Enfermedad glomerular

Julio César García Casallas

DFC&T

Campus Biomédico

www.evidenciaterapeutica.com

PARED CAPILARENDOTELIO

ESTA FORMADO CELULAS ENDOTELIALES

ENTRE UNA Y OTRA HAY HENDIDURAS DE 100 MICRONES

LAS HENDIDURAS ESTAN CUBIERTAS POR FINOS

DIAFRAGMAS DE 100 NANOMETROS (milimicrones)

LOS FINOS DIAFRAGMAS PREVIENEN EL CONTACTO

DE LA SANGRE CON LA MEMBRANA BASAL

G.R.

MEMBRANA BASALCAPA INTERNA rica en Glucoproteinas

DENSA de Colágeno

CAPA EXTERNA rica en Glucoproteinas

FIBRAS PERPENDICULARES PENETRANTES

Unen la Capa Externa con los Pedicelos de los

Podocitos

E

P

MB

EPITELIO (podocitos)*LAS CELULAS EPITELIALES

O PODOCITOS TIENEN EXPANSIONES O PIES

pedicelos

*CANALICULOS O HENDIDURAS ENTRE PODOCITOS

*FINAS LAMINAS CITOPLASMATICAS CUBREN LAS

*HENDIDURAS

*COBERTURA DE ACIDO SIALICO

R.E.

ANATOMIA RENAL

3era causa ERC 5.

riesgo CV.

Muchas enfermedades afectan al glomérulo.

Clínica, labs y patología.

Daño glomerular: TFG, hematuria, proteinuria, HTA y edemas

Generalidades

La mayoría de las GMN primarias son de

origen inmunológico.

Es más frecuente el daño glomerular

secundario (DM – HTA).

El glomérulo es un vaso especializado con

dos componentes: células y MEC.

Durante el daño glomerular se activan

procesos de regulación del número de

células y del depósito de MEC.

Fisiopatología

Factores inmunológicos

Inmunidad humoral Anticuerpos frente a antígenos fijos

Matriz extracelular

Antígenos celulares

Antígenos extrarrenales atrapados en el glomérulo

Anticuerpos frente a antígenos solubles: formación de inmunocomplejos En la circulación, con depósito posterior en el glomérulo

in situ

Inmunidad celular Regulación de la producción de anticuerpos

Efecto lesivo directo

Mecanismos inmunológicos de las glomerulopatías

Activación “in situ” de

anticuerpos frente a antígenos

glomerulares

(Enfermedad anti-MBG)

Depósito de complejos antígeno-

anticuerpo originados en la

circulación

(Enfermedad por C.I. Circulante)

Activación primaria de los

linfocitos T

(Lesiones mínimas)

Liberación de mediadores de

la inflamación

Lesión glomerular

Activación de la coagulación Activación del complemento

Clasificación de glomerulopatias

Patología.

Etiología: primaria o secundaria.

Presentación clínica: síndrome nefrítico,

GNRP, nefrótico, GMN crónica,

anormalidades urinarias asintomáticas.

De acuerdo a evolución en el tiempo.

Clasificación histopatológica GN proliferativa: cursan

con hematuria,proliferación de algunos delos 3 tipos celularespresentes en losglomérulos.

- Endotelial (endocapilar): GNPI.

- Epitelial (extracapilar): GNRP.

- Mesangial (proliferación y depósito

IgA): IgA.

Clasificación histopatológica

GN no proliferativa: cursan con proteinuria,

alteración de la MBG (ECM, membranosa,

GEFS).

GN mixta: proteinuria y hematuria,

presentan proliferación mesangial y

engrosamiento de la MBG (GNMP).

Criterios morfológicos de clasificación

FOCAL DIFUSA SEGMENTARIA GLOBAL

Clasificación Histológica

Glomerulonefritis Idiopáticas

1. Cámbios mínimos

2. Focal y segmentaria

3. Mesangioproliferativa (IgA)

4. Mesangioproliferativa (IgM)

5. Aguda proliferativa

6. Membranoproliferativa

7. Membranosa

8. Con células en semiluna

9. Glomeruloesclerosis crónica

Glomerulonefritis primarias

Glomerulonefritis secundarias

DAÑO A BARRERA MECANICA

DAÑO A BARRERA ELECTRICA

GLOMERULONEFRITIS

CLINICA

SINDROMES

NEFROTICO

PROTEINURIA >3.5g/24h

EDEMA

HIPOALBUMINEMIA

HIPERLIPIDEMIA

LIPIDURIA

GNRP

HEMATURIA

OLIGURIA

FRA

NEFRITICO

HEMATURIA

HIPERTENSION

AZOEMIA

PROTEINURIA VAR

GLOMERULONEFRITIS

CLINICA

CLINICA SINDROME

NEFROTICO

SINDROME

NEFRITICO

ENFERMEDAD DE CAMBIOS

MINIMOS+++++ -

GLOMERULONEFRITIS

MEMBRANOSA++++ +

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y

SEGMENTARIA++++ +

NEFROPATIA IgA +++ ++

GN MEMBRANO PROLIFERATIVA ++ +++

GN POSTINFECCIOSA + ++++

GN GOODPASTURE + ++++

Presentación clínica de enfermedad glomerular

Síndrome Nefrítico

Síndrome nefrítico

Síndrome

nefrítico

Hematuria HTA

Proteinuria Oliguria

Elevación de

azoados

Edemas

Fisiopatología del síndrome nefrítico

Filtrado glomerular

Uremia

Reabsorción distal de Na

Retención de agua y Na

Volumen del LEC (congestión vascular)

Hematuria Proteinuria

Edema HTA

Daño glomerular inmunológico(Activación del complemento, exudación de leucocitos, proliferación celular)

Ingesta de sal

Causas de síndrome nefrítico

Glomerulonefritis

primarias

GN extracapilar tipo I, II, III.

Membranoproliferativa.

Nefropatía mesangial Ig A

Enfermedades

sistémicas

LES, púrpura Henoch –

Schonlein, SHU, PTT,

MAT, crioglobulinemia,

vasculitis necrotizante,

síndrome Goodpasture.

Causas de síndrome nefrítico Postinfecciosa

Bacterianas: faringoamigdalitis, infecciones de la piel, endocarditis, osteomielitis, neumonía, meningitis, fiebre tifoidea.

Virales: VIH, Hepatitis B y C, varicela, CMV, mononucleosis, parotiditis.

Parasitarias: Malaria, toxoplasmosis, filariasis, tripanosomiasis.

Hongos: Candida albicans.

Otras enfermedades

renales

Nefritis tubulointersticial

aguda, tumores renales,

trombosis venosa renal,

tromboembolismo renal,

infarto renal.

Cuadro clínico

-Hematuria glomerular, dismorfismo

eritrocitario mayor del 80% en orina.

-Edema facial y de MsIs debido a la

retención hidrosalina 2rio a IRA con

HTA.

-HC y EF completo, enf infecciosas

previas, estigmas de enf

autoinmunes, antec fliares de

nefropatías, y consumo de

medicamentos.

Diferencia entre síndrome nefrótico y síndrome nefrítico

Diagnóstico Dx temprano y oportuno de

enfermedad glomerular

Demora pérdida

irreversible de la fx renal.

Presentación clínica y la

evaluación serológica son

esenciales en el dx.

Aproximación diagnóstica las causas de síndrome nefrítico

Complemento

Lupus eritematoso

sistémico.

Crioglobulinemia.

Endocarditis

bacteriana subaguda.

Nefritis por shunt.

Complemento normal

Poliarteritis nodosa.

GW.

Púrpura Henoch –

Schonlein.

Síndrome Goodpasture

Enfermedades sistémicas

Aproximación diagnóstica las causas de síndrome nefrítico

Complemento

GNPI.

GNMP tipo I y II.

Complemento normal

Nefropatia IGA .

GNRP.

Pauci inmune.

Enf anti MBG.

Enfermedades renales

Paraclínicos CH, función renal, p de o, dismorfismo eritrocitario

en orina, proteinuria 24 h, eco renal.

Perfil inmunológico: C3, C4, ANAS, ENAS, anti

DNA, ANCAS, anti MBG.

Perfil infeccioso: hepatitis, VIH, VDRL, ASTOS.

Considerar: frotis de sangre periférica, LDH,

crioglobulinas, hemocultivos (en caso de

sospecha de infección).

Indicaciones de biopsia renal

1. GNRP

2. Proteinuria masiva

3. Niveles de complemento normales

4. Persistencia de niveles bajos de complemento

sérico en los dos meses posteriores al desarrollo

del síndrome nefrítico agudo.

5. Proteinuria persistente por más de 6 meses

6. Oliguria prolongada o anuria.

7. Hematuria por más de 3 semanas

8. Sospecha clínica de causa no post-infecciosa.

Tratamiento Depende de la etiología del cuadro clínico.

Opciones terapéuticas: manejo sintomático, con

restricción hídrica y de sodio, hiperkalemia, uso

apropiado de diuréticos, control estricto de TA,

control de líquidos, peso diario.

Manejo especifico para controlar o demorar la

progresión de la enfermedad inmunosupresores.

Tratamiento

Tratamiento

Síndrome Nefrótico

Definición

Epidemiología

Incidencia de 3/100000

Principal causa de biopsias renales

Causa más común en niños: enf de

cambios mínimos

Causa más frecuente en adultos: DM.

Fisiopatología

Barrera mecánica: 150 kD (podocina – nefrina).

Barrera Electrica: 70 – 150 kD Heparán Sulfato Sialoproteínas

70 nm

Perdidas

• Albúmina

• IgG

• Transferrina

• Ceruoplasmina

• HDL

No perdidas

• IgM

• Fr XIII

• Fibrinógeno

• Lipoproteínas

Albuminuria vs Hipoalbuminemia

Edema

VolumenCirculante Efectico

PresiónTransoncótica

Eje RAA Simpático

ADH

Retención de

Sodio

Alt Glomerular

Alt Tubular

Resistencia a BNP TC

Bomba Na K ATPasa

TC

Bomba Na H

TCP

HipovolémicaHipervolémica

Proteinuria

Aumento de la producción hepática hasta

en un 300% - correlación con albuminuria

No hay aumento de la presión oncótica o la

concentración sérica de albúmina

Relación de proteinuria y albúmina sérica

Depende de edad, estado nutricional, tipo de

lesión renal.

Fis

iopa

tolo

gía

Proteinuria

Disminución de la albumina

sérica

Compensación hepática

Falla del mecanismo

Edema

Disminución de

la presión

oncótica

Secreción de

ADH

Activación eje

RAA

Activación SNA

simpático

Edema

Hallazgo más frecuente es volumen

plasmático normal o ligeramente

aumentado

No correlación entre hipoalbuminemia e

intensidad del edema

No hay un aumento en la natriuresis con

el bloqueo del eje RAA

Retención de agua y sodio –

hipoalbuminemia

Fis

iopa

tolo

gía

Proteinuria

Disminución de la albumina

sérica

Compensación hepática

Falla del mecanismo

Edema

Disminución de

la presión

oncótica

Secreción de

ADH

Activación eje

RAA

Activación SNA

simpático

Retención de

agua y sodio

Aumento en el

volumen

plasmático

Aumento en la

presión

hidrostática

Hiperlipidemia

P

Qm,

IDL,

LDL,

VLDL

Dislipidemia

Aumento de Colesterol Total

Aumento de Triglicéridos

Disminución

Presión OncóticaHipercolesterolemia

Síntesis APO B y colesterol

Degradación

Pérdida de proteinareguladora

Hipertrigliceridemia

Causas

Primaria

Secundaria

BMJ 2008; 336: 1185 -9

Enf Sistémicas

• Diabetes mellitus

• LES

• Amilodosis

• Sarcoidosis

• Vasculitis

• SdGoodpasture

Medicamentos/sustancias

• Sales de Oro

• AINES

• Antibióticos

• Penicilamina

• Litio

• Tamoxifeno

• Captopril

• Heroína

• Mercurio

Infecciones

• HIV CMV EBV

• Hepatitis B C

• Mycoplasma

• Sífilis

• Malaria• Esquistosomiasis

• Filariasis

• Toxoplasmosis

• Endocarditis,

shunt.

Cancer

• Mieloma múltiple

• Sarcomas

• Linfomas/leucemias.

Congénitas

• Sd Alport

• Síndrome de Pierson

• Síndrome de uña –rótula

• Síndrome de Denys Drash

Otras Causas

• Obesidad

• Preeclampsia

• HTA renal unilateral

• Nefropatía porreflujo.

Manifestaciones Clínicas

Edema

Periorbitario

Miembros inferiores

Edema Genital

Ascitis

Baja albúmina

Astenia adinamia

Leuconiquia

Líneas de Muehrcke

Manifestaciones Clínicas

Disnea

Derrame pleural

Sobrecarga hídrica

Tromboembolismo pulmonar

Dislipidemia

Xantema

Xantelasma

Orina espumosa

Valoración clínica

¿Tiene alguna enfermedad sistémica que

explique los síntomas?

¿Recibe medicamentos recientemente

formulados?

¿Cursa con una infección aguda o crónica?

¿Cursa con enfermedad neoplásica?

¿Tiene antecedente familiar de

enfermedad hereditaria?

Laboratorios Confirme la proteinuria

Uroanalisis positivo con mas de 2 +

Verifique hematuria microscópica

Excluya infección urinaria

Cuantifique la proteinuria 1era orina de la mañana: proteinuria: creatinuria o

albumina:creatinuria mayor a 300 mg/g

Hemograma y pruebas de coagulación

Función renal y hepática

Laboratorios

Valore las posibles causas del síndrome

PCR y vsg.

Glicemia

Inmunoglobulinas, electroforesis en suero y orina

Perfil autoinmune

HBV, HCV y HIV

Radiografia de torax y ecografia renal

Vigilar complicaciones

Paraclínicos

Parcial de orina:

Proteinuria

Cruz de Malta

Hematuria – considerar otras patologías

Relacion albuminuria/Creatinuria: Mayor a

300 – 350 mg/mmol.

Proteinuria en orina 24 horas

Albúmina, perfil lipídico.

Paraclínicos

Azoados, electrolitos

Hemograma, Función Hepática.

PCR, Glicemia

Ig – Electroforesis de proteinas

ANAS, Anti DNA, C3 C4.

Serologias Hepatitis B, C, VIH.

Imagenes

Rx Tórax

Ecografía Renal

Doppler venoso MSIS

Doppler Renal

TAC – RMN – Venografía Cava inferior.

Angiotac – Gammagrafía pulmonar.

Biopsia Renal

Complicaciones

Eventos Trombóticos

Anticoagulante Procoagulante

Agregación plaqB Tromboglobulina

Fr V - VIII

Eventos Trombóticos

Sitio más frecuente MSIS – 1,5% ( 8%)

Otros sitios: Venas renales – 0,5% (22%)

Raras las trombosis arteriales (niños).

8 veces más riesgo de TEP. Primeros seis meses

Niveles de albúmina menores a 2 – 2,5 mg dl

Proteinuria mayor a 10 gr.

75% pérdida de antitrombina III.

Infecciones

IgG

FunciónCel

Perdida Acs

Complemento

Infecciones

Hasta 20% presentan esta complicación

Más frecuente infecciones bacterianas

Encapsulados

No se recomienda profilaxis antibiótica

Vacunación.

Injuria renal aguda

Más en niños y en ancianos

Proporcional a proteinuria

Crónico - Asociada a enf sistémicas

Agudo - Nefritis Túbulo intersticial, sepsis,

diuréticos, trombosis de vena renal.

Otras alteraciones

Disminución de Paracalcidiol: Prot fijadora

de vit D. Efecto clínico desconocido

Tiroides: Pérdida de (TBG), T4,

disminución conversión periférica de T4 a

T3.

Anemia: Pérdida de EPO y de transferrina.

Tratamiento

Balance Na+ negativo

DiuréticosRestricción

hídrica

Edema

Crear balance negativo de Sodio

Disminuir ingesta de sodio 3 gr día

Restricción Hídrica 1,5 lit día

Diuréticos de asa

Pérdida de 0,5 kg – 1 kg día

Proteinuria

Tratar causa de base

Asociado a progresión de ERC

IECAS – ARA 2

Ca antagonistas no dihidropiridínicos

Estatinas?

AINES – no utilizados actualmente

Nefrectomía bilateral vs embolización

renal.

Disminuirse al manejar la patologia de

base

Limitar la excreción de proteina mejora el

edema

GISEN y COOPERATE: Ramipril –

Combinación de IECA + ARA II

No evidencia de manejo con esteroides –

disminución de su uso.

Dislipidemia

Resolución con tto de causa

Estatinas - disminuye progresión de daño

renal.

Otros aspectos

Disminuir el edema lentamente: 0,5 a 1

kg/dia

Trastorno hidroelectrolitico

Falla renal aguda

Tromboembolismo – hemoconcentración

Furosemida endovenosa

Uso de tiazidas o ahorradores de potasio por

resistencia

Albúmina - Pacientes hipotensos

Anafilaxia, hipertensión y edema pulmonar.

Gracias