Guía de incontinencia urinaria(para el paciente y sus cuidadores)

2

Edita: Observatorio Nacional de la Incontinencia (ONI)Investigador principal: Dr. Carlos Verdejo BravoMP ONI de referencia: Díniz Almeida

www.observatoriodelaincontinencia.esoni@oni.org.es

3

FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN ..................................05

¿POR QUÉ SE PRODUCELA INCONTINENCIA URINARIA? ............................06

SU PRESENCIA EN LAS DISTINTASETAPAS DE LA VIDA ................................................07

CAUSAS MÁS FRECUENTES

DE INCONTINENCIA URINARIA ..............................08

TIPOS CLÍNICOS DE INCONTINENCIADE ORINA ..................................................................10

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ......................................12

OPCIONES TERAPÉUTICAS PARALA INCONTINENCIA URINARIA ..............................13

CONSEJOS ÚTILES ..................................................15

Anexo 1: Ejercicios del suelo pélvico ......................16

Anexo 2: Reentrenamiento vesical ........................19

4

Receptor de estiramientodesde el nervio pélvico.

Respuesta parasimpáticahacia el nervio pélvico.

Comando motor del SNC(sistema nervioso central).

Respuesta somatomotorahacia el nervio pudendo.

S2-S4

5

FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓNEn un sujeto sano, la orina se forma permanentemente gracias al filtradode la sangre a través de los riñones, absorbiéndose las sustancias aprove-chables y eliminando las que ya no lo van a ser, mediante la orina.

Fisiológicamente, las personas formamos alrededor de un litro de orina aldía, y ésta se va almacenando en la vejiga urinaria a través de los uréteres(conductos que van desde los riñones a la vejiga, cuya una finalidad es lade transportar la orina hasta allí).

La orina será expulsada al exterior a través de la uretra (conducto que co-munica la vejiga con el exterior), cuando tengamos ganas de miccionar yconsideremos que es el lugar y momento adecuados. Es importante enten-der que la micción (eliminación de la orina), es un acto voluntario y estácontrolado por nuestro sistema nervioso (Dibujo de la izquierda).

En condiciones normales, lo que ocurre es que cuando nuestra vejiga estálo suficientemente llena de orina (habitualmente alrededor de unos 250-300 cc), notamos las ganas de miccionar y, hasta que ordenemos la eva-cuación de la vejiga, ésta se va a mantener cerrada gracias a unosmecanismos esfinterianos (sistemas fisiológicos de cierre situados a la sa-lida de la vejiga y en la uretra).

Es importante entender que la micción (eliminación de la orina), es un actovoluntario y está controlado por nuestro sistema nervioso. Lo esperado esque a partir de los 5-6 años de edad, el niño ya adquiera el control completode la micción (continencia), y se mantenga a lo largo de la vida, salvo quesurjan procesos patológicos que interfieran con el control de la micción.Por lo tanto, para mantener la continencia se requiere que nuestro aparatourinario almacene y vacía adecuadamente la orina (músculo vejiga, mús-culos de la pelvis, esfínteres, uretra normales), así como que el sistemanervioso coordine y controle adecuadamente esta función fisiológica.

Cuando se pierde el control de la micción, estamos ante el problema de la“incontinencia urinaria”.

Músculo detrusor.

Cuello de la vejiga.

Esfínter interno(músculo liso).

Exfinter externo(músculo estriado).

La micción es el procesopor el cual la vejiga vacía la orina al exterior, por la acción del músculo detrusor. En la micción participan algunos órganosurinarios, nervios y ciertaszonas del cerebro.

6

¿POR QUÉ SE PRODUCE LAINCONTINENCIA URINARIA?Ante todo hay que decir que, obviamente, la pérdida de la con-tinencia es una condición patológica y que no se debe justificarcomo algo “natural” en ninguna etapa de la vida (salvo en losprimeros años de vida). El origen de la incontinencia puedeestar tanto a nivel del aparato urinario (vejiga, esfínteres ymúsculos de la pelvis), como a nivel del sistema nervioso.

Pero además, es importante que entendamos que otros apa-ratos de nuestro cuerpo también pueden tener una responsa-bilidad en la aparición de la incontinencia. Así, una serie deproblemas médicos (ginecológicos, neurológicos, cardíacos,circulatorios, osteoarticulares, etc.), limitaciones de movili-dad, el consumo de algunos medicamentos, etc., pueden guar-dar una relación con la pérdida de la continencia o con elempeoramiento de los síntomas urinarios.

Dependiendo de las características de los pacientes, la fre-cuencia de la incontinencia puede ser más elevada, así comosus consecuencias. De una forma general, la IU provocaotros problemas añadidos, tanto médicos (úlceras cutáneas,infecciones orina, caídas), como psicológicos (vergüenza,preocupación, ansiedad, depresión), y sociales (aislamientosocial, pérdida de relaciones, coste atención). Por ello, laCalidad de Vida de muchos pacientes con incontinencia seve muy alterada.

7

SU PRESENCIA ENLAS DISTINTAS

ETAPAS DE LA VIDAl En la infancia: como ya se ha comentadoanteriormente, lo fisiológico es que a partirde los 6 años, se logre el control completo dela micción. Cuando esto no ocurra, el niñopuede tener escapes de orina en algunascircunstancias, sobre todo durante la noche,recibiendo el nombre de “enuresis”. Habi-tualmente, se suele alcanzar el control de lacontinencia antes de los 8-9 años, y si no ha-bría que consultar para poner en marcha eltratamiento más adecuado.

l En la etapa adulta de la vida: determina-das circunstancias, como los partos o lasintervenciones quirúrgicas (ginecológicas,urológicas, intestinales), pueden influir sobreel control de la continencia, y aparecer esca-pes de orina. La incontinencia que aparecedespués del parto suele ser de intensidadleve, y de corta duración, aunque en ocasio-nes se puede convertir en un problema alargo plazo.

l En la vejez: ésta es la etapa en la que laincontinencia se presenta con mayor fre-cuencia, relacionándose sobre todo con otrosproblemas médicos (neurológicos, cardíacos,escasa movilidad, etc.), así como con la poli-farmacia (consumo de múltiples medicamen-tos). Actualmente se sabe que, cuanto peores el estado de salud y mayor es la depen-dencia de los ancianos, la frecuencia de la IUes asimismo mayor.

8

CAUSAS MÁS FRECUENTES DEINCONTINENCIA URINARIA

Entre las causas transitorias otemporales se encuentran:

Evidentemente, hay bastantes causas de IU, unas de ellas de cortaduración (transitorias o temporales) y otras de ellas más prolongadasen el tiempo (crónicas o establecidas). Es importante que, si la pérdidade la continencia se ha producido recientemente, consulte lo antesposible para intentar descubrir algún proceso agudo que sea el res-ponsable de la incontinencia.

l La infección de orina

l Los procesos inflamatorios o infecciosos vaginales

l Los efectos adversos de algunos medicamentos (diuréticos, hip-nóticos, relajantes).

l El estreñimiento y sus complicaciones (presencia de heces durasy voluminosas en el canal anal – “impactación fecal”).

l Algunas descompensaciones médicas (diabetes mellitus, renal,cardíaca).

l Especialmente en los ancianos, el ingreso hospitalario por cual-quier problema médico o quirúrgico agudo, y el desarrollo de un“síndrome confusional agudo o delirium”, que supone un cambioimportante de la función mental y estado de conciencia del anciano.

9

Entre las causas crónicas o establecidas se encuentran:

l La “hiperactividad del músculo de la vejiga” (contracciones de lavejiga para expulsar la orina, sin ser controladas por el sujeto).

l La debilidad de los músculos de la pelvis que sostienen a la vejiga.

l La debilidad de los mecanismos esfinterianos (“sistema de cierrede la vejiga y/ó uretra).

l Falta de contracción del músculo de la vejiga (“vejiga acontráctil”)

l Obstrucción a la salida de la orina (“problemas uretrales, prostáticos”).

10

TIPOS CLÍNICOS DE INCONTINENCIA DE ORINALa IU se puede presentar de distintas formas clínicas, (incontinencia de urgencia, de esfuerzo y mixta),dependiendo del origen de la misma, así como de las características de los pacientes.

La forma más habitual de presentarse la incontinencia es con escapes de orina relacionados con una ne-cesidad urgente o inevitable de miccionar, y que se suele acompañar de pérdidas involuntarias de orina,casi siempre abundantes. Esta forma de perder involuntariamente la orina se conoce como “incontinenciade urgencia”, y casi siempre está relacionada con más contracciones del músculo de la vejiga. Los pa-cientes que sufren este tipo de incontinencia, además suele quejarse de tener que miccionar muy a me-nudo, incluso durante la noche, y de no ser capaces de aguantarse cuando notan las ganas de miccionar.Además de ser la forma más frecuente, también es la que más deteriora la Calidad de Vida, al no poderpredecir cuándo van a notar las ganas de miccionar y de tener unas pérdidas de orina más abundantes.Típicamente, la van a padecer las personas mayores con enfermedades neurológicas (ictus, enfermedadde Parkinson, demencia, etc.), así como los jóvenes y/o adultos con una “vejiga hiperactiva”.

Otra forma también bastante común de incontinencia, sobretodo en las mujeres, es cuando la pérdida involuntaria de orinase presenta en las circunstancias que suponen una mayor pre-sión dentro del abdomen, como puede ser el hecho de toser,reír, estornudar, o llevar pesos. Esta forma de sufrir escapesde orina se llama “incontinencia de esfuerzo” y se relacionacon debilidad o fallos en la musculatura del suelo pélvico, casisiempre debido a los partos múltiples, la obesidad, las opera-ciones ginecológicas, etc. Los pacientes que sufren este tipode incontinencia van a tener un número reducido de escapes,siendo capaces de predecir en qué momentos lo van a tener(reírse, estornudar, ponerse de pié, saltar, …), y además laspérdidas de orina son pequeñas, todo lo cual va a influir menosen su Calidad de Vida. Típicamente suelen ser mujeres jóvenesque tras el parto comienzan con este problema, o bien alrede-dor de la menopausia.

11

Cuando estas dos formas de pérdidas de orina (de urgencia yde esfuerzo) aparecen juntas, y se llama “incontinencia mixta”.

En ocasiones, sobre todo en pacientes mayores, con peor es-tado de salud, con un grado importante de dependencia y lagran mayoría que padecen enfermedades neurológicas (de-mencia, inmovilidad, secuelas de ictus, problemas medulares…), pueden presentar incontinencia sin haber notado las ganasde miccionar (“incontinencia inconsciente o sin percepción deldeseo miccional”), existiendo muchas veces una vejiga conbastante cantidad de orina en su interior, pero que no puedeser vaciada adecuadamente (miccionarían por rebosamiento yde forma inconsciente).

La incontinenciaurinaria se puede

presentar de distintas formas clínicas

12

MÉTODOS DIAGNÓSTICOSComo ya se ha comentado anteriormente, la IU puede de-berse a diversas causas, unas más sencillas y otrasmenos, lo cual implica la necesidad de llevar a cabo unavaloración completa de cada paciente que abarque unaserie de aspectos clínicos (enfermedades crónicas, inter-venciones quirúrgicas, características de la incontinencia,etc.), farmacológicos (consumo de fármacos habituales),funcionales (cómo está su movilidad y su capacidad men-tal) y ambientales (localización del cuarto de baño, acce-sibilidad, obstáculos arquitectónicos, etc.). Gracias alanálisis de todos estos podremos conocer todas sus ca-racterísticas, detectar los factores de riesgo y decidir elplan más adecuado para cada paciente.

Un método muy fácil y práctico de conocer mejor las ca-racterísticas de la incontinencia, es el “diario miccional”que consiste en que el propio paciente, si fuera posible, oalgún familiar/cuidador, rellene en una hoja cada cuántonota las ganas de miccionar, los escapes que tienen undía, a qué se deben (no llegar a tiempo al cuarto de baño,toser, reírse, no poder quitarse la ropa, no poder despla-zarse, …) y el volumen de las pérdidas. Esta informaciónva a ser útil para poner en marcha los programas de ree-ducación de la micción.

Además, a través de una sencilla exploración física (sobretodo a nivel abdominal, perineal y del sistema neuroló-gico), podremos valorar algunos aspectos importantes (ve-jiga distendida, resistencia de los músculos de la pelvis,reflejos y sensibilidad).

Con todos estos datos decidiremos la conveniencia o no derealizar otros estudios diagnósticos, unos básicos (análisisde sangre/orina), otros más concretos (ecografía del apa-rato urinario) u otras pruebas algo más sofisticadas paraestudiar con más detalle el aparato urinario (cistografías,cistoscopia, urodinámica).

13

OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA LA INCONTINENCIA URINARIA

El tratamiento de la IU está basado en diferentes aspectos, los cuales deben ser uti-lizados de forma conjunta para obtener los mejores resultados. Estas diferentesopciones terapéuticas abarcan desde aspectos muy generales e inespecíficos hastaaspectos más complejos (intervenciones quirúrgicas, técnicas especiales, etc.).

Actualmente, los tratamientos paliativos, como los absorbentes, se considerande primera línea, tanto por su efectividad como por su comodidad y ausencia deefectos secundarios.

Dentro del grupo de las medidas generales se incluyen una seriede aspectos como las recomendaciones higiénico-dietéticas (evi-tar las bebidas excitantes como el café, té o alcohol); la modifi-cación del patrón de toma de líquidos (reduciendo su aporte apartir de las tardes); adaptación del tipo de ropa (tratando de quese puede quitar y poner fácilmente); mejorar la movilidad; cam-biar los fármacos que pueden empeorar la incontinencia; supri-mir los obstáculos o barreras ambientales.

Entre los tratamientos paliativos, el uso de absorbentes,rectángulares o anatómicos (elásticos y anatómicos con cintu-rón) puede ser una medida para reducir las consecuencias delos escapes de orina, logrando mejorar el confort y la Calidadde Vida de los pacientes.

Es importante llevar un “diario miccional”

14

También existen diferentes tratamientos farmacológi-cos muy efectivos para las principales causas de incon-tinencia urinaria, pudiendo ser utilizados por lospacientes con incontinencia de urgencia (fármacosantimuscarínicos) que reducen las contracciones delmúsculo de la vejiga; (fármacos alfa-bloqueantes) paramejorar la obstruccióna la salida de la orina en pacien-tes con problemas prostáticos y con incontinencia deesfuerzo (fármacos con acción antidepresiva) que ac-túan reforzando los mecanismos de cierre uretral.

Por último, y para pacientes seleccionados, existentratamientos quirúrgicos que pueden estar indicadosen casos de incontinencia de esfuerzo (técnica de eleva-ción y sujeción de la uretra) o de obstrucción a la salidade la orina (como puede ser los problemas prostáticos).

Otras medidas muy efectivas son las técni-cas de modificación de conducta, que pre-tenden reeducar la conducta miccionalpara intentar conseguir que el paciente seael que controle y regule las micciones, y asíevitar o reducir los escapes involuntariosde orina. Dentro de este grupo de técnicasdestacan sobre todo los ejercicios del suelopélvico (recomendados para la incontinen-cia de esfuerzo) y el reentrenamiento vesi-cal (recomendado para la incontinencia deurgencia) (disponibles en Anexos 1 y 2).

15

CONSEJOS ÚTILESl La aparición de la incontinencia puede

deberse a diversas y variadas causas,por lo que debe consultar a su médicohabitual para buscar la fórmula másadecuada de mejorar este problemade salud.

l Hay aspectos muy básicos que influ-yen en la incontinencia o en su severi-dad, como son los fármacos, lainmovilidad, la falta de motivación,el tipo de ropa, las barreras ambien-tales, etc.

l La confección de un diario miccionalva a ser muy útil para conocer el tipode incontinencia y tratar de reeducarsu hábito miccional.

l De una forma sencilla, se puedeorientar su problema de incontinencia,sin requerir necesariamente pruebasdiagnósticas complejas ni molestas.

l Actualmente existen bastantes opcio-nes terapéuticas para intentar solu-cionar su problema, pudiendo mejorarconsiderablemente su Calidad de Vidaco algunas de ellas.

l No lo dude, consulte por este pro-blema lo antes posible. Además, ennuestra página web del ObservatorioNacional de la Incontinencia, podráencontrar información complementa-ria sobre este problema de salud.

Existen diferentes

tratamientospara la

incontinencia

16

Anexo 1: Ejercicios del suelo pélvico

Estos ejercicios pretenden reforzar los músculos que están situadosalrededor de la uretra y del suelo de la pelvis, que son los respon-sables de mantener a una serie de vísceras dentro del abdomen(uretra, vejiga, vagina, recto). Estos ejercicios han demostrado sermuy útiles en su tipo de incontinencia, aunque hay que destacar queel periodo de tiempo necesario para que aparezcan sus resultadospuede ser largo (8-12 semanas).

Es muy importante que usted identifique bien los músculos que vana participar en estos ejercicios, una vez reconocidos los músculosque tiene que reforzar, hay que dedicar un periodo de tiempo parala instrucción de estos ejercicios.

Existen diversas modalidades de esta técnica, siendo la más exten-dida la que se realiza mediante la interrupción del chorro de la orina.En el caso de las mujeres, se recomienda que esté sentada en el re-trete y con las piernas abiertas al máximo, mientras que en el casodel varón, la interrupción de la micción se efectuará estando de pié.

Se recomiendan al menos tres sesiones de ejercicios (mañana,tarde, y antes acostarse), durante las cuales usted efectuará unas15 ó 20 contracciones de los músculos del suelo pélvico, mante-niendo relajada la musculatura abdominal y de las piernas. Es muyimportante que procure mantener la contracción de los músculosunos 10 segundos, y después relajarlos otros 10 segundos.

Una vez esté familiarizado/a con estos ejercicios es interesantecomprobar el cumplimiento de los ejercicios mediante revisionesperiódicas, de cara a valorar cómo están los músculos responsablesde estas contracciones. Es importante recordar que la mejoría em-pezará a notarse una vez transcurridas varias semanas de este tra-tamiento, y que en ocasiones es necesario continuarlos de formaindefinida.

17

Los ejercicios refuerzan

los músculos situados

alrededor de la uretra y

del suelo de la pelvis

18

Es importanteque respete el tiempo programadoentre las micciones,tanto si tieneganas de miccionarcomo si no

19

Anexo 2: Reentrenamiento vesicalMediante este sencillo programa de tratamiento se pretendenormalizar una serie de alteraciones urinarias, vaciando pe-riódicamente la vejiga y tratando de corregir el hábito de mic-cionar con mucha frecuencia. Además, con este tipo detratamiento se logra aumentar la capacidad de su vejiga yreducir la necesidad de miccionar con tanta urgencia.

La frecuencia con la que debe ir a miccionar se estable-cerá de forma individual, en base a su diario miccional pre-vio. El entrenamiento de su vejiga lo empezará a partir delmenor intervalo de tiempo que pase sin miccionar (porejemplo 1 hora), y a partir de entonces se irá aumentandoel de separación entre las micciones. Es importante querespete el tiempo programado entre las micciones, tantosi tiene ganas de miccionar como si no. En caso de que sesienta la necesidad de miccionar antes del tiempo esta-blecido, debe tratar de inhibir estas ganas con cualquiermaniobra de distracción posible (ejercicios de contraccióndel suelo pélvico, concentración, relajación, respiracionesprofundas, evasión, etc), aguantando sin miccionar hastael tiempo programado para la siguiente micción, pese acorrer el riesgo de sufrir algún escape.

Para el periodo de descanso nocturno no existe esquemade micciones periódicas, recomendando que miccionejusto antes de acostarse y luego unas 2 veces (aproxima-damente cada 4 horas), a lo largo de la noche.

Una vez familiarizado/a con este programa, se recomiendarevisar su cumplimiento cada 2 semanas, e ir prolongandoen unos 15-30 minutos (según la respuesta) el periodo detiempo entre las micciones. El objetivo final debería serconseguir que usted miccionara cada 3 - 4 horas.

www.observatoriodelaincontinencia.es