Guía de buena práctica clínica en Geriatría - Hidratación y salud

Gua de

buena prctica clnica en

GERIATRA

HIDRATACIN Y SALUD

gua de

buena prctica clnica en

geriatra

HIDRATACIN Y SALUDAutoresDra. ngela Casado Moragn Departamento de Medicina Celular y Molecular. Centro de Investigaciones Biolgicas. (CSIC). Madrid. D. Elena Garea Herranz

Nutricin y Salud. Grupo Leche Pascual. Dr. Pedro Gil Gregorio Presidente de la SEGG. Jefe de Servicio de Geriatra del Hospital Clnico San Carlos. Madrid.Dr. Norberto Moreno Villajos Gerente de la SEGG. Dr. Primitivo Ramos Cordero Especialista en Geriatra. Coordinador mdicoasistencial del Servicio Regional de Bienestar Social de la Comunidad de Madrid. Dr. Jaime Rodrguez Salazar Especialista en Geriatra. Hospital Universitario Severo Ochoa. Legans. Madrid.

Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa Prncipe de Vergara, 57-59. 28006 Madrid www.segg.es Coordinacin editorial:

Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 Madrid Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73 www.imc-sa.es [email protected] Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin permiso escrito del titular del copyright. ISBN: 978-84-694-8222-3 Depsito Legal: M-36873-2011

NDICEPrlogo Introduccin Necesidadesdeaguaenlosmayores ecesidadesdelquidos: N requerimientoshdricos Factoresderiesgodedeshidratacin ecomendacionesenpersonas R mayores

5 7 13 13 16 18 25 26 26 27 28 30 31 32 33 35 36 44 44 45 46

Valoracindelestadodehidratacin/ deshidratacinenlosmayoresSedyADH Rin Factoresderiesgo iposdedeshidratacin T anifestacionesdeladeshidratacin M studioscomplementarios E asesdeltratamientoconsueroterapia B Puntosclave

T iposdeaguaparabebidaenlos mayores.Quaguatomar? lasificacindelasaguasminerales C naturales fectossecundariosdealgunasaguas E mineralesnaturales Razonesparabeberaguamineralnatural aractersticasgeneralesdelagua C parabebidaenlosmayores Conclusiones

PrlogoDr. Pedro Gil Gregorio

Presidente de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa

El agua es un componente de nuestra naturaleza que ha estado presente en la Tierra desde hace ms de tres mil millones de aos, ocupando ms de tres cuartas partes de la superficie global del planeta. De una forma similar, el agua es el principal e imprescindible componente del cuerpo humano. Se estima que, al nacer, el cuerpo humano est constituido por un 75% de agua y que este porcentaje se establece en el 65% de la edad adulta. Con el envejecimiento existe una disminucin del agua corporal total y de la masa magra con un aumento del tejido graso. Desde un punto de vista biolgico, el agua es un elemento crtico para la proliferacin de la vida. Entre sus mltiples acciones destacan su capacidad tanto anablica como catablica; es un elemento sustancial en la fotosntesis y en la respiracin celular; y es el eje principal de las funciones enzimticas y de neutralidad respecto a los cidos y bases. Es asimismo un potente disolvente: todos los componentes de las clulas, como protenas,

polisacridos o ADN, se disuelven en l. Durante el proceso de envejecimiento fisiolgico se van desarrollando cambios en la composicin corporal del balance interno-externo y de los mecanismos de control del equilibrio hdrico, tanto a nivel central (mecanismo de la sed) como perifrico (control de prdidas por el rin). Sobre este caldo de cultivo favorable asienta una de las situaciones ms frecuentes entre la poblacin anciana: la deshidratacin. El trmino deshidratacin se refiere al dficit de agua intracelular como consecuencia de un trastorno del metabolismo del agua y de un estado de hipertonicidad. Diversos estudios indican que el 1% de todos los ancianos que ingresan en un hospital presentan manifestaciones de deshidratacin, incrementando el riesgo de mortalidad. La prevencin como parte del tratamiento implica una educacin de las personas ancianas, sus familiares y del personal sanitario en cuanto a

PRLOGO

6 necesidades de lquidos y de identificacin de situaciones de riesgo. El principal fin de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa es la proteccin de la poblacin anciana para conseguir la mayor calidad de vida de este sector de poblacin. Con estos principios no puede permanecer al margen de aquellas situaciones que ms repercuten sobre su salud y, por los datos conocidos, la correcta hidratacin pasa por ser una de las reas ms desprotegidas. Sobre esas bases se genera un grupo de expertos que gestionan y desarrollan programas de informacin y educacin sanitaria a la poblacin general. Fruto del trabajo y esfuerzo de estos profesionales surgen planes de sensibilizacin y esta gua de buena prctica clnica. A travs de sus textos se analizan aspectos tan bsicos pero tan desconocidos, incluso a veces con falsos tpicos y mitos, como los requerimientos bsicos y el reconocimiento de aquellas situaciones de especial riesgo. En geriatra, la valoracin pasa por ser una palabra bsica en nuestro trabajo diario; valorar el estado de hidratacin sigue siendo otro tema bien tratado en esta gua. Uno de los captulos ms interesantes por el general desconocimiento que existe se refiere a los diferentes tipos de agua. En primer lugar indicar que no todas las aguas son iguales. Existen diversas composiciones y propiedades como elementos diferenciadores. Debemos conocer las diferentes propiedades de las aguas y sus indicaciones para las diferentes situaciones de prevencin en salud as como de aplicacin teraputica. Estamos convencidos que se abre una nueva lnea de conocimiento entre el profesional sanitario que redundar en una mayor calidad en la prestacin de cuidados. En ltimo lugar, y como presidente de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, quisiera dar las gracias a los miembros de este grupo de expertos. Pero tambin animarles en el desarrollo de nuevos proyectos relacionados con la correcta utilizacin del agua que redundar en una mejor calidad de vida de nuestros ancianos. De esta manera, la SEGG cumplir con su principal fin fundacional. Madrid, agosto 2011

IntroduccinDr. Primitivo Ramos Cordero

Presidente de la Sociedad Madrilea de Geriatra y Gerontologa Coordinador mdico-asistencial del Servicio Regional de Bienestar Social Comunidad de Madrid

Es para m un placer y un honor escribir la introduccin de esta Guade hidratacinenlosmayores, elaborada por el GrupodeHidratacin de la Sociedad E spaola de GeriatrayGerontologa(SEGG), al cual me honra pertenecer, por el ingente y exhaustivo trabajo desplegado, as como por el alto nivel y rigor cientfico que los integrantes de dicho Grupo, imprimen en sus trabajos, publicaciones y documentos tcnicos. Al mismo tiempo, la introduccin se convierte en un reto, ya que me da la oportunidad de resaltar y recalcar en una materia como es la hidratacin, que a menudo pasa desapercibida, olvidada e incluso a veces ignorada, en la prctica mdica y sanitaria en general, dentro del contexto de la asistencia geritrica. El agua y la hidratacin son esenciales en nuestras vidas, y particularmente en las personas mayores, ya que nuestro cuerpo, en sus dos terceras partes est constituido por agua, la cual, va disminuyendo a medida que envejecemos, especialmente

en la mujer. Todo esto, sin dudas, es as; y sin embargo, carecen del protagonismo o entidad que les debiera corresponder. Basta para ello contemplar los siguientes hechos: - La hidratacin tan slo suele ser abordada ante sus efectos o consecuencias negativas, es decir, cuando desafortunadamente acontece un estado de deshidratacin. - La deshidratacin es objeto de estudio de los manuales mdicos, incluidos los especializados en geriatra, dentro de la seccin de nefrourologa, cuando se abordan los trastornos hidroelectrolticos; sin que haya llegado a adquirir suficiente relieve o consideracin como para ser abordada en una seccin o rea de forma especfica. - El agua, tan slo adquiere notoriedad en las etapas estivales con motivo de las campaas destinadas a prevenir las olas de calor y sus consecuencias, cuando en realidad el protagonismo de esta, debera llegar mucho ms all de estas etapas, abarcando todo el ao,

INTRODUCCIN

8 aunque se remarcase y potenciase en las etapas estivales. Pero adems en el colectivo de los mayores, estos fenmenos adquieren an mayor trascendencia, ya que a medida que avanza la edad presentan alteraciones en la percepcin de la sensacin de sed, siendo esta tarda, apareciendo cuando ya se han iniciado los primeros signos de deshidratacin; y al mismo tiempo una vez que es percibida, se sacian precozmente ante la ingesta. Estos efectos se exageran an ms, cuando consideramos a personas mayores con dficits en sus funciones cognitivas, sensoriales o funcionales, y por supuesto cuando tienen mltiples problemas de salud, asociados entre s (comorbilidad) y como consecuencia de ello estn polimedicados. Todo lo anterior, hace especialmente susceptibles y vulnerables a estos colectivos frente a la deshidratacin, que en no pocas ocasiones resulta un factor que desemboca en ingresos hospitalarios, e incluso resulta coadyuvante de la muerte. La falta de sensibilidad y conocimientos en torno a la hidratacin y al agua, trasvasa las fronteras de las personas mayores, y llega incluso hasta los profesionales que nos dedicamos a su atencin, ya que habitualmente, no incidimos a travs de la promocin y educacin para la salud en esta materia; ni se llevan a cabo actividades de prevencin primaria suficientes frente a las mismas en los grupos de riesgo y en las personas con factores de riesgo para la deshidratacin. Lo ms usual es actuar tan slo a remolque, es decir cuando la deshidratacin o sus complicaciones han hecho acto de presencia. Esto constituye una asignatura pendiente de todos los profesionales que nos dedicamos a la atencin geritrica, especialmente de las personas mayores frgiles, dependientes y con funciones cognitivas e intelectivas comprometidas, hasta tal punto que actualmente se ha establecido como un indicador de calidad asistencial para los centros de media-larga estancia, el disponer de un programa o protocolo especfico de hidratacin. Las personas mayores forman parte de los grupos de riesgo frente a la deshidratacin, constituyendo por tanto uno de los objetivos o poblacin diana de cualquier programa, campaa o estrategia frente a la deshidratacin. En este sentido, quiero aprovechar estas lneas para felicitar a la SEGG, por las iniciativas que desde hace unos aos viene desarrollando en torno a la prevencin de la deshidratacin en los mayores, sensibilizando a todos sus socios, a los profesionales encargados de la atencin de los mayores, as como a la poblacin en general, especialmente a los mayores y a sus cuidadores, mediante las campaas divulgativas y publicaciones, cuyo ltimo reflejo viene representado por esta Gua.

GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN GERIATRA

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Conviene destacar varios hitos y publicaciones que han resultado paradigmticos, y que han sensibilizado a los profesionales e incluso a la poblacin en general de la importancia de la deshidratacin e hidratacin en los mayores: - Ola de calor del ao 2003 fue probablemente uno de los puntos de inflexin o alarma que nos alert a cerca de la importancia de una hidratacin adecuada, por las tasas de mortalidad estival que se alcanzaron, especialmente entre los mayores. - Ao 2004. Consejo de Alimentos y Nutricin (Food and Nutrition Borrad, FNB), public un documento sobre los valores de referencia para el agua, potasio, sodio, cloruro y sulfato (Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride and sulfate). - Ao 2005. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG). Nutricin en el anciano. Requerimientos hdricos. Rev. Esp. Geriatr. y Gerontol. Junio 2005; Vol. 40, Extraordinario 2: 8-12. - Ao 2006. Libro blanco de la hidratacin. Sociedad Espaola de Diettica y Ciencias de la Alimentacin (SEDCA) y Sociedad Madrilea de Geriatra y Gerontologa (SMGG). Requerimientos hdricos de los ancianos. Publica un artculo especfico desde la pgina 91 a 102.

- Noviembre de 2006 Conferencia sobre hidratacin y promocin de la salud (Washington)organizada por el Comit Tcnico de Hidratacin de ILSI Norte Amrica (Internacional Life Science Institute). Se estableci un Consenso Cientfico sobre la importancia de la hidratacin y la ingesta total de agua para la salud (cognicin, el rendimiento fsico y el rea laboral) y las enfermedades. - 2007. Instituto de Salud Pblica. Comunidad de Madrid. El agua en la alimentacin. Necesidades generales de ingesta de agua en las personas mayores: 79-07. - Ao 2008. Sociedad Espaola de Diettica y Ciencias de la Alimentacin (SEDCA) Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG), Sociedad Madrilea de Geriatra y Gerontologa (SMGG), Sociedad Espaola de Mdicos de Residencias (SEMER), Ctedra de Geriatra Universidad Complutense Madrid. Documento de consenso sobre recomendaciones de bebida e hidratacin para la poblacin espaola. Nutr. clin. diet. hosp. 2008; 28 (2): 3-19. - Observatorio Hidratacin y Salud. Documentos, guas, publicaciones peridicas y folletos divulgativos. - Instituto de Investigacin del Agua y Salud. Documentos, guas, publicaciones peridicas y folletos divulgativos.

INTRODUCCIN

10 - 2010. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG). Documento de consenso. Pautas de Hidratacin con bebidas con sales minerales para las personas mayores. Documento divulgativo dirigido a profesionales y poblacin general. - Noviembre 2010. Fundacin Edad & Vida. Estudio sobre las actitudes y comportamientos saludables de la gente mayor en su hidratacin. - Junio 2011. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG). El agua en las personas mayores. Documento divulgativo dirigido a la oblacin general. Esta Gua constituye un manual bsico que los profesionales dedicados a la atencin a los mayores debemos conocer y manejar no slo durante las etapas estivales, sino durante todo el ao, y que debe servir como documento sobre el que descanse la educacin sanitaria para estos colectivos. Est estructurada en tres captulos que abordan respectivamente las necesidades de lquidos en general y de agua en particular para los mayores, as como la importancia de la hidratacin y la ingesta total de lquidos para la salud y las enfermedades. Se inculca y recalca la necesidad de abordar formalmente la hidratacin cuando hablamos de la salud y el bienestar, y de forma especfica cuando se aborda la alimentacin y nutricin de los mayores, en los cuales el agua sigue siendo an la gran olvidada, pese a constituir un nutriente ms, no energtico. Al mismo tiempo, determina los factores de riesgo, las manifestaciones clnicas, as como los diferentes tipos de deshidratacin. Expone los mtodos de aproximacin diagnstica o valoracin del estado de hidratacin/deshidratacin en los mayores, estableciendo los criterios de alerta que permitan un diagnstico lo ms precoz posible de la misma. Por ltimo aborda los diferentes tipos de agua, clasificndolas segn sus caractersticas y composicin qumica, los efectos deseables y secundarios, las indicaciones y contraindicaciones; de forma que permita a los mayores y a los profesionales encargados de su atencin, elegir aquella que mejor se adapte a sus caractersticas y necesidades individuales, fomentando el mximo estado de salud y evitando la aparicin de la deshidratacin. Todo cuanto se expone en esta Gua, est avalado por los profesionales y expertos en hidratacin que han participado en la misma, refleja aquellos aspectos fundamentales y establece unas recomendaciones basadas en evidencia cientfica o en el consenso de expertos. Para ello se ha contado con autores con experiencia probada en los campos de la poltica sanitaria, la fisiologa, bioqumica, nutricin, seguridad e higiene alimentaria, la investigacin y la asistencia tanto ambulatoria, residencial y hospitalaria.


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Para m, como autor, puedo asegurar, que es difcil encontrarse tan cmodo en un grupo de trabajo, como yo as puedo dar fe, de que as ha sido en este Grupo, que al mismo tiempo se ha caracterizado por ser uno de los ms giles y dinmicos de cuantos he participado, con la inestimable colaboracin del Gerente de la SEGG, el Dr. Norberto Moreno. Agradecer a todos los organismos o instituciones que ya tienen implantadas guas, programas o protocolos especficos de hidratacin entre sus polticas o programas asistenciales, como el Servicio Regional de

Bienestar Social de la Comunidad de Madrid, del que formo parte, y que en este sentido me enorgullece, y que estos protocolos sirvan para difundirse e implantarse en todos los organismos e instituciones encargados de la asistencia a personas mayores. Agradecimiento inmenso a la SEGG por haberme encargado la introduccin de esta Gua y por permitirme participar en la publicacin de un tema que tanto me apasiona, a la editora, y al patrocinador, por su constante apoyo en los programas de investigacin y de educacin sanitaria.

Necesidadesdeagua enlosmayoresEl agua es un componente o sustancia primordial para todos los seres vivos de cualquier edad, pero especialmente para las personas mayores; hasta tal punto que es imposible sobrevivir sin ella ms all de una semana, mientras que sin alimentos, se podra subsistir incluso ms de un mes. El agua, representa aproximadamente las dos terceras partes del peso corporal, pero a medida que envejecemos, va disminuyendo la proporcin de agua del organismo, pasando del 80% del peso corporal en los nios, hasta el 60% en hombres y el 50% en mujeres de edad avanzada, fruto de la transformacin del tejido muscular, rico en agua, por tejidos grasos, seo y conectivo (el contenido acuoso del compartimento no graso, viene a ser del 70-75%; mientras que el del compartimento graso, viene a ser del 10-40%) (1-4). El agua tiene funciones esenciales para el organismo, entre las que cabe citar como ms relevantes, (4, 5): 1. Transporte-disolvente de fluidos orgnicos (sangre, linfa, orina, heces, saliva). 2. Lubricante de tejidos y articulaciones. 3. Metabolismo celular (digestin, dilucin, absorcin) y eliminacin de toxinas, detritus y deshechos. 4. Termorregulacin. 5. Proteccin de infecciones (respiratorias, urinarias, etc.). El contenido del agua corporal se distribuye las dos terceras partes en el Espacio Intracelular (40% aproximadamente del peso corporal) y una tercera parte, en el Espacio Extracelular o Medio Interno (20% aproximadamente del peso corporal). En ste ltimo, a su vez encontramos una distribucin del 15% en el Espacio Intersticial y del 5% en el Espacio Intravascular (16, 17).

Necesidades delquidos: requerimientos hdricosEl organismo tiene unas necesidades de lquidos/agua que son variables para cada persona, en funcin del grado de actividad o ejercicio fsico que realice, de las condiciones ambientales en las que se desenvuelva, del patrn diettico que lleve, de los

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NECESIDADES DE AGUA EN LOS MAYORES

hbitos txicos que lleve a cabo, como el consumo de alcohol, y de los problemas de salud que padezca. Cuando la relacin entre ganancias y prdidas de lquido en el organismo estn equilibradas, se consigue un balance hdrico (BH) neutro. Un BH positivo, es aquel en el que las ganancias son mayores a las prdidas. Al contrario, en un BH negativo, las prdidas superan a las ganancias. En la figura 1 podemos ver un BH en situaciones normales (15). El gasto o intercambio diario de agua viene a ser aproximadamente de un 4% del total del peso corporal, que equivale a unos 2.500-2.600 ml totales, que han de aportarse entre el agua de bebida, el agua de los ali-

mentos y el agua de los procesos de oxidacin metablica (4, 13, 18). Los requerimientos medios de lquido oscilan entre 30-35 ml por kilogramo de peso y da, o bien 1-1,5 ml. por cada kilocalora ingerida en la dieta. Esto implica que una persona mayor, con un peso entre 55-70 kg, requerir en condiciones normales, unos 2-2,5 litros de lquidos al da (8-12 vasos de agua) (4, 11-13). Las necesidades de agua del organismo, se pueden modificar por estos factores del siguiente modo (tabla 1): En conclusin, podemos afirmar que las necesidades de agua del organismo, son variables, pero que han de amortiguar las prdidas de esta por orina, heces, respiracin y sudoracin.

Figura1.

Agua bebida

1,5Ganancias/prdidas en litros

1,5 0,5 0,4 0,2

Orina Evaporacin/ sudoracin Respiracin

Alimentos 0,8 Oxidacin (metabolismo) 0,3

Heces


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Tabla1.Edad Segn avanza la edad, se precisa consumir lquidos (agua fundamentalmente), de forma regular, pues los mayores tienen disminuida la percepcin de sed y se sacian antes. A media que estas aumentan, se incrementan las necesidades de agua debido a fenmenos como la sudoracin, evaporacin, etc. Del mismo modo, otros factores fsicos como la baja humedad del ambiente o la elevada altitud, tambin incrementan las necesidades. Requieren aportes adicionales de lquidos por el mayor consumo de estos, debido a la sudoracin. Las comidas copiosas, as como un consumo elevado de fibra, alcohol, o de sodio, precisan un mayor aporte de lquidos. El uso de prendas ajustadas, impermeables, poco transpirables e inadecuadas para la etapa estacional, aumentan las necesidades de lquidos (4). El deterioro de la funcin renal requiere una ingesta lquida adecuada para poder lograr una correcta eliminacin de los productos orgnicos de desecho. Segn envejece el organismo, se enlentece la funcin y los movimientos propulsivos del aparato digestivo, aumentando las necesidades de agua para evitar el estreimiento. Las personas que padecen quemaduras, precisan una ingesta de lquidos mayor para reponer las prdidas que se producen a travs de las mismas. Algunos medicamentos que cotidianamente toman las personas mayores, debido a sus problemas de salud, modifican y/o aumentan las necesidades de agua como los diurticos, fenitona, teofilina, broncodilatadores, laxantes, etc. (6-10). El volumen de liquido corporal puede tener un gran protagonismo, o directamente ser el causante de patologa aguda, ya sea por exceso (sobrecarga de volumen), por defecto (deshidratacin), o por mala distribucin del mismo. En estas situaciones debe conseguirse un balance hdrico adecuado a cada situacin recomendando reevaluaciones frecuentes del estado de hidratacin del paciente.

Temperaturaambiental ycorporal

Estrs,actividad yejerciciofsico Hbitosypatrndiettico

Vestimenta

Funcinrenal

Funcindigestiva

Quemaduras

Medicamentos

Enfermedadaguda

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Factoresderiesgo dedeshidratacinEs cierto que en personas sanas, un consumo deficiente de lquidos no conlleva a un riesgo inmediato de deshidratacin, debido a los mecanismos compensadores que permiten un amplio margen de ingestin; si bien no es menos cierto que va produciendo un estado de dficit de agua corporal o deshidratacin crnica, que alteran la homeostasis orgnica. Las personas mayores son especialmente sensibles a estos fenmenos, por ello conviene destacar, que a menudo, en estos las manifestaciones clnicas por prdidas de lquidos en fases iniciales, son bastante inespecficas, e incluso atpicas, manifestndose en forma de cadas, desorientacin, dficit cognitivo o sndrome confusional; y por tanto poco fiables para su deteccin, especialmente en los mayores con problemas mentales (13, 26, 27). El balance hdrico en los mayores se ve comprometido por la presencia

de factores tanto externos como internos (tabla 2), que le hacen ms susceptibles a la deshidratacin (13, 23-25). Un problema que nos encontramos en las personas mayores, es conseguir un balance hdrico adecuado, ya que tanto la ingesta, como la eliminacin de lquidos, con frecuencia se ven comprometidas por mltiples factores que confluyen en los mismos (14).

RecalcarCambiosfisiolgicos asociadosalaedad- Alteraciones del mecanismo de la sed: el mecanismo de la sed se despierta cuando se ha perdido el 1-1,5% del peso corporal, a expensas de lquidos, que es cuando ya ha comenzado el proceso de deshidratacin que a veces permanece subclnica. (4, 13). Las personas mayores presentan menor sensacin de sed y adems ms tarda que los adultos, pese a la necesidad constatada de

Tabla2.Factoresderiesgodedeshidratacin.Edad85aos Sexofemenino Tomademsde4medicamentos Tomadediurticos,laxantes,fenitona Bajasensibilizacindeloscuidadores Soledad Patologaaguda(fiebre,vmitos,diarrea) Comorbilidad(diabetesmellitus) Ejercicio fsico intenso. Calor ambiental. Infecciones/quemaduras. Inmovilidad/discapacidad/encamamiento. Dficit cognitivo. Abandono/falta de cuidados (12, 13, 22). Pacientes posquirrgicos. Ingesta de alcohol.


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lquidos por el organismo. Se requieren estmulos ms intensos para sentir sed. En definitiva, el dintel osmolar para percibir sensacin de sed es mayor que en los adultos. - Alteraciones en los mecanismos de la saciedad: una vez que sienten sensacin de sed, los mayores se sacian antes y con menores cantidades de lquido que los adultos. Este efecto puede observarse sometiendo a ambos a una deprivacin lquida durante una hora, ante la que se producira una respuesta orgnica compensadora, que llevara a una ingesta lquida en torno a 3 ml/kg de peso en los mayores, frente a los 10 ml/kg de peso, en los adultos. (4, 12, 13). - Alteraciones gastrointestinales: existen situaciones en las que se limita la ingesta lquida por afectacin mecnica del aparato digestivo (esfago), por la afectacin de los mecanismos neurolgicos encargados de la deglucin, o bien por los efectos adversos sobre estas estructuras, secundarios a la toma de ciertos medicamentos como los anticolinrgicos, antipsicticos, antidepresivos, sedantes, antiespasmdicos, antihistamnicos, diurticos, esteroides, citostticos, etc. El estreimiento, tan frecuente en los mayores, puede ser causa y consecuencia de una ingesta escasa de lquidos. Situaciones de gran estreimiento/fecaloma, disminuyen la ingesta de lquidos y

alimentos. A su vez, una ingesta escasa de los mismos, disminuye el peristaltismo y propicia la formacin de heces ms slidas. - Problemas en la funcin renal: los mayores precisan de un aporte extraordinario de agua respecto a los adultos, pese a no tener sensacin de sed, para as poder mantener la funcin renal (filtrado glomerular), la excrecin de toxinas y detritus (urea, sodio, etc.), la hidratacin y un equilibrio hidroelectroltico apropiado. Se ha comprobado que en los mayores de 70 aos, la capacidad renal de filtrado y eliminacin se reduce al 50% respecto a la que presentan los adultos, debido a la disminucin de la actividad de la renina y de la secrecin de aldosterona, as como por la resistencia relativa del tbulo renal a la accin de la hormona antidiurtica (ADH o vasopresina), que conlleva a una mayor eliminacin de agua a travs de la orina. Y por ltimo, la capacidad de concentracin renal est alterada, precisando eliminar ms agua para la disolucin de los solutos (urea, sodio, etc.), que debe excretar (4).

rganosdelossentidos- Alteraciones gustativas y olfatorias: a medida que aumentan los aos se pierde el placer y apetencia por los lquidos (agua, zumos, leche, etc.). Esto ocurre por atrofia de las papilas gustativas o bien por la presencia de enfermedades aadidas

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(enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, etc.) o por la toma de medicamentos (digoxina, anticolinrgicos, etc.).

Situacionesespecficas- Restricciones de la ingesta lquida: existen diversas circunstancias, que pueden influir para que los mayores, indirectamente, disminuyan la ingesta lquida, como son: eludir la incomodidad de la miccin nocturna (nicturia), evitar los episodios de incontinencia urinaria nocturna, la incontinencia urinaria de esfuerzo y la urgencia miccional, la preparacin para la realizacin de pruebas diagnsticas complementarias y la disminucin del nivel de conciencia por fiebre o por la toma de psicofrmacos. Estos desequilibrios del balance hdrico, junto a la menor proporcin de agua en el organismo de los mayores, provocan que en estos, el margen de prdida de agua sea francamente estrecho. Esto hace que las personas mayores, sean especialmente susceptibles y vulnerables frente a la deshidratacin, un problema muy importante, que es responsable de muchas hospitalizaciones y que en algunos casos contribuye a la muerte (12, 13).

Cambiosfuncionales- Restricciones en la movilidad o accesibilidad comprometida: determinados procesos que afectan a algunas personas mayores, comprometen la ingesta lquida como son los dficits de visin, la discapacidad especfica para la alimentacin, la inmovilidad, la utilizacin de dispositivos de sujecin mecnica y la existencia de barreras u obstculos arquitectnicos.

Cambioscognitivos/ trastornosdelnimo- Problemas cognitivos y psicoafectivos: en los mayores cabe destacar las demencias en las que confluyen varios mecanismos para la reduccin de la ingesta lquida (disminucin de la percepcin de sed, trastorno de la conducta alimentaria con rechazo a la ingesta, trastornos de la deglucin, etc.). Tambin pueden aparecer otros trastornos neurolgicos condicionantes como la enfermedad de Parkinson, accidentes cerobrovasculares, etc. Por ltimo, existen otros procesos en la esfera mental como los cuadros confusionales, la depresin y la ansiedad, que influyen en la ingesta lquida (19-22).

Recomendacionesen personasmayoresIdeasclave1. El agua es un nutriente ms, esencial para el organismo: transporta nutrientes, facilita la disolucin, digestin y eliminacin de los mismos.


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2. En las personas mayores disminuye la proporcin global de agua del organismo. 3. Las necesidades basales de lquidos en los mayores han de ser generosas, debiendo tomar 1-1,5 ml por kilocalora ingerida. Ello supone un total de unos 2.000-2.500 ml/ da, equivalentes a unos 8-12 vasos. 4. Las necesidades ante situaciones de estrs, se incrementarn pasando a tomar ms 1,5 ml por cada kilocalora ingerida. Esto puede llegar a 3.500 ml/da e incluso ms en funcin de la intensidad del ejercicio, prdidas, etc. Algunas de estas situaciones son: a. Aumento de temperatura ambiental: aadir 300 ml de agua extraordinarios por cada grado de temperatura por encima de los 37 C. b. Problemas digestivos (vmitos o diarreas): incrementar la ingestin diaria de lquidos en 600 ml. c. Problemas de salud que se acompaen de taquipnea: aumento en 600 ml diarios. d. Otras situaciones que produce un aumento de las necesidades de lquidos son: fiebre, calor, sudoracin, actividad y ejercicio fsico, etc.: incrementar el consumo de agua llegando hasta los 45 ml por kilogramo de peso y da, o bien ingerir 1,5 ml de agua por cada kilocalora aportada en la dieta, pudiendo llegar a una

ingesta en torno a 3-4 litros de lquidos al da (12, 13, 23, 28, 29). 5. Las necesidades de agua en la persona mayor se ven incrementadas con respecto al adulto por: a. Falta la normal percepcin de la sed. b. Sensacin precoz de saciedad. c. En funcin de la dieta y actividadejercicio fsico que realice. d. Para mantener una funcin renal y trnsito digestivo adecuados. e. Los mltiples problemas de salud que padecen. f. La toma de determinados medicamentos (diurticos, laxantes, etc.). g. Aumentos en las prdidas hdricas.

Recomendacionesgenerales1. La ingesta se efectuar gradualmente a lo largo de todo el da, forzando ms en la maana y tarde, para evitar los despertares y la incontinencia nocturna. Si despierta por la noche, especialmente en verano, tomar lquidos. 2. En cada comida (desayuno, comida, merienda y cena) se debe tomar un vaso de agua para favorecer la ingestin de slidos. Evitar beber inmediatamente antes, as como sobrepasar 1,5 vasos durante las comidas, pues provoca llenado gstrico y saciedad.

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3. Durante los perodos existentes entre las comidas, tomar al menos de 4-6 vasos de agua fraccionados, como si se tratase de un medicamento prescrito. 4. Tan slo se restringir la ingesta lquida, a aquellas personas que le sea imprescindible para su subsistencia, por las posibles descompensaciones que puedan sufrir algunos problemas de salud como insuficiencia cardiaca severa, edemas severos, insuficiencia renal muy avanzada, etc. 5. La ingesta de lquidos al levantarse por la maana en ayunas (aproximadamente 300-400 ml), de forma gradual durante 10-15 minutos, produce un efecto sobre la movilidad intestinal (peristaltismo) que evita el estreimiento. Adems, la absorcin del agua produce un efecto diurtico de arrastre, que se observa a los 20-30 minutos de haberla tomado (12, 13, 35-42).

carece de macronutrientes (hidratos de carbono, grasas o protenas), pero con un aporte de micronutrientes escaso, aunque no despreciable, en forma de minerales: calcio, fsforo, magnesio, flor y electrolitos (sodio, potasio y cloro) (30). Todo lo anterior ha de servirnos de reflexin y animar o sensibilizar a las personas mayores, as como a los cuidadores y a los agentes de salud que les atienden, a fin de minimizar la incidencia de los problemas relacionados con una ingesta deficiente de agua y estimularles para conseguir mantener una ingesta lquida generosa y suficiente, que evite la deshidratacin para la que tanta labilidad presentan los mayores. Estos postulados adquieren tal relieve, que en los centros residenciales, dedicados a la atencin de personas mayores dependientes, con alto grado de deterioro fsico y/o psquico, la existencia de programas o protocolos asistenciales, especficos en hidratacin, se ha considerado como un indicador de calidad asistencial en los mismos (22). Adems, la importancia del agua no debe reservarse exclusivamente a las etapas estivales, que se acompaan de olas de calor, y que tanto sensibilizan a los medios de comunicacin y a la poblacin en general. El agua ha de tener protagonismo ms all de estos perodos, dndole la misma importancia que a cualquier otro nutriente. Slo as conseguiremos mitigar en gran parte los problemas

DiscusinyconclusionesPese a todo lo expuesto, habitualmente cuando se aborda la alimentacin y nutricin, el protagonismo que se le concede al agua es escaso. De ah que hagamos un llamamiento enrgico para que esta adquiera la consideracin y notoriedad que le corresponde. En las personas mayores, el agua ha de contemplarse como un nutriente esencial y de primer orden, sin valor calrico o energtico, pues


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derivados como consecuencia de la deshidratacin y reduciremos las tasas de mortalidad por este fen-

meno, en un colectivo tan vulnerable frente a los mismos, como es el de las personas mayores (30-34).

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Valoracindelestado dehidratacin/deshidratacin enlosmayoresEl envejecimiento fisiolgico est asociado a cambios de la composicin corporal, cambios en el funcionamiento renal y cambios en los mecanismos de regulacin del equilibrio hidrosalino. El trmino deshidratacin se refiere al dficit de agua intracelular como consecuencia de un trastorno del metabolismo del agua y de un estado de hipertonicidad. Diversos estudios indican que el 1% de todos los ancianos que ingresan en un hospital presentan manifestaciones de deshidratacin, adems la mortalidad varia del 40 al 70% y constituye una de las 10 causas ms frecuentes de hospitalizacin en mayores de 65 aos. Desde el punto de vista fisiolgico y clnico, el metabolismo del sodio y del agua estn estrechamente relacionados y en equilibrio. La regulacin de este equilibrio se hace bsicamente a tres niveles: 1. Balance externo: viene determinado por los ingresos y las prdidas. 2. Balance interno: es el referido al intercambio entre los distintos compartimentos. 3. Sistemas de control a nivel central (sed y ADH) y a nivel renal. En el anciano, el margen de accin de estos mecanismos es ms estrecho lo que va a dar lugar a una mayor probabilidad de alteracin del equilibrio ante situaciones de estrs fisiolgico o patolgico. La deshidratacin se produce por un desequilibrio entre la ingesta y eliminacin de lquidos del organismo, que origina un balance negativo (tabla 1).

Tabla1.Clasificacindeladeshidratacinsegncriterio.Se clasifica en diferentes grados, en funcin del porcentaje de prdida o merma de lquidos, respecto al total del peso corporal total, y en funcin del perodo de tiempo en el que se ha producido, siendo el pronstico tanto peor cuanto menor haya sido el perodo de tiempo en que ha llegado a desarrollar dicho grado. Segn predomine la prdida de agua sobre los electrolitos o viceversa, se clasifica en deshidratacin hipertnica, hipotnica o isotnica.

Cuantitativamente

Cualitativamente

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VALORACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN/DESHIDRATACIN EN LOS MAYORES

Conviene recordar que no es lo mismo deshidratacin que hipovolemia. - La hipovolemia se refiere a cualquier situacin en la que el volumen extracelular est disminuido, y cuando es severo, aparece la clnica baja perfusin de rgano. Puede estar producida por prdida de agua y sodio (como vmitos, diarrea, diurticos, sangrado o secuestro en tercer espacio). El agua y el sodio se pierden del lquido extracelular. - Cuando la prdida es por agua predominantemente se llama deshidratacin. La prdida se produce de la cantidad total corporal de agua, siendo slo el 40% extracelular. Por lo tanto, para que la deshidratacin (prdida de agua) produzca la misma clnica que la deplecin de volumen (prdida de agua y sal), deber perder 2,5 veces ms de volumen. El volumen arterial efectivo, es la parte del volumen extracelular que se encuentra en la circulacin arterial y es efectivo en la perfusin de los tejidos.

sacin de sed, beben menos cantidad de agua, a pesar de que su prdida de agua y aumento en la osmolaridad plasmtica es mayor. Esto se debe probablemente a alteraciones en la capacidad de respuesta de los osmoreceptores situados en el preptica hipotalmica, rea anterocentral del tercer ventrculo y una zona incierta posterior. Tambin se observa que los niveles de angiotensina I, un potente estimulante de la sed, estn disminuidos. La hormona antidiurtica (ADH) modula el balance de agua y sodio por medio del estimulo de la reabsorcin tubular de agua y de sodio. Su liberacin es estimulada por los cambios de osmolaridad y de volumen. Otros factores como el dolor, el estrs, la hipoglucemia y frmacos como mrficos y barbitricos estimulan su liberacin. Se ha observado como los ancianos tienen un aumento de la respuesta secretora ante un aumento de la osmolaridad, pero con una disminucin de la secrecin ante una disminucin de volumen.

SedyADHLa ingesta de agua est regulada por la sed. El aumento de la osmolaridad plasmtica es el estimulo fundamental de la misma. Varios estudios muestran que tras 24 horas de deprivacin de agua, las personas mayores tienen menor sen-

RinExisten una serie de cambios en el funcionamiento renal asociados a la edad y que pueden predisponer al desarrollo de deshidratacin: 1. Aumento de la fraccin excretada de sodio por una disminucin en la capacidad de reabsorcin tubular.


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La consecuencia es un enlentecimiento en los mecanismos de adaptacin, con una tendencia a la hipo o hipernatremia en situaciones de estrs. 2. Disminucin en la capacidad de concentracin de la orina. Esta situacin es la consecuencia de la disminucin del filtrado glomerular, de la menor reabsorcin tubular de sodio y de una menor respuesta a la ADH. Varios estudios indican que una deprivacin de agua en una persona joven produce una disminucin del flujo renal de hasta 0,5 ml/min con un aumento de la osmolaridad urinaria de hasta 1.100 mOsm/l, mientras que en el anciano la disminucin del flujo renal no es inferior a 1 ml/ min y el aumento de la osmolaridad urinaria no supera los 882 mOsm/l. 3. Disminucin de la capacidad de dilucin. Disminuye la capacidad de excrecin de agua libre, se enlentece la respuesta a la restriccin salina y aumenta la perdida de sodio urinario. 4. Sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA). Con el envejecimiento se ha observado una disminucin de los niveles de RAA, con una disminucin de la capacidad de conservar sodio en respuesta a la deprivacin en relacin con la disminucin de aldosterona circulante y un aumento del pptido natriurtico atrial, pues su aclaramiento es menor en la persona mayor.

FactoresderiesgoLa deshidratacin incide en un grupo de edad especialmente predispuesto debido a una serie de factores de riesgo ms frecuente en ellos y a un escaso margen de accin de los sistemas de regulacin: 1. La alteracin en la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria como consecuencia de patologas articulares, neurolgicas, cognitivas, afectivas y sensoriales entre otras que tienen en comn una disminucin en la movilidad. La disminucin de la ingesta puede ser debida a una discapacidad motora, a una falta de iniciativa o alteracin de las funciones ejecutivas, a una alteracin en la capacidad para solicitar el agua, a una falta de sensibilizacin por parte de familiares o del personal sanitario y rechazo por disfagia u otras alteraciones de la deglucin o incontinencia urinaria. 2. En las personas mayores confluyen mltiples causas de prdidas de lquidos como situaciones ambientales que aumentan la transpiracin o situaciones patolgicas. Entre estas ltimas se encuentran la fiebre (por cada grado de aumento de la temperatura, las prdidas de agua aumentan 150 ml/da), vmitos, diarreas y prdidas renales. 3. Siendo la poblacin anciana una poblacin polimedicada, merece

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especial nfasis los frmacos que pueden alterar los ingresos, las prdidas o los mecanismos de regulacin. Frmacos que originan una restriccin en la ingesta como son todos aquellos que inducen disminucin del nivel de conciencia o alteran la capacidad de movilizacin. Otros frmacos actan por medio de una disminucin del gusto, sequedad de mucosas, xerostoma que hacen que la ingesta sea molesta o poco atractiva Hay frmacos que aumentan las prdidas por medio de la induccin del vmito o por produccin de diarrea (laxantes). A nivel renal, frmacos que aumentan la diuresis como los diurticos, las teofilinas que aumentan el filtrado glomerular y reducen la absorcin de agua y sodio.

que siguen a un cambio en cualquiera de estos compartimentos. 2. La membrana celular es casi totalmente impermeable a muchos solutos; por tanto, el nmero de osmoles de los lquidos extracelular se mantiene constante salvo que se aadan o se pierdan solutos en el compartimento extracelular.

Deshidratacin isotnicaSe caracteriza por una prdida equimolar de agua y de sodio, por lo que la osmolaridad plasmtica se mantiene dentro de la normalidad y el volumen intracelular apenas cambia. Los sntomas y signos claves sern la deplecin de volumen plasmtico e intersticial: - La tensin arterial tender a disminuir, manifestndose inicialmente como una hipotensin ortosttica pudindose observar una taquicardia compensadora. - Se puede observar una oliguria. - Un signo de contraccin del volumen es la prdida de peso. - Los signos de deplecin de lquido intersticial son la disminucin de la turgencia de la piel, con aparicin del signo de pliegue. No obstante, en las personas mayores hay que ser muy cauto por los cambios trficos cutneos. Otro signo es la sequedad de mucosa oral y la disminucin de la sudoracin.

Tiposde deshidratacinLa deshidratacin puede tener diferentes tipos fisiopatolgicos que condicionan diferentes mtodos de valoracin y, sobre todo, una aproximacin teraputica distinta. Los cambios experimentados por los lquidos intra y extracelular se rigen por dos normas bsicas: 1. El agua se desplaza rpidamente a travs de las membranas celulares; por tanto, las osmolaridades de los lquidos intra y extracelular se mantienen casi exactamente iguales, salvo durante los escasos minutos


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Deshidratacin hipotnicaSe caracteriza por una prdida mayor de sodio que de agua. Los niveles plasmticos de sodio son inferiores a 132 mEq/l y la osmolaridad menor de 280 mOsm/l. Es importante la determinacin de sodio en orina, si esta es menor de 29 mEq/l apuntar a una prdida extrarenal, si es mayor la causa puede ser renal. La hiponatremia, aunque leve (130-134 mEq/l) se ha asociado a mayor mortalidad durante la hospitalizacin. La deshidratacin hipotnica se puede manifestar: - Signos de deplecin de volumen vascular. - Signos secundarios a la hiponatremia. - Los signos de hiperhidratacion neuronal dependern de los niveles de sodio plasmtico: Sodio inferior a 130 mEq/l: apata, debilidad, parestesias, nuseas, vmitos y cefaleas. Sodio inferior a 115 mEq/l: bradicardia, hipertensin, hiperglucemia, midriasis, convulsiones, posicin de decorticacin y coma. Puede aparecer poliuria como consecuencia de una diabetes inspida central.

que provocan edema cerebral y las respuestas adaptativas osmticas de las mismas. La bajada de la osmolaridad crea un gradiente a favor de las clulas, llevando al edema. - La acuoporina-4, juega un papel importante en este proceso. En ratones con este canal inhibido, el edema cerebral fue menor y la mortalidad y morbilidad menor con una hiponatremia inducida. - Sntomas: Nuseas y vmitos: pueden ser los sntomas iniciales y pueden encontrarse con niveles de sodio entre 125 y 130 mEq/l. Entre 115 y 120 aparece cefalea, letargia, obnubilacin y, eventualmente, crisis comiciales, coma y paro respiratorio. Tambin se ha descrito edema pulmonar no cardiognico. - La encefalopata hiponatrmica aguda suele ser reversible, pero pueden quedar daos permanentes incluso la muerte. Una correccin muy rpida puede ser deletrea.

Hiponatremiacrnica- Pueden estar asintomticos pese a concentraciones bajas de sodio. - Cuando estos sntomas ocurren suelen ser inespecficos como cansancio, naseas, mareos, alteraciones de la marcha, olvidos, confusin, letargia y calambres musculares.

Hiponatremiaaguda- Son debidos a descensos agudos o extremos de los niveles de sodio

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- El coma y las convulsiones son raras salvo una reagudizacin brusca de la hiponatremia. - Pacientes con hiponatremias crnicas (entre 120 y 129) que aparentemente estn con aintomticos, mejoran su estatus mental con el tratamiento con tolvaptn y mejora de los niveles de sodio. - Tambin se han observado tendencia a las cadas y dficit de atencin. - Los pacientes con hiponatremia tienen ms osteoporosis, y las cadas en estos pacientes puede llevar fracturas seas con ms frecuencia.

dratacin celular ms concretamente a nivel neuronal. La magnitud de los signos neurolgicos va a depende del grado de hiperosmolaridad y de la velocidad de instauracin. Sintomatologa: temblor, irritabilidad, ataxia, espasticidad, convulsiones, alteracin del nivel de conciencia e incluso en los casos muy severos coma. Se debe llamar la atencin que en algunos casos las secuelas neurolgicas pueden ser irreversibles. Los cambios crnicos son mejor tolerados, suelen acompaarse de patologa neurolgica que altera el mecanismo de la sed. La correccin de la hipernatremia debe hacerse lentamente para prevenir un rpido paso de lquido al interior de la clula.

Deshidratacin hipertnicaEs aquella en la que la prdida de agua libre es mayor que la de sodio, y se caracteriza por hipernatremia (sodio plasmtico superior a 145 mEq/l) e hiperosmolaridad (osmolaridad superior a 295 mOsm/l). Es el tipo de deshidratacin ms frecuente. La incidencia de hipernatremia aumenta con la edad, sobre todo en poblacin ingresada en hospitales o institucionalizadas. Adems, es el tipo de deshidratacin de peor pronstico. Mientras que la mortalidad en ancianos deshidratados es del 6%, en el grupo hipernatrmico alcanza el 42%. Los signos de este tipo de deshidratacin sern los debidos a la deshi-

Manifestacionesde ladeshidratacinA continuacin (tabla 2) vamos a observar los grados de deshidratacin, as como los sntomas y signos orientativos en cada caso. Los sntomas tanto de la hipernatremia como de la hiponatremia son principalmente neurolgicos y dependen de la severidad y sobretodo, de la rapidez de la instauracin. Los pacientes con estas alteraciones hidroelectrolticas tambin pueden tener sntomas de deplecin de volumen y de otras enfermedades que predispongan a estas alteraciones como pueden ser:


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Tabla2.Gradosdedeshidratacin.Grado Prdida peso corporal (%) 1-2% Prdida peso(kg) persona 50kg 0,5-1 Prdida peso(kg) persona 75kg 0,75-1,5 Sntomasysignos

Subclnica (crnica)

Sed intensa, apetito, malestar, fatiga, debilidad, cefaleas, Boca seca, orina y concentrada, concentracin, hormigueo, somnolencia, impaciencia, inestabilidad emocional, desorientacin-confusin, cadas, estreimiento, nuseas. T, taquicardia, polipnea, disnea, mareos, confusin mental, cadas, debilidad muscular, cianosis, oliguria, estreimiento, infecciones. Espasmos musculares, delirios, problemas de equilibrio y de circulacin, lengua hinchada, fallo renal, hipovolemia, presin arterial, cianosis, infecciones. Muerte.

Leve

3-5%

1,5-2,5

2,25-3,75

Moderada

6-8%

3-4

4,5-6

Grave

9-11%

4,5-5,5

6,75-8,25

Mortal

> 11%

> 5,5

> 8,25

Modificado de Thompson y cols. 2008.

- Deterioro cognitivo que provoque falta de expresin de la sed, que normalmente es el protector principal contra el desarrollo de la hipernatremia. - Otras enfermedades neurolgicas que pueden llevar a una secrecin inadecuada de ADH, retencin de agua e hiponatremia.

conveniente realizar los siguientes anlisis complementarios que nos ayuden establecer el tipo fisiopatolgico, etiologa y magnitud de la deshidratacin: 1. Sistemtico de hematologa. 2. Bioqumica que incluya niveles de sodio, potasio, cloro, glucemia, creatinina y urea. Otras determinaciones como proteinograma pueden completar informacin sobre la severidad y etiologa. 3. Las cifras de sodio, glucosa y urea son necesarias para calcular la osmolaridad y las de sodio para el clculo del dficit de agua.

Estudios complementariosAdems de la historia clnica, farmacolgica y de la exploracin fsica, muy importante a la hora de orientarnos hacia una etiologa u otra, es

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Causasdedisminucindeaportedelquidos.Dificultadenelacceso - Medidas de restriccin fsica. - Patologa con inmovilidad: artrosis, enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebrovascular, demencia, fractura de cadera. - Dieta absoluta por enfermedad o realizacin de pruebas diagnsticas. - Falta de pautas por personal sanitario. - Latrogenia: neurolpticos, sedantes, hipnticos. - Patologa orgnica: infecciones, trastornos metablicos. - Demencia. - Depresin. - Alteraciones de la deglucin. - Enfermedades gastrointestinales. - Hipodipsia primaria. - Hipodipsia secundaria. - Barreras arquitectnicas. - Malas condiciones higinicas

Restriccindelasingestas

Disminucindelniveldeconciencia Alteracincognitiva/afectiva Patologagastrointestinal Percepcinalteradadelased Entorno

Causasdeaumentodeprdidas.Cutnea Urinaria - Quemaduras/enfermedades cutneas. - Aumento de traspiracin: fiebre. - Diuresis osmtica/posobstructiva/farmacolgica. - Patologa renal. - Drficit hormonal: diabetes inspida, insuficiencia suprarrenal. - Vmitos/diarrea. - Drenajes nasogstricos. - Edemas. - Ascitis.

Digestiva Tercerespacio

4. Osmolaridad plasmtica = 2 Na+Glucosa/18+BUN/2,8. 5. Dficit de agua = agua corporal total deseada-agua corporal actual. 6. Agua corporal total deseada = Na/140 x agua corporal total. 7. Agua corporal total: 0,5 x peso corporal.

Basesdeltratamiento consueroterapiaSegn el tipo de suero que se administre al compartimento extracelular: 1. Solucin salina isotnica: la osmolaridad del lquido extracelular no se modifica; por tanto, no se pro-


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duce smosis a travs de las membranas celulares. El nico efecto es un aumento en el volumen extracelular. El cloro y el sodio permanecen en gran parte en el lquido extracelular porque la membrana celular se comporta como si fuera prcticamente impermeable al cloruro sdico. 2. Solucin hipertnica: aumenta la osmolaridad extracelular y se produce smosis con salida del agua de las clulas hacia el compartimento extracelular. a. Casi todo el NaCl que se ha aadido permanece en el compartimento extracelular. b. Los lquido se desplazan hacia el compartimento extracelular para que se produzca el equilibrio osmtico. c. Resultado: aumento del volumen extracelular (mayor del volumen de lquido aadido), descenso del volumen intracelular, elevacin de la osmolaridad de ambos compartimentos. 3. Solucin hipotnica: la osmalaridad del lquido extracelular disminuye y parte del agua extracelular difunde al interior de las clulas hasta que los compartimentos intracelular y extracelular tienen la misma osmolaridad. a. Los volmenes intracelular y extracelular aumentan al aadir lquido hipotnico, aunque el vo-

lumen intracelular lo hace ms intensamente. 4. Suero glucosado: despus de que la glucosa haya sido metabolizada, suele quedar en el cuerpo un exceso de agua, especialmente si se ingieren ms lquidos. Los riones excretan este lquido sobrante en forma de orina muy diluida. El aporte final es por tanto, el aporte de glucosa exclusivamente.

Puntosclave1. La deshidratacin es el trastorno hidroelectroltico ms frecuente en el anciano, e implica una alta mortalidad. 2. El anciano tiene predisposicin al desarrollo de deshidratacin como consecuencia de los cambios fisiolgicos asociados al envejecimiento y que acontecen a nivel de la composicin corporal, del balance interno-externo, del funcionamiento renal y de los diferentes mecanismos de regulacin. 3. La prevencin como parte del tratamiento implica una educacin de las personas ancianas, sus familiares y del personal sanitario en cuanto a necesidades de lquidos y de identificacin de las situaciones de riesgo. 4. El uso racional de frmacos y la revisin peridica de los mismos puede evitar algunos cuadros de deshidratacin.

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BIBLIOGRAFA1. Guyton-Hall. Los compartimentos lquidos del cuerpo: lquidos extracelulares e intracelulares; lquido intersticial y edemas. Tratado de Fisiologa Mdica. 9. Edicin. 2. Snyder NA, Feigal DW, Arieff AI. Hypernatremia in elderly patients. A heterogeneous, morbid, and iatrogenic entity. Ann Intern Med 1987; 107:309-19. 3. Davis KM, Minaker K. Disorders of fluid balance. En: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG, editores. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. New York: McGraw-Hill; 2001; 271-82. 4. Thedore W Post et al. Dehydration is not synonymous with hypovolemia. UptoDate. Last literature review version 19.1: enero 2011. 5. Burton DR, et al. Manifestations of hyponatremia and hypernatremia. UptoDate. Last literature review version 19.1: enero 2011. 6. Albalate Ramn M, Alczar Arroyo R, de Sequera Ortiz P. Alteraciones del sodio y el agua http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/publicaciones/P1-E13/Cap-9.pdf 7. Gua Farmacogeritrica. Comunidad de Madrid. Consejera de Sanidad y Consumo. Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios. Pxel creacin y produccin grfica S.L. Madrid. 2044; 352-5. 8. Russel RM, Rasmussen J, Lichtenstein AH. Modified food guide pyramid for people over seventy years of age. J Nutr 1999; 129:751-3. 9. Armstrong LE, Kenefick RW, Castellani JW et al. Bioimpedance spectroscopy technique: intraextracellular and total body water. Med Sci Sports Exerc 1997; 29:1.657-63. 10. Davidhizar R, Dunn CL, Hart AN. A review of the literature on how important water is to the worlds elderly population. International Nursing Review 2004; 51:159-66.

Tiposdeaguaparabebida enlosmayores. Quaguatomar?Everything comes from water! And everything is kept alive by water. JW von Goethe, Faust II, 1833.

El reconocimiento de que la hidratacin es fundamental para la vida ha llevado a la gran diversidad actual de bebidas que, adems de quitar la sed, constituyen un placer, suponen un estmulo para beber ms, facilitan el que se llegue a consumir unas cantidades de agua adecuadas, e incluso se han desarrollado algunas que aportan distintas cantidades en sales minerales o electrolitos (1). En Espaa las aguas de consumo pueden obtenerse por canalizacin o envasadas. Las aguas envasadas son de cuatro tipos: aguas minerales naturales, aguas de manantial, aguas preparadas y aguas de consumo pblico envasadas. De acuerdo con los Reales Decretos: 1798/2010 (2) y 1799/2010 (3), ambos de 30 de diciembre de 2010, son aguas minerales naturales aquellas microbiolgicamente sanas que tengan su origen en un estrato o yacimiento subterrneo y que broten de un manantial o puedan ser captadas artificialmente

mediante sondeo, pozo, zanja o galera, o bien, la combinacin de cualquiera de ellos. Pueden distinguirse claramente de las restantes aguas de bebida ordinarias por su naturaleza, caracterizada por su contenido en minerales, oligoelementos y otros componentes, por su constancia qumica y por su pureza original. Son aguas de manantial las de origen subterrneo que emergen espontneamente en la superficie de la tierra o se captan mediante labores practicadas al efecto, con las caractersticas naturales de pureza que permiten su consumo. Estas caractersticas se conservan intactas, dado el origen subterrneo del agua, mediante la proteccin natural del acufero contra cualquier riesgo de contaminacin. Son aguas preparadas las aguas distintas a las aguas minerales naturales y de manantial, que pueden tener cualquier tipo de procedencia y se someten a los tratamientos fisi-

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TIPOS DE AGUA PARA BEBIDA EN LOS MAYORES. QU AGUA TOMAR?

coqumicos autorizados necesarios para que renan las caractersticas de potabilidad establecidas. Se define el agua potable (del latn potabilis, bebible) como el agua que puede ser consumida por personas y animales sin riesgo de contraer enfermedades (4). La legislacin espaola (5) establece que el agua de consumo humano deber ser salubre y limpia, entendiendo como tales que no contenga ningn tipo de microorganismo, parsito o sustancia en una cantidad o concentracin que pueda suponer un riesgo para la salud humana y cumpla una serie de requisitos especificados relacionados entre otros, con el olor, el sabor, la turbidez, el color, la conductividad, el pH y la contaminacin bacteriana. Por tanto, los requisitos que debe cumplir el agua de consumo se basan, de acuerdo con la legislacin vigente, ms en trminos de seguridad para el consumidor que en sus valores nutricionales (6). Sin embargo, aunque el agua de bebida contiene minerales que pueden contribuir a completar algunos nutrientes (7), el agua potable ordinaria no rene los requisitos necesarios para valorar con rigor su aportacin nutricional (6). El agua mineral natural es, por tanto, una opcin recomendable para mantener una correcta hidratacin. Lo es por su origen, cien por cien natural; por su pureza, no necesitando ningn tratamiento de desinfeccin para su consumo; por seguridad ya

que estas aguas cumplen con las regulaciones de seguridad e higiene alimentaria que las hacen aptas para el consumo y sobre todo por su composicin constante en minerales y otros componentes, lo que les confiere propiedades beneficiosas para la salud.

Clasificacindelas aguasminerales naturalesSe han clasificado las aguas minerales naturales atendiendo a diversos criterios: utilizacin mineral natural, mineral medicinal (mineromedicinal), mineral termal (termomineral) y mineral industrial; origen, temperatura (en general las aguas fras utilizadas para bebidas son tnicas y estimulantes), mineralizacin, pH, presin osmtica, mineralizacin global, composicin qumica, accin fisiolgica, por su actividad terapetica (8), o tambin de acuerdo a su dureza (9) (variando desde muy blandas, de 0 a 100 mg/l de CaCO3, a extremadamente duras cuando tienen ms de 400 mg/l. En la tabla 1 se muestran algunas denominaciones de las aguas minerales en base a sus caractersticas fsicoqumicas. Las clasificaciones basadas en la composicin qumica de las aguas minerales tienen en cuenta los iones mayoritarios presentes. El mtodo ms utilizado, el de Kurlov se basa en el criterio de considerar en la denominacin del agua aquellos aniones y


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Tabla1. lasificacinporalgunasdesuscaractersticasfsico-qumicas. COrigen Temperatura Presin osmtica pH Marino Fras < 20 C Hipotnicas* < 325 mm/l cidas pH < 6,8 Muy Blandas 0-100 mg/l de CaCO3 Metamrficas Hipotermales entre 20 y 35 C Isotnicas* = 325 mm/l Neutras pH entre 6,8 y 7,2 Blandas entre 100-200 mg/l de CaCO3 Magmticas Mesotermales entre 35 y 40 C Hipertnicas* > 325 mm/l Alcalinas pH > 7,2 Duras entre 200-300 mg/l de CaCO3 Muy duras entre 300-400 mg/l de CaCO3 Plutnicas Hipertermales entre 45 y 50 C

Dureza* Concentraciones.

cationes que sobrepasan el 20% de mEq/l. Segn este mtodo las aguas se clasifican segn el cuadro 1 (10). Algunos especialistas han propuesto clasificaciones de las aguas minerales atendiendo a sus acciones teraputicas (11). Sin embargo, estas clasificaciones son poco precisas puesto que la mayora de las aguas son de comportamiento complejo y pueden tener efectos diferentes sobre el orCuadro1.Conrelacinalosaniones - Aguas bicarbonatadas. - Aguas sulfuradas. - Aguas cloruradas. - Aguas bicarbonatadas sulfatadas. - Aguas bicarbonatadas cloruradas. - Aguas sulfato cloruradas. - Aguas sulfato cloruradas bicarbonatadas.

ganismo. Por esta razn, en muchos pases se han establecido clasificaciones mixtas teniendo en cuenta tanto la composicin qumica como las acciones teraputicas. En un informe del Instituto de Geologa y Minas de Espaa, Lpez-Geta y Baeza (12) plantean que las aguas mineromedicinales pueden agruparse segn sus efectos teraputicos segn los siguientes criterios:

Conrelacinaloscationes - Aguas clcicas. - Aguas magnsicas. - Aguas sdicas. - Aguas calciomagnesianas. - Aguas calcicosdicas. - Aguas magnsicosdicas. - Aguas clcico-magnsico-sdicas.

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1. Segn los efectos producidos sobre el organismo (tabla 2). 2. Segn las patologas sobre las que presentan efectos beneficiosos. 3. Segn el rgano o funcin sobre los que actan: a. Aparato digestivo, nutricin y piel.

b. Aparato circulatorio y respiratorio. c. Sistema locomotor (reumatismo). d. Sistema nervioso. Sin embargo, para poder estimar las repercusiones en la salud de un agua de bebida es necesario conocer tanto

Tabla2. lasificacindelasaguasmineralesnaturalesdeacuerdo C consusposiblesefectossobreelorganismo.- Sdicas - Clcicas - Antirreumticas - Antialrgicas - Desintoxicantes - Antiflogsticas - Metablicas - Anticatarrales - Antiinflamatorias - Colagogas - Purgantes - Antidispcticas - Anticidas - Anticongestivas - Antialrgicas - Secantes - Antiinflamatorias - Antianmicas - Reconstituyentes - Calientes - Fras - Estimulantes del catabolismo - Diurticas - Equilibradoras - Sedantes - Anticatarrales

Aguas sulfurosas

Aguas cloruradas

- Sulfocloruradas - Yodadas - Sdicas - Sdicas - Magnsicas

Aguas sulfatadas

Aguas bicarbonatadas

- Carbogaseosas - Sdicas

Aguas clcicas

- Bicarbonatadas - Sdicas

Aguas ferruginosas

Aguas oligometlicas

Aguas radioactivas

- Nitrogenadas - No nitrogenadas

* Aguas minerales en Espaa, Instituto Tecnolgico Geominero de Espaa (ITGE). 1990.


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sus elementos mineralizantes principales, catinicos y aninicos, como su residuo seco (el peso del material resultante de evaporar 1 l de agua), datos que determinaran, adems, sus indicaciones (tabla 3 y 4) (6). Las clasificaciones de mayor aceptacin en todo el mundo son las basadas en la mineralizacin predominante y especial que pueden con-

tener las aguas. En todas ellas se considera la mineralizacin total, la predominante y tambin la especial, dndose carcter predominante a aquellos gases, aniones o cationes que representan ms del 20% de la masa inica correspondiente expresada en miliequivalentes [ArmijoValenzuela y San Martn, 1994 (8)].

Tabla3. lasificacindelasaguasmineralesnaturalesdeacuerdo C alacantidaddeelementomineralizante,segnRD 1798/2010(2).Menciones Bicarbonatada. Sulfatada. Clorurada. Clcica. Magnsica. Fluorada o que contiene flor. Ferruginosa o que contiene hierro. Acidulada. Sdica.* Para efectuar menciones en base a contenidos.

Criterios* Ms de 600 mg/l de bicarbonato. Ms de 200 mg/l de sulfatos. Ms de 200 mg/l de cloruros. Ms de 150 mg/l de calcio. Ms de 50 mg/l de magnesio. Ms de 1 mg/l de flor. Ms de 1 mg/l de hierro bivalente. Ms de 250 mg/l de CO2 libre. Ms de 200 mg/l de sodio.

Tabla4. lasificacindelasaguasmineralesnaturalesdeacuerdo C asuresiduoseco,segnRD1798/2010(2).Menciones De mineralizacin muy dbil. Oligometlicas o de mineralizacin dbil. De mineralizacin media. De mineralizacin fuerte.* Para efectuar menciones en base a contenidos.

Criterios* Hasta 50 mg/l de residuo seco. Hasta 500 mg/l de residuo seco. Desde 500 mg/l hasta 1.500 mg/l de residuo seco. Ms de 1.500 mg/l de residuo seco.

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Tambin se debe tener presente la complejidad que ofrece la composicin de la mayora de las aguas, hecho que se refleja en la dificultad de su clasificacin, ya que a su componente predominante, generalmente el ms tenido en cuenta para su clasificacin dentro de un tipo u otro, frecuentemente se asocian otros elementos y caractersticas que tambin pueden aportar beneficios para el organismo, lo que explica las variaciones que existen en la clasificacin de las aguas minerales naturales, como consecuencia de los distintos procedimientos utilizados para clasificar un conjunto de tan acusada variabilidad. Esto es esencial tenerlo en cuenta para llegar a comprender la diversidad de indicaciones o posibilidades teraputicas que puede ofrecer un agua determinada.

detectado reducciones significativas en el colesterol total (6,3%), en el LDL colesterol (10%) y en la glicemia tras la ingesta de agua mineral bicarbonatada sdica (13). Las bicarbonatadas clcicas ayudan a digerir los alimentos, y las dispepsias. Disminuyen la resorcin sea mejor que las simplemente clcicas (14). La ingesta de aguas bicarbonatadas de mineralizacin media induce una reduccin significativa del cido rico srico (15). De igual forma se ha comprobado que la ingestin de aguas bicarbonatadas alcalinas protege contra el estrs oxidativo y la aparicin de lesiones gstricas producidas por consumo de etanol (16). Las bicarbonatadas sulfatadas estn indicadas en el estreimiento y en las intoxicaciones hepticas, mientras que las bicarbonatadas cloruradas se suelen utilizar para tratar reumatismos.

AguasbicarbonatadasEn ellas predomina el anin bicarbonato y su mineralizacin global es superior a 1 g/l. Son aguas alcalinas y fras, de baja mineralizacin y de carcter diurtico. Disminuyen el pH gstrico, facilitan la digestin, estimulan la secrecin pancretica y actan sobre el metabolismo en general. Existen diversos tipos si consideramos los restantes minerales presentes en el agua. Las bicarbonatadas sdicas tratan afecciones gstricas, dispepsias, diarreas, enfermedades hepticas y clculos renales. Tambin se han

AguassulfuradasContienen ms de 1 mg/l de SH 2 . Se distinguen fcilmente por su caracterstico olor a huevos podridos. Existen dos tipos: sdicas o clcicas. Son antialrgicas, antiinflamatorias y antirreumticas. Muy utilizadas en enfermedades de las vas respiratorias (bronquitis, laringitis, rinitis crnica, asma bronquial), y de la piel (eczemas, psoriasis, queratosis), procesos ginecolgicos y reumatismo. Recientemente se ha observado que poseen capacidad antioxidante (17-


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22) y, adems, que podran proteger frente a enfermedades degenerativas debido a su efecto sobre la reduccin tanto de procesos de peroxidacin lipdica como de oxidacin protica (23). Respecto al metabolismo hidrocarbonato las aguas sulfuradas son ligeramente hipoglucemiantes debido a la potenciacin de la actividad insulnica (24). Este tipo de aguas no se deben tomar si se padece hipertensin.

AguascloruradasEn ellas el anin predominante es el cloruro y los cationes ms abundantes suelen ser sodio, calcio y magnesio. La mineralizacin total debe superar 1 g/l. Este tipo de aguas son tnicas, estimulantes y reparadoras de la cicatrizacin. Estimulan la secrecin gstrica y el peristaltismo intestinal. Las aguas cloruradas sdicas poseen un efecto colertico y colagogo aumentando la secrecin biliar. Se ha recomendado su uso en el estreimiento, colon irritable y patologas biliares (27). Se suelen usar en reumatologa, dermatologa y afecciones respiratorias crnicas. Son estimulantes de mltiples funciones.

AguassulfatadasEn ellas predominan los aniones sulfato con diferentes cationes. Tienen efecto laxante o purgante, son colerticas, colagogas y estimulantes del peristaltismo intestinal, adems cuando no contiene sodio, tienen efecto diurtico (25). Las ricas en sulfato clcico parecen mejorar el pH gstrico (26). Existen diversos tipos: - Sdicas y magnsicas: aguas purgantes-laxantes, utilizadas en intoxicacin alimentaria o medicamentosa, dermopatas o pruritos. - Sulfatadas cloruradas: utilizadas para afecciones del aparato digestivo, estreimiento, gastritis crnicas, enterolocitis y afecciones hepatobiliares. - Sulfatadas clcicas y sulfatadobicarbonatadas clcicas: su accin diurtica favorece la eliminacin de cido rico. Se han utilizado tambin para tratar gastritis, dispepsias y afecciones de las vas biliares.

AguasclcicasEl calcio es uno de los componentes esenciales de las aguas minerales, especialmente en las de baja mineralizacin. Su presencia en el organismo es indispensable, ya que interviene en las funciones del sistema nervioso, corazn, msculo, coagulacin sangunea y en la constitucin de los huesos. Las aguas clcicas previenen la osteoporosis, la caries dental y el insomnio. Roux et al., (28) han encontrado que la ingestin de aguas minerales con alto contenido en calcio tiene el mismo efecto que cuando el calcio tiene un origen alimentario, por lo que podra utilizarse el contenido mineral del agua en la prevencin de la degradacin mineral sea (29). Esta fuente de calcio tiene

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otras ventajas adicionales, tales como su buena tolerancia y que no aporta caloras ni grasas (7). Adems, la biodisponibilidad del calcio presente en los diferentes tipos de agua (ricas en calcio y con gas) es similar a la del calcio presente en diferentes productos lcteos e incluso en suplementos dietticos (30-32).

AguasferruginosasEstas aguas tienen como elemento especial el hierro. La mayor parte de ellas son fras. Son estimulantes de la nutricin, antianmicas y reconstituyentes. La biodisponibilidad del hierro en estas aguas es muy alta por la presencia de otros oligoelementos. Se recomienda su utilizacin durante el embarazo y, ms en concreto en el tratamiento de la anemia. Halksworth et al. (33) detectaron un aumento de la absorcin de hierro y una mejora en los niveles plasmticos tras la ingestin de aguas con un alto contenido en hierro. Esta forma de suplementar hierro puede ser una alternativa al uso de complementos de sulfato ferroso, evitando de esta forma los efectos digestivos secundarios.

cesos biolgicos, siendo significativa su accin reguladora del volumen de lquido extracelular y en los procesos osmticos; tambin en el mantenimiento del equilibrio cido-bsico del medio y es activador de numerosos procesos enzimticos. Las aguas sdicas estn desaconsejadas en los trastornos cardiovasculares y en la hipertensin. Sin embargo, en la mayora de las aguas minerales naturales sdicas, el in predominante que le acompaa no es cloruro, sino bicarbonato, no teniendo repercusin en las cifras tensionales arteriales (25).

AguasmagnsicasLa elevada disponibilidad del magnesio en el agua la convierte en una de las mejores fuentes de suministro. En el organismo el magnesio es un catin que ocupa el espacio intracelular, interviene en el sistema nervioso central, y es activador de los sistemas enzimticos que catalizan la fosforilacin oxidativa y la produccin de energa. Varios estudios epidemiolgicos indican que hay una relacin inversa entre la ingesta de aguas con magnesio y el desarrollo de cardiopata isqumica, arritmias, muerte sbita e incluso enfermedad cerebrovascular (34, 35). Si bien la principal fuente de magnesio procede de la alimentacin (especialmente verduras, cereales, nueces y pescado) la alta biodisponibilidad de este mineral en el

AguassdicasEl catin predominante es el sodio. Su accin sobre el organismo es significativa dado que se encuentra repartido en todos los tejidos y espacios extracelulares. En forma inica interviene en un gran nmero de pro-


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agua la convierte en una de las mejores fuentes de suministro (34, 36).

AguasradiactivasLas dosis de radiactividad presentes en las aguas nunca suponen un riesgo para la salud. Tienen en su contenido gas radn que les confiere caractersticas beneficiosas para el sistema endocrino, neurovegetativo y el inmune, son sedantes y analgsicas. Se utilizan en afecciones reumatolgicas, respiratorias crnicas y trastornos psicolgicos. Se recomiendan para el estrs, la depresin, la ansiedad y otras alteraciones del sistema nervioso (37).

dificultad para una correcta insalivacin de los alimentos y, en todas las edades, para estimular en ayunas el apetito (25, 38).

AguasoligomineralesSe trata de aguas de baja mineralizacin caracterizadas por presentar un gran nmero de iones. Entre los cationes destacan: sodio, calcio, magnesio, postasio, manganeso, hierro, cobre, zinc, etc., y entre los cationes: cloruro, sulfato, bicarbonato, fluoruro, bromuro, yoduro, etc. Por sus propiedades terapeticas, las que poseen una tempertura superior a 20 C (acratotermas) suelen utilizarse en aplicaciones tpicas en el tratamiento de afecciones reumticas. Las que poseen temperaturas ms bajas (inferiores a 20 C), fras o acratopegas se utilizan principalmente en bebida, siendo su principal accin la diurtica, pues aumentan la eliminacin urinaria y tienen efecto de arrastre para litiasis renales (ricas, oxlicas y cistenicas), gota y alteraciones funcionales de las vas secretoras. Conviene destacar que cuando se especifica que puede tener efectos diurticos se trata, en la mayora de los casos, de aguas que por su residuo seco inferior a 500 mg/l se denominan de mineralizacin muy dbil u oligometlicas de mineralizacin dbil (tabla 5) (8).

AguascarbogaseosasSe denominan tambin carbnicas o aciduladas. Se caracterizan por tener elevados contenidos de CO2. El CO2 le confiere a las aguas minerales un peculiar sabor cido y su temperatura es por lo general baja. Las aguas bicarbonatadas carbogaseosas se utilizan principalmente como aguas de mesa y al ser ingeridas con las comidas estimulan las mucosas con las que hacen contacto. En el estmago excita la secrecin de jugo gstrico, estimula la motilidad y produce vasodilatacin. En los primeros sectores del intestino producen tambin una accin estimulante del peristaltismo y secrecin facilitando la salida de bilis del mismo. Estn indicadas en procesos que cursan con hiposecrecin gstrica, en sujetos aosos con

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Tabla5. lasificacindelasaguasmineralesnaturalesdeacuerdo C consusindicaciones,segnRD1798/2010(2).Menciones Indicada para la preparacin de alimentos infantiles. Indicada para dietas pobres en sodio. Pueden tener efectos laxantes. Pueden tener efectos diurticos.* Para efectuar menciones en base a contenidos.

Criterios* Hasta 20 mg/l de sodio. -

Efectossecundarios dealgunasaguas mineralesnaturalesEn general, no se suelen encontrar efectos secundarios en este tipo de aguas por su gran tolerancia, pero puede aparecer una reactivacin de algunos sntomas que ceden con una reduccin de la ingesta. - Las aguas bicarbonatadas sdicas raramente producen alcalosis, que se manifiesta como disminucin del apetito, cefaleas, nuseas y contracturas musculares (39). - Las aguas bicarbonatadas clcicas no estn recomendadas en pacientes gotosos porque pueden precipitar las sales (39). - Con aguas bicarbonatadas mixtas, sobre todo las sulfatadas, conviene tener cuidado por su clara accin laxante, y con las cloruradas porque pueden subir la tensin arterial (39). - La ingestin de aguas ferruginosas puede producir dispepsias, mayor

sequedad de boca e incluso estreimiento, y aumentan las cefaleas. Sin embargo la ingestin de aguas ferruginosas suele ser bien tolerada, mejor incluso que la tolerancia al hierro medicamentoso (39). - La aguas oligominerales dbilmente mineralizadas se absorben fcilmente, por ello si la ingesta es abundante y rpida pueden provocar hipertensin portal, esta reaccin puede evitarse repartiendo las tomas de agua e ingiriendo el agua lentamente (39). Estas reacciones las presentan excepcionalmente las aguas de mineralizacin muy dbil. - Las aguas sdicas y sobre todo clorurado-sdicas estn desaconsejadas en pacientes hipertensos.

Razonesparabeber aguamineralnatural1. El agua mineral natural es una recomendable opcin para mantener una correcta hidratacin. Lo es por su origen, cien por cien natural; por


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su composicin constante en minerales y otros componentes, lo que les confiere propiedades beneficiosas para la salud, por su pureza, no necesitando ningn tratamiento de desinfeccin para su consumo, y por seguridad, ya que estas aguas cumplen con las regulaciones de seguridad e higiene alimentaria que las hacen aptas para el consumo. Por el contrario, el agua potable ordinaria, aunque contiene minerales que pueden contribuir a completar algunos nutrientes, dado su contenido variable, no rene los requisitos necesarios para valorar con rigor su aportacin nutricional. 2. A pesar de que el agua potable ordinaria, el agua de grifo es de buena calidad y ms econmica, las aguas minerales envasadas se han hecho un hueco entre los consumidores, por su comodidad y, tambin, por las repercusiones beneficiosas para la salud que aportan sus elementos mineralizantes. 3. Cada agua mineral natural es diferente y posee un sabor caracterstico, debido a su composicin mineral nica y constante, que por ley aparece reflejada en su etiquetado. Esto permite al consumidor elegir uno u otro tipo de agua segn su sabor, contenido mineral, preferencia o por las posibles indicaciones saludables que del contenido de minerales se derive. 4. El consumo habitual de agua mineral no tiene efectos ni preven-

tivos ni curativos de ninguna enfermedad, pero si puede ayudar en algunos casos a aliviar determinadas molestias, si se mantiene un consumo habitual durante un cierto tiempo. 5. Las aguas minerales son soluciones naturales, difcilmente reproducibles artificialmente, dotadas de propiedades peculiares, que pueden ser utilizadas con fines teraputicos, y que adems son declaradas de utilidad pblica por los organismos oficiales competentes (40).

Caractersticas generalesdelagua parabebidaenlos mayores1. El agua debe ser sin gas para evitar flatulencias, salvo casos excepcionales en los que as se prescriba para evitar dispepsias. 2. El agua no debe ser muy rica en minerales (agua de mineralizacin muy dbil) para evitar desequilibrios hidroelectrolticos y descompensaciones de patologas como la hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, etc. (13, 33, 43). 3. No es necesario que toda la ingesta externa de lquidos se efecte exclusivamente a expensas de agua, se pueden utilizar alternativas adaptndose a las apetencias individuales con leche, zumos,

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infusiones, tisanas, caldos, sopas, gelatinas, algn caf, etc. (46). 4. En pocas estivales utilizar alimentos ricos en agua: leche entera o preferentemente desnatada o semidesnatada, yogur, verduras, fresa, sanda, meln, zumos, etc. (47). 5. El agua se debe tomar a una temperatura agradable. Se considera ptima entre 12-14 C. Evitar temperaturas ms fras por irritaciones farngeas (faringotraqueitis), etc. 6. Las bebidas isotnicas son las recomendadas. No deben superar el 12% de su contenido en hidratos de carbono, para que no interfieran la absorcin del lquido. 7. Buscar sabores fuertes, con edulcorantes, incluso limn, lima. Aumentan la apetencia y resultan muy tiles ante problemas deglutorios, (41-51).

su residuo seco, datos que determinarn sus indicaciones (tabla 6). 2. Existen numerosos tipos de aguas minerales naturales lo que nos permite seleccionar la que mejor se adapta a nuestras necesidades. 3. El consumo de aguas minerales envasadas puede mejorar diferentes parmetros fisiolgicos, y adems puede contribuir a estabilizar otros. 4. Dada la influencia de la ingesta salina en los valores de presin arterial, en caso de hipertensin, se deberan seleccionar para el consumo aguas minerales de bajo contenido en sodio. 5. Las aguas de mineralizacin dbil o muy dbil son las recomendadas para un sector ms amplio de la poblacin, mientras que las de mineralizacin fuerte, a pesar de que suponen un aporte de minerales muy destacable, presentan un uso ms restringido. 6. Se ha analizado la capacidad antioxidante

Guía de buena práctica clínica en Geriatría - Hidratación y salud

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