GUIA CLINICA DE MANEJO PARA LA ATENCION DE PACIENTES...

GUIA CLINICA DE MANEJO PARA LA ATENCION

DE PACIENTES TRATADOS CON PROTESIS

IMPLANTOSOPORTADA EN LA FACULTAD DE

ODONTOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL

DE COLOMBIA

Mónica Ramírez Jiménez

Ana María García Bravo

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Odontología Posgrado de Periodoncia

Bogotá, Colombia

2014

II

GUIA CLINICA DE MANEJO PARA LA ATENCION

DE PACIENTES TRATADOS CON PROTESIS

IMPLANTOSOPORTADA EN LA FACULTAD DE

ODONTOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL

DE COLOMBIA

Mónica Ramírez Jiménez. 281832 Ana María García Bravo. 281830

Trabajo final presentado como requisito parcial para optar al título de:

Especialista en Periodoncia

Director: Dr. Ramón Pereira Ebratt

Codirectora: Dra. Lina Janeth Suarez

Grupo de Investigación: Gerodontologia

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Odontología Posgrado de Periodoncia

Bogotá, Colombia

Año: 2014

III

“Reunirse en equipo es el principio, mantenerse

en equipo es el progreso y trabajar en

equipo asegura el éxito”

Henry Ford

IV

Agradecimientos

Agradecemos a Dios por ser nuestro guía permanente en este camino y por brindarnos la

oportunidad de alcanzar una meta más en nuestras vidas.

A nuestras familias por su paciencia, dedicación y amor en este proceso de aprendizaje.

Al Dr. Ramón Pereira Ebratt y Dra. Lina Suarez Londoño por su colaboración en el desarrollo

de este proyecto, conocimientos brindados y apoyo incondicional.

V

Resumen

Objetivo: Formular una guía clínica de manejo basada en la evidencia para la atención de

pacientes tratados con prótesis implantosoportada en la Facultad de Odontología de la

Universidad Nacional de Colombia.

Metodología: Para la elaboración de la guía se revisaron las siguientes bases de datos:

MedLine (PubMed), Science Direct, y Cochrane reviews, se seleccionaron un total de 43

artículos de la más alta evidencia disponible en la literatura, según la clasificación SIGN,

referente a diagnóstico, factores de riesgo y tratamiento de la enfermedad periimplantar.

Resultados: Se elaboró una guía clínica de manejo basada en la evidencia para la atención

de pacientes tratados con prótesis implantosoportada en la facultad de Odontología de la


Conclusiones: La unificación de los procedimientos clínicos, permite diagnosticar y tratar con

bases clínicas y objetivas, pacientes rehabilitados con prótesis implantosoportada.

Palabras Clave: “dental implant” “diagnosis” “treatment” “risk factors” “maintenance”

“Periimplant mucositis” “periimplantitis”

VI

Abstract

Aim: Creation of a clinical management guide, based on the evidence for the attention of

patients treated with implant-supported prosthesis at the Faculty of Dentistry of the National

University of Colombia.

Methodology: For the development of this guideline the following databases were used:

MedLine (PubMed), Science Direct, y Cochrane reviews. A total of 43 articles were selected,

which offer the highest evidence available within the literature, according to the SIGN

classification, referring to diagnostics, risk factors, and treatment of peri-implant diseases.

Results: A clinic guideline was elaborated based on the evidence for the attention of patients

treated with implant-supported prosthesis in the faculty of Dentistry at the National University

of Colombia.

Conclusions: The unification of the clinical procedures allows to diagnostic and to treat

patients rehabilitated with implant-supported prosthesis, with clinical and objective basis.

Key words: “dental implant” “diagnosis” “treatment” “risk factors” “maintenance” “Periimplant

mucositis” “periimplantitis”.

VII

Lista de abreviaturas

GPC Guía de Práctica Clínica

NGC National Guideline Claringhouse

AHRQ Agency for Healt Research and Quality

NICE National Institute for Healt and Care Excellence

SING Scottish Intercollegiate Guidelines Network

ITI International Team for Implantology

HbA1 Hemoglobina glucosilada

CHX Clorhexidina

BIC Bone Implant Contact

VIII

Contenido

1. Introducción ........................................................................................................................... 1

2. Justificación ........................................................................................................................... 2

3. Objetivos ................................................................................................................................ 3

3.1 Objetivo General ............................................................................................................ 3

3.2 Objetivos Específicos .................................................................................................... 3

4. Alcance .................................................................................................................................. 3

5. Resultados esperados .......................................................................................................... 4

6. Población. .............................................................................................................................. 4

7. Diseño metodológico ............................................................................................................. 5

7.1 Conformación del equipo técnico ....................................................................................... 5

7.2 Algoritmo ............................................................................................................................. 6

7.3 Búsqueda de guías en la literatura..................................................................................... 6

7.4 Formulación de preguntas .................................................................................................. 7

7.5. Búsqueda de la literatura en Bases de datos y motores de búsqueda ............................ 7

8. Soporte temático de la guía clínica de manejo para la atención de pacientes tratados con

prótesis implantosoportada en la facultad de odontología de la Universidad Nacional de

Colombia. .................................................................................................................................... 13

8.1 Salud Periimplantar ......................................................................................................... 14

8.2 Enfermedad Periimplantar ............................................................................................... 15

8.2.1 Definición y Clasificación ...................................................................................... 15

8.2.2 Epidemiologia ........................................................................................................ 15

8.2.3 Características clínicas de la mucositis periimplantar. ......................................... 16

8.2.4 Características clínicas de la periimplantitis. ....................................................... 17

8.2.5 Etiología ................................................................................................................ 17

8.2.6 Factores de riesgo ................................................................................................ 19

8.3 Tratamiento del paciente rehabilitado con prótesis implantosoportada ..................... 24

8.3.1 Motivación .................................................................................................................. 24

8.3.2 Efectividad de control de placa bacteriana ................................................................ 25

IX

8.4. Tratamiento del paciente periimplantarmente comprometido o afectado ...................... 28

8.4.1 Mucositis ................................................................................................................... 28

8.4.2 Periimplantitis ............................................................................................................ 29

8.5 Mantenimiento periimplantar ........................................................................................... 33

9. Guía clínica de manejo para la atención de pacientes tratados con prótesis

implantosoportada en la facultad de odontología de la Universidad Nacional de Colombia .... 37

9.1 Examen y diagnostico peri-implantar .............................................................................. 37

9.1.1 ¿Cómo valorar pacientes periimplantarmente sanos? ............................................. 37

9.1.2 ¿Cómo valorar pacientes periimplantarmente comprometidos o afectados? .......... 38

9.1.3 Identificación de factores de Riesgo......................................................................... 39

9.2 Tratamiento de la enfermedad periimplantar .................................................................. 42

9.2.1 Educación y prevención ............................................................................................. 42

9.2.3 Tratamiento de paciente periimplantarmente comprometido ................................... 45

9.2.3 Periimplantitis ............................................................................................................. 45

9.3 Recomendaciones para la atención de pacientes rehabilitados con prótesis

implantoportada de la facultad de odontología de la Universidad Nacional de Colombia. ... 47

10. Conclusiones y recomendaciones ..................................................................................... 48

11. Flujogramas ....................................................................................................................... 49

11.1 Flujograma de Diagnostico ............................................................................................. 49

11.2 Flujograma de tratamiento de paciente sano ................................................................. 50

11.3 Flujograma de tratamiento de paciente periimplantarmente comprometido. ................ 51

12. Anexos ............................................................................................................................... 52

12.1 Tabla 1 Artículos utilizados para el tema de diagnóstico en pacientes con prótesis

implantosoportada .................................................................................................................. 52

12.2 Tabla 2 Artículos utilizados para el tema de factores de riesgo en pacientes con

prótesis implantosoportada..................................................................................................... 53

12.3 Tabla 3 Artículos utilizados para el tema de mantenimiento periimplantar .................. 54

12.4 Tabla 4. Artículos utilizados para el tema de tratamiento periimplantar ....................... 55

12.5 Tabla 5 Grados de evidencia de la Guía clínica .......................................................... 57

13. Referencias Bibliográficas ............................................................................................... 60

1

1. Introducción

La prótesis implantosoportada, tanto fija como removible, es una modalidad de tratamiento

aceptada en el ámbito odontológico. Su éxito y supervivencia han sido ampliamente

reconocidos desde los años sesenta. Uno de los parámetros a tener en cuenta para definir el

éxito de este tratamiento, es lograr oseointegracion por medio de una conexión funcional y

estructural directa entre el hueso sano y la superficie del implante, logrando una fijación tanto

rígida como clínicamente asintomática.

Sin embargo, a pesar de su éxito y supervivencia, también se reporta fracaso, asociado a la

aparición de enfermedad inflamatoria alrededor de los implantes, conocida como enfermedad

periimplantar, la cual se puede clasificar en mucositis y periimplantitis.

Estudios recientes han recopilado información acerca de la prevalencia de la enfermedad

periimplantar a nivel mundial, concluyendo que la frecuencia de mucositis periimplantar es de

63.4% de los participantes y 30.7% de los implantes y en la periimplantitis es de 18.8% de los

participantes y 9.6% de los implantes(1). En Colombia se está realizando un estudio de

prevalencia en periimplantits pero a la fecha no se encuentra publicado.

Por lo anterior, este trabajo tiene como objetivo establecer y definir una guía clínica de manejo

y prevención de la enfermedad periimplantar, soportada en el nivel de evidencia clínica más

alto existente, desarrollada de manera sistemática con el fin de orientar al profesional en la

toma de decisiones sobre la atención en salud y apropiada para circunstancias específicas

como son: el manejo del paciente con prótesis implantosoportada, mantenimiento de la salud,

prevención y tratamiento de las enfermedades periimplantares.

2

2. Justificación

La falta de guías y protocolos definidos, para el diagnóstico temprano, atención y seguimiento

de los pacientes tratados con prótesis implantosoportada en la Facultad de Odontología de la

Universidad Nacional de Colombia puede estar asociada con un manejo inadecuado en la

fase de mantenimiento que puede conllevar al desarrollo de enfermedades periimplantares.

El odontólogo tratante debe conocer las características y causas de la patología así como

establecer tratamientos adecuados.

Resultados obtenidos en un trabajo de grado no publicado aún, de la Universidad Nacional de

Colombia muestran la incidencia de enfermedades periimplantares en pacientes que fueron

rehabilitados con prótesis implantosoportada entre los años 2007 hasta la fecha, quienes

refieren no haber sido citados a mantenimiento.

Además se evidencia la poca información existente en la literatura que pueda guiar paso a

paso al clínico en el adecuado manejo de los implantes en su fase de mantenimiento tanto

para mantener la salud periimplantar como para tratar correctamente estos implantes en caso

de presentar enfermedad.

Las guías de práctica clínica (GPC) son “un conjunto de recomendaciones, basadas en la

mejor evidencia disponible, para la toma de decisiones clínicas en la atención más apropiada

de pacientes con una condición clínica específica y la selección de opciones diagnósticas y

terapéuticas” (2,3).

Por lo anterior se considera de gran importancia diseñar una guía clínica de manejo para la

atención de pacientes tratados con prótesis implantosoportada, adaptada a las posibilidades y

alcances que se puedan tener en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de

Colombia y que se encuentre a disposición de los docentes y estudiantes que requieran hacer

uso de esta.

3

3. Objetivos

3.1 Objetivo General

Formular una guía clínica de manejo basada en la evidencia para la atención de pacientes

tratados con prótesis implantosoportada en la Facultad de Odontología de la Universidad

Nacional de Colombia.

3.2 Objetivos Específicos

Indagar si existe o no información científica en las bases de datos universales relacionada

con guías de manejo basadas en la evidencia tanto para la prevención y el control de la

enfermedad peri-implantar, como para el mantenimiento de la salud en implantes.

Determinar el proceso de valoración de signos clínicos e identificación de factores de riesgo

en pacientes que han sido tratados con prótesis implantosoportada en la facultad de

odontología de la Universidad Nacional de Colombia.

Establecer criterios para diagnosticar la presencia de enfermedad peri-implantar en pacientes

que han sido tratados con prótesis implantosoportada en la facultad de odontología de la


Formular lineamientos terapéuticos para guiar al clínico en el tratamiento del paciente

restaurado con prótesis implantosoportada, tanto en condiciones de salud como de

enfermedad periimplantar.

4. Alcance

Este documento está dirigido a estudiantes y docentes de la Facultad de Odontología de la


4

5. Resultados esperados

Por medio de este trabajo de investigación, se espera obtener una guía clínica de manejo

basada en la evidencia, estableciendo lineamientos que se empleen en el diagnóstico y

tratamiento de las patologías periimplantares, así como en el mantenimiento de la salud peri-

implantar de pacientes tratados con prótesis implantosoportada de la Facultad de Odontología

de la Universidad Nacional de Colombia.

El desarrollo de este tipo de documentos, favorece ampliamente al clínico que día a día se

enfrenta con mayor frecuencia a la atención de pacientes tratados con implantes dentales y

rehabilitaciones implantosoportadas de diferentes características.

Dadas las diferencias evidentes entre las superficies dentales y de los implantes, y de los

tejidos periodontales y periimplantares, se hace necesaria la creación de protocolos

específicos que guíen al profesional desde la exploración de los signos clínicos de salud y

enfermedad periimplantar hasta el tratamiento de las infecciones que pueden afectar la

superficie de los implantes oseointegrados y generar daño tisular en torno a ellos.

6. Población.

Pacientes de la facultad de odontología de la Universidad Nacional de Colombia rehabilitados

con prótesis implantosoportada.

5

7. Diseño metodológico

Se introduce la necesidad de elaborar una GPC, para ayudar a profesionales a tomar

decisiones para una atención adecuada, sobre una condición clínica específica. Desde 1990,

con el auge de la medicina basada en la evidencia, se implementa, el desarrollo de GPC para

apoyar el desempeño profesional, en el área de salud (4).

El desarrollo de GPC, comprende fases organizadas, que parten de un algoritmo, el cual se

define como un conjunto de instrucciones bien definidas y ordenadas que permite realizar una

actividad mediante pasos sucesivos que no generen dudas a quien deba realizar dicha

actividad(3,4). Para la elaboración de esta guía se tuvieron en cuenta las siguientes fases:

7.1 Conformación del equipo técnico

Director del proyecto: Dr. Ramón Pereira Ebratt.

Codirector del proyecto: Dra. Lina Suarez Londoño.

Estudiantes Investigadores: Mónica Ramírez Jiménez y Ana María García Bravo

6

7.2 Algoritmo

7.3 Búsqueda de guías en la literatura

Después de realizar una búsqueda en la literatura, no se encuentran reportadas hasta

el momento, guías clínicas basadas en la evidencia que comprendan: como realizar un

correcto examen clínico, diagnóstico, mantenimiento de la salud periimplantar y

tratamiento de enfermedades periimplantares. De igual modo, no se cuenta con una

guía con estas características en la Facultad de Odontología de la Universidad

Nacional de Colombia, que le permita al odontólogo tener un documento base para

atención sistemática de un paciente rehabilitado con prótesis implantosoportada.

7

Para la búsqueda de GPC se consideraron los siguientes organismos recopiladores:

La National Guideline Clearinghouse (NGC), Agency for Health Research and Quality

(AHRQ), Trip Database, National Institute for health and care excellence (NICE),

Health care Improvement Scotland (SIGN).

Y se tuvieron en cuenta las siguientes palabras clave: “guidelines”, “dental implants”,

“diagnosis” “treatment” con la combinación “AND” y “OR”.

7.4 Formulación de preguntas

¿Cómo valorar pacientes periimplantarmente Sanos?

¿Cómo valorar pacientes periimplantarmente comprometidos o afectados?

¿Cómo Identificar los factores de riesgo en pacientes rehabilitados con prótesis

implantosoportada?

¿Qué tipos de tratamiento existen para el manejo de pacientes periimplantarmente

sanos?

¿Qué tipos de tratamiento existen para el manejo de pacientes periimplantarmente

comprometidos?

7.5. Búsqueda de la literatura en Bases de datos y motores

de búsqueda

Para responder a las preguntas formuladas, se clasifico la búsqueda por temas,

buscando abordar el contenido total de la guía. Se llevó a cabo una búsqueda en las

siguientes bases de datos: MedLine (PubMed), Science Direct, Cochrane reviews, de

la siguiente manera:

8

7.5.1 Tema: Diagnostico de pacientes rehabilitados con

prótesis implantosoportada y factores de riesgo asociados.

Criterios de búsqueda:

La realización de la búsqueda se da a partir de las siguientes palabras clave, Términos

Mesh: “Dental implants”, “Diagnosis”, “risk factors” con combinaciones “AND” y “OR”.

Criterios de Inclusión:

Evidencia científica reportada entre los años 1990 y 2014.

Los idiomas de redacción y publicación de la literatura que se aceptaran e incluirán

serán inglés y español.

Se tomarán como referencia artículos de tipo meta-análisis y revisiones sistemáticas

de la literatura, con nivel de evidencia grado 1, que tomen como objeto de estudio los

implantes dentales en seres humanos.

Criterios de exclusión:

Estudios experimentales que tomen como base el estudio en modelo animal.

Artículos cuyo abstract no se encuentre disponible.

Artículos cuya versión completa no esté disponible.

Las bases de datos arrojaron 71 artículos, de los cuales se descartaron por título 33, para

un subtotal de 38. Se realizó un análisis del abstract y se descartaron 19, teniendo como

resultado final 19 artículos y se dividieron de acuerdo a los subtemas: “Diagnostico” y

“factores de riesgo” los cuales se clasificaron según la tabla de evidencia SIGN. (Ver

anexo, Tabla 1 y 2. Clasificación de artículos tema Diagnostico de pacientes rehabilitados

con prótesis implantosoportada y factores de riesgo asociados).

9

Figura 7.5-1 Diagrama que resume el proceso de selección de la literatura

incluida en el tema de diagnóstico y factores de riesgo.

7.5.2 Tema: Tratamiento de pacientes periimplantarmente sanos y

comprometidos.



Mesh: “Implant Mucositis”, “Periimplantitis”, “therapeutics OR therapy”, “surgical” “not-

surgical” “antibiotics” con combinaciones “AND” y “OR”.



10



Se tomarán como referencia artículos con el mayor grado de evidencia disponible en

la literatura.




Las bases de datos arrojaron en total 47 artículos, de los cuales se descartaron por título

9, para un subtotal de 38. Se realizó un análisis del abstract y se descartaron 14, teniendo

como resultado final 24 artículos, los cuales se clasificaron según la tabla de evidencia

SIGN. (Ver anexo tabla 4. Clasificación de artículos tema tratamiento de pacientes

periimplantarmente sano y comprometido).


incluida en Tratamiento de pacientes periimplantarmente sanos y comprometidos.

11

7.5.3 Tema: Mantenimiento periimplantar



Mesh: “dental Implant”, “maintenance”, “home care” “oral self-care”” con

combinaciones “AND” y “OR”.





Se tomarán como referencia artículos tipo meta-análisis y revisiones sistemáticas de la

literatura, con nivel de evidencia grado 1, que tomen como objeto de estudio los

implantes dentales en seres humanos.


Estudios experimentales que tomen como base el estudio en modelo animal.

Mantenimiento protésico



Las bases de datos arrojaron 53 artículos, de los cuales se descartaron por título 35, para

un subtotal de 18. Se realizó un análisis del abstract y se descartaron 16, teniendo como

resultado final 2 artículos, los cuales se clasificaron según la tabla de evidencia SIGN.

(Ver Anexo tabla 3, clasificación de artículos Mantenimiento periimplantar).

12


incluida en mantenimiento periimplantar

Se utilizaron en total 43 artículos, que fueron clasificados según la tabla de grados de

recomendación y niveles de evidencia SIGN.

13

8. Soporte temático de la guía clínica de manejo

para la atención de pacientes tratados con

prótesis implantosoportada en la facultad de

odontología de la Universidad Nacional de

Colombia.

Con el paso de los años, la Odontología ha buscado reemplazar los dientes perdidos con

prótesis implantosoportada. Durante las últimas décadas este tratamiento se ha convertido en

una terapia exitosa no solo en pacientes con edentulismo parcial, sino también total. Uno de

los parámetros a tener en cuenta para definir el éxito de este tratamiento, es lograr

oseointegracion. El implante oseointegrado es aquel que ha logrado una conexión funcional y

estructural directa entre el hueso sano y la superficie del implante, logrando una fijación tanto

rígida como clínicamente asintomática (5).

Muchos factores juegan un papel importante en la estabilidad a largo plazo del implante.

Estudios previos han indicado variables de riesgo potenciales tales como antecedente o

presencia de enfermedad periodontal, pacientes fumadores, condiciones sistémicas

asociadas como diabetes, alto porcentaje de placa bacteriana y falta de mantenimiento

preventivo, que pueden estar asociados al desarrollo de enfermedades periimplantares que

conllevan incluso a la pérdida de este (6). En el 2007 se estableció, una escala con cuatro

categorías clínicas que contenían condiciones de éxito, supervivencia y fracaso; la

supervivencia de estos implantes, se presenta de acuerdo a dos categorías distintas:

supervivencia satisfactoria, que describe un implante con condiciones menos que ideales pero

que aún no requiere ningún tipo de manejo clínico; y la supervivencia comprometida, la cual

incluye implantes con condiciones menos que ideales que requieren manejo clínico para

reducir el riesgo de fracaso(7).

El término éxito se puede utilizar para describir una condición clínica ideal, este debe incluir

un periodo de tiempo de al menos 12 meses tras iniciar su función protésica y es clasificado

según el tiempo, en éxito temprano cuando se habla de un periodo de 1 a 3 años, después de

14

los 3 años es un éxito a plazo intermedio y cuando son más de 7 años es éxito a largo plazo.

De acuerdo a esto, podemos establecer los siguientes criterios de éxito de un implante:

1. Ausencia de Movilidad.

2. Ausencia de radiolucidez continua alrededor del implante.

3. Pérdida ósea vertical que no exceda 0.2 mm en mesial o distal.

4. Ausencia de dolor, incomodidad o infección atribuible al implante.

5. Profundidad al sondaje no mayor o igual a 5 mm

6. Ausencia de sangrado al sondaje

Finalmente, el fracaso es un término utilizado para implantes que requieren ser removidos o

que ya se han perdido; esta condición puede estar asociada al desarrollo de procesos

patológicos alrededor del implante, que es llamado enfermedad periimplantar (7,8).

8.1 Salud Periimplantar

El aspecto clínico de los tejidos periimplantares es uno de los parámetros a evaluar en un

paciente con prótesis implantosoportada. Es importante realizar un examen intraoral

específico, la valoración del estado de la mucosa, presencia de cambios patológicos como

alteraciones en forma, tamaño, color, posición y aspecto.

Los implantes están rodeados de mucosa alveolar que tiende a parecer más eritematosa que

la encía, incluso cuando están sanos. Sin embargo al igual que con los dientes naturales, la

ausencia de cualquier cambio de color gingival de la superficie no indica necesariamente

salud, ya que se puede presentar un infiltrado inflamatorio subgingival.

La interfaz del tejido blando con el implante es crítica, este selle de tejido blando biológico,

protege la interfaz hueso-implante, al resistir irritantes bacterianos y trauma mecánico que

resulta de los procedimientos de restauración, fuerzas de masticación y mala higiene oral

(8,9).

El tejido blando periimplantar que se forma alrededor de la parte coronal de un implante

dental es de aproximadamente 3 mm en dirección corono-apical y consta de dos zonas, una

de epitelio y otra de tejido conectivo. La superficie exterior de la mucosa periimplantar

generalmente está cubierta por un epitelio escamoso estratificado queratinizado que es

15

similar a la encía. Aunque el tejido queratinizado puede ser menos susceptible a las bacterias

en la interfase tejido-implante, se ha informado que la falta de queratinización tiene poco

efecto adverso sobre la supervivencia de los implantes, especialmente en las zonas de tejido

sano.

Al realizar el examen clínico, en condiciones de salud periimplantar se debe observar la encía

color rosado coral, aspecto mate y consistencia firme y resilente, a la presión, no debe haber

signos de infección como exudado purulento o signos de inflamación como sangrado. Al

sondaje, la profundidad no debe ser mayor a 5mm, sin embargo cabe resaltar que estos

parámetros aún no se encuentran bien definidos y deben relacionarse con otros criterios

como, índice de placa, índice gingival, sangrado al sondaje, supuración y pérdida ósea

alrededor del implante. Al examen radiográfico se debe contar con una radiografía periapical,

en la cual se determina la posición de la cresta ósea, que debe estar igual o menor a 2mm

apical a la plataforma del implante. Adicionalmente, una pérdida ósea de 0.02 a 0.15mm

anualmente, es considerada fisiológica.

Es importante que los pacientes periimplantarmente sanos, se adhieran a un programa de

mantenimiento cada 3 meses, para realizar seguimiento y evitar inicio de enfermedad

periimplantar.

8.2 Enfermedad Periimplantar

8.2.1 Definición y Clasificación

La enfermedad periimplantar se define, como un proceso inflamatorio en los tejidos blandos

que rodean el implante y se clasifica en Mucositis y Periimplantitis(10). La mucositis

periimplantar es una respuesta inflamatoria limitada a los tejidos blandos alrededor de un

implante en función, mientras que el término periimplantitis, se refiere a una enfermedad

infecciosa con características comunes con la periodontitis, que provoca una respuesta

inflamatoria involucrando la pérdida de hueso marginal de un implante(1).

8.2.2 Epidemiologia

16

Estudios recientes han recopilado información acerca de la prevalencia de la enfermedad

periimplantar a nivel mundial. Zitzmann N y Berglundh T, en el 2008 concluyen que la

mucositis peri-implantar ocurre aproximadamente en el 80% de los pacientes y el 50% de los

implantes, mientras que la periimplantitis se presenta entre el 28% - 56% de los pacientes y

en el 12% - 43% de los sitios rehabilitados con implantes (11). Mombelli A. et al, en el 2012

estiman que la prevalencia de periimplantitis puede estar en el orden de 10% de implantes y

20% de pacientes durante 5 y 10 años y que 1 de cada 20 implantes se pierde en un periodo

de 10 años(10). Momen A. Atieh et al, en un meta análisis realizado en noviembre de 2013

reporta 9 estudios con 1497 participantes y 6283 implantes, concluyen que la frecuencia de

mucositis periimplantar es de 63.4% de los participantes y 30.7% de los implantes y en la

periimplantitis es de 18.8% de los participantes y 9.6% de los implantes. En Colombia no se

encuentra aún, evidencia clínica relacionada con la prevalencia de esta enfermedad (1).

8.2.3 Características clínicas de la mucositis periimplantar.

Es importante conocer los parámetros clínicos y radiográficos tanto en salud como en

enfermedad para realizar un correcto diagnóstico.

Muchas de las características clínicas de la mucositis periimplantar, son similares a las de la

gingivitis e incluyen síntomas clásicos de inflamación, como tumefacción y enrojecimiento. Sin

embargo las diferencias de la morfología de la mucosa periimplantaria y la encía, pueden

enmascarar signos visibles de inflamación, por lo tanto la evaluación de la mucositis siempre

debe incluir sondaje periimplantar que genera sangrado. El uso de la sonda periodontal es el

más importante en la determinación de presencia de enfermedad o no y puede llevarse a

cabo con cualquier sonda sin importar el material, ya que existen estudios que comprueban

que no hay daño a la superficie de titanio por parte de esta (12).

En condiciones de salud periimplantar, se espera una profundidad fisiológica al sondaje no

mayor a 5mm y la presión utilizada en la sonda debe ser de 0.25N (1,11).

Parámetros clínicos de diagnóstico de mucositis

1. Inflamación reversible alrededor de los implantes

2. Enrojecimiento de la mucosa

3. Inflamación

17

4. Profundidad al sondaje menor a 5mm

5. Ausencia de pérdida ósea

8.2.4 Características clínicas de la periimplantitis.

La periimplantitis representa un estado clínico que incluye la presencia de una lesión

inflamatoria de la mucosa periimplantar y pérdida ósea, valorada por medio de una radiografía

periapical (11).

Para confirmar el diagnóstico de periimplantitis se requiere la detección de sangrado y/o

supuración, profundidad mayor a 5mm durante el sondaje y pérdida ósea radiográfica mayor a

0.2mm al año o pérdida ósea progresiva mayor a 3mm combinada con signos de mucositis

periimplantar.

Al comienzo, la periimplantitis afecta la parte marginal de los tejidos periimplantares y el

implante puede permanecer estable durante su funcionamiento, por lo tanto la movilidad del

implante no es un síntoma esencial de la periimplantitis ya que puede ocurrir en una etapa

final de la progresión de la enfermedad e indica pérdida total de la oseointegración(1,10).

Parámetros clínicos de diagnóstico de periimplantitis

1. Enfermedad inflamatoria que resulta en pérdida ósea alrededor de los implantes.

2. Profundidad al sondaje > o igual 5mm

3. Sangrado

4. Exudado purulento

5. Movilidad (Perdida de Oseointegración – estado avanzado)

8.2.5 Etiología

Cuando se coloca un implante en la cavidad oral se proporciona una superficie nueva y

diferente desde el punto de vista físico para la colonización de microorganismos que ya

residen en esa cavidad o que entran en ella durante la formación de la biopelicula.

18

Los estudios acerca de la colonización inicial de superficies implantarías, sugieren un patrón y

una secuencia de sucesión bacteriana bastante similar a la descrita para las superficies

dentarias(13).

Sobre las superficies implantarías se forma una película salival adquirida que provee sitios de

fijación para las adhesinas sobre la superficie de colonizadores iniciales, como los miembros

del complejo amarillo o grupo de streptococos y especies de Actinomyces. La multiplicación y

coagregación de estos colonizadores iniciales da como resultado una acumulación densa de

bacterias fijadas a la superficie del implante y entre sí. Una segunda oleada de colonizadores

iniciales se adhiere a los coagregados en la superficie implantaría, entre estos figuran

miembros de los complejos verde y violeta, que a su vez forman sus propios coagregados.

Los miembros del complejo naranja formaran una masa de adhesión más laxa de

microorganismos dispersos entre la microbiota vinculada con el implante y la microbiota

vinculada con el epitelio, compuesta en su mayor parte por especies del complejo rojo(13).

El análisis con varios métodos ha demostrado que la microbiota asociada con enfermedad

peri-implantar es, mixta, bastante variable y en la mayoría de los casos se encuentra

dominada por diversas bacterias anaerobias gramnegativas. Se ha demostrado también, que

los organismos presentes en la periodontitis crónica, tales como Fusobacterium nucleatum y

Prevotella intermedia, también se detectan regularmente en las muestras de periimplantitis.

Los microorganismos que se encuentran con menos frecuencia en la periodontitis crónica, por

ejemplo A. actinomycetemcomitans (Mombelli et al. 2002), también están asociados con

menor frecuencia en enfermedades periimplantares.

Frecuentemente se pueden detectar un espectro de gérmenes patógenos como la Prevotella

Intermedia, Prevotella Nigrescens, Streptococcus Constellatus, Aggregatibacter

Actinomycetemcomitans, Porphyromonas Gingivalis, Treponema Denticola y Tannerella

Forsythia. La periimplantitis es una enfermedad polimicrobiana e infección anaerobia, sin

embargo, en contraste con la periodontitis, la lesión periimplantar, alberga bacterias que no

hacen parte de la microbiota periodontopatica. En particular el Staphylococcus Aureus

aparece para jugar un papel predominante en el desarrollo de la periimplantitis ya que esta

bacteria muestra una gran afinidad por el titanio.

La colonización bacteriana y la maduración de la biopelícula dependen de un entorno

ecológico favorable y da lugar a cambios en la composición y el comportamiento de la

19

microbiota endógena que puede llegar a ser intolerable para los tejidos del huésped. Por lo

tanto, los cambios en las condiciones ecológicas locales favorecen el crecimiento de

patógenos bacterianos y puede considerarse como el verdadero origen de la enfermedad

periimplantar.

Los efectos beneficiosos de la terapia mecánica y química, que interrumpen el biofilm peri-

implantar, demuestran de manera convincente que los microorganismos están involucrados

en el proceso de la enfermedad, ya que al eliminar la causa estos procesos infecciosos

disminuyen, sin embargo, esto no es una prueba de que son siempre el origen de la afección

(13).

Aunque la formación de un biofilm es el principal factor etiológico, existen factores adicionales

que pueden aumentar el riesgo o probabilidad de desencadenar una enfermedad

periimplantar, como son: antecedente o presencia de enfermedad periodontal, tabaquismo,

enfermedades sistémicas como la diabetes (6,14,15).

8.2.6 Factores de riesgo

La pérdida del implante puede ocurrir como "pérdida temprana" hasta un año después de la

inserción del implante y la "pérdida del implante tardío" con un período de tiempo de más de

un año después de la colocación del implante. Los siguientes factores o circunstancias se han

reportado como factores de riesgo para el desarrollo de la periimplantitis:

Inasistencia a mantenimientos y mala higiene oral.

Pacientes fumadores

Enfermedades sistémicas como diabetes mellitus.

Antecedente de enfermedad periodontal(6).

.

8.2.6.1 Higiene Oral

Algunos estudios clínicos y experimentales han demostrado que la enfermedad ocurre

frecuentemente en pacientes con pobre control de placa bacteriana y que la presencia de

esta, es considerada como un hecho imprescindible en la iniciación y propagación de la

inflamación periimplantar (8,14).

Se conoce hasta el momento, que las infecciones periimplantares, son clasificadas como

enfermedades o procesos asociados a microrganismos, por lo tanto se asume que la

20

remoción de placa bacteriana, es un prerrequisito para prevenir la progresión de la

enfermedad.

La biopelicula no se forma solo sobre los dientes naturales, sino también sobre las superficies

artificiales expuestas al medio oral como los implantes dentales. Numerosos estudios han

caracterizado los depósitos de placa bacteriana en el surco o en la bolsa periimplantaria

mediante análisis microscópicos o técnicas de cultivos microbiológicos; no hay estudios que

hayan tratado de documentar la estructura de la flora microbiana periimplantar. Sin embargo

las similitudes entre los depósitos microbianos periimplantarios y alrededor de los dientes han

sido estudiadas, demostrando gran similitud entre estas dos. Es por esto que se considera

importante evaluar la condición oral de cada paciente en lo que respecta a su control de placa

bacteriana, factores retentivos de esta, y sus métodos de higiene oral.

El índice de placa de Silness y Loe evalúa la acumulación cuantitativa de placa bacteriana a

lo largo del margen gingival. Un resultado alto de este índice está relacionado con una pobre

higiene oral. Este índice genera unos grados de compromiso de 1 a 3 por superficie dental.

Donde 0= No placa, 1= No hay placa a simple vista o se observa una capa delgada de biofilm

en el margen gingival, hay placa cuando se realiza el sondaje en el área dentogingival, 2=

placa moderada a lo largo del margen gingival y 3= Placa bacteriana a simple vista rodeando

el diente, incluso en espacios interdentales y puede haber o no presencia de placa calcificada.

Este índice fue modificado por Mombelli y colaboradores, quienes lo adaptaron a la situación

marginal de implantes International Team for Implantology (ITI) y se determina analizando las

6 superficies del implante (tabla 1) (8).

En este sentido, una pobre higiene oral de los implantes a largo plazo favorece una mayor

pérdida de hueso marginal que puede comprometer el éxito del tratamiento implantológico. El

paciente con implantes dentales debe tener un cuidado minucioso en su casa para asegurar

una higiene oral adecuada de los implantes que impida el acumulo de placa bacteriana

(8,9,16).

INDICE USADO PARA EVALUAR LA ACUMULACION DE PLACA ALREDEDOR DE

IMPLANTES ORALES

Score Mombelli et al Lindquist et al

O No detección de placa No placa visible

1 Detección de placa mediante sondaje en la

superficie marginal del implante

Acumulación local de placa

21

2 La placa puede ser percibida a simple vista. Acumulación general de

placa mayor al 25%

3 Placa blanda abundante.

Índice usado para evaluar acumulación de placa alrededor de implantes

8.2.6.2 Tabaquismo

Sweet (1992) y Bain y Moy (1993), fueron los primeros autores en reportar que el cigarrillo es

un factor de riesgo para la oseointegracion de los implantes (17).

Hoy en día los estudios identifican el tabaquismo como el factor de riesgo más relacionado

con la enfermedad periimplantar, seguido por una historia de periodontitis. La presencia de la

periodontitis o el consumo de cigarrillos aumentó el riesgo para la periimplantitis hasta 4,7

veces según lo informado por Wallowy et al (18). En un meta-análisis reciente se comprobó

que el consumo de cigarrillo aumenta la tasa de pérdida ósea anual hasta 0,16 mm por año y

representa el principal factor de riesgo sistémico. Se ha comprobado que el resultado de

parámetros terapéuticos, casi todos intraorales se ven afectados negativamente por el

tabaquismo.

La nicotina influencia el metabolismo del tejido conectivo y hueso a través de la inhibición de

la síntesis de colágeno y una reducción de la absorción intestinal de Ca+. Debido a las

características vasoconstructivas de la nicotina, la evaluación clínica de la condición de la

inflamación periimplantaria con falta de sangrado al sondaje puede ser evaluado

incorrectamente, dando un resultado negativo.

En un meta análisis del 2006 se reportó una tasa de éxito de implantes en pacientes

fumadores pesados del 96%, en pacientes fumadores moderados del 94% y en pacientes

fumadores leves del 95% en comparación con la tasa de éxito de implantes en pacientes no

fumadores del 98%.

Sin embargo a pesar de ser un factor de riesgo importante, no contraindica la colocación de

implantes (17–19).

22

8.2.6.3 Diabetes

La diabetes es un trastorno metabólico común, caracterizado por la hiperglicemia debido a

una alteración de la secreción de la insulina, acción insuficiente o ambos, la cual se

considera como un factor de riesgo potencial para la pérdida de implantes y la infección

periimplantar y es dividida en los siguientes tipos de acuerdo a la organización mundial de la

salud (OMS):

Tipo1: Diabetes Mellitus Insulino- dependientes: se caracteriza por una falta absoluta de

insulina, generalmente debido a una destrucción autoinmune de las células Beta del

páncreas. Se presenta de un 5 a un 10% de los sujetos con diabetes.

Presenta los siguientes síntomas:

• Poliuria

• Polidipsia

• Polifagia

• Pérdida de peso

• Fatiga e irritabilidad

Tipo 2: Diabetes Mellitus No insulino – dependientes: Se caracteriza por una resistencia a la

insulina o deficiencia de insulina relativa. Como resultado, hay una disminución o falla en la

producción de insulina. Se encuentra a menudo en relación con el sobrepeso y el síndrome

metabólico, se presenta en un 90 a 95% de todos los individuos con diabetes.

Presenta los siguientes síntomas:

• Poliuria, polidipsia, polifagia

• Infecciones frecuentes

• Visión borrosa

• Hematomas que demoran en sanar

• Hormigueo o entumecimiento de las manos o pies

La hiperglicemia se asocia también con una resistencia del huésped alterada como la

migración defectuosa de los leucocitos polimorfonucleares, deterioro de la fagocitosis y una

respuesta inflamatoria exagerada a los productos microbianos. Los individuos con diabetes

mal controlada son más susceptibles a desarrollar complicaciones después de la terapia con

implantes en comparación con los individuos que se encuentran controlados.

Se debe prestar atención al mantenimiento de un nivel óptimo de azúcar en la sangre de

modo que se minimice el riesgo de daños posteriores como la retinopatía o la neuropatía.

23

La diabetes se diagnostica cuando hay un nivel de azúcar en sangre mayor de 126 mg/dL

(pacientes en ayunas o medicamentos antidiabéticos). Por otro lado es importante considerar

el examen de hemoglobina glucosilada (HbA1), el cual es una prueba de laboratorio utilizada

para llevar un control del paciente sobre la enfermedad durante los últimos tres o cuatro

meses, el objetivo de la terapia de diabetes mellitus actualmente, es que el valor HbA1

permanezca menor o igual a 6,0% con el fin de retrasar los efectos a largo plazo de este

trastorno el mayor tiempo posible(20).

El uso de implantes dentales en pacientes con diabetes es una cuestión discutible debido a

los efectos adversos de la hiperglicemia en la oseointegración. Los estudios en humanos han

reportado que hay un aumento en la pérdida del hueso alveolar en pacientes con diabetes, en

comparación con los no diabéticos, esto puede explicarse por un aumento en la producción

de citoquinas proinflamatorias, tales como la interluquina 6, IL1, Factor de Necrosis Tumoral

alfa (TNF α), en el suero y en el fluido crevicular gingival.

Se reporta una supervivencia de implantes en pacientes diabéticos no controlados de 86 a un

91%, en pacientes diabéticos controlados de 96.5% comparado con la supervivencia de

pacientes sistémicamente sanos entre 93 y 98% (20,21).

8.2.6.4 Antecedente o presencia de enfermedad periodontal

Una fuerte evidencia sugiere que la periodontitis es un factor de riesgo para la pérdida de

implantes y que probablemente puede estar asociada con la aparición de periimplantitis, los

pacientes con periodontitis revelan mayor pérdida ósea alrededor de los implantes. Cabe

resaltar que los estudios también han sido enfocados a intentar evaluar los diferentes riesgos

de pérdida de implantes en pacientes con diferentes tipos de enfermedad periodontal y

concluyen que los pacientes con periodontitis agresiva han demostrado mayor riesgo de

pérdida de implantes que los pacientes con periodontitis crónica.

Algunos estudios han mostrado similitud en la flora de la periodontitis y la periimplantitis,

encontrando como microorganismos predominantes: Aggregatibacter

Actinomycetemcomitans, Porphyromonas Gingivalis, Tannerella Forsythensis, y Treponema

Denticola. El potencial riesgo de transmisión de P. Gingivalis y Aggregatibacter

Actinomycetemcomitans de los dientes hacia los implantes, deja claro que la enfermedad

periodontal debe ser tratada con prioridad a la colocación de los implantes.

24

Seis estudios compararon los pacientes con periodontitis y los pacientes periodontalmente

sanos que recibieron tratamiento con implantes, encontrando una mayor prevalencia de la

periimplantitis en sujetos con periodontitis (26,6%) en comparación con los sujetos

periodontalmente sanos (6,04%), pero no proporcionó datos suficientes sobre la

supervivencia del implante o los niveles óseos radiográficos. Sus resultados mostraron una

clara asociación entre pacientes con antecedente de enfermedad periodontal y las

enfermedades peri-implantares en una población de no fumadores (22).

Schou et al. Concluyen en un meta análisis que la tasa de supervivencia de los implantes no

es significativamente influenciada por antecedente de enfermedad periodontal. Sin embargo

los pacientes que sufren de pérdida de dientes asociados a enfermedad periodontal revelan

un incremento en la incidencia de periimplantitis y pérdida ósea periimplantar (16).

Varios estudios han mostrado resultados favorables de implantes dentales en pacientes con

antecedentes de periodontitis, que asisten a programas de mantenimiento adecuados, por lo

tanto se concluye que la enfermedad periodontal no controlada es un factor de riesgo para el

desarrollo de periimplantitis y posterior pérdida del implante (16,22,23).

8.3 Tratamiento del paciente rehabilitado con prótesis

implantosoportada

8.3.1 Motivación

Teniendo en cuenta que el principal factor desencadenante de enfermedad periimplantar es la

acumulación de placa bacteriana, es importante establecer en el paciente un autocontrol

minucioso de placa que modifique la cantidad adherida a las superficies periimplantares. La

atención clínica tradicional incluye la enseñanza de técnicas de higiene bucal. En la práctica

se le ofrece al paciente una demostración de la técnica de cepillado adecuada, seguida por

las recomendaciones sobre la frecuencia y el tiempo destinado a cada cepillado. Un estudio

acerca de la eficiencia de la enseñanza de higiene oral revelo que el cumplimiento del

paciente con el régimen diario de higiene bucal es escaso y concluye la necesidad de

elaborar junto al paciente, un régimen de planeación que incluya, como, cuando y donde

puede realizar su higiene oral y como contrarrestar los momentos en los que se dificulte

25

hacerlo, para esto, es necesario establecer una buena comunicación con el paciente donde

se expliquen la necesidad y los beneficios, ya que de esta manera se puede lograr mejor

adherencia y reducir los riesgos y posibles condiciones patológicas.

Sin cumplimiento del régimen indicado por el odontólogo, por parte del paciente, no se lograra

un buen resultado del tratamiento. De modo que, independiente de la técnica del cepillado,

esta solo será valiosa si se prepara al paciente para aplicarla con regularidad (9).

8.3.2 Efectividad de control de placa bacteriana

8.3.2.1 Control mecánico de la placa bacteriana

El papel del paciente es aprender a auto-eliminar de manera eficiente la placa y asistir a

controles periódicos para asegurar un control alto de higiene bucal.

El profesional debe familiarizarse con la variedad de formas, tamaños, texturas y otras

características de los elementos de higiene oral disponibles para proporcionar a los pacientes

los elementos adecuados de forma individualizada.

En la actualidad el cepillado dental es la medida de higiene oral más usada para la remoción

de la placa bacteriana alrededor de dientes e implantes, sin embargo, el cepillo dental no

provee la limpieza interdental adecuada, ya que solo alcanza las superficies vestibular, lingual

y oclusal, por lo tanto es necesario incluir en el protocolo de higiene, seda dental, cepillos

interproximales y otros elementos que faciliten el acceso a estas zonas. El resultado del

cepillado dental, depende del diseño del cepillo, la destreza de la persona para usarlo, la

frecuencia y la duración del cepillado.

Se recomienda el uso de cepillos de dientes con cabezas de menor diámetro o cónicos que

pueden ser beneficiosos en zonas de difícil acceso los cuales pueden ser manuales o

eléctricos ya que se ha reportado que no hay diferencia estadísticamente significativa que

demuestre mayor eficacia entre el uno y el otro(9).

26

El uso del hilo dental alrededor de los implantes, requiere compromiso, destreza y una técnica

diferente para una adecuada limpieza por debajo o alrededor del implante, barra o prótesis, el

paciente debe entender que a pesar de ser un implante dental, también se formara placa que

puede afectar negativamente los tejidos e incluso la oseointegración. El wáter-flosser

conocido como un irrigador oral que tiene como objetivo, reducir el sangrado gingival, la

inflamación y la placa, accediendo a zonas interproximales como la seda dental, no solo

limpia los espacios interdentales sino que también es útil para acceder a espacios

intrasulculares cuando el paciente presenta bolsas periimplantares(9).

8.3.2.2 Control químico de la placa bacteriana

La inhibición de la placa tiene que actuar sobre determinados puntos del proceso de

formación de esta y para ello se han descrito 3 agentes:

Agentes Antimicrobianos: Son agentes que presentan efecto de tipo bactericida por medio

del cual el agente destruye todos los microorganismos que se adhieren a la superficie dental.

Pueden inhibir la proliferación bacteriana, en etapas iniciales.

Agentes Antiadhesivos: Son aquéllos que actúan sobre la superficie de la biopelícula para

impedir la fijación inicial de las bacterias formadoras de la placa primaria.

Agentes Antipatogenos: Pretenden inhibir la expresión de la patogenicidad de los

microorganismos implicados.

La prevención de la formación de biopelículas y su eliminación de la superficie del implante es

considerado el primer paso para el tratamiento de la enfermedad periimplantar, del mismo

modo que en los dientes naturales, los métodos químicos son recomendados para el control

del biofilm periimplantario (24).

El tratamiento de la mucositis periimplantar se basa en la terapia no quirúrgica supra y

submucosa y se puede tener en cuenta agentes antimicrobianos o no, incluyendo clorhexidina

y aceites esenciales. Sin embargo, no todos los agentes antimicrobianos pueden ofrecer

beneficios clínicos adicionales. Varios estudios in vitro, se han encargado de evaluar las

actividades en las biopelículas periimplantares, encontrando reducciones en la viabilidad de

27

las bacterias en el biofilm. Entre los antimicrobianos evaluados, la clorhexidina y los aceites

esenciales probaron ser más efectivos en la reducción de la biopelícula en estas condiciones

experimentales. El uso de agentes antimicrobianos como tratamiento adyuvante en la terapia

mecánica demostró efectos similares que cuando esta se realizaba sola (9,24).

El uso de la clorhexidina en forma de solución de irrigación, gel o agente químico en un

enfoque de desinfección total de la boca no mostro beneficios clínicos y/o microbiológicos

adicionales, cuando era utilizado junto a la terapia mecánica en humanos, sin embargo esta

ha demostrado resultados en la reducción de la acumulación de biopelícula en

aproximadamente el 60% y la gravedad de la gingivitis en 50% a 80% de los casos,

evidenciando mejorías en los parámetros clínicos. Se ha demostrado que el uso de un

enjuague bucal que contiene 0,12% de gluconato de clorhexidina da como resultado una

disminución significativa en el total de anaerobios, aerobios, estreptococos y Actinomyces

después de 3 y 6 meses.

Otros estudios han demostrado que el uso de aceites esenciales, dos veces al día, resulta

eficaz en la reducción de placa bacteriana y sangrado marginal en comparación con un

placebo en pacientes con implantes dentales durante su fase de mantenimiento, además se

ha encontrado que los aceites esenciales tienen un efecto sobre toda la microbiota,

promueven una disminución general de la actividad en la biopelícula existente y retrasa su

desarrollo. Otras características importantes son su efecto residual, derivado de la actividad

antibacteriana que continúa incluso después de enjuagar, y su capacidad para mantener el

equilibrio de la microbiota oral al no permitir la aparición de especies oportunistas(24).

Los agentes terapéuticos más comunes encontrados en las marcas comerciales de

enjuagues, incluyen una combinación de cuatro aceites esenciales (timol, eucaliptol, mentol y

salicilato de metilo), hexetidina, gluconato de clorhexidina, cloruro de benzalconio, cloruro de

cetilpiridinio, peróxido de hidrógeno y a veces bromuro de domifeno, fluoruro y xilitol. Estos

enjuagues han sido probados como adyuvantes para los procedimientos de higiene oral

diaria.

Por otra parte, principios activos como, cloruro de cetilpiridinio al 0.05% y triclosán al 0,03%,

se han mencionado extensamente en la literatura indicando su uso en la reducción de la placa

y la gingivitis, sin embargo, tienen resultados menos significativos en comparación con la

clorhexidina y los aceites esenciales(9,24).

28

También se han investigado efectos no deseados con el uso de estos agentes, como es el

caso de los enjuagues bucales que contienen clorhexidina y su uso a largo plazo, que lleva a

algunos efectos indeseables, tales como la tinción de las restauraciones dentales y los tejidos

blandos, los cambios en el sentido del gusto, erosiones de la mucosa y algunos casos de

inflamación de la glándula parótida, pero es importante mencionar que estos efectos

desaparecen después de la interrupción de su uso. A pesar de estos efectos adversos

locales, no se ha observado ningún cambio sistémico en asociación con el uso de

clorhexidina a largo plazo. Teniendo en cuenta esto, es importante señalar que gluconato de

clorhexidina al 0,12% presenta una serie de efectos secundarios no deseados y debe

prescribirse con precaución (9,24).

8.4. Tratamiento del paciente periimplantarmente

comprometido o afectado

8.4.1 Mucositis

Teniendo en cuenta que las enfermedades periimplantares son causadas por patógenos

Gram- negativos, al igual que en los dientes naturales, la prevención del desarrollo de un

biofilm y su eliminación de la superficie del implante debe ser el primer paso en la

preservación de la salud periimplantaria en los tejidos blandos. Por lo tanto, las modalidades

de tratamiento para la mucositis periimplantar se basan en tratamientos no quirúrgicos,

principalmente submucosos y supramucosos (1,10,11).

8.4.1.1 Tratamiento no quirúrgico

Mientras que el tratamiento periodontal consiste en el debridamiento de las superficies

dentales contaminadas, el tratamiento de la mucositis se centra en la descontaminación de la

superficie del implante.

La terapia mecánica no quirúrgica, ha demostrado que puede ser eficaz en el tratamiento de

la mucositis, sin embargo, se ha reportado que no resuelve completamente la inflamación(12),

en consecuencia, se proponen tratamientos complementarios, como el uso de agentes

químicos coadyuvantes en esta terapia; la CHX en forma de gel o en enjuague bucal ha

resultado eficaz en la disminución de los signos de inflamación, pero no es estadísticamente

29

significativa para ser considerado parte del protocolo de tratamiento como terapia adyuvante.

Por otro lado, la utilización de bicarbonato de sodio en polvo, como aire abrasivo en la

superficie del implante, ha demostrado ser un tratamiento efectivo.

El profesional debe iniciar la eliminación de los depósitos tanto duros como blandos con

curetas o scaler de puntas plásticas y pastas de pulido, estos instrumentos plásticos son

altamente flexibles y difíciles de usar para remover la placa calcificada de la superficie del

implante, sin embargo, parecen ser los instrumentos de elección para el tratamiento de

superficies lisas y rugosas, especialmente si la preservación de la integridad de la superficie

es el objetivo principal.

Por el contrario se ha demostrado, que las puntas reforzados con grafito, de acero inoxidable

y ultrasónicas, pueden alterar la superficie del implante facilitando la formación de

biopelículas, pero aun el impacto clínico de estos instrumentos requiere más estudios(25).

Una combinación de la terapia mecánica con agentes antimicrobianos como la clorhexidina,

ha mostrado resultados favorables en cuanto a la disminución de placa, inflamación y

profundidad de sondaje. Otros agentes han sido estudiados para la descontaminación de la

superficie del implante, como: fluoruro de estaño, tetraciclina, peróxido de hidrógeno y agua

estéril, no obstante, ningún método de descontaminación de la superficie ha sido superior

(25–28).

8.4.2 Periimplantitis

El tratamiento periimplantar, está enfocado a la resolución de la patología periimplantaria y

regeneración de los tejidos afectados, con restablecimiento de la oseointegración a lo largo de

la superficie del implante previamente contaminada. Con el pasar del tiempo, se ha buscado

conseguir este objetivo llevando a cabo múltiples terapias por medio de tratamientos

quirúrgicos, no quirúrgicos y combinados incluso con antibioticoterapia, con el fin de lograr

reoseointegracion en la superficie contaminada. Sin embargo no hay evidencia que soporte

un proceso de reoseointegracion exitoso (29,30).

Los aspectos más importantes, buscados en el tratamiento de la periimplantitis, son:

1: Eliminación de las bacterias y placa bacteriana dentro de la bolsa peri-implantaría

2: La descontaminación y acondicionamiento de la superficie del implante

3: La reducción o eliminación de los sitios que no se puede mantener libres de placa con

procedimientos de higiene oral.

30

4: Establecimiento de un régimen de control de placa eficaz para prevenir la mucositis y la

reinfección de bolsas residuales.

5: “Regeneración ósea”


El tratamiento no quirúrgico para la periimplantitis incluye curetas, dispositivos ultrasónicos,

aires abrasivos y terapia con láser.

Ningún método de tratamiento se ha demostrado eficiente para eliminar o reducir la

microbiota alrededor de los implantes con periimplantitis. El aire abrasivo no muestra

efectividad en cuanto a la reducción de la profundidad al sondaje cuando es comparado con

curetas (31).

La descontaminación con láser se basa en un efecto térmico, que desnaturaliza las proteínas

provocando necrosis celular. Esta terapia ha reportado no tener un efecto mayor al ser

comparado con otros métodos terapéuticos, mostrando en algunos casos, recidivas de la

enfermedad. Una revisión del tema sugiere que el manejo no quirúrgico de la periimplantitis

no es efectivo, ya que presenta recurrencia de la enfermedad y los estudios realizados no

tienen un seguimiento a largo plazo (27,31–35).

8.4.2.1.1 Tratamiento Antibiótico y antimicrobiano

El biofilm de las lesiones peri-implantares se asemeja al biofilm de la periodontitis crónica, sin

embrago puede diferir según la presencia de dientes naturales, antecedente de enfermedad

periodontal y condición periodontal actual; a la fecha no se encuentra ningún estudio que

utilice la terapia antibiótica como único tratamiento.

La combinación del debridamiento mecánico con antibióticos sistémicos (por ejemplo,

amoxicilina, metronidazol, tetraciclina y clindamicina) o antimicrobianos locales (por ejemplo,

tetraciclina y gel de clorhexidina) han demostrado éxito, en cuanto a la reducción en la

cantidad total de bacterias patógenas y mejoría de los parámetros clínicos (reducción de

profundidad al sondaje, índice de placa, nivel de inserción clínica y sangrado al sondaje). Se

ha propuesto el debridamiento mecánico con curetas plásticas, irrigación con clorhexidina

0.12% en combinación con amoxicilina 500 mg + metronidazol 500mg cada 8 horas por 7

días, como tratamiento para la periimplantitis(36).

31

Aunque los antibióticos suministrados localmente han demostrado ser eficaces para mejorar

los parámetros clínicos en las lesiones periimplantares, en cierta medida, la comprensión de

por qué ocurren fallas (pérdida del implante, enfermedad activa en curso) sigue siendo un

tema clave. Una cuestión fundamental para el tratamiento antimicrobiano local y sistémico es

qué, el paciente puede mostrar beneficios con el tratamiento antimicrobiano. Por lo tanto, los

antibióticos en el tratamiento de la periimplantitis es un tema crítico y depende del estado

periodontal y los parámetros clínicos de la lesión peri-implantar.

La evidencia del uso de antibióticos sistémicos en las infecciones periimplantares es

incompleta y carece de una base científica. En la práctica y en la toma de decisiones, la

selección de antibióticos para una administración sistémica, con frecuencia es igual al

protocolo manejado en la periodontitis agresiva.

La descontaminación de la superficie por sí sola no puede lograr re-oseointegración

sustancial en una superficie de implante previamente contaminado(35,37,38).

8.4.2.2 Tratamiento quirúrgico

El principio básico en el tratamiento de periimplantitis es la descontaminación de la superficie

del implante infectado. Sin embargo, preservar la integridad de la superficie del implante y la

eliminación de sus contaminantes, representa un gran reto para el profesional (33).

Por lo anterior, se han introducido diversos procedimientos quirúrgicos para la

descontaminación de la superficie del implante, entre estos:

*Colgajo desplazado apical para la erradicación de factores locales y preservación de tejido

óseo sano.

*Cirugía con colgajo de espesor total para realizar una remodelación de la arquitectura ósea,

que permita la cicatrización favorable de tejidos blandos.

Independientemente de los diversos métodos de descontaminación, el acceso quirúrgico con

elevación de colgajo, en combinación con la descontaminación de la superficie del implante,

parece ser la modalidad de tratamiento que proporciona mayor reducción de la inflamación,

cicatrización favorable de los tejidos blandos y detención de pérdida ósea(34).

La cirugía de resección de la superficie del implante contaminado (es decir, modificación de la

topografía de la superficie del implante o implantoplastia) se puede utilizar en combinación

con la cirugía de resección ósea para corregir la arquitectura anatómica del hueso, también

32

permite optimizar el mantenimiento y facilita la higiene oral para el paciente, cuando las

roscas del implante están expuestas. Los estudios han demostrado que la implantoplastia es

más eficaz en comparación con desinfección boca completa y el uso de antibiótico(24).

Para recuperar la salud periimplantar y con el objetivo de lograr reosseointegración, se han

estudiado diversos procedimientos regenerativos con distintos materiales de injerto que

buscan aumentar la superficie de contacto entre hueso implante (BIC). Se han utilizado

múltiples materiales de injerto como: autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos y aloplásticos, ya

sea con o sin el uso de membranas de barrera (reabsorbible / no reabsorbible), dando como

resultado una mejoría de los parámetros clínicos y radiográficos, sin embargo, en la

actualidad no hay evidencia para apoyar el uso de materiales regenerativos y predecir cuál es

el más exitoso. Las revisiones sistemáticas de la literatura, encuentran recurrencia del 100%

después de un año en algunos estudios, sugiriendo la necesidad de realizar re-tratamiento.

Cuando la pérdida ósea se extiende más allá de la mitad de la longitud del implante, se ha

recomendado realizar la explantacion, regenerar el sitio e insertar el implante de nuevo.

Aunque esta condición también puede ser tratada con la regeneración ósea guiada, de

acuerdo con la literatura, es muy difícil recuperar la oseointegración (35,37,39–43).

Conclusiones del tratamiento de periimplantitis:

Ningún método de tratamiento no quirúrgico ha demostrado ser eficaz para eliminar o

reducir la microbiota alrededor de los implantes con periimplantitis.

No existe evidencia estadísticamente significativa que soporte el éxito de la terapia

antibiótica como único tratamiento en la periimplantitis.

La combinación de la terapia mecánica y antibiótica, ha demostrado mejoría de

algunos parámetros clínicos en estados iniciales de periimplantitis.

La evidencia de la verdadera re- oseointegración en las superficies de los implantes

previamente contaminadas es inexistente.

Hoy en día no está claro cómo tratar la superficie del implante para obtener un

resultado clínico predecible.

La evidencia actual disponible no permite ninguna recomendación específica para

realizar tratamiento quirúrgico.

Se han planteado varias alternativas de tratamiento para el manejo de periimplantitis, sin

embargo ninguna establece situaciones clínicas exactas en la toma de decisiones para el

manejo más adecuado.

33

Se encontró que la única evidencia existente en cuanto a la toma de decisiones clínicas es un

artículo publicado por Kozue Okayasu, y Hom-Lay Wang en el 2011 (44), que arroja

recomendaciones en cuanto a las situaciones clínicas y su respectivo tratamiento:

Si el implante presenta movilidad, se debe realizar explantacion.

Si el implante no presenta movilidad ni pérdida ósea, pero presenta signos clínicos

asociados con mucositis, se debe realizar un tratamiento no quirúrgico, irrigación con

clorhexidina, en combinación con antibióticos sistémicos.

Si el implante no presenta movilidad, pero presenta pérdida ósea menor al 50% de la

superficie (menor a 2mm) se debe realizar, tratamiento no quirúrgico, irrigación con

clorhexidina en combinación con terapia antibiótica.


superficie (mayor a 2mm) se debe realizar, tratamiento quirúrgico como:

Colgajo posicionado apical con resección ósea

Colgajo de espesor total en combinación con terapia antibiótica.

Implantoplastia

Si el implante no presenta movilidad, pero presenta pérdida ósea mayor al 50% se

recomienda realizar la explantacion.

8.5 Mantenimiento periimplantar

El mantenimiento comienza en las primeras etapas del tratamiento con implantes. El

pronóstico a largo plazo de un implante se relaciona directamente con evaluaciones de rutina

y atención preventiva eficaz. Para mantener los tejidos sanos alrededor de los implantes

dentales, es importante instituir un régimen de mantenimiento eficiente.

La primera interacción con el paciente en relación al mantenimiento debe ser una revisión de

la capacidad de atención en el hogar y la motivación antes de la colocación del implante. Es

importante que el paciente entienda su responsabilidad y asuma el papel de co-terapeuta; el

profesional y el paciente deben formar una alianza para lograr un tratamiento exitoso.

34

Se ha demostrado una relación de causa-efecto entre la acumulación de placa bacteriana y el

desarrollo de cambios inflamatorios en los tejidos blandos que rodean los implantes dentales

(8).

La reacción inflamatoria reversible en los tejidos blandos que rodean un implante en función

es denominada, mucositis periimplantar y se define como una infección inducida por placa

en los tejidos blandos periimplantares, sin pérdida ósea apreciable. Al no realizar un

tratamiento adecuado, esta puede progresar a una continua destrucción de los tejidos de

soporte de un implante como en el caso de la periimplantitis y finalmente a la pérdida del

implante. Los estudios han demostrado que lesiones de mucositis pueden exhibir progresión

apical después de 3 meses de la acumulación de placa alrededor de los implantes. Por lo

tanto se recomienda un régimen de mantenimiento cada 3 meses durante el primer año de la

colocación del implante. Dependiendo de los factores de riesgo, cumplimiento de la higiene

bucal y las evaluaciones, el intervalo de visita se puede extender a 6 meses.

La Mucositis periimplantar puede ser una situación común en sujetos que no siguen un

programa de mantenimiento adecuado a largo plazo (9-14 años), por lo tanto se considera se

suma importancia que el paciente se adhiera a un régimen de mantenimiento de la salud

periimplantar y en caso de que se diagnostique una condición patológica como la

periimplantitis, debe iniciarse una intervención terapéutica lo más pronto posible(9).

Para los procedimientos de mantenimiento diarios por parte del paciente se recomiendan

diversos medios mecánicos para la eliminación de la placa bacteriana incluyendo: cepillos de

dientes suaves manuales y/o eléctricos, seda dental, cepillos interproximales, e instrumentos

fabricados en plástico para evitar la contaminación de la superficie del abutment;

Coadyuvante de enjuague dos veces al día con agentes antimicrobianos como la clorhexidina

o Listerine se han recomendado para las personas con discapacidad física.

El mantenimiento por parte del profesional consiste en la eliminación de la placa blanda y

dura alrededor de los implantes. Se han propuesto varios procedimientos tales como: pulido

coronal con copa de caucho y pasta profiláctica, irrigación subgingival con agentes

antimicrobianos y aplicación de gel de ácido fosfórico. Además se ha descrito el uso de

puntas de plástico para evitar la corrosión galvánica y la contaminación de los implantes

dentales. Para la evaluación de los implantes dentales en las citas de mantenimiento, se han

recomendado la evaluación de los siguientes criterios:

35

Pérdida ósea radiográfica

Condiciones del tejido periimplantar

Presencia de movilidad de menos de 1 mm en cualquier dirección

Ausencia infecciones

Valoración de afección en dientes adyacentes

Parestesias, invasión del canal mandibular, seno maxilar, o piso de fosas nasales.

Dentro de los parámetros clínicos más importantes se debe evaluar principalmente:

Evaluación de placa

Monitorear los hábitos de higiene oral mediante la evaluación rutinaria es una de las cosas

más importantes durante la fase de mantenimiento. La cantidad de placa alrededor de los

implantes siempre debe ser evaluada y se han recomendado dos índices de placa, el índice

de placa modificado por Mombelli y el índice de placa de Lindquist (8).

Pérdida Ósea Radiográfica

La interpretación radiográfica de los niveles de hueso alveolar ha demostrado ser una de las

medidas más importantes del éxito del implante. Las radiografías son importantes cuando se

utilizan para comparar los cambios óseos en el tiempo.

Durante el primer año, después de la inserción del implante, se puede esperar una pérdida

ósea marginal aproximadamente de 1 mm, posteriormente, el promedio de la pérdida puede

ser de 0,1 mm por año.

Aunque el examen radiográfico es valioso para la evaluación global de la situación del

implante, es importante recordar que las imágenes radiográficas no están exentas de

problemas de diagnóstico. Se recomienda el uso de una radiografía periapical para un

resultado preciso, la cual se deberá tomar 1 semana después de la inserción del pilar, a los 6

meses y luego cada año durante los primeros 3 años (8).

Sondaje

36

Durante las citas de mantenimiento, es importante tener en cuenta la profundidad al sondaje

periimplantar. La profundidad de sondaje alrededor de los implantes es más sensible que

alrededor de los dientes naturales. Por lo tanto se recomienda realizar una menor fuerza de

sondaje (0,2 a 0,3 N) alrededor de los implantes.

El sondaje debe incluir la medición de niveles de inserción con relación a un punto de

referencia fijo en el pilar o prótesis, el cual debe ser registrado en la historia clínica.

Se recomienda, que el sondaje se realice tres meses después de la colocación del implante,

para no alterar la unión epitelial y se puede realizar con sondas periodontales de metal o

plástico (8).

Movilidad

La Movilidad del implante es un parámetro clínico importante que amerita una evaluación

continua durante el período de mantenimiento, puede representar el indicador clave de la

salud del implante y una señal definitiva de la falta de oseointegracion. Sin embargo cabe

resaltar que en algunos casos, puede presentarse movilidad asociada a la parte protésica del

implante arrojando un parámetro de diagnóstico equivocado.

Sangrado

Existe controversia en cuanto al significado de sangrado al sondaje en la interfase peri-

implantaría. Estudios revelan que se puede presentar un sangrado al sondaje sin signos de

inflamación. Sin embargo otros estudios encontraron una correlación positiva entre la

presencia de sangrado y signos histológicos en sitios alrededor del implante.

Evaluación Oclusal

El estado oclusal del implante y su prótesis debe ser evaluado rutinariamente. La sobrecarga

oclusal puede causar una serie de problemas, incluyendo el aflojamiento de tornillos de los

pilares, el fracaso del implante y el fracaso de la prótesis.

Cualquier signo de desarmonía oclusal, como contactos o interferencias prematuros, deben

ser identificados y corregidos para evitar la sobrecarga oclusal. Las Prótesis deben ser

evaluadas, cuando el paciente presenta bruxismo u otros hábitos parafuncionales (8,9).

37

9. Guía clínica de manejo para la atención de

pacientes tratados con prótesis

implantosoportada en la facultad de

odontología de la Universidad Nacional de

Colombia

9.1 Examen y diagnostico peri-implantar

9.1.1 ¿Cómo valorar pacientes periimplantarmente sanos?

9.1.1.1 Observación Clínica:

Es importante realizar un examen intraoral específico, la valoración del estado de la mucosa,

la presencia de cambios patológicos como alteraciones en forma, tamaño, color, posición y

aspecto.

En condiciones de salud de la mucosa periimplantar el color debe ser rosado coral, la

consistencia firme y resilente, el aspecto mate y la posición del margen de la misma, debe

localizarse en relación con un punto de referencia fijo como lo es la conexión.

A la presión digital no debe haber exudado purulento ni sangrado (6,8).

9.1.1.2 Sondaje

El sondaje periimplantar se debe realizar con una sonda periodontal convencional o plástica,

determina la condición de inflamación periimplantar; y sus propósitos son, detectar presencia

o ausencia de sangrado y evaluar la profundidad del surco periimplantar. En condiciones de

salud periimplantar, la profundidad no debe ser mayor a 5mm, con presión de 0.25N. Sin

embargo, cabe resaltar, que estos parámetros aún no se encuentran bien definidos y deberán

relacionarse con otros criterios como: Índice de placa, Índice gingival, sangrado al sondaje,

supuración y pérdida ósea alrededor del implante (6,8,12).

38

9.1.1.3 Examen Radiográfico.

Se utiliza como medio diagnostico la radiografía periapical. En ella se determina la posición de

la cresta ósea, la cual debe localizarse a nivel o a menos 2mm, apical a la plataforma del

implante. Adicionalmente una pérdida ósea de 0.02 a 0.15mm anualmente, es considerada

fisiológica (6,8).

9.1.2 ¿Cómo valorar pacientes periimplantarmente comprometidos o

afectados?

9.1.2.1 Observación

Luego de secar con aire o bajo presión, se procederá a la observación clínica de la mucosa

que rodea el implante. En presencia de enfermedad periimplantar se observa: edema, rubor,

exudado purulento y/o sangrado a la presión o al sondaje, la mucosa presenta color rojo,

aspecto liso, consistencia blanda y depresible y además puede presentar cambios patológicos

en forma y contorno (6,8).

9.1.2.2. Sondaje

Para el sondaje periimplantar se puede utilizar una sonda convencional o plástica.

La mucositis periimplantar, se caracteriza por una profundidad mayor a 4mm sin presencia de

pérdida ósea, mientras que la periimplantitis presenta profundidad al sondaje mayor a 5mm,

sin embargo, cabe resaltar, que estos parámetros aún no se encuentran bien definidos y se

relacionan con otros criterios como: Índice de placa, Índice gingival, sangrado al sondaje,

presencia de exudado purulento, profundidad del sondaje, movilidad y hallazgos radiográficos

como pérdida ósea alrededor del implante (1,5,6,8).

9.1.2.3 Examen radiográfico

Se utiliza como medio diagnostico la radiografía periapical. En enfermedad periimplantar se

encuentra pérdida ósea radiográfica mayor a 2mm apical a la plataforma del implante

(1,5,6,8).

39

9.1.3 Identificación de factores de Riesgo

9.1.3.1 Factores de riesgo locales

Higiene Oral

Al evaluar la higiene oral en el paciente se debe tener en cuenta primero si es un paciente con

buenos hábitos de higiene oral antes de realizar la evaluación clínica, por eso se deben

realizar las siguientes preguntas para determinar si es un paciente con buenos o malos

hábitos.

• ¿Cuántas veces al día se cepilla usted los dientes?

• ¿Que elementos de limpieza utiliza para realizar su higiene oral?

• ¿Que otros elementos utiliza aparte del cepillo de dientes?

• ¿Cada cuánto cambia el cepillo de dientes?

• ¿Cómo y con qué elementos limpia usted sus implantes?

• ¿Cuántas veces visita al odontólogo al año?

• ¿Cuando fue su última visita al odontólogo y que procedimiento le realizaron?

Se debe realizar una valoración clínica de la acumulación de placa blanda y dura alrededor

tanto de dientes como de implantes, presencia de sangrado, inflamación y cambio de color en

la encía o mucosa periimplantaria (6,16).

En cuanto a la valoración de placa bacteriana es importante utilizar la ayuda del índice de

placa modificado por Mombelli et al. indicado para implantes el cual se describe a

continuación, (8)

INDICE USADO PARA EVALUAR LA ACUMULACION DE

PLACA ALREDEDOR DE IMPLANTES ORALES

Score Mombelli et al

O No detección de placa

1 Detección de placa mediante sondaje en la

superficie marginal del implante

2 La placa puede ser percibida a simple vista.

3 Placa blanda abundante.

40

9.1.3.2 Factores de riesgo sistémicos

Tabaquismo:

Teniendo en cuenta que el tabaquismo es uno de los principales factores de riesgo para la

periimplantitis (17–19), es importante que se detecte si el paciente fuma o no, para lo cual se

le deben realizar las siguientes preguntas:

• ¿Usted Fuma?

En caso de que la respuesta sea positiva, se debe continuar preguntando antecedentes de

este habito.

• ¿Hace cuánto Fuma?

• ¿Cuantos cigarrillos al día fuma?

Diabetes:

Se debe preguntar al paciente:

¿Usted sufre de diabetes?

En caso de que su respuesta sea positiva, se debe preguntar:

• ¿Qué tipo de diabetes padece?

• ¿Se encuentra bajo algún tratamiento médico para controlarla?

• ¿Cada cuánto asiste a controles?

• ¿Que medicamentos toma?

• ¿Existen antecedentes de diabetes en su familia?

En caso de que el diagnóstico sea confirmado por parte del paciente, se debe solicitar una

prueba de hemoglobina glucosilada y así establecer el control de esta enfermedad. Para la

atención odontológica de estos pacientes, se debe tener un resultado entre 6 y 7%.

Por el contrario, hay muchos pacientes que no están enterados que padecen esta

enfermedad. Por lo tanto si usted sospecha que el paciente es diabético pregunte:

• ¿Presenta usted necesidad de orinar frecuentemente?

• ¿Presenta usted sed inusualmente o muchas ganas de comer en todo momento?

• ¿Ha perdido peso en el último año y cuantos kilos ha disminuido?

41

• ¿Presenta usted fatiga o irritabilidad con los alimentos?

En caso de ser positivos estos signos se puede sospechar que el paciente padece diabetes

tipo 1

De igual forma se debe seguir indagando acerca de:

• ¿Presenta usted infecciones frecuentes?

• ¿Ha presentado visión borrosa en algún momento?

• ¿Ha presentado hematomas o morados que no desaparecen fácilmente?

• ¿Ha presentado algún tipo de hormigueo o entumecimiento de las manos o pies?

En caso de que los síntomas sean positivos se puede sospechar que el paciente padece

diabetes tipo 2.

Para confirmar si el paciente puede presentar diabetes mellitus, se debe solicitar un examen

de glicemia en ayunas, si el resultado de este examen es mayor a 126mg/dl, se debe realizar

interconsulta con el especialista, para un diagnóstico y control adecuado de esta enfermedad

(20,21).

Antecedente y presencia de enfermedad periodontal

En el paciente totalmente edentulo, es importante realizar preguntas, para identificar

antecedente de enfermedad periodontal:

¿Tuvo usted enfermedad periodontal?

¿Por qué razón perdió usted los dientes?

En el paciente parcialmente edentulo, se deben realizar las siguientes preguntas:

¿Ha recibido usted tratamiento de periodoncia antes?

En caso de una respuesta afirmativa:

¿Con que frecuencia visita usted al periodoncista?

¿Cuándo fue la última vez que visito al periodoncista?

Además de estas preguntas, se debe realizar un examen clínico para determinar el estado

periodontal de los dientes presentes en boca, donde se identifiquen signos como

(15,16,22,23):

42

Presencia de placa blanda y calcificada.

Bolsas periodontales.

Sangrado al sondaje.

Enrojecimiento y cambio de color de la encía.

Cambios en el contorno gingival.

Presencia de exudado purulento.

Pérdida ósea a nivel radiográfico, la cual se debe comparar de ser posible, con

radiografías anteriores.

9.2 Tratamiento de la enfermedad periimplantar

9.2.1 Educación y prevención

9.2.2 ¿Cómo crear buenos hábitos de higiene Oral en pacientes portadores

de implantes?

Es importante establecer en el paciente, un autocontrol minucioso de la placa, hacerle

entender que es el actor principal en el cuidado de su salud y que esto es la base del

éxito del tratamiento.

Primero se debe comenzar por la educación en técnicas de cepillado, uso de seda dental

y otros implementos como cepillos interproximales y de ser posible implementos como el

“Water pik” que favorece el control de placa en zonas de difícil acceso como las de

implantes.

Además de esto se debe crear adherencia del paciente a un programa de mantenimiento

cada 3 meses, explicando los beneficios de esta terapia y que resultados favorables

podríamos obtener.

También en cada cita de mantenimiento, se debe hacer énfasis en los progresos que

haya tenido el paciente de una forma positiva.

43

9.2.2.1 ¿Cómo intervenir los factores de riesgo asociados a la enfermedad

periimplantar?

Higiene Oral: Se debe enseñar al paciente, como realizar los siguientes

procedimientos:

Instrucción en higiene Oral

Cepillado en implantes: No existe en la literatura, un cepillo ideal para implantes, se

recomienda el uso de cepillos manuales o eléctricos, con las siguientes características:

cerdas suaves, cabeza pequeña, preferiblemente angulado con un solo penacho

compacto de filamentos extra suaves(8,9).

Cepillos interproximales: Complementan el cepillado convencional, accediendo a las

zonas interproximales ya sea entre dos implantes o entre implante diente.

Uso de seda dental: está indicada tanto en implantes únicos como en prótesis fijas y

pacientes con barra metálica, se debe hacer uso de esta, con ayuda de enhebradores.

Wáter floss: Son irrigadores bucales, que deben usarse después del cepillado manual,

tiene varias puntas que van a favorecer la limpieza en zonas de difícil acceso. Se

recomienda seguir las indicaciones de cada casa comercial para el uso de este.

También se debe explicar al paciente la importancia de los controles periódicos

al profesional.

Realizar Control de placa y pulido coronal por parte del odontólogo.

Tabaquismo

En caso de que el paciente sea fumador, es necesario explicar los riesgos y las

complicaciones a los que puede llevar este habito, tales como mucositis, periimplantitis y

pérdida del implante. Incentivando de este modo al paciente para que abandone el habito

(17–19).

Diabetes

En caso de que el paciente tenga diagnóstico de diabetes, se debe indagar sobre el

tratamiento, buscando identificar si se encuentra controlado, cada cuanto asiste a

controles y que medicamentos está tomando; de igual manera se debe solicitar su ultimo

resultado de hemoglobina glucosilada para confirmar esta información(20,21).

44

En caso de que el paciente no se encuentre controlado o presente un resultado de

hemoglobina glucosilada mayor a 7%, se debe realizar interconsulta con medicina.

Presencia o antecedente de enfermedad periodontal. En caso de que el paciente

presente enfermedad periodontal, inicialmente se debe explicar el riesgo de este

antecedente y las consecuencias que conllevan al desarrollo de enfermedades

periimplantares y pérdida del implante(16,22,23).

Se debe realizar terapia básica periodontal e incluir al paciente en un programa de

mantenimiento.

9.2.2.2 Reevaluación

Una vez realizado el tratamiento, es importante realizar reevaluación de la condición

periodontal y periimplantar con el fin de verificar el compromiso y adherencia del paciente

y el éxito de la terapia realizada. Esta fase debe realizarse idealmente un mes después

del tratamiento y es importante evaluar control de placa y condición de los tejidos

alrededor de dientes e implantes, por medio de sondaje.

9.2.2.3 Mantenimiento

9.2.2.3.1 Frecuencia

Es importante instituir un régimen de mantenimiento eficaz cada 3 meses durante el

primer año de la colocación del implante. Dependiendo de los factores de riesgo,

cumplimiento de la higiene bucal y las evaluaciones, el intervalo de visita se puede

extender a 6 meses, siempre y cuando este sano y libre de placa.

9.2.2.3.2 Procedimientos durante la fase de mantenimiento

Evaluación de presencia de placa: Identificar clínicamente depósitos de placa blanda

y dura aplicando el índice modificado por Mombelli explicado anteriormente.

Periodontograma reevaluativo

Examen y diagnostico periimplantar como se indicó en el punto 1.

Pulido Coronal

Terapia básica periodontal.

45

9.2.3 Tratamiento de paciente periimplantarmente comprometido

9.2.3.1 Mucositis

9.2.2.1.1 Tratamiento no quirúrgico

Se debe realizar principalmente una descontaminación de la superficie del implante

por medio de (12,25,26,28,45,46):

Eliminación de depósitos de placa blanda y calcificada con piezo eléctrico. Se

debe utilizar puntas plásticas para esto.

Uso de curetas de resina o titanio específicas para la instrumentación de

implantes.

Limpieza de la superficie del implante con pastas de pulido.

Irrigación con clorhexidina 0,12% como complemento a la terapia mecánica.

9.2.3 Periimplantitis

Objetivo de la terapia: Mantener la zona afectada libre de placa bacteriana y buscar

regeneración de los tejidos afectados.


Ningún método de tratamiento no quirúrgico se ha demostrado eficiente para

eliminar o reducir la microbiota alrededor de los implantes con periimplantitis (27,31–

35).

9.2.3.1.1 Terapia Antibiótica

No existe evidencia estadísticamente significativa que soporte el éxito de la terapia

antibiótica como único tratamiento en la periimplantitis (35).

Sin embargo la combinación de terapia mecánica y antibióticos sistémicos ha

demostrado mejoría de algunos parámetros clínicos (36–38). Por esto el protocolo a

seguir en estados iniciales de la periimplantitis es:

Eliminación de depósitos de placa blanda y calcificada con piezo eléctrico. Se

debe utilizar puntas plásticas para esto.

46

Uso de curetas de resina o titanio específicas para la instrumentación de

implantes.

Limpieza de la superficie del implante con pastas de pulido.

Irrigación con clorhexidina 0,12

Terapia antibiótica: Amoxicilina 500mg + metronidazol 500mg 1 cada 8 horas

por 7 días.

9.2.3.2 Tratamiento quirúrgico

Objetivo de la terapia: descontaminación de la superficie del implante.

Colgajo desplazado apical para la erradicación de factores locales y

preservación de tejido óseo sano.

Colgajo de espesor total: Remodelación de la arquitectura ósea que permita

cicatrización favorable de tejidos blandos y detención de la pérdida ósea.

Implantoplastia en combinación con remodelación de la arquitectura ósea,

cuando las roscas del implante están expuestas.

La única evidencia existente en cuanto a la toma de decisiones clínicas es un artículo

publicado por Kozue Okayasu, y Hom-Lay Wang en el 2011 (44), que arroja

recomendaciones en cuanto a las situaciones clínicas y su respectivo tratamiento:

Si el implante presenta movilidad, realice explantacion.

Si el implante no presenta movilidad ni pérdida ósea, pero presenta signos clínicos

asociados con mucositis, se debe realizar un tratamiento no quirúrgico, irrigación con

clorhexidina, en combinación con antibióticos sistémicos.


superficie la cual es menor a 2mm, se debe realizar, tratamiento no quirúrgico,

irrigación con clorhexidina en combinación con terapia antibiótica.

Si el implante no presenta movilidad, presenta pérdida ósea menor al 50% de la

superficie la cual es, mayor a 2mm y no se encuentra en una zona estética, se debe

realizar, tratamiento quirúrgico como:

Colgajo posicionado apical con resección ósea

Colgajo de espesor total en combinación con terapia antibiótica.

Implantoplastia

47

Si el implante no presenta movilidad, presenta pérdida ósea menor al 50% de la

superficie la cual es mayor a 2mm y se encuentra en una zona estética, se recomienda

realizar explantacion.

Si el implante no presenta movilidad, pero presenta pérdida ósea mayor al 50% se

recomienda realizar la explantacion.

Referencias relacionadas: (24,33–35,37,39–42).

9.3 Recomendaciones para la atención de pacientes

rehabilitados con prótesis implantoportada de la facultad de

odontología de la universidad nacional de Colombia.

Una vez colocado el implante dental, se debe:

Explicar al paciente por medio de folletos, la importancia del cuidado de los

implantes, los riesgos y beneficios del mantenimiento periimplantar.

Tomar una radiografía periapical posquirúrgica, al momento de realizar la segunda

fase quirúrgica y otra al momento de la carga.

Realizar educación en cuanto a técnicas de cepillado y uso de elementos

accesorios para la higiene oral.

Realizar mantenimientos cada 3 meses, tanto en el posgrado de rehabilitación

como en el de periodoncia.

Ver anexo Tabla 5. Grados de recomendación y niveles de evidencia de la Guía Clínica.

48

10. Conclusiones y recomendaciones

Conclusiones

No existe una guía para el manejo de pacientes rehabilitados con prótesis

implantosoportada.

Es importante estandarizar procesos de diagnóstico y tratamiento de pacientes

rehabilitados con prótesis implantosoportada debido a la alta incidencia de

enfermedad periimplantar según las estadísticas.

La evidencia clínica existente es clara en cuanto a parámetros de diagnóstico y

factores de riesgo asociados en enfermedad periimplantar, sin embargo no hay

resultados estadísticamente significativos para la toma de decisiones en el tratamiento

de las enfermedades periimplantares.

Recomendaciones

Realizar más estudios clínicos en cuanto al tratamiento de la enfermedad

periimplantar, que favorezcan la toma de decisiones terapéuticas en el manejo del

paciente rehabilitado con prótesis implantosoportada.

Crear en el posgrado de periodoncia un espacio para la atención y mantenimiento de

pacientes rehabilitados con prótesis implantosoportada de la universidad Nacional de

Colombia.

Validar e implementar la “Guía clínica de manejo para la atención de pacientes

tratados con prótesis implantosoportada” en la facultad de odontología de la


49

11. Flujogramas

11.1 Flujograma de Diagnostico

50

11.2 Flujograma de tratamiento de paciente sano

51

11.3 Flujograma de tratamiento de paciente

periimplantarmente comprometido.

52

12. Anexos

12.1 Tabla 1 Artículos utilizados para el tema de diagnóstico en pacientes con prótesis

implantosoportada

Titulo Año de

publicación

Autores Tipo de Estudio Grado de

Evidencia

Grado de

recomendación

Differences in Peri-Implant Microflora Between Fully and

Partially Edentulous Patients: A Systematic Review

2014 De Waal Y. et al Revisión Sistémica 1a A

The Frequency of Peri-Implant Diseases: A Systematic

Review and Meta-Analysis

2013 Atieh M et al. Revisión Sistémica

Metaanalisis

1a A

The epidemiology of peri-implantitis 2012 Mombelli A et al. Revisión Sistémica 3a B

Titanium surface alterations following the

use of different mechanical instruments:

a systematic review

2012 Louropoulou A. et al. Revisión Sistémica

The characteristics of biofilms in

peri-implant disease

2011 Mombelli A. et al. Revisión Sistémica 1a A

Association of the composite IL-1 genotype with peri-implantitis: a systematic review

2008 Huynh-Ba G et al. Revisión Sistémica 1a A

Definition and prevalence of periimplant

diseases

2008 Zitzmann NU,

Berglundh T

Revisión Sistémica 1a A

Diagnostic Parameters for Monitoring

Peri-implant Conditions

2004 Salvi G et al. Revisión Sistémica 1a A

53

12.2 Tabla 2 Artículos utilizados para el tema de factores de riesgo en pacientes con prótesis

implantosoportada

Titulo Año de

publicación


Evidencia

Grado de

Recomendación

A Critical Review of Diabetes, Glycemic Control and Dental Implant Therapy

2013 Oates T. El al. Revisión Sistémica 1a A

Periodontitis, implant loss and peri-implantitis. A meta- analysis

2013 Sgolastra F et al.

Revisión Sistémica

Metaanalisis

1a A

Risk of Implant Failure and Marginal Bone Loss in Subjects with a History of Periodontitis: A Systematic Review and Meta-Analysis

2010 Safii S.H,el al.


Metaanalisis

1a A

Impact of Diabetes Mellitus and Glycemic Control on the

Osseointegration of Dental Implants:A Systematic Literature

Review

2009 Javed F,et al. Revisión Sistémica 1ª A

Peri-implant diseases: diagnosis and risk indicators 2008 Heitz-Mayfield L. Revisión Sistémica 3a B

Systematic review of implant outcomes in treated periodontitis subjects

2008 Ong CTT. et al Revision Sistémica 3a B

How do smoking, Diabetes and Periodontitis affect outcomes

of Implant treatment

2007 Klokkevold P. et al. Revisión Sistémica 1a A

Smoking interferes with the prognosis of dental implant treatment: a systematic review and meta-analysis

2007 Strietzel F.et al.


Metaanalisis

1a A

What are the longevities of teeth and oral implants? 2007 Holm-Pedersen P. et al

Revisión Sistémica 1a A

Outcome of implant therapy in patients with previous tooth loss due to periodontitis

2006 Schou S, et al. Revisión Sistémica 3a B

Influence of smoking on osseointegrated implant failure: a meta-analysis

2005 Hinode D, el al. Metaanalisis 1a A

54

12.3 Tabla 3 Artículos utilizados para el tema de mantenimiento periimplantar

Titulo Año de

publicación


Evidencia

Grado de

recomendación

Interventions for replacing missing teeth: maintaining and

recovering soft tissue health around dental implants (Review)

2010 Grusovin MG Revisión Sistémica 3a B

Diagnostic Parameters for Monitoring Peri-implant Conditions 2004 Salvi G. Revisión Sistémica 1a A

55

12.4 Tabla 4. Artículos utilizados para el tema de tratamiento periimplantar Titulo Año de

publicación

Autores Tipo de estudio Grado de

Evidencia

Grado de

Recomendación

The Therapy of Periimplantits a systematic review 2014 Heitz-Mayfield L.et al Revisión

Sistemática

3a B

Surgical Management of Peri-Implantitis: A Systematic Review

and Meta-Analysis of Treatment Outcomes

2014 Chan H. et al Revisión

Sistemática

Metaanalisis

1a A

A systematic review and Bayesian network meta‐analysis of

randomized clinical trials on non‐surgical treatments for peri‐

implantitis.

2014 Faggion C. et al. Revisión

Sistemática

Metaanalisis

1a A

A Systematic Review and Meta-Analysis of the Effect of

Various Laser Wavelengths in the Treatment of Peri-Implantitis

2014 Kotsakis, G et al. Revisión

Sistemática

Metaanalisis

1a A

Decontamination of dental implant surface in peri-implantitis

treatment: A literature review

2013 Mellado A. et al Revisión

Sistemática

1a A

Reconstructive Procedures for Treating Peri-implantitis A

Systematic Review

2013 Khoshkam V. et al. Revisión

Sistemática

3a B

Air Powder Abrasive Treatment as an Implant Surface

Cleaning Method: A Literature Review

2012 Tastepe C.et al Revisión

Sistemática

1a A

Antibiotics in the treatment of peri-implantitis 2012 Winkelhoff. A. Revisión

Sistemática

3a B

Non-surgical therapy for the management of peri-implantitis: a

systematic review

2012 Muthukuru M,et al Revisión

Sistemática

1a A

Peri-implant mucositis treatments in humans: a systematic 2012 Zeza B. et al. Revisión 1a A

56

review Sistemática

Treatment of peri-implantitis: what interventions are effective?

A Cochrane systematic review

2012 Esposito M. et al Revisión

Sistemática

1a A

Titanium surface alterations following the use of different

mechanical instruments: a systematic review

2012 Louropoulou A. et al Revisión

Sistemática

Surgical therapy for the control of peri-implantitis 2012 Renvert S, et al. Revisión

Sistemática

3a B

Surgical Treatment of Peri-implantitis 2012 Mombelli A, et al. Revisión

Sistemática

3a B

Systematic review of qualityof reporting, outcome

measurements and methods to study efficacy of preventive and therapeutic approaches to peri-implant diseases

2012 Graziani F, et al. Revisión

Sistemática

1a A

Decision Tree for the Management of Periimplant Diseases 2011 Okayasu K. et al Revision de tema 5 D

How do implant surface characteristics influence periimplant

disease?

2011 Renvert S. et al. Revisión

Sistemática

1a A

Reosseointegration on previously contaminated surfaces a

systematic review

2009 Renvert S, et al. Revisión

Sistemática

3a B

Non-surgical treatment of peri-implant mucositis and peri-

implantitis: a literature review

2008 Renvert S. et al. Revisión

Sistemática

1a A

Surgical Treatment of Peri-implantitis 2008 Claffey N, et al. Revisión

Sistemática

1a A

The efficacy of interventions to treat peri-implantitis a

Cochrane systematic review of randomised controlled clinical

trials

2008 Esposito M, et al Revisión

Sistemática

1a A

Therapy of peri‐ implantitis: a systematic review 2008 Kotsovilis S. et al. Revisión

Sistemática

1a A

Treatment of peri-implant infections: a literature review 2003 Roos-Jansa ker A.

et al.

Revisión

Sistemática

1a A

A systematic review of the effect of anti-infective therapy in the 2002 Klinge B. et al Revisión 1a A

57

treatment of peri-implantitis Sistemática

12.5 Tabla 5 Grados de evidencia de la Guía clínica

Procedimiento Grado de Evidencia

Diagnostico

Es importante realizar un examen intraoral específico. La valoración

del estado de la mucosa, presencia de cambios patológicos como

alteraciones en forma, tamaño, color, posición y aspecto, también hay

que tener en cuenta sondaje y examen radiográfico.

Entre los parámetros establecidos se encuentran:

Paciente Sano: Ausencia de sangrado, edema, enrojecimiento o

exudado purulento, profundidad al sondaje menor a 3mm sin signos de

pérdida ósea radiográfica.

Mucositis: Inflamación reversible alrededor de los implantes,

enrojecimiento de la encía, inflamación, profundidad al sondaje menor

a 5mm y ausencia de pérdida ósea radiográfica.

Periimplantitis: Enfermedad inflamatoria que resulta en pérdida ósea

alrededor de los implantes, profundidad al sondaje mayor o igual a

5mm, sangrado o exudado purulento al sondaje y presencia o no de

movilidad.

Grado de

recomendación: A

Nivel de Evidencia 1

Factores de

Riesgo

Se han reportado los siguientes factores de riesgo para el desarrollo

de enfermedad periimplantar:

Mala higiene oral

Tabaquismo

Diabetes

Grado de

recomendación: A

58

Antecedente o presencia de enfermedad periodontal Nivel de Evidencia 1

Tratamiento del

paciente

rehabilitado con

prótesis

implantosoportada

Paciente Sano: Es importante establecer en el paciente, buenos

hábitos de higiene oral para un autocontrol minucioso de la placa

bacteriana.

Motivación y educación, en cuanto a técnicas de cepillado, uso de

seda dental e implementos accesorios.

Mucositis: Se debe realizar principalmente una descontaminación de la

superficie del implante, por medio de eliminación de placa con curetas

o piezo eléctrico con puntas plásticas, pulido coronal e irrigación con

clorhexidina. (Terapia no quirúrgica)

Periimplantitis: Se debe mantener la zona afectada, libre de placa

bacteriana y buscar regeneración de los tejidos afectados, por medio

de :

Tratamiento no quirúrgico, que comprende terapia mecánica, irrigación

con clorhexidina y terapia antibiótica.

Tratamiento quirúrgico: dependiendo de la zona del implante, si el

implante se encuentra en una zona no estética se puede considerar

hacer un abordaje quirúrgico que comprende, colgajo desplazado

apical, colgajo de espesor total o implantoplastia.

Grado de

recomendación: A


Toma de

decisiones en

cuanto a

tratamiento

periimplantar.

En cuanto a los grados de recomendación para el tratamiento de la

enfermedad periimplantar, el grado de recomendación es A y en nivel

de evidencia es 1; para la toma de decisiones el grado de

recomendación es D y en nivel de evidencia 5.

Grado de

recomendación: D


Es necesario realizar una reevaluación, al paciente cada 3 meses, con

el fin de verificar el compromiso y adherencia del paciente y el éxito de

la terapia realizada. Es importante reforzar en los hábitos de higiene

Grado de

recomendación: A

59

Mantenimiento oral,, realizar un examen minucioso de los tejidos periimplantares y

realizar la terapia básica periodontal y periimplantar.


60

13. Referencias Bibliográficas

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