gua epoc 2007
of 50
Transcript of gua epoc 2007
-
8/14/2019 gua epoc 2007
1/50
22000077
Gua de Prctica Clnica
de Diagnstico y Tratamiento de la EPOC
Mayo de 2007
SEPAR
Sociedad Espaola deNeumologa y Ciruga Torcica
www.separ.es
ALAT-ULASTER
Asociacin Latinoamericana delTrax
www.alatorax.org
http://www.separ.es/http://www.alatorax.org/http://www.alatorax.org/http://www.separ.es/ -
8/14/2019 gua epoc 2007
2/50
- ii -
Para ser citado:
Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar ObstructivaCrnica. SEPAR-ALAT, 2007. www.separ.es
Apoyo metodolgico:
Tcnicas Avanzadas de Investigacin en Servicios de Salud (TAISS)Cambrils, 41-228034 Madrid Espaa
www.taiss.com
Edicin y coordinacin: Pablo Lzaro y de MercadoDocumentacin cientfica: Mercedes Cabaas SenzDiseo Web: Ignacio Lzaro y de Mercado
Copyright 2007, Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) yAsociacin Latinoamericana del Trax (ALAT)
SEPAR
C/Provena, 108, Bajos 208029 Barcelona Espaa
Tel. +34-93-4878565Fax. +34-93-4107120
E-mail: [email protected]
ALAT-ULASTER
Arenales 2557 PB D CP 1425Buenos Aires Argentina
Tel/fax: +54-11-4821-5929E-mail: [email protected]
www.alatorax.org
http://www.separ.es/http://www.taiss.com/mailto:[email protected]://www.separ.es/mailto:[email protected]://www.alatorax.org/http://www.alatorax.org/mailto:[email protected]://www.separ.es/mailto:[email protected]://www.taiss.com/http://www.separ.es/ -
8/14/2019 gua epoc 2007
3/50
- iii -
GUA DE PRACTICA CLNICA DEDIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EPOC
SEPAR-ALAT, 2007
INDICEPgina
1. INTRODUCCIN .................................................................................................................1
1.1. Antecedentes ................................................................................................................... 11.2. Propsito de la gua ......................................................................................................... 11.3. A quin va dirigida esta gua........................................................................................... 11.4. Autores ............................................................................................................................ 21.5. Metodologa en la elaboracin de la gua........................................................................ 31.6. Financiacin .................................................................................................................... 41.7. Conflictos de inters........................................................................................................ 41.8. Revisores externos........................................................................................................... 41.9. Informacin para pacientes, familiares y cuidadores ...................................................... 4
2. CONCEPTOS, DEFINICIONES, GRAVEDAD, PATOGENIA, EPIDEMIOLOGIA ........ 6
2.1. Puntos clave..................................................................................................................... 62.2. Concepto y definiciones .................................................................................................. 62.3. Gravedad de la EPOC ..................................................................................................... 72.4. Anatoma patolgica y patogenia.................................................................................... 72.5. Epidemiologa, mortalidad, pronstico ........................................................................... 83.1. Puntos clave..................................................................................................................... 93.2. Historia clnica ................................................................................................................93.3. Exploracin fsica.......................................................................................................... 103.4. Exmenes radiolgicos..................................................................................................113.5. Medida de la calidad de vida relacionada con la salud ................................................. 113.6. Otros exmenes .............................................................................................................11
4. EVALUACIN FUNCIONAL DE LA EPOC.................................................................... 12
4.1. Puntos clave................................................................................................................... 124.2. Pruebas de funcin respiratoria.....................................................................................12
4.3. Otros estudios funcionales respiratorios ....................................................................... 134.4. Recomendaciones para la valoracin inicial y el seguimiento de los pacientes ........... 144.4. Recomendaciones para la valoracin inicial y el seguimiento de los pacientes ........... 15
5. TRATAMIENTO DEL PACIENTE ESTABLE .................................................................16
5.1. Esquema de tratamiento ................................................................................................ 165.2. Medidas generales......................................................................................................... 16
5.2.1. Puntos clave ...................................................................................................... 165.2.2. Supresin del tabaco .........................................................................................175.2.3. Vacunacin antigripal .......................................................................................175.2.4. Vacuna antineumoccica .................................................................................. 17
5.2.5. Otras medidas preventivas ................................................................................ 175.3. Tratamiento farmacolgico ...........................................................................................17
-
8/14/2019 gua epoc 2007
4/50
- iv -
5.3.1. Puntos clave ...................................................................................................... 175.3.2. Broncodilatadores ............................................................................................. 185.3.3. Otros tratamientos farmacolgicos. ..................................................................19
6. OXIGENOTERAPIA........................................................................................................... 20
6.1. Puntos clave................................................................................................................... 206.2. Oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD)...............................................................20
7. REHABILITACIN RESPIRATORIA .............................................................................. 22
7.1. Puntos clave................................................................................................................... 227.2. Rehabilitacin respiratoria ............................................................................................ 227.3. Tipos de programas ....................................................................................................... 22
8. VENTILACIN DOMICILIARIA. FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD............. 24
8.1. Puntos clave................................................................................................................... 248.2. Ventilacin domiciliaria................................................................................................ 24
8.3. EPOC en fase muy avanzada ........................................................................................249.1. Puntos clave................................................................................................................... 259.2. Definicin de exacerbacin...........................................................................................259.3. Etiologa ........................................................................................................................ 259.4. Criterios para intentar controlar la exacerbacin en atencin extrahospitalaria u
hospitalaria.................................................................................................................... 269.5. Tratamiento extrahospitalario .......................................................................................269.6. Tratamiento hospitalario ............................................................................................... 289.7. Criterios de alta hospitalaria.......................................................................................... 299.8. Tratamiento no farmacolgico de las exacerbaciones...................................................31
9.8.1. Oxigenoterapia en la exacerbacin de la EPOC ............................................... 31
9.8.2. Ventilacin Mecnica en la exacerbacin de la EPOC.....................................3210.1. Puntos clave................................................................................................................. 3410.2. Ciruga para la EPOC.................................................................................................. 34
10.2.1. Introduccin .................................................................................................... 3410.2.2. Trasplante pulmonar .......................................................................................3410.2.3. Ciruga de reduccin de volumen pulmonar................................................... 3410.2.4. Bullectoma ..................................................................................................... 35
10.3. Ciruga en la EPOC ..................................................................................................... 35
11. ACRNIMOS.................................................................................................................... 36
12. REFERENCIAS.................................................................................................................37
-
8/14/2019 gua epoc 2007
5/50
- 1 -
1. INTRODUCCIN
1.1. Antecedentes
Desde la versin anterior de la Gua de diagnstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica (EPOC) publicada por la Sociedad Espaola de Neumologa y CirugaTorcica (SEPAR) en el ao 2001, unos meses antes de la primera edicin de la gua GOLD(GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), han cambiado muchosaspectos en el abordaje y el tratamiento de esta enfermedad.
Desde entonces, ha existido una mayor presencia y un mayor seguimiento de la gua GOLD,que se vio reforzada por la gua ERS/ATS, ambas de referencia internacional tambin en elmundo hispanoparlante. El tiempo transcurrido y la necesidad de incorporar los avancesexistentes en torno a la EPOC, han planteado esta nueva versin que incorpora algunasnovedades en su estructura. Una de ellas es la de ser una gua conjunta de la SEPAR y de laAsociacin Latinoamericana del Trax (ALAT). Ambas sociedades comparten un mismoidioma, un mismo rgano de expresin, Archivos de Bronconeumologa, numerosasreuniones cientficas conjuntas y ahora, una misma gua clnica de diagnstico y tratamientode la EPOC, que pretende ser la gua de referencia para la EPOC en lengua espaola.
1.2. Propsito de la gua
Esta gua est estructurada abordando distintos temas (conceptos, definiciones, epidemiologa,evaluacin clnico-funcional, tratamiento en fase estable, exacerbaciones, ciruga) que sedesarrollan a lo largo de diversos captulos. Cada captulo se inicia se inicia con los mensajes
clave que dirigen el desarrollo de los contenidos.La versin de Web de la normativa se plantea en cuatro capas de informacin a las que seaccede de manera interactiva desde mltiples enlaces. La primera capa est constituida por losmensajes clave, la segunda por un breve texto que desarrolla este mensaje, la tercera porcuadros, tablas, grficos o contenidos de otras guas que lo apoyan y la cuarta por la
bibliografa, a la que se acceder directamente, bien al resumen de la edicin delPubmed,bien al texto completo para los casos que tengan acceso libre. Siempre con un planteamientobsico de contenido breve y directo que d una respuesta rpida a las preguntas concretas quepuedan plantearse en el diagnstico y el tratamiento de la EPOC.
1.3. A quin va dirigida esta gua
Esta gua va dirigida a los profesionales de la salud interesados en la EPOC, incluyendoespecialidades mdicas y quirrgicas, como neumologa, atencin primaria, medicina interna,cuidados intensivos, anestesiologa y ciruga torcica, tanto del mbito hospitalario comoextrahospitalario; enfermera; cuidadores sanitarios; empresas de prestacin de terapiasrespiratorias y personal de la administracin sanitaria, pblica o privada. Existe tambin unapartado dirigido a los pacientes y sus familiares o cuidadores.
-
8/14/2019 gua epoc 2007
6/50
- 2 -
1.4. Autores
Germn Peces-Barba. Fundacin Jimnez Daz-CAPIO. Madrid. Espaa.
Joan Albert Barber. Hospital Clinic. IDIBAPS. Barcelona. Espaa.
Alvar Agust. Hospital Son Dureta. Fundacin Caubet-Cimera. Palma de Mallorca. Espaa.
Ciro Casanova. Hospital Nuestra Seora de la Candelaria. Tenerife. Espaa.
Alejandro Casas. Fundacin Neumolgica Colombiana. Bogot. Colombia.Jos Lus Izquierdo. Hospital Universitario de Guadalajara. Espaa.
Jos Jardim. Centro de Rehabilitacin Pulmonar. Universidade Federal de So Paulo. Brasil.
Victorina Lpez Varela. Facultad de Medicina. Hospital Maciel. Montevideo. Uruguay.
Eduard Mons. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Espaa.
Teodoro Montemayor. Hospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla. Espaa.
Jos Lus Viejo. Hospital General Yage. Burgos. Espaa.
Correspondencia: Germn Peces-Barba:[email protected]
mailto:[email protected]:[email protected] -
8/14/2019 gua epoc 2007
7/50
- 3 -
1.5. Metodologa en la elaboracin de la gua
En su primera fase, cada apartado de esta gua fue elaborado por un autor. Obtenido esteprimer borrador, cada apartado fue revisado por otros dos autores diferentes dentro del grupo.Este segundo borrador, tras consenso con el autor original, pas a revisin conjunta por todos
los autores en una revisin de todos los apartados de la gua que dio lugar al tercer borrador.El tercer borrador, tras las sucesivas revisiones cruzadas, condujo al texto definitivoconsensuado por todos los autores. Esta ltima versin fue revisada por expertos revisoresexternos, y se termin de elaborar en mayo de 2007.
Cuando se ha considerado apropiado, las aseveraciones y las recomendaciones van apoyadaspor su correspondiente nivel de evidencia cientfica. Los niveles de evidencia estn indicadosentre parntesis despus de la aseveracin o recomendacin, e.g., (Evidencia A).
Para asignar los niveles de evidencia cientfica, se ha utilizado la escala de evidencias de lagua GOLD:
Evidencia A: Ensayos clnicos aleatorizados con gran cantidad de datos.
Evidencia B: Ensayos clnicos aleatorizados con datos limitados.
Evidencia C: Ensayos clnicos no aleatorizados o estudios observacionales.
Evidencia D: Consenso del grupo de expertos.
Un detalle de las definiciones de cada categora de la evidencia se muestra en la tabla adjunta.
Categora dela evidencia Fuente de evidencia Definicin
A
Ensayos clnicosaleatorizados (ECA) congran cantidad de datos
La evidencia procede de resultados de ECAs bien diseadosque proporcionan un patrn de hallazgos consistente en lapoblacin para la cual se elabora la recomendacin. Lacategora A requiere un nmero sustancial de estudios queincluyen un nmero sustancial de participantes.
B ECA con datos limitados
La evidencia procede de resultados de estudios de intervencinque incluyen slo un limitado nmero de pacientes, anlisisposhoc o anlisis de subgrupos de ECAs, o metanlisis. Engeneral, la categora B se aplica cuando existen pocos ECAs,son de tamao muestral pequeo, fueron realizados en unapoblacin diferente a la que se dirige la recomendacin, o losresultados son, en alguna medida, inconsistentes.
C
Ensayos clnicos noaleatorizados o estudiosobservacionales
La evidencia procede de resultados de ensayos clnicos nocontrolados o no aleatorizados o de estudios observacionales.
DConsenso del grupo deexpertos
Esta categora se ha usado slo en los casos en los cuales seha considerado relevante elaborar una recomendacin, pero laliteratura clnica que aborda el tema fue consideradainsuficiente para justificar la asignacin de alguna de las otrascategoras de evidencia. En estos casos, el consenso de losautores est basado en experiencia clnica o conocimiento queno rene los criterios de las categoras superiores.
-
8/14/2019 gua epoc 2007
8/50
- 4 -
1.6. Financiacin
Los autores de esta gua no han recibido remuneracin por su trabajo. Los gastos derivados delos desplazamientos para las reuniones de trabajo han sido financiados por la SEPAR. Losgastos de edicin y maquetacin de la gua, as como su versin navegable en Internet, y la
base de datos de referencias bibliogrficas han sido financiados por Pfizer y BoehringerIngelheim.
1.7. Conflictos de inters
Los autores de esta gua declaran haber participado en diferentes conferencias patrocinadaspor Almirall, Altana, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, GSK, Pfizer o Zambon, y hanrecibido honorarios por tales conferencias, en los ltimos 5 aos.
1.8. Revisores externos
Los autores agradecen a los siguientes revisores externos su revisin y los comentariosaportados en esta gua:
Antonio Anzueto. University of Texas, Health Science Center San Antonio, Divisions ofPulmonary and Critical Care Medicine. San Antonio. Texas. EEUU.
Bartolom Celli. Pulmonary and Critical Care Department, St Elizabeths Medical Center.Boston. Massachusetts. EEUU.
Manuel G. Cosio. Meakins Christie Laboratories. McGill University, Royal Victoria Hospital.Montreal. Quebec. Canad.
Josep Morera Prat. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Espaa.
Vctor Sobradillo Pea. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. Espaa.
Roberto Rodrguez Roisn. Hospital Clnic, IDIBAPS. Universitat de Barcelona. Espaa.
1.9. Informacin para pacientes, familiares y cuidadores
La SEPAR y la Fundacin Espaola del Pulmn (Fundacin Respira) han editado adisposicin de los pacientes, familiares y cuidadores una gua prctica, titulada Controlandola EPOC, en la cual se presenta esta enfermedad asociada al tabaco que se caracteriza poruna dificultad del paso de aire por los bronquios, que provoca habitualmente los siguientessntomas:
Disnea o ahogo al andar o al aumentar la actividad que va a ms con los aos Tos Expectoracin.
En ocasiones, a esta enfermedad tambin se la conoce con los nombres de Bronquitis Crnicao Enfisema Pulmonar.
-
8/14/2019 gua epoc 2007
9/50
- 5 -
La finalidad de esta prctica gua es:
1. Ayudarle a conocer mejor su enfermedad.2. Ayudarle a aliviar el ahogo.3. Prevenir el empeoramiento de su enfermedad.
4. Poder mejorar su calidad de vida.
Se le explicar: Cmo saber que usted tiene EPOC?
Cuando acuda a la consulta, le preguntaran sobre: el consumo de tabaco, la disnea (ahogo), latos (sobre todo por la maana) y la expectoracin. Para confirmar el diagnstico se le
practicar una espirometra forzada (prueba de soplar).
Puede acceder al contenido completo de esta gua, donde se le propondrn unos consejosprcticos para que SE SIENTA MEJOR.
La gua "Controlando la EPOC" est disponible en el apartado de "Pacientes" de la pginaweb de la SEPAR: www.separ.es
http://www.separ.es/http://www.separ.es/ -
8/14/2019 gua epoc 2007
10/50
- 6 -
2. CONCEPTOS, DEFINICIONES, GRAVEDAD, PATOGENIA,EPIDEMIOLOGIA
2.1. Puntos clave
La EPOC se caracteriza por la presencia de obstruccin crnica y poco reversible alflujo areo asociada a una reaccin inflamatoria anmala principalmente frente alhumo del tabaco.
La obstruccin al flujo areo se define por la espirometra cuando el cocienteFEV1/FVC posbroncodilatador es menor de 0,7 (o por debajo del lmite inferior de lanormalidad en sujetos mayores de 60 aos).
La EPOC se asocia a inflamacin crnica con remodelado que afecta a las vas areas,parnquima y arterias pulmonares.
La EPOC se caracteriza por presentar efectos sistmicos.
La gravedad de la EPOC se clasifica por el valor del FEV1 posbroncodilatador,estando tambin relacionada con la existencia de sntomas, atrapamiento areo,insuficiencia respiratoria, afectacin sistmica y comorbilidad asociada.
La prevalencia de la EPOC en la poblacin adulta es del 9% en Espaa y oscila entreel 8% y 20% en Latinoamrica. La EPOC representa la cuarta causa de muerte enEspaa y en el mundo.
2.2. Concepto y definicionesLa EPOC se caracteriza por la presencia de obstruccin crnica y poco reversible al flujoareo asociada a una reaccin inflamatoria anmala principalmente frente al humo del tabaco,aunque slo una cuarta parte de los fumadores desarrolla EPOC [1]. La exposicin continuadaa productos de la combustin de biomasa en ambientes cerrados tambin se ha asociado aEPOC [2,3]. El dficit homozigoto de alfa-1-antitripsina se asocia a enfisema precoz enfumadores [4].
La EPOC es una enfermedad prevenible, tratable y con repercusin sistmica. Debediferenciarse de otras enfermedades que tambin cursan con disminucin crnica del flujo
areo pero que tienen una causa especfica (Tabla 1).
TABLA 1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA EPOC
Obstruccin de la va area superior
Fibrosis qustica
Bronquiectasias
Bronquiolitis obliterante
Asma bronquial
-
8/14/2019 gua epoc 2007
11/50
- 7 -
2.3. Gravedad de la EPOC
Se considera obstruccin al flujo areo a la presencia de FEV1/FVC inferior a 0,7posbroncodilatador. El valor del FEV1 es el mejor indicador de la gravedad de la obstruccin
del flujo areo [5,6] y se utiliza como primer parmetro para clasificar la enfermedad (tabla2).TABLA 2. CLASIFICACIN DE LA EPOC (FEV1/FVC < 0,7*)NIVEL DE GRAVEDAD FEV1 posbroncodilatador (%)
LEVE 80%MODERADA 50% y < 80%GRAVE 30% y < 50%MUY GRAVE < 30%
-
8/14/2019 gua epoc 2007
12/50
- 8 -
TABLA 3. FACTORES PRONSTICOS DE LA EPOC
VariableNivel deEvidencia Referencias
FEV1Atrapamiento areo
Intercambio gaseosoHipertensin pulmonarCalidad de vidaDisneaCapacidad de ejercicioFrecuencia de exacerbacionesEstado nutricionalValoracin multidimensional (BODE)*
AB
BBBBBBBB
1617
1819
20-2223
20,22242526
* BODE: Body-mass index (B), degree of airflow Obstruction (O) and Dyspnea (D), andExercise capacity (E), medido por la prueba de marcha de 6 min.
2.5. Epidemiologa, mortalidad, pronstico
En Espaa, la prevalencia de la EPOC es del 9,1%, en edades comprendidas entre los 40 y los70 aos [12,13]. En Latinoamrica oscila entre el 7,8% en Ciudad de Mjico al 19,7% enMontevideo [14].
A nivel mundial, la EPOC representa la cuarta causa de mortalidad y su pronstico estrelacionado con mltiples factores ligados a la gravedad de la enfermedad (Tabla 3).
-
8/14/2019 gua epoc 2007
13/50
- 9 -
3. EVALUACIN CLNICA DE LA EPOC
3.1. Puntos clave
El paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado y refieresntomas de tos, expectoracin y/o disnea.
La disnea aparece en las fases ms avanzadas de la enfermedad y se desarrolla deforma progresiva hasta limitar la actividad fsica diaria.
La exploracin de la funcin pulmonar en la EPOC permite: establecer el diagnstico,cuantificar su gravedad, estimar el pronstico, monitorizar la evolucin y valorar lagravedad de las exacerbaciones.
Debe realizarse radiografa de trax en la evaluacin inicial y si aparecen nuevossntomas durante el seguimiento. La tomografa axial computarizada (TAC) torcicade alta resolucin se recomienda en la evaluacin de tratamientos quirrgicos y para eldiagnstico de procesos concomitantes.
El estudio de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) tiene inters entrabajos de investigacin. Su aplicabilidad en la prctica clnica es limitada.
La evaluacin inicial se recomienda completarla con la realizacin de hemograma yECG. Otras pruebas diagnsticas se reservan para casos seleccionados
La evaluacin inicial y el seguimiento debe realizarse de manera coordinada entre losniveles asistenciales de atencin primaria y de neumologa.
Todo sujeto mayor de 40 aos con antecedente de exposicin a humo de tabaco o de
combustin de biomasa puede tener EPOC y debe realizarse una espirometra.
3.2. Historia clnica
Habitualmente el paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado yrefiere el comienzo de sus sntomas a partir de los 40 aos. La intensidad de la exposicin altabaco debe ser cuantificada por el ndice de paquetes/ao*. En los casos de EPOC porinhalacin de humo de combustin de biomasa en ambientes cerrados debe recogerse eltiempo de exposicin de al menos 10 horas al da.
Los sntomas principales de la EPOC son disnea, tos y expectoracin.
La disnea constituye el sntoma principal, aunque puede ser percibida de forma desigual,especialmente en los pacientes de mayor edad. Con frecuencia, los pacientes adaptan su nivelde actividad fsica para reducir los sntomas. La disnea aparece en las fases ms avanzadas dela enfermedad y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vidadiaria. Existen varios instrumentos de medida de la disnea. Por su fcil registro se recomiendala escala del Medical Research Council [27] (Tabla 4).
* 1 paquete/ao equivale a haber fumado 1 paquete de 20 cigarrillos al da durante 1 ao.
-
8/14/2019 gua epoc 2007
14/50
-
8/14/2019 gua epoc 2007
15/50
- 11 -
3.4. Exmenes radiolgicos
Radiografa de trax. La radiografa de trax puede ser normal o mostrar signos dehiperinsuflacin pulmonar, atenuacin vascular y radiotransparencia que sugieren la presenciade enfisema. Tambin pueden detectarse bullas, zonas radiolucentes o signos de hipertensin
arterial pulmonar [29].
En el seguimiento, debe realizarse una radiografa de trax si aparecen nuevos sntomas, dadala alta incidencia de carcinoma pulmonar en estos pacientes.
Tomografa axial computarizada (TAC). La TAC de alta resolucin tiene mayorsensibilidad que la radiografa de trax en la deteccin de enfisema [30] y permite evaluar la
presencia de bullas y su tamao. Se recomienda su uso en el estudio prequirrgico de laciruga de la EPOC y para el diagnstico de procesos concomitantes como bronquiectasias oneoplasias.
3.5. Medida de la calidad de vida relacionada con la salud
La cuantificacin del impacto de la enfermedad en la calidad de vida relacionada con la salud(CVRS) puede efectuarse a travs de cuestionarios especficos disponibles en versincastellana [31,32]. Estos cuestionarios son tiles en trabajos de investigacin, pero suaplicabilidad en la prctica clnica es limitada.
3.6. Otros exmenes
Electrocardiograma (ECG). Es poco sensible para valorar la presencia o severidad de lahipertensin pulmonar, pero es til para detectar comorbilidad cardiaca (arritmias, isquemia,etc.).
Ecocardiograma. Indicado si se sospecha hipertensin pulmonar significativa y para elestudio de comorbilidad cardiaca.
Estudio hemodinmico pulmonar. Indicado en los casos de hipertensin pulmonardesproporcionada a la gravedad de la enfermedad (presin sistlica pulmonar estimada porecocardiograma > 50 mmHg) que se consideren tributarias de tratamiento especfico
(Evidencia D).
Hemograma. til para la deteccin de anemia o poliglobulia.
Alfa-1-antitripsina. En los pacientes jvenes con EPOC se determinar la concentracinplasmtica, y el fenotipo en los casos en que sta est descendida (ver normativa especfica dela SEPAR) [33].
Esputo. Los cultivos de esputo pueden ser de utilidad en los pacientes con esputo purulentopersistente en fase estable para caracterizar la flora bacteriana colonizante.
-
8/14/2019 gua epoc 2007
16/50
- 12 -
4. EVALUACIN FUNCIONAL DE LA EPOC
4.1. Puntos clave
Espirometra forzada: Imprescindible para el diagnstico, valoracin inicial y
seguimiento. Volmenes pulmonares estticos: Tienen valor pronstico y permiten valorar la
respuesta al tratamiento.
Prueba broncodilatadora: til en la valoracin inicial y para descartar asma.
Gasometra arterial: Indicada si FEV1 < 50% del valor de referencia y en laprescripcin de oxigenoterapia domiciliaria.
DLCO: Indicada si FEV1 < 50% del valor de referencia, si se sospecha enfisema y enla valoracin preoperatoria de candidatos a reseccin pulmonar.
Pruebas de ejercicio: Proporcionan informacin integrada sobre el impacto funcionalde la enfermedad. Indicadas en la valoracin del riesgo quirrgico en la reseccinpulmonar, evaluacin de la respuesta teraputica y la valoracin de la capacidadlaboral.
Estudios del sueo: Indicados si se sospecha la coexistencia de sndrome de apneas delsueo.
Funcin muscular respiratoria: Slo si se sospecha disfuncin muscular respiratoria,parlisis diafragmtica o si el grado de disnea es desproporcionada respecto al FEV1.
Estudio de la distensibilidad (compliance): No indicado de rutina.
El uso de ndices multicomponentes, como el BODE, predice mejor que el FEV1 elriesgo de muerte por EPOC.
4.2. Pruebas de funcin respiratoria
La exploracin de la funcin pulmonar en la EPOC permite: 1) establecer el diagnstico de laenfermedad, 2) cuantificar su gravedad, 3) estimar el pronstico, 4) monitorizar la evolucinde la funcin pulmonar y la respuesta al tratamiento, y 5) valorar la gravedad de los episodiosde exacerbacin y la respuesta al tratamiento.
La espirometra forzada es imprescindible para establecer el diagnstico de EPOC y valorarla gravedad de la obstruccin al flujo areo. Su realizacin est indicada en cualquier fumadormayor de 40 aos con o sin sntomas respiratorios.
Se considera que existe obstruccin al flujo areo si el cociente FEV1/FVCposbroncodilatacin es inferior a 0,7. En sujetos mayores de 60 aos se puede utilizar ellmite inferior de la normalidad [15,34] para evitar el sobrediagnstico, aunque en todo caso,los valores espiromtricos deben ser valorados en el contexto clnico correspondiente.
El valor de FEV1 expresado como porcentaje del valor de referencia establece la gravedad de
la enfermedad (Tabla 2). Se recomienda repetir la espirometra forzada anualmente en todoslos pacientes diagnosticados de EPOC (Evidencia D).
-
8/14/2019 gua epoc 2007
17/50
- 13 -
La prueba broncodilatadora (con 400 mcg de salbutamol, o equivalente) es imprescindibleen la valoracin inicial del paciente para descartar asma bronquial.
La medicin de volmenes pulmonares estticos permite valorar el grado de insuflacinpulmonar y atrapamiento areo. Se recomienda su medicin en todos los pacientes con EPOC
grave o muy grave, en la valoracin preoperatoria de candidatos a ciruga pulmonar, y en loscasos de EPOC leve o moderada con sospecha de atrapamiento areo. La medicin de lacapacidad inspiratoria (IC) es til en la evaluacin del atrapamiento areo y de la respuesta altratamiento. La relacin entre la IC y la capacidad pulmonar total (TLC) tiene valor
pronstico.
La capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO) est descendida en los casos deEPOC con predominio de enfisema y este descenso permite descartar asma (Evidencia D). Serecomienda su medicin en los pacientes con EPOC grave o muy grave, en la valoracin
preoperatoria de candidatos a ciruga pulmonar y en cualquier caso de EPOC en el que sesospeche enfisema.
La gasometra arterial est indicada en pacientes con EPOC grave o muy grave para valorarla posible presencia de insuficiencia respiratoria y en la indicacin y seguimiento de laoxigenoterapia domiciliaria. Tambin debe realizarse en pacientes con EPOC moderada que
presenten un valor de SaO2 < 95% a nivel del mar. La presencia de insuficiencia respiratoriaconfiere mayor gravedad a la EPOC y tiene valor pronstico (Tabla 2).
Las pruebas de ejercicio pueden ser realizadas con bicicleta ergomtrica o tapiz rodante, omediante pruebas simples de paseo (prueba de marcha de los 6 minutos (PM6M); prueba delanzadera). Proporcionan informacin integrada sobre el impacto funcional de la enfermedad,tienen valor pronstico y se relacionan con la capacidad fsica de los pacientes. La PM6M esun examen sencillo que se correlaciona con las mediciones objetivas de la actividad fsicahabitual [35]. Estn indicadas en los casos de EPOC grave, en la evaluacin del efecto dediversas modalidades teraputicas (farmacolgicas, rehabilitacin o quirrgicas), en lavaloracin del riesgo quirrgico en la reseccin pulmonar, en la valoracin de la capacidadlaboral y en cualquier paciente con EPOC muy sintomtica a pesar de tratamiento ptimo, oactividad fsica disminuida.
4.3. Otros estudios funcionales respiratorios
Los estudios del sueo (oximetra nocturna / polisomnografa) slo estn indicados si sesospecha la coexistencia de sndrome de apnea del sueo o si existe poliglobulia y/o signos deinsuficiencia cardiaca derecha.
La valoracin de la funcin muscular respiratoria y perifrica est indicada si se sospechadisfuncin muscular respiratoria, parlisis diafragmtica o si la disnea esdesproporcionadamente elevada con relacin al valor del FEV1.
El estudio de la distensibilidad (compliance) pulmonar no se aconseja en la valoracinrutinaria de los pacientes con EPOC.
Otras mediciones, como el flujo mesoespiratorio o el flujo pico no tienen relevancia en lavaloracin funcional de la EPOC.
-
8/14/2019 gua epoc 2007
18/50
-
8/14/2019 gua epoc 2007
19/50
- 15 -
4.4. Recomendaciones para la valoracin inicial y el seguimiento de los pacientes
En la tabla 6 se resumen las exploraciones complementarias recomendadas en la evaluacininicial de los pacientes con EPOC. El seguimiento clnico de los pacientes con EPOC degrado leve puede efectuarse correctamente en los niveles de atencin primaria (Figura 2).
Figura 2. Interaccin Neumologa-Atencin Primaria
0
40
60
80
100
%A
ctu
acin
Leve Moderada Grave Muy grave
Atencin primaria
Neumologa20
Gravedad de la EPOC
En otras circunstancias, los pacientes se beneficiarn de la ayuda proporcionada por elespecialista en neumologa, a fin de excluir otras patologas, reforzar el cese del hbitotabquico, tratar las complicaciones, optimizar el tratamiento, o decidir la indicacin detratamientos ms complejos en la enfermedad grave. La tabla 7 muestra las situacionesclnicas en las que se recomienda consultar con el neumlogo.
TABLA 7. SITUACIONES CLNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDACONSULTAR AL ESPECIALISTA EN NEUMOLOGA
Diagnstico inicial Evaluacin peridica de pacientes con enfermedad moderada y grave Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos Presencia de cor pulmonale Indicacin de oxigenoterapia continua domiciliaria Prescripcin de rehabilitacin respiratoria Pacientes con enfisema Enfermedad en sujetos jvenes o con sospecha de dficit de alfa-1-antitripsina Presencia de bullas Valoracin de incapacidad laboral Valoracin de posibles tratamientos quirrgicos Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
Infecciones bronquiales recurrentes Descenso acelerado del FEV1 (> 50 ml/ao)
-
8/14/2019 gua epoc 2007
20/50
- 16 -
5. TRATAMIENTO DEL PACIENTE ESTABLE
5.1. Esquema de tratamiento
Un esquema del tratamiento recomendado para el paciente estable en funcin de la gravedadde la EPOC se muestra en la figura 3.
Figura 3. Tratamiento de la EPOC
FEVFEV11
Abandono de tabaco, actividad fsica, vacunaciones
Broncodilatadores solos o en combinacin
Asociar broncodilatadores y glucocorticoidesinhalados, rehabilitacin
Teofilina
Oxgeno domiciliario
Ciruga
leve moderada grave
Sntomas
muy grave
5.2. Medidas generales
5.2.1. Puntos clave
El abandono del hbito tabquico es la intervencin ms importante para evitar eldeterioro funcional del paciente con EPOC y debe indicarse en todos los pacientes(Evidencia A).
El tratamiento farmacolgico con bupropin, varenicline, o la terapia sustitutiva connicotina, junto con medidas de apoyo, permite aumentar la tasa de abstinenciatabquica (Evidencia A).
La vacunacin antigripal (Evidencia B) y neumoccica (Evidencia B) debeaconsejarse a todos los pacientes con EPOC. El uso conjunto de ambas vacunas puedetener un efecto sinrgico y reducir las formas ms graves de neumona (Evidencia C).
La realizacin de ejercicio fsico regular es recomendable en todos los estadios de laenfermedad.
-
8/14/2019 gua epoc 2007
21/50
- 17 -
5.2.2. Supresin del tabaco
La supresin del tabaco es una intervencin coste eficaz [1] y es la principal medida paraevitar el desarrollo y progresin de la EPOC [36] (Evidencia A). El tabaquismo es una
enfermedad crnica y recidivante que tiene numerosas consecuencias biolgicas.
En pacientes sensibilizados y motivados para dejar de fumar, pero con un grado moderado oalto de dependencia nicotnica, es preciso tratar la dependencia tabquica como enfermedadcrnica. En estos casos es aconsejable introducir la terapia sustitutiva con nicotina, bupropin,o varenicline [37-39]. (Evidencia A).
No existen evidencias cientficas que aconsejen el uso de otras medidas como la acupuntura ola hipnosis.
La SEPAR ha realizado recomendaciones especficas para el tratamiento del tabaquismo [40].
5.2.3. Vacunacin antigripal
La administracin anual de la vacuna antigripal reduce la mortalidad y el nmero dehospitalizaciones durante los periodos epidmicos [41], por lo que debe recomendarse a todoslos pacientes con EPOC (Evidencia B).
5.2.4. Vacuna antineumoccica
Esta vacuna debe ofrecerse al paciente con EPOC de 65 ms aos, ya que reduce la
posibilidad de bacteriemia [42] (Evidencia B) y previene la aparicin de neumonas,especialmente en pacientes con menos de 65 aos y en aquellos con obstruccin grave [43](Evidencia B).
5.2.5. Otras medidas preventivas
No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de vacunas frente aHaemophilusInfluenzae ni de vacunas microbianas polivalentes [44,45].
5.3. Tratamiento farmacolgico
5.3.1. Puntos clave
En pacientes con sntomas ocasionales, el tratamiento con broncodilatadores de accincorta reduce los sntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo (Evidencia B).
En pacientes con sntomas permanentes, el uso de broncodilatadores de accinprolongada permite un mayor control de los sntomas y mejora la calidad de vida y lafuncin pulmonar (Evidencia A). Adems, pueden reducir el nmero deexacerbaciones (Evidencia A).
En pacientes con EPOC moderada-grave, el uso de corticoides inhalados reduce elnmero de exacerbaciones y mejora el FEV1 y la calidad de vida (Evidencia A).
-
8/14/2019 gua epoc 2007
22/50
-
8/14/2019 gua epoc 2007
23/50
- 19 -
la calidad de vida [59-63] (Evidencia A). Aunque algunos estudios sugieren un efectofavorable de los glucocorticoides inhalados sobre la mortalidad [68-70] (Evidencia C), unestudio reciente multicntrico y controlado no lo ha demostrado [63]. La respuesta a losglucocorticoides inhalados no es uniforme y no es predecible por la respuesta aglucocorticoides sistmicos o por el resultado de la prueba broncodilatadora [71,72]. El uso
crnico de glucocorticoides por va sistmica no est indicado.
Combinacin de glucocorticoides y agonistas beta-2 de accin prolongada. En pacientescon EPOC moderada y grave, esta combinacin produce una mejora adicional de la funcin
pulmonar y los sntomas y una reduccin mayor de las exacerbaciones [54,64,65] (EvidenciaA). Un reciente estudio, realizado en pacientes con FEV1 menor de 60% durante 3 aos, haconfirmado un impacto positivo de la combinacin salmeterol-fluticasona sobre el deteriorode la calidad de vida y sobre las exacerbaciones (Evidencia A). Tambin se observ un efectosobre la funcin pulmonar, con menor descenso del FEV1 (Evidencia A), aunque la mejoraen la supervivencia no alcanz el nivel de significacin estadstica establecido [63]. La
combinacin de glucocorticoides inhalados con agonistas beta-2 de accin prolongada estindicada en los pacientes con EPOC grave, en aquellos que presentan ms de unaexacerbacin anual y cuando su retirada produce deterioro clnico [66,67] (Evidencia A).
5.3.3. Otros tratamientos farmacolgicos.
No existen evidencias que permitan recomendar el uso de estimulantes respiratorios,antibiticos profilcticos, antileucotrienos ni nedocromil sdico. El empleo de alfa-1-antitripsina purificada est indicado en pacientes con fenotipo homocigoto PiZZ que cursancon enfisema pulmonar y niveles sricos bajos de esta enzima [4] (Evidencia C). El
tratamiento con agentes mucolticos-antioxidantes reducen el numero de exacerbaciones [73](Evidencia B). La administracin de n-acetil cisteina puede reducir el nmero deexacerbaciones en pacientes no tratados con glucocorticoides inhalados [74] (Evidencia D).La informacin disponible en la actualidad no es suficiente para recomendar el uso deinhibidores de la fosfodiesterasa IV [75].
-
8/14/2019 gua epoc 2007
24/50
- 20 -
6. OXIGENOTERAPIA
6.1. Puntos clave
El tratamiento con oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) aumenta lasupervivencia de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria (EvidenciaA).
Los criterios para indicar OCD exigen una PaO2 < 55 mm Hg, o entre 55-60 mm Hgcuando se acompaa de poliglobulia o de signos de insuficiencia cardiaca derecha,respirando aire ambiente a nivel del mar (Evidencia A). El objetivo es mantener unaPaO2 > 60 mm Hg o SaO2 >90% (Evidencia D).
Los valores de gases arteriales son necesarios para establecer la indicacin yproporcionan informacin del equilibrio cido-base.
El efecto de la oxigenoterapia depende de la duracin de su administracin. Con 18horas/da los efectos son superiores a los producidos con 15 12 horas/da (EvidenciaA). No se recomienda menos de 12 horas al da.
En ausencia de criterios de OCD, la oxigenoterapia durante el ejercicio est indicada siconsigue mejora clnica en pacientes con limitacin fsica por disnea.
En ausencia de criterios de OCD, la oxigenoterapia durante el sueo est indicada siadems de desaturaciones prolongadas existe poliglobulia o signos de insuficienciacardiaca derecha.
6.2. Oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD)
El empleo de OCD durante ms de 15 horas al da mejora el pronstico de pacientes conEPOC e insuficiencia respiratoria [76,77] (Evidencia A) (Tabla 8, figura 4). La OCD nodisminuye la mortalidad en pacientes con hipoxemia moderada (PaO2>60 mmHg) [78].
TABLA 8. INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA CONTINUADOMICILIARIAPaO2* Indicacin Calificador Evidencia 55 Absoluta Ninguno
55-60Relativa concalificador
Hipertensin pulmonar
Hematocrito >55% Edemas por ICD** A
60Ninguna excepto
con calificador Desaturacin en ejercicio con disnea
limitante que responde al O2 D
* PaO2 en mmHg a nivel del mar; ** ICD: Insuficiencia cardiaca derecha.Para el seguimiento, en lugar de la PaO2 pueden usarse medidas de saturacin, aplicablestambin a la titulacin del flujo necesario (Evidencia D).
La educacin del paciente sobre los efectos de la utilizacin de la OCD puede mejorar elcumplimiento (Evidencia D). No existe informacin suficiente acerca de los criterios para la
prescripcin de la OCD en poblaciones residentes en grandes altitudes ni de su repercusinpronstica.
-
8/14/2019 gua epoc 2007
25/50
- 21 -
Paciente con EPOC grave e insuficiencia respiratoria en situacin estable
Prescribir O2
Objetivo: mantener PaO2 > 60 mm Hg; SaO2 > 90%
Titular flujo para mantener SaO2 > 90%En ejercicio aumentar el flujo 1 l/m o titular
Continuar con O2
Evaluacin anual
Si se inicia en
exacerbacin, reevaluar
en 30-90 das
Figura 4. Prescripcin de oxigenoterapia continua domiciliaria
PaO2 55 mm Hga nivel de mar,
o entre 55-60 mm Hg con
HTP, ICD o poliglobulia
Oxigenoterapia durante el ejercicio
En los pacientes con criterios de OCD y limitacin para el esfuerzo por disnea puedecompletarse la oxigenoterapia con sistemas porttiles que faciliten la deambulacin, ya quemejora la disnea, la tolerancia al ejercicio, la confianza, la autonoma y disminuye lahiperinsuflacin pulmonar dinmica [79] (Evidencia C).
Si no existen criterios de OCD puede considerarse la oxigenoterapia durante el ejercicio slosi se comprueba de manera objetiva la mejora en sntomas y en la tolerancia al esfuerzo(Evidencia D).
Oxigenoterapia durante el sueo
En pacientes con PaO2 diurna >60 mmHg, puede plantearse la indicacin de oxigenoterapianicamente durante el sueo si presentan durante ms del 30% del tiempo de sueo una SaO2
-
8/14/2019 gua epoc 2007
26/50
- 22 -
7. REHABILITACIN RESPIRATORIA
7.1. Puntos clave
La rehabilitacin respiratoria (RR) mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y lacalidad de vida relacionada con la salud (Evidencia A).
La RR disminuye la utilizacin de los servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios(Evidencia B), es coste-efectiva (Evidencia B) y mejora el ndice BODE.
Los programas de rehabilitacin que incluyen ejercicio y entrenamiento de lasextremidades son los ms eficaces (Evidencia A).
La aplicacin de programas domiciliarios de mantenimiento, es una alternativa vlidaa la rehabilitacin realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad(Evidencia B).
La actividad y el ejercicio fsico diario son beneficiosos para los pacientes con EPOC(Evidencia B).
Se debe recomendar la rehabilitacin a todo paciente con EPOC que tras tratamientooptimizado siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas(Evidencia A).
7.2. Rehabilitacin respiratoria
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fsico cotidiano es beneficioso
para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma generalizada [83] (Evidencia B).
La rehabilitacin respiratoria mejora los sntomas, la calidad de vida y la capacidad deesfuerzo [84] (Evidencia A). Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente siguelimitado por sntomas a pesar de un tratamiento farmacolgico ptimo. Adems, larehabilitacin respiratoria disminuye el nmero de visitas al mdico [85] (Evidencia B), escoste-eficaz y mejora el ndice BODE [86] en la mayora de los pacientes (Evidencia C).
La aplicacin de programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vlida a larehabilitacin realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad [87,88](Evidencia B).
La SEPAR [89] y la ERS/ATS [90] han efectuado recomendaciones especficas sobrerehabilitacin respiratoria.
7.3. Tipos de programas
Los programas de rehabilitacin deben incluir entrenamiento de extremidades inferiores[84,91] (Evidencia A) y superiores [92] (Evidencia B) e incorporar componentes deeducacin.
El entrenamiento de los msculos respiratorios no debe recomendarse rutinariamente peropuede considerarse en situaciones de debilidad muscular respiratoria [93].
-
8/14/2019 gua epoc 2007
27/50
- 23 -
Los programas de entrenamiento ms habituales, aerbicos a resistencia, puedencomplementarse o sustituirse por los programas de entrenamiento a fuerza o mixtos(Evidencia A), que aportan resultados similares en trminos de sntomas y de calidad de vida[93,94] (Tabla 9).
TABLA 9. PROGRAMAS DE REHABILITACIN RESPIRATORIA
Entrenamiento muscular
Programa Tcnicas Requisitos
Entrenamiento aresistencia deextremidadesinferiores
Bicicleta ergomtrica
Tapiz rodante
Andar
Subir escaleras
A una intensidad suficiente de sucapacidad mxima (evaluada porconsumo de O2, frecuenciacardaca o sntomas).Duracin: 30-45 min/da, tres
veces por semana.Entrenamiento aresistencia deextremidadessuperiores
Movimientos sin soporte(levantamiento de pesos
pequeos o barra)
Movimientos con soporte(ergmetro de brazos)
Duracin: 30 min/da, tres vecespor semana
Entrenamiento afuerza deextremidades
Ejercicio con pesas oaparatos gimnsticos
Cargas elevada (aproximadamente80% mximo tolerado). Series de
pocas repeticiones
Entrenamiento demsculosrespiratorios
Umbral de presin(Threshold)
Resistencias (Pflex)
Hiperventilacin isocpnica
Control del patrn respiratorio.Intensidad equivalente al 30% dela presin inspiratoria mxima.Duracin: 15 min, 2 sesiones/da
Todos los programas deben ser precedidos de maniobras de calentamiento y estiramiento.
Antes de incluir a un paciente en un programa de rehabilitacin, y para valorar sus efectos,debe medirse la intensidad de la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. No sehan demostrado mejores resultados al aadir oxgeno durante la realizacin de los programas
en pacientes hipoxmicos [95].
-
8/14/2019 gua epoc 2007
28/50
- 24 -
8. VENTILACIN DOMICILIARIA. FASES FINALES DE LAENFERMEDAD
8.1. Puntos clave
No existen evidencias que justifiquen el uso crnico de la ventilacin no invasiva (VNI)en pacientes con EPOC estable.
En pacientes con enfermedad muy avanzada se debera acordar un plan de actuacin entreel paciente y los cuidadores.
La estrategia de un correcto manejo teraputico del enfermo con EPOC en fase muyavanzada debe contemplar las dimensiones clnicas y sociales que le rodeen.
8.2. Ventilacin domiciliaria
La ventilacin domiciliaria en la EPOC estable puede aplicarse de forma no invasiva (VNI) oinvasiva mediante traqueostomia. Por sus menores efectos secundarios y comodidad, en laactualidad se considera como primera eleccin la VNI aplicada con presin positiva. Estatcnica slo ha demostrado un ligero beneficio en algunos estudios controlados y todava noexisten suficientes evidencias cientficas para recomendar de manera generalizada esta clasede tratamiento en el manejo clnico habitual de los pacientes con EPOC estable [96-98].
8.3. EPOC en fase muy avanzada
La asistencia al paciente con EPOC en fase muy avanzada presenta defectos derivados de lacarencia de una definicin adecuada para esta situacin [99]. No obstante, estudios recientes,con una visin ms global de estos pacientes, han ayudado a facilitar una estimacin
pronostica para estas fases de la enfermedad [26].
Es fundamental realizar con suficiente antelacin una planificacin de las acciones a seguir,contando con la participacin del enfermo y sus allegados. Para ello, el paciente debe estar ensituacin clnica estable, tener buena capacidad cognitiva y disponer de informacin adecuadasobre sus futuros problemas y las diferentes alternativas teraputicas existentes. stas debencontemplar las distintas dimensiones de la enfermedad (respiratoria, emocional y sistmica) y
los aspectos sociales, intentando favorecer la autonoma del paciente y su mejor calidad devida. Esta planificacin puede variar con la evolucin de la enfermedad [100].
-
8/14/2019 gua epoc 2007
29/50
- 25 -
9. EXACERBACIONES
9.1. Puntos clave
Una exacerbacin de la EPOC es un cambio agudo en la situacin clnica basal delpaciente ms all de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de laexpectoracin, expectoracin purulenta, o cualquier combinacin de estos tressntomas y que precisa un cambio teraputico.
La exacerbacin de la EPOC leve-moderada puede ser tratada de manera ambulatoriacomo primera opcin.
Durante la exacerbacin se potenciar el tratamiento broncodilatador con bromuro deipratropio y/o con un agonista beta-2 de accin corta, intentando alcanzar la dosismxima ptima.
La corticoterapia sistmica es de eleccin en la exacerbacin de la EPOC grave. En laexacerbacin de una EPOC leve/moderada se recomienda su uso si existehiperreactividad bronquial o cuando la evolucin inicial no es favorable.
En un 50-75% de las exacerbaciones de la EPOC se asla en el esputo un agenteinfeccioso, bacteriano en cerca de la mitad de los casos y vrico en un tercio.
En el paciente con exacerbaciones frecuentes o con una exacerbacin que requiereventilacin asistida, la infeccin puede estar causada porPseudomonas aeruginosa.
La antibioticoterapia es recomendable en las exacerbaciones que presenten, adems dedisnea, aumento del volumen de la expectoracin habitual y/o purulencia.
Los criterios de alta hospitalaria se basan en la estabilizacin clnico-gasomtrica y lacapacidad del paciente para poder controlar la enfermedad en su domicilio.
La hospitalizacin a domicilio puede ser una opcin de tratamiento de la exacerbacinde la EPOC con eficacia equivalente a la hospitalizacin convencional.
9.2. Definicin de exacerbacin
Cambio agudo en la situacin clnica basal del paciente ms all de la variabilidad diaria, quecursa con aumento de la disnea, de la expectoracin, expectoracin purulenta, o cualquier
combinacin de estos tres sntomas [101], y que precisa un cambio teraputico.
9.3. Etiologa
En un 50-75% de las exacerbaciones de la EPOC se asla en el esputo un agente infeccioso(virus y/o bacteria potencialmente patgeno) (Tabla 10). En el resto de los casos el agentecausal est mal definido, pero la exposicin a contaminacin atmosfrica, polvo, vapores ohumos, muy probablemente se relacione con estas exacerbaciones [102]. La exacerbacin dela EPOC debe distinguirse de otras entidades que pueden cursar con sntomas similares, comoneumona, insuficiencia cardiaca congestiva, neumotrax, derrame pleural, tromboembolia
pulmonar y arritmias.
-
8/14/2019 gua epoc 2007
30/50
- 26 -
TABLA 10. AISLAMIENTO DE AGENTES INFECCIOSOS EN LAEXACERBACIN DE LA EPOC [112]
Agenteinfeccioso Probabilidad Tipo de germen
Bacterias 50%
PrincipalmenteHaemophilus influenzae, Streptococcuspneumoniae o Moraxella catarrhalis.
Pseudomonas aeruginosa en la EPOC con exacerbacionesfrecuentes o exacerbacin grave que curse coninsuficiencia respiratoria y pueda requerir VM.
Virus 30% Rhinovirus
Otros 20% Chlamydia pneumoniae
Micoplasma pneumoniae
Otros patgenos respiratorios
9.4. Criterios para intentar controlar la exacerbacin en atencinextrahospitalaria u hospitalaria
El paciente con EPOC leve o moderada ser tratado ambulatoriamente como primera opcin[103] (Evidencia D), aunque en todos los episodios de exacerbacin deber realizarse unseguimiento en las primeras 72 horas. La tabla 11 muestra las situaciones en las que serecomienda atencin hospitalaria.
9.5. Tratamiento extrahospitalario
Un esquema del manejo extrahospitalario de la exacerbacin se muestra en la figura 5.
Durante la exacerbacin no se interrumpir el tratamiento que el paciente utilicehabitualmente, pero deber optimizarse la terapia inhalatoria (Tabla 12) para conseguir elmximo efecto broncodilatador.
Los antibiticos se utilizarn (Tabla 13) slo en las exacerbaciones que presenten, adems dedisnea, aumento del volumen de la expectoracin habitual y/o purulencia, siempre teniendo enconsideracin los patrones de resistencia bacteriana [104].
Se aconseja la administracin de glucocorticoides orales (dosis iniciales no superiores a 40mg/da de prednisona durante un mximo de 10 das) en las exacerbaciones de la EPOC gravey en los casos de EPOC leve o moderada con una evolucin inicial no favorable [105](Evidencia D).
-
8/14/2019 gua epoc 2007
31/50
-
8/14/2019 gua epoc 2007
32/50
- 28 -
9.6. Tratamiento hospitalario
Un esquema del manejo hospitalario de la exacerbacin se muestra en la figura 5.
En la unidad de urgencias debe realizarse hemograma, electrocardiograma, radiografa detrax y gasometra arterial, as como una determinacin plasmtica de creatinina, iones yglucemia. En aquellos pacientes con posibilidad de infeccin porPseudomonas Aeruginosa(por exacerbaciones frecuentes o con EPOC que curse con insuficiencia respiratoria) esnecesaria la recogida de una muestra de esputo antes de iniciar el tratamiento antibitico.
El tratamiento farmacolgico hospitalario recomendado se muestra en la tabla 12.
La hospitalizacin a domicilio es una opcin de tratamiento de la exacerbacin de la EPOC,que ha mostrado una eficacia equivalente a la hospitalizacin convencional y una mejoraceptacin por parte de los pacientes [106], pero nicamente puede aplicarse sobre una cuarta
parte de los pacientes, ya que cuando la exacerbacin cursa con datos de gravedad, comodisminucin del nivel de consciencia o confusin, anomalas en la radiografa de trax,hipercapnia con acidosis, o aparece en un paciente con comorbilidad grave o falta de soportesocial, no se recomienda la hospitalizacin a domicilio y es necesario el control en el hospital[107].
EXACERBACIN- disnea, - expectoracin o purulencia
ms all de la variabilidad diariaEPOC leve/moderada EPOC grave
Valoracin ambulatoria
Valoracin hospitalaria
Dosis mxima de broncodilatadoresOptimizacin broncodilatadores
Corticosteroides sistmicosAntibioterapia
Aumento expectoracin o purulencia
No
Desfavorable
Tratamiento habitual
Exacerbaciones frecuentesInsuficiencia respiratoria
Si No
Valoracin ventilacin noinvasiva o unidad crticos
AntibioterapiaCultivo esputo
Ajuste antibioterapia
Figura 5. Manejo hospitalario y extrahospitalario de laexacerbacin de la EPOC
Favorable
Evolucin
Si
DesfavorableFavorable
Evolucin
-
8/14/2019 gua epoc 2007
33/50
- 29 -
TABLA 12. TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
EPOC leve o moderada (Tratamiento extrahospitalario)
Mantener el tratamiento habitual.
Optimizar el tratamiento por va inhalatoria con broncodilatadores de accin corta:Anticolinrgico (bromuro de ipratropio hasta 0,12 mg cada 4-6 horas) y/o agonista beta-2de accin corta (salbutamol hasta 0,6 mg o terbutalina hasta 1,0 mg, cada 4-6 horas).
Antibioticoterapia, si adems de disnea hay aumento de la expectoracin y/o esputopurulento (Tabla 13).
Considerar la administracin de glucocorticoides (40 mg/da de prednisona durante unmximo de 10 das en dosis descendentes).
Valorar la evolucin a las 72 h.
EPOC grave o EPOC leve/moderada sin mejora en 72 h (Tratamiento hospitalario)
Optimizar el tratamiento broncodilatador por va inhalatoria: Incrementar dosisanticolinrgico (bromuro de ipratropio hasta 1.0 mg o agonista beta-2 de accin cortahasta 10 mg), considerando el empleo de nebulizador. El uso adicional de teofilinaintravenosa no determina una mejora clnica.
Antibioticoterapia, si adems de disnea hay aumento de la expectoracin y/o esputopurulento, considerando la posibilidad de infeccin porPseudomonasAeruginosa (Tabla13).
Glucocorticoides por va sistmica (40 mg/da de prednisona durante un mximo de 10
das en dosis descendentes). Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria.
Diurticos, si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha.
Valorar el ingreso hospitalario cuando no se obtenga mejora en las 12 h. inmediatas.
Considerar la ventilacin mecnica, cuando la exacerbacin curse con:
Deterioro gasomtrico mantenido. Disminucin del nivel de consciencia o confusin.
La hospitalizacin a domicilio exige una valoracin inicial en el hospital con realizacin delas pruebas complementarias necesarias, y visitas regulares al domicilio por parte de personalespecializado durante todo el perodo de hospitalizacin [108].
9.7. Criterios de alta hospitalaria
El alta hospitalaria se considerar cuando se haya producido una mejora clnica que permitaalcanzar una situacin prxima a la basal del paciente, haya estabilidad clnica y gasomtrica,
y el paciente sea capaz de poder controlar su enfermedad en el domicilio, aunque persistan lahipoxemia y/o la hipercapnia.
-
8/14/2019 gua epoc 2007
34/50
- 30 -
Existen alternativas de altas precoces que se acompaan de programas de atencindomiciliaria con resultados satisfactorios [109]. El tratamiento con glucocorticoidessistmicos se reducir progresivamente hasta suprimirlo tras el alta.
Siempre ser recomendable una visita mdica a las dos semanas siguientes al alta, ya que eneste perodo una cuarta parte de los pacientes puede presentar un empeoramiento [110],principalmente cuando hay hipercapnia, ya que sta es una situacin con elevado riesgo demortalidad en los meses inmediatos [110,111].
Cuando el paciente requiera oxigenoterapia domiciliaria al alta, la gasometra arterial deberser repetida cuando haya conseguido la situacin de estabilidad, no antes de 2 meses despusdel alta, para determinar si es candidato a oxigenoterapia domiciliaria continua.
TABLA 13. ANTIBIOTICOTERAPIA PARA LA EXACERBACIN DE LA
EPOCSituacin Frmaco (orden alfabtico) Va de administracin
amoxicilina + cido clavulnico oral/parenteralazitromicina oralcefditoren orallevofloxacino oralmoxifloxacino oral
General
telitromicina oralcefepima parenteral
ciprofloxacino oral/parenteralimipenem parenterallevofloxacino oral/parenteralmeropenem parenteral
Sospecha de infeccin porPseudomonas Aeruginosa*
piperacilina-tazobactam parenteral* Exacerbaciones frecuentes en el ltimo ao y/o insuficiencia respiratoria, previa obtencinde muestra de cultivo de secreciones respiratorias.
-
8/14/2019 gua epoc 2007
35/50
- 31 -
9.8. Tratamiento no farmacolgico de las exacerbaciones
9.8.1. Oxigenoterapia en la exacerbacin de la EPOC
9.8.1.1. Puntos clave
El objetivo es conseguir una cifra de PaO260 mm Hg sin provocar acidosisrespiratoria.
Una FiO2 entre 24 y 35% es generalmente suficiente.
Inicialmente, el oxgeno debe ser aportado con una mascarilla tipo Venturi, pasandodespus a gafas nasales.
La monitorizacin teraputica debe ser con gasometra, siendo recomendable unprimer control a los 30 minutos del inicio de la terapia y siempre que exista un cambio
en la FiO2 o signos de deterioro. La pulsioximetra ayudar en la monitorizacin y ajuste posterior de los niveles de
FiO2.
9.8.1.2. Oxigenoterapia en la exacerbacin de la EPOC
La correccin de la hipoxemia mediante el aporte de oxgeno es uno de objetivos prioritariosen el tratamiento de la exacerbacin de la EPOC.
El aporte de oxgeno a concentraciones bajas, entre 24-28%, es habitualmente suficiente paraconseguir superar el umbral de seguridad clnica (PaO2 >60 mmHg SaO2 >90%) [113].
Debe prestarse tambin atencin a los otros factores que intervienen en el transporte deoxgeno (hemoglobina y gasto cardiaco).
La oxigenoterapia a dosis altas (FiO2 >40%) puede ocasionar retencin de CO2 y acidosisrespiratoria por hipoventilacin central y por empeoramiento de las relaciones de ventilacin-
perfusin [114,115]. Si se requiere una FiO2 >50%, el oxgeno puede ser aportado pormascarillas faciales con reservorio y vlvulas que evitan la reinhalacin.
La respuesta individual del paciente es variable, por lo que se recomienda un primer controlgasomtrico a los 20-30 minutos [116,117]. Para un mejor control de la concentracin deoxgeno administrada, se recomienda utilizar sistemas de flujo elevado, como la mascarillatipo Venturi.
Una vez que el paciente mejore y la cifra de pH se normalice, la pulsioximetra permitedisminuir la frecuencia de los controles gasomtricos. En esta situacin, la administracin deoxgeno puede realizarse mediante gafas nasales, que aumentarn la confortabilidad del
paciente.
-
8/14/2019 gua epoc 2007
36/50
- 32 -
9.8.2. Ventilacin Mecnica en la exacerbacin de la EPOC
9.8.2.1. Puntos clave
La ventilacin mecnica est indicada cuando a pesar del tratamiento farmacolgico y
de oxigenoterapia, el paciente sigue presentando un pH
-
8/14/2019 gua epoc 2007
37/50
- 33 -
Exacerbacin grave de EPOC con insuficiencia respiratoria
Mantener PaO2 60 mmHg
(Sat 90%)
pH 7,35 pH 7,25 - 7,35 pH 7,25
Tratamiento convencional Tratamiento convencional 1 h. VNI VIEn unidades de intensivos
pH 7,30-7,35: VNI en sala
pH < 7,30: VNI en Unidades especficas
Figura 6. Ventilacin mecnica en las exacerbaciones de la
EPOC
VI: ventilacin invasivaVNI: ventilacin no invasiva
-
8/14/2019 gua epoc 2007
38/50
- 34 -
10. TRATAMIENTO QUIRRGICO
10.1. Puntos clave
Existen procedimientos quirrgicos que pueden proporcionar mejora clnica en
pacientes con EPOC muy grave altamente seleccionados.
El trasplante pulmonar proporciona mejora funcional y sintomtica (Evidencia C).Esta opcin teraputica se puede considerar en pacientes menores de 65 aos yenfermedad muy avanzada, que cumplan los criterios generales de trasplante.
La ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP) proporciona mejora funcionaly sintomtica en pacientes con enfisema heterogneo de predominio en lbulossuperiores y baja tolerancia al esfuerzo (Evidencia A).
En estos pacientes, la CRVP aumenta la supervivencia (Evidencia B). La CRVP est contraindicada en los pacientes con enfisema homogneo, FEV1
-
8/14/2019 gua epoc 2007
39/50
-
8/14/2019 gua epoc 2007
40/50
- 36 -
11. ACRNIMOS
ALAT: Asociacin Latinoamericana del Trax
ATS: American Respiratory Society
BD: Broncodilatadores
BODE: Body-mass index (B), degree of airflow Obstruction (O) and Dyspnea (D), andExercise capacity (E), measured by the six-minutewalk test.
CRVP: Ciruga de reduccin de volumen pulmonar
CVRS: Calidad de vida relacionada con la salud
DLCO: Diffusing Capacity of the Lung for Carbon Monoxide
ECA: Ensayo clnico aleatorizado
ECG: Electrocardiograma
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
ERS: European Respiratory Society
FEV1: Forced expiratory volume in one second
FVC: Forced vital capacity
GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
HTP: Hipertensin pulmonar
IC: Inspiratory capacity
ICD: Insuficiencia cardiaca derechaIMC: ndice de masa corporal (peso[Kg]/talla2[m])
IRC: Insuficiencia respiratoria crnica
OCD: Oxigenoterapia continua domiciliaria
PEEP: Positive end-expiratory pressure
PM6M: Prueba de marcha de los 6 minutos
RR: Rehabilitacin respiratoria
SEPAR: Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica.
TAC: Tomografa axial computarizada
TLC: Total lung capacity
ULASTER: Unin Latinoamericana de Sociedades de Tisiologa y EnfermedadesRespiratorias
VI: Ventilacin invasiva
VM: Ventilacin mecnica
VNI: Ventilacin no invasiva
-
8/14/2019 gua epoc 2007
41/50
- 37 -
12. REFERENCIAS
1. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J1977;1(6077):1645-1648.
2. Perez-Padilla R, Regalado J, Vedal S et al. Exposure to biomass smoke and chronic airwaydisease in Mexican women. A case-control study. Am J Respir Crit Care Med 1996;154(3Pt1):701-706.
3. Orozco-Levi M, Garcia-Aymerich J, Villar J, Ramirez-Sarmiento A, Anto JM, Gea J. Woodsmoke exposure and risk of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2006;27(3):542-546.
4. Alpha-1-Antitrypsin Deficiency Registry Study Group. Survival and FEV1 decline inindividuals with severe deficiency of alpha1-antitrypsin. Am J Respir Crit Care Med
1998;158(1):49-59.5. GOLD executive committe. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Accesible en: www.goldcopd.com. Visitada el 28 de abril de 2007.
6. Celli BR, Macnee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: asummary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23(6):932-946.
7. Finkelstein R, Fraser RS, Ghezzo H, Cosio MG. Alveolar inflammation and its relation toemphysema in smokers. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(5 Pt1):1666-1672.
8. Peinado VI, Barbera JA, Abate P et al. Inflammatory reaction in pulmonary musculararteries of patients with mild chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit CareMed 1999;159(5 Pt1):1605-1611.
9. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S et al. The nature of small-airway obstruction in chronicobstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350(26):2645-2653.
10. Agusti AG, Noguera A, Sauleda J, Sala F, Pons J, Busquets X. Systemic effects of chronicobstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21(2):347-360.
11. Gan WQ, Man SF, Senthilselvan A, Sin DD. Association between chronic obstructivepulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a meta-analysis.Thorax 2004; 59(7):574-580.
12. Sobradillo V, Miravitlles M, Jimenez CA et al. Epidemiological study of chronicobstructive pulmonary disease in Spain (IBERPOC): prevalence of chronic respiratorysymptoms and airflow limitation. Arch Bronconeumol 1999;35(4):159-166.
13. Pena VS, Miravitlles M, Gabriel R et al. Geographic variations in prevalence andunderdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest2000;118(4):981-989.
14. Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR et al. Chronic obstructive pulmonary disease in
five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet2005;366(9500):1875-1881.
http://www.goldcopd.com/http://www.goldcopd.com/ -
8/14/2019 gua epoc 2007
42/50
- 38 -
15. Garcia-Rio F, Pino JM, Dorgham A, Alonso A, Villamor J. Spirometric reference equationsfor European females and males aged 65-85 yrs. Eur Respir J 2004; 24(3):397-405.
16. Anthonisen NR, Wright EC, Hodgkin JE. Prognosis in chronic obstructive pulmonarydisease. Am Rev Respir Dis 1986;133(1):14-20.
17. Casanova C, Cote C, de Torres JP et al. Inspiratory-to-total lung capacity ratio predictsmortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit CareMed 2005;171(6):591-597.
18. Costello R, Deegan P, Fitzpatrick M, McNicholas WT. Reversible hypercapnia in chronicobstructive pulmonary disease: a distinct pattern of respiratory failure with a favorable
prognosis. Am J Med 1997;102(3):239-244.
19. Naeije R. Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonarydisease. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(1):20-22.
20. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Sato S, Hajiro T. Analysis of the factors related tomortality in chronic obstructive pulmonary disease: role of exercise capacity and healthstatus. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(4):544-549.
21. Domingo-Salvany A, Lamarca R, Ferrer M et al. Health-related quality of life and mortalityin male patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med2002;166(5):680-685.
22. Garcia-Aymerich J, Farrero E, Felez MA, Izquierdo J, Marrades RM, Anto JM. Risk factorsof readmission to hospital for a COPD exacerbation: a prospective study. Thorax2003;58(2):100-105.
23. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Oga T. Dyspnea is a better predictor of 5-year survivalthan airway obstruction in patients with COPD. Chest 2002;121(5):1434-1440.
24. Soler-Cataluna JJ, Martinez-Garcia MA, Roman SP, Salcedo E, Navarro M, Ochando R.Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonarydisease. Thorax 2005;60(11):925-931.
25. Vestbo J, Prescott E, Almdal T et al. Body mass, fat-free body mass, and prognosis inpatients with chronic obstructive pulmonary disease from a random population sample:findings from the Copenhagen City Heart Study. Am J Respir Crit Care Med2006;173(1):79-83.
26. Celli BR, Cote CG, Marin JM et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, andexercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med2004;350(10):1005-1012.
27. Kesten S, Chapman KR. Physician perceptions and management of COPD. Chest1993;104(1):254-258.
28. Schols AM, Slangen J, Volovics L, Wouters EF. Weight loss is a reversible factor in theprognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(6
Pt1):1791-1797.
-
8/14/2019 gua epoc 2007
43/50
- 39 -
29. Thurlbeck WM, Simon G. Radiographic appearance of the chest in emphysema. AJR Am JRoentgenol 1978;130(3):429-440.
30. Klein JS, Gamsu G, Webb WR, Golden JA, Muller NL. High-resolution CT diagnosis ofemphysema in symptomatic patients with normal chest radiographs and isolated low
diffusing capacity. Radiology 1992;182(3):817-821.31. Guell R, Casan P, Sangenis M et al. The Spanish translation and evaluation of a quality-of-
life questionnaire in patients with chronic obstructive pulmonary disease. ArchBronconeumol 1995;31(5):202-210.
32. Ferrer M, Alonso J, Prieto L et al. Validity and reliability of the St George's RespiratoryQuestionnaire after adaptation to a different language and culture: the Spanish example. EurRespir J 1996;9(6):1160-1166.
33. Vidal R, Blanco I, Casas F, Jard R, Miravitlles M, y Comit del Registro Nacional de
Pacientes con Dficit de de Alfa-1-Antitripsina. Diagnstico y tratamiento del dficit dealfa-1-antitripsina. Arch Bronconeumol 2006; 42: 645 659
34. Hardie JA, Buist AS, Vollmer WM, Ellingsen I, Bakke PS, Morkve O. Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic elderly never-smokers. Eur Respir J 2002; 20(5):1117-1122.
35. Casas A, Vilaro J, Rabinovich R et al. Encouraged 6-min walking test indicates maximumsustainable exercise in COPD patients. Chest 2005;128(1):55-61.
36. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP et al. Effects of smoking intervention and the use ofan inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung HealthStudy. JAMA 1994; 272(19):1497-1505.
37. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy forsmoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD000146.
38. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA et al. A controlled trial of sustained-releasebupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999;340(9):685-691.
39. Cahill K, Stead L, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation.Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24; (1):CD006103.
40. Jimenez-Ruiz CA, Solano S, Gonzalez de Vega JM et al. Normativa para el tratamiento deltabaquismo. Arch Bronconeumol 1999;35:499-506.
41. Nichol KL, Baken L, Nelson A. Relation between influenza vaccination and outpatientvisits, hospitalization, and mortality in elderly persons with chronic lung disease. Ann InternMed 1999;130(5):397-403.
42. Ortqvist A, Hedlund J, Burman LA et al. Randomised trial of 23-valent pneumococcalcapsular polysaccharide vaccine in prevention of pneumonia in middle-aged and elderly
people. Swedish Pneumococcal Vaccination Study Group. Lancet 1998;351(9100):399-403.
-
8/14/2019 gua epoc 2007
44/50
- 40 -
43. Alfageme I, Vazquez R, Reyes N et al. Clinical efficacy of anti-pneumococcal vaccinationin patients with COPD. Thorax 2006;61(3):189-195.
44. Prieto A, Reyes E, Bernstein ED et al. Defective natural killer and phagocytic activities inchronic obstructive pulmonary disease are restored by glycophosphopeptical (inmunoferon).
Am J Respir Crit Care Med 2001;163(7):1578-1583.45. Collet JP, Shapiro P, Ernst P, Renzi T, Ducruet T, Robinson A. Effects of an
immunostimulating agent on acute exacerbations and hospitalizations in patients withchronic obstructive pulmonary disease. The PARI-IS Study Steering Committee andResearch Group. Prevention of Acute Respiratory Infection by an Immunostimulant. Am JRespir Crit Care Med 1997;156(6):1719-1724.
46. Calverley P. Breathlessness during exercise in COPD: How do the drugs work? Thorax2004;59:455-457.
47. COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. Combivent trialist. In chronic obstructivepulmonary disease, a combination of ipratropium and albuterol is more effective than eitheragent alone. An 85-day multicenter trial. Chest 1994;105:1411-1419.
48. Boyd G, Morice AH, Pounsford JC, Siebert M, Peslis N, Crawford C. An evaluation ofsalmeterol in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J1997;10(4):815-821.
49. Aalbers R, Ayres J, Backer V et al. Formoterol in patients with chronic obstructivepulmonary disease: a randomized, controlled, 3-month trial. Eur Respir J 2002;19(5):936-943.
50. Jones PW, Bosh TK. Quality of life changes in COPD patients treated with salmeterol. AmJ Respir Crit Care Med 1997;155(4):1283-1289.
51. O'Donnell DE, Fluge T, Gerken F et al. Effects of tiotropium on lung hyperinflation,dyspnoea and exercise tolerance in COPD. Eur Respir J 2004;23(6):832-840.
52. Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, Witek TJJr, Kesten S. Improvement in exercisetolerance with the combination of tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients withCOPD. Chest 2005;127(3):809-817.
53. Rossi A, Kristufek P, Levine BE et al. Comparison of the efficacy, tolerability, and safety offormoterol dry powder and oral, slow-release theophylline in the treatment of COPD. Chest2002;121(4):1058-1069.
54. Calverley P, Pauwels R, Vestbo J et al. Combined salmeterol and fluticasone in thetreatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet2003;361(9356):449-456.
55. Dusser D, Bravo ML, Iacono P. The effect of tiotropium on exacerbations and airflow inpatients with COPD. Eur Respir J 2006;27:547-55.
56. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, Maltais F, Bourbeau J, Goldstein R et al.
Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment
-
8/14/2019 gua epoc 2007
45/50
-
8/14/2019 gua epoc 2007
46/50
- 42 -
69. Soriano JB, Vestbo J, Pride NB, Kiri V, Maden C, Maier WC. Survival in COPD patientsafter regular use of fluticasone propionate and salmeterol in general practice. Eur Respir J2002;20(4):819-825.
70. Kiri VA, Pride NB, Soriano JB, Vestbo J. Inhaled corticosteroids in chronic obstructive
pulmonary disease: results from two observational designs free of immortal time bias. Am JRespir Crit Care Med 2005;172(4):460-464.
71. Calverley PM, Burge PS, Spencer S, Anderson JA, Jones PW. Bronchodilator reversibilitytesting in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2003;58(8):659-664.
72. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA. Prednisolone response inpatients with chronic obstructive pulmonary disease: results from the ISOLDE study.Thorax 2003;58(8):654-658.
73. Poole PJ, Black PN. Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive
pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD001287.74. Decramer M, Rutten-van MM, Dekhuijzen PN et al. Effects of N-acetylcysteine on
outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomised placebo-controlled trial. Lancet2005;365(9470):1552-1560.
75. Rabe KF, Bateman ED, O'Donnell D, Witte S, Bredenbroker D, Bethke TD. Roflumilast--an oral anti-inflammatory treatment for chronic obstructive pulmonary disease: arandomised controlled trial. Lancet 2005;366(9485):563-571.
76. Medical Research Council Working Party. Long term domiciliary oxigen therapy in chronichypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet1981;1:681-685.
77. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy inhypoxemic chronic obstructive lung disease. Ann Intern Med 1980;93:391-398.
78. Gorecka D, Gorzelak K, Sliwinski P, Tobiasz M, Zielinski J. Effect of long-term oxygentherapy on survival in patients with chronic obstructive pulmonary disease with moderatehypoxaemia. Thorax 1997;52(8):674-679.
79. McDonald CF, Blyt CM, Lazarus MD, Marschner I, Baster CE. Exertional oxygen oflimited benefict in patients with chronic obstructive pulmonary disease and mid hypoxemia.Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1616-1619.
80. Fletcher EC, Luckett RA, Goodnight-White S, Miller CC, Qian W, Costarangos-Galarza C.A double-blind trial of nocturnal supplemental oxygen for sleep desaturation in patientswith chronic obstructive pulmonary disease and a daytime PaO2 above 60 mm Hg. Am RevRespir Dis 1992;145(5):1070-1076.
81. Sanchez AL, Cornudella R, Estopa MR, Molinos ML, Servera PE. Indicacin y empleo dela oxigenoterapia continua domiciliaria. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol1998;34(2):87-94.
-
8/14/2019 gua epoc 2007
47/50
- 43 -
82. Garca Ro F, Borderas Clau L, Casanova Macario C, Celli BR, Escarrabill SanglsJ,Gonzlez Mangado N, Roca Torrent J, Uresandi Romero F. Patologa respiratoria y vuelosen avin. Arch Bronconeumol. 2007;43(2):101-125.
83. Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Anto JM. Regular physical activity
reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: apopulation based cohort study. Thorax 2006;61(9):772-778.
84. Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, Cook DJ, Goldstein RS. Meta-analysis ofrespiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet1996;348(9035):1115-1119.
85. Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA et al. Results at1 year of outpatient multidisciplinarypulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9201):362-368.
86. Cote CG, Celli BR. Pulmonary rehabilitation and the BODE index in COPD. Eur Respir J
2005;26(4):630-636.87. Hernandez MT, Rubio TM, Ruiz FO, Riera HS, Gil RS, Gomez JC. Results of a home-
based training program for patients with COPD. Chest 2000;118(1):106-114.
88. Puente-Maestu L, Sanz ML, Sanz P, Ruiz de Ona JM, Rodriguez-Hermosa JL, Whipp BJ.Effects of two types of training on pulmonary and cardiac responses to moderate exercise in
patients with COPD. Eur Respir J 2000;15(6):1026-1032.
89. De Lucas P, Guell R, Sobradillo V et al. Rehabilitacin Respiratoria. Normativa SEPAR.Arch Bronconeumol 2000;36:257-274.
90. Nici L, Donner C, Wouters E et al. American Thoracic Society/European RespiratorySociety statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med2006;173(12):1390-1413.
91. Guell R, Casan P, Belda J et al. Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD: Arandomized trial. Chest 2000;117(4):976-983.
92. Velloso M, Stella SG, Cendon S, Silva AC, Jardim JR. Metabolic and ventilatoryparameters of four activities of daily living accomplished with arms in COPD patients.Chest 2003;123(4):1047-1053.
93. Lotters F, van TB, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of controlled inspiratory muscletraining in patients with COPD: a meta-analysis. Eur Respir J 2002;20(3):570-576.
94. Ortega F, Toral J, Cejudo P et al. Comparison of effects of strength and endurance trainingin patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med2002;166(5):669-674.
95. Spruit MA, Gosselink R, Troosters T, De PK, Decramer M. Resistance versus endurancetraining in patients with COPD and peripheral muscle weakness. Eur Respir J2002;19(6):1072-1078.
96. Casanova C, Celli BR, Tost L et al. Long-term controlled trial of nocturnal nasal positivepressure ventilation in patients with severe COPD. Chest 2000;118(6):1582-1590.
-
8/14/2019 gua epoc 2007
48/50
-
8/14/2019 gua epoc 2007
49/50
- 45 -
112. Rosell A, Monso E, Soler N et al. Microbiologic determinants of exacerbation in chronicobstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2005;165(8):891-897.
113. Barbera JA, Roca J, Ferrer A et al. Mechanisms of worsening gas exchange during acuteexacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1997;10(6):1285-
1291.114. Aubier M, Murciano D, Milic-Emili J et al. Effects of the administration of O2 on
ventilation and blood gases in patients with chronic obstructive pulmonary disease duringacute respiratory failure. Am Rev Respir Dis 1980;122(5):747-754.
115. Moloney ED, Kiely JL, McNicholas WT. Controlled oxygen therapy and carbon dioxideretention during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet2001;357(9255):526-528.
116. Agusti AG, Carrera M, Barbe F, Munoz A, Togores B. Oxygen therapy during
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1999;14(4):934-939.117. Bone RC, Pierce AK, Johnson RL, Jr. Controlled oxygen administration in acute
respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease: a reappraisal. Am JMed1978;65(6):896-902.
118. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbationsof chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med1995;333(13):817-822.
119. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acuteexacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: amulticentre randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9219):1931-1935.
120. BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax2002;57(3):192-211.
121. Esteban A, Anzueto A, Frutos F et al. Characteristics and outcomes in adult patientsreceiving mechanical ventilation: a 28-day international study. JAMA 2002;287(3):345-355.
122. Studer SM, Levy RD, McNeil K, Orens JB. Lung transplant outcomes: a review ofsurvival, graft function, physiology, health-related quality of life and cost-effectiveness.Eur Respir J 2004;24(4):674-685.
123. Nava S, Ambrosino N, Clini E et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning ofpatients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. Arandomized, controlled trial. Ann Intern Med1998;128(9):721-728.
124. Maurer JR, Frost AE, Estenne M, Higenbottam T, Glanville AR. International guidelinesfor the selection of lung transplant candidates. The International Society for Heart andLung Transplantation, the American Thoracic Society, the American Society of TransplantPhysicians, the European Respiratory Society. Transplantation1998;66(7):951-956.
125. Varela A, Alvarez KA, Roman A, Ussetti P, Zurbano F. Normativa sobre el estudio y
seguimiento del receptor de un trasplante pulmonar. Arch Bronconeumol 2001;37(8):307-315.
-
8/14/2019 gua epoc 2007
50/50
126. Fishman A, Martinez F, Naunheim K et al. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med2003;348(21):2059-2073.
127. National Emphysema Treatment Trial Group. Patients at high risk of death after lung-
volume-reduction surgery. N Engl J Med 2001;345(15):1075-1083.128. Wan IY, Toma TP, Geddes DM et al. Bronchoscopic lung volume reduction for end-stage
emphysema: report on the first 98 patients. Chest 2006;129(3):518-526.
129. Ingenito EP, Berger RL, Henderson AC, Reilly JJ, Tsai L, Hoffman A. Bronchoscopiclung volume reduction using tissue engineering principles. Am J Respir Crit Care Med2003;167(5):771-778.
130. Snider GL. Reduction pneumoplasty for giant bullous emphysema. Implications forsurgical treatment of nonbullous emphysema. Chest1996;109(2):540-548.
131. Varela-Simo G, Barbera-Mir JA, Cordovilla-Perez R, Duque-Medina JL, Lopez-EncuentraA, Puente-Maestu L. Normativa sobre valoracin del riesgo quirrgic
