MINISTERIO DE SALUD DIRECCION DE SALUD V

LIMA- CIUDAD HOSPITAL SANTA ROSA

,150 G A DEk OA\

`1\ - 1 2. SA-DS-HSR-OEFT/DG

C.Tetrahteidn kaveclapai

de 1\1~ del 2012

VISTO:

MEMORANDUM N 0214-2012-SA-DS-HSR-SDG.

CONSIDERANDO;

Que, en la elaboracin de las Guas de Practica Clnica se ha tomado en cuenta la Norma Tcnica N 027-MINSA/DGSP-V.01; "Norma Tcnica para la elaboracin de las Guas de Practica Clnica, aprobado con Resolucin Ministerial N 422-2005/MINSA;

T. QUINTANA C.

Que, el inciso c) del Artculo 26 del Reglamento de Organizacin y Funciones del Hospital Santa Rosa, aprobado por Resolucin Ministerial N 1022-2007/MINSA, dispone que el Servicio de Ciruga tiene entre sus funciones generales proponer, ejecutar, y evaluar el cumplimiento de los protocolos y procedimientos medico-quirrgico en su especialidad;

Que, mediante Resolucin Directoral N 0252-2009=SA-DS-HSR-OEPE/DG, de fecha 15 de Junio del 2009, se aprob las Guas de Practica Clnica del Servicio de Ciruga como herramienta importante para promover una mejor y eficiente practica clnica;

Que mediante notas informativas N 046 y 048-2012-SA-DS-HSR-DC, el Departamento de Ciruga, remite la propuesta de inclusin de las Guas Clnicas "Enfermedad Diverticular del Colon y evidencias de Litiasis Biliar" del Servicio de Ciruga, por lo que es procedente la inclusin solicitada.

De conformidad a las funciones de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratgico, consignadas en el inciso m) del Art. 8 de la Resolucin Ministerial N 1022 que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del Hospital;

M. CASTRO

T. QUINTANA C.

"AO DE LA INTEGRACIN NACIONAL Y EL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD"

PERU Ministerio de Salud

GUAS DE PRCTICA CLNICA

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL

I Hospital Santa Roza] Dra. ONNE ELIANA ILLA 'RTA ACOSTA

CMP. 18224 - R 1586

JE DEL DEPARTAM TO DE OIRUOIA

2012

DEPARTAMENTO DE CIRUGA

Jefe de Departamento: Dra. Yvonne Eliana Villacorta Acosta

Jefe de Servicio de Ciruga General: Dr. Rafael Roberto Caro Martnez

Cirujanos Asistentes: Dr. Alejandro Mateo Barrera Guadalupe Dr. Guillermo Chvez Reyes Dr. Jos Domingo Fernndez Hoyos Dr. Luis Miguel Zapata Dioses Dr. Gonzalo Germn Torres Gayoso Dr. Marco Antonio Prez Mendoza Dr. Carlos Ramrez Gonzles Dr. Juan Carassa Lindo Dr. Yuri Arons Gmez

r. Wiliam Campos Guzmn r. Javier Mayor Snchez

Colaboracin especial del Dr. William Campos G.

Apoyo secretarial: Sra. Rosa Ins Garca Rosales

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NDICE

Pg. INTRODUCCION

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LITIASIS BILIAR 5

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

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INTRODUCCIN

La litiasis vesicular o col litiasis en sus diferentes formas de presentacin clnica, constituye la causa ms frecuente de demanda de consulta externa en el Servicio de Ciruga General del Hospital Santa Rosa, ha representado durante el primer semestre del ao 2012 la causa del 70% de las intervenciones quirrgicas electivas del Servicio de Ciruga General, indicando que es una enfermedad altamente prevalente en nuestro medio y por lo tanto representa un problema de salud con gran impacto econmico, social y laboral en trmino de horas dejadas de laborar ,ms an si se estima que alrededor del 20% de personas con diagnstico de litiasis vesicular, desarrollarn sntomas o alguna complicacin en los siguientes 10 a 15 aos como clico biliar, colecistitis aguda, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis y cncer de vescula biliar.

La aparicin en los aos setenta de la colangiografa retrgrada endoscpica, que permite realizar el diagnstico de coledocolitiasis, as como practicar una papilotoma y extraer los clculos de la va biliar durante el mismo procedimiento, y la aplicacin de la ciruga mlnimamente invasiva en los aos ochenta como tcnica de eleccin para realizar una colecistectoma, han modificado el protocolo de tratamiento de la colelitiasis y sus complicaciones.

Por ejemplo clsicamente, al practicar una colecistectoma a travs de una laparotoma, la va biliar deba ser explorada mediante una colangiografa intraoperatoria para determinar la posible presencia de coledocolitiasis y tratarla en el mismo acto quirrgico, habitualmente mediante coledocotoma, extraccin de la litiasis y coledocorrafia sobre un drenaje biliar externo en "T" de Kehr. En caso de existir mltiples litiasis poda ser necesaria una derivacin biliodigestiva o una papilotoma quirrgica.

la actualidad existen diferentes estrategias diagnsticas y teraputicas para prdar la coledocolitiasis y antiguas controversias olvidadas han aparecido de evo, como el uso de colangiografa intraoperatoria rutinaria o selectiva o el

atamiento de la coledocolitiasis en uno o dos tiempos.

A pesar de mltiples estudios y de diferentes reuniones de expertos, no existe actualmente un algoritmo para el diagnstico y tratamiento de la litiasis de la Va Biliar Principal que pueda considerarse el patrn oro o goldstandard. El manejo de esta enfermedad depende hoy da de la experiencia y las posibilidades de disponibilidad tecnolgica de cada centro hospitalario.

Esta Gua de Prctica Clnica tiene por objetivo formular un conjunto de recomendaciones basada en evidencias, que permita a los cirujanos ayudarlos en el proceso de la toma de decisiones, sobre cuales son las intervenciones ms adecuadas en el manejo de la colelitiasis y sus complicaciones. De esta manera estandarizar procesos que permitan una mejor calidad de atencin del paciente quirrgico de nuestra institucin.

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GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN EVIDENCIAS:

LITIASIS BILIAR

I. NOMBRE Y CDIGO CIE-10:

K80.0 CLCULO DE LA VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS AGUDA K80.1 CLCULO DE LA VESICULA BILIAR CON OTRA COLECISTITIS

K80.2 CLCULO DE LA VESICULA BILIAR SIN COLECISTITIS

K80.3 CLCULO DE CONDUCTO BILIAR CON COLANGITIS

K80.4 CLCULO DE CONDUCTO BILIAR CON COLECISTITIS

K80.5 CLCULO DE CONDUCTO BILIAR SIN COLANGITIS NICOLECISTITIS

K80 COLELITIASIS

K80.8 OTRAS COLELITIASIS

I. DEFINICIN Enfermedad caracterizada por el depsito de cristales o clculos de variada ,onformacin en la vescula biliar. Su origen griego lo ratifica timolgicamente: chole: bilis y lithos: piedra. Sus manifestaciones clnicas

varan desde un hallazgo incidental radiolgico hasta un florido cuadro doloroso abdominal.

EPIDEMIOLOGA En la poblacin general, la presencia de clculos en la vescula biliar es una patologa muy comn y causa frecuente de consulta. La prevalencia a nivel mundial en adultos vara entre 5,9% y 21,9%, con grandes variaciones geogrficas y regionales. Se estima que entre 20 a 25 millones de americanos adultos tienen clculos biliares, constituyendo la enfermedad ms frecuente del tracto biliar (4),los indios americanos tienen una prevalencia alta que va del 60 al 70%. En Espaa se han publicado estudios que la sitan en un 9,7%;

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Latinoamrica es una regin con alta prevalencia, los indios mapuches de Chile, tienen una prevalencia reportada de 49,4% para mujeres y 12,6% para hombres. En el Per, un estudio en cadveres report una prevalencia de 5% en la poblacin general, mientras que Gilman et. al. en un estudio de poblacin sobre 1534 habitantes en Lima encontr una incidencia de colelitiasis de 5.56%,12.9% y 26.64% en los grupos etarios de 15-34 aos, 35- 54 aos y >55 aos respectivamente, con una prevalencia promedio de 14.3% (4).

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS ACTIVIDADES DE PROMOCIN, PREVENCIN Y DETECCIN: Factores de Riesgo: 1. Edad: es ms frecuente a partir de los 40 aos, con prevalencias del 20%

de los adultos a partir de esta edad y del 30% en los mayores de 70 aos, 2. Sexo femenino, como se ha notado las mujeres tienen mayor prevalencia

que los hombres particularmente entre adultos jvenes. El estudio GREPCO encontr una relacin mujer a hombre de 2.9:1 entre las edades de 30 a 39 aos y 1.2:1entre los 50 y 59 aos.

3. Embarazo, es una condicin que predispone al desarrollo de clculos de colesterol. Normalmente son formas asintomticas de litiasis biliar; tanto el barrobiliar como los clculos menores de 10mm habitualmente desaparecen tras el parto (3). Las hormonas sexuales producen una serie de cambios fisiolgicos en el sistema biliar lo cual finalmente causa que la bilis est supersaturada con colesterol, promoviendo la cristalizacin con formacin de clculos.

4. Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrgenos, en estos casos tienen mayor riesgo las mujeres menores de 40 aos y las que reciben una dosis de estrgenos mayor de 50 microgramos.

5. Antecedentes familiares de litiasis biliar, 6. Obesidad, 7. Prdida rpida de peso, 8. Nutricin parenteral, 9. Diabetes Mellitus, la colelitiasis es ms comn en pacientes diabticos,

En un estudio de casos y controles sobre 336 pacientes se encontr una prevalencia de11.6% entre diabticos. Versus 4.8% entre los no diabticos. Aunque no se conocen los mecanismos parece ser que juegan un rol importante la resistencia a insulina, la hipertriglicerinemia y la neuropata autonmica que produce hipomotilidad vesicular. El incremento en el riesgo de desarrollar una colecistitis aguda gangrenosa en este grupo no est demostrado y se basa en evidencia anecdtica.

10. Cirrosis heptica

11. Anemia hemoltica, Reseccin ileal, Enfermedad de Crohn. 12. Otras drogas.- Ceftriaxona ocasiona la formacin de barro biliar en

pacientes hospitalizados y su concentracin en bilis aumenta 200 veces la srica , por lo que puede formar complejos con calcio y precipitar, si a esto sumamos la condicin de paciente critico, con nutricin parenteral que produce estasis biliar, entonces el riesgo se incrementa.

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IV. CUADRO CLNICO Historia Natural de la Colelitiasis En la actualidad el uso rutinario de la ecografa en la evaluacin de pacientes con dolor abdominal, enfermedad plvica anormalidades en las pruebas hepticas ha llevado a la identificacin incidental de litiasis en muchos pacientes, la gran mayora sin sntomas atribuibles a los clculos, sin embargo se estima que aproximadamente el 20% llegar hacer sintomtico en un periodo de 15 a 20 aos de seguimiento y una vez que se han desarrollado sntomas, la probabilidad deque recurra o desarrolle otras complicaciones de la enfermedad litiasica(colecistitis, pancreatitis y coledocofitiasis) es sustancialmente ms alta. No ocurre igual con la litiasis vesicular sintomtica, demostrada tras un clico biliar, pues su curso es distinto. En casi un 40 % el clico repetir dentro del primer ao y su riesgo de desarrollar complicaciones puede ser de hasta el 3 % por ao. Los clculos en la va biliar tambin pueden ser asintomticos, pero de manera excepcional, sin embargo, las complicaciones potenciales que puedan provocar son graves y frecuentes. El carcinoma de vescula se asocia en ms del 85 % de las veces con colelitiasis, sin embargo, el riesgo anual acumulado de padecer esta grave complicacin es del 0,02 % en sujetos con colelitiasis mayores de 60 aos, salvo en poblaciones especiales como la asitica y chilena que tienen una alta asociacin con cncer del orden del 3-4%, en quienes la colecistectoma profilctica est indicada. Los clculos biliares habitualmente estn formados por una mezcla de colesterol, bilirrubinato clcico, protenas y mucina. El conocimiento de sus caractersticas puede ayudar al cirujano a explicar su formacin y expresin clnica.

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Tabla 1- Caractersticas segn el Tipo de Clculo.

Tipo de Calculo

Colesterol (80%} Pigrnentarias Negros (10%}

Pigmentados Marrones f1e912)

Color Amarlio ptdo con ncleo central ms oscuro

Negro Maiarn-anaranjado

Nlmero, tamario, forma

Mltiples: 2-25 mm.

Sditana 2-4 CrilL Redondo

Mltiples . 5 nitin. Superficie irregular o lisa

Molliples: 1-30.

n'n Redondos, lisos. rv'Ioldeados

si estn en 11's

conductos

ConsiSteriCia Dura, Cristalina D4/17;.

Brillantes Blanda, deleznable

Conposicin

Colesteid > 50%. Si es >70% se considera puro

aros: glicoprotena. sales de calcio

Polmeros de bilirrubina 40'.'4. Sales de calcio (carbonatos, 'los-fans) 11% Colesterol 2%

E3ilirrubinato clcico 50% Sales clcicas de. ditios grasos {palmitato y estearato) 15%

Raclodensidad Radithicentes

50 % Radi opacos. (variable contenido en CaCO:3:1

Radolucentes

Localizacin Vescula. t'Uf coldoco

'Vesicula Conductos intratieptiocrs

Colledoco

Asociacin clnica

MetaboliCa No infecoZn_ No inflame&

Hemlisis_ Cirrosis. Nutricin parenteral

Infeccin. I riflamacin

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Cuadro Clnico.

Dentro de pacientes con colelitiasis hay 2 grupos de pacientes: los asintomticos, que representan el mayor nmero (60%) y los sintomticos, en quienes el clicobiliar es la manifestacin clnica ms frecuente, es un dolor de intensidad moderada a severa, localizada en el hipocondrio derecho irradiado al dorso y/o escpula, debido a una contraccin vesicular con obstruccin temporal a la salida de bilis. La clnica suele desencadenarse una o dos horas despus de la ingesta, sobre todo tras comidas ricas en grasas, aunque no es infrecuente su aparicin sin relacin con la toma de alimentos. Normalmente se acompaa de nauseas, sudoracin y slo a veces de vmitos. En muchas ocasiones los episodios no son muy intensos y los pacientes suelen tener varios, antes de consultar al mdico. Otros sntomas como la sensacin de plenitud, pesadez abdominal u otros sntomas de dispepsia no necesariamente estn asociados a litiasis y es conveniente ahondaren las investigaciones pues pueden presentarse con la misma incidencia que en pacientes sin litiasis biliar (6, 7, 8,9). El problema principal de la litiasis sintomtica es la presentacin de complicaciones, que se originan en su gran mayora por la impactacin de un clculo en el conducto cstico, o su migracin hacia el conducto biliar principal o el intestino. Estas complicaciones son la colecistitis aguda, el pio colecisto, la gangrena vesicular, la perforacin vesicular, la colecistitis enfisematosa, la colecistitis crnica, la coledocolitiasis, la colangitis, la pancreatitis, la fstula biliopancretica y el leobiliar.

V. DIAGNSTICO Dado que fuera de los episodios de clico biliar, el paciente est asintomtico, la exploracin fsica suele ser normal. Mediante la anamnesis puede efectuarse las sospecha clnica y mediante pruebas complementarias, el diagnstico. 01,10 Cuando la exploracin fsica coincide en el momento del clico, se objetiva la resencia del dolor pero sin signos de inflamacin peritoneal o el signo de Murphy",que se presenta en la colecistitis aguda. _s importante hacer diagnstico diferencial con otras enfermedades como: lcera pptica, dolor torcico, reflujo gastro esofgico, dispepsia no ulcerosa, colon irritable y hepatitis. Estos procesos son frecuentes en la poblacin general y pueden darse en un paciente con litiasis biliar, sin que la clnica est relacionada con los clculos. En estas circunstancias tanto los estudios diagnsticos como el tratamiento, deben basarse en los sntomas predominantes (10). El mdico debe reconocer si esta frente a un clico biliar simple vs. .clico biliar complicado.

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Diagnstico Diferencial: se debe tener en cuenta durante los episodios de clico biliar lo siguiente:

Colangitis Aguda Ulcera Pptica con o sin perforacin Pancreatitis Aguda Apendicitis Aguda Tumor de Colon Derecho Neumona Derecha Infarto Agudo del Miocardio Congestin Heptica por ICC Hepatitis Aguda Pielonefritis Aguda

VI. EXMENES AUXILIARES Test de laboratorio Aunque no existen estudios de laboratorio especficos para el diagnstico de la litiasis biliar, la peticin de una bioqumica de funcin heptica, amilasa, hemograma y anlisis de orina, puede ayudar a descartar otros procesos.

Pruebas de imagen.-La ecografa es el mtodo diagnstico de eleccin para la litiasis vesicular.

Ecografa.-EI diagnstico eco grfico de litiasis vesicular, lo da la presencia de ecos persistentes intraluminalmente, los cuales pueden ser confirmados en caso de duda por los cambios de posicin del paciente y la movilidad de ellos. La ecografa ha llegado a ser el mtodo de eleccin para detectar clculos en la vescula biliar mayores a 5mm con una sensibilidad de 97% y especificidad de 95%(12), a pesar de su gran sensibilidad y especificidad, pueden darse resultados falsos negativos en 5% de los enfermos, debido a clculos pequeos(< 2 mm),vescula grande que es difcil visualizar, cuando los clculos no estn rodeados de lquido, cuando hay exceso de gas o el paciente es obeso, ya que pueden interferir en la adecuada visualizacin. La ecografa tambin es considerada como el mtodo de eleccin en el diagnstico de los pacientes con colecistitis, como lo muestran los trabajos de Whorthen y col., y Ralls y col., en los que se demuestra una efectividad del 80%, siempre y cuando se sigan algunos criterios, como el hallazgo de Murphy ecogrfico y aumento del grosor de la pared vesicular. Actualmente la colecistografa oral posee menor sensibilidad y especificidad que la ecografa en el diagnstico de la litiasis biliar y ha sido reemplazada por la ecografa dinmica de vescula pre y post prandial (13).Puede ser til en el estudio de la diskinesia vesicular. No tiene valor con bilirrubina > 2.5 mgr.

La Ecografa endoscpica (EE) es una prueba invasiva que slo est indicada en casos de pacientes con clico biliar o complicacin de una litiasis, en los que la ecografa convencional no ha detectado la presencia de clculos sospecha de coledocolitiasis. La imagen de la vescula biliar puede ser

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obtenida cuando el transductor, en el extremo del endoscopio, es colocado en contacto con el antro, el cual est en estrecha proximidad con la vescula permitiendo su visualizacin sin interferencia del gas intestinal, tejido subcutneo o hgado.

Radiografa simple de abdomen no est indicada en el estudio de un paciente conlitiasis biliar y la colescintigrafa solamente lo estara para descartar una colecistitis aguda en un paciente con clico biliar.

Colecistografa oral ha sido desplazada por la ecografa y la resonancia magntica, tal vez su mejor utilidad es en trastornos funcionales o disquinesia de la vescula biliar o en casos de ecografa negativa, sin embargo hay que tener en cuenta que en nuestro medio es cada vez ms difcil conseguir la biligrafina necesaria para el examen, por lo que se ha descrito una alternativa, la ecografa dinmica con ingesta de comida grasosa.

Tomografa Multicorte. la sensibilidad de la tomografa axial computarizada

(TAC)es baja para la deteccin de clculos biliares, y pude identificar solo cuando hay presencia de calcio en los mismos. Su principal indicacin es el estudio y diagnstico diferencial de la ictericia obstructiva para descartar tumoraciones de la cabeza pancretica y de la VBP distal, aunque tambin es til en el estudio de la litiasis intraheptica

Colangiopancreatografia Retrgrada Endoscpica (CPRE), Los pacientes que van a someterse a una colecistectoma con baja probabilidad de tener clculos en el coldoco, no precisan de una CPRE de rutina en el preoperatorio.

La Colangioresonancia Magntica Nuclear (CRMN), no es un examen para colelitiasis, salvo se sospeche coledocolitiasis o frente a un cuadro colestasis eldiagnostico sea incierto, con la ventaja de visualizar el tejido alrededor de la vabiliar.

En el diagnstico de la coledocolitiasis o sospecha de obstruccin biliar, la Colangioresonancia la EE y la CPRE tienen una sensibilidad y especificidad similar(15), sin embargo la CPRE tiene la ventaja de que al ser una prueba diagnstica y teraputica al mismo tiempo, permite extraer los clculos del conducto biliar si su presencia se ha confirmado por ecografa. Las complicaciones se presentan en un10-12% (sangrado, perforacin duodenal, desgarros del coldoco, pancreatitis y colangitis) La gammagrafa hepatobiliar mediante HIDA (cido hidroxiiminodiactico) o DISIDA (cido diisopropiliminodiactico), ambos marcados con Tc99, permite demostrar la permeabilidad del conducto cstico, por lo que su mayor utilidad es en la evaluacin de pacientes con sospecha de Colecistitis Aguda, en los se objetivar la no visualizacin de la vescula biliar por obstruccin cstica. Posee una sensibilidad del 95% y una especificidad del 90%. Esta tcnica usualmente no est disponible en la mayora de hospitales.

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RECOMENDACIONES:

1. La evaluacin clnica debe precisar si se est frente a un cuadro de clico biliartpico o un cuadro de clico biliar complicado.

2. Ante la sospecha clnica de colelitiasis, se debe realizar, como primer examen de diagnstico, una ecografa de hgado y vas biliares y pruebas de funcin heptica (TGO, TGP, bilirrubinas, G-GTP y fosfatasa alcalina). Evidencia tipo 11Recomendacin grado B.

3. Ante la persistencia de la sintomatologa, en presencia de ecografa negativa, se podra utilizar la gammagrafa o la colecistografa oral o ecografa dinmica, en bsqueda de alteraciones funcionales de la vescula. Evidencia Tipo II13.Recomendacin grado C.

4. No se recomienda el uso de la colangiografa intravenosa, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, la colangiografa transparietoheptica, la tomografa axial multicorte y la colangioresonancia, enel estudio diagnstico de la colelitiasis-colecistitis.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Colelitiasis Asintomtica, comprende a aquellos pacientes con diagnstico incidental de litiasis biliar y ausencia de sntomas. Aunque no existen estudios randomizados que comparen la intervencin mediante la colecistectoma frente a la no intervencin, se recomienda mantener una actitud expectante, dado el bajo riesgo que existe para el desarrollo de sntomas, o ms raro an, de complicaciones a lo largo de la vida. Un anlisis de costo-efectividad y expectativa de vida, no muestra ningn beneficio entre los pacientes llevados a colecistectoma profilctica versus la observacin. Sin embargo, debido a lo incierto del curso de los clculos asintomticos, la intervencin generalmente es llevada a cabo una vez que se presenta el primer sntoma. La excepcin a esta regla la constituyen grupos de pacientes con factores de riesgo de complicacin o asociarse a malignizacin, en los cuales est

./Ialcs N- indicada la colecistectoma profilctica: Aso 5; Historia familiar de cncer de vescula.

Vescula calcificada (en porcelana) Plipo > de 10mm de apariencia ssil, de poca ecogenicidad y crecimiento rpido, sugiere malignidad. El riesgo de cncer para plipos de entre 10 y 15 mm, se sita entre un 45 y 67% (Mainprize 2000;Terzi 2000; Yeh 2001, Chattopadhyay2005)

Pacientes con clculos >3 cm. Quistes de Coldoco, Pacientes con anemia falciforme, Pacientes en evaluacin pre-trasplante cardiaco o renal.

Pacientes que viven alejados de centros de salud, que no pueden ser atendidos en presencia de una complicacin.

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RECOMENDACIONES:

1. Los pacientes mayores de 65 aos con colelitiasis asintomtica se deben manejar expectantemente, hasta la aparicin del primer sntoma. Evidencia tipo III y 1113. Recomendacin Grado B.

II. Los pacientes diabticos con colelitiasis asintomtico no se deben operar, pero una vez se hagan sintomticos se deben intervenir en el ms breve plazo. Evidencia Tipo 1111. Recomendacin Grado D.

III. El grupo de pacientes inmunosuprimidos, pretrasplante, y aquellos que van a estar aislados de atencin mdica por largo tiempo, que tienen colelitiasisasintomtica, se deben llevar a colecistectoma profilctica. Evidencia Tipo 1112 -1113. Recomendacin Grado C.

IV. A los pacientes jvenes asintomticos se les debe proponer la colecistectoma. Evidencia Tipo 1113. Recomendacin Grado C.

V. Los pacientes con vescula calcificada (en porcelana) deben ser operados. Evidencia Tipo 1112. Recomendacin grado C.

Colelitiasis Sintomtica: Se pueden presentar 3 situaciones clnicas

Pacientes con clnica tpica de litiasis biliar y confirmada por los estudios de imagen. Para pacientes con colelitiasis no complicada el tratamiento de eleccin es la colecistectoma la paroscpica, con un bajo nivel de mortalidad menor al 0.7%. La incidencia de complicaciones, incluyendo la lesin de la va biliar no difiere de la tcnica abierta. Tiene la ventaja de corta estancia, rpida recuperacin con menos dolor y menor costo comparado a la tcnica abierta. Una alternativa es la colecistectoma abierta con pequea incisin o mini colecistectoma, que puede realizarse en hospitales II, sin recursos de laparoscopia

Pacientes con clnica atpica y presencia de litiasis biliar en los estudios de imagen. No es infrecuente que sntomas como pesadez, sensacin de plenitud abdominal o ardor epigstrico se atribuyan a la presencia de clculos biliares. La ciruga en estos pacientes no slo no logra la mejora de este conjunto de sntomas sino que en muchas ocasiones los empeora. Slo el adecuado diagnstico diferencial y tratamiento especfico de las causas de esos sntomas lograrn su alivio, siendo el tratamiento de la colelitiasis asociada independiente de estos sntomas. Es preciso la evaluacin previa el gastroenterlogo y la adecuada informacin al paciente sobre el origen de su sintomatologa.

Pacientes con sintomatologa biliar tpica pero con eco negativa a litiasis. Pacientes de esta categora usualmente tienen microlitiasis o barro que no aparecen en los estudios convencionales de imgenes u otras causas como: disfuncin del esfnter de Oddi, dispepsia, colon irritable o disquinesia vesicular. Hay cada vez mayor evidencia que el barro biliar osludge puede

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producir sntomas y que ello representa bilis litognica conteniendo cristales de colesterol, grnulos de bilirrubina y mucus con glicoprotenas. Es importante confirmar la presencia de microlitiasis pues estos pacientes respondern al tratamiento quirrgico, a diferencia de los casos con disfuncin del esfnter que pueden empeorar la sintomatologa. Se recomienda el seguimiento ecogrfico de estos pacientes. La confirmacin se realiza eco endoscpica y/o microscopa de la bilis con una alta sensibilidad y especificidad en 70 a 90% de casos.

Tratamiento Especfico

Tratamiento del clico biliar. Limitar la ingesta oral a slo lquidos. En caso de vmitos se suspender la va

oral y se administrar hidratacin parenteral y frmacos antiemticos. El dolor es mejor controlado con AINES como Metamizol 2gr + N- Butilbromuro

de Hioscina 20 mgr, como espasmo ltico en 50 a 100m1 de Cloruro de Sodio al 9/1000, va endovenosa. Opcionalmente se puede usar ketorolaco 30 mgr, Diclofenaco 75 mgr IM.

Si el dolor cede, continuar con 400mg de Ibuprofeno cada 8 horas por 48 horas para evitar la recurrencia del clico biliar.

En el caso de precisar frmacos opiceos es preferible emplear la meperidina Intravenosa frente a la morfina, por tener menor efecto sobre el esfnter de Oddi.

De acuerdo a la respuesta a las medidas adoptadas:

Desaparicin de la sintomatologa.- Alta con manejo farmacolgico (analgsico con antiespasmdico) y referencia a Consultorio Externo de Ciruga General para control y evaluacin pre-quirrgica para colecistectoma de manera electiva.

Persistencia o mejora parcial de la sintomatologa.- En caso de no lograrse mejora con el manejo mdico durante las primeras 6 horas, se considerar como colecistitis aguda y se manejar como tal es decir ser

,como oF hospitalizado y aplicar los considerando del tratamiento de la Colecistitis aguda, ealados ms adelante en la presente gua. Por ningn motivo ser dado de alta

intervencin quirrgica durante esa hospitalizacin. D

cnica Quirrgica Se recomienda la tcnica francesa laparoscpica, sin embargo la americana tambin es una alternativa, con 4 puertos o trocares. La tcnica de colecistectoma con un puerto oSILS, an no hay estudios sobre su ventajas frente a la laparoscpica y requiere entrenamiento previo, dedicado de los cirujanos. La secuencia tcnica recomendada es: Instalacin de neumoperitoneo con CO2 por puncin o abierto, segn la

experiencia del cirujano y las condiciones del paciente. Presin recomendada 12 mm de Hg. Evidencia Nivel 1. Grado A

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Exposicin del pedculo heptico. Mediante la diseccin de la unin cstico vesicular mediante Hook con electrocauterio a 20 w. de intensidad.

Esqueletizacin progresiva del tringulo, cerca de la pared vesicular, teniendo cuidado de identificar la arteria cstica (1 2) y el conducto cstico que se diseca en un tramo de al menos 1 cm., lejos de su unin a la va biliar. Antes de cualquier clipeado o seccin de las estructuras, debe verificarse, que se est lejos de la vabiliar. Clipeado doble proximal y simple dista! de la arteria cstica y conducto cstico.

Seccin de la arteria y conducto cstico. La seguridad de la colecistectoma laparoscpica requiere la correcta identificacin de las estructuras disecadas. Nivel de Evidencia I. Grado A

Colangiografa intra operatoria selectiva, en caso de: - Elevacin de bilirrubinas, fosfatasa alcalina y transaminasas - Clculos pequeos y mltiples - Conducto cstico corto y dilatado - Antecedente de ictericia, acolia y coluria - Pancreatitis Biliar - Coldoco dilatado o coledocolitiasis - Dificultad en el reconocimiento de las estructuras biliares y/o vasculares - Variante anatmica biliar.

Decolamiento de la vescula del lecho vesicular, con gancho y electrocauterio a 30w. de intensidad. Revisin cuidadosa de la hemostasia. Retiro de la vescula por trocar umbilical de 10mm. Retiro a visin directa del resto de trocares de la cavidad abdominal.

Se dejar dren cuando ha habido derrame importante de bilis o clculos en la cavidad abdominal (despus de extraerlos), presencia de procesos inflamatorio agudo con signos de peritonitis localizada sangrado importante o lechovesicular cruento.

Uso de Profilaxis de Antibitico. En el caso de la ciruga biliar de alto riesgo estn indicados los antibiticos rofilcticos en las siguientes condiciones: diabetes mellitus, edad k70 aos, ericia obstructiva, litiasis en la va biliar principal y en quienes previamente se manipulado sta; en el caso de ciruga biliar laparoscpica no suele indicarse

ste tipo de profilaxis. Se adjunta el siguiente cuadro de recomendaciones:

15

10 OMS

JE RA DEL

Profilaxis Antibitica Recorrkerbetacla,

Tipo de orla

ntdencia i Grado

IR ecorrendac Ito

ArrtIbleitto da Elewton Atte rriattva

Ccieolslectorni a COrreendonal

Pa :lerdea de atto riesgo

Ir' A e .etazokria 2 gr

EN pire intltswIn corno nica droga

Ceralotiria 2 gr EN Aarga a B-lactairiloos: Dilridarnictria BOO ingr. 4

GerrtarTnelna grJ mgr EN

Pacternes le bajo neo

Ill' 5 Colina 2 gr

EN pire Inaccin corno I)1 Ca droga

Colecliectoril ,3

laparoudiplca

Paciarrtw de atto nesgo

ll'A Cerazolna 2 gr

EN pire inaideirn earno atik-'3 droga

Pacientes de bajo riesgo

1115 No indizado

Crup c rilgado, vla binar y meas cort 'da billar NO DILATADA

I 15 egazotria 2 gr

EN pre triolicolOrt COrnz 0114",a dlogoi Cetalcalna 2 gr EN pre

induccin DOmo l'Infra droga O

Ceriurcutrria 1.5 gr. EN Ciruga de blgado, 'tila billar y

113fielre 35 con

'da Miar DILATADA

U e

Clorellocoolno .Z3D mgr. EN pre induccin ;ato nica droga

Certiroxrna 1.5 gr. EN

Ano riesgo: Mayores de 6'0 apios, colecialls aguda, deriwrie de lada, pancreatrils agua, ,. ;.4 " Itlaal 1 ECteriCia o drogla biliar previa, embarazo, inrnurrasuprimicioe. drrinejs N

IA

VIII. COMPLICACIONES

La colecistectoma abierta o laparoscpica son dos tcnicas alternativas, que a la fecha, los estudios clnicos han demostrado que no hay diferencias significativas en los niveles mortalidad y de complicaciones postoperatorias. Las complicaciones post operatorias se pueden dividir en 3 clases: las debidas concretamente a la laparoscopa como la lesin producida por el trcar al intestino o los grandes vasos; los problemas causados por la creacin del neumoperitoneo con CO2 y las complicaciones por la tcnica quirrgica propiamente dicha como la lesin del conducto biliar, biliperitoneo,

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fstula biliar, pancreatitis, litiasis residual, lesin del duodeno y sangrado/laceracin del lecho heptico. Durante el curso de colecistectoma laparoscpica, aquellos pacientes en quienes el cirujano no puede identificar claramente la anatoma de la vescula biliar y del pedculo heptico o en aquellos en que sangrado obscurece el campo operatorio u otro problema que hace insegura la ciruga, se debe convertir el procedimiento a una ciruga abierta. tal conversin no es una complicacin de la colecistectoma laparoscpica ,sino se considera como juicio quirrgico prudente.

Recomendaciones:

1. La mejor opcin teraputica para los pacientes con colelitiasissintomtica sin complicaciones ( con pruebas de funcin heptica normales: Alanina aminotransferasa,

aspartato aminotransferasa, G-Glutamil Transpeptidasa, Fosfatasa Alcalina; sin antecedente de ictericia, nide pancreatitis), con diagnstico confirmado imageno lgicamente, es la colecistectoma laparoscpica, realizada por cirujanos debidamente entrenados, con experiencia previa de ciruga biliar abierta, en una institucin al menos de segundo nivel de atencin, y con el equipo adecuado en ptimas condiciones de funcionamiento. Evidencia Tipo II. Recomendacin Grado A.

2. Si no se cuenta con el equipo y los recursos tecnolgicos y humanos adecuados, se impone en segunda instancia la colecistectoma abierta. Evidencia Tipo 1113. Recomendacin Grado C.

3. En pacientes de muy alto riesgo quirrgico, se puede analizar y escogerla mejor terapia de acuerdo a las condiciones individuales entrelitotripsia extracorprea, terapia con cidos biliares, terapia de disolucin por contacto y colecistectoma. Evidencia Tipo II. Grado B.

La colecistectoma laparoscpica demuestra costos globales ms bajos que todas las otras terapias existentes. Evidencia Tipo 1113. Recomendacin Grado C.

En pacientes con sospecha de coledocolitiasis actualmente se recomienda el uso selectivo de la CIO y no su uso rutinario (evidencia nivel 1A)

6. La Colangiografa Intraoperatoria puede mejorar el reconocimiento de una lesin biliar, por lo que es recomendable realizarla cuando la anatoma biliar es confusa.

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$epsis Generali zafia Shock

COMPLICACIONES DE LA COLELITIASIS

(Lit asl s Vesicular Neoplasia Vesi cuiar

Cal e cistopatia Cronica

Co libas Biliares a rnpetidon Errpi e rim

YeSIO.J I dr

Hidra [ole visto

Colangitis Aguda

Ab, teSO H epat c os Perforad on

Pentoni ti s

Atasca so bfreni co

F Ente ro cuta nea

Fi si col ecisto-entenca

I ctero obstructivo

Cirms Bliar securtdar.

II eo Miar

Ociusion Intestinal

Litiasis Col edociana secundaria

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La colelitiasis puede dar lugar a las siguientes complicaciones ms frecuentes: Colecistitis Aguda Calculosa Colecistitis Crnica Sndrome de Mirizzi Coledocolitiasis Pancreatitis Aguda Biliar Colangitis Aguda

Colecistitis Aguda.- K81.0 Asociada en el 95% de casos a litiasis vesicular y consiste en la inflamacin aguda de la pared vesicular debida a la obstruccin del conducto cstico por un clculo. En esta respuesta inflamatoria, juega un papel muy importante la aparicin frecuente de infeccin bacteriana. Existe un 5 % de casos de colecistitis aguda a clculos a relacionada a grupos diferentes de pacientes.

Cuadro Clnico y Diagnstico.- Dolor tipo clico biliar que no responde al tratamiento mdico por ms de

6horas. Signos eco grficos de litiasis e inflamacin del rea vesicular(engrosamiento

de la pared vesicular mayor a 3mm, microabscesos parietales, doble contorno, lquido perivesicular o libre en cavidad).

Fiebre y taquicardia Signo de Murphy positivo, con sin masa palpable Leucocitosis con Neutrofilia

El paciente que cumpla con estos criterios clnicos y ecogrficos, debe ser hospitalizado para estabilizacin e intervencin quirrgica de acuerdo a los criterios sealados ms adelante. El perfil heptico puede mostrar elevacin leve a moderada de transaminasas y bilirrubinas (< 3 mgr), si es ms de 3 mgr, sospechar en coledocolitiasis.

ratamiento Mdico.-

a. Estabilizacin clnica del paciente. 1. Suspender la va oral. Colocar SNG, si hay historia de vmitos frecuentes. 2. Hidratacin Endovenosa y correccin de alteraciones de electrolitos. 3. Manejo del dolor, se recomienda AINES, ya que tienen un efecto

demostrado antiprostaglandinas que puede cambiar el curso de la historia natural de la enfermedad. Se recomienda ketorolaco60 mgr o diclofenaco 75 mgr intramuscular. Alternativamente meperidina 75mgr c/4 horas. s/co intramuscular. Se debe evitar el uso de morfina por su efecto sobre el esfnter de Oddi.

4. Antibiticos.-La infeccin bacteriana primaria no parece jugar un rol en el desarrollo de la colecistitis, sin embargo la infeccin secundaria puede complicar el curso clnico en hasta el 50% de casos. Los grmenes que infectan la bilis comprendes los bacilos gran negativos (Escherichia coli,

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Klebsiella spp, Entero bacter spp), anaerobios(Bacteroides, Clostridia spp, Fusobacterium spp) y cocos gram positivos (enterococo). Se administrar Ceftriaxona 1- 2 gr e/v, c/24 horas, Ciprofloxacino 200 mgr e/v c/ 12 horas Amoxicilina- Acido Clavulnico 1-2 gr e/v c/ 8 horas. El tratamiento se prolonga por 7 das, de acuerdo a la evolucin clnica y post operatoria.

5. Considerar uso de Profilaxis Tromboemblica Perioperatoria.

b. Laboratorio.- Hemograma, Gasometra y Electrolitos, Glucosa, Urea, Creatinina, Bilirrubina total y fraccionada, Transaminasas, Fosfatasa Alcalina (FA), Gam maglutamiltranspeptidasa (GGTP), Amilasa y Lipasa, Perfil de Coagulacin (T. Protrombina, INR), Grupo Sanguneo y Factor Rh Examen de Orina, Hemocultivos por temperatura 38.5C ms, Radiografa de Trax , Ecografa Abdominal, Riesgo Cardiolgico y Evaluacin Anestesiolgica.

Decisin Quirrgica en pacientes con Colecistitis Aguda

Luego de confirmar el diagnstico mediante el cuadro clnico y ecografa, el paciente es considerado tributario de tratamiento quirrgico y deber completarse el riesgo quirrgico, ofrecer la informacin necesaria al paciente o al familiar ms cercano y solicitar el consentimiento informado de acuerdo al momento de la colecistectoma.

Momento de la Colecistectoma, en pacientes con Colecistitis Aguda El tiempo de la intervencin quirrgica an constituye un tema de controversia. A la fecha existen reportes comparando el tratamiento temprano vs. el diferido, sin diferencias en cuanto a la morbi-mortalidad de los pacientes, injuria de la va biliar y complicaciones, sin embargo, se estima que alrededor del 20% de pacientes cuya ciruga se difiere, hacen cuadros de coiecistitis aguda recurrente y tienen que se rintervenidos de urgencia.

a. Colecistectoma antes de las 72 horas. Aquellos pacientes con riesgo alto de complicaciones y sepsis deben ser operados dentro de las 12-24 horas de admisin como es el caso de diabticos, inmuno suprimidos, pacientes geritricos. Si en el paciente no se hallan criterios de urgencia, se debe proseguir con el tratamiento mdico general, concluir los estudios iniciados y realizar la colecistectoma antes de 1as72 horas del comienzo del cuadro clnico. La colecistectoma realizada en ese tiempo reduce la estancia hospitalaria y las recidivas y facilita la diseccin de las vas biliares.

13. Colecistectoma a las 6 a 8 semanas. Si cuando se atiende al paciente por primera vez o se llega al diagnstico han transcurrido ms de 72 horas, entonces se debe proseguir el tratamiento mdico iniciado y esperar a la inactivacin del proceso. Pasadas esas primeras 72 horas, la extensin de la inflamacin dificulta la diseccin de las vas biliares y aumentan las complicaciones quirrgicas. Si la evolucin de la enfermedad es favorable, el paciente puede ser dado de alta y la colecistectoma se realiza 6 a 8 semanas ms tarde. Si la evolucin

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del paciente no es favorable (reaparece el dolor, fiebre, leucocitosis, toxicidad sistmica u otros signos de los enumerados ms arriba) se indicar la colecistectoma de urgencia sin esperar a que pasen las 6 semanas.

c. Colecistostoma. Consiste en la puncin de la vescula, aspiracin de su contenido y la colocacin de un drenaje que permita la libre salida de bilis. Con ello se pretende interrumpir el proceso que conduce a la necrosis isqumica de las paredes vesiculares y a su perforacin Est indicada en pacientes muy ancianos, hemodinmicamente inestables con riesgo quirrgico muy alto (ASA III IV). Elabordaje puede ser radiolgico o por minilaparatoma con anestesia local.

Complicaciones de la Colecistitis Aguda.-

De acuerdo a la evolucin del cuadro agudo, la Colecistitis Aguda puede devenir en los siguientes cuadros clnicos, de los que el cirujano debe tener un alto ndice desospecha clnica, para un adecuado manejo quirrgico:

1. Empiema Vesicular. 2. Gangrena Vesicular. 3. Perforacin Vesicular. 4. Plastrn Vesicular. 5. Absceso Subfrnico. 6. Pancreatitis Aguda. 7. leo Biliar. 8. Fstula biliar Interna. 9. Colangitis Obstructiva Aguda Supurada

Manejo Postoperatorio en Ciruga Convencional Iniciar va oral 12 h despus de intervencin si su estado lo permite. Hidratacin Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico De ambulacin precoz

Analgsico condicional al dolor Pro cinticos (como profilaxis de los vmitos) Alta a partir de las 48 horas Los criterios de egreso post- colecistectoma son: Signos vitales estables durante todo el perodo de observacin

Buena tolerancia oral Capacidad de de ambulacin autnoma Dolor tratable con analgsicos orales Familiar disponible para su traslado a domicilio

Seguimiento Cita en consulta externa a los 7 y 15 das despus del alta hospitalaria.

Descanso Mdico: Individualizar cada caso segn evolucin clnica, los parmetros referenciales son: Colecistectoma Convencional: 15-30 das Colecistectoma Laparoscpica: 7 -15 das

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Contra referencia

El paciente al trmino de su control ambulatorio ser contra referido a su Centro de Salud de origen, con las indicaciones pertinentes de seguimiento si es necesario y ser registrado como alta en el parte diario de consulta externa.

Recomendaciones sobre Colecistitis Aguda 1. Todo paciente con diagnstico colecistitis aguda debe ser admitido al hospital,

tratado el dolor y cubierto con antibiticos. 2. El momento de la ciruga depende de la severidad de los sntomas y los

riesgos del paciente a la ciruga. 3. El tratamiento quirrgico recomendado en pacientes con colecistitis aguda es

la colecistectoma laparoscpica colecistectoma abierta (Evidencia nivel 1-Grado de Recomendacin A

4. Es recomendable que pacientes con colecistitis aguda se han operados dentro de las 72 horas de admisin. Evidencia nivel 1. Grado de recomendacin A.

5. La terapia antibitica emprica es recomendada en pacientes con colecistitis aguda, durante 5- 7 das de acuerdo a evolucin clnica. Evidencia nivel 1. Grado de recomendacin A.

6. El uso rutinario de un dren intraperitoneal no est indicado luego de una colecistectoma. Evidencia nivel 1. Grado de recomendacin A.

Colecistitis Crnica. Cdigo CIE-10: K81.1 Es el trmino usado por el patlogo para describir el infiltrado inflamatorio crnico de la vescula y est casi invariablemente asociado a litiasis como resultado de la irritacin mecnica o a ataques recurrentes de colecistitis aguda llevando a la fibrosis y engrosamiento de su pared. Una complicacin a largo plazo es la vescula en porcelana que se caracteriza por el depsito de calcio en la pared crnicamente inflamada de la vescula; se recomienda su extirpacin por el alto riesgo de desarrollo de carcinoma. El enfoque diagnstico y tratamiento, cae dentro de los criterios de pacientes con colelitiasis sintomtica.

ndrome de Mirizzi. Cdigo CIE-10: K81.1 una secuela de recurrentes y repetidos episodios de colecistitis aguda El

ndrome descrito por Mirizzi el ao 1948 se caracteriza por ictericia obstructiva ecundaria a la impactacin de un clculo en el bacinete o bolsa de Hartmann. El

proceso inflamatorio crnico evoluciona a la formacin de una fstula entre el bacinete y el conducto heptico. A sido clasificado por Csendes en 4 tipos:

Tipo Compresin simple externa Tipo II.- Fstula colecisto-biliar que compromete menos de 1/3 de la circunferencia del conducto Tipo III.- Fstula que compromete hasta los 2/3 del conducto biliar. Tipo IV.- Fstula que compromete la destruccin de la pared del conducto biliar.

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Fig.- Tipos de Sndrome de Mirizzi y las opciones de reconstruccin.

El diagnstico es sospechado por el estudio del rbol biliar en un paciente ictrico como la CPRE o Colangioresonancia, donde se aprecia dilatacin proximal biliar y defecto de relleno o tenue opacificacin del borde del conducto heptico adyacente ala vescula con un gran clculo en su cuello El tratamiento de eleccin constituye la colecistectoma abierta, ya que la tcnica laparoscpica lleva a un incremento en el riesgo de lesin de la va biliar hasta en un22%. Si no hay fstula presente una colecistectoma subtotal es suficiente. En asos de tipo II se realiza una colecistectoma subtotal y un drenaje biliar tipo kehr sedado a travs de la fstula, siempre que el tejido sea saludable (viable). Para

asos con fstula grande (III y IV) la hepaticoyeyunostomia es el tratamiento de eleccin. Dado su relacin con cncer en alrededor del 15- 25%, siempre es necesario tomar una muestra para biopsia por congelacin durante la ciruga, a fin realizar una colecistectoma radical de ser positiva y reunir las condiciones necesarias.

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Coledocolitiasis

K80,3 CALCULO DE CONDUCTO BILIAR CON COLANGITIS Cualquier condicin listada como K80.5 con CfliOnglitiS

K80.4 CALCULO DE CONDUCTO BILIAR CON COLECISTITIS Cualquier condicin listada como K805 con colecistitis (con colangitis)

K80,5

CALCULO DE CONDUCTO BILIAR SIN COLANGITIS NI

COLECISTITIS Coledocolitiasis, Clculo impactado en conducto biliar no especificado, coldoco heptico camn

Definicin.- La coledocolitiasis se define como la presencia de clculos en la va biliar principal. La forma ms frecuente es la de tipo secundaria (90%), debido al paso de los clculos desde la vescula biliar al coldoco a travs del conducto cstico. Los factores que pueden favorecer este hecho son la existencia de colelitiasis de pequeo tamao y de evolucin prolongada, un cstico amplio y la edad avanzada del paciente. Usualmente son clculos mixtos de colesterol o pigmento biliar negro. La coledocolitiasis diagnosticada en un paciente hasta dentro de los 2 aos postcolecistectoma, se denomina litiasis residual. Por otro lado los clculos de origen primario son aquellos que se forman en la va biliar como secuela de una infeccin biliar (bacteriana o parasitaria) o estasis por estenosis, usualmente son marrones constituidos por bilirrubinato de calcio.

J ' Cuadro Clnico y Diagnstico: ' A 7' La coledocolitiasis se manifiesta clnicamente de forma muy variable incluso con

'resolucin espontnea o producir clicos biliares, ictericia obstructiva, colangitis y pancreatitis. Hay aproximadamente un 8-15% de pacientes programados para una colecistectoma laparoscpica que presenta coledocolitiasis, en un tercio de los casos el clculo migrar espontneamente al intestino mientras que en los casos restantes serequerir algn procedimiento endoscpico quirrgico para aliviar la obstruccin.

El laboratorio revela colestasis con incremento de bilirrubina directa, fosfatasa alcalina, GGT y elevacin de transaminasas. Siempre que en un paciente con colecistitis crnica calculosa se detecte elevacin de bilirrubina, hay que descartar coledocolitiasis.

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La ecografa es de gran utilidad en la medicin del calibre de la va biliar principal y, aunque es muy especfica, tiene una sensibilidad baja en el diagnstico de coledocolitiasis, al igual que la tomografa axial computarizada (TAC). La eco endoscopa puede alcanzar una sensibilidad y especificidad similares o incluso superiores a la CPRE, con un coste menor. Est indicada en pacientes con una probabilidad intermedia de presentar coledocolitiasis, especialmente en pacientes con pancreatitis aguda, Sin embargo, su papel en la estrategia diagnstica est pendiente de definirse, pues en la actualidad no est disponible en la mayora de centros, adems de ser invasivo, requiere sedacin y no tiene valor teraputico.

La Colangioresonancia presenta una sensibilidad y especificidad elevadas, con unos valores predictivos positivo del 91% y negativo del 97%. Proporciona una imagen de la va biliar Entra y extra heptica de gran resolucin, incluso superior a la colangiografa obtenida con la CPRE, lo que permite detectar adems de clculos, alteraciones anatmicas de la va biliar.

La CPRE es una excelente tcnica para el estudio de la va biliar, aunque al tratarse de una exploracin invasiva sus indicaciones deben de ser cada vez ms selectivas. Est indicada en aquellos pacientes con elevada sospecha de coledocolitiasis, colecistectomizados con coledocolitiasis residual y de forma urgente en colangitis agudas graves y elevado riesgo quirrgico. En un 40 -60% de las CPRE realizadas no se llega a confirmar el diagnstico de coledocolitiasis debido fundamentalmente al paso espontneo de los clculos a travs del esfnter de Oddi durante el tiempo transcurrido desde el diagnstico hasta la realizacin de la CPRE. A pesar de las diferentes estrategias diagnsticas y teraputicas para abordar la coledocolitiasis, en un intento de que los pacientes con esta afeccin se benefician tambin de un abordaje mnimamente invasivo. Sin embargo, no existe consenso respecto a cul es el algoritmo de diagnstico y tratamiento de la litiasis de la va biliar principal que pueda considerarse el patrn oro o gold standard, y el manejo de esta enfermedad depende hoy da de la experiencia y las posibilidades de disponibilidad tecnolgica de cada grupo de trabajo.

ratamiento La coledocolitiasis se puede encontrar en tres grandes grupos de cientes que son: el pre, el trans y el post operatorio de una colecistectoma.

aciente con Diagnstico Preoperatorio de Coledocolitiasis Constituye el grupo ms frecuente de pacientes en la clnica diaria usualmente concolecistitis crnica calculosa y litiasis en la va biliar. Su manejo se basa en el grado desospecha clnica de coledocolitiasis considerando como de: alta probabilidad, intermedia o baja probabilidad, segn se detalla en el cuadro adjunto. Si el paciente tiene alta probabilidad de coledocolitiasis, entonces la colangiopancreatografia retrograda endoscpica (CPRE), es el mtodo de eleccin dado que adems de ser diagnostica permite extraer los clculos con sin esfinterotoma, en alrededor de 70 al 90% de casos. Luego el paciente, si tiene vescula in situ, se proceder a la colecistectoma laparoscpica electiva, antes de las 6 semanas, pues existe un riesgo de hasta

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15% de desencadenar un nuevo cuadro de ictericia, colecistitis aguda u otra complicacin. Hay que tener en cuenta que un buen nmero CPREs son negativas al momento del examen (40- 60%), por lo que se insiste en la recomendacin de indicarla en aquellos pacientes en quienes hay una alta probabilidad de clculos en la va biliar, teniendo en cuanta que la CPRE no est exenta de riesgos, pues tiene una morbilidad de 5-10%, como la pancreatitis (4%), el sangrado (1.2%) y una mortalidad entre el 1 y3% de casos. Para pacientes con probabilidad intermedia o baja de clculos en la va biliar deben ser sometidos primero a Colangioresonancia o Ecografa endoscpica y si se demuestra clculos, entonces se procede con una CPRE teraputica. Si la CPRE es frustra en cualquier caso, el endoscopista puede dejar una stent biliar removible sonda nasobiliar y hacer un segundo intento dentro de las 3- 6dasposteriores referirlo al cirujano para que proceda como el caso 2 3, de acuerdo a la capacidad de resolucin del hospital y de la experiencia de los cirujanos. Realizarse tanto la colecistectoma como la exploracin de la va biliar por va laparoscpica en un solo tiempo (tcnica One step), con o sin coledocoscopa, lo que implica tener adecuado equipamiento y cirujanos capacitados (Hospital nivel 111-2). Una tercera opcin, sobre todo en Hospitales de nivel II o casos de coledocolitiasis mayor a 10 mm, litiasis mltiple, litiasis intrahepatica va biliar de 2 cm, es la colecistectoma abierta con exploracin de la va biliar y drenaje biliar Tipo Kehr, idealmente con una colangiografia intra operatoria pre y post-exploracin de manera que se reduzca la probabilidad de una litiasis residual. Adicionalmente y si las condiciones del hospital lo permiten se puede realizar una coledocoscopa y/o ecografa intra operatoria. Si la probabilidad es baja, entonces el paciente se proceder a una colecistectoma laparoscpica con colangiografa intraoperatoria, de ser el caso

uadro- SOSPECHA CLNICA DE COLEDOCOLITIASIS

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Bajo riesgo

Fracaso

CPRE + EE

/

..".

---...--,,,,

xito

-Clnica compatible. -No alteracin de la bioqumica

heptica. -Va biliar de tamao normal (dimetro 50 %)

Sospecha de coledocolitiasis

Ciruga laparoscopica

o abierta

Colecistectornia laparoscpica

J

Riesgo elevado

CRM

Negativo

\\I

ColecIstectorna CIC; eco-laparoscopia)

Positivo

Riesgo intermedio

Algoritmo en caso de Coledocolitiasis. EE: ecoendoscopia; CPRE: colagiografaretrograda endoscpica; CRM: colangioresonancia ; CIO:

colangiografaintraoperatoria.

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Paciente con Diagnstico Intraoperatorio de Coledocolitiasis

Si durante el curso de una colecistectoma laparoscpica, hay sospecha clnica por ejemplo por pancreatitis biliar o evidencia intraoperatoria de coledocolitiasis con csticodilatado(> 5mm) o coldoco dilatado(>1 Omm), se debe proceder a realizar una colangiografa intra operatoria, si se confirma, entonces el cirujano puede continuar con la exploracin del conducto biliar por ruta laparoscpica (Hospital 111-2); convertir a ciruga abierta y hacer la exploracin de la va biliar(Hospital II y III) o completar la colecistectoma por va laparoscpica y solicitar una CPRE post-operatoria(Hospital II transfiere a Hospital 111-2), con el inconveniente que si el procedimiento es frustro, el paciente deber ser reintervenido quirrgicamente. Aproximadamente en 30% de casos es necesario realizar un procedimiento de drenaje biliar tipo esfinteroplastia transduodenal abierta, o una anastomosis de la va biliar conel tubo digestivo: Coledocoduodenal o hepaticoyeyunal en "Y" de Roux, para los casos que cumplan con los siguientes criterios clnicos: litiasis mltiple (> de 4), estenosis o disfuncin del esfnter de Oddi, litiasis primaria, coledocotoma previa y marcadadilatacin de la va biliar (> de 2 cm.)

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Coledocolitiasis con Diagnstico post Colecistectoma

Estos casos se presentan cuando el paciente no tiene signos de obstruccin biliar previa e incluso colangiografia intra operatoria normal, si es que se realiz. Puede deberse al paso de un clculo a la va biliar durante la manipulacin de la vescula y en el post operatorio desarrollar el cuadro clnico. La conducta ser proceder con una CPRE con esfinterotoma y extraccin del clculo. Cuando se ha explorado la va biliar previamente y el paciente presenta tubo en T insitu, el radilogo intervencionista puede tambin extraer el clculo, pero requiere de al menos 6 semanas para que el trayecto del dren est maduro y pueda instrumentarse.

Tcnica Sugerida de Exploracin de la Va Biliar Abierta La exploracin se inicia con: 1. La colangiografa operatoria transcistica por puncin con aguja. 2. Identificada la va biliar distal, 2 puntos de reparo con Vicryl 3/0.

Coledocotoma. 3. Antes de instrumentar la va biliar es aconsejable el lavado con sonda nelatn

N12 y abundante solucin salina, removiendo los clculos que afloren. 4. Extraccin de clculos con sonda de Dormia o de Fogartyo pinza de Randall 5. De estar disponible se realizar la coledocoscopa que consiste en la

visualizacin del interior del coldoco con un coledocofibroscopio para detectar por visin directa la limpieza de la va biliar u otras lesiones.

6. Lavado de coldoco con abundante solucin fisiolgica. 7. Nueva colangiografa Coledocoscopa final. 8. Cierre del coldoco:

a) Coledocorrafia y drenaje de Kehr, b) Coledocorrafa y drenaje transcstico, c) Coledocorrafa primaria. exploracin laparoscpica para la extraccin de clculos puede realizarse por transcstica o por coledocotoma. Los criterios para la eleccin de una va se

tablecen en base a caractersticas propias de la va biliar y a las de los clculos s como del equipo quirrgico y sus recursos.

Las condiciones bsicas favorables y los requerimientos para efectuar el abordaje transcstico son:

Equipamiento laparoscpico completo con ptima visin. Cstico ancho (> 5 mm) y permeable. Coledocolitiasis distal. Menos de 4 clculos, menores de 5 mm Catter de Dormia. Sondas para lavado coledociano de diferentes dimetros o Fogarty biliar. Video Coledocoscopio flexible de 2.8 5 mm. Manejo de la tcnica quirrgica laparoscpica.

Cuando las condiciones lo permitan, la tendencia debe ser iniciar la exploracin vatranscstica, y si sta no resulta, seguir con la coledocotoma laparoscpica, siempre que la va biliar sea mayor a 8 mm. El intento transcstico es aplicable en

29

DP lA

el 85% de los casos, con xito entre el 85-95% (19).Si el procedimiento no se puede completar por coledocotoma, la alternativa es la conversin a tcnica abierta. El cirujano debe tener experiencia en ciruga laparoscpica de mediana a alta complejidad.

Se requiere: Dominio de la diseccin laparoscpica del coldoco. Instrumentalizacin con Dormia y Fogarty. Sutura laparoscpica Manejo de endoscopio transcstico y transcoledociano. Uso de Sonda T o stent intraductales. Criterio clnico para reconocer las limitaciones pertinentes.

Recomendaciones:

1. Pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis (pancreatitis aguda biliar, ictericia obstructiva, colangitis o coledocolitiasis ecogrficamente), el tratamiento de eleccin es la CPRE pre operatoria, de no ser factible se proceder a la colecistectoma ms colangiografa intraoperatoria y si es positiva, EVB abierta o laparoscpica. Evidencia Tipo 1113. Recomendacin Grado C.

2. Los pacientes que renan una ecografa sospechosa de coledocolitiasis, confosfatasa alcalina elevada, se deben considerar como de alto riesgo de presentar coledocolitiasis. Evidencia Tipo 11. Recomendacin Grado B.

3. Pacientes con bajo riesgo de coledocolitiasis, se deben llevar a colecistectoma simple. Evidencia Tipo 1113. Recomendacin Grado C.

,

una CPRE. En caso fracase programar una nueva exploracin biliar abierta. Evidencia Tipo 1113. Recomendacin grado C.

9. Es recomendable que pacientes con pancreatitis biliar leve sin ictericia y que requieren solo tratamiento de soporte, debe realizarse la colecistectoma dentro de las 2 semanas de presentacin, sin necesidad de CPRE, aunque una colangioresonancia, colangiografia intraoperatoria o eco intraoperatoria debe ser considerada. Evidencia Grado Ib. Recomendacin Grado A.

10. Pacientes con colangitis aguda que fracasan en responder a la terapia antibitica o quienes tienen signos de shock sptico requieren urgente descompresin biliar. La esfinterotoma complementada con la colocacin de stento extraccin de clculos est indicada. Una opcin de tratamiento y dependiendo de las condiciones del paciente es el drenaje percutneo transheptico, reservando la ciruga abierta como ltima alternativa o en caso de hospitales II.Evidencia Grado Ib. Recomendacin Grado A.

11 En pacientes embarazadas con coledocolitiasis sintomtica es recomendable como primera eleccin la CPRE con esfinterotoma durante el II o III trimestre y complementar con la colecistectoma laparoscpica. Evidencia Grado 111. Recomendacin Grado b.

Admisin y Evaluacin Pre-quirrgica

a. La admisin del paciente con diagnstico de coledocolitiasis no complicada con indicacin quirrgica ser referido al Servicio de Ciruga General, va consulta ambulatoria o transferencia a hospitalizacin mediante interconsulta procedente de los Servicios de Gastroenterologa o Emergencia, dependiendo del estado clnico del paciente. Los pacientes con cuadros agudos de infeccin debern ser admitidos y manejados en principio por el Servicio de Ciruga y Medicina de Emergencia.

Laboratorio.- Hemograma, Gasometra y Electrolitos, Glucosa, Urea, Creatinina, Bilirrubina total y fraccionada, Transaminasas, Fosfatasa Alcalina (FA),Gammaglutamil transpeptidasa (GGTP), Amilasa y Lipasa, Perfil de Coagulacin (T.Protrombina, INR),Grupo Sanguneo, Factor Rh. HIV, VDRL, HBsAg. Protenas totales y fraccionadas. Examen de Orina, Hemocultivos por temperatura 38.5C ms, Radiografa de Trax y Ecografa Abdominal, y Riesgo Cardiolgico. Tomografa Espiral Multicorte de acuerdo a necesidad por sospecha de tumor o absceso.

c. Evaluacin pre-anestsica, en casos de ciruga electiva.

d. Autorizacin del procedimiento quirrgico, mediante la firma del consentimiento informado por el paciente o el familiar ms cercano, luego de la informacin mdica sobre los beneficios y riesgos del procedimiento.

31

e. Orden de Hospitalizacin por mdico tratante o ingreso a la Lista de Espera Quirrgica de ser el caso.

f. Es recomendable que todos los pacientes que van a ser sometidos a exploracin de va biliar abierta o a una reintervencin, dispongan de 2 unidades de sangre.

Manejo Postoperatorio en Ciruga Convencional: Iniciar va oral 24- 36 h despus de intervencin si su estado lo permite, en

aquellos con derivacin biliodigestiva se iniciar despus del 3 da. Hidratacin Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico De ambulacin precoz. Analgsico condicional al dolor. Uso de antibiticos de acuerdo a criterios sealados segn sea profilaxis o

tratamiento. Procinticos (como profilaxis de los vmitos) Alta depende de la evolucin clnica del paciente y la necesidad de cobertura

antibitica. Los criterios de egreso hospitalario son: Afebril y signos vitales estables al menos 48 horas. Buena tolerancia oral Dolor tratable con analgsicos orales. Perfiles de laboratorio Leucocitosis y colestasis en franca mejora. Familiar disponible para su traslado a domicilio

Seguimiento y Control ,ct.p.to

Cita en consulta externa a los 7, 15 y 30 das despus del alta hospitalaria, JEF RA DEL

para manejo del drenaje biliar y solicitud de la colangiografa de control a las 2 % t. DE CIA semanas de la ciruga.

o Contrareferencia De acuerdo al caso clnico individual, luego del alta de consulta externa, en caso de paciente SIS, podr ser contra referido a su Centro de Salud de origen con las indicaciones pertinentes para su seguimiento y solicitando sea referido para controles a los 3, 6 y 12 meses y 24meses post ciruga, en busca de complicaciones tardas.

Descanso Mdico: Individualizar cada caso segn evolucin clnica, los parmetros referenciales son: Colecistectoma Convencional + Exploracin de Va Biliar + Kehr: 30 das Colecistectoma Laparoscpica + Exploracin de Va Biliar + Kehr: 30 das. Exploracin de la Va Biliar + Derivacin Biliodigestiva: 30 das

Pancreatitis Aguda Biliar. Cdigo CIE-10 : K85.1: La pancreatitis aguda es la inflamacin aguda del pncreas con grado variable de compromiso de los tejidos regionales y diferente grado de compromiso sistmico. La litiasis es considerada como la principal etiologa de la pancreatitis, seguida por el alcohol, que se produce por el paso de microlitiasis a travs del esfnter,

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con reflujo y activacin de las enzimas pancreticas o menos frecuentemente por la impactacin de la ampolla de Vater por un clculo produciendo hiperpresion canalicular biliar y pancretica.

El momento de la colecistectoma El objetivo primario de la colecistectoma es prevenir una pancreatitis biliar recurrente. La evidencia muestra que colecistectoma laparoscpica temprana parece ser ms segura y efectiva en prevenir la recurrencia, en pacientes con pancreatitis leve por lo que se recomienda que la colecistectoma laparoscpica debe ser realizada dentro de la misma hospitalizacin, cuando el paciente est estable, sin dolor y hanormalizado sus pruebas hepticas o dentro de las 2-4 semanas post alta.

Es deseable en estos casos, realizar una colangiografa intraoperatoria, si se detectan clculos, se proceder de acuerdo a las recomendaciones antes mencionadas.

En los pacientes con criterios diagnsticos de pancreatitis aguda grave, la colecistectoma queda diferida, para cuando el paciente este mejor, dado que se demostrado que el riesgo de infeccin y mortalidad se incrementa.

Colangitis Aguda. Cdigo C1E-10: K83.0 Es la complicacin ms grave de la coledocolitiasis, es secundaria a la obstruccin de la va biliar por un clculo asociado a la contaminacin bacteriana de la bilis no drenada. Tiene un amplio espectro de gravedad, desde casos leves que responden con facilidad al tratamiento antibitico hasta las formas ms graves, que se han denominado colangitis graves supuradas. El diagnostico es mayormente clnico con el antecedente de colelitiasis, triada de

harcot (dolor hipocondrio derecho, ictericia y fiebre con escalofros), signos de spuesta inflamatoria (leucocitosis, PCR elevada u otro), colestasis y evidenciara olgica de dilatacin de la va biliar u otra causa que explique la obstruccin iliar.

Cuando a la trada clnica conocida como "de Charcot", se asocia confusin mental e hipotensin se habla de pentada de Reynold. Clsicamente, la etiologa ms frecuente es la coledocolitiasis, pero en la actualidad se observa un aumento de la frecuencia de otras causas, como las estenosismalignas, la colangitis esclerosante, uso de endoprtesis, las manipulacione sendoscpicas (CPRE) o percutneas (colangiografatransparieto heptica), lasanastomosis biliares y el trasplante heptico. El diagnostico diferencial incluye Fuga biliar Absceso heptico Quiste de coldoco infectado Colangiohepatitis Colecistitis aguda complicada Sndrome de Mirizzi. Neumona lbulo inferior derecho.

33

t.R10

JEF 1 DM ti

g.

Los cultivos obtenidos en la colangitis aguda durante procedimientos de drenaje sonpositivos en el 82- 100% de los casos, siendo los grmenes ms comunes: E. coli, Proteusspp., Klebsiella spp. y Enterococcus faecalis. Los cultivos son polimicrobianos hasta en el 80% de casos y se detecta bacteriemia en el 25-75% de los pacientes. Se pueden aislar anaerobios en el 50% de casos.

Tratamiento Las bases del tratamiento son el manejo mdico con cobertura antibitica y el drenaje de la va biliar. El 80% de los pacientes respondern al manejo mdico conservador y terapia antibitica, de manera que el drenaje biliar puede realizarse sobre una base electiva. Un 15-20% de pacientes no respondern al tratamiento mdico en las primeras 24 horas y estar indicada la descompresin biliar urgente.

El manejo recomendado es: a. Admisin del paciente con sospecha de colangitis aguda, por el Servicio de

Emergencia.

b. Monitoreo hemodinmico de acuerdo al estado clnico del paciente conmediciones presin arterial y flujo urinario. Ayuno completo.

c. Hidratacin Endovenosa y reemplazo de electrolitos de acuerdo a criterios estndar.

d. Instalar tratamiento antibitico precoz emprico con Ceftriaxona 1-2 gr. EN cada 12-24horas o Ciprofloxacino 400 mgr EN c/12 horas. Puede asociarse en caso de necesidad Metronidazol 500 mgr EN c/8 horas. En casos graves se recomienda el uso Imipenen o Meropenen. La duracin del tratamiento debe ser de 7- 10 das.

e. Manejo del dolor. Laboratorio y Radiologa.- Hemograma, Gasometra y Electrolitos, Glucosa, Urea, Creatinina, Bilirrubina total y fraccionada, Transaminasas, Fosfatasa Alcalina (FA),Gammaglutamil transpeptidasa (GGTP), Amilasa y Lipasa, Perfil de Coagulacin (T.Protrombina, INR), Examen de Orina, Hemocultivos por temperatura 38.5C ms, Radiografa de Trax y Ecografa Abdominal, y Riesgo Cardiolgico.

Evaluacin por Medico Intensivista, Gastroenterlogo Endoscopsta y Cirujano de Guardia de acuerdo al estado clnico del paciente.

h. El drenaje de la va biliar de primera eleccin, de estar disponible, es la CPRE cono sin colocacin de stent, siendo las alternativas el drenaje percutneo por radiologa intervencionista o quirrgica.

Indicaciones de descompresin biliar urgente: - Dolor persistente - Hipotensin a pesar de adecuada resucitacin.

34

- Fiebre > 39C - Desorientacin y confusin mental.

En casos que el abordaje con tcnicas mnimamente invasivas (endoscpica o radiolgica) hayan fracasado o no estuvieran disponibles el cirujano realizar la descompresin y drenaje de la va biliar asociado a otro procedimiento de acuerdo ala etiologa.

Manejo Postoperatorio en Ciruga Convencional Iniciar va oral 24- 36 h despus de intervencin si su estado lo permite, en

aquellos con derivacin biliodigestiva se iniciar despus del 3 da. Hidratacin Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico Analgsico condicional al dolor. Uso de antibiticos por 7-10 das de acuerdo a evolucin clnica. Alta depende de la evolucin clnica del paciente y la necesidad de cobertura

antibitica.

Los criterios de egreso hospitalario son: Afebril y signos vitales estables al menos 48 horas. Buena tolerancia oral Dolor tratable con analgsicos orales. Perfiles de laboratorio Leucocitosis y colestasis en franca mejora. Familiar disponible para su traslado a domicilio

Seguimiento y Control Cita en consulta externa a los 7, 15 y 30 das despus del alta hospitalaria,

para manejo del drenaje biliar y solicitud de la colangiografa de control a las 2 semanas de la ciruga.

Contrareferencia De acuerdo al caso clnico individual, luego del alta de consulta externa, el paciente podr ser contra referido a su Centro de Salud de origen con las ndicaciones pertinentes para su seguimiento pudiendo solicitar sea referido para uevo control a los 3, 6 y 12meses y 24 meses post ciruga, en busca de omplicaciones tardas.

Descanso Fsico (CITT): Individualizar cada caso segn evolucin clnica, los parmetros referenciales son: Colecistectoma Convencional + Exploracin de Va Biliar + Kher: 30 das Colecistectoma Laparoscpica + Exploracin de Va Biliar + Kher: 30 das. Exploracin de la Va Biliar + Derivacin Biliodigestiva: 30 das

ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL Indicaciones para Referencia al Cirujano para Colecistectoma: Paciente con clicos biliares tpicos y confirmacin ecogrfica de colelitiasis. Pacientes con manifestaciones atpicas y confirmacin ecogrfica de la colelitiasis, luego de la evaluacin clnica del gastroenterlogo que ha descartado otras causas que expliquen la sintomatologa del paciente. Pacientes con Colecistitis aguda.

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Paciente con Pancreatitis Biliar no grave Paciente con plipo vesicular mayor a lOmm de dimetro. Pacientes con diagnostico ecogrfico de colelitiasis asintomtica pero con indicacin quirrgica profilctica.

Criterios de Referencia al Gastroenterlogo: Pacientes con litiasis biliar ecogrficamente comprobada que presentan sntomas dolorosos diferentes a un clico biliar tpico (flatulencia, dispepsia, ardor, pirosis, cambios en el ritmo intestinal) o asociados a otras entidades como reflujo gastroesofgico.

Contraindicaciones No hay contraindicaciones absolutas para la colecistectoma laparoscpica, pero si relativas como cirrosis e hipertensin portal, coagulopata, sospecha de cncer devescula y embarazo. En caso de la ciruga abierta se comparten las mismas consideraciones.(Evidencia II. Recomendacin Grado A) Descanso Mdico: Individualizar cada caso segn evolucin clnica, los parmetros referenciales son: Colecistectoma Convencional (abierta): 15-30 das Colecistectoma Laparoscpica: 7 -15 das

Manejo Postoperatorio en Ciruga video laparoscpica: Inicio de tolerancia oral 4-6 horas despus de la intervencin Hidratacin Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico Deambulacin precoz Analgsico condicional a dolor. Procinticos (como profilaxis de los vmitos). Alta a partir 8-24 horas despus de la intervencin.

Manejo Postoperatorio en Ciruga Convencional Iniciar va oral 12 h despus de intervencin si su estado lo permite.

Hidratacin Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico Deambulacin precoz Analgsico condicional al dolor Procinticos (como profilaxis de los vmitos) Alta a partir de las 48 horas

Cita en consulta externa a los 7 y 15 das despus del alta hospitalaria.

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IX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO

Manejo de la litiasis biliar

Litiasis biliar sin sntomas

Litiasis biliar y sntomas tpicos

Clnica atpica litiasis

y biliar

Actitud expectante salud excepciones

Contraindicacin de ciruga

Manejo de los sntomas ms predominantes

S S

Investigar presencia de microlitiesis o

barro biliar

y Clnica atpica y

ausencia de litiasis biliar

liv T -,

Tratamiento Colecistectomia mdico laparosthpica \. .,

N Investigar otras

causas

Tratamiento Mdico de la litiasis biliar: Actualmente tiene un papel secundario debido al uso generalizado de la colecistectoma laparoscpica. El xito del tratamiento mdico para disolver los clculos depende sobre todo de su tamao, composicin y nmero, as como tambin de la adecuada funcionalidad de la vescula. La seleccin adecuada de los pacientes puede conseguir una disolucin hasta en un 90% de la litiasis aunque las recurrencias con el tiempo son frecuentes. Consiguen el alivio de los sntomas derivados de lalitiasis biliar, aunque la disolucin haya sido parcial (18). El cido ursodesoxicolico es el frmaco ms usado. En nuestro medio no tiene mayor indicacin, en todo caso es el gastroenterlogo quien decidir la pertinencia o no de su aplicacin.

Tratamiento quirrgico: La colecistectoma laparoscpica es el gold estndar para la colelitiasis, se recomienda para todos los pacientes con sintomatologa tpica de clico biliar y criterios favorables para la ciruga. En el 5 a 10% de los casos puede ser necesaria la colecistectoma abierta o convencional por presencia de complicaciones o dificultades que surgen en el proceso quirrgico (colecistectoma laparoscpica convertida). Las principales contraindicaciones relativas para colecistectoma laparoscpica son: sospecha de cncer de vescula, embarazo de 1 y III trimestre, negativa del paciente a pesar de la informacin mdica, sndrome

37

adherencia!, riesgo elevado de anestesia general, obesidad mrbida, perforacin de la vescula o cirrosis heptica severa con hipertensin portal y coagulopata.

X. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA. Los criterios de egreso post- colecistectoma son: Signos vitales estables durante todo el perodo de observacin Buena tolerancia oral Capacidad de de ambulacin autnoma Dolor tratable con analgsicos orales Familiar disponible para su traslado a domicilio

Criterios de Referencia para Tratamiento Quirrgico en el Nivel 111-2 de Atencin Pacientes con colelitiasis con indicacin quirrgica que tengan comorbilidad asociadas, generalmente enfermedades crnicas que requieren tratamiento para compensacinperi- operatoria y que no se disponga de infraestructura operativa en UCI, reactivos de laboratorio, ventiladores, unidad de dilisis, paquetes globulares, etc. Cardiopatas isqumica, valvulares o hipertensiva Diabetes mellitus insulina-dependiente Pacientes bajo tratamiento anticoagulante (warfarina o heparina de bajo

pesomolecular) Portadores de coagulopatas Cirrosis heptica y otras

NIVELES DE ATENCIN: RESUMEN: NIVELES DE ATENCIN RECOMENDADAS EN EL PACIENTE CONDIAGNOSTICO DE COLELITIASIS Y SUS COMPLICACIONES Un paciente ser referido al siguiente nivel de atencin cuando: Adecuados recursos diagnsticos no estn disponibles, El paciente requiere un mayor nivel de cuidado y Cuando no se dispone de cirujanos o especialistas en la patologa a tratar. FLUJOGRAMA PREOPERATORIO DEL PACIENTE CON DIAGNSTICO DE COLELITIASIS: a. 1 Consulta: Historia Clnica + Evaluacin pre quirrgica estndar que constar

de: Hemograma, Glucosa, Urea, Creatinina, Perfil de coagulacin (o Tiempo de Coagulacin y Sangra),Bilirrubina total y fraccionada, Transaminasas, Fosfatasa Alcalina (FA),Grupo Sanguneo, Factor Rh. HIV, VDRL, HBsAg. Protenas totales y fraccionadas. Examen de orina, Rx de Traxy Ecografa Abdominal, Riesgo Quirrgico Cardiolgico.

b. Evaluacin pre-anestsica.

c. 2 Consulta. Evaluacin clnica + Evaluacin de los resultados de exmenes pre quirrgicos.

38

El cirujano tiene 3 opciones: 1) Que el paciente este apto para programacin quirrgica y su capacidad de

resolucin lo permite, entonces proceder al tratamiento quirrgico; 2) Transferir al paciente al siguiente nivel de atencin para tratamiento quirrgico,

si su capacidad de resolucin no lo permite, de acuerdo a las recomendaciones sealadas, adjuntndose a la referencia, copia de los resultados de los exmenes prequirrgicos los cuales no deben tener una antigedad mayor a 30 das calendarios.

3) Que el paciente, de acuerdo a sus resultados requiera evaluacin adicional de la va biliar o de alguna comorbilidad (diabetes insulino dependiente, anticoagulado, cardiopata isqumica, etc). Adicionalmente se podrn solicitar los exmenes pertinentes de acuerdo a los requerimientos diagnsticos del paciente como exmenes de funcin heptica que miden obstruccin biliar: Bilirrubina Directa, Indirecta y Total, Alanina aminotransferasa, Aspartato aminotransferasa, G-Glutamil Transpeptidasa, Fosfatasa Alcalina y Amilasa Srica. Tomografa Espiral Multicorte, Colangioresonancia, CPRE, Marcadores Tumorales, Endoscopia alta, interconsultas de especialidades mdicas, etc.

d. 3 Consulta: Conclusin de la evaluacin del paciente, si no hay indicacin quirrgica, el paciente ser enviado con una Contrareferencia a su centro de Salud de origen o al Servicio de Medicina especificando conducta a seguir.

e. Autorizacin del procedimiento quirrgico, de confirmar la indicacin quirrgica, mediante la firma del consentimiento informado por el paciente y/o el familiar ms cercano, luego de la informacin mdica sobre los beneficios y riesgos del procedimiento.

f. Evaluacin pre-anestsica, como paso previo a la orden de hospitalizacin.

g. Orden de Hospitalizacin por mdico tratante en Consultorio Externo o ingreso a la Lista de EsperaQuirrgica de ser el caso.

RECURSOS HUMANOS: 1. Jefe de Servicio 2. Mdicos Asistentes especialistas en Ciruga General 3. Personal de Enfermera en la Sala de Hospitalizacin y Sala deOperaciones . Enfermera por equipos de Alta Tecnologa

o INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO. Se requiere: 1. Salas de Hospitalizacin quirrgica. 2. Unidad Crtica de Cuidados Quirrgicos para post operados 3. Sala de Operaciones con turnos quirrgicos disponibles 4. Consultorios Externos funcionales 5. Equipos Mdicos: Ecografo- Doppler de uso

intraoperatorio,Videocoledocoscopio. Instrumental especializado vascular para exploracin biliar. Arco en C confluoroscopia.

tr,

39

Disponemos de: Salas de Hospitalizacin Quirrgica Unidad de Cuidados Intensivos Generales Sala de Operaciones con escasos turnos quirrgicos disponibles Consultorios Externos poco funcionales Equipos mdicos: Torre de Laparoscopa, Rx. para

colangiografaintraoperatoriaporttil.

40

Nivel de

Atencin

1 II In

Colelitiasis

asintomatica

Diagnostico y

seguimiento ci6 meses_

Educacin sanitaria,

nutricional

Clico Biliar Diagnstico y

tratamiento mdico.

E cografa. Referencia A

nivel 11 si no cede

Diagnstico y tratamiento

mdico. Ecografa.

C ole litiasis

sintomtica

Referencia a Ciruga

General o Ciruga

Hepatobiliar segn tipo

de paciente, con

evaluacin

preoperatoria completa.

.Colecistectorna Electiva

Laparoscpica Abierta segn

condiciones del ce.ntro(Hospital 11-ly 11-2) e indicacin del paciente ASA 1-11

COlecistectorna Electiva

Laparoscpica Abierta

segn condiciones del

centro e indicacin

del

paciente. Coniorbilidades.

ASA 11-111-1V. Manejo de complicaciones.

y %

olelitiasis con

ptomas

picos

Evaluacin Clnica y

seguimiento_ referencia

a nivel 11 para consulta

Gastroenterolgica

Evaluacin Gastroenterolgica,

radiolgica y lo endoscpica.

Referencia Si hay indicacin

quirrgica a Ciruga General

del mismo nivel, para

Colecistectom a

Colecistectoma Electiva

Laparoscpica Abierta.

segn condiciones del

centro e indicacin del

paciente. ASA 11411-1V.

Manejo de complicaciones Colecistitis

Aguda

Observacin..

Referencia a

Emergencia de Ciruga

General .1klivel II

Hospitalizacin..

Coiecistectoma de

Emergentia Abierta

Laparoscpica, por condicin

del centro (11-2). ASA 1- 11 Referencia a nivel 111 pacientes

con ASA 111 y V

Hospitalizacin_

Colecistectom la de

Emergencia

Laparoscpica 6 Abierta

segn indicacin del

paciente. ASA 1.114V.

Manejo de

41

complicaciones

Coledocolitiasis Diagnostico Clnico y Radiolgico.

Colecistectom la Abierta Exploracin de Va Biliar + Colangiografa 1ntraoperatoria + Drenaje Biliar. Hospital 11-2. Pacientes ASA 141.

Referencia nivel III: para CPRE, tratamiento quirrgico laparoscpico abierto y coledocoscopia, pacientes ASA 111 y: IV

Diagnostico Clnico Radiolgico, CPRE.

Colecistectom la Exploracin de Va Biliar + Colangiog rafla lntraoperatoria + Drenaje Biliar. Abordaje Abierto La paros copleo.

Coledocoscopia. Derivacin Biliodigestiva. Manejo de las complicaciones

Sospecha C linica y

E cogrlca.

Referencia Nivel 11

Colangitis Diagnostico y tratamiento Mdico.

Drenaje biliar abierto con 6 sin colecistectornia. Hospital 11-2. Referencia a nivel II pacientes que requiere tratamiento especializado por CPRE, radiologa intervencionista, ciruga biliar compleja o. reintervencin y pacientes ASA Ill ylV

Evaluacin clnica y referencia a nivel 1l

Diagnostico y tratamiento mdico, radiolgico, endoscpico yfo

Quirrgico_ Manejo de las complicaciones.

42

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