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Guías de Manejo

de Pacientes Intoxicados

CONVENIO INTERADMINISTRATIVO ENTRE EL DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA DIRECCIÓN

SECCIONAL DE SALUD Y LA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA, FACULTAD DE MEDICINA, DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGIA.

2005

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ANIBAL GAVIRIA CORREA GOBERNADOR DE ANTIOQUIA

FELIPE AGUIRRE ARIAS

SECRETARIO SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA

HECTOR JAIME GARRO YEPES DIRECTOR DE SALUD PÚBLICA

ALEJANDRO YEPES CORREA DIRECTOR SEGURIDAD SOCIAL

LINA MARIA BUSTAMANTE SÁNCHEZ DIRECTORA VIGILANCIA Y CONTROL

LUZ ELENA GAVIRIA LOPEZ DIRECTORA ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA

WILMANN ALEXANDER HERRERA ZAPATA DIRECTOR JURÍDICO

ZULMA DEL CAMPO TABARES MORALES LIDER PROYECTO CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO AM BIENTALES

JORGE A BOLIVAR MEJÍA - ROSENDO E OROZCO CARDONA RESPONSABLES COMPONENTE ZOONOSIS SUSTANCIAS TOXICAS

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Trabajo realizado por los doctores: Luis Javier Castro Naranjo Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia Fanny Cuesta González Jefe del Departamento de Farmacología y Toxicología Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquía Jesualdo Fuentes González Profesor de Farmacología y Toxicología Universidad de Antioquia Ubier Eduardo Gómez Calzada Profesor de Farmacología y Toxicología Universidad de Antioquia Médico de Planta de Toxicología Clínica Hospital Universitario San Vicente de Paúl Clara Inés Manrique Rodríguez Médica de Toxicología Clínica de la Universidad de Antioquia Claudia Lucía Arroyave Hoyos Profesora de Farmacología y Toxicología Universidad de Antioquia Andrés Felipe Velasco Bedoya Profesor de Farmacología y Toxicología Universidad de Antioquia Carlos Benavides Sanguña Profesor de Farmacología y Toxicología Universidad de Antioquia María Beatriz Mesa Restrepo Médica Pediatra Universidad de Antioquia Ximena Trillos Sánchez Medica Toxicóloga de la Universidad de Antioquia Lina María Peña Acevedo Profesora de Farmacología y Toxicología Universidad de Antioquia Vladimir Llinás Chica Medico Toxicólogo de la Universidad de Antioquia Nancy Yaneth Angulo Castañeda Residente de Toxicología Clínica Universidad de Antioquia Yuli Agudelo Berruecos Residente de Toxicología Clínica Universidad de Antioquia

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José Julián Aristizabal Hernandez Residente de Toxicología Clínica Universidad de Antioquia Nayibe Cortés Rodríguez Residente de Toxicología Clínica Universidad de Antioquia Comunicador Social Luis Reinaldo Franco Restrepo Rosendo Eliecer Orozco Cardona Quimico Farmacéutico Tecnico en Salud - Direccion Seccional de Salud de Antioquia

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PRESENTACIÓN

La Dirección Seccional de Salud de Antioquia edita y entrega las “GUÍAS DE MANEJO DE PACIENTES INTOXICADOS”, para apoyar técnicamente al personal médico y asistencial en su propósito de brindar adecuado manejo a los eventos de intoxicación mas frecuentes y que constituyen importante causa de morbi-mortalidad en cada región del Departamento. Inicialmente se describen las Generalidades en las que se detallan el Manejo general del paciente intoxicado, los Equipos necesarios para el manejo del paciente intoxicado, los Antídotos necesarios para cada nivel de atención, las Pruebas rápidas en toxicología, la Guía para el manejo del paciente pediátrico urgente intoxicado, las Intoxicaciones en mujeres embarazadas y los Cambios electrocardiográficos en el intoxicado. Posteriormente se registran los agentes agrupados en: Pesticidas; Estimulantes y Depresores del Sistema Nervioso Central; Medicamentos, Envenenamiento por Animales; Intoxicaciones Ocupacionales, Ambientales y en el Hogar. Son guías elaboradas por Profesionales Toxicólogos, en donde, por cada evento se describe: Vía de absorción; Dosis tóxica; Mecanismo de acción; Manifestaciones clínicas; Exámenes de laboratorio; Tratamiento, Toxicidad crónica (en algunos casos dependiendo del agente) y Bibliografía. Por lo anterior, se advierte a los lectores que requieran profundizar más sobre estos temas, realizar una consulta mas detallada. Para que la información en salud (estadisticas vitales) sea de un 100%, al final se anexan las fichas de notificación individual y de brote de intoxicacion, asi como, la ficha de notificacion de accidentes por animales ponzoñosos, intrumentos de captura de estas intoxicaciones de reporte obligatorio. Ver Tres (3) Anexos. Las guias siempre deben estar disponibles en los servicios de urgencias como material de consulta permanente, para administrar primeros auxilios y medicamentos a víctimas de accidentes o desastres, durante su traslado y/o en espera de ingresar a este servicio y para difundir y consultar las fichas de notificacion obligatoria. También pueden utilizarlo profesores(ras) como texto de referencia para formar personal del área de la salud: estudiantes de medicina, enfermeras y el personal paramédico, entre otros. La publicación y el suministro del presente material a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPS, es un aporte del Departamento frente al principio de concurrencia que la Dirección Seccional de Salud de Antioquia brinda a los Municipios y sus respectivos Hospitales. Todo este material hace parte del “Proyecto Control de los Factores de Riesgo Ambientales, componente Sustancias Tóxicas” que lidera la Dirección Seccional de Salud de Antioquia a través de la Dirección de Salud Publica. FELIPE AGUIRRE ARIAS Secretario Seccional de Salud de Antioquia.

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TABLA DE CONTENIDO

Página I.GENERALIDADES

1. Manejo general del paciente intoxicado. 7 2. Equipos necesarios para el manejo del paciente intoxicado 15 3. Antídotos necesarios para cada nivel de atención 17 4. Pruebas rápidas en toxicología 22 5. Guía para el manejo del paciente pediátrico urgente intoxicado 26

6. Intoxicaciones en mujeres embarazadas 31

7. Cambios electrocardiográficos en el intoxicado 36

II. PESTICIDAS

1. Intoxicación por inhibidores de colinesterasas:

organofosforados y carbamatos 43

2. Piretrinas y piretroides 47

3. Coumarínicos (Superwarfarínicos) 49

4. Fluoroacetato de Sodio 51

5. Paraquat 53

6. Glifosato 55

7. Amitraz 58

8. Intoxicación por endosulfán y otros organoclorados 60 III. ESTIMULANTES Y DEPRESORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

1. Alcohol etílico 63 2. Alcohol metílico 66

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3. Antidepresivos tricíclicos 68

4. Carbamazepina 71

5. Fenotiazinas 73

6. Opioides 75

7. Benzodiazepinas 77

8. Cocaína 80

9. Extasis 82

10. Escopolamina 86

11. Enfoque medico legal del paciente embriagado 89

IV. MEDICAMENTOS

1. Acetaminofén 92 2. Salicilatos 94

3. Hierro 98

4. Betabloqueadores 101

5. Glucósidos cardíacos 104

6. Litio 107

V. ENVENENAMIENTO POR ANIMALES

1. Envenenamiento por arañas 110 2. Envenenamiento por escorpiones 116

3. Accidente ofídico: envenenamiento bothrópico, elapídico,

lachésico y crotálico 118

4. Envenenamiento por abejas 126

VI. INTOXICACIONES OCUPACIONALES, AMBIENTALES Y EN EL HOGAR

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1. Mercurio 130

2. Cianuro 135

3. Hidrocarburos 137

4. Monóxido de carbono 139

5. Plomo 142

6. Caústicos 144

7. Metahemoglobinemia 148

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I. GENERALIDADES

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO Los casos de exposición a sustancias tóxicas que causan morbilidad y mortalidad constituyen un problema significativo para el personal de urgencias. La atención de un paciente intoxicado requiere de la evaluación pormenorizada y metodológica de los signos y síntomas que presenta, lo cual permite que el clínico realice un acercamiento diagnóstico síndromático (toxidrome) y puede categorizar de la gravedad de la exposición a la sustancia potencialmente tóxica. Tratar oportunamente el cuadro clínico inicial causado por el agente tóxico, con un acertado manejo del paciente, es la clave para su progresiva y rápida evolución. En la evaluación de todo paciente críticamente enfermo, siempre se deben seguir los pasos del ABCD, que involucra: manejo de la vía aérea, ventilación adecuada, control circulatorio y evaluación neurológica, para posteriormente realizar las medidas encaminadas a prevenir la absorción del tóxico, favorecer su eliminación y la utilización de antídotos según el caso. Siempre se debe sospechar intoxicación cuando se esté frente a un paciente con:

� Historia clínica y examen físico que no concuerdan. � Antecedentes de contacto previo con un tóxico. � Cuadros clínicos no claros de aparición súbita. � Alteraciones de conciencia de causa desconocida. � Cuadro gastrointestinal súbito masivo. � Falla orgánica multisistémica de causa desconocida. � Síndrome convulsivo. � Aliento con olor extraño. � Miosis puntiforme o cambios en la visión. � Quemaduras en boca, piel y/o mucosas.

Es importante conocer, anotar en la historia clínica y en la “ficha de notificación de caso de intoxicación aguda” la sustancia involucrada, su presentación, la cantidad, el tiempo transcurrido desde el momento de la exposición y la consulta, la vía de intoxicación (oral, dérmica, inhalatoria o respiratoria, parenteral, mucosa, ocular, desconocida, etc.), los tratamientos previos a la consulta hospitalaria (inducción del vómito, administración de aceite u otras sustancias), la causa de la intoxicación (suicida, accidental, delincuencial, etc.), indagar antecedentes de intentos suicidas, farmacodependencia, alergias, patologías preexistentes y antecedentes familiares y laborales o actividad realizada en el momento de la exposición (si no es intencional suicida u homicida). Una vez que se ha realizado la estabilización hemodinámica, un interrogatorio adecuado y se han consignado las características de las pupilas, piel, peristaltismo, estado de conciencia e interpretado el electrocardiograma, se puede proceder al diagnóstico del toxidrome del paciente. Algunos de los más comunes son:

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� Síndrome Adrenérgico: característico de intoxicaciones con cocaína,

anfetaminas, alcaloides del ergot, adrenalina, etc. � Síndrome Serotoninérgico: en intoxicaciones por antidepresivos inhibidores

de la recaptación de serotonina (ISRS). IMAOs y tricíclicos; litio, dopamina y sus agonistas, etc.

� Síndrome Anticolinérgico: por escopolamina, biperideno, atropina, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas entre otros.

� Síndrome Colinérgico: encontrado en intoxicaciones por organofosforados y carbamatos.

� Síndrome Opioide: en derivados opiáceos como morfina, heroína, codeína y sus derivados.

� Síndrome por sedantes hipnóticos o alcohol: benzodiazepinas, barbitúricos y etanol.

En los servicios de urgencias tener dotación de Kit de pruebas rápidas, y los antídotos y medicamentos complementarios requeridos, que permitan confirmar y asociar los signos y síntomas al cuadro clínico presentado por el paciente según el agente tóxico causante del evento e iniciar oportunamente el tratamiento específico correspondiente. Actualmente se consiguen pruebas rápidas para cocaína, marihuana, opioides, etanol, anfetaminas, salicilatos, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, paraquat, organofosforados, cianuro entre otras. También es necesario tener actualizada, contratada y operando la red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPS, donde se pueda remitir al pacinte, si asi lo amerita su gravedad o tener el apoyo inmediato de suministros para tratar el caso.

SINDROME FC FR PA T PUPILA PERIST SUDOR EKG PIEL

ADRENÉRGICO

COLINERGICO

ANTI-COLINER.

SEROTONINÉR.

OPIOIDES

SEDANTES

TAQUICARDIA PALIDA

QTc

TAQUICARDIA RUBOR

BRADICARDIA PALIDA QTc

RUBOR TAQUICARDIA

FIBR. AURIC. PALIDA ARRIT. VENT.

EST. MENTAL

AGITACIÓN

AGITACIÓN

DEPRESIÓN

AGITACIÓN

DEPRESIÓN

PALIDA

ARRITMIIAS DEPRESIÓN

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Posteriormente se debe iniciar el tratamiento del paciente que busca: 1. Prevenir y/o disminuir la absorción del tóxico : Juegan un papel primordial la

inducción de la emesis, el lavado gástrico con diferentes sustancias, el carbón activado, la tierra de Fuller y los catárticos.

2. Favorecer la eliminación del tóxico: Una de las conductas médicas más generalizadas en el manejo del paciente intoxicado agudamente, es el de promover la eliminación del tóxico mediante la estimulación de la diuresis. Para tal fin se recurre con frecuencia a la administración de Furosemida. Sin embargo esta conducta como se explicará mas adelante, no resulta útil y por el contrario la gran mayoría de las veces resulta inútil o incluso deletérea en el intoxicado.

3. Aplicar antídotos: Si hay indicación para su uso. 4. Seguimiento y rehabilitación: Tanto física como psiquiátrica. 1. PREVENIR O DISMINUIR LA ABSORCION DEL TOXICO : Se refiere a las sustancias utilizadas para retardar la absorción y eliminar el tóxico que aún no ha sido absorbido. Según la vía de administración se recomiendan algunas medidas:

� 1.1 Vía inhalatoria: Se debe retirar al paciente de la fuente de intoxicación,

garantizar una vía aérea permeable y administrar oxígeno. � 1.2 Vía parenteral: En ocasiones los tóxicos son aplicados subcutánea o

intramuscularmente lo que dificulta su extracción y produce lesiones dérmicas y musculares graves e incapacitantes.

� 1.3 Vía dérmica: se debe desnudar, lavar exhaustivamente con abundante agua

y jabón, principalmente en uñas, zona retroauricular cuero cabelludo, área periumbilical etc., y posteriormente abrigar.

� 1.4 Vía oftálmica: Algunas toxinas pueden producir efectos locales o absorberse

y producir efectos sistémicos. Las estructuras más vulnerables al daño por exposición química son la conjuntiva y la córnea. Estos casos se deben manejar como una urgencia oftalmológica y requieren inmediata descontaminación con agua, lactato de Ringer o solución salina isotónica. Si la sustancia es un ácido fuerte el lavado debe durar treinta minutos o si es una base fuerte (ejemplo: cal y cemento) durante por lo menos dos horas. A la mayor brevedad posible ser evaluado por el oftalmólogo.

� 1.5 Vía gastrointestinal: Es la vía más frecuente de intoxicación y su manejo

debe ir encaminado a una a adecuada descontaminación, sin embargo no se ha demostrado que la descontaminación gastrointestinal modifiquen el pronóstico del paciente, definido como morbilidad, mortalidad, costo o duración de la hospitalización (Krenzelok E, 1997a).

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� 1.5.1. Evacuación gástrica: Su efectividad depende de varios factores como el tiempo de evolución entre la ingesta del tóxico y la consulta, liposolubilidad de la sustancia, presencia de otras sustancias en el estómago y características farmacológicas entre otras. Se puede realizar mediante las siguientes medidas

� Inducción del vómito: Poco utilizado hoy en día por ser un método molesto

para el paciente, la consulta generalmente es tardía, puede aumentar riesgo de broncoaspiración en pacientes con compromiso del estado de conciencia y en la intoxicación por hidrocarburos aumenta el riesgo de neumonitis química. En relación con el empleo del Jarabe de Ipeca como emético, no hay datos suficientes en la actualidad que permitan avalar o descartar su administración en pacientes intoxicados (Krenzelok, 1997b). Dado que existe un posible riesgo de broncoaspiración y no hay evidencia de beneficio, no se debe administrar el jarabe de ipeca a menos que lo considere pertinente un médico especialista.

� Lavado gástrico: Si bien el personal de urgencias le atribuye al lavado

gástrico un papel protagonizo en el manejo del paciente intoxicado y en consecuencia su practica es generalizada, sin embargo no hay evidencia convincente de que éste mejore el pronóstico clínico y por el contrario si no se realiza con la técnica adecuada, puede ocasionar morbilidad significativa, incluida una mayor incidencia de bradicardia, broncoaspiración (Vale, 1997), hiposa (Thompson et al, 1987) neumotórax a tensión, empiema que contiene carbón (Justiniani, 1985), perforación esofágica (Askenasi et al, 1984) y gastrointestinal (Mariani, 1993). La técnica adecuada requiere entonces de colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo, en posición de Trendelemburg y con 15° de inclinación cefálica. Esta posición disminuye el paso del contenido gástrico al duodeno y reduce el riesgo de broncoaspiración. Se debe utilizar una sonda gruesa (32 a 40 French en adultos y 24 a 32 French en niños) o idealmente una sonda de Foucher para ser colocada preferencialmente por vía orogástrica o en su defecto nasogástrica. Se debe confirmar su posición gástrica y fijarla adecuadamente para que no sea retirada por el paciente o durante los procedimientos. Si las sondas de lavado se introducen demasiado pueden distender el estómago hasta límites con la pelvis (Scalzo, 1992). En adultos el lavado se puede realizar con solución salina, agua bicarbonatada o agua; pero en los niños se debe realizar el lavado gástrico con solución salina o agua bicarbonatada evitando el agua sola pues induce alteraciones hidroelectrolíticas. En intoxicaciones por barbitúricos e inhibidores de colinesterasas, tanto en adultos como en niños, se debe realizar lavado con agua bicarbonatada al 3% (30 gramos de bicarbonato de sodio en 1 litro de agua), no así en los casos de intoxicaciones con salicilatos o hierro en los que se debe emplear exclusivamente solución salina. La dosis a utilizar en cada lavado es de 100 a 150 ml en adultos y 10 a 15 ml/kg en niños y se debe repetir hasta que el agua salga clara, sin

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residuos y sin olor, con mínimo 10 litros en los adultos y 3 litros en los niños.

1.5.2 Administración de adsorbente: cualquier sustancia que sea capaz de captar tóxicos en el tracto gastrointestinal es considerada como adsorbente. Varias han sido propuestos en el manejo del paciente intoxicado, que actúan por medio de uniones no covalentes con la sustancia:

ADSORBENTE EJEM. DE TOXICO Carbón Activado Medicamentos. Tierra de Fuller Paraquat. Colestiramina Organoclorados. Almidón Yodo Azul de prusia Talio.

� Carbón activado: se obtiene por combustión de madera, residuos orgánicos o algunos desechos industriales, al vapor (a 600 a 900°C) y acidificados, adquiriendo un área de superficie de unión de 900 a 1500 m2/g, cuya función es adsorber o unir fuertemente sustancias orgánicas, desde preparaciones farmacológicas hasta tóxinas biológicas. Por tal motivo ni el carbón común, ni el pan quemado tienen utilidad adsortiva. El carbón activado se utiliza en dosis de 1 gr/kg diluidos al 25% en solución salina o agua por sonda orogástrica o nasogástrica. Para calcular el volumen de solución a emplear como solvente, se debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbón). En 1997, especialistas en toxicología clínica revisaron 115 estudios controlados aleatorizados sobre el carbón activado, llevados a cabo en voluntarios, encontrándose que su administración en la primera media hora de la intoxicación disminuye la biosisponibilidad del tóxico en un 69.1%, si se suministra en la primera hora de la intoxicación la disminución en la biosiponibilidad del tóxico, se disminuye a 34.4% (Chyka, 1997). Después de una hora de transcurrida la intoxicación no hay datos suficientes que permitan recomendar o desaconsejar su uso, aunque es probablemente útil en el caso de ingestión de sustancias en presentación “retard” o con circulación enterohepática, ej: anticonvulsivantes, digitálicos, antidepresivos, AINEs, teofilina, antiarritmicos, dapsona, metotrexate, ciclosporina y propoxifeno. En éstos casos es recomendable utilizar el carbón activado en dosis repetidas, cada 4 a 6 horas, durante 24 horas, teniendo la precaución de garantizar una buena catarsis para no propiciar un cuadro de obstrucción intestinal. El uso del carbón esta contraindicado en pacientes con íleo u obstrucción intestinal, así como aquellos inconscientes sin protección de la vía aérea, intoxicados por hidrocarburos (por el riesgo de neumonitis química), corrosivos ya que dificulta la correcta evaluación del compromiso durante

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la endoscopia. Tampoco tiene utilidad en intoxicaciones por sustancias poco adsorbidas por el carbón, como alcoholes, hierro, litio, ácido bórico e iones inorgánicos. Dentro de los efectos adversos del carbón activado se encuentra la constipación (siempre se debe coadministrar catártico), distensión gástrica y el bezoar intestinal con obstrucción.

1.5.3. Catarsis: Treinta minutos después de administrar el carbón activado se debe suministrar un catártico con el objetivo de eliminar el complejo carbón-tóxico, acelerando el tránsito intestinal para que de esta manera sea evacuado rápidamente con las deposiciones. Se debe usar catárticos salinos u osmóticos y nunca emplear catárticos oleosos, pues éstos aumenta la absorción de muchas sustancias. En nuestro medio se utiliza Sulfato de magnesio (Sal de Epsom®): 30 gramos (en niños: 250 mg por kilo de peso), en solución al 20-25% en agua o idealmente Manitol al 20% 1 gr/Kg de peso (5 cc/Kg) por sonda orogástrica o nasogástrica. No se debe suministrar una dosis adicional de carbón si no se ha presentado previamente la catarsis. Si en las siguientes 6 horas no se ha presentado la exoneración, se debe repetir el catártico y una vez iniciadas las deposiciones es suficiente una dosis diaria de catártico. Las contraindicaciones para su uso s son pocas: Pacientes con íleo paralítico o alteraciones hidroelectrolíticas graves y se debe tener precaución en pacientes con inestabilidad cardiovascular, falla renal e hipotensión. Otro método utilizado en la descontaminación gastrointestinal es la aplicación de irrigaciones intestinales, que juegan un papel importante principalmente frente a toxinas pobremente absorbidas por el carbón activado como son: litio, arsénico, hierro, plomo, bolsas de narcóticos que han sido ingeridas por traficantes (“mulas”) entre otras. Estas soluciones consisten en una mezcla de polietilenglicol y sales (Nulytely®), que producen mínimas alteraciones hídricas y ninguna alteración electrolítica. La dosis a administrar es de 1 a 2 litros/hora en los adultos y en los niños se inicia a 15 ml/kg/hora, hasta llegar a 25 ml/kg/hora (según tolerancia) hasta que las deposiciones sean claras.

2. FAVORECER LA ELIMINACION DEL TOXICO:

• Diuresis Forzada: Para que un tóxico sea removido efectivamente por diuresis debe reunir los siguientes criterios 1. Ser excretado en la orina como tal o como un metabolito activo. 2. Tener bajo volumen de distribución (menor de 1L/Kg) y bajo grado de

unión a proteínas. 3. Permitir la aplicación del concepto de trampa iónica, es decir, tener un

pKa que permita alcalinizar la orina, si el tóxico es un ácido, o acidificarla si la sustancia es una base.

Desafortunadamente son muy pocos los medicamentos o los tóxicos que cumplen estos criterios, por lo cual resulta inútil la administración de furosemida para favorecer la eliminación urinaria de la sustancia tóxica

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Alcalinización urinaria : Las tres únicas sustancias en las cuales es útil la alcalinización urinaria para favorecer su excreción, son: - Fenobarbital y salicilatos: la alcalinización efectivamente aumenta su eliminación y

es útil en intoxicaciones no muy graves con niveles plasmáticos entre 10 mg/dl y 100mg/dl; para las intoxicaciones severas (niveles mayores de 100 mg/dl) se debe utilizar la hemodiálisis, la cual evita el edema pulmonar no cardiogénico y el edema cerebral.

- Acido 2, 4 diclorofenoxiacético (2,4 D): las intoxicaciones severas son efectivamente tratadas con alcalinización urinaria. Esta alcalinización se realiza mediante la administración IV de Bicarbonato de sodio (NaHCO3) a dosis de 1 mEq/Kg de peso y que se sugiere diluir asi:

- A 125 cc de solución salina se le agrega 1 cc/kg de bicarbonato de sodio (ampollas de 10 cc, 1cc=1meq), agregando con DAD al 5% hasta completar un volúmen de 500 cc, para pasar la mitad en una hora y el resto en tres horas para un tiempo total de 4 horas monitorizando el pH urinario cada hora hasta obtener un pH urinario entre 7 y 8 y de ser posible realizar pH y gases arteriales. El volumen urinario debe ser superior a 3 ml/kg/hora Si a pesar de un suministro de volumen adecuado no se mantiene el gasto urinario, se puede recurrir a la administración de un diurético para evitar la sobrecarga de volumen. En ocasiones es necesario utilizar manitol o furosemida para mantener la diuresis vigilando los niveles de potasio, magnesio y calcio.

La acidificación de la orina no se recomienda en los pacientes intoxicados, ya que se asocia con frecuencia a complicaciones como: acidosis metabólica , agravamiento de la mioglobinuria y falla renal secundaria. Nunca se debe utilizar diuresis forzada en pacientes con edema pulmonar no cardiogénico, edema cerebral, falla renal, cardíaca y síndrome de secreción excesiva de hormona antidiurética, en estos casos se debe considerar las alternativas de hemodiálisis o hemoperfusión. Debe recordarse además que el uso indiscriminado de las soluciones electrolíticas puede generar complicaciones como sobrecarga hídrica, edema cerebral, edema pulmonar, desequilibrio ácido-básico y alteraciones del tipo hipernatremia e hipercloremia

ANTIDOTOS ESPECIFICOS:

ANTIDOTO INTOXICACION

N-ACETIL CISTEINA Acetaminofén, Tetracloruro de carbono, cloroformo y paraquat.

ATROPINA

Organofosforados y carbamatos.

ACIDO FOLICO Metanol y etilenglicol. AZUL DE METILENO Metahemoglobinemias. BAL Arsénico, mercurio, plomo

antimonio, bismuto, cromo, cobre, oro, níquel, tungsteno y

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zinc. DESFEROXAMINA Hierro. DMSA Plomo, mercurio y arsénico. EDTA Plomo, zinc y manganeso. ETANOL Metanol, etilenglicol y

fluoracetato de sodio. FISOSTIGMINA Síndr. anticolinérgico grave FLUMAZENIL Benzodiacepinas. GLUCAGON �-bloqueadores. HIDROXICOBALAMINA Cianuro. NALOXONA Opiáceos. NITRITO DE SODIO Y AMILO Cianuro. PENICILAMINA Plomo, mercurio, cobre y

talio. PIRIDOXINA Isoniazida y etilenglicol. PRALIDOXIMA Organofosforados. PROTAMINA Heparina. TIAMINA Etilenglicol. TIOSULFATO DE SODIO Cianuro. VITAMINA K1 Coumarínicos y salicilatos.

BIBLIOGRAFÍA 1. Krenzelok E, Vale A. Position statements: gut decontamination. American Academy

of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:695-786.

2. Krenzelok EP, McGuigan M, Lheur P. Position statements: ipecac syrup. American Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:699-709.

3. Vale JA. Position statements: gastric lavage. American Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:711-719.

4. Justiniani FR, Hippalgaonkar R. Martinez LO. Charcoal-containing empyema complicating treatment for overdose. Chest. 1985

5. Askenasi R. Abramowicz M, Jeanmart J, Ansay J, Degaute JP. Esophageal perforation: anunusual complication of gastric lavage. Ann Emerg Med. 1984;13:146.

6. Mariani PJ, Pook N. Gastrointestinal tract perforation with charcoal peritoneum complicating orogastric intubation and lavage. Ann Emerg Med. 1993;22:606-609.

7. Thompson AM. Robins JB. Prescott LF. Changes in cardiorespiratory function during gastric lavage for drug overdose. Human Toxicol. 1987;6:215-218.

8. Scalzo AJ, Tominack RL, Thompson MW. Malposition of pediatric gastric lavage tubes demosntrated radographically. J Emerg Med. 1992; 10:581-586.

9. Chyka PA, Seger D. Position statement: single-dose activated charcoal. American Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:721-741.

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2. EQUIPOS NECESARIOS PARA MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO Para una adecuada atención del paciente intoxicado en un servicio de urgencias, es necesario que las instituciones cuenten con una infraestructura adecuada a los requerimientos de la población usuaria de su servicio. Es necesario tener en presente características epidemiológicas que le permitan optimizar los recursos hospitalarios, por lo tanto el medico debe conocer la población y los factores de riesgo toxicológicos a los que están expuestos, previendo las posibles necesidades de materiales, infraestructura e insumos farmacológicos, que le permitan atender adecuadamente los casos de intoxicaciones agudas. Cabe anotar que el principal recurso que un servicio de urgencia puede tener es el personal entrenado y capacitado para atender las diferentes urgencias toxicológicas. También es importante conocer el grado de complejidad (1º, 2º , 3º o 4º nivel de atención) de la entidad hospitalaria dado que de esto dependerá la capacidad logística de atender de manera adecuada las intoxicaciones. INSUMOS NECESARIOS PARA LA ATENCIÓN DE URGENCIAS TO XICOLÓGICAS EN UN PRIMER NIVEL: La lista básica esta compuesta por: - Carro de reanimación. - Desfibrilador. - Pulsioxímetro. - Aspirador de secreciones. - Laringoscopio y valvas de diferentes tamaños. - Material de soporte ventilatorio y circulatorio. - Oxígeno y equipos para su suministro. - Fonendoscopio (de adultos y pediátrico) - Tensiómetro. - Negatoscopio. - Electrocardiógrafo - Linterna. - Martillo de reflejos - Termómetro - Camilla para lavado gástrico con 15 grados de inclinación cefálica. - Sonda de Foucher o sonda nasogástrica cuyo diámetro no exceda el diámetro

aproximado del quinto dedo de la mano del paciente, con ampliación de los orificios distales realizado con bisturí caliente para garantizar agujeros romos y atraumáticos.

- Embudo para lavado gástrico, adaptar a la parte externa de la sonda nasogástrica, para pasar los líquidos para el lavado gástrico.

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- Sustancias adsorbentes : Carbón activado en polvo (bolsas de 60 gr), tierra de Fuller para el Paraquat ( tarro por 60 gr), Colestiramina para Organoclorados ( sobres de 9 gr con 4 gr de principio activo).

- Manitol al 20% en suspensión IV para administración por vía oral; catártico salino, Sulfato de magnesio (sal de Epson) por vía oral.

- Bicarbonato de sodio el polvo(bolsas de 30 gr). - Ducha para baño del paciente. - Dextrometer (glucemia capilar) y sus tiras correspondientes - Tiras reactivas de orina - Kits de pruebas rápidas de toxicología. - Kits de antídotos. - Sueros antivenenos para animales ponzoñosos. INSUMOS NECESARIOS PARA LA ATENCIÓN DE URGENCIAS TO XICOLÓGICAS EN UN SEGUNDO NIVEL: Además de los requerimientos descritos para el primer nivel, un hospital de segundo nivel idealmente deberá contar con:

- Anestesiólogo para sostenimiento respiratorio con ventilador. - Polietilenglicol (Nulytely ®) para irrigación intestinal total. - Equipo de monitoreo continuo.

INSUMOS NECESARIOS PARA LA ATENCIÓN DE URGENCIAS TO XICOLÓGICAS EN UN TERCER Y CUARTO NIVEL: Además de los requerimientos descritos para los niveles inferiores, un hospital de tercer y cuarto nivel idealmente deberá contar con:

- Toxicólogo clínico. - Unidad de cuidados intensivos. - Equipo de hemodiálisis.

Especialidades médicas y quirúrgicas para manejo interdisciplinario del paciente intoxicado. BIBLIOGRAFÍA

1. Goldfrank´s, Toxicologic Emergencies. Ed McGraw-Hill. Seventh edition, 2002.

2. Olson Kent R. Poisoning and drug overdose. Ed. Appleton and lange. Third edition, 1999.

3. Haddad, Shannon, Winchester, Clinical management of poisoning and drug overdose, W.B. Saunders company, Third Edition, 1998, Pag. 491-495.

4. Ellenhorn Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed. Williams and Wilkins, Second Edition, 1997, Pag. 1149-1151.

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3. ANTIDOTOS NECESARIOS PARA CADA NIVEL DE ATENCIÓN Para realizar el manejo del paciente intoxicado debemos hacer un acercamiento diagnóstico sindromático, que nos permita encaminarnos hacia las medidas que impidan la absorción del tóxico, favorezcan la eliminación y la utilización del tratamiento antidotal especifico. La mayoría de las intoxicaciones requerirán un manejo sintomático, pero hay algunas en las cuales, de no ser utilizado el antídoto, el éxito final en la recuperación del paciente se verá afectado. Es prioritario entonces disponer de antídotos según el grado de complejidad en el manejo de algunas intoxicaciones y de la capacidad operativa de cada institución. Por estas razones los distintos antídotos para cada nivel de atención serían: PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN N-Acetilcisteina: Mucolítico, donador de grupos sulfhídrilos, se une a metabolitos altamente reactivos impidiendo su toxicidad, es el antídoto de la intoxicación por acetaminofen, tetracloruro de carbono y cloroformo. La dosis inicial es de 140 mg/kg por VO, para continuar con 70 mg/kg C/4h por 17 dosis; también se puede dar por vía IV con una dosis inicial de 150 mg/kg diluida en 200cc de DAD al 5% para pasar en 15 minutos, seguido de 50 mg/kg diluidos en 500cc de DAD al 5% para pasar en 4h y continuar luego con 100 mg/kg en 1000cc de DAD al 5% para las siguientes 16h. Si las pruebas de función hepática persisten alteradas se debe continuar el tratamiento con la última dosis aplicada y con el mismo intervalo, hasta que se normalicen. Atropina: Parasimpaticolitico, es un antagonista competitivo de la acetilcolina en los receptores muscarinicos. Mejora los síntomas muscarinicos de la intoxicación por organofosforados y carbamatos, aumenta y mejora el automatismo cardiaco, la conducción auriculoventricular en intoxicaciones por calcio antagonistas, beta bloqueadores, digital, etc. La dosis es de 2-5 mg IV directos y rápidos en adultos, en niños de 0.02 mg/kg administrados de igual manera; observando criterios de atropinización como piel seca , ausencia de secreciones y FC mayor de 80 por minuto, se ajusta la dosis según respuesta clínica cada 5 minutos.

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Ácido fólico: Vitamina del complejo B, aumenta la conversión de ácido fórmico en agua y dióxido de carbono por lo que se utiliza en las intoxicaciones por metanol, etilenglicol, isopropanol. La dosis es de 50 mg VO o IV C/4 por 6 dosis. Etanol: Sustrato competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa, evita la formación de metabolitos tóxicos en las intoxicaciones por metanol, etilenglicol, isopropanol. Por vía oral la dosis de carga es de 3cc/kg de etanol al 29% (aguardiente) para pasar en 1 hora, seguido por una dosis de mantenimiento de 1cc/kg/h por 5 días o hasta que el metanol en sangre sea negativo. Por vía IV se disuelven 50 cc de etanol al 96% en 450cc de DAD al 10% y se pasa una dosis de carga de 8 cc/kg en 1 hora y luego un sostenimiento de 1 cc/kg/h por 5 días para intoxicación por metanol, etilenglicol, isopropanol o hasta que la determinación sérica de éstos alcoholes sea negativa. Además el alcohol etílico es un donador de hidrogeniones que ingresan a la cadena respiratoria contrarrestando la toxicidad por fluoracetato de sodio. En la intoxicación por fluoracetato de sodio se da por 24 horas en pacientes asintomáticos y durante 36 horas en pacientes sintomáticos así : 50 cc de alcohol al 96% en 450cc de DAD al 5% pasar a 0.8cc/kg/h por vía intravenosa ó alcohol al 29% 0.3cc/kg/h por vía oral. Naloxona: antagonista puro de todos los receptores opioides se utiliza en la depresión respiratoria e hipotensión desencadenada por la intoxicación por opioides e IECAS. La dosis es de 0.4-2mg IV tanto para niños como adultos, repitiendo a los 2-3 minutos hasta obtener respuesta, no se deben colocar más de 10 mg. Tiamina: Vitamina del complejo B, cofactor de la vía de las pentosas y en el metabolismo del ácido glicoxilico, se utiliza en el tratamiento y prevención del sindrome de Wernicke-Korsakoff y en la intoxicación por etilenglicol. Dosis de 100 mg IV directos C/6h, por VO de 100-1200 mg/día. Vitamina K1: Cofactor en la síntesis hepática de los factores de la coagulación II, VII, IX, X, se utiliza en la excesiva anticuagulación producida por coumarínicos, en la intoxicación por raticidas tipo indandionas que cursan con TP prolongado e hipoprotombinemia producida en la intoxicación por salicilatos. Dosis en adultos de 10-25 mg IV, en niños 0,6 mg/kg IV por 3-5 días. Nitrito de amilo y nitrito de sodio: Oxidan la hemoglobina a metahemoglobina, aumentando la captación de cianuro libre para su posterior destoxificación a tiocianatos, se utilizan por ende en la intoxicación por cianuro. El nitrito de amilo es inhalado, produce un 3% de metahemoglobinemia por ampolla inhalada; para el nitrito de sodio la dosis es de 300 mg IV para adultos y 0,33 ml/kg (6 mg/kg) para niños, produce un 7% de metahemoglobinemia por dosis. Para lograr el

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tratamiento ideal se debe alcanzar una metahemoglobinemia del 20%. Si el paciente no responde en 20 minutos se debe repetir la mitad de la dosis inicial. Tiosulfato de Sodio: Donador de grupos sulfhídrilo que promueve la conversión de cianuro a tiocianatos, se utiliza después de la aplicación de nitritos en la intoxicación por cianuro. Dosis de 12.5 gr para los adultos y 1.65 ml/kg para los niños IV. Si el paciente no responde en 20 minutos se debe repetir la mitad de la dosis inicial. Piridoxina: Vitamina del complejo B se utiliza en las convulsiones desencadenadas por isoniazida, ya que está ultima interfiere con la utilización de piridoxina en el SNC, además se usa en la intoxicación por etilenglicol al aumentar la conversión de ácido glicoxilico a glicina. Dosis de 1gr VO o IV por cada gramo de isoniazida tomado, si no se conoce la dosis de isoniazida dar 4-5 gr por VO o IV. En intoxicaciones por etilenglicol 50 mg VO o IV C/6h hasta que mejore el cuadro clínico. SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN Los mismos del primer nivel de atención más: Protamina: Proteína catiónica que une y capta la heparina, se utiliza para revertir el efecto anticoagulante de la heparina. La dosis depende del tiempo transcurrido desde la aplicación de la heparina; si ha transcurrido 1 hora y es de 1 mg de protamina por cada 100 unidades de heparina colocada inmediatamente; 0,5-0,75 mg de protamina por cada 100 unidades de heparina si han transcurrido 30 minutos; 0,25-0,375 mg de protamina por cada 100 unidades de heparina si han pasado 2 o 3 horas. Después de 4 horas de aplicada la dosis se asume que la heparina se ha metabolizado y el paciente no se beneficia de la aplicación de protamina. Hidroxicobalamina: Forma sintética de la vitamina B12 se transforma en cianocobalamina en presencia de cianuro, se utiliza como profilaxis durante la infusión de nitroprusiato de sodio y en el tratamiento en la intoxicación por cianuro. Dosis de 4 gr ó 50 mg/kg IV dosis única. Para profilaxis se debe administrar 25 mg/h IV en infusión continúa.

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TERCER NIVEL DE ATENCIÓN Todos los anteriores y además: Dimercaprol (BAL): Quelante utilizado en las intoxicaciones por mercurio, plomo (nunca como monoterapia), arsénico, cromo, cobre, bismuto, oro, antimonio, zinc, tungsteno, níquel. Dosis de 3 mg/kg C/4h por 2 días IM, luego c/12h por 7-10 días IM o hasta que el paciente se recupere. No se debe administrar IV. Desferoxamina: Quelante utilizado solo para la intoxicación por hierro. Dosis de 15 mg/kg/h en infusión continua por 24 horas, sin exceder los 6 gr/día. DSMA (succimer): Quelante utilizado en la intoxicación por plomo, mercurio y arsénico. Dosis de 10 mg/kg VO C/8h por 5 días, luego C/12h por 2 semanas o hasta que el paciente se recupere. EDTA: Quelante utilizado en la intoxicación por plomo, cobre, manganeso, zinc. Dar 1500 mg/m2/día en 2-3 dosis IM o IV por 5 días ó 20-30 mg/kg/día por 5 días. Continuar tratamiento si el paciente no mejora. Flumazenil: Inhibidor competitivo del receptor de benzodiazepinas(GABAA), se utiliza en la depresión respiratoria y en el coma desencadenado por benzodiazepinas, principalmente cuando hay intoxicación asociada con otro depresor que no sea un antidepresivo tricíclico donde está contraindicado. Dosis de 0.2 mg IV en adultos, en niños 0.01 mg/kg, repetir si no hay respuesta cada 2-3 minutos hasta máximo 3 mg en adultos y 1 mg en niños. Glucagón: Inotrópico, cronotrópico, dromotrópico positivo se utiliza en hipotensión, bradicardia y trastornos de la conducción desencadenados por calcioantagonistas, beta bloqueadores, antiarrítmicos del grupo Ia como la quinidina, procainamida, disopiramida y Ic Como el flecainida, propafenona; así como en hipoglicemia severa de origen no alcohólico. Dosis de 5-10 mg IV en bolo, seguido por infusión de 1-5 mg/h; niños 0.15 mg/Kg en bolo, seguido de infusión de 0,05-0,1 mg/kg/h. . Azul de metileno: Agente reductor que convierte la metahemoglobina en hemoglobina, se utiliza para el tratamiento de metahemoglobinemias sintomáticas. A altas dosis produce el efecto contrario por lo que sería de utilidad en la intoxicación por cianuro. Dosis de 1-2 mg/kg IV para revertir metahemoglobinemia dosis única.

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Para intoxicación por cianuro 7 mg/kg IV dosis única si no hay disponibilidad de nitritos. Penicilamina: Quelante derivado de la penicilina, se utiliza en la intoxicación por plomo, mercurio, cobre, arsénico. Dosis de 250 mg VO cada 6-8 horas por 2-3 semanas o hasta que el paciente se recupere. Fisostigmina: Inhibidor reversible de colinesterasas, se utiliza en el manejo de las convulsiones, arritmias y agitación extrema desencadenada en la intoxicación por anticolinérgicos. Dosis de 0.5-2 mg IV lento, niños 0,02 mg/kg IV lento, siempre tener a la mano atropina por si se presenta bradicardia. Se puede repetir la dosis a necesidad cada 20-30 minutos. Pralidoxima: Reactivador de colinesterasas, coadyuvante en la intoxicación por fosforados orgánicos. Dosis de 1-2 gr IV en bolo, continuar infusión a 500 mg/h IV en adultos por 24h; niños de 25-50 mg/kg en bolo IV, continuar infusión a 9-19 mg/kg/h IV, por 24 horas. BIBLIOGRAFÍA

1. Goldfrank´s, Toxicologic Emergencies. Ed McGraw-Hill. Seventh edition, 2002. 2. González Marco y col. Manual de terapéutica,2002. Decima edición. 3. Olson Kent R. Poisoning and drug overdose. Ed. Appleton and lange. Third

edition, 1999. 4. Tintinalli Judith E y col. Medicina de urgencias Vol. II. Ed McGraw-Hill

Interamericana, Cuarta edición, 1997, Pag. 941-943. 5. Haddad, Shannon, Winchester, Clinical management of poisoning and drug

overdose, W.B. Saunders company, Third Edition, 1998, Pag. 491-495. 6. Ellenhorn Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed. Williams

and Wilkins, Second Edition, 1997, Pag. 1149-1151.

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4. PRUEBAS RÁPIDAS EN TOXICOLOGÍA Las pruebas rápidas tienen un valor importante porque contribuyen junto con la historia clínica y el examen físico al enfoque diagnóstico de un paciente intoxicado y por consiguiente a decidir un tratamiento específico. Estas pruebas deben ser sensibles y rápidas, sin embargo se debe tener en cuenta que pueden dar falsos positivos y en algunas ocasiones falsos negativos y por tanto es importante posteriormente confirmar los hallazgos con pruebas más específicas. Es por esto que las pruebas rápidas por sí solas no tienen valor si no se involucran dentro de un contexto clínico. Otro aspecto importante a aclarar es que cuando un paciente llega intoxicado no se realizan todas las pruebas rápidas sino de acuerdo con el contexto clínico. A continuación se presenta una revisión de los principales análisis de pruebas rápidas útiles en el servicio de urgencias. 4.1. FOSFORADOS ORGÁNICOS: La muestra ideal para hacer una prueba rápida para determinar organofosforados es el contenido gástrico. No se debe utilizar muestra de orina pues es amarilla y la positividad de la prueba es precisamente el color amarillo.. Existe una prueba muy fácil y consiste en tomar el jugo gástrico y agregarle agua. Algunos organofosforados dan color blanco y esta es una prueba positiva. Algunos organofosforados como el Paratión, Metilparatión y el EPN que contienen el radical p-nitrofenol pueden ser detectados mediante otra prueba rápida y consiste en aplicarle a 1 cc de contenido gástrico una perla de Na0H. La presencia de un color amarillo indica la presencia del órgano fosforado. La reacción química se puede acelerar al calentar el tubo de ensayo al baño María. 4.2. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: La prueba que a continuación se describirá sólo detecta antidepresivos tricíclicos tipo imipramina y su metabolito la desipramina. La muestra más adecuada para hacer la prueba es la orina y consiste en los siguiente: A 1ml de reactivo de imipramina se le agrega de una forma lenta por las paredes del tubo de ensayo 1 ml de orina. Es positiva la muestra cuando se observa un anillo de color verde o azul. El verde indica la imipramina y el azul la desipramina.

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4.3. SALICILATOS: Esta prueba es específica para el ácido salicílico, por tanto para que dé positiva se requiere que los salicilatos hayan sido metabolizados a este compuesto. La muestra que se utiliza para esta reacción es la orina y consiste en que a un ml de dicha muestra se le agrega el reactivo de Trinder (FeCl3) al 10%. La presencia de un color violeta indica que es positiva para salicilatos indicando que hubo consumo. Esto no necesariamente significa intoxicación. La presencia de fenotiazinas puede dar lugar a falsos positivos y para lograr diferenciar entre una y otra se le agrega 2 gotas de ácido sulfúrico al 50%, si es debido a salicilatos el color violeta desaparecerá. 4.4. FENOTIAZINAS: La muestra de orina es la más adecuada para esta prueba. Consiste a agregar a 1 ml de orina 1 ml de reactivo FPN (Cloruro Férrico al 5%, Ácido Perclórico al 20%, y ácido nítrico al 50%). La aparición inmediata de color rosado indica fenotiazinas cloradas y la aparición del color morado indica la presencia de fenotiazinas fluoradas. Recordar que puede dar falsos positivos con los salicilatos y por tanto se puede aplicar ácido sulfúrico donde se apreciará que el color violeta no desaparece. La aparición de colores tardíos se debe más bien a componentes de la orina más que a la presencia de fenotiazinas. 4.5. CIANURO: Generalmente el cianuro viene en forma de sales ya sea como cianuro de potasio o cianuro de sodio (KCN o NaCN). Las muestras ideales serían en contenido gástrico si su administración fue oral, la piel de donde se aplicó el cianuro si fuese parenteral (en el caso de un occiso) y la sangre en todos los casos. Los cianuros pueden ser identificados directamente del material por la transformación de Cobre (+2) a Cobre (+1) en presencia de la resina de guayaco. La prueba consiste en humedecer una tirilla de papel de filtro en una solución de sulfato de cobre (CuS04). Luego se impregna esta tirilla en una solución de resina de guayaco. Posteriormente se introduce la tirilla en el frasco que contiene la muestra biológica sin tener contacto con las paredes del frasco ni con el contenido de la muestra. Debe aparecer un color azul inmediatamente en caso de que sea positivo para cianuro. El reactivo de Guayaco debe guardarse en la nevera pues pierde actividad con el tiempo dando falsos negativos. En caso de no tener el reactivo hay una prueba que aunque no es específica puede ser sensible a la intoxicación por cianuro y consiste en tomarle el pH al jugo gástrico. En

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términos generales, el pH gástrico será básico en caso de haber consumido cianuro debido a la siguiente reacción. KCN + H+ HCN + K0H H20 El cianuro en presencia de un medio ácido y agua se convierte en ácido cianhídrico y en hidróxido de potasio. El ácido cianhídrico es volátil y el hidróxido de potasio no, por tanto hará parte del jugo gástrico basificándolo. Por eso el pH será básico y esto se puede comprobar con una tirilla de pH. 4.6. ALCOHOLES Y ALDEHÍDOS: La muestra para este tipo de prueba es la orina. A un mililitro de esta se le agrega 1 ml de dicromato de potasio (al 10% en ácido sulfúrico al 50%). La presencia de sustancias volátiles reductoras (alcoholes) se confirma con la aparición de un color azul verdoso según la concentración. Se debe realizar un control positivo para comparar. 4.7. MONÓXIDO DE CARBONO: La muestra para esta prueba rápida es la sangre. Se debe conseguir otra muestra control de una persona no fumadora. Se toman unas gotas de la muestra problema y del control en un tubo de ensayo, se le agrega a cada una agua destilada (aproximadamente 10cc) y agitar. Luego se le agrega un cc de NaOH al 10%. La muestra control dará un color amarilloso- café, mientras que la muestra que contiene CO mantendrá un color rojo cereza característico. 4.8. PARAQUAT: Se utiliza la muestra de orina o jugo gástrico para esta prueba. Consiste en disolver 10mg de ditionito de sodio en 10 ml de Na0H 1N (o bicarbonato de sodio). A un ml de orina se le agregan 2cc de la solución anterior. La presencia de paraquat debe dar un color azul. Se debe tener en cuenta que el ditionito de sodio se degrada con la luz, por tanto se debe guardar en un lugar oscuro. 4.9. COCAÍNA: Una prueba rápida para detectar cocaína en muestras no biológicas. Por ejemplo, la persona que le encuentran un polvo blanco en la nariz, a la cual le hacen extracción para analizarlo. Se puede realizar entonces la prueba de Scott la cual consiste en agregar a una placa 1 a 2 gotas de tiocianato de cobalto (1 a 2 gotas) y al tener contacto con la cocaína dará un color azul. Luego se le agrega 3 gotas de ácido

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clorhídrico 6N lo cual da un color rosado. Si se agrega 1 ml de cloroformo y se tiñe nuevamente de azul significa que la prueba es positiva para cocaína. Otra prueba rápida es mezclar la muestra problema con hidróxido de potasio (KOH). Esta mezcla se revuelve y libera un olor a benzoato característico, lo cual apoya el diagnóstico de que la sustancia puede corresponder a cocaína. 4.10. HEROÍNA: Dado que la heroína es una sustancia psicoactiva que viene tomando fuerza en los últimos años es importante tenerla en cuenta para detectarla rápidamente. La siguiente prueba se utiliza para muestras no biológicas al igual que la prueba de Scott. Consiste en que a la muestra problema se le agregan unas gotas de cloruro férrico y se considera la prueba positiva cuando da un color amarillo-marrón. Estas pruebas tienen falsos positivos. Con este reactivo también dan positivas sustancias como la morfina que puede dar un color verde y la contaminación con cocaína puede dar un color morado. BIBLIOGRAFÍA:

1. Casaret A Doulls. Toxicology. 3a. Edición. MacMillan. New York, 1986. 2. Dreisbach, R. Handbook of poisoning. 10 ed. L.M.P. California. 1980. 3. Dueñas Laita, A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencias y

cuidados críticos. Ed. Masso. Barcelona. 1999.207,273,389

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5. GUIA DE MANEJO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO URGENTE INTOXICADO Son situaciones en las cuales los niños o adolescentes entran en contacto con sustancias potencialmente letales y que demandan una acción rápida por parte de la familia o del cuerpo médico y paramédico para evitar ó disminuir los efectos. Con relación a los medicamentos se presentan tanto reacciones de idiosincrasia como sobredosis. En las intoxicaciones de niños podemos caracterizar dos grupos: • Menores de 6 años , en quienes la exposición es generalmente a un sólo tóxico.

Ingieren poca cantidad, no son intencionales. Si los responsables se dan cuenta, consultan en forma relativamente oportuna. En los casos que se presentan 2 o más tóxicos, o si es reiterativo, o el paciente tiene otras lesiones, puede constituir indicios de maltrato.

• Mayores de 6 años y adolescentes. En estos es frecuente la exposición a múltiples agentes, las sobredosis de drogas, psicoactivos y alcohol, el gesto suicida y la demora en la atención. El límite inferior etáreo para este tipo de fenómenos está disminuyendo.

Por todo lo anteriormente expuesto y algunos factores más, hay muchas sustancias que son potencialmente letales para los niños aun en bajas dosis. MEDICAMENTO DOSIS / KG CANTIDAD

POTENCIALMENTE FATAL POTENCIALMENTE FATAL Alcanfor 100 mg/kg 1 dulcera Clonidina 0.01 mg/kg 1 tableta Cloroquina 20 mg/kg 1 tableta Clorpromazina 25 mg/kg 2 tabletas Codeína 15 mg/kg 3 tabletas Defenoxilato 1.2mg/kg 5 tabletas Desipramina 15 mg/kg 2 tabletas Difenhidramina 25 mg/kg 5 cápsulas Dimenhidrato 25 mg/kg 25 tabletas Hierro 20 mg/kg 10 tabletas Imipramina 15 mg/kg 1 tableta Metanol 0.6 ml 1 dulcera Teofilina 8.4 mg/kg 1 dulcera Tioridazina 15 mg/kg 1 tableta

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Los niños que hayan ingerido cualquiera de los anteriores medicamentos deben ser hospitalizados durante un mínimo de 24 horas, así estén asintomáticos DIAGNOSTICO: - Anamnesis: Durante el interrogatorio, en el caso de tener historia clara de contacto

con alguna sustancia tóxica, se deben hacer todas las preguntas: ¿Qué sustancia pudo ingerir? ¿En que cantidad pudo ingerir? ¿Cuándo?, ¿Como? ¿Dónde?, ¿Quién?, ¿Por qué? y de ser posible conseguir una muestra del elemento. ¿En que circunstancias se encontraba el paciente?. ¿Qué sustancias o medicamentos tienen en la casa y por qué?. No siempre se pueden obtener estos datos y menos la evidencia, en estos casos sospechamos de intoxicación: - Cuadro clínico de inicio súbito o de causa desconocida: neurológico, gastro -

intestinal, cardiovascular o que comprometa varios sistemas. - Si existen otras personas afectadas. - Paciente en estado grave - Si no existe relación entre la historia clínica y el examen físico. - Si existe la duda. -

Se debe tener precaución con pacientes asintomáticos inicialmente, en intoxicaciones con sustancias como:

� Acetaminofén � Hierro � Paraquat � Raticidas: - anticoagulantes

- fluoracetato de Sodio - talio

� Mordeduras y picaduras de serpientes, himenópteros y arácnidos. - Examen Físico: Si se encuentra pasividad en el niño, sin reacciones ante estímulos

desagradables y es un niño que probablemente está en malas condiciones y probablemente con compromiso del sistema nervioso central. Desde el principio se debe efectuar un "triage" adecuado, que puede implicar el detectar y corregir al mismo tiempo. Siempre se tener en cuenta el A B C D . Se debe incluir el examen de los genitales (en niñas y niños) para descartar abuso sexual como causa de la intoxicación; en este caso se debe guardar la ropa en forma adecuada. En niños, por la diferente distribución de receptores, por la rutas metabólicas distintas, existe la posibilidad de que se presenten cuadros clínicos atípicos; por ejemplo, con los organofosforados pueden ser más frecuentes las manifestaciones del sistema nervioso central y el síndrome intermedio que las muscarínicas clásicas.

- Química sanguínea: En pediatría es básica la glucometría (hipoglicemia en

lactantes: <40mg%, niños más grandes <70mg% o si hay signos y síntomas), ionograma completo, pruebas de función renal, hepáticas, pH y gases arteriales, hemoleucograma, pruebas de coagulación, citoquímico de orina.

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- Rayos X: (Rx de abdomen en sulfato ferroso y algunas fenotiazinas), bolsas para el transporte de estupefacientes, signos de broncoaspiración, SDRA, perforaciones por cáusticos, neumotórax o neumo mediastino

- ECG: Básico en el diagnóstico de arritmias e intoxicaciones por medicamentos carditóxicos.

- Pruebas rápidas: cianuro, fenotiazinas, salicilatos, etc. - Dosificación: Idealmente selectiva de acuerdo con los hallazgos clínicos. En nuestro

medio se puede detectar: alcohol metílico y etílico, salicilatos, opioides / heroína, canabinoides, anticonvulsivantes como fenobarbital, carbamazepina, ácido valpróico, metales pesados y colinesterasas entre otros.

4.2. DESCONTAMINACIÓN. Disminuir la absorción de la sustancia. • DESVESTIR: Cuando sea del caso. • BAÑAR. En el caso de niños debe ser con agua tibia y arroparlos por el riesgo de

hipotermia. Recordar la protección al personal que realiza este procedimiento para evitar su intoxicación.

• MOTILAR en los casos que está indicada esta acción • DILUCION DE TOXICOS está indicado los casos de cáusticos, y lo más

recomendable es la ingesta de agua. También se ha utilizado papilla o leche. • LAVADO GÁSTRICO. Elimina aproximadamente un 30% del tóxico.

Es más seguro pasar la sonda por vía nasogástrica pero la vía orogástrica permite pasar una sonda de mayor diámetro. Se puede pasar un volumen de 10 - 15 cc/Kg en cada recambio, hasta obtener un líquido transparente igual al que se está ingresando, con un total aproximado de 3000cc.

Se realiza con SOLUCION SALINA en casi todos los casos por el riesgo de producir Desequilibrios hidroelectrolíticos en los menores.

En caso de intoxicación con barbitúricos e inhibidores de colinesterasas (organofos- forados y carbamatos) se puede utilizar una solución de bicarbonato de sodio a 3%. Si el paciente tiene alteraciones de conciencia, debe ser intubado previamente. Contraindicaciones: Intoxicación por Hidrocarburos y Cáusticos. Hipertensión endocraneana.

• CARBON ACTIVADO Es una de las piedras angulares del tratamiento en Toxicología, algunos lo llaman la "Diálisis Intestinal", pues capta elementos y algunas veces ayuda a eliminar a través de las vellosidades intestinales los ya absorbidos. No es útil para hierro, litio, metales pesados, cáusticos, hidrocarburos, alcohol, etilenglicol, cianuro

Dosis: 1g /Kg en solución con agua al 25%; 4cc de agua por c/1g de carbón activado Otros Adsorbentes: Tierra de Fuller en intoxicación por paraquat, colestiramina en organofosforados y digitálicos y almidón en intoxicación por yodo.

• CATÁRTICOS. La mayoría tienen efecto osmótico. Su utilidad es mínima en la destoxificación pero es básico para evitar la impactación por el carbón activado, pues si no se ha presentado deposición en 6 horas, el catártico debe ser repetido.

- Manitol 20%: dosis: 1gr / K (5cc /K), por sonda o por vía oral. En pediatría tiene la ventaja de ser dulce, si el niño se retira la sonda, caso que es frecuente, se puede administrar por vía oral con facilidad

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- Sulfato de Magnesio: "Sal de Epsom" al 25% bien pesada o "Leche de Magnesia Phillips" al 8,5%. Dosis: niños: 250 mg /K , adultos: 500mg / K

• IRRIGACIÓN INTESTINAL o descontaminación gastrointestinal total. Está indicada en intoxicaciones por elementos en que no es útil el carbón activado, en casos de medicamentos de liberación lenta o en el lavado gástrico no se logra recuperar gran cantidad del tóxico. Se realiza con sustancias no absorbibles por en intestino como el polietilenglicol, que producen diarrea sin efecto osmótico y sin riesgo de deshidratación o pérdidas electrolíticas. Riesgo: vómito Polietilenglicol (Nulytely): se diluye 1 sobre en 1 litro de agua y se administra por sonda nasogástrica. Dosis: 15 - 25cc/Kg/hora hasta que las heces sean completamente claras, iguales al líquido que ingresa o hasta que no haya evidencia radiológica del tóxico en el intestino

• ALCALINIZACIÓN. .Se utiliza principalmente en intoxicaciones por ácidos débiles, pues al variar el pH urinario inhiben la reabsorción del tóxico a nivel de los túbulos renales. Indicada con sustancias como fenobarbital, salicilatos, ácido 2,4D, metanol, clorpropamida, metotrexate. En lactantes la dilución debe ser en una proporción 1 : 3, en pre-escolares 1 :2 y en niños mayores 1 : 1 El Bicarbonato de sodio es el antídoto específico en la intoxicación por Antidepresivos tricíclicos, caso en el cual está indicado el bolo en forma rápida y a veces sin diluir. Se suministra un bolo de 1 mEq/ Kg . Dosis de mantenimiento: a los líquidos de mantenimiento del niño, los cuales son de acuerdo a su edad, peso, pérdidas proyectadas y estado de hidratación, se puede suministrar inicialmente una mezcla en Dextrosa al 5% que contenga Bicarbonato de sodio con 40mEq/L y se va incrementando su concentración en forma progresiva, para mantener un pH urinario entre 7 y 8 , o un pH sérico entre 7,45 y 7,55.

Las soluciones con NaHCO3 son inestables y no deben prepararse por más de 4 Horas.

Es importante tener en cuenta que es más fácil corregir una acidosis metabólica que una alcalosis metabólica.

SECUELAS. Pueden ser de diverso tipo, estas son algunas de ellas: Encefalopatía hipóxico – isquémica, trastornos de aprendizaje, infecciones, fibrosis pulmonar, anemia, neuro y nefropatías, estenosis esofágicas, flebitis, necrosis y amputaciones. TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO. El equipo debe estar integrado por Trabajadores Sociales, Psicólogos, Psiquátras y en algunos caso hasta de Médico Legista. PREVENCIÓN. Debe hacerse el mayor énfasis posible porque puede evitar la muerte, las lesiones y sus secuelas y además es económicamente menos costosa. Debe desarrollarse en los distintos ambientes sociales la cultura de la prevención.

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- Mantener las sustancias peligrosas "fuera del alcance de los menores" y bajo llave.

- Desechar en su totalidad los sobrantes de sustancias peligrosas - No se deben guardarse juntos venenos, cáusticos, elementos de aseo,

juguetes, alimentos y drogas. - No se deben retirar las etiquetas, ni las tapas de seguridad de ningún

producto. - No se deben re-envasar sustancias peligrosas en recipientes de elementos

no dañinos y menos de alimentos o medicamentos. - No se deben suministrar drogas en la oscuridad, ni usar solventes en lugares

cerrados. - Los médicos deben dar una adecuada educación en salud, no solo acerca de

la enfermedad, y en caso de que ésta se presente, utilizar el tiempo adecuado para explicar la formulación, incluso por escrito, con letra clara e idealmente incluyendo los posibles efectos secundarios.

BIBLIOGRAFÍA 1. Goldfrank´s, Toxicologic Emergencies. Ed McGraw-Hill. Seventh edition, 2002. 2. Olson Kent R. Poisoning and drug overdose. Ed. Appleton and lange. 3th ed, 1999. 3. Haddad, Shannon, Winchester, Clinical management of poisoning and drug overdose, W.B. Saunders company, Third Edition, 1998, Pag. 491-495. 4. Ellenhorn Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed. Williams and Wilkins, Second Edition, 1997, Pag. 1149-1151.

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6. INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS

Se calcula que aproximadamente 0.6 a 1% de todas las intoxicaciones suceden en mujeres embarazadas y lo que es peor aún, 6.3% de ellas desconocen estarlo; por lo tanto es indispensable que el médico tenga conocimiento de las diferencias fisiológicas y riesgos inherentes a éste tipo de pacientes, pues se involucra a dos seres humanos: la madre y el feto. Medicamentos prescritos o automedicados, alcohol, cafeína, drogas de abuso, y químicos en el sitio de vivienda o de trabajo son fuente importante de contacto con xenobióticos en la mujer gestante. Cambios fisiológicos y sus implicaciones: En la mujer embarazada, desde el punto de vista farmacocinético hay diferencias en la absorción, distribución y metabolismo de tóxicos y fármacos.

- Absorción: Con respecto a la absorción gastrointestinal (la más frecuente), el aumento de la progesterona produce retardo del vaciamiento gástrico en un 30 a 50%; disminución de la motilidad intestinal, disminución del tono del esfínter esofágico inferior y aumento del pH gástrico por disminución de la secreción de ácido clorhídrico en un 30 a 40 %. Esto tiene importancia en toxicología pues produce un mayor tiempo de exposición a las diferentes sustancias, retardo en la absorción e inicio de acción, por ejemplo con el acetaminofén. También se aumenta la disolución de sustancias hidrosolubles aumentando su absorción como en el caso de la amitriptilina (una de las primeras causas de intoxicación por medicamentos en nuestro medio). En caso de intoxicación estos cambios también aumentan el riesgo de broncoaspiración. La absorción pulmonar también se vé aumentada gracias al aumento del volumen corriente, de la capacidad residual y de la circulación pulmonar en un 50%. Esto hace mas susceptible a la mujer embarazada a los tóxicos por vía inhalatoria. El aumento de la perfusión dérmica y de la hidratación de la piel favorecen la absorción por esta vía de tóxicos tanto hidrosolubles como liposolubles. El flujo sanguíneo muscular se aumenta durante casi todo el embarazo, excepto al final de este, lo que hace a la vía muscular también más activa con respecto a la absorción en la mujer embarazada.

- Distribución: La mujer embarazada experimenta un aumento importante de su agua corporal total, lo que aumenta su gasto cardíaco y disminuye la concentración de las proteínas séricas; también hay aumento de hormonas esteroideas y de ácidos grasos libres, además de la grasa corporal total. Esto implica un aumento de la fracción libre de sustancias con alta unión a proteínas como el fenobarbital, la fenitoína y el diazepam, que puede ser fatal en caso de sobredosis. También se aumentan los depósitos de sustancias lipofílicas como el fentanil o la marihuana, prolongando su vida media. Hay además redistribución del flujo sanguíneo, principalmente a la placenta, haciendo a ésta susceptible a ser depósito, por más tiempo, de las sustancias tóxicas.

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Con respecto a la transferencia de sustancias de la madre al feto la placenta funciona como cualquier otra lipoproteína de membrana. La mayoría de xenobióticos pasan a la circulación fetal por simple difusión pasiva a favor del gradiente a través de la membrana placentaria y solo algunas por su peso molecular requieren transportadores. La circulación fetal por sus diferentes condiciones es más acidótica, convirtiendo así al feto en una “trampa iónica” y favoreciendo en él, la concentración de sustancias básicas como meperidina, propranolol y amitriptilina, lo que en sobredosis lo pone en mayor riesgo. También los organofosforados tienden a concentrarse allí.

- Metabolismo: Aunque no hay cambios en el flujo sanguíneo hepático, la progesterona altera la actividad enzimática a nivel microsomal, y entre otros, inhibe la CYP1A2, lo que se refleja en el enlentecimiento de la eliminación de sustancias como la cafeína, la teofilina y la amitriptilina. A nivel renal hay un aumento de la tasa de filtración glomerular, asociado a un incremento de la reabsorción tubular, lo que aumenta la probabilidad de nefrotoxicidad en estas pacientes.

Teratogenicidad: Según la Organización Mundial de la Salud son los efectos adversos morfológicos, bioquímicos o de conducta inducidos durante la vida fetal y detectados en el momento del parto o más tardíamente. Es de importancia mencionar que el potencial teratógeno depende de la dosis y del tiempo de exposición al xenobiótico. En el grupo de los medicamentos y tóxicos hay muchos clasificados en la categoría X, es decir, reconocidos definitivamente como teratogénicos y completamente contraindicados en el embarazo, entre otros: antagonistas del ácido fólico, hormonas sexuales, talidomida, retinoides, warfarina, alcohol, litio, cocaína y plomo. También es de mención especial el metilmercurio, que puede estar contenido en pescados y mariscos, el cual produce graves alteraciones del sistema nervioso central. Estudios controlados en animales y observaciones en humanos expuestos también muestran a diferentes plaguicidas como potenciales genotóxicos y teratógenos, como es el caso de los organoclorados (DDT, aldrín, endosulfán, lindano) y los organofosforados (parathión, metilparathión y malathión). Consideraciones especiales en Intoxicaciones agudas de mujeres embarazadas:

- Acetaminofén: Después de una sobredosis de acetaminofén en el primer trimestre se aumenta el riesgo de aborto, al parecer por toxicidad directa sobre el embrión, aunque aún no es claro el mecanismo. El mayor reto lo presenta la gestante que tiene una sobredosis en el tercer trimestre del embarazo, pues algunos autores consideran que si hay niveles tóxicos en la madre y el bebé es a

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término, es una indicación de finalizar de inmediato el embarazo, exista o no hepatotoxicidad en la madre. El tratamiento con N-acetil-cisteína en la madre parece no evitar la hepatotoxicidad en el feto, pues no atraviesa la barrera placentaria. Los neonatos pueden requerir exsanguinotrasfusión para evitar el desarrollo de hepatotoxicidad, pues el tratamiento con N-acetil-cisteina en estos neonatos, la mayoría de las veces prematuros y procedentes de una madre con alteraciones metabólicas por la sobredosis, no ha demostrado aún ser de mayor utilidad y los reportes de su uso son anecdóticos. Algunas maternas también pueden iniciar trabajo de parto prematuro espontáneo después de la sobredosis de acetaminofen.

- Hierro: El gran reto con esta intoxicación en la mujer embarazado es el riesgo de

alta teratogenicidad de la desferoxamina (su antídoto), de la cual se han reportado malformaciones esqueléticas y defectos de osificación en animales. La gravedad de esta intoxicación es mayor en la madre que en el feto pues, a pesar de que la barrera placentaria es permeable al hierro, evita que éste pase en cantidad excesiva. Dado la letalidad de esta intoxicación para la madre, con reportes que hablan de muerte materna con fetos completamente sanos. Existen indicaciones claras, si la intoxicación es en el tercer trimestre, la desferoxamina puede ser suministrada.

- Monóxido de Carbono: En el caso de esta intoxicación es el feto quien corre

mayores riesgos que la madre. En estado estable el feto tiene niveles 58% más altos de carboxihemoglobina que la madre, pues hay una disminución de aporte de oxígeno materno a la placenta por la intoxicación misma, además de la alta afinidad del monóxido de carbono por la hemoglobina, la cual es más concentrada en el feto y por último al hecho de que el feto elimina mucho más lentamente este monóxido de carbono. El tratamiento de elección en esta intoxicación es el oxígeno hiperbárico, el cual ha mostrado efectos nocivos en estudios animales, mas no en los reportes de casos humanos. La mayor limitante es el hecho que los niveles de carboxihemoglobina de la madre no reflejan los del feto además de que es una intoxicación muy nociva para el feto por la hipoxia prolongada que produce, llevando a graves secuelas neurológicas y en muchos de los casos a la muerte fetal. En conclusión, si la madre tiene indicaciones debe ser tratada con oxígeno hiperbárico y debe ser informada de los altos riesgos del feto, no por el tratamiento sino por la intoxicación misma.

- Organofosforados: Dada la variabilidad de los organofosforados con el pH, el hecho que el feto sea acidótico hace más fuerte la fosforilación de estos compuestos, haciendo más firme su porción esteárica evitando su degradación y tendiendo a acumularse en el feto. Por esta razón en caso de intoxicación con fosforados orgánicos el feto es de especial atención y seguimiento, el tratamiento es igual al de otras mujeres no embarazadas.

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- Antidepresivos tricíclicos: En casos de sobredosis con este grupo farmacológico el feto también es especialmente susceptible si tenemos en cuenta los hechos que gracias al retardo del vaciamiento gástrico y a la disminución del peristaltismo propias del embarazo, sumado al efecto anticolinérgico de la sustancia que contribuye a estos dos eventos, se aumenta su disolución favoreciendo su absorción y por tanto su biodisponibilidad; gracias al estado acidótico propio del feto tiende a atrapar estos medicamentos que en su mayoría son básicos, y por lo tanto sufriendo con más intensidad los efectos de la intoxicación.

Intoxicaciones crónicas de consideración especial en mujeres embarazadas:

- Alcohol: Estadísticas de otros países muestran que aproximadamente 40% de las embarazadas consumen alcohol. Dada su liposolubilidad y su bajo peso molecular atraviesa fácilmente la barrera placentaria, y el feto tiene una baja actividad tanto de alcohol deshidrogenasa como de acetaldehído deshidrogenasa, acumulando alcohol y acetaldehído. Estos dos compuestos juntos ejercen su toxicidad aumentando la peroxidación celular interfiriendo con síntesis de ADN y de proteínas en esta vital etapa del desarrollo, además de disminuir neurotrasmisores en el cerebro fetal. Estos efectos terminan en retardo mental asociado a malformaciones fetales, denominados “Síndrome alcoholico fetal” que puede tener diferentes grados y está mas relacionado con grandes consumos puntuales a repetición durante la gestación (especialmente si son entre las semanas 15 y 20 y después de la semana 25 de gestación, etapas en las que el sistema nervioso central es más susceptible).

- Cocaína: Se ha relacionado el consumo de cocaína durante el embarazo con

diferentes patologías, más no con un síndrome definido como en el caso del alcohol. La vasoconstricción que produce la cocaína a nivel de los vasos placentarios lleva a disminución de flujo a este nivel, y dependiendo de la etapa en la que esto suceda y la intensidad con que se haga puede llegar a producir abruptio de placenta, parto prematuro, retardo de crecimiento intrauterino y malformaciones cardiovasculares y neurológicas. No hay reportes de síndrome de abstinencia neonatal a cocaína hasta el momento.

- Opioides: La Asociación Americana de Pediatría considera como compatible con

el amamantamiento a la codeína, meperidina, metadona y morfina. La heroína pasa a la leche en cantidad suficiente para producir dependencia en el bebé. El síndrome de abstinencia a opioides en neonatos se puede presentar en hijos de consumidoras de heroína, o en hijos de adictas que amamanten; se inicia entre 12 a 72 horas post-parto Los niños pueden estar deshidratados, irritables, insomnes, con succión pobre, temblores, diarrea, piloerección, hipertonía, trastornos respiratorios y disautonomía, que finalmente los puede llevar a la muerte. La aparición de ésta sintomatología es criterio de remisión a tercer nivel.

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- Mercurio: la exposición a mercurio se ha asociado a aborto espontáneo y es además embriotóxico, fetotóxico y teratogénico. La decisión de tratar a una paciente embarazada con toxicidad por mercurio, debe sopesarse según riesgo-beneficio. No existe una alternativa farmacológica segura durante el embarazo y en lo posible al parto para iniciar cualquier tratamiento. En caso de requerirse tratamiento de un neonato con penicilamina la dosis pediátrica es de 25 mg/Kg/día, por vía oral, repartidos en tres dosis. En éstos casos la penicilamina debe suministrarse durante 10 días, con monitoreo de la excreción urinaria de mercurio. Se debe esperar un mínimo de 3 días post-tratamiento para repetir la medición de mercurio en orina de 24 horas y determinar así la necesidad o no de un nuevo tratamiento.

- Plomo: El plomo cruza la barrera placentaria y la exposición in útero se asocia a

alteraciones cognitivas y anomalías congénitas menores tipo linfangioma e hidrocele. Algunos estudios han mostrado una mayor incidencia de aborto espontáneo. Al igual que con el mercurio no existe una alternativa farmacológica segura para ser empleada durante el embarazo y la decisión de administrar cualquier tratamiento debe basarse en el riesgo-beneficio.

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CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS EN EL PACIENTE INTOXICADO

Las complicaciones que más frecuentemente se presentan en el paciente urgente, agudamente intoxicado, son: Las convulsiones, la depresión respiratoria y las arritmias. Por lo tanto, el manejo integral del paciente exige la aplicación del ABC incluyendo una cuidadosa evaluación del estado cardiovascular que involucra la realización de un electrocardiograma (EKG) de doce derivaciones. Con frecuencia, se omite ordenar el EKG basándose en el hallazgo clínico de un pulso rítmico o bien se sustituye el EKG por el monitoreo cardíaco. Cualquiera de las anteriores conductas es inadecuada: algunas arritmias son rítmicas y la presencia de un pulso regular no ofrece información alguna sobre la prolongación de intervalos, las alteraciones hidroelectrolíticas, ni sobre los posibles trastornos de la repolarización y/o despolarización. Adicionalmente, el monitoreo cardíaco no permite visualizar la totalidad de las derivaciones y hace subjetiva la apreciación de los intervalos, por lo que se pierde información valiosa que puede contribuir tanto al diagnóstico como al manejo del paciente. El EKG constituye un método económico, objetivo y rápido de obtener información sobre la etiología de la intoxicación y su gravedad, facilita la toma de decisiones profilácticas y permite evaluar la eficacia de las medidas terapéuticas implementadas. Los xenobióticos pueden producir alteraciones electrocardiográficas por varios mecanismos: 1. Efecto central: Como en el caso de la intoxicación por opioides, en el que la

depresión central lleva a hipoxemia y secundariamente a bradicardia con extrasístolia.

2. Efecto periférico: Sustancias tales como los bloqueadores tipo alfa 1 llevan a disminución de la resistencia periférica y a taquicardia compensatoria.

3. Efecto mixto: Tóxicos como la cocaína y anfetaminas producen inhibición de la recaptación de catecolaminas, con taquicardia por efecto en receptores beta 1 en corazón y cerebro, vasodilatación por efecto en receptores beta 2 vasculares y vasoconstricción por efecto en los receptores alfa 1 vasculares.

Efecto cardíaco directo: Sustancias tales como los glicósidos digitálicos ejercen su efecto tóxico predominantemente en el corazón.

1. Alteraciones del ritmo:

a. Taquicardia sinusal: Es de las manifestaciones más comunes en las intoxicaciones y en general se debe a:

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i. Aumento de las catecolaminas circulantes: Ya sea por el incremento en su liberación presináptica (Ej. Anfetaminas), la inhibición de la recaptación (Ej. Cocaína), la disminución de su degradación (Ej. IMAOs) o la disminución del tono vagal (Ej. Escopolamina).

ii. Disminución de la resistencia vascular periférica: Debido a la disminución del tono vascular de origen central (Ej. Clonidina) o al efecto de los bloqueadores alfa 1 (Ej. Prazosin) o a la relajación vascular intensa (Ej. Nifedipina)

iii. Disminución del gasto cardíaco: Los medicamentos que producen venodilatación, con disminución de la precarga y secundariamente del gasto cardíaco, pueden inducir taquicardia compensatoria (Ej. Nitrovasodilatadores).

iv. Otros: La toxicidad que genera hipoxemia (Ej. Metahemoglobinemia), acidosis (Ej. Metanol), hipoglicemia (Ej. Sulfonilureas) o hiperpotasemia (Ej. Espironolactona) frecuentemente se asocia a taquicardia.

b. Bradicardia de origen sinusal: Puede ser debida a un efecto tóxico inicial

o consecuencia de un evento terminal:

i. Disminución de las catecolaminas circulantes: Generada por sustancias depresoras tales como las benzodiacepinas, barbitúricos y agonistas alfa-2.

ii. Aumento de la resistencia vascular periférica: En general, debido al agonismo selectivo de receptores alfa-1 ya que el vasoespasmo selectivo origina bradicardia como respuesta compensatoria (Ej. Etilefrina).

iii. Efectos cardíacos: El bloqueo de los receptores cardíacos (Ej. Betabloqueadores), en el sistema de conducción (Ej. Calcioantagonistas) o en las células marcapaso (Ej. Antiarrítmicos) produce bradicardia marcada.

2. Alteraciones de la conducción:

a. Conducción cardíaca normal: La adecuada comprensión de las manifestaciones electrocardiográficas asociadas a sustancias que alteran la conducción, requiere de un breve repaso electrofisiológico. El potencial de acción está constituído por cinco fases, cada una con un evento iónico predominante: Fase 0, despolarización debida a la activación de los canales rápidos de sodio; Fase 1, cierre de los canales de sodio y apertura de los canales de calcio, Fase 2, ingreso de calcio; Fase 3, salida de potasio; Fase 4, restablecimiento del potencial de membrana mediante a la activación de la bomba Na-K ATPasa.

b. Conducción cardíaca anormal: Las arritmias pueden ser desencadenadas

por tres mecanismos diferentes:

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i. Formación anormal del impulso: El aumento de la automaticidad se

relaciona con la pendiente de la fase 4 de la despolarización. En esta fase hay salida del sodio y calcio intracelulares con reingreso del potasio extracelular. Es durante este estado de reposo que la estimulación puede iniciar la despolarización que, al alcanzar el umbral, desencadena el potencial de acción. Por lo tanto, las sustancias que aumenten la pendiente de la fase 4, disminuyan el umbral de disparo o aumenten el potencial de membrana en reposo, producirán aumento en la rata de disparo.

ii. Conducción anormal del impulso (reentrada): Cuando la trasmisión de un impulso, durante la fase 1 y 2 del potencial de acción, es obstaculizado por un tejido refractario, este se propaga por una vía alterna más lenta que el tejido de conducción normal, posibilitando que el impulso retrasado entre en contacto con tejidos adyacentes que ya están nuevamente repolarizados y desencadene un circuito de reentrada, con una contracción aberrante nueva, posibilitando la aparición de arritmias.

iii. Aumento del automatismo: Normalmente, el tejidos miocárdico no presenta despolarizaciones espontáneas durante la fase 4 de la despolarización, pero bajo el influjo de toxinas específicas puede presentar despolarizaciones durante cortos períodos de tiempo, que si llegan a alcanzar el umbral de disparo, desencadenan contracciones.

3. Intoxicaciones comunes y cambios electrocardiográficos asociados:

Rara vez, el EKG como herramienta única, ofrece alguna orientación que permita establecer un diagnóstico etiológico preciso; sin embargo, si se tiene presente la historia clínica, el criterio epidemiológico, los signos vitales, las características de la piel, las pupilas y el peristaltismo, el EKG adquiere un carácter esencial y un valor diagnóstico único.

a. Antidepresivos: Las alteraciones cardiovasculares dentro de las seis

primeras horas postintoxicaciones, constituyen la principal causa de muerte. El efecto anticolinérgico más común es la taquicardia. En las intoxicaciones graves se encuentran alteraciones tales como: Prolongación del intervalo PR, ensanchamiento del QRS (si es mayor de 0.16 segundo se asocia con arritmias ventriculares tales como torsades de pointes, taquicardia y fibrilación), desviación a la derecha del eje (S > R en la derivación I y R en AVR).

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b. Antisicóticos: Las alteraciones cardiovasculares son más frecuentes a

las 10 - 15 horas post-intoxicación. Se presenta taquicardia sinusal, bradicardia, arritmias ventriculares (taquicardia y fibrilación), prolongación del intervalo QT y ensanchamiento del QRS.

c. Organofosforados: Bradicardia o taquicardia sinusal, retraso de la conducción auriculoventricular y/o intraventricular, ritmos idioventriculares, extrasistoles ventriculares, taquicardia o fibrilación ventricular, torsades de pointes, prolongación de los intervalos PR, QRS, y/o QT, cambios en el segmento ST (Ludomirsky et al, 1982; Brill et al, 1984; Saadeh et al, 1997). Los pacientes con prolongación del QTc y/o extrasistoles ventriculares tienen mayor mortalidad y son más propensos a desarrollar falla respiratoria que los que tienen QTc normal (Chuang et al, 1996; Jang et al, 1995). La aparición de arritmias con muerte súbita puede desarrollarse después de que la toxicidad inicial ha desaparecido (Roth et al, 1993).

d. Litio: La alteración electrocardiográficas más comúnmente encontrada es

el aplanamiento o inversión de la onda T. El defecto de conducción más común es la disfunción del nodo sinusal. Puede encontrase además la aparición de ondas U, alteración en la conducción intraventricular (Brady & Hurgan, 1988), prolongación del intervalo QTc.

e. Cocaína: La intoxicación puede cursar sin cambios electrocardiográficos

importantes (Tokarski et al, 1990; Gitter et al, 1991). El hallazgo más común es la taquicardia sinusal, en especial si coexiste el consumo de licor. Puede presentarse tanto el infarto Q como el no Q (Kossowsky et al, 1989; Smith et al, 1987). Otras alteraciones las constituye la taquicardia supreventricular (Merigian et al, 1994), extrasistolia (Orr & Jones, 1968), bigeminismo, taquicardia y fibrilación ventricular (Merigian, 1993; Anon, 1979).

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f. Fluoracetato de sodio: El hallazgo más común lo constituyen los cambios en el segmento ST, anormalidades en la onda T y la prolongación del intervalo QTc (Chi et al, 1996).

g. Acetaminofén: Alteraciones en el segmento ST y aplanamiento o

inversión de la onda T (Will & Tompkins, 1971; Weston et al, 1976; Lip & Vale, 1996).

h. Salicilatos: Prolongación del intervalo QTc, aparición de ondas U y

aplanamiento de la onda T secundarios a hipopotasemia severa (Robin et al, 1959).

i. Paraquat: Taquicardia y arritmias ventriculares con grandes ingestiones

(HSDB, 1999). j. Glifosato: Taquicardia o bradicardia y arritmias ventriculares (Menkes et

al, 1991, and Tominack et al, 1991). k. Anticolinérgicos : Taquicardia y taquiarritmias supraventriculares

(Arthurs and Davies; 1980). l. Amitraz: Bradicardia sinusal (Aydin et al; 1997; Bizovi et al, 1995). m. Etanol: Las anormalidades electrocardiográficas se asocian en general a

la presencia de hipopotasemia que conlleva a una repolarización prolongada y predispone la aparición de alateraciones tales como: aplanamiento de la onda T, aparición de ondas U prominentes, bloqueo de rama derecha, depresión del segmento ST, extrasistoles, fibrilación auricular, taquicardia auricular paroxística, marcapasos auricular migratorio, taquicardia ventricular e incluso fibrilación ventricular. Estas arritmias mejoran con el reemplazo adecuado de potasio y magnesio (Buckingham, 1985; Vetter, 1967).

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II. PESTICIDAS

1. INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE COLINESTERASAS (ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS)

Ocasionan el 80% de las intoxicaciones por pesticidas en el mundo, alrededor de 25 millones de exposiciones anuales. Son compuestos altamente tóxicos y de amplia utilización en la agricultura y la ganadería. Las intoxicaciones ocurren por intentos suicidas; en forma fortuita durante las actividades agrícolas; accidental, más común y frecuente en niños; cuando se permanece o ingresa a lugares recién fumigados; o por el consumo de alimentos contaminados. VÍAS DE ABSORCIÓN: Se absorben muy bien por todas las vías: Inhalada, dérmica, oral, mucosas, conjuntivas, intravenosa y subcutánea. DOSIS TÓXICA: Variable según el compuesto: La del tetraetilpirofosfato (TEEP), pestox, fosfodrin es de 15-20 mg; la del endotión, vapona, sumitión, es de 15-25 mg; la del paratión, clorotión, malatión, diazinón, es de 1 gramo o más. MECANISMO DE ACCIÓN: Los organofosforados se unen covalentemente y de manera irreversible a la enzima acetilcolinesterasa, inhibiéndola, mientras que los carbamatos se unen de una manera reversible de tal modo que luego de un periodo de tiempo la enzima es liberada. La inhibición de colinesterasas ocasiona un aumento las concentraciones de acetilcolina circulante, la cual sobreestimula los receptores muscarinicos y nicotínicos, causando los síntomas. En síntesis la intoxicación por organofosforados y carbamatos no es más que una intoxicación por acetilcolina endógena. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Los síntomas de la intoxicación los podemos clasificar como: MUSCARINICOS NICOTINICOS SNC Miosis Fasciculaciones Agitación Salivación Taquicardia Respuesta lenta Cianosis Hipertensión Confusión Diaforesis Hipotonía Delirio Broncorrea Midriasis Ataxia Broncoespasmo Mialgias Convulsiones Dificultad respiratoria Calambres Coma Bradicardia Depresión respiratoria Dolor abdominal Diarrea y tenesmo Vómito Incontinencia urinaria Hipotensión

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La presentación de los síntomas oscila entre pocos minutos y hasta 12 horas postintoxicación. Depende si es un niño o un adulto, del tiempo de evolución, de la cantidad ingerida y de la toxicidad intrínseca del compuesto; los niños presenta con más frecuencia síntomas nicotínicos y del SNC, a diferencia del adulto en el que los síntomas nicotínicos pueden demorar en presentarse o estar ausentes. La utilización de hidrocarburos como solventes de los inhibidores de colinesterasas y en la estructura química de los compuestos, puede agravar el cuadro y asociarse a broncoaspiración y neumonitis química. Aparte de la bradicardia otras alteraciones cardiacas son: Extrasístoles ventriculares, fibrilación ventricular, retardo de la conducción auriculoventricular, prolongación de los intervalos PR, QRS y QT (predispone a puntas torcidas) y alteraciones del segmento ST. La falla respiratoria aguda causada por los organofosforados, conocida también como “Síndrome Intermedio”, se presenta entre 24 y 96 horas después de la intoxicación, se caracteriza por compromiso de cualquier par craneano, paresia del cuello y de los brazos, tos débil o ausente, debilidad de músculos de la lengua y de la faringe y parálisis de músculos respiratorios. Tiene una incidencia del 57,1%, puede durar entre 2 y 32 días, requiere soporte ventilatorio; los compuestos más implicados en su presentación son: Dimetoato, monocrotofos, metamidofos, fentión, diazinón, clorpirifos, malatión, paratión, triclorfón, metrifonato, diclorvos, metilparatión entre otros. También se puede presentar una neuropatía retardada principalmente con los compuestos que contienen flúor, se inicia entre 15-30 días después de la ingestión del tóxico con debilidad, ataxia, parálisis distal y desmielinización ascendente, con electromiografía de denervación; la recuperación parcial se presenta entre 6-12 meses con adecuada rehabilitación. LABORATORIO:

1. Colinesterasas plasmáticas y eritrocitarias, que deben tomarse en tubo seco y heparinizado. Cuando se emplea el método de laboratorio de Mitchell, los valores normales, oscilan entre un 80%-120% de actividad de la enzima; cuando este valor se encuentra entre un 20%-50%, el paciente presenta una intoxicación leve; entre 10%-20% la intoxicación es moderada y valores inferiores al 10% indican una intoxicación grave.

2. Hemoleucograma y sedimentación donde se observa leucocitosis con neutrofilia. 3. Ionograma completo que incluya magnesio por que se puede presentar

hiponatremia, hipomagnesemia e hipocalemia. 4. pH y gases arteriales: se puede encontrar acidosis metabólica. 5. BUN y creatinina: Por la posibilidad de desarrollar falla pre-renal por

deshidratación y/o bajo gasto cardíaco. 6. AST, ALT, BT, BD y FA: Por riesgo de hepatopatía hipóxico – isquémica. 7. Amilasas séricas, porque se han descrito casos de pancreatitis hemorrágica y

además como factor predictor de Síndrome Intermedio si su valor es superior a 360 UI.

8. Rx de tórax para descartar la presencia de neumonitis química y/o broncoaspiración.

9. EKG de 12 derivaciones.

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TRATAMIENTO:

1. ABCD, donde la aspiración de secreciones debe ser esencial. 2. Baño exhaustivo con abundante agua y jabón, que incluye pliegues. Retirar las

ropas y abrigar al paciente. 3. En caso de contaminación del cuero cabelludo cortar el cabello con tijera, no

rasurar con cuchilla y luego lavar abundantemente. 4. Monitoreo cardíaco continuo y EKG cada 6 horas, las primeras 24 horas. 5. Control de signos vitales cada 4 horas. 6. Canalización de 2 venas: una para LEV y otra para medicamentos. 7. Tomar muestra de contenido gástrico para análisis toxicológico. 8. Lavado gástrico con agua bicarbonatada al 3%(30gr de bicarbonato en 1L de

agua), 9. Carbón activado 1gr/kg de peso en solución al 25% por SNG. 10. Manitol 1 gr/kg de peso (5cc/kg) por VO, media hora después del carbón

activado; o en su defecto sulfato de magnesio como catártico salino 30gr en adultos, 250mg/kg en niños VO, en solución al 25%.

11. Atropina 2-5mg en bolo IV directo y rápido (niños 0,02mg/kg), evaluando la respuesta cada 5 minutos y ajustando la dosis hasta obtener signos de atropinización, los cuales son: piel y mucosas de aspecto normal, frecuencia cardiaca superior a 60 por minuto con presión arterial normal. La midriasis no es criterio de atropinización. En caso de intoxicación grave, y después de la atropinización inicial, se puede requerir goteo continuo de atropina por varios días a dosis entre 0,02-0,08 mg/kg/h, teniendo la precaución de desmontar lentamente, mínimo en un lapso de 24 horas, para evitar bradiarritmias por la suspensión súbita de la atropina.

12. Si el paciente a pesar del manejo con atropina continua presentando muchas secreciones pulmonares y no es posible seguir aplicando ésta por temor a inestabilidad hemodinámica o psicosis exotóxica, se deben iniciar nebulizaciones con bromuro de ipratropio 2 puff cada 2 horas hasta controlarlas.

13. En caso de predominio de síntomas nicotínicos por intoxicación con organofosforados (no así por carbamatos), se puede administrar pralidoxima (Protopam®) a dosis de 25-50mg/kg, diluido en 100cc de solución salina al 0.9% IV para pasar en 30 minutos, seguido de una infusión continua a razón de 9-19mg/kg/h por 24 horas.

14. Bicarbonato de sodio a todos los pacientes graves para facilitar la hidrólisis de los inhibidores de colinesterasas y de esta manera mejorar la actividad enzimática de la acetilcolinesterasa. La dosis es de 1 meq/kg de peso diluido en 100cc de solución salina al 0.9% más 300cc de DAD 5% para pasar la mitad en 1 hora y la otra mitad en 3 horas. Se debe hacer control con pH y gases arteriales o en su defecto con pH urinario con el objetivo es mantener entre7 y 8.

15. En caso de convulsiones se deben controlar con benzodiacepinas a las dosis usuales y de ser necesario se epaminizará.

16. Intubación y ventilación mecánica en caso de Síndrome Intermedio. 17. Si el QTc se encuentra prolongado (≥ a 500mseg), se debe aplicar sulfato de

magnesio 4 gr (2ampollas) IV diluidos en 100cc de DAD 5% para pasar en 30

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minutos. La dosis para niños es de 0,2cc/kg. El objetivo es evitar el desarrollo de arritmias tipo puntas torcidas.

18. Si se presentan puntas torcidas se debe suministrar isoproterenol a dosis de 1-10mcg/kg/min IV o sulfato de magnesio IV directo en las dosis descritas anteriormente.

19. No se debe dar alta al paciente hasta cumplir 48 asintomático. 20. Valoración por psiquiatría en caso de intento suicida. 21. El paciente debe ser evaluado al menos 2 semanas después de haber sido dado

de alta para descartar la presencia de neuropatía periférica con predominio de compromiso motor, que requiere electromiografía e iniciación de fisioterapia precoz.

TOXICIDAD CRÓNICA:

A pesar de que se ha descrito la aparición de tolerancia sintomática por exposiciones crónicas repetidas a organofosforados, es decir, niveles de colinesterasas bajos sin ninguna sintomatología, puede llegar un momento dado en el cual el paciente se torna sintomático, con manifestaciones variables desde cansancio, visión borrosa, nauseas, vómito, diarrea, sudoración y otros signos colinérgicos. También se ha descrito neuropatía periférica, con compromiso de inicio distal, tanto motor como sensitivo y puede dejar secuelas irreversibles, por lo que es necesario la remisión a fisiatría; se debe recalcar que el cuadro no se correlaciona con la actividad de colinesterasas. Se reportan casos de encefalopatía por exposición crónica, caracterizada por síntomas extrapiramidales y de cambios comportamentales que incluyen confusión, psicosis, ansiedad, depresión, fatiga e irritabilidad que pueden llegar a ser parcialmente reversibles; éstos pacientes deben ser valorados por psiquiatra y neurólogo. En el caso de que sea(n) paciente(es), cuyo trabajo este relacionado con la aplicación de este tipo de insecticidas, se debe(n) retirar temporal o definitivamente a la exposicion al tóxico (cambiar de actividad), situación que debe ser evaluada por salud ocupacional (ARP) o quien este en capacidad y autorizado para hacerlo incluyendo determinaciones y análisis de AChE (acetilcolinesterasa) eritrocitaria, y/o de BuChE (butirilcolinesterasa) plasmática. BIBLIOGRAFÍA:

1. Casarett, Louis et. al. Casarett and Doull’s Toxicology. The Basic Science of Poisons. Fifth Edition. McGraw-Hill. 1996. United States of America.

2. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Second Edition. Williams & Wilkins. Baltimore, Maryland 1997.

3. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA et al: Goldfrank's Toxicologic Emergencies, Appleton and Lange. Stamford, Connecticut. Cuarta Edición.1998.

4. Hadad, Lester et. al. Clinical Management of Poisoning and Drug Overdosis. 3rd edition. 1998. United States of America.

5. Micromedex. Medical Health Series. Vol.107. 1974-2001

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2. INTOXICACIÓN CON PIRETRINAS Y PIRETROIDES

Las piretrinas son sustancias naturales derivadas de la planta Chrysanthemum, mientras que los piretroides son compuestos creados sintéticamente, utilizados ampliamente como insecticidas. VÍAS DE ABSORCIÓN: Tracto gastrointestinal y dérmica. DOSIS TÓXICA: Mayor de 100-1000 mg/kg y la dosis potencialmente letal es 10-100 gramos. MECANISMO DE ACCIÓN: Altera el transporte iónico axonal, inhibe la calcio-magnesio ATPasa y altera el transporte de cloro en el GABA. Su toxicidad en humanos es más debida a su potencial de producir reacciones de hipersensibilidad. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: La toxicidad en humanos es principalmente asociada con reacciones de hipersensibilidad y efectos irritantes directos. Las reacciones anafilácticas incluyen broncoespasmo, edema orofaríngeo y shock. Luego de grandes ingestiones (200-500 ml de la solución concentrada) se puede alterar el sistema nervioso central, resultando en convulsiones, coma y paro respiratorio. LABORATORIO: Hemoleucograma, glucemia, ionograma incluyendo magnesio. Posibles hallazgos: leucocitosis con neutrofilia, hiperglucemia, hiponatremia, hipercalemia e hipomagnesemia. TRATAMIENTO: 1. Realizar ABCD 2. Realizar lavado gástrico con solución salina 200cc por vez hasta que el líquido salga

claro y sin olor, no usar menos de 10 litros; en niños a razón de 10cc/kg. 3. Administrar de carbón activado 1-2 gr/Kg de peso corporal en solución al 25% por

sonda nasogástrica 4. Suministrar Manitol 1 gr/Kg de peso (5 cc/K V.O), o en su defecto catártico salino:

Sulfato de magnesio (Sal de Epsom®) 30 gramos (niños: 250 mg por kilo de peso), en solución al 20-25% en agua.

5. Manejo de convulsiones con Diazepam 5-10 mg IV (niños: 0,2-0,5 mg/Kg) y repetir cada 5 minutos si es necesario.

6. En caso de dermatitis por contacto con piretrinas resulta de utilidad lavar la zona y aplicar el contenido de una perla de vitamina E en la zona afectada.

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BIBLIOGRAFÍA: 1. Casarett, Louis et. al. Casarett and Doull’s Toxicology. The Basic Science of

Poisons. Fifth Edition. McGraw-Hill. 1996. United States of America. 2. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA et al: Goldfrank's Toxicologic

Emergencies, Appleton and Lange. Stamford, Connecticut. Cuarta Edición.1998. 3. Ellenhorn, Matthew. Ellenhorn’s Medical Toxicology. Second Edition. United States

of America. 1997. Edit. William and Wilkins. 4. Hadad, Lester et. al. Clinical Management of Poisoning and Drug Overdosis. 3rd

edition. 1998. United States of America. 5. Micromedex. Medical Health Series. Vol.107. 1974-2001

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3. INTOXICACIÓN POR COUMARÍNICOS Los derivados coumarínicos son utilizados hoy como rodenticidas, y dentro de éstos se encuentran brodifacouma (Klerat ®), difacinona, bromadiolona, clorofacinona, difenacouma, conocidos como superwarfarinas, que producen prolongados efectos anticoagulantes. VÍAS DE ABSORCIÓN: Tracto gastrointestinal. MECANISMO DE ACCIÓN: Inhiben la activación de factores de coagulación vitamina-K dependientes (II, VII, IX y X) a nivel hepático, impidiendo la gama carboxilación de estos y alterando su acción. DOSIS TÓXICA: 1 mg de superwarfarinas en adulto puede causar toxicidad. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Se pueden encontrar hipotensión, taquicardia, dolor abdominal, hemorragias sistémicas manifestadas como equimosis, hemorragia subconjuntival, epistaxis, gingivorragias, hematemesis, hematuria, melenas, hemorragia intracraneana, etc. LABORATORIO: Hemoleucograma, plaquetas, tiempo de protrombina (TP) e INR cada 12 horas por mínimo 48 horas. Posibles hallazgos: anemia, trombocitopenia, prolongación de tiempo de protrombina y aumento del INR. TRATAMIENTO: 1. Realizar ABCD. 2. Realizar lavado gástrico con solución salina 200cc por vez hasta que el líquido salga

claro, no usar menos de 10 litros; en niños a razón de 10cc/kg. 3. Suministrar de carbón activado 1-2 gr/Kg de peso corporal en solución al 20-25%

por sonda nasogástrica y en dosis repetidas cada 6 horas. 4. Suministrar Manitol 1 gr/Kg de peso ( 5 cc/K V.O), o en su defecto catártico salino

(sulfato de magnesio en sal) 250 mg por kilo de peso, en solución al 20-25%. 5. Vitamina K1 (Konakión®) sólo en casos de tiempo de protrombina (TP) prolongado

administrar 10 mg IV lento (niños: 0,6 mg/kg) o el doble de la dosis por vía oral. 6. Pacientes con sangrado activo: Plasma Fresco Congelado: 2-4 unidades IV (niños:

15-25 ml/kg).

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BIBLIOGRAFÍA

1. Casarett, Louis et. al. Casarett and Doull’s Toxicology. The Basic Science of Poisons. Fifth Edition. McGraw-Hill. 1996. United States of America.

2. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Second Edition. Williams & Wilkins. Baltimore, Maryland 1997.

3. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA et al: Goldfrank's Toxicologic Emergencies, Appleton and Lange. Stamford, Connecticut. Cuarta Edición.1998.

4. Hadad, Lester et. al. Clinical Management of Poisoning and Drug Overdosis. 3rd edition. 1998. United States of America.

5. Micromedex. Medical Health Series. Vol.107. 1974-2001

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4. INTOXICACION POR FLUORACETATO DE SODIO Matarratas Guayaquil®

Es una sustancia de alta toxicidad, usado como raticida VIAS DE ABSORCIÓN: Tracto gastrointestinal, Inhalatoria DOSIS TOXICA Y DOSIS LETAL: DT: 1mg /kg DL: 5mg/Kg. MECANISMO DE ACCIÓN: El fluoracetato se combina con acetil CoA para formar fluoracetil CoA, este compuesto se une al oxaloacetato formando fluorocitrato el cual no es reconocido por la aconitasa bloqueado el ciclo de Krebs, causando depleción energética y muerte celular. MANIFESTACIONES CLÍNICAS : Existe un periodo de latencia para inicio de los síntomas variable de 30 minutos a 20 horas. Signos Vitales: hipotensión, taquicardia y pulso irregular. El cuadro clínico inicial involucra principalmente síntomas gastrointestinales como nausea, emesis, diarrea, continuando con diversa sintomatología según órgano blanco comprometido. Órganos y sentidos: parálisis facial, visión borrosa y nistagmus. Cardiovasculares: cambios inespecíficos de la onda T y del segmento ST, fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, prolongación del QTc y asistolia. Sistema respiratorio: depresión respiratoria y edema pulmonar. Neurológico: hiperactividad motora, alucinaciones auditivas, afasias, parestesias, convulsiones, espasmo carpopedal y fasciculaciones. Líquidos y electrolitos: acidosis tubular renal, hipocalcemia e hipocalemia. Psiquiátricas: alteraciones cognoscitivas. LABORATORIOS Y AYUDAS DIAGNOSTICAS: Gases arteriales, ionograma con calcio y magnesio, glicemia, pruebas de función renal y hepática, EKG. TRATAMIENTO: 1. Realizar ABCD. 1. Monitoreo cardiaco. 2. Realizar lavado gástrico con solución salina 200cc por vez hasta que el líquido

salga claro, no usar menos de 10 litros; en niños a razón de 10cc/kg.

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3. Suministrar carbón activado 1gr / kg de peso corporal en solución al 20 – 25% por sonda oro gástrica cada seis horas por veinticuatro horas.

4. Suministrar manitol 1gr/kg de peso corporal (5cc/kg) o en su defecto catártico salino: sulfato de magnesio (sal de Epsom) 30 gramos, en solución al 20 – 25 % por sonda oro gástrica, media hora después del carbón activado.

5. Gluconato de calcio al 10%, 0.1-0.2 ml/Kg hora IV. Lento, repetir dosis si existe hipocalcemia.

6. Etanol un mínimo de 24 horas como fuente de energía alterna y preparar así: - Intravenoso: Disolver 50 cc de etanol al 96% en 450 cc. DAD 5% lo que permite obtener una concentración aproximada del 10% para administrar con un goteo de 0.8 cc / kg / h, durante 24 horas. - Oral: Iniciar con 0.3cc / kg / h de etanol al 30%.

7 Manejo de convulsiones con diazepam 5 -10mg IV y repetir cada cinco minutos si es necesario.

8 Si en .el EKG el QTc esta prolongado, (mayor 500mseg) administrar sulfato de magnesio 4 gramos (2 ampollas de 10 ml de solución al 20%) diluidos en 100cc de DAD5% para pasar en 30 minutos.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Beasley M. Guidelines for the Safe Use of Sodium Fluoracetate (1080). Occupational Safety Health Service. Departament of Labour. New Zeland. First edition, August 2002.

2. Drug Information for the Health Care Professional. 20th ed. 2000. Englewood, CO: Micromedex, 2000: 3193.

3. Córdoba Darío, Toxicología, Editorial Manual Moderno, Cuarta Edición, 2000. pp 253 - 256

4. Ching Hsien Chi, et al. Clinical Presentation and Prognostic Factors in Sodium Monofluoroacetate Intoxication. Clinical Toxicology. 34 (6), 707 -712, 1996.

5. Ford Marsha D, Delaney Kathleen. Clinical Toxicology. First edition. Philadelphia: W. B. Saunders Company Publishing Co.; 2001. pp 856-857

6. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Weisman RS, Howland MA, Hoffman RS, et al. Goldfrank`s Toxicologic Emergencies. 7th edition. McGraw_Hill ; 2002. pp 1381,1383

7. Viccelio Peter, Bania T, Brent J, et al. Emergency Toxicology. 2nd ed. Lippincott - Raven . Philadelphia.1998. pp 433.

8. Goodman & Gilman. Las Bases Farmacologicas de la terapeutica. Décima Edición. McGraw-Hill Interamericana. Pag 1799.

9. Eason Charles T. Technical Review of Sodium Monofluoroacetate (1080) Toxicology. Animal Health Board (Inc). Wellington. 2002.

10. Miranda Sherley. Review The traditional categories of fluoroacetate poisoning signs and symptoms belie substantial underlying similarities Toxicology Letters 2004 Australia.,

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5. INTOXICACIÓN POR PARAQUAT

El paraquat es un herbicida que pertenece al grupo biperidilo al igual que el diquat y es usado para el control de malezas, defoliante y regulador del crecimiento vegetal. Comercialmente se conoce como Gramoxone, Gramafin, Gramuron entre otros. VÍAS DE ABSORCIÓN: Por tracto gastrointestinal del 10-30% de la dosis, por piel y mucosas escasa. DOSIS TÓXICA: 10-15 ml del concentrado al 20% por vía oral puede causar la muerte, la dosis letal mínima se calcula en 30 mg/kg por vía oral. MECANISMO DE ACCIÓN: El paraquat es cáustico cuando se ingiere por vía oral, interfiere con el transporte de electrones, produce radicales libres que ocasionan peroxidación lipídica, lo que conlleva a muerte celular. Se acumula principalmente en pulmón y riñón. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Ojo rojo, irritación ocular, epifora, compromiso de la cornea, tos epistaxis, dolor toráxico, irritación y abrasión de la piel, edema y ulceraciones en boca, faringe, esófago y estomago, náuseas, vómito, hematemesis, disfagia, dolor retroesternal, perforación esofágica, mediastinitis, necrosis centrolobulillar hepática, colestásis intrahepática, falla renal oligurica o no, taquicardia, hipotensión, choque hipovolémico, arritmias cardiacas, necrosis adrenal, pancreatitis, convulsiones, coma, hemoptisis, neumotórax, edema pulmonar, fibrosis pulmonar, falla orgánica multisistémica y muerte. LABORATORIO: HLG, glicemia, ionograma con magnesio, BUN, creatinina, bilirrubina total y directa, transaminasas, fosfatasas alcalinas, pH y gases arteriales, amilasas séricas, CPK, endoscopia digestiva superior las primeras 24 horas, Rx de tórax, espirometría, cuantificación de paraquat en orina y sangre. Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, hipopotasemia, acidosis metabólica, bicarbonato bajo, PO2 baja, hiperglicemia inicial con hipoglucemia posterior, hiponatremia, hipercalemia, aumento del BUN, creatinina, bilirrubinas, transaminasas, amilasas, fosfatasas y CPK. Prueba rápida: Adicionar a 5cc de orina alcalinizada con bicarbonato de sodio; ditionito de sodio, si la orina cambia a un color azul verdoso la prueba es positiva. TRATAMIENTO:

1. Realizar el ABCD. 2. Canalizar vena, si el paciente se encuentra hipotenso u oligúrico canalizar 2

venas una para colocar LEV a razón de 30 cc/kg IV de solución salina al 0.9% o lactato de ringer y otra para administrar medicación.

3. Nada vía oral las primeras 24 horas.

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4. En caso de quemaduras orales enjuagues bucales cada 8 horas con una preparación que contenga 10cc de difenhidramina, 10cc de Nistatina y 10cc de hidróxido de aluminio.

5. Control estricto de líquidos ingeridos y eliminados. 6. Administrar oxígeno solo si pO2 es inferior a 40 mmHg. 7. No inducir el vómito. 8. En caso de compromiso ocular, se debe realizar lavado del ojo afectado con

solución salina al 0.9% a goteo continuo durante 1 hora. 9. Si existe contaminación dérmica se debe hacer baño exhaustivo del paciente de

tal manera que incluya pliegues, posterior a este se debe abrigar al paciente. 10. Aspiración de contenido gástrico a través de la SNG y posterior lavado gástrico

con solución salina 0.9% en las 2 primeras horas postingesta. 11. Tierra de fuller o en su defecto carbón activado a dosis de 1 gr/kg de peso en

suspensión al 25% para pasar por la SNG cada 8h por 48 horas. 12. Catártico salino, manitol 5 cc/kg por SNG o en su defecto sulfato de magnesio

(sal de epson) 250 mg/kg en solución al 25% en agua (en adultos de pueden dar 30gr), dosis única.

13. Propranolol 80 mg cada 8 horas por 20 días por VO, se debe adecuar la dosis según tolerancia y presentación de bradicardia o hipotensión.

14. N-acetilcisteina 150 mg/kg diluidos en 200cc de DAD al 5% para pasar en bolo IV, seguido por 50 mg/kg diluidos en 200cc de DAD 5% para pasar en 4 horas IV y continuar con una infusión IV de 100 mg/kg diluida en 200cc de DAD 5% cada 16 horas hasta completar 10 días; luego de los cuales de inicia la N-acetilcisteina a razón de 50 mg/kg por VO cada 6 horas por otros 10 días más. En los niños vigilar sobrecarga hídrica.

15. Vitamina E 400 UI por VO cada 12 horas por 20 días. 16. Furosemida solo para mantener diuresis y en caso de oliguria a pesar de la

aplicación de LEV, a una dosis de 20 mg IV cada 8 horas. 17. Hemodiálisis si el intoxicado consulta en las primeras 6-8 horas postingesta del

paraquat. 18. Valoración por psiquiatría en caso de ingesta suicida.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Casarett, Louis et. al. Casarett and Doull’s Toxicology. The Basic Science of Poisons. Fifth Edition. McGraw-Hill. 1996. United States of America.

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5. Micromedex. Medical Health Series. Vol.107. 1974-2001

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6. INTOXICACIÓN POR GLIFOSATO ROUNDUP®

El glifosato (Isopropilamina-N- fosfometilglicina) es un herbicida sistémico no selectivo. Se utiliza en el control de malezas perennes, algunas yerbas anuales y bianuales en cultivos de café, presiembra de arroz, maíz, sorgo, fríjol de soya, cebada, algodón, además en el cultivo de caña de azúcar y en la erradicación de cultivos ilícitos. La presentación comercial viene acompañada con un surfactante, la polioxietanolamina (POEA) con el objetivo de que se extienda bien en las hojas de la planta, y con mayor potencial tóxico que el mismo glifosato; además para su uso en la erradicación de cultivos ilícitos se agrega otro componente más: el Cosmo Flux 411F® que aumenta 4 veces la capacidad tóxica del glifosato.

VÍAS DE ABSORCIÓN: La vía oral es la más importante, aunque también se presenta una baja absorción por vía inhalatoria (mucosa) y dérmica.

DOSIS TÓXICA: Por vía oral la dosis tóxica es de 104cc, pero las muertes no se presentan con dosis inferiores a los 150cc. La dosis letal es de aproximadamente 1177mg/kg. MECANISMO DE ACCIÓN: En humanos por inhibición de diferente enzimas (Enolpiruvilchiquimato - fosfato sintetasa, Clorismato mutasa, Prefrenato hidratasa), inhibe la biosíntesis de aminoácidos aromáticos. Se conoce también que puede desacoplar la fosforilación oxidativa mitocondrial.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Se puede clasificar por grados la gravedad de la intoxicación: - Asintomático: Sin síntomas ni anormalidades al examen físico ni a las pruebas de

laboratorio. - Leve: Síntomas y signos principalmente gastrointestinales (náusea, vómito, diarrea,

dolor abdominal, dolor en boca y garganta) que resuelven en el lapso de 24 horas. Signos vitales estables, sin compromiso de las funciones respiratoria, renal o cardiovascular.

- Moderado: Signos gastrointestinales que duran más de 24 horas: hemorragias gastrointestinales, esofagitis o gastritis verificables por endoscopia, ulceración oral, hipotensión que responde a líquidos endovenosos, disfunción respiratoria que no requiere intubación, perturbaciones del equilibrio ácido - básico, evidencia de daño hepático o renal transitorios, u oliguria temporal. Hemólisis.

- Grave: Disfunción respiratoria que requiere intubación, falla renal que requiere de diálisis, hipotensión que requiere de aminas presoras, falla cardíaca, coma, convulsiones repetidas o muerte.

También es reconocido su potencial efecto de irritante ocular principalmente y se han descrito casos de irritación y sensibilización en piel y tracto respiratorio con broncoespasmo y edema de glotis.

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LABORATORIO: Hemoleucograma completo, extendido de sangre periférica, glucometer o glucemia, BUN, creatinina, citoquímico de orina, ionograma con magnesio, pH y gases arteriales, AST, ALT, bilirrubinas, endoscopia digestiva superior, Rx de tórax.

TRATAMIENTO

1. ABCD. 2. Valoración del estado neurológico. 3. Control de signos vitales cada 4 horas. 4. Si hay hipotensión canalizar 2 venas, una para medicamentos y otra para

aplicar solución salina al 0.9% o lactato Ringer 30cc/kg en bolo IV. 5. Control estricto de líquidos ingeridos y eliminados. 6. En caso de intoxicación por vía dérmica, retirar ropas contaminadas, bañar

exhaustivamente incluyendo pliegues y luego abrigar. 7. Las lesiones dérmicas se manejaran con antihistamínicos y esteroides

tópicos. 8. Si hubo contacto con la mucosa ocular, lavar con solución salina 0.9% en

goteo continuo durante 1 hora, luego ocluir el ojo afectado y realizar valoración por oftalmología.

9. Si la intoxicación es por vía inhalatoria, se debe retirar inmediatamente del sitio de la intoxicación y aplicar oxigenoterapia.

10. No inducción del vómito para evitar riesgo de broncoaspiración y neumonitis. 11. Realizar lavado gástrico con solución salina 0.9% 200cc por vez hasta que el

líquido salga claro, no usar menos de 10 litros; en niños a razón de 10cc/kg. 12. Suministrar de carbón activado 1 gr/Kg de peso corporal en solución al 25%

por sonda nasogástrica. 13. Suministrar Manitol 1 g/Kg de peso (5 cc/Kg) por sonda nasogástrica o Sulfato

de magnesio 30 gramos o 250 mg por kilo de peso en niños, en solución al 25%, también por SNG.

14. Evitar el uso de atropina y aminas simpaticomiméticas, excepto en el caso de hipotensión que no responde a la aplicación de LEV, en el cual se debe considerar la administración de dopamina o noradrenalina.

15. Suministre suficiente cantidad de cristaloides para mantener un gasto urinario de 1 – 2 ml/kg/hora.

16. En caso de falla renal realizar hemodiálisis. 17. En caso de acidosis metabólica con pH menor de 7.2, se debe suministrar un

bolo de bicarbonato de sodio a dosis de 1 mEq/kg disuelto en 100cc de agua destilada, para pasar en una hora IV.

18. Si se presenta edema de pulmón no cardiogénico y la PO2 es inferior a 60 mmHg se requiere ventilación mecánica con presión positiva.

Los esteroides solo son de utilidad cuando la etiología es alérgica, no administrar diuréticos. 19. En caso de broncoespasmo sin presencia de edema pulmonar se debe hacer

manejo con agonistas beta 2 inhalados. 20. Las intoxicaciones orales graves que cursan con estridor necesitan valoración

por otorrinología para realizar laringoscopia indirecta y ver si hay presencia de

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edema glótico que pueda requerir soporte ventilatorio si obstruye el 70% de la luz.

21. Radiografía de tórax para los pacientes sintomáticos respiratorios. 22. Endoscopia digestiva las primeras 24 horas si la intoxicación es por vía oral. 23. Valoración por psiquiatría en caso de ingesta suicida.

TOXICIDAD CRÓNICA: Aunque no existe en la literatura una descripción clara de un cuadro crónico, hay reportes de casos en los que se relata hipersensibilidad cutánea crónica, semejante a una urticaria, a veces asociado a hipersensibilidad de la vía aérea, manifestado como broncoespasmo. El manejo se hace se manera sintomática con antihistamínicos, broncodilatadores inhalados y si es preciso esteroides locales y/o sistémicos. BIBLIOGRAFÍA: 1. Casarett, Louis et. al. Casarett and Doull’s Toxicology. The Basic Science of

Poisons. Fifth Edition. McGraw-Hill. 1996. United States of America. 2. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning.

Second Edition. Williams & Wilkins. Baltimore, Maryland 1997. 3. Farm Chemical Hand Book,1994. 4. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA et al: Goldfrank's Toxicologic

Emergencies, Appleton and Lange. Stamford, Connecticut. Cuarta Edición.1998. 5. Hadad, Lester et. al. Clinical Management of Poisoning and Drug Overdosis. 3rd

edition. 1998. United States of America. 6. Kollef et al. N Engl J Med. 1995; 332 : 27 – 30. 7. Micromedex. Medical Health Series. Vol.107. 1974-2001. 8. Talbot, AR, Shiaw, M-H, Huang J-S, Yang, S-F, Goo, T-S, Wang, S-H, Chen, S-L, &

Sanford TR, 1.991, Acute poisoning with gliphosate-surfactant herbicide (Roundup®) : A review of 93 cases. Hum. Exp. Toxicology, 10: 1-8.

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7. INTOXICACIÓN POR AMITRAZ El amitraz es un pesticida del grupo de las formamidinas que se utiliza para el control de huevos, formas móviles de diferentes ácaros y garrapatas en animales domésticos y cultivos. Se conoce con el nombre comercial de Triatox, Ectodex, Mitac, su olor es similar a la tinta de un marcador y se describe como “bencenico”. VÍAS DE ABSORCIÓN: Oral, dérmica y inhalatoria. DOSIS TÓXICA: Se ha reportado toxicidad con dosis que oscila entre 6 a 12,5 gramos en adultos. MECANISMO DE ACCIÓN: No es un inhibidor de colinesterasas; es un agonista α2 como la clonidina por lo que inhibe la liberación de catecolaminas (noradrenalina, dopamina, serotonina) en SNC; en raras ocasiones se puede comportar como un inhibidor de la enzima MAO (monoaminooxidasa); es un potente bloqueador de prostaglandinas principalmente en niños. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Los signos y síntomas de la intoxicación dependen si predomina el cuadro depresivo o el excitatorio, por lo general se presenta en la fase inicial de la intoxicación el excitatorio pero termina predominando el depresivo. Las manifestaciones clínicas que se presentan son: Compromiso del estado de conciencia, miosis y/o midriasis, sialorrea, bradicardia y/o taquicardia, hipotensión y/o hipertensión, bradipnea y/o Taquipnea, vómito, disminución y/o aumento del peristaltismo, hipoglicemia y/o hiperglicemia, íleo paralítico, somnolencia, inconciencia, coma. El paciente puede presentar criterios de muerte cerebral temporal con recuperación neurológica completa en 24-36 horas sin secuelas. LABORATORIO: Hemoleucograma donde se observa leucocitosis con neutrofilia; glicemia, pH y gases arteriales donde se puede encontrar acidosis metabólica; pruebas de función renal y hepática las cuales se pueden alterar principalmente por bajo gasto cardiaco; Rx de tórax buscando la presencia de broncoaspiración principalmente en pacientes con compromiso del estado de conciencia; EKG y citoquímico de orina. TRATAMIENTO:

1. Realizar ABCD. 2. Nada vía oral. 3. Control de signos vitales cada 4 horas. 4. Valoración del estado neurológico. 5. Monitoreo cardiaco continuo.

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6. LEV en caso de hipotensión, SS al 0.9% o lactato Ringer 30cc/kg IV para pasar en bolo; si la hipotensión no mejora se deben utilizar inotrópicos como la dopamina a dosis de 10-20 mcg/kg/min.

7. No inducir el vómito si hay compromiso de la conciencia. 8. Realizar lavado gástrico con solución salina 0.9%; 200cc (o 10cc/Kg en niños)

por cada vez, hasta que el contenido gástrico salga claro y sin olor. 9. Carbón activado a dosis de 1 Gr/Kg diluido al 25% dosis única por SNG. 10. Sulfato de Magnesio 30 gramos en adultos y 250 mg/Kg en niños, dosis única, 30 minutos después del carbón activado por SNG, también se puede utilizar manitol 5cc/Kg, dosis única por SNG. 11. En caso de bradicardia atropina en bolo intravenoso y rápido a dosis de 0.02 mg/Kg, repetir cada 5 minutos si es necesario; si persiste bradicardia colocar goteo IV de atropina a dosis de 0.02-0,08 mg/kg. 12. Abrigar en caso de hipotermia. 13. Medios físicos en caso de hipertermia. 14. Aminofilina 6 mg/kg en bolo IV diluido en 100cc de DAD 5% para pasar en 20 minutos, luego continuar con 0.8mg/kg/h en goteo continuo, para mejorar el patrón ventilatorio. 15. Intubación y soporte ventilatorio en pacientes que no responden a la aminofilina. 16. Valoración por psiquiatría en caso de intento de suicidio

BIBLIOGRAFÍA: 1. Casarett, Louis et. al. Casarett and Doull’s Toxicology. The Basic

Science of Poisons. Fifth Edition. McGraw-Hill. 1996. United States of America.

2. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Second Edition. Williams & Wilkins. Baltimore, Maryland 1997.

3. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA et al: Goldfrank's Toxicologic Emergencies, Appleton and Lange. Stamford, Connecticut. Cuarta Edición.1998.

4. Hadad, Lester et. al. Clinical Management of Poisoning and Drug Overdosis. 3rd edition. 1998. United States of America.

5. Micromedex. Medical Health Series. Vol.107. 1974-2001

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INTOXICACIÓN POR ENDOSULFÁN (THIODAN ®) Y OTROS ORGANOCLORADOS

Los organoclorados son derivados del etanoclorado, el más conocido de ellos es el DDT. Fueron utilizados ampliamente en agricultura y en el control de la malaria entre 1945 y 1965. Son productos de gran estabilidad química y alta liposolubilidad, prácticamente indestructibles por agentes físicos y por su ubicuidad, pueden incorporarse a la cadena alimentaria, produciendo efectos patógenos agudos o crónico-acumulativos en los humanos y animales. Actualmente su uso está restringido en todo el mundo debido a la persistencia de estos compuestos en el medio ambiente (hacen parte de los COPs de la docena sucia o los doce del patíbulo). Dentro de estos plaguicidas también se encuentran el aldrín, el dieldrín, el lindano (que fué muy usado como pediculicida en forma de champú) y el Endosulfán , el cual es utilizado actualmente en actividades agrícolas en Colombia a pesar de estar restringido y prohibido su uso. Las intoxicaciones pueden deberse a exposiciones accidentales en actividades agricolas y por ingestiones voluntarias.

VIAS DE ABSORCIÓN

Ocular, dérmica, inhalatoria y gastrointestinal.

DOSIS TÓXICA

La dosis letal humana del endosulfán está entre 50 y 500 mg/Kg.

MECANISMO DE ACCIÓN

La toxicidad de los organoclorados es variable, según sea su configuración química, que le confiere mayor o menor liposolubilidad y estabilidad. Una vez asimilados por el organismo, se concentran en el sistema nervioso central, ganglios nerviosos, glándulas suprarrenales, tejido adiposo en general. Ejercen una potente acción inhibidora de la actividad de las ATP-asas relacionadas con la fosforilación oxidativa, bloqueando la respiración celular.

Poseen acción neurotóxica por "envenenamiento axónico" que afecta principalmente al SNC. Interfiere con el flujo normal de sodio y potasio a través de la membrana axonal, lo cual genera irritabilidad, alteraciones mentales y sensoriales, convulsiones y depresión del centro respiratorio generando una disnea que según la dosis puede ser letal o reversible en minutos u horas. El endosulfán tiene un mecanismo neurotóxico que involucra la inhibición de la actividad de la calmodulina ATPasa dependiente de calcio, la alteración del sistema serotoninérgico y de los receptores GABA.

La eliminación del tóxico es lenta y diferente según el producto en cuestión. En líneas generales, es transformado en el hígado a metabolitos hidrosolubles y posteriormente excretado por vía biliar o urinaria. Como algunos metabolitos son igualmente tóxicos, sobreviene un segundo grupo de síntomas en relación con daño hepático y renal. Pueden ser eliminados por secreción láctea y atraviesan con facilidad la placenta.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La ingestión y las exposiciones accidentales importantes generan hipotensión, trastornos gastrointestinales (náuseas, vómito, diarrea), alteraciones del estado mental y del sensorio, parestesias en cara y lengua, mioclonus y convulsiones . El cuadro puede progresar hasta la depresión respiratoria y el coma. Puede presentarse además acidosis metabólica severa, espasmo coronario, neumonitis química por la presencia de petróleo en los compuestos, falla renal por necrosis tubular aguda, pancreatitis, CID, síntomas neurológicos por altas dosis (convulsiones, temblor, ataxia, agitación, amnesia), hiperglucemia y daño hepático. Dermatitis en contactos cutáneos extensos. Exposiciones crónicas pueden producir discrasias sanguíneas y neuropatías periféricas.

PARACLÍNICOS

No es útil la medición de niveles séricos de organoclorados. Solicitar glucemia, electrolitos séricos, gases arteriales, BUN y creatinina, amilasas séricas, ASAT, ALAT, bilirrubinas, EKG y Rx de tórax.

Posibles hallazgos: hiperglucemia, acidosis metabólica con aumento del anión GAP. Signos paraclínicos de lesión hepática, pancreática y renal. EKG: arritmias, isquemia miocárdica por espasmo coronario, prolongación del QT. Rx de tórax infiltrados compatibles con neumonitis.

TRATAMIENTO

1. Medidas ABC.

2. Descontaminación según el área expuesta:

3. Dérmica: baño con agua y jabón incluyendo pliegues, área retroauricular y subungueal.

4. Inhalatoria: retirar del sitio de la exposición, vigilar signos de compromiso respiratorio y O2 humidificado al 100%.

5. Ocular: lavado con abundante agua tibia por 15 minutos. Evaluación por oftalmología si la sintomatología persiste.

6. Oral: lavado gástrico, carbón activado y manitol o sulfato de magnesio a las dosis establecidas.

7. Colestiramina (Questrán): aumenta la excreción de órganoclorados con circulación enterohepática. Se administran 4g (1 sobre) cada 8 horas.

8. Corregir trastornos hidroelectrolíticos y las alteraciones del estado ácido-base.

9. Vigilar la glucemia y la oxigenación.

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10. Convulsiones: manejo inicial con diazepam IV (adultos 5-10 mg c/10-15 min y niños 0.5 mg/Kg c/5 min según la necesidad). Si las convulsiones son incontrolables o recurren después de 30 mg de diazepam en adultos o 10 mg en niños mayores de 5 años aplicar fenobarbital IV así: adultos 10 mg/Kg en 60 cc SS 0.9% para pasar en 30 minutos, dosis diluidas adicionales a necesidad de 100 mg c/20 min; niños 15 - 20 mg/Kg con dosis adicionales a necesidad de 5 - 10 mg/Kg cada 20 min. Vigilar hipotensión, arritmias, depresión respiratoria y necesidad de intubación. Para estados epilépticos se pueden dejar goteos de fenobarbital a 0.5 - 1 mg/Kg/h o con midazolam así: 0.2 mg/Kg bolo lento y luego infusión de 0.75 - 10 ug/Kg/min.

11. NO ADMINISTRAR FENITOINA (sinergiza el efecto neurotóxico de los clorados). Tampoco aminas adrenérgicas porque aumenta la irritabilidad miocárdica y produce arritmias ventriculares refractarias.

INTOXICACIÓN CRÓNICA: Los organoclorados no son biodegradables y se depositan de manera indefinida en los tejidos humanos, principalmente en la grasa. En intoxicaciones crónicas con niveles altos se puede presentar temblor en las manos, temblor fino en la cabeza y en todo el cuerpo. Otros síntomas incluyen cansancio, opsoclonus (movimientos oculares rápidos, irregulares y disrrítmicos), ataxia, cambios del estado mental, rash, pérdida de peso y aumento de las enzimas hepáticas. También se ha relacionado con Pseudotumor cerebri, oligospermia y disminución de la movilidad espermática. Estos pacientes deben ser retirados del sitio de exposición y evaluados por psiquiatra y neurólogo. Se atribuye también efectos estrogénicos a los organoclorados, lo que se ha relacionado directamente con cáncer de mama; también se ha asociado con anemia aplástica, cirrosis hepática, insuficiencia renal, leucemia, linfomas, cáncer testicular, púrpura trombocitopénica, aunque los estudios en humanos no son concluyentes. Se describe también un cuadro de dermatitis de contacto en pacientes que laboran con organoclorados sin la protección adecuada. BIBLIOGRAFÍA:

1. Casarett, Louis et. al. Casarett and Doull’s Toxicology. The Basic Science of Poisons. Fifth Edition. McGraw-Hill. 1996. United States of America.

2. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Second Edition. Williams & Wilkins. Baltimore, Maryland 1997.

3. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA et al: Goldfrank's Toxicologic Emergencies, Appleton and Lange. Stamford, Connecticut. Cuarta Edición.1998.

4. Hadad, Lester et. al. Clinical Management of Poisoning and Drug Overdosis. 3rd edition. 1998. United States of America.

5. Micromedex. Medical Health Series. Vol.107. 1974-2001

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III. DEPRESORES Y ESTIMULANTES DEL SNC

1. INTOXICACIÓN POR ETANOL (ALCOHOL ETÍLICO) El etanol resulta de la fermentación de carbohidratos y posteriormente por medio procesos de destilación se obtienen diferentes concentraciones, así, la concentración promedio de etanol en las cervezas es de 2-6% (volumen %), en vinos 10-20%, aguardiente 29%, whisky 40-60%. MECANISMO DE ACCIÓN: Las manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda por alcohol etílico se deben al efecto que tiene como potencializador del GABA, el cual facilita la entrada de cloro a la célula aumentando el potencial de membrana, por lo tanto su efecto principal es depresor en el sistema nervioso central. VIAS DE ABSORCIÓN : Tracto gastrointestinal, inhalación, dérmica y parenteral. DOSIS TÓXICAS: La susceptibilidad a presentar síntomas con la ingesta de alcohol etílico varia entre los individuos, pero se considera que en adultos no alcohólicos 5g/kg y de 1.5 a 3 g/kg en niños. Se presentan síntomas en una persona no habituada con la ingesta de 30ml de Whisky, 150ml de vino, 360 ml de cerveza, 40 ml de aguardiente, y en casos de sobredosificación venosa de etanol al 96%. MANIFESTACIONES CLÍNICAS : Los efectos agudos de la ingestión de etanol dependen de factores genéticos, la velocidad de consumo, absorción y eliminación, la cantidad de alcohol consumida y la habituación del bebedor crónico. El efecto inicial excitatorio es una manifestación de la depresión del sistema nervioso central en las áreas que controlan las funciones inhibitorias de la conducta, pero finalmente el efecto es netamente depresor y se manifiesta con enrojecimiento facial, taquicardia, hipotensión, hipotermia, diaforesis, midriasis, disartria, incoordinación muscular, ataxia, alteraciones del estado de conciencia, labilidad emocional, nistagmus, y ocasionalmente conductas desinhibidas y antisociales. Los pacientes pueden estar eufóricos, agitados o comatosos. Se pueden presentar convulsiones, especialmente en niños por la hipoglucemia ocasionada por el etanol. Adicionalmente también se puede presentar arritmias, arreflexia, depresión respiratoria, vómito, dolor abdominal, sangrado gastrointestinal, complicaciones pulmonares secundarias a broncoaspiración. Los trastornos metabólicos en la ingesta aguda de etanol incluyen las hipoglucemias, acidosis metabólica, hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemias e hiperamilasemia. LABORATORIO: La utilización de las ayudas de laboratorio dependerán del estado clínico del paciente. Se debe realizar al ingreso dextrometer, pH y gases arteriales, ionograma incluyendo magnesio, calcio y fósforo, BUN, creatinina, amilasas séricas, electrocardiograma, CPK total, citoquímico de orina, cuantificación de etanol en sangre, y ante dificultad

Comentario: Buscar la dosis letal IV.

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respiratoria y hallazgos auscultatorios sugestivos de broncoaspiración se debe solicitar radiografia de tórax. TRATAMIENTO: Se deben descartar otras patologías existentes en un paciente con antecedente de haber ingerido alcohol etílico, como el trauma craneoencefálico o raquimedular, estados postictales, infecciones, hipoglucemias, encefalopatía hepática, trastornos hidroelectroliticos, síndrome de abstinencias, o intoxicaciones medicamentosas. 1. Realizar ABCD: Al paciente intoxicado por alcohol etílico se le debe observar

dependiendo del estado clínico de embriaguez y ante la presencia de una complicación respiratoria, metabólica, gastrointestinal o traumática se debe hospitalizar o remitir a un nivel de atención superior.

2. Mantener el calor corporal por medios físicos. 3. En caso de agitación se debe emplear Haloperidol en adultos una amp. de 5 mg por

hora hasta obtener respuesta y en niños 0.01 a 0.1 mg/Kg dosis (máximo 0.5 mg dosis total) .

4. La aspiración del contenido gástrico por sonda nasogástrica, esta indicada en pacientes extremadamente intoxicados que ingresan en estado comatoso posterior a la ingesta aguda y masiva de etanol, previa intubación.

5. La utilización del carbón activado esta indicada cuando se sospecha la coingestión de otras sustancias susceptibles de ser absorbida por el carbón activado.

6. Suministrar 100 mg de tiamina IV lento a los pacientes con sospecha de alcoholismo o desnutrición, para prevenir o tratar la encefalopatía de Wernicke-Korsakoff

7. En pacientes con hipoglucemias, comprobadas por el resultado de un Dextrometer se debe aplicar dextrosa IV 0.25 a 0.5 g/Kg realizando dextrometer periódicos, en caso de no presentarse hipoglicemias se puede hidratar con solución salina normal.

8. En caso de vomito utilizar metoclopramida a las dosis usuales. 9. Pacientes alcohólicos con hipomagnesemia se les debe aplicar 2gr de sulfato de

magnesio IV disueltos en los LEV. 10. Se debe corregir la hipokalemia y la hipofosfatemia. 11. En los pacientes con trastornos de la coagulación debe emplearse la vitamina K1

(Fitomenadiona) 10-25 mg IV en adultos y en niños aplicar 0.6 mg/Kg lentamente y no exceder de 1mg/min.

12. En pacientes con encefalopatía hepática se debe utilizar por VO Lactulosa 30 ml (20gr) combinada con 30 g de sorbitol al 70 % y concomitantemente deben recibir neomicina

13. En pacientes con alta sospecha clínica y radiológica de broncoaspiración se deben utilizar antibióticos de amplio espectro Clindamicina + ceftriaxona o ampicilina sulbactan.

14. En pacientes con intoxicación severa por alcohol etílico, se puede utilizar la hemodiálisis aunque en la mayoría de los casos no es necesario. INTOXICACIÓN CRÓNICA: El etanol afecta practicamente todos los órganos y sistemas, y es el acetaldehído, su metabolito el que mayor toxicidad produce generando alteraciones estructurales y

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funcionales de las mitocondrias y los hepatocitos, lo que se evidencia en hepatopatías que van desde el hígado graso hasta la cirrosis hepática con todas sus consecuencias y complicaciones como: hemorragias del tracto digestivo por várices esofágicas, ascitis refractaria, encefalopatía hepática y sindrome hepatorenal; se puede encontrar también cardiomiopatía dilatada de origen alcohólico, sindromes de malnutrición, hipogonadismo, impotencia, infertilidad, pancreatitis, alucinosis alcohólica entre otras. Todo alcohólico crónico debe ser evaluado por un grupo interdisciplinario que incluye psiquiatra y toxicólogo, ingresar a un grupo de programa de dependencias y recibir un suplemento nutricional que contenga complejo B, (Tiamina). BIBLIOGRAFÍA: 1. Ellenhorn Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed. Williams

and Wilkins, Second Edition, 1997. 2. Goldfrank´s, Toxicologic Emergencies. Ed McGraw-Hill. Seventh edition, 2002. 3. Haddad, Shannon, Winchester, Clinical management of poisoning and drug

overdose, W.B. Saunders company, Third Edition, 1998, Pag. 491-495. 4. Olson Kent R. Poisoning and drug overdose. Ed. Appleton and lange. Third

edition, 1999. 5. Seyffart, Gunter. Poison Index. Ed. Pabst Science Publisher’s. First Edition.

1.997.

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2. INTOXICACIÓN POR METANOL (ALCOHOL METÍLICO)

El metanol o alcohol metílico, se obtiene como subproducto de fabricación industrial de polímeros, o como contaminante de la destilación artesanal del licor; también es constituyente de solventes industriales, principalmente el “thinner” que puede llegar a contener hasta un 30% de metanol (300 mg/ml). VÍAS DE ABSORCIÓN: Tracto gastrointestinal, inhalación y por aplicación sobre la piel. DOSIS TÓXICA: La dosis tóxica mínima se estima en 100 mg/kg y la letal de 20 a 150 gramos (30-240 ml). MECANISMO DE ACCIÓN: El metanol se metaboliza en el hígado por la enzima alcohol deshidrogenasa a formaldehido y luego por la aldehido deshidrogenasa se convierte en ácido fórmico, que produce acidosis metabólica y daño orgánico. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: La intoxicación por metanol puede tener un periodo de latencia de hasta 72 horas post-ingesta si ha existido consumo concomitante de etanol. La intoxicación aguda causa: confusión, ataxia, cefalea, malestar general, náuseas, vómito, dolor abdominal y cambios visuales con fotofobia y visión nublada progresiva. Los signos de mal pronóstico son: acidemia, convulsiones, bradicardia y coma. Las secuelas más comunes son: neuropatía óptica, ceguera, infartos de ganglios basales, parkinsonismo, encefalopatía tóxica y polineuropatía. En el examen del paciente es esencial la fundoscopia que puede mostrar papiledema, hiperemia del disco óptico o de la retina. La ausencia de estos hallazgos en el fondo de ojo no excluyen el diagnóstico. LABORATORIO: Se debe realizar hemoleucograma, pH y gases arteriales, glucemia, ionograma incluyendo magnesio y fósforo, BUN, creatinina, CPK total, citoquímico de orina, cuantificación de etanol y metanol en sangre, ácido fórmico en orina. En los niños es frecuente la hipoglucemia por lo que se debe realizar dextrometer frecuente. Posibles hallazgos: Hipomagnesemia, hipokalemia, hipofosfatemia, Aumento de CPK total por rabdomiolisis, elevación del anión gap, elevación de la creatinina y hematuria. Solicitar además Chagas, HIV, VDRL, AgsHBV y AcHCV como requisitos para una posible hemodiálisis.

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TRATAMIENTO:

1. Realizar ABCD. 2. No administre carbón activado ya que no impide de manera significativa la

absorción de alcoholes, se exceptúa la ingestión de “thinner” para disminuir la toxicidad de las otras sustancias que éste contiene. Suministrar de carbón activado 1 gr/Kg de peso corporal en solución al 25% por sonda nasogástrica.

3. El tratamiento específico es la administración de ETANOL el cual está dirigido a inhibir competitivamente la conversión del metanol en metabolitos tóxicos.

4. La concentración de etanol en sangre debe mantenerse en 100 mg%. Intravenosa: Disolver 50 cc de etanol al 96% en 450 cc de DAD 5%, lo que permite obtener una concentración aproximadamente al 10% (1ml/100mg) para administrar un bolo inicial de 8 cc/Kg de peso y continuar con un goteo de 0.8 cc/kg/h. Oral: Colocar sonda nasogástrica e iniciar con un bolo de 3 cc/Kg de etanol al 30% (aguardiente), continuando con 0.3 cc/Kg por hora. 5. Se debe mantener la administración de etanol mínimo 48 horas y hasta obtener

un resultado de metanol negativo en sangre. 6. Acido fólico 1mg/kg vía oral cada 4 horas por 24 horas, máximo 50 mg por dosis. 7. Corrección de la acidosis metabólica con Bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/kg

diluidos en 250cc de DAD 5% y llevar hasta 500 cc en total con S.S. 0.9%. Pasar la mitad en una hora y el resto en 3 horas. El objetivo es obtener pH urinario entre 7 y 8.

CRITERIOS PARA DIÁLISIS: 1. Síntomas visuales independientemente de la metanolemia. 2. Niveles de metanol en sangre mayores de 25mg/dl. 3. Brecha osmolar mayor de 10 mmol/L. 4. Alteraciones ácido - básicas graves. 5. Alteraciones electrolíticas persistentes a pesar de la terapia convencional. 6. Falla renal. 7. Ingestión de 30 mL (0.5 ml/kg en niños) o más de metanol absoluto (dosis letal

mínima).

BIBLIOGRAFÍA: 1. Ellenhorn Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed.

Williams and Wilkins, Second Edition, 1997. 2. Goldfrank´s, Toxicologic Emergencies. Ed McGraw-Hill. Seventh edition,

2002. 3. Haddad, Shannon, Winchester, Clinical management of poisoning and drug

overdose, W.B. Saunders company, Third Edition, 1998, Pag. 491-495. 4. Olson Kent R. Poisoning and drug overdose. Ed. Appleton and lange. Third

edition, 1999. 5. Seyffart, Gunter. Poison Index. Ed. Pabst Science Publisher’s. First Edition.

1.997.

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3. INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

Son medicamentos muy utilizados en la práctica médica para el manejo del síndrome depresivo y son llamados tricíclicos por el núcleo de tres anillos característico de su estructura química. Los más conocidos son la amitriptilina (Tryptanol®), la butriptilina (Evadyne®) y la imipramina (Tofranil®). Se absorben de manera incompleta, sufren metabolismo de primer paso, poseen una alta unión a proteínas plasmáticas y mucha liposolubilidad lo que explica su alto volumen de distribución. Tiene metabolismo hepático y eliminación renal. VÍAS DE ABSORCIÓN: Solo se ha descrito intoxicación por vía gastrointestinal. MECANISMO DE ACCIÓN: A dosis tóxica afectan principalmente el sistema nervioso central y cardiovascular. Tienen efecto anticolinérgico, inhiben la recaptación de catecolaminas, tienen efecto bloqueador alfa 1-adrenérgico periférico e inhibidor de canales de sodio en el miocardio. DOSIS TÓXICA: De 10-20 mg/kg de peso. Dosis letal 30-40 mg/Kg de peso MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Los síntomas usualmente inician 30 a 40 minutos de la ingestión pero pueden ser más tardíos debido a que el efecto anticolinérgico a nivel gastrointestinal retrasa la absorción. Se presenta estado de conciencia variable: desde agitación, delirio y depresión, que puede llegar hasta el coma; asi mismo hipertensión o hipotensión, siendo esta última mas grave; taquicardia, hipertermia, midriasis, mucosas secas, arritmias cardíacas de predominio ventricular, disminución del peristaltismo, retención urinaria y convulsiones por disminución del umbral convulsivo. ELECTROCARDIOGRAMA Dado que la toxicidad cardiovascular es la primera causa de muerte, se debe tomar EKG al ingreso buscando los hallazgos característicos de la intoxicación por antidepresivos tricíclicos: Onda S>3mm en la derivación DI (desviando el eje hacia la derecha), onda R >3mm en aVR, QRS mayor de 100 milisegundos, relación R/S en aVR > 0.7. También se puede encontrar taquicardia sinusal, prolongación del intervalo PR, aplanamiento o inversión de la onda T, prolongación del segmento QTc. Si en las primeras 6 horas no hay cambios electrocardiográficos disminuye el riesgo. Si hay cambios en el EKG inicial vigilar estrechamente al paciente con monitoreo cardíaco continuo y repetir el EKG cada 4 horas.

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LABORATORIO: Ionograma con magnesio, gases arteriales, glucemia, niveles de antidepresivos tricíclicos en sangre y según la clínica del paciente hemograma, creatinina, citoquímico de orina, CPK total y rayos X de tórax si se sospecha broncoaspiración. Puedo encontrar acidosis metabólica, hiperglicemia, leucocitosis con neutrofilia, aumento de creatinina, elevación de la CPK (si hay convulsiones). TRATAMIENTO: 1. Realizar ABC. 2. Monitoreo cardíaco si hay cambios electrocardiográficos. 3.No se recomienda inducción del vómito por riesgo de convulsiones y broncoaspiración. 4. Realizar lavado gástrico exhaustivo con solución salina 0.9% 10cc/Kg cada vez hasta que el contenido gástrico salga claro, previa intubación si hay compromiso de conciencia. 5. En este caso en particular suministrar el catártico antes del carbón activado debido a que la disminución del peristaltismo puede propiciar una obstrucción intestinal. Manitol vía oral 5cc/Kg. Si no hay disponibilidad, sulfato de magnesio (sal de Epsom) 30grm en adultos o 250mg/kg en niños en solución al 25%. Si en las siguientes 4 horas el paciente no ha exonerado se debe repetir una dosis adicional de catártico. 6. Suministrar carbón activado, una vez se haya verificado la presencia de peristaltismo, a una dosis de 1gr/Kg de peso en solución al 25% por sonda nasogástrica, repetir cada 6 horas por 4 dosis verificando que antes de la segunda dosis ya haya presentado catarsis. 7. Manejo de convulsiones con benzodiazepinas, diazepam 5 a 10 mg IV (niños dosis 0.2-0.5 mg/Kg) y repetir cada 5 minutos si es necesario. NO UTILIZAR FENITOINA pues también produce bloqueo de los canales de sodio. 8. En caso de agitación sedar con benzodiazepinas, no aplicar antisicóticos como el haloperidol por el riesgo de aumentar toxicidad cardíaca y disminuir el umbral convulsivo. 9. Si el QRS es mayor de 100 milisegundos o hay hipotensión refractaria a líquidos, se debe administrar bicarbonato de sodio 1 mEq/Kg IV directo, sin diluir y repetir si es necesario hasta que mejoren las arritmias sin pasar la dosis total de 4 mEq/Kg, vigilando que el pH sérico no exceda los 7.5. 10. Si el QTc está prolongado por encima de 500 milisegundos administrar sulfato de magnesio 4 gramos (20 ml de solución al 20%) diluidos en 100 cc de Solución salina al 0.9% para pasar en 30 minutos. Repetir cada 6 horas hasta que el QTc este normal. 11. No administrar fisostigmina ni flumazenil ya que pueden desencadenar convulsiones. No utilizar antiarrítmicos del grupo I tales como lidocaína y fenitoína ya que tienden a agravar la toxicidad. Preferir la amiodarona si después del bicarbonato IV persisten las arritmias.

BIBLIOGRAFÍA: 1. Ellenhorn Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed. Williams

and Wilkins, Second Edition, 1997.

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2. Goldfrank´s, Toxicologic Emergencies. Ed McGraw-Hill. Seventh edition, 2002. 3. Haddad, Shannon, Winchester, Clinical management of poisoning and drug

overdose, W.B. Saunders company, Third Edition, 1998, Pag. 491-495. 4. Olson Kent R. Poisoning and drug overdose. Ed. Appleton and lange. Third

edition, 1999. 5. Seyffart, Gunter. Poison Index. Ed. Pabst Science Publisher’s. First Edition.

1.997.

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4. INTOXICACION POR CARBAMAZEPINA La carbamazepina (CBZ) es usada para el tratamiento de las convulsiones parciales simples y complejas, tónico clónico generalizadas y para el tratamiento del dolor crónico. En los casos de sobredosis, puede observarse inicio tardío de coma y deterioro respiratorio debido a la lenta absorción del medicamento. No tiene antídoto . La carbamazepina puede contribuir a la formación de farmacobezoar. MECANISMO DE ACCIÓN: La carbamazepina es un medicamento relacionado con los antidepresivos tricíclicos. Tiene efecto bloqueador de los canales de sodio, y a dosis altas efecto gabaérgico, lo cual disminuye la excitabilidad neuronal. La inhibición de los canales de sodio en el corazón, genera anormalidades de la conducción. El medicamento también tiene efecto anticolinérgico débil, lo que enlentece la motilidad gástrica y retarda la absorción del medicamento. VIAS DE ABSORCIÓN: Tracto gastrointestinal. DOSIS TÓXICA: La muerte se ha observado luego de ingestiones mayores a 20 gramos. Se ha presentado mortalidad con dosis inferiores como consecuencia de complicaciones cardiovasculares, hepatitis severa, o anemia aplásica. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: SNC: en la mayoría de los casos los pacientes están somnolientos, con fluctuaciones en el nivel de conciencia y ocasionalmente excitación, deterioro respiratorio de intensidad variable y pupilas dilatadas, puede presentarse además hipotermia, nistagmus, ataxia, disartria, convulsiones y paro respiratorio. Las manifestaciones neurológicas pueden ser cíclicas y de aparición tar día. CARDIOVASCULAR: taquicardia sinusal, hipotensión y anormalidades de la conducción cardiaca. Prolongación del QT, QRS > a 100 mseg y diversas anormalidades del electrocardiograma que pueden aparecer de manera tardía (24 horas). En los niños predominan los síntomas neurológicos como reacciones distónicas, convulsiones y coreoatetosis con mínimas alteraciones cardiovasculares y electrocardiográficas. PARACLÍNICOS: EKG . Pruebas de función hepática y hemoleucograma. Ionograma (los consumidores crónicos y los niños pueden desarrollar hiponatremia). Los niveles deben medirse idealmente en todos los casos, pues la concentración pico generalmente se correlaciona con los síntomas. Las concentraciones máximas (>20 ug/dl) suelen obtenerse 48 – 72 horas después de la ingestión.

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TRATAMIENTO: 1. ABCD 2. Hospitalizar 3. Monitoreo continuo las primeras 24 horas 4. Suspender la vía oral 5. La inducción del vómito no ha demostrado utilidad y está absolutamente

contraindicada en los pacientes con algún grado de deterioro neurológico 6. Realizar lavado gástrico con solución salina 200cc por vez hasta que el

líquido salga claro, no usar menos de 10 litros; en niños a razón de 10cc/kg. 7. Carbón activado, que puede iniciarse hasta 12 horas luego de la ingestión,

1gramo /kg en solución al 25%, cada 6 horas por 48 horas o hasta la recuperación de consciencia, vigilando estrechamente la aparición de íleo secundario a los efectos anticolinérgicos del medicamento.

8. Suministrar catártico: manitol al 20% 1gramo / kg vía oral (5cc/kg) o como alternativa sulfato de magnesio (sal Epsom) 250 mg /kg, hasta un máximo total de 30 gr, en solución al 25% VO; repetir cada 24 horas mientras se administre el carbón. El catártico se suministra luego de la primera dosis de carbón y se repite la misma dosis si en 4 horas no hay deposición, teniendo la precaución de no repetir el carbón activado, hasta no obtener catarsis efectiva.

9. En caso de convulsiones o agitación deben suministrarse benzodiacepinas (diazepam 5 mg en adultos, 0.1-0.3mg/k en niños o Fenobarbital 15 mg /k y mantenimiento 5 mg/k), evitar medicamentos como fenitoína y antisicóticos para la sedación como el haloperidol y antiarritmicos del grupo I para evitar el riesgo de incrementar la toxicidad cardiaca y disminución del umbral convulsivo.

10. Algunos autores proponen el uso de bolos de bicarbonato en dosis de 1 – 2 mEq / kg IV directo, sin diluir en caso de tener QRS mayor a 100 milisegundos o presentar convulsiones, repitiendo la dosis hasta revertir estas alteraciones, teniendo la precaución de mantener el pH sanguíneo en rangos entre 7.45 y 7.55.

11. Evaluación siquiátrica, en caso de ingestión con ánimo suicida.

BIBLIOGRAFÍA: 1. Ellenhorn Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed.

Williams and Wilkins, Second Edition, 1997. 2. Goldfrank´s, Toxicologic Emergencies. Ed McGraw-Hill. Seventh edition,

2002. 3. Haddad, Shannon, Winchester, Clinical management of poisoning and drug

overdose, W.B. Saunders company, Third Edition, 1998, Pag. 491-495. 4. Olson Kent R. Poisoning and drug overdose. Ed. Appleton and lange. Third

edition, 1999. 5. Seyffart, Gunter. Poison Index. Ed. Pabst Science Publisher’s. First Edition.

1.997.

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5. INTOXICACIÓN POR FENOTIAZINAS Son medicamentos neurolépticos utilizados para psicósis o agitación, sin embargo la toxicidad principalmente en niños es debida al empleo de derivados fenotiazínicos como antieméticos (metoclopramida, metopimazina y bromopridealizaprida). VÍAS DE ABSORCIÓN: Tracto gastrointestinal y parenteral. MECANISMO DE ACCIÓN: Depresor del sistema nervioso central, su efecto anticolinérgico produce taquicardia, el bloqueo Beta-adrenérgico causa hipotensión ortostática. Reacciones distónicas extrapiramidales son relativamente comunes con dosis terapéuticas causadas por bloqueo central dopaminérgico. Producen disminución del umbral convulsivo y alteración en la regulación de la temperatura. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hipo o hipertermia, midriasis, piel seca, hipotensión, prolongación del QTc, arritmias (generalmente taquicardia ventricular que puede llevar a Torsades de pointes), depresión respiratoria, pérdida de los reflejos laríngeos con posible broncoaspiración, constipación e ileo, ictericia colestásica o mixta, retención urinaria, priapismo (raro), agitación, depresión de sistema nervioso, coma, convulsiones, síntomas extrapiramidales, crisis oculógiras, tendencia al opistótonos, hiperreflexia osteotendinosa y síndrome neuroléptico maligno. DOSIS TÓXICA Variable según la droga y la suceptibilidad individual. LABORATORIO HLG, Ionograma, glucemia, BUN, creatinina, CPK, transaminasas, bilirrubinas, citoquímico de orina, Rx de abdomen (las fenotiazinas aún no absorbidas son radio-opacas), Rx de tórax y EKG. Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, anemia, agranulocitosis hiperglucemia, aumento de BUN, creatinina, transaminasas, bilirrubinas y CPK, hematuria. EKG: taquicardia, prolongación del intervalo QT, aumento del complejo QRS, bloqueo atrioventricular, Torsades de pointes, taquicardia o fibrilación ventricular. TRATAMIENTO 1. Realizar ABCD. 2. NO inducir emesis (difícil lograrla por el efecto antiemético y riesgo alta de

broncoaspiración). 3. Realizar lavado gástrico con solución salina 200cc por vez hasta que el líquido salga

claro, no usar menos de 10 litros; en niños a razón de 10cc/kg. 4. Administar carbón activado 1 gr/Kg de peso corporal en solución al 25% por sonda

nasogástrica.

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5. Suministrar Manitol 1 gr/Kg de peso (5 cc/K V.O), o en su defecto catártico salino: Sulfato de magnesio (Sal de Epsom®) 30 gramos (niños: 250 mg por kilo de peso), en solución al 20-25% en agua.

6. En caso de extrapiramidalismo emplear Biperideno (Akineton®) 0.04 mg/kg/dosis IM cada 30 minutos hasta obtener respuesta (máximo de 4 dosis). Otra alternativa es el empleo de Difenhidramina (Benadryl®) 1 mg/kg intramuscular o intravenoso sin pasar de una ampolla (50 mg).

7. En caso de prolongación del intervalo QRS administrar bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/kg IV lento en bolo. Repetir si continúan las manifestaciones cardiotóxicas y mantener el pH sérico entre 7.45 y 7.5. No existe evidencia que demuestre que la infusión continua sea tan efectiva como los bolos suministrados a necesidad.

8. En caso de convulsiones utilizar Diazepam 5-10 mg IV (niños: 0.2-0.5 mg/kg) inicialmente, repetido cada 5 minutos si es necesario o epaminizar.

9. Si QTc prolongado por encima de 500mseg. administrar Sulfato de magnesio 4 gramos (20 ml de solución al 20%) diluidos en 100 cc de DAD 5% para pasar IV en 30 minutos.

10.Si se evidencia taquicardia ventricular polimorfa (Torsades de pointes) iniciar Sulfato de magnesio IV directo sin diluir en dosis de 4 gramos en adultos (20 ml de solución al 20%) ó 0.3 cc/Kg en niños ó Isoproterenol 1-10 mcg/kg/min.

BIBLIOGRAFÍA: 1. Ellenhorn Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed.

Williams and Wilkins, Second Edition, 1997. 2. Goldfrank´s, Toxicologic Emergencies. Ed McGraw-Hill. Seventh edition,

2002. 3. Haddad, Shannon, Winchester, Clinical management of poisoning and drug

overdose, W.B. Saunders company, Third Edition, 1998, Pag. 491-495. 4. Olson Kent R. Poisoning and drug overdose. Ed. Appleton and lange. Third

edition, 1999. 5. Seyffart, Gunter. Poison Index. Ed. Pabst Science Publisher’s. First Edition.

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6. INTOXICACION POR OPIOIDES Y SUS DERIVADOS Los opioides son un grupo de compuestos naturales (heroína, morfina, codeína e hidrocodona) y sintéticos (fentanilo, butorfanol, meperidina, codeína, hidromorfona, nalbufine y metadona). El tramadol (Tramal ®) es un nuevo analgésico no relacionado químicamente con los anteriores pero actúa en los receptores MOR (antes denominados miu) MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Los niños pueden mostrar una sensibilidad extrema a los opioides. Tanto en niños como en adultos se presenta la tríada clásica que consiste en miosis, depresión respiratoria y disminución del nivel de conciencia. Puede presentarse además convulsiones, hipotonía, hipotensión, hipo o hipertermia, náuseas, vómito, disminución del peristaltismo, retención urinaria, distensión abdominal, shock, edema pulmonar no cardiogénico y en raras ocasiones insuficiencia renal. También es importante tener en cuenta la aparición de shock anafiláctico por morfina porque ella produce la liberación de histamina. ABSORCIÓN: Tracto gastrointestinal, parenteral o inhalatoria (estas dos últimas se presentan con el consumo de heroína). LABORATORIO: Dextrometer (hipoglucemia) Hemoleucograma (leucocitosis) Gases arteriales Oximetría de pulso Opioides en orina Rx tórax en caso de sospecha de broncoaspiración TRATAMIENTO: Las medidas de descontaminación del tracto gastrointestinal se utilizan en casos de ingestión de sobredosis por vía oral. No tienen utilidad en caso de uso IV o inhalatorio

1. Realizar ABCD. 2. Administrar naloxona (Narcan®) está indicada en intoxicación aguda manifestada

por depresión respiratoria, coma o hipotensión. Administrar 2.0 mg IV directos (5 ampollas de 0.4 mg), si la mejoría es parcial, administrar cada 5 minutos 2.0 mgs hasta un máximo de 10 mg. En niños la dosis es 0.1 mg/kg. Después de haber obtenido respuesta iniciar sostenimiento con una dosis equivalente a los 2/3 de la dosis total inicial empleada por hora, durante 10 horas. La naloxona no es efectiva oralmente pero puede ser administrada subcutánea, intramuscular, intravenosa o endotraqueal. Luego de la administración intravenosa, el efecto aparecen 1 - 2 minutos y persiste aproximadamente de 1 a 4 horas.

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3. No inducir el vómito por el riesgo de broncoaspiración o convulsiones. 4. Lavado gástrico con solución salina 200cc por vez hasta que el líquido salga

claro, no usar menos de 10 litros; en niños a razón de 10cc/kg., colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo y Trendelemburg

5. Carbón activado 1 gr/Kg en solución al 25% por sonda nasogástrica. 6. Sulfato de Magnesio 250 mg /Kg en solución al 25% o Manitol 20% 1 gr/Kg

(5cc/Kg) por sonda nasogástrica. 7. En caso de convulsiones administre diazepam (0.2 a 0.5 mg/kg). Si las

convulsiones son incontrolables o recurren, considere el uso de fenitoína. 8. Si hay hipotensión administre líquidos IV, si no responde se debe suministrar

dopamina (2 a 5 mcg/kg/min). 9. En caso de no tener naloxona se puede ser útil la aminofilina a dosis inicial de 6

mg/kg disuelta en 20 cc de DAD 5% o solución salina 0.9% para pasar en 1 hora y continuar a dosis de 1 mg/kg/hora.

10. La administración de naloxona puede asociarse a la aparición de edema pulmonar que requiere de ventilación mecánica y presión positiva al final de la espiración (PEEP).

TOXICIDAD CRÓNICA: No se ha descrito una toxicidad crónica directa producida por los opioides. Básicamente se habla de endocarditis bacteriana de repetición, secundaria al uso intravenoso y el aumento del riesgo de uso de otras sustancias psicoactivas como el alcohol, la cocaína y la marihuana, con todos los consecuentes efectos sociales del paciente adicto. Una de las manifestaciones mas frecuentes el consumo crónico es la aparición del síndrome de abstinencia caracterizado por midriasis, hipertensión arterial, taquicardia, sudoración, fiebre, dolor abdominal, nauseas, vómito, mialgias, ansiedad, rinorrea, bostezos, piloerección, humor disfórico e insomnio. El manejo puede ser sintomático mediante el empleo de benzodiacepinas, clonidina, butil bromuro de hioscina, analgésicos y en caso necesario antisicótico tipo haloperidol, durante tres días a partir de los cuales se inicia una reducción gradual. BIBLIOGRAFÍA: 1. Bowman and Rand. Farmacología. 2ª. Edición. Interamericana, 1984. 2.Casaret A Doulls. Toxicology. 3a. Edición. MacMillan. New York, 1986. 3. Dreisbach, R. Handbook of poisoning. 10 ed. L.M.P. California. 1980. 4. Ford. Clinical Toxicology. 1ª edición. Saunders Company. 2001. 5. Goldfrank’s. Toxicologic Emergencies. 7ª edición. Mc Graw Hill. 2002.

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7. INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS Las benzodiacepinas son medicamentos altamente prescritos en el mundo occidental, en parte por su eficacia, seguridad y bajo costo. Mas de 10 benzodiacepinas se consiguen actualmente en el mercado, cada una con perfiles farmacocinéticos diferentes. Afortunadamente son medicamentos relativamente seguros aún en dosis altas, la muerte por una sobredosis pura por benzodiacepinas es extremadamente rara.

VIAS DE ADMINISTRACIÓN Tracto gastrointestinal y vía parenteral DOSIS TÓXICA: En general el rango tóxico para las benzodiacepinas es extremadamente alto. Se han reportado ingestiones de diazepam de 15 – 20 veces la dosis terapéutica, sin presentarse deterioro importante de la conciencia. Sin embargo existen reportes de paro respiratorio luego de la administración intravenosa rápida de diazepam o midazolam, posiblemente asociado en parte al vehículo de la presentación parenteral (propilenglicol) o en pacientes susceptibles como los ancianos con patología pulmonar de base. La coingestión de benzodiacepinas y otras sustancias con propiedades sedantes o hipnóticas, etanol o antisicóticos, sinérgizan e incrementan las propiedades depresoras, efectos que se manifiestan en la respiración o la conciencia. MECANISMO DE ACCIÓN: Las benzodiacepinas incrementan la actividad de los receptores de GABA tipo A al aumentar la frecuencia de apertura del canal de cloro asociado al receptor, efecto que depende de la presencia del neurotransmisor γ - amino butírico (GABA). Los receptores GABAA son los principales responsables de la neurotransmisión inhibidora en el cerebro. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Los síntomas del SNC suelen iniciar a los 30 – 120 minutos de la ingesta dependiendo del compuesto. Los síntomas más comunes suelen ser sedación, ataxia, somnolencia, disartria, las pupilas suelen ser pequeñas o intermedias, puede haber además hiporreflexia, hipotermia y la aparición de coma debe hacer sospechar la coingestión de otros depresores. Ocasionalmente pueden observarse algunos efectos paradójicos como agresión, excitación, psicosis o deterioro neurológico severo, siendo más susceptibles a este tipo de manifestaciones los ancianos y los niños. De manera rara el deterioro respiratorio puede desencadenar hipoxia y acidemia metabólica. PARACLÍNICOS: Generalmente no son necesarios Pueden solicitarse niveles sanguíneos, que confirman la intoxicación, pero que se correlacionan pobremente con la clínica, igualmente en algunos servicios de urgencias se dispone de pruebas rápidas en orina, que ayudan a orientar el diagnóstico.

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Puede ser necesario en algunos casos la toma de gases arteriales, y además glicemia como parte del diagnóstico diferencial de un paciente con deterioro neurológico. TRATAMIENTO:

1. Realizar el ABCD 2. Observar al paciente por un periodo mínimo de 8 horas, dar de alta si luego de

este tiempo se encuentra conciente y su condición siquiátrica es estable. 3. Suspender la vía oral. 4. Intubación orotraqueal, según el estado neurológico, antes de iniciar la

descontaminación del tracto gastrointestinal. 5. Oxigeno suplementario, según condición del paciente. 6. La inducción del vómito no ha demostrado utilidad y está absolutamente

contraindicada en los pacientes con algún grado de deterioro neurológico 7. Realizar lavado gástrico, hasta 2 horas después de la ingestión, con solución

salina 200cc por vez hasta que el líquido salga claro, no usar menos de 10 litros; en niños a razón de 10cc/kg.

8. Carbón activado, que puede iniciarse hasta 4 horas luego de la ingestión, 1gramo /kg en solución al 25%,.

9. Suministrar catártico salino: sulfato de magnesio (sal Epsom) 250 mg /kg, hasta un máximo total de 30 gr, en solución al 25%, puede utilizarse como alternativa manitol al 20% 1gramo / kg vía oral (5cc/kg). El catártico se suministra luego de la primera dosis de carbón y se repite la misma dosis si en 4 horas no hay catarsis, teniendo la precaución de no repetir el carbón, hasta no obtener catarsis efectiva.

10. El antídoto conocido para las benzodiacepinas es el Flumazenil. Su uso se recomienda en aquellos casos en los cuales hay coma y depresión respiratoria secundarios al uso de las benzodiacepinas lo cual como ya se mencionó suele ser raro. El suministro del flumazenil puede implicar riesgos en aquellos pacientes que se encuentran hipotensos, con arritmias o alteraciones hemodinámicas, igualmente puede desencadenar convulsiones en pacientes con historia previa de epilepsia, aumento de la presión intracraneana, ingestión concomitante de antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes o cocaína, y síndrome de abstinencia en pacientes adictos a las benzodiacepinas. El uso del flumazenil es en la mayoría de los casos innecesario y puede ser muy riesgoso, por lo cual debe restringirse a casos seleccionados. Luego de una dosis, sus efectos inician en 1- 2 minutos y persisten por 1 – 5 horas dependiendo de la dosis y el tipo de benzodiacepina involucrada. La dosis inicial es de 0.2mg IV (0.01mg/kg en niños), y si no se obtiene respuesta se suministran bolos de 0.3 mg, a necesidad, hasta un máximo de 3mg en adultos y 1 mg en niños.

11. El suministro de diuréticos o cargas de líquidos IV carece de utilidad. 12. Evaluación por psiquiatría en casos suicidas.

BIBLIOGRAFÍA 1. Ellenhorn Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed. Williams and Wilkins, Second Edition, 1997, Pag. 1149-1151.

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2. Goldfrank´s, Toxicologic Emergencies. Ed McGraw-Hill. Seventh edition, 2002. 3. González Marco y col. Manual de terapéutica, 2002. Decima edición. 4. Haddad, Shannon, Winchester, Clinical management of poisoning and drug overdose, W.B. Saunders Company, Third Edition, 1998, Pag. 491-495. 5. Olson Kent R. Poisoning and drug overdose. Ed. Appleton and lange. Third edition, 1999. 6. Tintinalli Judith E y col. Medicina de urgencias Vol. II. Ed McGraw-Hill Interamericana, Cuarta edición, 1997, Pag. 941-943.

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8. INTOXICACIÓN POR COCAÍNA Es un alcaloide que se obtiene de las hojas del árbol Erithroxylon Coca, las cuales son llevadas a un procesamiento químico. La cocaína (benzoilmetilecgonina), es una base aminoalcohólica estrechamente relacionada con la Atropina. Se metaboliza por colinesterasas plasmáticas y hepáticas que hidrolizan cada uno de sus dos grupos ésteres para producir benzoilecgonina, ecgonina metil-éster y metabolitos inactivos que son eliminados por orina. VÍAS DE ABSORCIÓN: Inhalatoria, intravenosa, mucosa y tracto gastrointestinal. DOSIS TÓXICA: Es muy variable y depende de la tolerancia individual, la ruta de administración y de la utilización concomitante de otras sustancias. MECANISMO DE ACCIÓN: Tiene efecto anestésico local, estimulante del sistema nervioso central e inhibidor de la recaptación de catecolaminas produciendo una actividad simpática exagerada tanto central como periférica. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Los pacientes presentan euforia inicial, seguida de ansiedad, agitación, delirio, cuadro psicótico agudo, rigidez muscular, convulsiones, hipertermia, taquicardia, hipertensión y shock. Complicaciones posibles: arritmias cardiacas, isquemia miocárdica, miocarditis, miocardiopatías, disección aórtica, neumopericardio, edema agudo de pulmón, neumotórax, neumomediastino, rabdomiolisis y enfermedad cerebro-vascular. LABORATORIO: HLG, pH y gases arteriales, glucemia, ionograma incluyendo magnesio, ALT y AST, BUN, creatinina, CPK total, CPK-MB, citoquímico de orina, cocaína en sangre y metabolitos de coaína en orina, electrocardiograma. Rx tórax y/o abdomen (en “mulas”). Hallazgos posibles: Leucocitosis con neutrofilia, hiperglucemia, hiponatremia, hiperpotasemia, hipermagnesemia, aumento de transaminasas, creatinina y CPK. EKG: se puede encontrar elevación del segmento ST, isquemia miocárdica, arritmias. TRATAMIENTO: 1. Realizar ABCD. 2. Monitoreo cardíaco continuo. 3. Medios físicos para bajar la temperatura.

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4. Si hubo ingestión de bolsas de cocaína (“mulas”) administrar polietilenglicol (Nulytely®) por SNG a 25 ml/Kg/h hasta que las deposiciones sean claras y no exista evidencia radiológica de bolsas en el tracto gastrointestinal.

5. La base del tratamiento en caso de hipertermia persistente, agitación, hipertensión o taquicardia son las benzodiacepinas. Se puede utilizar diazepam 5-10 mg IV (niños: 0.2 a 0.5 mg/kg) cada 5-10 minutos hasta lograr la mejoría. La dosis se maneja dosis/respuesta y puede requerir dosis altas.

6. Si se presentan convulsiones administrar diazepam seguido de fenitoína 15 mg/kg IV en solución salina, en infusión en 30 minutos.

7. Las arritmias ventriculares se tratan idealmente con amiodarona 5 a 10 mg/kg en bolo en un periodo de 15 a 30 minutos, seguido de una infusión IV de 10 mg/kg/día durante 24 a 72 horas. Alternativamente se puede emplear lidocaína 1.5 mg/kg IV en bolo, seguido de infusión de 2 mg/min y desfibrilación si hay inestabilidad hemodinámica.

8. La angina de pecho debe ser tratada con nitroglicerina o bloqueadores de canales de calcio como el verapamilo 5 mg IV.

9. Evitar el uso de betabloqueadores por el riesgo de hipertensión paradójica ni antisicóticos por el riesgo de precipitar convulsiones, arritmias y reacciones distónicas.

10. Si se presenta infarto agudo de miocardio con elevación persistente del ST en el EKG control, considerar angioplastia primaria; si la elevación no se documentó en el EKG inicial considerar trombolisis.

11. Alcalinización urinaria si las CPK totales son mayores de 3000: Bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/kg diluidos en 250cc de DAD 5% y llevar hasta 500cc en total con S.S. 0.9%. Pasar la mitad en una hora y el resto en 3 horas. El objetivo es obtener pH urinario entre 7 y 8.

12. TAC cráneo en pacientes con signos de focalización o deterioro neurológico a pesar de tratamiento.

13. Paciente que haya ingerido bolsas de cocaína (“mulas”) que presente síntomas compatibles con obstrucción intestinal o inestabilidad hemodinámica requiere laparotomía urgente.

INTOXICACIÓN CRÓNICA: Se han descrito diferentes patologías asociadas al consumo crónico de cocaína que incluyen: Cefalea tipo migraña, sinusitis crónica que en algunos casos puede tener compromiso osteolítico, llevando primero a perforación nasal y luego a una nariz en “silla de montar”, pérdida del olfato; hepatitis tóxica crónica (rara), trombocitopenia, hiperprolactinemia que se manifiesta con galactorrea, ginecomastia e impotencia. El paciente debe ser evaluado por un grupo interdisciplinario e ingresar a un programa de desintoxicación.

BIBLIOGRAFÍA: 1. Ellenhorn Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed.

Williams and Wilkins, Second Edition, 1997.

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2. Goldfrank´s, Toxicologic Emergencies. Ed McGraw-Hill. Seventh edition, 2002.

3. Haddad, Shannon, Winchester, Clinical management of poisoning and drug overdose, W.B. Saunders Company, Third Edition, 1998, Pag. 491-495.

4. Olson Kent R. Poisoning and drug overdose. Ed. Appleton and lange. Third edition, 1999.

5. Seyffart, Gunter. Poison Index. Ed. Pabst Science Publisher’s. First Edition. 1.997.

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9. ÉXTASIS En Colombia, el consumo de esta sustancia se ha venido difundiendo cada vez más y, sobre todo, en grupos de jóvenes. Sin embargo, en nuestro medio la información sobre esta droga es aún muy precaria. Aunque los estudios epidemiológicos son escasos, los reportes anecdóticos indican que el consumo de éxtasis en Colombia viene aumentando de manera importante. Algunas de las denominaciones callejeras más populares son: éxtasis, Adán, MDM, XTC, Esencia, Whizz, E, M&M, entre otras. Se encuentra en dosis de 50-150 mg. en polvo, tabletas y cápsulas. Muchas presentaciones son adulteradas con sustancias como parametoxiamfetamina, (MDA, conocido como Eva), cafeína, ketamina, otras anfetaminas, acetaminofén, mescalina, entre otras. Química El éxtasis es químicamente conocido como metilendioximetanfetamina (MDMA). Es una base sintética derivada de la feniletilamina y relacionada estructuralmente con la sustancia estimulante psicomotora anfetamina y la sustancia alucinógena mezcalina. Farmacocinética Es una droga que tiene buena absorción por todas las vías. Su administración es usualmente oral en forma de tabletas o cápsulas. Otras vías, que se han reportado anecdóticamente, son la inhalatoria, intravenosa y la intravaginal. Atraviesa bien todas las barreras orgánicas por su liposolubilidad, de ahí su efecto en el Sistema Nervioso Central. Se excreta por orina de manera completa a las 24 horas, el 65% sin cambios y el resto como metabolitos. Mecanismo de Acción El éxtasis tiene una actividad estimulante del Sistema Nervioso Central, particularmente a nivel de los sistemas que regulan las variables vitales: la temperatura, el hambre, el sueño, la sexualidad y la conducta agresiva (sistema hipotalámico, límbico y mesencefálico). Esta acción es producto de la estimulación de las vías adrenérgicas, dopaminérgicas y serotoninérgicas a nivel del Sistema Nervioso Central y Periférico. La serotonina tiene un particular interés porque se ha asociado a los efectos neurotóxicos de la MDMA. Aunque la neurotoxicidad asociada al éxtasis se presenta frecuentemente con dosis repetitivas, una dosis puede producir estos efectos.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS Se presentan efectos simpaticomiméticos como taquicardia, sequedad de la boca, temblor, palpitaciones , diaforesis , parestesias, trismo, temblores y bruxismo Otros efectos son midriasis, insomnio, piloereción, anorexia e hipertensión arterial. Dosis elevadas pueden precipitar arritmias cardiacas, asistolias, colapso cardiovascular, fibrilación ventricular o hemorragias intracraneales e infarto cerebral. Se han reportado casos de falla cardiaca y muerte súbita por espasmo coronario Por actividad dopaminérgicas se han reportado reacciones agudas distónicas y síntomas parkinsonianos. También se presentan otras complicaciones como consecuencia de la actividad catecolaminérgica como: coagulación intravascular diseminada, rabdomiolisis que puede llevar a una insuficiencia renal aguda, espasticidad muscular, convulsiones e hipertermia. La hipertermia se debe al efecto directo de la droga y a la realización de actividades intensas tratamiento. La toxicidad aguda generalmente se resuelve en 48 horas. Aunque el éxtasis se ubica en el grupo de los alucinógenos, no se han reportado casos de alucinaciones. Lo que se describe es la presentación de alteraciones de la percepción visual, temporal y táctil, lo que se traduce, por ejemplo, en visión borrosa y cromatismo visual. Trastornos psiquiátricos: Psicosis paranoide, alucinaciones auditivas y visuales y delirios paranoides, a veces, con cuadros de despersonalización e ideas suicidas, manías, celotipias, conductas heterogéneas o autoagresivas. Depresión, crisis de angustia, catatonia, alteraciones de la función cognitiva, cuadros confusionales como desorientación, convulsiones, comportamiento antisocial o inestabilidad emocional. LABORATORIO La necesidad de otros exámenes de laboratorio estará determinada por el cuadro clínico del paciente. Se deben pedir estudios de hemoleucograma, plaquetas (pueden estar disminuidas), glucemia, función hepática y renal, pH y gases, ionograma, EKG en caso de arritmias, CPK, TP, TPT, TAC cerebral en caso de compromiso neurológico. TRATAMIENTO El enfoque terapéutico del paciente que consume éxtasis depende de los síntomas que presenta, es decir, puede ir desde una simple observación hasta manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos.

1. Realizar ABCD. 2. Lavado gástrico si el consumo fué realizado en la hora previa al momento

de la consulta. 3. Carbón activado 1 g/kg en una dilución al 25% por sonda nasogástrica. 4. Suministrar catártico salino: sulfato de magnesio (sal Epsom) 250 mg /kg,

hasta un máximo total de 30 gr, en solución al 25%, puede utilizarse como alternativa manitol al 20% 1gramo / kg vía oral (5cc/kg).

5. En caso de convulsiones iniciar Diazepam 5 mg IV. Repetir si no responde. La dosis de los niños de 0.1mg/kg IV a 0.3mg/kg. Se puede también utilizar lorazepam 4 a 8 mg en adultos y en niños 0.05 a 0.1mg/kg

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e igualmente repetir. Se pueden usar dosis altas de benzodiacepinas. El uso de este medicamento se sugiere para mejorar la agitación, disminuir taquicardias en pacientes estables, disminuir la hipertensión arterial y el control de convulsiones. Si no mejoran las convulsiones, considerar el fenobarbital y/o la fenitoína. No se recomienda el uso de fenotiazinas en caso de agitación porque ellas tienen efecto anticolinérgico, lo que aumentaría la actividad simpática, alteran la disipación de calor, exageran las reacciones distónicas y disminuye el umbral de convulsiones.

6. Para el manejo de la hipertermia, se deben utilizar medios físicos. 7. En hipertensión arterial tanto sistólica como diastólica en caso de no

funcionar las benzodiacepinas, el medicamento de elección es el nitropusiato de sodio a dosis de 10mg/kg/min IV.

8. En caso de arritmias supraventriculares no es necesario realizar tratamiento farmacológico si no hay inestabilidad, el diazepam puede mejorar la taquicardia y la agitación. En casos de inestabilidad, considerar el uso de calcioantagonistas.

9. En caso de arritmias ventriculares administrar amiodarona (5-10mg por kg en 20 minutos y luego 1 gr para 24 horas),o lidocaína (a dosis de 1-1.5 mg/kg IV, luego cada 10 minutos bolos de 0.5 mg/kg/IV);en su defecto, fenitoína (100 mg IV cada 5 minutos) o esmolol (500mcg/kg/min en bolo, luego 50 mcg/kg/min).

10. En caso de hipotensión se maneja inicialmente con líquidos intravenosos isotónicos, posición Trendelemburg. Si la hipotensión persiste, administrar dopamina a dosis de 2-20 µg/Kg/min o noradrenalina a dosis de 0.1 – 0.2 µg/Kg/min.

11. En caso de rabdomiolisis se debe administrar S.S. 0.9% para mantener el gasto urinario a 2 – 3 cc/Kg/Hora. Los diuréticos pueden ser necesarios para mantener este gasto urinario, no para eliminar el medicamento.

TOXICIDAD CRÓNICA: Se ha descrito aumento de las sensaciones desagradables, aparición de los fenómenos de ‘flashbacks’ (trastornos preceptuales permanentes por alucinógenos), que son episodios en los que hay un resurgimiento de percepciones y pensamientos originalmente experimentados bajo la influencia del éxtasis como distorsión visual, pensamientos atemorizantes, despersonalización y síntomas físicos concomitantes con una ansiedad intensa. También por depleción catecolaminérgica se puede experimentar somnolencia, fatigabilidad, psicosis paranoide, reacciones de cólera, celotipias, depresión, insomnio y dificultad para la concentración. En algunos casos estos efectos pueden ser irreversibles. Estos pacientes deben ser valorados por un grupo interdisciplinario e ingresar a un grupo de tratamiento para la farmacodependencia. BIBLIOGRAFÍA:

1. Casarett, Louis et. al. Casarett and Doull’s Toxicology. The Basic Science of Poisons. Fifth Edition. McGraw-Hill. 1996. United States of America.

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2. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Second Edition. Williams & Wilkins. Baltimore, Maryland 1997.

3. Gómez U., Manrique C. Intoxicación por salicilatos y acetaminofen. Fundamentos de Pediatría; El niño en estado crítico. CIB. Medellín, Colombia. 2001.

4. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA et al: Goldfrank's Toxicologic Emergencies, Appleton and Lange. Stamford, Connecticut. Cuarta Edición.1998.

5. Goodman & Gilman A., Las bases farmacológicas de la Terapéutica. 7ª. Edición. Editorial Médica panamericana. Buenos Aires, Argentina, 1990.

6. Hadad, Lester et. al. Clinical Management of Poisoning and Drug Overdosis. 3rd edition. 1998. United States of America.

7. Micromedex. Medical Health Series. Vol.107. 1974-2001. 8. Peroutka, SJ. Ecstasy: The clinical, pharmacological and

neurotoxicological effects of the drug MDMA. Boston: Kluwer Academic Publishers, 1990

9. Repetto, M, : Toxicología avanzada. Ediciones Díaz de Santos. 1995.

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10. INTOXICACIÓN POR ESCOPOLAMINA

La escopolamina o burundanga es un alcaloide que se obtiene del procesamiento químico de las semillas de las plantas del género brugmansia, familia de las solanáceas; popularmente la planta se conoce como “borrachero” y su fruto como “cacao sabanero”, el cual está compuesto por unas 30 semillas. Cada semilla contiene suficiente escopolamina para intoxicar a un adulto. La escopolamina es un polvo fino, cristalino, de color blanco, inodoro y de sabor amargo. En general la escopolamina empleada con fines delincuenciales se mezcla con benzodiacepinas, alcohol etílico o fenotiazinas. VÍAS DE ABSORCIÓN: Tracto gastrointestinal, inhalación, parenteral y por aplicación sobre la piel; se puede suministrar por lo tanto en bebidas, alimentos, cigarrillos, linimentos, aerosoles e inyecciones. . DOSIS TÓXICA: La dosis tóxica mínima se estima en 10 mg en el niño y 100 mg en el adulto. MECANISMO DE ACCIÓN: La escopolamina produce antagonismo competitivo de los efectos de la acetilcolina en los receptores muscarínicos periféricos y centrales. Afecta principalmente el músculo cardiaco, las glándulas exocrinas, el sistema nervioso central y la musculatura lisa. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: La intoxicación causa: boca seca, midriasis, visión borrosa, fotofobia, piel seca y eritematosa, hipertermia, hipertensión, taquicardia, disminución del peristaltismo, retención urinaria, agresividad, alucinaciones, pasividad, sugestionabilidad, amnesia anterógrada, somnolencia, coma y convulsiones. Varios de estos signos pueden estar ausentes debido al suministro concomitante de otras sustancias psicoactivas. LABORATORIO: Se debe realizar Hemoleucograma, pH y gases arteriales, ionograma incluyendo magnesio, BUN, creatinina, citoquímico de orina, CPK total y escopolamina en orina ocasional. Posibles hallazgos: Trastornos hidroelectrolíticos, rabdomiolisis, falla renal y mioglobinuria. Solicitar además rayos X de tórax y considerar el monitoreo electrocardiográfico continuo en todo paciente con inestabilidad hemodinámica, taquicardia, convulsiones, o cambios graves en el estado mental.

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TRATAMIENTO: La mayoría de los pacientes con intoxicación por escopolamina pueden ser manejados sintomáticamente.

1. Realizar el ABCD. 2. No inducir emesis por el riesgo de depresión del SNC y convulsiones. 3. Lavado gástrico exhaustivo con agua o solución salina 200cc (o 10cc/Kg en

niños) por cada vez, hasta que el contenido gástrico salga claro. 4. Suministrar una dosis de carbón activado de 1 gr/Kg de peso corporal en

solución al 20-25% por sonda nasogástrica. 5. Suministrar Manitol 1 gr/Kg de peso (5 cc/K), o en su defecto catártico salino:

Sulfato de magnesio (Sal de Epsom®) 30 gramos (niños: 250 mg por kilo de peso), en solución al 20-25% por sonda nasogástrica.

6. Medios físicos para bajar la temperatura. 7. En caso de agitación sedar con benzodiazepinas, no aplicar antipsicóticos como

el haloperidol por el riesgo de aumentar la toxicidad cardiaca y disminuir el umbral convulsivo.

8. Considere el monitoreo electrocardiográfico continuo. 9. Manejo de convulsiones con diazepam 5-10 mg (niños: 0,2-0,5 mg/Kg) IV y

repetir cada 5 minutos si es necesario, seguido de fenitoína 15 mg/kg IV en solución salina, en infusión en 30 minutos.

10. Si las CPK son mayores de 3000 considerar la alcalinización urinaria con bicarbonato de sodio en dosis de 1 mEq/kg en DAD 5% o solución salina hipotónica al 0.45%, para pasar la mitad en una hora y el resto en 3 horas. Debe hacerse control con pH y gases arteriales. En caso de no contar con éstos, el mantener el pH urinario entre 7 y 8 puede reflejar de manera aproximada el pH sérico y facilitar su control. El pH nunca debe ser mayor de 8 pues la alcalosis metabólica puede ser incluso mas grave que la intoxicación por escopolamina.

11. Las arritmias ventriculares pueden tratarse con lidocaína 1.5 mg/kg IV en bolo, seguido de infusión de 2 mg/min.

12. Administrar fisostigmina (Antilirium ® ampollas de 1mg/1mL) únicamente a los pacientes con: Convulsiones, coma, agitación grave que no cede a benzodiacepinas o taquicardia supraventricular de complejos estrechos. La dosis a suministrar es de 1 a 2 mg en el adulto y de 0.02 mg/kg en el niño en infusión IV durante 5 minutos, con monitoreo electrocardiográfico. El efecto dura aproximadamente una hora. Excepcionalmente se requiere de repetir la dosis. Se debe tener a mano atropina por si hay necesidad de revertir los síntomas de la excesiva estimulación colinérgica tales como convulsiones, bradicardia y asitolia.

13. Considerar TAC de cráneo en pacientes con signos de focalización o deterioro neurológico a pesar de tratamiento.

TOXICIDAD CRÓNICA: Más que un cuadro de toxicidad se describen secuelas, directamente proporcionales a la dosis recibida. Las más comunes son: Psicosis exotóxica, síndrome de demencia escopolamínica, síndrome de stress post-traumático y alteraciones cognitivas y de memoria. Estos pacientes deben ser remitidos para evaluación por psiquiatría y neurología.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Cassaret L, Doull J. Toxicology: the basic science of poisons. Fourth edition. New

York: Macmillan Publishing Co.; 1991 2. Cassaret L, Doull J. Manual de Toxicología. La ciencia básica de los tóxicos.

McGraw-Hill Interamericana. Quinta Edición. México. 2001. 3. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning.

Second Edition. Williams & Wilkins. Baltimore, Maryland 1997. 4. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA et al: Goldfrank's Toxicologic

Emergencies, Appleton and Lange. Stamford, Connecticut. Cuarta Edición.1998. 5. Goodman & Giman A., Las bases farmacológicas de la Terapéutica. 7ª. Edición.

Editorial Médica panamericana. Buenos Aires, Argentina, 1990. 6. Haddad LM & Winchester JF: Clinical Management of Poisonings and Drug

Overdose. WB Saunders Company, Philadelphia, 1983. 7. Olson K., Anderson I et al: Poisoning & Drug overdose: Enhaced alimination.

Appleton & Lange, Stamford, Connecticut. Tercera Edición. 1999. 8. Peterson RG & Peterson LN: Cleansing the blood: hemodialysis, peritoneal dialysis,

exchange transfusion, charcoal hemoperfusion, forced diuresis. Pediatr Clin N Am 1986; 33.

9. Repetto, M, : Toxicología avanzada. Ediciones Díaz de Santos. 1995. 10. Micromedex. Medical Health Series. Vol.107. 1974-2001

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11. ENFOQUE MEDICO-LEGAL DEL PACIENTE EMBRIAGADO.

La ingestión de sustancias embriagantes ha acompañado el desarrollo de la sociedad humana. Las estadísticas mundiales señalan que las 2/3 partes de la población mundial consume estas sustancias y que de estas lo realizan en exceso el 10%. El alcohol etílico se ha convertido en el factor individual más importante en el aumento del riesgo de accidentes de tránsito y está también íntimamente ligado a más del 60% de los casos de violencia intrafamiliar, al 67% de los homicidios, el 40% de las violaciones y el 35% de los suicidios. Por lo tanto los costos en dinero, salud y vidas, secundario a la ingesta de sustancias embriagantes es incalculable, lo que nos indica que debemos adoptar medidas de salud pública encaminadas a disminuir y detectar el consumo de estas sustancias en nuestra población. Es necesario entender que el termino “embriaguez” es un elemento conceptual netamente clínico, que define a un estado patológico producido por la acción de sustancias que afectan esencialmente el funcionamiento del sistema nervioso central. Dado lo anterior los términos de alcohol y embriaguez no son sinónimos, y en teoría no es suficiente conocer la alcoholemia de un paciente para establecer su grado de embriaguez sin una evaluación clínica del paciente. Entre las sustancias embriagantes más comunes tenemos: Alcoholes, Marihuana, Cocaína, Anfetaminas, Barbitúricos, Antidepresivos, Opiáceos, Fenotiazinas, LSD y en general cualquier sustancia que afecte la función del sistema nervioso central. Desde el punto de vista legal, la justicia colombiana, cuando se trata de accidentes de tránsito en estado de embriaguez se rige dependiendo de la gravedad del accidente bajo el código nacional de transito o el código penal colombiano. Cuando no hay lesionados o víctimas en el accidente, el código nacional de tránsito estipula que los implicados deben ser trasladados lo más pronto posible a un centro oficialmente certificado para la realización de una prueba científica, para la determinación del estado de embriaguez y poder establecer la respectiva sanción. Cuando por culpa del accidente en estado de embriaguez se presentan lesionados o muertos el código penal colombiano sanciona con prisión, multa y suspensión del ejercicio profesional, teniendo en cuenta el hecho de estar embriagado como agravante punitivo, lo que aumenta la pena. Cabe recordar también que asistir al trabajo bajo los efectos de sustancias embriagantes puede ser causal de terminación del contrato. Las leyes Colombianas estipulan que será el Instituto Nacional De Medicina Legal o en su defecto el medico del pueblo donde no haya medico legista, quienes realizaran los exámenes pertinentes para diagnosticar el estado de embriaguez de una persona.

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El Instituto Nacional de Medicina Legal mediante la resolución 414 del 27 de agosto del 2002 acordó la siguiente escala de embriaguez etílica según el resultado de alcoholemia:

� Embriaguez negativa Alcoholemia < de 40mg/%. (Normal) � Primer grado Alcoholemia 41-99mg/%. � Segundo grado Alcoholemia 100-149mg/%. � Tercer grado Alcoholemia >150mg/%

Desde el punto de vista legal y basados en la alcoholemia, la ley definió embriaguez etílica aguda, cuando los niveles de alcohol superan los 100mg% en sangre (Segundo grado según la escala), y el castigo en el nuevo código de tránsito dependerá del grado en la escala descrita y la reincidencia del estado de embriaguez. Dado lo anterior el personal médico debe saber como realizar el diagnóstico de embriaguez aguda, por que es en los servicios de urgencias donde se tiene el primer contacto con los pacientes embriagados implicados en procesos penales, civiles o administrativos. En estos servicios se debe realizar la tomas de muestras y la valoración clínica del estado de embriaguez. Toma de muestras:

- Se debe tomar muestra de sangre 7ml (2 tubos) en tubo de vidrio tapa gris (Con fluoruro de Na y Oxalato de calcio), realizando la asepsia con jabones yodados y no con alcohol. Esta muestra se debe refrigerar entre 0ºC y 5ºC bien tapado. Se debe anotar la hora exacta de la toma y el sitio de la venopunción. En esta muestra se realizará la alcoholemia y la búsqueda de otros embriagantes en el laboratorio especializado.

- Tomar muestra de orina mínimo 40ml. Esta muestra se debe rotular y tapar adecuadamente y en ella se realizará la búsqueda de sustancias embriagantes si la autoridad competente lo considera necesario en el transcurso de la investigación.

- En el caso de que hayan transcurrido varias horas entre la toma de la muestra y el momento de los hechos que se investiguen, no es motivo para no tomar las muestras, dado que se conoce que una persona puede metabolizar alcohol en promedio 15mg%/hora y con base en esto se pueden realizar cálculos estimativos del nivel de alcoholemia del paciente a la hora de los hechos.

- Se debe asegurar la cadena de custodia para que las muestras tengan carácter probatorio.

El diagnóstico clínico del estado de embriaguez aguda debe ser lo más preciso posible, dejando a un lado las subjetividades, para lo cual se tiene como consenso que se deben evaluar mediante exámen clínico la incoordinación motora, los reflejos, la percepción sensorial, el lenguaje, la marcha y el equilibrio. Lo que se recomienda es realizar un buen examen físico y anotar todos los hallazgos que sustenten o desmientan el estado de embriaguez aguda.

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Según lo descrito en la literatura mundial, la prueba más aceptada para realizar el diagnostico clínico de embriaguez es la que evalúa las siguientes 5 items:

� Halitosis alcohólica. (presente solo en embriaguez etílica) � Prueba del nistagmus postural. � Prueba del dedo-nariz. � Prueba del polígono de sustentación (Más de 20 cm). � Prueba del cuatro (Menos de 20 segundos).

Con 3 o más pruebas positivas se establece el diagnóatico de “Embriaguez Aguda”. Con la anterior revisión se pretende que el lector entienda, que el diagnóstico de embriaguez aguda es el resultado del análisis y la consideración de muchas variables, que sobrepasan en conjunto la importancia de un valor simple de etanol en sangre, más cuando de esto depende la vida o la libertad de muchos.

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III. INTOXICACIÓN POR MEDICAMENTOS

1. INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN MECANISMO DE ACCIÓN: Es un derivado para-aminofenol que por acción de la citocromo P450 2E1 y 1A2 produce un metabolito tóxico celular llamado N-acetilparabenzoquinoneimina (NAPQI), que normalmente se conjuga para ser detoxificado con el glutatión en las células hepáticas y ser eliminado por vía renal. Una vez se agotan las reservas del glutatión dicho metabolito queda libre y es capaz de producir toxicidad hepática. VÍAS DE ABSORCIÓN: Tracto gastrointestinal. DOSIS TÓXICA: 140 mg/kg, y la dosis letal está en el rango de 150-250 mg/kg. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: En las primeras 12-24 horas se presentan síntomas gastrointestinales caracterizados por náusea, vómito, epigastralgia. Posteriormente el paciente puede transitoriamente sentirse mejor, no obstante durante este periodo las pruebas de función hepática ya se encuentran alteradas y transcurridos 3 a 5 días se presentará necrosis hepática que en ocasiones puede ser fatal, manifestada con dolor en el hipocondrio derecho; y para el final de la semana del evento tóxico, si el paciente supera ésta fase, se inicia la recuperación con normalización de la función hepática sin secuelas. Es importante conocer el nivel sérico de acetaminofén ya que ofrece una aproximación al riesgo de hepatotoxicidad así:

� Menor de 120 ug/ml: No tóxico � 120-150 ug/ml: 6% de hepatotoxicidad. � 150-250 ug/ml: 26% de hepatotoxicidad. � 250-350 ug/ml: 40% de hepatotoxicidad. � Mayor de 300 ug/ml: 100% de los casos con hepatotoxicidad severa y 25% de

nefrotoxicidad. LABORATORIO: Hemoleucograma, pruebas de función hepática y renal, ionograma, pruebas de coagulación y nivel sérico de acetaminofén. Posible hallazgos: leucocitosis con neutrofilia, aumento de transaminasas, creatinina, BUN, hiponatremia y prolongación de pruebas de coagulación.

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TRATAMIENTO: 1. Realizar el ABCD. 2. Lavado gástrico exhaustivo con solución salina 200cc (o 10cc/Kg en niños) por cada

vez, hasta que el contenido gástrico salga claro. 3. Carbón activado 1 gr/kg en solución al 25% por sonda. 4. Suministrar Manitol 1 gr/Kg de peso (5 cc/K) por sonda nasogástrica, o en su defecto

catártico salino: Sulfato de magnesio (Sal de Epsom®)) 30 gramos (niños: 250 mg por kilo de peso), en solución al 20-25% en agua.

5. N-Acetilcisteína: dosis inicial 140 mg/kg vía oral, luego continuar 70 mg/Kg cada 4 horas por 17 dosis o se puede administrar por vía I.V 150 mg/Kg diluido en 200 cc de DAD 5% pasar en 15 minutos; seguido por 50 mg/Kg diluido en 500 cc de DAD 5% para 4 horas y continuar con 100 mg/Kg diluido en 1000 cc de DAD 5% para las siguientes16 horas.

6. Si las pruebas de función hepática continúan alteradas a pesar del anterior manejo, continuar la última dosis de N-Acetilcisteína hasta su normalización.

7. Si presenta vómito durante la administración de la N-Acetilcisteína, administrar Metoclopramida 10 mg c/8 horas por vía parenteral (0,15 mg/kg en niños) y repetir la dosis de N-Acetilcisteína.

8. Alternativamente podemos utilizar la S-Adenosil- L-metionina (Transmetil ®) en lugar de N-Acetilcisteína, en dosis de 15 mg/kg de peso como bolo inicial, siguiendo con 12 mg/kg/día como mantenimiento repartido en tres o cuatro dosis hasta normalizar pruebas de función hepática.

9. La hemoperfusión remueve efectivamente el acetaminofén pero generalmente no se emplea debido a la efectividad de la terapia antidotal.

BIBLIOGRAFÍA: 1. Casarett, Louis et. al. Casarett and Doull’s Toxicology. The Basic Science of

Poisons. Fifth Edition. McGraw-Hill. 1996. United States of America. 2. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning.

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de Pediatría; El niño en estado crítico. CIB. Medellín, Colombia. 2001. 4. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA et al: Goldfrank's Toxicologic

Emergencies, Appleton and Lange. Stamford, Connecticut. Cuarta Edición.1998. 5. Hadad, Lester et. al. Clinical Management of Poisoning and Drug Overdosis. 3rd

edition. 1998. United States of America. 6. Micromedex. Medical Health Series. Vol.107. 1974-2001

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2. INTOXICACIÓN POR SALICILATOS Es muy importante que el médico posea una información adecuada en relación con ésta intoxicación, por que el ácido acetilsalicílico (Aspirina®) es de amplio uso. La mayor mortalidad se presenta en los niños de 12 meses. Puede suceder esta entidad por sobredosificación del médico, de los padres y en otras ocasiones por ingestión accidental. La preocupación actual de la asociación del Síndrome de Reyé y el uso de la Aspirina® (posible también en pacientes que reciben diflunisal y ácido valproico), ha disminuido su uso. VÍAS DE ABSORCIÓN: Tracto gastrointestinal y dérmica (Salicilato de metilo). DOSIS TÓXICA: Debe hospitalizarse todo paciente que ingiera una cantidad superior a los 150 mg/kg.

Grado de toxicidad Dosis (mg/kg) Leve 150-200 Moderada 200-300 Severa 300-500 Potencialmente letal Mayor de 500

MECANISMO DE ACCIÓN: Los trastornos metabólicos que se producen se deben a las múltiples acciones metabólicas. Entre ellos se mencionan los siguientes: � Estimulación del centro respiratorio favoreciendo el intercambio de CO2 y O2; por

esta razón inicialmente se produce una alcalosis respiratoria transitoria con acidosis metabólica.

� Aumento de las pérdidas insensibles pulmonares por taquipnea e hiperpnea. � Desacople de la fosforilación oxidativa en las mitocondrias con aumento de la tasa

metabólica, el consumo de oxígeno, la utilización de la glucosa y la producción de calor.

� Aumento del catabolismo proteíco, con incremento de los aminoácidos sanguíneos por inhibición de las aminotransferasas produciéndose aminoaciduria y acidosis metabólica.

� Disminución de la protrombina, de los factores V, VII, IX y X de la coagulación y de la agregación plaquetaria. Además aumenta la fragilidad capilar; por estas razones los pacientes intoxicados con salicilatos pueden presentar hemorragias.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Los signos y síntomas más comunes son: náuseas, vómito, deshidratación, desorientación, hiperpnea, hiperpirexia, oliguria, tinitus, diaforesis, coma y convulsiones. Los signos menos comunes son: hipoglucemia, depresión respiratoria, necrosis tubular aguda, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiúretica, sangrado, hemólisis, anormalidades en el electroencefalograma en ausencia de convulsiones, broncoespasmo y edema pulmonar de origen no cardiogénico (se atribuye a la retención de líquidos inducida por la excesiva secreción de hormona antidiúretica asociado al efecto directo del salicilato sobre los pulmones o su vasculatura al alterar la vía de las prostaglandinas). Fases de la intoxicación por salicilatos: Fase I (hasta las 12 horas de la ingestión): predomina la taquipnea e hiperventilación (alcalosis respiratoria) con aumento en la secreción renal de sodio, potasio y bicarbonato, generando alcalosis sérica y urinaria. Fase II (12-24 horas post-ingestión): la orina se torna ácida y el potasio intracelular disminuye, los niños menores de 4 años tienden a desarrollar acidosis metabólica pura, los pacientes mayores presentan una compensación respiratoria importante y el pH puede ser alcalino; en ambos pueden presentarse anormalidades de la coagulación. Fase III (después de las 24 horas post-ingestión): depleción severa de sodio y bicarbonato con excreción renal de hidrógenos, el pH sérico se torna acidótico. Los niños menores pueden alcanzar esta fase en 6 horas. LABORATORIO: Se debe ordenar Hemoleucograma, gases arteriales, ionograma con calcio, BUN, creatinina, salicilemia, citoquímico de orina con pH urinario, glucemia, transaminasas, tiempo de protrombina y rayos X PA tórax. Posibles hallazgos: leucocitosis con neutrofilia, inicialmente alcalosis respiratoria y finalmente acidosis metabólica grave, aumento de transaminasas, BUN, creatinina, prolongación de tiempos de protrombina e hiperglucemia. Prueba rápida diagnóstica: La prueba de cloruro férrico al 10% consiste en agregar un mililitro de éste reactivo a 5 mililitros de orina o cantidades proporcionalmente inferiores; se calienta la orina ligeramente para eliminar cuerpos cetónicos presentes en ella que puedan dar falsos positivos, si los salicilatos están presentes un color morado-violeta persitirá. TRATAMIENTO: 1. Realizar el ABCD. 2. Lavado gástrico exhaustivo con solución salina 200cc (o 10cc/Kg en niños) por cada

vez, hasta que el contenido gástrico salga claro. 3. Carbón activado 1 gr/kg en solución al 25% por sonda nasogástrica.

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4. Suministrar Manitol 1 gr/Kg de peso (5 cc/K) por sonda nasogástrica, o en su defecto catártico salino: Sulfato de magnesio (Sal de Epsom®) 30 gramos (niños: 250 mg por kilo de peso), en solución al 20-25% en agua.

5. Es muy importante la hidratación venosa. Durante las primeras dos horas se requieren apreciables volúmenes de líquidos (de 10 a 15 cc/Kg/hora) vigilando que no se genere sobrecarga hídrica. La producción urinaria normal es de 1 a 2 cc/Kg/hora. El objetivo del tratamiento es producir de 3 a 6 cc/Kg/hora de orina. Los líquidos totales para 24 horas oscilan de 2000 a 6000 cm por m2 en las primeras 24 horas.

6. Para aumentar la eliminación renal, al disminuir la reabsorción tubular del salicilato, se debe alcalinizar la orina, por medio de la administración de Bicarbonato de Sodio de 1 a 2 mEq/K en infusión continua, para mantener el pH urinario entre 7-8.

7. Cuando el gasto urinario es suficiente, se debe suministrar 25 a 40 mEq de potasio por litro de la solución, con control con ionograma.

8. La hipertermia se trata con medidas locales (baño con agua fría y esponja). 9. Si hay prolongación del Tiempo de protrombina (TP) aplicar Vitamina K1 en dosis de

0.6 mg/kg IV directa. 10. Manejo de convulsiones con diazepam 5 a 10 mg IV (niños: 0,2-0,5 mg/Kg) y repetir

cada 5 minutos si es necesario. 11. Gluconato de calcio al 10%, 0.1-0.2 cc/Kg de peso si se presenta hipocalcemia. 12. Si hay coma profundo o convulsiones con insuficiencia respiratoria se debe iniciar

respiración asistida. 13. Si se presenta secreción inadecuada de hormona antidiúretica se trata con

restricción de líquidos y corrección de la hiponatremia y si no mejora, se inicia manitol de 0.5 a 1 gr por kilo cada seis horas por vía venosa.

Indicaciones de hemodiálisis, diálisis peritoneal y hemoperfusión: 1. Paciente grave que no responde a la terapia anteriormente descrita. 2. Insuficiencia renal. 3. Convulsiones refractarias al manejo con anticolvusivantes y al gluconato de calcio. 4. Acidemia severa (pH menor de 7.1) que no responde al tratamiento habitual. 5. Nivel plasmático de salicilato mayor de 120 mg/dl en intoxicación aguda. 6. Nivel plasmático de salicilato mayor de 60 mg/dl en intoxicación crónica. 7. Insuficiencia respiratoria y cardíaca que no mejoran con la terapéutica usual. 8. Envenenamiento crónico con niveles de salicilato en el líquido cefalorraquideo

superior en un 50 % respecto al sanguíneo. 9. Síntomas persistentes de sistema nervioso central y deterioro clínico progresivo a

pesar de un tratamiento adecuado. Respecto a estos métodos debemos tener en cuenta que:

� La hemodiálisis elimina más rápidamente los salicilatos y corrige las alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-básicas.

� La diálisis peritoneal aumenta la eliminación de salicilatos, pero no es tan efectiva como la hemodiálisis y puede ser considerada si ésta no está disponible. La remoción de salicilatos es más rápida cuando la solución dializable usada contiene albúmina al 5%.

� En niños recién nacidos se puede recurrir a la exanguinotransfusión.

100

� Como ayuda para decidir si es más apropiado la hemodiálisis o la diálisis peritoneal se puede recurrir a la salicilemia, según el tiempo transcurrido entre la ingestión y el momento de la toma de la muestra de acuerdo con el siguiente cuadro:

PROCEDIMIENTO TIEMPO DURACIÓN

Hemodiálisis 3.5 h 47 ml/Kg/h

Hemodiálisis 3.5 h 86 ml/min

Hemoperfusión 3.5 h 81 ml/min

Peritoneal sin alcalinización

16 h 10 ml/Kg/h

Peritoneal con alcalinización

5 h 28 ml/Kg/h

BIBLIOGRAFÍA: 1. Casarett, Louis et. al. Casarett and Doull’s Toxicology. The Basic Science of

Poisons. Fifth Edition. McGraw-Hill. 1996. United States of America. 2. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning.

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de Pediatría; El niño en estado crítico. CIB. Medellín, Colombia. 2001. 4. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA et al: Goldfrank's Toxicologic

Emergencies, Appleton and Lange. Stamford, Connecticut. Cuarta Edición.1998. 5. Ellenhorn, Matthew. Ellenhorn’s Medical Toxicology. Second Edition. United

States of America. 1997. Edit. William and Wilkins. 6. Hadad, Lester et. al. Clinical Management of Poisoning and Drug Overdosis. 3rd

edition. 1998. United States of America. 7. Micromedex. Medical Health Series. Vol.107. 1974-2001

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3. INTOXICACIÓN POR HIERRO Debido a su fácil adquisición y la subestimación de su toxicidad es causa frecuente, de alta morbi-mortalidad principalmente en niños. Las diferentes preparaciones de hierro disponibles para los niños contienen de 12-18 mg de hierro elemental por dosis y en las preparaciones para adultos de 60-105 mg de hierro elemental por tableta. De acuerdo con esta fracción de hierro elemental se debe hacer los cálculos por kilogramo de peso. VÍAS DE ABSORCIÓN: Tracto gastrointestinal y parenteral. DOSIS TÓXICA: Superior a 20 mg/Kg de hierro elemental. La dosis potencialmente letal es > 60 mg/kg de hierro elemental. MECANISMO DE ACCIÓN: El hierro tiene un efecto corrosivo en contacto con mucosas y causa lesión celular por liberación de radicales libres que causan peroxidación lipídica. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Esta intoxicación cursa con 5 fases clínicas: Estadio I: 30 minutos a seis horas después de la ingestión se presentan efectos corrosivos locales que causan síntomas gastrointestinales tales como: náuseas, vómito, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal. El vómito es el indicador más sensible de la intoxicación por hierro. Estadio II: 6 a 24 horas post-ingesta, es llamada la fase latente o quiescente ya que el paciente permanece asintomático. En esta fase se presenta una redistribución tisular del hierro. Estadio III: 12 a 48 horas después de la ingestión y se caracteriza por una falla multiorgánica manifestada por recurrencia de la hemorragia gastrointestinal, hematemesis, melenas y coagulopatía. En ocasiones perforación de víscera hueca; shock circulatorio con taquicardia, taquipnea, hipotensión y cianosis; disfunción pulmonar manifestada por síndrome de dificultad respiratoria o pulmón de shock y acidosis metabólica. La muerte es más común en esta fase. Estadio IV: se presenta de 2 a 4 días después de la ingesta y se manifiesta por hepatotoxicidad. Estadio V: en donde se hacen evidentes las secuelas como estenosis esofágica o el síndrome pilórico.

102

LABORATORIO: Hemoleucograma, ionograma con calcio y magnesio, glucemia, cuantificación de hierro sérico, rayos x simple de abdomen, endoscopia, gases arteriales, pruebas de coagulación, función hepática y renal. Posibles hallazgos: El hallazgo de leucocitosis mayor de 15.000 y glucemia mayor de 150 mg% es muy sugestivo de intoxicación por hierro, aunque su ausencia no lo descarta. También se puede presentar hiponatremia, hipercalemia, acidosis metabólica, prolongación de las pruebas de coagulación y elevación de transaminasas, creatinina y BUN. La visualización de las tabletas a los Rx de abdomen confirman la intoxicación por hierro, pero la ausencia de este hallazgo no la descarta. TRATAMIENTO: 1. Realizar ABCD 2. Si la ingestión es mayor de 20 mg/kg de hierro elemental, es sintomática o se

desconoce la dosis realizar lavado gástrico exhaustivo con solución salina. No se debe emplear en el lavado solución de bicarbonato de sodio, ya que favorece la disolución del hierro y potencia su absorción a nivel gastrointestinal.

3. No usar carbón activado, ya que éste no adsorbe el hierro e impide la posterior evaluación endoscópica.

4. Administrar polietilenglicol (Nulytely®) por SNG a 15 ml/Kg/h hasta que las deposiciones sean claras y no exista evidencia radiológica del tóxico en el tracto gastrointestinal.

5. Líquidos parenterales, bicarbonato de sodio, expansores del volumen para corregir los trastornos hidroelectrolíticos.

6. Administración de desferoxamina, si tiene indicación (ver adelante). DEFEROXAMINA (DESFERAL ®) La desferoxamina se combina con el hierro formando un complejo conocido como Ferrioxamina el cual se metaboliza a nivel hepático y se elimina por la orina y dá en ocasiones, el color rosa a ésta. Cada 100 mg de Desferoxamina quelan 8,5 mg de hierro elemental. La desferoxamina solamente quela el hierro en estado férrico de la ferritina y la hemosiderina, pero no se una al hierro ferroso de la hemoglobina, mioglobina, transferrina o citocromos. Indicaciones de la Desferoxamina: 1. Sintomatología clínica importante: letargia, coma, hipovolemia, acidosis metabólica o

coagulopatía. 2. Demostración radiológica de tabletas en el tracto gastrointestinal a pesar de la

descontaminación. 3. Concentraciones séricas de hierro mayores de 500 µg/dl así el paciente esté

asintomático. 4. Concentraciones séricas entre 350 y 500 µg/dl y la presencia de síntomas

persistentes (vómito, diarrea o dolor abdominal severo).

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Suspender Desferoxamina sí: 1. Hay resolución de signos y síntomas clínicos. 2. La concentración sérica de hierro es menor de 150 µg/dl. 3. Ausencia radiológica de las tabletas. 4. Retorno del color rosa de la orina al normal, si lo presentó. Dosis de desferoxamina: Se administra en infusión continua iniciando a 15 mg/Kg/hora y se adecua la Dosis hasta un máximo de 30 mg/Kg/hora de acuerdo a la severidad clínica y se disminuye si se presenta hipotensión. No administrar más de 6 gramos/día. El sulfato ferroso no es dializable, pero el complejo hierro-desferoxamina si, por lo tanto solo se indica la diálisis en presencia de oliguria o anuria.

BIBLIOGRAFÍA: 1. Casarett, Louis et. al. Casarett and Doull’s Toxicology. The Basic Science of

Poisons. Fifth Edition. McGraw-Hill. 1996. United States of America. 2. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning.

Second Edition. Williams & Wilkins. Baltimore, Maryland 1997. 3. Gómez U., Manrique C. Intoxicación por salicilatos y acetaminofen. Fundamentos de

Pediatría; El niño en estado crítico. CIB. Medellín, Colombia. 2001. 4. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA et al: Goldfrank's Toxicologic

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edition. 1998. United States of America. 7. Micromedex. Medical Health Series. Vol.107. 1974-2001

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4. INTOXICACIÓN POR BETABLOQUEADORES Los betabloqueadores son medicamentos ampliamente utilizados para el tratamiento de entidades como hipertensión, arritmias, angina de pecho, migraña y glaucoma. Muchos pacientes con sobredosis de betabloqueadores pueden tener enfermedades cardiovasculares subyacentes o estar recibiendo otro tipo de medicamentos, lo cual puede agravar o alterar el curso de la intoxicación. Las propiedades farmacológicas de los diferentes betabloqueadores, afectan sus acciones terapéuticas y efectos adversos siendo predominantes sus propiedades específicas a dosis terapéuticas, pero a dosis tóxicas, algunos de sus agentes no solo incrementan su acción selectiva sino que todos exhiben su conocida acción beta bloqueadora. El propranolol es el beta bloqueador prototipo, y ha sido el más frecuentemente involucrado en sobredosis. Las intoxicaciones severas o masivas suelen ser refractarias a las medidas de tratamiento, requiriendo monitoreo estricto en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). VIAS DE ADMINISTRACIÓN: Tracto gastrointestinal y vía parenteral DOSIS TÓXICA: La respuesta a una sobredosis de beta bloqueador es altamente variable dependiendo de la condición médica asociada, el uso de otros medicamentos y las características farmacológicas propias de cada uno de los constituyentes del grupo. Pacientes susceptibles pueden tener severas y aún fatales reacciones a Dosis terapéuticas. No existen datos precisos pero la ingestión de dos a tres veces la Dosis terapéutica debe considerarse potencialmente mortal en todos los pacientes MECANISMO DE ACCIÓN: Este grupo de medicamentos reduce la contractilidad miocárdica al disminuir la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico, su efecto estabilizador de membrana (disminución del ingreso de sodio y calcio) lleva a prolongación de la despolarización y ensanchamiento del QRS, y por efecto directo deprime la contractilidad del miocardio independiente del bloqueo beta y del efecto estabilizador de membrana. Las manifestaciones dependen de la afinidad por los receptores beta 1 o beta 2. El bloqueo beta 1 genera disminución de la frecuencia, la contractilidad y la conducción cardiaca; el bloqueo beta 2 produce constricción del músculo liso bronquial y arteriolar, disminución de la secreción de renina, insulina, de la lipólisis y de la glicógenolisis. La cardioselectividad (propranolol, metoprolol), se pierde a dosis altas. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: En sobredosis predominan los efectos cardiovasculares y del sistema nervioso central. CARDIOVASCULAR: lo primero y más frecuente en las sobredosis es la hipotensión y las alteraciones en la conducción cardiaca (bloqueo AV, bradicardia, shock cardiogénico y asistolia), suelen ocurrir de manera frecuente especialmente con propranolol. El electrocardiograma suele presentar PR y QRS prolongados.

105

NEUROLÓGICO: convulsiones, coma, midriasis y paro respiratorio OTROS: broncoespasmo, hipoglucemia, hipercalemia, fenómeno de Raynaud PARACLÍNICOS: Los niveles sanguíneos de betabloqueadores pueden confirmar el diagnóstico, pero no determinan la gravedad ni el tipo de manejo. Solicitar función renal, glucemia, y electrolitos. Monitoreo electrocardiográfico continuo. Si no es posible, obtener electrocardiograma cada 4 – 6 horas. TRATAMIENTO:

1. Realizar ABCD. 2. Hospitalizar, la aparición de signos de la intoxicación puede demorar hasta 4

horas, y una vez instaurados pueden persistir varios días. 3. Monitoreo electrocardiográfico y hemodinámico estricto, hipotensión, apnea, o

bloqueo cardiaco, pueden aparecer de manera súbita. 4. Suspender la vía oral. 5. Intubación orotraqueal, según el estado neurológico, antes de iniciar la

descontaminación del tracto gastrointestinal, algunos consideran la aplicación de atropina previa intubación, por el estímulo vagal que esta implica

6. La inducción del vómito no ha demostrado utilidad y está absolutamente contraindicada en los pacientes con algún grado de deterioro neurológico, además de incrementar el estímulo vagal.

7. Realizar lavado gástrico, con solución salina normal (0.9%), en las dos primeras horas postingestion, con solución salina 200cc (o 10cc/Kg en niños) por cada vez, hasta que el contenido gástrico salga claro. Igualmente en pacientes con convulsiones, bradicardia, hipotensión, considerar la premedicación con atropina, por el estímulo vagal que este procedimiento implica.

8. Carbón activado, 1 gramo /kg en solución al 25%, cada 6 horas por 24 horas. 9. Suministrar catártico salino: sulfato de magnesio (sal Epsom) 250 mg /kg, hasta

un máximo total de 30 gr, en solución al 25%, puede utilizarse como alternativa manitol al 20% 1gramo / kg vía oral (5cc/kg). El catártico se suministra luego de la primera dosis de carbón y se repite la misma dosis si en 4 horas no hay catarsis, teniendo la precaución de no repetir el carbón activado, hasta no obtener catarsis efectiva.

10. En caso de convulsiones deben suministrarse benzodiacepinas. El Fenobarbital o los relajantes musculares son alternativas en caso de convulsiones refractarias.

11. Atropina en caso de frecuencia cardiaca menor de 60, 1 mg IV directo rápido. En caso de no respuesta, repetir hasta un máximo de 3 mg en total.

12. Para el tratamiento de la hipotensión puede usarse inicialmente líquidos IV en bolos de SSN 20 – 40 ml / kg, vigilando estrechamente para evitar la aparición de edema pulmonar.

13. En caso de hipotensión que no cede a líquidos IV y evidencia de falla cardiaca, iniciar:

a. Gluconato de calcio 10 –20 ml IV en bolo durante 5 minutos.

106

b. Glucagón 5 – 10 mg IV en 2 minutos, y continuar infusión a 5 mg / hora. c. Insulina 1 U / kg / h y dextrosa al 10% 10 ml / kg / h. Mantener euglicemia,

usar hasta que el paciente se encuentre estable y sin inotrópicos 14. En caso de shock cardiogénico, o falla de las anteriores medidas:

a. Aumentar infusión de Glucagón a 10 mg / h b. Isoproterenol a 0.1 ug / kg / min y titular según efecto. En caso de no

obtener respuesta pueden utilizarse otros inotrópicos como epinefrina, dobutamina, norepinefrina o milrinone aunque la experiencia con estos es más limitada.

c. Marcapaso y/o balón de contrapulsación aórtico. BIBLIOGRAFÍA

1. Goldfrank´s, Toxicologic Emergencies. Ed McGraw-Hill. Seventh edition, 2002.

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4. Ellenhorn Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed. Williams and Wilkins, Second Edition, 1997, Pag. 1149-1151.

107

4. INTOXICACIÓN POR GLUCÓSIDOS CARDIACOS (DIGITAL, CATAPIS)

Los glucósidos cardiacos son extraídos de diversas plantas de la familia apocinácea, las que principalmente afectan al hombre son: La Digitalis purpurea y D. lanata, la Thevetia peruviana conocida como catapis, cobalonga o castañeto y el Nerium oleander conocida como adelfa o azuceno; estas plantas contienen diversos glucósidos cardiacos en todas sus partes, principalmente en las semillas. Son utilizados para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y en infusiones como “purgante natural”, “semillas adelgazantes”, para el estreñimiento, hemorroides etc. VÍA DE ABSORCIÓN Tracto gastrointestinal, parenteral. DOSIS TÓXICA 1 mg a un niño y 3 mg a un adulto de digital son letales; 2 semillas en infusión a un niño y 8 semillas a un adulto también pueden causar la muerte. MECANISMO DE ACCIÓN Los glucósidos cardiacos son cáusticos cuando se ingieren por vía oral. Bloquean la bomba Na+-K+ATPasa lo que aumenta las concentraciones de calcio intracelular y además liberan acetilcolina lo que aumenta el tono vagal. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Debilidad, parestesias, náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal, anorexia, confusión, letargia, cefalea, mareos, alucinaciones, convulsiones, coma, midriasis, fotopsias, fotofobia, halos amarillo-verdosos alrededor de objetos luminosos, escotomas, ambliopía, neuritis retrobulbar, bradicardia, bloqueos A-V de cualquier grado, bradiarritmias, taquicardia ventricular bidireccional, ritmos de la unión, fibrilación ventricular y extrasístoles ventriculares. LABORATORIO EKG, Hemoleucograma, ionograma con calcio y magnesio, pH y gases arteriales, BUN, creatinina, transaminasas, bilirrubina total y directa, fosfatasa alcalina, citoquímico de orina, niveles séricos de digoxina. TRATAMIENTO

1. Realizar ABCD. 2. Retirar el glucósido cardíaco y cualquier medicamento que agrave la intoxicación,

tal como: diuréticos, betabloqueadores, calcioantagonistas, quinidina, omeprazol, eritromicina y otros macrólidos y tetraciclinas.

3. Evaluar las posibles interacciones medicamentosas presentes en el paciente. 4. Vigilar estado neurológico del paciente. 5. Canalizar vena, en caso de alteración hemodinámica se deben canalizar 2

venas: una para la administración de medicamentos y otra para la administración de líquidos endovenosos ya sea solución salina al 0.9% o Hartmann 30cc/kg IV, teniendo precaución en pacientes que presenten de base ICC.

108

6. Monitoreo cardiaco continuo, EKG cada 6 horas durante las primeras 24 horas. 7. Si hay contacto ocular con el látex de una semilla o planta que contenga

digitálicos, se debe lavar el ojo con solución salina al 0.9% durante 1 hora, con goteo continuo.

8. No inducir el vómito debido al riesgo de paro. 9. Realizar lavado gástrico en caso de ingestión oral con solución salina al 0.9%

200cc (o 10cc/Kg en niños) por cada vez, hasta que el contenido gástrico salga claro.

10. Administrar luego carbón activado a dosis de 1 g/Kg diluido al 25% a dosis repetidas cada 6h por 4 dosis y 30 minutos después, manitol a dosis de 5cc/kg en dosis única por SNG o si no se cuenta con el, sulfato de magnesio como catártico salino a una dosis de 250 mg/Kg dosis única ,en adultos se pueden dar 30g por SNG.

11. Sí se presenta bradicardia con hipotensión, bloqueo AV o arritmias supraventriculares con bloqueo AV, aplicar atropina en bolo IV y rápido a dosis de 0.02 mg/kg, repetir cada 5 minutos de ser necesario, hasta por tres dosis.

12. Marcapaso si no hay respuesta a la atropina. 13. Para tratar las arritmias ventriculares en forma aguda suministrar lidocaína

1mg/kg en bolo IV, si no se controla la arritmia se puede repetir la dosis; continuar con Fenitoína diluido en solución salina a dosis de 15-20 mg/kg IV, en un tiempo superior a media hora, continuando a razón de 300 a 400 mg/Kg/dia VO en adultos o 6-10 mg/kg/día VO en niños. La fenitoína es menos tóxica que la lidocaina y deprime el automatismo ventricular sin alterar la conducción del nodo AV. No se aconseja realizar cardioversión en arritmias supraventriculares por el riesgo de desencadenar arritmias ventriculares potencialmente letales, pero en ritmos inestables como la fibrilación o taquicardia ventricular, la cardioversión y desfibrilación están indicadas.

14. No realizar diuresis forzada. 15. Nunca administrar gluconato de calcio. 16. Si hay hiperpotasemia iniciar tratamiento con 10 unidades de insulina cristalina

en 500 cm. de DAD al10% para pasar IV en 6 horas y bicarbonato 5 ampollas en 50 cc de DAD al 5%, para un volumen total de 100 cc para pasar a 25 cc/hora, repitiendo la mezcla hasta obtener un pH urinario entre 7 y 8. También son de utilidad las resinas captadoras de potasio.

17. Si hay hipopotasemia reponer potasio según déficit. 18. En caso de hipomagnesemia o hipopotasemia refractaria, en adultos dar 2gr IV

de sulfato de magnesio y en niños 20 mg/kg diluidos en 100cc de DAD 5% para pasar en 30 minutos.

19. No dializar 20. Administrar anticuerpos FAB en caso de potasio mayor de 5 meq/L, síntomas

gastrointestinales severos, bloqueo AV severo, arritmias con inestabilidad hemodinámica, insuficiencia renal aguda, convulsiones y coma, digoxina mayor de 15ng/ml en cualquier tiempo o 10ng/ml 6 horas postingestión, ingestión de 10 mg en adultos y 4 mg en niños, intoxicación por digitálicos provenientes de la Thevetia peruviana (catapis) y Nerium oleander (adelfa). La dosis se calcula así:

Ampollas requeridas = digoxina (ng/ml) X peso (kg)/100 ó Ampollas requeridas = Cantidad ingerida X 0.8/0.5

109

Si no se cuenta con los datos necesarios, administrar de 10 a 20 ampollas en intoxicaciones agudas y de 3 a 6 ampollas en intoxicaciones crónicas.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Casarett, Louis et. al. Casarett and Doull’s Toxicology. The Basic Science of Poisons. Fifth Edition. McGraw-Hill. 1996. United States of America.

2. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Second Edition. Williams & Wilkins. Baltimore, Maryland 1997.

3. Gómez U., Manrique C. Intoxicación por salicilatos y acetaminofen. Fundamentos de Pediatría; El niño en estado crítico. CIB. Medellín, Colombia. 2001.

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7. Micromedex. Medical Health Series. Vol.107. 1974-2001.

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6. INTOXICACIÓN POR LITIO El carbonato de litio es un sicotrópico utilizado para el tratamiento de los trastornos afectivos bipolares entre otros. El riesgo de intoxicación grave aumenta en pacientes con uso crónico, polimedicados o con enfermedad renal concomitante. La toxicidad aguda es menos severa. El rango terapéutico estrecho de 0.6 - 1.2 meq/L, y la eliminación exclusivamente renal son claves para explicar porqué una dosis aparentemente adecuada, se convierte en tóxica. El litio tiene un bajo volumen de distribución y no se une a proteínas, por lo que es dializable. MECANISMO DE ACCIÓN Aun no esta bien establecido el mecanismo de toxicidad del litio. Se cree que actúa a través de varios mecanismos: - Inhibición de la adenilciclasa lo cual disminuye el AMPc, necesario para el

funcionamiento de algunas hormonas (tiroxina y ADH). - Alteración del intercambio de iones en el SNC principalmente el del sodio por litio. - Inhibición de la liberación de dopamina y norepinefrina en SNC. - Interactúa con factores de transcripción nuclear que afectan la expresión de genes

neuronales, tal como las neurotrofinas. VÍAS DE ABSORCIÓN Tracto gastrointestinal. DOSIS TÓXICA Existe poca correlación entre los niveles de litio y el rango de intoxicación, sin embargo, se puede considerar que 20 - 30 tabletas de carbonato de litio en un adulto y 40 mg/kg en un niño causan toxicidad aguda. MANIFESTACIONES CLÍNICAS En intoxicaciones agudas se presenta confusión, letargo, estupor, náuseas, vómito, diarrea, temblor, mioclonus, hiperreflexia, fasciculaciones, ataxia, espasticidad, signos de focalización neurológica, disartria, convulsiones, coma y muerte. En la intoxicación aguda, niveles superiores a En el ECG se encuentra bradicardia, cambios en el segmento ST y en la onda T, intervalo QTc prolongado y arritmias. LABORATORIO HLG y sedimentación, ionograma, glicemia, perfil hepático, función renal, TSH, T4 libre, citoquímico de orina, ECG, Rx de abdomen de pie, pH y gases arteriales. La Litemia debe tomarse siempre después de transcurridas 12 horas de la ingesta de la última dosis del medicamento, para evitar litemias falsamente elevadas. TRATAMIENTO

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1. Realizar ABC. 2. Monitoreo cardíaco continuo. 3. Intubar si hay compromiso de la conciencia. 4. S.S 0.9% 20cc/kg IV para pasar en 4h y mantener adecuadamente hidratado al

paciente, 5. Realizar lavado gástrico en intoxicación aguda con solución salina 0.9%, 10cc/Kg

por cada vez, hasta que el contenido gástrico salga claro y sin olor. 6. No administrar carbón activado. 7. No administrar catártico. 8. En caso de observarse tabletas en los Rx de abdomen se debe administrar

polietilenglicol con iones (Nulitely) a dosis de 25cc/kg/h hasta que se hayan expulsado todas las tabletas.

9. Evitar la administración de AINES, diuréticos e IECAS. 10. Administrar resinas de intercambio iónico (Kayaxelate), en caso de estar

disponible para disminuir la absorción de litio. 11. Si la función renal está normal, corregir hipokalemia según déficit. 12. Las convulsiones deben tratarse con diazepam. 13. Realizar hemodiálisis en caso de:

- Presentarse manifestaciones cardíacas. - Presentarse manifestaciones neurológicas. - Falla renal. - Litemia mayor de 2.5 meq /L en intoxicación crónica. - Litemia mayor de 4 meq /L en intoxicación aguda.

TOXICIDAD CRÓNICA: La toxicidad crónica se presenta aun con dosis terapéuticas, principalmente en ancianos, cuando hay depleción de sodio de cualquier etiología, uso concomitante de AINES, diuréticos, IECAS, ciclosporina, tetraciclinas etc. En intoxicaciones crónicas la sintomatología es predominantemente neurológica, sin síntomas gastrointestinales, con síntomas tan sutiles como somnolencia, apatía, anorexia, temblor y disartria. Adicionalmente se puede encontrar hipotiroidismo(50%), miocarditis, anemia aplásica, parkinson, alteraciones cognoscitivas, pseudo tumor cerebral, diabetes insípida nefrogénica (20-70%), falla renal, síndrome nefrótico, nefritis intersticial. Se habla de intoxicación crónica leve con niveles de litio de 1.5-2 meq /L, moderada de 2-2.5 meq /L y severa >2.5 meq /L. BIBLIOGRAFÍA 1. Boton R, Gaviria M, Badle DC: Prevalence, pathogenesis and treatment of renal

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8. Okusa MD, Crystal LJT: Clinical manifestations and management of acute lithium intoxication. Am J Med 97: 383-389, 1994.

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V. ENVENENAMIENTO POR ANIMALES PONZOÑOSOS:

1.ENVENENAMIENTO POR ARAÑAS

En Colombia los accidentes por arañas y escorpiones no representan un problema de salud pública como sucede en países como México, Chile y Brasil; sin embargo aunque se presenten con baja frecuencia, es necesario que nuestros médicos aprendan sobre el manejo general de este tipo de accidentes y sobre todo a reconocer los accidentes potencialmente peligrosos, para esto es necesario un elemental conocimiento sobre este tipo de artrópodos y sobre las especies que se encuentran en nuestro medio. Las arañas pertenecen al Phyllum Arthropoda, Subphyllum Chelicerata, Clase Arachnida, Orden Araneae. Se han descrito de 30.000 a 35.000 especies, de las cuales todas son venenosas pero solo unas pocas tienen un aparato “picador” que representa verdadero peligro para el hombre. Por las diferentes características de este aparato se dividen en dos subordenes:

- Suborden Labidognatha o arañas verdaderas, en las cuales los quelíceros (especie de tenazas con las puntas quitinizadas para perforar la piel e inocular el veneno) se encuentran en el extremo anterior del cefalotórax y al picar se mueven horizontalmente como un par de tenazas, la glándula venenosa está parte en el cefalotórax y parte en el quelícero. A este orden pertenecen los géneros que ocasionan los accidentes de mayor importancia médica: Loxoceles, Phoneutria y Lactrodectus.

- Suborden Orthognatha o tarántulas, al picar clavan sus quelíceros verticalmente sobre la presa, con un movimiento anteroposterior y la glándula venenosa se encuentra toda en el quelícero.

Según el género involucrado y las características clínicas del accidente, se clasifican tres grupos de accidentes :

- Aracnoidismo necrótico: producido por el género Loxoceles, - Aracnoidismo sistémico: producido por los géneros Phoneutria y Latrodectus. - Aracnoidismo por Tarántulas.

LOXOCELISMO ARAÑA PARDA, MARRON O VIOLIN Las arañas del género Loxoceles son de tamaño mediano (1 x 3 cm de envergadura), con una clara constricción entre el cefalotórax y el abdomen, con un diseño en forma de violín en el dorso de cefalotórax. La especie más difundida en América Latina es L. Laeta, sin embargo también se encuentran Rufipes, Rufescens y Lutea.

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Construyen telas irregulares, sucias y algodonosas en rincones oscuros, altos, detrás de maderas y cuadros o pueden encontrarse ocultas entre la ropa, toallas, cama y al ser molestadas o comprimidas contra el cuerpo de la víctima se producen los accidentes.

MECANISMO DE ACCION DEL VENENO El veneno puede poseer acción dermonecrótica, hemolítica y/o coagulante. Está compuesto por diferentes enzimas, las dos principales son la hialuronidasa y la Esfingomielinasa D. La primera no produce efecto citotóxico por si sola, pero le confiere al veneno la capacidad de penetrar en los diferentes tejidos, la segunda en la hemólisis mediante la activación del complemento, en la agregación plaquetaria mediante el estímulo a la unión de la glicoproteína sérica amiloide P a la membrana plaquetaria en presencia de iones calcio, y la posterior secreción de serotonina y quimiotaxis de los PMN con producción de enzimas líticas lo cual lleva finalmente a oclusión vascular y necrosis local.

CUADRO CLÍNICO Según el mecanismo de acción que predomine en el veneno, los accidentes se pueden clasificar en:

1. Loxocelismo dermonecrótico: representa del 85 al 95% de los accidentes. El

cuadro clínico se caracteriza por intenso dolor, edema de consistencia dura y elástica, eritema que se delimita en la primeras 6 horas. Posteriormente aparece una mancha violácea que se torna más obscura con el tiempo, de contorno irregular con una vesícula de contenido serohemático rodeada de un borde eritematoso muy dolorosa, que forma una pústula que al romperse expone una úlcera necrótica que compromete diversos planos, inclusive el muscular, la cual puede persistir durante 4 a 8 semanas. En algunos pacientes puede presentarse fiebre y exantema escarlatiniforme. En ocasiones el edema puede ser la única manifestación cutánea principalmente en los accidentes faciales, luego sobreviene la necrosis produciendo una gran desfiguración.

2. Loxocelismo cutáneovisceral o sistémico: se da en el 5-15% de los pacientes,

quienes además de las manifestaciones locales, presentan compromiso sistémico en las primeras 24 horas: náuseas, vómito, insomnio, fiebre, hematuria, anemia, ictericia, CID e insuficiencia renal secundaria a la hemólisis. Este tipo de presentación es más frecuente en niños y ancianos.

DIAGNÓSTICO Se realiza con base al relato de la víctima y a las características del compromiso dérmico ya que muchas veces no hay marcas de inoculación evidentes.

LABORATORIO Básicamente se solicitan en casos de loxocelismo cutaneovisceral.

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Se sugiere ordenar: Hemograma completo con plaquetas, TP, TPT, velocidad de sedimentación globular (VSG), ionograma completo, pruebas de función hepática y renal. TRATAMIENTO

1. Aplicar ABC. 2. Lavar con agua y jabón la parte afectada. 3. Administrar, si está disponible, antiveneno mono o polivalente: 5 ampollas para el accidente local y 10 ampollas en el sistémico. 4. Suministrar analgesia disponible a las dosis habituales, evitar AINES en caso de loxocelismo cutaneovisceral. 5. Profilaxis antitetánica. 6. Como medida coadyuvante para el dolor y para mejorar el prurito se pueden utilizar antihistamínicos disponibles a dosis habituales. 7. Usar antibióticos sólo en caso de infección de la úlcera o en profilaxis en pacientes inmunosuprimidos. 8. Tratar complicaciones: Transfusiones de plaquetas o glóbulos rojos, diálisis en caso de IRA , etc. 9. Evaluación por cirugía plástica en los casos que lo ameriten: si la opción es quirúrgica realizarla a la sexta semana de ocurrido el accidente. 10. El uso de esteroides y dapsona como moduladores de la respuesta inflamatoria es controvertido.

PHONEUTRISMO ARAÑA DE LOS PLATANALES

Las arañas del género Phoneutria son de color marrón, se encuentran en zonas tropicales y subtropicales, habita en los platanales y otros cultivos, miden 3 X 18 cm de envergadura y presenta caracteristicamente en el dorso del abdomen dos líneas perpendiculares más claras. En nuestro medio encontramos P. Colombiana y P. Boliviensis. MECANISMO DE ACCIÓN DEL VENENO : El veneno es neurotóxico actuando básicamente sobre los canales de sodio, induciendo una despolarización de las terminaciones nerviosas motoras y autónomas que liberan catecolaminas y acetilcolina lo cual explica la diversa sintomatología que se presenta. CUADRO CLÍNICO El 90% de los casos corresponden a accidentes leves. 7% moderados y 3% graves. - Leve: Síntomas locales caracterizados por dolor, edema, eritema, diaforesis local, parestesias y fasciculaciones en la zona perilesional. Puede aparecer taquicardia y agitación secundarias al dolor.

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- Moderado: Además de lo anterior el paciente presenta taquicardia, hipertensión arterial, diaforesis, visión borrosa, agitación y sialorrea. - Grave: Además de los síntomas de los cuadros leves y moderados se asocia diarrea, priapismo, bradicardia, hipotensión arterial, arritmias, edema pulmonar, convulsiones, coma, shock y paro cardiorespiratorio. Todos los casos deben ser observados por el médico por un período de ocho horas, pues superado este lapso es poco probable que aparezcan manifestaciones sistémicas que comprometan la vida del paciente y se puede catalogar el accidente como leve. LABORATORIO: En accidentes moderados o graves: Hemograma completo con plaquetas, velocidad de sedimentación globular (VSG), ionograma completo, pruebas de función renal, electrocardiograma, pH y gases arteriales. TRATAMIENTO:

1. Aplicar medidas ABC. 2. Lavar sitio de lesión con agua y jabón. 3. Suministrar analgesia disponible por vía oral o parenteral, evitando el uso de

opioides. Otra opción es realizar infiltraciones con lidocaína al 2% sin epinefrina, de 2 a 5cc, hasta tres dosis, con un intervalo de mínimo una hora entre las dosis.

4. Suministrar antihistamínicos disponibles a las dosis usuales. 5. Administrar en caso de disponibilidad, suero antiarácnido polivalente de 2 a 4

ampollas en los casos moderados y hasta 10 ampollas en los casos graves. 6. Tratar adecuadamente las complicaciones.

LACTRODECTISMO VIUDA NEGRA O COYA Las arañas del género Latrodectus son arañas de color generalmente negras intensas con manchas rojas, amarillas o anaranjadas en la parte ventral del globoso abdomen en forma de reloj de arena. Su cuerpo puede alcanzar 1 x 4 cm en la hembra, mucho más pequeños los machos. Las especies descritas en Colombia son L. Curacaviensis y L. Geometricus. MECANISMO TÓXICO DEL VENENO El veneno posee una potente neurotoxina llamada alfa-latrotoxina con un peso molecular de 120 KD, que activa canales de sodio y calcio en las terminaciones nerviosas presinápticas colinérgicas, con masiva liberación de acetilcolina y de catecolaminas desde las terminaciones adrenérgicas del sistema nervioso autónomo; con disbalance adrenérgico-colinérgico y posterior agotamiento de reservas de estos neurotransmisores. CUADRO CLÍNICO

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- Leve: dolor local por lo general leve a moderado, calambres dolorosos, diaforesis, sialorrea, adinamia, hiperrefelexia.

- Moderado: Lagrimeo, cefalea, disnea, opresión toráxica, rigidez en extremidades, fasciculaciones, contracciones musculares, priapismo.

- Grave: Miosis o midriasis, trismos, confusión, alucinaciones, broncoconstricción,

hiperglucemia, arritmias, taquicardia o bradicardia, hipotensión o hipertensión, retención urinaria, rigidez muscular generalizada, muerte.

Los niños, ancianos, cardiópatas y embarazadas son más susceptibles a presentar cuadros graves. Se recomienda en este tipo de aracnoidismo un período de observación mínimo entre 24 y 48 horas. LABORATORIO Hemograma completo con plaquetas, velocidad de sedimentación globular (VSG), ionograma completo, pruebas de función renal, electrocardiograma, glucemia, CPK total, pH y gases arteriales. TRATAMIENTO

1. Aplicar medidas ABC. 2. Lavar con agua y jabón el sitio de la lesión. 3. Suero antilactrodectus (Aracmyn®) 1 ampolla en casos leves y moderados,

excepto en niños que se recomienda 2 ampolla en casos moderados. En casos graves 3 ampollas en mayores de 15 años y 3 ampollas en menores de 15 años. La aplicación se realiza IV lenta diluido en los 5cc que trae cada vial.

4. Suministrar analgesia disponible evitando los opioides. En caso de no disponer de antiveneno antilactrodectus: 5. Tratar los espasmos musculares con: Gluconato de calcio al 10% y

metocarbamol utilizando de 10 a 20 ml de gluconato de calcio en adultos y de 0.2 a 0.3 ml/ Kg en niños, intravenoso, pasar en 10 a 20 minutos. Repetir la dosis cada 3 a 4 horas si es necesario, y metocarbamol 1gr diluido en 100cc de DAD al 5% intravenoso, para administrar en 5 minutos, seguidos de 500mg diluidos en 250cc de DAD al 5% para pasar en 4 horas, c/ 6 horas y a dosis de 10mg/Kg en niños diluidos en 10cc DAD al 5% c/6h.

6. Si se presentan convulsiones tratar con diazepam a las dosis recomendadas. 7. Neostigmina IV a dosis de 0.5mg a 1mg c/8h, puede ser útil en aquellos

pacientes en los que predomina las manifestaciones por agotamiento de los depósitos de acetilcolina.

8. Tratamiento específico de otras complicaciones.

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TARÁNTULAS ARAÑA PAJARERA, POLLERA O MONO Las tarántulas pertenecen al grupo de las Orthognathas, alcanzan hasta los 25 cm, son terrestres, solitarias, su cuerpo y patas están cubiertos de vello o pelaje, algunas tejen pequeñas telas y viven en madrigueras o entre troncos, no son agresivas y solo muerden al sentirse amenazadas. A pesar de que por su tamaño y aspecto son las que infunden más temor este tipo de accidente siempre es leve. La lesión producida por los quelíceros de la tarántula produce discreto dolor, edema y eritema que calma con analgésicos, sin embargo al sentirse agredida con las patas posteriores desprenden los pelos de la región posterior del abdomen los cuales son muy irritantes, pueden persistir por horas y requiere manejo sintomático con hielo y antihistamínicos. BIBLIOGRAFIA 1. Lucas S, Meier J. Biology and distribution of scorpions of medical importance.

Handbook of Clinical Toxicology of animal venoms and Poisons. 1ª. Edición, 1995: 205-20.

2. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA et al: Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 7a Edición. Appleton-Lange, Stamford, CT, 1998: 1625-1637.

3. Olson K., Anderson I et al: Poisoning & Drug overdose: Enhaced elimination. Appleton & Lange, Norwalk, Connecticut, 1999: 296-98.

4. Otero R. Envenenamiento por mordeduras de arañas y ciempiés. Primer simposio Colombiano de Toxinología. Medellín: Ecográficas Limitada, 1998:179-88.

5. Valderrama R. Artrópodos venenosos: arañas, escorpiones, abejas. Toxicología de Córdoba. 4ª. Edición. Manual Moderno. 2001: 563-81.

6. White J., et al. Clinical Toxicology of spider bites. Handbook of Clinical Toxicology of animal venoms and Poisons. 1ª. Edición, 1995:259-330.}

10. John R. Saucier, MD, Arachnid envenomation. Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 405–422.

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2. ENVENENAMIENTO POR ESCORPIONES Se han descrito cerca de 1500 especies de escorpiones. Están ampliamente distribuidos y viven en todos los continentes, convirtiéndose en un problema de salud pública en algunos países como Brasil, México, Irán, Argelia y Túnez. Son solitarios, casi estrictamente nocturnos, carnívoros; se alimentan especialmente de insectos y arácnidos, son eficientes ahorradores de energía y agua, pueden ayunar por tiempo prolongado (hasta 2 años), almacenando alimento en divertículos especializados. El cuerpo consta de tres partes principales: un cefalotórax que incluye la cabeza y las bases de las patas; un ancho abdomen de siete segmentos más o menos de la misma longitud y forma que el cefalotórax; y una estrecha cola o post-abdomen de cinco segmentos que termina en un aguijón o telsón que consta de glándulas venenosas y de músculos controlados voluntariamente. Todos los escorpiones son venenosos y pueden ocasionar accidentes en los humanos. En América se destacan los géneros Tityus y Centruroides. MECANISMO DE ACCIÓN DEL VENENO: En general el veneno es un poderoso neurotóxico central y/o periférico, compuesto por proteínas de bajo peso molecular, hemolisinas, aminoácidos, hialuronidasa, serotonina, proteasas, oxidasas y fosfodiesterasas, moco, sales, entre otros. Las escorpionotoxinas van a actuar sobre los canales sodio y potasio voltaje dependiente de varios tejidos excitables. La acción sobre el sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático produce liberación masiva de acetilcolina y catecolaminas las cuales determinan el cuadro sistémico. CUADRO CLÍNICO:

- Leve: La mayoría de los casos. Los síntomas son dolor en el sitio de la picadura referida como sensación de ardor o quemadura que se puede irradiar a la raíz del miembro afectado, parestesias locales.

- Moderado: Además de los síntomas anteriores diaforesis, edema, eritema,

equimosis, piloerección, hiperestesia, parestesias generalizadas, prurito en nariz y faringe.

- Grave: Caracterizado por sumar a los síntomas anteriores sensación de cuerpo

extraño en faringe, nistagmus, vómito, priapismo, alteración de la temperatura, fasciculaciones, dolor y distensión abdominal, vómito continuo, diarrea, pancreatitis, priapismo o disconfort vaginal, hipo/hipertensión, arritmias, insuficiencia cardiaca, taqui/bradicardia, disnea, dolor retroesternal, edema pulmonar, agitación, somnolencia, ataxia, confusión, convulsiones y coma.

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LABORATORIO: En casos moderados a graves: Hemograma completo con plaquetas, velocidad de sedimentación globular (VSG), ionograma completo, pruebas de función renal y hepática, electrocardiograma, pH y gases arteriales y los que la clínica del paciente amerite. TRATAMIENTO:

1. Aplicar medidas ABC. 2. Lavar con agua y jabón el sitio de la lesión. 3. Antiveneno antiescorpión (Alacramyn®) en casos moderados 1 ampolla en

adultos y 2 ampollas en niños menores de 15 años y en casos severos 2 ampollas en adultos y 3 ampollas en menores de 15 años. En algunos sitos se usa 1 ampolla para los casos leves obteniendo rápida resolución de los síntomas locales, con buenos rápidos resultados, pero no es indispensable. Se debe realizar la aplicación IV directa lenta diluyendo solo en los 5 cc que trae cada vial. Los síntomas deben ceder a los 60 minutos. Si no han disminuido en el lapso de este tiempo, repetir la dosis inicial. Si no se cuenta con antiveneno o el accidente es leve:

4. Analgésicos V.O. o I.V. o incluso infiltración intralesional o bloqueo del tronco nervioso con lidocaina al 2% sin epinefrina.

5. Metoclopramida IV en caso de vómito. 6. Medios físicos en caso de hipertermia. 7. Corrección hidroelectrolítica. 8. Si el caso es grave idealmente manejar en Unidad de Cuidados Intermedios o

Intensivos. BIBLIOGRAFIA

1. Lucas S, Meier J. Biology and distribution of scorpions of medical importance. Handbook of Clinical Toxicology of animal venoms and Poisons. 1ª. Edición, 1995: 205-20.

2. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA et al: Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 7a Edición. Appleton-Lange, Stamford, CT, 1998: 1625-1637.

3. Olson K., Anderson I et al: Poisoning & Drug overdose: Enhaced elimination. Appleton & Lange, Norwalk, Connecticut, 1999: 296-98.

4. Otero R, Uribe F, Sierra A. Envenenamiento escorpiónico en niños. Actualizaciones Pediátricas 1998: 88-92.

5. Saldiarraga M, Otero R. Los escorpiones: aspectos ecológicos, biológicos y toxinológicos. Medunab. 2000: 17-23.

6. Valderrama R. Envenenamiento por picadura de escorpiones. Primer simposio Colombiano de Toxinología. Medellín: Ecográficas Limitada, 1998:169-78.

7. Valderrama R. Artrópodos venenosos: arañas, escorpiones, abejas. Toxicología de Córdoba. 4ª. Edición. Manual Moderno. 2001: 563-81.

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ACCIDENTE OFIDICO BOTHROPICO Y LACHESICO El 90-95% de los accidentes ofídicos en Colombia son producidos por la Familia Viperidae, subfamilia Crotalinae y los géneros Bothrops atrox y Bothrops asper (mapaná, mapaná X, X, Talla X, cuatronarices), Bothrops punctatus (rabo de chucha, mapaná rabiseca), Porthidium nasutum (patoco, patoquilla, veinticuatro, sapa), Porthidium lasbergii, Bothriechis schlegelii (víbora de tierra fría, cabeza de candado, víbora de pestaña, granadilla) y Lachesis Muta (verrugoso, rieca), serpientes que habitan en el bosque húmedo tropical y subtropical. La mayoría de los accidentes se producen en cultivos y rastrojos, siendo más afectada la población entre 15 y 44 años, principalmente en los miembros inferiores. MECANISMO DE ACCION: El veneno de estas serpientes es una mezcla de más de 50 sustancias como: hemorraginas, miotoxinas, fosfolipasa A2, proteasas, inhibidores de la ECA, etc., los que al ser inoculados se manifiestan local o sistémicamente, lo que explican su capacidad miotóxica, hemorrágica, nefrotóxica y necrotizante. MANIFESTACIONES CLINICAS: Los accidentes se pueden clasificar según sus manifestaciones clínicas en leve, moderado y grave: CLASIFICACION LOCAL SISTÉMICO

LEVE

Edema que compromete hasta dos segmentos de la extremidad y que no comprometan el tronco. Incremento en el perímetro de la extremidad menor o igual de 4 cm. No necrosis. No sangrado local.

No hay sangrados. No hay compromiso hemodinámico. No hay complicaciones

MODERADO

Edema de 2 a 3 segmentos que no comprometen el tronco. Incremento en el perímetro de la extremidad mayor de 4 cm. Hemorragia local activa. No hay necrosis.

Gingivorragia, hematuria u otro tipo de sangrados (que no comprometan en sistema nerviosos central) pero SIN compromiso hemodinámico.

GRAVE

Edema de toda la extremidad, con extensión al tronco. Compromiso del tronco, cara o cuello. Necrosis. Ofidios mayores de 1metro o por viboreznos (recién nacidos)

Compromiso hemodinámico. Presencia de complicaciones como coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda, sangrado del SNC, etc.

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El accidente lachésico es similar al bothrópico, pero adicionalmente se ha descrito manifestaciones neurotóxicas de excitación vagal como bradicardia, diarrea y dolor tipo cólico. Todo accidente lachésico debe ser manejado como el bothrópico grave. LABORATORIO: Hemograma completo con plaquetas, TP, INR, TPT, fibrinógeno ionograma con Calcio, BUN, creatinina, citoquímico de orina, CPK total. Si la clínica y complicaciones del paciente lo ameritan: proteína C reactiva, gases arteriales, y gram y cultivo de aspirado de flictenas. Las pruebas de coagulación se deben repetir 24 horas después de la aplicación del antiveneno. Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, anemia, trombocitopenia, hiponatremia, hipocalemia, prolongación de los tiempos de coagulación, consumo de fibrinógeno, aumento de CPK, creatinina, BUN, proteinuria y hematuria. Si no se dispone de laboratorio se puede realizar la prueba de coagulación del todo o nada en 20 minutos o prueba en tubo seco: Se toman 1 a 2 cc de sangre del paciente en un tubo seco sin anticoagulante (tapa roja), se deja en reposo en posición vertical por 20 minutos, pasado este tiempo de pone en posición horizontal. Se considera coagulable si se formó un coágulo firme, y no coagulable si no coagula o se forma un coágulo friable. TRATAMIENTO:

1. Hospitalizar. 2. Realizar maniobras del ABCD. 3. No realizar incisiones en sitio de mordedura, no colocar torniquete ni succionar la

herida. 4. Mantener extremidad a nivel del cuerpo. 5. Canalizar 2 venas: una para LEV y otra para el antiveneno. 6. Administrar líquidos endovenosos tipo cristaloides 30 cc/kg (Solución Salina o

Lactato de Ringer). 7. Control estricto de líquidos (ingresos y egresos) 8. Evitar inyecciones I.M. hasta tener normales todas las pruebas de coagulación. 9. Administrar antiveneno polivalente así: - Envenenamiento leve: 2 a 3 ampollas - Envenenamiento moderado: 4 a 6 ampollas - Envenenamiento grave: 6 a 10 ampollas

Agregar el total de ampollas que le corresponden al paciente según la clasificación de la gravedad del envenenamiento a 200 – 250cc de solución salina al 0.9% para adultos y 100cc para niños. No se requiere prueba de sensibilidad previa. Se inicia goteo a 10gotas/minuto por 10 a 15 minutos y si no hay ningún tipo de reacción se pasa el resto en 30 a 60 minutos.

10. Si presenta reacción (taquicardia, hipotensión, rash, prurito, broncoespasmo), suspender infusión de antiveneno y administrar

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Adrenalina 0,3 – 0,5 mg (niños: 0,01 mg/Kg) SC o IV según la severidad de la reacción. Un corticoide IV a la dosis usual durante 24 horas. Un antihistamínico IV. Reanudar infusión 15 minutos después.

11. Analgesia evitando idealmente AINES por su nefrotoxicidad, escoger acetaminofen a dosis óptimas si se tiene vía oral u opiáceos si solo se cuenta con vía IV. De no tener otra opción sino los AINES, preferir la dipirona por ser el menos nefrotóxico.

12. No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos de rutina, pues la incidencia de infecciones es de alrededor del 11%. Ante la sospecha de infección se debe tomar una muestra del contenido de las ampollas obtenido por aspiración con aguja estéril previa asepsia local y enviar la muestra para gram, directo y cultivo e iniciar antibioticoterapia ajustándola según resultado de estudios. Sin embargo si no se cuenta definitivamente con el recurso del laboratorio y no se puede remitir al paciente se puede iniciar antibioticoterapia a una dosis y por una duración de un tratamiento completo, no de profilaxis. Alternativas para inicio de antibioticoterapia (en su orden):

- Ciprofloxacina + Clindamicina - Ciprofloxacina + Cefalosporina de 3a generación - Clindamicina + Cefalosporina 3a generación - Ampicilina Sulbactam

Se deben evitar antibióticos nefrotóxicos como la amikacina o la gentamicina. Si no existen estas alternativas propuestas, cubrir siempre Gram negativos, Gram positivos y anaerobios.

13. Administrar toxoide tetánico IM cuando las pruebas de coagulación se hayan normalizado.

14. Protección gástrica con ranitidina V.O. o I.V. u omeprazol oral. SEGUIMIENTO Si el paciente no tuvo compromiso sistémico en su envenenamiento bothrópico, es decir, no tuvo cambios en la coagulación, el seguimiento es básicamente clínico. Se debe evaluar el paciente 12 horas post-aplicación del suero antiofídico y si continua con manifestaciones clínicas de sangrado o el edema aumenta se deben aplicar al paciente otras 2 a 3 ampollas de antiveneno. En este momento NO se aplican nuevas dosis de antiveneno si persisten alteraciones en las pruebas de coagulación, solo si el paciente sigue clínicamente con sangrados. Si el envenenamiento si tuvo compromiso sistémico, es decir, hay alteraciones de la coagulación en el paciente, el seguimiento se hace con la evaluación clínica ya descrita y con las pruebas de coagulación sean del laboratorio automatizado, o en su defecto prueba del todo o nada en 20 minutos. Se deben evaluar las pruebas de coagulación 24 horas después de la aplicación del antiveneno, si persiste disminución del fibrinógeno, TP prolongado o prueba de

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coagulación del todo o nada no coagulable, se deben aplicar 2 a 3 ampollas más de antiveneno al paciente. Realizar las pruebas de coagulación cada 24 horas, hasta que se normalicen. Vigilar también la aparición de anemia secundaria a la hemólisis y la función renal que puede alterarse hasta 1 semana después. Idealmente vigilar signos de infección con la clínica y los reactantes de fase aguda. Si sospechamos infección tomar muestras para directo, gram y cultivo e iniciar antibioticoterapia. Esto no aplica en caso de que por no contar con recursos de laboratorio nos hayamos visto obligados a iniciar antibioticoterapia empírica. En general se espera que haya: - Mejoría coagulación: 100% en 24 horas. - Mejoría de hemorragias: 100% en 12 horas. - Mejoría de hematuria: 48-72 horas - Mejoría del edema: a las 48-72 horas frena su progreso - Trombocitopenia: 3-4 días comienza a mejorar Nunca transfundir si previamente no se han normalizado las pruebas de coagulación debido a que el veneno circulante producirá hemólisis y desfibrinación empeorando el cuadro. De ser indispensable la transfusión, solo hacerla previa administración de suero antiveneno. La incidencia de síndrome compartimental es relativamente baja a pesar de edema importante de la extremidad afectada, por lo cual no es aconsejable la fasciotomia. En caso de una sospecha fuerte de síndrome compartimental administrar manitol a dosis de 1 gr/kg IV en una hora, la presión debe disminuir en un lapso de 1 – 4 horas, si esto no sucede, debe considerarse la realización de las fasciotomias. El debridamiento de áreas de necrosis se debe realizar después de 3-5 días de tratamiento.

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ACCIDENTE OFIDICO ELAPIDICO El 0,8% de los accidentes ofídicos en Colombia son producidos por la Familia Elapidae, subfamilia Elapinae y los géneros Micrurus mipartitus (coral rabo de ají, cabeza de chocho, rabo de candela) y Micrurus dumerilii. Habitan en todos los climas especialmente en zonas caficultoras. Las mordeduras ocurren con más frecuencia en manos o pies y suelen quedarse adheridas en el sitio donde muerden, debido a su limitada apertura oral. MECANISMO DE ACCIÓN El veneno de esta familia es principalmente neurotóxico tanto pre como post-sináptico. MANIFESTACIONES CLINICAS:

CLASIFICACION LOCAL

LEVE Dolor local y parestesias. No hay edema importante, ni sangrado, ni equimosis, ni flictenas.

MODERADO

Compromiso progresivo y descendente de pares craneanos: Visión borrosa, diplopía, ptosis palpebral, oftalmoplejia, sialorrea, disfagia, voz débil. Puede haber dificultad para caminar

GRAVE Parálisis músculos respiratorios, paro respiratorio. El cuadro tiende a ser progresivo pasando por los 3 estadíos, por lo general llegando a ser grave en 2 a 4 horas. TRATAMIENTO

1. Manejo en Unidad de Cuidados Intensivos por el riesgo de parálisis respiratoria que puede llegar a requerir de ventilación mecánica.

2. Oxigenoterapia. 3. No realizar incisiones en sitio de mordedura, ni colocar torniquete ni succión de la

herida. 4. Mantener extremidad a nivel del cuerpo. 5. Canalizar 2 venas: una para los LEV y otra para el antiveneno. 6. Administrar tipo cristaloides de sostenimiento. 7. Administrar 5 ampollas de antiveneno monovalente anticoral (Del instituto

Clodomiro Picado de Costa Rica o del Laboratorio Bioclón de México que son los que tienen reacción cruzada con nuestras especies), diluidos en 250 cc de SSN (100cc en niños).

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Iniciar goteo 10 gotas por minuto; si en 15 minutos no se presenta reacción terminar de administrar en 30 – 60 minutos.

8. Si presenta reacción (taquicardia, hipotensión, rash, prurito, broncoespasmo), suspender infusión de antiveneno y administrar

a. Adrenalina 0,3 – 0,5 mg (niños: 0,01 mg/Kg) SC o IV según la severidad de la reacción.

b. Un corticoide IV a la dosis usual durante 24 horas. c. Un antihistamínico IV. d. Reanudar infusión 15 minutos después.

9. Administrar toxoide tetánico IM. 10. Por lo general no requieren tratamiento antibiótico pues lo pequeño de los

colmillos de las corales evita la inoculación de bacterias.

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ACCIDENTE OFIDICO CROTÁLICO Los accidentes crotalitos en nuestro medio son raros y son producidos por la Crotalus durissus terrificus (cascabel colombiana), serpiente que habita zonas de bosque seco o semiseco tropical, particularmente en el litoral Caribe, los valles de bajo y alto Magdalena y los Llanos Orientales. Los accidentes en Antioquia se producen principalmente en los “culebreros” durante su manipulación inadecuada. MECANISMO DE ACCION: Los accidentes por este género presentan pocos efectos locales, pero potentes sistémicos ocasionando miotoxicidad, alteraciones hemostáticas, nefrotoxicidad y neurotoxicidad. Esta serpiente posee el veneno más letal de todos los venenos de serpientes terrestres colombianas. MANIFESTACIONES CLINICAS: Localmente se produce dolor, edema moderado, hemorragia local sin flictenas ni necrosis. Se presentan mialgias, mioglobinuria, anuria, alteraciones de los tiempos de coagulación, ptosis palpebral, visión borrosa, diplopía, oftalmoplejía, disartria y rápidamente evoluciona a parálisis con paro respiratorio. LABORATORIO: HLG, plaquetas, ionograma con Calcio, albúmina, TP, INR, TPT, fibrinógeno, dímero D, BUN, creatinina, citoquímico de orina, proteína C reactiva, gases arteriales, CPK total. Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, anemia, trombocitopenia, hiponatremia, hipocalemia, hipoalbuminemia, prolongación de tiempo de sangría y coagulación, consumo de fibrinógeno y aumento del Dímero D, aumento de CPK, proteína C reactiva, creatinina, BUN, proteinuria, hematuria y acidosis metabólica. TRATAMIENTO:

1. Hospitalizar en Unidad de Cuidados Intensivos por el riesgo de paro respiratorio. 2. Realizar maniobras del ABCD. 3. No realizar incisiones en sitio de mordedura, no colocar torniquete ni succionar la

herida. 4. Mantener extremidad a nivel del cuerpo. 5. Canalizar 2 venas: una para LEV y otra para el antiveneno. 6. Administrar líquidos endovenosos tipo cristaloides 30 cc/kg (Solución Salina o

Lactato de Ringer). 7. Control estricto de líquidos (ingresos y egresos) 8. Evitar inyecciones I.M. hasta tener normales todas las pruebas de coagulación. 9. Administrar antiveneno polivalente 10 a 20 ampollas antiveneno de Probiol® o

AntiVinMyn Tri®. Agregar el total de ampollas a 200 – 250cc de solución salina al 0.9% para adultos y 100cc para niños. No se requiere prueba de sensibilidad previa. Se inicia goteo a 10gotas/minuto por 10 a 15 minutos y si no hay ningún tipo de reacción se pasa el resto en 30 a 60 minutos.

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10. Si presenta reacción (taquicardia, hipotensión, rash, prurito, broncoespasmo), suspender infusión de antiveneno y administrar

a. Adrenalina 0,3 – 0,5 mg (niños: 0,01 mg/Kg) SC o IV según la severidad de la reacción.

b. Un corticoide IV a la dosis usual durante 24 horas. c. Un antihistamínico IV. d. Reanudar infusión 15 minutos después.

11. Analgesia evitando idealmente AINES por su nefrotoxicidad, escoger acetaminofen a dosis óptimas si se tiene vía oral u opiáceos si solo se cuenta con vía IV. De no tener otra opción sino los AINES, preferir la dipirona por ser el menos nefrotóxico.

12. No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos de rutina, pues la incidencia de infecciones es de alrededor del 11%. Ante la sospecha de infección se debe tomar una muestra del contenido de las ampollas obtenido por aspiración con aguja estéril previa asepsia local y enviar la muestra para Gram., directo y cultivo e iniciar antibioticoterapia ajustándola según resultado de estudios. Sin embargo si no se cuenta definitivamente con el recuso del laboratorio y no se puede remitir al paciente se puede iniciar antibioticoterapia a una dosis y por una duración de un tratamiento completo, no de profilaxis. Alternativas para inicio de antibioticoterapia (en su orden):

- Ciprofloxacina + Clindamicina - Ciprofloxacina + Cefalosporina de 3a generación - Clindamicina + Cefalosporina 3a generación - Ampicilina Sulbactam

Se deben evitar antibióticos nefrotóxicos como la amikacina o la gentamicina. Si no existen estas alternativas propuestas, cubrir siempre Gram. negativos, Gram. positivos y anaerobios.

13 Administrar toxoide tetánico IM cuando las pruebas de coagulación se hayan normalizado.

14 Protección gástrica con ranitidina V.O. o I.V. u omeprazol oral.

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4. ACCIDENTE POR ABEJAS En Colombia, la población apícola actual está constituida por híbridos entre las abejas alemanas (Apis mellifera mellifera), italianas (Apis mellifera ligustica), caucasianas (Apis mellifera caucásica) y africanas (Apis mellifera adansonii o scutellata). DOSIS TOXICA La respuesta tóxica es muy variable según la susceptibilidad individua, pero 500 picaduras se consideran letales. MECANISMO DE ACCION: Las abejas hembras adultas (obreras) poseen un aguijón venenoso al final del abdomen capaz de perforar la piel de animales superiores. Es un órgano netamente defensivo que se encuentra unido al abdomen, conformado por un aparato perforador consistente en dos dardos que poseen unas pequeñas barbas que impiden que salga el aguijón una vez introducido en la piel, desprendiéndose del cuerpo del insecto y ocasionando la muerte del mismo en pocos segundos. Anexos al aguijón se encuentran los sacos de veneno, conformados por un músculo que una vez estimulado o comprimido continúa contrayéndose por sí solo facilitando así la inoculación del veneno. El veneno de las abejas es una mezcla de sustancias como fosfolipasa A, hialuronidasa, fosfatasa ácida, histidina, histamina, melitina, apamina, péptido degranulador de mastocitos, adolapsina, etc., capaces de producir lesiones tanto locales como sistémicas. MANIFESTACIONES CLINICAS: Las reacciones desencadenadas por picaduras de abejas son variables, de acuerdo con el sitio, el número de picaduras, las características y la susceptibilidad del paciente. Dichas reacciones se pueden ser: - Manifestaciones locales: son reacciones no alérgicas que ocurren por los efectos inflamatorios locales de los componentes del veneno de la abeja en el tejido celular subcutáneo y la piel. Generalmente se observa un habón eritematoso acompañado de dolor, irritación y prurito en el sitio de la picadura. Estos síntomas generalmente se resuelven en horas. Esta reacción local puede ser peligrosa por sí sola, cuando está localizada alrededor de los ojos, la nariz, la boca y la garganta ya que el edema local puede provocar obstrucción de la vía respiratoria. - Manifestaciones sistémicas: una persona normal requiere por lo menos 500 picaduras en un tiempo corto para morir por toxicidad directa. Se producen como resultado del ingreso de gran cantidad de veneno por múltiples picaduras o cuando las dosis acumuladas de toxinas causan un envenenamiento sistémico. Las

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manifestaciones clínicas incluyen: cefalea, vómito, diarrea, hipotensión, hemoglobinuria, rabdomiolisis, convulsiones y hasta falla renal e inconciencia. Ocasionalmente produce edema cerebral, desmielinización periférica y neuropatía posterior. Los componentes del veneno son agentes bloqueadores que pueden provocar parálisis respiratoria y adherirse a las membranas de los glóbulos rojos, produciendo hemólisis. La apamina se comporta como neurotoxina de acción motora produciendo excitabilidad y un efecto cardioestimulante parecido al de los medicamentos agonistas adrenérgicos y tiene propiedades antiarrítmicas. El péptido degranulador de mastocitos es uno de los responsables de la liberación de histamina y serotonina en las personas picadas. - Reacciones por Hipersensibilidad: Aproximadamente el 1% de la población es hipersensible al veneno de las abejas y para estas personas, una sola picadura puede ser mortal; la susceptibilidad es mayor en niños. La incidencia de reacciones sistémicas alérgicas después de picaduras por himenópteros, varía en la población general entre 0,15% - 3%. Los individuos que han presentado una reacción anafiláctica a las picaduras de himenópteros, tienen un riesgo del 35-60% de presentar anafilaxis a picaduras futuras por un insecto idéntico. En estas, la reacción a las proteínas del veneno no depende de la dosis. Es mediada por IgE. Una sola picadura puede ocasionar una grave reacción en el sujeto sensibilizado. Esta reacción de hipersensibilidad puede ser local o sistémica y es importante aclarar que las grandes reacciones locales no son predictivas de progresión a reacción sistémica. Las picaduras en cabeza y cuello son más propensas a generar reacciones sistémicas que las de las extremidades. La reacción sistémica de hipersensibilidad ocurre aproximadamente a los 30 minutos de la picadura e incluye respuestas cutáneas, respiratorias y cardiovasculares. En estos casos se describe angioedema e incluso urticaria generalizada. La causa de muerte usualmente es la obstrucción respiratoria, el colapso cardiovascular o ambos. Los componentes necesarios de la respuesta anafiláctica son: . Un antígeno sensibilizante introducido previamente: la incidencia de sensibilización alérgica ocurre en más del 30% de los individuos que son picados y desaparecen 2-3 años después de la picadura en el 40% de los casos. . Una respuesta por anticuerpos IgG que sensibilizan los mastocitos y los basófilos. . Reexposición al antígeno mediante picaduras . Degranulación de mastocitos y liberación de mediadores como histamina. - Enfermedad del suero: Puede aparecer una o dos semanas después de un ataque por estos insectos, manifestada por síntomas como fiebre, artralgias, urticaria, y angioedema. LABORATORIO: Hemograma completo con plaquetas, creatinina, BUN, CPK total. Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, anemia, trombocitopenia, aumento de creatinina, BUN y CPK

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TRATAMIENTO: 1. Hospitalizar. 2. Medidas del ABCD. 3. Retirar aguijón de forma perpendicular por el lado no cortante de una navaja, no

retirarlo con pinzas ya que se inocula más veneno. 4. Lavar el área de la picadura con agua y jabón. 5. En caso de anafilaxia leve a moderada administrar adrenalina 0,3-0,5 mg

subcutánea de una solución 1:1.000 (niños: 0,01 mg/kg, máximo 0,5 mg), repetir si es necesario en 15 minutos.

6. En casos graves administrar adrenalina 0,05-0,1 mg en bolo IV (0,5-1 ml de una solución 1:10.000) cada 5 minutos (niños: 0,01 mg/kg, máximo 0,1 mg) o infusión 1-4 mg/min según necesidad. Si no se dispone aún de la vía intravenosa, se puede administrar por el tubo endotraqueal 0,5 mg (5 ml de una solución 1:10.000).

7. Antihistamínico IV o VO. 8. Hidrocortisona 200-300 mg IV o metilprednisolona 40-80 mg IV. 9. Administrar profilaxis tetánica.

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V I. INTOXICACIONES OCUPACIONALES, AMBIENTALES Y E N EL HOGAR

1. INTOXICACIÓN POR MERCURIO Es un metal líquido a temperatura ordinaria. En la naturaleza se encuentra en estado de sulfuro (cinabrio), el cual es convertido a tres formas primarias de diferente toxicidad: Mercurio elemental (Hg°), sales de mercurio inorgán ico y mercurio orgánico (metilmercurio). I. MERCURIO METÁLICO Es utilizado en la fabricación de termómetros, amalgamas dentales, calibración de instrumentos, cerámica, aparatos eléctricos, luces fluorescentes, extracción de oro y plata entre otros. VÍAS DE ABSORCIÓN: Poco soluble y por lo tanto poco tóxica cuando se ingiere. No obstante el hecho de emitir vapores a cualquier temperatura y su alta volatilidad permite que el 80% de la dosis inhalada sea absorbida. . DOSIS TÓXICA: Muertes han ocurrido después de inhalaciones masivas en espacios cerrados. La concentración letal es desconocida. MECANISMO DE ACCIÓN: Se une fuertemente a los grupos sulfhidrilo, produciendo inhibición enzimática y alteración de membranas celulares. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: La inhalación de altas concentraciones de mercurio metálico pueden causar neumonitis química severa y edema pulmonar no cardiogénico. Crónicamente producen gingivo-estomatitis, alteraciones neuropsiquiátrica y temblor progresivo. Aunque el mercurio metálico tiene pobre absorción gastrointestinal sin embargo puede ser causa de enfermedad inflamatoria intestinal u obstrucción intestinal. LABORATORIO: Mercurio en orina de 24 horas y sangre, pH y gases arteriales. Rx tórax y abdomen: el mercurio metálico es radio-opaco. Posibles hallazgos: aumento del mercurio en orina (>35 µg/L) y en sangre (>30 µg/L). Si se inicia quelación con penicilamina se requiere monitoreo hematológico, renal y hepático al inicio y final del tratamiento.

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TRATAMIENTO: 1. Retirar de la fuente de exposición. 2. No es necesario inducir vómito, lavado gástrico ni la administración de carbón

activado. 3. Penicilamina: es un derivado de la penicilina sin actividad antimicrobiana, efectivo

para quelar metales pesados como plomo, mercurio, arsénico y cobre. Se debe administrar lejos de las comidas (1 hora antes o 2 horas después) 250 mg cada 8 horas (niños: 25 mg/kg/día, dividido en 3 dosis) por 10 días y realizar nueva medición de mercurio para establecer si requiere otro ciclo de quelación. Eventos adversos: � Reacciones de hipersensibilidad: rash, prurito, fiebre, hematuria, aparición de

anticuerpos anti-nucleares positivos y proteinuria. � Leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica, agranulocitosis. � Hepatitis y pancreatitis. � Anorexia, náusea, vómito y dolor epigástrico. � Los requerimientos de piridoxina se incrementan y pueden llegar a requerir

suplementación. II. MERCURIO INORGÁNICO: Estas sales son compuestos típicamente sólidos usados en procesos industriales; son de dos tipos:

� Compuestos mercúricos: cloruro mercúrico, acetato, arsenato, bromato, cloruro, cianuro, yoduro, nitrato, oxido, oxicianuro, cianuro de potasio, yoduro de potasio y sulfuro de mercurio.

� Compuestos mercuriosos: acetato bromuro mercurioso, cloruro (calomel), yoduro, nitrato, oxido y sulfato mercurioso.

VÍAS DE ABSORCIÓN: Tracto gastrointestinal. . DOSIS TÓXICA: La dosis potencialmente letal de cloruro de mercurio es 10 a 50 mg/kg por vía oral; las sales mercúricas son más tóxicas que las sales mercuriales. MECANISMO DE ACCIÓN: Se une fuertemente a los grupos sulfhidrilo, produciendo inhibición enzimática y alteración de membranas celulares. Estas sales inorgánicas tienen un importante efecto corrosivo gastrointestinal al ser ingeridas y nefrotóxicas. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Ingestión aguda de sales de mercurio inorgánico causa gastroenteritis hemorrágica, dolor abdominal, necrosis intestinal, falla renal aguda oligúrica, shock y muerte. Su inhalación causa dificultad respiratoria aguda. Exposición crónica puede producir temblor y cambios neuropsicológicos.

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LABORATORIO: Mercurio en orina de 24 horas y sangre, Hemoleucograma, Ionograma, BUN, creatinina. Rx tórax y abdomen: el mercurio es radio-opaco. Electromiografía en pacientes sintomáticos se puede evidenciar disminución en la conducción motora y sensitiva. Posibles hallazgos: aumento del mercurio en orina (>35 µg/L) y en sangre (>30 µg/L), leucocitosis con neutrofilia, anemia, aumento de creatinina y BUN. Si se inicia quelación con penicilamina se requiere monitoreo hematológico, renal y hepático al inicio y final del tratamiento. TRATAMIENTO: 1. Realizar el ABCD. 2. Lavado gástrico con solución salina normal (0.9%), en las dos primeras horas

postingestion, 200cc (o 10cc/Kg en niños) por cada vez, hasta que el contenido gástrico salga claro..

3. Carbón activado 1 gr/kg en solución al 25% por sonda nasogástrica. 4. Penicilamina: es un derivado de la penicilina sin actividad antimicrobiana, efectivo

para quelar metales pesados como plomo, mercurio, arsénico y cobre. Se debe administrar lejos de las comidas (1 hora antes o 2 horas después) 250 mg cada 8 horas (niños: 25 mg/kg/día, dividido en 3 dosis) por 10 días y realizar nueva medición de mercurio para establecer si requiere otro ciclo de quelación. Eventos adversos: � Reacciones de hipersensibilidad: rash, prurito, fiebre, hematuria, anticuerpo anti-

nucleares y proteinuria. � Leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica, agranulocitosis. � Hepatitis y pancreatitis. � Anorexia, náusea, vómito y dolor epigástrico. � Los requerimientos de piridoxina se incrementan y pueden llegar a requerir

suplementación. III. MERCURIO ORGÁNICO: Incluyen compuestos alquiles de cadena corta (metil, etil, dimetil, etc.) y de cadena larga, ariles (fenil) y compuestos alcoxialquil mercuriales. Los compuestos aquiles de cadena larga, ariles y alcoxialquil mercuriales producen un cuadro clínico similar a los compuestos de mercurio inorgánico y deben ser manejados como tales. Estos compuestos orgánicos se utilizan como antisépticos (Mertiolate® y Mercuriocromo ®), fungicidas, herbicidas, germicidas, etc. Independiente de la fuente, tanto las formas orgánicas como inorgánicas de mercurio pueden sufrir una transformación ambiental. El mercurio metálico puede oxidarse a catión inorgánico debido a la acción de material orgánico presente en el medio acuático. El mercurio inorgánico puede a su vez, ser reducido a mercurio metálico si las condiciones son apropiadas para que se produzca una reacción de reducción. Otra

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posible conversión del mercurio inorgánico es su metilación a mercurio dimetilo por bacterias anaerobias bajo cuya forma puede difundir a la atmósfera y regresar a la superficie terrestre como metil mercurio, por medio de agua lluvia, que es susceptible a ser captado por los peces y de esta manera ingresar a la cadena alimenticia y ser fuente de intoxicación en el hombre. VÍAS DE ABSORCIÓN: Inhalatoria, gastrointestinal y dérmica. DOSIS TÓXICA: Ingestión aguda de 10 a 60 mg/kg de metil mercurio pueden ser letales. Ingestión crónica de 10 mg/kg diaria pueden producir alteraciones neurológicas y reproductivas. MECANISMO DE ACCIÓN: Se une fuertemente a los grupos sulfhidrilo, produciendo inhibición enzimática y alteración de membranas celulares. Los derivados alquil mercúricos se acumulan en el sistema nervioso central (hipocampo, cisura calcarina y sustancia gris del cerebelo), riñón e hígado. El metil mercurio cruza la placenta y se excretado por leche. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Produce parestesias, ataxia, disartria, alteraciones visuales y auditivas, náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, falla hepática y renal. El metil mercurio es un potente teratogéno y la exposición perinatal causa retardo mental y parálisis cerebral. LABORATORIO: Mercurio en orina de 24 horas y sangre, HLG, Ionograma, BUN, creatinina, transaminasas. Rx abdomen: el mercurio es radio-opaco, TAC cráneo, punción lumbar (diagnóstico diferencial) Posibles hallazgos: aumento del mercurio en orina (>35 mcg/L) y en sangre (>30 mcg/L), leucocitosis con neutrofilia, anemia, aumento de transaminasas, creatinina y BUN. Si se inicia quelación con penicilamina se requiere monitoreo hematológico, renal y hepático al inicio y final del tratamiento. TRATAMIENTO: 1. Realizar el ABCD. 2. Lavado gástrico con solución salina normal (0.9%), en las dos primeras horas

postingestion, 200cc (o 10cc/Kg en niños) por cada vez, hasta que el contenido gástrico salga claro.

3. Carbón activado 1 gr/kg en solución al 25% por sonda nasogástrica. 4. Penicilamina: es un derivado de la penicilina sin actividad antimicrobiana, efectivo

para quelar metales pesados como plomo, mercurio, arsénico y cobre. Se debe administrar lejos de las comidas (1 hora antes o 2 horas después) 250 mg cada 8

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horas (niños: 25 mg/kg/día, dividido en 3 dosis) por 10 días y realizar nueva medición de mercurio para establecer si requiere otro ciclo de quelación. Eventos adversos: � Reacciones de hipersensibilidad: rash, prurito, fiebre, hematuria, anticuerpo anti-

nucleares y proteinuria. � Leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica, agranulocitosis. � Hepatitis y pancreatitis. � Anorexia, náusea, vómito y dolor epigástrico. � Los requerimientos de piridoxina se incrementan y pueden llegar a requerir

suplementación. BIBLIOGRAFÍA:

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6. Micromedex. Medical Health Series. Vol.107. 1974-2001

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2. INTOXICACIÓN POR CIANURO El cianuro es una sustancia química altamente reactiva y tóxica, utilizada en procesamiento del oro, joyería, laboratorios químicos, industria de plásticos, pinturas, pegamentos, solventes, esmaltes, papel de alta resistencia, herbicidas, plaguicidas y fertilizantes. En incendios, durante la combustión de lana, seda, poliuretano o vinilo puede liberarse cianuro y ser causa de toxicidad fatal por vía inhalatoria. VÍAS DE ABSORCIÓN: Tracto gastrointestinal, inhalatoria, dérmica, conjuntival y parenteral. MECANISMO DE ACCIÓN: El cianuro es un inhibidor enzimático no específico (succinato deshidrogenasa, superóxido dismutasa, anhidrasa carbónica, citocromo oxidasa, etc) inhibiendo su acción y de esta manera bloqueando la producción de ATP e induciendo hipoxia celular. DOSIS LETAL: Ingestión de 200 mg de cianuro de potasio o sodio puede ser fatal. La Inhalación de cianuro de hidrógeno (HCN) a una concentración tan baja como 150 ppm puede ser fatal. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Es muy rápido el inicio de los signos y síntomas luego de una exposición e incluyen cefalea, náuseas, olor a almendras amargas (60%), disnea, confusión, síncope, convulsiones, coma, depresión respiratoria y colapso cardíaco. En caso de sobrevida el paciente puede presentar secuelas neurológicas crónicas. LABORATORIO: HLG, Ionograma con calcio y magnesio, glucemia, gases arteriales. Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, hiponatremia, hipercalemia, hiperglucemia, acidosis metabólica con hipoxemia. TRATAMIENTO: 1. Retirar a la víctima del sitio de exposición si la intoxicación es inhalatoria. 2. Administrar oxígeno al 100%. 3. Si el paciente respira, colocar una perla de nitrito de amilo dentro del dedo de un

guante de látex, cubrir la nariz y boca con el orificio del guante a manera de mascarilla, romper la perla sin soltarla (para evitar la broncoaspiración de la perla), permitir que el paciente inhale el contenido del guante durante aproximadamente treinta segundos y repetir.

4. Si el paciente está en paro respiratorio intubarlo. El guante sirve como puente entre el ambú y el tubo: coloque una perla en el dedo medio del guante, anude el orificio de éste, corte los extremos distales de los dedos 1 y 5 del guante, el dedo 1 se conecta al ambú y el dedo 5 al tubo orotraqueal, se rompe la perla sin soltarla (para

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evitar la broncoaspiración de ésta) y se insufla durante treinta segundos con el ambú a fin de que el contenido gaseosos de la perla sea inhalado.

5. Canalización venosa inmediata. 6. Nitrito de sodio al 3%: administrar 300 mg (10 ml) IV en 5 minutos (niños: 0,15 a

0,33 ml/Kg), monitorizando la presión arterial. 7. Tiosulfato de sodio (Hiposulfito de sodio) al 25%: administrar 12,5 g (50 ml) I.V.

(niños: 1,6 ml/kg) a chorro. 8. Realizar lavado gástrico exhaustivo con solución salina y descartar el contenido

rápidamente por el riesgo de intoxicación inhalatoria del personal de salud. 9. Suministrar de carbón activado 1 gr/Kg de peso corporal en solución al 25% por

sonda nasogástrica. 10. Suministrar Manitol 1 gr/Kg de peso (5 cc/K V.O), o en su defecto catártico salino:

Sulfato de magnesio (Sal de Epsom®) 30 gramos (niños: 250 mg por kilo de peso), en solución al 20-25% en agua.

11. Algunos pacientes pueden quedar con secuelas neuropsicológicas (cambios de personalidad, déficits cognitivos, síndromes extrapiramidales), por lo cual deben ser evaluados por neurólogo y psiquiatra.

INTOXICACIÓN CRÓNICA: La exposición crónica a bajas dosis de cianuro como sucede en ambientes laborales de mineros y joyeros, puede ocasionar cefalea, vértigo, temblor, debilidad, fatiga, mareo, confusión, convulsiones, neuropatía óptica, afasia motora, paresias, mielopatía y daño mental permanente. El tratamiento básico consiste en retirar al paciente del ambiente contaminado y someterlo a valoración neurológica y psiquiátrica. BIBLIOGRAFÍA: 1. Casarett, Louis et. al. Casarett and Doull’s Toxicology. The Basic Science of

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edition. 1998. United States of America. 6. Micromedex. Medical Health Series. Vol.107. 1974-2001

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3. INTOXICACIÓN POR HIDROCARBUROS Los hidrocarburos se producen por destilación del petróleo, están conformados por átomos de hidrógeno y carbono, se clasifican en alifáticos (kerosén, gasolina, nafta, aceite diesel), aromáticos (benceno, tolueno, xileno) y halogenados (tetracloruro de carbono, cloroformo, tricloroetano). Se encuentran en diversos productos de uso común como combustibles, pinturas, removedores, liquido para encendedor, thinner, solventes, lubricantes, pesticidas, pegamentos etc. MECANISMO DE ACCIÓN: La viscosidad es inversamente proporcional a la toxicidad, así los hidrocarburos pesados y viscosos, son menos tóxicos. Pueden alterar la fluidez de la membranas en el tejido nervioso y disminuir el flujo sanguíneo cerebral, por un mecanismo aún no aclarado. Las complicaciones más frecuentemente asociadas son:

a. Neumonitis química por aspiración pulmonar, más frecuente con alifáticos. b. Depresión del SNC con depresión respiratoria, más frecuente con aromáticos y

halogenados. c. Irritación dérmica. d. Irritación ocular. e. Alteraciones en la medula ósea (hidrocarburos aromáticos). f. Sensibilización cardiaca al efecto de las aminas simpaticomiméticas. g. Hepatotoxicidad por liberación de radicales libres que producen peroxidación

lipídica (hidrocarburos halogenados). VÍAS DE ABSORCIÓN: Tracto gastrointestinal, piel, inhalatoria. DOSIS TÓXICA: Variable, dependiendo del agente involucrado y la vía de absorción. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: SNC: letargo, obnubilación, ataxia, vértigo, cefalea, disartria, alucinaciones, labilidad emocional, psicosis, convulsiones, coma. Respiratorias: tos, cianosis, taquipnea, SDR, roncos y crépitos diseminados, disminución del murmullo vesicular, edema pulmonar, broncoaspiración, neumotórax. Tracto Gastro-Intestinal: náuseas, epigastralgia, odinofagia, falla hepática con ictericia, dolor en hipocondrio derecho, necrosis y cirrosis hepática. Se puede observar además arritmias cardiacas, parestesias, fiebre, insuficiencia renal aguda, trastornos hidroelectrolíticos, rabdomiolisis, eritema, prurito, dermatitis, anemia aplásica y leucemia mieloide aguda o mieloma múltiple (complicación con el uso crónico).

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LABORATORIO: HLG y sedimentación, pH y gases, ionograma, glicemia, Rx de tórax, función hepática, función renal, CK, citoquímico de orina, ECG. TRATAMIENTO:

1. Realizar ABC 2. No inducir el vómito. 3. Monitorizar los signos vitales 4. Diluir contenido gástrico con agua 10cc/kg. 5. Realizar lavado gástrico solo en caso de intoxicación por alcanfor,

hidrocarburos aromáticos (benceno, tolueno, xileno) y halogenados (tetracloruro de carbono, cloroformo, tricloroetano)., si el paciente presenta alteración del estado de conciencia se debe asegurar previamente la vía aérea mediante intubación.

6. Administrar carbón activado 1 gr /kg diluido al 25% por SNG en dosis única, solo en caso de intoxicación por los hidrocarburos enumerados en ítem 5, kerosene y trementina.

7. Evitar en lo posible el empleo de adrenalina y atropina y en caso de ser indispensable su uso, iniciar con la dosis terapéutica más baja.

8. En caso de intoxicación por vía dérmica realizar baño exhaustivo con agua y jabón, enfatizando el aseo de los pliegues, pabellón auricular, cuero cabelludo y región periumbilical.

9. Administración de oxigeno a necesidad. 10. Intubación y ventilación mecánica en caso de depresión del SNC. 11. Si se presenta edema agudo de pulmón y neumonitis química se requiere

presión positiva al final de la expiración (PEEP). 12. Antibióticos solo en caso de broncoaspiración: Clindamicina 600 mg IV c/6h en

adultos; 25 a 40 mg /Kg /día c/6 h, o Ampicilina / Sulbactam 50 mg /kg cada 6-8 horas en niños o 1.5 gr c/6 horas en adultos. De no disponerse de los anteriores antibióticos puede emplearse Penicilina Cristalina 2.000.000 U c/6 h en adultos, 200.000 a 300.000 U / Kg /día c/6 h en niños, durante 10 días.

13. La administración de esteroides es controversial debido a que aumentan el riesgo de infecciones y a la ausencia de estudios bien controlados que demuestren su utilidad.

14. Emplear diuréticos solo si el balance de líquidos es positivo o en presencia de edema pulmonar de origen cardiogénico.

15. En caso de convulsiones administrar diazepam 5 mg IV en adultos y 0.1 a 0.33 mg/kg dosis hasta un máximo de 3. Si se presenta status convulsivo, administrar después de la benzodiacepina, fenitoina 15 mg/kg diluidos en 100 cc de solución salina al 0.9% para pasar en 30 minutos IV y luego continuar a razón de 300-400 mg /día VO en adultos o 6 - 10 mg/kg/día VO en niños.

16. Lidocaína para las arritmias ventriculares 1mg / Kg en bolo IV para continuar en adultos con 1 - 4 mg /min y en niños 1-1.5 mg / min en infusión continúa.

17. En caso de daño hepático por intoxicación por hidrocarburos halogenados se debe iniciar tratamiento con N - acetilcisteina a dosis de 140 mg/kg por VO, luego continuar con 70 mg/kg cada 4 horas por 17 dosis; o se puede administrar por vía intravenosa 150 mg/kg en 200cc de DAD 5% para pasar en 30 minutos;

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luego 50 mg/kg en 500cc de DAD 5% para pasar en 4h y continuar con 100 mg/kg en 1000cc de DAD 5% para las siguientes 16h. Si las pruebas hepáticas se encuentran alteradas al final del tratamiento se debe continuar con la última dosis que se está administrando hasta que se normalicen.

18. En caso de intoxicación por thinner se debe descartar intoxicación por alcohol metílico concomitante, debido a que este último es un solvente constitutivo frecuente, en concentración variable. La presencia de acidosis metabólica con brecha aniónica elevada y visión “nublada” sugieren fuertemente el diagnóstico de intoxicación metílica y debe tratarse como tal.

INTOXICACIÓN CRÓNICA: Se ha descrito un cuadro clínico por la exposición crónica, especialmente de origen ocupacional y que depende de diferentes variables como son: la concentración del hidrocarburo en el ambiente, el tiempo de exposición, el volumen corriente del paciente y el coeficiente de partición aire/sangre de cada hidrocarburo. El benceno es el menos implicado en este tipo de toxicidad, y el más involucrado es el tolueno. Se reportan alteraciones cognitivas y motoras con ataxia, espasticidad, disartria y demencia (Síndrome del pintor). Se reporta también en la literatura que aproximadamente 9% de los pacientes que laboran con hidrocarburos presentan dermatitis de contacto. También se describe foliculitis crónica en pacientes con exposiciones prolongadas a kerosene y diesel. En caso de sospecharse toxicidad por tolueno se debe solicitar medición de su metabolito, ácido hipúrico en orina. BIBLIOGRAFÍA 1. Goldfrank´s, Toxicologic Emergencies. Ed McGraw-Hill. Seventh edition, 2002. 2. Olson Kent R. Poisoning and drug overdose. Ed. Appleton and lange. Third edition, 1999. 3. Tintinalli Judith E y col. Medicina de urgencias Vol. II. Ed McGraw-Hill Interamericana, Cuarta edición, 1997, Pag. 941-943. 4. Haddad, Shannon, Winchester, Clinical management of poisoning and drug overdose, W.B. Saunders company, Third Edition, 1998, Pag. 491-495. 5. Ellenhorn Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed. Williams and Wilkins, Second Edition, 1997, Pag. 1149-1151.

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4. MONÓXIDO DE CARBONO La vía de intoxicación por monóxido de carbono es la respiratoria. Este compuesto no es irritante, es incoloro, inoloro e insaboro por tanto no se presenta conciencia de la presencia del tóxico. Este gas se produce por la combustión incompleta en casos de quema de madera, uso de motores para generación de electricidad, vehículos de motor, incendios, entre otros. Otro aspecto importante es que quien fuma 2 paquetes de cigarrillos por día tiene un nivel promedio de carboxihemoglobina de 5.9%. MECANISMO DE ACCIÓN : El monóxido de carbono tiene 200-250 veces más afinidad por la hemoglobina que el oxígeno, por consiguiente existe una hipoxia a pesar de que la presión parcial de oxígeno es normal. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Puede ir de síntomas leves que inician con niveles de carboxiHb mayores de 20% a síntomas severos los cuales se describirán en el siguiente cuadro:

SEVERIDAD SÍNTOMAS SIGNOS

LEVE Cefalea Mareo Náuseas

Vómito

MODERADA

Alteraciones de la concentración Visión borrosa Disnea Dolor torácico Debilidad

Déficit cognitivos Taquicardia Taquipnea Mionecrosis Ataxia

SEVERA

Desorientación Dolor torácico Palpitaciones

Convulsiones Coma Arritmias ventriculares Hipotensión Isquemia miocárdica Flictenas

LABORATORIO: Gases arteriales Electrocardiograma CK Dextrometer Carboxihemoglobina en sangre Lactato en sangre TAC de cráneo en caso de que la clínica lo amerite

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TRATAMIENTO: 1. Retirar al paciente del área 2. ABC 3. Líquidos endovenosos 4. Monitoreo cardíaco 5. Oxígeno al 100% 6. Se indica oxígeno hiperbárico en caso de: síncope, coma, convulsiones, déficit neurológicos, isquemia miocárdica o arritmias ventriculares o en aquellos casos donde a pesar del tratamiento inicial y estabilización con 4 horas de oxígeno persisten síntomas neurológicos (cefalea, ataxia o confusión). 7. Exanguinotrasfusión en caso de que no haya oxígeno hiperbárico. BIBLIOGRAFÍA:

1. Casaret A Doulls. Toxicology. 3a. Edición. MacMillan. New York, 1986. 2. Dreisbach, R. Handbook of poisoning. 10 ed. L.M.P. California. 1980. 3. Bowman and Rand. Farmacología. 2ª. Edición. Interamericana, 1984.

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5. INTOXICACIÓN POR PLOMO

El plomo es un metal sin valor biológico. Su principal uso es en la fabricación de baterías, pinturas anticorrosivas, manufactura del vidrio, soldadura, industria metalúrgica, y cerámica. Actualmente en la mayoría de los países se ha retirado de la gasolina, las pinturas de uso casero, alimentos y pesticidas. Se sabe de la existencia de diversos “productos naturistas”, que pueden contener plomo. VIAS DE EXPOSICIÓN: Dérmica, oral, inhalatoria DOSIS TÓXICA: Por vía oral la dosis tóxica es incierta, se sabe que luego de exposición por 21 días de 20 mg / kg / día genera niveles de 40ugr / dl. La ingestión aguda de 15 gr de acetato de plomo ha causado la muerte MECANISMO DE ACCIÓN: El plomo causa inhibición enzimática por unión a los grupos sulfidrilo e interferir con diferentes cationes como calcio, zinc y hierro. Las alteraciones suelen ocurrir en la síntesis del heme, membrana celular y mitocondria, liberación de neurotransmisores, y síntesis de nucleótidos. Los principales órganos afectados son el riñón (fibrosis intersticial e insuficiencia renal crónica), el sistema nervioso (neuropatía periférica, alteraciones neurosiquiátricas, encefalopatía), hematopoyético (anemia) y reproductivo (infertilidad) MANIFESTACIONES CLINICAS: INTOXICACIÓN AGUDA: es poco frecuente, se manifiesta por dolor abdominal, constipación, artralgias hipertensión, cefalea, anemia hemolítica, hepatitis tóxica, y encefalopatía. INTOXICACIÓN SUBAGUDA Y CRÓNICA: es la más frecuente, produce alteraciones multiorgánicas:

a. Constitucionales: fatiga, malestar, irritabilidad, anorexia, insomnio, pérdida de peso, disminución de la libido, artralgias, mialgias.

b. Gastrointestinal: cólico saturnino, náuseas, constipación o diarrea c. SNC: cefalea, alteraciones de la coordinación, encefalopatía, ataxia,

convulsiones, coma, alteraciones del desarrollo neurológico en los niños d. SNP: debilidad de los músculos extensores especialmente en miembros

superiores e. Hematológicas: anemia normocítica o microcítica y ocasionalmente

hemólisis. f. Renal: fibrosis intersticial crónica, hiperuricemia, gota. g. Reproductivo: disminución del conteo de espermatozoides, parto

prematuro, bajo peso al nacer.

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PARACLINICOS: a. Plomo en sangre:

• Niveles menores de 10 ug / dl hablan de exposición ocupacional o ambiental

• 25 – 60 ug/ dl: cefalea, irritabilidad, anemia. Alteraciones subclínicas en pruebas de conducción nerviosa.

• 60 – 80 ug / dl: alteraciones renales y síntomas gastrointestinales • 80 – 100 ug / dl: cólico saturnino. • Mayor de 100 ug / dl: encefalopatía y neuropatía

b. Zinc protoporfirina (ZPP): niveles mayores de 35 ug / dl, reflejan inhibición de la

síntesis del hem, secundaria al plomo. ZPP normal, con plomo alto, sugieren exposición reciente. Puede dar falsos positivos en caso de anemia por deficiencia de hierro

c. Plomo en orina de 24 horas d. Plomo en uñas y cabello e. Rayos X de huesos largos f. Electromiografia y conducción nerviosa

TRATAMIENTO: 1. INGESTIÓN AGUDA:

a. Lavado gástrico con solución salina normal b. El carbón activado no tiene utilidad pues carece de poder adsorbente sobre el

plomo c. Tomar Rx de abdomen, si aún se visualiza plomo debe iniciarse irrigación

intestinal total con polietilenglicol 1 – 2 litros por hora (35 ml / kg / h en niños) vía oral hasta obtener desaparición del material a los Rx.

2. INTOXICACIÓN CRÓNICA: a. Encefalopatía : iniciar EDTA 1500 mg / m2 / día (30 mg / kg en niños ) divididos

en tres dosis, por vía IM, por 5 días. La repetición del tratamiento puede considerarse dependiendo de los síntomas y los niveles sanguíneos.

b. Sintomáticos sin encefalopatía: EDTA 1000 mg / m2 / día (20 mg / kg en niños) divididos en tres dosis, por vía IM, por 3- 5 días, o DMSA 10 mg / kg cada 8 horas vía oral por 5 días y luego continuar con la misma dosis cada 12 horas por 2 semanas.

c. Asintomáticos: retirar de la exposición y observar. Estando asintomático un paciente con niveles sanguíneos mayores de 80 ug, puede considerarse el suministro de DMSA a las dosis mencionadas.

d. Como alternativa en nuestro medio en ausencia de EDTA o DMSA puede suministrarse penicilamina 20 – 30 mg / kg / d, repartido en tres dosis, por vía oral. Para minimizar los efectos secundarios se inicia con el 25 % de la dosis y se incrementa gradualmente hasta obtener dosis plena en tres semanas, la duración del tratamiento depende de los niveles sanguíneos de plomo y la sintomatología.

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BIBLIOGRAFÍA. 1. Adamss, R. Et al. Epilepsy and disorders of consciousness. Principles of

Neurology. 3 ra Ed. Editorial Mc Graw Hill. 2. Córdoba, Darío. Toxicología. Manual Moderno. 4ta Ed. 2001. 3. Ellenhorn Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed. Williams

and Wilkins, Second Edition, 1997, Pag. 1149-1151. 4. Goldfrank´s, Toxicologic Emergencies. Ed McGraw-Hill. Seventh edition, 2002. 5. Haddad, Shannon, Winchester, Clinical management of poisoning and drug

overdose, W.B. Saunders company, Third Edition, 1998, Pag. 491-495. 6. Tintinalli Judith E y col. Medicina de urgencias Vol. II. Ed McGraw-Hill

Interamericana, Cuarta edición, 1997, Pag. 941-943. 7. Ramsy, R. E. Aces in the Pharmacotherapy of Epilepsy. EPILEPSY. 34: (sV) 9-

16, 1993. 8. Royse, SE. Case studies in environmental medicine. Lead Toxicity. Atlanta.

Agency for toxic substances and disease registry. 1992.

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6. INTOXICACION POR CAUSTICOS Una gran variedad de sustancias puede inducir lesiones cáusticas . Dichas sustancias pueden ser ácidos o álcalis. I. ACIDOS: Lo más frecuente entre nosotros es la ingestión de ácido clorhidríco (muriático), sulfúrico, nítrico y acético concentrados. MECANISMO DE ACCION: Necrosis de coagulación MANIFESTACIONES CLINICAS: Quemadura de mucosa, piel y cualquier tejido en contacto con el ácido. La ingestión produce sialorrea, odinofagia, disfagia, hematemesis, dolor abdominal, sed y shock. La muerte puede sobrevenir por shock, broncoaspiración o infecciones. La mezcla de ácido muriático (clorhídrico) con blanqueador (hipoclorito) con fines de limpieza, genera reacción exotérmica con vapores y toxicidad inhalatoria manifestada por tos, disnea, dolor pleurítico, edema pulmonar, hipoxemia, broncoespasmo, neumonitis y/o traqueobronquitis. LABORATORIO: HLG, ionograma, glucemia, gases arteriales, pulsoximetría, endoscopia digestiva, Rx tórax y abdomen en posición de pie. Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, hiponatremia, hiperkalemia. acidosis metabólica, hipoxemia, quemadura del tracto digestivo y perforación de víscera hueca evidenciada por la presencia de neumoperitoneo, neumopericardio o aire subdiafragmático. TRATAMIENTO: 1. No se sugiere la dilución. 2. Suspender la vía oral. 3. Se contraindica la emesis, la realización de lavado gástrico, la administración de

carbón activado y de catártico. 4. Lavar las superficies comprometidas (piel y mucosas) con abundante agua. Si hay

exposición ocular lavar con abundante agua o solución salina durante por lo menos treinta minutos previa aplicación de anestesia local.

5. Vigilar la aparición de tos o disfonía (edema glótico). 6. Oxigeno a necesidad. 7. Administrar ranitidina 50 mg en adultos (1 mg/kg en niños) cada 8 horas. 8. Administrar metoclopramida 10 mg IV en adultos ( 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis en niños)

cada 8 horas. 9. Hidratación parenteral, plasma o sangre a necesidad. 10. El uso de esteroides es controversial y su empleo queda a criterio médico en

lesiones grado II. En caso de hacerse utilizar 1 a 2 mg/kg de metilprednisolona o de otro esteroide en dosis equivalentes.

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11. El empleo de antibióticos parenterales tipo penicilina cristalina, ampicilina o clindamicina se recomiendan si se emplean esteroides o si existe sospecha de perforación o infección.

12. Si el paciente presenta tos, disfonía o estridor evaluación urgente por ORL para manejo de la vía aérea.

13. Endoscopia Digestiva Superior entre las 24 y 72 horas postingesta y al mes del evento.

14. Evaluación por cirugía y nutrición. EN EL CASO DE INTOXICACION INHALATORIA: 1. Suministrar oxígeno humidificado hasta que mejore la sintomatología. 2. Si hay broncoespasmo se debe realizar nebulización con beta 2 agonistas. 3. La administración de esteroides es controversial pero puede ser beneficiosa si el

paciente presenta SDR. En este caso se sugiere la administración de metilprednisolona 2 a 4 mg/kg/día o su equivalente IV durante 1 a 2 semanas.

II. ALCALIS: Lo más frecuente entre nosotros es por hipoclorito de sodio (blanqueadores de ropa), menos frecuente por hidróxido de sodio (soda cáustica) o de potasio (limpia hornos). Actualmente existen en el mercado productos limpiadores que contienen amoníaco y soda cáustica utilizados para hornos, parrillas y pisos (limpieza). Los corrosivos alcalinos pueden producir quemaduras de la orofaringe, vía aérea superior, esófago en incluso estómago. La ausencia de quemaduras visibles orales no excluye la presencia de dichas lesiones. MECANISMO DE ACCION: Necrosis de licuefacción y formación de proteínatos y jabones. MANIFESTACIONES CLINICAS: Sialorrea, odinofagia, disfagia, estridor laríngeo, vómito, hematemesis. El aspecto de las mucosas orales es inicialmente blanquecino, luego oscuro, edematoso y ulcerada. La muerte puede sobrevenir por shock o broncoaspiración. Toda quemadura por álcalis es grave y produce más secuelas que la producida por ácidos: Estenosis de esófago, fístulas traqueoesofágicas, aortoesofágicas y carcinoma de esófago. LABORATORIO: HLG, ionograma, glucemia, endoscopia digestiva, pH y gases arteriales, Rx tórax y abdomen en posición de pie. Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, hipernatremia, hipercalemia, acidosis hipercloremica, quemadura del tracto digestivo grave, fístulas y/o perforación de víscera hueca.

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TRATAMIENTO: 1. No se sugiere la dilución. 2. Suspender la vía oral. 3. Se contraindica la emesis, la realización de lavado gástrico, la administración de

carbón activado y de catártico. 4. Lavar las superficies comprometidas (piel, ojos, mucosas con abundante agua)

mínimo durante 2 horas en caso de quemadura ocular previa aplicación de anestesia local.

5. Vigilar la aparición de tos o disfonía (edema glótico). 6. Oxigeno a necesidad. 7. Administrar ranitidina 50 mg en adultos (1 mg/kg en niños) cada 8 horas. 8. Administrar metoclopramida 10 mg IV en adultos (0.1 a 0.2 mg/kg/dosis) cada 8

horas. 9. Hidratación parenteral, plasma o sangre a necesidad. 10. El uso de esteroides es controversial y su empleo queda a criterio médico en casos

de quemadura grado II. En caso de hacerse utilizar 1 mg/kg de metilprednisolona o de otro esteroide en dosis equivalentes.

11. El empleo de antibióticos parenterales tipo penicilina cristalina, ampicilina o clindamicina se recomiendan si se emplean esteroides o si existe sospecha de perforación o infección.

12. Si el paciente presenta tos, disfonía o estridor evolución urgente por ORL. 13. Endoscopia digestiva superior entre las 24 y 72 horas postingesta y al mes del

evento. 14. Evaluación por cirugía. BIBLIOGRAFÍA:

1. Casarett, Louis et. al. Casarett and Doull’s Toxicology. The Basic Science of Poisons. Fifth Edition. McGraw-Hill. 1996. United States of America.

2. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Second Edition. Williams & Wilkins. Baltimore, Maryland 1997.

3. Gómez U., Manrique C. Intoxicación por salicilatos y acetaminofen. Fundamentos de Pediatría; El niño en estado crítico. CIB. Medellín, Colombia. 2001.

4. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA et al: Goldfrank's Toxicologic Emergencies, Appleton and Lange. Stamford, Connecticut. Cuarta Edición.1998.

5. Hadad, Lester et. al. Clinical Management of Poisoning and Drug Overdosis. 3rd edition. 1998. United States of America.

6. Micromedex. Medical Health Series. Vol.107. 1974-2001

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7. MANEJO DEL PACIENTE CON METAHEMOGLOBINA. La metahemoglobina es un tipo de hemoglobina en la cual el átomo y hierro inmerso en la molécula de heme ha dejado de estar reducido (Fe++) y ha pasado a estar oxidado (Fe+++). Este pequeño cambio en la molécula del heme imposibilita un adecuado transporte de oxigeno. El estrés oxidativo secundario a causas exógenas como drogas o toxinas, tiene la capacidad de oxidar el hierro de la molécula del heme y aumentar los niveles básales de metahemoglobinemia, con la respectiva disminución en el transporte de oxigeno y la presencia de síntomas como la cianosis. La mayoría de los paciente que consultan al servicio de urgencias por cianosis, presentan una patología respiratoria que les impide oxigenar la hemoglobina. Este tipo de patologías se diagnostican con un adecuado examen físico, la realización de gases arteriales con una PO2 disminuida y generalmente la cianosis mejora con la aplicación de oxigeno adicional. DIAGNÓSTICO: La cianosis por metahemoglobina se presenta cuando el 10 % de la hemoglobina se encuentra en forma de metahemoglobina, y esta no responde a la aplicación de oxigeno adicional. Por lo tanto el diagnostico de metahemoglobinemia se realiza ante el antecedente de ingesta de una sustancia que pueda desencadenar estrés oxidativo, la ausencia de una patología cardiopulmonar, la poca respuesta a la oxigenoterapia, una pO2 normal (mide el oxigeno disuelto en la sangre) y un color achocolatado en la muestra de sangre. La pulso-oximetría en presencia de una metahemoglobinemia es normal, dado que las longitudes de ondas utilizadas en los pulsoximetros no alcanzan a diferenciar la hemoglobina oxigenada de la metahemoglobina. El CO-oximetro es un aparato experimental que si diferencia los distintos tipos de hemoglobina. También es frecuente encontrar hemólisis asociada a metahemoglobinemia especialmente en menores de 6 meses. CAUSAS DE METAHEMOGLOBINEMIA: Puede presentarse metahemoglobina secundaria a:

1. La presencia de mutaciones en la cadena proteica de la hemoglobina que aumenten la susceptibilidad a la oxidación del grumo heme ( Ej. hemoglobina tipo M).

2. Deficiencias hereditarias de las enzimas encargadas normalmente de reducir la hemoglobina oxidada (Deficiencias de la metahemoglobina reductasa).

3. Exposición a estrés oxidativo secundaria a la ingesta de medicamentos o tóxicos que aumenten la rata de oxidación de la hemoglobina, superando la capacidad reductora de los mecanismos fisiológicos.

Entre las sustancias capaces de generar estrés oxidativo con aumento de los niveles de metahemoglobina tenemos los siguientes:

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ORATORIO: Se debe solicitar HLG y extendido de sangre periférica en busca de cuerpos de Heinz, pH y gases arteriales, Ionograma, Pruebas de función hepática y renal, Rx de tórax y electrocardiograma. TRATAMIENTO:

� ABC. � Medidas de descontaminación cuando se sospecha la ingesta de alguna

sustancia metahemoglobinizante. � El azul de metileno tiene la capacidad de reducir la metahemoglobina a

hemoglobina y el cofactor es el NADPH proveniente de la vía de la glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. Esta conversión es mediada por la enzima NADPH- metahemoglobina-reductasa. Se debe aplicar 1 a 2 mg / Kg IV en 5 minutos diluido en solución salina. Se pueden utilizar dosis repetidas cada 6 horas en el caso de tener una sustancia metahemoglobinizante de larga vida media (Ej. Dapsona) y que se halla obtenido mejoría con la aplicación de la dosis inicial de azul de metileno. *Recodar que dosis mayores de 7mg/Kg de azul de metileno en menos de 5 horas, puede ocasionar como efecto paradójico mayor formación de metahemoglobina. *En caso de no obtener respuesta en la primera hora sospechar las siguientes entidades:

• Déficit de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. • Déficit de NADPH-metahemoglobina reductasa. • Hemoglobina M. • Sulfohemoglobina.

� Cimetidina 1200mg/día en metahemoglobinas causadas por dapsona y sulfas. � Utilizar Cámaras hiperbáricas en casos de no haber obtenido respuesta al azul

de metileno.

Medicamentos: � Nitrito de amilo. � Nitroto de sodio. � Benzocaina. � Dapsona. � Lidocaina. � Nitroglicerina. � Nitroprusiato. � Fenacetina. � Cloroquina. � Primaquina. � Sulfas. � Metoclopramida. � Piperazina

Agente s químicos : � Derivados de la anilina. � Clorobenzeno. � Alimentos carbonizados. � Nitritos contaminantes. � Nitrato de plata. � Mentoles. � Betún. � Crayolas. � Aminas aromaticas. � Naftaleno. � Cloroanilinas y cloratos. � Hongos y espinaca. � Azul de metileno (altas dosis).

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BIBLIOGRAFÍA 1. Goldfrank´s, Toxicologic Emergencies. Ed McGraw-Hill. Seventh edition, 2002. 2. Olson Kent R. Poisoning and drug overdose. Ed. Appleton and Lange. Third edition, 1999. 3. Haddad, Shannon, Winchester, Clinical management of poisoning and drug overdose, W.B. Saunders company, Third Edition, 1998, Pag. 491-495. 4. Ellenhorn Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed. Williams and Wilkins, Second Edition, 1997, Pag. 1149-1151.