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Guíade BuenaPráctica Clínica en Dislipemias

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CoordinadorDr. Francisco Toquero de la TorreMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.

Asesores en la especialidadDr. Lluis Masana MarínServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Sant Joan. Tarragona.

Dr. Juan Pedro-Botet MontoyaServicio de Medicina Interna. Hospital del Mar. Barcelona.

AutoresDr. Francisco Javier García-Norro HerrerosMédico de Atención Primaria. Centro de Salud Condesa. SACYL. León.

Dr. Isidro López RodríguezMédico de Atención Primaria. Centro de Salud de Begonte. Lugo.

Dr. José Luis Martín ManzanoMédico de Atención Primaria. Centro de Salud Salvador Caballero. Granada.

Dra. Cruz Moldes CalvoMédico de Atención Primaria. Centro de Salud de Begonte. Lugo.

Atención Primaria de CalidadGuía de Buena Práctica Clínica en DISLIPEMIAS

2ª EDICIÓNA c t u a l i z a d a

© IM&C, S.A.Editorial: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C)Alberto Alcocer, 13, 1.° D. 28036 MadridTel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: [email protected]

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright.

ISBN: 978-84-691-8199-7Depósito Legal: M-5663-2009

Esta publicación refleja las conclusiones y los hallazgos propios de los autores y no son necesariamente los de Merck & Co., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas y se presenta como un servicio a la profesión médica. Cualquier producto mencionado en esta publicación deberá ser utilizado de acuerdo con la Ficha Técnica del fabricante.

Índice

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Prólogos 5-7

Introducción general 9

Enfermedad cardiovascular en España 11

Bases conceptuales 17

Abordaje de la dislipemia 41

Manejo práctico de la dislipemia 59

Prólogo

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La formación continuada de los profesionales sanitarios es hoy una actividad ineludible y absolutamente necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesional acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio médico, una forma de mantener ese alto grado de calidad y responder a las exigencias de la Medicina Basada en la Evidencia es el es-tablecimiento de unas normas de actuación acordes con el conocimiento científico.

Ello es lo que pretenden las «Guías de Buena Práctica Clí-nica» en los distintos cuadros médicos. Han sido elabora-das por médicos pertenecientes al ámbito de la Atención Primaria, que vierten en ellas la experiencia de su trabajo y larga dedicación profesional y se dirigen a médicos que ejercen en ese mismo medio; por tanto, su contenido es eminentemente práctico y traduce lo que el profesional conoce de primera mano, ayudándole a la toma de la de-cisión más eficiente.

Dr. Alfonso Moreno GonzálezPresidente del Consejo Nacional

de Especialidades Médicas

Prólogo

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Como Presidente de la Organización Médica Colegial, quiero destacar la importancia de la realización y uso de las «Guías de Buena Práctica Clínica» (GBPC) que se es-tán llevando a cabo por esta Institución.

Es necesario formar e informar al médico, siempre res-petando su lex artis, pero estableciendo unos criterios mínimos de actuación consensuados científicamente y avalados por los especialistas en la materia que nos per-mitan, como profesionales de la Medicina, dar la calidad asistencial que la sociedad demanda.

Las GBPC ayudan al médico en el ejercicio diario de su profesión, proporcionándole, de manera precisa y esque-mática, opciones de actitudes diagnósticas y terapéuticas, basadas en evidencia científica y criterios exclusivamente profesionales.

Deseo que esta iniciativa logre la finalidad de facilitar al profesional su actuación clínica sobre patologías prevalen-tes, unificando criterios para ser más resolutivos y dan-do argumentos para defender con criterios profesionales nuestro trabajo diario.

Dr. Isacio Siguero ZurdoPresidente del Consejo General

de Colegios Oficiales de Médicos

IntroducciónLos profesionales que en su actividad asistencial tratan pa-cientes con enfermedades cardiovasculares en general, y se dedican al control de los factores de riesgo en particular, tanto en el ámbito de la Atención Primaria como de la Espe-cializada, están razonablemente sensibilizados en asumir las tareas necesarias para conseguir que la prevención cardio-vascular sea eficaz. Recientemente, el registro EUROASPIRE III ha confirmado que el control de los principales factores de riesgo vascular en los pacientes de nueve países europeos es deficiente. Al efectuar un análisis comparativo con los dos registros previos (EUROASPIRE I y II) se ha constatado au-sencia de cambios en el control de la hipertensión arterial a pesar de un incremento en el uso de fármacos antihiperten-sivos, ausencia de cambios significativos en la prevalencia de tabaquismo, una discreta mejoría en el control lipídico con un notable aumento del empleo de estatinas, y por otra parte, se corrobora la existencia de un incremento de la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 y de obesidad. De forma parale-la, la principal conclusión de los estudios que han evaluado la realidad de la terapia hipolipemiante en los pacientes con dislipemia en nuestro país, es que de forma global, sólo uno de cada tres dislipémicos cumple los objetivos terapéuticos. Además, hay una relación inversa entre el grado de control terapéutico de la dislipemia y el nivel de riesgo cardiovascular, de forma que a medida que aumenta el riesgo, mayor es el número de pacientes que no alcanzan los objetivos lipídicos. Así, en los pacientes de alto y muy alto riesgo vascular sólo uno de cada seis cumplía los objetivos terapéuticos. Por otra

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parte, no sería justo dejar de mencionar aquí que a pesar de que los pacientes sin evidencia clínica de enfermedad cardio-vascular tienen por lo general un menor riesgo cardiovascular que los de prevención secundaria, nuestra implicación en el ámbito de la prevención primaria es todavía mucho menor.

La presente guía de buena práctica clínica en dislipemias tie-ne como objetivo presentar y valorar todas las evidencias re-levantes en el diagnóstico, tratamiento y control de las altera-ciones del metabolismo lipídico, con la esperanza de que los médicos integren estas evidencias científicas en su práctica clínica habitual y cuyo resultado será una mejoría sustancial de la salud cardiovascular. Se ha puesto todo el empeño en conseguir, y los autores lo han logrado, que el producto final sea una guía clara, concisa y creíble para facilitar su imple-mentación efectiva y la consecución de los objetivos de con-trol de los factores de riesgo. A pesar de que una guía sea excelente, por lo general en la práctica su seguimiento es irre-gular y difícil, fenómeno atribuible al considerar erróneamente que todos los profesionales suelen tener un conocimiento y formación similares. Por lo tanto, después de su publicación, es primordial que se produzca una difusión y diseminación del mensaje, por lo que queremos expresar nuestro agrade-cimiento a MSD/Schering-Ploug la edición de esta versión de bolsillo y el haber diseñado un programa nacional de imple-mentación de estas recomendaciones clínicas.

Dr. Lluis Masana MarínServicio Medicina Interna. Hospital Universitario Sant Joan.

Tarragona

Dr. Juan Pedro-Botet MontoyaServicio Medicina Interna. Hospital del Mar. Barcelona

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Enfermedad cardiovascular en España

Dr. Juan Pedro-Botet Montoya

A pesar de que las conferencias internacionales sobre la salud han emitido de forma periódica desde 1992 decla-raciones sobre la prevención cardiovascular, las enferme-dades del sistema circulatorio constituyen un problema de salud de primer orden en todo el mundo, ya que a su importancia capital en los países desarrollados se une su creciente relevancia en los países en vías de desarrollo. Según los datos de la Organización Mundial de la Salud la enfermedad cardiovascular supone el 30% del total mundial estimado de 58 millones de muertes por todas las causas en 2005. Además, cinco de las diez principales amenazas mundiales para la salud están relacionadas con las enfermedades cardiovasculares, como la hipertensión arterial, el tabaquismo, el consumo de alcohol, la hiper-colesterolemia y la obesidad o el sobrepeso. Aunque las causas de la enfermedad cardiovascular son las mismas en todo el mundo, las estrategias de prevención a nivel poblacional e individual difieren de un país a otro por ra-zones obvias, tanto culturales como sociales, económicas y sanitarias.

Desde hace más de 25 años las enfermedades cardio-vasculares son la principal causa de mortalidad en Espa-ña. Además, las consecuencias socio-sanitarias que se


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derivan de su presentación, como son la incapacidad y/o grandes limitaciones en la calidad de vida de los afecta-dos, junto a los importantísimos costos económicos direc-tos e indirectos, estimados en más de 7.000 millones de € anuales en el 2003 para el conjunto de España, siendo el quinto país de la Unión Europea en este concepto, son los principales problemas a los que se enfrenta el sistema sanitario en la actualidad.

Es obligado hacer referencia al Informe SEA 2007 que compendia la información disponible sobre la magnitud e impacto de las enfermedades cardiovasculares en Es-paña y sus factores de riesgo, así como sobre su grado de control. A partir de la información presentada en este informe cabe destacar que en el año 2004 se produjeron en España cerca de 124.000 muertes y más de 5 millones de estancias hospitalarias por enfermedades del sistema circulatorio. Por ello, estas enfermedades son la primera causa de muerte y hospitalización en la población espa-ñola. Desde el año 1996, la enfermedad isquémica del corazón es la que ocasiona un mayor número de muertes cardiovasculares y su predominio sobre la cerebrovascular se debe al mayor descenso relativo de la mortalidad cere-brovascular sobre la coronaria. El segundo lugar lo ocupa la enfermedad cerebrovascular, que representa el 28% de toda la mortalidad cardiovascular. Además, la enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular constituyen la tercera y cuarta causas, respectivamente, de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad, que es un indicador útil que mide las pérdidas de salud que representan las consecuencias mortales y no mor-


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tales de las enfermedades. En 2004 las enfermedades del sistema circulatorio ocasionaron en España 196.283 años potenciales de vida perdidos. La tercera enferme-dad cardiovascular importante como causa de muerte es la insuficiencia cardiaca, que ocasiona el 15% de la mortalidad cardiovascular total. Por otra parte, persisten considerables diferencias geográficas en la mortalidad cardiovascular en nuestro país observadas en las últimas décadas, mostrando las tasas más altas Canarias y las regiones peninsulares del sur y levante. Asumiendo que una parte importante de las mismas se deben a factores ambientales, estas diferencias geográficas sugieren un importante potencial de prevención de las enfermedades cardiovasculares en España, que incluso puede alcanzar el 40-50%. Aproximadamente, el 20% de los adultos tiene el colesterol total ≥ 250 mg/dl. Por encima de 200 mg/dl se encuentran entre el 50% y el 69% de los adultos de eda-des medias. Uno de cada cuatro pacientes en las consul-tas de Atención Primaria está diagnosticado de dislipemia. El grado de tratamiento farmacológico de la dislipemia en las consultas ambulatorias españolas es moderadamen-te alto (tres de cada cuatro pacientes lo reciben), pero el control es bajo, pues sólo uno de cada tres dislipémicos diagnosticados y tratados está controlado adecuadamen-te. Además, y contrariamente a lo deseable, el grado de control disminuye conforme aumenta el riesgo cardiovas-cular de los pacientes. Se estima que en nuestro país la frecuencia de diabetes mellitus, conocida e ignorada, está en torno al 10%. Aproximadamente 9 de cada 10 casos de diabetes son de tipo 2, por lo que las cifras anteriores se refieren sobre todo a este tipo de diabetes. La frecuencia


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de esta enfermedad está aumentando de forma paralela al aumento de la obesidad. El grado de diagnóstico de la diabetes y su conocimiento por los pacientes es aproxi-madamente del 50%. Identificar a los diabéticos no diag-nosticados es básico, ya que el control adecuado de la glucemia y los factores de riesgo cardiovascular asocia-dos reduce sustancialmente las complicaciones micro y macroangiopáticas de la enfermedad. El grado de con-trol de la diabetes en Atención Primaria, está en torno al 30-50% cuando se considera una HbA1C inferior al 7%, e inferior al 30% cuando se considera la glucemia basal por debajo de 126 mg/dl. Los factores de riesgo cardiovascu-lar se asocian con mucha frecuencia, y en este sentido, cerca del 55% de los varones y del 45% de las mujeres, presenta dos o más factores de riesgo cardiovascular. Un ejemplo de la agregación de factores de riesgo es el sín-drome metabólico, cuya frecuencia en población general es aproximadamente del 25%, cuando se usan criterios norteamericanos, y del 18% cuando se usan los criterios de la Organización Mundial de la Salud.

Uno de los objetivos fundamentales de los profesionales sanitarios que desde cualquier ámbito de actuación están implicados en el manejo y prevención de la aterosclero-sis es sin duda alguna el control de los factores de ries-go cardiovascular, de los cuales la dislipemia es uno de los más importantes. Ha quedado patente en las líneas anteriores que la enfermedad cardiovascular representa un grave problema de Salud Pública en nuestro país. La solución es difícil y requiere la puesta en marcha de estra-tegias en todos y cada uno de los niveles involucrados en


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nuestro sistema nacional de salud. Son posibles muchas intervenciones combinadas para reducir el riesgo cardio-vascular, pero en nuestro ámbito es prioritario salvar la inercia terapéutica y el conformismo de centrarnos en la prevención secundaria. El objetivo de esta nueva guía de buena práctica en dislipemias es, fundamentalmente, una puesta al día con una visión eminentemente práctica para intentar, no sólo homogeneizar las estrategias de preven-ción cardiovascular, sino concienciar sobre nuestra res-ponsabilidad en ésta. En este sentido, aunque el enfoque principal de la presente guía es clínico, se reconoce que el fundamento de todas las estrategias es el enfoque pobla-cional de la prevención de la enfermedad cardiovascular. No debemos olvidar que en nuestro quehacer asistencial, a pesar de los importantísimos progresos científicos y tecnológicos conseguidos en el diagnóstico y tratamiento de la aterosclerosis, prevenir sigue siendo mucho mejor que curar.

BiBliografía

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Sanfélix G, Peiró S, Gosalbes V, Cervera P. Prevención secundaria de la cardiopatía isquémica en España. Una aproximación desde los estudios observacionales. Aten Primaria 2006; 38:250-9.


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Villar Álvarez F, Banegas Banegas JR, Donado Campos J, Rodríguez Artalejo F. Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España: hechos y cifras. Informe SEA 2007. http://www.seAterosclerosis.com/web/contenidos/secciones/71/informe-sea-2007

World Health Organization. Prevention of cardiovascular disease: guidelines for assessment and management ot total cardiovascular risk. Geneva: WHO Library; 2007.

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Bases conceptuales

Dr. José Luis Martín Manzano

FACtorEs DE rIEsgo: CoNCEpto y ClAsIFICACIÓN

Un factor de riesgo cardiovascular es una característica biológica o conducta que aumenta la probabilidad de presentar una enfermedad cardiovascular o morir por esa causa en los individuos que lo presentan. Existen diversas clasificaciones de factores de riesgo cardiovascular. En esta guía se ha optado por la del World Heart and Stroke Forum, que los clasifica en mayores, subyacentes y emer-gentes (tabla 1).

tabla 1. Factores de riesgo cardiovascular

Factores de riesgo Mayores

Factores de riesgo subyacentes

Factores de riesgo Emergentes

Consumo de tabaco. Sobrepeso/obesidad.

Factores lipídicos (triglicéridos, lipoproteína(a), apoproteínas).

Hipertensión arterial. Inactividad física. Resistencia a la insulina.

cLDL elevado.Estrés socioeconómico y/o psicosocial.

Marcadores trombogénicos.

cHDL bajo.

Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura.

Marcadores proinflamatorios.

Glucemia elevada. Factores genéticos y raciales.

Aterosclerosis subclínica.

Edad avanzada.

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Los factores cardiovasculares mayores se consideran una causa directa de enfermedad cardiovascular. Entre éstos se incluye la edad avanzada, ya que aunque por sí misma no causa enfermedad cardiovascular, refleja la aparición de aterosclerosis y predice de manera independiente la presencia de enfermedad cardiovascular. Los factores de riesgo subyacentes actúan sobre todo a través de los fac-tores mayores, pero también de manera independiente, sin que se pueda separar el grado en que contribuyen de forma independiente o a través de los primeros. Los fac-tores emergentes o subyacentes no suelen figurar en las funciones de predicción del riesgo, aunque se tienen en cuenta al ponderar clínicamente el riesgo en una persona determinada.

factores de riesgo cardiovascular MaYores

tabaquismo

La relación entre la cantidad de tabaco consumido y la enfermedad cardiovascular es continua, siendo el riesgo de enfermedad coronaria de 2 a 3 veces mayor en los fumadores. De acuerdo con estudios histopatológicos, el tabaco acelera la formación de la placa de ateroma.

Hipertensión arterial

Las cifras de presión arterial se relacionan directamente con la mortalidad cardiovascular, en general a partir de 115/75 mm Hg. Por cada reducción de 10 mm Hg de la presión arterial sistólica o 5 mm Hg de la diastólica en las edades comprendidas entre los 40 y los 69 años hay una

Bases conceptuales

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disminución del 40% del riesgo de enfermedad cerebro-vascular y del 30% en la mortalidad por enfermedad car-diaca coronaria y otras enfermedades de causa vascular.

Colesterol

La relación entre la concentración media de colesterol y la incidencia de enfermedad cardiovascular está funda-mentada a partir de estudios experimentales, estudios epidemiológicos y ensayos clínicos. Las concentraciones basales de colesterol total y de colesterol de las lipoproteí-nas de baja densidad (cLDL) se relacionan de forma con-tinua, gradual, fuerte e independiente con el riesgo a largo plazo de muerte por enfermedad coronaria, enfermedad cardiovascular y todas las causas de muerte. Los jóvenes con concentraciones elevadas de colesterol presentan un importante riesgo absoluto y exceso de riesgo absoluto de muerte cardiovascular en la edad media, mientras que aquellos con concentraciones “deseables” tienen una ma-yor expectativa de vida. El riesgo relativo parece disminuir a medida que envejecemos, aun cuando el riesgo absoluto aumenta. Es sabido el efecto beneficioso de la reducción del colesterol sérico en la incidencia y en la mortalidad por cardiopatía isquémica; de hecho, los estudios clínicos han observado que es posible enlentecer, detener o incluso re-vertir la aterosclerosis coronaria mediante fármacos hipo-lipemiantes. El Panel III del National Cholesterol Education Program (NCEP), identifica el cLDL, no al colesterol total, como el objetivo primario en la terapia hipolipemiante. Existe una relación inversa entre la concentración sérica de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y el riesgo de enfermedad coronaria, que es al menos tan

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potente como la relación directa entre los niveles de cLDL y la enfermedad coronaria.

glucemia elevada

La fuerte relación existente entre la presencia de diabetes y la enfermedad vascular es ampliamente aceptada. Sin embargo, existe menor acuerdo en referencia a la cuantía de ese riesgo. Muchos estudios sugieren que es semejante a la presencia de un episodio cardiovascular previo; otros, por el contrario, no han encontrado una relación de riesgo tan elevada. Recientemente, un estudio danés con 71.801 pacientes con diabetes tipo 2 que recibían medicación hi-poglucemiante, de más de 30 años de edad, con un segui-miento de 5 años, ha confirmado que la diabetes tipo 2 es un equivalente coronario. La relación entre la glucemia a las dos horas después de una sobrecarga oral de glucosa y el riesgo cardiovascular es mayor que la de la glucemia basal. La relación entre mortalidad por todas las causas y por en-fermedad cardiovascular y la HbA1c es continua y progresi-va. En los pacientes con diabetes una reducción del 1% en la HbA1c comporta un descenso del 14% del riesgo de infarto de miocardio en 10 años. En los estados prediabéticos con tolerancia anormal a la glucosa y glucemia basal alterada también está incrementado el riesgo cardiovascular.

Edad avanzada

La prevalencia de enfermedad cardiovascular se incre-menta con la edad, tanto en los varones como en las mu-jeres. En España, el 86,4% de la mortalidad por cardiopa-tía isquémica y el 93,1% de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular ocurre en personas mayores de 65 años.

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factores de riesgo suBYacentes

La presencia de un índice de masa corporal > 30 kg/m2 y/o un perímetro de cintura abdominal mayor de 88 cm en la mujer o 102 cm en el varón se asocia con un in-cremento del riesgo de hipertensión, dislipemia, diabetes, mortalidad por enfermedad coronaria e ictus. La obesidad abdominal medida por el perímetro de cintura se relaciona mejor con la enfermedad cardiaca coronaria que la obesi-dad medida por el índice de masa corporal, y se asocia a estados de resistencia a la insulina.

La actividad física regular se asocia con una reducción de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular, y esta relación es mayor cuanto mayor es el riesgo cardiovascular. La Asocia-ción Americana de Aterosclerosis considera la inactividad física o sedentarismo un factor de riesgo mayor.

No hay duda que una historia familiar de enfermedad co-ronaria prematura confiere un incremento en el riesgo co-ronario; sin embargo, no está clara su independencia de otros factores ni su influencia absoluta en el incremento del riesgo. Se define por la presencia en familiares de pri-mer grado (padres, hermanos e hijos) de enfermedad car-diovascular antes de los 55 años en los varones o antes de los 65 años en las mujeres.

factores de riesgo eMergentes

Hay otros factores de riesgo asociados con la enfermedad cardiovascular, pero de los que no está cuantificado su valor predictivo independiente y de los que hay datos limi-tados sobre la efectividad de las intervenciones.

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Apoproteína (apo) B

Constituye la mayor parte del contenido proteico de las LDL y también está presente en las lipoproteínas de den-sidad intermedia (IDL) y las lipoproteínas de muy baja den-sidad (VLDL). La apo B es un buen predictor de infarto de miocardio y su uso podrá extenderse a medida que los métodos de determinación analítica lleguen a estar más estandarizados.

proteína C reactiva de alta sensibilidad

Es un marcador no específico de inflamación. Hay eviden-cias de que las concentraciones elevadas de proteína C reactiva identifican a individuos con alto riesgo de enfer-medad cardiovascular. Sin embargo, la determinación de la proteína C reactiva de alta sensibilidad no está reco-mendada como prueba de cribado ni para el detección precoz generalizada de quienes tienen un riesgo alto, ni para monitorizar tratamientos hipolipemiantes.

lipoproteína(a)

Es una lipoproteína de baja densidad, cuya fracción de apo B está unida de forma covalente a una glucoproteína, la apo(a). La concentración de lipoproteína(a) está determi-nada genéticamente y puede variar mucho. Aunque iden-tifica a personas con riesgo incrementado de aterosclero-sis, su uso como marcador de enfermedad cardiovascular aún es controvertido.

Cerca del 6% del colesterol circulante es transportado por esta lipoproteína.

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Homocistineína

La hiperhomocistinemia se asocia a un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular y este incremento es gradual. Sin embargo, la asociación encontrada en los dis-tintos estudios no es homogénea. Los alimentos o suple-mentos dietéticos ricos en vitamina B12, B6 y folatos redu-cen los niveles de homocisteína, pero lo que no está claro es en qué medida disminuye el riesgo cardiovascular.

¿Qué es el riesgo cardiovascular?

El riesgo cardiovascular estima la probabilidad de presen-tar un episodio cardiovascular mortal o no mortal en un determinado periodo de tiempo, generalmente de 5 ó 10 años. Se utiliza de forma indistinta el término de riesgo cardiovascular y riesgo coronario, aunque existen algunas diferencias. El riesgo coronario incluye la muerte de origen coronario, el infarto de miocardio y cualquier tipo de angi-na; en cambio, el riesgo cardiovascular incluye, además, el accidente cerebrovascular y la arteriopatía periférica. Una estimación del riesgo cardiovascular a partir del riesgo co-ronario resulta de multiplicar este último por 1,33.

El cálculo del riesgo coronario se debe aplicar a personas que no han presentado enfermedad cardiovascular previa, y no se calcula a los pacientes en prevención secunda-ria. Tampoco se aplica a pacientes con diabetes tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria, o con dislipemias familiares de alto riesgo aterogénico como la hipercolesterolemia familiar, la hiperlipemia familiar combinada y la disbetali-poproteinemia familiar. Por otro lado, su cálculo presenta

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limitaciones importantes cuando existe algún factor de riesgo cardiovascular muy elevado, como por ejemplo una concentración de colesterol que supera los 300 mg/dl, o una presión arterial por encima de 180/100 mm Hg, o ser fumador de más de 20 cigarrillos/día o tener antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura. Las tablas de riesgo son métodos simplificados de estimación, ba-sados en funciones matemáticas que modelizan el riesgo de los individuos de diferentes cohortes de poblaciones seguidas, por lo general durante 10 años. No todas las tablas calculan el mismo riesgo, teniendo que diferenciar varias posibilidades:

a) Riesgo coronario total. Incluye la angina de pecho estable, el infarto de miocardio silente o clínicamente manifiesto, la insuficiencia coronaria (angina inestable) y la muerte por enfermedad coronaria. Es el más empleado y general-mente se considera paciente con riesgo alto al que pre-senta un riesgo coronario total superior o igual al 20% en los próximos 10 años. Es el que se calcula en la mayoría de las tablas obtenidas del estudio de Framingham.

b) Riesgo coronario restringido o duro. Engloba la muerte de origen coronario, el infarto agudo de miocardio y la angina inestable.

c) Riesgo coronario muy duro. Se ciñe exclusivamente a la muerte de origen coronario y al infarto agudo de miocar-dio y es el empleado en la tabla del Panel III del NCEP.

d) Riesgo de muerte cardiovascular. Este término hace re-ferencia sólo a la mortalidad, abarca la probabilidad de muerte cerebrovascular y coronaria, y es el utilizado en las III Recomendaciones Europeas de Prevención Car-

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diovascular. Se consideran pacientes de riesgo alto los que presentan un riesgo de muerte cardiovascular igual o superior al 5% en los próximos 10 años.

Actualmente el Panel III del NCEP y la adaptación espa-ñola de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular consideran a la diabetes mellitus tipo 2 y la tipo 1 con nefropatía, como un estado equivalente a coronariopatía previa, en consonancia con las propuestas de la Asocia-ción Americana de Diabetes.

Concepto de riesgo cardiovascular moderado y bajo

La presencia de uno o varios factores de riesgo indica un riesgo cardiovascular moderado siempre y cuando el ries-go coronario no supere el límite del 20% con la tabla del Panel III - NCEP o el riesgo de muerte cardiovascular sea inferior al 5% a los 10 años según la adaptación española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular. Cuando no existe ningún factor de riesgo, se cataloga al paciente de riesgo cardiovascular bajo.

Métodos para calcular el riesgo cardiovascular

Hay una proliferación de tablas y métodos de cálculo del riesgo cardiovascular que a veces producen más confu-sión que claridad. Las más utilizadas son:

a) Las tablas del proyecto Systematic Coronary Risk Eva-luation (SCORE) estiman el riesgo de muerte cardiovas-cular por cardiopatía isquémica, enfermedad cerebro-vascular, arteriopatía periférica y otras enfermedades

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vasculares ateroscleróticas a partir de distintos estudios de cohortes europeos. Con esta estimación del riesgo, implícitamente se está equiparando el 5% de riesgo de muerte cardiovascular con el 20% de riesgo corona-rio total, pero su equivalencia no está probada y, por tanto, se desconocen las consecuencias clínicas de su aplicación. Es la función recomendada por el Grupo de Prevención Cardiovascular del PAPPS y el Comité Es-pañol de Prevención Cardiovascular que asocia a las principales sociedades científicas españolas. Existen tablas para países del norte y sur de Europa. La tabla de predicción para países del sur de Europa, que son de bajo riesgo, es la recomendada para España.

b) La tabla de Framingham de Anderson de 1991 estima el riesgo coronario total. Esta herramienta presenta al-gunas ventajas respecto a otras tablas por su simpli-cidad de uso al utilizar una sola tabla para todas las situaciones, mayor precisión en el cálculo de riesgo al dar un valor numérico en vez de un rango de valores y utilizar una medida, como el riesgo coronario total, que es el que ha sido utilizado hasta ahora para determinar el riesgo. Además, incluye la concentración de cHDL, destacando que la población española tiene niveles más altos que otros países europeos y norteamerica-nos. La ecuación de Framingham está basada en una población norteamericana que tiene un riesgo coronario superior al de los países de la zona mediterránea. Por tanto, el riesgo obtenido con estas tablas sobrestimará el riesgo de la población española, que tiene una inci-dencia más baja de cardiopatía isquémica.

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c) Se han publicado otras tablas como la función calibrada de REGICOR a partir de la función de Framingham y adaptada a la población española para sujetos de 35 a 74 años y diferenciando a los pacientes con y sin dia-betes mellitus. El punto de corte para considerar riesgo alto es del 10%.

d) Tablas del Panel III del NCEP (2001) calculan el riesgo de infarto de miocardio y de muerte coronaria.

lípIDos: lIpoprotEíNAs/ApoprotEíNAs

Los lípidos son sustancias orgánicas insolubles en agua con múltiples funciones. Son componentes fundamenta-les de las membranas celulares, precursores de hormonas esteroideas, ácidos biliares, vitamina D y prostaglandinas y son, además, la primordial fuente de energía del orga-nismo. Los principales tipo de lípidos son el colesterol no esterificado, el colesterol esterificado, los triglicéridos y los fosfolípidos. Al ser insolubles en el medio acuoso del plas-ma, los lípidos son empaquetados en macromoléculas denominadas lipoproteínas para poder ser transportados. Las principales fuentes de lipoproteínas son el intestino y el hígado. Las lipoproteínas son partículas de morfología casi esférica con un núcleo central, que constituye la ma-yor parte de su masa, formado por lípidos no polares, es decir, colesterol esterificado y triglicéridos, y una capa su-perficial más hidrofílica que contiene colesterol no esterifi-cado, fosfolípidos y unas proteínas específicas o apopro-teínas. Las apoproteínas no sólo desempeñan un papel fundamental en la estructura de la partícula lipoproteica, sino que también intervienen en su metabolismo, ya que

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actúan como activadoras e inhibidoras de enzimas, trans-fieren lípidos de unas partículas a otras o interaccionan con receptores celulares específicos.

• Colesterol. La ingestión diaria de colesterol suele ser de 200-500 mg. La absorción del colesterol por el intestino es incompleta y, en general, sólo entra en el organis-mo alrededor del 30-60% de la cantidad ingerida. Por otro lado, también es segregado al intestino a través de la bilis. Además, el organismo sintetiza al menos una cantidad semejante al que se absorbe diariamente en el intestino. Casi todos los tejidos pueden sintetizar co-lesterol, pero la mayor parte de la síntesis en el adulto tiene lugar en el hígado, el intestino y el sistema nervioso central, gracias a la enzima HMG-CoA-reductasa, que puede ser estimulada o inhibida según el nivel de coles-terol intracelular.

• Triglicéridos. Constituyen nuestro mayor depósito de energía. Un varón adulto con normopeso tiene unos 15 kg de triglicéridos, lo que representa un depósito de energía suficiente para sobrevivir tres meses pasando hambre. Los triglicéridos también constituyen la mayor fuente de energía de la leche humana y actúan como una capa aislante térmica. En la digestión intestinal, los triglicéridos se transforman en ácidos grasos y mono-glicéridos. Éstos son absorbidos por los enterocitos y sintetizados en quilomicrones para ser transportados a los tejidos. El hígado también puede sintetizar triglicéri-dos utilizando ácidos grasos, bien de la circulación, bien sintetizados a partir de la glucosa. Estos triglicéridos se unen y forman las lipoproteínas de muy baja densidad

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(VLDL), que son liberadas al torrente circulatorio. Los ácidos grasos se clasifican en: a) ácidos grasos satu-rados, que se encuentran en el aceite de palma y coco y en las grasas de origen animal, excepto el pescado; b) ácidos grasos monoinsaturados, cuyo principal repre-sentante es el ácido oleico, que se encuentra en el aceite de oliva y en otras grasas vegetales, y también en pro-porciones variables en la grasa de animales terrestres y aves; y c) ácidos grasos poliinsaturados, que se hallan en las grasas vegetales y en los pescados. De estos úl-timos destacan el ácido linoleico (ácido graso omega-6), presente en los aceites de girasol, maíz, soja y uva, y el ácido linolénico (ácido graso omega-3), que abunda en el pescado azul. Ambos, linoleico y linolénico, se consi-deran esenciales ya que no pueden ser sintetizados por el organismo, por lo que deben ingerirse con la dieta.

• Fosfolípidos. Los dos representantes son los fosfoglicé-ridos y las esfingomielinas, y en ambos casos los más abundantes son los que tienen como grupo polar la co-lina o la etanolamina. En los fosfoglicéridos el extremo polar de la molécula interacciona con el medio acuoso, mientras que la cara apolar queda incluida en la cara in-terior orientada hacia las sustancias, generalmente otros lípidos. Esto es esencial para el papel de los fosfolípidos en las membranas y lipoproteínas.

características de las principales lipoproteínas

Las partículas lipoproteicas se diferencian entre sí por la distinta proporción de colesterol, triglicéridos y fosfolípidos

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que contienen, así como por las diferentes apoproteínas integradas en su estructura (tabla 2).

Las lipoproteínas se clasifican de acuerdo con su densi-dad específica en:

a) Quilomicrones. Se forman en el intestino a partir de la grasa alimentaria y son ricos en triglicéridos exóge-nos. Por dicho motivo sólo se encuentran en el plasma normal después de una comida grasa. Contienen apo B-48. Los quilomicrones parcialmente degradados, de-nominados remanentes de quilomicrones, tienen capa-cidad aterogénica.

b) VLDL. Se sintetizan en el hígado y son ricas en triglicéri-dos endógenos. Suponen el 10-15% del colesterol total en suero y contienen apo B-100, apo C y apo E. Las VLDL son precursoras de las LDL.

tabla 2. Características de las principales lipoproteínas

lipoproteína origen Apoproteínalípido transportado

Quilomicrones. Intestino. Apo B-48 Triglicéridos exógenos.

VLDL. Hígado. Apo B-100, C y E

Triglicéridos endógenos.

IDL. VLDL.

Triglicéridos endógenos y colesterol esterificado.

LDL. IDL. Apo B-100 Colesterol esterificado.

HDL. Tejidos. Apo AI y AII Colesterol y fosfolípidos.

Lipoproteína(a). Hígado. Apo B-100 y Apo(a)

Colesterol esterificado y fosfolípidos.

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c) IDL. Se componen de VLDL degradadas parcialmente y contienen una cantidad relativamente importante de colesterol esterificado y parecen ser promotoras de la aterosclerosis, al igual que las LDL. En la práctica clíni-ca, se incluyen en la fracción LDL.

d) LDL. Suponen el 60-70% del colesterol sérico y contienen una única apoproteína, la apo B-100. Todas las guías de práctica clínica coinciden en señalar que la LDL, principal lipoproteína aterógena, constituye el objetivo principal del tratamiento hipocolesterolemiante. Este planteamiento vie-ne avalado por numerosos ensayos clínicos que demues-tran la eficacia del tratamiento reductor del cLDL en la dis-minución del riesgo de enfermedad cardiaca coronaria.

e) HDL. De origen periférico, transportan el colesterol cedido por las células al hígado, permitiendo su eliminación por la bilis (transporte centrípeto de colesterol). Suelen represen-tar el 20-30% del colesterol sérico, contienen dos apopro-teínas, apo AI y apo AII. Los niveles de cHDL muestran una relación inversa con el riesgo de enfermedad coronaria, existiendo incuestionables evidencias científicas que res-paldan el efecto antiaterogénico de las HDL.

f) Lipoproteína(a). Tiene una estructura análoga a las LDL, pero presenta una apoproteína adicional, la apo(a), que le confiere unas propiedades especiales.

MetaBolisMo de las lipoproteínas

El transporte de los lípidos plasmáticos transcurre funda-mentalmente por tres mecanismos (figura 1):

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Metabolismo de las lipoproteínas de origen intestinal

Las grasas procedentes de la dieta son hidrolizadas en el intestino delgado, absorbidas por el mismo, e integradas en unas estructuras que contienen triglicéridos, coleste-rol esterificado, apo B-48 y otras (apo AII, apo AIV y apo C), que son los quilomicrones. Éstos son secretados a la linfa y, a través del conducto torácico, llegan a la circula-ción general, siendo distribuidos por todo el organismo. Los quilomicrones sintetizados por el intestino modifican su estructura por intercambios con las HDL, lo cual les permite adquirir los complementos proteicos que precisan para interaccionar con la lipoproteinlipasa (LPL) endotelial. Esta enzima, que se encuentra anclada en la superficie del endotelio gracias a su unión con los proteoglicanos de la misma, degrada los triglicéridos de los quilomicrones a ácidos grasos libres, que son captados por los tejidos, en los que tiene lugar su actividad, y transformados en quilo-micrones residuales. Éstos son captados por el hígado a través de un receptor que reconoce la apo E presente en los mismos.

Metabolismo de las lipoproteínas de origen hepático

El hígado sintetiza lipoproteínas ricas en triglicéridos que transportan los ácidos grasos de síntesis propia o los que llegan hasta el hígado procedentes de la lipólisis en el tejido adiposo. La principal lipoproteína sintetizada es la VLDL, que contiene una única molécula de apo B-100, colesterol esterificado, triglicéridos, fosfolípidos y otras apoproteínas,

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fundamentalmente apo CIII, CII y E. Las VLDL sufren mo-dificaciones por intercambio con las HDL, y al igual que los quilomicrones, interaccionan con la LPL, que hidroliza los triglicéridos de la VLDL (con la apo CII como cofactor). Los lugares con mayor abundancia de LPL son el tejido adipo-so y el músculo. Los ácidos grasos liberados son captados por los tejidos adyacentes al lugar de la lipólisis y la VLDL queda convertida en IDL, ésta puede ser recaptada por el hígado, gracias a la expresión de receptores del tipo LRP, o bien ser transformada en LDL en un proceso en el que probablemente interviene la lipasa hepática. Por fin, la LDL puede interaccionar, gracias a su molécula de apo B-100, con receptores celulares apo B-100 y apo E que expresan las células que requieren colesterol. Una parte de las LDL puede verse modificada fundamentalmente por oxidación y no ser reconocible por los receptores apo B-100 y apo E, y sí por los receptores “scavenger” (SRB) expresados en determinadas estirpes celulares, como los macrófagos. La captación de colesterol a través de estos últimos recepto-res no está regulada y favorece la transformación de los macrófagos a célula espumosa.

transporte centrípeto de colesterol

Es el transporte desde los tejidos periféricos al hígado, y está mediado por las HDL. Éstas reciben el exceso de colesterol de los tejidos y lo transfieren hacia el hígado y hacia otras lipoproteínas como las VLDL. Gran parte del colesterol que reciben las HDL no está esterificado, y su capacidad para continuar recibiendo más colesterol au-menta por la presencia de la enzima lecitina-colesterol-aciltransferasa (LCAT), que cataliza la esterificación del

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colesterol libre. El colesterol esterificado así formado es incluso más hidrófobo que el colesterol no esterificado; así, puede ser incluido estrechamente en el centro de las HDL, mientras espera ser transferido fuera, para permitir a las HDL recoger más colesterol libre.

Figura 1. Metabolismo de las lipoproteínas

Vía exógena Vía endógena

valores de referencia

No existen cifras umbral de concentraciones de colesterol y triglicéridos que permitan separar la normalidad de la anormalidad. Las cifras aconsejables, más que normales, para la población general son un colesterol total inferior a 200 mg/dl y triglicéridos inferiores a 150 mg/dl. La tabla 3 muestra los distintos valores de referencia con finalidades terapéuticas, recomendados por el Panel III del NCEP.

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ClAsIFICACIÓN DE lAs DIslIpEMIAs

Podemos clasificar las dislipemias en dos amplios grupos, según su diferenciación etiopatogénica: las secundarias, originadas por causas que influyen sobre el metabolismo lipídico y las primarias, de causa genética. Sin embargo, no debemos olvidar la posibilidad de que coexista en un mismo individuo una enfermedad capaz de provocar una dislipemia secundaria como la diabetes, por ejemplo, y un trastorno primario del metabolismo lipídico, que suele en estos casos exacerbarse.

dislipeMias secundarias

Son debidas a distintas enfermedades, situaciones clíni-cas o a la utilización de fármacos. Las alteraciones del

tabla 3. Definición y valores de referencia (mg/dl)

Colesterol total

< 200200-239

≥ 240

Deseable.Límite alto.

Alto.

Colesterol lDl

< 100100–129130–159160–189

≥ 190

Óptimo.Casi óptimo.Límite alto.

Alto.Muy alto.

triglicéridos

< 150150–19920–499≥ 500

Normales.Límite alto.

Altos.Muy altos.

Colesterol HDl

< 40≥ 60

Bajo.Alto.

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perfil lipoproteico con que se manifiestan son super-ponibles a los distintos fenotipos con que se expresan las alteraciones primarias del metabolismo lipídico. Su interés radica, igual que en las alteraciones primarias, en su relación con un mayor riesgo de enfermedad car-diovascular, y, aunque en muchos casos podría estar indicada la administración de fármacos hipolipemiantes, será siempre prioritario el tratamiento y control previo de la enfermedad de base. En la tabla 4 se detallan las condiciones clínicas que provocan una dislipemia se-cundaria con el tipo de trastorno lipídico más frecuente que ocasionan.

tabla 4. principales causas de dislipemia secundaria

Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Descenso cHDl

Hipotiroidismo. Obesidad. Obesidad.

Síndrome nefrótico.Diabetes/síndrome metabólico.

Diabetes/síndrome metabólico.

Hepatopatía obstructiva.

Alcohol. Betabloqueantes.

Anorexia nerviosa. Embarazo.Esteroides anabolizantes.

Porfiria aguda (PIA).Síndrome ovario poliquístico.

Síndrome Cushing. Lupus eritematoso.

Ciclosporina.Insuficiencia renal crónica.

Azatioprina.Estrés, sepsis, quemaduras.

Gestágenos. Betabloqueantes.

Glucocorticoides.

Estrógenos, tamoxifeno.

Isotretinoína.

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dislipeMias priMarias

Las alteraciones lipídicas primarias, de origen genético, pueden deberse a la interacción de múltiples genes con factores ambientales y hormonales, lo que ocasiona una dislipemia multifactorial, que es la forma más frecuente de dislipemia primaria. Cursan habitualmente con concen-traciones moderadamente elevadas de lípidos y con nula presencia de estigmas cutáneos como xantomas o arco corneal, siendo el ejemplo característico la hipercolestero-lemia poligénica. Otras formas más graves se deben a la mutación de un gen, como las hipercolesterolemias mo-nogénicas, que cursan con importantes elevaciones del colesterol plasmático, antecedentes familiares y frecuen-tes signos semiológicos en la exploración física. En la tabla 5 se clasifican las alteraciones primarias del metabolismo

tabla 5. Clasificación de las dislipemias primarias según el fenotipo lipídico predominante

I. Hipercolesterolemias

1. Hipercolesterolemia poligénica.2. Hiperlipemia familiar combinada.3. Hipercolesterolemia familiar monogénica: homocigota

o heterocigota.4. Apolipoproteína B-100 defectuosa familiar.

II. Hipertrigliceridemias

1. Disbetalipoproteinemia familiar o hiperlipoproteinemia tipo III.2. Deficiencia familiar de LPL y de Apo CII.3. Hipertrigliceridemia familiar.4. Hipertrigliceridemia esporádica.

III. Dislipemias mixtas

1. Hiperlipemia familiar combinada.2. Disbetalipoproteinemia familiar o hiperlipoproteinemia tipo III.3. Hiperlipemia mixta esporádica.

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lipoproteico según el fenotipo lipídico predominante en tres grupos, siguiendo los criterios de la Sociedad Europea de Aterosclerosis: hipercolesterolemias aisladas, hipertrigli-ceridemias aisladas y dislipemias mixtas. Esta separación, aunque sencilla, resulta especialmente útil para el enfoque diagnóstico y terapéutico del proceso.

Una causa de hipercolesterolemia aislada no incluida en la tabla es la hiperalfalipoproteinernia familiar, que cursa con concentraciones elevadas de colesterol plasmático debidas a una importante elevación de las concentracio-nes de cHDL. Este trastorno se asocia a un menor riesgo cardiovascular y a longevidad, por lo que su identificación impedirá la instauración de tratamientos hipolipemiantes innecesarios.

¿cuándo haY Que sospechar una dislipeMia priMaria?

La historia clínica, además de ser útil para descartar las for-mas secundarias, puede aportar datos de gran valor para sospechar una dislipemia primaria (tabla 6). En este sentido, las elevaciones extremas de colesterol o triglicéridos y la presencia de una dislipemia mixta deben hacer sospechar al clínico acerca de una posible dislipemia primaria. Siem-pre hay que interrogar sobre los antecedentes en familiares de primer grado de dislipemia y de enfermedad cardiovas-cular prematura, y buscar en la exploración física la presen-cia de estigmas cutáneos como los xantomas tendinosos y el arco corneal, característicos de las hipercolesterolemias genéticas, o de xantomas eruptivos/tuberosos y la presen-cia de lipemia retinalis en las hipertrigliceridemias familiares,

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o los xantomas palmares casi patognomónicos de la dis-betalipoproteinemia. Los xantelasmas palpebrales no están incluidos en los estigmas cutáneos ya que se acompañan de hipercolesterolemia en el 50% de los casos, y en el otro 50% no hay alteraciones lipídicas.

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tabla 6. Criterios de sospecha de una dislipemia primaria

• Hipercolesterolemia severa (colesterol total > 300 mg/dl).

• Triglicéridos > 400 mg/dl (descartar antes causa secundaria).

• Elevación conjunta del colesterol y de los triglicéridos.

• Antecedentes familiares de primer grado de cardiopatía isquémica precoz*.

• Antecedentes familiares de dislipemias.

• Arco corneal de aparición antes de los 45 años.

• Xantomas tendinosos o tuberoeruptivos.* Antes de los de los 65 años en mujeres y antes de los 55 años en varones.

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Abordaje de la dislipemia

Isidro López Rodríguez

Cruz Moldes Calvo

EstIlo DE VIDA

El estilo de vida ejerce un notable impacto en el control de los principales factores modificables de riesgo cardio-vascular como la dislipemia, la hipertensión arterial, el há-bito de fumar, la diabetes mellitus y la obesidad. Incluso, en aquellas situaciones en las que la carga genética es el factor predominante en la determinación del fenotipo de riesgo, como acontece por ejemplo en la hipercolesterole-mia familiar heterocigota, un estilo de vida cardiosaludable puede retrasar la aparición de las complicaciones clínicas de la aterosclerosis acelerada que suelen presentar es-tos pacientes. Por tanto, la modificación del estilo de vida constituye el pilar fundamental de la prevención y trata-miento de la aterosclerosis, tanto a nivel poblacional como en los individuos de alto riesgo cardiovascular. Muchas veces, un cambio dirigido hacia unos hábitos saludables en cuanto a alimentación, moderación en el consumo de alcohol, pérdida ponderal si hay obesidad o sobrepeso, ejercicio físico y abstención de tabaco consiguen redu-cir tanto la potencia de los factores de riesgo que puede llegar a evitar o retrasar la necesidad de instaurar un tra-tamiento farmacológico hipolipemiante, antihipertensivo o hipoglucemiante. Este tipo de intervención tiene una nota-

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ble relación costo/beneficio, pues las medidas a tomar ca-recen prácticamente de costo económico personal, social o sanitario, aunque suelen requerir una buena motivación y un gran esfuerzo. Hay que resaltar que el cambio de estilo de vida representa una inmejorable aproximación multifactorial al riesgo cardiovascular, pues influye favo-rablemente en todos los factores modificables de riesgo cardiovascular (tabla 1).

No debemos olvidar que el abordaje y tratamiento de la dis-lipemia no persigue la mera normalización cuantitativa de la anomalía bioquímica, sino la corrección y adecuación del nivel de riesgo en aras de conseguir una prevención car-diovascular eficaz, objetivo primordial de toda estrategia de intervención en el campo de la enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, el punto de partida ha de ser el riesgo absoluto para cada caso, máxime a la luz de las evidencias científicas aportadas por los últimos estudios clínicos y meta-análisis.

tabla 1. Cambios en el estilo de vida

• Hábitos dietéticos.– Reducción de colesterol, ácidos grasos

saturados y ácidos grasos trans.– Aumento de carbohidratos complejos y fibra alimentaria.– Disminución de azúcares simples.– Limitación de proteínas (nefropatía y/o proteinuria).– Consumo moderado de alcohol.– Reducción de la ingesta de sal.

• Recuperación del peso ideal.– Dieta hipocalórica.– Aumento de la actividad física.

• Ejercicio físico regular.

• Dejar de fumar.


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Toda intervención debe iniciarse con la correspondiente información al individuo de su nivel de riesgo cardiovascu-lar y lo que supone en términos de salud y enfermedad. El razonamiento a seguir ha de ser la conveniencia de ade-cuar el peso corporal al correspondiente según la edad y el sexo, evitando el sobrepeso y la obesidad. Los elemen-tos clave para ello y para un adecuado control del perfil lipídico son el ejercicio y la dieta. La práctica de ejercicios de resistencia puede incrementar la concentración sérica de cHDL y reducir la de cLDL y triglicéridos. En relación con la edad, para obtener mejoras en la lipemia los an-cianos requieren programas de ejercicio más prolongados que los de los jóvenes. Con respecto al sexo, los triglicé-ridos no difieren en su respuesta al ejercicio en ambos sexos, pero el cHDL presenta una respuesta más atenua-da en mujeres. Además, el efecto beneficioso del ejercicio en el perfil lipídico depende de la frecuencia, la duración de la sesión y el tiempo empleado desde el inicio en el programa de entrenamiento. En general, se recomiendan sesiones a menor intensidad y prolongadas para asegurar un gasto calórico suficiente (≥ 1.000 kcal/semana). Por ello ha de adoptarse un hábito de actividad física de grado moderado-intenso, durante al menos 30 minutos al día para que su repercusión sobre el cHDL sea detectable.

La dieta, por el contrario, es más fácil de perfilar que un programa individualizado de ejercicio físico, ya que su fun-damento es la reducción del consumo de colesterol y de grasas, particularmente las saturadas. Aunque de forma generalizada se utiliza el término “dieta”, el mensaje no es el de seguir una dieta en el sentido estricto, sino el de

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modificar los hábitos alimentarios para saber escoger los alimentos y platos saludables e intentar evitar los que no lo son, siempre manteniendo una ingesta calórica ade-cuada para mantener el peso ideal, para lo cual es muy importante el ejercicio físico regular. Si en este programa de adaptación alimenticia se introducen, como sustitutivo, las grasas mono y poliinsaturadas (las que definen la die-ta mediterránea), tendremos una reducción del colesterol total y del cLDL, tal y como refleja la tabla 2. No obstante, es preciso señalar que el impacto de las modificaciones dietéticas varía de un individuo a otro y que, en el mejor de los casos, no cabe esperar reducciones del cLDL más allá de un 10%. En general, la disminución de las grasas de origen animal y su sustitución por grasas de tipo mo-noinsaturado o carbohidratos, no sólo es beneficiosa en el tratamiento de la dislipemia, sino también de la hiperten-sión arterial y de la diabetes.

tabla 2. Efecto de los distintos componentes grasos y calóricos de la dieta en el perfil lipídico

Componente de la dieta

clDl triglicéridos cHDl

Grasa total. ↑ ↑ ↑

Colesterol. ↑ = ↑

Ácidos grasos saturados.

↑ ↑ ↑

Ácidos grasos monoinsaturados.

↓ ↓ = o ↑

Ácidos grasos poliinsaturados.

↓ ↓ = o ↓

Exceso de calorías.

↓ ↓ ↓


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Además, las recomendaciones dietéticas actuales acon-sejan reducir la ingesta de ácidos grasos trans (contienen dobles enlaces orientados espacialmente en distintos lados de la molécula) presentes en los alimentos preco-cinados y margarinas duras, y considerar el suplemento con fitosteroles (esteroles vegetales) y ácidos omega-3. Se desaconseja el suplemento de vitamina E y se indica tener precaución en no exceder los límites aconsejables de in-gesta de otras vitaminas.

El consumo moderado de alcohol, inferior a 30 g/día en el varón y a 20 g/día en la mujer, tiene un efecto benefi-cioso sobre el perfil lipídico, ya que aumenta el cHDL. En la actualidad no se desaconsejan las bebidas alcohólicas en cantidad moderada, en particular el vino tinto, en las personas con riesgo cardiovascular que ya las consumían previamente, excepto si existen contraindicaciones. La hi-pertrigliceridemia es una de ellas, ya que el alcohol com-pite con los ácidos grasos para su oxidación hepática y su ingestión aumenta la síntesis hepática y secreción de triglicéridos. Junto a todo esto, ha de hacerse hincapié en la abstención del consumo de tabaco.

FArMACotErApIA DE lAs DIslIpEMIAs

La decisión de iniciar el tratamiento farmacológico ha de estar basada en el acuerdo tácito con el paciente, a la luz de las pruebas disponibles, sobre la conveniencia del mis-mo, teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios de los fármacos y la relación riesgo/beneficio. Se trata, en cualquier caso, de adoptar una estrategia personalizada, tomando en consideración todas aquellas características

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del individuo y de los fármacos que podamos controlar. La indicación del fármaco hipolipemiante debe centrarse en la fracción lipoproteica más alterada y que mayor ries-go vascular relativo supone, todo ello en el contexto del riesgo global que presente el individuo. La tabla 3 muestra

tabla 3. opciones terapéuticas en las dislipemias

tipo de dislipemia

Fracción lipídica

tratamiento inicial

tratamiento adicional

Dislipemia mixta.

CT > 200 mg/dl.cLDL ↑cHDL < o ≥ 40 mg/dl.Triglicéridos > 200 mg/dl.

• Bajar peso.• ↑ ejercicio.• No fumar.• No tomar

alcohol.• Control de

la DM.• Cambio estilo

de vida.

– Estatinas.– Ezetimiba.– Resinas.– Fibratos.– Ácidos grasos

omega-3.– Niacina*.

Hipercoles-terolemia.

CT > 200 mg/dl.cLDL ↑cHDL ≥ 40 mg/dl.Triglicéridos < 200 mg/dl.

• Bajar peso.• ↑ ejercicio.• No fumar.

– Estatinas.– Ezetimiba.– Resinas.– Niacina*.

Hipoalfa-lipopro-teinemia.

cHDL ≥ 40 mg/dl.cLDL en objetivo.

• ↑ ejercicio.• No fumar.

– Fibratos.– Niacina*.

Hipertrigli-ceridemia.

Triglicéridos < 200 mg/dl.CT > 200 mg/dl.cLDL en objetivo.

• Bajar peso.• ↑ ejercicio.• No fumar.• No tomar

alcohol.• Control de

la DM.• Cambio estilo

de vida.

– Fibratos.– Ácidos grasos

omega-3.– Niacina*.

* En España, la niacina está disponible como Fórmula Magistral y puede elevar la glucemia en pacientes diabéticos.


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las diferentes opciones de tratamiento para la dislipemia según el momento de intervención considerado y con los objetivos establecidos.

Los fármacos hipolipemiantes modifican la concentra-ción plasmática de las lipoproteínas mediante diversos mecanismos de acción: modificando su síntesis intra-hepatocitaria, alterando su metabolismo intravascular o incrementando su eliminación. Desde un punto de vista práctico, disponemos de seis grupos de fármacos para el tratamiento de las dislipemias: los inhibidores de la 3-hi-droxi 3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA reductasa) o estatinas, los inhibidores de la absorción intestinal de co-lesterol, las resinas de intercambio iónico, los fibratos, el ácido nicotínico y los ácidos grasos omega-3.

estatinas

Las estatinas son los fármacos hipocolesterolemiantes más potentes, más utilizados en la práctica clínica, y la opción terapéutica que más ha revolucionado la preven-ción cardiovascular, hecho que les ha valido el calificativo de “la penicilina” del colesterol. Todas las estatinas actúan inhibiendo de forma competitiva la síntesis endógena del colesterol al inhibir la acción enzimática de la HMG-CoA reductasa. Ello ocasionará una reducción del pool intra-celular de colesterol en el hepatocito, provocando un in-cremento en la actividad de los receptores LDL y, con-secuentemente, un incremento en el catabolismo de las LDL. Simultáneamente a los descensos en la concentra-ción plasmática de cLDL (tabla 4), se observan descensos de los triglicéridos e incremento en la concentración plas-

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mática de cHDL en función de la dosis utilizada (tabla 5). El descenso de los triglicéridos parece estar en relación con la potencia hipolipemiante y con la concentración basal de triglicéridos, siendo su efecto superior si éstos están elevados. Sin embargo, no son los fármacos de elección ante una hipertrigliceridemia aislada. Todas las moléculas

tabla 4. Descensos porcentuales de la concentración de clDl por tipo de estatina y dosis

EstatinaReducción de la concentración de cLDL

20% 27% 34% 41% 48% 55%

Lovastatina. 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

Pravastatina. 10 mg 20 mg 40 mg

Fluvastatina prolib. 80 mg

Simvastatina. 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

Atorvastatina. 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

tabla 5. Efectos lipídicos de los fármacos actualmente disponi-bles para el tratamiento de las dislipemias, en monote-rapia y en asociación

grupos farmacológicos

clDl cHDl triglicéridos

Estatinas. ↓ 20-55% ↑ 5-15% ↓ 10-24%

Ezetimiba. ↓ 7-20% = o ↑ 2-3% ↓ 6-11%

Resinas. ↓ 20-25% ↑ 3-5% = o ↑ 10%

Fibratos. ↓ 5-20% ↑ 10-25% ↓ 30-50%

Niacina*. ↓ 5-25% ↑ 15-35% ↓ 20-50%

Ác. grasos omega-3. = ↑ 5-13% ↓ 28-45%

CoMBINACIoNEs

Estatina + ezetimiba. ↓ 35-80% ↑ 10-15% ↓ 30-35%

Estatina + fenofibrato. ↓ 40-45% ↑ 15-20% ↓ 50-55%

Estatina + niacina*. ↓ 45-50% ↑ 30-35% ↓ 45-50%*En España, la niacina sólo está disponible como Fórmula Magistral.


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que constituyen este grupo han demostrado ser eficaces en la prevención de la enfermedad cardiovascular, por lo que elegir una u otra va a depender fundamentalmente de la capacidad intrínseca o potencia para descender la concentración de cLDL. Ésta varía entre el 20 y el 55% según el tipo de estatina y la dosis administrada. La efi-cacia de reducción de cLDL con la administración de es-tatinas sigue una relación logarítmica lineal, de forma que la concentración de cLDL disminuye entre un 6 y un 8% adicional por cada duplicación de dosis. Todas las esta-tinas, excepto la fluvastatina 80 mg de liberación prolon-gada (prolib), se comercializan en un rango de dosis que permiten su titulación, pudiéndose aumentar entre 2 y 8 veces la menor dosis disponible.

Las estatinas son fármacos con un buen perfil de segu-ridad, habiéndose descrito pocos efectos secundarios, entre los que destacan los trastornos gastrointestinales, erupciones cutáneas, cefalea e insomnio. La elevación de las transaminasas se observa en menos del 1%, y cuando supera tres veces su valor de normalidad obliga a suspen-der el tratamiento. El cuadro clínico de rabdomiólisis es muy raro, aunque es más frecuente observar elevaciones leves de la creatinfosfocinasa, que sólo requerirá la sus-pensión del tratamiento cuando esté más de siete veces por encima del rango normal.

En definitiva, conocer la concentración basal de cLDL, la potencia de reducción de cada estatina y la limitación que tienen todas al ser tituladas, va a permitir elegir la estrate-gia del tratamiento más oportuno para alcanzar el objetivo terapéutico en cada paciente. Se administrarán por la no-

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che, antes de acostarse, ya que la actividad de la enzima HMG-CoA reductasa es mayor durante la noche, y de esta forma coincidirán en el tiempo la máxima concentración plasmática de la estatina con el mayor pool circulante de colesterol plasmático. Hay acuerdo unánime en que el tratamiento debe iniciarse precozmente y que su acción ha de verse potenciada y complementada con el correcto control de todos los factores de riesgo cardiovascular.

Si bien el objetivo terapéutico a alcanzar viene definido por las distintas guías de práctica clínica, las evidencias cien-tíficas disponibles señalan que no hay un umbral mínimo de cLDL a partir del cual su disminución no se asocie a beneficio adicional en términos de prevención de la en-fermedad cardiovascular. En este sentido, cabe citar que por cada descenso de cLDL de aproximadamente 2 mg/dl se obtiene una reducción de episodios cardiovasculares del 1%. Junto a esto, cabe señalar que el Heart Protection Study (HPS) puso de manifiesto que todos los pacientes a los que se reduce la concentración plasmática de cLDL obtienen beneficio derivado del tratamiento con una esta-tina, independientemente del cLDL basal.

ezetiMiBa

La ezetimiba es un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol biliar y dietético que no afecta a la absorción de triglicéridos, ácidos grasos, ácidos biliares y vitaminas liposolubles, a diferencia de lo que ocurre con los inhibi-dores de la lipasa pancreática y las resinas. Se localiza en la superficie del enterocito, donde inhibe un transpor-tador específico de colesterol, la proteína NPC1L1. Sus


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efectos en las distintas fracciones lipídicas queda refleja-do en la tabla 5. Por otra parte, la inhibición de la síntesis de colesterol con las estatinas se acompaña además del incremento de la expresión de los receptores de LDL en el hígado, de un aumento de la absorción intestinal de colesterol, con lo que estos individuos pasarán a ser nor-mo- o hiperabsorbedores de colesterol, siendo la eze-timiba particularmente eficaz en estos casos. La dosis diaria recomendada es de 10 mg y su absorción no se ve afectada por la ingesta de alimentos. Tiene un excelente perfil de seguridad y un escaso número de interaccio-nes farmacológicas. La ezetimiba, junto con una estatina, está indicada en los pacientes con hipercolesterolemia primaria que no están controlados adecuadamente con una estatina sola. Habrá que esperar al 2012, año en que finaliza el estudio IMPROVE-IT, diseñado para valorar la efectividad cardiovascular del tratamiento combinado de simvastatina 40 mg y ezetimiba 10 mg.

resinas de intercaMBio iónico

Las resinas de intercambio iónico se unen a los ácidos biliares en el intestino delgado, evitan su reabsorción y facilitan así su eliminación por vía fecal. Esta interrupción de la circulación enterohepática de los ácidos biliares pro-vocará un aumento en la utilización del colesterol por el hepatocito, originando la disminución del pool de coles-terol intrahepático y de forma secundaria un incremento de la expresión de los receptores de LDL. Hay disponibles dos agentes farmacológicos, la colestiramina (4 g/día) y el colestipol (5 g/día), que si bien difieren en su estructu-ra, son análogos en su mecanismo de acción y efectos

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lipídicos (tabla 5). La experiencia clínica con las resinas de intercambio iónico es amplia, habiendo mostrado be-neficios clínicos en términos de reducción de morbilidad cardiovascular y de inducir regresión de las lesiones ate-romatosas. A pesar de que estos fármacos no se absor-ben, y por tanto no pasan a la circulación sistémica, los efectos adversos son predominantemente una mala tole-rancia digestiva en forma de estreñimiento, diarrea, dis-tensión abdominal, flatulencia o epigastralgias, que con cierta frecuencia originan el abandono del tratamiento por parte del paciente. Pueden interferir con la absorción de otros fármacos como la digoxina, diuréticos, bloqueantes beta-adrenérgicos, hormonas tiroideas, pero sobre todo de las vitaminas liposolubles y el ácido fólico. Para evitar-lo, se debe recomendar al paciente que separe la toma de otro fármaco entre una hora antes y cuatro después de la administración de la resina. Su presentación galénica en forma de polvo hace necesaria su disolución en agua o zumos, siendo su palatibilidad y consistencia desagrada-bles para el paciente.

fiBratos

Los fibratos son fármacos derivados del ácido cloro-fenoxi-isobutírico, siendo en la actualidad el fenofibrato y el gemfibrozilo los más utilizados. Sus efectos están mediados por la activación de los receptores celulares, factores de transcripción, PPARα, que actúan estimulan-do o inhibiendo diversos genes. Activan el de lipopro-teinlipasa (LPL), apo AI y apo AII, e inhiben el de apo CIII, todo lo cual redundaría en un efecto beneficioso sobre el perfil lipídico (tabla 5). También controlan genes que


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participan en la beta oxidación de los ácidos grasos. Su acción hipolipemiante principal tiene lugar a nivel perifé-rico, acelerando el catabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos al activar la LPL, enzima clave en el me-tabolismo de las VLDL, traduciéndose en un marcado descenso de la concentración de triglicéridos. Todas es-tas acciones condicionan el efecto beneficioso sobre las alteraciones lipídicas relacionadas con la dislipemia ate-rogénica presente en la diabetes mellitus y el síndrome metabólico, caracterizada por un aumento de los ácidos grasos libres, aumento de los triglicéridos, descenso del cHDL y aumento de partículas LDL pequeñas y densas. Se consideran los fármacos más efectivos para disminuir los triglicéridos plasmáticos, consiguiendo reducciones del orden del 50% en función de la trigliceridemia basal. Al elegir un fibrato en el momento de la prescripción, es importante tener en cuenta que el gemfibrozilo inhibe la glucuronidación de las estatinas, con el consiguiente au-mento de sus concentraciones plasmáticas y una mayor probabilidad de aparición de efectos adversos, muy es-pecialmente de rabdomiólisis. En cambio, el fenofibrato no presenta ninguna interacción significativa con las es-tatinas y no incrementa el riesgo de hepatotoxicidad, ni de miotoxicidad, por lo que será el fibrato de elección en la práctica clínica, cuando esté indicado instaurar la tera-pia combinada con estatinas. Es recomendable en estas situaciones administrarlos en tomas separadas 12 horas, las estatinas por la noche, y los fibratos por la mañana. El paciente deberá estar instruido sobre los síntomas de una posible miopatía.

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niacina

La niacina, ácido nicotínico o vitamina B3 es un impor-tante precursor de un grupo de coenzimas que participan en la glucolisis, el metabolismo mitocondrial y otras vías metabólicas importantes relacionadas con el metabolismo lipídico. Es un agente hipolipemiante eficaz por su efecto global sobre el perfil lipídico, al descender el cLDL, los tri-glicéridos y ser el fármaco que más eleva el cHDL (tabla 5) y el único que modifica la concentración de lipoproteína(a); en España la niacina sólo está disponible como Fórmula Magistral. El principal efecto secundario del ácido nicotí-nico y que ha limitado en gran medida su uso clínico es la aparición de sofocos en forma de un enrojecimiento de la piel, acompañado de sensación de calor y prurito en la cara, parte alta del tórax y el cuello. Los sofocos están mediados por las prostaglandinas, en particular la pros-taglandina D2, si bien no suponen un riesgo para la salud del paciente, por la incomodidad que provocan son una causa frecuente de interrupción del tratamiento.

ácidos grasos oMega-3

Los ácidos grasos omega-3 son componentes naturales de la dieta, fundamentalmente de los alimentos de origen marino como la caballa, el salmonete, la sardina, el sal-món, el atún, la anchoa y el pescado blanco. También se hallan disponibles en preparación farmacéutica cuando se precisan dosis elevadas (2-4 g/día). A dosis de 1 g/día en pacientes con infarto de miocardio reciente han demos-trado disminuir la morbimortalidad un 20% valorada como muerte de causa cardiovascular, infarto no mortal e ictus no mortal. Con dosis superiores, de 2 a 4 g/día, reducen


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los triglicéridos a través de la supresión de la lipogénesis hepática. Generalmente, son bien tolerados y presentan un adecuado perfil de seguridad.

Diferentes guías europeas y americanas recomiendan la te-rapia combinada de fármacos hipolipemiantes en pacientes de alto riesgo cardiovascular que presentan concentraciones muy elevadas de cLDL, como es el caso de la hipercolestero-lemia familiar, o bien una dislipemia mixta y tríada aterogénica como sucede en la hiperlipemia familiar combinada o la disli-pemia de la diabetes mellitus o del síndrome metabólico. En este sentido, los efectos en el perfil lipídico de diversas asocia-ciones farmacológicas quedan reflejados en la tabla 5.

CoNtrol y sEguIMIENto

La periodicidad de los controles dependerá del riesgo car-diovascular global del paciente y del grado de respuesta a las medidas instauradas (tabla 6). Toda intervención debe ir acompañada de la correspondiente educación sanitaria que busque adoptar unos hábitos de vida cardiosaluda-bles, en el sentido ya indicado. Se incluye también el al-goritmo 1, sobre el modo de actuación y seguimiento en función del cLDL de una dislipemia ya diagnosticada.

CrItErIos DE DErIVACIÓN

En general, la aproximación diagnóstica y terapéutica de las dislipemias se lleva a cabo en Atención Primaria. Sin embargo, determinadas alteraciones lipídicas, por su complejidad clínico-terapéutica, precisan de la colabora-ción de la Atención Especializada, por lo que a continua-ción se detallan los principales criterios de derivación:

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tabla 6. seguimiento de los pacientes dislipémicos según el riesgo cardiovascular

rCV gloBAl Variables-observación periodicidad Variables-análisis

Riesgo muy alto/alto (prevención secundaria y riesgo equivalente).

Evolución clínica.Valoración de comorbilidades.Control de peso.Consecución de objetivos.Cumplimiento terapéutico.Posibles efectos secundarios.Interacciones medicamentosas.Ajustes de medicación.Reforzar consejos.

2-3 meses (en situación estable).1 mes (en periodos de ajuste).

Perfil lipídico: 3 meses (si no se han alcanzado objetivos).Perfil lipídico: 6 meses (en situación idónea).Perfil hepático: 2-3 meses.CK: sólo si hay datos de enfermedad muscular o miotoxicidad.

Riesgo moderado. Control de peso.Consecución de objetivos.Cumplimiento terapéutico.Posibles efectos secundarios.Interacciones medicamentosas.Educación sanitaria.

4-6 meses (en situación estable).3-4 meses (en periodos de ajuste).

Perfil lipídico: 3 meses (si no se han alcanzado objetivos).Perfil lipídico: 6-12 meses (en situación idónea).Perfil hepático y CK: sólo si hay tratamiento con estatinas.

Riesgo bajo. Control de peso.Educación sanitaria.

6-12 meses. Perfil lipídico: 12 meses.

1. Sospecha de hipercolesterolemia familiar, que requiera un estudio más amplio del probando y de los miembros de la familia.

2. Hipertrigliceridemias por encima de los 1.000 mg/dl, una vez descartadas las causas secundarias.

3. Pacientes en los que a pesar de un adecuado plan tera-péutico y una correcta observancia del esquema posoló-gico, no se alcanzan los objetivos en términos de cLDL.


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Algoritmo 1. Manejo terapéutico de la dislipemia

Valorar la adición de resinas.

¿Objetivos alcanzados?

- Mantener el esquema terapéutico.- Reforzar consejos.- Instruir sobre la continuación del

tratamiento para siempre.


Dosis máxima de estatina.


Sí No

Sí No

Asociar ezetimiba.

¿Requiere descensos de cLDL > 6%?

Sí

Estatina a dosis adecuada según cLDL basal.

NoSí

No Sí

No

Duplicar dosis de estatina.


cLDL paciente - cLDL objetivocLDL pacienteCálculo de la reducción requerida de cLDL.

clDl fuera de objetivos terapéuticos.

4. Aparición de efectos secundarios potencialmente graves, que requieran un seguimiento continuado o que compor-ten un replanteamiento del esquema terapéutico.

5. Cuando la complejidad de la intervención haga conve-niente la colaboración del nivel asistencial superior.

6. Potencialidad de interacciones farmacológicas peligrosas, en el contexto de esquemas terapéuticos complejos.

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Manejo práctico de la dislipemia

Francisco Javier García-Norro Herreros

Uno de los primeros problemas que se encuentra el mé-dico al abordar la estrategia terapéutica del paciente con riesgo cardiovascular es la dificultad y/o resistencia de mo-dificar los estilos de vida no cardiosaludables. En la tabla 1 se exponen unos consejos prácticos que deben ser imple-mentados y considerados como prioritarios por los profe-sionales sanitarios para facilitar los cambios de conducta.

Hay que hacer especial énfasis en que se destine TIEMPO, recurso valioso y escaso, específicamente a esta tarea en el desarrollo de la actividad asistencial. Otra recomendación,

tabla 1. Manejo de los factores de riesgo conductuales: consejos para ayudar al cambio de conductas*

1. Dedicar suficiente tiempo al paciente.

2. Hablar al paciente de forma comprensible y fomentar la empatía.

3. Escuchar atentamente e identificar las fortalezas y las debilidades en la actitud del paciente hacia la en-fermedad y hacia el cambio del estilo de vida.

4. Asegurarse de que el paciente entiende la relación en-tre hábitos y estilo de vida y la enfermedad.

5. Aceptar la visión personal del paciente sobre su enfermedad y facilitar la expresión de sus preocupaciones y ansiedades.

6. Reconocer que la modificación del estilo de vida a lar-go término puede ser difícil y que los cambios gra-duales son más efectivos y permanentes.

7. Involucrar al paciente en la identificación y selección de los facto-res de riesgo que deben modificarse, y proponer un compromiso.

*Modificado de las Guías Europeas.

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de enorme trascendencia, es una mayor implicación y pro-tagonismo de la asistencia primaria, sobre todo y muy espe-cialmente de la enfermería.

Basándonos en estas recomendaciones vamos a desarro-llar a lo largo de este capítulo una estrategia de abordaje del paciente dislipémico en Atención Primaria, en su mayor parte ya experimentada en la práctica clínica diaria de los autores, que recoge un conjunto de actividades y consideraciones sencillas, eminentemente prácticas, basadas en las eviden-cias científicas, asequibles para la casi totalidad del personal sanitario, con la intención de que sean de ayuda y sirvan de apoyo para desarrollar una práctica clínica de mayor calidad, acorde con su importante misión y responsabilidad. Tanto es así, que si la Atención Primaria no se implica más direc-tamente en asumir su protagonismo como colectivo en el abordaje de los pacientes con factores de riesgo (el profesio-nal de Atención Primaria debe ser el verdadero “experto” en riesgo cardiovascular) nunca se podrá alcanzar realmente un control efectivo de los factores de riesgo, ni se podrán evitar las consecuencias de enfermedad, dependencia y costes socio-sanitarios que se derivan de este insuficiente control.

rEquErIMIENtos BásICos: orgANIzACIÓN y gEstIÓN DE lA CoNsultA DE FACtorEs DE rIEsgo CArDIoVAsCulAr EN AtENCIÓN prIMArIA

Parece organizativamente muy adecuado que cada cupo de población adscrita a un médico de Atención Primaria sea, a su vez, atendido por un profesional de enferme-ría que desarrolle las actividades y dispense los cuidados


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propios, trabajando ambos profesionales en equipo, com-partiendo los mismos criterios de actuación. Es evidente que la consulta de enfermería de Atención Primaria debe tener su propio espacio y tiempo para poder desarrollar sus competencias específicas. Es muy difícil realizar un abordaje efectivo de los factores de riesgo cardiovascular en general y de la dislipemia en particular si no se dispone de un bloque de tiempo concreto y prefijado en la agenda de los dos profesionales de Atención Primaria implicados: el médico y la enfermería. Para ello, la agenda de los dos profesionales se deberá estructurar de manera que se es-tablezcan, al menos, dos bloques de tiempo diferencia-dos, de duración variable, a lo largo del tiempo diario de-dicado a la asistencia en consulta. Uno de estos bloques deberá ser accesible al profesional para su gestión. Este bloque, con estructura similar para los dos profesionales, y denominado visita programada o consulta de crónicos o “bloques largos”, debe ser flexible en función de la car-ga asistencial que tenga cada cupo. Deberá contar con 30-90 minutos de duración, dividido en intervalos de 8-10 minutos, susceptibles de poder acumular dos o más, para disponer, de antemano, del tiempo necesario para realizar las actividades y/o intervenciones recogidas en la guía.

La accesibilidad a la gestión de las citas de este bloque quedaría restringida (o su utilización tendría carácter pre-ferente) al médico de Atención Primaria y a enfermería. Así, cada profesional fijaría sobre su propia agenda y/o sobre la agenda del otro (del médico de Atención Primaria a en-fermería o viceversa) el día, la hora y el número de minutos destinados a la próxima visita.

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CoNtENIDos DE lAs VIsItAs progrAMADAs pArA El MANEjo DE lA DIslIpEMIA

La tabla 2 muestra de manera esquematizada el conjunto de actuaciones que permitirá recoger la información im-prescindible para la correcta evaluación clínica del pacien-te con dislipemia.

Para facilitar la realización de estas actividades y garantizar el abordaje óptimo de la dislipemia, se han definido dos ti-pos de visitas programadas: A y B. Los contenidos de la visita de tipo A, recogidos en la tabla 3, serán abordados específicamente por el médico de Atención Primaria.

Los contenidos de la visita tipo B, recogidos en la tabla 4 podrán ser ejecutados por cualquiera de los dos profesio-nales, médico de Atención Primaria o enfermería.

En cada oportunidad, se transmitirá el mismo mensa-je sobre el estilo de vida saludable por cualquiera de los profesionales sanitarios que atienda al paciente. No hay que infraestimar el valor que tiene el consejo insistente y congruente emitido por un profesional sa-nitario motivado para conseguir el cambio de hábitos. También es evidente que por aspectos organizativos y de disponibilidad de tiempo, el lugar idóneo para esta-blecer este tipo de actividades es la consulta de enfer-mería. Para garantizar una práctica clínica óptima, los contenidos de ambos tipos de visitas deberán cum-plimentarse todos y quedar registrados en la historia clínica, pudiendo realizarse por los dos profesionales, en función de sus competencias, en no más de tres visitas consecutivas.


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tabla 2. Evaluación clínica del paciente con dislipemia

Historia clínica:1. Anamnesis:

• Antecedentes familiares de dislipemia y de enfermedad cardio-vascular prematura.

• Antecedentes personales:– Presencia de enfermedad cardiovascular o pancreatitis.– Presencia de otros factores de riesgo mayores.– Características de la dislipemia:

- Grado de intensidad.- Edad de diagnóstico.- Respuesta al tratamiento.

– Hábitos dietéticos.– Actividad física.– Consumo de tabaco y alcohol.

2. Exploración física:• Presión arterial, frecuencia cardiaca, peso, talla, índice de masa

corporal, perímetro de cintura abdominal, auscultación cardiaca y soplos vasculares, exploración de pulsos, búsqueda de xanto-mas y arco corneal, bocio.

Estudios complementarios:1. Analítica:

• Hemograma.• Bioquímica:

– Perfil lipídico (colesterol total, cHDL, cLDL y triglicéridos).– Glucemia, creatinina, ácido úrico, transaminasas y γGT.– Sistemático de orina (con microalbuminuria en diabéticos).– Se solicitará TSH en:

- Sospecha clínica de hipotiroidismo.- Pacientes con colesterol > 300 mg/dl.- Sospecha clínica de disbetalipoproteinemia.- Diabetes mellitus.- Hipercolesterolemia de aparición > 50 años con valores

previos normales.- Mala respuesta al tratamiento.- Desarrollo de miopatía con estatinas.

– Se solicitará CPK en caso de mialgias.2. ECG (valoración de hipertrofia ventricular izquierda, signos de

isquemia, bloqueos de rama, arritmias, etc).3. Búsqueda de arteriopatía subclínica:

• Realización del índice tobillo/brazo (patológico si < 0,9), siendo recomendable su determinación en diabetes y pacientes > 50 años con riesgo cardiovascular (SCORE) 3-4%, especialmente si son fumadores.

• Ecografía carotídea (si está disponible).

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FAsEs DE lA EstrAtEgIA DE MANEjo DEl pACIENtE CoN DIslIpEMIA

En el algoritmo 1 se presentan esquematizados todos los pasos que definen de manera sistematizada las fases y el desarrollo de la estrategia del manejo del paciente dislipé-mico en Atención Primaria.

tabla 3. Contenidos específicos de la visita programada de tipo A

Análisis, verificación y cumplimentación de los datos recogidos en la historia clínica y exploración física, debiendo dejar constancia de:

• Presencia/ausencia de xantomas así como de arco corneal.

• Exploración del cuello: presencia/ausencia de bocio, pulso carotídeo y soplos.

• Exploración del tórax: auscultación cardiaca y de soplos vasculares.

Solicitud de pruebas analíticas, estudios complementarios y derivación al nivel especializado, cuando corresponda, para el correcto manejo del paciente.

Valoración de los resultados analíticos y de las pruebas complemen-tarias.

Análisis y evaluación de informes clínicos elaborados por otros espe-cialistas.

Establecimiento de los diagnósticos confirmados y registro codificado en la historia clínica. Introducción de las modificaciones pertinentes en los mismos, cuando se produzcan.

Evaluación del grado de control lipídico y de los otros factores de riesgo con la estrategia terapéutica establecida.

Introducción y/o evaluación de las medidas terapéuticas que esté reali-zando el paciente, aportándole información verbal y escrita de las pau-tas del tratamiento actual administrado y su correspondiente registro en la historia clínica.

En el caso de no haber conseguido los objetivos, introducción de las modificaciones oportunas en el esquema terapéutico para alcanzarlos.


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tabla 4. Contenidos comunes de las visitas programadas de tipo A y B

Elaboración de la historia clínica:1. Cumplimentación de todos los apartados de la anamnesis reco-

gidos en el cuadro 2.2. Exploración física y realización de pruebas complementarias:

• Recogida de constantes: presión arterial, frecuencia cardiaca, peso, talla, índice de masa corporal y perímetro de cintura ab-dominal.

• Palpación de pulsos periféricos, índice tobillo-brazo en individuos con elevado riesgo cardiovascular.

• Examen del pie diabético (cuando corresponda).

Petición de estudios analíticos y pruebas complementarias para la evaluación del grado de control lipídico, de otros factores de riesgo y lesión en órganos diana a realizar en la visita siguiente (médico y enfermería de asistencia primaria).

Estratificación del riesgo cardiovascular. Uso de la tabla SCORE (si procede).

Explicación al paciente sobre qué significa y supone el riesgo cardiovascular que se le ha calculado, por qué (peso de los diversos factores de riesgo en el cómputo del riesgo global) y los objetivos a alcanzar en cada uno de los factores de riesgo que presenta para disminuirlo globalmente: más años en salud y calidad de vida.

Instauración del tratamiento:

1. Administración de consejos sobre alimentación sana y ejercicio óptimo, tratando de corregir los errores alimentarios detectados en el interrogatorio, estimulando al abandono de los hábitos tóxicos y la realización de ejercicio físico adaptado a las características y condición física del paciente.

2. Valoración del tratamiento farmacológico (si está establecido):• Conocimientos del paciente sobre indicaciones

y correcta posología de los fármacos que utiliza y grado de adherencia al tratamiento.

• Investigación y valoración activa de posibles efectos adversos de la medicación.

Programación de la visita siguiente (intervalo de tiempo-profesional) en función de tener conseguido o no el objetivo de control.

Entrega de volantes, cita, recetas oficiales en número suficiente para garantizar la medicación necesaria hasta la siguiente visita y demás documentación escrita que se haya podido generar.

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Algoritmo 1. Manejo del paciente dislipémico en Atención primaria

Evaluación clínica (valoración interconsulta AE).

Valoración otros FRCV. Estratificación del RCV (SCORE).

Control 6-8 semanas* Control 3-6 meses*

Objetivo cLDL NO CONSEGUIDO

Objetivo cLDL CONSEGUIDO

Dislipemia primaria aterogénica. prevención secundaria diabetes tipo 2.

Objetivo cLDL: < 100 mg/gl (en ↑ RCV < 80 mg/dl).

Cambio estilo de vida + fármacos

Control 6-8 semanas*

Si objetivo cLDL NO CONSEGUIDO

Si objetivo cLDL CONSEGUIDO

Visita programada tipo A:Control situación clínica.Adherencia tratamiento.

Ajuste farmacológico en función % reducción cLDL

Visita programada tipo B:Control situación clínica.Adherencia tratamiento. Valoración otros FRCV.

Si objetivo cLDL no alcanzado.

Dislipemia secundaria

Tratamiento causa primaria + cambio estilo de vida.

Visita programada tipo AEvaluación clínica, diagnóstico, valoración otros FRCV,

estratificación del RCV (SCORE). Planificación tratamiento

Detección oportunística

Ct > 200 mg/dl (mínimo dos veces)

perfil lipídico completo: CT, cHDL, TG, cLDL (Friedewald)


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Algoritmo 1. Manejo del paciente dislipémico en Atención primaria

prevención primaria loD (+) y/o rCV sCorE) ≥ 5%

Objetivo cLDL < 130 mg/dl

Cambio estilo de vida

Control 12 semanas* Reevaluación RCV (SCORE)

RCV (SCORE) ≥ 5% RCV (SCORE) < 5%

Si cLDL ≥ 130 mg/dl Si cLDL < 130 mg/dl

Cambio estilo de vida

Visita programada tipo BControl situación clínica.

Adherencia estilo de vida. Valoración otros FRCV.

Reevluación RCV (SCORE) anual.

prevención primaria rCV (sCorE) < 5%

Objetivo cLDL < 130 mg/dl

Control 6-12 meses*

prioridades de prevención de ECV

1. Pacientes con ECV aterosclerótica establecida.

2. Individuos asintomáticos con ↑ RCV por:a) Múltiples FRCV ⇒ ECV (RCV ≥ 5% de riesgo

de muerte por ECV a 10 años).b) Diabetes tipo 2 y tipo 1 con microalbuminuria.c) ↑ FRCV asociados a daño de órganos diana.

3. Familiares de individuos con ECV prematura o con ↑ ↑ RCV.

* CoNtrol:

Siempre que se introduzca o modifique la pauta farmacológica se solicitará:

• Perfil lipídico completo. • Enzimas hepáticas (GOT, GPT). • CPK (si mialgias).

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fase 1: detección Y diagnóstico de la dislipeMia

Un adulto de cada dos va a tener una concentración de colesterol total por encima de 200 mg/dl, cifra que se con-sidera el umbral de la normalidad, y uno de cada cuatro por encima de 250 mg/dl, valor considerado por todos los consensos como claramente patológico. La consulta de Atención Primaria es el lugar idóneo para realizar la búsqueda de casos. Es recomendable disponer de una determinación del colesterol total en personas sanas, asintomáticas y sin otros factores de riesgo cardiovascu-lar antes de los 35 años, y realizar cada 5-6 años nuevas determinaciones a varones entre 35 y 75 años y a mujeres entre 45 y 75 años. A partir de esta edad, deberá indivi-dualizarse el seguimiento en función de la presencia de otros factores de riesgo y de antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular.

¿En qué tipos de personas tendremos que estar especialmente atentos?

Las concentraciones de colesterol están relacionadas con la enfermedad cardiovascular y su influencia es directa-mente proporcional con la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular, con la edad y sobre todo con haber presentado un episodio cardiovascular. Además, la eficacia del tratamiento hipolipemiante es en estas cir-cunstancias muy evidente y claramente costoefectivo. Por ello, hay un acuerdo unánime en priorizar la prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica con el siguiente orden:


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1. Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.

2. Individuos asintomáticos con riesgo cardiovascular au-mentado debido a:

a. Múltiples factores de riesgo que producen un incre-mento del riesgo cardiovascular (≥ 5% de riesgo de muerte a 10 años por enfermedad cardiovascular).

b. Diabetes mellitus tipo 2 y tipo 1 con microalbuminuria.

c. Aumento notable de factores de riesgo individuales, especialmente cuando se asocian a lesión de órga-nos diana.

3. Familiares de primer grado con enfermedad cardiovas-cular prematura o que presentan riesgo particularmente elevado.

Una llamada especial a la atención y búsqueda específica merecen los individuos que se encuadrarían en el grupo 2, que acuden a los centros sanitarios por cualquier otro pro-blema de salud, o bien remitidos de la medicina de empresa o por una causa burocrática. Estos individuos suelen ser varones de mediana edad, muchos presentan obesidad abdominal, son fumadores, sedentarios y pueden tener la presión arterial ligeramente elevada. Estos individuos se sienten en sintonía con su situación y hábitos y, por ello, no acuden a las consultas médicas. Evidentemente no están enfermos, pero, si no se les informa de su situación de ele-vado riesgo cardiovascular, es probable que no vuelvan a tener contacto con el sistema sanitario hasta que presenten una complicación cardiovascular. Es la asistencia primaria el ámbito idóneo donde se puede, una vez detectados estos potenciales enfermos cardiovasculares, influir, con pacien-

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cia y perseverancia, en el cambio de los hábitos de vida no saludables, incluso, si llegase a estar indicado, aportando la medicación apropiada, otra circunstancia que, a su vez, será difícilmente asumida por un individuo que se encuentra asintomático. Este es un reto muy importante para los pro-fesionales de Atención Primaria. Evidentemente la misión no es la de crear o hacer aflorar “enfermos”, sino la de mantener “sanos” a estos individuos durante el mayor tiempo posible, ya que, evidencias científicas incuestionables, demuestran que la persistencia de esta situación no saludable acelera el daño arterial y multiplica por varios enteros la probabilidad de sufrir un episodio cardiovascular.

¿Es suficiente una única determinación del colesterol total?

Si en el individuo no se detectan otros factores de riesgo cardiovascular y presenta una colesterolemia inferior a 200 mg/dl es suficiente con una determinación exclusiva-mente. Se repetirá cada 5-6 años hasta los 75 años, siem-pre que no cambie su situación de riesgo cardiovascular. Si, por el contrario, supera los 200 mg/dl o el individuo aporta una analítica externa con un valor alterado, se deberá repetir la determinación en un plazo de 2 a 8 semanas. Es de gran utilidad realizar un perfil lipídico completo que incluya coles-terol total, triglicéridos y cHDL. La concentración de cLDL se calculará mediante la fórmula de Friedewald (cLDL mg/dl = CT- [cHDL + TG/5]) si la concentración de triglicéridos no supera 300 mg/dl. Es importante recordar que el individuo debe realizar un ayuno de 12 horas antes de efectuarse la determinación de los triglicéridos para no encontrar valo-res falsamente elevados. Las concentraciones de cHDL y


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de triglicéridos, además de ser necesarias para el cálculo del cLDL, aportan información adicional para clasificar la dislipemia y caracterizar mejor el riesgo cardiovascular, es-pecialmente si presenta obesidad abdominal. En el caso de existir discordancias en los lípidos de las dos primeras determinaciones, se recomienda efectuar una tercera de-terminación pasadas varias semanas y realizar la media de los valores para definir mejor el diagnóstico.

¿Es importante definir el tipo de dislipemia que presenta el paciente?

Si, es muy importante definir si estamos ante una dislipe-mia primaria o secundaria, ya que esta última se puede controlar tratando la causa subyacente, llegando a su re-solución definitiva en muchas ocasiones. Para descartar una causa secundaria, la historia clínica y determinacio-nes analíticas específicas serán la mayoría de las veces suficientes. En la tabla 5 se expone la clasificación de las dislipemias primarias según su etiopatogenia y base me-tabólica, poniendo de relieve la relación de cada entidad nosológica con el riesgo de desarrollar aterosclerosis co-ronaria precoz.

Las tres principales hipercolesterolemias primarias son las hipercolesterolemias monogénicas, la hiperlipemia familiar combinada y la hipercolesterolemia poligénica. La hiperco-lesterolemia monogénica más frecuente en nuestro medio es la hipercolesterolemia familiar heterocigota, mostrando la tabla 6 los criterios diagnósticos revisados y actualizados por el programa MedPed (Make Early Diagnosis to Prevent Early Death) promovido por la Organización Mundial de la

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tabla 5. Características de las principales dislipemias primarias

Hipercolesterolemia familiar

Apo B-100 defectuosa familiar

Hiperlipemia familiar combinada

Hipercolesterolemia poligénica

Disbetalipo-proteinemia

Frecuencia 0,2% heterocigotos 1/106 homocigotos

1/1.000 0,5-1% 3-5% 1/10.000

Edad de inicio Nacimiento Nacimiento < 20 años > 20 años Variable

tipo de herencia Dominante monogénica Dominante Dominante Poligénica Variable

patogenia Defecto del receptor LDL Mutación gen Apo B Desconocida Desconocida Apo E2

Colesterol (mg/dl) Homocigoto > 600 Heterocigoto > 300

250 – 400260-350 y/o

TG > 200-400280-320

Dislipemia mixta TG hasta 300-600

lipoproteína Aumento de LDL Aumento de LDLAumento de LDL y/o

VLDL y descenso HDLAumento de LDL Aumento de IDL

Xantomas Tendinosos, arco corneal Tendinosos, arco corneal Poco frecuentes No80%, palmares y tuberoeruptivos

Edad inicio de CI 30-50 años Homocigotos < 20 años

> 40 años > 40 años > 60 años> 40 años

Arteriopatía periférica

Dislipemia en familia-res de primer grado 50% 50% 50% 10% Raramente

Asociación a HtA, obe-sidad, diabetes o gota No No Sí No Sí

Salud. Hay que comentar que un paciente con un cLDL de 260 mg/dl y presencia a la exploración física de un arco corneal o un tendón de Aquiles engrosado tiene una pun-tuación superior a 8 y en consecuencia un diagnóstico de certeza de hipercolesterolemia familiar sin necesidad de practicar el estudio genético. Una vez confirmado el caso índice, hay que realizar una búsqueda activa entre los fa-miliares de primer grado. Desde el 1 de enero de 2004 los pacientes con el diagnóstico reconocido, tienen derecho a la aportación reducida del tratamiento farmacológico con estatinas y resinas a través del Sistema Sanitario Público en su totalidad. Las unidades diagnósticas de esta enfer-medad son las Unidades de Lípidos, y en algunas Comu-


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tabla 5. Características de las principales dislipemias primarias

Hipercolesterolemia familiar

Apo B-100 defectuosa familiar

Hiperlipemia familiar combinada

Hipercolesterolemia poligénica

Disbetalipo-proteinemia

Frecuencia 0,2% heterocigotos 1/106 homocigotos

1/1.000 0,5-1% 3-5% 1/10.000

Edad de inicio Nacimiento Nacimiento < 20 años > 20 años Variable

tipo de herencia Dominante monogénica Dominante Dominante Poligénica Variable

patogenia Defecto del receptor LDL Mutación gen Apo B Desconocida Desconocida Apo E2

Colesterol (mg/dl) Homocigoto > 600 Heterocigoto > 300

250 – 400260-350 y/o

TG > 200-400280-320

Dislipemia mixta TG hasta 300-600

lipoproteína Aumento de LDL Aumento de LDLAumento de LDL y/o

VLDL y descenso HDLAumento de LDL Aumento de IDL

Xantomas Tendinosos, arco corneal Tendinosos, arco corneal Poco frecuentes No80%, palmares y tuberoeruptivos

Edad inicio de CI 30-50 años Homocigotos < 20 años

> 40 años > 40 años > 60 años> 40 años

Arteriopatía periférica

Dislipemia en familia-res de primer grado 50% 50% 50% 10% Raramente

Asociación a HtA, obe-sidad, diabetes o gota No No Sí No Sí

nidades Autónomas se exige la confirmación genética. El tratamiento farmacológico hipolipemiante, administrado lo más precozmente posible, es altamente efectivo.

La hiperlipemia familiar combinada puede expresarse con hipercolesterolemia aislada o como una dislipemia mixta. La prevalencia de este síndrome dislipémico es casi 5 veces superior al de la hipercolesterolemia fami-liar, llegando a afectar al 0,5-1% de la población general. Aproximadamente, el 20% de los pacientes con cardio-patía isquémica presenta hiperlipemia familiar combina-da. Se asocia con frecuencia a obesidad, diabetes e hipertensión. Se ha propuesto un criterio diagnóstico ba-sado en la combinación de trigliceridemia ≥ 150 mg/dl y

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apolipoproteína B ≥ 120 mg/dl junto con presencia del mismo fenotipo lipídico en familiares de primer grado. En cambio, la detección de xantomas tendinosos en miem-

tabla 6. Criterios diagnósticos para la hipercolesterolemia familiar heterocigota según el programa Medped

Historia familiar.

Familiar de primer grado con enfer-medad coronaria y/o vascular precoz. 1 punto

Familiar de primer grado con cLDL > 210 mg/dl. 1 punto

Familiar de primer grado con xantomas y/o arco corneal. 2 puntos

Hijo menor de 18 años con cLDL > 150 mg/dl. 2 puntos

Historia personal.

Cardiopatía isquémica. 2 puntos

Enfermedad vascular periférica o cerebral. 1 punto

Examen físico. Xantomas. 6 puntos

Arco corneal < 45 años. 4 puntos

Analítica en ayunas (con triglicéridos < 200 mg/dl).

cLDL > 330 mg/dl.cLDL 250-329 mg/dl.cLDL 190-249 mg/dl.cLDL 155-189 mg/dl.

8 puntos5 puntos3 puntos1 punto

Análisis genético.

Mutación en el gen del receptor de LDL. 8 puntos

Diagnóstico. Seguro.Probable.Posible.

≥ 8 puntos6-7 puntos3-5 puntos

Familiar de primer grado: padres, hermanos e hijos. Enfermedad coronaria: infarto de miocardio, angina de pecho, revascularización coronaria.Enfermedad vascular: claudicación intermitente, enfermedad carotídea sinto- mática, ictus, ictus isquémico transitorio, aneurisma de aorta abdominal, cirugía de revascularización. Precoz: < 55 años en varones; < 65 años en mujeres. cLDL: sin tratamiento farmacológico, tras descartar causas secundarias.


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bros de la familia o la existencia de hipercolesterolemia en un familiar menor de 10 años deben sugerir el diagnóstico de hipercolesterolemia familiar.

Estos dos tipos de dislipemia primaria son muy importan-tes de reconocer y diagnosticar precozmente, ya que son causa de enfermedad cardiovascular precoz, por lo que confieren a sus portadores un alto riesgo cardiovascular.

La hipercolesterolemia poligénica representa el 80% de las hipercolesterolemias primarias. Cursa con normotrigliceri-demia y aumento de la concentración de colesterol, por lo que para su diagnóstico hay que descartar las causas se-cundarias, y las otras dos formas de hipercolesterolemia primaria comentadas previamente.

Las dos principales hiperlipemias mixtas primarias son la hiperlipemia familiar combinada y la disbetalipoproteine-mia o hiperlipoproteinemia tipo III. Esta última se asocia en su expresión clínica con otras enfermedades del meta-bolismo glucídico, obesidad, alcoholismo, hipotiroidismo, etc. y cursa con niveles bastante elevados de colesterol y triglicéridos. Para su diagnóstico suele ser necesario remi-tir al paciente al especialista.

Otra situación de especial interés en Atención Primaria por el alto riesgo cardiovascular que comporta es la dislipemia del síndrome cardiometabólico y en muchas ocasiones también de la diabetes tipo 2. Suele cursar con triglicé-ridos moderadamente elevados y cHDL disminuido. Aun-que la concentración de cLDL es normal o discretamente elevada, su principal alteración es cualitativa, mostrando un predominio de partículas de LDL pequeñas y densas con una gran capacidad aterogénica.

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fase 2: valoración del riesgo cardiovascular Y clasificación

La historia clínica va a resultar fundamental para definir el riesgo cardiovascular de cada individuo. El haber presen-tado un episodio cardiovascular supone un riesgo alto o muy alto. Es muy importante definir si el paciente presenta o no daño en alguno de los órganos diana, como hiper-trofia ventricular izquierda, microalbuminuria, creatinina elevada, índice tobillo/brazo < 0,9, aumento del grosor íntima-media carotídea, entre otros, condición que implica también un riesgo cardiovascular elevado.

Para cuantificar el riesgo absoluto de mortalidad cardio-vascular a 10 años sugerimos utilizar la tabla SCORE por ser la más consensuada y recomendada por las diferen-tes sociedades científicas. De entre las disponibles, reco-mendamos la adaptada para la población española, ad-juntándose al final del documento. Los factores de riesgo implicados en el cálculo son el sexo, la edad, la condición de fumador, la presión arterial sistólica y la colesterolemia. Por acuerdo, se considera riesgo cardiovascular elevado si el valor es ≥ 5%, es decir, que el individuo tiene una probabilidad de morir por enfermedad vascular igual o mayor del 5% en los próximos 10 años. Presentar ante-cedentes de enfermedad cardiovascular precoz, síndrome metabólico, obesidad abdominal, cHDL bajo, triglicéridos elevados, supone que el individuo tenga mayor riesgo car-diovascular que el mostrado en la tabla.

La tabla SCORE no fue diseñada para obtener el riesgo cardiovascular de los diabéticos. El acuerdo más genera-lizado es que los diabéticos presentan un riesgo cardio-


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vascular ya alto, superior al 5% por su condición, por lo que no es necesario calcular el riesgo. Otras guías más conservadoras, considerando que no todo diabético tipo 2 tiene un riesgo cardiovascular elevado, sobre todo si ha sido recién diagnosticado y se encuentra en edades me-dias de la vida, recomiendan que se calcule en todos los diabéticos el riesgo cardiovascular en la tabla SCORE y se multiplique el valor obtenido por 5 si es mujer y por 3 si es varón. En la clínica diaria, la inmensa mayoría de la po-blación diabética es mayor, el 50% son hipertensos, más del 75% presentan obesidad abdominal y suelen tener los triglicéridos elevados, lo cual les hace ser portadores de un síndrome metabólico, por lo cual, considerando estas condiciones, al realizarles el cálculo del riesgo cardiovas-cular van a presentar valores superiores al 5% la práctica totalidad de los diabéticos que habitualmente atendemos en Atención Primaria. Además, existe evidencia científica de que tratar con estatinas, incluso con dosis moderadas, a los diabéticos con algún otro factor de riesgo cardiovas-cular, supone reducirles significativamente la morbimor-talidad cardiovascular. Por razones científicas y de índole práctico, consideramos que, a efectos del abordaje de los factores de riesgo cardiovascular -especialmente de la dislipemia-, al paciente diabético se le debe considerar de alto riesgo cardiovascular, por lo que no será necesario calcularle el riesgo en ninguna tabla.

Clasificación según el riesgo cardiovascular

Llegados a este punto, con la información que dispone-mos, podemos considerar que nuestro sujeto va a poder ser incluido en uno de estos cuatro grandes grupos:

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Grupo 1: sujetos con dislipemia secundaria

Abordaremos la enfermedad causal que condiciona la dislipemia y valoraremos si se resuelve. Si persisten las alteraciones lipídicas, trataremos de encuadrar al paciente en alguno de los tres grupos siguientes.

Grupo 2: sujetos con evidencia de enferme-dad cardiovascular (prevención secundaria), portadores de una dislipemia primaria atero-Génica, diabéticos tipo 2 y diabéticos tipo 1 con microalbuminuria

Todos son considerados de alto o muy alto riesgo car-diovascular, por lo que no es necesario calcular el riesgo cardiovascular en este grupo de pacientes. En la tabla 7 se presentan las entidades que se consideran como en-fermedad cardiovascular.

tabla 7. situaciones equivalentes a riesgo coronario

• Enfermedad vascular cerebral:– Ictus aterotrombótico, accidente isquémico transitorio.

• Cardiopatía isquémica:– Infarto de miocardio, angina, revascularización, insuficiencia

cardiaca congestiva.• Nefropatía:

– Nefropatía diabética, creatinina igual o superior a 2 mg/dl.• Enfermedad vascular:

– Aneurisma de aorta abdominal, arteriopatía sintomática o retinopatía hipertensiva de grados III/IV -exudados o hemorragias, edema de papila-.

Se considera de muy alto riesgo cardiovascular a todo paciente con enfermedad cardiovascular establecida y:• Síndrome coronario agudo reciente, o diabetes, o síndrome

metabólico o presión arterial no controlada, o persistencia del hábito tabáquico.


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Grupo 3: sujetos sin evidencia de enfermedad cardiovascular pero con afectación de ór-Ganos diana (lesiones ateromatosas subclí-nicas, Hvi, microalbuminuria, etc.) y/o riesGo cardiovascular (score) > 5%

Grupo 4: sujetos con riesGo cardiovascular (score) < 5%

fase 3: estrategia de aBordaje terapéutico del paciente dislipéMico en función del gru-po al Que pertenezca para la consecución del oBjetivo de cldl

En el año 2005 Masana et al publicaron unas recomen-daciones sobre la planificación del tratamiento hipolipe-miante orientado a la consecución del objetivo de cLDL, argumentándolas ampliamente en función de la evidencia científica disponible. Nada de lo publicado hasta la fecha contradice este acertado planteamiento, por lo cual, en este documento, recogemos las recomendaciones de es-tos autores, integrándolas en una estrategia de interven-ción más amplia e intensiva, que subraya especialmente la introducción y/o modificación progresiva del tratamiento hipolipemiante pautado, en sucesivas visitas, hasta alcan-zar el nivel de cLDL considerado óptimo en cada paciente, utilizando para ello todo el arsenal terapéutico disponible, evidentemente con la intención de causar el menor per-juicio posible al paciente. En la estrategia se establecen controles clínicos y analíticos durante todas las fases de la intervención, con el fin de evaluar el grado de control

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de cLDL alcanzado y los posibles efectos adversos al tra-tamiento farmacológico. Una vez captado el paciente en consulta, es imprescindible que se disponga de tiempo suficiente para realizar y registrar el conjunto de activida-des correspondientes a la visita definida como programa-da de tipo A, reservando para ello un bloque de tiempo adecuado (> 15 minutos) en la agenda, en éste u otro día y poder atenderle con serenidad y sin prisas.

El abordaje terapéutico del paciente dislipémico presenta aspectos comunes al margen del grupo al que se le en-cuadre. Son los cambios en el estilo de vida no saludable que incluyen:

• Las medidas higiénico-dietéticas, elementos imprescindi-bles en los que se deberá insistir en todas las visitas, ya que son los que peor grado de cumplimentación evidencian.

• Adherencia óptima al tratamiento farmacológico.

Las diferencias fundamentales entre los grupos estriban en dos aspectos:

1. El nivel de cLDL a alcanzar, más bajo cuanto mayor sea el riesgo cardiovascular, para poder considerar que su dislipemia está controlada y que, por lo tanto, su riesgo cardiovascular disminuye como consecuencia del trata-miento y de haber conseguido este control.

2. El tiempo de espera que estableceremos para introducir fármacos hipolipemiantes después de haber implementa-do los cambios de estilo de vida, en el caso de no alcan-zar los objetivos de control sólo con dichas medidas.

Por lo tanto, en la práctica, utilizaremos el grado de riesgo cardiovascular y el nivel de cLDL que presente el paciente


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para instaurar y modular el tratamiento, tanto más agresivo cuanto más riesgo cardiovascular estimemos que presen-ta y más alto tenga el valor de esta fracción lipoproteica. El menor riesgo cardiovascular definirá intervenciones de no tanta intensidad en el manejo terapéutico del sujeto, aunque no por ello menos rigurosas. El abordaje de los triglicéridos elevados y del cHLD bajo, desde el punto de vista del riesgo cardiovascular, se consideran objetivos secundarios, siempre subordinados a la consecución del descenso del cLDL hasta alcanzar los niveles óptimos. En alguna circunstancia clínica especial, que analizaremos más adelante, se aconseja un abordaje farmacológico es-pecífico para disminuir la trigliceridemia.

oBjEtIVos DE CoNtrol DEl ColEstErol

En esta Guía asumimos como niveles óptimos de coleste-rol total y cLDL los presentados en la tabla 8.

tabla 8. objetivos terapéuticos en términos de colesterol total y clDl a alcanzar según el riesgo cardiovascular

pacientes con evidencia de ECV establecida (prevención secundaria), diabetes tipo 2, diabetes tipo 1 con microalbuminuria y dislipemias primarias aterogénicas:• CT < 4,5 mmol/l (~175 mg/dl).• cLDL < 2,5 mmol/l (~100 mg/dl).

pacientes con ECV establecida en situación de muy alto rCV (diabéticos, fumadores, con HtA no controlada, con síndrome metabólico o en los primeros meses tras un síndrome corona-rio agudo):• CT < 4 mmol/l (~155 mg/dl) si es factible.• cLDL < 2 mmol/l (~80 mg/dl) si es factible.

prevención primaria• Colesterol total (CT) < 200 mg/dl.• cLDL < 130 mg/dl.

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¿qué cambios de estilo de vida deberemos implementar?

1. Abandono del tabaco si es fumador.

2. Tratar de conseguir y mantener un índice de masa corporal < 25 kg/m2. Si el índice de masa corporal ≥ 30 kg/m2 plantear e insistir en realizar una dieta hipo-calórica para reducir, al menos, 5-10% del peso cor-poral. Indistintamente del índice de masa corporal, re-comendar la pérdida de peso cuando el perímetro de cintura abdominal sea ≥ 88 cm en mujeres y ≥ 102 cm en varones.

3. Ejercicio físico adaptado a las características físicas y limitaciones individuales. Treinta minutos de ejercicio moderado practicado durante la mayoría de los días de la semana pueden aportar importantes beneficios.

4. Dieta de prevención de la aterosclerosis (dieta medite-rránea) con especial énfasis en la corrección de errores dietéticos.

Las características fundamentales de esta dieta son: amplia y variada, utilizando fundamentalmente alimen-tos frescos y naturales, a base de verduras, cereales, pan, frutas, pescado (sobre todo azul), carnes magras preferentemente de aves, productos lácteos desnata-dos, huevos < 4 unidades/semana, grasas monoinsatu-radas -aceite de oliva virgen- y poliinsaturadas -aceites vegetales excepto los de palma y coco-, disminuyendo la ingesta de las saturadas (grasa animal).

5. El total de calorías deberá ajustarse para evitar el so-brepeso.


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¿qué fármacos hipolipemiantes deberemos utilizar?

Todos los fármacos autorizados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) http://www.agemed.es/ que han demostrado disminuir el cLDL son susceptibles de ser utilizados, y han sido tratados en el capítulo 2.

EstrAtEgIA DE INtErVENCIÓN pArA AlCANzAr El oBjEtIVo DE CoNtrol DE lA HIpErColEstErolEMIA EN pACIENtEs DEl grupo 1 (DIslIpEMIA sECuNDArIA)

Cuando en la visita programada de tipo A sospechemos la presencia de una dislipemia secundaria, realizaremos las actividades necesarias para el diagnóstico (historia clínica y pruebas complementarias) y tratamiento opor-tuno de la causa que la condiciona. Puede ser necesario efectuar una interconsulta con el nivel especializado para abordar adecuadamente el problema de base. Si se re-suelve o controla este problema y se alcanza el control de los lípidos, se pueden planificar visitas programadas de tipo A o B para su seguimiento. Si, a pesar del trata-miento causal, no se alcanza el objetivo de control de cLDL, hay que calcular el riesgo cardiovascular (SCORE) del paciente y, en función de ese riesgo cardiovascular, encuadrarle en cualquiera de los otros Grupos (2, 3 ó 4) para asumir las actividades y secuencia de visitas pro-gramadas para cada uno de ellos con el objetivo de lle-gar al control de la dislipemia.

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EstrAtEgIA DE INtErVENCIÓN FArMAColÓgICA pArA AlCANzAr El oBjEtIVo DE CoNtrol EN pACIENtEs DEl grupo 2 (Alto /Muy Alto rIEsgo CArDIoVAsCulAr)

Vamos a considerar como patrón para realizar la expo-sición detallada de la intervención terapéutica al pacien-te con mayor riesgo cardiovascular: el encuadrado en el Grupo 2. En un momento determinado, un paciente de este Grupo deberá encontrarse en una de estas tres si-tuaciones o escenarios:

1. Escenario 1 (poco habitual):

• Paciente sin tratamiento con estatinas (no contraindi-cadas) con cLDL > 100 mg/dl (objetivo no alcanzado).

2. Escenario 2 (muy habitual):

• Paciente en tratamiento farmacológico con cLDL > 100 mg/dl (≥ 80 mg/dl si presenta muy alto riesgo car-diovascular) (objetivo no alcanzado).

3. Escenario 3 (el deseable):

• Paciente en tratamiento farmacológico con cLDL < 100 mg/dl (< 80 mg/dl si ↑ riesgo cardiovascular) (ob-jetivo alcanzado).

aBordaje del paciente en el escenario 1: paciente sin trataMiento con estatinas (no contraindicadas) con cldl > 100 mg/dl

Una vez completado el estudio clínico del paciente, se considerarán en su conjunto las medidas terapéuticas para el control de la hipercolesterolemia que esté reali-


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zando el paciente, procediendo a ajustarse de la siguiente manera:

a) Estilo de vida cardiosaludable:

Al ser fundamental en el esquema terapéutico, se in-sistirá siempre en este aspecto, ajustado a la situación clínica y capacidad del paciente. Se facilitará informa-ción verbal y por escrito.

b) Tratamiento farmacológico:

Deberemos introducir sin más demora una estatina tras confirmar que el paciente no recibe ningún fár-maco hipolipemiante, no ha presentado intolerancia a las mismas anteriormente y no existen contraindica-ciones para su uso.

A partir del último valor de cLDL que dispongamos, se calculará y registrará el porcentaje de reducción ne-cesario para conseguir el objetivo terapéutico: < 100 mg/dl (< 80 mg/dl si presenta muy alto riesgo cardio-vascular).

Se han desarrollado aplicaciones informáticas, p. ej. CALRIVAS (puede obtenerse en http://www.svmfyc.org/grupos/Publicaciones.asp?IdGrupo=8), que per-miten efectuar los cálculos, ayudándonos de un or-denador. Otra manera de ayudarnos con el cálculo es utilizar la tabla de Masana et al, que permite fácilmen-te elegir, en función del nivel de cLDL de partida y el objetivo a alcanzar, el/los fármaco/s más apropiados y la dosis necesaria.

Se elegirá la estatina en función de la potencia (más potente cuanto más lejos esté el nivel de cLDL del ob-

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jetivo a alcanzar) y las posibles interacciones con otros fármacos que recibe el paciente. De inicio se indicará una dosis media-baja de la estatina elegida para valo-rar la respuesta individual del paciente.

Se insistirá siempre en la importancia de la adheren-cia al tratamiento farmacológico.

Una vez decidido el esquema de tratamiento, se en-tregará al paciente la siguiente documentación:

• Se dará una nota escrita con el nombre del fármaco, dosis diaria y pauta de administración, preferente-mente nocturna, y se informará verbalmente sobre la acción beneficiosa de la medicación y sus posibles efectos adversos, para que, en caso de presentar-se, acuda sin demora a la consulta para ser valo-rados oportunamente. Es muy conveniente que el paciente conozca las cifras de cLDL a alcanzar así como del resto de los factores de riesgo que pudiera presentar.

• Se le dará un volante de petición analítica que incluya colesterol total, cHDL, cLDL, triglicéridos y enzimas hepáticas, informándole de que se realice la extrac-ción de sangre después de un ayuno de 12 horas, unos días antes de la siguiente visita, los necesarios para disponer de los resultados en la consulta, se-gún la demora conocida para la recepción de los mismos que tenga el laboratorio de referencia.

• Se entregará una nota escrita (volante de cita) donde figure el lugar, la fecha y hora de la próxima visita de control, que se programará tras 6-8 semanas desde


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el comienzo de la medicación hipolipemiante, reser-vando en la agenda un bloque de tiempo > 15 minu-tos para esta visita.

• Prescripción en recetas oficiales, o similar, que ga-rantice al paciente disponer de medicación suficien-te hasta la próxima visita.

Actividades a realizar en la siguiente visita programada de tipo A (6-8 semanas de la anterior)

En esta visita, primera de evaluación de la respuesta al tratamiento farmacológico, se deberá realizar:

• Evaluación del estado general y cardiovascular desde el anterior contacto mediante anamnesis de nuevos epi-sodios cardiovasculares o recurrencia.

• Descartar la presencia de efectos secundarios a los fár-macos, con especial atención a los derivados de la es-tatina. En el caso de presencia de síntomas sugestivos de reacción adversa, se realizará en este momento una nueva evaluación analítica que incluirá determinación de CPK y creatinina plasmática si procede. Si se obtuviera un resultado superior en 10 veces el valor del límite nor-mal de la CPK y/o en 3 veces el valor del límite normal de GOT o GPT, se deberá suspender la administración de la estatina, así como en el caso de aparición de alguna otra contraindicación para su uso, de acuerdo con la ficha técnica del fármaco utilizado.

• Exploración física pertinente que, al menos, incluirá el peso, cálculo del índice de masa corporal y medida del perímetro de cintura abdominal.

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• Se interrogará sobre el grado de cumplimentación de las medidas higiénico-dietéticas y medicación pautada hasta este momento.

• Se confirmará que el paciente realizó correctamente la extracción sanguínea y se valorarán y registrarán las de-terminaciones de colesterol, cLDL, cHDL, triglicéridos y transaminasas.

• Valoración de la consecución del objetivo terapéutico (cLDL < 100 mg/dl).

En este momento pueden darse dos situaciones:

1. cLDL ≥ 100 mg/dl (≥ 80 mg/dl si presenta muy alto ries-go cardiovascular): objetivo NO ALCANZADO.

Las actividades que deben implementarse para conse-guir el control se desarrollarán en el Escenario 2.

2. cLDL < 100 mg/dl (< 80 mg/dl en el paciente de muy alto riesgo cardiovascular): objetivo ALCANZADO (pa-ciente controlado).

Las actividades y seguimiento del paciente una vez que alcanza el objetivo se desarrollarán en el Escenario 3.

escenario 2 (el Más haBitual): paciente del grupo 2 en trataMiento con estatinas con cldl > 100 mg/dl. (≥ 80 mg/dl si presenta MuY alto riesgo cardiovascular) (oBjetivo no alcanzado)

En el caso de haber captado al paciente en esta situación se realizarán todas las actividades propias de la visita programa-da de tipo A tal y como se detallan en el apartado anterior.


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Contenido específico de la visita sucesiva en el caso de un paciente no controlado

Se investigará siempre la adherencia al tratamiento hipo-lipemiante.

Pueden darse dos situaciones:

a) Adherencia no adecuada (ingesta menor del 80% de las dosis prescritas).

Se interrogará por los motivos del incumplimiento y se valorará la pertinencia de mantener o retirar el fármaco en función de las causas que lo condicionen (efectos secundarios, temores, olvidos, etc.).

En el caso de suponerse factible conseguir una ad-herencia adecuada se mantendrá el mismo esquema terapéutico y se dará una nueva cita en el plazo de 6 semanas, asumiendo el resto de las actividades señala-das en el apartado anterior.

En caso de prever falta de adherencia irreversible se programarán al paciente visitas trimestrales con los mismos criterios de una visita programada de tipo B.

En el caso de intolerancia a estatinas se propondrá utili-zar ezetimiba o una resina en función de las caracterís-ticas del paciente y se asumirán las mismas actividades que se exponen a continuación.

b) Adherencia adecuada (ingesta entre 80-110% de las dosis prescritas).

El paciente precisa modificación del esquema terapéu-tico para alcanzar el objetivo. Para ello:

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• Insistiremos siempre en la adherencia a los cambios de estilo de vida.

• Planificaremos un ajuste de la medicación en función del cLDL actual, para lo cual se calculará y registrará el porcentaje de reducción necesario para conseguir el objetivo terapéutico. Los programas informáticos y/o la tabla de Masana pueden ser de gran utilidad.

pauta de actuación para el ajuste farmacológico

De manera práctica en la consulta, y para facilitar el ajuste far-macológico, proponemos la siguiente pauta de actuación:

1. El paciente está recibiendo una estatina de mayor po-tencia (atorvastatina o simvastatina):

a) Si cLDL ≥ 100 mg/dl, pero ≤ 110 mg/dl: podremos titular una vez (duplicar) la dosis actual de la estatina.

b) Si cLDL > 110-115 mg/dl: podremos titular 2-3 veces (10 a 40 ó 20 a 80 mg/día) la dosis actual de la estatina o bien mantener la dosis actual de la estatina y añadir ezetimiba.

2. El paciente está recibiendo una estatina de menor po-tencia (pravastatina, fluvastatina o lovastatina):

a) Si cLDL ≥ 100 mg/dl, pero ≤ 110 mg/dl: podremos titular una vez (duplicar) la dosis actual de la estatina, excepto para la fluvastatina.

b) Si cLDL > 110-115 mg/dl: podremos cambiar a una estatina de mayor potencia (atorvastatina o simvastatina) a dosis medias-altas o mantener la dosis de la estatina actual y añadir ezetimiba.


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Hemos definido el punto de corte del cLDL en > 110-115 mg/dl como límite a partir del cual resultará difícil con monoterapia la consecución del objetivo en este Grupo, siempre que el paciente esté tomando una dosis media de una estatina de potencia alta, hecho que nos proporciona información de la capacidad de respuesta farmacológica del paciente a la estatina. Este criterio se basa en la inca-pacidad de la estatina de reducir la concentración de cLDL más allá de un 6-7% en cada titulación (regla del 6%).

Al igual que en la anterior visita programada de tipo A, entregaremos al paciente la documentación sobre conse-jos, esquema de tratamiento y cita para la siguiente visita, que realizaremos en el plazo de 6-8 semanas, así como el volante para realizar un nuevo control del perfil lipídico y las enzimas hepáticas.

Los criterios y el esquema de actuación, pasado este pla-zo, en la siguiente visita, será idéntico al expuesto ante-riormente (visita programada tipo A). En ésta volveremos a valorar el nivel de cLDL, el grado de adherencia a la medi-cación y la presencia de efectos adversos.

Podremos encontrarnos de nuevo en dos situaciones:

1. cLDL ≥ 100 mg/dl (≥ 80 mg/dl si presenta muy alto ries-go cardiovascular): objetivo NO ALCANZADO.

2. cLDL < 100 mg/dl (< 80 mg/dl en el paciente de muy alto riesgo cardiovascular): objetivo ALCANZADO (pa-ciente controlado).

En el caso de encontrarnos en la primera situación, es necesario volver a introducir modificaciones de la pauta farmacológica con el mismo criterio: valorar lo lejos que se

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encuentra el cLDL del objetivo (% de reducción necesa-rio). En este momento es muy probable que el paciente se encuentre con dosis medias-altas de la estatina o con una dosis media asociada a ezetimiba.

Las posibilidades se reducen a:

• Pautar las dosis máximas de la estatina potente (80 mg) sin sobrepasar las dosis máximas recomendadas en su ficha técnica.

• Asociar la estatina a dosis medias-altas a la ezetimiba.

• Asociar la estatina y la ezetimiba a una resina.

Volveríamos a implementar el resto de actividades propias de este tipo de visita en cuanto a consejos, volantes de analítica, recetas, etc. y revisaríamos al paciente pasadas 6-8 semanas.

En el caso de que el nivel de cLDL siga sin alcanzar los objetivos, utilicemos los fármacos a dosis plenas y se con-sidere con cierta garantía que el paciente mantiene una buena adherencia al tratamiento, podría considerarse rea-lizar una interconsulta con la Unidad de Lípidos de referen-cia para realizar estudios complementarios y plantearse otras asociaciones farmacológicas.

Este paciente deberá mantener contacto con los profesio-nales de Atención Primaria cada tres meses, realizándose las actividades correspondientes a la visita programada de tipo B y un control analítico cada 6 meses.

En el caso de que el paciente sí haya alcanzado el objetivo de control pasaría a realizar las actividades expuestas a continuación, en el Escenario 3.


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escenario 3: paciente en trataMiento farMaco-lógico con cldl < 100 mg/dl (< 80 mg/dl si ↑ riesgo cardiovascular) (oBjetivo alcanzado)

El objetivo con este paciente es que se mantenga en esta situación de control el mayor tiempo posible. Las visitas sucesivas se ajustarán a la visita programada de tipo B, pudiéndolas realizar tanto el médico como enfermería. Se programarán con intervalos de 3 meses a 6 meses, en función de la adherencia a las medidas terapéuticas y la consecución de objetivos lipídicos y del resto de factores de riesgo. Se deberá realizar un perfil lipídico cada 6 me-ses (no es necesario realizar otras determinaciones analíti-cas si el paciente permanece asintomático).

En el caso de evidenciarse pérdida del control del cLDL se citará al paciente para realizar una visita programada de tipo A con el médico en días próximos, donde se reiniciará toda la pauta de actuación ya señalada para esta situación hasta la consecución, de nuevo, del objetivo de control.

EstrAtEgIA DE INtErVENCIÓN pArA AlCANzAr El oBjEtIVo DE CoNtrol EN pACIENtEs DEl grupo 3 (rIEsgo CArDIoVAsCulAr ≥ 5%)

El objetivo de control es cLDL < 130 mg/dl.

La visita programada de tipo A que ha servido para diag-nosticar y encuadrar al paciente en este Grupo deberá fi-nalizar aportándole información detallada sobre modifica-ciones en el estilo de vida adaptadas a sus características, con el objetivo de reducir o controlar la presencia de otros factores de riesgo, además del impacto sobre la dislipemia

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que ejerzan las medidas señaladas. Se dará un volante de petición de analítica (fracciones lipídicas sólo) y la cita para una nueva visita programada tipo A en el plazo de 3 me-ses. Transcurrido este plazo, se evaluará preferentemente el grado de adherencia al tratamiento, la situación de con-trol del resto de factores de riesgo cardiovascular y el nivel de cLDL alcanzado. Con esta información se procederá a reevaluar el grado de riesgo cardiovascular que presente en este momento utilizando la tabla SCORE.

Si el riesgo cardiovascular se mantiene ≥ 5% y el objetivo terapéutico no está alcanzado (cLDL > 130 mg/dl) se pro-cederá de idéntica forma a la desarrollada en los Escena-rios 1 (paciente de alto riesgo cardiovascular sin tratamiento farmacológico) o 2 (paciente de alto riesgo cardiovascular en tratamiento farmacológico) del Grupo 2, en función de su situación, asumiendo, a partir de este momento, todas las actividades y controles expuestos en dichos apartados.

Si el riesgo cardiovascular se mantiene ≥ 5% y el objetivo terapéutico está alcanzado (cLDL < 130 mg/dl) se estable-cerá una visita programada de tipo B dentro de 3 meses, siguiéndose el esquema de actuación ya conocido, corres-pondiente al Grupo 3 con objetivos de cLDL alcanzados.

Si el riesgo cardiovascular es ahora < 5% procederemos según se expone a continuación.

EstrAtEgIA DE INtErVENCIÓN pArA AlCANzAr El oBjEtIVo DE CoNtrol EN pACIENtEs DEl grupo 4 (rIEsgo CArDIoVAsCulAr < 5%)

El objetivo de control es cLDL < 130 mg/dl.


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tabla sCorE calibrada para España del riesgo estimado de mortalidad cardiovascular aterosclerótica en 10 años, para valores específicos de presión arterial sistólica y colesterol total, según hábito tabáquico, sexo y edad

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El abordaje terapéutico de estos pacientes gravitará fun-damentalmente sobre la modificación del estilo de vida para la obtención de hábitos saludables y sobre la insis-tencia en la adherencia a dichas medidas, adaptadas a las características y preferencias individuales para conse-guir los objetivos de control de la dislipemia y del resto de factores de riesgo cardiovascular si estuvieran presentes. Se establecerán visitas programadas de tipo B cada 3-6 meses para el control y seguimiento, realizadas preferen-temente por el personal de enfermería, pudiéndose am-pliar a una vez al año si los objetivos se han alcanzado. Se deberá realizar anualmente una valoración de la situación del riesgo cardiovascular. Si se demostrara que su riesgo cardiovascular llega a ser ≥ 5%, pasaría a encuadrarse en el Grupo 3, por lo que se citaría al paciente para realizar una visita programada tipo A con el médico de Atención Primaria y desarrollar las actividades ya expuestas ante-riormente en este apartado.

EstrAtEgIA DE ABorDAjE tErApÉutICo DEl pACIENtE CoN HIpErtrIglICErIDEMIA

Se considera hipertrigliceridemia cuando los triglicéridos plasmáticos están por encima de 200 mg/dl, en dos o más ocasiones, determinados por la mañana después de un ayuno de 12 horas. El objetivo terapéutico en pacientes de alto riesgo cardiovascular se ha definido por consenso en < 150 mg/dl. El aumento de la trigliceridemia es una situación muy frecuente entre los adultos, con tendencia a un aumento progresivo por estar asociado a entidades clínicas cuya prevalencia está creciendo, como son la


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obesidad, el síndrome metabólico y la diabetes mellitus. También se expresan con triglicéridos elevados algunas dislipemias primarias como la quilomicronemia y la hiper-trigliceridemia familiar, asociadas a un aumento del riesgo de pancreatitis pero no de enfermedad cardiovascular, y a la hiperlipemia familiar combinada y la disbetalipoprotei-nemia, que, junto con la dislipemia aterogénica, asociada a un cHDL bajo, típica de los diabéticos tipo 2 y síndro-me metabólico, suponen un alto riesgo cardiovascular. Si bien, como ya se ha señalado anteriormente, el abordaje de la hipertrigliceridemia y del cHDL bajo, desde el punto de vista del riesgo cardiovascular se consideran objetivos secundarios, siempre subordinados a la consecución del descenso del cLDL, en alguna circunstancia clínica espe-cial será necesario realizar un abordaje específico de este problema.

En el algoritmo 2 se presenta esquematizada la estrate-gia del manejo del paciente con elevación de los triglicé-ridos en Atención Primaria. Como podemos observar, la concentración plasmática de triglicéridos que presente un determinado paciente definirá el conjunto de actuacio-nes a desarrollar. Las actividades de la visita programada tipo A destinadas a la evaluación clínica para establecer el diagnóstico y planificar el tratamiento serán idénticas a las expuestas anteriormente. Si el paciente presenta una concentración de triglicéridos ≥ 500 mg/dl, el riesgo fun-damental que tiene es el desarrollo de una pancreatitis. Deberemos descartar causas secundarias y/o factores agravantes que puedan ser abordados y corregidos es-pecíficamente. En caso de persistir la elevación de los tri-

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Algoritmo 2. Manejo del paciente hipertrigliceridémico

triglicéridos > 200 mg/dl (mínimo dos veces)

* CoNtrol:

Siempre que se introduzca o modifique la pauta farmacológica se solicitará:

• Perfil lipídico completo. • Enzimas hepáticas (GOT, GPT). • CPK (si mialgias).

Visita programada tipo AEvaluación clínica y diagnóstico.

(descartar procesos condicionantes: transgresión dietética, diabetes descompensada, alcoholismo,

endocrinopatías, obesidad, etc.).Planificación tratamiento.

triglicéridos ≥ 500 mg/dl

Cambio estilo de vida + fármacos hipotrigliceridemiantes:

fibratos y/o ácidos grasos omega-3Objetivo: TG < 500 mg/dl.

Control 6-8 semanas*

seguimiento según esquema general algoritmo 1:

Control situación clínica.Adherencia tratamiento.Valoración otros FRCV.

Reevaluación RCV (SCORE) anual.


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Algoritmo 2. Manejo del paciente hipertrigliceridémico

tratamiento hipertrigliceridemia:

Cambio estilo de vida (fundamental)+ fármacos (indicación según RCV):

1º Estatinas. 2º Fibratos sólo (si clDl en objetivos). 3º Asociaciones de varios fármacos

según perfil lipoproteico.

seguimiento según esquema general algoritmo 1

Objetivos de control:

1. Conseguir objetivos C- NO HDL según RCV: [C- NO HDL = CT - cHDL] – Prevención secundaria

y diabetes tipo 2, C- NO HDL < 130 mg/dl.

– Prevención primaria, C- NO HDL < 160 mg/dl.

2. Conseguir objetivos TG: – Si RCV ≥ 5%, TG < 150 mg/dl. – Si RCV < 5%, TG < 200 mg/dl.

Visita programada tipo AEvaluación clínica. Diagnóstico.

Valoración otros FRCV.Estratificación del RCV (SCORE).

Planificación tratamiento.

triglicéridos ≥ 300 mg/dl

seguimiento según esquema general algoritmo 1

Objetivos de control:

1. Conseguir objetivos cLDL según RCV.

2. Conseguir objetivos TG: – Si RCV ≥ 5%, TG < 150 mg/dl. – Si RCV < 5%, TG < 200 mg/dl.

Visita programada tipo AEvaluación clínica. Diagnóstico.

Valoración otros FRCV.Estratificación del RCV (SCORE).

Planificación tratamiento.

triglicéridos < 300 mg/dl

triglicéridos < 500 mg/dl

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glicéridos será necesario un abordaje terapéutico enérgico con medidas dietéticas estrictas, restringiendo la ingesta de grasas a menos del 15% del total y estimulando la rea-lización de ejercicio físico acorde con la situación clínica y posibilidades del paciente. Los fármacos de elección se-rán los fibratos, recomendando fenofibrato a dosis de 145 mg/día. Los ácidos grasos omega-3, a dosis de 2-4 g/día, consiguen reducciones notables de los triglicéridos, pu-diéndose asociar a los fibratos en el caso de no conseguir el objetivo (< 500 mg/dl).

Si un paciente presenta triglicéridos elevados sin llegar a los 300 mg/dl, el abordaje terapéutico gravitará funda-mentalmente en función de la cifra de cLDL y del riesgo cardiovascular que presente, desarrollándose el esque-ma de actuación de idéntica manera a la expuesta en el algoritmo 1. Es muy probable que con la modificación del estilo de vida y, si fuera necesario, con estatinas, se consiga el objetivo de control de los triglicéridos una vez alcanzado el del cLDL. La situación de riesgo cardio-vascular definirá el objetivo de control de los triglicéri-dos, < 150 mg/dl en caso de riesgo cardiovascular ≥ 5%, < 200 mg/dl si el riesgo es inferior al 5%.

En el caso de presentar valores de triglicéridos > 300 mg/dl, la fórmula de Friedewald, para estimar la concen-tración de cLDL, no tiene suficiente grado de exactitud. En esta situación, para valorar el grado de control utili-zaremos, en vez del nivel de cLDL, el nivel de colesterol no-HDL (colesterol no HDL = CT – cHDL), que valora el colesterol de las VLDL y LDL, así como el nivel de triglicéridos.


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Los objetivos del colesterol no HDL se establecen según el nivel de riesgo cardiovascular:

Si RCV ≥ 5%, colesterol no HDL < 130 mg/dl.

Si RCV < 5%, colesterol no HDL < 160 mg/dl.

Los objetivos de control de los triglicéridos son los mismos que en la situación anterior.

Este perfil lipídico es típico de la hiperlipemia familiar com-binada y de la dislipidemia asociada a la diabetes tipo 2 y al síndrome metabólico. Ambas entidades, por ser muy ate-rogénicas, presentan riesgo cardiovascular elevado. Debe-remos ser exigentes y estrictos en el manejo farmacológico del paciente con este trastorno. Los fármacos de elección para esta situación son también las estatinas. Si con dosis medias-altas de estatinas no se consiguen los objetivos de control, en cualquiera de los dos parámetros, puede asociar-se a la estatina un fibrato (fenofibrato 145 mg/día) separando 12 horas las tomas de ambos fármacos. Si los triglicéridos no están muy elevados y/o estamos lejos del objetivo de control del colesterol no HDL, podremos asociar a la estatina, eze-timiba. Aunque se dispone de ensayos clínicos en los que la asociación fenofibrato y ezetimiba muestra efectos beneficio-sos en el control de la tríada aterogénica, la eficacia y seguri-dad de esta asociación no ha sido establecida.

CoNsIDErACIoNEs FINAlEs

La implementación en la práctica clínica de esta estrate-gia por parte de los médicos de Atención Primaria debería cambiar favorablemente la escasa consecución de objeti-vos terapéuticos, y muy especialmente en los pacientes de

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mayor riesgo cardiovascular, evitándose, o por lo menos, paliándose, las dramáticas consecuencias que de este de-ficitario control inexorablemente se derivan.

Consideramos que aquí radica el cambio esencial que pre-cisa el abordaje del paciente dislipémico en cualquier ámbi-to de actuación. Es frecuente en la práctica clínica habitual constatar que no se tiene en consideración el objetivo tera-péutico en términos de cLDL, no se suele calcular la reduc-ción porcentual necesaria antes de prescribir un fármaco, se inicia con dosis medias-bajas y se mantiene esta pauta sin titulaciones posteriores y menos aún, con asociaciones de otros fármacos. El resultado es que se mantienen a largo plazo tratamientos claramente insuficientes para alcanzar el objetivo terapéutico, especialmente en sujetos de alto o muy alto riesgo cardiovascular donde se precisa una mayor potencia hipolipemiante.

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Guíade BuenaPráctica Clínica en Dislipemias

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