Guía de Buena Práctica Clínica en Disfunciones sexuales

Atención Primaria de Calidad

GUÍA deBUENA PRÁCTICA CLÍNICA en

Disfuncionessexuales

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Guía de Buena Práctica Clínica en

Disfunciones sexualesCoordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.

Dr. Julio Zarco RodríguezMédico Especialista en Medicina Familiary Comunitaria del IMSALUD.Profesor Honorífico de la Facultad de Medicinade la UCM.

Asesor enla especialidad Dr. Francisco Cabello Santamaría

Médico, psicólogo y sexólogo.Instituto Andaluz de Sexología y Psicología(IASP) (Málaga).Miembro de la Academia Internacional de Sexología Médica.

Autores Dr. Sixto L. Alcoba VallsMédico de Atención Primaria. Sexólogo.Centro de Salud Zaidín. Granada.

Dr. Luis García-Giralda RuizMédico de Familia en Centro de Salud de Alguazas.Responsable del programa de investigación en disfunciones sexuales en la Gerencia de Atención Primaria de Murcia (Programa APLAUDE). SMS.

Dr. Carlos San Martín BlancoMédico. Sexólogo. Psicoterapeuta.Coordinador del Centro Interdisciplinar de Psicología y Salud (CIPSA), de Santander.Secretario General de la Federación Española de Sociedades de Sexología (FESS).

Imc 46403 guia disfunciones 21/2/05 09:03 Página 3

© IM&C, S.A.Editorial International Marketing & Communications, S.A. (IM&C)Alberto Alcocer, 13 1.º D. 28036 MadridTel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: [email protected]

Prohibida la reproducción, por cualquier método, del contenido de este libro,sin permiso expreso del titular del copyright.

ISBN: 84-688-7655-0Depósito Legal: M-34343-2004


ÍNDICEIntroducción 7

Sexualidad y enfermedad:consejo sexual 15

Evaluación y diagnóstico de las disfunciones sexuales en Atención Primaria 39

Clasificación de las disfunciones sexuales 47

Disfunciones sexuales en el varón 53

Disfunciones sexuales en la mujer 79

Fármacos, drogas y sexualidad (efectos adversos) 109

Anexos:I: Algoritmo del trastorno sexual 119II: Cuestionario SHIM 121III: Test de la eyaculación precoz 124

Guía rápida de intervención en disfunciones sexuales 127


Introducción

Dr. Francisco Cabello SantamaríaMédico, Psicólogo y Sexólogo

Instituto Andaluz de Sexología y Psicología (IASP)

Hasta épocas recientes la sexualidad no era unaparte integrante de la salud, de tal forma que consti-tuía un asunto ajeno al médico de Atención Primaria(AP). De hecho, hasta 1987 la OMS no se hizo eco deltema y definió la «salud sexual» como un derechobásico del ser humano.

Los postulados de la OMS serían razón suficientepara que el médico de AP se implicara en el estudio ytratamiento de la sexualidad de sus pacientes, pero noes la única. La formación y tratamiento de los aspec-tos sexuales es imprescindible, ya que ante un pro-blema sexual es el médico de AP quien primeramen-te resulta consultado por sus pacientes, como ha sidodemostrado por algunos autores.

Otra razón de peso por la cual el médico de APdebe estar preparado científicamente para hacer fren-te a la sexualidad radica en la alta prevalencia delos trastornos sexuales. No resulta fácil conocer la in-cidencia real, ya que las investigaciones llevadas acabo no se ajustan, o al menos no especifican, la cla-sificación de disfunciones a la que se acogen. Así,cuando se habla de eyaculación precoz, por ejemplo,en la clasificación de Carrobles y Sanz, es un tras-

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torno del orgasmo masculino; para Bianco es un tras-torno «fisiopatológico de la velocidad de funciona-miento» y para el DSM-IV-TR es simplemente eyacu-lación precoz. No obstante, casi todas las series indicanuna prevalencia muy elevada. Así, para Masters yJohnson, un 50% de parejas heterosexuales presen-ta alguna disfunción sexual. Frank, Anderson y Ru-bistein establecen una prevalencia de disfuncionessexuales en parejas, de un 40% para los varones y un60% para las mujeres. Nathan mantiene unas cifrasdel 1 al 15% en hombres y 1 al 35% en mujeres; Spec-tor y Carey encuentran una prevalencia del 4 al 10%de la población, y, por último, Laumann, Paik y Ro-sen fijan una prevalencia del 31% para los hom-bres y 43% para las mujeres. En nuestro medio, se-gún datos del Instituto Andaluz de Sexología yPsicología (2002), dentro de los trastornos de la se-xualidad en general, la disfunción sexual por la quese consulta con mayor frecuencia es la disfuncióneréctil, que supone el 48% del total de las consultas;le sigue la eyaculación precoz (28,8%), deseo se-xual hipoactivo (8%), anorgasmia femenina (7,4%),vaginismo (1,6%) y un 0,4% los trastornos del or-gasmo masculino.

En todo caso, a lo largo del ciclo vital, es comúnpresentar algún tipo de disfunción sexual que, lógi-camente, va a incidir en la calidad de vida. Estudios re-cientes ponen de manifiesto que todas las disfuncio-nes alteran la calidad de vida. Además, los problemassexuales no sólo repercuten en el paciente, sino que

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Atención Primaria de CalidadGUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA ENDISFUNCIONES SEXUALES


también se va a encontrar afectada la pareja y, por en-de, el entorno familiar y social.

A pesar de la alta incidencia de disfuncionessexuales, como es sabido, no existe formación en elcurrículo de la Licenciatura en Medicina y Cirugíarespecto a los trastornos de la sexualidad, situa-ción que no nos exime a los médicos de la respon-sabilidad de formarnos en este campo, habida cuen-ta de que las disfunciones sexuales aparecen comosíntomas centinelas de patologías ocultas. Así, a mo-do de ejemplo, baste señalar que uno de cada trespacientes de los que acuden a consulta por disfun-ción eréctil, presentan una patología oculta, sien-do las más frecuentes: dislipemias (27,3%), diabetes(22%), hipertensión arterial (20,4%), trastorno deansiedad (18,5%), trastorno depresivo (14,6%) y pro-blemas urológicos (4%), teniendo en cuenta que al-gunos pacientes presentaban más de una de ellassimultáneamente.

Igualmente se ha demostrado que el tratamientode las disfunciones sexuales facilita el seguimiento te-rapéutico y la adscripción al tratamiento farmacoló-gico de otras patologías comunes. Es decir, un pacientediabético diagnosticado de disfunción eréctil y en tra-tamiento para mejorar su erección, va a ser más ri-guroso con el tratamiento que tiene prescrito y va acuidar mejor sus niveles de glucemia.

En consecuencia, el tratamiento de las disfuncio-nes sexuales va a contribuir al mejor control y cum-

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Introducción


plimiento terapéutico de otras enfermedades y va apermitir valorar las patologías asociadas.

En suma, nuestro interés en el estudio y tratamientode las disfunciones sexuales va a repercutir en la me-jora de la calidad de vida de nuestros pacientes, con-virtiéndose la sexualidad en un marcador eficaz delestado de salud.

Por todo lo dicho, la Atención Primaria deberíacumplir una misión importante a nivel de Prevencióny Promoción de la salud sexual de la siguiente forma:

1. Nivel de Prevención Primaria:

— Educación de la sexualidad.

— Realizar estudios de prevalencia de los tras-tornos de la sexualidad.

— Incrementar los recursos y habilidades per-sonales y de pareja que faciliten una sexua-lidad más saludable.

2. Nivel de Prevención Secundaria:

— Incluir la entrevista sexológica dentro de lahistoria clínica habitual.

— Desarrollo de habilidades diagnósticas en elámbito de las disfunciones sexuales.

— Optimizar estrategias de intervención.

— Creación de grupos de trabajo sobre Sexo-logía para mejorar la atención.

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3. Nivel de Prevención Terciaria:

— Rehabilitación sexual de personas con ne-cesidades físicas especiales.

— Reeducación sexual en personas con nece-sidades psíquicas especiales.

— Atención a la sexualidad en la enfermedadcrónica.

Mención aparte merece la Promoción. En el cam-po de la salud general, desde un paradigma organi-cista, la promoción apenas se contempla. En el ám-bito de la sexualidad sencillamente puede parecerciencia-ficción. Es evidente que en AP la falta de tiem-po no permite crear un clima terapéutico adecuadoy también que los pacientes tienen dificultad paraconsultar sobre sexualidad; sin embargo, la promo-ción tendría como finalidad facilitar el bienestar ge-neral mediatizable por aspectos sexuales. Es decir,partiendo de la idea de una sexualidad saludable co-mo motor de un bienestar psicológico y en equilibriocon el medio, se trataría de intervenir mejorando cier-tos aspectos de la vida sexual. Así, irrumpe de nue-vo la educación como una herramienta básica en es-te apartado que permita incidir, por ejemplo, en losbeneficios que comporta incluir la sexualidad comoun elemento más del ocio en pareja, establecer es-cenarios sexuales cuya creación facilite e incremen-te la comunicación en pareja, fijar espacios y hora-rios para tener relaciones sexuales que restenposibilidades a una sexualidad compulsiva exenta de

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Introducción


comunicación y centrada exclusivamente en la res-puesta genital, educar en el sentido de facilitar la in-timidad a través del incremento de las habilidades decomunicación en pareja, tanto heterosexual comohomosexual y un largo etcétera.

Hablar de aspectos que optimizan la sexualidad,siempre suele despertar el interés de la mayoría delas personas, pudiendo servir como vía introducto-ria a una educación para salud más amplia. Aprove-char nuestra comunicación con los pacientes pararomper con algunos mitos sociales sobre la sexuali-dad, en ningún caso va a ser tiempo ni perdido ni ro-bado a otros aspectos de la salud, sino todo lo con-trario, una puerta de entrada a una mejor relaciónmédico-paciente.

Por último, no se debe olvidar que la sexualidad esun pilar básico en la construcción de la pareja y la fa-milia. Por tanto, en la medida de lo posible, cualquierintervención llevada a cabo se debe intentar realizar-la en pareja. De no ser así, es fácil que no se cumplanlos tratamientos y no se obtengan los beneficios es-perados. Esto ha sido demostrado por diversos auto-res, quienes han puesto de manifiesto que pacientescon erecciones adecuadas, tras realizar un tratamien-to eficaz, abandonan por la falta de colaboración desus parejas. En el mismo sentido y, a modo de ejem-plo, pacientes en tratamiento de disfunción eréctil consildenafilo, abandonan el tratamiento un 23% frenteal 8% de quienes siguen el tratamiento con sildenafi-lo más asesoramiento en pareja.

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En resumen, flaco servicio haremos a la salud denuestros pacientes si no tenemos presente que la se-xualidad es un elemento básico del bienestar físico,psíquico y social, que debemos estudiar y tratar en pa-reja, que nos va a servir para detectar otras enferme-dades, mejorar el cumplimiento de los tratamientoscrónicos, mantener una buena relación médico-pa-ciente, así como facilitar una mejor calidad de vida.

REFERENCIAS

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Introducción


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Sexualidad y enfermedad:consejo sexual

Dr. Luis García-Giralda RuizMédico de Familia en Centro de Salud de Alguazas.

Responsable del programa de investigación en disfuncionessexuales en la Gerencia de Atención Primaria de Murcia

(Programa APLAUDE): SMS

Dr. Carlos San Martín BlancoMédico. Sexólogo. Psicoterapeuta. Coordinador del CentroInterdisciplinar de Psicología y Salud (CIPSA). Santander.

Secretario general de la Federación Española de Sociedadesde Sexología (FESS)

INTRODUCCIÓN

Las disfunciones sexuales abarcan diferentes for-mas de incapacidad para participar en una relaciónsexual deseada. Según los casos, se trata de una faltade interés, una imposibilidad de sentir placer, un fra-caso en la respuesta fisiológica necesaria para la inte-racción sexual, o una incapacidad para controlar o sen-tir el orgasmo.

Los consensos clínicos prefieren utilizar los subti-pos que proporciona el manual diagnóstico y estadís-tico de trastornos mentales en su texto revisado (DSM-IV-TR), para indicar el inicio, el contexto y los factoresetiológicos asociados a los trastornos de disfuncionessexuales.

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Muchos individuos manifiestan preocupacionessobre su funcionamiento sexual que no merecen eldiagnóstico de disfunción sexual. En las definicionesde trastornos sexuales no se ha intentado especificaruna frecuencia mínima o un rango de contextos, ac-tividades o tipos de contactos sexuales en los que pue-de aparecer una disfunción. El diagnóstico de dis-función sexual se basa completamente en un juicioclínico, que debe tener en cuenta la edad y la expe-riencia del individuo, la frecuencia y cronicidad delsíntoma, el malestar subjetivo y el efecto sobre otrasáreas de actividad del individuo. También se debe te-ner en cuenta el bagaje étnico, cultural, religioso y so-cial del individuo, que, sin duda, influye en su deseosexual, sus expectativas y su actitud ante las relacio-nes sexuales y el proceso de salud-enfermedad.

ETIOLOGÍA

Puesto que la respuesta sexual es un proceso psi-cosomático, lo normal en la etiología de las disfun-ciones sexuales es que estén implicados tanto facto-res psicológicos como somáticos. Aunque en algunoscasos es posible identificar inequívocamente una etio-logía psicógena u orgánica, lo más frecuente, en es-pecial en problemas como las dificultades en la erec-ción o la dispareunia, es que resulte difícil estar segurode la importancia de unos y otros.

Excepto en el caso de la eyaculación prematura,los trastornos sexuales no suelen aparecer de formaaislada. En ocasiones constituyen manifestaciones

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de enfermedades somáticas diversas, como la hiper-tensión arterial o diabetes mellitus. Otras veces es-tán relacionados con problemas de salud psicológi-cos o psiquiátricos: es el caso del alcoholismo, cuadrosdepresivos o ansiosos. También es frecuente que seanreflejo de dificultades de relación interpersonal o delestrés.

Es habitual que los pacientes con un trastorno desu vida sexual lo atribuyan a procesos orgánicos y,por ello, es frecuente que acudan a la consulta delmédico de familia a pedir ayuda. Posiblemente este-mos ante uno de los problemas de salud que nos pa-san más desapercibidos o en los que menos quere-mos profundizar y, al menos con relación a lasdisfunciones más frecuentes, estamos obligados ainvestigar los factores orgánicos y psicológicos quepueden afectar a su sexualidad desde el inicio de laentrevista clínica.

EPIDEMIOLOGÍA

Hay muy pocos datos epidemiológicos sistemáti-cos referentes a la prevalencia de los trastornos se-xuales, y estos datos muestran una gran variabilidad.La mayoría de los estudios epidemiológicos en dis-funciones sexuales se refieren a la disfunción eréctil ysu asociación con determinados factores de riesgo yproblemas de salud. Estudios realizados en AtenciónPrimaria, como el APLAUDE, proponen que la disfun-ción eréctil se considere como «marcador del estadode salud» por cuanto que en 1 de cada 3 pacientes se

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Sexualidad y enfermedad: consejo sexual


muestra como síntoma centinela de otras patolo-gías, el 80% de carácter predominantemente orgáni-co, y porque 2 de cada 3 pacientes con disfunción eréc-til presentan enfermedades asociadas.

SEXUALIDAD Y ENFERMEDADES

El primer paso que recomienda el algoritmo deltrastorno sexual del DSM-IV-TR es que «consideremosel papel de una enfermedad médica general o del con-sumo de sustancias y si la disfunción sexual se expli-ca mejor por la presencia de otro trastorno mental».

Frecuentemente los pacientes que presentan al-gún tipo de disfunción sexual, especialmente dismi-nución del deseo sexual y trastornos de la excitación,achacan su problema a agotamiento físico, estrés psí-quico, condiciones sociales o laborales difíciles, pro-blemas de pareja, abuso de alcohol y efectos secun-darios de medicamentos. No obstante, en la valoraciónde estos pacientes hemos de investigar la presenciade factores de riesgo cardiovascular, enfermedadesmédicas y trastornos mentales concomitantes.

Son numerosas las enfermedades médicas que pue-den producir trastornos sexuales: enfermedades neu-rológicas, como la esclerosis múltiple, lesiones me-dulares, neuropatías o lesiones del lóbulo temporal;enfermedades endocrinológicas, como la diabetes me-llitus, el hipotiroidismo, hiper-hipoadrenocortisolis-mo, hiperprolactinemia, estados hipogonadales o al-teraciones hipofisarias; enfermedades genitourinarias

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por trastornos testiculares, enfermedad de Peyronie,infecciones uretrales, complicaciones pos-prostatec-tomía, infecciones o lesiones genitales, vaginitis atró-fica, vagina reducida, endometriosis, prolapso uterinoo neoplasias, que se comentan con detalle en el diag-nóstico diferencial de cada una de las disfuncionessexuales . Sin embargo, nosotros nos vamos a cir-cunscribir a aquellos problemas de salud que son másrelevantes para la Atención Primaria, y que los va-mos a concretar en: factores de riesgo cardiovascu-lar, aterosclerosis, alteraciones hormonales con es-pecial énfasis en la diabetes mellitus, insuficienciarenal crónica, alteraciones anatómicas, enfermeda-des neurológicas y trastornos psicosomáticos.

Factores de riesgo cardiovascular

Los mecanismos implicados afectan al endoteliovascular provocando una disfunción de órganos y sis-temas. Los factores de riesgo mejor identificados y queafectan ampliamente a la población originando dis-función endotelial son:

a) La edad

Los factores de riesgo cardiovascular y las enfer-medades crónicas están cada vez más presentes en-tre la población debido, además del envejecimiento,a los hábitos alimentarios y los estilos de vida: bási-camente el estrés, el consumo de alcohol, el taba-quismo y el sedentarismo. Según la última encuestanacional de salud, afectan cada vez a más jóvenes, la-

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boralmente activos, donde la prevalencia se disparaa partir de los 45 años hasta llegar al 37,7% a los 65años. Por lo tanto, y al igual que los factores de ries-go comentados, el mayor factor de riesgo para unadisfunción sexual de causa orgánica es, precisamen-te, la edad.

b) Hipertensión arterial (HTA)

Muchos estudios han demostrado que los varonescon hipertensión tienen una prevalencia significati-vamente más alta de disfunción eréctil (DE) que la po-blación general. De hecho, el 8-10% de pacientes hi-pertensos no tratados son impotentes en el momentodel diagnóstico. Incluso se cuestiona si la mayor tasade disfunción sexual en individuos hipertensos sedebe a la hipertensión y/o a su tratamiento farmaco-lógico.

En el Estudio de Tratamiento de Hipertensión Le-ve (Treatment Of Mild Hypertension Study, TOMHS),se aleatorizó a 2.557 varones con edades compren-didas entre 45 y 69 años con hipertensión leve a pla-cebo o uno de cinco grupos de tratamiento activo.En la evaluación basal, el 12,2% de ellos padecíanDE. Sin embargo, la frecuencia era más del doble envarones con una presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140mmHg, en comparación con aquéllos con una PAS ≤140 mmHg.

Por otro lado, aproximadamente la cuarta parte delos pacientes con DE del estudio APLAUDE descono-

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cían que padecían de HTA y que ésta podía ser la cau-sa de su disfunción sexual.

Las mujeres con HTA, tanto medicadas como nomedicadas, sufren dificultades para lubricar y alcan-zar el orgasmo. Hasta un 18% de las mujeres hiper-tensas manifiestan DS.

c) Colesterol

La DE se asocia, según algunos estudios, con cam-bios en las concentraciones de lípidos en el suero. Weiy colaboradores estudiaron a 3.250 varones de 26 a 83años de edad, de los que 71 mostraron DE durante elseguimiento. Se observó que por cada mmol/l de au-mento en el C-HDL el riesgo relativo de DE disminuíaen aproximadamente dos tercios. En el MMAS se ob-servaron resultados semejantes para el C-HDL, y enel análisis de seguimiento a 8 años de este grupo seconfirmó que el HDL sérico fue un predictor basal sig-nificativo de la DE.

Wei también observó que por cada mmol/l de in-cremento en el colesterol sérico total se producía unaumento de 1,32 veces en el riesgo relativo de DE;sin embargo, esto no se ha observado en otros ensa-yos. Parece ser que un nivel bajo de C-HDL es un fac-tor de riesgo clave para DE.

Como en el caso de la HTA, el estudio APLAUDErefleja que el 23% de los pacientes desconocía quepadecía de dislipemia en el momento del diagnósti-co de DE.

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d) Ejercicio físico

En el estudio de seguimiento del MMAS, efectua-do por Derby et al. en 2000, se identificaron 593 va-rones en quienes fue posible evaluar la modificaciónde ciertos factores de riesgo asociados con DE. Cuan-do se realizó el ajuste por otros factores de riesgo, elanálisis mostró que un estilo de vida sedentario es-taba asociado con DE.

Los pacientes con el riesgo más alto se encontra-ron entre los varones que continuaron con un estilode vida sedentario, mientras que los varones que co-menzaron una actividad física o permanecieron físi-camente activos presentaron el riesgo más bajo.

e) Tabaco

El estudio EDEM puso de manifiesto en nuestropaís una relación clara entre sujetos fumadores y laprobabilidad de padecer DE. Ésta se incrementaba amedida que el sujeto tenía mayor exposición. Se mul-tiplicaba por 2,5 si el sujeto fumaba más de 40 ciga-rrillos/día y por 2,31 si había fumado durante más de5 años, en comparación con los no fumadores.

En otros estudios, como el realizado por Parazziniet al. en 2000, el riesgo relativo para DE en quienes fu-maban, en comparación con aquellos que nunca ha-bían fumado, fue de 1,7; y además del 1,6 cuando secomparó a los no fumadores con los ex fumadores. In-cluso el riesgo relativo aumentó con la duración delhábito. En un estudio posterior realizado por Blanker

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en los Países Bajos, que incluyó a 1.688 varones de50 a 78 años de edad, reveló una correlación positivaentre la DE y el tabaquismo.

Se requiere de estudios prospectivos de inter-vención para delinear si el tabaquismo es o no unfactor de riesgo para DE, o si simplemente amplificalos factores de riesgo preexistentes, como las car-diopatías.

Aterosclerosis

La causa más común de disfunción sexual orgáni-ca es de origen vascular, por lo que la presencia de en-fermedades vasculares sistémicas y de varios factoresde riesgo simultáneos, pueden actuar de manera si-nérgica aumentando la probabilidad de padecer algúntipo de disfunción.

La consecuencia «más llamativa» de la ateroscle-rosis es el infarto de miocardio. Dada la frecuente aso-ciación entre cardiopatías y disfunciones sexuales, yel riesgo cardíaco potencial de la propia actividad se-xual, se ha llegado a un consenso para el manejo delos problemas sexuales de los pacientes con cardio-patías (Princenton Consensus Panel. Am. J. Cardiol. 86:62-68. (2000)), que desarrolla un sistema de clasifica-ción de estratificación de pacientes en alto, medio ybajo riesgo cardíaco.

a) Bajo riesgo: pacientes con HTA controlada, an-gina leve y estable, eficaz revascularizacióncoronaria, ausencia de complicaciones, lesión

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valvular leve, ausencia de síntomas y presen-cia de menos de tres factores de riesgo cardio-vascular.

b) Riesgo medio: angina moderada, infarto de mio-cardio reciente (< 6 sem.) insuficiencia ventri-cular izquierda y/o cardiopatía congestiva ti-po II, riesgo medio de arritmias, tres o másfactores de riesgo de enfermedad coronaria.

c) Alto riesgo: angina inestable o refractaria, HTAincontrolada, cardiopatía congestiva tipo III o IV,infarto de miocardio reciente (< 2 sem.), ries-go alto de arritmias, miocardiopatía obstructi-va o lesión valvular moderada o severa.

La aparición de DS en los pacientes que han su-frido un IAM o un Augor, el temor al dolor y las se-cuelas psicológicas del accidente, suponen un factoretiológico mayor que las consecuencias orgánicas dela enfermedad. Se estima que entre un 31 y 58% re-quieren ayuda psicológica. Los pacientes de bajo ries-go pueden ser animados a iniciar su actividad o sertratados de su disfunción sexual; los pacientes de ries-go moderado deberán ser evaluados de nuevo antesde clasificarlos como de bajo o alto riesgo; finalmen-te los pacientes de riesgo elevado deben ser estabili-zados antes de reiniciar su actividad sexual.

De todas formas hemos de considerar que el ries-go de infarto de miocardio inducido por coito es ex-tremadamente bajo: 2 posibilidades por millón y ho-

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ra en individuos sanos de mediana edad, y 20 posibi-lidades por millón y hora en pacientes de alto riesgode enfermedad coronaria.

Alteraciones hormonales y metabólicas

a) Diabetes mellitus

Hacemos referencia individualizada a la diabetespor su elevada prevalencia y por sus repercusionesbiopsicosociales.

Los mecanismos de las disfunciones sexuales in-ducidas por diabetes pueden ser endoteliales, vascu-lares, neuropáticos, hormonales o estructurales (re-lacionados con el tejido conjuntivo).

La asociación de diabetes mellitus y DE es am-pliamente conocida. Estudios como el del grupo deWhitehead (Whitehead ED et al., 1990) muestran queaproximadamente el 50% de los varones con diabe-tes padece DE. Además, se ha observado que la DE su-cede a una edad más temprana en la diabetes tipo 1en comparación con la diabetes tipo 2. En ambos ti-pos, la DE aparece al cabo de 10 años en más de la mi-tad de los pacientes.

También existe evidencia de que el control glucé-mico inadecuado puede tener un impacto negativosobre la DE. De igual manera existen ciertas eviden-cias de que el control glucémico satisfactorio secorrelaciona con la función eréctil.

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En el referido estudio APLAUDE, más de la mitadde los pacientes que habían consultado por DE pa-decían diabetes mellitus o glucosa basal alterada.

Aunque existen menos estudios, la diabetes tam-bién interfiere en la sexualidad femenina. En estu-dios recientes se ha encontrado una mayor inciden-cia de disfunciones sexuales en mujeres diabéticasrespecto a grupos control, siendo el problema de másprevalencia la disminución de la lubricación vaginal.Entre las mujeres diabéticas, las DS más frecuentesson: disminución de la lubricación vaginal (37%), pro-blemas de deseo (26,7%) y orgasmo (21%) y dispa-reunia ( 23,1%).

La aparición de estas DS depende del control me-tabólico y de la edad del paciente, pero, una vez ins-taurada la disfunción, no revierte con un mejor con-trol glucémico. Un adecuado consejo sexual en estoscasos, junto con el tratamiento indicado (gel lubri-cante vaginal, ejercicios de Kegel para la dispareunia,inhibidores de la PDE5 —eficaces en un 70% de los ca-sos— para la DE), mejora notablemente la calidad devida del paciente diabético.

b) Alteraciones hormonales

De forma general, se considera que las causas hor-monales que pueden originar disfunciones sexualesrepresentan entre el 5 y el 10%, excluyendo la diabe-tes mellitus, aunque las cifras varían en función del ti-po y procedencia de los pacientes estudiados.

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Las alteraciones hormonales encontradas con másfrecuencia son:

a) Hipogonadismo.b) Hipopituitarismo.c) Hiperprolactinemia.d) Alteraciones tiroideas.

Una de las manifestaciones clínicas más frecuen-te de los trastornos hormonales es la alteración del de-seo sexual, tanto si se trata del diagnóstico principalo secundario a otra patología. Por lo que ante la pre-sencia de deseo sexual inhibido hemos de realizar unaevaluación endocrinológica profunda, con la deter-minación de un perfil hormonal (básicamente testos-terona, prolactina, LH y hormonas tiroideas).

Slag, en 1983, encontró que el hipogonadismo erala causa hormonal más frecuente de disfunción, re-presentando 2/3 del total, y el resto distribuido entrehipopituitarismo e hiperprolactinemia, siendo margi-nal el hallazgo de hipofunción tiroidea.

Respecto a la cirrosis hepática, y sobre todo ladebida al consumo abusivo de alcohol, comentar queuno de los mecanismos por los que se producen dis-funciones sexuales es, precisamente, por las altera-ciones hormonales que conlleva.

Insuficiencia renal crónica

Al igual que en el caso de la diabetes, tiene un ori-gen multifactorial, viéndose implicados factores en-

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docrinos (descenso de testosterona, hiperprolactine-mia), factores neurológicos (polineuropatía), vascula-res (enfermedad arterial generalizada), factores far-macológicos (antihipertensivos…) y factores psicológicos(de la propia enfermedad y derivados de la diálisis).

La insuficiencia renal crónica puede provocar laaparición de disfunción eréctil en el 80% de los hom-bres, y deseo sexual hipoactivo en el 73% de las mu-jeres. Además, los componentes psicológicos, socia-les y familiares son determinantes para la aparición omantenimiento de las disfunciones, por lo que el con-sejo sexual resulta esencial como favorecedor de unclima de comunicación, empatía y ajuste sexual a lasituación clínica.

Alteraciones genitourinarias

En la valoración de las disfunciones sexuales he-mos de tener en cuenta los problemas estructuralesde los órganos genitales, tanto congénitos como ad-quiridos, entre los que podemos mencionar la enfer-medad de Peyronie, lesiones traumáticas genitales, va-ginitis atrófica, vagina reducida, endometriosis, fimosis,prolapso uterino o neoplasias.

Destacar, por su frecuencia en este apartado, lostrastornos sexuales observados en los pacientes pros-táticos, siendo el más frecuente la DE parcial. La alte-ración crónica uretroprostática puede afectar a los fi-letes vasculonerviosos implicados en la erección. Enun 50% de los casos se combina con un trastorno de

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la eyaculación, siendo poco frecuente la aparición defalta de deseo o eyaculación dolorosa. Cuando la zo-na caudal de la próstata está hipertrofiada aparecencon frecuencia trastornos sexuales, mientras que si esla zona craneal la afectada, la sintomatología es de ti-po urinario.

El adecuado control urológico y la instauración deltratamiento oportuno, pueden revertir las DS de ori-gen prostático en un 76% de los casos. El tratamien-to quirúrgico permite mejorar la actividad sexual connormalidad en un porcentaje muy elevado de pacientes,aunque no se puede olvidar que el 40,2% presentaeyaculación retrógrada iatrogénica. En suma, el abor-daje de estas patologías requiere la intervención delos especialistas correspondientes.

Enfermedades neurológicas

Las neuropatías centrales y periféricas puedenser origen de disfunciones sexuales de las considera-das como de carácter orgánico, como la disfuncióneréctil, y también de las funcionales, como las altera-ciones de la eyaculación.

Las patologías implicadas en las disfunciones se-xuales abarcan un amplio abanico, desde la denerva-ción simpática, las mielopatías traumáticas (síndro-mes medulares traumáticos) y no traumáticas (esclerosislateral y en placas, espina bífida, etc.), las neuropatíasperiféricas (diabetes mellitus, fracturas de cadera, etc.),a las neuropatías centrales. Así, por ejemplo, en los

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hombres con enfermedad de Parkinson aparece entrelos 60 y 85% de los casos, mientras hasta un 75% delas mujeres tienen problemas para alcanzar el orgas-mo. En el mismo sentido, en la esclerosis múltiple seva a ver la sexualidad afectada en un 64% de los hom-bres y un 39% de las mujeres. Obviamente estas alte-raciones requieren intervención especializada y ase-soramiento sexológico para optimizar la sexualidad.

Trastornos psicosomáticos

Los trastornos psicosomáticos pueden ser muy di-versos y suelen ser un motivo frecuente de reiteradasconsultas en Atención Primaria, presentando unavariada constelación de síntomas (como la cefalea,lumbalgia, trastornos digestivos, estrés, ansiedad, de-presión, etc.) entre los que hemos de encontrar las dis-funciones sexuales.

Un error frecuente en el abordaje de los trastornossexuales es el de identificar el motivo de consulta conel diagnóstico. Fácilmente los pacientes o sus parejasdesplazan otros conflictos laborales, familiares o derelación a la esfera de lo genital.

Es muy importante establecer el diagnóstico prin-cipal y diferenciar qué problemas son mera conse-cuencia de éste, ante la presencia simultánea de di-versos trastornos sexuales tanto en el hombre (deseosexual inhibido, eyaculación precoz, eyaculación re-tardada…) y/o su pareja (deseo hipoactivo, anorgas-mia, vaginismo…).

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El estudio de la NHSLS, sobre disfunciones sexua-les en los Estados Unidos, reveló que la disfunciónsexual está enormemente asociada con la calidad devida global. Los varones con DE o bajo deseo sexualtienden a tener puntuaciones bajas en relación consatisfacción física y emocional, así como en cuanto aestado de felicidad general. También se ha demos-trado la participación de la personalidad y otros fac-tores psicosociales.

En el MMAS, el enojo y la depresión se correlacio-naron fuertemente con la DE. En un estudio de se-guimiento de Araujo, en 1998, se definió todavía másla relación entre la DE y síntomas depresivos, y se ob-servó que la asociación permanecía con una OR de1,82, incluso si se tenían en cuenta factores confun-dentes relacionados con el envejecimiento.

Es necesario considerar que los trastornos menta-les pueden causar disminución del interés por el sexo,como parte de un trastorno depresivo mayor, o la evi-tación de la actividad sexual como parte de un tras-torno adaptativo con síntomas de ansiedad.

La identificación de la enfermedad depresiva de-be establecerse necesariamente por cualquier médi-co con experiencia en salud mental, y derivar a espe-cializada en casos severos, sobre todo si existe riesgode autolisis. Existen varias entidades clínicas que con-forman la gama de trastornos depresivos; el que másfácilmente se asocia con las disfunciones sexuales esel «episodio depresivo mayor».

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De la misma forma, los trastornos por ansiedad de-ben de diagnosticarse en base a los criterios estable-cidos en consensos como el del DSM-IV TR, dada la va-riedad e intensidad de la sintomatología que leacompaña. Mención especial merece la denominada«ansiedad de ejecución» como causa de disfuncionessexuales.

CONSEJO SEXUAL DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

Ante las demandas sobre salud sexual que nos plan-tean los pacientes, el objetivo prioritario debe ser queno se quede ninguna sin atender, sea el médico deAP quien lo haga o lo derive al especialista oportuno.Si no lo hacemos, el paciente puede sentirse deso-rientado y abandonado por el profesional y por el Sis-tema Sanitario. Pero para desarrollar esta promocióny prevención primaria en Salud Sexual, es imprescin-dible crear contextos favorecedores de la comunica-ción entre los profesionales y los pacientes. Algo quela OMS denomina «Escenarios Promotores de Salud».

Se entiende el consejo sexual como una forma deintervención sexológica puntual, generalmente cen-trada en un problema y encaminada a informar so-bre el mismo y favorecer en los pacientes un estilo ac-titudinal que contribuya a su resolución. Si el consejosexual forma parte de un proceso de terapia sexual, sedenomina entonces asesoramiento.

Para la OMS, el consejo sexual es un proceso diná-mico de diálogo a través del cual una persona ayuda

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a otra en una atmósfera de entendimiento mutuo (Guíade Consejo. WHO, 1988)

Tiene un notable efecto terapéutico, ya que per-mite al paciente cuestionar su vivencia sexual, con-ceptualizar adecuadamente sus problemas sexuales yverbalizar los mismos.

CLASIFICACIÓN DE LAS DEMANDAS SEXUALESEN ATENCIÓN PRIMARIA

1) Secundarias a problemas orgánicos.Ejemplos: disminución o inhibición del deseo por alteracioneshormonales; dispareunia por prostatitis; himen perforado; disfuncióneréctil por arterioesclerosis o diabetes; malformaciones genitales oestéticas; ETS…Ejemplos de enfermedades crónicas o invalidantes: pacientes conlesiones medulares; diabéticos de larga evolución; esclerosis múltiple;psoriasis; grandes quemados; enfermedades congénitas…

2) Secundarias a problemas psicopatológicos.Ejemplos: depresión, psicosis, estrés psicológico, adicciones…

3) Secundarias a tratamientos.Ejemplos:a) Farmacológico: inhibición del deseo por betabloqueantes; DE por

antidepresivos; retardo o inhibición del orgasmo por IMAOs;disminución de la lubricación vaginal por antihistamínicos oanticolinérgicos; quimioterapia…

b) Médico: diálisis, radioterapia…c) Quirúrgico: mastectomía, prostatectomía…

4) Educación sexual.Ejemplos: expectativas poco realistas o falta de información quegenera angustia; solicitud de información sobre efectos secundariosde enfermedades o tratamientos de la esfera sexual (incluyendocontracepción); infertilidad y reproducción asistida; prevención deETS; reinicio de relaciones sexuales tras enfermedad (infarto);consultas sobre fisiología o anatomía…

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INTERVENCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIASEGÚN LAS DEMANDAS SEXUALES

I) Demandas susceptibles de tratamiento desde AtenciónPrimaria:Las disfunciones sexuales secundarias a problemaspredominantemente orgánicos.Las disfunciones sexuales secundarias a tratamientos médicos.

II) Demandas abordables mediante consejo sexual:Las específicas del consejo sexual.Las dificultades sexuales asociadas al ciclo vital.Las secundarias a problemas orgánicos crónicos.

III) Demandas susceptibles de derivación:Las secundarias a problemas psicopatológicos.Las dificultades que no responden al tratamiento inicial.Las secundarias a problemas graves de pareja.

(Continuación)

5) Asociadas al ciclo vital.Ejemplos: consultas de padres sobre el desarrollo sexual de sushijos; adolescentes con dudas sobre su orientación sexual;pubertad precoz/retardada; dificultades en el inicio de relacionessexuales; consultas sobre cambios asociados a la menopausia osobre modificaciones de la respuesta sexual con la edad; mujerembarazada preocupada por la conveniencia de mantenerrelaciones sexuales…

6) Dificultades propias de la vida sexual.Ejemplos: eyaculación precoz primaria; DE costal psicógena;problemas de identidad sexual; conflictos de pareja…

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El objetivo del consejo sexual no debe centrarseexclusivamente en aquellos pacientes que presentendisfunciones sexuales, sino también como estrategiade prevención de estos problemas, ya que debemosalentar una relación sexual menos vulnerable a las DSy más gratificante para el individuo y, en definitiva,promover la salud sexual.

La satisfacción sexual no sólo incluye la satisfac-ción genital, sino, además, la satisfacción de nuestrasnecesidades afectivas, como la seguridad, la confian-za y la estabilidad dentro de la relación.

Por tanto, el consejo sexual en Atención Prima-ria supone un instrumento útil para favorecer la sa-lud sexual de nuestros pacientes, pudiendo tener co-mo líneas básicas de intervención:

— El consejo sexual se puede realizar de forma individualizada otambién dirigirse a parejas y familias.

— La intervención no debe centrarse en el síntoma, sino en laexperiencia sexual del individuo ante el problema.

— Se debe intervenir, además, en los aspectos relacionados con el estilode vida del paciente que condicionan la calidad de sus relacionessexuales y la aparición y mantenimiento del problema.

— Debemos insistir en la importancia que los hábitos tóxicos, como elalcohol, el tabaco y otras drogas, tienen en la salud sexual de laspersonas.

— Si trabajamos en pareja, será positivo favorecer un clima que mejoresu tolerancia a la frustración y una cierta desdramatización delproblema, sugiriendo un cambio en la dinámica de su relación depareja, dando más importancia al contacto no genital y fomentandola sensualidad en una relación sin objetivos.

— Si observamos problemas de pareja, es conveniente la derivación alsexólogo.

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REFERENCIAS

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Evaluación y diagnósticode las disfunciones sexuales

en Atención Primaria

Dr. Carlos San Martín BlancoMédico. Sexólogo. Psicoterapeuta.

Coordinador del Centro Interdisciplinar de Psicologíay Salud (CIPSA). Santander.

Secretario General de la Federación Española deSociedades de Sexología (FESS)

ABORDAJE DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

El abordaje de las Disfunciones Sexuales (DS) pa-sa, como en cualquier otro problema de salud, por pre-guntar a los pacientes por su sexualidad, lo que per-mitirá una detección activa.

Resulta especialmente importante en pacientescon patologías como la HTA, diabetes, depresión, an-siedad u otras psicopatologías, con hábitos tóxicos,que toman medicación crónica o simplemente pa-cientes añosos que es probable que estén teniendo al-guna dificultad —por los cambios propios de la edad—en su desempeño sexual.

La incorporación de una o dos preguntas sobre lasexualidad del paciente en la Historia Médica Generalresulta básica para la detección de disfunciones se-xuales que posteriormente serán evaluadas a travésde la Historia Sexual específica.

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Habilidades de comunicación

La creación de un clima terapéutico favorable y fia-ble para el paciente sexológico es un elemento mu-chas veces determinante para el diagnóstico y trata-miento de las DS.

Debemos ser conscientes del impacto emocionalque el problema está provocando tanto en el pacien-te como en su pareja y de que podemos estar ante unaoportunidad «única» para que nos relate lo que le ocu-rre, por lo que resulta fundamental tener en cuentalos siguientes elementos en la comunicación:

— Naturalidad y objetividad: el paciente debe per-cibir que no nos está planteando algo desco-nocido o extraño, sino que lo que le ocurre esalgo conocido por nosotros, frecuente y con so-lución en muchos casos. Es importante no trans-mitirle nuestras propias opiniones al respectosino mantener la imparcialidad.

— Empatía: nuestra capacidad para ponernos enel lugar del paciente y que éste se sienta com-prendido, refuerza la relación asistencial y tie-ne incluso un primer efecto terapéutico.

— Lenguaje adecuado: debemos emplear un len-guaje sencillo y comprensible, sin utilizar tér-minos demasiado técnicos, pero tampoco vul-garismos que pueden molestarle y afectar larelación terapeútica. Es esencial confirmar quenos comprende con el tipo de lenguaje que

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utilizamos y no es extraño que con cada pa-ciente tengamos que modificar nuestro len-guaje ante sus diferentes niveles de informa-ción sexual.

— Escucha activa: el que el paciente se sienta aco-gido depende además de que nos perciba inte-resados por su relato sin desentendernos, mo-ralizar o interrumpirlo, evitando además la tomade decisiones rápidas.

— Saber informar: la forma de transmitir la infor-mación al paciente sexológico es fundamentalpara el abordaje de las DS y para la adherenciaposterior al tratamiento. Debemos ofrecer unainformación ordenada y comprensible, favore-ciendo que nos plantee sus dudas y cuidandoespecialmente el lenguaje verbal y no verbal(tono y volumen de voz adecuados, contactoocular, gestos...).

EVALUACIÓN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

La evaluación de las DS exige por parte del médi-co tener en cuenta diversas áreas, como la médica,psicológica, social, sexual y relacional del paciente,además de las esperables dificultades y falta de hábi-to del paciente para hablar de su sexualidad.

No olvidemos que en estos casos suele acudir re-firiendo ya un diagnóstico «tengo impotencia», «soyanorgásmica».

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Evaluación y diagnóstico de las disfunciones sexuales en A.P.


La evaluación debe servir, por tanto, para realizarun diagnóstico etiológico (que establezca causas fí-sicas o psicológicas predominantes), conocer los fac-tores favorecedores de las DS y valorar el tipo de in-tervención posible, así como la motivación del pacientepara el tratamiento.

Instrumentos de evaluación

a) Entrevista inicial: generalmente será en el trans-curso de esta entrevista cuando el paciente nosrelate sus problemas sexuales o el médico de-tecte el mismo a través de preguntas abiertas.El objetivo básico de esta primera entrevista se-rá favorecer que se sienta escuchado y obten-ga una primera información sobre lo que le ocu-rre. Puede hacerse de forma individual o con lapareja, por lo que un primer objetivo será ade-más conocer el grado de deterioro que la DS hapodido provocar en la relación.

Objetivos de la entrevista inicial

— Determinar si realmente se trata de una disfunción sexual.

— Determinar si se trata de una disfunción sexual primaria, secundaria,parcial, total, situacional o generalizada.

— Establecer una primera aproximación a su posible etiología.

— Conocer si la pareja está dispuesta a colaborar y el grado deafectación de la relación.

— Conseguir una adecuada relación médico-paciente que facilite elproceso diagnóstico y terapéutico.

— Ofrecer al paciente una primera información sobre el problema.

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Debido a la más que probable falta de tiempopara una evaluación más detallada se citará alpaciente para una consulta programada quenos permita el abordaje sexológico del mismo.

b) Elaboración de la historia clínica sexual:

Como en otros ámbitos clínicos, la historia se-xual es fundamental para el establecimiento deun diagnóstico adecuado que nos permita latoma de las decisiones clínicas oportunas.

A continuación se plantea un modelo de his-toria sexual de posible aplicación en AtenciónPrimaria:

Historia clínica sexual

• Datos de filiación: con especial referencia asituación familiar, de pareja, laboral y social.

• Motivo de consulta: aunque es posible queel paciente ya nos haya manifestado lo quele ocurre, es importante conocer la historiadel problema: si ha habido mejorías, si ocu-rre siempre en todas sus relaciones, por quécree que le ocurre, cómo es su vivencia emo-cional del problema, si ha afectado a otrosaspectos de su sexualidad y cuál es la acti-tud de su pareja ante el problema.

• Evaluación médica: conocer sus antece-dentes personales y familiares, hábitos tó-xicos, toma de medicamentos y otros fac-tores de riesgo.

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Prestar especial atención a enfermedadescrónicas, procedimientos quirúrgicos pre-vios, traumatismos pélvicos o perineales, en-fermedades endocrinas, ETS y factores deriesgo cardiovascular.

• Evaluación psicológica: existencia de ante-cedentes de psicopatologías, de abuso se-xual, ofensas sexuales, rupturas traumáticasde parejas previas, de malos tratos o de al-teración de la autoestima y de la capacidadpara hacer frente al problema .

• Historia psicosexual: prestando especial aten-ción a sus actitudes hacia la sexualidad, laeducación sexual que ha recibido, sus mi-tos y expectativas sexuales, sus anterioresrelaciones sexuales y de pareja y la vivenciaque tuvo de ellas.

• Evaluación social y del estilo de vida: de-bemos conocer los hábitos de vida del pa-ciente sexológico, ya que una relación se-xual de calidad requiere un mínimo de tiempo,tranquilidad e intimidad con la pareja. Bie-nes éstos escasos para muchas personas conel ritmo de vida actual. Un inadecuado es-tilo de vida puede resultar un factor deter-minante para el desarrollo de múltiples DS,por lo que su detección y modificación sonmuy importantes.

• Evaluación de la relación de pareja: no po-demos olvidar que para la mayoría de las per-

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sonas sus DS surgen o se mantienen en elmarco de una relación de pareja, por lo quees necesario conocer datos básicos sobre suhistoria relacional, crisis de pareja presenteso pasadas y de qué manera los problemas se-xuales están afectando a su relación. En es-ta parte de la evaluación, la presencia y par-ticipación de la pareja en la consulta resultaesencial. También resulta importante deter-minar el grado y tipo de motivación y de com-promiso del paciente y su pareja para el tra-tamiento del problema sexual.

• Exploración física:

— Aspecto general y caracteres sexuales se-cundarios (buscando indicios de trastor-nos endocrinos).

— Sistema cardiovascular (TA, pulsos ingui-nales y distales, auscultación de soplosabdominales e inguinales).

— Sistema genitourinario (exploración degenitales externos, recto, próstata).

— Sistema nervioso (exploración neuroló-gica para valorar la sensibilidad perinealy reflejos bulbocavernoso y anal digital).

— Ante la sospecha de una patología sub-yacente se realizará la exploración espe-cífica que favorezca el diagnóstico de lamisma.

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• Pruebas complementarias:— Determinaciones analíticas: son aconseja-

bles como pruebas esenciales: hemogra-ma, perfil lipídico, glucemia, enzimas he-páticas, creatinina y valoración hormonalante la sospecha de alteraciones (sólo pre-sentes en un 1,6% de las DS —Morley,2000—). Especialmente indicada en estoscasos sería la testosterona libre matutina,PRL, FSH, LH, progesterona y perfil tiroideo.

• Pruebas diagnósticas específicas para cadadisfunción sexual.

c) Autorregistros y autoinformes: su utilizaciónpersigue obtener datos por parte del pacientede las características de su disfunción que nospermita conocer mejor los factores implicados.Existen infinidad de ellos, tanto para la valora-ción general de la salud sexual como específi-ca de las distintas disfunciones.

REFERENCIASGonzález Correales R. Habilidades Básicas en Entrevista Clíni-ca. Pfizer; 2000.

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Clasificación de las disfuncionessexuales

Dr. Sixto L. Alcoba VallsMédico de Atención Primaria del Centro

de Salud Zaidín. Granada. Sexólogo.

Ante la falta de un consenso suficiente entre losdistintos especialistas que trabajan en este campo, sehan propuesto distintos sistemas clasificatorios. En-tre las clasificaciones mas empleadas hoy para las dis-funciones sexuales (dejaremos al margen otros pro-blemas sexuales o áreas de intervención sexológica)se encuentran:

CLASIFICACIÓN CIE 10

Décima revisión de la clasificación internacionalde las enfermedades. (Capítulo V-Trastornos menta-les y del comportamiento)

F52 Disfunción sexual no orgánica.

F52.0 Ausencia o pérdida del deseo sexual.F52.1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual.

Tabla 1. Clasificación de las disfunciones sexuales

Hastin (1963) Sharpe (1976)Eysenck (1965) Apa (1980/87/94)Hirsch (1966) Shover (1982)Wolpe (1969) W.A.S. (1988)Master (1970/87) Carrobles (1991)Haslam (1974) Cie 10 (1992)Kaplan (1974/77) Amssac (1993)

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CLASIFICACIÓN DSM-IV-TR

Manual diagnóstico y estadístico de los trastor-nos mentales (American Psychiatric Association)

Trastornos sexuales

Trastornos del deseo sexualF52.0 Deseo sexual hipoactivo (302.71).F52.10 Trastorno por aversión al sexo (302.79).

Trastornos de la excitación sexualF52.2 Trastorno de la excitación sexual en la mujer (302.72).F52.2 Trastorno de la erección en el varón (302.72).

Trastornos orgásmicosF52.3 Trastorno orgásmico femenino (302.73) (antes orgasmo femenino

inhibido).F52.3 Trastorno orgásmico masculino (302.74) (antes orgasmo

masculino inhibido).F52.4 Eyaculación precoz (302.75).

Trastornos sexuales por dolor F52.6 Dispareunia (302.76) (no debida a una enfermedad médica).F52.5 Vaginismo (306.51) (no debido a una enfermedad médica).

Otras disfunciones sexualesTrastorno sexual debido a... (indicar enfermedad médica).

F1x.8 Trastorno sexual inducido por sustancias.F52.9 Trastorno sexual no especificado (302.70).

(Continuación)

F52.2 Fracaso de la respuesta genital.F52.3 Disfunción orgásmica. F52.4 Eyaculación precoz. F52.5 Vaginismo no orgánico.F52.6 Dispareunia no orgánica.F52.7 Impulso sexual excesivo.F52.8 Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o

trastornos orgánicos.F52.9 Disfunción sexual no debida a enfermedad o trastorno

orgánico.

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A nivel práctico, resulta muy útil ajustarse a un mo-delo de ciclo PSICOFISIOLÓGICO de la respuesta sexualhumana:

Carrobles JA y Sanz A. Terapia Sexual. Madrid: Fundación Universidad Empresa; 1991.

Así, las disfunciones pueden localizarse en cual-quier fase de la respuesta sexual. Por ejemplo, la dis-función eréctil se incluye en alteraciones de la excita-ción y la aneyaculación en trastornos del orgasmo. Entodo caso, por su interés práctico para el médico deAtención Primaria, lo realmente importante, al en-frentarse ante una posible disfunción sexual, es defi-nirla dentro de las cuatro siguientes dimensiones:

— La primera dimensión clasifica a la disfunciónen primaria-secundaria (o adquirida), en re-lación a la presentación en el tiempo de la dis-función. Si ésta se presenta desde la primera ex-periencia sexual, la denominaríamos primaria.Si, por el contrario, la disfunción se presenta apartir de un cierto momento, cuando anterior-mente no había existido dicha disfunción, la de-nominaremos como secundaria.

— Otra dimensión sería la de clasificar a las disfun-ciones sexuales en relación a su naturaleza or-gánica o funcional según su posible etiología,

Componente Componente Fisiología de la subjetivo psicofisiológico respuesta sexual psicológico

Deseo sexual Excitación, orgasmo, resolución Satisfaccióny meseta sexual

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Clasificación de las disfunciones sexuales


lo que nos pondrá en el camino de que la inter-vención sea más médica o más psicológica.

— La tercera dimensión se plantea en base a quela disfunción se presente en todas y cualquiersituación, hablando entonces de carácter ge-neralizado, o que sólo se presente en deter-minadas circunstancias, lugares o situaciones,donde en este caso la denominaríamos situa-cional.

— La cuarta y última dimensión hace referencia algrado de severidad de la disfunción, denomi-nándola total cuando la afectación es comple-ta, o parcial cuando nos referimos a un gradodeterminado de afectación. Como es de supo-ner, una disfunción de carácter total va a ser deuna mayor complejidad y gravedad que cuan-do ésta se presenta de una forma parcial.

En definitiva, para clasificar las disfunciones, an-te cualquier síntoma, por ejemplo, deseo sexual inhi-bido, trastorno de la excitación sexual, retraso o au-sencia del orgasmo, eyaculación precoz, dolor durantela relación sexual, etc., se deben valorar las dimen-siones antedichas y seguir los pasos señalados en elanexo (I).

REFERENCIAS

CIE-10.

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.Texto revisado. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson; 2004.

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Schover LR, Friedman JM, Weiler SJ, Heiman JR, LoPiccolo J.Multiaxial problem-oriented system for sexual dysfunctions:an alternative to DSM-III. Arch Gen Psychiatry 1982; 39 (5):614-9.

Carrobles JA, Sanz, A. Terapia sexual. Madrid: Fundación Uni-versidad Empresa; 1991.

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Clasificación de las disfunciones sexuales


Disfunciones sexuales en el varón

Dr. Carlos San Martín BlancoMédico. Sexólogo. Psicoterapeuta. Coordinador del CentroInterdisciplinar de Psicología y Salud (CIPSA). Santander.

Secretario General de la Federación Españolade Sociedades de Sexología (FESS)

Dentro de este apartado vamos a clasificar las dis-funciones sexuales masculinas como:

— Trastornos de la excitación: disfunción eréctil.

— Trastornos de la eyaculación y el orgasmo:Eyaculación precoz, retardada, retrógraday aneyaculación. Dolor durante la eyacula-ción.

— Trastornos del deseo: deseo sexual hipoactivo,trastorno por aversión al sexo, adicción al sexo.

DISFUNCIÓN ERÉCTIL

Concepto

Incapacidad para conseguir o mantener una erec-ción con la suficiente rigidez como para llevar a caborelaciones sexuales satisfactorias —NIH— (NacionalInstitute of Health Consensus Development Panel onImpotence, 1993).

Según el DSM IV-TR, 2000, la definición es similar:Incapacidad persistente o recurrente para obtener o

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mantener una erección apropiada hasta el final de laactividad sexual, aunque no tiene en cuenta el con-cepto de relación sexual satisfactoria.

Actualmente la OMS clasifica la disfunción eréc-til (DE) como enfermedad tipo III por las graves re-percusiones en la calidad de vida del paciente.

Epidemiología

En España se estima que entre un millón y medioy dos millones de hombres padecen DE, lo que supo-ne una prevalencia de entre el 12,1 y el 19% de los va-rones (Estudio EDEM, Martín Morales et al., 2001).

En USA afecta a entre 10 y 20 millones de hom-bres, y según el Massachussets Male Aging Study (Feld-man, 1994), el 52% de los varones de entre 40 y 70años padecen DE de distinto grado, aumentando es-te porcentaje con la edad y llegando hasta el 67% alos 70 años.

La DE supone, además, el primer motivo de con-sulta en la mayor parte de los servicios sexológicos.

Fisiología de la erección

La erección es una respuesta fisiológica en la queparticipan mecanismos vasculares, neurológicos y en-docrinos. Se inicia mediante estímulos sensoriales quese generan en órganos genitales y/o estímulos psicó-genos, visuales, auditivos, etc., que se trasladan haciael cerebro.

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Los mecanismos últimos de la erección se debena una vasodilatación de las arterias cavernosas y he-licinas del pene, que provocan un aumento del flujosanguíneo hacia los espacios lacunares, cuya expan-sión contra la túnica albugínea provoca la compresiónde los canales de drenaje venoso, dificultando el flu-jo de salida (retorno venoso). Las modificaciones en elflujo sanguíneo peneano están mediadas bioquími-camente por la liberación de óxido nítrico a partir delas neuronas postsinápticas parasimpáticas y, en me-nor medida, por las células endoteliales de los cuer-pos cavernosos.

La erección se conservará en la medida que se man-tenga la relajación del músculo liso cavernoso, para loque es necesaria una disminución del calcio citosólico.Por tanto, los mecanismos que influyan en su nivel con-trolarán la contractilidad del músculo liso cavernoso.En el músculo liso el óxido nítrico origina un incre-mento del GMP-c, que activa una proteína kinasa es-pecífica que abre los canales de potasio (K) y ocasionauna hiperpolarización de la membrana de las célulasmusculares. Esto ocasiona un secuestro del calcio (Ca)intracelular dentro del retículo endoplásmico y un blo-queo de la entrada de Ca por la inhibición de los ca-nales de Ca. La disminución de la concentración del Cacitoplasmático origina la relajación del músculo liso.

Etiología

Las causas que provocan y mantienen una DE soninvariablemente la conjunción de factores orgánicos,

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psicológicos y actitudinales, por lo que la considera-ción de DE como de origen «sólo orgánico» o «sólo psi-cológico» es a mi entender reduccionista.

Independientemente de las causas que puedanpredominar en según qué tipos de DE, es necesariotenerlas en cuenta a la hora de evaluar y tratar a unpaciente con esta disfunción sexual.

a) Factores orgánicos: cualquier alteración enlos mecanismos fisiológicos de la erección pue-de ser suficiente para la aparición de un cua-dro de DE.

Los más importantes son:

— Diabetes.— Alteraciones cardiovasculares (son la causa más

importante).— HTA.— Fármacos (especificados en el capítulo 7).— Alcohol.— Tabaquismo.— Insuficiencia renal.— Hiperlipemia.— Alteraciones neurológicas.

b) Factores psicológicos: de entre éstos, desta-camos factores predisponentes, precipitantesy mantenedores de la disfunción (Farré y Lace-ras, 1998).

— Predisponentes: educación moral y religiosarestrictiva, relaciones entre los padres dete-

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rioradas, inadecuada información sexual, ex-periencias sexuales traumáticas durante lainfancia, inseguridad en el rol psicosexual,modelos paternos inadecuados o trastornosde personalidad.

— Precipitantes: disfunción sexual previa, pro-blemas de pareja, infidelidad, expectativaspoco razonables sobre el sexo, fallos espo-rádicos, edad. Depresión, ansiedad, anore-xia nerviosa, experiencias sexuales traumá-ticas, estrés, aborto o momentos especiales.

— Mantenedores: ansiedad ante la relación se-xual, anticipación del fallo, sentimientos deculpa, falta de atracción entre los miembrosde la pareja, problemas generales en la re-lación, miedo a la intimidad, deterioro dela autoimagen, información sexual inade-cuada, escasez de estímulos eróticos, mie-dos o fobias específicas, escaso tiempo de-dicado al galanteo o trastornos mentales.

Resultan además determinantes como factorestanto desencadenantes como mantenedores de la DElos aspectos cognitivos que favorecen actitudes de au-toobservación, autoexigencia y rol de espectador an-te el desempeño sexual.

Evaluación

Además de la entrevista clínica, la elaboración dela historia sexual, la exploración y pruebas comple-

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mentarias ya determinadas en el capítulo 3, para laevaluación de la DE debemos considerar como prue-bas complementarias posibles la inyección intraca-vernosa de drogas, medición del potencial erectivo(nocturno y diurno), valoración vascular y valoraciónneurológica (medición del reflejo bulbocavernoso, depotenciales evocados o biotensitometría). Para la rea-lización de la mayor parte de estas pruebas el pa-ciente deberá ser derivado al especialista, aunque pos-teriormente continuemos con el tratamiento.

Rosen et al. diseñaron en 1997 el InternationalIndex of Erectile Function (IIEF), cuestionario autoad-ministrado de 15 items que analizaba 5 parcelas dife-rentes de la actividad sexual: función eréctil, orgasmo,deseo sexual, satisfacción del acto sexual y satisfacciónsexual en general. Este instrumento ha sido validadoen un estudio multicéntrico en 12 países y 10 lenguasdiferentes (entre ellos en España y castellano).

Como el IIEF había sido diseñado para su uso enensayos clínicos, Rosen pensó en la posibilidad decrear una versión abreviada del mismo, que pudieraser utilizada, fundamentalmente como método descreening, en el ámbito clínico. De ahí surgió, en 1999,el SHIM, cuya puesta de largo se llevó a cabo en unamplio ensayo clínico que investigaba la seguridad yeficacia de Viagra®, bajo el patrocinio de LaboratoriosPfizer (véase anexo).

El SHIM es un cuestionario autoadministrado. Elpaciente tiene que responder a 5 cuestiones diferen-

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tes y seleccionar en cada una de ellas una de las 5 res-puestas posibles que mejor describa su situación du-rante los últimos 6 meses (una respuesta de 1 indicael mayor deterioro funcional y una de 5 el menor).

Tratamiento

El tratamiento de la DE desde Atención Primariapuede incorporar estrategias como:

Tratamiento farmacológico oral

a) Inhibidores Selectivos de la Fosfodiesterasa ti-po 5 (PDE 5).

Uno de los grandes beneficios de los inhibido-res de la PDE 5 existentes actualmente en elmercado, además de su excelente tolerancia yescasez de efectos secundarios, es que mejo-ran la erección siempre que exista deseo y unadecuado estímulo sexual, lo que permite unarespuesta sexual casi fisiológica y que, por tan-to, no persista la erección al cesar el estímulo.

Los efectos adversos más comunes de estosfármacos son, además, poco relevantes, des-tacando entre ellos la cefalea, el rubor y la dis-pepsia.

Sus contraindicaciones más importantes son:pacientes en tratamiento con nitratos o dona-dores de óxido nítrico, con hipotensión arte-rial, insuficiencia hepática, antecedentes re-

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cientes de accidente isquémico vascular, tras-tornos hereditarios degenerativos de la retinao con disminución primaria del deseo sexual.

— Citrato de sildenafilo (Viagra®): es el fárma-co con el que tenemos una mayor experien-cia clínica, ya que lleva en el mercado desde1998, siendo el primer tratamiento oral parala DE en aparecer.

Según los datos de su ficha técnica, su efec-to comienza entre 20 y 60 minutos tras la in-gesta y facilita la erección hasta 4-5 horas.En la práctica Sildenafilo se absorbe rápi-damente. Tras la administración oral, en es-tado de ayuno, se observan concentracionesplasmáticas máximas entre 30 y 120 minu-tos (mediana de 60 minutos) post-dosis.

Cuando sildenafilo se administra con ali-mentos, la velocidad de absorción disminu-ye con un retraso medio en la tmax de 60minutos y una reducción media en la Cmaxdel 29%.

En los estudios de dosis fijas, la proporciónde pacientes que reconoció que el tratamientomejoró sus erecciones fue del 62% (25 mg),74% (50 mg) y 82% (100 mg) en compara-ción a un 25% con placebo. En ensayos clí-nicos controlados, la proporción de abando-nos atribuibles a sildenafilo fue baja y similara placebo.

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Considerando todos los estudios clínicos,la proporción de pacientes que informaronde mejoría con sildenafilo fue la siguiente:disfunción eréctil psicógena (84%), disfun-ción eréctil mixta (77%), disfunción eréctilorgánica (68%), ancianos (67%), diabetesmellitus (59%), enfermedad cardíaca isqué-mica (69%), hipertensión (68%), reseccióntransuretral de la próstata (RTUP) (61%),prostatectomía radical (43%), lesión medu-lar (83%), depresión (75%). La seguridad yeficacia de sildenafilo se mantuvo en los es-tudios a largo plazo, con datos de eficaciay satisfacción de los pacientes y sus parejasdel 95% a los tres años. Recientes estudios(Cabello, 2004) informan de una eficacia dehasta el 90%, en los casos de DE situacionalutilizando sildenafilo más terapia sexual.

La dosis recomendada es de 50 mg toma-dos a demanda, aproximadamente una ho-ra antes de la actividad sexual. En base a laeficacia y tolerancia, la dosis se puede au-mentar a 100 mg o disminuir a 25 mg. Ladosis máxima recomendada es de 100 mg.

— Tadalafilo (Cialis®): la dosis recomendadade Cialis es de 10 mg tomados antes de laactividad sexual independientemente delas comidas. En aquellos pacientes en losque tadalafilo 10 mg no produzca el efec-to adecuado, se puede aumentar a 20 mg.

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Su vida media en sujetos normales es de17,5 horas.

En estudios de eficacia en una población engeneral con disfunción eréctil, el 81% de lospacientes informó que Cialis había mejo-rado sus erecciones en comparación con un35% con placebo. También pacientes condisfunción eréctil en todas las categorías deseveridad comunicaron mejoría de sus erec-ciones mientras usaban Cialis (86%, 83% y72% para disfunción eréctil leve, moderaday severa, respectivamente, en comparacióncon 45%, 42% y 19%, respectivamente, conplacebo). En los estudios de eficacia prima-rios, el 75% de las tentativas de coito fue-ron satisfactorias en los pacientes tratadoscon Cialis en comparación con un 32% conplacebo.

— Vardenafilo (Levitra®): según los datos de suficha técnica, en el 90% de los casos, la con-centración plasmática máxima se consi-gue entre los 30 y los 120 minutos (media-na 60 minutos) después de la administraciónoral en ayunas. Al administrar vardenafilocon una comida con un alto contenido engrasas (57% de grasa), la velocidad de ab-sorción se reduce, con un aumento de la me-diana del tmax del orden de 1 hora y una re-ducción media de Cmax del 20%. En los datosagrupados a partir de los ensayos de efica-

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cia más importantes, la proporción de pa-cientes que experimentaron una penetra-ción satisfactoria con vardenafilo fue la si-guiente: disfunción eréctil psicógena(77-87%), disfunción eréctil mixta (69-83%),disfunción eréctil orgánica (64-75%), an-cianos (52-75%), cardiopatía isquémica (70-73%), hiperlipidemia (62-73%), insuficien-cia pulmonar crónica (74-78%), depresión(59-69%), y pacientes tratados conjunta-mente con antihipertensivos (62-73%). Ladosis recomendada oscila entre 10 y 20 mg.

b) Fármacos de acción central:

— Apomorfina: es un agonista dopaminérgi-co D2 que actúa a nivel del núcleo para-ventricular hipotalámico. Su administraciónes sublingual y tarda en actuar en torno alos 20 minutos tras la ingesta.

Su eficacia es mucho menor que los inhibi-dores de la PDE 5, y cuando resulta eficaz esa dosis de 3 ó 4 mg (con aumento de los efec-tos adversos) y en pacientes con DE predo-minantemente psicógena.

Terapia intracavernosa con drogas vasoactivas

La droga de elección es la prostaglandina E1 (al-prostadil). Este tratamiento debe reservarse para ca-sos en que existe contraindicación de empleo de la te-rapia oral o si ésta no es efectiva. Es recomendable que

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sea manejada bajo supervisión del urólogo ante el ries-go de complicaciones, y el paciente debe ser entrena-do en la práctica de la inyección.

Dispositivos de vacío

El dispositivo de vacío logra una erección al aplicaruna presión negativa en el pene flácido, lo que hace quela sangre llene el mismo y sea retenida gracias a la apli-cación de una banda elástica en la base del pene.

Sus principales efectos adversos son el dolor delpene, dificultades para la eyaculación y alteracionesen la sensibilidad del pene.

El paciente los puede adquirir sin prescripción mé-dica, y su empleo junto a terapia sexual resulta útil enel 84% de los casos (Wylie, Jones y Walters, 2003).

El aparato no debe ser mantenido actuando du-rante más de 30 minutos.

Tratamiento sexológico

— Consejo sexual: el consejo sexual ante la DE de-be servir para resolver las dudas del pacienteante el problema, detectar y corregir sus mitosy expectativas irracionales y proponer un mo-delo de relación sexual no demandante y nocentrada en el contacto genital (en especial enla penetración), sino en el erotismo y que fa-vorezca la comunicación sexual.

Estas estrategias desarrolladas en los modelosterapéuticos de Masters y Johnson (1970) y Ka-

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plan (1974) a través sobre todo de la focaliza-ción sensorial, persiguen aliviar la ansiedad dedesempeño y anticipatorio y superar la evita-ción surgida ante la frustración que genera ladisfunción.

El consejo sexual también buscará favorecerque el paciente adopte un estilo de vida mássaludable para su salud sexual.

— Terapia sexual: si el médico dispone de la for-mación sexológica necesaria podrá aplicarun programa de terapia sexual más estruc-turado.

Tratamiento etiológico

Se centrará en corregir o controlar los factoresetiológicos desencadenantes o mantenedores del pro-blema (diabetes, HTA, fármacos, alteraciones hormo-nales…).

Independientemente del recurso terapéutico a em-plear la participación de la pareja en el tratamientoresulta esencial en el pronóstico de la DE.

Además, el Consejo Sexual debe asociarse al tra-tamiento —al margen del resto de los recursos clíni-cos que se empleen— en todos los casos.

En nuestra experiencia clínica el empleo combi-nado de inhibidores de la PDE 5 y consejo o terapiasexual mejora notablemente el pronóstico y los re-sultados.


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Tratamiento integral de la disfunción eréctil

Según el resultado de recientes investigaciones(Cabello, 2004), la terapia combinada —sildenafilo másterapia sexual— es la herramienta más eficaz para eltratamiento de la DE.

La principal ventaja de la terapia combinada sobrela farmacológica sola es que permite la modificación

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Abordaje de la Disfunción Eréctil— Historia Médica y Sexual— Exploración física— Pruebas de laboratorio

Entrevista clínica:compartir decisión tomada.Primer Consejo Sexual

Pruebascomplementariasy especializadas

Tratamiento de losfactores de riesgoo las causas

Derivación alEspecialista(Sexólogo, Urólogo…)

No tratamiento Consejosexual

Tratamientofarmacológico oral

Tratamiento localy quirúrgico

Algoritmo de circulación de paciente con disfunción eréctil

Modificado por el autor de la Consulta Internacional sobre Disfunción Eréctil. París,1999


de los factores tanto desencadenantes como mante-nedores de la disfunción y facilita la intervencióncon la pareja.

Además mejora significativamente la adherenciaal tratamiento farmacológico.

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Historia + Exploración + Analítica + Expectativas de la pareja

Valorar patología orgánica severaPsicogenicidad/psicopatología

Joven, DE Primaria,Deseo diagnóstico

AtenciónPrimaria

No Sí

Tratamiento deprimera linea

Valoración porespecialista implicado

Éxito Fracaso

ContinuaciónUrólogo expertoen disfunción eréctil

Tratamiento segunday tercera línea

Valoración y tratamientode su patología de base

• Urólogo• Cardiólogo• Nefrólogo (HTA)• Endocrinólogo• Rehabilitador• Psiquiatra• Sexólogo

Algoritmo de circulación de paciente con disfunción eréctil

Martín Morales, A y Allona, A, 2001. Basado en el Foro de Salud Sexual del Hombre. España, 2000

Tratamiento de primera línea: drogas orales. Anillos. Dispositivos vacío.Tratamiento de segunda línea: inyecciones intracavernosas.Tratamiento de tercera línea: prótesis. Cirugía.


EYACULACIÓN PRECOZ

Concepto

Aunque existen diversos criterios para conceptua-lizar la Eyaculación Precoz (EP), el DSM IV-TR (APA,2000) la define como la eyaculación persistente o re-currente como respuesta a una estimulación sexualmínima antes, durante o poco después de la pene-tración y antes de que la persona lo desee.

Los parámetros diagnósticos del DSM IV-TR inclu-yen otros aspectos útiles en el diagnóstico del pro-blema como: el comienzo o duración (si es primaria osecundaria) y el contexto (si es generalizada o situa-cional).

Epidemiología

La prevalencia de la EP según distintos autores os-cila entre el 15 y el 40% de los hombres, suponiendoen torno a un 30% de las demandas de atención se-xológica.

Etiología

Han sido numerosas las explicaciones etiológicasofrecidas para conocer las causas de la EP, pero lo quesí parece claro es que existe una confluencia de múl-tiples factores:

— Aunque de forma infrecuente, existen factoresorgánicos, como fármacos, drogas, irritantes

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prostáticos o alteraciones neurológicas. Dis-tintos autores refieren como causantes de EPdrogas como el clorhidrato de trifluoperacina,el uso de opiáceos o de algunos simpaticomi-méticos, como el clorhidrato de pseudoefedri-na usado para el resfriado común.

— La rapidez e intensidad de la estimulación se-xual, que depende de la frecuencia sexual, lanovedad o el tipo de estímulo.

— La capacidad para controlar el reflejo eyacu-latorio que requiere un aprendizaje durante lavida sexual del individuo.

— El umbral eyaculatorio, alterado en la EP.

— El déficit de habilidades sexuales o la ansie-dad ante la relación.

— La frustración secundaria a un coito eventual-mente rápido que provoca la evitación de la re-lación y el descenso de la frecuencia sexual.

— Conflictos no resueltos en la relación de pa-reja.

— Existencia de otras disfunciones sexuales co-mo DE o de trastornos psicopatológicos.

Tipos de Eyaculación Precoz (EP)

Hasta ahora se puede considerar que la más ex-haustiva clasificación de la EP es la propuesta por Metzy Prior (2000) que se cita a continuación:

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FrecuenciaComienzo Contexto observada

Tipo de EP de la EP de la EP clínicamente

EP fisiológica (biogénica)EP de constitución neurológica De toda la vida Generalizado Muy común(predisposición biológica innataa eyacular rápidamente, como puede ser medido por laspruebas neurológicas)EP por enfermedad física Adquirida Generalizado Ocasional(p. ej., prostatitis, infeccióndel tracto urinario)EP por lesión física Adquirida Generalizado Rara(p. ej., daño en la médula espinal)EP por efecto secundario Adquirida Generalizado RaraFarmacológico (p.ej., retiradade las drogas opiáceas)

EP PsicológicaEP de Constitución Psicológica De toda la vida Generalizado Rara(trastornos psicológicos individuales, crónicos, como el trastorno obsesivo-compulsivo,depresión, Ansiedad generalizadao Trastorno de Personalidad)EP por angustia psicológica Adquirida Generalizado Común(dificultades psicológicas o situacionaltemporales, como trastornode ajuste, depresión reactiva, o vergüenza sexual)EP por trastorno de la relación(por ej., conflictos de la relación emocional no resueltos)EP por déficit de habilidades Adquirida Generalizado Comúnpsicosexuales o situacional(por ej., falta de experiencia con el y habilidad sexual, dificultad para compañerofocalizarse en las propias sensaciones, falta de consciencia del uso del músculo pubococcígeo en el manejo eyaculatorio)

EP concomitante Adquirida o de Generalizado Comúncon otra disfunción sexual toda la vida o situacional


Evaluación

Resulta especialmente importante para la evalua-ción de la EP la entrevista clínica en la que debemosconocer de forma detallada la historia del problemay su forma de presentarse y mantenerse.

A no ser que exista la sospecha de causa orgáni-ca, no se hace necesaria la exploración física. Si éstase realiza, podemos hacer un tacto rectal (para des-cartar una prostatitis) y valorar los reflejos bulboca-vernoso y anal.

No existen pruebas complementarias específicaspara el diagnóstico de la EP.

Sí resultan útiles algunos autoinformes, como elAutotest de Eyaculación Precoz (Gindin y Huguet, 1993;ver anexo).

Tratamiento

El objetivo fundamental del tratamiento de la EPes favorecer que el paciente tenga una respuesta eya-culatoria satisfactoria para él y su pareja, basada enexpectativas reales y que permita una relación y undesempeño sexual gratificante.

Los recursos terapéuticos disponibles son:

Tratamiento farmacológico

Los antidepresivos ISRS, como la fluoxetina, la pa-roxetina y especialmente la sertralina, consiguen de

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forma rápida una notable mejoría de la latencia eya-culatoria. Debe utilizarse de forma continua y su re-tirada provoca recaídas de hasta el 90% (Ludovico etal., 1996). Sin embargo, si asociamos ISRS con terapiasexual se alcanza un 92% de éxito terapéutico (Metzy Pryor, 2000).

Los antidepresivos tricíclicos, y especialmente laclorimipramina, resultan igualmente útiles, pero a do-sis que provocan efectos indeseables.

Tratamiento etiológico

Si la EP está provocada o favorecida por factoresorgánicos, psicopatológicos o relacionales, será nece-sario abordar éstos.

Terapia sexual

Siempre que sea posible resulta esencial que la pa-reja se involucre en el tratamiento, aunque tambiénpropondremos distintas técnicas sólo para el hombre.

a) Estrategias individuales

— Entrenamiento en relajación fisiológica: el pro-pósito de distintas técnicas de relajación es queel paciente aprenda a relajarse concentrán-dose en sus sensaciones físicas.

— Aprendizaje del control del músculo puboco-xígeo: como variante de la técnica de Kegel pa-ra mujeres, persigue que el hombre aprenda a

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relajar sus músculos bulbocavernosos e is-quiocavernosos durante la excitación sexual,lo cual facilita un notable efecto inhibitorio so-bre la eyaculación. Para su aprendizaje le pedi-mos al paciente que contraiga el ano duranteunos segundos y que luego lo vaya relajandoprogresivamente.

— Autosensibilización corporal: le hará más fácilcentrarse en sus distintas sensaciones corpo-rales y sexuales que le permitan detectar lasque identifica con el inicio y puesta en marchadel reflejo eyaculatorio.

b) Estrategias en pareja

Debe plantearse a la pareja la suspensión tempo-ral de la penetración hasta que mejore la confianza enel control eyaculatorio y mientras se realiza el entre-namiento con distintas técnicas cognitivo conduc-tuales.

— Ejercicios de focalización sensorial: Permitenal paciente concentrarse de forma relajada enlas sensaciones placenteras obtenidas graciasa la estimulación genital y no genital por par-te de su pareja.

— Técnica conductual de parada-arranque (Se-mans, 1956): incluye ejercicios de entrena-miento en masturbación progresiva en parejapara familiarizar al hombre con sus sensacio-nes peri-eyaculatorias.

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— Técnica conductual del apretón (Masters y Jon-son, 1970): se le pide al paciente o a su parejaque cuando perciba la primera sensación queidentifique con la eyaculación presione la re-gión balano-prepucial hasta que desaparezcaesa sensación, para después reanudar la esti-mulación.

— Técnica cognitiva del continuum de la excita-ción (Metz, 1993): plantea un mejor conoci-miento de pensamientos, fantasías, escenariosy secuencias sexuales y el nivel de excitaciónque suponen para el paciente. Esto le permitemanejar su excitación de forma consciente pa-ra aumentarla o disminuirla.

— Técnica de aclimatación al coito: en la posicióncoital superior femenina se pide a la pareja queno se muevan más allá de lo imprescindible pa-ra mantener una erección mínima y que el hom-bre vaya consiguiendo tolerar las sensacionesplacenteras y aclimatándose a las mismas. Po-drá aumentar la duración del coito y la calidaddel placer obtenido si consigue manejar su pa-trón de excitabilidad.

TRASTORNOS ORGÁSMICOS MASCULINOS

Bajo esta denominación se han aglutinado los cua-dros de eyaculación retardada, retrógrada y aneyacu-lación, ya que el DSM IV-TR (APA, 2000) establece losmismos criterios diagnósticos.

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Concepto

Los criterios diagnósticos de los trastornos orgás-micos masculinos según el DSM IV-TR son:

— Ausencia o retraso persistente o recurrentedel orgasmo tras una fase de excitación se-xual normal, en el transcurso de una relaciónsexual que el clínico, teniendo en cuenta laedad del individuo, considera adecuada encuanto a tipo de estimulación, intensidad yduración.

— El trastorno provoca malestar acusado o difi-cultades en las relaciones interpersonales.

— El trastorno orgásmico no se explica mejor porla presencia de otro trastorno del eje I (excep-to otra disfunción sexual) y no es debido ex-clusivamente a los efectos fisiológicos directosde una sustancia (p.e. drogas o fármacos) o unaenfermedad médica.

Epidemiología

Según distintos autores, los trastornos orgásmicosmasculinos tienen una prevalencia que oscila entre el4 y el 10% de los hombres con problemas sexuales,siendo DS infrecuentes en la práctica clínica.

Etiología

Como venimos explicando en las diferentes dis-funciones sexuales se pueden ver involucrados facto-

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res orgánicos y psicológicos y los trastornos orgás-micos masculinos no son una excepción.

— Entre los factores orgánicos encontramos alte-raciones anatómicas de las vías seminales —mu-chas veces congénitas—, lesiones neurológicas,alteraciones hormonales (como la hiperprolac-tinemia), iatrogenia quirúrgica, fármacos comolos antihipertensivos o IMAOs o diabetes.

— Los factores psicológicos implicados son los co-munes al resto de las DS y además miedos se-xuales, inseguridad sexual y problemas de pa-reja que finalmente favorecen una notableansiedad de desempeño.

Formas clínicas

Los trastornos del orgasmo masculino pueden serprimarios (desde el inicio de las relaciones sexuales, osecundarios, parciales (sólo ante determinadas prác-ticas sexuales o totales (independientemente del ti-po de estímulo sexual) .

La forma clínica más frecuente es la eyaculaciónretardada en la vagina, y la más severa la aneyacula-ción sin ni siquiera poluciones nocturnas.

Evaluación

Además de las estrategias ya comentadas en el ca-pítulo 3, resulta útil para descartar etiología orgánicala realización de un estudio ecográfico y radiológicode las vías seminales.

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Tratamiento

— Farmacológico: pese a los numerosos ensayosrealizados, ningún fármaco ha resultado efec-tivo para el tratamiento de estas DS.

— Terapia sexual: preferentemente, como veni-mos recomendando, debe realizarse en pare-ja. El objetivo fundamental es la modificaciónde los aspectos psicológicos facilitadores delproblema. El tratamiento se basa en el propuestopor Masters y Jonson (1970) y Kaplan (1974) ybusca que el hombre progrese en una secuen-cia de eyaculación progresiva en diferentessituaciones, comenzando por conseguir eya-cular a través de autoestimulación, posterior-mente con masturbación por parte de su pa-reja para finalmente eyacular intravaginalmente.

DESEO SEXUAL HIPOACTIVO

El trastorno del deseo masculino es una disfunciónsexual de fuerte impacto emocional para los varones.No obstante, en nuestro medio, según datos del Insti-tuto Andaluz de Sexología y Psicología, el deseo se-xual hipoactivo supone el 8% de las consultas, de lascuales sólo un 2,4% se corresponde con varones. Aun-que la incidencia no es elevada, cada día son más losvarones aquejados de que la interacción entre el gradode excitabilidad fisiológica, la disposición cognitiva yafectiva, y los posibles inductores de sentimientos y sen-saciones sexuales, no conducen a ningún tipo de sen-

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timiento subjetivo de deseo sexual o llevan a una ex-periencia de deseo sexual de una intensidad insuficiente.

Estudios recientes (Cabello, 2003) ponen de mani-fiesto que, en el 87% de los casos, la falta de deseoen el varón es consecuencia de una disfunción se-xual previa, percepción inadecuada de disfunción porparte del paciente o creencias irracionales sobre la se-xualidad, quedando el 13% restante repartido entreproblemas en la intimidad de la pareja, trastornos hor-monales, ingestión de medicamentos, etc.

Dado que en líneas generales el tratamiento no di-fiere del empleado en el deseo sexual hipoactivo delas mujeres, será abordado en el capítulo siguiente so-bre disfunciones sexuales femeninas.

REFERENCIAS

Brotons F, Campos JC, Gosalbes V, et al. Manejo de la disfun-ción eréctil en Atención Primaria. Jano 1988; LV: 1.280.

Cabello F y Lucas M. Manual Médico de Terapia Sexual. Madrid:Editorial Psimática; 2002.

Cabello F. Disfunción eréctil: un abordaje integral. Madrid: Edi-torial Psimática; 2004.

Cabello F. Clasification and treatment of desire disorder: A pro-posal. XVI World Congress of Sexology. La Habana, marzo, 2003.

Metz M y Prior J. Eyaculación precoz: una aproximación psi-cofisiológica para la evaluación y manejo. Journal of Sex & Ma-rital Therapy 2000; 26(4).

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.Texto revisado. DSM IV-TR. Barcelona: Masson; 2004.

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Disfuncionessexuales en la mujer

Dr. Sixto L. Alcoba VallsMédico de Atención Primaria

del Centro de Salud Zaidín. Granada. Sexólogo.

TRASTORNOS DEL DESEO

Los trastornos del deseo posiblemente sean la dis-función sexual más compleja a la que nos podemosenfrentar, no sólo por la notable variación de mani-festaciones que nos podemos encontrar (poca dis-posición al encuentro sexual, aunque una vez ini-ciado es posible la excitación y el orgasmo, el desinteréspor la sexualidad, la aversión al encuentro sexual, laanestesia genital...), sino porque también son la ex-presión de muy diversas alteraciones, disfunciones yconflictos.

Formas clínicas

A pesar de que en un plano teórico la fases de de-seo y excitación están claramente diferenciadas, a ni-vel práctico ya no resulta tan fácil establecer esos lí-mites. Según las definiciones del DSM IV-TR, lostrastornos que en la mujer son causa de una bajafrecuencia de actividad sexual son los siguientes:

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a) Deseo sexual hipoactivo

Disminución (o ausencia) de fantasías y deseosde actividad sexual de forma persistente o recurren-te. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efec-tuado por el clínico, teniendo en cuenta factores que,como la edad, el sexo y el contexto de la vida del in-dividuo, afectan a la actividad sexual. El trastorno pro-voca malestar acusado o dificultades de relación in-terpersonal.

b) Trastorno por aversión al sexo

Aversión extrema persistente o recidivante hacia,y con evitación de, todos (o prácticamente todos) loscontactos sexuales genitales con una pareja sexual. Laalteración provoca malestar acusado o dificultades enlas relaciones interpersonales.

c) Trastorno de la excitación sexual en la mujer

Incapacidad, persistente o recurrente, para ob-tener o mantener la respuesta de lubricación pro-pia de la fase de excitación, hasta la terminación dela actividad sexual. El trastorno provoca malestaracusado o dificultades en las relaciones interper-sonales.

Aunque, según las definiciones anteriores, nos en-frentemos a cuadros distintos, nosotros, por una me-ra cuestión práctica, los vamos a abordar de maneraconjunta.

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Epidemiología

Es muy difícil precisar tanto la incidencia como laprevalencia de este trastorno; no obstante, según losdatos que se publican, nos encontraríamos con por-centajes altos, que irían desde un tercio a la mitad delas mujeres que acuden a consulta y una estimaciónaproximada del 10% de la población femenina.

Etiología

Son muchos y variados los determinantes que pue-dan conducir a un trastorno del deseo en la mujer.

a) Factores orgánicos

En general, las enfermedades que producen un es-tado de postración o significativo malestar general,son susceptibles de provocar un trastorno del deseo.No obstante, como más directamente relacionadoscon este trastorno, podemos señalar afecciones ge-nerales, tales como alcoholismo, la ingesta de ciertosfármacos y drogas (ver capítulo 7). Los trastornosendocrinológicos, tales como el hipogonadismo (dé-ficit de testosterona y de estrógenos) y en especial lahiperprolactinemia, son tributarios de producir un tras-torno del deseo.

b) Factores psicológicos

Pueden ser muchos y variados los determinantespsicológicos que pueden intervenir en un trastorno deldeseo. En la mayoría de las ocasiones, el trastorno del

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Disfunciones sexuales en la mujer


deseo es sólo la punta de un iceberg de cuestiones mu-cho más complejas. Entre éstas podemos destacar:

— La evolución de otra disfunción no superada.

— Los conflictos de pareja.

— Trastornos del estado de ánimo: depresión-an-siedad.

— Déficit en la autoestima y autoimagen.

— Historia sexual pobre y poco gratificante.

— Factores estresantes extrínsecos.

— Antecedentes de experiencias traumáticas.

— Condicionantes educativos, traducidos en unainternalización peyorativa de la sexualidad.

— Rutina o monotonía sexual.

Evaluación

En primer lugar, trataremos de clasificar el tras-torno del orgasmo como deseo sexual hipoactivo, aver-sión al sexo o trastorno de excitabilidad. Posterior-mente determinaremos si es primario o secundario, sies generalizado o situacional (por ejemplo, si se pre-senta con todas las parejas o sólo con algunas).

En primer lugar valorar:

• Factores orgánicos: investigar fármacos, drogaso psicopatologías y la existencia de problemasfísicos:

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— Alteraciones neurológicas: epilepsia lóbulotemporal y ACV.

— Alteraciones endocrinas: hipogonadismo,hiperprolactinemia.

Pruebas complementarias:

Ante un trastorno del deseo deberemos valorar:prolactinemia, testosterona T y L , FSH, LH.

También, hay que tener en cuenta en la evalua-ción:

• Factores de relación: conocer el comportamientosexual de la mujer y su pareja.

— Frecuencia de relaciones sexuales, de pensa-mientos/fantasías y tensión genital.

— Evaluar la frecuencia ideal o satisfactoria, asícomo frecuencia en las iniciativas.

— Evaluar cómo se siente ante las distintas con-ductas sexuales que practica.

— Catálogo de preferencias y rechazos, así co-mo frecuencia de prácticas de éstas.

— Investigar la respuesta psicofisiológica en lafase de excitación.

— Cómo se percibe, grado de autoaceptación yde su pareja.

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— Analizar la relación de pareja.

— Posibles disfunciones de la pareja.

• La historia de aprendizaje:

— Experiencias en la niñez y adolescencia.

— Modelos o fuentes de información.

• Factores cognitivos:

— Mitos y falacias presentes.

— Actitudes y creencias.

— Conocimientos sobre la sexualidad.

Para poner de manifiesto todas estas cuestionesutilizaremos la entrevista, los autoinformes y los au-torregistros.

Intervención

No existe consenso en el abordaje de los trastor-nos del deseo, siendo un asunto complejo por las pro-pias características de la disfunción y porque confrecuencia va unida a otras patologías, como conse-cuencia no se obtienen éxitos notables en su trata-miento.

Como planteamiento general se debe:

— Favorecer la comprensión de las causas gene-radoras y mantenedoras del problema.

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— Eliminar la ansiedad anticipatoria y el miedoa un nuevo fracaso, así como reconocer y mo-dificar las conductas evitativas.

— Favorecer la confianza y seguridad en la pare-ja, así como el aprendizaje de habilidades parala intimidad.

— Construir una estructura de pensamientos ycogniciones positivas de la sexualidad.

Más específicamente:

a) En el deseo sexual inhibido

1.º Descartar organicidad o tratamientos que es-tén interfiriendo. Si confirmamos causa or-gánica o farmacológica se trata o se modifi-ca el fármaco cuando sea posible; si no lo es,daremos asesoramiento y rehabilitación.

2.º Potenciar las fantasías sexuales y su asocia-ción a sensaciones positivas.

3.º Trabajar la comunicación y favorecer la inti-midad de la pareja.

4.º Trabajar la autoaceptación como ser sexual ylas posibilidades propias de placer.

5.º Focalización sensorial I.

6.º Focalización sensorial II.

7.º Focalización sensorial III (con masturbaciónmutua).

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8.º Coito no exigente.

9.º Relaciones sexuales libres (variedad en lu-gar, situación, tiempo...).

10.º Establecer un ritmo lo más estable posible conel fin de generar un hábito y daremos entra-da a un repertorio de actividades eróticas quemantengan un cierto grado de activación se-xual.

b) En los trastornos por aversión al sexo

1.º Se puede asociar el inicio de la intervencióncon la prescripción de ansiolíticos y antide-presivos tricíclicos a bajas dosis y por un tiem-po corto. No usar ISRS.

2.º Realizar una relación categorizada de con-ductas y situaciones fóbicas o aversivas.

3.º Desensibilización sistemática en imaginación.

4.º Desensibilización en vivo: con exposición gra-dual y progresiva a las situaciones fóbicas co-menzando por la menos angustiosa y progre-sando paulatinamente hasta la más grave otemida.

5.º Suele dar buen resultado continuar traba-jando desde el 4.º punto del apartado ante-rior.

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c) En los trastornos de excitación

TRASTORNOS DEL ORGASMO

Concepto y epidemiología

La disfunción orgásmica femenina hace referen-cia a la ausencia o retraso, persistente o recurrente delorgasmo, tras una fase de excitación normal. Del por-centaje de demandas por disfunción orgásmica fe-menina, corresponderían a la anorgasmia total el 10%,al orgasmo ocasional otro 10% y a la anorgasmia coi-tal el 40%, situándose la prevalencia global en nues-

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DISFUNCIÓNSÍ NO: informar y tranquilizar.

Valorar una posibleevaluación psiquiátrica

GENERAL SITUACIONALDescartar organicidad: o no hay problemas orgánicos:— Si existe problema: tratar. — Potenciar las fantasías sexuales y su — Si no es posible tratar: asesorar. asociación a sensaciones positivas.

y/o rehabilitar. — Trabajar la comunicación— Derivar. y favorecer la intimidad.

— Trabajar la autoaceptación comoser sexual y el autoplacer.

— Focalización sensorial I.— Focalización sensorial II.— Focalización sensorial III (con

masturbación mutua).— Penetración sin orgasmo.— Penetración con orgasmo.

Hay que vincular y comprometer en la terapia a la pareja lo másprecozmente posible.


tro medio entre el 5 y el 10% de los casos de disfun-ciones que acuden a consulta. No obstante, el acudira consultar un problema en relación con el orgasmo,va a estar determinado por las expectativas y deseosde la mujer; de esta manera encontramos mujeres queconsultan porque nunca han conseguido un orgasmocoital con distintas parejas, o sólo con la actual pare-ja, o porque únicamente lo logran a través de estimu-laciones distintas al coito con su pareja, o por auto-estimulación, etc. Por el contrario, existen casos queacuden en busca de la «receta de la multiorgasmici-dad». Lo que sí es una constante en estas pacienteses que la alteración provoca malestar acusado y/odificultad en las relaciones interpersonales.

Formas clínicas

Con el objetivo de simplificar y hacer más prácti-co el manejo de la disfunción orgásmica al médicode AP, las clasificaremos en:

Anorgasmia primaria: nunca se ha conseguido elorgasmo, ni en pareja ni por autoestimulación.

Anorgasmia secundaria: mujeres que habiendoexperimentado orgasmos dejan de tenerlos; es fre-cuente que en estos casos nos encontremos ante con-flictos de pareja o una causa médica (factores orgá-nicos o secundario a tratamientos).

Anorgasmia situacional: en los casos en que so-lo se alcanza el orgasmo cuando se dan una serie defactores y/ o determinadas situaciones.

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Anorgasmia general: existe una incapacidad ab-soluta para alcanzar el orgasmo, independientemen-te de las circunstancias y factores que intervengan.

También es importante determinar si se debe a fac-tores psicológicos exclusivamente o existen factorescombinados (orgánico/funcionales).

La disfunción orgásmica es más frecuente en mu-jeres, y es frecuente que otros aspectos de la res-puesta sexual también se vean afectados, como el de-seo sexual.

Etiología

Causas orgánicas

Las causas orgánicas no suelen significar un por-centaje importante en la etiología de la disfunción or-gásmica femenina. Representan, aproximadamente,un 5% del total de ellas. Entre las más importantes se-ñalamos:

a) Trastornos neurológicos:

— Paraplejias: es la lesión neurológica que conmayor frecuencia interfiere en la respuestaorgásmica, influyendo de mayor o menormanera en función de la localización, tipo ygravedad de la lesión.

Nos puede resultar orientativo para valorarel grado de afectación en la respuesta se-

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xual la capacidad para controlar esfínteres,ya que a mayor capacidad para su controlsuelen presentar una mejor responsividad.

— Esclerosis múltiple.

— Neuropatía alcohólica.

— Hernia discal.

— Neuropatía de la diabetes mellitus.

— Esclerosis lateral amiatrófica.

— Tumores de la médula espinal.

b) Trastornos vasculares:

Entre ellos destacamos el síndrome postcoro-nario, los ictus y la hipertensión arterial. De-jando al margen los casos que por su grave-dad van a dificultar obviamente o hacerimposible la respuesta sexual, pueden ser cau-sa de anorgasmia la ansiedad que se generaante los altos niveles de excitación o las sen-saciones preorgásmicas, por temor a una nue-va crisis.

c) Trastornos endocrino metabólicos:

— La diabetes mellitus: es la alteración endo-crinológica que más frecuentemente afec-ta al orgasmo, hasta un 35% de las diabéti-cas presenta disfunción orgásmica, soliendoaparecer a partir del cuarto año desde sudiagnóstico.

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— El déficit de testosterona.

— Las alteraciones suprarrenales (hiperaldos-teronismo, E. de Addison y S. de Cushing).

— Las alteraciones tiroideas: tanto el hipo co-mo el hipertiroidismo pueden afectar el or-gasmo.

d) Enfermedades graves o debilitantes:

— Cáncer de mama (mastectomía).

— Cáncer de útero (histerectomía).

— Insuficiencia renal.

e) Alteraciones anatómicas locales:

— La distensión de la musculatura vaginal sue-le asociarse a cistocele o prolapso uterino.

— Adherencias prepucioclitoridianas.

f) Fármacos:

Entre los que con más frecuencia pueden in-terferir en el orgasmo encontramos a los: bar-bitúricos, codeína, antidepresivos tricíclicos,imao, diazepán, alfa-metil-dopa, atenolol, pro-panolol.

Causas psicológicas

La consecución del orgasmo en la mujer parece es-tar muy en relación con la libertad y flexibilidad que

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ésta se permita ante la estimulación y su excitaciónsexual, y la capacidad para reconocerse su derecho alplacer. Por ello, además de los determinantes educa-cionales personales, no podemos dejar a un lado la in-fluencia que nuestra cultura ejerce en el desarrollo psi-cológico de la niña, al no favorecer su aceptación dela sexualidad, de la genitalidad y el placer. Por ello, noes extraño que la mujer que presenta una disfunciónorgásmica pueda presentar algún grado de rechazo desus propios genitales, de su propio cuerpo y/o de supropio rol sexual. La consecuencia más inmediata deeste hecho es la presencia de un significativo nivelde angustia ante el desempeño de la actividad sexual,y es esta misma ansiedad uno de los elementos psi-cológicos más perturbadores para la consecución delorgasmo.

Otros factores de orden psicológico que tienen sig-nificativa importancia son:

— La ignorancia o mala información sobre la se-xualidad.

— Los sentimientos negativos respecto al sexo, ha-cia una misma o hacia la pareja.

— Las experiencias traumáticas.

— Los trastornos ansiosos y/o depresivos.

— La observación obsesiva de sí misma durante lafase de excitación.

— El miedo a perder el control de sí.

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Evaluación

Tiene tres propósitos diferentes y complementarios:

— La descripción o diagnóstico específico del pro-blema.

— La explicación de las causas de la anorgasmia,determinado los factores predisponentes, pre-cipitantes y mantenedores.

— La planificación de la intervención (trata-miento).

En primer lugar, trataremos de clasificar la disfun-ción orgásmica en primaria o secundaria, si es genera-lizada o situacional, si se presenta con todas las pare-jas o sólo con alguna y si es posible el orgasmo medianteestimulación no coital o por autoestimulación.

Entre las técnicas que utilizaremos para conocerla dimensión y contenidos de la disfunción orgásmi-ca destacamos:

a) La entrevista para la evaluación inicial del pro-blema, para determinar cuál va a ser el nivel deintervención.

b) Los autorregistros, mediante los cuales cono-ceremos en términos de frecuencia, de antece-dentes y consecuentes derivados de la conductaproblema.

c) Los autoinformes permiten conocer la existen-cia o no de determinadas conductas, así comolas faltas de información, los mitos, actitudesnegativas, las fantasías, etc.

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d) El examen físico: indagar en la existencia desíntomas y signos, y su influencia en la anor-gasmia.

Intervención

Los objetivos que pretendemos serán:

— Modificación de la disfunción orgásmica y con-seguir un conducta sexual satisfactoria.

— Implicar a la pareja en el tratamiento.

— Mejorar la información sexual y superar aspec-tos deficitarios o erróneos.

— Modificar actitudes y cogniciones disfuncio-nales que mantienen la anorgasmia.

— Que se adquieran habilidades coherentes conlas nuevas actitudes y cogniciones para incre-mentar la satisfacción sexual.

Como medidas generales, siempre deberemos de:

— Valorar a la pareja y su comportamiento antela disfunción.

— Potenciar la comunicación entre la pareja, co-menzando por cosas sencillas, sin coste emo-cional, y progresar hasta el pleno intercambiosobre preferencias, gustos, etc.

— Cualquier momento es bueno para informar ydesmotar falacias y mitos.

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— Tranquilizar a la paciente y disminuir la ansiedad.

— Entrenamiento en músculos pubocoxígeos.

VAGINISMO Y DISPAREUNIA

Vaginismo

Concepto

Hace referencia al espasmo o contracción invo-luntaria de los músculos que rodean el tercio exter-

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ANORGASMIASÍ NO: informar y tranquilizar

o valorar una posible evaluaciónpsiquiátrica.

Descartar organicidad: Si no hay problemas orgánicos:— Si existe problema: tratar. — Crear un clima de ternura y — Si no se puede tratar: asesorar, confianza en la pareja.

rehabilitar o derivar. — Trabajar el imaginario erótico:Fantasías.

— Proyectar el imaginario en sucuerpo y genitalidad:— autoexploración de sus

genitales y localización de lasáreas sensitivas de placer;

— recomendar buscar el orgasmopor masturbación;

— orgasmo por masturbaciónobservada por la pareja;

— orgasmo por estimulación de la pareja;

— orgasmo con penetración yestimulación manual;

— orgasmo por penetración.


no de la vagina, en especial el esfínter vaginal, múscu-los perineales y elevador del ano, de modo que sepuede impedir o dificultar la penetración. Este es-pasmo debe ser persistente y recurrente. El espas-mo no se asocia a dolor inicialmente; sólo es dolo-roso al intentarse la penetración. No tiene porqué irunido a trastornos de la excitación, aunque con cier-ta frecuencia se presentan asociados, y con bastan-te frecuencia se asocia a anorgasmia y con deseo se-xual inhibido.

Epidemiología

Se estima que la puede padecer sobre un 2% dela población femenina, a cualquier edad, y su causa espsicógena en el 99% de los casos.

Etiología

Su origen está relacionado con un proceso fóbicoasociado al miedo a la penetración. Como mante-nedores del problema intervienen, de forma decisi-va, el papel de la pareja y la ansiedad ante la pe-netración.

Existen distintas clasificaciones del vaginismo,estableciendo categorías en función del grado de di-ficultad para la penetración y la afectación generalde la actividad sexual. Las formas leves son las másfrecuentes, disminuyendo esta frecuencia confor-me avanzamos en gravedad o intensidad del vagi-nismo.

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La forma más frecuente es la de vaginismo pri-mario, existiendo desde las primeras relaciones co-mo respuesta condicionada al coito o a la posibilidadde éste. El vaginismo secundario, es decir, que trasun período de relaciones coitales sin dificultades, elque aparezca vaginismo no es frecuente, y cuando su-cede suele estar en relación al postparto, a un im-portante miedo al embarazo, a una agresión sexual ouna conflictiva relación de pareja.

• Causas orgánicas

Las causas físicas que ocasionen dispareunia, ola hayan ocasionado, pueden ser el origen deun vaginismo, al provocar una respuesta evi-tativa a la penetración. Entre las causas que conmayor frecuencia pueden favorecer o estar aso-ciadas al vaginismo encontramos:

— Patología y alteraciones del himen.

— Estenosis e inflamaciones de la vagina.

— Prolapsos.

— Endometriosis y endometritis.

— Tumores o secuelas secundarias a su tra-tamiento.

Hay que tener en cuenta que desde el momentoen que existan causas físicas que impidan la aperturavaginal, ya no podemos hablar de vaginismo.

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• Causas psicológicas

Existe un consenso suficiente para describir elvaginismo como un proceso fóbico asociado almiedo a la penetración, como predisponentespodemos encontrar causas tan distintas comosentimientos de culpa, traumas sexuales , con-flictos de pareja, miedo al embarazo o a ETSs,etc. Donde ya existe menor consenso es a la ho-ra de explicar cuáles son los mantenedores delproblema, aunque va a existir un sustrato co-mún entre ellos, que es la presencia de una ele-vada tasa de ansiedad ante la expectativa dela penetración, ya sea por la anticipación del fra-caso coital, la excesiva observación sobre los sig-nos favorecedores de la penetración (lubrica-ción, dilatación vaginal), o la exigencia deresultados ante sí misma o la pareja.

Entre estos mantenedores no podemos olvidar elpapel que juega la pareja, ya que en un porcentajenada despreciable de casos puede constituirse comoúnico factor de persistencia del vaginismo o causade otra disfunción secundaria.

Evaluación

Como siempre nuestro objetivo está encamina-do a:

— La descripción o diagnóstico específico del pro-blema.

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— La explicación de las causas (predisponentes,precipitantes y mantenedores).

— El tratamiento.

En primer lugar, trataremos de clasificar el vagi-nismo en primario o secundario, si es generalizado osituacional y si existen, o han existido, causas físi-cas que lo justifiquen.

Las técnicas que utilizaremos para conocer la di-mensión biopsicosocial del problema son:

• La entrevista para la evaluación inicial del pro-blema, para determinar cuál va a ser el nivel deintervención en la Historia Sexual incidiremosen preguntas específicas, tales como:

— ¿Utiliza o ha utilizado tampones?

— ¿Se ha introducido objetos o dedos en lavagina?

— ¿Le han hecho alguna exploración ginecoló-gica?

• Los autorregistros, mediante los cuales cono-ceremos en términos de frecuencia, de ante-cedentes y consecuentes derivados del vagi-nismo.

• Los autoinformes nos dan a conocer la existen-cia o no de determinadas conductas, así como

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los déficit de información, los mitos y actitu-des negativas.

• El examen físico adquiere en esta disfunciónun especial protagonismo y relevancia, pu-diendo incluso llegar a tener un efecto tera-péutico.

Antes de iniciarlo, debemos tranquilizar y re-lajar a la paciente y explicarle lo que vamos ahacer y lo que pretendemos con la exploración,reconociéndole que la última palabra para in-terrumpirla la tiene ella y que no se realizaránada sin su consentimiento y sin que lo co-nozca con anterioridad:

— Primero realizamos una inspección sobre ge-nitales externos y periné.

— Posteriormente exploramos labios menores,clítoris, meato e introito.

— Le informamos de que vamos a introducir undedo en el interior de su vagina, lentamen-te y relajando a la paciente. Valoraremos elgrado de incomodidad/molestia que le oca-siona esta maniobra.

— Valoraremos si existe y el grado de espasmoinvoluntario o contractura de la musculatu-ra del tercio externo de la vagina.

*Puede darse el caso de que exista una imposibili-dad total para realizar esta exploración.

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Intervención

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VAGINISMOSÍ NO: informar y tranquilizar,

asesorar.— Valorar evaluación psiquiátrica.— Derivar.

¿Existe problema físico?, Si no existe problema físico:si se mantiene: tratar o derivar. — Explicar a los miembros de la

pareja en qué consiste el problema.— Hacer que la paciente conozca y

acepte sus genitales medianteautoexploración con espejo, previarelajación.

— Autoexploración para reconocerlas áreas sensitivas de placer.

— Entrenamiento enautoestimulación y masturbación.

— De sensibilización mediante laintroducción de un dedoayudándose de lubricantesacuosos, posteriormente dosdedos y pedirle que los mueva yentreabra dentro de su vagina.

— Cuando esto queda superado, sepide que participe la pareja,primero como observador,posteriormente que sea él quienacaricie sus genitales y, porúltimo, le introduzcagradualmente los dedos.

— Finalmente y superado lo anterior,la mujer en posición superior,sentada a horcajadas sobre losgenitales de él, acercaráprogresivamente el penecontrolando ella la penetración ysin movimientos copulatorios.

— Aceptada la penetración, seiniciarán los movimientos coitalescontrolados por la mujer.


Dispareunia

Concepto

Etimológicamente dispareunia significa «coito do-loroso, difícil o malo». Decimos que existe dispareuniacuando existe dolor persistente o recurrente en ge-nitales durante la relación coital.

Aunque hablemos de «dolor» son igualmente vá-lidos síntomas y expresiones como escozor, desgarro,ardor o quemazón, picor o desagrado.

La puede padecer un 2% de las mujeres de formaregular, y un porcentaje mucho mayor de forma oca-sional.

La localización puede ser en el:

— introito;— interior de la vagina;— región pélvica (profundo).

Etiología

La presentación de la dispareunia puede ser:

— al inicio de la penetración;— después de la misma;— durante toda la penetración.

A diferencia del vaginismo, la mayoría de las cau-sas son orgánicas, y según cuando se presente lascausas las podemos encontrar en:

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— Al iniciar la penetración:

• vaginismo;• himen imperforado o rígido;• problemas clitorideos;• vulbovaginitis;• afecciones dermatológicas o glandulares;• lubricación insuficiente (déficit esteroideo,

consumo de antihistamínicos, diabetes);• episiotomías, desgarros, irradiación.

— Durante el orgasmo:

• espasmos uterinos;• vasoconstricción uterina (menopáusicas);• embarazo;• dismenorreicas;• diu;• inflamación de clítoris.

Según la localización del dolor, la dispareunia pue-de ser consecuencia de:

— Dolor en la entrada vaginal:

• es el más común de una causa psicógena;• vaginismo;• patología del himen y/o del clítoris.

— Dolor en el conducto medio vaginal:

• uretritis;• trigonitis;• cistitis;

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• uso de diafragma;• vagina corta congénita.

— Dolor profundo:

• inflamación pélvica;• endometriosis;• retroversión fija uterina;• endometritis;• patología ovárica;• síndrome de congestión pelviana;• embarazo ectópico;• hemorroides, fisuras, inflamación del recto;• artritis lumbosacra, mialgia, hernia discal;• tamaño y forma del pene.

En relación a los posibles determinantes psicoló-gicos que pueden ser causa de dispareunia, podríamoscitar:

— Factores educacionales:

• la ingenuidad sexual y el desconocimiento dela respuesta sexual;

• aceptaciones culturales , como en las que sevalora y refuerza «la vagina cerrada» y la re-sistencia a ser penetrada, como cualidadesfemeninas;

• la mala información generadora de temor yansiedad;

• los tabúes religiosos;• los sentimientos de culpabilidad;• la visión negativa de la sexualidad;

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• reacciones fóbicas a la penetración.

— Factores traumáticos:

• experiencias de coitos dolorosos;• agresiones sexuales.

— Factores relacionales:

• poco tiempo dedicado al juego amoroso y dé-ficit en la excitación;

• relación de pareja conflictiva.

Otras causas de dispareunia de origen sexual:

— El deseo sexual inhibido.— Vaginismo.

Evaluación

Buscamos tres objetivos:

— La descripción o diagnóstico de la dispareunia.— La explicación de la causa.— Su tratamiento.

Trataremos de clasificar la dispareunia en prima-ria o secundaria, si es generalizada o situacional; si sepresenta con todas las parejas o sólo con alguna y sitambién se presenta en la autoestimulación.

Para conocer la dimensión y características de pre-sentación de la dispareunia:

• La entrevista para la evaluación inicial del pro-blema y para determinar cuál va a ser el nivel deintervención.

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• Los autorregistros, mediante los cuales conoce-remos en términos de frecuencia, de antece-dentes y consecuentes derivados de la dispa-reunia.

• Los autoinformes permiten conocer la existen-cia o no de determinadas conductas.

• El examen físico: es fundamental y a la pacien-te hay que someterla a un examen urogineco-lógico desde el primer momento.

Intervención

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DISPAREUNIASÍ NO: informar, tranquilizar,

asesorar o valorar evaluaciónpsiquiátrica.

Si es GENERAL: descartar Si es situacional o se descartapatología orgánica organicidad:

— informar y tratar la ansiedad;— mejorar la comunicación

— Exploración uro-ginecológica. de pareja;— Tratamiento o asesoramiento. — focalización sensorial;— Derivar. — masturbación en pareja;

— desensibilización sistemáticacon el objetivo de eliminar elmiedo a la penetración;

— penetración gradual, conayuda de lubricantes y controlde ésta por la paciente;

— iniciado el coito, experimentarmovimientos suaves y distintasposturas.


Relación entre vaginismo y dispareunia

REFERENCIAS

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Carrobles JA y Sanz A. Terapia sexual. Madrid: Fundación Uni-versidad Empresa; 1991.

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Vaginitis, otrosfactores orgánicos

Ansiedad> o < respuesta al sexo

Primeros encuentrossexuales dolorosos

Temor al dolor en el coito

Problemasen la relación

Vaginismo

ConflictosintrapsíquicosRe: sexualidad

Dispareuniadel introito

Ciclo de la dispareunia y el vaginismo. Lamont J. (adaptado).


Heiman JR y Loppicolo J. Para alcanzar el orgasmo. Barcelo-na: Grijalbo; 1989.

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Tordjman G. El placer femenino. Barcelona: Plaza y Janes; 1989.

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Fármacos, drogas y sexualidad(efectos adversos)

Dr. Luis García-Giralda RuizMédico de Familia en Centro de Salud de Alguazas,

responsable del Programa de Investigación en DisfuncionesSexuales en la Gerencia de Atención Primaria de Murcia

(Programa APLAUDE). SMS

INTRODUCCION

El algoritmo para el manejo del trastorno sexualdel DSM-IV-TR establece que como primer paso he-mos de considerar el consumo de sustancias de abu-so o toma de medicamentos en la evaluación inicialde las disfunciones sexuales. El trastorno sexual debede provocar un deterioro clínicamente significativo dela actividad sexual, un malestar subjetivo y dificulta-des en las relaciones personales. Así mismo debe dehaber evidencia a partir de la historia clínica, la ex-ploración física o los hallazgos de laboratorio de quehay un consumo de sustancias y que los síntomas hanaparecido durante o en los 30 días siguientes a la to-ma o la abstinencia.

Los diversos estudios sobre disfunciones sexualessugieren que alrededor del 20 al 25% de los casos sedeben al uso de sustancias o fármacos de uso comúnen la consulta de Atención Primaria, por lo que se ha-ce necesario conocer los principales principios activos

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que interfieren en la función sexual para, entre otrascosas, evitar el rechazo de los pacientes y el consi-guiente abandono del plan terapéutico.

FÁRMACOS Y DISFUNCIONES SEXUALES

Una gran variedad de medicaciones que se pres-criben habitualmente pueden provocar disminucióndel deseo sexual, alteraciones de la fase de excitación,retraso del orgasmo o anorgasmia. Es muy importan-te preguntar sobre estos problemas a los pacientes quetoman medicamentos debido al rechazo a reconocervoluntariamente que sufren estos problemas.

Las drogas y fármacos pueden interferir en la fun-ción sexual a través de cualquiera de los siguientesmecanismos:

— Efectos sobre el sistema nervioso.— Efectos sobre el eje hipotálamo-hipófiso-go-

nadal.— Efectos sobre el sistema vascular.

Viendo estos mecanismos es fácil deducir que lassustancias psicotropas y los antihipertensivos son losdos grupos farmacológicos que más pueden interfe-rir en la función sexual. Precisamente estos dos gru-pos terapéuticos se encuentran en las primeras posi-ciones del ranking de prescripciones en AtenciónPrimaria debido a la elevada prevalencia de problemasrelacionados con trastornos mentales, que algunosautores estiman superior al 35% de los pacientesque acuden a las consultas en el Centro de Salud, y de

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pacientes con hipertensión arterial que precisan, ade-más, más de un fármaco para controlar su tensión.

De forma esquemática, el trastorno sexual puedeaparecer asociado al consumo de las sustancias con-templadas en la siguiente tabla:

111

Fármacos, drogas y sexualidad (efectos adversos)

Fármacos que pueden alterar la función sexual

Fármacos con acción hormonal• Disminuyen la acción de la

testosterona:— Antiandrógenos.— Esteroides.— Digoxina.— Espironolactona.— Ketoconazol.— Clofibrato.

• Aumentan los niveles deprolactina:— Cimetidina.— Metoclopramida.— Fenotiazinas.— Antidepresivos tricíclicos.— Metildopa.

Fármacos psicotrópicos• Antipsicóticos y neurolépticos:

— Fenotiazinas.— Tioxantinas.— Butirofenonas.— Tioridazinas.— Haloperidol.

• Antidepresivos y «eutimizantes»:— Tricíclicos y tetracíclicos.— IRS, IRSA Y NASSA.— Inhibidores de la MAO.— Carbonato de litio.

• Benzodiacepinas.

Fármacos para la hipertensión arterial• Simpaticolíticos:

— Clonidina.— Alfametildopa.— Reserpina.— Guanetidina.

• Betabloqueantes:— Propanolol.— Betapindol.— Atenolol.— Metoprolol.

• Diúréticos:— Tiazídicos.— Espironolactona.— Antialdosterónicos.

Drogas de abuso— Alcohol.— Nicotina.— Anfetaminas.— Barbitúricos.— Narcóticos.— Cannabis.— Cocaina.— Opiáceos.

Otros fármacos implicados• Antihistamínicos y anorexígenos.• Estatinas.


La mayoría de los fármacos y drogas descritos in-fluyen genéricamente en cualquiera de las fases delciclo de la respuesta sexual (deseo, excitación, orgas-mo —eyaculación— y resolución).

La intoxicación aguda por sustancias de abuso, asícomo el abuso crónico de éstas, disminuye el interéspor el sexo y provoca trastornos de la excitación enhombres y mujeres. Los trastornos de la excitación(también en ambos sexos) y los trastornos orgásmicos(más frecuentes en hombres), igualmente pueden es-tar producidos por fármacos prescritos a diario, comolos relacionados en la tabla anterior.

El orgasmo doloroso puede deberse a la flufenaci-na, tioridazina y amoxapina.

Se han registrado casos de priapismo con el uso declorpromacina, trazodona y clozapina, y con la in-yección peneana de papaverina o prostaglandinas.

Los antidepresivos, y sobre todo los inhibidoresde la recaptación de la serotonina, pueden provocardisminución del deseo sexual o trastornos de la exci-tación.

Fármacos implicados en la disminución del deseo

La mayoría de los psicotropos inducen, en mayoro menor medida, una disminución del deseo sexual.Este efecto es especialmente relevante en el caso delos tranquilizantes (benzodicepinas), por su frecuen-te uso en Atención Primaria.

112



Otros fármacos que pueden estar relacionados conun deseo sexual hipoactivo son aquellos que indu-cen a alteraciones hormonales (estrógenos y proges-tágenos, corticoides, finasteride, flutamida, agonistasGnRH...).

Fármacos implicados en alteraciones de la eyaculación

Los antidepresivos de última generación (los IRS)tienen como efecto colateral un «retraso en la eyacu-lación» (especialmente sertralina, fluoxetina y paro-xetina), y es utilizado como arma terapéutica en lospacientes con eyaculación prematura.

Fármacos relacionados con la disfunción eréctil (DE)

En el análisis de los factores de riesgo y enferme-dades asociadas a DE realizado en el estudio EDEM seencontraron las asociaciones esperadas con fármacospara la diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías yenfermedad vascular periférica. Además, se describie-ron otras asociaciones, que en otros estudios han re-sultado controvertidas, como fármacos para la hiper-colesterolemia y de otros medicamentos usados parala enfermedad prostática, reumatismo y enfermeda-des pulmonares.

La asociación de estos fármacos con la DE, ajusta-da por edad, viene reflejada en el gráfico 1.

113



El consumo de fármacos psicotropos, como som-níferos y tranquilizantes, demostró una importantecorrelación, siendo además un factor importante so-bre el que se puede actuar.

Merecen mención especial para los fármacos usa-dos en enfermedades crónicas «poco sintomáticas» co-mo la HTA, la diabetes mellitus o la dislipemia, en lamedida en que cuando aparece una disfunción sexual,que «el paciente asocia» con su medicación, se puedeproducir una mala adherencia terapéutica y, por lotanto, una pérdida de la eficacia de la medicación.

Finalmente, señalar que existe una miscelánea desustancias y fármacos para el tratamiento de la DE,

OR ajustada por edad

0 1 2 3 4 5

Gráfico 1: Fármacos y disfunción eréctil

4,2

2,7

2,9

3,0

1,6

2,3

2,6

3,1

1,7

4,0

1,5

Somníferos

Tranquilizantes

Enf. prostática

Alergia

Hipercolesterolemia

Reumatismo

Enf. vascular periférica

Enf. pulmonar

Cardiopatía

Diabetes

Hipertensión

114



que se administran por su efecto sobre la excitacióny, algunas, usadas sin mucho fundamento sobre el de-seo. Estas sustancias son agonistas adrenérgicos (yohim-bina, delequamina, nicergolina y fentolamina), ago-nistas serotoninérgicos (trazodona y fluoxetina),precursores del óxido nítrico (l-arginina), agonistas do-paminérgicos (apomorfina, bromocriptina y L-dopa),vasodilatadores (ginkgo biloba, dobexilato de calcioy pentoxifilina). Por último, hemos de destacar el gru-po de fármacos más efectivos sobre la función eréc-til: los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo,vardenafilo y tadalafilo).

ALCOHOL

El papel del alcohol en las disfunciones sexuales esmotivo de controversia. Existen algunos estudios quedemuestran que el alcohol se asocia con disfunciónsexual y todos los tipos de DE. Aunque a dosis mode-radas o bajas puede producir una desinhibición queinicialmente incluso podría «facilitar» la relación se-xual, a dosis altas puede causar sedación central y dis-minución del deseo sexual. Entre los mecanismosimplicados en las disfunciones sexuales por consu-mo abusivo de alcohol se incluyen: endoteliales, vas-culares, neurotóxicos, hormonales o estructurales(en relación a la alteración hepática).

Con respecto al consumo de alcohol, y utilizan-do el CAGE index, instrumento muy sensible y de usorecomendado en Atención Primaria, la probabilidad

115



de que un sujeto que consume alcohol de forma abu-siva presente algún tipo de disfunción sexual se vemultiplicada por 1,53 en comparación con los no abu-sadores.

Por otro lado, no se ha demostrado que la inges-tión moderada de bebidas alcohólicas afecte a la fun-ción eréctil. En poblaciones de riesgo (p. ej.: personascon diabetes), el alcohol puede exacerbar la DE.

En el MMAS, el consumo excesivo de alcohol seasoció con un riesgo aumentado de DE mínima (del17 al 29%), pero no tuvo efecto sobre la DE mode-rada o completa. Sin embargo, en el estudio longi-tudinal de seguimiento del MMAS, en el que la mi-tad de los bebedores intensos había reducido suingestión de alcohol, no se observó reducción delriesgo.

En varones con diabetes, existe cierta evidenciamás fuerte de una asociación entre el desarrollo dela DE y la ingestión de alcohol. Deriva de un estudioprospectivo realizado por McCulloch y colaboradores(1984) a 466 varones diabéticos de 20 a 59 años deedad. A los 5 años se encontró que varias de las ca-racterísticas que estaban presentes en la primera entre-vista eran independientemente predictivas del desa-rrollo subsecuente de DE. Entre éstas estaba la ingestiónde alcohol (p < 0,0001), el control glucémico inicial(p = 0,03) y la edad (p < 0,0001). Los autores comen-tan que la moderación en el consumo de alcohol esun factor preventivo posible.

116



REFERENCIASGuirao L, García-Giralda L, Sandoval C, Mocciaro A. Disfuncióneréctil en Atención Primaria como posible marcador del esta-do de salud: factores asociados y respuesta al sildenafilo. AtenPrimaria 2002; 30(5): 290-6.

117


Fármacos y disfunciones sexuales

Deseo Aumento del deseo: sedantes hipnóticos a dosis bajas,buspirona (agonista serotoninérgico), apomorfina, L-dopa.Disminución o deseo sexual inhibido: sedanteshipnóticos a dosis altas, antipsicóticos, antiepilépticos(fenobarbital), metadona, carbonato de litio,antidepresivos (tricíclicos, Imao, ISRS, IRSA y NASA),antihipertensivos (prozosin, timolol, verapamilo, ditiacen,tiazidas, clortalidona, espironolactona, reserptina,guanetidina y alfametildopa) antiulcerosos (cimetidina),antirreumáticos (colchicina), cardiotónicos (digoxina),hipolipemiantes (cloribrato), antimicóticos (ketoconazol),ortipirinas (sulpiride y metodopramida), acetato deciproterona.

Excitación Disfunción eréctil: antipsicóticos, trazadona,antiepilépticos (fenobarbital y carbamazepina), metadona,carbonato de litio, antihipertensivos: betabloqueantes(propanolol y atenolol), clonidina, nidifedipino, diuréticos(tiazidas, clortalidona y espironolactona), reserpina,guanetidina y alfametildopa; antiulcerosos (cimetidina yraniticina), cardiotónicos (digoxina), hipolipemiantes(cloibrato y estatinas), antimicóticos (ketoconazol),ortopirinas (sulpiride y metoclopramida), acetato deciproterona y heparina.Priapismo: antipsicóticos, trazadona, prazosin yheparina.

Orgasmo y Anorgasmia: antidepresivos tricíclicos, ISRS y trazodona.eyaculación Alteraciones de la eyaculación: sedantes hipnóticos,

antidepresivos tricíclicos, trazadona, buspirona,metadona, ISRS, tiazidas, reserpina, guanetidina yalfametildopa; naproxeno e indometacina.


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Feldman HA, et al. Impotence and its medical and psychoso-cial correlates: results of the Massachusetts Male Aging. J Urol1994; 151: 54-61.

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ANEXOS

ANEXO I: ALGORITMO DEL TRASTORNO SEXUAL

Los síntomas incluyen:

• Deseo sexual inhibido.• Trastorno de la excitación sexual.• Retraso del orgasmo.• Eyaculación precoz.• Dolor durante la relación sexual.

PASO 1: considerar el papel de una enfermedadmédica o del consumo de sustancias y si la disfunciónsexual se explica mejor por la presencia de otro tras-torno mental.

• N94.x Trastorno sexual debido a … (indicar en-fermedad médica) en la mujer [625.*].

• N50.8 Trastorno sexual debido a … (indicar en-fermedad médica) en el hombre [608.8].

• N48.4 Trastorno de la erección en el hombredebido a enfermedad médica [607.84].

• F10.8 Trastorno sexual inducido por alcohol[291.89].

• F19.8 Trastorno sexual inducido por otras sus-tancias [291.89].

• Otros trastornos mentales.

PASO 2: si el trastorno sexual está relacionado conun bajo nivel de deseo sexual o con la evitación decualquier contacto sexual, considerar:

119


• F52.0 Deseo sexual hipoactivo [302.71].• F52.10 Trastorno por aversión al sexo [302.79].

PASO 3: si el trastorno sexual está relacionado conla fase de excitación sexual, considerar:

• F52.2 Trastorno de la excitación sexual en lamujer o en el hombre [302.72].

PASO 4: si el trastorno sexual está relacionado conel orgasmo, considerar:

• F52.3 Trastorno orgásmico femenino [302.73].• F52.3 Trastorno orgásmico masculino [302.74].• F52.4 Eyaculación precoz [302.75].

PASO 5: si el trastorno sexual está relacionado conel dolor durante el coito, considerar:

• F52.6 Dispareunia [302.76].• F52.5 Vaginismo [306.51].

PASO 6: si existe un trastorno sexual clínicamen-te significativo, pero no se cumplen los criterios deninguno de los trastornos descritos antes, considerar:

• F52.9 Trastorno sexual no especificado [302.70].

PASO 7: si el clínico ha determinado que no exis-te ningún trastorno, pero desea indicar la presenciade síntomas, considerar:

• Disfunción sexual.

(Tomada del DSM-IV-TR. La edición española ante-pone los códigos de la CIE-10, manteniendo entre

120



corchetes los de la CIE-9-MC de la edición inglesaoriginal).

ANEXO II: CUESTIONARIO SHIM

En los últimos 6 meses:

1. ¿Cómo califica su confianza de poder lograr ymantener una erección?

• Sin actividad sexual 0 punto• Muy baja 1 punto• Baja 2 puntos• Regular 3 puntos• Alta 4 puntos• Muy alta 5 puntos

2. ¿Cuándo tuvo erecciones con estimulación se-xual? ¿Con qué frecuencia sus erecciones fue-ron lo suficientemente duras para realizar la pe-netración?

• No intentó realizar el 0 puntoacto sexual o coito

• Casi nunca o nunca 1 punto• Pocas veces (menos

de la mitad de las veces) 2 puntos• Algunas veces 3 puntos

(la mitad de las veces)• Muchas veces (más 4 puntos

de la mitad de las veces)• Casi siempre o siempre 5 puntos

121

Anexos


3. Durante el acto sexual o coito, ¿con qué fre-cuencia fue capaz de mantener la erección des-pués de haber penetrado a su pareja?

• No intentó realizar 0 puntoel acto sexual o coito

• Casi nunca o nunca 1 punto• Pocas veces (menos 2 puntos

de la mitad de las veces)• Algunas veces (la mitad 3 puntos

de las veces)• Muchas veces (más 4 puntos

de la mitad de las veces)• Casi siempre o siempre 5 puntos

4. Durante el acto sexual o coito, ¿qué tan difícilfue mantener la erección hasta el final del ac-to sexual o coito?

• No intentó realizar 0 punto el acto sexual o coito

• Extremadamente difícil 1 punto• Muy difícil 2 puntos• Difícil 3 puntos• Poco difícil 4 puntos• Sin dificultad 5 puntos

5. Cuándo intentó realizar el acto sexual o coito,¿qué tan seguido fue satisfactorio para usted?

• No intentó realizar 0 puntoel acto sexual o coito

• Casi nunca o nunca 1 punto

122



• Pocas veces (menos 2 puntosde la mitad de las veces)

• Algunas veces (la mitad 3 puntosde las veces)

• Muchas veces (más 4 puntosde la mitad de las veces)

• Casi siempre o siempre 5 puntos

Interpretación

Se trata de un cuestionario breve, sencillo y fácilde aplicar. De utilidad en Atención Primaria, funda-mentalmente como elemento de screening.

Los autores concluyen que el SHIM posee propie-dades adecuadas para detectar la presencia y esta-blecer la severidad de la DE.

La puntuación total del test oscila entre 5 y 25 pun-tos. Los autores establecen un punto de corte óptimoen 21, clasificando la DE en cinco categorías: DE se-vera (puntuación 5-7), DE moderada (8-11), DE mediaa moderada (12-16), DE media (17-21), no DE (22-25).

123

Anexos


TEST DE EYACULACIÓN PRECOZ(Gindin y Huguet, 1993)

Lea atentamente cada pregunta y subraye la respuesta quese ajuste más a su caso.

1. EDAD(5 p)-de 20 años(4 p) 20-25 años(3 p) 25-30 años(2 p) + de 30 años

2. TRANSPIRACIÓN EN LAS MANOS ANTES DEL ACTO SEXUAL Y OTRAACTIVIDAD AMATORIA.(2 p) SÍ(0 p) NO

3 TAQUICARDIA Y/O SENSACIÓN DE AHOGO PREVIO AL ACTO SEXUAL(2 p) SÍ(0 p) NO

4. NERVIOSISMO O ANSIEDAD AL PENSAR CÓMO LE IRÁ EN EL COITO(2 p) SÍ(0 p) NO

5. FRECUENCIA COITAL(I p) 3 por semana(2 p) 1-2 veces por semana(3 p) 1 por semana(4 p) 1 cada 15 días o menos

6. DIFICULTAD PARA LA ERECCIÓN, FRECUENTES PERO NO CONTINUAS(3 p) SÍ(0 p) NO

7. IMPOSIBILIDAD DE TENER UNA DECISIÓN VOLUNTARIA SOBRE EL MOMENTO DE EYACULAR(5 p) SÍ(0 p) NO

8. DURACIÓN HABITUAL DE LA PENETRACIÓN COITAL EN SEGUNDOS/MINUTOS(8 p) Menos de 30 segundos(6 p) Menos de 1 minuto(4 p) De 1 a 3 minutos(I p) Más de 3 minutos(0 p) Más de 15 minutos

124


ANEXO III


9. DURACIÓN HABITUAL DE LOS JUEGOS PREVIOS(9 p) Menos de 1 minuto(6 p) De 1 a 5 minutos(3 p) De 5 a 15 minutos(l p) De 15 a 30 minutos(0 p) Más de 30 minutos

10. ¿INTENTA HABITUALMENTE TENER UNA SEGUNDA RELACIÓN PARACOMPENSAR EL FRACASO DE LA PRIMERA?(2 p) SÍ(0 p) NO

11. ¿EVITA CON FRECUENCIA EL ACTO SEXUAL PROPUESTO OINSINUADO POR SU COMPAÑERA?(4 p) SÍ(0 p) NO

12. QUEJAS HABITUALES DE LA COMPAÑERA SOBRE LA RAPIDEZ DEPENETRACIÓN O LA DURACIÓN DEL COITO(4 p) SÍ(0 p) NO

13. A VECES, EYACULA ANTES DE LA PENETRACIÓN(4 p) SÍ(0 p) NO

14. EYACULACION DURANTE LA PENETRACIÓN(4 p) SÍ(0 p) NO

15. EYACULACIÓN A LOS POCOS MOVIMIENTOS (MENOS DE 30)(4 p) SÍ(0 p) NO

16. ¿INTENTA TENER RELACIONES COMPULSIVAMENTE PENSANDO QUEESTA VEZ O CON ESTA PERSONA LE IRÁ MUY BIEN?(2 p) SÍ(0 p) NO

17. ¿ES MUCHO MÁS IMPORTANTE DAR PLACER A LA OTRA PERSONAQUE EL PLACER PERSONAL?(3 p) SÍ(0 p) NO

18. ¿ANTES Y DURANTE EL ACTO SEXUAL «PIENSA EN OTRA COSA» PARADISTRAERSE DE TENER QUE EYACULAR RÁPIDAMENTE?(2 p) SÍ(0 p) NO

125

Anexos


Interpretación

Menos de 15 puntos: no es un eyaculador precoz.

Entre 15 y 20 puntos: padece ocasionalmente deeyaculación precoz y puede esperar a mejorar conel transcurso del tiempo.

Entre 30 y 40 puntos: padece una eyaculaciónprecoz importante y requerirá asistencia terapia se-xual.

Más de 40 puntos: el pronóstico no es bueno.

126


19. ¿USA ANESTÉSICOS LOCALES, POMADAS O CONDONES PARA«DISMINUIR LA SENSIBILIDAD DEL PENE?(4 p) SÍ(0 p) NO

20. DESPUÉS DEL COITO, SI SU COMPAÑERA NO LLEGÓ AL ORGASMO,¿INTENTA QUE LLEGUE POR OTROS MEDIOS?(2 p) NO(0 p) SÍ

21. ¿EVITA USTED QUE SU COMPAÑERA TOQUE, ACARICIE O ESTIMULESUS GENITALES?(4 p) SÍ(I p) NO


Guía rápida de intervenciónen disfunciones sexuales

Dr. Francisco Cabello SantamaríaMédico, Psicólogo y Sexólogo

Instituto Andaluz de Sexología y Psicología (IASP)


Evaluar: La presencia de erecciones matutinasy/o nocturnas, la respuesta ante la masturbación, siexiste erección en juegos eróticos pero desaparececon la penetración, si en ocasiones hay erecciónpero otras veces no. Relación de pareja. La utilizaciónde autoinformes resulta útil para el diagnóstico enAP, especialmente el Índice Internacional de FunciónEréctil (IIEF) y el Índice de Salud Sexual del Varón(SHIM).

Descartar: Diabetes, reacción a algún medicamento,HTA y otras alteraciones cardiovasculares, dislipemias,alcohol, tabaquismo, insuficiencia renal, alteracionesneurológicas, hipogonadismo, problemas psicológi-cos, etc. No se debe olvidar que la DE suele presen-tarse como un síntoma centinela de otra enfermedad.

Asesoramiento: Corregir creencias irracionales yexpectativas desmedidas. Se recomienda mejorar lacomunicación en pareja, compartir situaciones de ocio,dedicar un horario concreto a las relaciones sexuales,no intentar la penetración hasta haber dedicado un

127


mínimo de 30 minutos a juegos eróticos (es muy útilcomenzar el juego tras una ducha conjunta).

Tratamiento: Tal como se ha demostrado en algunosestudios, la eficacia del tratamiento es mayor cuanto me-nos intentos de penetración fallidos haya sufrido el pa-ciente. Por tanto, lo antes posible se debe instaurar tra-tamiento con un inhibidor de la PDE5. El tratamientotiene mayor probabilidad de éxito si el paciente, tras in-gerir el fármaco, dedica tiempo a juegos eróticos. En oca-siones, resulta de interés recomendar que, una vez in-gerido el fármaco y antes de iniciar la relación sexual enpareja, se autoestimule individualmente. Debe advertir-se, al igual que con otros tratamientos, que a veces sonnecesarios varios intentos para obtener resultados.

Si la respuesta no es adecuada, se puede proponerla utilización de dispositivos de vacío o la utilizaciónde inyecciones intracavernosas.

Siempre que sea posible se intentarán corregir losfactores etiológicos.

Derivación a otros especialistas

Urología: Si la terapia oral no da resultado y el pa-ciente padece una DE orgánica y está dispuesto a uti-lizar inyecciones intracavernosas o hacerse un estu-dio etiológico más profundo o incluso ponerse unaprótesis.

Cardiología: Pacientes con disnea de esfuerzo,sedentarismo con más de tres factores de riesgo car-diovascular y pacientes con riesgo de infarto.

128



Sexología: Se deben derivar al médico o psicólo-go con formación en Sexología todos aquellos pa-cientes con DE de carácter psicógeno que no ce-den al tratamiento oral (no se debe olvidar que lamás eficaz de las estrategias terapéuticas es la com-binación de IPDE5 más terapia sexual), pacientesdonde todas las líneas de tratamiento médico hanfracasado (uno de los objetivo primordiales de la Se-xología es la optimización de la sexualidad dentrode las posibilidades físicas de cada individuo), pa-cientes cuya parejas no colaboran en el proceso te-rapéutico.

EYACULACIÓN PRECOZ

Evaluar: El tiempo aproximado que tarda el pa-ciente en eyacular una vez iniciada la penetración (TLEI,tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal) y elnúmero de empujes intravaginales. La rapidez e in-tensidad de la estimulación sexual, la frecuencia se-xual, la novedad o el tipo de estímulo. Si es igual derápido con la masturbación, felación y la penetra-ción o por el contrario los tiempos son distintos. El dé-ficit de habilidades sexuales o la ansiedad ante la re-lación. Situación de la relación de pareja. Puede ser deutilidad en AP el autoinforme de eyaculación precozde Gindin y Huguet (1993).

Descartar: Aunque es muy infrecuente, se debeestudiar la existencia de factores orgánicos, como fár-macos (trifluoperacina, pseudoefedrina), drogas, irri-tantes prostáticos o alteraciones neurológicas.

129

Guía rápida de intervención en disfunciones sexuales


Asesoramiento: Desmitificar los tiempos eyacu-latorios (la mayoría de los pacientes consideran que eltiempo medio que se tarda en eyacular es de 15 mi-nutos, pero lo cierto es que el 75% de los hombresno tienen una TLEI superior a dos minutos). Se debenaconsejar técnicas de relajación. Implicar a la parejaen el tratamiento. Impulsar al paciente a dedicar tiem-po al juego erótico (la mayoría pasa directamente a lapenetración porque piensa que eludiendo los juegoseróticos van menos estimulados). Aconsejar la mas-turbación conjuntamente con la pareja, situación enla cual se va acostumbrando a eyacular en una situa-ción más controlada. Recomendar la penetración encabalgada, postura en la cual se ha verificado que elcontrol es superior. En esta posición, se pide a la pa-reja que no se mueva más allá de lo imprescindible pa-ra mantener una erección mínima y que el hombre va-ya consiguiendo tolerar las sensaciones placenterassin eyacular. Progresivamente puede aumentar la in-tensidad de los movimientos y la duración del coitohasta conseguir un TLEI adecuado.

Tratamiento: No existe ningún fármaco en la ac-tualidad con esta indicación; no obstante, el uso con-tinuo de los antidepresivos ISRS y, especialmente, lasertralina, permiten alargar la TLEI, aunque su retira-da provoca recaídas de hasta el 90%.


Sexología: Se deben derivar al médico o psicólogocon formación en Sexología aquellos casos en que no

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sea suficiente el asesoramiento y sea necesario entraren una terapia sexual reglada. Por otro lado, dado queel tratamiento ideal de la EP es la asociación de ISRScon terapia sexual en pareja, alcanzándose un 92% deéxitos terapéuticos, el especialista en Sexología tieneun papel relevante en esta disfunción.

Urología/Andrología: Se deben remitir aquellos pa-cientes que eyaculan de forma espontánea, sin rela-ción con el erotismo, para estudiar en profundidad po-sibles alteraciones orgánicas.

TRASTORNOS ORGÁSMICOS MASCULINOS

Evaluar: Diferenciar entre eyaculación retardada (elpaciente eyacula con la masturbación o tras un largoperíodo de penetración) y aneyaculación (el pacienteno puede eyacular bajo ninguna circunstancia). Verifi-car si la disfunción es primaria, secundaria, situacionaly/o generalizada. Presencia de poluciones nocturnas.

Tiempo eyaculatorio con masturbación individualy por estimulación de la pareja (si es que lo consi-gue). Circunstancias que facilitan la eyaculación. Sen-sibilidad genital (escobilla, aguja y diapasón), reflejosanal y bulbocavernoso.

Descartar: Fármacos que retrasan la eyaculación.Alteraciones neurológicas. Alteraciones hormonales(hiperprolactinemia), diabetes, etilismo. Problemas psi-cológicos (ansiedad de ejecución). Sedimento urina-rio tras un tiempo de masturbación (diagnóstico deposible eyaculación retrógrada).

131



Asesoramiento: A nivel individual se recomiendaque el paciente se masturbe individualmente. Cuan-do el afectado eyacule fácilmente de forma solitaria,deberá masturbarse en la misma estancia donde seencuentre su pareja, sin que ella esté presenciando elproceso. Una vez superada la situación, intentará lamasturbación delante de ella, pero sin ningún tipode colaboración por parte de la pareja. El paso siguienteserá masturbarse mientras ella le acaricia otras partesdel cuerpo.

Una vez superada esta fase, se recomienda a la pa-reja continuar con las caricias corporales generales, pe-ro extendiendo éstas a los genitales. Cada vez se irá in-crementando el tiempo de masturbación que ejerceella, hasta conseguir que el paciente eyacule exclusi-vamente por las caricias de su pareja. Una vez conse-guido este logro, se debe intentar una maniobra puen-te, es decir, él o ella estimularán el pene y cuando estéa punto de eyacular lo introducirá en la vagina.

Tratamiento. En ninguna otra disfunción se hanobtenido tan malos resultados con el empleo de fár-macos. No obstante, se han utilizado, sin mucho éxi-to, yohimbina, ciproheptadina, efedrina y fenilpro-panolamina.


Urología/Andrología: Casos de aneyaculación sinpoluciones nocturnas o pacientes con eyaculación re-trógrada. En estas situaciones es recomendable reali-

132



zar un estudio ecográfico (preferentemente ultraso-nografía endorrectal) y radiológico de vías seminales(vesículo-deferentografías), a veces es convenientepracticar una videocistografía y en el laboratorio deelectrofisiología: electromiografía del bulbocaverno-so, medición del reflejo bulbocavernoso, potencialesevocados somato-sensoriales y simpático-genitales.

Sexología: Los pacientes con eyaculación retarda-da y aneyaculación de carácter psicógeno tienen unbuen pronóstico en terapia sexual. Aquellos pacientescon imposibilidad orgánica de eyacular deben serenviados al sexólogo para una mejor adaptación de susexualidad en pareja.

Neurología: Aquellos pacientes que presenten al-terados los patrones de conducción en las pruebaselectrofisiológicas.

TRASTORNOS DEL ORGASMO FEMENINO

Evaluar: En primer lugar, clasificar la disfunciónorgásmica en primaria o secundaria, generalizada osituacional (si se presenta con todas las parejas o só-lo con alguna). Tipos de estimulación que le resultanmás excitantes a la paciente.

Descartar: Trastornos neurológicos, diabetes, tras-tornos hormonales. Enfermedades crónicas intercu-rrentes. Problemas psicológicos. Fármacos.

Asesorar: En primer lugar recomendar los ejerci-cios de Kegel. Es importante, individualmente, la ex-

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posición de los genitales frente al espejo y la explo-ración manual de los mismos. Después iniciará la au-toestimulación con el chorro de agua de la ducha. Deno haberse presentado dificultades, pasar a la deno-minada extensión sensorial; es decir, a intentar con-seguir el orgasmo individualmente en otras situacio-nes. Resulta muy útil, según diversos autores, lautilización de un vibrador (aplicación sobre el clíto-ris; aunque se puede jugar con la introducción vagi-nal, es importante advertirlo, porque si no, se empleaúnicamente introduciéndolo tal como se observa enlas películas pornográficas, lo cual carece de utilidaden estos casos). Una vez que la mujer tiene cierta fa-cilidad para el orgasmo individual, pasaremos a lafocalización sensorial II, intentando que ella tenga or-gasmos por autoestimulación delante de él, para pro-gresivamente pasar a que sea él quien, con las cari-cias, dirigidas por ella, provoque el orgasmo.

Posteriormente se recomienda la penetración va-ginal en cabalgada con estimulación clitorídea porparte de ella, sin que él apenas se mueva. Una vez queella consigue alcanzar el orgasmo con el pene dentro,permitiremos que él se mueva despacio, intentandomantener un ritmo constante. Tras un período casinunca inferior a tres meses, se permitirán unos mo-vimientos coitales más espontáneos.

Tratamiento: En la actualidad no existe ningúnfármaco cuya indicación exclusiva sea para la dis-función orgásmica. Tan sólo existen algunos trata-mientos etiológicos en caso de disfunción hormonal.

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Sexología: Si el asesoramiento no ha sido sufi-ciente, la anorgasmia tiene un buen pronóstico enterapia sexual.

Psiquiatría: En caso de alteraciones psiquiátricasintercurrentes.

Endocrinología: Cuando coexistan alteracioneshormonales.

VAGINISMO Y DISPAREUNIA

Evaluar: En primer lugar, clasificar la disfunciónen primaria o secundaria, generalizada o situacionaly si existen o han existido causas físicas que lo justi-fiquen. El examen físico es imprescindible y adquiereen esta disfunción un especial protagonismo y rele-vancia, pudiendo incluso llegar a tener un efecto te-rapéutico. Antes de iniciarlo, se debe relajar a la pa-ciente. Primero se realiza una inspección sobre genitalesexternos y periné, posteriormente se exploran labiosmenores, clítoris, meato e introito y después se intro-duce un dedo en el interior de su vagina, lentamentey relajando a la paciente. Si la paciente se queja de mo-lestias en el fondo vaginal hay que descartar una po-sible alteración orgánica.

Descartar: Patología y alteraciones del himen, es-tenosis e inflamaciones de la vagina, prolapsos, en-dometriosis y endometritis, tumores o secuelas se-cundarias a su tratamiento. Alteraciones psicológicas

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(fobias, antecedentes de abusos sexuales, miedo al em-barazo, etc.).

Asesorar: En primer lugar se solicita a la mujer quese explore con un espejo y se acaricie, cuando logrelubricar por autoestimulación, se debe introducir unoo dos dedos en la vagina durante el proceso de exci-tación. Después se introducirá algún objeto a modode dilatador vaginal (se puede ayudar de un lubrican-te hidrosoluble).

Si va progresando adecuadamente, se puede in-tentar la introducción de un dedo del compañero,siempre bajo control de la paciente y, a continuación,cualquiera de los objetos usados como dilatadoresvaginales.

En una fase siguiente, la paciente se introduce elpene en posición femenina superior, sin movimientospélvicos del varón, controlado y dirigido por ella. Só-lo cuando la mujer se encuentre relajada en esta pos-tura y tras haberse introducido el pene de su pareja sindificultad en varias ocasiones, se procede a aconsejarel coito en cabalgada, para después de un tiempo, sinproblemas, permitir cualquier posición.

Algunos autores recomiendan desde el principiolos ejercicios de Kegel al igual que en la anorgasmia.

Tratamiento: No existen fármacos específicos ycon ansiolíticos no se han obtenido buenos resulta-dos. Cuando el asesoramiento no da resultado o hayconflictos entre la pareja, se debe intentar el trata-

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miento médico con dilatadores vaginales en con-sulta. Para ello, tras relajar a la paciente, se le haceun tacto vaginal; a continuación se introduce el ta-llo de Hegar (u otros similares que existen en el mer-cado; algunos autores emplean tubos de ensayo ode cera) de menor tamaño y, si es posible, se va au-mentando de grosor progresivamente. Un vez su-perado este paso, se lleva a cabo la introducción deldilatador vaginal con la paciente en decúbito late-ral y en cabalgada. La eficacia terapéutica de estetratamiento es prácticamente del 100%, en cuantoa la posibilidad de poder realizar el coito. No obs-tante, la penetración vaginal conseguida por estemétodo suele ser poco placentera, por lo que se de-be recomendar, a continuación, una terapia sexualque mejore el erotismo.


Ginecología: Prácticamente todos los casos de dis-pareunia debieran ser examinados a nivel ginecológi-co. Igualmente los vaginismos secundarios y aque-llos vaginismos primarios en que la mujer no puedeintroducirse un dedo.

Sexología: Si el asesoramiento no ha sido suficientepara solucionar el problema, el vaginismo es la dis-función sexual que mejor pronóstico presenta en te-rapia sexual.

Psiquiatría: En caso de alteraciones psiquiátricasintercurrentes.

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DESEO SEXUAL HIPOACTIVO MASCULINO Y FEMENINO

Evaluar: Relación de pareja especialmente el ni-vel de comunicación. Determinar si el deseo sexualhipoactivo es primario o secundario, si es generali-zado o situacional, si se presenta con todas las pa-rejas o sólo con alguna. La frecuencia de pensa-mientos sexuales o fantasías eróticas, frecuencia enque nota tensión en el área genital, frecuencia enque le apetece iniciar las relaciones sexuales. Esimprescindible determinar en qué circunstanciaspiensa que le sería más cómodo iniciar las relacio-nes. Averiguar si ha habido cambios en la imagencorporal que puedan tener que ver con el proceso.Investigar qué cambios han ocurrido para que estí-mulos que resultaban eróticos con anterioridad ha-yan dejado de serlo.

Descartar: Problemas de pareja, disfunciones se-xuales previas, episodios depresivos, trastornos hor-monales (hiperprolactinemia, déficit de testosteronalibre, etc.), ingesta de medicamentos, enfermedadescrónicas (diabetes, insuficiencia renal, etc.).

Asesoramiento: El primer paso consiste en con-seguir que el miembro de la pareja con más deseo de-je de presionar y no tome la iniciativa en ningún mo-mento. Al mismo tiempo, no debe alejarse de su pareja;por el contrario, debe comenzar a elaborar un proce-so de seducción y atenciones a la pareja intentandomejorar la comunicación.

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Recomendar que rememore fantasías sexuales.Utilización de lecturas, películas o cualquier otrotipo de material erótico que pueda resultarle esti-mulante. Recomendar maniobras de autoestimu-lación para coger un ritmo sexual adecuado y pe-riódico.

Una vez que el sujeto se masturba con regularidady de forma placentera se puede recomendar la prác-tica del recondicionamiento orgásmico (autoestimu-lación con una fantasía erótica cualquiera, que justoantes de llegar al orgasmo se traslada a una fantasíacon la propia pareja).

Se debe aconsejar que se establezca un ritmo máso menos estable de relaciones sexuales para crear unhábito y además programar distintas actividades eró-ticas, que no terminen con el coito, para acostum-brar a la pareja más deseante y entrenarla en el sen-tido de que no siempre los estímulos eróticos tieneque ser finalistas.

Tratamiento: No existe ningún fármaco en la ac-tualidad con esta indicación; no obstante, se ha uti-lizado según la bibliografía: yohimbina, sildenafilo,estrógenos, apomorfina, amineptino, viloxacina, an-drógenos, etc. El tratamiento más documentado es elempleo de bupropion, que incrementa el deseo losprimeros meses tras la ingesta diaria de 150 a 300 mg.Los parches y geles de testosterona también mejoranel deseo, especialmente en mujeres menopáusicas, asícomo la dehidroepiandrosterona.

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Sexología: Se deben derivar al médico o psicólogocon formación en Sexología aquellos casos en que nosea suficiente el asesoramiento y sea necesario entraren una terapia sexual reglada.

Endocrinología: Se deben remitir aquellas pacien-tes con alteraciones hormonales.

Psiquiatría: En algunos casos, bajo un deseo sexualhipoactivo, se encuentra un importante episodio de-presivo secundario (en la anamnesis se debe diferen-ciar si la depresión es primaria o secundaria con res-pecto a la disfunción sexual).

TRASTORNO POR AVERSIÓN AL SEXO

Evaluar: Si la aversión es primaria o secundaria, sies generalizada o situacional. Si sólo acontece en cier-tas circunstancias (situacional) hay que cuestionarseel diagnóstico de aversión sexual. Indagar en la orien-tación sexual. Averiguar si la aversión es específica ha-cia aspectos concretos del erotismo (olor del semen,visualización de genitales, miedo al desnudo, etc.). Po-sibles traumas de carácter sexual.

Descartar: Otras fobias. Historia de abusos sexua-les. Alteraciones psiquiátricas.

Asesoramiento: Se recomiendan técnicas de rela-jación y practicar a diario con la visualización en ima-ginación de escenas eróticas. Es útil pedir al pacienteque vea durante varios minutos algunas escenas eró-

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ticas de una película pornográfica, para ir incremen-tando el tiempo a medida que le vaya resultando me-nos molesto. A continuación deberá hacer una expo-sición gradual y progresiva a las situaciones eróticascomenzando por las menos angustiosas y progre-sando paulatinamente hasta poder llevar a cabo unasexualidad normal.

Tratamiento: Cuando la ansiedad es muy eleva-da se pueden utilizar, durante un breve espacio de tiem-po, ansiolíticos o antidepresivos tricíclicos a bajas do-sis. En estos casos no van bien los inhibidores selectivosde la recaptación de serotonina. No obstante, son po-bres los resultados obtenidos con los fármacos.



Psiquiatría: En algunos casos, sobre todo en pa-cientes con múltiples estímulos fóbicos, es recomen-dable el tratamiento psiquiátrico.

TRASTORNO DE LA EXCITACIÓNSEXUAL EN LA MUJER

Evaluar: Si el trastorno de excitabilidad es prima-rio o secundario; si es generalizado o situacional. Aligual que en la DE, es importante diferenciar si existeuna lubricación adecuada con la masturbación. Si-

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tuaciones que mejoran la respuesta. Relación de pa-reja. De suma importancia resulta verificar si el tras-torno de excitación va acompañado de deseo sexualhipoactivo. Si el déficit en la lubricación no va acom-pañado de falta de deseo, hay que sospechar algunaanomalía de carácter orgánico.

Descartar: alteraciones hormonales (déficit estro-génico, etc.), menopausia, diabetes, vaginitis atrófi-ca, alteraciones vasculares, fármacos, etc.

Asesoramiento: Se hará una combinación de lasrecomendaciones empleadas para la anorgasmia y eldeseo sexual hipoactivo. En primer lugar, recomendarlos ejercicios de Kegel. Además, la paciente iniciará téc-nicas de autoestimulación. Resulta muy útil la utili-zación de un vibrador (aplicación sobre el clítoris). Almismo tiempo habrá de elaborar fantasías sexuales.Utilización de lecturas, películas o cualquier otro tipode material erótico que pueda resultarle estimulan-te. También se debe aconsejar que se establezca un rit-mo más o menos estable de relaciones sexuales paracrear un hábito y además programar distintas activi-dades eróticas.

Tratamiento: Hasta ahora no existe ningún fár-maco con la indicación precisa y única de actuar so-bre el trastorno de la excitabilidad. No obstante, seha usado el citrato de sildenafilo, la fentolamina,efedrina, testosterona, yohimbina, etc. Según algunosautores, resulta útil el uso de geles clitorídeos, en cu-ya composición se encuentra L-arginina y mentol, y el

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empleo del eros device® (vibrador del tamaño y as-pecto de un ratón de ordenador que en uno de sus ex-tremos presenta un capuchón que permite succionarel clítoris). Últimamente también se están usando, sinmucho éxito, en la anorgasmia femenina.



Endocrinología: Se deben remitir aquellas pacien-tes con alteraciones hormonales.

Psiquiatría: En algunos casos existen alteracionespsiquiátricas concomitantes.

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