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Nutrición HospitalariaISSN: 0212-1611ISSN: 1699-5198

Grupo Arán

Alhambra-Expósito, María-Rosa; Molina-Puerta, María-José; Olveira, Gabriel; Arraiza-Irigoyen, Carmen; Fernández-Soto, Marisa; García-Almeida, José-Manuel; García-

Luna, Pedro-Pablo; Gómez-Pérez, Ana-María; Irles-Rocamora, Juan-Antonio;Molina-Soria, Juan-Bautista; Pereira-Cunill, José-Luis; Rabat-Restrepo, Juana-

María; Rebollo-Pérez, Isabel; Serrano-Aguayo, Pilar; Vilches-López, Francisco-JavierRecomendaciones del grupo GARIN para el tratamientodietético de los pacientes con enfermedad renal crónica

Nutrición Hospitalaria, vol. 36, núm. 1, 2019, Enero-Febrero, pp. 183-217Grupo Arán

DOI: https://doi.org/10.20960/nh.1823

Disponible en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=309260651027

NutriciónHospitalaria

Artículo Especial

ISSN (electrónico): 1699-5198 - ISSN (papel): 0212-1611 - CODEN NUHOEQ S.V.R. 318

Correspondencia: María Rosa Alhambra Expósito. UGC Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Reina Sofía. Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba. Edifi cio IMIBIC. Avda. Menéndez Pidal, s/n. 14004 Córdobae-mail: mralhambra@hotmail.com

Alhambra Expósito MR, Molina Puerta MJ, Olveira G, Arraiza Irigoyen C, Fernández Soto M, García Almeida JM, García Luna PP, Gómez Pérez AM, Irles Rocamora JA, Molina Soria JB, Pereira Cunill JL, Rabat Restrepo JM, Rebollo Pérez I, Serrano Aguayo P, Vilches López FJ; en representacióndel grupo GARIN (Grupo Andaluz de Revisión e Investigación en Nutrición). Recomendaciones del grupo GARIN para el tratamiento dietético de los pacientes con enfermedad renal crónica. Nutr Hosp 2019;36(1):183-217

DOI: http://dx.doi.org/10.20960/nh.1823

Recomendaciones del grupo GARIN para el tratamiento dietético de los pacientes con enfermedad renal crónicaRecommendations of the GARIN group for dietary managing of patient with chronic kidney disease

María Rosa Alhambra Expósito1, María José Molina Puerta1, Gabriel Olveira2, Carmen Arraiza Irigoyen3, Marisa Fernández Soto4, José Manuel García Almeida5, Pedro Pablo García Luna6, Ana María Gómez Pérez5, Juan Antonio Irles Rocamora7, Juan Bautista Molina Soria8, José Luis Pereira Cunill6, Juana María Rabat Restrepo9, Isabel Rebollo Pérez10, Pilar Serrano Aguayo6

y Francisco Javier Vilches López11; en representación del grupo GARIN (Grupo Andaluz de Revisión e Investigación en Nutrición)1UGC Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Reina Sofía. Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC). Córdoba. 2UGC de Endocrinología y Nutrición. Hospital Regional Universitario de Málaga. Universidad de Málaga. Instituto de Biomedicina de Málaga (IBIMA) y CIBER of Diabetes and Associated Metabolic Diseases (CB07/08/0019). Málaga. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. 3Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario de Jaén. Jaén. 4Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. 5UGC de Endocrinología y Nutrición. Hospital Virgen de la Victoria de Málaga. Universidad de Málaga. Hospital QuirónSalud Málaga. Instituto de Biomedicina de Málaga (IBIMA). Málaga. 6Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. 7Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. 8Servicio de Medicina Interna. Hospital San Agustín. Linares, Jaén. 9Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. 10Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. 11Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Puerta del Mar. Cádiz

Palabras clave:

Insufi ciencia renal. Dieta. Nutrición. Enfermedad renal.

ResumenIntroducción y objetivos: en el tratamiento dietético de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) existen muchas áreas de incerti-dumbre. El grupo de trabajo GARIN tiene como objetivo defi nir su posición en este campo. 

Material y métodos: revisión bibliográfi ca previa y reunión presencial en la que se discutieron y contestaron preguntas específi cas sobre el tema.

Resultados: la actuación terapéutica debe ser individualizada y atendiendo al grado de enfermedad renal que presente el paciente y a sus comor-bilidades. En cuanto a la terapia médica nutricional, nuestro grupo propone tres niveles diferentes de actuación, en los que las recomendaciones de ingesta proteica, fi bra, ácidos grasos o potasio son distintas. Además, sugerimos utilizar el concepto ratio fósforo/proteína en el ajuste de la dieta del paciente con ERC. Damos recomendaciones en cuanto al tratamiento en diabetes y en suplementación artifi cial.

Conclusiones: estas recomendaciones aportan respuestas concretas sobre cuestiones comunes en la asistencia a pacientes con ERC.

Key words:

Renal insuffi ciency. Diet. Nutrition. Chronic kidney disease.

AbstractBackground and objectives: by means of this update, the GARIN working group aims to defi ne its position regarding the dietary treatment of patients with chronic kidney disease (CKD). In this area there are many aspects of uncertainty.

Material and methods: bibliographical review and specifi c questions in advance were discussed and answered at a meeting in the form of conclusions.

Results: the therapeutic action must be individualized and taking into account the degree of renal failure that the patient presents and their comorbidities. Regarding nutritional medical therapy, our group proposes three different levels of action, in which the recommendations of protein intake, fi ber, fatty acids or potassium are different. In addition, we suggest using the phosphorus/protein ratio concept in adjusting the diet of the patient with CKD. We give recommendations regarding treatment in diabetes and artifi cial supplementation.

Conclusions: these recommendations about dietary issues in patients with CKD can add value to clinical work.

Recibido: 02/02/2018 • Aceptado: 07/07/2018

©Copyright 2019 SENPE y ©Arán Ediciones S.L. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-SA (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

Nestlé Health Nutrition cubrió todos los gastos de transporte y de alquiler de salones para las sesiones físicas, pero no ha tomado parte en el desarrollo, diseño o manuscrito del artículo.

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INTRODUCCIÓN

La desnutrición es considerada una de las complicaciones tardías de la enfermedad renal crónica (ERC). Un subanálisis del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) demostró que la pro-gresión de la ERC estaba asociada a una disminución de la ingesta espontánea de proteínas. De hecho, los pacientes en prediálisis tienen una ingesta de proteínas espontánea menor de 0,7 g/kg/día, que está por debajo de las recomendaciones mínimas (1). Este hecho se mantiene en los pacientes en hemodiálisis (HD), que no solo ingieren menos proteínas, sino también menos calorías de las recomendadas (1,2).

En el paciente con ERC estadio V, las altas necesidades de calorías y proteínas (en torno a 1,2 g/kg/día de proteínas y 35 kcal/kg/día) (1,2) y las limitaciones propias de la dieta (para controlar el peso, el nivel de potasio o de fósforo) (3) y la falta de educación de los pacientes en cuanto a su nutrición hacen que el seguimiento de las recomendaciones dietéticas por su parte sea muy complejo. En pacientes estables con ERC en HD, generalmente se observa una dieta con un déficit calórico, un exceso de grasas saturadas y un defecto en hidratos de carbono (3,4). Por este motivo, cada vez más estudios comparan las recomendaciones típicas de la dieta de pacientes con ERC con las de un patrón de dieta mediterránea (5,6).

Muchos trabajos han puesto de manifiesto que la desnutrición implica un aumento de la morbimortalidad de los pacientes con ERC, que se plasma en un aumento de los ingresos hospitalarios, de la estancia media y de las complicaciones infecciosas y en un aumento de la mortalidad, fundamentalmente de causa cardiovascular (7). En los últimos años, el término protein-energy wasting (PEW) (pérdida de músculo y tejido graso), o su traducción al castellano, síndrome de desgaste proteico-energético (SDP), se ha propuesto para definir la desnutrición en el paciente con ERC. Diferentes trabajos han demos-trado que el SDP se asocia a complicaciones mayores y aumenta las hospitalizaciones y la morbimortalidad (8). Para su diagnóstico, hay que tener en cuenta cuatro tipos de parámetros distintos que se muestran en la tabla I (9), y que no siempre están disponibles en la práctica clínica diaria, de ahí las controversias en su utilidad.

El objetivo de la intervención dietética es preservar la función renal y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Por ello, en temas como el que nos atañe, en el que las recomendaciones son de baja calidad, los documentos de consenso o de expertos pueden agregar un valor añadido al trabajo clínico. Por medio de esta revisión y actua-lización, el grupo de trabajo Grupo Andaluz de Revisión e Investigación en Nutrición (GARIN) pretende definir su posición con respecto al tratamiento dietético de los pacientes con ERC basada en la lectura crítica de literatura y también en la experiencia de los miembros del grupo. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión es definir unos puntos clave en las características de la dieta en el paciente adulto con enfermedad renal en sus distintos estadios evolutivos.

MATERIAL Y MÉTODOS

El comité científico está formado por ocho especialistas en Endocrinología y Nutrición que forman parte del grupo GARIN,

todos con amplia experiencia clínica y en investigación en el área. Los principales objetivos fueron generar un documento de recomendaciones para el tratamiento dietético de los pacientes con enfermedad renal basado en una revisión de la evidencia más sólida disponible hoy en día, complementar dicha revisión con la experiencia del grupo GARIN en aquellos puntos en los que la evidencia sea insuficiente y presentar la información de una manera práctica, relevante y útil para las especialidades a las que va dirigida. El tipo de paciente que se incluye dentro de esta revisión son los adultos con enfermedad renal; se excluyen los menores de 18 años y aquellos en tratamiento con nutrición enteral o parental.

La selección de la información comenzó con una revisión de las guías de práctica clínica de distintas sociedades (10-17). Sobre las preguntas establecidas para la revisión se realizó una búsqueda en PubMed con una combinación de términos MeSH: enfermedad renal, wasting, nutrición, dietoterapia, fósforo, pota-sio, proteínas, cribado, grasa, diabetes, suplementos orales y NOT nutrición parenteral, nutrición enteral, niños o recién nacidos, que dio lugar a 417 publicaciones. La búsqueda se limitó a artículos en inglés y español, sin límite en la fecha de publicación.

Para seguir una metodología de elaboración estructurada y rigurosa y para llevar a cabo una evaluación interna que asegure la calidad de este documento se usó el método GRADE-ASPEN (11). Los artículos se distribuyeron entre los miembros del comité científico y se evaluaron según la escala Grading of Recommen-

Tabla I. Criterios diagnósticos del síndrome de desgaste proteico-energético (SDP)

Bioquímica sanguínea– Albúmina sérica < 3,8 g/dl – Prealbúmina < 30 mg/dl (para pacientes en diálisis, los niveles

deben estar acordes al filtrado glomerular, para pacientes con ERC estadios 2-5)

– Colesterol total < 100 mg/dl

Antropometría– IMC < 23 kg/m2

– Pérdida de peso no intencionada: 5% en los últimos tres meses o 10% en los últimos seis meses

– Porcentaje de grasa < 10%

Masa muscular– Wasting muscular: reducción de la masa muscular del 5%

en los últimos tres meses o del 10% en los últimos seis meses – Reducción de la circunferencia muscular del brazo > 10%

en relación al percentil 50 de la población de referencia

Recordatorio dietético– Dieta baja en proteínas no intencionada < 0,80 g/kg/día

al menos dos meses para pacientes en diálisis o < 0,60 gr/kg/día para pacientes con ERC en estadios 2-5

– Dieta baja en calorías no intencionada < 25 kcal/kg/día al menos durante dos meses

ERC: enfermedad renal crónica; IMC: índice de masa corporal.

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desnutrición o catabolismo, con el fin de no dar más importancia a uno de los componentes. Y es que, en estas alteraciones, tanto la desnutrición como el catabolismo muscular confluyen y están fisiopatológicamente relacionados, por lo que es difícil diferenciar uno del otro en la práctica clínica. Así, SDP implica tanto la pér-dida acelerada de proteínas (músculo) como de energía (grasa). Dada la dificultad que entraña su empleo en la práctica clínica, no todos los estudios de investigación usan la misma definición de SDP. Para definir SDP existen cuatro grupos de parámetros a evaluar: bioquímica, análisis corporal, masa muscular-fuerza muscular e ingesta dietética (18,25). La ISRNM define SDP si se cumple al menos un parámetro en tres de los cuatro grupos (9), siendo imprescindible tener al menos un parámetro bioquímico para el diagnóstico. Estos criterios son inicialmente atractivos por su ámbito multifactorial, pero cuando tratamos de aplicarlos a la práctica clínica diaria resultan confusos y, además, algunos de ellos pueden ser cuestionables y difícilmente medibles de forma estandarizada. Además, no está claro si han demostrado validez diagnóstica o pronóstica mayor que otros valorados individual-mente o que otras definiciones de desnutrición.

Así, por el momento no existe un consenso para el uso de la definición de SDP como criterio definitorio de desnutrición, pues su aplicación en la práctica clínica es complicada, ya que datos como la masa muscular, la composición corporal o el recordatorio dietético no se pueden usar en todos los centros, bien por falta de instrumentos o de tiempo/personal o por dificultad para establecer puntos de corte definidos en comparación con parámetros poblacionales.

Recomendaciones

El término SDP es un predictor de mortalidad independiente, por lo que en aquellos centros que dispongan de técnicas para medir composición corporal (plicometría, impedanciometría, DEXA) y fuerza muscular y que tengan personal entrenado y disponible para realizar el recordatorio dietético se puede usar la definición de SDP de la ISR-NM. En el resto de centros, la valoración subjetiva global (VSG) (27), la albúmina plasmática (< 3,8 g/dl) y/o el índice de masa corpo-ral (IMC < 18,5 kg/m2), así como la pérdida involuntaria de peso (> 10% indefinida en el tiempo o > 5% en los últimos tres meses) (28) pueden usarse como criterios de desnutrición, aunque actual-mente no podemos formular una recomendaciones al respecto.

dations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) como se usa en la guía ASPEN. Los artículos se incluyeron o excluyeron por el comité usando una escala cualitativa basada en los criterios GRADE para graduar la evidencia (limitaciones, asociación débil o fuerte, etc.). Finalmente, se incluyeron 96 artículos.

Las distintas preguntas se comentaron en una reunión pre-sencial por todos los miembros del grupo. Tras esta reunión hubo una segunda ronda de discusión y corrección vía internet. En aquellas partes en las no había consenso se realizó una segunda reunión para discutirlas presencialmente. En el caso de que no se consiguiese un acuerdo de al menos el 75% (a favor o en contra), se llegó a la conclusión de que no había suficiente evidencia científica para dar una recomendación. Los criterios para hacer una recomendación se muestran en la tabla II.

CUESTIONES

¿Qué aporta el término PEW o SDP?

La desnutrición calórica-proteica es un problema muy frecuente entre los pacientes en HD (1) que se estima entre el 18 y el 75% (18). El descubrimiento en los últimos 15 años de los mecanismos fisiopatológicos que desencadenan este proceso, tales como la ano-rexia, el aumento del catabolismo proteico y la inflamación, ha gene-rado la necesidad de una nueva denominación por la Sociedad Renal Internacional de Nutrición y Metabolismo (ISRNM): protein-energy wasting syndrome (PEW) (18-20). Este término no presenta una traducción fácil al castellano y, desde el Grupo de Trabajo en Nutri-ción de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.), proponen la utilización del término “síndrome de desgaste proteico energético” (SDP) (19). Dado que no es fácil su puesta en práctica, todavía no se ha descrito la prevalencia SDP en pacientes en HD en España.

Distintos estudios con cohortes grandes y pequeñas han puesto de manifiesto la relación entre el término SDP (19) y el aumento de la morbilidad y la mortalidad, así como el descenso de la calidad de vida de los pacientes (21-25). El concepto SDP va más allá de la simple desnutrición. Es el resultado de múltiples mecanismos inherentes a la enfermedad renal: inflamación, comorbilidades, alteraciones hormonales, la propia diálisis, la toxemia urémica, así como la disbiosis intestinal que existe en el paciente nefrópata (5,26). La terminología de SDP evita la inclusión de términos como

Tabla II. Grados de recomendación según GRADE- ASPENCalidad

de la evidenciaEquilibrio riesgo-beneficio Recomendación GRADE Redacción

De “alta” a “muy baja”

Los beneficios netos sobrepasan a los riesgos

Fuerte Recomendamos

Los beneficios compensan los riesgos Débil Sugerimos

No está claro que los beneficios compensen los riesgos

Se requiere más investigaciónActualmente no podemos formular una recomendación al respecto/

Aconsejamos

Adaptada de Druyanet y cols.

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Otra alternativa, en nuestra opinión, demasiado estricta (y por tanto, muy específica pero poco sensible) para diagnosticar la desnutrición podría ser la que propone la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN): pérdida de peso no intencionada (> 10% indefinida en el tiempo o > 5% en los últi-mos tres meses) combinada con IMC < 20 kg/m2 si son menores de 70 años o < 22 kg/m2 si son mayores de 70 años, y un índice de masa magra < 15 kg/m2 en mujeres o < 17 kg/m2 en hombres (29). Aunque en la actualidad no podemos hacer recomendacio-nes al respecto (Anexo 1).

¿Existe un grupo de pacientes con ERC en el que se da mayor riesgo de desnutrición y en el que hay que hacer un seguimiento más estricto?

El objetivo del cribado es identificar adultos con ERC en riesgo de desnutrición, debido a que la desnutrición proteica-energé-tica y el SDP son predictores fuertes de morbimortalidad en pacientes con ERC y, más concretamente, en pacientes en HD. No hay ningún parámetro que dé un diagnóstico inequívoco del estado nutricional del paciente con ERC. Sin embargo, las entrevistas dietéticas son la mejor manera de detectar de forma precoz la reducción de la ingesta, pues nos avisan del ries-go de desnutrición antes de que los parámetros bioquímicos o antropométricos comiencen a cambiar (1,3). Si se objetiva alguna anormalidad analítica habría que adelantar la interven-ción dietética (1,30).

En el estudio Contrast se demuestra cómo, a pesar del cumpli-miento de las guías, la albúmina y el IMC caen durante el segui-miento. Esto es más acusado en varones, diabéticos y pacientes con patología cardiovascular (31). En un subanálisis del estudio Hemo, los grupos de pacientes mayores de 50 años presentaban una ingesta de proteínas menor a la recomendada, lo que se asoció a peores marcadores nutricionales (albúmina, creatinina, colesterol total o índice de catabolismo proteico normalizado [nPCR]) (32).

Existen distintos cribados validados en estos pacientes, como el Nutrition Impact Symptoms (NIS) o la valoración subjetiva global generada por el paciente (VSG-GP). El primero tiene mayor fuerza de predicción de mortalidad y no solo de desnutrición. No hay ningún parámetro que dé un diagnóstico inequívoco del estado nutricional del paciente con ERC (33-35).

Recomendaciones

– Sugerimos que en pacientes estables y bien nutridos en diálisis, se debe realizar un despistaje de desnutrición cada 3-6 meses si el paciente tiene menos de 50 años o cada 1-3 meses si son mayores o llevan en diálisis más de cinco años. En pacientes hospitalizados y en aquellos con nutrición artificial, sugerimos que el seguimiento debe ser cada 48-72 horas, hasta la estabilización del paciente.

– Sugerimos que el seguimiento nutricional debe hacerse con encuestas dietéticas, peso (y evolución en el tiempo), nPCR, albúmina y colesterol y/o prealbúmina.

– El seguimiento debe ser más estrecho en personas mayo-res (> 65 años), con diabetes y en pacientes con patología cardiovascular, aunque no podemos hacer recomendaciones basadas en pruebas al respecto.

– Proponemos un algoritmo de cribado en la figura 1, aunque no podemos hacer recomendaciones al respecto (Anexo 2).

Niveles de actuación terapéutica

La actuación terapéutica debe ser individualizada y atendiendo al grado de ERC que presente el paciente y a sus comorbilidades. En cuanto a la terapia médica nutricional, nuestro grupo propone tres niveles diferentes de actuación.

– Nivel 1: ERC grado 1 y 2.– Nivel 2: grado 3a, 3b y 4– Nivel 3: terapia renal sustitutiva.Los requerimientos proteicos de los pacientes con ERC son

controvertidos, debido a que la mayoría de los estudios tienen pocos pacientes y su duración es demasiado corta (con una media de menos de diez días) (1).

En los grados 1 y 2 de la ERC las recomendaciones son las mismas que las de la población general (45-47,73).

En los grados 3 y 4 las recomendaciones en la ingesta de proteínas son de 0,6-0,8 g/kg de peso/día, siendo al menos el 50% de alto valor biológico para intentar disminuir la progresión de la enfermedad y para mantener o mejorar unos niveles de albúmina adecuados (36-41). En cuanto a energía, se recomien-dan entre 30-35 kcal/kg/día para mantener un peso adecuado. Las recomendaciones de grasas, fibra y minerales se muestran en la tabla III (42).

En el grado 5 o en la terapia de sustitución renal los reque-rimientos cambian, debido a que la diálisis induce una pérdida de nutrientes (glucosa, aminoácidos, vitaminas y elementos traza) en primer lugar por el contacto con la membrana de diálisis y, en segundo lugar, porque la diálisis en sí misma es un proceso catabólico responsable del catabolismo proteico (fragmentación de albúmina, liberación de citoquinas proinfla-matorias, etc.). Muchos autores recomiendan que, dado que durante los días de no diálisis el estrés catabólico se reduce o incluso puede reemplazarse por una respuesta anabólica, la ingesta podría ser un 10% menor los días libres de diálisis. Durante una semana típica de tres días de diálisis, la ingesta se reduce espontáneamente en torno al 40% en el último día del periodo largo sin diálisis (1). Así, en HD se recomienda una ingesta proteica de 1,1-1,3 g/kg de peso/día para mantener un balance nitrogenado neutro, con al menos el 50% de pro-teínas de alto valor biológico (1). En cuanto a las recomenda-ciones de ingesta de energía en pacientes con ERC estable en hemodiálisis, son de al menos 30-40 kcal/kg de peso/día, ajustado a la edad, género y la actividad física, para mantener un peso adecuado (3,43,44).

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Figura 1.

Algoritmo de cribado del grupo GARIN. HD: hemodiálisis; nPNA: índice de catabolismo proteico; IMC: índice de masa corporal; VSG: valoración subjetiva global; SNG: sonda nasogástrica; Kt/V: índice de diálisis.

¿Cuándo y cómo hacer la valoración nutricional?

– Ingesta diaria < 80% de las recomendaciones– Pérdida de peso > 5% indefinida o > 10%

en los últimos 3 meses o IMC < 20 kg/m2 en < 70 años o < 22 kg/m2 en > 70 años

– nPNA < 1 g/kg peso seco/día– Albúmina < 3,8 g/dl o descenso de 0,3 g/dl– Colesterol total < 70 mg/dl

– Reforzar consejo dietético: ingesta de proteínas ≥ 1,2 g/kg/día, energía 30-35 kcal/día

– Ajuste de diálisis: aumentar la diálisis para Kt/V > 1,4

– Prealbúmina < 28 mg/dl– Transferrina < 200 mg/dl– Masa muscular baja: pérdida de 5% masa

muscular en 3 meses o 10% en 6 meses– VSG B o C

Medidas de prevención– Prealbúmina– Masa muscular– VSG

En dos ocasiones, valorar:– Suplementos: orales, SNG o nutrición

parenteral intradiálisis

Al inicio de HD:– Entrevista dietética– Peso (pérdida de peso)– nPNA– Albúmina – Colesterol

Normal

3 meses:– Entrevista dietética– Peso – nPNA– Albúmina – Colesterol

> 50 años o > de 5 años en HD

6 meses:– Entrevista dietética– Peso – nPNA– Albúmina – Colesterol

< 50 años

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Nivel 1

Recomendación de dieta mediterránea y dieta pobre en sal según recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En estos estadios, una intervención dietética para bajar peso produce un incremento en el filtrado glomerular indepen-diente del tipo de dieta llevada a cabo durante un tiempo medio de dos años (45-47).

Recomendaciones– Recomendamos la pérdida de peso en aquellos pacientes

con sobrepeso u obesidad, pues mejora la función renal. La pérdida de peso tiene una mayor repercusión en el filtrado glomerular en pacientes con enfermedad renal preestable-cida.

– No podemos hacer recomendaciones de un tipo de dieta sobre otra para la pérdida peso, aunque en nuestro contexto aconsejamos que seguir un patrón de dieta mediterránea sería lo más apropiado (Anexo 3A).

Nivel 2

Pacientes en estadio III-IV. Son incontables los trabajos publica-dos a favor de los beneficios de la restricción proteica en la uremia con los que se han demostrado de forma convincente las ventajas

renoprotectoras de la misma. Por ello, se recomienda una ingesta proteica moderada, de en torno a 0,8 g/kg/día (36,38-41,56,57). Se ha sugerido recientemente que la mitad de las proteínas de la dieta puedan ser aportadas en forma de proteínas vegetales. Las proteínas de origen vegetal pueden ser beneficiosas por la menor biodisponibilidad del fósforo y, consecuentemente, por la menor elevación asociada de fósforo sérico y factor de crecimiento fibro-blástico 23 (FGF-23). Además, las dietas vegetarianas disminuyen la producción de toxinas urémicas, que han sido implicadas en la progresión de la ERC (4,36,38,39,41,54-57).

En estudios recientes se ha puesto de manifiesto que en perso-nas con obesidad mórbida la cirugía bariátrica disminuye la protei-nuria y la albuminuria y aumenta el filtrado glomerular más que la pérdida de peso producida por métodos convencionales (50-53).

Recomendaciones– Recomendamos dietas de restricción proteica moderada de

en torno a 0,8 g/kg/día. – Sugerimos que, en este estadio, el 50% de las proteínas de

la dieta sean de alto valor biológico (Anexo 3B).– Sugerimos que no se recomiende la pérdida de peso en

pacientes con sobrepeso con ERC. Sin embargo, en pacien-tes con IMC > 30 kg/m2, sugerimos una pérdida de peso moderada de al menos el 5% (idealmente, del 10%).

– Aconsejamos que en pacientes con IMC > 40 kg/m2, la ciru-gía bariátrica es una opción a tener en cuenta, ya que es

Tabla III. Recomendaciones nutricionales para adultos con enfermedad renal crónica del grupo GARIN

Nutriente Estadios 1 y 2 Estadios 3a, 3b y 4Estadio 5 (terapia de reemplazo renal)

Hemodiálisis Diálisis peritoneal

Proteínas 0,8-1 g/kg/ día 0,6-0,8 g/kg/día 1,1-1,2 g/kg/día 1,1-1,3 g/kg/día

Energía 25-35 kcal/kg/día 25-35 kcal/kg/día 30-40 kcal/kg/día 30-35 kcal/kg/día

Grasas < 35% del total de calorías < 35% del total de calorías

Depende del tipo de grasas y comorbilidadesGrasas monoinsaturadas

20% del total de calorías(fuente: fundamentalmente

aceite de oliva virgen)

20% del total de calorías(fuente: fundamentalmente

aceite de oliva virgen)

Grasas poliinsaturadas

≤ 10% del total de calorías ≤ 10% del total de calorías

Grasas saturadas y trans

< 7% de las grasas saturadasTrans, la mínima posible

< 7% de las grasas saturadasTrans, la mínima posible

Reducidas y sustituidas por grasas más saludables

Sodio ≤ 2,4 g/día ≤ 2,4 g/día2-3 g/día en HD2-4 g/día en DP

PotasioSin restricción, salvo

hiperpotasemiaSin restricción, salvo

hiperpotasemia2-4 g/día o 40 mg/kg/día Individualizado

Calcio Sin restricción Sin restricción 2 g elemental/día

FósforoSin restricción, salvo

hiperfosforemiaSin restricción, salvo

hiperfosforemia800-1000 mg/día para conseguir unos niveles en plasma de

3,5-5,5 mg/dl

Fibra 25-35 g/día 25-35 g/día 25-35 g/día

Líquidos Sin restricción Sin restricción1000 ml/día

(+pérdidas urinarias)Individualizado en DP

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el único tratamiento que ha demostrado el mantenimiento de la pérdida de peso y la mejora del filtrado glomerular y la microalbuminuria, aunque no podemos hacer recomenda-ciones basadas en la evidencia al respecto.

Nivel 3: pacientes en diálisis

La terapia nutricional en el paciente con ERC debe ser indivi-dualizada. El primer objetivo es mantener el estado nutricional mientras se adecua la ingesta dietética a la función renal para reducir la acumulación de toxinas metabólicas (3,44,59). La mayoría de los estudios muestran que existe una relación inver-sa entre el IMC y la mortalidad de pacientes en HD, en DP y en aquellos con ERC, que es independiente de los factores demográ-ficos del paciente, de sus comorbilidades y de otros marcadores nutricionales. Existe una relación en J entre el IMC y la mortalidad, en la que a medida que aumenta el IMC, disminuye la mortalidad, hasta un IMC de 35 en el que comienza a incrementarse de nuevo (48,49,59,60).

Recomendaciones– Recomendamos que la ingesta diaria de proteínas y calo-

rías para pacientes en HD sea de 1,1-1,2 g/kg/día y de 30-40 kcal/kg peso respectivamente. En pacientes en DP las recomendaciones de calorías son similares o ligeramen-te inferiores (30-35 kcal/kg), aunque las de proteínas son ligeramente superiores 1,20 g/kg/día.

– Sugerimos que no se recomiende la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso debido a que existe una relación inversa entre el IMC y la mortalidad en pacientes con ERC. Sin embargo, en pacientes con IMC > 30 kg/m2, sugerimos una pérdida de peso moderada de al menos el 5% (ideal-mente, del 10%) (Anexo 3C).

¿Debemos recomendar el consumo de fibra en el paciente renal?

Se recomienda aumentar la ingesta de fibra en pacientes con ERC, pues la ingesta de fibra en pacientes con enfermedad renal crónica está asociada con una disminución de la inflamación, tanto en PCR como en IL-6 y 8, y con una disminución de la mortalidad por todas las causas, incluidos el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca congestiva, el ictus y el cáncer (61-63).

Las recomendaciones de ingesta de fibra en estos pacientes deben ser similares a las de la población general (en torno a 20-35 g/día). La microbiota intestinal es la suma de organismos simbióticos que viven en la luz intestinal y se ve influenciada por la nutrición, el metabolismo, la función inmune y la fisiología del huésped. En estos pacientes existe una disregulación en la micro-biota intestinal, en la que la ratio entre bacterias que fermentan proteínas (proteolíticas) frente a las que fermentan carbohidratos (sacarolíticas) está alterada. Las bacterias sacarolíticas (bifido-bacterias y Lactobacillus) fermentan preferentemente hidratos

de carbono, dando lugar a ácidos grasos de cadena corta como acetato, propionato y butirato. Estas sustancias son beneficiosas para el organismo al actuar como nutrientes de las células intes-tinales y ejercer un efecto trófico e inmunomodulador sobre el epitelio colónico. Las bacterias proteolíticas (Clostridium y Bacte-roides) producen sustancias tóxicas como son el amonio, thioles, phenoles e índoles. En personas normales, estas toxinas urémicas se excretan por vía renal una vez absorbidas de la luz intestinal. No ocurre así en el enfermo renal, en el cual estas sustancias se acumulan. Este peculiar medio interno provoca una alteración en la función y en la estructura gastrointestinal, perpetuando así la disbiosis intestinal. La disponibilidad de nutrientes, en concreto, la ratio carbohidratos/nitrógeno, es el más importante regulador del metabolismo bacteriano, ya que modula el grado de fermentación sacarolítica/proteolítica. En un entorno colónico con una ratio alta de nitrógeno/carbohidratos, propia de una dieta con poca fibra, se promueve la fermentación de proteínas que conducen a un aumento de las toxinas urémicas (62,63). Dado que la principal fuente de carbohidratos en el colon es la fibra, está más que justificado un aumento de la ingesta de la misma para intentar revertir esta situación, pero debe hacerse con precaución ya que aumentar la fibra supone tomar fruta, verdura o legumbres, que también están restringidas en esta población (65,66).

Recomendaciones

– Nivel 1 • Recomendamos que la ingesta de fibra en estos pacien-

tes debe ser similar a la de la población general, es decir, una ingesta total de fibra (soluble e insoluble) en torno a 20-35 g/día.

– Nivel 2 • Sugerimos que estos pacientes deben alcanzar al menos

las recomendaciones para la población general (en torno a 20-35 g/día).

– Nivel 3 • Recomendamos que la ingesta de fibra en estos pacien-

tes debe ser superior a la actual y similar a la de la pobla-ción general.

• La suplementación dietética con fibra fermentable mejora el perfil de lípidos y el estado oxidativo, lo que disminu-ye el estado inflamatorio sistémico de los pacientes de hemodiálisis, pero no podemos hacer recomendaciones al respecto (Anexo 4).

¿Qué podemos decir en cuanto a las grasas en el paciente renal?

Múltiples estudios han demostrado que en el riesgo de desa-rrollar síndrome metabólico influye más la calidad de las grasas ingeridas que la cantidad. De hecho, la ingesta de ácidos grasos saturados promueve el desarrollo de enfermedades cardiovascu-lares. Sin embargo, la dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados

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n-6 (PUFA) de origen vegetal, concretamente el ácido linoleico, se ha asociado con la mejora de la insulino-sensibilidad, con la disminución del riesgo de síndrome metabólico y DM-2 y con la inflamación (disminuyendo las concentraciones de IL-6) (67). Los PUFA n3 presentes en el pescado (ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico) también se han asociado con efectos favorables sobre el síndrome metabólico, como es el descenso de triglicéridos, y con menor evidencia en la mejora de la insu-lino-sensibilidad (68). Además, existe una asociación indepen-diente entre las dietas bajas en ácido linoleico/ricas en grasas saturadas y algunos componentes del síndrome metabólico en pacientes con ERC, como son la grasa abdominal, la hipertri-gliceridemia, la hipercolesterolemia y la elevación de la presión arterial (8,45,47,69).

El consenso español sobre las grasas y aceites en la alimenta-ción de la población española adulta promovido por la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD) no es partidario de establecer un umbral de ingesta de AGS, debido a que su ingesta es nociva solo en función del alimento que los contiene, desaconsejándose alimentos que los contienen en exceso, como la mantequilla y algunos derivados cárnicos, bollería y fritos comerciales (70). Los AGM son bene-ficiosos o neutros para el riesgo cardiovascular según su fuente dietética (aceite de oliva virgen extra frente a otras grasas) y no se establecen tampoco limitaciones de ingesta (69,72). Los AGP n-6 son cardioprotectores frente al consumo de grasas saturadas y el nivel recomendable de ingesta (5-10% de la energía) no siem-pre se cumple en la población española, que debería aumentar el consumo de sus fuentes vegetales (aceites derivados). Final-mente, las dietas bajas en grasa (altas en hidratos de carbono, particularmente aquellas con un alto índice glicémico) carecen de efecto preventivo cardiovascular, mientras que las altas en grasa de origen vegetal, como la dieta mediterránea, son protectoras, razón por la que en España no parece necesario establecer un dintel superior de ingesta de grasa (45,47,67,73,74).

En la población general, la suplementación farmacológica con omega 3 reduce la respuesta proinflamatoria, tiene propieda-des antitrombóticas, mejora el perfil lipídico y mejora la función endotelial; sin embargo, estos beneficios en pacientes con ERC no están claros (67,68,71,72,75).

Recomendaciones

– Nivel 1: • Sugerimos aplicar las recomendaciones dietéticas para

la prevención de enfermedades cardiovasculares en la comunidad, como el incremento de la ingesta de PUFA de origen vegetal en lugar de grasas saturadas.

• Sugerimos no establecer limitaciones de ingesta de AGM ya que son beneficiosos o neutros para el riesgo cardio-vascular según su fuente dietética (aceite de oliva virgen frente a otras grasas).

• Sugerimos aumentar el consumo de pescado ≥ 2-3 veces/semana para cumplir con la recomendación

de al menos 250 mg/día de omega 3, sobre todo pescado grasos según las recomendaciones actuales, dado que parece que no deteriora la función renal y podría aportar beneficios cardiovasculares en estos estadios.

– Nivel 2: • Aconsejamos el consumo de pescado ≥ 2-3 veces/sema-

na como fuente de omega 3 para estos pacientes, aunque en la actualidad no podemos establecer recomendaciones basadas en la evidencia al respecto.

• Aconsejamos aumentar el consumo de aceite de oliva vir-gen extra en los pacientes con disminución de la ingesta pues puede tener un valor añadido en esta población, aunque actualmente no podemos establecer recomen-daciones basadas en la evidencia al respecto.

– Nivel 3: • Recomendamos realizar una dieta baja en grasas satura-

das (< 7% de las grasas saturadas, con trans la mínima posible) y rica en ácidos grasos poliinsaturados (menos del 10% del total de calorías).

• Aconsejamos el consumo de pescado ≥ 2 -3 veces/semana como fuente de omega 3, pero actualmente no podemos hacer recomendaciones basadas en la eviden-cia al respecto.

• Sugerimos el consumo de aceite de oliva virgen extra, que es fuente de ácido oleico y componentes minoritarios como grasa para cocinar y en crudo.

• Son necesarias más investigaciones para recomendar una suplementación farmacológica con omega 3 en pacientes en HD (Anexo 5).

Utilidad del concepto de carga de P

Una dieta donde predominen las comidas rápidas y las carnes procesadas como fuentes proteicas determinará un mayor aporte y absorción de fósforo que una dieta de similar contenido de fós-foro de origen natural, con predominio de alimentos frescos y no procesados (4,16,76-81). La retención de fósforo ocurre desde estadios tempranos de ERC, probablemente en el estadio 1 y en forma definitiva en el estadio 2, y aparece en forma de hiperfos-faturia y posteriormente hiperfosfatemia en estadios 4-5. La res-tricción dietética de fósforo debe ser iniciada cuando los niveles séricos de PTH comienzan a elevarse (estadio 2) y/o cuando los niveles de fósforo están elevados (77). Como la ingesta proteica es un importante componente del tratamiento de los pacientes con ERC y los alimentos ricos en proteínas son fuentes de fósforo orgánico, una forma más adecuada de controlar el fósforo es intentar controlar el fósforo inorgánico, que es el componente principal de varios aditivos que se utilizan en el procesamiento alimentario (82).

La ratio fósforo/proteína tiene la ventaja de que es independien-te del tamaño de la porción del alimento. Además, se concentra en el fósforo y en las proteínas, ambos importantes en el manejo nutricional del paciente con ERC. La ratio es elevada para los alimentos que tienen una alta cantidad de fósforo en aditivos,

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pero con igual cantidad de proteína. Permite la ingesta de alimen-tos con una ratio adecuada que, si solo se considerara el valor absoluto del fósforo, se excluirían de la dieta del enfermo renal crónico. Pone atención sobre los alimentos con excesiva cantidad de fósforo y con poca cantidad de proteína (1,79). La desventaja es que no informa sobre la biodisponibilidad o la absorción intes-tinal del fósforo en diferentes tipos de alimentos.

La composición de la dieta debe ser mixta con aporte de pro-teínas de origen animal y vegetal. El porcentaje de absorción de P debe ser tenido en cuenta ya que permite introducir con mode-ración ciertos alimentos que tradicionalmente se han excluido de la dieta y que podrían ser útiles por sus efectos cardiosaludables. Los frutos secos, las legumbres y los cereales tienen una elevada ratio fósforo/proteína. Sin embargo, el fósforo de las legumbres y los frutos secos es en forma de ácido fítico y los humanos no tenemos la enzima fitasa, por lo que se asocia a una menor absorción intestinal (< 50%), aunque hay que tener en cuenta el elevado aporte de potasio (77).

En pacientes con ERC grado III-V, el contenido de fósforo de la dieta debe ser de 800-1.000 mg, preferiblemente con alimentos con una ratio fósforo/proteína menor de 16 mg/g de proteína, ya que se ha comprobado un mayor riesgo de muerte en el grupo de pacientes en HD con una relación fósforo/proteína total de la dieta por encima de 16 mg/g (16,76,77,80,83).

Recomendaciones

– Sugerimos utilizar el concepto ratio fósforo/proteína en el ajuste de la dieta del paciente con ERC.

– Recomendamos educar a los pacientes para conocer y con-trolar las fuentes de P inorgánico en los alimentos.

– Sugerimos una dieta rica en proteínas de origen vegetal por su menor absorción de fósforo.

– Recomendamos que en todos los niveles hay que priorizar la utilización de alimentos naturales por su menor absorción de fósforo. Los alimentos procesados deben limitarse al máximo en pacientes con ERC grado 3-5.

– Sugerimos que en pacientes con ERC grado 3-5, el con-tenido de fósforo de la dieta debe ser de 800-1000 mg (Anexo 6).

¿Qué podemos recomendar para pacientes con DM e ERC?

Aunque la DM está asociada con mayor riesgo de mortalidad, la presencia de ERC aumenta aún más los índices de mortalidad, lo que indica que la ERC por sí misma es un factor independiente de riesgo. En aproximadamente un tercio de los pacientes con DM hay un estado de burnout de la diabetes en el que se obser-van episodios frecuentes de hipoglucemias que hacen necesario disminuir o quitar la medicación hipoglucemiante. La hipoalbumi-nemia y la hipotensión intradialítica son los mayores predictores de hipoglucemia intradialítica en pacientes con DM en HD (59).

Goraya y cols. defienden que el eje riñón-intestino cada vez se pone más de manifiesto y explican que los pacientes con ERC tienen un intestino enfermo con una traslocación de endotoxi-nas y bacteriana que tiene como consecuencia el aumento de la inflamación y de las enfermedades cardiovasculares. Sugieren la utilización de dietas ricas en proteínas de origen vegetal (50% del total de proteínas) porque mejoran la acidosis metabólica y bajan la presión arterial al reducir la flora intestinal proinflamatoria y el peso (80). En los pacientes diabéticos con ERC estadio III-IV, la ingesta de proteínas debe ser de 0,8 gr/kg/día, comparado con dietas ricas en proteínas (20% de las calorías totales en forma de proteínas o 1,3 g/kg/día), ya que la dieta baja en proteínas enlentece la disminución del filtrado glomerular. Las dietas ricas en proteínas se han asociado a un aumento de la albuminuria, mayor daño renal y mortalidad cardiovascular (36,84-86). No se recomienda bajar el consumo de proteínas por debajo de 0,8 gr/kg/día porque no afecta ni al control glucémico ni al riesgo cardiovascular ni al curso de la enfermedad renal (54).

Recomendaciones

– Sugerimos la utilización de dietas ricas en proteínas de ori-gen vegetal (50% del total de proteínas) porque mejoran la acidosis metabólica, reducen la progresión de nefropatía y bajan la presión arterial.

– Sugerimos que una dieta rica en omega 3 puede ser beneficiosa en esta población y el consumo de pescado ≥ 2-3 veces/semana como fuente de omega 3.

– Sugerimos que en los pacientes diabéticos con ERC esta-dio III-IV, la ingesta de proteínas debe ser de 0,8 gr/kg/día (Anexo 7).

¿Qué podemos aportar en cuanto a la suplementación nutricional?

La suplementación nutricional mediante la administración oral o parenteral especialmente en el momento de la diálisis puede compensar la ingesta inadecuada de proteínas y de energía y mejorar el anabolismo proteico neto en los pacientes en hemo-diálisis crónica (3,43,87,88-90). Pero la vía oral parece ser preferible debido al menor coste, a que sus efectos anabólicos persisten una vez que la infusión ha cesado y a que la nutrición parenteral intradiálisis produce una mayor elevación de las con-centraciones de glucemia e insulina sérica y una mayor reduc-ción de las concentraciones de ghrelina (91,92). Este suplemen-to puede frenar el impacto catabólico de la hemodiálisis que predispone a la pérdida proteica y que contribuye a la activación de los mediadores de la inflamación. Además, el incremento de la ingesta de proteínas y calorías coincidiendo con los tres días semanales de la HD favorece un balance proteico positivo que no solo frena el catabolismo propio de estos enfermos, sino que también tiene un beneficio anabólico para el músculo en el periodo posdiálisis (43,87). Así, el uso de suplementos orales

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en HD aumenta la ingesta total (energía y proteínas) e incre-menta las concentraciones de albúmina, sin efectos adversos en los electrolitos (3). En estudios retrospectivos ha demostrado reducir ingresos hospitalarios (89) y la mortalidad (43). Así, el uso de suplementos orales se asocia con un incremento de la ingesta dietética diaria y con un aumento de la albúmina, sin diferencias entre suplementos estándares o específicos (92).

Recomendaciones

– Sugerimos el uso de los suplementos nutricionales orales cuando no se alcancen las recomendaciones nutricionales tanto en diálisis como en prediálisis a pesar de que la evi-dencia es baja respecto a la mejoría de parámetros clínicos o de morbimortalidad.

– Sugerimos el uso de un suplemento oral intradiálisis en pacientes desnutridos en hemodiálisis (Anexo 8).

¿Qué podemos aportar en cuanto al control del potasio?

El potasio es uno de los cationes intracelulares más importantes y es esencial para el mantenimiento de distintas funciones corporales como la función neuromuscular normal, preservar el volumen celular y regular el pH sanguíneo. La hiperpotasemia se ha asociado con un incremento del riesgo y de todas las causas de muerte cardiovascu-

lar, con arritmias y con progresión a estadios finales de enfermedad renal crónica. Incluso en personas sin alteración de la función renal, las alteraciones del potasio se han asociado con mayores índices de mortalidad (93). Las recomendaciones de ingesta de fibra y de dieta baja en grasas saturadas entraban en conflicto con las recomenda-ciones de ingesta de potasio. Por ello, cada vez es más importante pasar de las recomendaciones tradicionales de nutrientes individua-les a un manejo integral de la dieta (94).

Las dietas basadas en vegetales aumentan la cantidad de fibra que reduce la inflamación y mejora la supervivencia (93). A pesar de que el aumento de la ingesta de frutas y vegetales aumenta la ingesta total de potasio, esto no tiene por qué traducirse en un aumento del potasio plasmático. En distintos estudios recientes, en pacientes con ERC estadio 4 la toma de frutas y vegetales corri-gió la acidosis metabólica y redujo la tensión arterial sin aumento de la incidencia de hiperpotasemia (65,66). En diálisis, la ingesta dietética no es el principal factor patogenético de la hiperpotasemia. Además, las dietas ricas en vegetales ayudan a corregir la acidosis metabólica y aumentan el tránsito intestinal. La capacidad del colon de secretar potasio es inversa a la función renal residual, y ello con-tribuye al mantenimiento de la homeostasis del potasio (65,94-96).

Recomendaciones

– Sugerimos una dieta rica en frutas y vegetales en nivel 1 y 2. – En pacientes en diálisis sugerimos una dieta rica en fruta y

vegetales, en la que el exceso de potasio se puede limitar por las técnicas de cocinado (Anexo 9).

193RECOMENDACIONES DEL GRUPO GARIN PARA EL TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

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mod

ifica

da d

e de

snut

rició

n se

vera

tien

en

un ri

esgo

de

mor

talid

ad u

n 33

% m

ayor

que

aqu

ello

s co

n un

a VS

G no

rmal

y lo

s pa

cien

tes

con

desn

utric

ión

mod

erad

a, u

n 5%

may

or–

La m

orta

lidad

fue

may

or e

n pa

cien

tes

con

IMC

bajo

y n

o se

aso

ció

con

la

obes

idad

. De

hech

o, lo

s pa

cien

tes

en e

l cua

rtil i

nfer

ior d

el IM

C tie

nen

un 6

0%

más

de

riesg

o de

mor

talid

ad q

ue a

quel

los

en e

l cua

rtil s

uper

ior

– Ex

iste

una

aso

ciac

ión

inve

rsa

entre

los

nive

les

de a

lbúm

ina

y la

mor

talid

ad.

Esta

aso

ciac

ión

se p

ierd

e cu

ando

los

nive

les

de a

lbúm

ina

está

n po

r enc

ima

de

lo n

orm

al–

Un d

esce

nso

de la

alb

úmin

a a

los

seis

mes

es s

uper

ior a

l 5,8

% s

e as

ocia

con

el

dob

le d

e m

orta

lidad

– La

mor

talid

ad ta

mbi

én s

e as

ocia

de

form

a in

vers

a co

n lo

s ni

vele

s de

cre

atin

ina

– El

cua

rtil m

ás b

ajo

de li

nfoc

itos

se a

soci

a co

n un

aum

ento

en

la m

orta

lidad

, pe

ro s

u de

scen

so a

los

seis

mes

es n

o se

rela

cion

a co

n la

mor

talid

ad

– Un

des

cens

o m

ayor

del

15,

6% e

n nP

CR s

e as

ocia

con

un

riesg

o re

lativ

o de

1,2

2–

No e

xiste

aso

ciac

ión

con

el b

icar

bona

to

Se p

one

de m

anifi

esto

que

los

paci

ente

s co

n de

snut

rició

n se

vera

, defi

nida

por

la V

SG,

tení

an u

n rie

sgo

de m

orta

lidad

un

33%

may

or y

si l

a de

snut

rició

n er

a m

oder

ada

este

incr

emen

to d

e rie

sgo

era

del 5

%. A

dem

ás, l

os

paci

ente

s co

n IM

C po

r deb

ajo

del

prim

er c

uarti

l tie

nen

un 6

0% m

ás

de ri

esgo

de

mor

talid

ad q

ue lo

s qu

e es

tán

por e

ncim

a de

l cua

rtil

más

alto

Pére

z To

rres

y co

ls.,

2017

(25)

EC

Med

ia

160

paci

ente

sER

C es

tadi

o IV

6 m

eses

Eval

uar l

a efi

caci

a y

segu

ridad

de

un

prog

ram

ada

de e

duca

ción

nu

trici

onal

en

paci

ente

s co

n ER

C no

en

diál

isis

, bas

ado

en lo

s cr

iterio

s PE

W

– Tr

as s

eis

mes

es, b

ajar

on e

l nive

l de

pota

sio

y lo

s m

arca

dore

s de

infla

mac

ión

y m

ejor

ó el

per

fil li

pídi

co–

Bajó

el IM

C co

n au

men

to d

e la

mas

a m

uscu

lar y

man

teni

mie

nto

de la

mas

a gr

asa

– En

hom

bres

, aum

enta

ron

la a

lbúm

ina

y la

pre

albú

min

a y

en la

s m

ujer

es

dism

inuy

ó la

pro

tein

uria

– La

pre

vale

ncia

de

PEW

des

cend

ió g

loba

lmen

te (2

7,3-

14,9

%, p

0,0

00),

más

en

hom

bres

que

en

muj

eres

–

La fu

nció

n re

nal q

uedó

pre

serv

ada

PEW

: pro

tein

ene

rgy

was

ting;

DPE

: des

gast

e pr

otei

co e

nerg

ético

, HD:

hem

odiá

lisis;

nPC

R: ín

dice

de

cata

bolis

mo

prot

eico

; Kt/V

: índ

ice d

e di

álisi

s; IM

C: ín

dice

de

mas

a co

rpor

al; n

PNA:

nPC

R; V

SG: v

alor

ació

n su

bjet

iva g

loba

l.

195RECOMENDACIONES DEL GRUPO GARIN PARA EL TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

Ane

xo 2

. ¿E

xis

te u

n g

rup

o d

e p

acie

nte

s c

on E

RC

en e

l que s

e d

a m

ayo

r riesg

o d

e d

esnutr

ició

n

y en e

l que h

ay

que h

acer

un s

eg

uim

iento

más e

str

icto

?

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Fouq

ue

y co

ls.,

2007

(1)

Opin

ión

de

expe

rtos

Muy

baj

a

Guía

de

prác

tica

clín

ica

Dar r

ecom

enda

cion

es e

n cu

anto

a

prev

alen

cia,

dia

gnós

tico

y

mon

itoriz

ació

n de

l PEW

Reco

men

daci

ones

de

inge

sta

en

paci

ente

s co

n ER

C y

trata

mie

nto

de la

des

nutri

ción

– Se

deb

e ha

cer u

na v

alor

ació

n nu

trici

onal

al i

nici

o de

la H

D–

En a

usen

cia

de d

esnu

trici

ón, l

a va

lora

ción

nut

ricio

nal d

ebe

hace

rse

cada

sei

s m

eses

en

paci

ente

s <

50

años

. En

paci

ente

s >

50

años

o q

ue ll

even

en

HD m

ás

de c

inco

año

s, la

val

orac

ión

debe

ser

cad

a tre

s m

eses

– El

seg

uim

ient

o nu

trici

onal

deb

e ha

cers

e co

n en

trevis

tas

diet

étic

as, p

eso,

nP

NA, a

lbúm

ina

y co

lest

erol

– El

uso

de

otra

s té

cnic

as d

ebe

rese

rvar

se p

ara

la in

vest

igac

ión

Los

resu

ltado

s so

n so

lo

del c

ribad

o

Burro

wea

y

cols

., 20

02 (3

2)

Desc

riptiv

oBa

ja

1397

pa

cien

tes

en

HD tr

es v

eces

a

la s

eman

a,

al m

enos

du

rant

e tre

s m

eses

, de

18

a 80

año

s

Eval

uar l

a in

gest

a en

ergé

tica

diar

ia

y la

inge

sta

prot

eica

de

paci

ente

s m

ayor

es (>

65

años

), de

eda

d m

edia

(50-

64 a

ños)

y jó

vene

s

(< 5

0 añ

os) e

n HD

, que

form

aban

pa

rte d

el e

stud

io H

EMO

Desc

ribir

la re

laci

ón e

ntre

la e

dad,

el

est

ado

nutri

cion

al, e

l est

ado

func

iona

l y la

s co

mor

bilid

ades

– La

inge

sta

ener

gétic

a di

etét

ica

es m

enor

a la

s re

com

enda

cion

es d

e la

s gu

ías

K/DO

QI e

n to

dos

los

grup

os

– En

el g

rupo

de

paci

ente

s m

ayor

es (6

5%) y

de

edad

med

ia (8

0%),

la in

gest

a

de p

rote

ínas

es

men

or a

la re

com

enda

da–

La in

gest

a in

adec

uada

de

los

grup

os d

e pa

cien

tes

may

ores

y d

e m

edia

na

edad

se

asoc

ia c

on n

ivele

s m

ás b

ajos

de

mar

cado

res

nutri

cion

ales

(alb

úmin

a,

crea

tinin

a, c

oles

tero

l tot

al, n

PCR)

aun

teni

endo

la m

ism

a ca

lidad

de

diál

isis

Ikizi

er

y co

ls.,

2013

(3)

Opin

ión

de

expe

rtos

Baja

Dar u

n re

sum

en d

e la

just

ifica

ción

, ep

idem

iolo

gía

y et

iolo

gía

del P

EW

en p

acie

ntes

en

HD, a

sí c

omo

la

mej

or p

reve

nció

n y

las

estra

tegi

as

de tr

atam

ient

o pa

ra lo

s pa

cien

tes

de a

lto ri

esgo

– En

pac

ient

es e

n HD

, el s

cree

ning

nut

ricio

nal d

ebe

hace

rse

men

sual

men

te y

deb

e in

clui

r alb

úmin

a, p

eso

en s

eco

y va

lora

ción

sub

jetiv

a gl

obal

cad

a 3-

6 m

eses

. Si

la a

lbúm

ina

baja

más

de

0,3

g/dl

en

2-3

mes

es, e

s ne

cesa

rio h

acer

un

a va

lora

ción

nut

ricio

nal m

ás e

xhau

stiva

– El

scr

eeni

ng p

uede

incl

uir e

ntre

vista

s di

etét

icas

, ant

ropo

met

ría

o im

peda

ncio

met

ría s

i est

á di

spon

ible

ERC:

enf

erm

edad

rena

l cró

nica

; PEW

: pro

tein

ene

rgy

was

ting;

HD:

hem

odiá

lisis;

nPC

R: ín

dice

de

cata

bolis

mo

prot

eico

; Kt/V

: índ

ice d

e di

álisi

s; IM

C: ín

dice

de

mas

a co

rpor

al; n

PNA:

nPC

R; V

SG-G

P: v

alor

ació

n su

bjet

iva g

loba

l ge

nera

da p

or e

l pac

ient

e; G

NRI:

geria

tric

nutri

tiona

l risk

inde

x.

(Con

tinúa

en

la p

ágin

a sig

uien

te)

196 M. R. Alhambra Expósito et al.

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

Ane

xo 2

(Co

nt.).

¿E

xis

te u

n g

rup

o d

e p

acie

nte

s c

on E

RC

en e

l que s

e d

a m

ayo

r riesg

o d

e d

esnutr

ició

n

y en e

l que h

ay

que h

acer

un s

eg

uim

iento

más e

str

icto

?

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Cam

pbel

l y

cols

., 20

13

(33)

Coho

rtes

pros

pect

ivo

Med

ia

213

paci

ente

sHD

> 1

8 añ

osVa

lora

ción

ba

sal y

a lo

s se

is m

eses

Valid

ar e

l Nut

ritio

n Im

pact

Sy

mpt

oms

(NIS

) com

o he

rram

ient

a de

scr

eeni

ng, q

ué c

ompo

nent

es

de o

tros

cues

tiona

rios

(incl

uyen

do

NIS

y VS

G-GP

) est

án m

ás

fuer

tem

ente

rela

cion

ados

con

la

des

nutri

ción

y c

uál p

redi

ce e

l de

clive

nut

ricio

nal d

e lo

s pa

cien

tes

que

está

n en

HD

– Lo

s pa

cien

tes

mal

nutri

dos

son

may

ores

, con

men

or IM

C y

con

may

ores

pu

ntua

cion

es e

n el

VSG

-GP

– Ex

iste

acu

erdo

ent

re lo

s íte

ms

de lo

s cu

estio

nario

s y

su in

fluen

cia

es s

imila

r so

bre

el re

sulta

do d

el c

uest

iona

rio–

La s

ensi

bilid

ad y

esp

ecifi

cida

d de

los

cues

tiona

rios

es s

imila

r en

la p

redi

cció

n de

des

nutri

ción

– La

alb

úmin

a se

rela

cion

a de

form

a in

vers

a co

n NI

S, n

o co

n el

rest

o

de c

uest

iona

rios

– NI

S ≥

2 es

el q

ue ti

ene

may

or fu

erza

de

pred

icci

ón d

e m

orta

lidad

. Tam

bién

pr

edic

e la

des

nutri

ción

– La

ano

rexia

com

o sí

ntom

a in

divid

ual t

ambi

én s

e co

rrela

cion

a co

n la

mor

talid

ad

Quizá

s se

pod

ría a

ñadi

r el N

IS

com

o sc

reen

ing

Rupe

rto y

co

ls.,

2014

(3

0)

Revis

ión

sist

emát

ica

Opin

ión

de

expe

rtos

HD

Exam

inar

des

de la

per

spec

tiva

de

la p

ráct

ica

clín

ica

nutri

cion

al: a

) el

est

ado

nutri

cion

al c

omo

fact

or

caus

ante

de

mor

bim

orta

lidad

; b)

las

cara

cter

ístic

as fe

notíp

icas

de

desn

utric

ión,

DPE

y c

aque

xia; y

c)

el P

AN, c

on e

spec

ial é

nfas

is

en e

l sop

orte

nut

ricio

nal y

las

nuev

as te

rapi

as n

utric

iona

les

y fa

rmac

ológ

icas

en

paci

ente

s en

HD

– Sc

reen

ing

cada

6-1

2 m

eses

en

paci

ente

s <

50

años

y c

ada

tres

mes

es

en p

acie

ntes

> 5

0 añ

os, q

ue ll

even

más

de

cinc

o añ

os e

n di

ális

is

– Se

real

izará

con

his

toria

clín

ica

(inge

sta,

cam

bios

die

tétic

os, e

tc.),

an

tropo

met

ría s

iem

pre

desp

ués

de la

diá

lisis

, bio

quím

ica

y m

arca

dore

s in

flam

ator

ios

El p

roce

so d

e at

enci

ón

nutri

cion

al e

s un

a he

rram

ient

a ne

cesa

ria p

ara

la e

valu

ació

n y

la

mon

itoriz

ació

n nu

trici

onal

en

la

prác

tica

clín

ica

habi

tual

Se re

quie

ren

estu

dios

con

nu

evas

tera

pias

farm

acol

ógica

s o

inte

rven

cione

s co

n su

plem

enta

ción

de n

utrie

ntes

es

pecífi

cos

ERC:

enf

erm

edad

rena

l cró

nica

; PEW

: pro

tein

ene

rgy

was

ting;

HD:

hem

odiá

lisis;

nPC

R: ín

dice

de

cata

bolis

mo

prot

eico

; Kt/V

: índ

ice d

e di

álisi

s; IM

C: ín

dice

de

mas

a co

rpor

al; n

PNA:

nPC

R; V

SG-G

P: v

alor

ació

n su

bjet

iva g

loba

l ge

nera

da p

or e

l pac

ient

e; G

NRI:

geria

tric

nutri

tiona

l risk

inde

x.

(Con

tinúa

en

la p

ágin

a sig

uien

te)

197RECOMENDACIONES DEL GRUPO GARIN PARA EL TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

Ane

xo 2

(Co

nt.).

¿E

xis

te u

n g

rup

o d

e p

acie

nte

s c

on E

RC

en e

l que s

e d

a m

ayo

r riesg

o d

e d

esnutr

ició

n

y en e

l que h

ay

que h

acer

un s

eg

uim

iento

más e

str

icto

?

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Bebe

rash

vili

y co

ls., 2

010

(34)

Obse

rvac

iona

l pr

ospe

ctivo

Baja

81 p

acie

ntes

HD

Desa

rrolla

r un

mar

cado

r sim

ple,

re

prod

ucib

le y

vál

ido

de

des

nutri

ción

bas

ado

en

las

med

icio

nes

rutin

aria

s

– El

índi

ce o

bjet

ivo d

e m

arca

dore

s nu

trici

onal

es e

n HD

(OSN

D) fo

rmad

o po

r al

búm

ina,

col

este

rol t

otal

y tr

ansf

errin

a da

luga

r a tr

es c

ateg

oría

s: n

utric

ión

norm

al, m

oder

ada

desn

utric

ión

y gr

ave

– Es

te ín

dice

se

asoc

ia d

irect

amen

te c

on e

l núm

ero

de h

ospi

taliz

acio

nes

y

el n

úmer

o de

día

s de

hos

pita

lizac

ión

– La

s m

edid

as a

ntro

pom

étric

as (p

eso,

IMC,

impe

danc

iom

etría

) son

dife

rent

es

esta

díst

icam

ente

ent

re la

s di

stin

tas

cate

goría

s de

l OSN

D–

Los

valo

res

de a

lbúm

ina,

col

este

rol y

tran

sfer

rina

son

dife

rent

es e

ntre

las

dist

inta

s ca

tego

rías,

sie

ndo

más

alto

cua

ndo

la v

alor

ació

n es

nor

mal

y m

enor

en

la d

esnu

trici

ón s

ever

a in

dica

da p

or e

l OSN

D–

El O

SND

pred

ice

fuer

tem

ente

el r

iesg

o de

hos

pita

lizac

ión.

Exis

te u

na a

soci

ació

n ne

gativ

a co

n m

arca

dore

s de

infla

mac

ión

– OS

ND s

e as

ocia

con

el r

iesg

o de

mue

rte. E

l rie

sgo

rela

tivo

es d

e 2,

8 po

r cad

a ci

nco

punt

os q

ue b

aja

el O

SND

Yam

ada

y co

ls.,

2008

(3

5)

Opin

ión

de

expe

rtos

Muy

baj

a

422

paci

ente

sHD

Prob

ar v

aria

s he

rram

ient

as d

e ev

alua

ción

nut

ricio

nal s

impl

ifica

da

en p

acie

ntes

de

hem

odiá

lisis

(M

NA-S

F, M

UST,

NRS,

MST

, ge

riatri

c nu

tritio

nal r

isk in

dex

[GNR

I]) p

ara

valid

ar la

apl

icac

ión

pote

ncia

l de

esta

s he

rram

ient

as,

com

pará

ndol

as c

on e

l MIS

en

HD

– Lo

s pa

cien

tes

se c

lasi

ficar

on e

n tre

s gr

upos

seg

ún e

l MIS

: nut

rició

n no

rmal

, m

oder

ada

y se

vera

des

nutri

ción

. Tod

as la

s he

rram

ient

as y

las

med

idas

an

tropo

mét

ricas

y b

ioqu

ímic

as e

ran

men

ores

en

el g

rupo

de

paci

ente

s

con

desn

utric

ión

seve

ra–

La P

CR s

e re

laci

onó

de fo

rma

fuer

te c

on e

l gru

po d

e de

snut

rició

n se

vera

de

l MIS

– La

hab

ilidad

de

disc

rimin

ar e

l rie

sgo

nutri

cion

al e

s di

stin

ta c

on la

s di

fere

ntes

he

rram

ient

as. E

n el

gru

po d

e de

snut

rició

n de

finid

a po

r un

MIS

< 6

pun

tos,

la

curv

a RO

C m

ayor

fue

la d

el G

NRI,

segu

ida

por N

RS, M

NA-S

F, M

UST

y M

ST.

Por e

llo, G

NRI e

s la

her

ram

ient

a qu

e m

ejor

dis

crim

ina

el ri

esgo

nut

ricio

nal

– GN

RI m

ostró

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ayor

sen

sibi

lidad

y e

spec

ifici

dad

para

pre

deci

r la

hip

oalb

umin

emia

y p

ara

otro

s ín

dice

s nu

trici

onal

es–

GNRI

tien

e un

a co

rrela

ción

inve

rsa

con

MIS

. El p

unto

de

corte

que

defi

ne

la d

esnu

trici

ón a

l igu

al q

ue M

IS e

s 91

,2

GNRI

fue

desa

rrolla

do p

or

una

mod

ifica

ción

del

NRI

par

a an

cian

os. E

l índ

ice

se c

alcu

la

por u

na fó

rmul

a en

la q

ue

inte

rvie

nen

la a

lbúm

ina

y

el p

eso

ERC:

enf

erm

edad

rena

l cró

nica

; PEW

: pro

tein

ene

rgy

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ting;

HD:

hem

odiá

lisis;

nPC

R: ín

dice

de

cata

bolis

mo

prot

eico

; Kt/V

: índ

ice d

e di

álisi

s; IM

C: ín

dice

de

mas

a co

rpor

al; n

PNA:

nPC

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SG-G

P: v

alor

ació

n su

bjet

iva g

loba

l ge

nera

da p

or e

l pac

ient

e; G

NRI:

geria

tric

nutri

tiona

l risk

inde

x.

198 M. R. Alhambra Expósito et al.

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

Ane

xo 3

A. N

ivele

s d

e a

ctu

ació

n t

era

péutica. N

ivel 1

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Tiro

sh y

co

ls.,

2013

(45)

Ensa

yo c

línic

oAl

ta

322

pacie

ntes

di

abét

icos

y no

dia

bétic

os

rand

omiza

dos:

- Die

ta b

aja

en

gras

as (D

BG)

- Die

ta

med

iterrá

nea

(DM

)- D

ieta

baj

a en

hid

rato

s de

car

bono

(D

BHC)

Estu

diar

el e

fect

o a

larg

o pl

azo

de u

na d

ieta

baj

a en

gr

asas

, med

iterrá

nea

y ba

ja e

n ca

rboh

idra

tos

en p

acie

ntes

con

y

sin

diab

etes

sob

re la

func

ión

rena

l en

paci

ente

s co

n ER

C le

ve a

m

oder

ada

– Ad

here

ncia

a lo

s do

s añ

os: 8

4,6%

. Pér

dida

de

peso

de

4 kg

– FG

med

io d

e 70

,5 m

l/min

; 31%

ERC

est

adio

III,

el re

sto

esta

dio

I-II

– La

inte

rven

ción

die

tétic

a su

pone

un

aum

ento

del

filtr

ado

glom

erul

ar, s

in

dife

renc

ias

sign

ifica

tivas

ent

re la

s di

stin

tas

diet

as (D

BG: ∆

5.3

%; D

M: ∆

5.2

%;

DBHG

∆ 4

%)

– La

inte

rven

ción

die

tétic

a su

pone

un

aum

ento

del

filtr

ado

glom

erul

ar m

ayor

en

pac

ient

es c

on E

RC e

stad

io II

I (∆

7,1%

), qu

e en

pac

ient

es e

n es

tadi

os m

ás

inci

pien

tes

(∆ 3

,7%

), p

0,05

5–

Los

paci

ente

s co

n DM

2 m

ejor

an s

u fil

trado

glo

mer

ular

de

form

a si

mila

r a lo

s no

di

abét

icos

(∆ 6

,7%

vs.

4,5

%)

– En

un

anál

isis

uni

varia

nte,

el i

ncre

men

to d

el fi

ltrad

o gl

omer

ular

se

rela

cion

ó co

n la

baj

ada

de p

eso

y co

n la

baj

ada

de la

TAS

y T

AD, n

ivele

s de

insu

lina

y HO

MA-

IR–

En e

l aná

lisis

mul

tivar

iant

e, e

l inc

rem

ento

del

filtr

ado

glom

erul

ar s

e re

laci

onó

con

la b

ajad

a en

la in

sulin

a po

stpr

andi

al y

la T

AS

Una

inte

rven

ción

di

etét

ica

para

baj

ar p

eso

prod

uce

un in

crem

ento

en

el fi

ltrad

o gl

omer

ular

in

depe

ndie

ntem

ente

del

tipo

de

die

ta ll

evad

a a

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En

pac

ient

es c

on E

RC

pree

xiste

nte,

mic

roal

bum

inur

ia

o DM

2, u

na d

ieta

baj

a en

ca

rboh

idra

tos

e hi

perp

rote

ica

no e

s pe

or q

ue o

tro ti

po

de d

ieta

en

la m

ejor

a de

la

func

ión

rena

l

Chag

nac

y co

ls.,

2003

(4

6)

Ensa

yo

clín

ico

no

rand

omiza

doM

edia

26 p

acie

ntes

17 o

beso

s y

9 no

rmop

eso

Func

ión

rena

l no

rmal

Exam

inar

si l

a pé

rdid

a de

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o pu

ede

reve

rtir l

a di

sfun

ción

gl

omer

ular

en

paci

ente

s ob

esos

si

n ER

C

– Tr

as la

pér

dida

de

peso

, la

mic

roal

bum

inur

ia d

ism

inuy

e de

16

mcg

/min

a

5 m

cg/m

in

– El

acl

aram

ient

o de

alb

úmin

a ta

mbi

én d

ism

inuy

e de

3,2

a 1

,2

La h

iper

filtra

ción

aso

ciad

a a

la o

besi

dad

dism

inuy

e tra

s la

pé

rdid

a de

pes

o

(Con

tinúa

en

la p

ágin

a sig

uien

te)

199RECOMENDACIONES DEL GRUPO GARIN PARA EL TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

Ane

xo 3

A (C

ont

.). N

ivele

s d

e a

ctu

ació

n t

era

péutica. N

ivel 1

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Díaz

Lóp

ez

y co

ls.,

2012

(73)

Ensa

yo c

línic

oAl

ta

785

pacie

ntes

Diet

a m

edite

rráne

a su

plem

enta

da c

on

acei

te d

e ol

ivaDi

eta

med

iterrá

nea

supl

emen

tada

con

ac

eite

de

oliva

y fr

utos

se

cos

Diet

a co

ntro

l baj

a en

gr

asas

50%

dia

bétic

os20

% F

G <

60

ml/m

in:

20%

Dete

rmin

ar la

efic

acia

de

la d

ieta

m

edite

rráne

a en

la p

reve

nció

n ca

rdio

vasc

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prim

aria

Co

mo

obje

tivo

secu

ndar

io, v

er

filtra

do g

lom

erul

ar y

ratio

alb

úmin

a/cr

eatin

ina

– Tr

as u

n añ

o de

inte

rven

ción

, mej

oró

la fu

nció

n re

nal e

n lo

s tre

s gr

upos

: 4,7

(95%

IC, 3

,2-6

,2),

3,5

(95%

IC, 1

,9-5

), 4,

1 (9

5% IC

, 2,8

-55)

ml/i

n/1,

73 m

2 par

a la

die

ta m

edite

rráne

a su

plem

enta

da c

on a

ceite

de

oliva

, die

ta m

edite

rráne

a su

plem

enta

da c

on a

cetit

e de

oliv

a y

fruto

s se

cos

y di

eta

cont

rol b

aja

en g

asas

(p <

0,0

01 d

esde

el b

asal

; p 0

,9 e

ntre

gr

upos

)–

No h

ay c

ambi

os e

n la

ratio

alb

úmin

a/cr

eatin

ina

tras

ajus

tar

por l

os fa

ctor

es c

onfu

nden

tes

– Co

n lo

s re

sulta

dos

no s

e pu

ede

afirm

ar q

ue la

die

ta

med

iterrá

nea

teng

a be

nefic

ios

sobr

e la

func

ión

rena

l fre

nte

a la

die

ta b

aja

en g

rasa

s en

indi

viduo

s de

eda

d av

anza

da

y co

n al

to ri

esgo

car

diov

ascu

lar

Huan

g X

y co

ls.,

2013

(4

7)

Obse

rvac

iona

l de

coh

orte

sBa

ja

1.11

0 ho

mbr

es(5

06 F

G <

60

mil/

min

)Di

eta

med

iterrá

nea

Se c

lasi

fica

en

adhe

rent

es b

ajos

, m

edio

s o

alto

s

Com

prob

ar s

i la

adhe

renc

ia a

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ta

med

iterrá

nea

pued

e pr

eser

var l

a fu

nció

n re

nal e

n un

a co

mun

idad

con

un

per

fil c

ardi

ovas

cula

r fav

orab

le

y un

a m

orta

lidad

car

diov

ascu

lar

redu

cida

en

indi

viduo

s co

n ER

C

– Co

mpa

rado

s co

n lo

s qu

e te

nían

una

baj

a ad

here

ncia

, los

qu

e te

nían

una

adh

eren

cia

alta

o m

edia

tení

an u

n rie

sgo

del

42%

y 2

3% m

enos

de

tene

r ERC

, res

pect

ivam

ente

(0,7

7 [IC

95

% 0

,57-

1,05

], 0,

58 (I

C 95

% 0

,38-

0,87

), p

0,04

)–

En in

divid

uos

con

IRG,

a m

edid

a qu

e la

adh

eren

cia

es m

ejor

a

la d

ieta

med

iterrá

nea,

la in

gest

a de

fósf

oro

y la

pro

ducc

ión

endó

gena

de

ácid

o es

men

or.

– No

se

obse

rvó

dife

renc

ia e

n ot

ros

fact

ores

de

riesg

o–

La m

orta

lidad

fue

un 2

3 y

25%

men

or, r

espe

ctiva

men

te,

en e

l gru

po d

e al

ta y

med

ia a

dher

enci

a qu

e en

el d

e ba

ja

adhe

renc

ia

Una

buen

a ad

here

ncia

a la

die

ta

med

iterrá

nea

aum

enta

la s

uper

viven

cia

en p

acie

ntes

con

ERC

200 M. R. Alhambra Expósito et al.

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

(Con

tinúa

en

la p

ágin

a sig

uien

te)

Ane

xo 3

B. N

ivele

s d

e a

ctu

ació

n t

era

péutica. N

ivel 2

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Hans

en y

co

ls.,

2002

(3

6)

ECA

Alta

4 añ

os

82 p

acie

ntes

DM1

- Hip

opro

teic

a (0

,6 g

/kg/

día)

- No

rmop

rote

ica

Dete

rmin

ar e

l efe

cto

de u

na d

ieta

co

n re

stric

ción

de

prot

eína

s en

la

supe

rvive

ncia

y e

n la

pro

gres

ión

de E

RC e

n pa

cien

tes

con

nefro

patía

dia

bétic

a

– Du

rant

e el

per

iodo

de

segu

imie

nto,

el g

rupo

de

diet

a no

rmop

rote

ica

cons

umía

al

día

1,0

2 g/

kg/d

ía, e

n co

mpa

raci

ón c

on 0

,89

en e

l gru

po d

e di

eta

baja

en

prot

eína

s–

El ri

esgo

rela

tivo

de m

uerte

o d

e pr

ogre

sión

de

ERC

es d

e 0,

26 d

el g

rupo

de

die

ta h

ipop

rote

ica,

con

resp

ecto

a la

die

ta n

orm

al–

Tras

sei

s m

eses

de

segu

imie

nto,

se

prod

ujo

una

redu

cció

n en

el fi

ltrad

o gl

omer

ular

de

4,1

mil/

min

en

el g

rupo

de

diet

a no

rmop

rote

ica

vs. 4

,4

en e

l gru

po d

e di

eta

hipo

prot

eica

– La

s ca

ídas

med

ias

en e

l filtr

ado

glom

erul

ar fu

eron

de

3,9

ml/m

in/a

ño e

n el

gr

upo

de la

die

ta n

orm

opro

teic

a y

3,8

en e

l gru

po d

e la

die

ta b

aja

en p

rote

ínas

– La

ERC

term

inal

o la

mue

rte s

e pr

oduj

o en

el 2

7% d

e lo

s pa

cien

tes

con

una

diet

a no

rmal

de

prot

eína

s en

com

para

ción

con

10%

en

una

diet

a ba

ja

en p

rote

ínas

– La

pre

sión

arte

rial y

el c

ontro

l glu

cém

ico

fuer

on c

ompa

rabl

es e

n am

bos

grup

os

Fouq

ue y

co

ls.,

2009

(5

6)

Revis

ión

Baja

2000

pa

cien

tes

-100

2: d

ieta

hi

popr

otei

ca-

998:

die

ta

norm

opro

teic

a

Dete

rmin

ar la

efic

acia

de

las

diet

as b

ajas

en

prot

eína

s pa

ra re

trasa

r la

nece

sida

d de

co

men

zar l

a di

ális

is

– 28

1 pa

cien

tes

prec

isaro

n di

álisi

s, 1

13 e

n el

gru

po d

e di

eta

hipo

prot

eica

y 1

68

en e

l gru

po d

e di

eta

norm

opro

teic

a, c

on u

n rie

sgo

rela

tivo

de 0

,68

– Pa

ra e

vitar

que

un

paci

ente

ent

re e

n di

ális

is, e

s pr

ecis

o tra

tar d

e do

s a

56

paci

ente

s co

n di

eta

hipo

prot

eica

dur

ante

un

año

Gora

ya y

co

ls.,

2012

(57)

Revis

ión

Baja

Exam

inar

el e

fect

o de

las

prot

eína

s de

la d

ieta

sob

re la

pr

ogre

sión

de

la n

efro

patía

; si e

l tip

o de

pro

teín

a, e

n lu

gar d

e su

va

lor e

n la

die

ta, e

s de

term

inan

te

en la

pro

gres

ión

de la

nef

ropa

tía;

y un

enf

oque

gen

eral

de

la

pres

crip

ción

de

las

prot

eína

s de

la

diet

a en

pac

ient

es c

on E

RC

– Es

impo

rtant

e ap

orta

r can

tidad

es s

ufici

ente

s de

pro

teín

as d

e al

to v

alor

bio

lógi

co

para

man

tene

r la

nutri

ción

ade

cuad

a–

La re

stric

ción

de

prot

eína

s en

la d

ieta

no

pued

e se

r rec

omen

dada

com

o un

a es

trate

gia

de p

rote

cció

n re

nal d

e ru

tina

para

los

paci

ente

s co

n ER

C, d

ada

la

falta

de

dato

s de

est

udio

s a

gran

esc

ala

para

apo

yar s

u efi

caci

a y

el ri

esgo

de

des

nutri

ción

pro

teic

a en

est

os p

acie

ntes

con

aum

ento

del

cat

abol

ismo

prot

eico

– Es

tudi

os a

peq

ueña

esc

ala

apoy

an la

efic

acia

de

la re

ducc

ión

de á

cido

en

la d

ieta

con

álc

alis

o fr

utas

a b

ase

de N

a+ y

hor

taliz

as e

n la

pro

tecc

ión

rena

l, pe

ro e

stos

est

udio

s re

quie

ren

confi

rmac

ión

por o

tros

de m

ayor

esc

ala

– Se

guir

las

dire

ctric

es e

xiste

ntes

que

reco

mie

ndan

la d

ieta

DAS

H pa

ra

los

paci

ente

s hi

perte

nsos

, rec

onoc

iend

o qu

e es

to in

cluy

e a

la m

ayor

ía

de lo

s pa

cien

tes

con

ERC

201RECOMENDACIONES DEL GRUPO GARIN PARA EL TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

Ane

xo 3

B (C

ont

.). N

ivele

s d

e a

ctu

ació

n t

era

péutica. N

ivel 2

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Mic

hael

y

cols

., 19

96

(38)

Met

aaná

lisis

Al

ta

1.41

3 pa

cien

tes

Segu

imie

nto

18-3

6 m

eses

108

DM-1

Ries

go d

e pr

ogre

sión

de

IR c

on

diet

a ba

ja

en p

rote

ínas

(0

,5-0

,8 g

/kg)

vs

. nor

mal

Dete

rmin

ar la

efic

acia

de

la d

ieta

de

rest

ricci

ón p

rote

ica

influ

ye e

n la

pro

gres

ión

de e

nfer

med

ad re

nal

– En

cin

co e

stud

ios,

con

enf

erm

edad

rena

l no

diab

étic

a, u

na d

ieta

baj

a en

pr

oteí

nas

redu

ce e

l rie

sgo

de p

rogr

esió

n de

enf

erm

edad

rena

l o m

uerte

(RR

0,67

, IC

95%

0,5

0-0,

89)

– En

cin

co e

stud

ios

con

paci

ente

s co

n DM

insu

linod

epen

dien

tes,

una

die

ta b

aja

en p

rote

ínas

enl

ente

ce la

mic

roal

bum

inur

ia y

el d

esce

nso

de fi

ltrad

o gl

omer

ular

(R

R 0,

56, I

C 0,

40-0

,77)

Robe

rtson

y

cols

., 20

07

(39)

Met

aaná

lisis

Alta

222

paci

ente

sDM

-1 y

DM

-2Di

eta

está

ndar

vs

. die

ta b

aja

en p

rote

ínas

(0

,7-1

,1 g

/kg)

Dete

rmin

ar lo

s ef

ecto

s de

una

di

eta

de re

stric

ción

pro

teic

a en

la

pro

gres

ión

de la

nef

ropa

tía

diab

étic

a en

pac

ient

es c

on

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etes

– Ri

esgo

rela

tivo

de e

nfer

med

ad re

nal c

róni

ca o

mue

rte d

e 0,

23 (I

C 95

% 0

,07-

0,72

) par

a pa

cien

tes

asig

nado

s a

diet

a ba

ja e

n pr

oteí

nas

– Si

ete

estu

dios

con

dia

bete

s tip

o 1;

no

hubo

dife

renc

ias

en la

redu

cció

n

del fi

ltrad

o gl

omer

ular

en

el g

rupo

de

diet

a ba

ja e

n pr

oteí

nas

– Un

est

udio

en

diab

etes

tipo

2 m

ostró

una

mej

ora

insig

nific

ante

en

la ra

tio

de d

esce

nso

de fi

ltrad

o gl

omer

ular

en

el g

rupo

de

diet

a ba

ja e

n pr

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nas

– No

hub

o di

fere

ncia

s en

cal

idad

de

vida

entre

die

ta b

aja

en p

rote

ínas

y d

ieta

no

rmal

Pan

Y y

cols

., 20

08 (4

0)

Met

aaná

lisis

Al

ta

519

paci

ente

s:25

3 di

eta

baja

en

pro

teín

as

(0,9

g/k

g)26

6 gr

upo

cont

rol (

1,27

g/

kg)

Dete

rmin

ar lo

s ef

ecto

s de

una

di

eta

de re

stric

ción

pro

teic

a en

la

pro

gres

ión

de la

nef

ropa

tía

diab

étic

a en

pac

ient

es c

on

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etes

– No

hub

o di

fere

ncia

s en

filtr

ado

glom

erul

ar o

acl

arac

ión

en c

reat

inin

a en

cua

nto

a di

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baja

en

prot

eína

s, p

ero

hubo

un

desc

enso

en

HbA1

c en

el g

rupo

de

diet

a ba

ja e

n pr

oteí

nas

(p 0

,005

) –

El g

rupo

de

diet

a ba

ja e

n pr

oteí

nas

tuvo

men

or p

rote

inur

ia (p

0,0

03),

pe

ro ta

mbi

én m

enor

con

cent

raci

ón d

e al

búm

ina

La d

ieta

baj

a en

pro

teín

as

no s

e as

ocia

a m

ejor

as e

n la

fu

nció

n re

nal n

i en

paci

ente

s co

n DM

-1 n

i tip

o 2

con

nefro

patía

dia

bétic

a

Nezu

y c

ols.

, 20

13 (4

1)M

etaa

nális

isAl

ta77

9 pa

cien

tes

Eval

uar e

l efe

cto

de u

na d

ieta

baj

a en

pro

teín

as e

n pa

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tes

con

nefro

patía

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bétic

a

– Un

a di

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baja

en

prot

eína

s se

aso

cia

con

mej

oras

en

el fi

ltrad

o gl

omer

ular

(5

,82

ml/m

in/1

,73

m2 ,

95%

IC 2

,30-

9,33

, I2

= 9

2%; n

= 6

24)

– No

hub

o di

fere

ncia

s en

pro

tein

uria

ni e

n al

búm

ina

plas

mát

ica

– La

HbA

1c m

ejor

ó di

scre

tam

ente

en

paci

ente

s co

n di

eta

baja

en

prot

eína

s (-0

,26%

, 95%

IC -

0,35

a -

0,18

, I2

= 0

%; n

= 5

36)

202 M. R. Alhambra Expósito et al.

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

Ane

xo 3

C. N

ivele

s d

e a

ctu

ació

n t

era

péutica. N

ivel 3

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Park

J,

2014

(48)

Revis

ión

Baja

Revis

ar la

par

adoj

a de

la o

besi

dad

que

se p

rodu

ce e

n lo

s es

tadi

os

final

es d

e la

ERC

– Un

IMC

bajo

est

á as

ocia

do c

on u

n in

crem

ento

de

la m

orta

lidad

. Exis

te

una

asoc

iaci

ón in

vers

a en

tre e

l IM

C y

la m

orta

lidad

en

paci

ente

s en

HD,

in

depe

ndie

nte

de fa

ctor

es d

emog

ráfic

os, c

omor

bilid

ad y

otro

s m

arca

dore

s nu

trici

onal

es–

A pa

rtir d

e un

IMC

de 3

4 el

ries

go d

e m

orta

lidad

vue

lve a

aum

enta

r–

Esta

par

adoj

a de

la o

besi

dad

tam

bién

apa

rece

en

paci

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s an

cian

os

y en

insu

ficie

ncia

car

diac

a co

nges

tiva

Hoog

evee

n,20

12 (5

9)

Obse

rvac

iona

l pr

ospe

ctivo

Med

ia o

baj

a

1.74

998

4 <

65

años

765

>

65 a

ños.

Si

ete

años

se

guim

ient

o m

edio

. Has

ta

la m

uerte

o

trasp

lant

e

Estu

diar

la re

laci

ón e

ntre

la

mor

talid

ad y

el I

MC

en p

acie

ntes

jó

vene

s y

anci

anos

en

HD

– La

med

iana

de

supe

rvive

ncia

fue

de s

eis

años

en

el g

rupo

de

paci

ente

s jó

vene

s y

de 2

,9 a

ños

en e

l gru

po m

ayor

– La

ratio

de

mor

talid

ad c

ruda

fue

1,9

vece

s m

ayor

en

paci

ente

s jó

vene

s ob

esos

qu

e en

aqu

ello

s co

n IM

C no

rmal

. La

ratio

de

mor

talid

ad a

just

ada

por e

dad

fue

1,7

vece

s m

ayor

en

el g

rupo

de

paci

ente

s jó

vene

s ob

esos

que

en

aque

llos

co

n IM

C no

rmal

–

No h

ay d

ifere

ncia

s en

tre p

acie

ntes

en

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DP

– Tr

as a

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ar p

or e

dad,

sex

o, ta

baco

, com

orbi

lidad

es y

mod

alid

ad d

e tra

tam

ient

o,

la o

dds

ratio

por

incr

emen

to d

el IM

C fu

e de

2,0

0, 1

, 0,9

5 y

1,57

par

a pa

cien

tes

jóve

nes

y de

1,0

7, 1

, 0,8

8 y

0,91

par

a pa

cien

tes

may

ores

Hond

a y

cols

., 20

07

(60)

Desc

riptiv

o ob

serv

acio

nal

Baja

328

paci

ente

s22

7 en

pr

ediá

lisis

101

en d

iális

is

Inve

stig

ar la

rela

ción

ent

re la

in

flam

ació

n si

stém

ica,

PEW

(e

valu

ada

med

iant

e VS

G) y

la

com

posi

ción

cor

pora

l (ev

alua

da

por D

XA) e

n pa

cien

tes

sin

sobr

epes

o (IM

C <

25

kg/m

2 ) y

con

sobr

epes

o (IM

C >

25

kg/

m2 )

con

ERC,

y a

naliz

ar c

ómo

esto

s fa

ctor

es s

e as

ocia

ron

con

el re

sulta

do c

línic

o en

est

os

paci

ente

s

– La

pre

vale

ncia

de

diab

etes

y d

e EC

V fu

e m

enor

en

los

paci

ente

s co

n IM

C <

20

kg/m

2

– PC

R e

IL-6

fuer

on s

igni

ficat

ivam

ente

may

ores

en

paci

ente

s co

n PE

W–

El %

de

mas

a gr

asa

fue

may

or e

n pa

cien

tes

con

sobr

epes

o co

n PE

W

que

en a

quel

los

sin

PEW

– El

% d

e m

asa

mag

ra s

e co

rrela

cion

ó co

n PE

W, p

ero

no c

on e

l IM

C–

IMC,

mas

a gr

asa

y m

agra

pre

dice

n el

PEW

más

en

hom

bres

que

en

muj

eres

– No

exis

te a

soci

ació

n en

tre e

l IM

C y

la m

orta

lidad

, aun

que

los

paci

ente

s co

n IM

C >

25

tiend

en a

tene

r mej

or s

uper

viven

cia.

Por

gru

pos,

los

paci

ente

s co

n PE

W

tiene

n pe

or s

uper

viven

cia

– La

mas

a gr

asa

y PE

W s

on fa

ctor

es in

depe

ndie

ntes

de

riesg

o de

mor

talid

ad

– Lo

s pa

cien

tes

con

sobr

epes

o tie

nen

mej

or s

uper

viven

cia

que

aque

llos

co

n no

rmop

eso

203RECOMENDACIONES DEL GRUPO GARIN PARA EL TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

Ane

xo 4

. ¿D

eb

em

os r

eco

mend

ar

el c

onsum

o d

e fi

bra

en e

l pacie

nte

renal?

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Krish

nam

urth

y co

ls., 2

012

(61)

Obse

rvac

iona

lM

edia

14.5

435,

8% fi

ltrad

o gl

omer

ular

<

60 m

l/min

Dete

rmin

ar s

i la

inge

sta

de

fibra

est

á as

ocia

da c

on u

na

dism

inuc

ión

de la

infla

mac

ión

y la

mor

talid

ad e

n la

enf

erm

edad

re

nal c

róni

ca

– Po

r cad

a 10

g/d

ía d

e in

crem

ento

de

fibra

die

tétic

a, la

PCR

dis

min

uye

un 1

1%

y un

38%

en

paci

ente

s co

n y

sin

ERC

resp

ectiv

amen

te–

La in

gest

a to

tal d

ieté

tica

de fi

bra

no e

stá

asoc

iada

con

la m

orta

lidad

en

paci

ente

s si

n ER

C (1

1,5%

; OR

1,04

), pe

ro s

í exis

te u

na re

laci

ón in

vers

a en

tre

la m

orta

lidad

y la

inge

sta

diet

étic

a en

pac

ient

es c

on E

RC (5

4%; O

R 0,

81).

Esta

aso

ciac

ión

es in

depe

ndie

nte

de fa

ctor

es d

emog

ráfic

os, e

nfer

med

ad

card

iova

scul

ar, e

stilo

de

vida,

tens

ión

arte

rial,

lípid

os o

inge

sta

caló

rica

y

prot

eica

Exis

te u

na a

soci

ació

n fu

erte

en

tre la

inge

sta

diet

étic

a de

fibr

a co

n la

infla

mac

ión

y to

das

las

caus

as d

e in

flam

ació

n y

de m

orta

lidad

en

pac

ient

es c

on E

RC

(aun

que

no a

just

an p

or g

rado

de

ERC

)

Ross

i y c

ols.

20

15 (6

3)Ob

serv

acio

nal

Baja

40Fi

ltrad

o gl

omer

ular

10-

30 m

l/min

> 1

8 añ

os

Ver l

a as

ocia

ción

ent

re la

inge

sta

diet

étic

a de

pro

teín

as, fi

bras

y

la ra

tio p

rote

ínas

/fibr

a y

las

conc

entra

cion

es d

e to

xinas

ur

émic

as (i

ndox

il su

lfato

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p-cr

esil

sulfa

to) e

n in

divid

uos

con

ERC

– La

ratio

pro

teín

a/fib

ra d

e la

die

ta e

stá

asoc

iada

sig

nific

ativa

men

te c

on la

s co

ncen

traci

ones

sér

icas

de

las

toxin

as u

rém

icas

(ind

oxil

sulfa

to r

= 0

,40,

p

0,01

2, y

p-c

resi

l sul

fato

r =

0,4

3, p

0,0

05) i

ndep

endi

ente

men

te d

el fi

ltrad

o gl

omer

ular

, sex

o y

diab

etes

– La

inge

sta

de fi

bra

se a

soci

a co

n lo

s ni

vele

s de

indo

xil s

ulfa

to

(r =

-0,

42, p

< 0

,001

), pe

ro n

o co

n lo

s de

p-c

resi

l sul

fato

– No

exis

te a

soci

ació

n en

tre la

inge

sta

de p

rote

ínas

y n

ingu

na d

e la

s to

xinas

ur

émic

as

La a

soci

ació

n en

tre e

l índ

ice

prot

eína

/fibr

a y

las

toxin

as

urém

icas

pon

e de

man

ifies

to

la e

xiste

ncia

de

la in

tera

cció

n en

tre lo

s nu

trien

tes

y

la m

icro

biot

a in

test

inal

Xie

LE, 2

015

(64)

ECA.

Baja

124

paci

ente

sSe

is s

eman

asDi

eta

norm

al:

Grup

o A

+ 1

0 gr

de

fibra

Gr

upo

B +

20

gr d

e fib

raGr

upo

cont

rol

+ p

lace

bo

Eval

uar p

rosp

ectiv

amen

te

el e

fect

o de

una

sup

lem

enta

ción

de

fibr

a di

etét

ica

en lo

s líp

idos

pl

asm

átic

os y

el e

stad

o in

flam

ator

io d

e pa

cien

tes

en H

D

– Lo

s tri

glic

érid

os n

o se

mod

ifica

ron

tras

la in

terv

enci

ón–

Bajó

el c

oles

tero

l tot

al y

LDL

en

el g

rupo

A y

B, s

in d

ifere

ncia

s en

tre a

mbo

s gr

upos

. La

ratio

TG/

HDL

tam

bién

mej

oró

en lo

s gr

upos

A y

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in d

ifere

ncia

s en

tre g

rupo

s–

La c

apac

idad

tota

l ant

ioxid

ante

se

incr

emen

tó s

igni

ficat

ivam

ente

en

el g

rupo

A

y B

– La

s co

ncen

traci

ones

de

TNF-α,

IL-6

, IL-

8 an

d CR

P fu

eron

sig

nific

ativa

men

te

más

baj

as tr

as la

s se

is s

eman

as e

n el

gru

po A

y B

y s

igni

fican

tem

ente

men

ores

qu

e en

el g

rupo

con

trol

– No

hay

dife

renc

ias

en e

l TNF

-α a

lfa e

ntre

gru

pos

La s

uple

men

taci

ón d

ieté

tica

con

fibra

ferm

enta

ble

mej

ora

el p

erfil

de

lípid

os y

el e

stad

o ox

idat

ivo, d

ism

inuy

endo

el

esta

do in

flam

ator

io

sist

émic

o de

los

paci

ente

s

de h

emod

iális

is

204 M. R. Alhambra Expósito et al.

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

(Con

tinúa

en

la p

ágin

a sig

uien

te)

Ane

xo 5

. ¿Q

ué p

od

em

os d

ecir e

n c

uanto

a la

s g

rasas e

n e

l pacie

nte

renal?

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Huan

g y

cols

., 20

13

(68)

Obse

rvac

iona

lBa

ja

461

Dos

coho

rtes

inde

pend

ient

es

de p

acie

ntes

co

n FG

< 6

0 m

l/min

y m

ás

de 7

0 añ

os

Asoc

iaci

ón e

ntre

la c

alid

ad d

e la

s gr

asas

de

la d

ieta

y e

l sín

drom

e m

etab

ólic

o, in

sulin

o-se

nsib

ilidad

y

la in

flam

ació

n en

pac

ient

es

con

ERC

– La

pre

senc

ia d

e sí

ndro

me

met

aból

ico

pred

ice

la m

orta

lidad

car

diov

ascu

lar e

n pa

cien

tes

con

ERC.

Ade

más

, el s

índr

ome

met

aból

ico

es u

n fa

ctor

de

riesg

o pa

ra

desa

rrolla

r ERC

– De

scrib

en d

os p

erfil

es d

e ác

idos

gra

sos:

baj

a en

áci

do li

nole

ico/

alta

en

gras

as s

atur

adas

o ri

ca e

n PU

FA n

3. E

xiste

una

aso

ciac

ión

inde

pend

ient

e en

tre la

s di

etas

baj

as e

n ác

ido

linol

eico

/rica

s en

gra

sas

satu

rada

s y

dist

into

s co

mpo

nent

es d

el s

índr

ome

met

aból

ico

de p

acie

ntes

con

ERC

, así

com

o co

n la

acu

mul

ació

n de

gra

sa a

bdom

inal

, ele

vaci

ón d

e tri

glic

érid

os, d

e la

ratio

co

lest

erol

tota

l/HDL

-c y

ele

vaci

ón d

e te

nsió

n ar

teria

l en

paci

ente

s co

n ER

C–

No e

xiste

est

a re

laci

ón e

n di

etas

rica

s en

PUF

A n3

y c

ompo

nent

es d

el s

índr

ome

met

aból

ico

Sugi

ere

que

las

reco

men

daci

ones

die

tétic

as

para

la p

reve

nció

n de

la

enfe

rmed

ad c

ardi

ovas

cula

r en

la c

omun

idad

, com

o el

in

crem

ento

de

la in

gest

a de

PU

FA d

e or

igen

veg

etal

en

luga

r de

gras

as s

atur

adas

, se

pued

e ap

licar

a la

pob

laci

ón

con

ERC

Huan

g y

cols

., 20

12

(67)

Obse

rvac

iona

l pr

ospe

ctivo

post

-hoc

Baja

222

HD y

DP

Asoc

iaci

ón e

ntre

la in

gest

a de

PU

FA (m

edid

a co

mo

com

posi

ción

de

áci

dos

gras

os p

lasm

átic

os)

y la

infla

mac

ión

y m

orta

lidad

en

pac

ient

es e

n di

ális

is

– Lo

s ni

vele

s de

áci

do li

nole

ico

(PUF

A n6

, com

o in

dica

dor d

e in

gest

a de

veg

etal

es)

se re

laci

onan

de

form

a in

vers

a co

n lo

s ni

vele

s de

IL-6

y, p

or ta

to, s

e re

laci

onan

co

n un

a di

smin

ució

n de

la in

flam

ació

n–

Los

nive

les

de á

cido

lino

leic

o se

rela

cion

an d

e fo

rma

inve

rsa

con

toda

s la

s ca

usas

de

mor

talid

ad e

n pa

cien

tes

en d

iális

is

– No

se

obse

rva

asoc

iaci

ón e

ntre

los

PUFA

n3

circ

ulan

tes

y la

infla

mac

ión

ni c

on

la m

orta

lidad

Reco

mie

ndan

el u

so d

e ac

eite

s ve

geta

les

en

paci

ente

s en

diá

lisis

por

su

s be

nefic

ios

en c

uant

o a

mor

talid

ad e

infla

mac

ión

205RECOMENDACIONES DEL GRUPO GARIN PARA EL TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

Ane

xo 5

(Co

nt.).

¿Q

ué p

od

em

os d

ecir e

n c

uanto

a la

s g

rasas e

n e

l pacie

nte

renal?

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Daud

y

cols

.,20

12 (7

1)

ECA

(est

udio

pi

loto

)M

edia

63 HDAl

búm

ina

≤ 3,

9 g/

dlGr

upo

1:

(31)

recib

en

30 m

l de

un

supl

emen

to

con

2,4

g de

om

ega-

3 hi

perp

rote

ico

(15

g) tr

es

vece

s a

la

sem

ana

tras

la

diál

isis

dura

nte

seis

mes

esGr

upo

2 (3

2):

supl

emen

to

hipe

rpro

teico

Inve

stig

ar la

fact

ibilid

ad d

e un

trat

amie

nto

dire

ctam

ente

ob

serv

ado

de la

sup

lem

enta

ción

or

al d

uran

te la

diá

lisis

Secu

ndar

io: e

valu

ar la

su

plem

enta

ción

pro

teic

a y

con

omeg

a-3

dura

nte

los

días

de

diál

isis

fren

te a

la s

uple

men

taci

ón

prot

eica

úni

cam

ente

– La

alb

úmin

a, c

omo

mar

cado

r nut

ricio

nal,

no m

ejor

a en

nin

guno

de

los

grup

os

por l

a ba

ja a

dher

enci

a al

trat

amie

nto

(21,

33%

)–

En e

l gru

po 1

: si a

naliz

an lo

s qu

e to

man

los

SO e

n m

ás d

el 8

0%, h

ay u

n le

ve

incr

emen

to d

e la

alb

úmin

a no

sig

nific

ativo

(3,6

vs.

3,7

; p =

0,0

79) a

los

seis

m

eses

– La

sup

lem

enta

ción

con

om

ega-

3 m

ejor

a la

ratio

LDL

/HDL

-c a

l com

para

rla

con

plac

ebo

– La

PCR

en

el g

rupo

pla

cebo

aum

enta

lige

ram

ente

, hec

ho q

ue n

o oc

urre

en

el g

rupo

de

inte

rven

ción

, aun

que

sin

dife

renc

ias

sign

ifica

tivas

– La

s di

fere

ncia

s en

mar

cado

res

infla

mat

orio

s so

n no

con

cluy

ente

s

Gopi

nath

y

cols

., 20

11

(69)

Obse

rvac

iona

lBa

ja

3.50

8≥

49 a

ños

504

esta

dio

III2

096

norm

al

Inve

stig

ar la

aso

ciac

ión

entre

la

inge

sta

de P

UFA,

pes

cado

y

el d

esar

rollo

de

ERC

– As

ocia

ción

inve

rsa

entre

la in

gest

a de

PUF

A n3

de

cade

na la

rga,

y la

pre

vale

ncia

de

ERC

. Por

cad

a de

svia

ción

est

ánda

r que

aum

enta

la in

gest

a di

smin

uye

un

13%

la p

reva

lenc

ia d

e ER

C. S

in e

mba

rgo,

por

cad

a de

svia

ción

est

ánda

r qu

e au

men

ta la

inge

sta

de á

cido

lino

leic

o, a

umen

ta u

n 16

% la

pre

vale

ncia

de

ERC

– Ex

iste

una

corre

lación

linea

l dire

cta

entre

la in

gest

a de

ácid

o alf

alino

leico

, pes

cado

y fi

ltrad

o gl

omer

ular

que

no

se o

bser

va c

on o

tros

PUFA

– Lo

s pa

rtici

pant

es e

n el

cua

rtil m

ayor

de

inge

sta

de P

UFA

n3 d

e ca

dena

larg

a tie

nen

un ri

esgo

un

31%

men

or d

e te

ner E

RC q

ue a

quel

los

en e

l cua

rtil m

enor

. Si

n em

barg

o, lo

s pa

rtici

pant

es e

n el

cua

rtil m

ayor

de

inge

sta

de á

cido

alfa

lin

olei

co ti

enen

un

riesg

o un

73%

may

or d

e su

frir E

RC m

oder

ada

que

los

del

men

or c

uarti

l–

Los

parti

cipa

ntes

en

el c

uarti

l may

or d

e in

gest

a de

pes

cado

tien

en u

n rie

sgo

un

32%

men

or d

e su

frir E

RC q

ue lo

s de

l cua

rtil m

enor

– Ex

iste

una

asoc

iaci

ón e

ntre

la in

gest

a de

pes

cado

y lo

s ni

vele

s de

PUF

A n-

3

de c

aden

a la

rga,

sob

re to

do e

n pa

rtici

pant

es c

on fi

ltrad

o gl

omer

ular

< 6

0 m

l/min

(Con

tinúa

en

la p

ágin

a sig

uien

te)

206 M. R. Alhambra Expósito et al.

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

Ane

xo 5

(Co

nt.).

¿Q

ué p

od

em

os d

ecir e

n c

uanto

a la

s g

rasas e

n e

l pacie

nte

renal?

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Silva

y

cols

., 20

15

(72)

ECA

Med

ia

69 v

olun

tario

s sa

nos:

35 a

ceite

de

oliva

rico

en

feno

les

34 a

ceite

de

oliva

baj

o en

fe

nole

s

Eval

uar e

l im

pact

o de

una

su

plem

enta

ción

de

seis

sem

anas

co

n ac

eite

de

oliva

(20

ml/d

), ya

sea

alta

o b

aja

en fe

nole

s,

en b

iom

arca

dore

s pr

oteó

mic

os

urin

ario

s al

tam

ente

esp

ecífi

cos

de

enf

erm

edad

cor

onar

ia, E

RC

y di

abet

es e

n ad

ulto

s sa

nos.

El

obj

etivo

sec

unda

rio in

cluy

e m

edir

el p

erfil

lípi

dos

plas

mát

icos

, gl

ucos

a y

conc

entra

cion

es d

e fru

ctos

amin

a, a

sí co

mo

el e

stad

o an

tioxid

ante

tota

l

– La

sup

lem

enta

ción

con

am

bos

tipos

de

acei

te d

ism

inuy

e el

ries

go

de e

nfer

med

ad c

oron

aria

(0,3

en

bajo

s en

feno

les,

0,2

rico

s en

feno

les)

. Si

n di

fere

ncia

s en

tre a

mbo

s gr

upos

–

La s

uple

men

taci

ón c

on a

ceite

de

oliva

no

tiene

efe

ctos

en

los

mar

cado

res

prot

eóm

icos

de

ERC

o di

abet

es

No p

arec

e in

dica

da u

na

supl

emen

taci

ón c

on a

ceite

de

oliv

a pa

ra p

reve

nir

la p

rogr

esió

n de

ERC

Mille

r y

cols

., 20

13 (7

5)

ECA

cruz

ado

Med

ia

31 p

acie

ntes

DM

-2Se

sup

lem

enta

co

n 4

g/n3

PUF

A 6

sem

anas

–

segu

idos

de

2 la

vado

–

y o

tras

6 se

man

as s

in

supl

emen

to

Anal

izar s

i el s

uple

men

to

con

n3PU

FA ti

ene

efec

tos

bene

ficio

sos

sobr

e el

riñó

n en

pac

ient

es c

on d

iabe

tes

– Al

com

para

r con

pla

cebo

, no

hay

dife

renc

ias

en la

alb

umin

uria

(27,

2%; 9

5% IC

-2

0,6

± 8

,5; p

= 0

,35)

ni e

n el

filtr

ado

glom

erul

ar

– En

los

pacie

ntes

sup

lemen

tado

s hu

bo u

na re

ducc

ión s

igni

ficat

iva e

n los

trig

licér

idos

(-2

4,8

mg/

dl, p

0,0

1). T

ambi

én s

e as

ocia

con

un in

crem

ento

en

la gl

ucos

a (+

6,5

mg/

dl, p

0,0

3) y

de la

ALT

(+2,

6 U/

l, p 0

,002

)

207RECOMENDACIONES DEL GRUPO GARIN PARA EL TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

Ane

xo 6

. Utilid

ad

del c

oncep

to d

e c

arg

a d

e P

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Sela

met

y

cols

., 20

16

(76)

ECA

Med

ia

795

ERC

esta

dio

III-V

Rela

ción

ent

re la

exc

reci

ón d

e fo

sfat

o de

24h

con

est

adio

s fin

ales

de

ERC,

ECV

mor

tal y

no

mor

tal y

toda

s la

s ca

usas

de

mor

talid

ad e

n pa

cien

tes

co

n ER

C es

tadi

o III-

V

– No

hay

aso

ciac

ión

entre

la e

xcre

ción

de

fosf

ato

de 2

4h c

on la

evo

luci

ón

a es

tadi

os fi

nale

s de

ERC

, ECV

mor

tal y

no

mor

tal y

toda

s la

s ca

usas

de

mor

talid

ad e

n pa

cien

tes

con

ERC

esta

dio

III-V

– Ni

vele

s pl

asm

átic

os e

leva

dos

de fó

sfor

o se

rela

cion

an c

on to

das

las

caus

as

de m

orta

lidad

– La

inge

sta

de fó

sfor

o no

se

rela

cion

a co

n la

s co

ncen

traci

ones

sér

icas

de

fósf

oro.

Ot

ros

fact

ores

, ade

más

de

la in

gest

a di

etét

ica

de fó

sfor

o, d

eben

influ

ir

en lo

s ni

vele

s pl

asm

átic

os d

e es

te

Barri

l- Cu

adra

do

G, 2013

(77)

Revis

ión

Baja

Estim

ar la

ratio

fósf

oro/

prot

eína

de

alim

ento

s de

uso

gen

eral

en

la

pobl

ació

n es

paño

la y

est

able

cer

su u

tilid

ad e

n la

sel

ecci

ón

de a

limen

tos

para

los

paci

ente

s co

n en

ferm

edad

rena

l cró

nica

– Ha

y qu

e te

ner e

n cu

enta

la ra

tio fó

sfor

o/pr

oteí

na d

e ca

da a

limen

to y

el t

otal

de

la d

ieta

, en

luga

r del

val

or a

bsol

uto

del f

ósfo

ro d

e lo

s al

imen

tos

– Re

com

iend

a al

imen

tos

natu

rale

s y

diet

a de

com

posi

ción

mixt

a co

n ap

orte

de

pro

teín

as d

e or

igen

ani

mal

y v

eget

al–

La ra

tio fó

sfor

o/pr

oteí

na d

ebe

ser m

enor

de

16 m

g/g,

sin

aum

ento

de

la m

orbi

mor

talid

ad–

Las

tabl

as fó

sfor

o/pr

oteí

na s

on ú

tiles

par

a co

noce

r qué

alim

ento

s us

ar

en e

l enf

erm

o re

nal

Las

tabl

as n

o so

lo a

porta

n la

ra

tio fó

sfor

o/pr

oteí

nas,

sin

o ta

mbi

én la

can

tidad

de

pota

sio

y de

sod

io

Moe

SM

,20

11 (7

8)

EC c

ruza

do

(die

ta

vege

taria

na vs

. di

eta

mixt

a)Ba

ja

9ER

C es

tadi

o III-

IV c

on fó

sfor

o pl

asm

átic

o no

rmal

Dete

rmin

ar s

i el t

ipo

de

prot

eína

de

la d

ieta

influ

ye e

n el

met

abol

ism

o de

l fós

foro

y e

n ca

mbi

os h

orm

onal

es p

ara

dar

reco

men

daci

ones

die

tétic

as

– Es

impo

rtant

e da

r inf

orm

ació

n no

sol

o de

la c

antid

ad d

e fó

sfor

o de

la d

ieta

sin

o ta

mbi

én d

el ti

po d

e pr

oteí

na

– La

die

ta v

eget

aria

na re

duce

el f

ósfo

ro e

n ta

n so

lo s

iete

día

s (fo

sfat

uria

de

24 h

, FG

F23

y fó

sfor

o pl

asm

átic

o) e

n co

mpa

raci

ón c

on la

die

ta m

ixta

– La

die

ta m

ixta

prod

uce

una

redu

cció

n de

PTH

may

or q

ue la

veg

etar

iana

– Re

com

iend

an d

ieta

rica

en

vege

tale

s, b

aja

en a

limen

tos

proc

esad

os

Carre

ro J

J,

2014

(4)

Revis

ión

Baja

Dar r

ecom

enda

cion

es d

e la

die

ta

en E

RC a

ntes

de

inic

iar l

a di

ális

is

– La

abs

orci

ón d

el fó

sfor

o pr

oced

ente

de

prot

eína

s de

orig

en v

eget

al e

s m

ayor

qu

e la

de

prot

eína

s an

imal

es y,

por

tant

o, p

rodu

ce m

enor

es n

ivele

s de

fósf

oro

plas

mát

ico,

FGF

-23,

así

com

o ni

vele

s m

enor

es d

e to

xinas

uré

mic

as

– En

los

esta

dios

III-V

de

la E

RC s

e re

com

iend

a un

a in

gest

a de

fósf

oro

de 8

00-

1.00

0 m

g/dí

a

Reco

mie

nda

diet

as ri

cas

en

prot

eína

s ve

geta

les

y ba

ja e

n al

imen

tos

proc

esad

os

Kala

ntar

-Za

deh

K,

2010

(81)

Revis

ión

Baja

Mos

trar s

i la

rest

ricci

ón d

e fó

sfor

o en

la d

ieta

pue

de m

ejor

ar

el p

erfil

car

diov

ascu

lar y

de

supe

rvive

ncia

en

indi

viduo

s co

n fó

sfor

o no

rmal

o e

leva

do c

on/

sin

ERC

– La

s pr

oteí

nas

de o

rigen

veg

etal

, inc

luid

as la

s le

gum

bres

, son

las

que

men

or

abso

rció

n de

fósf

oro

a ni

vel i

ntes

tinal

tien

en p

or s

u co

nten

ido

en fi

tato

s

(Con

tinúa

en

la p

ágin

a sig

uien

te)

208 M. R. Alhambra Expósito et al.

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

Ane

xo 6

(Co

nt.).

Utilid

ad

del c

oncep

to d

e c

arg

a d

e P

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Noor

i N,

2010

(16)

Coho

rtes

pros

pect

ivas

Obse

rvac

iona

lM

edia

224

ERC

en H

DSe

guim

ient

o 5

años

Asoc

iaci

ón e

ntre

la in

gest

a di

etét

ica

de fó

sfor

o y

la re

laci

ón

fósf

oro/

prot

eína

en

rela

ción

con

el

aum

ento

de

mor

talid

ad e

n pa

cien

tes

en H

D

– In

gest

as e

leva

das

de fó

sfor

o y

de a

limen

tos

con

ratio

fósf

oro/

prot

eína

s al

to s

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ocia

n co

n m

ayor

ries

go d

e m

uerte

en

paci

ente

s en

HD

Gora

ya N

,20

15 (8

0)Re

visió

n

Revis

ar lo

s ar

tícul

os q

ue d

an

sopo

rte a

las

reco

men

daci

ones

de

las

inte

rven

cion

es d

ieté

ticas

qu

e en

lent

ecen

la e

volu

ción

de

la E

RC

– Re

com

iend

a di

eta

hipe

rpro

teic

a ba

sada

en

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eína

s de

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en v

eget

al, fi

bra

y

el u

so d

e pr

ebió

ticos

– El

con

sum

o de

pro

teín

as d

e or

igen

veg

etal

dis

min

uye

la a

bsor

ción

de

fósf

oro

de

la d

ieta

–

Redu

cció

n de

sod

io a

2,3

g/d

ía–

En p

acie

ntes

dia

bétic

os c

on E

RC 1

-4, r

ecom

iend

a di

etas

rica

s en

pro

teín

as d

e or

igen

veg

etal

por

que

mej

oran

la a

cido

sis

met

aból

ica,

redu

cen

la p

rogr

esió

n de

nef

ropa

tía e

n el

16%

y b

ajan

la p

resi

ón a

rteria

l. Ad

emás

, red

ucen

la fl

ora

inte

stin

al p

roin

flam

ator

ia y

el p

eso

– Di

eta

rica

en fr

utas

y v

eget

ales

Eje

riñón

-inte

stin

o, q

ue

cada

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se

pone

más

de

man

ifies

to y

que

exp

lica

que

los

paci

ente

s co

n ER

C tie

nen

un in

test

ino

enfe

rmo

con

una

trans

loca

ción

de

endo

toxin

as y

bac

teria

na q

ue

tiene

com

o co

nsec

uenc

ia e

l au

men

to d

e la

infla

mac

ión

y de

las

enfe

rmed

ades

ca

rdio

vasc

ular

es

Moo

rthi R

N,20

14 (7

9)–

Una

diet

a co

n un

70%

de

prot

eína

s de

orig

en v

eget

al ta

mbi

én re

duce

la

exc

reci

ón d

e fó

sfor

o ur

inar

io y

el a

vanc

e de

la E

RC

Sulliv

an y

co

ls.,

2009

(83)

ECA

Alto

279

paci

ente

sFó

sfor

o >

5,5

m

g/dl

Inte

rven

ción

(1

45):

educ

ació

n pa

ra

evita

r com

idas

ric

as e

n fó

sfor

o o

com

ida

prec

ocin

ada

y re

stau

rant

es d

e co

mid

a rá

pida

Cont

rol (

134)

: ed

ucac

ión

habi

tual

Dete

rmin

ar e

l efe

cto

de la

lim

itaci

ón d

e la

inge

sta

de

fósf

oro

prov

enie

nte

de a

ditiv

os

alim

enta

rios

en p

acie

ntes

con

en

ferm

edad

rena

l ter

min

al

– Tr

as tr

es m

eses

, el f

ósfo

ro b

ajó

0,6

mg/

dl e

n el

gru

po in

terv

enci

ón (I

C 95

% -

1 a

-0.1

mg/

dl)

– El

gru

po in

terv

enci

ón le

ía m

ás la

list

a de

ingr

edie

ntes

y la

s et

ique

tas

nutri

cion

ales

– No

hub

o di

fere

ncia

s en

el í

ndic

e de

con

ocim

ient

o de

la c

omid

a

209RECOMENDACIONES DEL GRUPO GARIN PARA EL TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

Ane

xo 7

. ¿Q

ué p

od

em

os r

eco

mend

ar

para

pacie

nte

s c

on D

M e

ER

C?

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Gora

ya N

,20

15 (8

0)Re

visió

nBa

ja

Revis

ar lo

s ar

tícul

os q

ue d

an

sopo

rte a

las

reco

men

daci

ones

de

las

inte

rven

cion

es d

ieté

ticas

qu

e en

lent

ecen

la e

volu

ción

de

la E

RC

– Re

com

iend

a di

eta

hipe

rpro

teic

a ba

sada

en

prot

eína

s de

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en v

eget

al, fi

bra

y

el u

so d

e pr

ebió

ticos

– El

con

sum

o de

pro

teín

as d

e or

igen

veg

etal

dis

min

uye

la a

bsor

ción

de

fósf

oro

de

la d

ieta

–

Redu

cció

n de

sod

io a

2,3

g/d

ía–

En p

acie

ntes

dia

bétic

os c

on E

RC 1

-4, r

ecom

iend

a di

etas

rica

s en

pro

teín

as

de o

rigen

veg

etal

por

que

mej

oran

la a

cido

sis

met

aból

ica,

redu

cen

la p

rogr

esió

n de

nef

ropa

tía e

n el

16%

y b

ajan

la p

resi

ón a

rteria

l. Ad

emás

, red

ucen

la fl

ora

inte

stin

al p

roin

flam

ator

ia y

el p

eso

– Di

eta

rica

en fr

utas

y v

eget

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Eje

riñón

-inte

stin

o, q

ue

cada

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se

pone

más

de

man

ifies

to, y

que

exp

lica

que

los

paci

ente

s co

n ER

C tie

nen

un in

test

ino

enfe

rmo

con

una

trans

loca

ción

de

endo

toxin

as y

bac

teria

na q

ue

tiene

com

o co

nsec

uenc

ia e

l au

men

to d

e la

infla

mac

ión

y de

las

enfe

rmed

ades

ca

rdio

vasc

ular

es

Huan

g y

cols

., 20

13

(68)

Obse

rvac

iona

lBa

ja

461

Dos

coho

rtes

inde

pend

ient

es

de p

acie

ntes

co

n FG

< 6

0 m

l/min

y m

ás

de 7

0 añ

os

Asoc

iaci

ón e

ntre

la c

alid

ad d

e la

s gr

asas

de

la d

ieta

y e

l sín

drom

e m

etab

ólic

o, in

sulin

o-se

nsib

ilidad

y

la in

flam

ació

n en

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ient

es

con

ERC

– La

pre

senc

ia d

e sí

ndro

me

met

aból

ico

pred

ice

la m

orta

lidad

car

diov

ascu

lar e

n pa

cien

tes

con

ERC.

Ade

más

, el s

índr

ome

met

aból

ico

es u

n fa

ctor

de

riesg

o pa

ra

desa

rrolla

r ERC

– De

scrib

en d

os p

erfil

es d

e ác

idos

gra

sos:

baj

a en

áci

do li

nole

ico/

alta

en

gras

as s

atur

adas

o ri

ca e

n PU

FA n

3. E

xiste

una

aso

ciac

ión

inde

pend

ient

e en

tre la

s di

etas

baj

as e

n ác

ido

linol

eico

/rica

s en

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sas

satu

rada

s y

dist

into

s co

mpo

nent

es d

el s

índr

ome

met

aból

ico

de p

acie

ntes

con

ERC

, así

com

o co

n la

acu

mul

ació

n de

gra

sa a

bdom

inal

, ele

vaci

ón d

e tri

glic

érid

os, d

e la

ratio

co

lest

erol

tota

l/HDL

-c y

ele

vaci

ón d

e te

nsió

n ar

teria

l en

paci

ente

s co

n ER

C–

No e

xiste

est

a re

laci

ón e

n di

etas

rica

s en

PUF

A n3

y c

ompo

nent

es d

el s

índr

ome

met

aból

ico

Sugi

ere

que

las

reco

men

daci

ones

die

tétic

as

para

la p

reve

nció

n de

la

enfe

rmed

ad c

ardi

ovas

cula

r en

la c

omun

idad

, com

o el

in

crem

ento

de

la in

gest

a de

PU

FA d

e or

igen

veg

etal

en

luga

r de

gras

as s

atur

adas

, se

pued

e ap

licar

a la

pob

laci

ón

con

ERC

Trim

eche

y

cols

.,20

13 (8

4)

Pros

pect

ivoM

edia

57 p

acie

ntes

DM

ERC

mod

erad

aGr

upo

A: d

ieta

di

abét

ica

Grup

o B:

die

ta

diab

étic

a hi

popr

otei

ca

(0,6

g P

/kg/

día)

Eval

uar l

os e

fect

os d

e un

a di

eta

rest

ringi

da e

n pr

oteí

nas

en

el d

esar

rollo

de

la n

efro

patía

di

abét

ica

y el

est

ado

nutri

cion

al

de lo

s pa

cien

tes

diab

étic

os c

on

enfe

rmed

ad re

nal e

n la

eta

pa d

e en

ferm

edad

rena

l mod

erad

a, e

n co

mpa

raci

ón c

on lo

s de

un

grup

o de

dia

bétic

os c

on la

s m

ism

as

cara

cter

ístic

as s

omet

idos

a d

ieta

pa

ra d

iabé

ticos

bas

al

– La

func

ión

rena

l en

los

paci

ente

s de

l gru

po B

mej

oró,

con

una

tend

enci

a ha

cia

una

may

or ta

sa d

e fil

traci

ón g

lom

erul

ar. S

e au

men

tó d

el d

ía 0

al d

ía 9

0 y

al d

ía

180

– No

hab

ía u

n ef

ecto

ben

efici

oso

sobr

e la

alb

umin

uria

, que

se

redu

jo d

e 38

0 ±

56

mg/

24h

en e

l día

0 a

322

± 5

0 m

g/24

h en

el d

ía 9

0 y

a 30

2 ±

16

mg/

24h

en e

l día

180

. En

el g

rupo

A s

e pr

oduj

o el

fenó

men

o co

ntra

rio

– Lo

s pa

cien

tes

del g

rupo

B ta

mbi

én re

duje

ron

su in

gest

a to

tal d

e ca

loría

s a

men

os d

e 1.

800

kcal

/día

, por

lo q

ue tu

viero

n un

a te

nden

cia

a la

des

nutri

ción

, ob

serv

ada

con

may

or fr

ecue

ncia

en

el ú

ltim

o gr

upo

(NRI

0 =

97,

90%

, NRI

90

=

90,1

0%, N

RI 1

80 =

90,

0%)

(Con

tinúa

en

la p

ágin

a sig

uien

te)

210 M. R. Alhambra Expósito et al.

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

Ane

xo 7

(Co

nt.).

¿Q

ué p

od

em

os r

eco

mend

ar

para

pacie

nte

s c

on D

M e

ER

C?

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Duss

ob y

co

ls.,

2005

(8

5)

ECA

Med

ia

63 p

acie

ntes

DM ti

po 1

y 2

Segu

imie

nto

dos

años

- Di

eta

baja

en

prot

eína

s 0,

8 g/

kg/d

ía-

Diet

a ba

sal

Dete

rmin

ar s

i una

die

ta b

aja

en

prot

eína

s ra

lent

iza la

dis

min

ució

n de

la ta

sa d

e fil

traci

ón g

lom

erul

ar

(TFG

) y d

ism

inuy

e la

tasa

de

excr

eció

n de

alb

úmin

a (A

ER)

en p

acie

ntes

dia

bétic

os c

on

nefro

patía

inci

pien

te y

abi

erta

– En

el g

rupo

de

diet

a ba

ja e

n pr

oteí

nas,

los

paci

ente

s er

an m

ás jó

vene

s

y m

ás a

men

udo

eran

dia

bétic

os ti

po 2

– Du

rant

e el

per

iodo

de

segu

imie

nto,

seg

ún lo

s re

gist

ros

diet

étic

os, e

l gru

po d

e di

eta

baja

en

prot

eína

s co

nsum

e 16

% ±

3%

de

la in

gest

a to

tal d

e ca

loría

s en

co

mpa

raci

ón c

on e

l 19%

± 4

% e

n el

gru

po d

e pr

oteí

nas

diet

a ha

bitu

al

(p <

0,0

2). S

in e

mba

rgo,

la e

xcre

ción

urin

aria

de

urea

no

fue

dife

rent

e

entre

los

dos

grup

os–

La d

ism

inuc

ión

de la

TFG

a d

os a

ños

fue

de 7

± 1

1 m

l/min

en

el g

rupo

de

la

diet

a ba

ja e

n pr

oteí

nas

y 5

± 1

5 m

l/min

en

el g

rupo

de

prot

eína

s di

eta

habi

tual

(p

= n

o si

gnifi

cativ

o)–

AER

no a

umen

tó s

igni

ficat

ivam

ente

en

los

dos

grup

os d

e la

die

ta d

uran

te

el p

erio

do d

e se

guim

ient

o

Robe

rtson

y

cols

.,20

09 (8

6)

Met

aaná

lisis

Alta

Eval

uar l

os e

fect

os d

e la

re

stric

ción

de

prot

eína

s de

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diet

a so

bre

la p

rogr

esió

n de

la

nefro

patía

dia

bétic

a en

pac

ient

es

con

diab

etes

– Se

incl

uyer

on 1

2 es

tudi

os. S

olo

uno

de e

llos

estu

dió

toda

s la

s ca

usas

de

mor

talid

ad y

la E

RC e

n fa

se te

rmin

al (E

SRD)

com

o cr

iterio

s de

val

orac

ión

– El

ries

go re

lativ

o (R

R) d

e ES

RD o

mue

rte fu

e de

0,2

3 pa

ra lo

s pa

cien

tes

asig

nado

s a

una

diet

a ba

ja e

n pr

oteí

nas

(LPD

)–

En p

acie

ntes

con

dia

bete

s tip

o 1,

una

LPD

pro

dujo

una

dis

min

ució

n de

la

tasa

de

filtra

ción

glo

mer

ular

(TFG

) de

0,1

ml/m

in/m

es (9

5% IC

-0,

1-0,

3) n

o si

gnifi

cativ

a–

Para

la d

iabe

tes

tipo

2, u

n en

sayo

mos

tró u

na p

eque

ña m

ejor

a in

sign

ifica

nte

en

la ta

sa d

e di

smin

ució

n de

la T

FG e

n el

gru

po L

PD y

un

segu

ndo

enco

ntró

una

di

smin

ució

n si

mila

r en

ambo

s gr

upos

de

inte

rven

ción

y c

ontro

l. La

inge

sta

de

prot

eína

s re

al e

n lo

s gr

upos

de

inte

rven

ción

var

ió d

e 0,

7 a

1,1

g/kg

/día

–

Un e

stud

io d

escr

ibió

la d

esnu

trici

ón e

n el

gru

po d

e LP

D. N

o se

enc

ontra

ron

dato

s so

bre

los

efec

tos

de lo

s líp

idos

en

la c

alid

ad re

laci

onad

a co

n la

sal

ud

de la

vid

a y

los

cost

es

(Con

tinúa

en

la p

ágin

a sig

uien

te)

211RECOMENDACIONES DEL GRUPO GARIN PARA EL TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

Ane

xo 7

(Co

nt.).

¿Q

ué p

od

em

os r

eco

mend

ar

para

pacie

nte

s c

on D

M e

ER

C?

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Hans

en y

co

ls.,

2002

(3

6)

ECA

Alta

4 añ

os

82 p

acie

ntes

DM1

- Hi

popr

otei

ca

(0,6

g/k

g/dí

a)-

Norm

opro

teic

a

Dete

rmin

ar e

l efe

cto

de u

na d

ieta

co

n re

stric

ción

de

prot

eína

s en

la

supe

rvive

ncia

y e

n la

pro

gres

ión

de E

RC e

n pa

cien

tes

con

nefro

patía

dia

bétic

a

– Du

rant

e el

per

iodo

de

segu

imie

nto,

el g

rupo

de

diet

a no

rmop

rote

ica

cons

umía

al

día

1,0

2 g/

kg/d

ía, e

n co

mpa

raci

ón c

on 0

,89

en e

l gru

po d

e di

eta

baja

en

pro

teín

as–

El ri

esgo

rela

tivo

de m

uerte

o d

e pr

ogre

sión

de

ERC

es d

e 0,

26 e

n el

gru

po

de d

ieta

hip

opro

teic

a co

n re

spec

to a

la d

ieta

nor

mal

–

Tras

sei

s m

eses

de

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imie

nto,

se

prod

ujo

una

redu

cció

n en

el fi

ltrad

o gl

omer

ular

de

4,1

mil/

min

en

el g

rupo

de

diet

a no

rmop

rote

ica

vs. 4

,4

en e

l gru

po d

e di

eta

hipo

prot

eica

–

Las

caíd

as m

edia

s en

el fi

ltrad

o gl

omer

ular

fuer

on d

e 3,

9 m

l/min

/año

en

el

grup

o de

la d

ieta

nor

mop

rote

ica

y 3,

8 en

el g

rupo

de

la d

ieta

baj

a en

pro

teín

as–

La E

RC te

rmin

al o

la m

uerte

se

prod

ujer

on e

n el

27%

de

los

paci

ente

s co

n un

a di

eta

norm

al d

e pr

oteí

nas

en c

ompa

raci

ón c

on e

l 10%

en

la d

ieta

baj

a

en p

rote

ínas

– La

pre

sión

arte

rial y

el c

ontro

l glu

cém

ico

fuer

on c

ompa

rabl

es e

n am

bos

grup

os

Chen

ME

y co

ls.,

2017

(90)

Obse

rvac

iona

lBa

ja

539

paci

ente

sFG

< 6

0 m

il/m

inDM

and

no

DM

Eval

uar l

a im

porta

ncia

de

la

inge

sta

de p

rote

ínas

y e

nerg

ía e

n la

func

ión

rena

l de

paci

ente

s co

n y

sin

diab

etes

– En

el g

rupo

de

no d

iabé

ticos

, ten

er u

na d

ieta

con

exc

eso

de p

rote

ínas

, ya

fues

e co

n in

gest

a ad

ecua

da o

no

de e

nerg

ía, s

e co

rrela

cion

ó co

n el

des

cens

o de

l fil

trado

glo

mer

ular

, con

dife

renc

ias

esta

díst

icam

ente

sig

nific

ativa

s co

n el

gru

po

con

adec

uada

s pr

oteí

nas

y en

ergí

a en

la d

ieta

– La

inge

sta

inad

ecua

da d

e pr

oteí

nas

se c

orre

laci

onó

con

peor

func

ión

rena

l e

n pa

cien

tes

con

ERC

no d

iabé

ticos

212 M. R. Alhambra Expósito et al.

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

Ane

xo 8

. ¿Q

ué p

od

em

os a

po

rtar

en c

uanto

a la

sup

lem

enta

ció

n n

utr

icio

nal?

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Cheu

C y

co

ls.,

2013

(8

9)

EC. C

asos

co

ntro

les

Caso

s:

indi

caci

ón d

e SO

Co

ntro

les:

in

dica

ción

de

SO,

per

o se

neg

aron

a

tom

arlo

Med

ia

480.

HD

Med

ia d

e al

búm

ina

<

3,8

g/dl

en

los

últim

os tr

es

mes

es, h

asta

al

búm

ina

> 3

,8

g/dl

dur

ante

tres

m

eses

Eval

uar e

l efe

cto

de u

n su

plem

ento

ora

l en

paci

ente

s co

n ER

C y

desn

utric

ión

defin

ida

com

o al

búm

ina

< 3

,8 g

/dl

– Lo

s pa

cien

tes

que

reci

bier

on S

O te

nían

nive

les

de a

lbúm

ina

más

alto

s al

mes

, pe

ro e

stas

dife

renc

ias

dism

inuí

an a

los

seis

mes

es y

des

apar

ecía

n a

los

12

mes

es–

Los

paci

ente

s qu

e re

cibi

eron

SO

tení

an m

enos

hos

pita

lizac

ione

s al

año

(68,

4%

vs. 8

4,7%

, p <

0,0

1) p

ero

no h

abía

redu

cció

n en

la m

orta

lidad

El u

so d

e SO

se

asoc

ia

con

men

ores

ingr

esos

ho

spita

lario

s, p

ero

no c

on la

re

ducc

ión

en la

mor

talid

ad

Lacs

on E

y

cols

.,20

12 (4

3)

Caso

s co

ntro

les

Med

ia

10 4

54En

HD

esta

bles

Al

búm

ina

≤ 3,

5 g/

dl q

ue n

o ha

yan

tom

ado

SO e

n lo

s úl

timos

90

días

72

64 S

O21

347

con

trol

Eval

uar e

l efe

cto

sobr

e la

m

orta

lidad

de

un s

uple

men

to

oral

intra

dial

ítico

(tre

s ve

ces

a la

se

man

a) e

n pa

cien

tes

con

ERC

y de

snut

rició

n de

finid

a co

mo

albú

min

a <

3,5

g/d

l

– Lo

s pa

cien

tes

que

reci

bier

on S

O te

nían

men

or m

orta

lidad

que

los

que

no lo

re

cibi

eron

. Se

redu

jo u

n 34

% e

l rie

sgo

de m

uerte

– Lo

s m

ayor

es e

fect

os d

el s

uple

men

to s

obre

la m

orta

lidad

se

obse

rvar

on e

n pa

cien

tes

con

albú

min

a <

3,2

g/d

l –

El im

pact

o de

la in

terv

enci

ón n

utric

iona

l es

evid

ente

des

de lo

s pr

imer

os 3

0 o

60

días

El u

so d

e SO

se

asoc

ia

con

una

redu

cció

n en

la

mor

talid

ad, m

ayor

cua

nto

más

ba

ja e

s la

alb

úmin

a in

icia

l

Mor

etti

y co

ls.,

2009

(8

7)

Caso

s co

ntro

les

cruz

ados

ra

ndom

izado

sUn

año

y c

ruce

Med

ia

49HD

y D

P

Eval

uar e

l im

pact

o de

la

supl

emen

taci

ón h

iper

prot

eica

du

rant

e la

diá

lisis

en

el

esta

do n

utric

iona

l, nú

mer

o de

ho

spita

lizac

ione

s y

dura

ción

de

la e

stan

cia

– Se

pro

duce

un

incr

emen

to d

e la

alb

úmin

a de

34,

9 g/

l a 3

5,2

g/l (

p <

0,0

5) e

n el

gru

po tr

atad

o a

los

tres

mes

es d

e re

cibi

r el s

uple

men

to

– En

el g

rupo

con

trol s

e pr

oduc

e un

des

cens

o de

la a

lbúm

ina

de fo

rma

esta

díst

icam

ente

sig

nific

ativa

de

33,5

g/l

a 31

,9 g

/l (p

= 0

,01)

– En

los

prim

eros

cua

tro m

eses

, la

nPCR

sub

e de

1,0

5 a

1,16

en

el g

rupo

trat

ado,

m

ient

ras

que

desc

iend

e de

1,1

1 a

0,98

en

los

prim

eros

sei

s m

eses

en

el g

rupo

co

ntro

l

Scot

t y

cols

., 20

09

(88)

Pros

pect

ivo n

o ra

ndom

izado

Baja

88 HDSu

plem

ento

or

al tr

es v

eces

a

la s

eman

a vs

. cui

dado

s es

tánd

ar d

uran

te

tres

mes

es

Dete

rmin

ar e

l efe

cto

de u

n su

plem

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ora

l per

idia

lític

o en

mar

cado

res

nutri

cion

ales

y

calid

ad d

e vid

a en

pac

ient

es

en H

D

– Lo

s ni

vele

s de

alb

úmin

a no

var

ían

en e

l gru

po tr

atad

o de

l bas

al a

los

tres

mes

es

(36,

8 g/

l vs.

37,

5 g/

l), m

ient

ras

que

baja

en

los

cont

role

s (3

9,3

g/l v

s. 3

8,1

g/l)

– El

cue

stio

nario

de

calid

ad d

e vid

a m

ejor

a en

el g

rupo

trat

ado

(Kid

ney

Dise

ase

Qual

ity o

f Life

-Sho

rt Fo

rm)

– El

cum

plim

ient

o fu

e de

l 80%

– La

tole

ranc

ia d

el S

O fu

e bu

ena

(Con

tinúa

en

la p

ágin

a sig

uien

te)

213RECOMENDACIONES DEL GRUPO GARIN PARA EL TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

Ane

xo 8

(Co

nt.).

¿Q

ué p

od

em

os a

po

rtar

en c

uanto

a la

sup

lem

enta

ció

n n

utr

icio

nal?

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Ikizl

er y

co

ls.,

2013

(3

)

Revis

ión

Opin

ión

de

expe

rtos

Ofre

cer u

n re

sum

en d

e la

ju

stifi

caci

ón, e

pide

mio

logí

a y

etio

logí

a de

l PEW

en

paci

ente

s en

HD,

así

com

o la

mej

or

prev

enci

ón y

las

estra

tegi

as d

e tra

tam

ient

o pa

ra lo

s pa

cien

tes

de

alto

ries

go

– El

uso

de

supl

emen

tos

oral

es e

n HD

aum

enta

la in

gest

a to

tal (

ener

gía

y

prot

eína

s) e

incr

emen

ta la

s co

ncen

traci

ones

de

albú

min

a–

No h

ay e

fect

os a

dver

sos

en la

con

cent

raci

ón d

e el

ectro

litos

– Bu

ena

tole

ranc

ia–

No a

fect

a a

la m

orbi

mor

talid

ad

Stra

tton

y co

ls.,

2005

(9

2)

Opin

ión

de

expe

rtos

Met

aaná

lisis

Alta

Exam

inar

el i

mpa

cto

del s

opor

te

nutri

cion

al e

nter

al v

s. lo

s cu

idad

os ru

tinar

ios

en e

l est

ado

nutri

cion

alIn

vest

igar

si l

as fó

rmul

as

dise

ñada

s es

pecí

ficam

ente

par

a el

pac

ient

e re

nal s

on s

uper

iore

s a

las

está

ndar

Com

para

r la

efica

cia

de la

nu

trici

ón e

nter

al v

s. la

nut

rició

n en

tera

l int

radi

alíti

ca

– No

exis

ten

sufic

ient

es d

atos

par

a da

r res

ulta

dos

conc

luye

ntes

sob

re m

orta

lidad

, ca

lidad

de

vida,

inge

sta

diet

étic

a o

peso

– Su

gier

e qu

e el

sop

orte

nut

ricio

nal m

ejor

a la

inge

sta

ener

gétic

a y

prot

eica

tant

o en

HD

com

o en

DP

– Su

gier

e qu

e se

pro

duce

un

aum

ento

de

peso

sec

o, m

asa

mag

ra y

mas

a gr

asa

en lo

s pa

cien

tes

trata

dos

con

nutri

ción

ent

eral

, aun

que

en la

may

oría

de

los

caso

s no

hay

gru

po c

ontro

l–

El s

opor

te n

utric

iona

l se

asoc

ia c

on u

n in

crem

ento

de

la a

lbúm

ina

(0,2

g/d

l)

con

resp

ecto

a lo

s cu

idad

os ru

tinar

ios

– Co

n re

spec

to a

las

fórm

ulas

esp

ecífi

cas

vs. e

stán

dar,

no s

e pu

eden

com

para

r pu

es la

s fó

rmul

as e

spec

ífica

s so

n di

stin

tas

entre

sí.

Aun

así,

no h

ay d

ifere

ncia

s en

mor

talid

ad, c

alid

ad d

e vid

a, in

gest

a di

etét

ica

o pe

so, n

i en

mar

cado

res

bioq

uím

icos

de

nutri

ción

El u

so d

e su

plem

ento

s se

as

ocia

con

un

incr

emen

to

de la

inge

sta

diet

étic

a di

aria

y

con

un a

umen

to d

e la

al

búm

ina,

sin

dife

renc

ias

entre

sup

lem

ento

s es

pecí

ficos

o e

stán

dare

s. N

o ha

y es

tudi

os q

ue c

ompa

ren

nutri

ción

ent

eral

vs.

ent

eral

in

tradi

alíti

ca

Milo

vano

v y

cols

., 20

09 (9

1)

ECA

Med

ia

46 p

acie

ntes

co

n ER

C III-

VGr

upo

1: L

PD +

ce

toan

álog

os

Grup

o 2:

LPD

hi

perc

alór

ica

+

ceto

anál

ogos

Grup

o 3:

die

ta

libre

Eval

uar e

l efe

cto

de u

na

diet

a ba

ja e

n pr

oteí

nas

(LPD

) ba

lanc

eada

junt

o co

n un

a di

eta

rica

en e

nerg

ía y

sup

lem

enta

da

con

ceto

anál

ogos

par

a in

hibi

r el

fallo

rena

l en

paci

ente

s en

pr

ediá

lisis

– M

ejor

a de

l est

atus

nut

ricio

nal s

in e

mpe

oram

ient

o de

l GFR

– El

filtr

ado

glom

erul

ar m

ejor

a m

ás e

n lo

s pa

cien

tes

con

diet

a ba

ja e

n pr

oteí

nas

y

rica

en e

nerg

ía

214 M. R. Alhambra Expósito et al.

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

Ane

xo 9

. ¿Q

ué p

od

em

os a

po

rtar

en c

uanto

al c

ontr

ol d

el p

ota

sio

?

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Kien

eker

LM

y c

ols.

, 20

17 (9

3)

Estu

dio

obse

rvac

iona

lM

edio

5.13

0Fu

nció

n re

nal n

orm

al.

Ries

go d

e ER

C de

finid

o co

mo

eGFR

< 6

0 m

il/m

in/1

,73

m2

o

albu

min

uria

> 3

0 m

/24

h

Exam

inar

la a

soci

ació

n en

tre lo

s ni

vele

s pl

asm

átic

os d

e po

tasi

o y

el ri

esgo

de

desa

rrolla

r en

ferm

edad

rena

l cón

ica,

así

com

o el

pap

el d

e lo

s di

urét

icos

en

esta

aso

ciac

ión

– La

hip

opot

asem

ia s

in (H

R 7,

75, I

C 95

% 3

,43-

17,4

8) y

con

(HR

4,32

, IC

95%

1,7

7-10

,51)

uso

de

diur

étic

os s

e as

oció

con

un

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215RECOMENDACIONES DEL GRUPO GARIN PARA EL TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

BIBLIOGRAFÍA

1. Fouque D, Vennegoor M, Ter Wee P, Wanner C, Basci A, Canaud B, et al. EBPG guideline on nutrition. Nephrol Dial Transplant 2007;22(Suppl 2):S45-87. DOI: 10.1093/ndt/gfm020

2. Laville M, Fouque D. Nutritional aspects in hemodialysis. Kidney Int 2000;(Suppl 76):S133-9.

3. Ikizler TA. Optimal nutrition in hemodialysis patients. Adv Chronic Kidney Dis 2013;20(2):181-9. DOI:10.1053/j.ackd.2012.12.002

4. Carrero JJ, Cozzolino M. Nutritional therapy, phosphate control and renal protection. Nephron Clin Pract 2014;126:1-6. DOI: 10.1159/000357679

5. Carrero JJ, Stenvinkel P, Cuppari I, Ikizler TA, Kalantar-Zadeh K, Kaysen G, et al. Etiology of the protein-energy wasting syndrome in chronic kidney disease: a consensus statement from the International Society of Renal Nutri-tion and Metabolism (ISRNM). J Ren Nutr 2013;23:77-90. DOI: 10.1053/j.jrn.2013.01.001

6. Lou LM, Campos B, Gimeno JA, Caverni A, Boned B. Main dietary intake deficits in hemodialysis patients: approach to a healthy dietary model based on the Mediterranean diet. Nefrología 2007;27:38-45.

7. Laws RA, Tapsell LC, Kelly J. Nutritional status and its relationship to quality of life in a sample of chronic hemodialysis patients. J Ren Nutr 2000;10:139-47.

8. Ik i z le r TA, Cano NJ, Franch H, Fouque D, H immel farb J , Kalantar-Zadeh K, et al. Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney Int 2013;84:1096-107. DOI: 10.1038/ki.2013.147

9. Fouque D, Pelletier S, Mafra D, Chauveau P. Nutrition and chronic kidney disease. Kidney Int 2011;80:348-57. DOI: 10.1038/ki.2011.118

10. Druyan ME, Compher C, Boullata JI, Braunschweig CL, George DE, Simpser E, et al. Clinical guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients: applying the GRADE system to development of A.S.P.E.N. clinical guidelines. J Parenter Enteral Nutr 2012;36:77-80. DOI: 10.1177/0148607111420157

11. Cano NJM, Aparicio M, Brunori G, Carrero J, Cianciaruso B, Giaccadori E, et al. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: adult renal failure. Clin Nutr 2009;28:401-14. DOI: 10.1016/j.clnu.2009.05.016

12. KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes). CKD Work Group. KDI-GO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013;3:1-150. DOI: 10.1038/ki.2013.243

13. NICE. Chronic kidney disease. Early identification and management of chronic kidney disease in adults in primary and secondary care. 2015.

14. Ollero D, Riobó P, Sánchez Villar O, Ortiz A. Soporte nutricional en la insufi-ciencia renal crónica. Endocrinol Nutr 2005;52(Suppl 2):56-64.

15. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-202.

16. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.

17. Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, et al. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 2003;139:137-47.

18. Kalantar-Zadeh K, Ikizler A, Block G, Avram M, Kopple JD. Malnutrition-infla-mation complex syndrome in dialysis patients: causes and consequences. Am J Kidney Dis 2003;42:864-81.

19. Gracia-Iguacel C, González-Parra E, Barril-Cuadrado G, Sánchez R, Egido J, Ortiz-Arduán A, et al. Nefrologia 2014;34(4):507-19. DOI: 10.3265/Nefro-logia.pre2014.Apr.12522

20. Herselman M, Moosa MR, Kotze TJ, Kritzinger M, Wiuster S, Moster D. Pro-tein energy malnutrition as a risk factor for increased morbidity in long-term hemodialysis patients. J Renal Nutr 2000;10:7-15. DOI: 10.1053/JREN01000007

21. Kalantar-Zadeh K, Supasyndh O, Lehn Rs, McAllister CJ, Kopple JD. Nor-malized protein nitrogen appearance is correlated with hospitalization and mortality in hemodialysis patients with Kt/V greater than 1.20. J Renal Nutr 2013;13:15-25.

22. Fung F, Sherrard DJ, Gillen DL, Wong C, Kestenbaum B, Selinger S, et al. Increased risk for cardiovascular mortality among malnourished end-stage renal disease patients. Am J Kidney Dis 2002;40:307-14. DOI: 10.1053/ajkd.2002.34509

23. Pifer TB, McCullough KP, Port FK, Goodkin DA, Maroni BJ, Held PJ, et al. Mortality risk in hemodialysis patients and changes in nutritional indi-cators: DOPPS. Kidney Int 2002;62:2238-45. DOI: 10.1046/j.1523-1755.2002.00658.x

24. Pérez Torres A, González García E, García Llana H, Del Peso G, López Sobaler Am, Selgas R. Nutrition education program with no impact on renal function and determined by male sex. J Ren Nutr 2017;27:303-10. DOI: 10.1053/j.jrn.2017.02.004

25. Gracia-Iguacel C, González-Parra E, Pérez-Gómez MV, Mahillo I, Egido J, Ortiz A, et al. Prevalencia del síndrome de desgaste proteico-energético y su asociación con mortalidad en pacientes en hemodiálisis en un centro en España. Nefrologia 2013;33(4):495-505. DOI: 10.3265/Nefrologia.pre2013.Apr.11979

26. Sabatino A, Regolisti G, Karupaipah T, Sahathevan S, Sadu Singh BK, Khor BH, et al. Protein-energy wasting and nutritional supplementation in patients with end-stage renal disease on hemodialysis. Clin Nutr 2017;36(3):663-71. DOI: 10.1016/j.clnu.2016.06.007

27. Steiber AL, Kalantar-Zadeh K, Secker D, McCarthy M, Sehgal A, McCann L. Subjective Global Assessment in chronic kidney disease: a review. J Ren Nutr 2004;14:191-200.

28. Jeliffe DB. The assessment of the nutritional status of the community. Geneva: World Health Organization; 1966. Monograph Series No. 53.

29. Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, Bauer J, Van Gossum A, Klek S, et al. Diagnostic criteria for malnutrition - An ESPEN consensus statement. Clin Nutr 2015;34:335-40. DOI: 10.1016/j.clnu.2015.03.001

30. Ruperto M, Sánchez-Muniz FJ, Barril G. A clinical approach to the nutritional care process in protein-energy wasting hemodialysis patients. Nutr Hosp 2014;29(4):735-50. DOI: 10.3305/nh.2014.29.4.7222

31. Hoedt CH, Bots ML, Grooteman MP, Van der Weerd NC, Penne EL, Mazairac AH, et al. Clinical predictors of decline in nutritional parameters over time in ESRD. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9:318-25. DOI: 10.2215/CJN.04470413

32. Burrowes JD, Cockram DB, Dwyer JT, Larive B, Paranandi L, Bergen C, et al. Cross-sectional relationship between dietary protein and energy intake, nutritional status, functional status, and comorbidity in older versus younger hemodialysis patients. J Renal Nutr 2002;12:87-95.

33. Campbell KL, Bauer JD, Ikehiro A, Johnson DV. Role of nutrition impact symptoms in predicting nutritional status and clinical outcome in hemodialy-sis patients: a potential screening tool. J Ren Nutr 2013;23:302-7. DOI: 10.1053/j.jrn.2012.07.001

34. Beberashvili I, Azar A, Sinuani I, Yasur H, Feldman L, Averbukh Z, et al. Objective Score of Nutrition on Dialysis (OSND) as an alternative for the malnutrition-inflammation score in assessment of nutritional risk of haemo-dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2010;25:2662-71. DOI: 10.1093/ndt/gfq031

35. Yamada K, Furuya R, Takita T, Maruyama Y, Yamaguchi Y, Ohkawa S, et al. Simplified nutritional screening tools for patients on maintenance hemodialy-sis. Am J Clin Nutr 2008;87:106-13.

36. Hansen EP, Tauber-Lassen E, Jensen BR, Parving HH. Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int 2002;62:220-8. DOI: 10.1046/j.1523-1755.2002.00421.x

37. Fouque D, Laville M. Low protein diets for chronic kidney disease in non-diabe-tic adults. Cochrane Database of Syst Rev 2009;3. DOI: 10.1002/14651858.CD001892.pub3

38. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, Thomas C. The effect of dietary protein res-triction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases: a meta-analysis. Ann Int Med 1996;124:627-32.

39. Robertson L, Waugh N, Robertson A. Protein restriction for diabetic renal disease (Rewiew). Cochrane Database Sys Rev 2007;17(4):CDO02181.

40. Pan Y, Guo L, Min H. Low-protein diet for diabetic nephropathy: a meta-analy-sis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2008;88:860-6.

41. Nezu U, Kamiyama H, Kondo Y, Sakuma M, Morimoto T, Ueda S. Effect of low protein diet on kidney function in diabetic nephropathy: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open 2013;3:e002934. DOI: 10.1136/bmjopen-2013-003354

42. Beto JA, Ramírez WE, Bansal VK. Medical nutrition therapy in adults with chronic kidney disease: integrating evidence and consensus into prac-tice for the generalist registered dietitian nutritionist. J Acad Nutr Diet 2014;114(7):1077-87. DOI: 10.1016/j.jand.2013.12.009

43. Lacson E, Wang W, Zebrowski B, Wingard R, Hakim R. Outcomes associa-ted with intradialytic oral nutritional supplements in patients undergoing maintenance hemodialysis: a quality improvement report. Am J Kidney Dis 2012;60(4):591-600. DOI: 10.1053/j.ajkd.2012.04.019

216 M. R. Alhambra Expósito et al.

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

44. Naylor HL, Jackson H, Walker H, Macafee S, Magee K, Hooper L. British Dietetic Association evidence-based guidelines for the protein requirements of adults undergoing maintenance haemodialysis or peritoneal dialysis. J Hum Nutr Diet 2013;26(4):315-28. DOI: 10.1111/jhn.12052

45. Tirosh A, Golan R, Harman-Boehm I, Henkin Y, Schwarzfuchs D, Rudich A, et al. Renal function following three distinct weight loss dietary strategies during 2 years of a randomized controlled trial. Diabetes Care 2013;36:2225-32. DOI: 10.2337/dc12-1846

46. Chagnac A, Weinstein T, Herman M, Hirsh J, Gafter U, Ori Y. The effects of weight loss on renal function in patients with severe obesity. J Am Soc Nephrol 2003;14:1480-6.

47. Huang X, Jiménez Maleón JJ. Mediterranean diet, kidney function, and morta-lity in men with CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2013;9:1588-93. DOI: 10.2215/CJN.01780213

48. Park J, Ahmadi S, Streja E, Molnar M, Flegal K, Gillen D, et al. Obesity paradox in end-stage kidney disease patients. Prog Cardiovasc Dis 2014;56:415-25. DOI: 10.1016/j.pcad.2013.10.005

49. Kalantar-Zaldeh K, Block G, Humphreys M, Kopple J. Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients. Kidney Int 2003;63:793-808. DOI: 10.1046/j.1523-1755.2003.00803.x

50. Navarro Díaz M. Consequences of morbid obesity on the kidney. Where are we going? Clin Kidney J 2016;9:782-7. DOI: 10.1093/ckj/sfw094

51. Li K, Zou J, Ye Z, Di J, Han X, Zhang H, et al. Effects of bariatric surgery on renal function in obese patients: a systematic review and meta-analysis. Plos One 2016;11(10):e0163907. DOI:10.1371/journal.pone.0163907

52. Imam T, Coleman K. The triad of kidney, obesity and bariatric surgery. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016;27(5):875-84. DOI: 10.4103/1319-2442.190772

53. Imam T, Fischer H, Jing B, Burchette R, Henry s, DeRose S, et al. Esti-mated GFR before and after bariatric surgery in CKD. Am J Kidney Dis 2017;69(3):380-8. DOI: 10.1053/j.ajkd.2016.09.020

54. American Diabetes Association. Microvascular complications and foot care. Diabetes Care 2017;40(Suppl 1):S88- S98. DOI: 10.2337/dc17-S013

55. Chan M, Kelly J, Tapsell L. Dietary modeling of foods for advanced CKD based on general healthy eating guidelines: what should be on the plate? Am J Kidney Dis 2017;69(3):436-50. DOI: 10.1053/j.ajkd.2016.09.025

56. Fouque D, Laville M. Low protein diets for chronic kidney disease in non-diabetic adults. Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD001892. DOI: 10.1002/14651858.CD001892.pub3

57. Goraya N, Desso DE. Dietary management of chronic kidney disease: protein restriction and beyond. Curr Opin Nephrol Hypertens 2012;21:635-40. DOI: 10.1097/MNH.0b013e328357a69b

58. Kalantar-Zadeh K, Cano NJ, Chazot C, Kovesdy C, Mak R, Mehrotra MR, et al. Diets and enteral supplements for improving outcomes in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2011;7:369-84. DOI: 10.1038/nrneph.2011.60

59. Hoogeveen EK, Halbesma N, Rothman KJ, Stijnen T, Van Dijk S, Dekker FW, et al. Obesity and mortality risk among younger dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:280-8. DOI: 10.2215/CJN.05700611

60. Honda H, Qureshi AR, Axelsson J, Heimburger O, Suliman ME, Barany P, et al. Obese sarcopenia in patients with end-stage renal disease is associated with inflammation and increased mortality. Am J Clin Nutr 2007;86:633-8.

61. Kishnamurthy V, Wei G, Baird B, Murtaugh M, Chonchol M, Raphael K, et al. High dietary fiber intake is associated with decreased inflammation and all-cause mortality in patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2012;81:300-6. DOI: 10.1038/ki.2011.355

62. Anders HJ, Andersen K, Stecher B. The intestinal microbiota, a leaky gut, and abnormal immunity in kidney disease. Kidney Int 2013;83:1010-6. DOI: 10.1038/ki.2012.440

63. Rossi M, Johnson D, Xu H, Carrero J, Pascoe E, French C, et al. Dietary protein-fiber ratio associates with circulating levels of indoxyl sulfate and p-cresyl sulfate in chronic kidney disease patients. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2015;25:860-5. DOI: 10.1016/j.numecd.2015.03.015

64. Xie LM, Ge YY, Huang X, Zhang YQ, Li JX. Effects of fermentable dietary fiber supplementation on oxidative and inflammatory status in hemodialysis patients. Int J Clin Exp Med 2015;8(1):1363-9.

65. Cupisti A, D’Alessandro C, Gesulado L, Cosola C, Gallieni M, Egidi MF, et al. Non-traditional aspects of renal diets: focus on fiber, alkali and vitamin K1 intake. Nutrients 2017;9:444-51. DOI: 10.3390/nu9050444

66. Goraya N, Simoni J, Jo CH, Wesson DE. Treatment of metabolic acidosis in patients with stage 3 chronic kidney disease with fruits and vegetables or oral bicarbonate reduces urine angiotensinogen and preserves glomerular filtration rate. Kidney Int 2014;86:1031-8. DOI: 10.1038/ki.2014.83

67. Huang X, Stenvinkel P, Rashid A, Risérus U, Cederholm T, Bárány P, et al. Essential polyunsaturated fatty acids, inflammation and mortality in dialy-

sis patients. Nephrol Dial Transplant 2012;27:3615-20. DOI: 10.1093/ndt/gfs132

68. Huang X, Sjögren P, Ärnlöv J, Cederholm T, Lind L, Stenvinkel P, et al. Serum fatty acid patterns, insulin sensitivity and the metabolic syndrome in indi-viduals with chronic kidney disease. J Intern Med 2013;1:71-83. DOI: 10.1111/joim.12130

69. Gopinath B, Harris D, Flood V, Burlutsky G, Mitchell P. Consumption of long-chain n-3 PUFA, α-linolenic acid and fish is associated with the prevalen-ce of chronic kidney disease. Br J Nutr 2011;105:1361-8. DOI: 10.1017/S0007114510005040

70. Ros E, López-Miranda J, Picó C, Rubio MÁ, Babio N, Sala-Vila A, et al. Con-sensus on fats and oils in the diet of spanish adults. Position paper of the Spanish Federation of Food, Nutrition and Dietetics Societies. Nutr Hosp 2015;32(2):435-77. DOI: 10.3305/nh.2015.32.2.9202

71. Daud ZA, Tubie B, Adams J, Quainton T, Osia R, Tubie S, et al. Effects of pro-tein and omega-3 supplementation, provided during regular dialysis sessions, on nutritional and inflammatory indices in hemodialysis patients. Vasc Health Risk Manag 2012;8:187-95. DOI: 10.2147/VHRM.S28739

72. Silva S, Bronze MR, Figueira ME, Siwy J, Mischak H, Combet E, et al. Impact of a 6-wk olive oil supplementation in healthy adults on urinary proteomic biomarkers of coronary artery disease, chronic kidney disease, and diabetes (types 1 and 2): a randomized, parallel, controlled, double-blind study. Am J Clin Nutr 2015;101:44-54. DOI: 10.3945/ajcn.114.094219

73. Díaz López A, Bullo M, Martínez González MA, Guasch-Ferré M, Ros E, Basora J et al. Effects of Mediterranean diets on kidney function. Am J Kidney Dis 2012;60(3):380-9. DOI: 10.1053/j.ajkd.2012.02.334

74. Chrysohoou C, Panagiotakos DB, Pitsavos C, Skoumas J, Zeimbekis A, Kas-torini CM, et al. Adherence to the Mediterranean diet is associated with renal function among healthy adults: The Attica Study. J Ren Nutr 2010;20:176-84. DOI: 10.1053/j.jrn.2009.08.006

75. Miller E, Juraschek S, Anderson C, Guallar E, Henoch K, Charleston J. The effects of n-3 long-chain polyunsaturated fatty acid supplementa-tion on biomarkers of kidney injury in adults with diabetes. Am J Clin Nutr 2009;89:1937-45. DOI: 10.3945/ajcn.2008.26867

76. Selamet U, Tighiouart H, Sarnak MJ, Beck G, Levey As, Block G, Ix JH. Rela-tionship of dietary phosphate intake with risk of end-stage renal disease and mortality in chronic kidney disease stages 3-5: The modification of diet in renal disease study. Kidney Int 2016;89(1):176-84. DOI: 10.1038/ki.2015.284

77. Barril-Cuadrado G, Bernadita Puchulu M, Sánchez-Tomero JA. Tablas de ratio fósforo/proteína de alimentos para población española. Utilidad en la enfermedad renal crónica. Nefrología 2013;33(3):362-71. DOI: 10.3265/Nefrologia.pre2013.Feb.11918

78. Moe SM, Asplin JR. Vegetarian compared with meat dietary protein sour-ce and phosphorus homeostasis in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:257-64. DOI: 10.2215/CJN.05040610

79. Moorthi RN, Moe SM. The effect of a diet containing 70% protein from plants on mineral metabolism and musculoskeletal health in chronic kidney disease. Am J Nephrol 2014;40:582-91. DOI: 10.1159/000371498

80. Goraya N, Wesson DE. Dietary interventions to improve outcomes in chro-nic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2015;24:505-10. DOI: 10.1097/MNH.0000000000000160

81. Kalantar-Zadeh K, Gutekiunst L, Mehrotra R, Kovesdy C, Bross R, Shinaberger C, et al. Understanding sources of dietary phosphorus in the treatment of patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:519-30. DOI: 10.2215/CJN.06080809

82. Sekercioglu N, Angeliki A, Thabane L, Busse J, Danesh N, Iorio A, et al. Effects of different phosphate lowering strategies in patients with CKD on laboratory outcomes: a systematic review and NMA. PLoS One 2017;1;12(3):e0171028. doi: 10.1371/journal.pone.0171028

83. Sullivan C, Sayre S, Leon J, Machekano R, Love T, Porter D. Effect of food additives on hyperphosphatemia among patients with end-stage renal disea-se. JAMA 2009;301:629-35. DOI: 10.1001/jama.2009.96

84. Trimeche A, Selmi Y, Ben Slama F, Ben Amara H, Hazar I, Ben Mami F, et al. Effect of protein restriction on renal function and nutritional status of type 1 diabetes at the stage of renal impairment. Tunis Med 2013;91(2):117-22.

85. Dussol B, Iovanna C, Raccah D, Darmon P, Morange S, Vague P, et al. A randomized trial of low-protein diet in type 1 and in type 2 diabetes mellitus patients with incipient and overt nephropathy. J Ren Nutr 2005;15(4):398-406. DOI: 10.1053/j.jrn.2005.07.003

86. Robertson LM, Waugh N, Robertson A. Protein restriction for diabetic renal disease (Review). Cochrane Database Syst Rev 2007:4:CD002181. DOI: 10.1002/14651858.CD002181.pub2

217RECOMENDACIONES DEL GRUPO GARIN PARA EL TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

87. Moretti HD, Johnson Am, Keeling-Hathaway TJ. Effects of protein supple-mentation in chronic hemodialysis and peritoneal dialysis patients. J Ren Nutr 2009;19:298-303. DOI: 10.1053/j.jrn.2009.01.029

88. Scott MK, Nivati AS, Vilay Am, Thomas J, Kraus MA, Mueller BA. Effects of peridialytic oral supplements on nutritional status and quality of life in chronic hemodialysis patients. J Ren 2009;19:145-52. DOI: 10.1053/j.jrn.2008.08.004

89. Cheu C, Pearson J, Dahlerus C, Lantz B, Chowdhury T, Sauer P, et al. Associa-tion between oral nutritional supplementation and clinical outcomes among patients with ESRD. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:100-7. DOI: 10.2215/CJN.13091211

90. Chen Me, Hwang Sj, Chen HC, Hung CC, Hung HC, Liu SC, et al. Correlations of dietary energy and protein intakes with renal function impairment in chro-nic kidney disease patients with or without diabetes. Kaohsiung J Med Sci 2017;33(5):252-9. DOI: 10.1016/j.kjms.2017.03.002

91. Milovanov IuS, Lysenko LV, Milovanova LIu, Dobrosmyslov IA. The role of balanced low-protein diet in inhibition of predialysis chronic kidney disease progression in patients with systemic diseases. Ter Arkh 2009;81(8):52-7.

92. Stratton RJ, Bircher G, Fouque D, Stenvinkel P, De Mutsert R, Engfer M, et al. Multinutrient oral supplements and tube feeding in maintenance dialysis: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2005;46:387-405. DOI: 10.1053/j.ajkd.2005.04.036

93. Kieneker L, Eisenga M, Joosten M, Boer R, Gansevoort R, Kootstra-Ros J, et al. Plasma potassium, diuretic use and risk of developing chronic kidney disease in a predominantly white population. PLoS One 2017;(3):1-17. DOI: 10.1371/journal.pone.0174686

94. Kelly J, Rossi M, Johnson D, Campbell K. Beyond sodium, phosphate and potassium: potential dietary interventions in kidney disease. Semin Dial 2017;(30)3:197-202. DOI: 10.1111/sdi.12580

95. St-Jules DE, Coldfarb DS, Servick MA. Nutrient non-equivalence: does restricting high-potassium plant foods help to prevent hyperkalemia in hemodialysis patients? J Ren Nutr 2016;26:282-7. DOI: 10.1053/j.jrn.2016.02.005

96. Palmer BF, Clegg DJ. Achieving the benefits of a high-potassium Paleolithic diet, without the toxicity. Mayo Clin Proc 2016;91:496-508. DOI: 10.1016/j.mayocp.2016.01.012