Guia Clinica Consumo Alcohol Menores 20 Impresa

7/26/2019 Guia Clinica Consumo Alcohol Menores 20 Impresa

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Ministerio de

Salud

SUBSECRETARA DE SALUD PBLICADivisin de Prevencin y Control de EnfermedadesSecretara Tcnica AUGE

Gua Clnica AUGE

Consumo perjudicial

y Dependencia de Alcohol

y otras Drogas

en personas menores de 20 aos

Serie Guas Clnicas MINSAL, 2013


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Gua Clnica AUGE

Consumo perjudicialy Dependencia de Alcohol y otras

Drogas en personas menores de 20 aosSerie Guas Clnicas MINSAL, 2013

SUBSECRETARA DE SALUD PBLICADivisin de Prevencin y Control de Enfermedades

Secretara Tcnica AUGE

Ministerio deSalud


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Ministerio de Salud. Gua Clnica AUGE Consumo perjudicial y Dependencia de alcohol y otras drogas enpersonas menores de 20 aos. Santiago: Minsal, 2013.

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de dise-minacin y capacitacin. Prohibida su venta.

ISBN: 978-956-348-038-2

Fecha 1 edicin: 2007

Fecha de actualizacin: mayo, 2013


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NDICE

FLUJOGRAMA GENERAL .............................................................................................................................................5

RECOMENDACIONES CLAVE ......................................................................................................................................6

INTRODUCCIN .............................................................................................................................................................8

Descripcin y epidemiologa del problema de salud .......................................................................................................................... 8Epidemiologa del consumo de sustancias en poblacin adolescente ..............................................................................8Descripcin de los trastornos por uso de sustancias en adolescentes .............................................................................10Presentacin clnica .............................................................................................................................................................................11Curso y pronstico ................................................................................................................................................................................13

Alcance de la gua ...........................................................................................................................................................................................15Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua ....................................................................................15Usuarios a los que est dirigida la gua .........................................................................................................................................15

Declaracin de intencin .............................................................................................................................................................................15

OBJETIVOS ....................................................................................................................................................................16

PREGUNTAS CLNICAS Y RECOMENDACIONES ................................................................................................17

1. Deteccin ......................................................................................................................................................................................................17Preguntas clnicas abordadas en la gua ......................................................................................................................................17Sntesis de Evidencia ............................................................................................................................................................................17Recomendaciones ................................................................................................................................................................................21

2. Evaluacin integral .....................................................................................................................................................................................22Preguntas clnicas abordadas en la gua ......................................................................................................................................22Sntesis de evidencia ............................................................................................................................................................................22

Recomendaciones ................................................................................................................................................................................263. Tratamiento ...................................................................................................................................................................................................27

Preguntas clnicas abordadas en la gua ......................................................................................................................................27Sntesis de evidencia ............................................................................................................................................................................27Recomendaciones ................................................................................................................................................................................39

4. Evaluacin del Tratamiento.....................................................................................................................................................................41Preguntas abordadas en la gua ......................................................................................................................................................41Sntesis de evidencia ............................................................................................................................................................................41Recomendaciones ................................................................................................................................................................................42

5. Seguimiento .................................................................................................................................................................................................43Preguntas clnicas abordadas en la gua ......................................................................................................................................43

Sntesis de evidencia ............................................................................................................................................................................43Recomendaciones ................................................................................................................................................................................44

IMPLEMENTACIN DE LA GUA .............................................................................................................................45

Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacinde las recomendaciones ...............................................................................................................................................................................45

Diseminacin ....................................................................................................................................................................................................46

Evaluacin de cumplimiento de la Gua .................................................................................................................................................46


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DESARROLLO DE LA GUA .......................................................................................................................................47

Grupo de trabajo .............................................................................................................................................................................................47

Declaracin de conflictos de inters ........................................................................................................................................................48

Revisin sistemtica de la literatura .........................................................................................................................................................49

Formulacin de las recomendaciones .....................................................................................................................................................50

Validacin de la gua ......................................................................................................................................................................................50Vigencia y actualizacin de la gua ...........................................................................................................................................................50

BIBLIOGRAFA ..............................................................................................................................................................51

ANEXO 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin .....................................................................56

ANEXO 2. Gua de apoyo..........................................................................................................................................57

Deteccin, diagnstico e ingreso a tratamiento ..................................................................................................................................57

Fase de tratamiento intensivo y motivacin .........................................................................................................................................58

Fase de refuerzo del tratamiento y preparacin al egreso ...............................................................................................................59

Seguimiento ......................................................................................................................................................................................................60

ANEXO 3. Criterios diagnsticos CIE-10 y DSM-IV-TR ....................................................................................61

ANEXO 4. AUDIT (Test de identificacin de trastornos por consumo de alcohol) ..............................70

ANEXO 5. Entrevista de diagnstico CRAFFT ...................................................................................................72


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FLUJOGRAMA GENERAL1

Consulta espontnea Deteccin

Derivacin asistida a partir de screening [Programa Vida Sana Alcohol en

APS, Control del Joven Sano, etc.]

Confirmacin diagnstica: Consumo

perjudicial - dependencia NO

SI

Intervencin breve para reducir elconsumo de alcohol de riesgo

intervencin breve en drogas

intervencin preventiva en drogas

[equipo de salud general]

Tratamiento intensivo y de

motivacin

Evaluacin de proceso de tratamiento

(Criterios de logro)

Se cumplen criterios de

continuidad


egreso


derivacin

Refuerzo del tratamiento y

preparacin al egreso

Seguimiento

Evaluacin de proceso de

tratamiento


egreso


continuidad


derivacin

Vinculacin con otro

dispositivo de diferente

nivel de especialidad:

hospitalizacin corta

estada, plan residencial,tratamiento de

comorbilidad, etc.

Egreso

Evaluacin integral

Plan de tratamiento

1 Al final del documento, en el Anexo 2, se encuentra desarrollado este flujograma por etapas, bajo la modalidad de gua de apoyo al tratamiento.


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RECOMENDACIONES CLAVE

Deteccin

RecomendacinNivel de

evidencia

Grado de

recomendacin

Realizar deteccin de posible consumo perjudicial o dependencia de alco-hol y otras drogas, as como tambin de otras formas de consumo de riesgo,en personas menores de 20 aos, toda vez que sea posible dentro de las ac-tividades regulares de salud dirigidas a ese tramo de edad, as como tambinaquellas realizadas fuera del establecimiento de salud, en contextos comuni-tarios y otros vinculados a la vida cotidiana de los y las jvenes.

2 A

La deteccin debe orientarse no slo a los trastornos por consumo de alco-hol y drogas, sino tambin a identificar los patrones de consumo, incluyendoconsumo de riesgo y consumo de bajo riesgo en el caso de alcohol.

1 A

Evaluacin integral


evidencia

Grado de

recomendacin

Indagar no solo en la presencia/ausencia de trastorno, sino en las caracter-sticas del consumo de la sustancia o patrn de consumo, para obtener unavisin comprensiva del uso que hace el adolescente y de la mejor manerade abordarlo: sustancia(s) consumida(s), posible policonsumo de sustan-cias, edad de inicio, frecuencia, intensidad del consumo (consumo excesivoepisdico de alcohol, binge drinking), contexto de uso, va de administracin,consecuencias del consumo, intentos por realizar cese del consumo.

2A

Evaluar riesgos asociados al consumo de la(s) sustancia(s), principalmente losvinculados accidentes, sobredosis, autolesiones, conducta sexual de riesgo y

otras relacionadas con las vas de administracin especficas (uso de inyect-ables, mtodos de uso no habituales como la inhalacin de alcohol).

2 A

Tratamiento


evidencia

Grado de

recomendacin

Los adolescentes que presentan trastorno por consumo de sustancias psico-activas deben contar con acceso expedito a tratamiento. Tanto las terapiaspsicosociales como las farmacolgicas resultan ms beneficiosas que el notratamiento o el placebo.

1 A

Se recomienda la promocin de la abstinencia como estado ideal a perseguir,

as como tambin tratamiento basado en la gestin de los riesgos y en la re-duccin de daos, tanto en la definicin de metas de tratamiento intermediascomo en determinacin de objetivos concretos y acotados de un plan de trat-amiento individual, como estrategias alternativas efectivas para conseguir elfin de mejorar la calidad de vida del adolescente, su desarrollo saludable deacuerdo a su etapa vital, y la disminucin de los riesgos y daos asociados alconsumo de sustancias.

2 A

El tratamiento debe ser multimodal, incluyendo las diversas intervencionesque responden a la evaluacin integral, de carcter psicosocial y farmacolgi-ca (cuando sea requerido), y a nivel individual, familiar, grupal y comunitario.

1A


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evidencia

Grado de

recomendacin

El tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias en adolescen-tes debe incorporar las intervenciones individuales que han demostrado sermayormente efectivas, como la intervencin motivacional, el manejo de con-tingencias y otras tcnicas derivadas de la terapia cognitivo-conductual.

1 A

El tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias en adolescentesdebe incorporar, toda vez que sea posible hacerlo, intervenciones de carcterfamiliar, que han demostrado ser altamente efectivas.

1 A

El tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias en adolescentesdebe incorporar intervenciones comunitarias efectivas, fundamentalmenterealizadas en los espacios de vida del adolescente, tales como intervencionespsicoeducativas de grupo, vinculacin con grupos de apoyo mutuo, e inter-venciones que incluyan el grupo de pares, cuando sea oportuno y adecuado,todo ello buscando facilitar la integracin social, las redes de pertenencia yapoyo, relaciones entre iguales, y el cuidado o fortalecimiento de la insercinescolar o laboral, segn corresponda.

1 A

El tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias en adolescentes,

particularmente en condiciones de vulnerabilidad social, debe incluir conmayor nfasis el abordaje del contexto del adolescente, sus condiciones so-ciales y comunitarias, la bsqueda del fortalecimiento de los factores protec-tores y las redes de apoyo. Para esto es fundamental que la mayor parte delas intervenciones sean realizadas en los contextos de vida del joven, fuerade box.

2 A

El tratamiento farmacolgico puede resultar efectivo para intervenir lostrastornos por consumo de sustancias, aunque no es requerido en todos loscasos. El tratamiento farmacolgico debe incluir la administracin de medica-mentos debidamente prescritos y monitoreados.

1 A

Seguimiento


evidencia

Grado de

recomendacin

Intervenciones de seguimiento efectivas son las tcnicas derivadas del mane-jo de contingencias y la prevencin de recadas, as como la realizacin deintervenciones presenciales en los espacios regulares de vida de los adoles-centes, contactos telefnicos u otras estrategias de vinculacin, al menos du-rante un ao.

1 A


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INTRODUCCIN

La implementacin de una Garanta Explcita en Salud dirigida a Adolescentes que presentan problemasasociados al consumo de alcohol y drogas, busca intervenir tempranamente sobre sujetos en desarrollo.

La Organizacin Mundial de la Salud seala que el consumo nocivo de alcohol en adolescentes debe serconsiderado como un problema de salud pblica, ya que es causa fundamental de traumatismos, en espec-

fico de los causados por el trnsito, violencia y muertes prematuras (1). Se ha demostrado que el tratamien-to para el consumo de drogas reduce los costos sociales y de salud en una escala mucho mayor que el costomismo del tratamiento. De acuerdo con varios clculos realizados en estados Unidos, cada dlar invertidoen programas de tratamiento de la adiccin proporciona un retorno de entre USD $4 y $7, solamente en lareduccin de delitos relacionados con las drogas, los costos al sistema de justicia penal y el robo. Cuando seincluyen los ahorros relacionados con el cuidado de la salud, los ahorros totales pueden superar los costosen una proporcin de 12 a 1. Adems de los ahorros importantes para la persona y para la sociedad, descri-tos en el prrafo anterior (2). Por lo tanto una intervencin en este grupo disminuira muchos de los daosasociados al consumo de alcohol y drogas.

La organizacin de respuestas especficas para este grupo responde a la tendencia mundial de contar con

programas de tratamiento separados de los programas para adultos y contar con un diseo que permitaentregar a cada usuario un mejor servicio de acuerdo a sus necesidades. Por ello, la revisin de evidenciaque sustenta las recomendaciones de esta gua de prctica clnica se centra, cada vez que fue posible, enintervenciones exclusivamente destinadas a adolescentes.

Descripcin y epidemiologa del problema de salud

Epidemiologa del consumo de sustancias en poblacin adolescente

El ltimo estudio de costos del consumo de alcohol en Chile (1998) seal que los costos derivados delconsumo de alcohol para el pas ascendan a US$3 mil millones, casi cuadruplicando los ingresos que, como

actividad econmica, representa la industria del alcohol. Si dicha actividad gener US$ 59 per cpita al ao,el consumo de alcohol implic gastos de US$ 210 per cpita al pas (3). Una de cada 10 muertes en Chile esatribuible al consumo de alcohol, lo cual equivaldra a 2.831 personas que mueren a los 40 aos, en plenaedad productiva. Por otra parte, 8.788 personas quedaran discapacitadas en esta etapa, cada ao, por elconsumo de alcohol (4).

El consumo de alcohol se ha asociado a ms de sesenta problemas de salud, incluyendo aquellos problemasque tienen atribucin causal completa (dependencia de alcohol, intoxicacin alcohlica, gastritis alcohlica,dao heptico alcohlico, entre varios), o bien atribucin causal parcial (cncer de mama, cncer heptico,cncer esofgico, epilepsia, hipertensin, accidente cerebrovascular hemorrgico, pancreatitis aguda, entreotros) (5).

As mismo se han observado importantes consecuencias tras la ingesta de alcohol en mujeres embarazadaspara el desarrollo fetal y posterior del nio. Se ha informado que entre el 20% y el 65% de las mujeres queingieren alcohol en algn momento durante la gestacin y que el 5% a 10% lo hacen en niveles suficientescomo para poner al feto en riesgo. Entre las consecuencias ms importantes se encuentra el retardo mental,sndrome alcohlico fetal, bajo peso al nacer y dficit del crecimiento (6). Los nios con sndrome de alco-holismo fetal, como una de las consecuencias ms graves de la ingesta de alcohol, tienen dao cerebral,deformidades faciales y dficit de crecimiento. Los defectos del corazn, el hgado y los riones tambin soncomunes, as como tambin de la visin y audicin. As mismo las personas afectadas por este sndrome tie-nen dificultades con el aprendizaje, la atencin, la memoria y la resolucin de problemas (7).


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El consumo de drogas ilcitas representa una conducta de riesgo para la salud y el desempeo social de lapersona que consume. El consumo de drogas ilcitas se asocia a mayor frecuencia de traumatismos intencio-nales y no intencionales, prdidas econmicas, sufrimiento y empobrecimiento familiar y social, delitos, sexoinseguro y otras circunstancias que afectan a terceros y a la sociedad en general (8).

De acuerdo al Estudio de Carga de Enfermedad realizado en Chile el ao 2007, la dependencia de alcoholes la cuarta causa de la prdida de aos de vida saludables (AVISA) y responsable directa del 4% del totalde muertes en el pas. As mismo, el consumo de alcohol es responsable de un 12% del total de la carga deenfermedad, duplicando al factor siguiente, que es el sobrepeso con un 6,3%, y a la presin arterial elevadacon un 5,6% (4).

El mismo estudio muestra que el consumo de drogas ilcitas, como factor de riesgo, es responsable de laprdida de 410 AVISA (4). Sin embargo, la mayor carga se observa en el consumo de drogas ilcitas en cuan-to enfermedad. La carga de enfermedad asociada a dependencia a drogas es responsable de 25.396 AVISA(14.039 en hombres y 11.357 en mujeres). La mayor proporcin de la carga de enfermedad se da entre lasedades de 20 a 44 aos, incidiendo por tanto, en el grupo de la poblacin en plena etapa productiva.

La prevalencia de consumo de drogas en poblacin de entre 12 y 64 aos de edad, durante el ltimo ao,

en Chile alcanza un 6,7% para Marihuana, cifra menor que las reportadas en Estados Unidos (12,5%), Canad(13,6%) y Argentina (7,2%), pero mayores a la de otros pases como Colombia (2,3%) y Brasil (2,8%)2(9).

En el caso del consumo de cocana en el ltimo ao, Chile presenta un consumo de 2,4%, que es menor queel de Estados Unidos (2,8%) y de Argentina (2,8%), pero mayor que el de Colombia (0,8%) y Canad (1,9%)(9). Chile se encuentra en una posicin intermedia de consumo de las sustancias sealadas, entre los pasesde la regin.

En Amrica Latina, segn el Primer Estudio Comparativo sobre Consumo de Drogas y Factores Asociados(15 a 64 aos), Chile es el pas con mayor prevalencia de consumo de marihuana y alcohol; y el segundo enprevalencia de consumo de cocana (10). De acuerdo al Informe Mundial Sobre drogas 2010, Chile presentala mayor prevalencia de consumo de cocana en estudiantes entre 15 y 16 aos de Amrica del Sur (9).

El Noveno Estudio Nacional de Drogas en Poblacin General de Chile del ao 2010, muestra una prevalenciade ltimo ao de consumo de alcohol en adolescentes de 12 a 18 de 31,1%, la de ltimo mes de 18,4% y lade da de 0,2%. Para el rango etario de 19 a 25 la prevalencia de consumo de alcohol de ltimo ao es de71,5%, la de ltimo mes de 55,4% y la de da de 0,4% (11).

La Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 muestra que el consumo de riesgo de alcohol3 en poblacin entre15 y 24 aos es de un 14.7%. Esto es mayor que el resto de los tramos de edad y superior a la prevalencia deconsumo de riesgo nacional de 10.9%. Llama particularmente la atencin que los hombres de este tramoetario tengan la mayor prevalencia de todos los grupos demogrficos, ubicndose en un 25% (mujeres tie-nen un 4.6%) (12).

En poblacin escolar, SENDA el ao 2011 encontr que, entre alumnos de ambos sexos, de Octavo Ao B-sico a Cuarto Ao Medio, el alcohol es la droga de mayor consumo entre los escolares de Chile, siguiendola tendencia mundial. El consumo de alcohol de ltimo mes alcanz un 34,7%. Al desagregar el consumomensual por sexo se observa que el consumo de los hombres baj ligeramente de 35,6% a 34,6% entre2009 y 2011, mientras que en las mujeres pas de 35,5% en 2009 a 34,9% en 2011, sin presentarse diferen-

2 Esta informacin debe tomarse con cautela, pues Chile es uno de los pocos pases que realiza encuestas nacionales de manera regular y lacomparacin con otros pases Latinoamericanos resulta compleja.

3 Evaluado con AUDIT mayor a 8


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cias significativas segn sexo. Entre quienes declaran consumo de bebidas alcohlicas en el ltimo mes, el64,3% seala haber tomado 5 ms tragos en una sola ocasin, en los ltimos 30 das, es decir, 2 de cada3 estudiantes encuestados han tenido al menos un episodio de consumo intenso en los ltimos 30 das. El37,5% declara no haberlo hecho nunca. Por curso, se observa que los cuartos medios tienen una prevalenciade consumo casi tres veces mayor a la observada en octavos bsicos (52,5% sobre 18,7%), y que sta crecesignificativamente a medida que el nivel aumenta (13).

El Noveno Estudio Nacional de Drogas en Poblacin General (2010), muestra que las declaraciones de con-sumo de marihuana de ltimo ao en adolescentes de 12 a 18 aos presentaron una baja significativa res-pecto de 2008 (desde 9,1% -cifra ms alta de la tendencia a 5,3%). Entre los 19 a 25 aos, tambin se observuna disminucin significativa entre ambas mediciones (17,9% en 2008 a 12,3% en 2010).

Entre ambas mediciones, el uso de cocana present una disminucin estadsticamente significativa entrepoblacin entre 19 a 25 aos, pasando desde 1% a un 0.4%. El uso de pasta base disminuy en adolescentes,desde un 0.4% a 0.3%.

En poblacin entre 19 y 25 aos, a pesar de mostrar una disminucin del consumo de pasta base entre am-bas mediciones (1,9%, y 0,9%), es el que presenta las prevalencias ms altas de consumo de dicha sustancia.

Tanto en consumo de cocana como pasta base las prevalencias generales de consumo de hombres sonsignificativamente mayores que las de mujeres.

Al menos 1 de cada 5 adolescentes que ha usado marihuana en el ltimo ao, registran sntomas de depen-dencia. Las tasas de dependencia de pasta base y cocana no muestran cambios importantes entre 2008 y2010, mientras que la pasta base es la sustancia que genera mayor dependencia, con cerca del 55% de losconsumidores recientes. La cocana, por su parte, mantiene tasas de dependencia cercanas al 25%.

Respecto de poblacin adolescentes institucionalizados o con medidas de proteccin de derechos y consu-mo de drogas, datos entregados por SENAME respecto de 10 a 19 aos, alrededor del 30% presentan consu-mo problemtico. De ellos, la demanda estimada para tratamiento alcanza al 20%.

De acuerdo al Noveno Estudio Nacional de Consumo de Drogas en la Poblacin Escolar de Chile del ao2011 (alumnos de ambos sexos, de Octavo Ao Bsico a Cuarto Ao Medio), las declaraciones de consumode marihuana en el ltimo ao alcanzan 19,5%, registrando un aumento de 4,4 porcentuales en relacinal estudio anterior, diferencia que es estadsticamente significativa. En tanto, el consumo de alto riesgo demarihuana mostr una disminucin significativa de 22,3% en 2009 a 15,3% de 2011. El uso de cocana llegaa 3,2%, mantenindose estable en el bienio, mientras que el consumo de pasta base registra una baja esta-dsticamente significativa, de 2,6% en 2009 a 2,2% en 2011 (13).

En Chile, la edad de inicio para el consumo de diferentes drogas, ha tendido a estabilizarse, en 14,5 aospara marihuana, y 14,7 aos para la cocana y 13, 7 para pasta base(13). Es importante, entonces la preguntarespecto del curso y pronstico de los cuadros debidos al consumo de sustancias de inicio temprano.

Descripcin de los trastornos por uso de sustancias en adolescentes

La aproximacin a la intervencin en Adolescentes parte de la base de reconocer que el ser humano transitapor diversas etapas de un ciclo vital, claramente definidas, en las que se desarrollan diversos aspectos fsicos,cognitivos, emocionales y sociales. Por lo tanto dentro de este proceso los adolescentes tienen necesidadesy demandas especficas en diversos mbitos.

Desde una perspectiva de curso de vida, el desarrollo biolgico, psicolgico y social se interrelacionan demodo sinrgico a lo largo de todo el ciclo vital, comprendiendo una serie de eventos biopsicosociales, eta-pas o hitos que de manera sucesiva van marcando el desarrollo del nio y la nia, llevndolo/a a un estado


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de funcionamiento cada vez ms ptimo y de mayor adaptacin a su medio. Estas etapas siguen cierta se-cuencia lgica, aunque no necesariamente cronolgica, pues el nivel de resolucin de cada una vara caso acaso y depende de los factores genticos y socioambientales en los que nace y se cra el individuo.

La Organizacin Mundial de la Salud define la adolescencia como la etapa que transcurre entre los 10 y 19aos y en la cual se producen importantes cambios, que pueden determinar un conjunto de fortalezas parala vida y el desarrollo o de lo contrario, pueden aumentar las condiciones de vulnerabilidad social y riesgospara la salud (14).

La Organizacin Panamericana de la Salud plantea un marco para el cuidado de la salud en este grupo de lapoblacin que considera fortalecer el desarrollo del adolescente dentro del contexto de la familia y su am-biente socioeconmico, poltico y cultural (15).

Los adolescentes con problemas de adiccin tienen necesidades especiales que surgen de la inmadurezneurocognitiva y psicosocial propios de esta etapa de desarrollo. Las investigaciones han demostrado que elcerebro atraviesa un proceso prolongado de desarrollo y refinamiento, desde el nacimiento hasta la adulteztemprana, durante el cual ocurre un cambio madurativo en el que las acciones pasan de ser ms impulsivasa ser ms razonadas y meditadas. De hecho, las reas del cerebro ms estrechamente vinculadas con los

aspectos del comportamiento, como la toma de decisiones, el juicio, la planificacin y el autocontrol, atra-viesan un periodo de desarrollo rpido durante la adolescencia(2).

De acuerdo a lo sealado anteriormente, el consumo de alcohol y otras drogas tiene una significacin ycaractersticas especficas en la adolescencia diferentes al consumo en la etapa adulta. Por lo tanto se hacenecesario conocerlas apropiadamente antes de intervenir en clnica o en polticas pblicas.

La adolescencia es la edad en que ms frecuentemente se produce el inicio del uso, abuso y se aumenta eldesarrollo de dependencia en la edad adulta (16). De la misma forma, los adolescentes poseen mayor ten-dencia al abuso de mltiples sustancias que los adultos.

Entre los factores del desarrollo que contribuyen al uso temprano o continuado de drogas se encuentran

el sentimiento comn de los adolescentes de ser invulnerable, la necesidad de autonoma, y la influencia opresin del grupo de pares (17).

Las investigaciones han mostrado que los perodos claves de riesgo para el abuso de drogas coinciden conlas transiciones mayores en la vida de los nios. La primera transicin importante para un nio es cuandodeja la seguridad de la familia y va a la escuela por primera vez. Luego cuando pasa de la educacin bsica ala media, frecuentemente experimenta nuevas situaciones acadmicas y sociales, como aprender a llevarsecon un grupo ms grande de compaeros. En esta etapa, la adolescencia temprana, es en la cual hay msprobabilidad de que los nios se enfrenten por primera vez a las drogas y ya ingresando a la educacin me-dia, enfrentan ms desafos sociales, emocionales y acadmicos, pudiendo estar expuestos al contacto conlas drogas y al alcohol, expuestos a compaeros o conocidos consumidores de sustancias, y a actividades

sociales donde se consuman sustancias, representando estas situaciones un aumento del riesgos de iniciode consumo y de abuso de sustancias (18).

Presentacin clnica

Los criterios que definen los diagnsticos de consumo perjudicial y dependencia estn definidos a partirde la Clasificacin de Trastornos Mentales CIE-10. Estos son:


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Consumo perjudicial F1x.1

Forma de consumo que est afectando ya a la salud fsica (como en los casos de hepatitis por administracinde sustancias psictropas por va parenteral) o mental, como por ejemplo, los episodios de trastornos depre-sivos secundarios al consumo excesivo de alcohol.

Como pautas para el diagnstico, es requerido que se haya afectado la salud mental o fsica del que con-

sume la sustancia. Por otra parte, las formas perjudiciales de consumo suelen dar lugar a consecuenciassociales adversas de varios tipos. El hecho de que una forma de consumo o una sustancia en particular seanreprobados por terceros o por el entorno en general, no es por s mismo indicativo de un consumo perju-dicial, como tampoco lo es slo el hecho de haber podido derivar en alguna consecuencia social negativatales como ruptura matrimonial.

Sndrome de dependencia F1x .2

Conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de unadroga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquierotro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor ms alto. La manifestacin caracters-tica del sndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias

psictropas (aun cuando hayan sido prescritas por un mdico), alcohol o tabaco. La recada en el consumode una sustancia despus de un perodo de abstinencia lleva a la instauracin ms rpida del resto de lascaractersticas del sndrome de lo que sucede en individuos no dependientes.

El diagnstico de dependencia slo debe hacerse si durante en algn momento en los doce meses previos ode un modo continuo han estado presentes tres o ms de los rasgos siguientes:

a) Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir una sustancia.

b) Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol, unas veces para con-trolar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo para controlar la cantidad consumida.

c) Sntomas somticos de un sndrome de abstinencia (ver F1x.3, F1x.4) cuando el consumo de la sustancia

se reduzca o cese, cuando se confirme por: el sndrome de abstinencia caracterstico de la sustancia; o elconsumo de la misma sustancia (o de otra muy prxima) con la intencin de aliviar o evitar los sntomasde abstinencia.

d) Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para con-seguir los mismos efectos que originalmente producan dosis ms bajas (son ejemplos claros los de ladependencia al alcohol y a los opiceos, en las que hay individuos que pueden llegar a ingerir dosis sufi-cientes para incapacitar o provocar la muerte a personas en las que no est presente una tolerancia).

e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia, au-mento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos.

f) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tal ycomo daos hepticos por consumo excesivo de alcohol, estados de nimo depresivos consecutivosa perodos de consumo elevado de una sustancia o deterioro cognitivo secundario al consumo de lasustancia.

En el Anexo N2 se presentan de manera completa los criterios diagnsticos de dependencia y consumoperjudicial de CIE-10, as como otros diagnsticos relacionados. Por otro lado, tambin se incluyen los crite-rios diagnsticos de DSM-IV-TR.


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Adems de que el uso de sustancias en este grupo etario se encuentra altamente influido por las conductasde quienes conforman su contexto familiar (especialmente los padres) y sus pares (19), existen ciertas parti-cularidades descritas en la literatura sobre la presentacin clnica de trastornos relacionados con el consumode sustancias en adolescentes.

Una vez iniciado el consumo, y a veces sin pasar por un abuso, cierto grupo de adolescentes puede escalaruna rpida progresin a la dependencia (19)(20). Ms an, el sndrome de dependencia a sustancias poseecaractersticas clnicas diferentes entre adolescentes y adultos. Estudios que investigan el abuso y la depen-dencia de alcohol en grandes muestras de poblacin general adolescente (21) (22) han evidenciado que:

El sndrome de abstinencia a alcohol es raro en este grupo etario.

La tolerancia tiene baja especificidad para el diagnstico de la dependencia.

Los problemas de salud fsicos asociados al uso de sustancia no son tan frecuentes como en losadultos dependientes a alcohol.

El abandono de las actividades habituales para utilizar alcohol puede no estar presente en adolescentesdependientes.

Si bien puede existir un compromiso del estado general de salud, los adolescentes con consumo abusivo y/odependencia presentan menor acumulacin de problemas mdicos que los adultos portadores del mismodiagnstico (19)(23). Este hecho, al igual que la ausencia de otros problemas graves fcilmente identifica-bles y que son tpicos de los adultos dependientes (cesanta, separacin conyugal, prdidas econmicas,etc.) podra incidir en una menor motivacin al cambio por parte de los jvenes. En otras palabras, por estaren los comienzos del proceso adictivo, los adolescentes tienden a ver ms las ventajas que las desventajasdel consumo (24).

Este perfil de la dependencia en adolescentes podra llevar a una dbil consideracin de la gravedad delproblema, tanto por parte de los adolescentes, como tambin por su familia y el sistema de salud.

Por lo tanto, en el momento de realizar el diagnstico de los problemas relacionados con las drogas, algunosautores cuestionan la aplicabilidad de los criterios DSM-IV-TR y CIE-10 a la poblacin infanto-juvenil (25).

En los adolescentes no parece razonable mantener la distincin entre abuso y dependencia (sta se da prin-cipalmente a nivel psicolgico) y adems el riesgo de problemas con las drogas empieza antes del abuso.Probablemente sera ms til realizar diagnsticos de problemas con las drogas en un continuum dimensio-nal, desde el uso (experimental, ocasional, habitual), hacia el consumo de riesgo, el abuso y, finalmente, ladependencia.

Por ltimo se debe tener en cuenta factores evolutivos y la confluencia de factores de riesgo aadidos, paradeterminar en qu punto del continuum nos encontramos (por ejemplo, el consumo en edades muy pre-coces o cuando existen sntomas psiquitricos o antecedentes familiares de drogodependencias es mucho

ms arriesgado) (26).

Curso y pronstico

El consumo perjudicial o la dependencia en adolescentes pueden afectar el logro de una serie de tareaspropias de esta etapa del desarrollo, las que de no cumplirse pueden significar una merma en el desempeopsicosocial posterior de la persona (24).

El curso del trastorno debido al consumo de sustancias en la adolescencia es variable. Los adolescentescon problemas de abuso a menudo disminuyen o dejan de utilizar drogas a finales de la adolescencia o la


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adultez temprana, mientras que aquellos con dependencia y/o ms factores de riesgo es ms probable quecontine para cumplir los criterios para uno o ms trastornos por uso de sustancias (17).

Puede haber periodos de gran consumo y problemas graves, periodos de abstinencia total y periodos deconsumo no problemtico (27).

Los factores de riesgo asociados al consumo de sustancias en infancia y adolescencia son mltiples y su

impacto vara en funcin de la precocidad del/los condicionante/s de riesgo, su intensidad y permanencia,dependiendo adems de la estabilidad y presentacin de los factores de proteccin (26).

La presencia de comorbilidad no evaluada o no evidenciada puede incidir negativamente el pronstico (28).

Algunos autores han descrito que, a edades tempranas, existe mayor riesgo de desarrollar un trastorno porabuso o dependencia con respecto a edades posteriores de inicio del consumo (26).

Se ha descrito que nios en que cuyos padres u otros miembros de la familia utilizan sustancias psicoactivastienen un mayor riesgo de iniciar tempranamente el uso de drogas, debido a problemas en el funcionamien-to social y psicolgico de la familia o a consecuencias neurobiolgicas en el desarrollo infantil por el usode sustancias durante el embarazo materno, o al hecho de que el ejemplo paterno o materno se establece

como un patrn a seguir (29) (30) (31).As mismo, algunas de las seales de riesgo se pueden ver tan temprano como en la infancia o en la nieztemprana, tal como la conducta agresiva, la falta de auto-control, o un temperamento difcil. Cuando el niocrece, las interacciones con la familia, la escuela y en la comunidad pueden afectar su riesgo para el abusode drogas en el futuro (18).

Se ha observado, un patrn de uso recreativo que se puede asociar a ciertos riesgos tales como los acciden-tes, relaciones sexuales sin proteccin, violencia en la calle y otros riesgos asociados a los excesos puntuales(26).

Se destaca el frecuente policonsumo y la mezcla de sustancias como alcohol, tabaco, marihuana y estimu-lantes, hasta el punto de que se habla de normalizacin del consumo de drogas en el mbito recreativo. Seha observado una reaparicin, aunque a pequea escala, en ambientes recreativos, del uso de alucingenoso trippies (hongos, cidos como el LSD, etc.), inhalantes (poppers, disolventes) y herona, que puede mez-clarse con cocana, en forma de speed ball y consumirse fumada o inhalada (26)

Los jvenes que presentan uso de sustancias y frecuentes intoxicaciones a menudo manifiestan cambios enel estado de nimo, la cognicin y el comportamiento (Bukstein y Tarter, en prensa). Los cambios de com-portamiento pueden incluir desinhibicin, apata, hiperactividad o agitacin, somnolencia e hipervigilancia.Los cambios en la cognicin pueden incluir dificultad para concentrarse, cambios en la atencin, pertur-baciones perceptivas y en el pensamiento tales como delirios. Los cambios de humor pueden ir desde ladepresin a la euforia (17) (27).

Se ha descrito como una de las caractersticas de los adolescentes que pasan su juventud abusando de dro-gas y alcohol es que posteriormente presentan caractersticas psicolgicas de personas mucho menores enedad cronolgica. Al llegar a la adultez, se casan y forman familia precozmente, dejando de lado la educa-cin y desarrollo laboral, lo que implica posterior menor nivel de ingresos, menos oportunidades, inestabili-dad laboral y fracasos matrimoniales (27)

Las manifestaciones del uso drogas y la intoxicacin varan con el tipo de sustancia utilizada, la cantidadutilizada durante un perodo de tiempo dado, el contexto de uso, y una serie de caractersticas del individuotales como la experiencia con la sustancia, las expectativas del efecto de la droga, y la presencia o ausenciade otra psicopatologa (17).


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Alcance de la gua

Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

Esta Gua Clnica se aplica a las personas menores de 20 aos que presentan Trastornos Mentales y del Com-portamiento debidos al consumo de sustancias psicoactivas, de acuerdo a la Clasificacin CIE-10 de la Orga-nizacin Mundial de la Salud (F10- F19), particularmente consumo perjudicial y dependencia.

Si bien hay elementos de esta Gua que pudieran permitir una mejor comprensin y abordaje de otros tiposde consumos o problemas relacionados con el consumo de alcohol y sustancias, este documento no estelaborado para intervenir especficamente sobre el consumo de riesgo, el consumo excesivo episdico dealcohol (binge drinking), por ejemplo. Estrategias como las intervenciones breves sobre alcohol o drogas re-sultan ms apropiadas para estos casos.

Por ltimo, esta Gua no est ajustada a los trastornos debidos al consumo de cafena (F15) y tabaco (F17).

Usuarios a los que est dirigida la gua

Esta Gua de Prctica Clnica est dirigida a todos los profesionales de atencin primaria y de especialidad,

del sistema de salud pblico o privado, en atencin abierta o cerrada que entreguen atencin a adolescen-tes con sospecha o diagnstico consumo perjudicial o dependiente de alcohol y otras drogas:

Mdicos generales, mdicos psiquiatras, neurlogos, pediatras, adolescentlogos, etc.

Matronas

Enfermeros

Psiclogos

Terapeutas Ocupacionales

Psicopedagogos

Asistentes Sociales

Tcnicos en Rehabilitacin

Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes individua-les, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda lainformacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimientocientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones deatencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de laGua no asegura un desenlace exitoso en todos los pacientes.

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones deesta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros delpaciente.

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad deciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ti-camente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existeevidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se ge-neren pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica

justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.


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OBJETIVOS

Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes menores de 20 aos con consumo perjudicial ydependencia de alcohol y drogas, bajo el rgimen de garantas explcitas.

En ese contexto, esta Gua de prctica clnica tiene por objetivos:

Entregar recomendaciones a equipos, de nivel primario y de especialidad, respecto de la deteccin defactores de riesgo asociados al consumo perjudicial y/o dependencia de Alcohol y Drogas.

Entregar orientaciones a equipos, de nivel primario y de especialidad, para el diagnstico y tratamientoadecuado del consumo perjudicial y/o dependencia de alcohol y drogas, de acuerdo a la severidad delcuadro.

Favorecer el uso racional de recursos mediante recomendaciones de intervenciones costo-efectivas parael tratamiento del consumo perjudicial y/o dependencia de alcohol y drogas.


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PREGUNTAS CLNICAS Y RECOMENDACIONES

1. Deteccin

Preguntas clnicas abordadas en la gua

Cules son los elementos centrales que deben ser considerados en la deteccin del consumo perjudicial y/o la dependencia dealcohol y drogas en adolescentes?

Qu herramientas o instrumentos se recomiendan para la deteccin del consumo perjudicial y/o dependencia de alcohol ydrogas en adolescentes?

Sntesis de Evidencia

Los instrumentos de tamizaje tienen tres objetivos fundamentales (32):

Identificar un problema actual o potencial con el uso de sustancias que de otra manera no se detectan.

Ayudar al adolescente a identificar las consecuencias del consumo de alcohol y otras sustancias y moti-varlos para que se abstengan de utilizar.

En caso necesario, remitir al adolescente a un profesional capacitado para evaluacin y tratamiento.

Si bien existen muchos instrumentos de tamizaje para detectar problemas vinculados al consumo de sus-tancias, la mayora no han sido validados en Chile.

Existen dos tipos de screening para detectar consumo de alcohol y drogas: pruebas de laboratorio ycuestionarios.

Las pruebas de laboratorio pueden ser utilizadas como screening o bien como confirmacin del consumode sustancias. Estas pruebas se pueden realizar sobre muestras de orina, saliva, cabello o sangre, entre otros(33).

La ms comnmente utilizada es la prueba de orina, ya que es til para determinar presencia de drogas ypara realizar seguimiento de personas con un resultado positivo en un cuestionario o entrevista de tamizaje.

Si bien las pruebas de laboratorio permiten una aproximacin ms o menos segura del uso o no de drogas,entre sus limitaciones se encuentran:

Resultados negativos no descartan el uso de sustancias.

Un resultado positivo no entrega mucha informacin respecto del modo en que se utiliza la droga, elpatrn de consumo, la frecuencia del consumo, as como el compromiso adictivo.

El alcohol es la droga con mayor presencia de uso y abuso, sin embargo, es difcil detectarla en la orina yaque tiene un corta vida media.

Es posible tambin el resultado de falsos positivos, con las consecuencias que es posible preveer.

Las persona eventualmente podra evadir la deteccin abstenindose entre 1 y 3 das antes del examen,cambiando las muestras de orina o aumentando la cantidad de lquido ingerido justo antes del test paradiluir la orina.

Las pruebas de tipo cuestionario tienen costos menores, no requieren de procedimientos de toma o anlisisde muestras y son de resultados ms rpidos. En este caso, sin embargo, los resultados dependen del repor-te que hace una persona y la veracidad de sus respuestas.


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Existen pruebas de tamizaje de tipo cuestionario desarrolladas para realizar evaluaciones en distintos con-textos, as como tambin para evaluar la presencia de consumo inicial, mantenimiento del consumo y pa-trn de consumo de distintas sustancias.

A partir de la bsqueda de bibliografa realizada se determin que, a nivel mundial, se han desarrolladodiferentes cuestionarios para evaluar consumo de sustancias en adolescentes. Estas pruebas varan en suextensin y objetivos, en las edades a las que estn dirigidas y en los grupos desarrolladores. A continuacinse presenta una tabla que resume las pruebas de tamizaje para deteccin del consumo.

Nombre SiglaN

temsDesarrolladores Propsito

Tiempo

aplicacinGratuito

ALCO

HOLyOTRASDROGAS

4Ps 4Ps 4 Ewing H.Deteccin de uso o abuso de drogas y/o alcohol

durante el embarazo5 min. S

AdolescentAlcohol

InvolvementScale

AAIS 14 Moberg, P.Determinar la necesidad de una evaluacin completadel adolescente respecto del uso de alcohol y otras

drogas.10 min. S

Drug andalcohol

Problemquick screen

DAP 30 Schwartz, R.

Evaluar el uso de problemtico de sustancias en

adolescentes 10 min. S

Adolescentedrugs

involvementScale

ADIS 12 Moberg, P.Evaluar el grado de utilizacin de alcohol y otras

drogas entre adolescentes. No validado comoherramienta clnica

4-5 min. S

CRAFFT CRAFFT 6 Knight, JR.Deteccin abuso o dependencia de alcohol y/o

drogas en adolescentes.5 min S

Drug andalcohol

Problemquick screen

DAP 30 Schwartz, R.Evaluar el uso de problemtico de sustancias en

adolescentes10 min. S

ProblemOriented

ScreeningInstrument

for Teenagers

POSIT 139

NationalInstitute onDrug Abuse.

NationalInstitutes of

health

Tamizaje de 10 mbitos: uso y abuso de substancias;Salud fsica; salud mental; relaciones familiares;

relaciones con pares; problemas educativos; vocacin;habilidades sociales; uso del tiempo libre; conducta

agresiva y delincuencia.

20-30min.

S

Drug udeScreeningInventory-

Revised

DUSI-R 159 Tarter, R.

Evaluacin comprensiva de adolescentes y adultosen quienes se sospecha uso de alcohol y drogas;identificar reas crticas de problemas; evaluar

cuantitativamente progresos y resultados.

20-40min.

No

Personal

Experience

ScreeningQuestionnaire

PESQ 40 Winters, K.

Tamizar y dar indicaciones respecto de la necesidadde una evaluacin comprehensiva de uso de

alcohol y drogas y tamizar problemas psicosocialesseleccionados as como si el sujeto finge.

10 min. No


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ALCOHOL

RutgersAlcoholProblem

Index

RAPI 23 Raskin, H. Consecuencias negativas de beber 10 min. S

T-ACE T-ACE 4Sokol RJ,

Martier SS,Ager JW.

Deteccin de personas conproblemas de alcohol

5 min. S

TEN-QUESTIONDRINKINGHISTORY

TQDH 10Weiner L,Rosett HL,Edelin KC.

Deteccin de uso o abuso de alcohol 5 min. S

AdolescenteDrinking

IndexADI 24

Harrel, A.;Wirtz, P

Medir consumo de alcohol en adolescentes conproblemas psicolgicos, emocionales o conductuales

5 min. No

Alcohol UseDisorder

IdentificationTest

AUDIT 10

Saunders JB,Aasland OG,Babor TF, DeLa Fuente JR,

Grant M.

Deteccin temprana de personas conproblemas de alcohol

5 min. S

CAGE CAGE4

Ewing, H. y

Rouse

Deteccin de personas con

problemas de alcohol 5 min. S Khavari

Alcohol TestKAT 12

Khavari, K.;Farber, P.

Estimar el consumo anual de alcohol, considerandolos episodios de consumo excesivo.

5 min. S

Fuente: Elaboracin propia con datos (34) (32) (35) (36) (37)

Entre los cuestionarios que han sido validados en Chile estn en AUDIT, el CRAFFT y el POSIT.

El AUDIT (test de identificacin de trastornos por consumo de alcohol) es uno de los instrumentos de usoms extendido actualmente, aunque obviamente no permite la realizacin de screening vinculado a otrasdrogas.

Fue desarrollado y evaluado por la Organizacin Mundial de la Salud por un periodo de dos dcadas. Es un

instrumento rpido y flexible, posible de ser administrado o auto-administrado, que consta de 10 preguntas,midiendo consumo de riesgo, consumo perjudicial y dependencia, testeado transnacionalmente as comoen diversos grupos poblacionales especficos, y consistente con los criterios diagnsticos CIE-10 (35).

La evaluacin original result en una sensibilidad del 97% y una especificidad del 78% para el consumo deriesgo, y una sensibilidad del 85% y una especificidad del 85% para el consumo perjudicial, cuando se utilizun punto de corte de 8 o ms(38). Segn diversos estudios, el AUDIT parece igualmente apropiado parahombres y mujeres, as como en distintos tramos de edad (38).

AUDIT es un instrumento vlido y confiable para la identificacin del consumo de alcohol en poblacinadulta chilena, segn una investigacin realizada por la Pontificia Universidad Catlica de Chile, sobre unamuestra de 88 personas mayores a 15 aos. En este estudio se encontr una mejor relacin especificidad/

sensibilidad para el puntaje 6 sobre consumo de riesgo y para el puntaje 9 sobre consumo perjudicial y de-pendencia (39).

El AUDIT est incorporado desde 2005 en las actividades regulares de la red de salud, vinculadas tanto ala deteccin y tratamiento del consumo perjudicial y la dependencia en atencin primaria de salud (40), alExamen de Medicina Preventivo (41), como a las intervenciones breves para reducir el consumo de alcoholde riesgo (42).

La ltima versin del AUDIT utilizada (42), ha mantenido los puntos de corte recomendados por la Organiza-cin Mundial de la Salud (35) (38), pero se hace cargo del hallazgo de la Encuesta Nacional de Salud (12) que


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muestra que el trago estndar en Chile est cerca de los 15 gr. de alcohol puro. Esto modifica necesariamen-te la pregunta 3 del AUDIT, construida sobre la consideracin de un trago estndar de 10 gr. Por esta razn,siguiendo la adaptacin realizada por el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism de EstadosUnidos (43), se ha modificado esta pregunta del instrumento.

El AUDIT-C, consiste en la aplicacin solo de las 3 primeras preguntas el AUDIT. Ha demostrado tener sensi-bilidad y especificidad equivalente al AUDIT completo, para identificar consumo de riesgo, pero no as paraidentificar y diferenciar consumo perjudicial y dependencia, donde el AUDIT completo es superior (38).

El AUDIT-C ha sido incorporado a la ltima versin del AUDIT utilizada en la red de salud (42), como pasoinicial del screening en poblacin de atencin primaria de salud, pero relacionado con el AUDIT completocuando se trata de consumo de riesgo inicial. Este instrumento se adjunta como anexo de este documento.

CRAFFT es una encuesta auto-administrada que detecta abuso o dependencia de alcohol y/o drogas enadolescentes. Consta de 6 preguntas, con respuesta s o no, cuyo punto de corte es > 2. Indaga sobre larelacin de alcohol y drogas, y el uso del automvil, sobre el consumo de sustancias en bsqueda de algnefecto determinado, contexto social del consumo e identifica quienes requieren intervencin.

De acuerdo al estudio de validacin del CRAFFT, realizado en el Bostons Childrens Hospital de Estados Uni-

dos, a una muestra de 538 adolescentes, la escala con un puntaje de corte mayor de 2, demostr una altasensibilidad (0.80) y especificidad (0.86) para la identificacin de cualquier trastorno relacionado con el con-sumo de sustancias. (44)(45).

De acuerdo a una revisin sistemtica de la validez y fiabilidad en diferentes poblaciones (pacientes en hos-pitales, atencin primaria, urgencias, nativo-americanos, con enfermedades de transmisin sexual, usuariosde sustancias y de poblacin general, el CRAFFT result ser un buen instrumento de cribado para tamizaje deabuso de alcohol y sustancias, incluyendo el consumo problemtico, abuso y dependencia (46).

Este instrumento cuenta con validacin en espaol, llamada CARLOS y que consisti en la aplicacin un totalde 432 jvenes de diferentes niveles socioeconmicos y con edades comprendidas entre los 14 y 18 aos. La

validez de criterio se realiz comparando la escala CRAFFT contra el patrn de oro para la identificacin delconsumo, la entrevista clnica. Mediante el modelo de pruebas diagnsticas, se encontr una sensibilidad de0.95, una especificidad de 0.83, un Valor Predictivo Positivo 0.85 y un Valor Predictivo Negativo de 0.94 (x2=187.87 y P


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ser evaluadas con la finalidad de definir el tratamiento adecuado para cada caso. Sus mbitos de aplicacinson variados, tales como la escuela, servicios de salud, justicia, servicios de proteccin, entre otros. Est dise-ado para ser usado en poblacin adolescente de entre 12 y 19 aos con una duracin estimada de aplica-cin de 30 minutos. La versin original de POSIT est compuesta por 139 tems (tipo de respuesta si-no) queevalan 10 reas funcionales usualmente afectadas por el abuso de sustancias (49).

La validacin chilena del Instrumento de deteccin POSIT realizada a una muestra de 166 adolescentes en-tre 12 y 18 aos con problemas de drogas diagnosticados y 1200 sin problemas de drogas diagnosticados,defini un total de 95 tems, con un punto de corte 1, encontrando una sensibilidad global de 0,80 y es-pecificidad de 0,85. Se concluye, que si bien se podra mejorar su sensibilidad, el instrumento muestra unasatisfactoria capacidad para identificar a adolescentes con consumo problemtico por sobre adolescentescon posible consumo experimental de drogas (49).

Es importante destacar que la atencin de salud integral del adolescente es aquella que permite evaluar su estado de salud,as como el crecimiento y normal desarrollo, fomentando precozmente los factores y conductas protectores e identificandoprecozmente los factores y conductas de riesgo, as como los problemas de salud, con objeto de intervenir en forma oportuna,integrada e integral, con enfoque anticipatorio, participativo y de riesgo (50).

Recomendaciones


evidencia

Grado de

recomendacin

1 Realizar deteccin de posible consumo perjudicial o dependencia de alcohol y otrasdrogas, as como tambin de otras formas de consumo de riesgo, en personas meno-res de 20 aos, toda vez que sea posible dentro de las actividades regulares de saluddirigidas a ese tramo de edad, as como tambin aquellas realizadas fuera del estab-lecimiento de salud, en contextos comunitarios y otros vinculados a la vida cotidianade los y las jvenes.

2 A

2 La deteccin debe orientarse no slo a los trastornos por consumo de alcohol y dro-

gas, sino tambin a identificar los patrones de consumo, incluyendo consumo deriesgo y consumo de bajo riesgo en el caso de alcohol. 1 A

3 En los casos de no consumo de alcohol o drogas y consumo de bajo riesgo de al-cohol, debe entregarse informacin veraz, especfica y oportuna y, en los casos deconsumo de riesgo, deben realizarse intervenciones breves, dado su probada efec-tividad para disminuir el riesgo y los daos posibles del consumo, as como para pre-venir un trastorno por consumo.

1 B

4 Utilizar como apoyo a la deteccin, los instrumentos AUDIT, para consumo de alco-hol, y/o CRAFFT, para consumo de alcohol y drogas, segn sea ms adecuado a lascaractersticas de la poblacin con la que se intervenga y al contexto en el que serealice la deteccin.

2 B

5 Utilizar la entrevista o instancia de deteccin como espacio de intervencin motiva-

cional que favorezca la adherencia a un posible tratamiento posterior.

4 A


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2. Evaluacin integral


Cules son los elementos centrales que deben ser considerados en la evaluacin integral de adolescentes con consumoperjudicial y/o dependencia de alcohol y drogas?

Qu herramientas y/o instrumentos se utilizan para la evaluacin integral de adolescentes con consumo perjudicial y/o

dependencia de alcohol y drogas?Cules son las comorbilidades ms frecuentemente asociadas?

Qu se debe considerar en el diagnstico diferencial del consumo perjudicial y/o dependencia de alcohol y drogas enadolescentes?

Qu consideraciones especficas se debe tener en el proceso de evaluacin de adolescentes consumo con perjudicial y/odependencia de alcohol y drogas?

Sntesis de evidencia

Aspectos a considerar en el diagnstico integral

A diferencia de la deteccin del consumo de alcohol y drogas o screening, que tienen como objetivo realizaruna primera aproximacin al uso de sustancias, al patrn de consumo y a los posibles problemas vincula-dos al uso consumo perjudicial o dependencia -, la evaluacin o diagnstico integral es ms especfica yespecializada y tiene como objetivo determinar si el adolescente est utilizando una o ms sustancias, quefectos tiene el consumo de sustancias sobre los diversos mbitos del funcionamiento psicosocial del ado-lescente, y si el problema se ajusta a criterios para el diagnstico de consumo perjudicial o dependencia desustancias. Tambin, a partir de esta informacin, determinar las necesidades particulares del adolecente yformular intervenciones apropiadas a partir de un cuadro completo de la vida del joven (51).

El diagnstico integral del adolescente debe incluir necesariamente la participacin de padres o figuras significa-tivas, as como otras personas relevantes en las diversas reas de vida del joven, escuela, comunidad, pares, etc.

La evaluacin detallada del patrn de consumo de sustancias del adolescente es esencial para el diagnsti-co. Este debe incluir las siguientes variables (17):

Edad de inicio de consumo. Sustancia o droga consumida. Frecuencia del consumo actual. Historia y cronologa del uso de sustancias. Consumo sostenido. Consumo socializado o no. Contexto de uso (expectativas de uso, horarios, lugares, actitud y patrn de consumo de pares). Va de administracin. Consecuencias directas o indirectas (familia, la escuela / profesional, funcionamiento social, psicolgico y

biolgico). Criterios de consumo perjudicial o dependencia, de acuerdo a CIE-10, o bien, a manuales internacionales

de clasificacin vigentes (DSM). Motivacin al consumo. Intentos pasados y actuales para controlar o detener el consumo.

Junto con lo anterior, de acuerdo a expertos en prctica clnica, se agrega la importancia fundamental deconsiderar la evaluacin de riesgos asociados con el uso de sustancias:

Riesgos asociados a la conducta sexual.


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Riesgos asociados a accidentes. Sobredosis. Riesgos especficos vinculados a las vas de administracin. Autolesiones.

Instrumentos para la evaluacin integral

La siguiente tabla resume los diferentes instrumentos de evaluacin integral reportados por la literatura

cientfica.

Nombre Sigla N tems Desarrolladores Propsito Tiempo

aplicacin Gratuito

AdolescentDrug AbuseDiagnosis

ADAD 150Friedman, A.Terras, A.

Diagnosticar uso de sustancias y otros problemasde vida, apoyar en la elaboracin de planes deintervencin y en los cambios en distintas reas,as como determinar la severidad

45-55min.

No

AdolescentDiagnosticInterview

ADI 213Winters, K. &Henly, G

Entrevista estructurada basada en criterios DSM IIIy DSM IV para uso y abuso de sustancias. Tambinevala: estersores psicosociales; discapacidadescolar, interpersonal y cognitiva; problemas

especficos asociados al abuso de sustancias.

30-90min.

No

Adolescent SelfassessmentProfile

ASAP 225 Wanberg, K.Diagnstico especfico de conductas disruptivas,uso y abuso de sustancias. Apoyo a la elaboracinde planes de intervencin.

25-50min

No

Adolescent SelfAssessmentProfile II

ASAP-II 262 Wanberg, K.

4 subescalas: Factores de riesgo y resiliencia;evaluacin de los beneficios del consumo dedrogas y momentos de consumo e interrupcin;grado de implicacin del consumo de drogas ennueve categoras de uso y reas especializadasde la motivacin, respuesta prosocial y actituddefensiva.

Nodescrito

No

Personal

ExperienceInventory

PEI 276 Winters, K.

Factores asociados al consumo; problemasescolares, familiares y trastornos mentales;

determinar el tratamiento adecuado; determinarqu factores de riesgo psicosociales se asociancon el consumo.

45-60min. No

ChemicalDependencyAssessmentProfile

CDAP 232Psychologistics,

Inc.

Uso de drogas, patrn de consumo, autoconcepto,relaciones interpersonales, actitudes sobre eltratamiento y reas de refuerzo de consumo

40 min. No

ComprehensiveAdolescentSeverityInventory

CASI Depende Webb, A.

Tamizaje completo que incluye prueba de orina,con 7 reas de seguimiento independientes:Educacin; uso de sustancias; tiempo libre;relaciones con pares; relaciones familiares y estadopsiquitrico

45-90min

No

Teen AddictionSeverity Index

T-ASI 154

The AdolescentDrug Abuse

and PsychiatricTreatmentProgram.

Entrevista estructurada cuyo propsito es entregar

informacin bsica previa al ingreso al tratamientopor problemas relacionados al uso de sustanciasen 8 reas: Uso Qumico; estado escolar; apoyo y

empleo; relaciones familiares; Estado legal; estadopsiquitrico y lista de contactos para informacin

adicional.

20-45min.

S

JuvenileAutomatedSubstanceAbuseevaluation

JASAE 108 ADE Inc.

Uso y abuso de drogas y alcohol en adolescentesentre 12 y 18 aos y determina respuestas aestresores ambientales y si existen problemas endicho mbito

20 min. No

Fuente: Elaboracin propia con datos (52) (53) (36)(54)


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El Teen-ASI es una entrevista estructurada heteroaplicada de 142 tems, desarrollad para poblacin adoles-cente, que incluye la definicin, por parte del evaluador, de puntuaciones de validez (indican si la informa-cin puede estar distorsionada), y puntuaciones de gravedad (indican cuan severa cree el evaluador es lanecesidad de tratamiento). Tiene como propsito evaluar la gravedad de la adiccin, proporcionar un perfilde la adiccin a travs de la puntuacin en cada rea evaluada (uso de sustancias, estatus escolar, empleo/soporte econmico, relaciones familiares, relaciones interpersonales, estatus legal, estatus psiquitrico), rea-

lizar seguimiento y cuantificar el cambio en los problemas comnmente asociados al abuso de sustanciascon su aplicacin peridica. Su implementacin es breve, tomando entre 30 a 45 minutos.

Un estudio ha sido realizado, con el objetivo de evaluar la utilidad clnica y de investigacin de la versinespaola del ndice de Severidad de la Adiccin Adolescente (T-ASI), sobre una muestra de ochenta adoles-centes, entre 12 y 17 aos, con trastornos psiquitricos y que asistan a un programa de tratamiento. En con-clusin, la versin espaola de la T-ASI muestra adecuadas propiedades psicomtricas apropiadas para serutilizado como un instrumento de investigacin clnica y en adolescentes de habla hispana con trastornospsiquitricos (55).

El Patient Placement Criteria 2R de la American Society of Addiction Medicine (ASAM), proporciona criteriospara definir la ubicacin de los adolescentes con consumo de drogas en diferentes niveles de intervencin yelaborar un plan integral, a travs de una evaluacin multidimensional del paciente en 6 dimensiones esta-blecidas (56):

Niveles de Intervencin

Nivel 0.5 Intervencin Temprana

Nivel 1 Tratamiento Ambulatorio

Nivel II. 1 Tratamiento Ambulatorio Intensivo

Nivel II.5 Hospitalizacin Parcial Da o Noche

Nivel III.1 Manejo Clnico en tratamiento residencial de baja intensidadNivel III. 5 Manejo Clnico en tratamiento residencial de mediana intensidad

Dimensiones

Potencial de Intoxicacin Aguda y/o Sndrome de Abstinencia

Condiciones Biomdicas y Complicaciones

Condicin emocional, conductual o cognitivo

Disposicin para cambiar

Potencial de Recada de uso continuado de drogas u otros problemas

Ambiente de Recuperacin / Ambiente de Vida

Las pruebas de laboratorio por ejemplo los exmenes toxicolgicos de orina, sangre, pelo pueden sertiles para apoyar el diagnstico integral, pero no son suficientes por s solas. En todos los casos, deben for-mar parte de la evaluacin formal y la evaluacin continua del consumo de sustancias (17). Segn expertosen prctica clnica, sin embargo, es necesario evaluar la utilidad de estas pruebas, en relacin con el posiblequiebre en el vnculo y confianza con el usuario, al realizar estas pruebas.

El manejo de la confidencialidad de los resultados, su explicitacin antes de la prueba, as como su manteni-miento luego del examen, es un elemento fundamental (17).


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Comorbilidad psiquitrica

Muchos de los adolescentes que acuden a atencin en salud mental muestran importantes problemas rela-cionados con sustancias, as como tambin ocurre que las sustancias exacerban y mantienen los trastornosde salud mental. La presencia coexistente de abuso o consumo de sustancias complica el curso clnico, elcumplimiento del tratamiento farmacolgico y el pronstico de estos jvenes, y es el factor ms importantepara aumentar el abandono del tratamiento, el riesgo de suicidio, psicosis o la depresin en ellos (57).

Entre los trastornos de salud mental ms frecuentemente asociados al consumo de drogas en adolescentesse incluye el trastorno de dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), el trastorno de oposicionista desa-fiante y problemas de conducta, as como trastornos depresivos y de ansiedad (58). Este periodo de desarro-llo tambin se ha asociado con el abuso fsico o sexual y dificultades acadmicas (2).

De acuerdo a un meta-anlisis realizado por Charach y cols., cuyo objetivo fue investigar respecto del tras-torno por Dficit Atencional con hiperactividad como factor de riesgo de desarrollar un trastorno por abusode sustancias, en adolescentes mayores de 12 aos y adultos mayores de 18, observ que TDAH est aso-ciado con trastornos de abuso de sustancias en la edad adulta y con uso de nicotina en la adolescencia (59).

De acuerdo al estudio realizado por Vinet y cols., a partir de la aplicacin del instrumento MACI a adolescen-

tes con abuso o dependencia a sustancias, se concluy que los Sndromes Clnicos de mayor prevalencia enhombres y mujeres son la predisposicin a la delincuencia, la Tendencia a la Impulsividad y la No-ansiedad4.Este ltimo se explicara en ambos casos por la etapa de adolescencia. Adicionalmente, en mujeres se obser-v tambin Tendencia Suicida. Los perfiles de hombres y mujeres descritos en este estudio se asemejan altipo Oposicionista-Trasgresor que agrupa, en los estudios nacionales, al mayor nmero de adolescentes conconsumo problemtico de sustancias (60).

A partir del anlisis de informacin del ensayo clnico controlado y aleatorio, enmarcado en el estudio In-tervencin Escolar para mejorar la Salud Mental de jvenes de Enseanza media: Yo pienso, Siento y Actodesarrollado por Rojas y cols. (2012), cuyo objetivo era medir la efectividad de una intervencin universalpara mejorar la salud mental en una muestra representativa de establecimientos educacionales de Santiago,

a travs de la aplicacin de la escala autoaplicada del Inventario de Beck II y 7 preguntas sobre consumo desustancias, a 2597 estudiantes entre 12 y 18 aos, se concluy que se confirma la asociacin universal entresntomas depresivos y consumo de sustancias. A mayor cantidad de consumo de una sustancia, mayor es laprobabilidad de que adolescentes presenten sntomas depresivos clnicamente significativos y la asociacinse marca an ms a mayor intensidad de la sintomatologa depresiva (61).

Diagnstico Diferencial

El diagnstico diferencial de los trastornos por consumo de sustancias en adolescentes requiere la conside-racin de que los dominios de disfuncin atribuidos al uso de sustancias sean en realidad debido a proble-mas premrbidos o concurrentes, tales como trastornos disruptivos del comportamiento, problemas fami-

liares o problemas acadmicos (17).La comorbilidad frecuente de los trastornos por abuso de sustancias y otros trastornos psiquitricos requie-re una revisin exhaustiva de la psicopatologa pasada y presente, que incluye una revisin de los sntomaspsiquitricos y el historial de tratamiento (17).

4 De acuerdo a las autoras, la ansiedad presentada por los adolescentes del estudio es contra-terica y debe interpretarse como disminucin dela ansiedad naturalmente esperada en la adolescencia.


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Consideraciones especficas

De acuerdo a una investigacin de diseo longitudinal realizada en Chile, orientada a estudiar qu caracte-rsticas de los jvenes y de la atencin entregada en la entrevista inicial, afectan la adherencia al tratamientoGES ambulatorio bsico, en una muestra de 176 jvenes (hombres y mujeres) en tratamiento por consumode drogas en centros de APS y especialidad y 13 profesionales que realizaron la entrevista inicial de confir-macin diagnstica, observ que la entrevista inicial afecta a la adherencia al programa. Hacer preguntas

durante la primera entrevista, especialmente preguntas cerradas y estructurar la sesin, son las dos carac-tersticas que afectan significativamente a la adherencia, as como tambin tiene un efecto negativo haceradvertencias y un efecto positivo brindar apoyo a los jvenes durante la entrevista inicial. Por lo tanto, elestudio concluye, que si bien no es posible modificar las caractersticas al ingreso de los adolescentes quedisminuyen la adherencia (CBPS moderado severo, desescolarizacin y grupos de pares marginales, entreotras), es posible detectar quines tienen mayor riesgo de abandonar el tratamiento y que el impacto decmo se haga la entrevista inicial es determinante para la adherencia. Finalmente recomienda, enfatizar losaspectos motivacionales en la entrevista inicial y no hacer la confirmacin diagnstica durante esta primerainstancia a los jvenes que estn en mayor riesgo de no seguir el tratamiento, ya que implica hacer muchaspreguntas y aumentar la estructuracin de la entrevista, lo que segn los resultados son factores desmotiva-

dores para seguir en tratamiento (62).Tanto el equipo de salud general como el equipo de especialidad que realiza el diagnstico debe considerar,adems de la entrevista con el adolescente, la informacin obtenida de otras fuentes, incluyendo padres,otros miembros de la familia, amigos o compaeros, escuela o cualquier otra agencia social relacionada conel adolescente.

Estas actividades, necesarias para el diagnstico integral, deben realizarse dentro de un proceso relacionalque privilegia la acogida y el desarrollo de un vnculo con l/la adolescente, en el cual se considere ademssu consentimiento informado (17).

Recomendaciones


evidencia

Grado de

recomen-

dacin

6 Utilizar los criterios definidos en CIE 10, o cuando corresponda, su actualizacin vigente, comoreferencia para realizar el diagnstico de los trastornos por consumo de alcohol y sustancias, con-sumo perjudicial o dependencia.

4 C

7 Indagar no solo en la presencia/ausencia de trastorno, sino en las caractersticas del consumode la sustancia o patrn de consumo, para obtener una visin comprensiva del uso que hace eladolescente y de la mejor manera de abordarlo: sustancia(s) consumida(s), posible policonsumode sustancias, edad de inicio, frecuencia, intensidad del consumo (consumo excesivo episdicode alcohol, binge drinking), contexto de uso, va de administracin, consecuencias del consumo,

intentos por realizar cese del consumo.

2A

8 Evaluar riesgos asociados al consumo de la(s) sustancia(s), principalmente los vinculados acciden-tes, sobredosis, autolesiones, conducta sexual de riesgo y otras relacionadas con las vas de ad-ministracin especficas (uso de inyectables, mtodos de uso no habituales como la inhalacin dealcohol).

2 A

9 Utilizar las entrevistas de evaluacin integral como instancia de intervencin motivacional, demodo de favorecer el vnculo (con el profesional que atiende y con la institucin), as como la ad-herencia al tratamiento posterior.

2 B

10 Realizar una comprensin contextual de la situacin de los adolescentes y jvenes, especialmentevinculados al uso de drogas y otras conductas, evitando con eso la estigmatizacin, criminalizaciny medicalizacin (sobre diagnstico) de conductas que pueden ser parte de una etapa de vida.

4 C


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3. Tratamiento


Cules son los elementos centrales que deben ser considerados en el tratamiento de trastornos por consumo de sustancias enadolescentes?

Cules son los objetivos del tratamiento?

Cules son las intervenciones teraputicas efectivas para adolescentes con consumo perjudicial y/o dependencia de alcohol ydrogas?

Cules son las particularidades del tratamiento de adolescentes con consumo perjudicial y/o dependencia de alcohol y drogascon comorbilidad psiquitrica?

Cules son las particularidades del tratamiento de adolescentes embarazadas con consumo perjudicial y/o dependencia dealcohol y drogas?

Cules son las particularidades del tratamiento de adolescentes altamente vulnerables y consumo perjudicial y/o dependenciade alcohol y drogas?

Cules son las particularidades y diferencias especficas y relevantes, del tratamiento de alcohol respecto del tratamiento deotras drogas, en adolescentes con consumo perjudicial y/o dependencia?

Sntesis de evidencia

Objetivos del tratamiento

Las revisiones de la literatura sobre el resultado del tratamiento adolescente concluyen que el tratamientoes mejor que el no tratamiento (63) (64).

Los factores predictivos de los resultados del tratamiento son el tiempo en tratamiento, la participacin dela familia, el uso de la resolucin de problemas prcticos y la prestacin de servicios integrales como la vi-vienda, la asistencia escolar y la recreacin. Las variables posteriores al tratamiento que se cree que son lasdeterminantes de resultados positivos incluyen la asociacin con pares no consumidores y la participacinen actividades de tiempo libre, trabajo y escuela. Entre las variables ms consistentes relacionadas con elresultado exitoso se encuentran la finalizacin del tratamiento, el uso de pre tratamiento o apresto para eltratamiento, y el soporte social de la familia y pares no consumidores (17).

El objetivo principal del tratamiento de adolescentes con consumo perjudicial/dependencia de alcohol ydrogas es mejorar las condiciones de vida del adolescente y su bienestar, en relacin con los problemas vin-culados al uso.

Si bien la abstinencia es, en adolescentes, la meta ideal en relacin con el consumo, una visin realista debereconocer tanto la cronicidad de los trastornos por consumo de sustancias en algunas poblaciones de ado-lescentes, como la naturaleza autolimitada del uso de sustancias y los problemas relacionados.

La gestin de riesgo y la reduccin de daos, entonces, pueden ser marcos efectivos para planificar el tra-

tamiento, tanto definiendo metas intermedias (de consecucin progresiva hacia la abstinencia), como en ladeterminacin de objetivos finales de un plan de tratamiento especfico. (17).

Un plan de tratamiento debiera incluir los siguientes mbitos(17):

1. Motivacin y compromiso. Estrategias de entrevista motivacional.

2. Participacin de la familia para mejorar la supervisin, el seguimiento y la comunicacin entre los padresy adolescente.

3. Resolucin de problemas, tcnicas para mejorar las habilidades sociales.


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4. Estrategias de prevencin de recadas.

5. Abordaje psicosocial y / o farmacolgico de los trastornos psiquitricos comrbidos.

6. Ecologa social en trminos de aumento de las conductas pro-sociales, relaciones entre iguales, y el fun-cionamiento acadmico.

7. Duracin adecuada del tratamiento y el cuidado de seguimiento.

La reduccin de dao es una reduccin en el uso y los efectos adversos de sustancias, una reduccin en la gravedady frecuencia de las recadas y mejora en uno o ms dominios de funcionamiento del adolescente (por ejemplo,resultados acadmicos o funcionamiento de la familia).

Intervenciones efectivas

Intervenciones Individuales

De acuerdo a un reciente meta-anlisis de diversas modalidades de tratamiento para determinar qu pro-gramas dan los mejores resultados en adolescentes. En el anlisis, se realiz una comparacin de 55 estudiosde investigacin de varios enfoques teraputicos que se probaron contra un grupo control o muestra de

tratamiento alternativo. El estudio se centr en los siguientes enfoques: Terapia basada en 12 pasos, TerapiaConductual, intervenciones basadas en la familia, Terapia Cognitivo Conductual (TCC), Terapia basada en laMotivacin, y una combinacin de otros enfoques. Un patrn consistente mostr en general efectos posi-tivos para todos modelos de tratamiento, donde la TCC, y Terapia Motivacional / TCC tienden a mostrar losmejores resultados. Sin embargo, se recomienda ver estos resultados con cautela, dado el nmero relativa-mente pequeo de estudios y el hecho de que los esfuerzos de muchos estudios para controlar los factoresde confusin no fueron ptimos (65).

Otro meta-anlisis de 17 ensayos controlados y una muestra total de 2.307 adolescentes para evaluar la efec-tividad de los tratamientos de alcohol y drogas, acorde a criterios como la calidad de los estudios, muestrasde gran tamao, gua de tratamientos, medicin sensible del consumo de sustancias, la adherencia al tra-

tamiento, anlisis apropiados y significativos y las reducciones clnicamente significativas en el consumo desustancias asociado con el enfoque de la intervencin, concluy en una clasificacin de la Terapia CognitivoConductual Individual como un tratamiento bien establecido para abuso de sustancias en los adolescentes(66). Adicionalmente, mltiples estudios han demostrado que tal como en adultos la aplicacin de laTCC en adolescentes abusadores y dependientes es efectiva en reducir el uso de sustancias y sus problemasasociados (67). Se debe utilizar en forma individual o grupal en todos los programas de tratamiento, tantoambulatorio como residencial (68) (69).

El manejo de contingencias ha mostrado ser eficaz para retener a los pacientes en el tratamiento, aumentarla adherencia al tratamiento y promover la abstinencia en mltiples tipos de abuso y dependencia de sus-tancias con diversas poblaciones clnicas. Se ha observado que los parmetros de programacin del refuerzo

tales como la frecuencia y la magnitud impactan en la de la potencia de las intervenciones (70).

Un reciente meta-anlisis muestra que la Entrevista Motivacional resulta ser efectiva para una variedad desustancias, diferente duracin de las sesiones y diferentes contextos (71). La evidencia seala que existensuficientes antecedentes como para apoyar la utilizacin de la Entrevista Motivacional (EM) en lostratamientos de abuso y dependencia a sustancias, considerando que la EM permite la incorporacin apersonas a tratamientos ms intensivos (72) (24).

La revisin de las intervenciones psicoteraputicas individuales en adultos, muestran a la consejera comouna intervencin altamente efectiva en dependientes a cocana y opiceos (73).


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El fundamento terico de la terapia cognitivo conductual (TCC) se basa en las teoras del aprendizaje (condicionamientoclsico, condicionamiento operante, aprendizaje social) y la psicologa cognitiva. En el mbito de los tratamientosde las dependencias, la TCC posee diversas aplicaciones, tales como el auto-monitoreo, manejo de contingencias,control de estmulos o entrenamiento en habilidades de distinto tipo. La implementacin ms completa de la TCCest representada por los programas de Prevencin de Recadas (PR) los que renen una serie de intervencionesque tienen por f

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