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7/23/2019 Gine Clase

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Anatomía patológicaGineDr. Juan Luis Rojas

Ciclo menstrual y sus alteraciones

Todo el sistema tiene un lenguaje semiológico, al producirse cualquier patología seproducen síntomas y signos derivados. El aparato ginecológico ante cualquier alteración seaorgánica o funcional va a tener un lenguaje semiológico que se expresa fundamentalmente ensangramiento anormal , dolor y eventualmente alteraciones en la reproducción.

e las causas de sangramiento del aparato genital femenino, podemos decir que !aycausas orgánicas y causas funcionales, entre las orgánicas la mas importante es el cáncer,a!ora nosotros vamos a !a"lar de las causas funcionales que son las mas frecuentes, sinem"argo frente a un sangramiento genital lo primero que !ay que plantear es la presencia deuna neoplasia su"yacente #cáncer !asta que se demuestre lo contrario$, so"re todo en lasedades de alto riesgo.

%os cam"ios morfológicos en el ciclo menstrual se van a producir en el ovario y en elendometrio. &magen ' acá tenemos un corte !istológico de ovario donde vemos el estroma yvemos que estás c(lulas corresponderían a ovocitos primarios que son reclutadosmensualmente y se transforman en folículo de Graff y evolucionan a ovocitos maduros dondeva a eclosionar un óvulo y puede ser fertili)ado.

Al nacer las ni*as tienen una po"lación definida de + millones de ovocitos y quedurante toda su vida van a ir disminuyendo en nmero !asta alrededor de - a*os que cae"ruscamente la po"lación !asta casi cero, es decir la fertilidad se ve reducida alrededor de los- a*os y llega a cero a los /0. &magen ' Acá tenemos un ovocito rodeado de c(lulas de lagranulosa y ya esta comen)ando a formarse el folículo de Graff. &magen con folículo de Graff totalmente constituido acá están las c(lulas de la granulosa ya es un óvulo, esto es la cavidadfolicular con líquido folicular, estas son las tecas y esta formación ya esta cercana a la tnicaal"uginea donde se va a romper donde da salida al óvulo que es recuperado por la trompa ycomien)a un viaje desde las fim"rias !asta el cuello uterino, recuerden que la fecundación seproduce en el tercio externo de las trompas. &magen' luego de la ovulación las c(lulas de lagranulosa cam"ian el patrón meta"ólico, su citoplasma capta colesterol, se !inc!an decolesterol y pasando a ser amarillas #luteas$ las c(lulas, sirviendo el esqueleto de colesterolpara formar estradiol y progesterona. 1e constituye el cuerpo luteo a partir de las c(lulas de lagranulosa que cam"ian su meta"olismo llenándose de colesterol, !ay a"undantes sinusoidesentre las c(lulas luteinicas, es decir, acta como glándula endocrina, siendo una glándula queaparece y desaparece durando solo un ciclo, las mujeres tienen varias glándulas endocrinascaducas. espu(s al terminar el ciclo menstrual el cuerpo luteo se !ialini)a y se transforma entejido fi"rosos constituyendo el 2orpus al"icans #2uerpo 3lanco$.

El endometrio es uno de los efectores a nivel del sistema !ipotalamo4!ipofisiario4ovarico, tal como lo es el ovario y lo podemos definir como la mem"rana que permite eldesarrollo del producto de la concepción !asta su etapa de via"ilidad fuera del organismomaterno, funcionalmente va a tener cam"ios cíclicos que serán un reflejo de la dinámica delsistema. En el cora)ón tenemos un marcapaso, que son c(lulas con la capacidad "ioel(ctricade mandar se*ales "iológicas dando una frecuencia determinada, en el nódulo sinusal 0pulsaciones por minuto, enviando la se*al y permite que se contraiga el cora)ón a dic!afrecuencia. En el !ipotálamo tam"i(n !ay un marcapasos pero que no manda se*alasel(ctricas sino químicas, entonces cada +5 días manda sustancias peptídicas que son losfactores li"eradores que vía porta llegan a la !ipófisis estimulando la síntesis y li"eración de las!ormonas gonadotróficas que a su ve) van a estimular al ovario y al endometrio. Es decir quela mujer tiene un marcapasos en el !ipotálamo que cada +5 días manda se*ales para que seprodu)can diversos cam"ios.

&magen' miometrio, serosas msculo endometrial, vasos que son ramas de la aorta quese distri"uyen en el endometrio, donde !ay dos )onas la capa "asal y la funcional , elendometrio va a tener - compartimentos, un componente vascular, un componente glandular yun componente estromal, los tres van a sufrir cam"ios por las !ormonas sexuales, pero elendometrio "asal es el nico que se conserva igual durante todo el ciclo, el endometriofuncional será el que se va a descamar de la mucosa y regenerar posteriormente. &magen '

miometrio, endometrio, y pueden ver que la porción mas "asal son glándulas rectas peque*ascon estroma compacto, y !ay otra )ona donde las glándulas son tortuosas y el estroma es




edematoso !ay muc!os vasos allí porque las arterias son enroscadas y al cortar da lasensación de que fueran varios vasos pero es solo un vaso.

Entonces el ciclo menstrual lo definimos como 6el tiempo comprendido entre el primer día de la menstruación y el primer día de la próxima6 en este lapso operan los cam"ios!ormonales y morfológicos, aquí tenemos un esquema con los días de sangramientomenstrual, entonces tenemos un punto medio donde va a ocurrir la ovulación por tanto un fasea la i)quierda que es la proliferativa y una fase a la derec!a que es la secretora, aquí !ay unaflec!a "idireccional que significa que el ciclo menstrual normal tienen una media estadística de+5 días. Entonces la fase proliferativa puede alargarse o acortarse, alargando o acortando todoel ciclo, si alarga la fase proliferativa la frecuencia de los ciclos de"e disminuir a lo que se llama

oligomenorrea, si el periodo proliferativo se acorta aumenta la frecuencia por tanto vamos atener una oligorrea , el ciclo menstrual puede variar en frecuencia y en cantidad de flujomenstrual, lo cual no es necesariamente patológico, pero cuando !ay una exageración de estasvariaciones constituye un evento patológico, por ejemplo una paciente con una olimenorrea ,que dificultades podría tener por ejemplo en la reproducción ' disminuye la posi"ilidad deem"ara)o constituyendo una alteración funcional, entonces la fase proliferativa puede alargarseo acortarse, pero una ve) que se produjo la ovulación todos los eventos son irreversi"lesdependiendo o"viamente de la via"ilidad del cuerpo luteo y que !alla o no !alla em"ara)o. Acátenemos un curva donde se correlacionan los niveles de !ormonas peptidicas !ipofisiarias#7189%8$ y las concentraciones de estradiol y progestrona que son !ormonas esteroideas.

El día cero corta o divide en dos fases este ciclo que como dijimos tiene unarepresentación "ioquímica y morfológica, entonces vemos que la concentración de 718 tieneun ligero peac: al comien)o del ciclo menstrual y se mantiene en meseta y se dispara

alrededor del día ;< estimulando el folículo de Graff la otra la luteini)ante tiene un peac:tam"i(n alrededor del día ;< y produce la ovulación y despu(s cae asintoticamente y semantiene en meseta en la segunda fase, en el ovario lo que se produce por efecto de la 718 esuna elevación del estradiol un poquito desfasado un día antes del día ;< logra su peac: y cae,pero teniendo otro peac: menos acentuado durante la segunda fase, y la progesterona !ace unpeac: en la segunda fase que esta relacionado con el cuerpo luteo, es decir, la primera fase esestrógeno dependiente y la segunda fase es progesterona dependiente. En general las!ormonas son sustancias li"eradas por las glándulas endocrinas que tienen concentracionesplasmáticas muy "ajas a diferencia de otras sustancias meta"ólicamente activas como laglucosa por ejemplo. Entonces esa peque*a cantidad !ace pensar que su acción no es por concentración, y se regulan por el mecanismo de la edenilciclasa en el caso de las !ormonaspeptidicas y por el mecanismo de receptores en el caso de las !ormonas tiroideas, y por supuesto que estos receptores son proteínas que estereotípicamente reconocen a la mol(cula

de !ormona, la captan interactuan y entonces atraviesan la mem"rana celular para ejercer suefecto, por tanto !ay un sistema que es diferente a la otras sustancias meta"ólicamenteactivas. Acá !ay un esquema del medio extracelular, mem"rana plástica, citoplasma mem"rana




nuclear y ncleo, en el extraceluar llegan las !ormonas y se unen a las proteínas especificasque son los receptores, formando un complejo !ormono receptor que atraviesa la mem"rananuclear y li"era la proteína quedando la !ormona en el sitio preciso aceptor del A= y provocaun mensaje que se traduce en la síntesis de A=m especifico que atraviesa la mem"rananuclear llega al retículo endoplasmatico y estimula la síntesis de proteínas, lógicamente que laprimera fase del ciclo menstrual que se denomina proliferativa se caracteri)a por un aumento

de la masa celular, aumento del estroma de las glándulas, y de la "iomasa que o"viamentetiene que estar regida por un aumento de la reproducción celular, pero para que esta se efectetam"i(n tiene que !a"er una síntesis proteica de proteínas estructurales.

El estradiol y la progesterona son !ormonas antagónicas el estradiol estimula la

síntesis de sus propios receptores #proteicos$ y estimula la síntesis de los receptores deprogesterona, que es lo que pasa si tenemos una mujer con insuficiencia ovarica>, no producesuficientes estrogenos, aun ovulando y teniendo el cuerpo luteo "ien formado, que pasaría conel endometrio>, no se modularía porque no permitiría la acción de la progesterona. %aprogesterona "loquea la síntesis de los receptores estrogenicos y de sus propios recepetores,

!ay una !iperplasia endometrial que es una causa orgánica de metrorragia y que a"andonadaa su propia evolución se transforma en cáncer de endometrio y entre el arsenal terap(utico sele da progesterona para "loquear el estrogeno como tratamiento coadyuvante. Tenemosentonces una fase que es folicular o proliferativa dependiente de los estrogenos y una segundafase secretora que depende de la progesterona. Tenemos en la fase folicular una su"fase,temprana intermedia y tardía y esta es la fase proliferativa o folicular temprana tenemosglándulas rectas de diámetro peque*o y estroma compacto que corresponde a los primeros díapost menstruación, es decir, se esta formando el folículo de Graff y esta reci(n comen)ando lavía estrog(nica, se parece muc!o al endometrio "asal, aquí vemos entonces?.cam"io delado?..y en la fase tardía donde vemos que las glándulas comien)an a !acerse tortuosas y seven mas grandes, porque se estimulan las mitosis, es decir, aumenta la superficie la glándulacrece y se arruga por ello las glándulas son tortuosas y las c(lulas están apiladas una encimade otra, lo mismo ocurre con el estroma lo mismo ocurre con los vasos, como resultado de la

acción estrogenica.@ue pasaría si una mujer se !u"iese irradiado y se le !u"iesen atrofiado los ovarios #castraciónpor radiación$, si !ay una castración los estrogenos caen y por tanto el endometrio esta




atrofico, con las glándulas disminuidas es tama*o y cantidad, normalmente la relación glanduloestromatica va a dar un /0 en una atrofia veríamos un 0 de estroma y un -0 deglándulas. espu(s se produce la ovulación y comen)amos la segunda fase que es la fasesecretora, que tam"i(n tiene una su"fase inicial, intermedia y tardía en la inicial vemos que yaesta actuando la progesterona y aparecen vacuolas de secreción en el epitelio glandular que siuno le !ace una tinción de BA1 son BA1C, osea están llenas de glucógeno, que será la fuente

de energía, osea el endometrio se esta preparando, en el día ;D !ay una vacuoli)ación "asalordenada, cada c(lula tiene su vacuola. %uego estás vacuolas migran !acia la lu) y se rompenvertiendo su contenido a la lu) y esta es la fase intermedia, con glándulas tortuosas con la lu)llena de secreción, el día 22 es el día de la anidación si el "lastocisto, porque ya cuando el!uevo cae a la cavidad endometrial viene en forma de "lastula, es decir, que durante todo elrecorrido por la trompa se transformo de dos c(lulas que se unieron, paso por morula , gastrulay está llegando el día ++ como "lastula. En la fase tardía lo que el da el sello es la aparición deuna condensación de las c(lulas estromaticas alrededor de los vasos, alrededor del vaso !ayun manguito de c(lulas estromáticas cuyo citoplasma se esta llenando de agua, entonces estoes un manguito desidual, día +-, al día siguiente de la implantación ya !ay cam"iosestromaticos #desiduali)ación perivascular$, la desiduali)ación comien)a alrededor de los vasosen respuesta a la progesterona, o"viamente porque la concentración de progesterona es mayor alrededor de los vasos, transcurrido un día mas estás islas o estos manguitos de

desisuali)ación se !an ido fundiendo y dando parc!es extensos de desiduali)ación ,esto es undía +<. Aquí ya se desiduali)o la cosa, día +D4+, las glándulas !an vertido todo su contenido ala lu) y se produce el fenómeno de diferenciación de las c(lulas plasmaticas a granulocitosestromaticos, es decir, polimorfonucleares no medulares, formados in situ, que li"eran susproteasas produciendose la menstruación. Acá ven un a"orto, donde se ven glándulasendometriales completamente planas las c(lulas, ya no tienen que secretar y el estroma estatotalmente desiduali)ado, y estas c(lulas son de aspecto epitelioide, en forma de "aldosa y elcitoplasma, esta lleno de glucógeno. %os granulocitos se diferencian in situ se degranulan yprodujeron necrosis de los vasos, se trom"osaron se produjo isquemia y por lo tanto unanecro"iosis #la diferencia entre necrosis y necro"iosis, la necrosis es una muerte celular patológica y la necro"iosis es una necrosis con fin fisiológico regulado$. En la desidua continción de BA1 se ven c(lulas grandes, en forma de "aldosa.

Alteraciones funcionales del endometrio1on aquellas que no tienen como sustrato una causa orgánica y que se manifiestan

clínicamente como esterilidad y9o sangramiento uterino anormal, recuerden que todosangramiento uterino anormal es un cáncer !asta demostrar que no es un cáncer.

Atrofia endometrial , causa mas frecuente de sangrado postmenopausico de"ido a lafalta de estrogenos, pero puede !a"er tam"i(n un cáncer o una !iperplasia endometrial # por sustitución !ormonal, por una producción extra gonadal de estrogenos, que se da en lao"esidad, donde el tejido adiposo es fuente de estrogenos, !iperplasia suprarrenal$.

2iclos anovulatorios, causa mas frecuente de sangramiento funcionalpremenopausico

&magen' coexistencia en la misma muestra de las tres fases del periodo proliferativo, esun endometrio proliferativo irregular, que se correlaciona con un sangramiento uterino anormal,existe una secreción "asal de estrogenos que !ace peac: al momento de ser estimulada por

las gonadotrofinas, entonces en este caso !u"o una meseta que !ace que el endometrioprolifere !asta el limite de estrogenos y cuando llegue a ese limite se desmoronara porque !ayun deficit relativo de estrogenos, cuando !ay un d(ficit relativo o a"soluto de estrogenos seproduce una descamación por tanto metrorragia no cíclica sino irregulares, y despu(s vuelve aproliferar de las glándulas que quedaron , produci(ndose una me)cla de endometrio mas viejocon endometrio mas nuevo, por tanto este es un endometrio asincronico, desordenado que esel signo patognomonico de ciclos anovulatorios, el tratamiento seria dar anticonceptivostratando de remedar el ciclo "iológico o dar simplemente progesterona, pero si le dasdemasiada progesterona, se atrofia porque no !ay síntesis de receptores de estrogenos. Estapatología es mas frecuente en la perimenopausia y en las mujeres jóvenes.

1i uds. tuvieran una pareja infertil /0 es factor masculino y /0 es factor femenino,descartando el factor masculino, uds. de"en sa"er si la mujer ovula o no.

?1e termino el cassette?..

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