Grupo de Afiliacin y Validacin de DerechosGua de Diligenciamientoformato de Afiliacin

Formato de Afiliacin

Datos personales del cotizante Datos personales de los beneficiariosFormato de Afiliacin

Ingreso a la DGSM: Marque segn corresponda Vinculacin Primera vez: Si el Trabajador se vincula por primera vez al Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares. Traslado EPS: Si el Trabajador se traslada de una EPS a la Direccin General de Sanidad militar (Entidades descentralizadas del Ministerio de Defensa). Ya Cotiza con otros empleadores o Independiente Si cotiza a travs de otras empresas o de forma independiente, en el numeral "OBSERVACIONES" especifique. Fecha de diligenciamiento: Indique los dgitos en nmeros del (AAAA) ao, (MM) mes y (DD) da de la fecha en la cual diligencia el Formato. Fecha de Radicacin: este campo es diligenciado el GAVD.

Apellidos y Nombres: diligencie segn documento de identidad Numero de Identificacin: diligencie conforme figura en el documento de identidad Tipo de Documento: se debe colocar segn el documento CC: Cedula de Ciudadana, CE: Cedula de extranjera, TI= Tarjeta de Identidad, RC= Registro Civil de Nacimiento, NUIP= Numero nico de Identificacin Personal Fecha de Nacimiento: escriba en nmeros (ao, mes, da) Estado Civil: si es soltero(a), Casado(a), Viudo(a), Unin Libre, Separado(a), otro Sexo: Marque con una equis (X) M = Masculino y F = Femenino Telfono de Residencia: Escriba el nmero de telfono del sitio de residencia Direccin Residencia: Escriba la direccin completa de sitio de residencia permanente, barrio, ciudad o municipio y Departamento. Discapacidad: si presenta alguna; Fsica, Mental, Sensoria o Ninguna Grupo Sanguneo: (A,B,O,AB) RH: Positivo o Negativo Estatura: Como figura en el documento de identidad Profesin: Escriba la profesin obtenida

Nombre de la Unidad: Escriba el nombre completo de La Unidad Militar, la direccin del sitio donde labora, numero de telfono celular suyo, ciudad o municipio, departamento. Cargo Actual: escriba el cargo que desempea al momento de realizar la presente afiliacin. Subsidio Familiar: Escriba el valor del subsidio familiar Fuerza: Escriba la fuerza a la cual pertenece: EJC: Ejercito Nacional ARC: Armada Nacional, FAC: Fuerza Area Grado y Cdigo: Cargo en el cual ha sido nombrado. Fecha de Ascenso: Escriba los nmeros de la fecha de graduacin. Grado de Escolaridad: Escriba el Grado Mximo de escolaridad obtenido ( Primaria, Bachillerato, Tcnico, Tecnolgico, Profesional, Especializacin). Administradora Riesgos Profesionales: Indique a cual se encuentra afiliado(a) Ingreso Base Mensual: Valor salario mensual. Nombre de ARS o EPS anterior: Escriba la ultima en la cual se encontraba afiliado Atencin E.S.M: nombre del Establecimiento de Sanidad Militar en el cual se le brinde atencin medica asistencial.

Apellidos y Nombres: diligencie segn documento de identidad Numero de Identificacin: diligencie conforme figura en el documento de identidad Tipo de Documento: se debe colocar segn el documento CC: Cedula de Ciudadana, CE: Cedula de extranjera, TI= Tarjeta de Identidad, RC= Registro Civil de Nacimiento, NUIP= Numero nico de Identificacin Personal Fecha de Nacimiento: escriba en nmeros (ao, mes, da) Grupo Sanguneo (RH) y estatura: Escrbalos conforme figura en el documento de identidad Sexo: Marque con una equis (X) M= Masculino y F= Femenino Parentesco: Escriba el tipo de parentesco. Conyugue, Compaero(a), Hijo, Hijo Discapacitado, Padre, Madre o Ex Esposa Edad: Escriba en numero, la edad actual que corresponda con el beneficiario. Direccin Residencia: Escriba la direccin completa de sitio de residencia permanente, barrio, ciudad o municipio y Departamento y telfono. Discapacidad: si presenta alguna de estas: Fsica, Mental, Sensoria o Ninguna