Titulo CIRUGIA DE TORAX Elaborado por: estudiantes Patricia Gmez, July Crdenas, Norida Charry, Viviana guerrero docente: Mara Victoria Gmez Marentes Dirigido a: personal de salud Fecha de elaboracin: Marzo 2005 Aprobado por: Fecha de aprobacin: Fecha de ltima actualizacin: Marzo De 2011 Fecha de prxima revisin: Marzo Del 2013 Fuente bibliogrfica: Chets, Separ, Pubmed, Ebsco, Elsevier. Palabras claves: Trauma, ciruga de trax, rehabilitacin, anestesia

Definiciones: La ciruga de trax comprende procedimientos quirrgicos el procedimiento frecuentes son realizado en la ciruga la toracotoma, la vascular torcica, pulmonar, mediastinal ms y de la pared torcica. los

toracoscopias diagnostica y quirrgicas y los mediastinoscopias.1 Este procedimiento se realiza despus de una previa evaluacin que incluye aspectos como: historia clnica, examen fsico, valoracin gasimetrica y pruebas de funcin pulmonar; adicionalmente se debe realizar la valoracin de la respuesta al ejercicio mediante la caminata de 6 minutos y la gamagrafia de ventilacin perfusin. Adems es indispensable la evaluacin cardiovascular y hemodinmica, junto con los dems aspectos entre otros.) En fisioterapia respiratoria esta intervencin esta indicada principalmente en: inherentes a la integralidad del paciente (funcionamiento de los sistemas renal, neurolgico, inmunolgico, metabolico

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En ciruga no pulmonar En ciruga de caja torcica o la pleura Ciruga pulmonar2

Uribe Rozo Ricardo, Gempeler R Fritz, Anestesiologa. Prcticas & procedimientos. Guas de prctica clnica. Vol. 2, Tomo II, capitulo 281

Wiliam Cristancho Gomez. Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilacin mecnica 2 edicin 2008; 633-642.2

Cuidados postoperatorios: Son una continuacin de lo que se inici como preparacin preoperatoria. Tan slo insistir en dos aspectos: - Movilizacin y deambulacin precoz. - Analgesia correcta: - Opiceos a dosis suficientes, no a demanda del paciente. - Anestsicos locales por va epidural o paravertebral. - Antiinflamatorios no esteroideos parenterales y posteriormente por va oral. En forma aislada o combinada. RIESGO CARDIOVASCULAR: Para la realizacin de este procedimiento quirrgico es de gran utilidad tener en cuenta el ndice de riesgo en ciruga de trax; que sirve como indicador que modifica el riesgo en ciruga de trax entre los cuales estn: la edad, el tabaquismo, la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), factores de riesgo cardiovascular como: (insuficiencia cardaca, enfermedad coronaria, valvulopata perifrica), el estado nutricional, otras enfermedades como diabetes; adems de esto cabe mencionar que otro riesgo importante no solo de complicacin sino de mortalidad es, la quimioterapia de induccin.

La tabla 1 contiene una puntuacin con cada uno de los datos considerados , y se calculan 2 ndices: pulmonar y cardaco que dan como resultado el ndice de riesgo cardiopulmonar (CPRI).

Este

ndice

cardiopulmonar

sirve

para

predecir

las

complicaciones

postoperatorias un ndice mayor o igual a 4 tiene un importante valor predictivo.Valoracin del riesgo quirrgico. ndices de riesgo

en ciruga torcica

J. Freixinet Gilarta y J. Lago Viguerab

Complicaciones de las resecciones pulmonares Hemorragia: Diagnstico: Se har por la cantidad de sangramiento habido a

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travs del drenaje torcico. Sntomas clnicos: manifestaciones de hipovolemia o shock. Laboratorio: hemoglobina y hematocrito bajo. Radiologa: opacidad del hemitrax operado con o sin niveles hidroareos y desviacin del mediastino hacia el lado opuesto. Tratamiento:

Reponer la volemia. Provocar rpida adherencia del pulmn a la pared, mediante drenaje irreversible o aspiracin negativa controlada suficiente de la cavidad pleural y evitar el pinzamiento prolongado de las sondas torcicas. Realizar ordeamiento peridico de la sonda en el perodo postoperatorio, para mantener la permeabilidad del drenaje torcico. Puede utilizarse el pneumoperitoneo en el postoperatorio inmediato.

El cido epsiln-amino-caproico, tanto local como parenteral puede ser de utilidad. Si el sangramiento es considerable (asegurar no se trate de un trastorno de la coagulacin), ms de 500 ml x h 250 ml x h x 3 h, la reintervencin debe ser inmediata. Se considera normal que durante la primera o dos primeras horas del postoperatorio pasen a los frascos 300-400 ml de sangre, limitndose posteriormente a 40-50 ml x h x 6-10 h.

La reintervencin permitir evacuar los derrames y cogulos y yugular la hemorragia.

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Atelectasias

- Es la complicacin postoperatoria ms frecuente e importante de la ciruga torcica. Puede presentarse en el pulmn operado o en el contralateral y es casi siempre originada por la retencin de secreciones bronquiales o por alteraciones del surfactante, a lo que contribuye la combinacin de otros factores (espasmo muscular reflejo, la contractura involuntaria de los msculos torcicos y abdominales, el leo paraltico, hipoventilacin por miedo al dolor). Otros mecanismos (disminucin del aclaramiento mucociliar y de la motilidad diafragmtica, disminucin de la adaptabilidad pulmonar). Diagnstico:

Sntomas: Fiebre, taquicardia, taquipnea y disnea. Signos: Hipoventilacin pulmonar e hipoxemia. Imagenologa: opacidad con estrechamiento de los espacios intercostales en el lado afectado y desviacin del mediastino hacia ese lado. Densidades lineales hacia las bases y elevacin diafragmtica ipsilateral. Densidades triangulares u opacificaciones lobares representan colapsos extensos.

Tratamiento: a. Profiltico:

Preparacin

psicolgica

y

entrenamiento

del

paciente antes de la operacin, para tener una tos postoperatoria til. Especial atencin en los pacientes con factores de riesgo: edad avanzada, obesos, fumadores, portadores de enfermedad pulmonar crnica.

Tratar las infecciones respiratorias.

Terapia broncodilatadora. Ventilacin selectiva en afecciones pulmonares supurativas. Control del dolor sin provocar depresin excesiva. Cuidado transoperatorio en Ia manipulacin del nervio frnico. Aspiracin adecuada de las secreciones en el perodo transoperatorio y en ocasiones a travs de broncoscopio flexible en el momento de extubar al paciente. Reexpansin pulmonar transoperatoria peridica. En el postoperatorio: Adecuada hidratacin para mantener la fluidez de las secreciones, movilizacin precoz, fisioterapia espiratoria y nebulizaciones (aerosoles con sustancias mucolticas y broncodilatadores).

b. Tratamiento de la atelectasia establecida:

Incrementar las medidas profilcticas. Fibroboncoscopa aspirativa. Traqueostoma solo en los pacientes en quienes no se resuelva con las medidas anteriores. Oxigenoterapia en caso de hipoxemia.

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Torsin lobar postoperatoria:

Se produce por rotacin sobre su eje de un lbulo pulmonar con el consiguiente estrangulamiento de sus bronquios y pedculo vascular. Diagnstico: De difcil diagnstico en el perodo del postoperatorio temprano de resecciones pulmonares, se llevar a cabo por:

Alto ndice de sospecha para evitar demora en el tratamiento. Cuadro clnico de disfuncin respiratoria

progresiva, acompaada de dolor torcico atpico,

signos de hipoventilacin pulmonar, hemoptisis, fiebre, taquicardia y leucocitosis.

Imagenolgicamente, (Radiografa simple de trax TAC): evidencia del infiltrado pulmonar u con opacificacin pulmn remanente,

disminucin de volumen del hemitrax afecto. La fibrobroncoscopa puede igualmente resultar de utilidad. Tratamiento:

Retoracotoma de urgencia. La destorsin del lbulo puede producir hemorragia por el tubo endotraqueal. Nueva anterior. reseccin pulmonar: lobectoma o

completarneumonectoma,

segn

operacin

Complicaciones de las operaciones que se practican sobre la caja torcica Toracoplastias. Hemorragia Tratamiento profilctico : cuidados extremos al resecar o despegar el periostio de la costilla (principalmente los vasos subclavios y los intercostales). Tratamiento de la complicacin establecida : ver el tratamiento pulmonares. Lesiones del plexo braquial: Diagnstico: se har por los sntomas y los signos de la hemorragia en las resecciones

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neurolgicos. Tratamiento profilctico: la identificacin del plexo braquial es la mejor manera de evitar su lesin o su traumatismo. Tratamiento de la complicacin establecida: sutura primaria de los nervios seccionados. Respiracin paradjica: se halla presente en toracoplastias con

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resecciones costales considerables; depende de la fijacin del mediastino. Diagnstico: se har de acuerdo con el cuadro clnico. Tratamiento: compresin externa. Complicaciones de la esternotoma media: Son situaciones de difcil resolucin y de gran mortalidad. Factores predisponentes al desarrollo de infecciones postoperatorias esternales y mediastnicas: Mdicos: diabetes, edad superior a 70 aos, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad heptica, obesidad o estados de inmunosupresin (pacientes transplantados). Operatorios: El tiempo prolongado de ciruga, el cierre defectuoso, la necesidad de reintervencin, la diseccin de la arteria mamaria interna. Postoperatorio: la necesidad de mtodos externos de resucitacin cardiaca, el acmulo de sangre intratorcica, los estados de bajo gasto cardiaco, la ventilacin mecnica prolongada, la necesidad de traqueostoma y la infeccin respiratoria. Clasificacin: Se describen tres tipos de infeccin mediastnica y esternal.

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Benito Sanz Menndez, Complicaciones de la ciruga torcica: prevencin, diagnstico y tratamiento, Rev Cubana Cir v.47 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 20084

DANIELS, LUCILLE. PRUEBAS FUNCIONALES MUSCULARES. NUEVA EDITORIAL INTERAMERICANA. MXICO, 20005

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