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Guía de Beneficios

1 de octubre de 2017 – 30 de septiembre de 2018

La información contenida en este Guía de Beneficios se presenta con fines ilustrativos solamente. El texto contenido en esta guía se

tomó de diversas descripciones de los planes y/o información de beneficios. Mientras todos los esfuerzos fueron tomados para

informarle sus beneficios con precisión, las discrepancias o errores siempre son posibles. En caso de discrepancia entre el Guía de

Beneficios y los documentos del plan actual, los documentos de los planes actuales prevalecerán. Toda la información es confidencial,

de acuerdo a la Ley de Responsabilidad del 1996 y Portabilidad de Seguros de Salud. Si usted tiene alguna pregunta sobre este guía,

contacte al departamento de Recursos Humanos. 11/07/2017 AM

La información en este guía se presenta con fines ilustrativos. Consulte el documento del plan para obtener detalles.

ÍNDICE

Inscripción Abierta 3

Hacer cabios en sus beneficios 3

¿Quién es elegible? 3

Plan Médico 4

Cuenta de gastos flexibles (FSA/DCA) 9

Dental 11

Visión 14

Seguro de Vida 15

Discapacidad 18

Servicios legales / Robo de identidad 19

Seguro de mascotas 21

Productos voluntarios 22

Programa de asistencia al empleado 24

(EAP)

Mandato Individual 25

Aviso del mercado Marketplace 26

Avisos Anuales 27

Ley de Derechos de Salud y Cáncer de

las Mujeres del 1998

El Acto de los Recién Nacidos

Derecho para Recibir un Aviso de Prácticas

de Privacidad

Adenda A - Medicaid y CHIP

Adenda B - Parte D de Medicare

Glosario 30

Contactos 31

Página 2

Ravago Americas, LLC se complace en ofrecerle las siguientes

opciones de beneficios. Este guía proporciona una visión

general de los planes y programas de beneficios disponibles

para usted, así como herramientas para optimizar su cobertura.

Considere sus opciones de beneficios y esté activo en la

comprensión de cualquier cambio a sus necesidades y

aproveche esta oportunidad para hacer cualquier cambios

necesarios. Si tiene alguna pregunta o necesita información

adicional, consulte la página de contactos en este guía.

Si usted (y / o sus dependientes) tienen Medicare o

serán elegibles para Medicare en los próximos 12

meses, una ley federal le da más opciones sobre la

cobertura de medicamentos con receta. Por favor,

vea la Adenda B en la página 29 para más detalles.

LISTA DE VERIFICACIÓN DE INSCRIPCIÓN

✓ Revise sus opciones de beneficios

✓ Verifique que su proveedor(es) estén contratados en la

red

✓ Todos los empleados están obligados atender a una cita

de inscripción con un consejero de Explain My Benefits

llamando al número que se encuentra en la página de

Contactos

✓ Complete evidencia de asegurabilidad (EOI), si aplica

¿QUIÉN ES ELEGIBLE?

Empleados de tiempo completo (que trabajen 30+ horas por semana)

Empleados nuevo son elegible para beneficios el primero del mes después de 30 días de empleo.

Si usted deja su empleo y luego es contratado nuevamente dentro de los primeros 12 meses de la fecha de

su último día de empleo, sus beneficios comenzaran el día primero después de su fecha de re-contratación.

Miembros de la familia elegibles para la cobertura de dependientes incluyen a:

- Su esposa/o legal

- Pareja doméstica (mismo sexo o sexo opuesto) – Affidavit es requerido

- Hijos naturales, adoptados, cuidado temporal o de su esposa/o legal

- Niño(s) de los cuales han sido designados por la corte o tutela legal fue otorgada

Niños dependientes elegibles pueden ser cubiertos hasta:

- Plan Médico: el fin del año calendario que cumplan los 26 años

- Dental: el fin del año calendario que cumplan los 26 años

- Visión: el fin del año calendario que cumplan los 26 años

- Seguro de vida voluntatio: que cumplan los 26 años (cobertura termina el cumpleaños)

- Productos voluntarios: el fin del mes que cumplan los 26 años

Hijos dependientes discapacitados pueden continuar con la cobertura más allá del límite de edad, si se determina que cumplen con los requisitos del plan.

INSCRIPCIÓN ABIERTA

Cada año, durante el período de inscripción abierta, usted tendrá la oportunidad de inscribirse o hacer

cambios en sus elecciones de beneficios y dependientes sin un evento de calificación. Una vez que usted ha

hecho sus elecciones, usted no podrá cambiar sus elecciones hasta el próximo período de inscripción

abierta, a menos que tenga un evento de calificación.

HACER CAMBIOS A SUS BENEFICIOS DURANTE EL AÑO DEL

PLAN (EVENTO DE CALIFICACIÓN)

Según el código 125 del IRS, cuando sus beneficios son efectivos, no podrá realizar cambios

en sus beneficios hasta el próximo período de inscripción abierta, a menos que experimente

un evento de calificación. Los eventos de calificación que permiten cambios a mitad de año

incluyen:

- Matrimonio - Divorcio

- Muerte de esposa/o, niño u otro dependiente elegible - Separación Legal

- Nacimiento o la adopción de un hijo - Cambio en estatus de dependiente

- Pérdida de otra cobertura

- Cambio en estatus de empleo (empleado, esposa/o, pareja doméstica, o dependiente)

- Cambio de residencia debido a un traslado de empleo

Si usted no hace los cambios dentro de los 30 días del ‘evento de calificación,’ usted tendrá que esperar

hasta el siguiente periodo de inscripción abierta. Es su responsabilidad de notificar al departamento de

recursos humanos dentro de los 30 días del evento de calificación.



Página 4

SEGURO MÉDICOUnited Healthcare – www.myuhc.com

La información del proveedor participante se puede encontrar en la página de internet de la compañía de seguro.

Para más información sobre su cobertura preventiva por favor visite www.uhcpreventivecare.com, entre su

edad y sexo y recibira una lista de exámenes de atención preventiva.

BENEFICIOS DENTRO DE LA RED Choice PlusCoaseguro del Plan 90%

Deducible de Año Calendario Integrado

Individual / Familiar $200 / $600

Desembolso Máximo

Individual / Familiar $2,000 / $4,000

Deducible / Coaseguro Aplica al Desembolso Sí

Copagos Médicos y de Rx Aplican al Desembolso Sí

Gastos de Oficina

Visita a la Oficina / Especialista $20 / $30

Visita Virtual $10

Referido Requerido No

Preventivo $0

Cargos de la Institución

Cuidado de Conveniencia (i.e. CVS Minute Clinic) $20

Cuidado Urgente $35

Sala de Emergencia (dentro y fuera de la red) $200

Hospitalización 10% después del deducible

Hospitalario Ambulatorio 10% después del deducible

Honorarios Médicos 10% después del deducible

Cargos de las Instituciones Independientes

Laboratorios (LabCorp) / Radiografías / Imágenes Diagnosticas Complejas $0

Salud Mental

Paciente Interno 10% después del deducible

Visita al Médico $0

Medicamentos Recetados: Generico Mandatorio

Deducible / Preventivo $0

Nivel 1 $6

Nivel 2 $25

Nivel 3 $40

Especialidad (GH, auto inyectable, etcétera) Costo de cuota aplicable

Pedido por correo - Suministro para 90 días 2 x copago al por menor

BENEFICIOS FUERA DE LA RED

Coaseguro del Plan 70%

Deducible de Año Calendario

Individual / Familiar $500 / $1,500

Desembolso Máximo

Individual / Familiar Ilimitado

Cargos de la Oficina / Institución 30% después del deducible

Facturas de Saldo Sí

DEDUCCIONES DE NOMINA BI-SEMANALES

Salario Anual <$45,000$45,000 -

$75,000

$75,000 -

$125,000$125,000 +

Empleado Solamente $27.69 $32.54 $40.66 $54.20Empleado + Esposa(o) $60.51 $72.62 $90.77 $121.02Empleado + Hijo(s) $50.24 $60.29 $75.34 $100.47Empleado + Familia $73.37 $88.03 $110.05 $144.62

http://www.myuhc.com/

http://www.uhcpreventivecare.com/

La información en esta guía se presenta con fines ilustrativos. Consulte el documento del plan para obtener detalles.

Página 5

Cuanto más sepa acerca de los costos del cuidado de la salud y las opciones que tiene, más fácil será para usted

tomar mejores decisiones. Cuando se registre en www.myuhc.com, tendrá acceso a herramientas e información

para ayudarle a administrar y mejorar su salud. Puede descargar la aplicación móvil de UHC Health4Me y tener

acceso instantáneo a su información de salud - en cualquier momento y en cualquier lugar.

• Buscar un proveedor

• Rastree sus reclamaciones

• Comparar y comprar recetas

• Compare los costos de tratamiento

• Información de bienestar y mucho más

MYUHC.COM

NURSELINE

La linea de enfermeras de United Healthcare es una solución de servicios de salud en que los miembros están

conectados con un experto en cuidado médico, que los guian a recursos y el uso más efectivo de la atención,

incluyendo:

• Ayudar a responder a las preocupaciones clínicas, facilitar las referencias

a los programas de salud y bienestar, y proporcionar tratamiento de la

condición y consejería para la decisión del tratamiento

• Identificar proveedores de alta calidad y programar citas

• Educan acerca de el cumplimiento con la medicación y su interacción

con otros medicamentos y medicina alterna

• Proveen información de cuidado preventivo, educan para ayudarle

a llevar un estilo de vida más saludable y brindan referidos para

educación de bienestar y conducta

Cuando se registre en el plan médico, usted y sus dependientes tendran acceso a una enfermera registrada, 24

horas al día, 7 días a la semana. No hay costo adicional y le puede dar la tranquilidad que necesita.

Llame al número en su tarjeta médica o inicie una sesión en www.myuhc.com para ponerse en contacto con la

linea NurseLine.




Use visita virtual cuando:• Su doctor no este disponible

• Se enferme cuando esta

viajando

• Este considerando ir a la sala

de emergencia para una

condición que no es de

emergencia

No es bueno cuando:• Algo que requiera un examen

o prueba

• Una condición compleja o

cronica

• Lesiones que requieran

vendaje o huesos rotos

Cuando no se siente bien, o su hijo está enfermo, lo último que quieres hacer es dejar la comodidad de casa

para sentarse en una sala de espera. Ahora, usted no tiene que hacerlo. Una visita virtual le permite ver y

hablar con un profesional médico certificado desde su dispositivo móvil o computadora sin cita previa. La

mayoría de las visitas toman unos 10-15 minutos y los médicos pueden escribir una receta, si es necesario,

que se puede recoger en su farmacia local como parte de sus beneficios de salud.

Condiciones comùnmente tratadas en una visita virtual

Los medicos pueden diagnosticar y tartar una amplia gama

de condiciones médicas que no son de emergencia, incluyendo:

• Infección de vejiga y

del tracto urinario

• Bronquitis

• Catarro e influenza

• Diarrea

• Fiebre

• Migrañas/Dolores

de cabeza

• Conjuntivitis

• Alergia de la piel

• Sinusitis

• Infección de garganta

• Dolor de estomago

Acceso a visitas virtualesInicie sesión en www.myuhc.com® y elija la página de proveedores

donde puede registrarse para una visita virtual. Después de registrarse

y solicitar una visita tendrá que pagar su parte de los gastos de

servicio de acuerdo con su plan médico, y entonces entrarás en una

sala de espera virtual. Durante su visita usted podrá hablar con un

médico sobre los problemas de salud, síntomas y opciones de

tratamiento.

Acceso a atención médica en linea. En cualquier lugar. En cualquier momento.

VISITAS VIRTUALES

United Healthcare – www.myuhc.com

Página 6

Para aprender más, inicie sesión en myuhc.com o Health4Me

Acceso via www.myuhc.com

• Inicie session en www.myuhc.com

• Usted verá la opción de visita virtual

• Escoja un proveedor

Acceso via Health4Me

• Abrir la aplicación móvil Health4Me

• Oprima en busqueda

• Seleccione cuidado rapido

• Oprima visita virtual

Puede no estar disponible en todos los estados





BIENESTARUnited Healthcare – www.myuhc.com

Página 7

Real Appeal esta incluido como parte de su plan de beneficios médicos para usted y sus dependientes

inscritos (18 años o más) sin costo adicional. Educa a los participantes sobre la alimentación saludable,

mantenerse activo – sin alterar sus vidas.

Establece un plan para una pérdida de peso duradera. Aproximadamente 7 de cada 10 adultos se

consideran con sobrepeso u obesidad. El programa Real Appeal de UnitedHealthcare ayuda a revertir esta

tendencia, con herramientas y apoyo a los participantes a perder peso, sentirse bien y prevenir problemas

de salud relacionados con el peso.

Real Appeal incluye:

Un entrenador de transformación personalizado durante un año

Entrenadores guían a los participantes atraves del programa, los personalizan de acuerdo a sus

necesidades, preferencias, historial médico y necesidades.

Ayuda en línea y aplicación móvil 24/7

Mantener sus objetivos en linea es más fácil que nunca con:

• Comidas personalizadas, actividad, peso y metas registrables

• Acceso ilimitado a contenido digital incluyendo descarga

• Apoyo de grupos exitosos que permite a los participantes comunicarse en línea con otros

participantes que támbien estan en el programa de Real Appeal

• El programa de televisión All-Star ofrece consejos saludable de celebridades y atletas

• Análisis de salud semanal de expertos, reacciones, y registro de metas y objetivos

Herramientas para el éxito

Todos los articulos que los participantes necesitan para ayudar a poner en marcha su pérdida de peso y

mantener el impulso serán enviados a su hogar después de que asistan a su primera sesión de grupo con

su entrenador.

• Liquadora

• Escala, tazas y cucharas de

medida dígital

• Plato de porciónes

perfectas

• Banda de resistencia

• Pedometro

• Botella para agua real appeal

• Báscula electronica de peso

• Cinta de medir

• DVD’s de ejercicios

• Y más



GOOD HEALTH GATEWAY

Página 8

Manejar su diabetes tiene su recompenza.

En adicción, le daremosalgunas más.

Mejora a su salud y bienestar

$45 mensuales en recompensas

Disponibles para miembros del plan médico de Ravago Americas LLC.

En solo 4 pasos sencillos, usted podria estar en su camino a mejorar la salud y recibir mensualmente una Tarjeta Good Health Gateway de $45 la cual usted puede canjear en más de 60 minoristas o utilizar para hacer una donación caritativa.

Registrese en la página en linea de Good Health Gateway para el programa de recompenza y bienestar.

Complete una breve entrevista telefonica con una enfermera en educación de diabetes de Good Health Gateway . Esta le le proveera con una guia de cuidado para que la revise y la comparta con su doctor. Llame al (800) 643-8028 para coordinar su entrevista.

Complete los requisitos básicos para manejar su diabetes como exámenes y evaluacionesimportantes.

Pidale a su doctor que complete y nos envie la forma de confirmación de Good Health Gateway y

usted recibirá su recompensa mensual cada mes que usted mantenga al día sus requisitos del programa.

Para aprender más acerca del programa y los requisitos basicos, llame a nuestra linea de ayuda libre de cargos al (800) 643-8028, o registrese en linea en GoodHealthGateway.com.

Su participación es voluntaria y confidencial. La página en linea de Good Health Gateway es privada y segura. Los estandares de privacidad y seguridad son utilizados

para asegurar la seguridad de su información de cuidado medico.

(800) 643-8028GoodHealthGateway.com


Página 9

CUENTAS DE GASTOS ANTES DE IMPUESTOS (FSA/DCA)

Medcom – www.mywealthcareonline.com/medcom

Ravago Americas, LLC ofrece as sus empleados la opción de hacer depósitos en distintas cuentas de gastos de cuidado

de la salud elegibles (incluyendo médica, dental y visión) y los gastos de cuidado de dependientes (incluyendo cuido de

niños). Puede encontrar información acerca de su FSA en la página en linea de la compañia aseguradora o llamando al

(800) 523-7542.

Sus deducciones no pueden ser cambiadas o descontinuadas durante el año a menos que usted experimente

un evento de calificación.

Cuidado de Salud FSA : Usted tiene de inscribirse o re-inscribirse para participar

Además de usar esta cuenta para realizar copagos, pagos para coseguro, o pagos de deducible, este programa le

permite al empleado pagar por ciertos gastos medicos aprobados for el departamento de rentas internas (IRS). El

máximo anual es de $2,600.

Algunos ejemplos de gastos reembolsables incluyen:

✓ Examen de audicción o ayudas auditivas

✓ Gastos de vision como: cirugía ocular con láser (Lasik), lentes de contacto, exámen de visión, y espejuelos.

✓ Ortodoncia

✓ Servicios quiroprácticos

✓ Acupuntura

✓ Terapia fisica

✓ Suministros diabéticos

Bajo la ley de protección y afordabilidad de el paciente (PPACA): Medicamentos sin receta NO son elegibles a menos que tenga una

receta médica.

Cuidado de Dependientes FSA: Usted tiene que inscribirse o re-inscribirse para participar

El Cuidado de Dependientes FSA permite que los empleados utilicen dólares

no afectados por los impuestos para pagar por el cuidado de dependientes

elegibles, tales como el cuidado de niños menores de 13 años o el cuidado

de ancianos dependientes que viven con ellos. La contribución máxima anual

para el Cuidado de Dependientes FSA es de $5,000 ($2,500 si es casado y

reclama por separado).

Ejemplos de gastos elegibles incluyen:

✓ El costo del cuidado de un niño o adulto dependiente

✓ El costo para que un individuo pueda proveer cuidado, ya sea dentro o

fuera de su casa

✓ Las guarderías infantiles y escuelas preescolares (excluyendo kindergarten)

Sólo debe aportar la cantidad de dinero que usted espera pagar de su bolsillo

para los gastos elegibles para el año del plan. Si usted no usa el dinero dentro

del año del plan, no se le devolverá o se portará hacia un plan anual en el

futuro. ¡Úselo o Piérdalo!

Sin FSA Con FSA

Ingreso bruto $30,000 $30,000

Contribuciones a FSA $0 -$5,000

Ingreso bruto $30,000 $25,000

Impuestos estimados

Federal -$2,550* -$1,776*

Estatal -$900* -$750*

FICA -$2,295 -$1,913

Ganancia después de

impuestos$24,255 $20,561

Gastos fuera de su

bolsillo elegibles de

atención médica y

gastos por cuidado de

dependiente

-$5,000 $0

Ingresos de gastos

restantes$19,255 $20,561

Aumento de

ingresos gastables-- $1,306

Bajo la cuenta de reembolso de gastos médicos FSA los empleados pueden transferir hasta un máximo de

$500 que no hayan sido utilizados para el proximo año del plan y deben de ser utilizados en ese año.

www.FSAStore.com es el único one-stop-shop abastecido exclusivamente con servicios y productos

elegibles de la FSA de manera que usted no tiene que adivinar que es o no es reembolsable. Algo que

los consumidores experimentan cada vez que entran a una farmacia.

*Los impuestos estimados están sujetos a cambios y no siempre se aplican.

http://www.mywealthcareonline.com/medcom

http://www.fsastore.com/


CONSEJOS PARA AHORRAR

Programas de descuentos en farmacias. Antes

de pagar por su próxima receta de medicamentos,

busque a ver si pudieran ser gratis o a un bajo

costo. Las farmacias de Walmart y Costco ofrecen

programas de descuentos en recetas medicas

que le permiten comprar medicamentos por un

precio tan bajo como $4 por un suministro de 30

días. Las farmacias de Publix ofrecen una

selección de antibióticos y medicamentos para la

diabetes sin costo alguno.

Cuidado Urgente v La Sala de Emergencias (ER). No pague mas si no es necesario. La sala de emergencias es para

verdaderas emergencias como enfermedades o lesiones que constituyen amenaza para la vida. Los costos de una Sala

de Emergencias es en promedio tres veces mas que una visita a una clínica de Cuidado Urgente. Bajo una situación

que no constituyen amenaza para la vida, usted podrá ser tratado en una clínica de Cuidado Urgente. Los centros de

Cuidado Urgente están disponibles para cuidado inmediato que no constituya amenaza para la vida.

Clínica de Cuidado de Conveniencia. No pague más si no

necesita. Clínicas de Cuidado de Conveniencia son clínicas

que puedes ir sin cita y están localizadas en supermercados,

farmacias o tiendas, donde disponible, como CVS Caremark,

Walgreens y Walmart. Servicios pueden tener un costo menor

fuera del bolsillo comparado a Cuidado Urgente o Sala de

Emergencia como son sujetos a copagos de visita de doctor

primario, y/o coaseguro. Clínicas de Cuidado de

Conveniencia están disponibles para cuidado inmediato.

Ejemplos de Clínica de Cuidado de conveniencia:

• Infecciones comunes (e.g.: oido, conjutivitis, garganta)

• Vacuna contra la gripe (flu)

• Condiciones menores de la piel

• Exámenes de Embarazo

• Alergias

• Inmunizaciones

• Físicos para la Escuela

Ejemplos para la Sala de

Emergencias:

• Dolor de Pecho

• Huesos Rotos

• Reacciones Alérgicas

• Desangramiento Continuo

• Golpes en la Cabeza

• Falta de Aire Severo

• Heridas Profundas

Ejemplos para centros de

Cuidado Urgente:

• Toz y Dolor de Garganta

• Heridas o Quemadas Leves

• Infecciones de Oído/Sinositis

• Influenza o Gripe

• Torceduras y Esguinces

• Fiebre

• Vacunas

www.NeedyMeds.org es una organización nacional sin

fines de lucro que mantiene una página del internet que

ofrece información gratis sobre programas cuales ayudan a

las personas que necesitan asistencia con el costo de

medicamentos y gastos de cuidado de salud.

Algunos recursos disponibles a través de NeedyMeds son:

• Programas de Asistencia al Paciente

• Clínicas de Bajo Costo / Gratis

• Asistencia Basada en

Diagnósticos

• Programas Estatales

• Tarjeta de Descuentos en

Medicamentos Gratis

Aquí se presentan algunas ideas sobre como usar sus dólares o como ahorrar en recetas y medicamentos.

Página 10

Good Rx. No pague tanto por sus recetas médicas.

Empiece a ahorrar ahora gratis – no es necesario

registrarse o el uso de tarjeta de crédito. Compare

precios, imprima cupones gratis y ahorre hasta un 80%

en sus medicamentos. Descargue la aplicación móvil o

visite www.goodrx.com en su teléfono.

www.Goodrx.com

Zenni Optical. Usted puede ahorrar en monturas con

Zenni Optical. Lentes con estilo y a precios modicos que

comienzan en $8.00. Lentes y gafas de sol con receta

para hombres, mujeres y niños. Encuentre variedad y

precios en línea en: www.zennioptical.com.

http://www.needymeds.org/

http://www.goodrx.com/

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Página 11

SEGURO DENTALCigna – www.mycigna.com


BEEFICIOS Dentro de la Red Fuera de la Red

Coaseguro

Preventivo 100% 100%

Básico 100% 80%

Mayor 60% 50%

Ortodoncia 50% 50%

Beneficios basados en Tarifa del contrato Porcentaje 80

Factura de saldo No Si

Deducible por año calendario (Individual / Familiar) $50 / $150

Deducible no se aplica a los servicios preventivos Si

Máximo por año calendario $1,500 (por persona inscrita)

Máximo de ortodoncia de por vida $1,500PROGRAMA DE BENEFICIOS

Examen de rutina (2 por año calendario) Preventivo

Limpiezas (2 por año calendario) Preventivo

Rayos-X

Interproximal Preventivo

De boca completa PreventivoSellador (menos de 16 años) Preventivo

Empastes

Amalgama Básico

Resina compuesta Básico

Cirugía Oral* Básico

Reparaciones Básico

Conducto Radicular Básico

Mantenimiento / Cirujía periodontal* Básico

Implantes Mayor

Coronas Mayor

Puentes Fijos Mayor

Dentaduras Completas o Parciales Mayor

Ortodoncia Menos de 19 años

*Coaseguro basado en la complejidad del procedimiento

PROVICIONES DE LA POLIZA

Penalidad por participar tarde NingunoDEDUCCIONES DE NOMINA BI-SEMANALES

Empleado Solamente $1.56Empleado + Esposa (o) $3.29Empleado + Hijo(s) $4.41Empleado + Familia $5.94

http://www.mycigna.com/


Página 12

Como localizar un proveedor.

Si usted tiene un plan con Cigna y se ha registrado ya, entre a

www.mycigna.com.

Si todavía no se ha registrado, siga las siguientes instrucciones para localizar un professional (doctor de

cabecera y/o dentista cerca de usted.

• Ir a www.cigna.com

• Marcar ‘Find a Doctor/Dentist’ en la parte derecha

arriba de la pantalla

• Seleccione la caja naranja que lee “If your insurance plan is offered through work’

• Seleccione que tipo de professional esta buscando: doctor, dentista o facilidad

• Entre la localizacion geografica en la cual necesita buscar un médico

• Seleccione el plan appropriado:

Dental: Cigna Dental PPO

• Entre un nombre, especialidad, o alguna otra palabra (Opcional). Precione SEARCH para ver sus

resultados.

CIGNA.COM


http://www.cigna.com/


Página 13

MYCIGNA MOBILE APP

La aplicación movíl le ofrece una forma sencilla de personalizar, organizar y accesar su información de salud

importante al instante.

little app. BIG Features.

Health care professional directory• Buscar un centro médico o atención de la salud de la red nacional de Cigna y calidad de la

atención

• Acceso a mapas para direcciones instantaneas

ID cards• Ver rápidamente tarjetas de identificación (frente/reverso) para toda su familia

• Imprima, envie por correo electrónico, o explore en su telefono inteligente con fácilidad

Claims• Ver y buscar reclamos pasados y recientes

• Marque reclamaciones del grupo para una referencia fácil

Drug search• Buscar y comparar los costos actuales entre más de 60,000 farmacias en todo el país

• Encuentre la farmacia más cercana utilizando GPS

• Investigue medicamentos y dosificaciones

• Macado rápido a Cigna Home Delivery Pharmacy

Account balances• Acceso a el informe de saldos de fondos de cuenta de salud

• Revise los deducibles y coseguros de su plan

Health wallet• Almacenar y organizar toda la información importante de contactos para médicos, hospitals y

farmacias.

• Agregue profesionales de la salud a la lista de contactos directamente de la lista de búsqueda

de reclamación o de el directorio


Página 14

SEGURO DE VISIONCigna – www.mycigna.com


Los miembros tienen acceso a una gran red

de profesionales independientes privados

nacionales y proveedores minoristas,

algunos de los cuales incluyen:

BENEFICIOS DENTRO DE LA RED

Examen de la Vista Copago de $20

Lentes Individuales Copago de $0

Lentes Bifocales Copago de $0

Lentes Trifocales Copago de $0

Lentes ProgresivosCubren hasta la cantidad de lentes bifocales

con un 20% de descuento sobre el subsidio

Monturas Subsidio de $150 +

20% de descuento sobre el subsidio

Examen y Prueba de Lentes de Contacto Deducido del subsidio de los lentes de contacto

Lentes de Contacto - (en vez de monturas) Subsidio de $150

Cirugía Correctiva de LaserEl programa Healthy Rewards: 15% de descuento de venta al por menor

y 5% de descuento en precios de promoción

Audífono digital El programa Healthy Rewards incluye descuentos para audífono digital

BENEFICIOS FUERA DE LA RED Reembolso Hasta:

Examen de la Vista $45

Lentes Individuales $32

Lentes Bifocales $55

Lentes Trifocales $65

Monturas $83

Lentes de Contacto (Electivo) - (en vez de monturas) $120

FREQUENCIA – basado en año calendario

Exámenes 12 meses

Lentes / Lentes de Contacto 12 meses

Monturas 24 meses

DEDUCCIONES DE NOMINA BI-SEMANALES

Empleado Solamente $3.74

Empleado y Esposa(o) $7.49

Empleado y Hijo(s) $7.56

Empleado y Familia $11.91

Los profesionales independientes y los proveedores minoristas no son disponibles en todos los estados o pueden cambiar

en cualquier momento sin aviso.



Página 15

SEGURO DE VIDAVoya – www.voya.com

SEGURO BÁSICO DE VIDA/ AD&D (100% Pago por el Empleador)

Ravago Americas, LLC provee seguro Básico de Vida y de Muerte y Desmembramiento Accidental (AD&D) a

través de Voya a todos los empleados de tiempo completo, sin costo alguno. Los empleados reciben 2 x de

su sueldo en base anual que no exceda $900,000. Revise su información de beneficiarios y contacte a su

departamento de Recursos Humanos en caso de tener algún cambio durante el año. Al terminar empleo o

elegibilidad al seguro, usted puede solicitar una póliza individual por conversión de la póliza en vigor. Esto

permite la 'transferencia' de su cobertura actual. Usted debe notificar a recursos humanos dentro de 30 días

de la terminación o elegibilidad al seguro. De aplicar para esta opción, por favor, note que su tasa de la prima

puede ser diferente a la tasa actual.

Reducción de Beneficios: 35% a los 70 años, 55% a los 75 años de edad

SEGURO OPCIONAL DE VIDA / AD&D

Los empleados que deseen suplementar sus beneficios básicos de seguro de vida pueden comprar cobertura

adicional. Si compra la cobertura para usted, entonces usted también podrá comprar la cobertura para su

esposa/o y para sus hijos dependientes. Para ser elegible para esta cobertura usted debe estar activo en su

empleo, usted y sus dependientes deben de poder efectuar sus actividades normalmente y no estar confinado

(en su hogar, en un hospital, o en otra facilidad de cuidado). Cuando se inscribe a este beneficio, usted paga

el costo total a través de deducciones de nómina. Revise su información de beneficiarios y contacte a su

departamento de Recursos Humanos en caso de tener algún cambio durante el año. Al terminar empleo o

elegibilidad al seguro, usted puede solicitar una póliza individual por conversión o portar (incluyendo menos

de 70 años) la póliza en vigor. Ambas disposiciones permiten la 'transferencia' de su cobertura actual.

Conversión transfiere su cobertura en una póliza individual mientras que portabilidad permite la continuación

de su actual póliza de grupo, pero sobre una base individual. Usted debe notificar a recursos humanos dentro

de 30 días de la terminación o elegibilidad al seguro. De aplicar para cualquiera de estas opciones, por favor,

note que su tasa de la prima puede ser diferente a la tasa actual. Las cantidades mínimas de la cobertura del

seguro opcional de vida, las cantidades máximas y emisiones garantizadas (GI) son los siguientes:

Descripción de Beneficios Opcionales del Seguro de Vida

Empleado

• Beneficio Máximo: Hasta 5 x el salario anual que no exceda $500,000

(incrementos de $10,000)

• Beneficio Mínimo: $10,000

• Emisión Garantizada: Hasta 3 x el salario anual que no exceda $360,000

Reducción de beneficios por edad: Reduce un 35% a los 70 años, a 55% a los 75 años

Esposa(o) /

Pareja Domestica

• Beneficio Máximo: 100% de la elección del empleado que no exceda $250,000

(incrementos de $5,000 )

• Beneficio Mínimo: $5,000

• Emisión Garantizada: 100% de la elección del empleado que no exceda $50,000

Reducción de beneficios por edad: Reduce un 35% a los 70 años, a 55% a los 75 años

Niño(s)

• Beneficio Máximo y Mínimo: $10,000

(Nacimiento – 14 días: $1,000)

(14 días hasta los 26 años: Beneficio Completo)

http://www.sunlife.com/


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SEGURO DE VIDAVoya – www.voya.com

La siguiente lista muestra el costo de la cobertura de Seguro de Vida Voluntario. Las tarifas son basadas en la

edad del empleado y su esposa(o) a partir del primer día del año del plan.

Si la cobertura del beneficio que le gustaría seleccionar es de más de $100.000, seleccione la cantidad del

beneficio de la primera columna (Cobertura) que cuando se multiplica por otro número de resultados en la

cantidad de beneficio que desea. Por ejemplo: Si usted quisiera elegir a $150.000 dólares en la cobertura,

utilice la fila de $50.000 dólares que se aplica a su banda de edad, y multiplique por 3

Nota: Su deducción de nomina puede variar un poco al ser redondeada.

Favor de completar y entregar el formulario de Evidencia de Asegurabilidad (EOI)

es la responsabilidad del EMPLEADO.

Se requiere una solicitud de Evidencia de Asegurabilidad (EOI) para las elecciones de cobertura

sobre la cantidad de la Emisión Garantizada (GI) o si previamente rechazó la cobertura.

Note: La cobertura del beneficio y las deducciones de nómina no tendrán efecto hasta que el EOI sea aprobado por la

compañía de seguros.

DEDUCCIONES DE NOMINA BI-SEMANALES PARA EL EMPLEADO (NO-FUMADOR)

Cantidad de

cobertura< 29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69

$10,000 $0.44 $0.51 $0.61 $0.83 $1.27 $1.93 $3.26 $5.10 $9.33

$20,000 $0.88 $1.02 $1.22 $1.65 $2.54 $3.87 $6.52 $10.19 $18.66

$30,000 $1.32 $1.52 $1.83 $2.48 $3.81 $5.80 $9.78 $15.29 $27.98

$40,000 $1.75 $2.03 $2.44 $3.30 $5.08 $7.74 $13.03 $20.38 $37.31

$50,000 $2.19 $2.54 $3.05 $4.13 $6.35 $9.67 $16.29 $25.48 $46.64

$60,000 $2.63 $3.05 $3.66 $4.96 $7.62 $11.60 $19.55 $30.57 $55.97

$70,000 $3.07 $3.55 $4.26 $5.78 $8.88 $13.54 $22.81 $35.67 $65.29

$80,000 $3.51 $4.06 $4.87 $6.61 $10.15 $15.47 $26.07 $40.76 $74.62

$90,000 $3.95 $4.57 $5.48 $7.44 $11.42 $17.40 $29.33 $45.86 $83.95

$100,000 $4.38 $5.08 $6.09 $8.26 $12.69 $19.34 $32.58 $50.95 $93.28

DEDUCCIONES DE NOMINA BI-SEMANALES PARA EL EMPLEADO (FUMADOR)

Cantidad de

cobertura< 29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69

$10,000 $0.66 $0.80 $1.01 $1.43 $2.29 $3.57 $5.99 $8.83 $15.44

$20,000 $1.31 $1.60 $2.02 $2.86 $4.59 $7.14 $11.98 $17.66 $30.89

$30,000 $1.97 $2.40 $3.03 $4.29 $6.88 $10.72 $17.97 $26.49 $46.33

$40,000 $2.62 $3.19 $4.04 $5.72 $9.18 $14.29 $23.96 $35.32 $61.77

$50,000 $3.28 $3.99 $5.05 $7.15 $11.47 $17.86 $29.95 $44.15 $77.22

$60,000 $3.93 $4.79 $6.06 $8.58 $13.76 $21.43 $35.94 $52.98 $92.66

$70,000 $4.59 $5.59 $7.08 $10.02 $16.06 $25.01 $41.94 $61.80 $108.10

$80,000 $5.24 $6.39 $8.09 $11.45 $18.35 $28.58 $47.93 $70.63 $123.54

$90,000 $5.90 $7.19 $9.10 $12.88 $20.64 $32.15 $53.92 $79.46 $138.99

$100,000 $6.55 $7.98 $10.11 $14.31 $22.94 $35.72 $59.91 $88.29 $154.43



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SEGURO DE VIDA Voya – www.voya.com

La siguiente lista muestra el costo de la cobertura de Seguro de Vida Voluntario. Las tarifas son basadas en la

edad del empleado y su esposa(o) a partir del primer día del año del plan.

Si la cobertura del beneficio que le gustaría seleccionar es de más de $100.000, seleccione la cantidad del

beneficio de la primera columna (Cobertura) que cuando se multiplica por otro número de resultados en la

cantidad de beneficio que desea. Por ejemplo: Si usted quisiera elegir a $150.000 dólares en la cobertura,

utilice la fila de $50.000 dólares que se aplica a su banda de edad, y multiplique por 3

Nota: Su deducción de nomina puede variar un poco al ser redondeada.

DEDUCCIONES DE NOMINA BI-SEMANALES PARA ESPOSA(O) (NO FUMADOR)

Cantidad de

cobertura< 29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69

$1,000 $0.04 $0.05 $0.06 $0.08 $0.13 $0.19 $0.33 $0.51 $0.93

$2,000 $0.09 $0.10 $0.12 $0.17 $0.25 $0.39 $0.65 $1.02 $1.87

$3,000 $0.13 $0.15 $0.18 $0.25 $0.38 $0.58 $0.98 $1.53 $2.80

$4,000 $0.18 $0.20 $0.24 $0.33 $0.51 $0.77 $1.30 $2.04 $3.73

$5,000 $0.22 $0.25 $0.30 $0.41 $0.63 $0.97 $1.63 $2.55 $4.66

$6,000 $0.26 $0.30 $0.37 $0.50 $0.76 $1.16 $1.96 $3.06 $5.60

$7,000 $0.31 $0.36 $0.43 $0.58 $0.89 $1.35 $2.28 $3.57 $6.53

$8,000 $0.35 $0.41 $0.49 $0.66 $1.02 $1.55 $2.61 $4.08 $7.46

$9,000 $0.39 $0.46 $0.55 $0.74 $1.14 $1.74 $2.93 $4.59 $8.39

$10,000 $0.44 $0.51 $0.61 $0.83 $1.27 $1.93 $3.26 $5.10 $9.33

DEDUCCIONES DE NOMINA BI-SEMANALES PARA ESPOSA(O) (FUMADOR)

Cantidad de

cobertura< 29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69

$1,000 $0.07 $0.08 $0.10 $0.14 $0.23 $0.36 $0.60 $0.88 $1.54

$2,000 $0.13 $0.16 $0.20 $0.29 $0.46 $0.71 $1.20 $1.77 $3.09

$3,000 $0.20 $0.24 $0.30 $0.43 $0.69 $1.07 $1.80 $2.65 $4.63

$4,000 $0.26 $0.32 $0.40 $0.57 $0.92 $1.43 $2.40 $3.53 $6.18

$5,000 $0.33 $0.40 $0.51 $0.72 $1.15 $1.79 $3.00 $4.41 $7.72

$6,000 $0.39 $0.48 $0.61 $0.86 $1.38 $2.14 $3.59 $5.30 $9.27

$7,000 $0.46 $0.56 $0.71 $1.00 $1.61 $2.50 $4.19 $6.18 $10.81

$8,000 $0.52 $0.64 $0.81 $1.14 $1.84 $2.86 $4.79 $7.06 $12.35

$9,000 $0.59 $0.72 $0.91 $1.29 $2.06 $3.22 $5.39 $7.95 $13.90

$10,000 $0.66 $0.80 $1.01 $1.43 $2.29 $3.57 $5.99 $8.83 $15.44

DEDUCCIÓNES DE NOMINA BI-SEMANALES - NIÑO(OS)*

$ 10,000 $0.92

*Independientemente del número de hijos que tiene.

Favor de completar y entregar el formulario de Evidencia de Asegurabilidad (EOI)

es la responsabilidad del EMPLEADO.

Se requiere una solicitud de Evidencia de Asegurabilidad (EOI) para las elecciones de cobertura

sobre la cantidad de la Emisión Garantizada (GI) o si previamente rechazó la cobertura.

Note: La cobertura del beneficio y las deducciones de nómina no tendrán efecto hasta que el EOI sea aprobado por la

compañía de seguros.



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DISCAPACIDAD A CORTO PLAZO (STD) (Pagado por el Empleador)

Ravago Americas, LLC ofrece Seguro de Discapacidad a Corto Plazo (STD) a través de Voya a todos los

empleados de tiempo completo sin costo alguno. En el caso de que usted se haya discapacitado de una

herida / enfermedad no relacionada con su trabajo, los beneficios de discapacidad se pagan como un medio

de ingresos. Usted debe de estar activo trabajando cuando la cobertura comienza.

SEGURO DE DISCAPACIDADVoya – www.voya.com

DISCAPACIDAD A LARGO PLAZO (LTD)(Pagado por el empleador)

Ravago Americas, LLC ofrece el Seguro de Discapacidad a Largo Plazo (LTD) a través de Voya a todos los

empleados de tiempo completo sin costo alguno. En el caso de que usted se haya discapacitado de una

herida o enfermedad, los beneficios se pagan como un medio de ingresos. Usted debe de estar activo

trabajando cuando la cobertura comienza.

PROGRAMA DE BENEFICIOS PARA STD

Beneficios Comienzan Al día 8 del accidente o enfermedad

Duración de Beneficios 25 semanas

Porcentaje de los Ingresos

Reemplazados60%

Beneficio Máximo $2,000

Limitación de Condición

PreexistenteNinguna

PROGRAMA DE BENEFICIOS PARA LTD

Beneficios Comienzan Al día 181 del accidente o enfermedad

Duración de Beneficios

2 años (Ocupación Propia) La Duración de Reducción de los Beneficios

(RBD) hasta la Edad Normal de Jubilación del Seguro Social (SSNRA)

(Cualquier Ocupación)

Porcentaje de los Ingresos

Reemplazado60%

Beneficio Máximo $10,000

El Beneficio Máximo

Discapacidades que ocurren en los primeros 12 meses de cobertura

debido a condiciones preexistentes que ocurren durante los 3 meses

antes de la cobertura son excluida.

http://www.mutualofomaha.com/


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SERVICIOS LEGALESLegalShield

A través de LegalShield empleados pueden hablar con un abogado sobre cualquier situación jurídica

personal, sin importar cuán trivial o traumático, sin preocuparse por los altos costos por hora. Los servicios

incluyen:

Planificación de Bienes

Raices

• Codicilos (Modificación de

testamento)

• Voluntades

• Poder legal de testamento

• Validación testamentaria

• Fideicomiso

• Testamento

Familia

• Vistas Administrativas

• Adopción

• Custodia

• Divorcio

• Protección de violencia domestica

• Asistencia de cuido de ancianos

• Custodia

• Asistencia de imigración

• Defensa de incompetencia

• Defensa juvenil de la corte

• Cambio de nombre

• Responsabilidad parental

• Acuerdo de elección pre-matrimonio

• Audiencias de la escuela

Financiera

• Afidávit

• Quiebra

• Litigación civil

• Protección de los consumidores

• Cobro de deudas

• Robo de identidad

• Disputas medicas / medicare

• Disputas de propiedad personal

• Pagarés

• Asistencia de reclamos

• Disputas de seguro social

• Protección de auditoria legal

• Disputas de beneficios de veterano

Auto

• Restauración de licencia de conducir

• Daños de la propiedad de vehiculos de motor

• Infracciones de tránsito

• Multas de tráfico

Casa

• Disputas de título de límite

• Disputas de contratistas

• Escrituras

• Ejecución de la hipoteca

• Prestamos de equidad de la

vivienda

• Problemas de arrendador y

arrendatario

• Hipotecas

• Impuestos de la propiedad

• Compra o venta de casa (primera o secundaria)

• Refinanciamiento

• Aplicación de zonificación

General

• Acceso de emergencia 24/7

• Revición de documentos

• Aplicación movil

• Consulta de oficina

• Información telefónica

DEDUCCIÓN DE NOMINA BI-SEMANAL

$8.54

Este beneficio no esta disponible para empleados en Puerto Rico


Página 20

ROBO DE IDENTIDADIDShield

¿Alguna vez te has?

¿Preocupado de ser víctima de robo de

identidad?

¿Preocupado al entrar información personal en

linea?

¿Estado preocupado por la identidad de su

hijo(a)?

¿Temido por la seguridad de su información

médica?

¿Perdido su cartera? ¿Sido acechado por una agencia de cobro?

LA MEMBRESIA DE

THE IDSHIELDSM

INCLUYE:

Control de Privacidad

Su nombre, SSN, fecha de nacimiento, dirección de correo

electrónico (hasta 10), números de teléfono (hasta 10),

números de pasaporte y la licencia de conductor y números

de identificación médicos (hasta 10) le proporciona servicio

de protección de identidad global que no deja nada al azar.

Control de seguridad y monitoreo

de los medios sociales

SSN, tarjetas de crédito (hasta 10) y el monitoreo de la

cuenta bancaria (hasta 10), sexo de agresor búsqueda,

alertas de actividad financiera y puntaje trimestral

seguimiento mantenga que usted garantizar desde todos

los ángulos. Con el plan familiar, menor protección de la

identidad está incluido y proporciona monitoreo de hasta 8

niños menores de 18 años.

Consulta

Su plan de protección de identidad incluye apoyo en vivo

24/7/365 para emergencias cubiertas, asesoramiento

limitado, alertas de identidad, las notificaciones de violación

de datos y protección de cartera perdida.

Restauración de servicio complete

Completa recuperación de la identidad que servicios por

investigadores privados de Kroll y nuestro servicio de $5

millones garantizan asegurar que si su identidad es robada,

será restaurado a su estado pre-robo.

Planes de IDShield están disponibles para grupos en tasas del plan individual o familiar. Un tipo de familia abarca el miembro, cónyuge del socio o pareja de hecho y hasta 8 personas a cargo menores

de 26 *. * Dependientes mayores de 18, menores de 26 y ambos viven en casa o es un estudiante de tiempo completo y nunca han sido casados recibirán consultas ilimitadas y restauracióncompleta

por Kroll autorizados investigadores privados. Seguimiento no está disponible para dependientes en esta categoría.

PROBLEMAS DE ROBO DE IDENTIDAD SON MAS

COMUNES DE LO QUE PIENSA…

30 nuevas victimas de identidad por minuto1

Los ladrones de identidad estan robando datos a unavelocidad aterradora, con 30 nuevas víctimas derobo de identidad por minuto.1

Ofrecer a sus empleados la cobertura que le ayudaróa a protegerlo y resolver los problemas de robo de identidad.

Solo 15% de actividad de robo

de identidad es descubierta

Solo 15% de querallas por robo de identidad fueron

recibidas en 2014 habría creado actividad detectable

mediante el control de informe de crédito, apuntando

a la importancia de tomar un enfoque doble para ayudar

a proteger a empleados.

16 años consecutivos

Robo de identidad fue una de las quejas de consumidorsuperior ante la Comisión Federal de comercio por 16años consecutivos. Dos de más de 2.5 millones dequejas registradas, 13% eran por robo de identidad.

DEDUCCIÓNES DE NOMINA BI-SEMANALES


Empleado + Familia $6.58


Página 21

SEGURO DE MASCOTASASPCA

Las emergencias médicas de mascotas nunca suceden cuando esperamos. El seguro de mascotas le

reembolsa las facturas del veterinatio, así que usted puede dar a su mascota la mejor atención posible.

Todos los planes incluyen la posibilidad de visitar cualquier veterinario en los Estados Unidos y Canadá,

visitas de emergencia y visitas a especialista, medicamentos, procedimientos de diagnóstico y pruebas,

honorarios de examen veterinario, cirugías y hospitalizaciones, MRI, escaneos CCT, rayos-x y mucho más.

COMO ESCOGER COBERTURA

www.aspcapetinsurance.com/ravago

CODIGO: EB17RAVAGO

1. Su porcentaje de reembolso

2. Elija su deducible

3. Elija su límite anual

4. Seleccione accidente – Sólo cobertura si desea

5. Añada preventivos si desea

Límite Anual

Deducible Anual

(Año del Plan)

Reembolso

70% 80% 90%

$100 $250 $500

$5,000

$10,000

$15,000

$20,000

Ilimitado

¿POR QUE ASPCA?

✓ Descuento disponibles

✓ No tiene limites de edad

Todos los gatos y perros de 8 semanas de edad en adelante califican.

✓ Reembolso rápido

Reciba reembolso por depósito directo o cheque.

✓ No hay red

Visite cualquier veterinario, especialista or clínica de emergencia.

✓ Manejo de reclamos en línea

Simple reclamaciones en línea, rastreo de reclamaciones, y manejo de cuenta

✓ Personal experimentado

Estamos orgullosos de ser uno de los proveedores más grandes y

antiguos.

Sus mascotas son importantes por que somos padres de animals domésticos

tambien.

Tarifa mensual*

Accidente Solamente: $12 – $25

Accidente / Enfermedad: $30 – $50

*Las tarifas mensuales están sujetas a cambios basados en la selección de beneficios del empleado

http://www.aspcapetinsurance.com/ravago


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PRODUCTOS VOLUNTARIOSVoya

ACCIDENTELos accidentes le pueden suceder a cualquiera, en cualquier momento. El seguro de accidentes le dará la

libertad de gastar el beneficio en lo que usted necesita – gastos médicos después de un accidente, comida,

utilidades, etc.

Características clave

• Beneficios para lesiones frecuentes como las fracturas y dislocaciones, quemaduras, laceraciones y

contusiones

• Beneficios a visitas de sala de emergencia, ambulancia, hospitalización, cirujía y terapia física

• Beneficios pagados independiente de cualquier otro seguro que tenga

• Beneficio de bienestar

• Portable

INDEMNIZACIÓN DE HOSPITAL

Incluso con el seguro médico, las estadias de hospital pueden ser costosas. El seguro de aislamiento

puede ayudarle a pagar por cosas como deducibles, transporte y rehabilitación que usualmente salen de su

bolsillo.

Características claves

• Beneficios basados en el nùmero de días que permanecio en el hospital, unidad de cuidado critico o

en una facilidad de rehabilitación.

• Beneficios de cirugía ambulatoria y hospitalización, pruebas de diagnóstico, salas de emergencia y

servicios de rehabilitación.

• Asistencia con gastos de su bolsillo que no pueden ser completamente cubiertos por el seguro

médico.

• Beneficios pagados independientemente de cualquier otro seguro que tenga

• Utilize los beneficios en lo que necesita – coaseguro, alojamiento, cuido de niños.


• Portable



Empleado + Esposa(o) $6.96

Empleado + Niños(as) $8.09




Empleado + Esposa(o) $27.92

Empleado + Niños(as) $20.72



Página 23

PRODUCTOS VOLUNTARIOSVoya

ENFERMEDAD CRITICA(Incluye cancer)

Ser diagnosticado con una enfermedad crítica puede ser devastador tanto en lo personal como en lo

economico. Respire mejor sabiendo que el seguro de enfermedad crítica puede ayudarle a pagar sus gastos

en efectivo y le permiten concentrarse en su salud. Tarifas basadas en la edad del empleado y del cónyuge.

Características clave

• Beneficio de suma global cuando se le diagnostica una enfermedad cubierta

• Beneficios para ataque de calor, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, bypass de

coronaria, y otros

• Utilize sus beneficios en lo que necesite – gastos medicos, alimentos, utilidades

• Beneficios pagados independientemente de cualquier otro seguro que tenga


• Portable

DEDUCCIÓNES DE NOMINA BI-SEMANALES PARA EL EMPLEADO

Cantidad de

Cobertura< 29 30-39 40-49 50-59 60-64 65-69 70+

$10,000 $2.54 $2.86 $5.22 $11.17 $17.12 $21.28 $24.23

$20,000 $5.08 $5.72 $10.43 $22.34 $34.25 $42.55 $48.46

$30,000 $7.62 $8.58 $15.65 $33.51 $51.37 $63.83 $72.69

DEDUCCIÓNES DE NOMINA BI-SEMANALES PARA ESPOSA(O)

Cantidad de

Cobertura< 29 30-39 40-49 50-59 60-64 65-69 70+

$5,000 $1.18 $1.45 $2.70 $5.15 $7.71 $9.67 $16.80

$10,000 $2.35 $2.91 $5.40 $10.29 $15.42 $19.34 $33.60

$15,000 $3.53 $4.36 $8.10 $15.44 $23.12 $29.01 $50.40

DEDDUCIÓN DE NOMINA BI-SEMANALES

PARA NIÑO(OS)

Cantidad de

Cobertura< 29

$2,500 $0.32

$5,000 $0.65

$10,000 $1.29


Página 24

PROGRAMA DE ASISTENCIA AL EMPLEADO (EAP)

MANTENGASE ALFRENTE de los problemas de rendimiento y productividad

La diferencia de ComPsych EAP

de las preocupaciones financieras

de las preocupaciones de trabajo

de las preocupaciones legales

• Acceso telefonico gratuito 24

horas al día a clinicos con

maestrias y doctorados

• Red mundial de sicologos,

clinicos licenciados, trabajadores

sociales y otros profecionales con

titulo de maestria y doctorado

para consultas en persona

• Manejo de cuidado y seguimiento

de cada caso

• Un servicio de internet ganador,

con acceso completo al programa

de componentes

• Apoyo e intervención de crisis

para disminuir el impacto de

eventos traumaticos

• Programa para tartar el abuso de

drogas

(800) 851-1714

[email protected]

Tambien disponible a través de ComPsych:

Estate Guidance®

Ayuda a asegurar su futuro, superando barreras legales, financieras y

emocionales al escribir un testamento.

Family Source®

Proporciona ayuda para una amplia gama de necesidades incluyendo

cuido de niños, cuido de ancianos, educación, adopción, cuido de

mascotas y conveniencia personal - tolo lo que si se deja sin resolver,

puede distraerle en su desempeño laboral.

Financial Connect®

Profesionales cubren una amplia gama de situaciones de finanzas

personales incluyendo la gestión de la deuda, presupuesto familiar,

situaciones fiscales, programa de jubilación, bienes raíces, opciones

de inversion, hipotecas, prestamos, refinanciamiento, manejo de

dinero, planificación, alquiler vs. compra, seguros, problemas de

quiebra y crédito.

IDResources®

Servicios de restauración de robo de identidad a las víctimas de robo

de identidad.

Legal Connect ®

Proporcina acceso inmediato a conocimientos y servicios de apoyo de

divorcio, planificación de bienes raíces y testamento, robo de

identidad, demandas, quiebra, lesiones personales, adopción y temas

de propietario e inquilino.

mailto:[email protected]


Mandato Individual

ResumenA partir del 2014, la Ley de Asistencia Asequible incluye un mandato para que la mayoría de las personas tengan un seguro de salud o

potencialmente paguen una multa por incumplimiento. Se requerirá que las personas tengan una cobertura mínima esencial para ellos y

sus dependientes. Algunas personas estarán exentas del mandato o la pena, mientras que otros pueden recibir asistencia financiera

para ayudarles a pagar por el costo del seguro de salud.

¿Qué tipo de cobertura cumple con el mandato individual?"La cobertura mínima esencial“

¿Qué es la cobertura mínima esencial?La cobertura mínima esencial se define como:

• La cobertura bajo ciertos planes patrocinados por el gobierno

• Planes patrocinados por el empleador, con respecto a cualquier empleado

• Los planes en el mercado individual,

• Planes de salud de derechos adquiridos; y

• Cualquier otra cobertura de beneficios de salud, como un grupo de riesgo para beneficios de salud estatales, reconocido por el

Secretario de HHS.

La cobertura mínima esencial no incluye la cobertura de seguro médico que consiste de beneficios exceptuados, como la cobertura

dental solamente.

¿Cómo la "Cobertura Mínima Esencial" difiere a los "Beneficios Esenciales de Salud"?Se requieren que los beneficios esenciales de salud sean ofrecidos por ciertos planes que comienzan en el 2014 como un componente

del paquete de beneficios esenciales de salud. También son los beneficios que están sujetos a los requisitos anuales y el límite en

dólares de por vida. Esto es diferente a la cobertura mínima esencial, la cual se refiere a la cobertura necesaria para evitar la pena del

mandato individual. La cobertura no tiene qué incluir beneficios esenciales para ser una cobertura mínima esencial.

¿Cuál es la pena por incumplimiento?La pena se determina al calcular la mayor cantidad entre una cantidad fija en dólares y un porcentaje fijo de los ingresos. A partir del

2017, las sanciones se incrementarán en base al costo de vida.

¿Quién es exento del mandato?Las personas que tienen una exención religiosa, los que no están legalmente en los Estados Unidos, y las personas encarceladas están

exentos del requisito mínimo de cobertura esencial.

¿Existen otras excepciones a que se puede aplicar la pena?Si. Una pena no sera aplicada a las persons que:

• no pueden pagar la cobertura basada en las fórmulas contenidas en la ley,

• tienen ingresos por debajo del umbral federal de la declaración de impuestos de ingresos,

• son miembros de las tribus indígenas,

• estaban sin seguro por un lapso corto de cobertura por menos de tres meses;

• han recibido una exención por dificultades del Secretario, o residen fuera de los Estados Unidos, o son residentes legítimos de

cualquier propiedad de los Estados Unidos

Año

Fiscal

Page la cantidad que sea mayor

Cantidad fija en dólares

O

Porcentaje de ingresos (sobre el umbral

de declaración de impuestos)

Por AdultoPor Niño

(menores de 18 años)

2015$325 $162.50

2.0%(máximo de $975 por familia)

2016$695 $347.50

2.5%(máximo de $2,085 por familia)

2017 Las tarifas son las mismas de 2016

Página 25


Opciones de Cobertura en el Marketplace de Seguros de Salud

Form ApprovedOMB No. 1210-0149

Empezando en el 2014, hay una nueva manera de comprar los seguros de salud; el Marketplace de Seguros de Salud.

Para asistirle evaluar las opciones para usted y su familia, este aviso le provee información básica sobre el nuevo

Marketplace y la cobertura de salud ofrecida por su empleador.

¿Qué es el Marketplace de Seguros de Salud?El Marketplace está diseñado para ayudarle a encontrar un seguro de salud que sea ideal para su presupuesto. El

Marketplace le ofrece “compras en una parada” para encontrar y comparar opciones de seguros de salud privados.

Usted también puede ser elegible para recibir un crédito de impuestos nuevo que le disminuye su prima mensual

inmediatamente. La inscripción abierta inicial para la cobertura de seguro de salud a través del Marketplace comienza

el 1 de noviembre de 2017 y termina el 15 de diciembre de 2017. Usted puede recibir cobertura a través del

Marketplace para el 2018 si usted califica tras un periodo de inscripción especial o si está aplicando para Medicaid o el

Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP). Aquí hay algunas fechas importantes:

1 de noviembre de 2017: Comienza la inscripción abierta

15 de diciembre de 2017: Último día para inscribirse o cambiar el plan de salud para el 2018

1 de enero de 2018: Comienza la cobertura del seguro para el 2018

¿Puedo Ahorrar Dinero en las Primas de mi Seguro de Salud en el Marketplace?Usted puede calificar a ahorrar dinero al recibir una prima mensual disminuida, pero solo si su empleador no ofrece

cobertura, u ofrece cobertura que no cumple con ciertas normas. Los ahorros en sus primas que seria elegible para

recibir depende en el ingreso de su hogar.

¿Sabe si la Cobertura de Salud con el Empleador Afecta Elegibilidad para Ahorrar en Primas a

Través del Marketplace? Sí. Si usted tiene una oferta para recibir cobertura de salud a través de su empleador que cumpla con ciertas

calificaciones, usted no será elegible para recibir crédito en sus impuestos a través del Marketplace y quizás deseara

inscribirse en el plan de salud de su empleador. Sin embargo, usted puede ser elegible para recibir un crédito en sus

impuestos que le reduce su prima mensual, o una reducción en ciertos costos compartidos si su empleador no le

ofrece cobertura a usted en lo absoluto o si no le ofrece cobertura que cumpla con ciertas calificaciones. Si el costo de

un plan de su empleador que le cubriera (y no a cualquier otro miembro de su familia) es más de 9.69% de los

ingresos de su hogar por el año, o si la cobertura provista por su empleador no cumple con las calificaciones de “valor

mínimo” desarrollado como el criterio por el Acto de Cuido Asequible, usted puede ser elegible para recibir un crédito

en sus impuestos.1

Aviso: Si usted compra un plan de salud a través del Marketplace en vez de aceptar la cobertura de salud ofrecida

por su empleador, usted puede perder su contribución de su empleador (si es ofrecida) por la cobertura ofrecida por su

empleador. También, esta contribución del empleador – tanto como su contribución al empleado ofrecida por la

cobertura de su empleador- es comúnmente excluida de los ingresos por razones relacionadas con los impuestos

Federales y Estatales. Sus pagos de cobertura a través del Marketplace son basados después de impuestos.

Página 26

1 Un plan de salud patrocinado por el empleador se encuentra con el "estándar mínimo valor" si la cuota del total permitido que los costos de los

beneficios cubiertos por el plan del plan es no menos del 60 por ciento de dichos costos.

¿Cómo Puedo Recibir más Información?Para más información sobre su cobertura ofrecida por su empleador, por favor verifique su resumen de la descripción

del plan o contacte a su departamento de Recursos Humanos.

El Marketplace le puede ayudar a reevaluar sus opciones de cobertura, incluyendo su elegibilidad para recibir

cobertura a través del Marketplace y su costo. Por favor visite HealthCare.gov para recibir más información, incluyendo

una aplicación por el internet para recibir cobertura de seguro de salud e información de contacto para un Marketplace

de Seguro de Salud en su área.


Avisos Anuales

Acto de Derechos Sobre La Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998

¿Sabe usted que su plan médico, como requerido por el Acto de Derechos Sobre La Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998, provee beneficios para

servicios relacionados con mastectomías incluyendo la reconstrucción y cirugía para producir simetría entre los senos, prótesis y complicaciones, que

haya surgido por la necesidad de una mastectomía (influyendo linfedema)? Para más información sobre este beneficio, llame al número de servicios

al cliente que se encuentra en la parte posterior de su tarjeta de identificación médica.

Acto de Protección de Salud a los Recién Nacidos y las Madres (El Acto de los Recién Nacidos)

Planes médicos de grupo y aseguradores médicos generalmente no deben, bajo ley federal, restringir los beneficios por cualquier cantidad de tiempo

en un hospital conectado con el nacimiento de un bebé para la madre o el recién nacido a menos de 48 horas siguiendo un parto vaginal, o menos de

96 horas siguiendo una sección cesárea. Como sea, la ley federal generalmente no le prohíbe al proveedor tendiente de la madre ni al recién nacido,

después de consultar con la madre, de dar de alta a la madre o su recién nacido antes de 48 horas (96 horas cuando sea aplicable). En cualquier

caso, los planes ni los distribuidores, bajo la ley federal, requieren que un proveedor obtenga autorización del plan o el distribuidor para prescribir una

estadía no excesiva de 48 horas (o 96 horas).

Su Derecho de Recibir un Aviso de Prácticas de Privacidad

Ravago Americas, LLC está sujeto a las reglas de privacidad de HIPAA. En el cumplimiento de estas normas, se mantiene un Aviso de prácticas de

privacidad. Usted tiene el derecho de solicitar una copia de su Aviso de Prácticas de Privacidad llamando a la compañía de seguro médico. (Vea el

número de teléfono en su tarjeta de identificación médica).

Adenda A – Asistencia de Primas Bajo Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños Dependientes (CHIP)

Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura médica de su empleador, su estado puede tener un

programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar por la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o

sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero es probable que

pueda comprar cobertura de seguro inividual a través del mercado de seguros médicos. Para obtener más información, visite www.healthcare.gov.

Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados enumerados a continuación, comuníquese con

la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si hay asistencia con primas disponible. Si usted o sus dependientes NO están inscritos

actualmente en Medicaid o CHIP, y usted cree que usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas,

comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877-KIDS NOW o visite www.insurekidsnow.gov para información sobre

como presentar su solicitud. Si usted es elegible, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan

patrocinado por el empleador. Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas bajo Medicaid o CHIP, y también son elegibles

bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama

oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado que usted es elegible

para la asistencia con las primas. Si tiene preguntas sobre la inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del

Trabajo electrónicamente a través de www.askebsa.dol.gov o llame al servicio telefónico gratuito 1-866-444-EBSA (3272). Si usted vive en uno de

los siguientes estados, tal vez sea elegible para asistencia para pagar las primas del plan de salud de su empleador. La siguiente es una

lista de estados actualizada al 31 de enero de 2017. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad -

Página 27

ALABAMA- Medicaid FLORIDA – Medicaid

Sitio web: http://www.myalhipp.com

Teléfono: 1-855-692-5447

Sitio web: http://flmedicaidtplrecovery.com/hipp/

Teléfono: 1-877-357-3268

ALASKA – Medicaid GEORGIA – Medicaid

El Program de Pago de Alaska primas del seguro médico

Sitio web: http://myakhipp.com

Teléfono 1-866-251-4861

Por correro electrónico: [email protected]

Elegibilidad de Medicaid http://dhss.alaska.gov/dpa/Pages/medicaid/default.aspx

Sitio web: http://dch.georgia.gov/medicaid

Haga clic en “Health Insurance Premium Payment (HIPP)”

Teléfono: 404-656-4507

ARKANSAS – Medicaid INDIANA - Medicaid

Sitio web: http://myarhipp.com/

Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)

Healthy Indiana Plan para adultos de bajos ingresos 19-64

Sitio web: http://www.in.gov/fssa/hip/

Teléfono: 1-877-438-4479

Todos los demás Medicaid

Sitio web: http://www.indianamedicaid.com

Telefono: 1-800-403-0864

COLORADO – Medicaid IOWA – Medicaid

Health First Colorado Sitio Web: https://www.healthfirstcolorado.com/es/

Centro de contacto para los miembros de Health First Colorado al 800-221-3943/ (para

personas con incapacidad del habla/oído): 711

CHP+ Sitio Web: Colorado.gov/HCPF/Child-Health-Plan-Plus

Servicio al cliente de CHP+Teléfono: 1-800-359-1991 (para personas con incapacidad

del habla/oído): 711

Sitio web: http://dhs.iowa.gov/ime/members/medicaid-a-to-z/hipp

Teléfono: 1-888-346-9562

http://www.healthcare.gov/

http://www.askebsa.dol.gov/

http://www.myalhipp.com/

http://flmedicaidtplrecovery.com/hipp/

http://myakhipp.com/


http://dhss.alaska.gov/dpa/Pages/medicaid/default.aspx

http://dch.georgia.gov/medicaid

http://myarhipp.com/

http://www.in.gov/fssa/hip/

http://www.indianamedicaid.com/

https://www.healthfirstcolorado.com/es/

http://colorado.gov/HCPF/Child-Health-Plan-Plus

http://dhs.iowa.gov/ime/members/medicaid-a-to-z/hipp


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ALABAMA- Medicaid FLORIDA – Medicaid

Sitio web: http://www.myalhipp.com

Teléfono: 1-855-692-5447

Sitio web: http://flmedicaidtplrecovery.com/hipp/

Teléfono: 1-877-357-3268

ALASKA – Medicaid GEORGIA – Medicaid

El Program de Pago de Alaska primas del seguro médico

Sitio web: http://myakhipp.com

Teléfono 1-866-251-4861

Por correro electrónico: [email protected]

Elegibilidad de Medicaid


Sitio web: http://dch.georgia.gov/medicaid

Haga clic en “Health Insurance Premium Payment (HIPP)”

Teléfono: 404-656-4507

ARKANSAS – Medicaid INDIANA - Medicaid

Sitio web: http://myarhipp.com/

Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)

Healthy Indiana Plan para adultos de bajos ingresos 19-64

Sitio web: http://www.in.gov/fssa/hip/

Teléfono: 1-877-438-4479

Todos los demás Medicaid

Sitio web: http://www.indianamedicaid.com

Telefono: 1-800-403-0864

COLORADO – Medicaid IOWA – Medicaid

Health First Colorado Sitio Web: https://www.healthfirstcolorado.com/es/

Centro de contacto para los miembros de Health First Colorado al 800-221-

3943/ (para personas con incapacidad del habla/oído): 711

CHP+ Sitio Web: Colorado.gov/HCPF/Child-Health-Plan-Plus

Servicio al cliente de CHP+Teléfono: 1-800-359-1991 (para personas con

incapacidad del habla/oído): 711

Sitio web: http://dhs.iowa.gov/ime/members/medicaid-a-to-z/hipp

Teléfono: 1-888-346-9562

KANSAS – Medicaid NEVADA – Medicaid

Sitio web: http://www.kdheks.gov/hcf/

Teléfono: 1-785-296-3512

Sitio web de Medicaid: http://dwss.nv.gov/

Teléfono de Medicaid: 1-800-992-0900

KENTUCKY – Medicaid NUEVO HAMPSHIRE – Medicaid

Sitio web: http://chfs.ky.gov/dms/default.htm

Teléfono: 1-800-635-2570

Sitio web: http://www.dhhs.nh.gov/oii/documents/hippapp.pdf

Teléfono: 603-271-5218

LOUISIANA – Medicaid NUEVA JERSEY – Medicaid y CHIP

Sitio web: http://dhh.louisiana.gov/index.cfm/subhome/1/n/331

Teléfono: 1-888-695-2447

Sitio web de Medicaid:

http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/clients/medicaid/

Teléfono de Medicaid: 609-631-2392

Sitio web de CHIP: http://www.njfamilycare.org/index.html

Teléfono de CHIP: 1-800-701-0710

MAINE – Medicaid NUEVA YORK – Medicaid

Sitio web: http://www.maine.gov/dhhs/ofi/public-assistance/index.html

Teléfono: 1-800-442-6003

TTY: Maine relay 711

Sitio web: http://www.nyhealth.gov/health_care/

medicaid/

Teléfono: 1-800-541-2831

MASSACHUSETTS – Medicaid y CHIP CAROLINA DEL NORTE – Medicaid

Sitio web: http://www.mass.gov/MassHealth

Teléfono: 1-800-462-1120

Sitio web: http://www.ncdhhs.gov/

Teléfono: 919-855-4100

MINNESOTA – Medicaid DAKOTA DEL NORTE – Medicaid

Sitio web: http://mn.gov/dhs/people-we-serve/seniors/health-care/health-care-

programs/programs-and-services/medical-assistance.jsp

Teléfono: 1-800-657-3739

Sitio web: http://www.nd.gov/dhs/services/medicalserv/medicaid/

Teléfono: 1-844-854-4825

MISSOURI – Medicaid CAROLINA DEL SUR – Medicaid

Sitio web: http://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm

Teléfono: 573-751-2005

Sitio web: http://www.scdhhs.gov

Teléfono: 1-888-549-0820

MONTANA – Medicaid DAKOTA DEL SUR- Medicaid

Sitio web: http://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/HIPP

Teléfono: 1-800-694-3084

Sitio web: http://dss.sd.gov

Teléfono: 1-888-828-0059

NEBRASKA – Medicaid OKLAHOMA – Medicaid y CHIP

Sitio web:

http://dhhs.ne.gov/Children_Family_Services/AccessNebraska/Pages/access

nebraska_index.aspx

Teléfono: 1-855-632-7633

Sitio web: http://www.insureoklahoma.org

Teléfono: 1-888-365-3742

Asistencia de Primas Bajo Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños Dependientes (CHIP) – CONTINUACIÓN

Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 31 de enero de 2017, o para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes:

Departamento del Trabajo de EE.UU.Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleadoswww.dol.gov/agencies/ebsa1-866-444-EBSA (3272)

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.Centros para Servicios de Medicare y Medicaidwww.cms.hhs.gov

1-877-267-2323, opción de menú 4, Ext. 61565

http://www.myalhipp.com/

http://flmedicaidtplrecovery.com/hipp/

http://myakhipp.com/



http://dch.georgia.gov/medicaid

http://myarhipp.com/

http://www.in.gov/fssa/hip/

http://www.indianamedicaid.com/

https://www.healthfirstcolorado.com/es/

http://colorado.gov/HCPF/Child-Health-Plan-Plus

http://dhs.iowa.gov/ime/members/medicaid-a-to-z/hipp

http://www.kdheks.gov/hcf/

http://dwss.nv.gov/

http://chfs.ky.gov/dms/default.htm

http://www.dhhs.nh.gov/oii/documents/hippapp.pdf

http://dhh.louisiana.gov/index.cfm/subhome/1/n/331

http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/clients/medicaid/

http://www.njfamilycare.org/index.html

http://www.maine.gov/dhhs/ofi/public-assistance/index.html

http://www.nyhealth.gov/health_care/

http://www.nyhealth.gov/health_care/

http://www.mass.gov/MassHealth

http://mn.gov/dhs/people-we-serve/seniors/health-care/health-care-programs/programs-and-services/medical-assistance.jsp

http://www.nd.gov/dhs/services/medicalserv/medicaid/

http://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm

http://www.scdhhs.gov/

http://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/HIPP

http://dss.sd.gov/

http://dhhs.ne.gov/Children_Family_Services/AccessNebraska/Pages/accessnebraska_index.aspx

http://www.insureoklahoma.org/

http://www.dol.gov/agencies/ebsa

http://www.cms.hhs.gov/


Adenda B - Medicare Parte D Aviso de Cobertura Acreditable

Aviso Importante de Ravago Americas, LLC

Acerca de su Cobertura de Medicamentos Recetados y Medicare

Por favor lea este aviso cuidadosamente y guárdelo donde lo pueda encontrar. Este aviso contiene información sobre su cobertura actual de medicamentos

con Ravago Americas, LLC y sobre sus opciones bajo la cobertura de prescripciones de medicamentos de Medicare. Esta información puede ayudarle a

decidir si desea o no desea inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. Si está pensando en inscribirse, debe comparar su cobertura actual,

incluyendo el costo de los medicamentos que están cubiertos, con la cobertura y los costos de los planes que ofrecen cobertura de medicamentos recetados

de Medicare en su área. La información sobre dónde usted puede obtener ayuda para tomar decisiones sobre la cobertura de medicamentos recetados se

encuentra al final de este aviso.

Hay dos cosas importantes que usted necesitará saber acerca de su cobertura actual y la cobertura de medicamentos recetados de Medicare:

1. La cobertura de Medicare para recetas médicas se hizo disponible en el 2006 para todas las personas con Medicare. Usted puede obtener esta

cobertura si se inscribe en el plan de medicamentos recetados de Medicare o se inscribe en el plan Medicare Advantage (como un HMO o un PPO)

que ofrece cobertura de medicamentos recetados. Todos los planes de Medicare para recetas médicas proporcionan por lo menos un nivel

convencional de cobertura establecido por Medicare. Algunos planes también pueden ofrecer más cobertura por una prima mensual más alta.

2. Ravago Americas, LLC ha determinado que la cobertura de medicamentos recetados ofrecido a través de United Healthcare es, en promedio para

todos los participantes del plan, se espera que pague tanto como la cobertura convencional de medicamentos recetados que Medicare paga, por lo

que se considera como una Cobertura Acreditable. Debido a que su cobertura actual es una Cobertura Acreditable, usted puede mantener esta

cobertura y no pagar una prima más alta (una penalidad), si más tarde decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare.

¿Cuándo puede inscribirse en el plan de Medicare de medicamentos?

Usted puede inscribirse en el plan de medicamentos de Medicare la primera vez que usted sea elegible para recibir Medicare y cada año del 15 de octubre

hasta el 7 de diciembre. Sin embargo, si usted pierde su cobertura acreditable actual de medicamentos recetados, sin culpa alguna, usted también será

elegible para aprovechar de un periodo de Inscripción Especial (SEP) de dos (2) meses, para inscribirse en el plan de medicamentos de Medicare.

¿Qué sucede con su cobertura actual si decide inscribirse en el plan de medicamentos de Medicare?

Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, su cobertura actual no se verá afectada. Si decide inscribirse en un plan de medicamentos

de Medicare y suelta su cobertura actual, tenga en cuenta que usted y sus dependientes podrán reinscribirse en nuestro programa durante el próximo

período de inscripción abierta.

¿Cuándo usted pagará una prima más alta (penalidad) para inscribirse en el plan de medicamentos de Medicare?

Usted también debe saber que si cancela o pierde su cobertura actual con Ravago Americas, LLC y no se inscribe en el plan de medicamentos de

Medicare dentro de los 63 días continuos después de que termine su cobertura actual, usted puede pagar una prima más alta (penalidad) para inscribirse en

el plan de medicamentos de Medicare más tarde.

Si usted lleva 63 días continuos o más sin cobertura acreditable de medicamentos recetados, su prima mensual puede aumentar por lo menos 1% de la

prima beneficiaria de la base de Medicare por cada mes que usted no tuvo esa cobertura. Por ejemplo, si usted lleva diecinueve meses sin cobertura

acreditable, su prima casi siempre será por lo menos 19% más alta que la prima beneficiaria de la base de Medicare. Es posible que tenga que pagar esta

prima más alta (penalidad) mientras tenga la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Además, es posible que tenga que esperar hasta el

próximo octubre para inscribirse.

Para más información sobre este aviso o su cobertura actual para recetas médicas ...

Contacte a la persona indicada abajo en esta página. NOTE: Usted recibirá este aviso todos los años. Usted también recibirá este aviso antes del próximo

periodo que usted pueda inscribirse en el plan de medicamentos recetados de Medicare, y si esta cobertura a través de Ravago Americas, LLC cambia.

Usted también puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento.

Para más información sobre sus opciones bajo la cobertura de medicamentos recetados de Medicare ...

Información más detallada sobre los planes de Medicare que ofrecen cobertura de medicamentos recetados se encuentra en el manual “Medicare y Usted”.

Usted recibirá una copia del manual por correo cada año por parte de Medicare. Usted también puede ser contactado directamente por los planes de

medicamentos recetados de Medicare.

Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare:

• Visite www.medicare.gov

• Llame al Programa de Asistencia de Seguros de Salud (vea la contraportada interior de su copia del manual "Medicare y Usted" para el número de

teléfono) para obtener ayuda personalizada

• Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

Si usted tiene ingresos y recursos limitados, asistencia adicional para pagar por la cobertura de medicamentos recetados de Medicare es disponible. Para

obtener más información sobre esta asistencia adicional, visite la página web del seguro social en www.socialsecurity.gov o llame al 1-800-772-1213 (TTY 1-

800-325-0778). CMS Forma 10182-CC Actualizado el 1 de abril de 2011

Fecha: 1 de octubre de 2017

Nombre de la Entidad/Remitente: Ravago Americas, LLC

Contacto-Puesto/Oficina: Donna Comey – Director of Human Resources

Dirección: 1900 Summit Tower Blvd, Suite 900

Orlando, FL 32810

Teléfono: (407) 475-9717

Recuerde: Guarde este aviso de Cobertura Acreditable. Si usted decide inscribirse en uno de los planes de medicamentos de Medicare, a usted se le puede requerir que provea una copia de

este aviso cuando se inscriba para demostrar si usted tuvo o no tuvo una cobertura acreditable, y por lo tanto, si a usted se le requiere o no requiere pagar una prima más alta (una penalidad).

Página 29

http://www.medicare.gov/


Página 30

Glosario de Términos

Saldo de la Cuenta – Cuando un proveedor cobra la diferencia entre el cargo del proveedor y la cantidad permitida. Por ejemplo, si el

proveedor cobra $100 y la cantidad permitida es $70, el proveedor le puede cobrar los $30 restantes. Un proveedor preferido no

puede cobrar el saldo de la cuenta por los servicios cubiertos.

Coaseguro – La porción del costo del cuidado recibido por el cual un individuo es responsable financieramente, usualmente calculado

como un porcentaje (como 20%). A menudo el coaseguro se aplica después de cumplir con un deducible específico que puede ser

sujeto a un gasto máximo de desembolso individuo. Por ejemplo, si la cantidad permitida del plan para una visita al médico es $100

y ha cumplido con el deducible, su coaseguro del 20% sería $20. El plan paga el resto de la cantidad permitida.

Copago – Un pago que usted hace en el momento que se presentan los servicios y no se requiere un pago adicional. Usualmente un

copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15), que cubre elementos como visitas al médico, recetas médicas y atención de

emergencia.

Gastos Cubierto – Gastos de salud que están cubiertos bajo su plan médico.

Deducible – La cantidad de los gastos elegibles que tiene que pagar, gasto máximo de desembolso cada año del plan, antes de que el

plan comience a pagar. Es posible que el deducible no aplique a todos los servicios.

Deducible Embebido: Un deducible embebido es un nivel de deducible individual dentro de un contrato familiar. Por ejemplo, si

hay un deducible familiar de $3,000 con un deducible individual embebido de $1,500, cuando cualquier miembro de la familia

llega a $1,500 en los gastos, su cobertura del plan de beneficios comienza.

Deducible No-Embebido: Un deducible no-embebido requiere que todo el deducible familiar se cumpla antes que la cobertura

del plan de beneficios comience con una persona o una combinación de miembros de la familia.

Evidencia de Asegurabilidad (EOI) – Un cuestionario médico lo cual es usado para determinar si a un solicitante sele cederá o

revocara cobertura.

Cantidad Garantizada – La cantidad que está disponible sin proporcionar una Evidencia de Asegurabilidad. Una Evidencia de

Asegurabilidad (EOI). Esta será requerida para cualquieras cantidades sobre este, inscripciones tardes o aumentos en el seguro.

Dentro de la Red – La atención recibida de los médicos, las facilidades o los proveedores que son contratados con la aseguradora

para disponer servicios en una base negociada de descuento.

Tarde participante - Un miembro que se convierte asegurado más de 30 días después de la elegibilidad inicial o de su nueva afiliación

de nuevo después de renunciar previamente cobertura.

Obligatoria genérico - Cuando usted solicita un medicamento de marca cuando hay un equivalente genérico, usted paga el copago del

genérico más la diferencia de costo entre el medicamento de marca y genéricos. Prescindir como está escrito (DAW) puede ser

permitido. Con DAW no se le cobrará la diferencia de costos.

Fuera de la Red – La atención recibida de los médicos, las facilidades o los proveedores que NO son contratados con la aseguradora

para disponer de servicios en una base negociada de descuento.

Gastos Fuera de la Red de Desembolso – La cantidad que debe pagar por el costo de los servicios médicos. Puede incluir los

deducibles, copagos y/o coaseguro.

Gastos Máximos de Desembolso– La cantidad máxima que un miembro está obligado a pagar de su bolsillo durante un período de

beneficios. Los planes pueden variar, pero los deducibles y coaseguros pueden aplicar al cumplimiento del gasto máximo de

desembolso.

Proveedor Preferido – Un proveedor que tiene un contrato con su cargador/comerciante para proveerle servicios a un descuento.

Condición Preexistente – Cualquier herida o enfermedad que usted recibió tratamiento médico, consejo o consulta, servicios,

incluyendo las medidas de diagnóstico, o medicamentos prescritos, o tomado en los X meses anterior del día que eres asegurado.

Proveedor – Un doctor (médico, dental o de vista), profesional de cuidado de salud o licenciado de facilidad de cuidado de salud,

certificado o acreditado como requerido por la ley del estado.

Autorización Previa / Notificación previa al Servicio – La decisión tomada por el plan que un servicio médico, plan de tratamiento,

medicamentos recetados, equipos médicos, u otros servicios médicos definidos en el certificado de cobertura es/son médicamente

necesarios. El Plan puede exigir la autorización previa para ciertos servicios antes de que los reciba, excepto en una emergencia.

UCR (Usual, Costumbre y Razonable) – La cantidad pagada por un servicio en la área geográfica basada en lo que los proveedores

en la área usualmente cargan por el mismo servicio o uno similar. La cantidad de UCR es usada a veces para determinar la

cantidad permitida.


Página 31

CONTACTOS

Esta guía está proporcionada por:

Beneficio / ContactoCompañía de Seguros /

RecursoTeléfono

Página de Internet /

Correo Electrónico

Plan Médico United Healthcare (866) 844-4864 www.myuhc.com

Plan Dental Cigna (800) 244-6224 www.mycigna.com

Plan de Visión Cigna (800) 478-7557

Cuenta de Gastos Flexibles

(FSA)MedCom (800) 523-7542 www.mywealthcareonline.com/medcom

Seguro de Vida

Voya

(888) 238-4840

www.voya.com Seguro de Discapacidad

(800) 328-4090

Servicios Legales LegalShield (800) 654-7757 www.benefits.legalshield.com/ravago

Robo de Identidad IDShield (888) 494-8519 www.idshield.com

Seguro de Mascotas ASPCA

(877) 343-5314

CODE:

EB17RAVAGO

www.aspcapetinsurance.com/ravago

Programa de Asistencia al

Empleado (EAP)ComPsych (877) 533-2363 [email protected]

Danielle Donofrio Ravago Americas, LLC (407) 875-6697 [email protected]

Explica mis Beneficios

Inscripción Abieta (407) 329-3714

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Apoyo durante el año(321) 296-8060

Opción 1

Debbie Cox Brown & Brown of FL (321) 214-2399 [email protected]



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