GUÍA DE ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 21 : SÍNDROMES...

Manual de Semiología

Año

345

GUÍA DE ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 21: SÍNDROMES NEUROLÓGICOS Y

PARES CRANEALES.

Síndrome Piramidal (por lesión de la neurona motora central).

Síndrome por lesión del Nervio Periférico.

Síndrome Cerebeloso.

Síndrome Extrapiramidal.

Síndromes Cognitivos.

Síndromes Cerebrovasculares.

Habilidades a adquirir

Aprender a identificar los síntomas y signos de los Síndromes Neurológicos.

Exploración de los pares craneales.

Reconocer el aporte de los métodos complementarios (Neuro-imágenes,

estudios electrofisiológicos y el examen del Líquido Cefalorraquídeo).

Tarea a desarrollar

Realizar en un paciente el examen neurológico, explorando:

Pares craneales.

Trofismo, tono y fuerza muscular.

Movimientos voluntarios.

Sensibilidad superficial (táctil y dolorosa) y profunda (palestesia,

batiestesia y barestesia).

Reflejos superficiales y profundos.

Reflejos patológicos (Signo de Babinski), Clonus de mano, rótula y pie.

Actitud y Marcha

- Movimientos Coordinados, Temblor, Signo de Romberg.

Analizar las principales alteraciones de los pares craneales y los signos y

síntomas que integran los Síndromes. Destacar las principales diferencias

entre ellos.


Año

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Información fundamental

Conceptos de Fisiología:

Función motora.

Trofismo muscular: concepto y semiotecnia. Principales alteraciones:

hipotrofia, atrofia, hipertrofia.

Tono Muscular: Concepto y semiotecnia. Principales alteraciones.

Motricidad activa y fuerza muscular: Vía motora.

Primera neurona o central (vía piramidal) y segunda neurona o periférica

(asta anterior).

Principales alteraciones:

Paresia.

Parálisis.

Hemiplejia.

Paraplejia.

Monoplejia.

Tetraplejia.

Sensibilidad.

Superficial: táctil, térmica y algésica.

Profunda: palestesia, batiestesia y parestesia.

Vías de la sensibilidad.

Semiotecnia. Principales alteraciones:

Hiperestesia.

Hipoestesia.

Anestesia.

Parestesia.

Hipopalestesia o apalestesia.

Sistema extrapiramidal.

Estructura y función

Cerebelo

Funciones

Cerebro.

Tests cognitivos. Anatomía cerebrovascular.

Pares craneales.

Anatomia y principales alteraciones.


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Síndrome Piramidal

Concepto

Hemiplejía por lesión a nivel de la Cápsula Interna en período de estado

(parálisis espástica).

Principales signos:

Actitud y marcha.

no Muscular (espasticidad).

Trofismo.

Parálisis o paresia.

Hiperreflexia profunda.

Signo de Babinski y sucedáneos.

Clonus.

Pérdida de los reflejos cutáneos abdominales.

Síndrome por lesión del Nervio Periférico

Polineuropatía. Principales signos:

Motores:

Paresia o parálisis fláccida, distal y simétrica.

Marcha en “steppage”.

Sensitivos:

Pérdida de la sensibilidad superficial y profunda (tacto, dolor,

temperatura, palestesia, batiestesia, barestesia) en guante o calcetín.

Vegetativos:

Anhidrosis.

Hipotensión ortostática.

Reflejos profundos: hipo o arreflexia.

Síndrome Extrapiramidal (Síndromes Parkinsonianos)

Síntomas:

Temblor.

Hipertonía.

Bradicinesia.

Signos:

Rigidez (fenómeno de la rueda dentada).

Facie.

Actitud.

Marcha.

Temblor.


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Hipocinesia o bradicinesia.

Voz.

Reflejos profundos.

Signos vegetativos: Sialorrea.

Seborrea.

Hiperhidrosis.

Estado psíquico: bradipsiquia y depresión.

Síndrome Cerebeloso

Signos de incoordinación.

Signos:

Disbasia.

Dismetría.

Adiadococinesia.

Temblor intencional.

Hipotonía muscular.

Lentitud de movimientos.

Lateropulsión.

Palabra escándida.

Reflejos profundos.

Nistagmo.

Alteraciones de la marcha.

Síndromes Cognitivos

Trastornos de la memoria y funciones superiores:

Lenguaje.

Atención.

Cálculo.

Recuerdo inmediato y diferido.

Praxias.

Orientación.

Test de Folstein.

Depresión.

Síndrome confusional agudo y demencias.


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Síndromes Cerebrovasculares

Reconocimiento de signos y síntomas tempranos.

Factores de riesgo y prevención.

Indicación de neuro-imágenes.

Pares craneales

Parálisis del III par y VI par.

Reconocimiento de parálisis (periférica y central):

Facial (VII par).

Líquido Cefalorraquídeo

Características normales.

EDITORIAL

EL MISTERIO DE LA NEUROLOGIA

Un paciente con síntomas neurológicos es una incógnita, que muchas

veces, nos hace sentir como en una habitación a oscuras. En esas circunstancias,

frente al paciente, la semiología es una herramienta sencilla y muy eficaz que nos

da claridad, y con ella, tranquilidad y confianza para tomar decisiones en la

penumbra.

No es necesario realizar un examen exhaustivo y detallado del sistema

nervioso ante cada paciente. Es preciso entrenarse en la escucha atenta de los

síntomas, para luego focalizar el examen en la búsqueda de los signos que nos

permitan generar hipótesis para confirmar o descartar. El examen neurológico

simple y orientado al problema, nos permite aproximarnos al diagnóstico en la

mayoría de los pacientes.

Cuando vivimos la incertidumbre ante un paciente con semiología

neurológica nos preguntamos: ¿Es psicogénico o es orgánico? ¿El daño, es

periférico o central? ¿El proceso es agudo o crónico? ¿La causa es inflamatoria,

inmunitaria o degenerativa? Un síntoma neurológico transitorio: ¿es de origen

vascular o epiléptico? Un dolor de cabeza: ¿es una cefalea primaria, como la

migraña, o secundaria, como la hemorragia subaracnoidea?


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350

Los métodos complementarios, especialmente las neuroimagenes, han

revolucionado el diagnóstico de las enfermedades neurológicas como en su

momento lo fue la radiografía de tórax para las enfermedades cardio-respiratorias.

Sin embargo, la solicitud de los métodos complementarios debe responder a las

preguntas que nos hacemos. La historia clínica neurológica es fundamental para

poder generar esas preguntas. Por ejemplo, el diagnóstico clínico de una parálisis

facial periférica no requiere inicialmente de un estudio de neuroimagen

confirmatorio. Por el contrario, ante una parálisis facial central, es necesario

solicitar el estudio de manera urgente. Esta disyuntiva también se nos presenta

frente a un síndrome confusional agudo versus un deterioro cognitivo crónico, o en

el caso de diferenciar una hemiplejia por infarto cerebral de una parálisis

psicogénica.

La semiología estimula nuestras capacidades deductivas y sigue siendo

una luz para esa habitación a oscuras, que muchas veces es la clínica

neurológica.

Dr. Gustavo Ortiz

SÍNDROMES NEUROLÓGICOS

Síndrome piramidal

Concepto

Se produce por lesión de la vía piramidal (primera neurona o neurona

corticoespinal) en algún nivel de su recorrido.

El síndrome que se describe a continuación pertenece a una lesión evolucionada

de la vía piramidal a nivel de la cápsula interna.

Signos

Actitud: miembro superior comprometido con brazo aducido, pronación de

antebrazo y flexión sobre brazo, mano y dedos flexionados. Miembro

inferior extendido y pie extendido con rotación interna.

Marcha: con movimiento en hoz o guadaña del miembro inferior

comprometido.

Parálisis o paresia: facio-braquio-crural (hemiplejía o hemiparesia)

derecha o izquierda.

Hipotrofia por desuso.


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Hipertonia: espasticidad (signo de la navaja). Compromete de manera

predominante los músculos que se oponen a la fuerza de la gravedad

(flexores de brazos y extensores de piernas).

Hiperreflexia profunda, abolición reflejos cutaneoabdominales. Signo de

Babinski y sucedáneos. Clonus.

Diferencias entre hipertonía piramidal y extrapiramidal

PIRAMIDAL EXTRAPIRAMIDAL

Signo de la navaja Signo de la rueda dentada

Se exagera con el movimiento Se exagera con el reposo

Predomina en un grupo muscular Afecta por igual músculos agonistas y

antagonistas

Reflejos profundos exaltados Reflejos profundos normales

Síndrome por lesión del nervio periférico

Concepto

La afección de un tronco nervioso periférico compromete las funciones

motoras (tono, trofismo y motricidad), sensitivas (superficial y profunda) y

neurovegetativa. Se toma como ejemplo una Polineuropatía (compromiso de

troncos nerviosos generalmente bilateral de miembros inferiores).

Signos

Hipotrofia o atrofia muscular distal marcada.

Hipotonia muscular distal.

Parálisis o paresia muscular.

Hipo o arreflexia profunda.

Hipo o anestesia distal superficial (táctil, térmica y dolorosa) y profunda

(palestesia, batiestesia y barestesia).

Trastornos neurovegetativos: pérdida de sudoración.

Marcha.

Electromiograma y velocidad de conducción nerviosa:

Signos de denervación.

Alteración de la velocidad de conducción nerviosa.


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Síndrome extrapiramidal

Concepto

Por lesión de los núcleos basales (Núcleo Lenticular, Núcleo Caudado,

Tálamo, Hipotálamo, Sustancia Negra, Núcleo Rojo) y/o sus vías nerviosas de

conexión. Se produce una alteración en el tono muscular y en los movimientos

automáticos y asociados.

Síndrome Parkinsoniano

Signos:

Actitud: flexión involuntaria de tronco, extremidades y cuello.

Marcha: a pequeños pasos (festinante).

Temblor distal de reposo: cuatro a cinco ciclos por segundo.

Hipertonía muscular: rigidez (rueda dentada o caño de plomo).

Hipocinesia: pobreza de movimientos (facie inexpresiva, reducción de los

movimientos automáticos habituales, sialorrea por menor deglución).

Bradicinesia: lentitud de los movimientos (aumenta el tiempo de reacción

entre una orden y la ejecución del movimiento)

Otros: seborrea, hipercrinia lagrimal.

Exploración del temblor


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Síndrome cerebeloso

Concepto

Alteración en la coordinación y precisión de los movimientos corporales. Se

altera la regulación de la función de los músculos agonistas, sinergistas y

antagonistas que participan en la estática o los movimientos del cuerpo.

Signos

Por alteración en la coordinación estática:

Actitud con aumento de la base de sustentación en la bipedestación.

Marcha inestable (marcha de ebrio).

Por alteración en la coordinación dinámica:

Dismetría (pruebas índice-nariz, talón-rodilla, etc.)

Disinergia: Descomposición del movimiento (temblor intencional).

Disdiadococinesia o adiadecocinesia.

Otros:

Disartria: palabra escándida.

Hipotonía muscular (maniobra del rebote, del bailoteo), reflejos

pendulares.

Nistagmo.


Año

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SEMIOLOGÍA NARRATIVA

LA VIDA POR CELULAR

Sabemos lo que nos da la tecnología pero no lo que nos quita

Daniel Flichtentrei

Tenía programado su celular a las 7:15, pero se despertaba antes que

sonara la alarma. Años con esa rutina. Ya no percibía la cama vacía: llevaba

tiempo separado, no recordaba cuánto. Se levantaba a prepararse el café

mientras la agenda del teléfono le indicaba los medicamentos de la mañana. Con

el café aún humeante, revisaba los correos electrónicos, los WhatsApp, el

Facebook, el Instagram y el Twitter. En general, no había nada nuevo.

Durante el desayuno veía las noticias en el celular. Leía los titulares de los

principales diarios, las publicidades y al final miraba las cotizaciones de monedas

extranjeras y otros datos económicos. ¿Cuánto hacía que no leía el diario en papel

o veía un noticiero por televisión? Luego consultaba el pronóstico del clima: la

temperatura, las probabilidades de lluvia, y dejaba esa información en la pantalla

del celular, mientras se vestía. ¿Cuánto hacía que no sentía frío, calor o se

mojaba bajo la lluvia?

A las 7:50 salía para la inmobiliaria donde trabajaba hacía una cantidad de

años. En el auto encendía las aplicaciones de GPS y Waze del celular, que lo

guiaban por el camino más corto y con menos tránsito. La conexión de Bluetooth

le permitía atender el teléfono mientras manejaba. Tenía Spotify, así que iba

escuchando la música preferida que bajaba cada semana. ¿Cuánto hacía que no

se fijaba en las calles y que no iba a un recital?

La recesión no aflojaba, no se vendía casi nada. Si debía renovar algún

alquiler o actualizar los precios al ritmo de la inflación en la página web de la

empresa, hacía las tareas con la calculadora del celular. ¿Cuánto hacía que no

realizaba ninguna cuenta mentalmente?

Junto con los precios actualizaba las imágenes de las viviendas, los terrenos, los

departamentos para Airbnb, y agregaba algún video breve del entorno que él

mismo filmaba o bajaba de Google Street View. Todo con el celular. ¿Cuánto

hacía que no usaba la máquina de fotos o la filmadora?

Con las nuevas tecnologías no tenía necesidad de moverse de su casa, pero

igual debía ir a la oficina. Se pasaba horas sentado en su escritorio, sin consultas,

por lo que decidió bajarse la aplicación de Ibook. Le llegaron cantidad de novelas y

textos clásicos de la literatura universal. No supo si fue por la pantalla o el tiempo


Año

355

que requería de atención, pero lo cierto es que no leyó ninguna. ¿Cuánto hacía

que no leía en papel?

Bajó también la aplicación de televisión Netflix, que le cambió la vida. Llegó a

estar toda la jornada laboral viendo series con el celular, incluso las seguía en su

casa hasta la madrugada. ¿Cuánto hacía que no iba al cine o al teatro? Sólo

detenía el capítulo cuando entraba algún mensaje de WhatsApp de su hijo, que se

había ido a Nueva Zelanda. ¿Cuánto hacía que no hablaban?

Durante el día le llegaban cantidad de mensajes: su ex mujer lo perseguía

con reclamos, los políticos lo perseguían por el voto, ofertas imperdibles,

campañas solidarias. Y los videítos de los grupos: los ex compañeros del colegio

secundario, los del consorcio del edificio, los de la inmobiliaria, los del grupo de

fútbol. Seguían por el celular todos los partidos de la Champions League y se

pasaban los goles de Messi por el grupo Aguante el Barça. ¿Cuánto hacía que no

se juntaban a jugar al fútbol?

Casi infalibles, a la hora de la siesta le entraban los videos de Cacho, un

amigo de Facebook a quien nunca vio personalmente. Jamás pudo saber de

dónde sacaba ese material: imágenes sexuales de todo tipo, color, género, edad y

especie. Pasaba entonces el celular a modo avión y se encerraba unos minutos en

el baño. ¿Cuánto hacía que no tenía relaciones?

Por la tarde, con el falso motivo de mostrar un departamento, se escapaba al

shopping y al supermercado. Iba por las ofertas y publicidades que le habían

entrado vía mail y mientras leía los diarios por la mañana. Con el celular registraba

el código de barras de los productos y también pagaba con el teléfono en el cajero

automático. ¿Cuánto hacía que no hablaba con alguien?

La alarma del celular le recordó la medicación de la tarde y un anuncio de

Facebook le avisó del cumpleaños de su mamá. De inmediato le mandó unos

SMS con emoticones y un saludo que bajó de YouTube. ¿Cuánto hacía que no iba

a verla?

Ya no recordaba ninguna fecha de cumpleaños salvo la propia, ni ningún

número de teléfono incluido el propio. Sí recordaba una frase de la serie Dr.

House: «Lo que no se usa se atrofia, se pierde». Pensó en su salud y decidió

hacerse un chequeo con la aplicación Mediktor. Se controló con su celular la

frecuencia cardíaca y la presión arterial, se hizo un trazado electrocardiográfico y

una oximetría de pulso; de paso consultó con el especialista en salud mental por

sus noches de insomnio. ¿Cuánto hacía que no lo atendía un médico?

Pagó todo con débito desde el celular, revisó sus cuentas por Home Banking,

y de paso controló el resumen de la tarjeta de crédito. ¿Cuánto hacía que no

tocaba dinero?


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356

A las 20:25 regresó a la oficina para el cierre. Hasta aquí su rutina normal,

sin pensar en nada. ¿Para qué? Si todo lo resolvía su celular. Hasta que sucedió

lo de esa noche.

Él tenía cargado en el teléfono la dirección de su casa y bastaba con subirse

al auto y decir, por comando de voz, «a casa». Estaba convencido de que había

hecho eso. Era su hábito automático. Manejaba de manera refleja, siguiendo las

indicaciones del GPS. Al oír «arribando a destino por la izquierda», se detuvo. La

sorpresa fue mayúscula: el GPS lo había llevado a las canchas de fútbol 5 donde

jugaba con sus amigos. El cartel que ocupaba todo el parabrisas no admitía

equívocos: «Doña Pelota». Volvió a encender el auto, aplicó otra vez el modo GPS

y ahora, sin lugar dudas, repitió «a casa». De nuevo desconectó su cabeza y se

dejó llevar.

Desde que usaba el GPS había perdido el poder de orientación en el tiempo

y el espacio. Como un autómata detuvo el auto y se bajó al instante de haber

escuchado «arribando a destino por la izquierda». Cuando encaró hacia donde

debía estar su edificio, su departamento, se topó con la entrada de la casa de su

madre. La verja le disparó infinidad de recuerdos, de aromas de infancia.

Miró la hora en el celular: 21:48. Sabía que la vieja se iba a dormir temprano.

Regresó al auto. Sentía palpitaciones. A pesar de que las manos le transpiraban,

decidió cargar otra vez la dirección de su casa, esta vez por escrito. Se sentía al

borde de una crisis de pánico, como las que tenía antes del nacimiento de su hijo.

El andar bajo el mando del celular lo tranquilizó, puso música y se dijo que ya

habría tiempo para explicarse lo sucedido. De última, haría los reclamos a la

compañía del teléfono o a la empresa de la aplicación del GPS.

Cuando según el celular había llegado a destino, otra vez no estaba en su

casa. Se empezó a desesperar. Comenzó a hacer unos ejercicios de respiración

que había aprendido en yoga y se puso un clonazepan sublingual. ¡Y el celular

que se quedaba sin carga! Lo guardó en el bolsillo, cruzó la vereda e ingresó al

hall de entrada del edificio donde lo llevó el GPS. El sitio le resultó familiar. Se

acercó al portero eléctrico y reconoció dónde estaba al leer, al lado de 4ºA, «Dr.

Kopelman Psiquiatría». Se sentó en el cordón de la vereda. ¿Cuánto hacía que no

se sentaba en la calle?

Lo inundó una soledad sin fondo y tuvo ganas de llorar. ¿Cuánto hacía que

no lloraba? Se quedó sentado un tiempo sin tiempo.

Pensó en él. Pensó en ese día y en tantos días repetidos, rutinarios,

alienados. Pensó en su vida. Pensó por él mismo. ¿Cuánto hacía que no

pensaba? Pensó y comenzó a repetir, como un rezo laico, como un loco, solo:

«recalculando, recalculando, recalculando…».

Dr. Carlos Presman

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