Glioblastoma de células gigantes: Una variante ** infrecuente con...
9
VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica — Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Seminario de casos: Nueropatología Irune Ruiz Raul Sanz (*) Mariano Arrazola (**) Servicio de Anatomia Patologica (*) Laboratorio de Genética (**) Servicio de Neurocirugía Hospital Donosita Correspondencia: Dra. Irune Ruiz Pº Dr. Beguiristain s/n 20014 San Sebastián Guipuzcoa, España. Telf: +34 943 007 002 Fax: +34 943 007 151 E-mail: [email protected] [email protected] Glioblastoma de células gigantes: Una variante infrecuente con características distintiva Introducción : Esta rara variante de glioblastoma representa el 5 % de los casos de glioblastoma y se considera que ocupa una posición intermedia compartiendo características de glioblastoma primario (de novo) y secun- dario. Pacientes y Metodos: Presentamos un caso de mujer de 36 años con clínica de cefalea y vómitos de un mes de evolución , los estudios radio- lógicos mostraron una lesion frontal con características de alto grado de malignidad. Resultados :Se realizó lobectomia prefrontal con exéresis ma- croscópica completa del tumor realizandose el diagnóstico de Glioblastoma de células gigantes con indice de proliferación MIB-I mayor del 20 %. Dis- cusión y conclusiones: Se analizan sus características clínicas histológicas e inmunohistoquímicas resultado de las alteraciones genéticas que caracte- rizan este tumor Palabras clave: glioblastoma de células gigantes; p53; EGFR INTRODUCCIÓN El glioblastoma de células gigantes (GBCG) es una ra- ra entidad incluida en la clasificación de la WHO co- mo un subtipo de glioblastoma multiforme (WHO grado IV) (1). Representa el 0.8 % de los tumores cerebrales y el 5 % de los casos de glioblastoma (2). Se caracteriza histológicamente por el predominio de células gigantes monstruosas, frecuentemente con un diámetro superior a las 500 μ m y el abundante estroma de reticulina (1). Ma- croscópicamente suele estar bien delimitado lo que pro- bablemente contribuya al mejor pronóstico recogido en la literatura (3,4). Estudios recientes muestran que este tumor ocuparía una posición intermedia entre los GBM primarios con los que compartiría su corta evolución clí- nica y los GBM secundarios ya que se describen mu- taciones de p53 hasta en un 75 % de los casos (5). En nuestro caso, a pesar de la intensa inmunotinción de p53 que presentan una gran parte de núcleos tumorales, no se ha identificado mutación de la misma en los exones secuenciados por lo que la corta historia clínica y la so- breexpresión observada de EGFR apoyan el origen “de novo” del tumor. DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO Mujer de 36 años con cuadro de cefalea progresiva, as- tenia y vómitos de 1 mes de evolución. En la explora- ción neurológica, la paciente se hallaba bradipsíquica sin focalidad asociada. La resonancia magnética craneal mostró una gran tumoración intraaxial frontal derecha de 55x48x48 mms., solidoquística con captación peri- férica intensa y que desde el punto de vista de imagen, difusión y perfusión es compatible con tumoración de alto grado. Es intervenida mediante craneotomía frontal realizándose lobectomía prefrontal con exeresis macros- cópica completa del tumor. RESULTADOS Laboratorio de Patología se remitió una resección par- cial del lóbulo frontal de 52x52x23 mms. con superficie cerebral de apariencia normal. A la sección se observa un tumor de límites bien definidos, grisáceo con necro- sis central ( Fig.1 ). El estudio histológico mostraba un tumor muy celular con predominio de células gigantes uni o multinucleadas con marcada atipia y pleomorfis- mo ( Fig.2,3) junto a células de menor tamaño de apa- riencia sincitial o fusiforme (Fig.4). Frecuentes mitosis, y amplias áreas de necrosis isquémica y en empaliza- da (Fig.5).La tinción de reticulina mostró abundantes fi- bras ( Fig.6). El estudio inmunohistoquímico se realizó con el método standard con el complejo Avidina-biotina- peroxidasa utilizando el kit de tinción Envision de Dako. Se observó expresión de proteina glial fibrilar acídica (PGFA,Dako) en la mayoría de células gigantes y sinci- tiales (Fig. 7). La actividad proliferativa determinada con el anticuerpo MIB-1 (Dako) contra el Antígeno de proli- —1—
Transcript of Glioblastoma de células gigantes: Una variante ** infrecuente con...
VIII Congreso Virtual Hispanoamericanode Anatomía Patológica — Octubre de 2006
http://conganat.cs.urjc.esSeminario de casos: Nueropatología
Irune RuizRaul Sanz(*)Mariano Arrazola (** )
Servicio de Anatomia Patologica(*) Laboratorio de Genética(** ) Servicio de NeurocirugíaHospital Donosita
Correspondencia:Dra. Irune RuizPº Dr. Beguiristain s/n20014 San SebastiánGuipuzcoa, España.
Telf: +34 943 007 002Fax: +34 943 007 151E-mail: [email protected]
Glioblastoma de células gigantes: Una varianteinfrecuente con características distintiva
Introducción : Esta rara variante de glioblastoma representa el 5 % de loscasos de glioblastoma y se considera que ocupa una posición intermediacompartiendo características de glioblastoma primario (de novo) y secun-dario. Pacientes y Metodos: Presentamos un caso de mujer de 36 años conclínica de cefalea y vómitos de un mes de evolución , los estudios radio-lógicos mostraron una lesion frontal con características de alto grado demalignidad. Resultados :Se realizó lobectomia prefrontalcon exéresis ma-croscópica completa del tumor realizandose el diagnósticode Glioblastomade células gigantes con indice de proliferación MIB-I mayordel 20 %. Dis-cusión y conclusiones: Se analizan sus características clínicas histológicase inmunohistoquímicas resultado de las alteraciones genéticas que caracte-rizan este tumor
Palabras clave:glioblastoma de células gigantes; p53; EGFR
INTRODUCCIÓN
El glioblastoma de células gigantes (GBCG) es una ra-ra entidad incluida en la clasificación de la WHO co-mo un subtipo de glioblastoma multiforme (WHO gradoIV) (1). Representa el 0.8 % de los tumores cerebrales yel 5 % de los casos de glioblastoma (2). Se caracterizahistológicamente por el predominio de células gigantesmonstruosas, frecuentemente con un diámetro superior alas 500µm y el abundante estroma de reticulina (1). Ma-croscópicamente suele estar bien delimitado lo que pro-bablemente contribuya al mejor pronóstico recogido enla literatura (3,4). Estudios recientes muestran que estetumor ocuparía una posición intermedia entre los GBMprimarios con los que compartiría su corta evolución clí-nica y los GBM secundarios ya que se describen mu-taciones de p53 hasta en un 75 % de los casos (5). Ennuestro caso, a pesar de la intensa inmunotinción de p53que presentan una gran parte de núcleos tumorales, nose ha identificado mutación de la misma en los exonessecuenciados por lo que la corta historia clínica y la so-breexpresión observada de EGFR apoyan el origen “denovo” del tumor.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 36 años con cuadro de cefalea progresiva, as-tenia y vómitos de 1 mes de evolución. En la explora-ción neurológica, la paciente se hallaba bradipsíquica
sin focalidad asociada. La resonancia magnética cranealmostró una gran tumoración intraaxial frontal derechade 55x48x48 mms., solidoquística con captación peri-férica intensa y que desde el punto de vista de imagen,difusión y perfusión es compatible con tumoración dealto grado. Es intervenida mediante craneotomía frontalrealizándose lobectomía prefrontal con exeresis macros-cópica completa del tumor.
RESULTADOS
Laboratorio de Patología se remitió una resección par-cial del lóbulo frontal de 52x52x23 mms. con superficiecerebral de apariencia normal. A la sección se observaun tumor de límites bien definidos, grisáceo con necro-sis central ( Fig.1 ). El estudio histológico mostraba untumor muy celular con predominio de células gigantesuni o multinucleadas con marcada atipia y pleomorfis-mo ( Fig.2,3) junto a células de menor tamaño de apa-riencia sincitial o fusiforme (Fig.4). Frecuentes mitosis,y amplias áreas de necrosis isquémica y en empaliza-da (Fig.5).La tinción de reticulina mostró abundantes fi-bras ( Fig.6). El estudio inmunohistoquímico se realizócon el método standard con el complejo Avidina-biotina-peroxidasa utilizando el kit de tinción Envision de Dako.Se observó expresión de proteina glial fibrilar acídica(PGFA,Dako) en la mayoría de células gigantes y sinci-tiales (Fig. 7). La actividad proliferativa determinada conel anticuerpo MIB-1 (Dako) contra el Antígeno de proli-
— 1 —����� ��������������� � ��� �� ��
VIII Congreso Virtual Hispanoamericanode Anatomía Patológica — Octubre de 2006
http://conganat.cs.urjc.esSeminario de casos: Nueropatología
feración celular ki 67 mostraba un índice mayor del 15 %(Fig.8). La mayoría de las células mostraban expresiónanormal de p53 ( clon DO-7, Novocastra) (Fig.9,10) yse observaban numerosas células con inmunotinción ci-toplasmática para EGFR ( clon 31G7,Zymed) (Fig.11).Análisis de mutaciones del gen TP53 : El ADN fue ex-traído a partir de dos cortes de tejido parafinado de 10?m. Mediante técnica de PCR se amplificaron los exo-nes 5, 6, 7 y 8-9 del gen TP53. Con el fin de determinarla existencia de mutaciones, a partir de los 4 diferentesproductos de PCR se realizó secuenciación directa bidi-reccional. El análisis de las secuencias no permitió defi-nir la existencia de una mutación en los exones 5, 6, 7, 8ni 9 del gen TP53.
DISCUSIÓN
El GBCG es definido por la WHO como una variante deglioblastoma con predominio de células gigantes mons-truosas, en ocasiones con marcada reacción estromal ycon una alta frecuencia de mutaciones de p53 (1),aun-que fue descrito inicialmente como sarcoma de célulasmonstruosas(6) la expresión de PGFA por la mayor par-te de las células tumorales ha establecido claramente suorigen astrocítico (1,7). En las series más amplias, laedad media de presentación es de 42 años (3,8) presen-tando los pacientes una Hª clínica de corta evolución consintomatología similar a los glioblastomas convenciona-les. Con frecuencia su localización es subcortical en ló-bulos temporal y parietal y macroscópicamente aparecenbien delimitados.
Desde el punto de vista molecular se caracterizan porpresentar una elevada tasa de mutaciones del gen p53 loque habitualmente se manifiesta por una inmunotincióndifusa nuclear con anticuerpos contra la proteina TP53(5,8,9). Estos resultados, junto a una característica pre-sentación clínica en pacientes jóvenes con corta evolu-ción clínica y sin historia de lesión neoplásica astrocita-ria previa de menor grado, han encuadrado este tumor enuna posición intermedia entre el grupo de glioblastomasprimarios originados ?de novo?, con los que comparte lapresentación clinica y los glioblastomas secundarios ca-racterizados geneticamente por mutaciones de TP53 . Aestos hallazgos se une el que la sobreexpresión o amplifi-cación de EGFR característica de los glioblastomas pri-marios es muy infrecuente en estos tumores (5,8,10,11).En nuestro caso el tumor presentaba una intensa inmu-notinción nuclear para p53 tanto en la mayoría de lascélulas gigantes como en las de apariencia sincitial de
menor tamaño. Este hallazgo se describe en la literaturacomo asociado a mutación del gen en un porcentaje queoscila entre el 70 % y el 83.3 % (11,10,5,8). En nuestrocaso la secuenciación de los exones 5,6,7,8 y 9 que co-rresponden a los portadores habituales de la mutación enestos tumores no ha revelado alteraciones. Por otra parteen el estudio inmunohistoquímico con anticuerpos antiEGFR se observó intensa tinción citoplasmática en unagran parte de las células gigantes, esta doble tinción parap53 y EGFR ya ha sido descrita en uno de los casos de laserie de glioblastomas publicada por Watanabe K. y cols.( 10) y en otro de los casos de la serie de glioblastomasde células gigantes descrito por Peraud A. y cols (5)..La presentación clínico/patológica y la sobreexpresiónde EGFR en el estudio inmunohistoquímico sugieren ennuestro caso un origen ?de novo? no obstante la intensay difusa expresión nuclear de TP53 podría significar laalteración simultanea de esta via de tumorogenesis aso-ciada a la aparición de glioblastomas secundarios.
REFERENCIAS
1. Ohgaki H., Peraud A., Nakazato Y.,Watanabe K., Von Deim-ling A. (2000). Giant cell glioblastoma. Pathology and Gene-tics.Tumors of the Nervous System. IARC, Lyon, 40-41.
2. Palma L.,Celli P., Cantore G.. Malignant monstrocellular braintumours. A study of 42 surgically treated cases. Acta Neurochir.Wien 97; 17-25.
3. Margett JC.,Kahyan R. (1989). Giant cell glioblastoma of brain.A clinicopathological and radiological study of ten cases (in-cluding inmunohistochemistry and ultrastructure). Cancer 63:524-531.
4. Klein R, Molenkamp G., Sorensen N. (1998). Favorable outco-me of giant cell glioblastoma in a child. Report of an 11 yearssurvival period. Childs Nerv. Syst. 14:288-291.
5. Peraud A., Watanabe K., Plate K., Yonekawa Y., Kleihner P.,Ohgaki H. (1997). p53 mutations versus EGFR expression ingiant cell glioblastoma. Journal of Neuropathol and Exp. Neu-rology. Vol 56 1236-1241.
6. Zulch K.J. (1986) Brain tumors. Their Biology and Patho-logy.3ª ed. Springler Verlag. Berlin.
7. Kleihues P.,Burger P.C.,Scheitawer B.W. (1953). HistologicalTyping of Tumours of the Central Nervous System. WHO His-tological Classification of tumours. 2ª ed. Springer Verlag. Ber-lin.
8. Meyer-Puttler B., Hagashi Y., Waha A., Rollbroker B.,BostomJ., Wiestler O.D., Louis D.N., Reinsberger G., Von DeimlingA.(1997). Molecular genetic analysis of giant cell glioblastoma.Am. J. Pathol. 151: 853-857.
9. Peraud A., Watanabe K.,Schwechheimer K., Yonekawa Y.,Kleihner P., Ohgaki H. (1999) . Genetic Profile of the GiantCell Glioblastoma.Laboratory Investigation Vol. 7 : 123-129.
10. Watanabe K.,Sato K.,Biernat W.,Tachibana O.,OgataN.,Yonekawa Y.,Kleihues P.,Ohgaki H(1997).Incidence andtimiing of p53 mutations during astrocytoma progresión inpatients with multiple biopsies.Clin Cancer Res. 3:523-530.
— 2 —����� �������� ������� � ��� �� ��
VIII Congreso Virtual Hispanoamericanode Anatomía Patológica — Octubre de 2006
http://conganat.cs.urjc.esSeminario de casos: Nueropatología
11. Yoon K.S.,Lee M:C:,Kang S:S:,Kim J.H.,Jung S.,Kim Y.J.,AhnK.Y.,Lee J.S., Chein J.Y..p53 mutation and epidermal growthfactor receptor overexpression in glioblastoma.J.KoreanMedSci.2001.Vol 16:481-488.
— 3 —����� ��������������� � ��� �� ��
VIII Congreso Virtual Hispanoamericanode Anatomía Patológica — Octubre de 2006
http://conganat.cs.urjc.esSeminario de casos: Nueropatología
ICONOGRAFÍA
Figura 1.- Tumor bien delimitado,de localización superficial,con necrosis central.Tumor bien delimTumor biendelimitado,de localización superficial,con necrosis central.itado,de localización superficial,con necrosis central.
Figura 2.- Características células gigantes multinucleadas (monstruosas).
— 4 —����� �������� ������� � ��� �� ��
VIII Congreso Virtual Hispanoamericanode Anatomía Patológica — Octubre de 2006
http://conganat.cs.urjc.esSeminario de casos: Nueropatología
Figura 3.- Núcleos muy irregulares y atípicos o fragmentos de cromatina.
Figura 4.- Áreas con células de menor tamaño de apariencia sincitial.
— 5 —����� ��������������� � ��� �� ��
VIII Congreso Virtual Hispanoamericanode Anatomía Patológica — Octubre de 2006
http://conganat.cs.urjc.esSeminario de casos: Nueropatología
Figura 5.- Característica necrosis en empalizada de un tumor de altogrado.
Figura 6.- Marcada reacción estromal (Bodian).
— 6 —����� �������� ������� � ��� �� ��
VIII Congreso Virtual Hispanoamericanode Anatomía Patológica — Octubre de 2006
http://conganat.cs.urjc.esSeminario de casos: Nueropatología
Figura 7.- Expresión de PGFA en la mayor parte de las células tumorales.
Figura 8.- Indice de proliferación MIB-I mayor del 15 %.
— 7 —����� ��������������� � ��� �� ��
VIII Congreso Virtual Hispanoamericanode Anatomía Patológica — Octubre de 2006
http://conganat.cs.urjc.esSeminario de casos: Nueropatología
Figura 9.- Acúmulo de TP53 en núcleos de células gigantes.
Figura 10.- Expresión difusa de p53 en células de menor tamaño.
— 8 —����� �������� ������� � ��� �� ��
VIII Congreso Virtual Hispanoamericanode Anatomía Patológica — Octubre de 2006
http://conganat.cs.urjc.esSeminario de casos: Nueropatología
Figura 11.- Expresión de EGFR en el citoplasma de gran numero de células gigantes.
— 9 —����� ��������������� � ��� �� ��
