsabilidades : Se elimina el enfoque punitivo y se busca el enfoque de responsabilidad y colaboración para identificar debilidades y prevenir errores.
II. Realice un breve comentario al epígrafe “Papel de la Colaboración y la
Comunicación para prevenir errores (modelo colaborativo)(Capítulo 1, página 4
del documento).
Es clave en la cultura de seguridad. De probada eficacia. Este modelo
facilita la planificación, toma de decisiones y la resolución de problemas,
lo que lleva hacia un enfoque a objetivos.
III. Realice un breve comentario al epígrafe “Cultura de Calidad y Cultura de
Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1, página 5 del documento).
La Seguridad del Paciente es una parte básica de la Calidad; hay
sinergia entre enfoque en prevención de errores y mejoras de
innovaciones ligadas a la calidad. Las Organizaciones que llevan a cabo
mejora continua de la calidad no suelen tener problemas para desarrollar
iniciativas de Seguridad del Paciente.
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IV. Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar” (Capítulo 1,
página 5 del documento).
Hay 3 tópicos principales que no tienen que ver con la realidad:
- La Seguridad del Paciente es otro aspecto a añadir a Organización � Forma parte de la Calidad
- Las iniciativas de Seguridad del Paciente tienen alto coste � Es rentable
- Habrá gran resistencia al cambio …pero hay que presentarla como método para mejorar el Sistema y la Calidad � Mejor disposición. Ha de apoyarse en un liderazgo que elimina las barreras de aprendizaje.