GUÍA TÉCNICA DE - 209.45.95.139

GUÍA TÉCNICA DE PROCEDIMIENTO MÉDICO DE

ANESTESIA COMBINADA

GUÍA TÉCNICA DE PROCEDIMIENTO MÉDICO DE ANESTESIA COMBINADA 2

Dirección General:

M.C. Oscar Alberto Zuñiga Vargas Director General M.C. César Walter Herrera Vidal Director Adjunto

Elaborado por: M.C. Wilber Ccopa Tito. Médico Anestesiólogo Asistente M.C. Víctor Rodolfo Chura Villena Médico Anestesiólogo Asistente M.C. Pablo Fernando Vega Lévano Médico Anestesiólogo Asistente. Apoyo Técnico Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico Revisado por: M.C. Jorge Román Rafaele Jefe del Departamento de Anestesiología y Centro Quirúrgico M.C. Malena Rose Arana Jefe del Servicio de Centro Quirúrgico


GUÍA TÉCNICA DE PROCEDIMIENTO MÉDICO DE ANESTESIA COMBINADA

I. CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO MÉDICO Y SANITARIO A ESTANDARIZAR - CPMS Y NOMBRE.

Código del CPMyS Sub Sección Nombre del Procedimiento

Médico y Sanitario

01986 Anestesia Regional Anestesia Combinada

II. DEFINICIÓN OPERATIVA. -

La anestesia regional combinada es la suma de dos procedimientos de anestesia regional: la anestesia raquídea y la anestesia peridural con catéter, la cual será administrada para un determinado procedimiento quirúrgico, en un solo momento, con el fin de brindar una anestesia durante la propia cirugía, así como prolongar la anestesia de ser necesario y dar analgesia postoperatoria.

III. OBJETIVO. -

Estandarizar la metodología para la administración de anestesia combinada en el Departamento de Anestesiología y Centro Quirúrgico del Hospital General Santa Rosa, basada en la mejor evidencia disponible. Así como, servir como instrumento de comunicación e información para la capacitación y orientación permanente del personal de sala de operaciones que realicen dicho procedimiento.

IV. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES. -

a. Indicaciones

Está indicado para el desarrollo de:

o Cirugías de abdomen y gíneco-obstétricas. o Cirugías genitourinarias, rectales y miembros inferiores. o Contraindicación o rechazo a la anestesia general. o Analgesia de trabajo de parto. o Analgesia postoperatoria.

b. Contraindicaciones

Absolutas

Rechazo del paciente, infección en el lugar de la punción, hipotensión y/o hipovolemia no corregida, aumento de la presión intracraneal, alergia a los anestésicos locales, cardiopatías con inestabilidad hemodinámica.


Relativas Bacteriemia, trastorno neurológico, enfermedad psiquiátrica o demencia, estenosis aórtica, cirugía previa de columna vertebral, anormalidades en la coagulación o uso de anticoagulantes, anomalías anatómicas, sepsis, tatuajes en la zona de punción, cirugías con probabilidad de sangrado mayor.

V. REQUISITOS PARA EL INICIO DEL PROCEDIMIENTO. -

Todo paciente debe de haber sido informado del procedimiento que se le va a realizar, para lo cual deberá contar con su respectivo consentimiento informado firmado por el paciente y con su huella digital, el cual debe de estar refrendado por el médico tratante, además se deberá contar con formatos de evaluación preanestésica, hoja de monitoreo anestésico, hoja de monitoreo transfusional y hoja de descargo de insumos utilizados.

VI. RECURSOS PARA LA EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO. -

a. Recursos humanos

1 Médico Anestesiólogo

1 Médico Residente de anestesiología si hubiera disponibilidad.

1 Técnico de Enfermería

b. Suministros médicos

Material, insumos, instrumental y accesorios médicos, quirúrgicos y de laboratorio:

- Solución antiséptica (alcohol 75%) - Aguja raquídea Whitacre (calibre 27G) - Aguja Tuohy con alas N°17 o 18 - Catéter epidural N°18 con su respectiva etiqueta - Jeringa de baja resistencia - Jeringa 5cc - Jeringa 20cc - Jeringa de 10cc - Aguja hipodérmica descartable 18G - Aguja hipodérmica descartable 23G - Guantes estériles 6 1/2 , 7 y 7 1/2 - Gasas estériles - Apósito autoadhesivo - Esparadrapo - Guía para tubo endotraqueal - Tubo endotraqueal - Tubo orofaríngeo - Electrodos - Sonda de aspiración de secreciones - Catéter venoso periférico - Equipo de venoclisis - Llave de triple vía con extensión - Estilete de intubación - Campo estéril - Bandeja de anestesia regional - Bol metálico quirúrgico


Productos farmacéuticos Las drogas a utilizar las podemos clasificar en: Soluciones parenterales: - Cloruro Sódico 0.9% - Dextrosa 5% AD - Poligelina 3.5% Anestésicos locales: - Lidocaína 2% s/e - Lidocaína 2% c/e 1:200,000 - Bupivacaína 0.5% con Dextrosa 4cm3 - Bupivacaína 0.5% 20 cm3 Analgésicos opiáceos que pueden asociarse a los anestésicos locales. - Fentanilo - Morfina - Petidina

Analgésicos y Coadyuvantes - Tramadol - Morfina - Fentanilo - Petidina - Metamizol - Ketamina - Midazolam - Diazepam - Ranitidina - Metoclopramida - Ondansetron - Dexametasona

Anticolinérgico: - Atropina. Vasopresores: - Etilefrina, - Adrenalina - Noradrenalina

c. Equipos y muebles médicos

Máquina de Anestesia

Monitor multiparámetro de 5 parámetros (electrocardiograma, saturador de oxígeno, Tensión arterial, sensor de Capnografía y frecuencia cardiaca)


Aspirador de secreciones

Coche de Vía aérea difícil

Desfibrilador

Resucitador manual

Laringoscopio

Lámpara cialítica

Mesa de mayo

d. Otros equipos y muebles no médicos

Banco rodable.

VII. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

a. Definición de actividades

Recepción

Monitoreo

Colocación de catéter epidural

Colocación de la anestesia raquídea

Mantenimiento de la anestesia

Recuperación

b. Definición de tareas por actividad

Recepción

- Se inicia con la identificación y correspondencia del paciente con la Historia Clínica y la

intervención quirúrgica programada. - Se revisa la evaluación y el cumplimiento de las indicaciones preanestésicas. - Se revisa el consentimiento informado quirúrgico y anestesiológico firmados por el

paciente, familiar responsable o representante legal y los respectivos médicos tratantes - Se verifica si ha habido cambios en el estado físico del paciente respecto a la evaluación

preanestésica. - Se verifica el período de ayuno, estado de conciencia y presencia de prótesis. - Se ingresa al paciente de sala de operaciones.

Monitoreo

- Dentro de sala de operaciones el paciente el monitoreada con: Oximetría de pulso, presión arterial no invasiva, electrocardiografía.

Colocación del catéter epidural.

- En cuanto al punto de punción a elegir será en función de la zona que se desea anestesiar y/o analgesiar, siendo más habituales las punciones vertebrales lumbares y torácicas.

- Para la toma de referencias del punto de punción se utilizan las siguientes: C7: apófisis prominente de la vértebra, T3: unión del ángulo que forman las escápulas, T7: vértice inferior de las escápulas, L2: unión de las costillas y L4: cresta iliaca.

- Mediante desinfección, técnica estéril y anestesia local de la piel en el lugar de punción, se introduce una aguja (tipo Tuohy, exclusiva para punción epidural, calibre 17-18 G) conectada a una jeringa de baja resistencia llena de aire. Se continua con la introducción


de la aguja epidural a la vez que se aprieta el émbolo. Mientras, se atraviesa músculo y ligamento percibiendo una resistencia. Al llegar al espacio epidural, tras atravesar el ligamento amarillo, esta resistencia desaparece y permite vaciar el aire de la jeringa en el espacio (Técnica de la perdida de la Resistencia de Dogliotti), esta es la señal de que se ha llegado al espacio epidural, también se puede emplear la Técnica de la Gota pendiente de Gutiérrez.

- En este punto se introduce el catéter epidural suavemente a través de la aguja Tuohy hasta una profundidad de 15 a 18cm, se retira la aguja epidural dejando sólo el catéter, el cual se retirará suavemente hasta dejar sólo 3 a 6 cm de éste en el espacio epidural, una colocacion de menos de 3 cm aumenta el riesgo de desprendimiento de catéter y de analgesia inadecuada; mientras que insertarlo más de 6cm aumenta la probabilidad de una posición defectuosa o complicaciones.

- Para terminar, se coloca un apósito en la zona de punción, evitando que el catéter se acode y se fijará a la piel y se mantendrá protegido en su recorrido por la espalda hasta alguno de los hombros, lo cual facilitará su acceso en caso de requerirlo.

Colocación de la anestesia raquídea

- Al igual que en la colocación del catéter epidural, la posición del paciente puede ser en sedestación o decúbito lateral.

- Se comienza localizando el punto de punción mediante las tomas de referencia de los niveles anatómicos que son las crestas iliacas antero superiores (L4 – L5), aunque el nivel habitual de punción es un espacio por debajo de donde se colocó el catéter epidural se puede pinchar a otro nivel. Evitar punzar por encima de L2, de esta manera se asegura la no lesión de la médula espinal que solo llega hasta L1 – L2 en el 90% de los casos.

- Tras una correcta desinfección y manteniendo una técnica estéril, de ser necesario se procede a la infiltración de un anestésico local en la piel y en el tejido celular subcutáneo. A continuación, se realiza la punción con una aguja raquídea Whitacre (calibre 27G) atravesando las siguientes estructuras: piel, tejido celular subcutáneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo y duramadre, hasta comprobar la salida del líquido cefalorraquídeo.

- A continuación, se procede a la inyección del fármaco anestésico elegido. Se retira la aguja raquídea y se finaliza con la colocación de un apósito. Si durante la inyección el paciente aquejase dolor, se debería parar la inyección, ya que se puede estar dañando directamente una raíz.

Mantenimiento de la anestesia

- Se realiza la “Lista de Verificación Quirúrgica” sección “Pausa Quirúrgica” antes de iniciar la cirugía.

- Administración de sedación opcional de acuerdo a cada paciente. o Fentanilo o Midazolam o Diazepam o Ketamina

- Se realiza el monitoreo continuo de la pulsioximetría, presión arterial no invasiva, electrocardiografía y capnografía, así como el balance continuo de líquidos y sangre.

- Se consigna toda la información del procedimiento en el formato “Hoja de Reporte de Anestesia”.

Recuperación

- Una vez culminado el acto quirúrgico, el anestesiólogo responsable del procedimiento traslada al paciente a la unidad de cuidados postanestésicos, prestando el soporte adecuado de acuerdo a la condición del paciente.


- El anestesiólogo responsable del procedimiento informa al personal encargado de la unidad de recuperación sobre el acto anestésico y otros hechos de importancia que involucren la recuperación del paciente.

- Una vez instalado en la unidad de recuperación, se procede al monitoreo del paciente y se determina el grado de recuperación mediante el puntaje de recuperación postanestésico o escala de Aldrete modificada; y el puntaje de recuperación post bloqueo o escala de Bromage.

- Consignar toda la información en hoja de recuperación postanestésica. VIII. EFECTOS ADVERSOS. -

a. Punción hemática: salida de sangre a través de la aguja. b. Parestesias: sensación desagradable asociada a la punción (hormigueo, calambres). c. Hipotensión arterial: debida a la vasodilatación provocada por el bloqueo simpático. d. Temblores y escalofríos. e. Náuseas y vómitos: secundarios generalmente a la hipotensión.

IX. COMPLICACIONES. -

a. Retención urinaria: por bloqueo del músculo detrusor vesical. b. Lumbalgia. c. Cefalea post-punción: por la continua pérdida de LCR a través del orificio dural. d. Bloqueo anestésico incompleto. e. Infección o absceso de la zona de punción. f. Mielitis transversa. g. Hematoma epidural. h. Meningitis. i. En el caso que haya una punción inadvertida con la aguja epidural y/o con el catéter epidural

pudieran presentarse las siguientes complicaciones:

Toxicidad sistémica por anestésicos locales.

Punción intravascular inadvertida.

Bloqueo total o raquia masiva.

Migración del catéter.

Lesión traumática del sistema nervioso: Lesión medular o de raíz nerviosa. X. RECOMENDACIONES. -

a. Por tratarse de dos procedimientos de anestesia regional es recomendable la observación de las

siguientes Guías de procedimientos del Departamento de Anestesiología y Centro Quirúrgico:

Guía de Procedimiento de Anestesia Epidural Continua con Cateter

Guía de Procedimiento de Anestesia Raquídea.

Guía de Práctica Clínica para el manejo del Dolor Postoperatorio.

XI. BIBLIOGRAFÍA. -

a. Ministerio de Salud: Dirección General de Salud a las Personas. Metodología para la elaboración de guías de práctica clínica. Lima: 2015.

b. Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN) Dr. Eduardo Cáceres Graziani. Guía de anestesia, analgesia y reanimación del Departamento de Investigación, Docencia y Atención en Anestesiología. Lima: 2005.

c. Hospital Nacional Docente Materno Niño San Bartolomé. Manual de procesos y procedimientos del Departamento de Anestesiología y Centro quirúrgico. Lima: 2006.

d. Hospital Vitarte. Manual de procedimientos de anestesiología y centro quirúrgico. Lima: 2014.


e. Hospital General de México, O.D. Manual de procedimientos del Servicio de Anestesiología. México: 2012.

f. Hospital Traumatológico y Quirúrgico del Cibao Central Profesor Juan Bosch. Manual de organización y protocolos del Departamento de Anestesiología. Cibao: 2005.

g. Lacassie HJ. Actualización en anestesia y analgesia epidural y subaracnoidea en adultos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008; 55:418-25.

h. Rodrigo Casanova MP, García Peña JM, Lomillos Rafols V, De Luis Cabezón N, Aguilera Celorrio L. Fluidoterapia perioperatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010; 57:575-85.

i. De Andrés J, Sala-Blanch X, editores. Manual de bolsillo de anestesia regional. 1ª ed. Madrid: Caduceo Multimedia; 2005.

j. Illodo, G. et. al. (2011). ¿Cuál es la mejor técnica para la colocación del Catéter epidural? Rev Chil Anest Vol 40 Nume. 1 pp. 7-12.

XII. ANEXOS. -


ANEXO 1 ESTRUCTURAS ANATÓMICAS DESDE PIEL HASTA ESPACIO EPIDURAL


ANEXO 2

ANATOMÍA DE LA MÉDULA ESPINAL Y RAÍCES NERVIOSAS


ANEXO 3

POSICIÓN DEL PACIENTE


ANEXO 4

REFERENCIAS ANATÓMICAS


ANEXO 5

ANESTESICOS LOCALES

DEFINICION

Los anestésicos locales (AL) son fármacos que bloquean de forma transitoria, la

conducción nerviosa, originando una pérdida de las funciones autónoma, sensitiva y/o

motora de una región del cuerpo

MECANISMO DE ACCIÓN Los AL disminuyen la permeabilidad de los canales de sodio. Esta acción se verá

influenciada por: el tamaño de la fibra, la cantidad de AL y las características

farmacológicas del mismo. Esto explica el bloqueo diferencial. La "concentración

mínima inhibitoria" es la concentración mínima de AL que bloquea la conducción del

impulso en el 50% de los pacientes.

ESTRUCTURA QUÍMICA

Todos responden a una estructura química superponible: núcleo aromático, unión éster

o amida, cadena hidrocarbonada y un grupo amina.

FARMACOCINÉTICA

Absorción: Depende de:

- Lugar: según su vascularización y fijación del anestésico. Mayores niveles

plasmáticos tras una única dosis: interpleural > intercostal > caudal > paracervical >

epidural >braquial > subcutánea > subaracnoidea.

- Concentración y dosis: a mayor dosis, mayor concentración plasmática. Conforme

aumenta la dosis, más rápido inicio y mayor duración.

- Presencia de vasoconstrictor: habitualmente adrenalina 1:200.000, disminuye la

velocidad de absorción de ciertos anestésicos locales

Distribución: Depende de:

- La forma unida a las proteínas, la forma no ionizada: única forma que atraviesa las

membranas. Alcalinización: disminuye el tiempo de latencia. Aumenta la proporción

de fármaco en forma no iónica, mejorando la tasa de difusión a través de la

membrana.

Metabolismo:

- Tipo éster: por las pseudocolinesterasas plasmáticas. Un metabolito principal es el

ácido paraaminobenzóico (PABA), potente alergizante.

- Tipo amida: su metabolismo es a nivel microsomal hepático.

Excreción renal:

- La mayoría en forma de metabolitos inactivos más hidrosolubles. Depende de la

capacidad del anestésico local de unirse a proteínas y del pH urinario.


ANEXO 6

FACTORES QUE AFECTAN A LA DISTRIBUCIÓN DEL ANESTÉSICO LOCAL Y A LA ALTURA DEL BLOQUEO EPIDURAL


ANEXO 7

RELACIONES ENTRE VARIABLES Y CEFALEA POSPUNCIÓN DURAL


ANEXO 8

ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA

GUÍA TÉCNICA DE - 209.45.95.139

Documents

Transcript of GUÍA TÉCNICA DE - 209.45.95.139