"Las Urgencias y la Asistencia Continuada:

Necesidad de un cambio organizativo"

Zaragoza, 19 de Noviembre de 2010

Dr JM Enríquez-Navascués

Hospital Donostia Ospitalea

Urgencia quirúrgica y atención continuada en

Guipúzcoa

700.000 htes.; 1 Hospital terciario, 4 H Comarcales

7 cirujanos + 2-3 residentes…(guardias PF/24h)

70+22* = 97 cirujanos ¡! (1/7000 hbt)

(45, si 1 / 15.000 hbt)

nocturnidad

enclaustramiento

pasividad

(sin limitación temporal)

Guardias...

• prestación personal

• Mano de obra altamente especializada… y barata

• Abusos: necesidades servicio, vacaciones, días de fiesta...

• Indefinición de funciones / responsabilidades (FEAS)

• Entrantes/salientes: discontinuidad y despersonalización

• Plantillas sobredimensionadas: desmotivación, pérdida

progresiva de la capacidad profesional

• Exceso de oferta: exceso demanda. Uso inapropiado de

las urgencias hospitalarias y escaso desarrollo de las CCEE

• Única actividad estimulada (sesgo embrutecedor...)

Consecuencias…

• ¿Cuánto van los españoles al médico gral / familia ?

9 veces al año de media (4 los británicos, 4,5 los escandinavos,

5,5 los franceses) en 2009 (Mº de Sanidad 2009)

(relación directa nº de recetas y brevedad consulta !!)

• ¿Cuántas visitas hace al especialista?: 1,65 veces /año 2007

• Servicios de Urgencias: 24,2 millones en 2004

460 de 1000 hbtes. acude a Urgencias Hospitalarias 1/año (2007)

585 x 1000 hbtes. acude a Urgencias Hospitalarias en 2009

Un asunto prioritario …

ausente de las agendas políticas

Mº de Sanidad 2007

• El 80% de los pacientes que acuden a urgencias del hospital

lo hacen por iniciativa propia, no derivados por el médico

• < de un 10% requirió ingreso en el Hospital

• El 95% no comprometía la vida (órgano o miembro)

URGENCIAS = ESPECIALISTAS DE GUARDIA

Hipertrofia (Hospitalismo) / atrofia (otros)

Principal puerta de entrada

Respuesta al “out of hours”

Atención primaria:

• Servicios médicos personales

• Figuras centrales: el paciente y el médico

• El acto clave es el encuentro (consulta / domicilio)

Actualmente (desde 1984):

• Totum revolutum ideológico (“Alma Ata” de 1978)

-Se mezcla comunidad, prevención, promoción, integralidad…

-Se ignora el “acto clave”. “Equipos de salud”

-¿Diagnósticos comunitarios en salud?

-Introducción acrítica de la promoción de la salud

• Médicos: “okupados” en pacientes crónicos estabilizados,

naderías, factores de riesgo como si fueran enfermedades

(sin priorizaciones), burocracia…

• Enfermeria: “okupada” en protocolos de prevención

¿Restos del comunismo o pervivencia del modelo franquista?

Atención primaria:

• 15,7% del presupuesto (21% en 1984)

• Desprestigio (SNS vs. “compañías colaboradoras”)

• Huída de la atención primaria*

•¿Puerta de entrada al “Sistema”?

-Asistencia primaria: alto VPN

-Especialistas: alto VPP

• Puerta de salida

- bajas, recetas…

ó

Médico gral./ familia en Europa:

• Un “médico personal”, profesional independiente, que

trabaja por su cuenta, en equipos funcionales (“trust”),

que contrata con el SNS y ofrece sus servicios gratis,

y es responsable de su eficiencia (presupuesto)

• Los médicos especialistas son consultores de los

médicos grales / familia

BMC Fam Pract. 2006; 7: 29.

Medicina de familia y Urgencias

• % ingresos urgencias 10-15% vs. 25-33%*

ACTIVIDAD DE URGENCIAS

*Pacientes de la Costa (PAC): 21% de ingresados

*Pacientes de Donostialdea: 11% de ingresados

• Sº Urgencias

• Residentes

• Staff quirúrgico

Atención médica hospitalaria

www.urgenciasdonostia.com

• URGENCIAS HOSPITALARIAS:

Triage y no turnos !!

4: urgente demorable, 5: no urgente

• URGENCIAS PRE-HOSPITALARIAS

Triage telefónico !!

RESIDENTES

• guardia presencia física = on call resident

• juniors / seniors (R1-3 vs. R 4-5-6)

• residentes de otras especialidades (“pools”)

(troncalidad: visceral vs. no-visceral y residentes de familia)

Directiva UE: ¿ cambio de guardias a turnos parciales ?

Julio 2007

FRUSTRACIÓN , PROCRASTINACIÓN ….

Diario Médico

4 Nov. 2010

STAFF MÉDICO

• Facultativo especialista (joven) • Consultor (senior)

Competencia*

Experiencia

Méritos

“on- duty”

presencia

“on- call”

localización

• Carrera jerárquica abandonada (no dif. cargo y categoría)

• Ausencia de diferenciación defunciones; Igualitarismo

• Carrera profesional: oportunidad perdida

Modelo de formación y carrera quirúrgica en Europa*

Graduación ; Básicos (2 años); Avanzada ó especilizada (6 a.); Jubilación (65 a)

• CCT: Certificate of Completition of Training

• “Registration “ - “Fellowship” : 1-4 años (“associate specialist”)

Carga de trabajo :

• 1,2 Op. anestesia / día / 105 hbts.

• 1,5-2,5 ingresos / día / 105 hbts.

• nº difícil de determinar de procedimientos menores

• 30% apendicectomías; 20% drenajes de abscesos...

Tramos horarios:

• 80% turno de mañana y tarde

• 20% turno noche

ACTIVIDAD EN URGENCIAS DE CGD

• Separar la actividad programada de la urgente:

provisión de recursos y medios (materiales y humanos)

• Las circunstancias locales determinan la

organización:

sección específica, organización x tramo h (ej: 08h-22h)…

• Distinguir entre Asistencia Continuada (int) y las

Urgencias (ext)

disponibilidad de secciones y subespecialidades

Cirugía de Urgencias: 3 elementos claves

• Identificar la actividad predecible

• Reducir la actividad nocturna

• Restringir la presencia física

¿Es posible?

• Mentalidad proactiva y evitar trabajar a la demanda”, en

expectativa” (ej. “twice-daily rounds”)

• estructurar el pase de información en cambios de turno /

guardia (“handover”)

• Normativa de llamadas al “busca”

• Protocolizar la asistencia a las llamadas comunes en planta

• Sección de Cirugía de Urgencias en CGD (“staff” propio)

o adecuar medios para actividad matutina urgente.

Actividad predecible y actividad nocturna

% de cirugía urgente por tramo horario

Hospital Donostia

• 06/03: Inicio de la actividad de la Sección de Cirugía de Urgencias de CGD

STAFF MÉDICO

• No todos los Hospitales necesitan cirujanos 24/7

• Estructurar la organización por tramos horarios

• Junior vs. Senior : nocturnidad y presencia

• Superespecialidades (atención continuada, disponibilidad)

• Sumar y concentrar staff en un solo Hospital (“Trust”)

• Horario, CCEE, …

turnos parciales, localización y disponibilidad...

• Guardias (PF / localizada) / Mixta ó híbridas

• Turnos (“out-of-hour” = “working hour”, turno ≡ PF*)

- completos (M-T-N) (fijos / rodantes / simétricos o no)

- parciales (T ó N) (fijos/ deslizantes, a-simétricos)

• Disponibilidad (por contrato)

Modalidades de cobertura

Remuneración

Incluido en el salario o con un plus anual (según “actividad”)

¿ por número ?

Limita horas de trabajo de Médicos en formación a 48h

desde Agosto 2009

• No más de 48 horas de trabajo a la semana

• 24 horas descanso continuado en 7 días (ó 48 horas en 14 días)

• 11 horas descanso continuado en 24 horas (ej: máx. 08:00-21:00)

• Trabajo nocturno: máximo 10 horas en 24 horas (22h-08h)

Directiva Europea Horas Trabajo.(93/104/EC)

Hospital de Día Hospital de Noche

Urgencias y Att. Continuada. Hospital Donostia

• Residentes: Guardias (5/mes)

R1-3 : troncales*; R3-5: especialidad; R5: “staff”

Troncal (Cirugía Visceral :CGD, CT, CV, URO) + Rotantes

• Staff: asistencia a Urgencias Generales por tramo horario

Matutina (3): Sección de Cirugía de Urgencias

Vespertina (2): Módulos / Turno + Guardia* (15h – 21h)

Nocturna (1): (<50a): Guardia* (21h-08h)

• Asistencia continuada (especialidades)**: Localización

Asistencia continuada : CCR, HBP, EGO….

“No es un cambio del sistema sanitario…

sino un cambio en la forma que

ejercemos la medicina”

Cirugía de Urgencias

Una nueva especialidad ?

Un área de conocimiento específico ?

Una práctica básica para todos los cirujanos ?