GUÍA DE FARMACOLOGÍA©uticos para prevenir, mitigar, diagnosticar o curar una enfermedad mediante...

GUIA DE FARMACOLOGIA PARA NUTRICION NUTRICION MATERNA - FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

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GUÍA DE

FARMACOLOGÍA PARA NUTRICIÓN

AÑO 2012


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DEFINICIONES BASICAS – FARMACOLOGIA

Farmacología: Es el estudio de cualquier tipo de sustancia que interactúe con el organismo através de receptores generando un cambio a nivel celular. Droga: sustancia que interactúa en un ser vivo, farmacológicamente activa produciendo un cambio celular o remplazando una molécula propia del organismo, no siempre se usan con fines terapéuticos y en general son de origen natural: animal o vegetal. Principio activo o fármaco: sustancia farmacológicamente activa que actúa provocando un cambio celular o remplazando una sustancia propia del organismo, siempre se usa con fines terapéuticos para prevenir, mitigar, diagnosticar o curar una enfermedad mediante dosificaciones específicas. Excipiente: son sustancias farmacológicamente inertes que se usan para dar forma color, sabor, volumen al medicamento y también para darle estabilidad al principio activo favoreciendo así la administración por la vía adecuada. Ejemplos: almidón, azúcar, saborizantes, colorantes, agua, etc.…. Medicamento: principio activo + excipiente Placebo: son sustancias inertes que se usan para comparar el efecto farmacológico de los mx y también para los hipocondríacos para medir hasta donde un medicamento hace un efecto sicológico cobre la persona. QUE ES UN MEDICAMENTO: Son sustancias o preparados en forma de pastillas, cápsulas, jarabes, inyectables, etc., que al ingresar a nuestro cuerpo van a producir un efecto benéfico ya sea aliviando, curando o previniendo enfermedades. El ser humano ha utilizado medicamentos para aliviar sus dolencias desde hace muchísimo tiempo e inicialmente estos eran preparados que provenían principalmente de plantas o minerales, mezclados según las tradiciones de cada cultura. De estas experiencias nos queda la medicina natural, la cual en nuestra región esta aún muy arraigada. Actualmente, los medicamentos modernos tienen múltiples orígenes: Vegetal: Muchos de los medicamentos modernos provienen de sustancias que se encuentran en las plantas y que son extraídas por los laboratorios para luego ser envasadas

Animal: Existen medicamentos que se extraen de órganos o sustancias de los animales, aunque cada vez son menos.

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Mineral: Los compuestos minerales están presentes en los medicamentos o son su componente principal.

Microbiano: Seres vivos microscópicos, bacterias u hongos, producen medicamentos muy útiles.

Artificial: Actualmente muchos medicamentos son fabricados por los laboratorios en base a sustancias químicas, sin necesidad de extraerlos de plantas o animales.

Seguramente tenemos la idea de que los medicamentos nos servirán para curar las enfermedades, pero también sirven para aliviar, controlar y prevenir. Así, podemos encontrar:

Medicamentos que curan:

Algunos medicamentos pueden curar las enfermedades, como los antibióticos, al matar a los microbios que causan las infecciones.

Medicamentos que alivian:

La mayoría de los medicamentos no curan, sino que alivian las molestias de una enfermedad, como el dolor o la fiebre, y es finalmente el propio cuerpo el que vence a la enfermedad

Medicamentos que controlan:

Algunos medicamentos controlan enfermedades crónicas, de manera que permiten al paciente llevar una vida casi normal, pero no curan la enfermedad, es el caso de las personas que sufren de diabetes.

Medicamentos que previenen:

Las vacunas son medicamentos que previenen muchas enfermedades, al preparar las defensas del organismo.

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Finalmente, un grupo especial de medicamentos lo constituyen las vitaminas, las cuales no curan ni alivian otras enfermedades, solo aquellos cuadros producidas por la carencia de las mismas vitaminas, por lo tanto su uso se limita a pocos casos Recuerda: Siempre que utilices medicamentos, debes tener bien claro: 1.- Para qué lo vas a usar 2. - Cómo lo vas a usar 3.- Cuál es el efecto que va a producir en tu paciente

CUANDO DEBEMOS USAR MEDICAMENTOS

Únicamente cuando es necesario. Esta respuesta, aunque parece muy clara o lógica, es muchas veces pasada por alto. Debemos recordar que si bien los medicamentos tienen efectos beneficiosos cuando estamos enfermos, son finalmente sustancias extrañas que van a afectar de alguna manera nuestro organismo. Casi todos los medicamentos y algunos más que otros, producen además del efecto benéfico, efectos indeseables que, como veremos más adelante, dependen de muchas cosas. Estos efectos indeseables pueden ser incluso tan graves que llevan a la muerte del paciente. Para prevenir esto, no solo debemos conocer los principales efectos indeseables que producen los medicamentos (ver sección tres) sino valorar lo que se denomina el Riesgo - Beneficio. Riesgo - Beneficio de un medicamento: Este concepto, aunque parece complejo en realidad es muy sencillo. Consiste en reconocer los peligros o riesgos del uso de un medicamento (efectos indeseables) y el beneficio que el mismo va a producir en nuestro paciente (efectos benéficos) y compararlos para decidir si debemos usar o no el medicamento. Si los peligros son muy grandes y los beneficios pequeños, entonces no usaremos el medicamento. Si los beneficios son muy grandes y los peligros son pequeños, entonces deberemos utilizar ese medicamento. Aquí unos ejemplos: a. Las vacunas son medicamentos que pueden producir fiebre en algunos niños (tenga presente que solo en algunos). Ese es el riesgo. Por otro lado, el beneficio de las vacunas es proteger al niño de enfermedades graves. Finalmente, el beneficio es mucho mayor que el riesgo por lo tanto deben usarse las vacunas.

b. Una mujer embarazada presenta una infección genital leve y nosotros decidimos recetarle Tetraciclina. Si bien la Tetraciclina puede curar la enfermedad (el beneficio), por otro lado puede producir severos daños en el hijo que ella espera (el riesgo), por lo tanto el riesgo es mayor que el beneficio y no debe usarse.

Siempre que utilicemos un medicamento pensemos un poco en el concepto de Riesgo-Beneficio y cumpliremos con uno de los mandatos mas importantes de la medicina: Primero, no hacer daño.

Recuerda: El uso inadecuado de los medicamentos puede llegar a causar la muerte. Se prudente, si tienes duda, no confíes en tu memoria, revisa siempre tus manuales


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La farmacología es la ciencia que se ocupa de los fármacos o drogas.

Farmaco: Es toda sustancia que introducida en el organismo interactua con él, dando lugar a un beneficio o a un perjuicio, en función de ello hablaremos de sustancia medicamentosa o medicamento si lo que aparece es beneficio o hablaremos de tóxico si el resultado es perjudicial.

La farmacología se ocupa del estudio de los procesos que sufre un fármaco desde que se administra hasta que se elimina, entendiendo por ello la farmacodinamia, farmacocinética, toxicología.

En función de que la farmacología estudie farmacos con accion terapeutica beneficiosa o estudio de fármacos en general, podremos hablar de Farmacología pura cuando estudia las interacciones de los farmacos con el ser vivo sin tener en cuenta la acción del farmaco y la Farmacología aplicada, cuando estudia los farmacos que devuelven un efecto beneficioso para el ser vivo.

Puede a su vez dividirse la farmacología en función de los farmacos que estudia en cuanto a la acción sobre los diferentes sistemas del organismo. De esta forma se habla de farmacologia del sistema nervioso, farmacologia del sistema disgestivo, farmacología del sistema cardiovascular, farmacología del aparato excretor, farmacologia de la piel,...

El origen de los fármacos puede ser vegetal (si el farmaco - principio activo - procede de una planta), origen animal (hormonas), sintéticas. Los medicamentos de origen sintético suponen un mayor número frente a las de origen animal o vegetal.

Los farmacos pueden tener dos tipos de acciones en el organismo: Específicas: están mediados por receptores o actúan por su acción sobre dianas en el organismo. Inespecíficas: no están mediados por receptores o por dianas, sino por sus características físico-químicas. La mayor parte de los fármacos ejercen acciones que son específicas, es decir, que el fármaco actúa sobre algún sistema del organismo, los mecanismos son muy variados, tanto como las funciones celulares, pudiendo abrir canales iónicos de receptores,…

MEDIADORES ENDÓGENOS

La mayor parte de los fármacos modifican funciones propias del organismo, aumentando o disminuyendo la frecuencia cardiaca, la presión arterial,… es decir, actúan sobre receptores que modifican o modulan el efecto de determinadas sustancias que fabrica el organismo de manera natural, se denominan mediadores endógenos y son hormonas, neurotransmisores, factores locales,…

Neurotransmisores: aseguran la comunicación entre neuronas que pueden estar en el SNC o SNP, también la comunicación entre las células musculares y las neuronas, la característica es que las células están muy próximas, denominando sinapsis al especio entre las células. Son neurotransmisores la acetilcolina, la dopamina, la noradrenalina, serotonina,…

Hormonas: intervienen cuatro tipos de comunicación:

Transmisión endocrina: hay unas células que liberan una hormona a la sangre y estas hormonas actúan sobre células alejadas de la liberadora. A este grupo pertenece la insulina.

Transmisión neurocrina: la hormona la libera una neurona, se trata de hormonas del hipotálamo y que liberan hormonas en la neurohipofisis. A este grupo pertenecen la oxitocina y la vasopresina.


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Transmisión paracrina o autocrina: en la paracrina la célula que libera la hormona está muy próxima a la célula diana, la autocrina es la misma célula que libera la hormona que actúa sobre si misma como diana. A este grupo pertenece la histamina.

Factores locales: son las hormonas de la transmisión paracrina y autocrina.

DIANAS DE LOS MEDIADORES Actúan sobre receptores celulares específicos, que son proteínas presentes las membranas celulares. También hay receptores intracelulares citosolicos o nucleares.

Reconocimiento: el mediador se une con el receptor, pudiendo cambiar la conformación del receptor, produciéndose una:

Transducción: transducción de la señal, que son todos los fenómenos bioquímicos que desencadena el reconocimiento, produciéndose una:

Respuesta: cuando el receptor se une con el mediador se produce la respuesta, pudiéndose producir un cambio en la permeabilidad de la membrana para un determinado ión, una actuación sobre enzimas, aumentar o disminuir la síntesis de una proteína…

Hay dos tipos de fármacos:

Fármacos que producen una actuación del receptor: actúan de forma similar a como actúan los mediadores endógenos, es lo que llaman fármacos-agonistas.

Fármacos que producen una inactivación del receptor: si no lo inactivan, bloquean la recepción, se denominan fármacos agonistas.

Hay algunos fármacos que no actúan sobre receptores propiamente dichos.

LUGAR DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS

o Sobre receptores. o Sobre enzimas: hay fármacos que actúan sobre enzimas que pueden modificar

funciones biológicas. Inhibidores enzimáticos → ibuprofeno, aines, imaos. o Sobre bombas iónicas: son proteínas de membrana que sacan un ión por otro.

Omeprazol. o Sobre moléculas transportadoras: situadas generalmente en la membrana celular.

Fluoxetina (prozac).

Barreras biológicas

Se conoce como ciclo intraorgánico a todos los procesos que sufren los xenobióticos desde que ingresan en el organismo hasta que se eliminan: absorción, distribución, metabolismo, excreción.

PASO DE BARRERAS BIOLOGICAS

Características de la membrana celular: en su estructura posee una matriz lipídica con proteínas, las cuales pueden tener funciones tales como transporte, receptores, función estructural,… atendiendo a la disposición de las proteínas en la membrana, tendremos proteínas periféricas y proteínas transmembrana que tienen dominio extracelular, transmembrana e intracelular, por ejemplo casi todos los receptores.

Mecanismo de transporte:


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o Difusión pasiva: a través de la membrana a favor de gradiente de concentración. Puede influir el peso molecular y el mas limitante es la polaridad. Las apolares pasa mejor, pero casi todos los xenobióticos son ácidos o bases débiles, así que también influye el pH. Es el mecanismo mas importante de difusión de los xenobióticos transmembrana, sobre todo los suministrados por vía enteral y los inhalados.

o Filtración: es el paso de sustancias a través de poros, siendo el factor mas limitante es el peso de las moléculas. En el interior de los poros suele haber carga positiva, por lo que pasan mejor a su través las que tienen carga negativa o nula. Es importante en la filtración glomerular. Va a ir siempre a favor de gradiente.

o Difusión facilitada: la sustancia pasa con un transportador. Es un proceso saturable, por lo que puede dar lugar a fenómenos de competición, siendo más fácil para el que tenga mayor concentración. No consume energía. Importante para la reabsorción y excreción del túbulo renal, también por el paso de la barrera hematoencefálica.

o Transporte activo: consume energía procedente del ATP, ya que es un proceso en contra de gradiente. Se puede parar, inhibiendo la síntesis de ATP.

o Transporte por paso de pares de iones: utilizado por los xenobióticos que suelen ser electrolitos fuertes muy ionizados, formando un par iónico con alguna sustancia de la membrana.

o Pinocitosis: la membrana forma una invaginación, rodea al fármaco que se libera posteriormente al interior celular.

Grupos farmacológicos

Antiinflamatorios no esteroideos AINES (aspirina, paracetamol, ibuprofeno) o fármacos antirreumáticos son inhibidores de la cox. El ácido araquidónico se transforma en prostaglandinas (PG) y tromboxanos (TX) y esta transformación se realiza a través de la encima cox. Las PG y los TX participan en la inflamación, en la estimulación de las fibras de dolor, de la fiebre,… También participan en la protección de la mucosa gástrica, las PG también hacen que el flujo de sangre que llega al riñón sea el correcto.

La cox (ciclooxigenasa) se encuentra en la mayoría de las células y se han descrito dos isoformas: Cox 1: es una enzima constitutiva, es decir, es la encargada de mantener unos niveles constantes de PG y TX para mantener la homeostasis, crecimiento,… Cox 2: es inducible, es decir, en condiciones normales se encuentra en cantidades casi indetectables en la mayoría de los tejidos y solo se expresa para producir PG y TX en tejidos inflamados. Los AINES son inhibidores de ambos tipos de ciclooxigenasa.

AINES

Salicilatos: o AAS (ácido acetil salicílico) o Derivados del ácido salicílico: salicilato de benzilo, acetilsalicilato de lisina,

sulfasalicina.

Paraamino fenoles.

Derivados pirazólicos.

Derivados del ácido propiónico.

Oxicams.

Derivados del ácido acético.

Efectos farmacológicos:


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Las PG estimulan los receptores del dolor, por eso los aines al inhibir su síntesis tienen acción analgésica.

Antitérmica: porque las PG actúan sobre el hipotálamo, estimulando la secreción de la interleuquina que provoca la fiebre.

Antiinflamatoria: porque las PG están mediando mecanismos patogénicos de la inflamación, provocando edemas, que los macrófagos vayan a las zonas inflamadas,…

No todos solo algunos tienen acción uricosúrica: los salicilatos (aspirina) o metamizol (nolotil) favorecen la eliminación del ácido úrico.

Algunos como el ácido acetil salicílico tiene acción antiagregante, inhibiendo la agregación de las plaquetas, importante en la arteriosclerosis.

Reacciones adversas:

Gastrointestinales: a causa de las PG que tienen un efecto protector de la mucosa gástrica (inhibiendo la producción de HCL), favorecen la secreción de mucosa.

No todos los aines tienen el mismo riesgo, la aspirina es la que mas riesgo tiene, ya que además de ser un ácido, inhibe la producción de PG, multiplicándose su efecto si se ingiere alcohol y mitigándose con la presencia de comida.

Renal: las PG asegura el flujo renal y el flujo sanguíneo en el riñón. Las PG ejercen un efecto vasodilatador en caso de insuficiencia cardiaca o renal, por eso con pacientes con estas patologías no se deben de ingerir aines.

Hipersensibilidad: alergia, cada vez es mas frecuente a los aines, el metamizol es el que mas reacciones provoca, pudiendo ser urticaria e incluso shock anafiláctico.

Bronco espasmo: los leucotrienos (LT) provocan broncoespasmos y son sintetizados a partir del ácido araquidónico, si se corta la síntesis de PG o TX por la administración de aines, a partir del ácido araquidónico se sintetizarán más leucotrienos, provocando broncoespasmos. El aine que más produce este efecto es el ibuprofeno.

Reacciones hematológicas: con daño medular, sobre todo con el metamizol.

ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO: es un aine clásico, tiene todos los efectos vistos antes, se utiliza para procesos agudos o crónicos (a dosis bajas por su efecto antiagregante). Cuando se toma durante periodos largos se asocia a fármacos protectores de la mucosa como antiácidos y PG sintéticas. No se administra en niños menores de 16 años porque puede producir el síndrome de reyne. Los fármacos que producen alcalinización de la orina van a favorecer su eliminación disminuyendo su efecto. PARACETAMOL: no es un anie clásico, no es antiinflamatorio, es analgésico y antitérmico, no produce daño intestinal porque estimula la síntesis de PG en el estómago (en otras zonas lo inhibe). El efecto adverso más importante es la toxicidad hepática cuando se metaboliza en el hígado, dando lugar a un producto tóxico que provoca lesión hepática. La presencia de alimento va a disminuir la absorción, sobre todo si se trata de alimentos ricos en pectinas (manzana), por eso es mejor ingerirlo en ayunas. METAMIZOL: es analgésico y antitérmico, también antiinflamatorio, es útil sobre todo en dolores de tipo cólico porque relaja la musculatura lisa. Se asociaron la aparición de reacciones alérgicas y hematológicas, debiéndose consumir con alimentos. IBUPROFENO Y NAPROXENO: son analgésicos, antiinflamatorios y antitérmicos, dentro de los aines clásicos son los antiinflamatorios que menos lesión gástrica provocan, pero siempre han de consumirse en presencia de alimento. PEROXICAM (FELDENE): también presenta acción antitérmica, antiinflamatoria y analgésica, además de antiagregante, con una sola toma al día es suficiente. Su desventaja es que e el 70% de los pacientes provoca lesión gástrica, por eso ha de consumirse con alimento. INHIBIDORES DE LA COX 2


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La cox 1 es la que provoca protección gástrica, por eso aparecieron los inhibidores selectivos de la cox 2, que se supone serian útiles en pacientes inflamatorios crónicos. Celecoxi3 y Rofecoxi 3. Se retiraron porque provocan problemas cardiovasculares.

FÁRMACOS ANTIARTRÍTICOS Cuando una persona tiene una enfermedad reumática surgen unos fármacos antiinflamatorios que tienen una ventaja frente a los aines y es que frena el desarrollo de la enfermedad.

Metatrexato: es un antagonista del ácido fólico, es antiinflamatorio y también inmunosupresor, utilizándose en enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide y en el tratamiento contra el cáncer. Tiene reacciones adversas como problemas gástricos, alopecia, aumento de las transaminasas, teniendo que monitorizar su concentración para que no se salga del margen terapéutico. Al ser antagonista del ácido fólico, lo que se hace es administrar la vitamina.

Indometacina: disminuye la absorción del ácido fólico, por eso se dan suplementos de ácido fólico, espaciando además la administración de ambos.

INMUNOSUPRESORES Se utilizan para deprimir la respuesta del sistema inmune.

Ciclosporina: es un antibiótico aislado de un hongo, es inmunosupresor porque inhibe la actividad de la fosfatasa de la calcineurina que es imprescindible para la proliferación de los linfocitos T. Se utiliza en:

Los transplantes: para prevenir el posible rechazo.

Enfermedades autoinmunes: nuestro organismo lucha contra células del propio organismo:

Uveítis: es una inflamación de una de las capas del ojo (úvea), perdiendo agudeza visual. Puede ser producida por tóxicos, pero en su mayor parte es una enfermedad autoinmune.

Soriasis grave: el organismo forma anticuerpos contra células de la piel, provocando inflamación.

Artritis reumatoide: asociada a aines o glucocorticoides.

Enfermedad de Crohn.

Síndrome nefrótico.

Se administran por vía oral o intravenosa, se une en un 99% a proteínas plasmáticas y se metaboliza en el hígado. Es necesario monitorizarlo por su estrecho margen terapéutico y por la gran variedad que existe intra e interindividual. Reacciones adversas: nefrotoxicidad, hipertensión arterial (50% de los pacientes), síntomas neurológicos, disminución de la secreción de insulina (diabetes secundaria), altera el metabolismo de los lípidos aumentando el colesterol y los triglicéridos, hepatotoxicidad con elevación de las transaminasas y también hipopotasemia e hipomagnesemia, debiendo suplementar con dichos minerales en la dieta.

Interacciones con la dieta:

Interacciona con el zumo de pomelo y en general con los cítricos, ya que inhibe al citocromo p-450.

Disminuye la absorción de K y Mg, por eso es importante suplementar dietas con bajas concentraciones de estos minerales.

Aumenta el colesterol y los triglicéridos.

Hipérico: es una hierba que se utiliza para el tratamiento de la depresión, inhibe el metabolismo de la ciclosporina, aumentando su concentración sanguínea, pudiendo dar lugar a efectos secundarios.


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Echinacea: es otra planta que se utiliza para reforzar al sistema inmune, que también inhibe el metabolismo de la ciclosporina.

Se recomienda ingerir con alimentos

Glucocorticoides: entre otros encontramos prednisona, budesonida e hidrocortisona. Tienen un efecto antiinflamatorio e inmunodepresor.

Su principal problema son sus efectos secundarios, al ser inmunosupresores aumentan el riesgo de padecer infecciones bacterianas. Además también pueden causar:

Sdme de Cushing: es una hipersecreción de cortisol, produciéndose sobre todo si se administran dosis superiores a 100 mg/día o durante más de 2 semanas.

Miopatías.

Daños musculares.

Úlceras pépticas.

Alteraciones psicológicas.

Osteoporosis.

Retraso en el crecimiento de los niños, etc...

Indicaciones:

Enfermedades inflamatorias: infi1traciones por ej en artritis reumatoide, enfermedades renales, afectaciones dermatológicas...

Shock anafiláctico, prevención de las reacciones de rechazo asociados ciclosporina,...

Transplantes de órganos (asociados a ciclosporina).

Enfermedades autoinmunes: anemia, miastenia grave, lupus eritematoso sistémico...

Asma: como tratamiento preventivo de la crisis.


o Regaliz: interacciona porque provoca de por si el aumento del cortisol y disminuye la eliminación de glucocorticoides.

o Hidratos de carbono: los glucocorticoides disminuyen la tolerancia a la glucosa. o Lípidos: producen hiperlipemia, aumentando la concentración plasmática de

colesterol y triglicéridos. o Los corticoides alteran la disposición de calcio y vitamina D por afectación de la

actividad de la osteocalcina, aumentando por tanto el riesgo de osteoporosis.

FÁRMACOS QUE ACTÚAN SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR

ANTICOAGULANTES ORALES Son fármacos que hacen que la sangre circule más líquida de lo normal, inhiben la coagulación sanguínea (importante sobre todo en riesgo de trombosis). En el hígado se sintetizan los factores de coagulación (II, VII, IX y X y las proteínas C y S), para que estos factores sean funcionales precisan de la vitamina K, los anticoagulantes orales son fármacos antivitamina K, no funcionando bien la cascada de la coagulación. En España se utiliza el ACENOCUMAROL comercializada con el nombre de SINTRON® 4 mg o SINTRON® 1 mg. En EEUU se utiliza la WARFARINA comercializada con el nombre de ALDOCUMAR® y COUMADINE® .

Parámetros farmacocinéticos


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ACENOCUMAROL WARFARINA

biodisponibilidad >60 100

T.max (h) 1-3 0,3-4

UPP(%) 99 99

Metabolitos activos no Si

T ½ eliminación (h) 8-11 31-51

Aparición de efectos (días) 1,5-3 1,5-3

Desaparición de efectos (días) 2 2-5

Se unen mucho a proteínas plasmáticas, presentando muchas interacciones, sobre todo con otros fármacos. Tienen un efecto lento, desapareciendo en 2-3 días.

Si hay una situación urgente, es decir, que se precise un efecto rápido lo que se hace es administrar heparina y el anticoagulante oral. Si la situación no es urgente se le aplica directamente el anticoagulante oral.

¿Quiénes deben tomar anticoagulantes orales?

Pacientes que ya han sufrido una trombosis o una embolia.

Personas con una o más válvulas enfermas en el corazón.

Personas con válvulas cardíacas artificiales (mecánicas o biológicas).

Personas con hipertrofia ventricular o dilatación en el corazón.

Pacientes con fibrilación auricular.

El riesgo de administrar anticoagulantes orales serán sobre todo las hemorragias si nos pasamos con la dosis, si nos quedamos cortos los trombos, por eso lo que se hace es un control periódico, monitorizando el tiempo de protombina (TP), ajustándose la dosis.

INR (Intemational nonnalised ratio) = TP / TPCISI

INR 2.00-3.00 en pacientes que se les administra anticoagulantes orales. INR 2.50-3.50 en pacientes con prótesis valvulares mecánicas o tromboembolismos previos durante el tratamiento.

El control anticoagulante se hace en los hospitales o en los centros de salud o mediante coagulómetros portátiles pero siempre bajo supervisón médica. Los riesgos del tratamiento:

Hemorragias

H. mayores: no son frecuentes si se administra la dosis correcta. En caso de producirse son hemorragias cerebrales, subdural, retroperitoneal...

H. menores: son mas frecuentes, cuando se producen, lo que hay que hacer es ir al médico para que ajuste la dosis. Las hemorragias mas frecuentes son: hematuria, gingirrogagias (sangre en encías), sangre en las heces, esputo en la sangre y hematomas. Las hemorragias oculares y vaginales no se han relacionado con la administración o sobredosificación.

Otros:

Hemorragias.

Necrosis cutánea.

Caída del cabello.

Riesgo de fracturas.


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Los grupos de riesgo:

La edad (>75 años).

HTA incontrolada.

Anemia severa.

INR > 3

Insuficiencia renal.

Alcoholismo.

Los factores que pueden modificar el INR son:

Alimentación:

Dieta equilibrada sin cambios bruscos, para que no varié la dosis de fármaco.

Alimentos ricos en vitamina K → Ingesta homogénea

Alimentos ricos en vitamina K (100g de alimento crudo)

Judía verde 40

Espárragos 57

Brócoli 175

Espinacas 415

Col 729

Café 38

Té verde 712

No ingerir bebidas alcohólicas de alta graduación ya que alteran la absorción del fármaco.

Medicamentos: al unirse con proteínas plasmáticas tiene mayor riesgo de interacciones:

Medicamentos que aumentan el efecto anticoagulante: salicilatos y derivados, AINES´s inhibidores de la cox-2, hipoglucemiantes orales, sulfamidas, cloranfenicol, corticoides orales, tetraciclinas, anticonceptivos orales, antiácidos, vacuna antigripal,…

Medicamentos que disminuyen el efecto anticoagulante: barbitúricos, paracetamol, resinas cambiadores de iones, vitamina K, estrógenos, colestiramina, fenitroina,…

Interacciones con plantas medicinales: Hipúrico, Gingko biloba, Sauce, Castaño de Indias, Ajo, Abedul, Matricaria…

Fármacos adecuados en algunas situaciones frecuentes en atención primaria:

Dolor: paracetamol (max 2g/día), matamizol (max 1500mg/día).

Fiebre: paracetamol (max 2 g/día).

Dolor articular: calor seco, pomada antiinflamatoria.

Diarrea: rehidratación, loperamida

Infección bacteriana: amoxicilina, eritromicina, cefuroxima, levofloxacino,…

Actividad física: evitar los deportes de riesgo.

Situaciones especiales:

Anticonceptivos orales y métodos anticonceptivos: cuando se administran anticonceptivos orales y dispositivos intrauterinos, los anticoagulantes están contraindicados.

Anticoagulantes orales y embarazo: presentan alto riesgo de malformaciones fetales, realizar una prueba de embarazo si hay un retraso de más de 1 semana. Si se planea quedar embarazada suprimir la administración de anticoagulante oral por heparina


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Anticoagulantes orales y vacunas: utilizar siempre la vía subcutánea para la vacuna antigripal o la vacuna antitetánica.

Anticoagulantes orales y cuidado dental: si se va al dentista suspender la administración con anticoagulante por heparina.

Tratamiento temporal: suspender la dosis de la antevíspera

Tratamiento crónico: acudir a un servicio especializado. Y en caso necesario profilaxis con antibióticos

CONCLUSIONES

El tratamiento con AO ha de ser controlado siempre por un médico especializado, realizando controles periódicos del INR.

El paciente no debe cambiar nunca la dosis por su cuenta.

La TA sistólica debe mantenerse por debajo de los 95 mmHg.

El paciente no debe tomar ningún medicamento nuevo sin antes consultarlo y el farmacéutico debe estar atento a las interacciones con otros fármacos que dispense al paciente.

El AO debe tomarse siempre a la misma hora.

La vía intramuscular esta totalmente prohibida en pacientes en tratamiento anticoagulante.

Si aparecen hemorragias o hematomas sin motivo se debe realizar un control del INR adicional.

ANTIHIPERTENSIVOS Son fármacos que disminuyen la presión arterial, hay muchos fármacos que tienen esta acción, los grupos farmacológicos más característicos son:

β-bloqueantes: son principalmente el atenolol y el propanolol. Disminuyen la fuerza y la frecuencia cardiaca, con lo cual disminuyen el gasto cardíaco mediante el bloqueo de receptores β-adrenérgicos en el corazón y en los vasos sanguíneos.

Tienen efectos secundarios: aumento de insulina, aumento de la glucogenolísis (diabetes tipo II), disminución del flujo sanguíneo, broncoconstricción, pesadillas, depresión, hipotensión ortostática (el mecanismo que hace que hace que nos llegue sangre al cerebro cuando nos levantamos bruscamente)... Son útiles para prevenir las complicaciones CV del paciente con HTA.

Diuréticos: incrementan la pérdida de agua y sodio (por el riñón), con la consiguiente reducción del volumen plasmático.

Existen varios tipos en función del lugar sobre el que actúan en la nefrona:

Tiazidas clorotiazina: son los diuréticos más potentes, incluso con un paciente que presente insuficiencia renal.

Diuréticos del asa furosemida.

Diuréticos ahorradores de K+: espironolactona.

Los dos primeros favorecen la pérdida de K+, dando lugar a hipopotasemias, por ello surgen los terceros. Los efectos secundarios frecuentes que producen son: hipopotasemias, hipomagnesemia, hiperuricemia, hiperlipemia, hiperglucemia (a dosis elevadas), impotencia, disminución de la libido, hipotensión ortostática.


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IECAs: encontramos entre otros captopril y enalapril. Disminuyen los niveles de AII y aldosterona e incrementan los de bradiquinina, que a su vez genera NO (óxido nutricio, que es un factor dilatador).

Los IECAs inhiben la enzima ECA, invirtiéndose el efecto de la angiotensina II y la aldosterona, disminuyendo la reabsorción de agua y sodio. Pueden dar lugar a tos seca que no se elimina con antitusivos.

ARAII: losartan. Son antagonistas de la angiotensina II, utilizándose en pacientes a los que no se les puede administrar IECAs.

Efectos secundarios: hipotensión ortostática. No producen tos.

Antagonistas del Ca2+: son principalmente el nifedipino, verapamilo y diltiazen.

Por bloqueo de estos canales reducen la contractibilidad en vasos sanguíneos periféricos, exclusivamente cuando existe una resistencia elevada. Disminuyen la hipertensión arterial sin presentar repercusiones sobre el metabolismo. No afectan a la glucosa, ni al K+, ni al Mg, ni a los lípidos. Efectos secundarios a los que dan lugar: problemas cardíacos, reflujo gastroexofágico, estreñimiento (verapamilo), cefalea, rubor facial, mareos,… no presentan hipotensión ortostática.


Regaliz-antihipertensivos: el regaliz produce retención de agua y sodio, provocando de por si hipopotasemia. Disminuye el metabolismo de estrógenos, anticonceptivos.

Antagonistas del Ca2+: zumo de pomelo.

Hipopotasemia (diuréticos tiazídicos y diuréticos del asa): sobre todo con los tiazólicos en dietas pobres en potasio.

GLUCOSIDOS DIGITÁLICOS Dentro de este grupo encontramos la digoxina. Se utiliza para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Inhibe la enzima ATPasa, aumentando la capacidad del músculo cardiaco para contraerse durante la sístole. El efecto depende de la concentración de potasio en sangre. La hipopotasemia aumenta el efecto, aumentando también su toxicidad. Efectos secundarios:

Cardíacos: produce alteraciones importantes e incluso paro cardíaco.

Gastrointestinales: nauseas, vómitos, diarrea…

Neurológicos: cefalea, fatiga, delirio, desorientación…

Visuales: visión borrosa, escotomas (pérdida de visión en la parte lateral del ojo), alteración en la percepción de los colores.

Endocrinos: hiperestrogenismo, ginecomastia (hombres), galactorrea (secreción en el pecho, tanto en hombres como e mujeres)…

Al tener un margen terapéutico muy estrecho es importante la monitorización. Si se pasa en la dosis administrada, se produce la denominada intoxicación digitálica, pudiendo corregirse con la administración de K+ y anticuerpos antidigoxina (esto se realizaría en el hospital).


Digoxina-hipérico: aumenta el metabolismo de la digoxina, disminuyendo su efecto y aumentando por tanto el fracaso terapéutico.


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Digoxina-regaliz: el regaliz produce de por si hipopotasemia, aumentando la toxicidad de la digoxina.

Digoxina-laxantes antraquinonicos (presentes en la cáscara sagrada, aloe, frángula, ruibarbo): porque estos laxantes también producen hipopotasemia.

IMAOS Son inhibidores de la monoamino oxidasa (enzima MAO), enzima que participa en el metabolismo de las catecolaminas (se encarga de degradarlas). Iproniazida, tranilcipromina, clorglina. Se utilizan para el tratamiento de la depresión, fobias, neurosis de ansiedad (se pueden considerar de 1ª elección) o la narcolepsia. Efectos secundarios:

Pueden producir episodios de agitación, excitación o euforia que pueden dar lugar a temblores, insomnio...

Efectos anticolinérgicos,

Hepatotoxicidad

Neuropatía periférica

Hipotensión

Aumento del apetito y del peso.

Interacción con la dieta:

o Alimentos que contienen tiramina como quesos, embutidos, chocolate, vino, etc.... la tiramina es una sustancia simpático mimética, una sustancia que provoca hipertensión arterial, activa el sistema simpático. Se degrada a través de la MAO, si se aplican IMAOS, se activa el sistema simpático aumentando la concentración de tiramina, pudiendo producirse crisis hipertensivas graves.

Hormonas sexuales:

ANDROGENOS: Hormonas sexuales masculinas. Pueden ser naturales: testosterona, hormona esteroidea sintetizada en las células de Leydig del testículo; también en la corteza suprarrenal se sintetiza testosterona. En las mujeres se sintetizan en pequeñas cantidades. Durante la infancia y época prepuberal los niveles son menores, en la pubertad aumentará y están elevadas constantemente, hasta la muerte del sujeto. En la pubertad es la hormona responsable del desarrollo de órganos genitales masculinos y de caracteres sexuales secundarios. Estimula la espermatogénesis (FSH actúa en presencia de testosterona). Además estimula el crecimiento óseo, músculo, secreción de glándulas sebáceas, en riñón estimula la síntesis de eritropoyetina. La secreción alta de glándulas sebáceas es responsable del acné. Farmacocinética: se absorben bien por vía oral pero sufren un primer paso hepático intenso. Los andrógenos también pueden ser sintéticos: metiltestosterona, mesterolona: tienen acciones aproximadas y no sufren un primer paso hepático.

Indicaciones de la testosterona: tratamiento de hipogonadismo masculino; tratamiento de algunos carcinomas hormono-dependientes: carcinoma de mama asociado a tratamiento quimioterápico, rayos X, enlentecimiento del crecimiento del tumor; anabolizante para el desarrollo de masa muscular y aumento del rendimiento; acelerar la curación de quemaduras, fracturas; pero éste uso no está muy justificado. Efectos indeseables: son de tipo virilizante, en la mujer aparece más vello corporal,


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alopecia, alteraciones menstruales, en niños desencadena pubertad precoz y se produce un enlentecimiento del crecimiento, en el hombre adulto pueden dar hipertrofia prostática y obstrucción de la uretra.

Contraindicaciones: en embarazadas.

ANTIANDROGENOS: Compiten por la testosterona por receptores periféricos. Dan un cuadro de feminización en hombres: disminuye la espermatogénesis, lívido, vello corporal. Indicaciones: tratamiento de cuadro de virilación en mujeres: por aumento de secreción de andrógenos, anticonceptivos. Son la flutemida y ciproterona. En el hombre se usan en carcinoma de próstata debido a hipertrofia prostática.

ESTROGENOS: Hormonas sexuales femeninas. Son esteroideas. Naturales: estradiol. segregado por el ovario de la mujer adulta, es la hormona responsable del desarrollo sexual en pubertad, de genitales y de aparición de características sexuales secundarias: desarrollo mamario, distribución de grasa corporal y de vello. Es responsable de la primera fase del ciclo menstrual, el cuerpo lúteo segrega estrógenos que estimulan proliferación del endometrio descamado tras menstruación. Además en la primera fase existe una secreción mucosa alta. Farmacocinética: se absorbe bien pero sufre un intenso primer paso hepático, por eso se usan los sintéticos. Sintéticos: etinilestradiol, mestranol, dietilbestrol. Indicaciones: anticonceptivos orales: contienen estrógenos y progesteronas. Inhiben el eje hipotalámico-hipofisario. Al no existir gonadotropina no se produce ovulación, insuficiencia ovárica, menopausia: insuficiencia ovárica fisiológica, carcinomas dependientes de hormonas: cáncer de próstata. Efectos indeseables: en hombres: feminización (disminución de espermatogénesis, lívido, ginecomastia), en mujeres: a dosis altas tienen una acción mineralocorticoides, existe retención de líquido, edemas periféricos, hipertensión; en mujeres que toman anticonceptivos aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica, pueden dar litiasis biliar por alteraciones en la composición de la bilis, hiperplasia gingival, náuseas, vómitos, aumento de la tensión mamaria y dolor en mamas.

ANTIESTROGENOS: Bloquean los receptores estrogénicos, tamoxifeno. Se usan en el tratamiento de tumores hormonodependientes: cáncer de mama.

GESTAGENOS: Hormonas sexuales femeninas. Naturales: progesterona: no es importante en la diferenciación sexual pero es fundamental en el segundo ciclo menstrual y en el embarazo. En la segunda fase del ciclo aumenta la secreción del endometrio, favorece la fecundación, anidamiento del óvulo y embarazo. Cambia las características del moco cervical que deja de ser fluido, es viscoso para taponar la apertura del cérvix. La progesterona es sintetizada por el cuerpo lúteo, si existe fecundación el cuerpo lúteo permanece y si no existe fecundación el cuerpo lúteo degenera y se descama el endometrio, se inhibe la síntesis de progesterona.La progesterona es sintetizada por el cuerpo lúteo, si existe fecundación el cuerpo lúteo permanece y si no existe fecundación el cuerpo lúteo degenera y se descama el endometrio, se inhibe la síntesis de progesterona. En el embarazo la progesterona disminuye la contractilidad de la musculatura uterina para evitar la expulsión del feto. En la segunda fase del ciclo la progesterona aumenta la temperatura corporal. Sintéticos: no sufren un primer paso hepático. Tienen una cierta acción androgénica. Indicaciones: cuadros de abortos repetidos, anticonceptivos, asociados a estrógenos. Los anticonceptivos más comúnes son las formas combinadas (gestágeno sintético más estrógeno sintético), que pueden ser: monofásicas: durante los 28 días se dan las mismas cantidades de uno y otro. bifásicas: en primera mitad del ciclo se dan más estrógenos y en la segunda más gestrágenos. trifásicas: el ciclo menstrual en tres fases y se dan dosis diferentes en cada fase.


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Los estrógenos inhiben la liberación de gonadotrofinas; los gestrágenos disminuyen los efectos indeseables. Además de las formas combinadas existen las formas unitarias: administrar solamente gestrágenos con una píldora diaria o un implante subcutáneo de gestrágenos que impiden la implantación del óvulo provocando una atrofia del endometrio. Es una forma poco usada. Además existen píldoras postcoitales: solamente estrógenos o estrógenos más gestágenos a dosis muy altas. Se toman 24-48 horas después de una relación sexual (como mucho). Dificultan la implantación. Mifepristona: RV-486. Es antagonista de progesterona. Tiene acción abrotiva en los dos primeros meses del embarazo.

Farmacologia del calcio - Vitamina D

El calcio es un mineral fundamental en el organismo. Tiene una función estructural (el 98% del calcio forma parte del hueso), también tiene una función fisiológica (forma parte de mecanismos como contracción muscular, agregación plaquetaria, transmisión nerviosa, fisiología cardíaca). El organismo tiene que regular constantemente la concentración de calcio y evitar la hiper o hipocalcemia. Existen tres sustancias encargadas de la regulación: Parathormona, Vitamina D, Calcitonina.

Parathormona: Secretada por las glándulas paratiroides. Es de tipo peptídico. Su acción es hipercalcemiante: aumenta la concentración plasmática de calcio. Se segrega cuando existe hipocalcemia. No existe regulación hipofisaria. Actúa a distintos niveles: estimula la liberación de calcio por el hueso. En el hueso ocurren simultáneamente dos mecanismos: osteoclástico (osteoclastos destruyen el hueso y liberan calcio) y osteoblástico (osteoblastos depositan calcio en el hueso). La parathormona estimula los osteoclastos; disminuye la excreción de calcio por el riñón, estimula su reabsorción en túbulos renales, activa la vitamina D, aumenta la concentración plasmática de calcio. La parathormona no tiene utilidad terapéutica, cuando existe hipocalcemia se administra calcio o vitamina D.

Vitamina D: Es un grupo de sustancias con la misma acción. La vitamina D2 o ergocalciferol es la forma vegetal y la D3 o colecalciferol es la forma animal. Ambas son moléculas esteroideas atípicas, son secosteroides. La vit. D3 es sintetizada en animales a partir de una molécula de colesterol: 7-deshidrocolesterol que se obtiene de la dieta y al pasar por vasos sanguíneos cutáneos por acción de los rayos ultravioleta de la luz solar se transforma en colecalciferol. Esta sustancia es inactiva, en el hígado pasa a 25-hidroxicolecalciferol que tiene una cierta actividad. En el riñón se vuelve a hidroxilar y da 1,25-dihidroxicolecalciferol o calcitriol. Esta última reacción es estimulada por la parathormona. La vitamina D aumenta la concentración plasmática de calcio, estimula la absorción de calcio en el intestino que requiere un transporte activo, estimulado por la vit. D. Además aumenta la reabsorción de calcio en túbulos renales. A nivel del hueso su acción es más compleja: - cuando existe déficit de vitamina D aparece raquitismo (disminución de depósito de calcio en huesos). - si existe exceso también existe disminución de depósito de calcio. Se cree que cuando la vitamina D está a altas concentraciones aumenta la actividad de los osteoclastos. En condiciones normales el aumento de actividad osteoclástica no se nota porque se compensa al aumentar la concentración plasmática de calcio y aumenta el depósito en hueso. Los niños bien nutridos pueden también sufrir raquitismo cuando no están expuestos a luz solar. Indicaciones: raquitismo, osteomalacia (déficit de calcio en huesos adultos; es un tipo de osteoporosis), hipoparatiroidismo. En estos tres casos se administra vitamina D más calcio (el calcio se administra por vía oral en forma de sales). Efectos indeseables: en hipervitaminosis aparece hipercalcemia: vómitos, arritmias, disminución de densidad ósea, depósito de calcio en otros órganos.

Calcitonina: Hormona peptídica que se sintetiza en las células C del tiroides. Es hipocalcemiante, disminuye la concentración de calcio plasmática favoreciendo su depósito


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en el hueso. Se libera cuando aumenta la concentración plasmática de calcio. Hace algunos años se empezó a usar calcitonina de salmón que es activa en humanos. Se administra por vía vía parenteral, normalmente subcutánea y también por vía intranasal. Efectos indeseables: vasodilatación periférica, sudor y envejecimiento. La inyección es dolorosa. Indicaciones: osteoporosis, sobre todo postmenopáusicas. En enfermedades en las que aumenta la reabsorción ósea (enfermedad de Paget).

Farmacología de la anemia

Anemia supone la disminución del número de eritrocitos del organismo, debida a una pérdida o destrucción de los eritrocitos o a trastornos en su formación.El tratamiento farmacológico de la anemia consiste en aportar la sustancia cuyo déficit produce la anemia.

Hierro: su déficit da anemia ferropénica que es la más frecuente. El hierro es un mineral imprescindible. En el organismo se encuentra: en forma activa, formando parte de moléculas orgánicas: Hb y Mb. en forma de depósito, almacenamiento de hierro en hígado y órganos del sistema retículo-endotelial: bazo, médula ósea,... En condiciones normales se necesita 1 mg. de hierro al día; en determinadas situaciones (embarazo, menstruación, lactancia) puede aumentar. El hierro está contenido en la mayoría de los alimentos: vísceras (hígado, riñones,..), frutos secos, lentejas, chocolate. Del hierro de la dieta se absorbe sólo 5-10%, ya que tiene una baja biodisponibilidad. Se transporta a través del plasma gracias a la transferrina. El hierro que ha entrado a través de la dieta y no ha sido utilizado en la absorción se almacena en forma de ferritina y hemosiderina. La anemia ferropénica se suele deber a un aumento en las pérdidas de hierro o falta de ingesta. La principal causa son las hemorragias crónicas digestivas. Aunque también pueden ser por un aumento en las necesidades de hierro como en el embarazo. Dicha anemia tiene síntomas bucales: glositis atrófica, donde se pueden producir pérdida de papilas, estomatitis angular o boquera (erosiones o grietas en ángulos de labios, también llamados rágades). El tratamiento es hierro por vía oral. En caso de que no sea tolerado, ya que por vía oral puede producir molestias digestivas, se da por vía intramuscular (aunque esta es dolorosa). Se puede dar intoxicación aguda por hierro con hemorragias digestivas, convulsiones,... . La intoxicación crónica es propia de pacientes que han seguido tomando hierro una vez curada su anemia. Se origina hemocromatosis (aumento del depósito de hierro), que puede llevar a cirrosis o degeneración del parénquima hepático. El tratamiento de la hemocromatosis es extraer sangre al paciente.

Acido fólico: su déficit produce anemia magaloblástica. Dicho déficit es más grave en tejidos que requieren una síntesis constante de ADN como médula ósea. El ácido fólico se obtiene de la dieta; se encuentra en carne y vegetales. Las causas del déficit de ácido fólico son: -- dietéticas: malnutrición. -- problemas de malabsorción en enfermedades digestivas. -- aumento de las necesidades: embarazo. -- alcoholismo, origen de malnutrición. -- fármacos: anticonvulsivantes, sulfamidas. La anemia megaloblástica también produce glositis. El tratamiento es dar ácido fólico vía oral o vía parenteral. No aparecen muchos efectos indeseables.

Vitamina B12: su déficit también da anemia megaloblástica. La vitamina B12 se encuentra en vísceras, carne, huevos, productos lácteos. El ácido del estómago destruye la vitamina. Para que no ocurra esto el organismo produce factor intrínseco que se une a la vitamina B12 impidiendo su destrucción. En el intestino la vitamina se absorbe y el factor intrínseco se elimina. Las causas del déficit de vitamina B12 son: -- dieta vegetariana estricta que no incluye carne. -- mal absorción.


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-- anemia perniciosa, producida por un déficit de factor intrínseco. Es un tipo de anemia megaloblástica. El factor intrínseco falta por causas congénitas, patologías gástricas, cirugía por cáncer de estómago. El tratamiento es dar vitamina B12 vía oral si el problema es dietético e intramuscular si falta el factor intrínseco. La vitamina B12 es hidrosoluble y si se administra en exceso el organismo la elimina.

Eritropoyetina: es una sustancia producida por células renales que estimula la síntesis de eritrocitos. Se usa en anemias difíciles de tratar.

Interacciones dieta - fármacos

Los alimentos satisfacen necesidades normales de los individuos, que deben ser adecuadamente cubiertas para mantener el estado de salud. Los medicamentos (fármacos) son necesarios cuando por circunstancias anormales (patológicas) se hace necesario forzar al organismo para volver al estado de salud. Por tanto los alimentos y los fármacos realizan funciones diferentes, los fármacos son sustancias químicas que van a metabolizarse en el organismo por los mismos sistemas que las sustancias químicas aportadas por los alimentos. Alimentos y fármacos cubren distintos tipos de necesidades, pero se pueden influir, disminuyendo o aumentando la eficacia de un tratamiento farmacológico. Una dieta adecuada debe acompañar a todo tratamiento farmacológico.

INTERACCIONES MEDICAMENTOS ALIMENTOS Posibilidades de interacciones medicamentos alimentos: Cuando el sustrato que se va a ver afectado negativamente es el fármaco, se denomina interacción de los alimentos sobre el fármaco (IAM):

Modificación de la respuesta farmacológica debida a la ingesta conjunta de alimentos y medicamentos.

Modificación de la respuesta farmacológica debida a un estado de desnutrición o malnutrición por parte del paciente.

Cuando el sustrato que se va a ver afectado negativamente es el nutriente, se denomina interacción de los fármacos sobre el alimento (IMA):

Modificación de la utilización normal de los nutrientes debida a la administración de fármacos.

La interacción puede se reciproca, viéndose afectado tanto los medicamentos como los alimentos.

Los posibles efectos de los alimentos en la actividad de fármacos:

Cuantitativos:

Potenciación de lo actividad farmacológica, por tanto existirá un riesgo de toxicidad.

Disminución de la actividad farmacológica, por tanto existirá un riesgo de ineficacia del tratamiento.

Cualitativos :

Retraso en la aparición de los efectos farmacológicos: el fármaco tarda más tiempo en ejercer su efecto. Esto será importante sobre todo cuando se precisa un efecto inmediato.

Respuesta farmacológica distinta (inesperada) a la propia del medicamento.

Posibles efectos de los fármacos en la utilización de los nutrientes:

Inducción de deficiencias nutricionales generalizadas.


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Inducción de deficiencias nutricionales específicas (vitaminas, en una determinado nutriente…).

Interacciones medicamentos alimentos por el mecanismo de acción. Posibilidades de interacciones medicamentos alimentos

Interacciones fisicoquímicas: suelen ser interacciones mutuas, el mecanismo es debido o un efecto físico o químico que evita la utilización tanto del xenobiótico como del nutriente.

Suelen ser recíprocas: afectan a la absorción del fármaco y del nutriente. Se denominan también interacciones in Vitro porque pueden reproducirse en un tubo de ensayo. ¿Qué puede ocurrir?:

Formación de precipitados o complejos insolubles.

Cambios en el pH del medio: uno de los dos puede hacerlo, si el alimento influye en el pH, modificará la absorción del fármaco y viceversa.

Barreras físicas, adsorbentes: parafinas, fibra,…

Interacciones farmacocinéticas: ambas sustancias coinciden en la absorción. La interacción afecta o la absorción, distribución metabolismo o excreción del fármaco o el nutriente.

1. En la absorción es donde se van a producir la mayor parte de las interacciones:

Los alimentos influyen en el vaciado gástrico, la motilidad y las secreciones gastrointestinales, al hacerlo pueden afectar a la absorción del fármaco (retraso o aceleración. Potenciación o disminución) (pudiendo ser temporal), por eso algunos fármacos deben tomarse en ayunas o con alimentos para que se absorban mejor.

Los fármacos actúan sobre el sistema digestivo (anorexígenos, eméticos, los que modifican el pH, alteran la motilidad, las secreciones gastrointestinales, lesionan la mucosa), que afecta a la absorción de los nutrientes.

Competición por los transportadores a través de la mucosa: si el fármaco o el nutriente presentan similar estructura química, competirán por el transportador.

2. En la distribución: los fármacos se distribuyen unidos a albúmina plasmática:

Puede establecerse una competición por la unión a la albúmina plasmática, ya que es una proteína bastante inespecífica, produciéndose sobre todo en interacciones medicamento-medicamento.

En la malnutrición proteico energética se produce hipoalbuminemia, por eso responden de forma no esperada con los tratamientos farmacológicos.

3. En la metabolización:

La dieta puede inducir o inhibir los sistemas enzimáticos que utilizan los fármacos en su metabolismo.

La inducción del metabolismo del fármaco puede reducir su efecto farmacológico o reducir sus efectos secundarios al estar menos tiempo circulando en el organismo.

La inhibición del metabolismo del fármaco puede potenciar su efecto farmacológico o potenciar los efectos secundarios al estar más tiempo circulando por el organismo.

Las vitaminas actúan como coenzimas de muchos sistemas enzimáticos que metabolizan los fármacos, por eso el tratamiento farmacológico puede inducir un déficit funcional al estar elevadas las necesidades de vitaminas al ser utilizadas en más procesos de lo normal.


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La acción farmacológica puede inhibir el metabolismo intermediario de un determinado nutriente (fármaco antinutriente, inhibidores de la dihidrofolatoreductasa, que transforma los folatos en su forma activa).

4. En la excreción:

o La dieta puede modificar el pH de la orina, lo que implica que se modifica la excreción renal del fármaco en función de la forma ionizada.

o Muchos fármacos alteran la excreción renal de minerales, aumentándola o disminuyéndola. Diuréticos que producen hiperexcrección de Na, Mg, Ca o por ejemplo producir hipopotasemia.

Interacciones farmacodinámicas: fármaco y nutriente presentan en el organismo un efecto agonista o antagónico (anticoagulantes y vitamina K que es un procoagulante).

POBLACIONES Y SITUACIONES DE RIESGO PARA LAS INTERACCIONES Las interacciones no siempre van a tener una importancia clínica, aunque haya un sector de la población y situaciones en las que si la tenga.

Tratamientos crónicos o prolongados: va a ser lo mas problemático.

Fármacos con margen terapéutico estrecho o cuya acción sea dependiente de una concentración plasmática sostenida. Si se produce una interacción, nos salinos del margen terapéutico o se desestabiliza la concentración plasmática.

Personas de edad avanzada, sobre todo por:

El uso de medicamentos, que además suelen ser tratamientos prolongados.

Estar la capacidad de absorción y metabolización reducida, por el proceso de envejecimiento biológico.

El estado nutricional inadecuado.

Niños:

Su capacidad de detoxificación es reducida.

Situaciones fisiológicas que presenten requerimientos nutricionales elevados:

Crecimiento.

Embarazo.

Lactancia.

"La importancia del problema de las interacciones fármaco - nutriente ha de relativizarse cuando la acción del fármaco tenga lugar específicamente sobre nutrientes en los que no exista problema dietético" Daphne A. Roe (1989)

Consecuencias de la deficiencia vitamínica inducida por los tratamientos farmacológicos: la pobreza o los hábitos alimentarios inadecuados dan lugar a un grupo de población con una deficiencia vitamínica con o sin sintomatología clínica. Este déficit contribuye a la prevalencia de la enfermedad provocando que se aplique la terapia farmacológica que puede pecipitar una deficiencia vitamínica con sintomatología o una alteración de la metabolización del fármaco, dando lugar a una alteración del efecto farmacológico o una toxicidad farmacológica.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS AL ESTUDIO DE LAS INTERACCIONES DIETA-FARMACO En 1927 Burrows y Farr formulan la primera sospecha de una interacción fármaco - nutriente: aceite mineral (que se utilizaba como laxante) + vitaminas liposolubles. Más tarde en 1939 Curtis y Balmer confirman que el aceite mineral disminuye la absorción del β-caroteno. Aunque se citan no tuvieron gran relevancia.


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En 1963 Blackwell y colaboradores describen crisis hipertensivas graves debidas a la interacción entre medicamentos IMAO y aminas biógenas. La enzima MAO metaboliza aminas como la tiramina, al ingerir IMAO se inhibe la enzima, que al no metabolizarse las aminas aumentan su concentración en el organismo desencadenando las crisis convulsivas.

Calendario del interés en las interacciones dieta xenobiótico: Sobre los años 60 la preocupación era conocer cómo la dieta puede influir sobre la biodisponibilidad de los fármacos (absorción). ¿Deben los medicamentos tomarse antes o después de las comidas?, problema que deberían resolver los farmacólogos que estudiaban sobre todo las interacciones de los alimentos sobre los medicamentos. Años mas tarde el interés se centraba en conocer cómo el consumo de fármacos influye en la utilización de la dieta, respondiendo a preguntas como: ¿Algunos efectos adversos de los fármacos pueden explicarse como consecuencia de una interacción en el estado nutritivo? (anticonceptivos orales pueden inducir un déficit de vitamina B6 ya que participa en el metabolismo de estos anticonceptivos, los efectos adversos serian producidos por el déficit de dicha vitamina) o ¿Puede la desnutrición explicar la ineficacia del fármaco? (esto se vio a partir de que se observó que la respuesta farmacológica estaba disminuida en personas con mal nutrición). Esto serían problemas que interesan sobre todo a los nutriólogos que estudiarían las interacciones de los fármacos sobre los nutrientes, siendo los objetivos la desnutrición y biodisponibilidad de fármacos y la importancia del problema en grupos de población vulnerables.

Algunos efectos adversos del tratamiento farmacológico

Fármacos Efectos adversos

Glicósidos cardiotónicos Fatiga, anorexia, alteraciones psicológicas

Diuréticos tiazídicos Hipocalemia, disfunción nerviosa, arritmia

Antihipertensivos Depresión, sequedad bucal, diarrea

Anticoagulantes Hemorragias

Hipnóticos Psicosis

Antidepresivos ticíclicos Confusión mental

Fenilbutazona Ulcera péptica, hipertensión

Efectos que puedan deberse también a un déficit en vitaminas sobre todo del complejo B o hidrosolubles sobre todo B6 o folatos.

La ampliación del interés a otros componentes de ambos miembros del binomio, dieta y fármacos:

Componentes no nutritivos de la dieta, a través de la alimentación: se reciben unos 50 nutrientes, el resto son componentes no nutritivos que cada vez cobran más importancia.

El entorno alimentario: consumo de alcohol, tabaquismo,…

Las dietas en su conjunto (dieta total, tratamientos culinarios, hábitos alimentarios).

Xenobióticos: no solo los medicamentos, sino también sustancias ajenas al organismo en las interacciones.

Buscar cómo prevenir las interacciones dieta xenobiótico y sus consecuencias. Interacciones dieta xenobiótico para incluir todos los componentes del binomio dieta xenobióticos. Siendo labor de los farmacólogos, nutriólogos, médicos, toxicólogos, enfermeros, etc.… Tendrá por tanto un ámbito multifactorial.

Las interacciones y sus ámbitos de actuación:

Interacciones alimentos – medicamentos.

Interacciones nutriente – fármaco: sustancia química, sustancia química.


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Interacciones dieta – xenobiótico: abarcaría un concepto mas amplio.

Más factores a tener en cuenta:

Suplementos minerales y vitamínicos. Nuevas funciones de las vitaminas:

Uso cada vez más frecuente.

Automedicación. Al no requerir receta medica ni seguimiento medico.

Dosis farmacológicas: ¿nutrientes o xenobióticos? ¿Se tratan como una cosa u otra?

El entorno alimentario: aditivos, contaminantes, alcohol, tabaco.

Las interacciones medicamentosas: los medicamentos son sustancias químicas y tienen actividad biológica, por lo que pueden interaccionar entre sí.

Las interacciones son mayoritariamente perjudiciales: algunas veces inocuas y raramente beneficiosas.

Situaciones patológicas posiblemente asociadas a una deficiencia vitamínica marginal prolongada. Nuevas funciones de las vitaminas

Vitamina C Cataro común Cáncer Enfermedad cardiovascular Dolores articulares Hipersensibilidad Inmunodeficiencia

Niacina Hipercolesterolemia Esquizofrenia

Vitamina B6 Síndrome premenstrual Esquizofrenia Alteraciones de la memoria

Folatos Malformaciones congénitos Hiperhomocisteina Enfermedad cardiovascular Cáncer

Vitamina A (incluido el β-caroteno) Cáncer

Vitamina D Osteoporosis

Vitamina E Anemia hemolítica Enfermedad cardiovascular Cáncer

Esto serían relaciones de las vitaminas con posibles patologías asociadas a una deficiencia.

Interacciones medicamentosas en la nutrición artificial

Un porcentaje elevado de pacientes hospitalizados presenta malnutrición (25% al 60% al ingreso). La instauración de un soporte nutricional adecuado es determinante para la evolución de la enfermedad. Cuando la vía oral no es posible o no resulta suficiente, el soporte nutricional puede hacer a través de:

Nutrición enteral.

Nutrición parenteral.


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NUTRICIÓN ENTERAL Se entiende por nutrición enteral la administración por vía digestiva de los nutrientes necesarios para conseguir un soporte nutricional adecuado, bien por vía oral o bien mediante una sonda u ostomía.

Está indicada siempre que pueda utilizarse el tracto digestivo como primera elección.

La nutrición enteral es más sencilla, más fisiológica y presenta menos complicaciones que la nutrición parenteral.

Permite preservar la integridad del tracto digestivo.

Se administra sola o en combinación con dieta oral o nutrición parenteral.

Se puede administrar en el entorno hospitalario, en instituciones o en el domicilio.

Características y tipos de nutrición enteral:

Tipos de fórmulas:

Fórmulas enterales: completas, en las que se incluyen todos los nutrientes y la energía. o Dietas poliméricas (en donde la proteína esta enteras), normoproteicas,

hiperproteicas, normocalóricas, hipocalóricas, hipocalóricas. o Dietas oligoméricas: se hidroliza la proteína para que no haya que digerirlas. o Fórmulas especiales para determinadas patologías.

Suplementos nutricionales: completos o no, indicados para complementar la dieta oral.

Proteicos, energéticos, especiales para determinadas patologías.

Formas de administración:

Vía oral.

Sonda: nasogástrica, nasoduodenal, nasoyeyunal, siendo la nasogastrica la mas frecuente.

Ostomía: es una intervención quirúrgica para abrir una vía directa al estomago o al intestino, se suele practicar cuando se tiene que mantener la nutrición enteral durante mas de 4 semanas, es decir, largos periodos de tiempo, para evitar las molestias de la sonda por la nariz.

Administración continua o intermitente.

INTERACCIONES EN LA NUTRICIÓN ENTERAL Para la administración de fármacos y agua en nutrición enteral suele utilizarse una entrada adicional en la propia sonda o en la línea de administración. La administración de fármacos en pacientes con nutrición enteral presenta dos problemas prácticos:

La necesidad de administrar el medicamento a través de la sonda, que se puede obstruir, pudiendo formar un precipitado con el fármaco y la solución enteral, obstruyendo la sonda.

La administración conjunta de fármacos y preparados de nutrición enteral puede dar lugar a interacciones entre ambos.

Las interacciones descritas para alimentos convencionales también son aplicables a la nutrición enteral.

Obstrucción de la sonda: la sonda utilizada en la nutrición entera1 puede obstruirse por efecto de:

Fenómenos de adsorción entre fármaco, sonda y componentes de la fórmula. Por ejemplo puede adherirse el fármaco a las paredes de la sonda, reduciendo la luz. Es el caso de la teofilina.


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Formación de precipitados o aumento de la viscosidad debidas a alteraciones del pH o por la administración se soluciones de fármacos de pH extremos (inferiores a 4 o superiores a 10). Fenitoína, Cefalexina, Cimetidina y warfarina forman complejos con las proteínas, antiácidos, haloperidol, zidovudina, fluoxetina, modifican el pH.

Formación de complejos insolubles entre el fármaco y minerales presentes en la formula enteral. Fenitoína, ciprofloxacino.

Fórmulas enterales elaboradas con proteínas completas (caseína).

En administración continua.

Cuando el diámetro de la sonda es muy pequeño, por ejemplo los usados en pediatría.

Por una técnica inadecuada de mantenimiento y lavado de la sonda.

Incompatibilidad de las formas farmacéuticas

Se produce cunado la manipulación de la forma farmacéutica para su administración a través de la sonda tiene como consecuencia una modificación de la eficacia y/o tolerancia del fármaco. Preferentemente se usan formulaciones farmacéuticas líquidas, pero cuando no existen, se trituran las formulaciones sólidas. No deben triturarse, por tanto no son indicadas para la nutrición enteral:

o Formas farmacéuticas de cubierta entérica. o Formas farmacéuticas de liberación retardada. o Formas farmacéuticas de absorción sublingual. o Comprimidos efervescentes. o Cápsulas que contienen gránulos. o Cápsulas gelatinosas que contienen líquidos, se podría utilizar una jeringuilla

extraer el liquido y ponerlo en la nutrición enteral.

Interacciones: algunas interacciones pueden conducir a una menor tolerancia al soporte nutricional:

Fármacos de osmolaridad elevada, si no se diluyen pueden provocar diarrea. Formulaciones parenterales, ibuprofeno, aciclovir, codeína, valproato, fluoxetina.

preparaciones con sorbitol (excipiente habitual en formas liquidas). Cantidades elevadas de sorbitol producen aerofagia, distensión abdominal, espasmos y diarrea.

Fármacos de modifican la motilidad gastrointestinal:

Fármacos que disminuyen la motilidad gastrointestinal: anticolinérgicos, antihistamínicos, antidepresivos, tricíclicos, antiparkinsonianos, opiáceos, antiácidos.

Fármacos que estimulan la motilidad intestinal (pueden producir diarrea). Metodopramida, cisaprida, domperidona.

Fármacos que modifican la flora bacteriana intestinal. Antibióticos.

NORMAS GENERALES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA NUTRICIÓN ENTERAL

o Si es posible, administrar el medicamento por vía oral, conservando la forma farmacéutica original. Si no es posible, el medicamento se administra a través de la sonda o la ostomía.

o Utilizar preferentemente fórmulas farmacéuticas líquidas. Si no se dispone de ellas, triturar las formas farmacéuticas sólidas.

o Asegurarse de que se puede modificar la forma farmacéutica.


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o Preparar cada medicación por separado. o Diluir la forma farmacéutica en 10-20 ml de agua. Aquellas que presenten elevada

osmolaridad o alto contenido en sorbitol deben diluirse más. o No añadir medicamentos a las fórmulas enterales y evitar su administración

conjunta. o Administrar los medicamentos inmediatamente después de su preparación. o Lavar la sonda antes y después de la administración de cada fármaco. o Interrumpir la dieta (1-2 horas) antes y después de la administración de los

fármacos cuando existan interacciones descritas con los componentes de la nutrición enteral.

NUTRICIÓN PARENTERAL Se entiende por nutrición parenteral la administración por vía intravenosa de los nutrientes necesarios para conseguir un soporte nutricional adecuado.

Las fórmulas de nutrición parenteral contienen dextrosa, aminoácidos, grasas emulsionadas, electro1ttos, vitaminas y elementos traza. Aproximadamente 38 aditivos individuales

Tipos de fórmulas:

“2 en 1” son soluciones de dextrosa y aminoácidos sin grasa.

"3 en 1" son emulsiones con dextrosa, aminoácidos y grasa. Como emulsionante lo que se suele utilizar es lecitina de huevo.

Los pacientes que necesitan nutrición parenteral también suelen necesitar medicación (antibióticos, analgésicos, agentes gastrointestinales, agentes cardiovasculares, electrolitos).

La medicación suele administrarse también por vía endovenosa.

Interacciones: la administración conjunta de fármacos y nutrición parenteral puede provocar:

Que la formulación parenteral se desestabilice:

La estabilidad de las fórmulas "2 en1" depende básicamente de la luz y la temperatura.

La estabilidad de las fórmulas "3 en 1" depende de la luz, la temperatura, las interacciones con los agentes emulsionantes, el pH.

Los precipitados o las partículas de tamaño superior a 6 μm pueden provocar alteraciones graves en el paciente.

Los precipitados pueden obstruir el catéter.

Interacciones específicas entre los fármacos y determinados componentes de la fórmula parenteral.

NORMAS GENERALES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA NUTRICIÓN PARENTERAL

Por norma general no se deben administrar los medicamentos junto con la nutrición parenteral.

Sí se pueden administrar los fármacos junto con la nutrición parenteral cuando: o Se haya comprobado la compatibilidad y estabilidad con la fórmula parenteral

específica durante 24 horas. o El fármaco sea eficaz cuando se administra de forma continua. o La dosis de fármaco se mantienen constante durante 24 horas. o La nutrición parenteral se infunde de forma constante. o Se indique adecuadamente la forma y dosis del fármaco para evitar problemas si

hay que interrumpir la administración de nutrición parenteral pero se debe continuar la administración del fármaco. Es el caso de la famotidina, ranitidina, insulina, antibióticos (con formulaciones “2 en 1” y “3 en 1”.


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La heparina, aminofilina, hidromorfina y ácido clorhídrico con formulaciones “2 en 1”. No se pueden mezclar en la nutrición parenteral bicarbonato sódico (forma precipitados con casi todo), albúmina, multivitaminas (son poco estables, dándose aparte), sedantes, sulfatos y fosfatos (forman precipitados).

Vías alternativas para la administración de fármacos:

.Vía oral

Vía endovenosa a través de catéteres multicanal.

vía endovenosa a través de un único catéter alternando fármaco/nutrición parenteral.

Fármacos que alteran el estado nutricional

Los fármacos pueden afectar al estado nutricional del individuo a través de la alteración de los procesos de ingesta, absorción, metabolismo (afectando solo a las vitaminas) y excreción (hace sobre todo referencia a los minerales) de los nutrientes. Pueden darse tres situaciones:

Fármacos que provocan cambios en el apetito: o Incrementando la ingesta. o Disminuyendo la ingesta.

Fármacos que alteran la percepción gustativa u olfativa.

Fármacos que provocan náuseas y vómitos.

FÁRMACOS QUE INCREMENTAN LA INGESTA Son generalmente fármacos utilizados en psiquiatría, que mejoran la función psicológica y conductual, provocando un aumento del apetito. Encontramos benzodiazepinas, fenotiazenas, antidepresivos triciclitos (amitriptilina) o terapias con antidepresivos triciclitos e IMAOs. Con estos tratamientos se pueden llegar a producir aumentos de peso importantes, no obstante en algunos pacientes provocan somnolencia, apatía y falta de interés por la comida. También antihistamínicos H1, antiserotoninérgicos (astemizol, pitotifeno, ciproheptadina), hipoglucemiantes orales, anticonceptivos orales, estrógenos. Por tanto el tratamiento con estos fármacos habría que vigilar el peso y la alimentación, debido a que pueden provocar obesidad al aumentar el apetito.

FÁRMACOS QUE DISMINUYEN LA INGESTA Son más problemáticos, siendo más difícil de evitar.

Fármacos anorexígenos de acción central: son estimulantes del SNC. Se han utilizado en la terapia de la obesidad, pero no son recomendables por los efectos adversos, ya que pueden crear dependencia, taquicardia e insomnio. Encontramos anfetaminas, fenfluramina, teofilina, cafeína.

Interferón α: se utiliza en niños de forma crónica.

Fármacos anorexígenos de acción periférica: no actúan en el SNC, sino a nivel periférico, enlenteciendo el vaciado gástrico, aumentando la sensación de saciedad, dejando de ingerir alimentos.

Salbutanol, levo-dopa, antihistamínicos.

Fármacos que producen anorexia por inducir un déficit nutricional: diuréticos, antiácidos (hidróxidos de Ca y Mg), fenitoina, sulfasalazina, estos últimos antifolatos.

Fármacos que producen trastornos gastrointestinales (dolor calambres), provocan un malestar que disminuye el apetito. Aspirina, antiinflamatorios noesteroideos, suplementos


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de hierro (sobre todo los inorgánicos, al tolerarse mal, provocan molestias, disminuyendo la ingesta).

FÁRMACOS QUE ALTERAN LA PERCEPCIÓN GUSTATIVA U OLFATIVA

Provocan la pérdida del gusto (ageusia).

Disminuyen la sensación al gusto (hipogeusia).

Provocan sensaciones gustativas anormales o desagradables (disgeusia).

Provocan alucinaciones gustativas (pantogeusia).

Provocan xerostomia (sequedad de boca): pueden recomendarse chicles o limón que alivian el problema.

Fármacos que alteran la percepción gustativa

Ácido acetilsalicílico Clofibrato Insulina Oxifedrina

Ácido etacrínico diazácido Laurelsulfato sódico Penicilamina

Ampicilina Dinitroenol Licomicinas Propanfelina

Anfetaminas Estreptomicina Carbonato de litio Tetraciclina

Anfotericina B Fenindiona Maprobamato Zidobudina

Captoprilo Fenitoina Meticidina Metromidazol

Cloremiramina

FÁRMACOS QUE PROVOCAN NÁUSEAS Y VÓMITOS Muchos fármacos provocan nauseas o vómitos, en la mayoría de los casos transitorios, en otros casos es posible modificar el tratamiento. Estos casos no revisten problemática nutricional al revertir los efectos a los días. Algunos fármacos provocan vómitos severos y permanentes, pudiendo afectar a la ingesta y la absorción de nutrientes como quimioterípicos citotóxicos en el tratamiento contra el cáncer: altretamina, carbopletino, carmustina, cisplatino, ciclosfamida, docarbacina, doctomicina, daunorubicina, doxorubicina, epirubicina, idorubicina, ifosfamida, irinotecam, lomustina, mecloretamina, fomustina, mecloretamina, mitoxantrona, pentostatina, esteptozocina. También los antiretrovirales utilizados contra el sida provocan estos efectos, aunque no se sabe si es a causa de la enfermedad o por el tratamiento en si.

FÁRMACOS QUE ALTERAN LA FUNCIÓN GASTROINTESTINAL

Fármacos que provocan esofagitis: doxiciclina, sulfato ferroso potasico, tetraciclina. Se puede evitar la esofagitis tomando los medicamentos con abundante agua o usando formas orales liquidas, disminuyendo el tiempo de contacto con el esófago.

Fármacos que inducen pancreatitis: asparaginasa, azatioprina, didonosina, estrógenos, furosemida, diuréticos tiazídicos, valproato. Tras descartar que la pancreatitis no sea debida a otros factores (alcoholismo, cálculos biliares) debe sustituirse el tratamiento farmacológico.

Fármacos que provocan colitis: antibióticos (al desequilibrar la flora bacteriana, se puede desplazar, aumentando la flora patógenas pudiendo dar lugar a colitis). Se trata con metronidazol o vancomicina.

Fármacos que provocan diarrea: sorbitol (es vehiculo en algunas formulaciones por ejemplo líquidas de aminofilina, teofilina, acetoaminofeno, provocando la diarrea por un fenómeno osmótico). Antiácidos, laxantes. Se recomienda interrumpir el tratamiento o ajustar la dosificación.

FÁRMACOS QUE DISMINUYEN LA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL Alteran la absorción de nutrientes: puede ocurrir que se disminuya la motilidad, estando mas


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tiempo en el estomago degradándose a causa de los ácidos o que se vea aumentada la motilidad, disminuyendo el tiempo, disminuyendo por tanto su absorción.

Opiáceos

Fármacos anticolinergicos.

Se recomienda la utilización de laxantes en caso de una intoxicación o la interrupción del tratamiento farmacológico en caso de que los laxantes no hagan efecto.

FÁRMACOS QUE AFECTAN A LA ABSORCION DE NUTRIENTES

Fármacos eméticos.

Fármacos que modifican el pH o las secreciones gastrointestinales.

Fármacos que lesionan la mucosa intestinal.

Fármacos que inducen hiperperistaltismo o constipación.

Fármacos que inhiben específicamente la absorción de determinados nutrientes.

Fármaco Mecanismo Efecto

Cimetidina Inhibe la secreción acida gástrica

Malabsorción de vitamina B12

Antiácidos Forman complejos insolubles Malabsorción de fósforo

Bicarbonato sódico Alcalinizante Malabsorcion de folatos

Aceites minerales (laxantes) Solubilización Malabsorción de vitaminas liposolubles

Laxantes en general Alteran el transito gastrointestinal, alteran la mucosa

Malabsorción

Colchicina Daña la mucosa Malabsorción

Hipolipemiantes (colestiramina, colestipol)

Impiden la reabsorción de las sales biliares

Malabsorción de vitaminas liposolubles, B12, folatos, calcio, hierro y zinc

RELEVANCIA CLÍNICA DE LAS INTERACCIONES QUE AFECTAN AL ESTADO NUTRICIONAL La influencia del fármaco sobre el estado nutricional puede hacerse evidente desde el punto de visto clínico cuando:

El fármaco se emplea de forma crónica, se mal utiliza o se abusa de él.

El paciente presenta una limitación en los mecanismos de compensación (presenta una situación limite):

Ingesta habitual insuficiente o marginal.

Aumento en los requerimientos nutricionales debido a un estado catabólico.

Absorción, metabolismo y excreción precarios o alterados por las patologías.

En muchos casos las manifestaciones clínicas de la interacción se atribuyen al proceso patológico primario (a la enfermedad en si), obviando y no evitando la posibilidad de una interacción (por eso estas interacciones al no estudiarse no se corrigen, en caso de hacerlo se podrían evitar y por tanto mejorar la situación).

Farmacología y obesidad

ALTERACIONES EN LA RESPUESTA FARMACOLÓGICA EN PACIENTES OBESOS


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o El paciente obeso va a presentar especialmente alteraciones de tipo farmacocinético.

El parámetro más alterado es el volumen de distribución de algunos fármacos, especialmente de los fármacos liposolubles (al tener más tejido graso, tendrán más superficie para almacenarse y acumularse). Se va a alterar también la eliminación del fármaco, al tener más tiempo de distribución. Por otro lado como los fármacos liposolubles tienen tendencia a acumularse, las dosis de choque en tratamientos crónicos tenderán a ser más altas (sobre todo las primeras dosis). Los fármacos a los que más afecta la obesidad son:

La teofilina: broncodilatador, que se usa para el asma.

Propanolol: se utiliza como antihipertensivo, antianginoso, antiarrítmico y en la insuficiencia cardiaca.

Lidocaína: que es antiarrítmico.

Casi todas las benzodiacepinas: que son fármacos que se utilizan como ansiolíticos y antihipnóticos.

o Desde el punto de vista farmacodinámico la obesidad va a afectar poco al tipo de efecto farmacológico, pero si a la eficacia del tratamiento, pudiendo tener una eficacia más restringida, sobre todo los fármacos utilizados para tratar enfermedades cardiovasculares y alteraciones metabólicas como el tratamiento con antihipertensivos que serán menos eficaces en obesos.

Los tratamientos de la insuficiencia cardiaca, el tratamiento de alteraciones metabólicas como las dislipemias (hipercolesterolemias o hipertrigliceridemias) o los fármacos antidiabéticos, también responden peor en obesos. La obesidad suele ir acompañada de hipertensión, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus tipo 2, dislipemias, si además el obeso es fumador aumenta la problemática.

En general todos los tratamientos farmacológicos en pacientes obesos serán más efectivos si el obeso deja de fumar y realiza ejercicio cardiovascular.

LEPTINA Y OBESIDAD La obesidad es un aumento de la cantidad de tejido adiposo y un aumento de lípidos en células no adiposas (acumulación ectopica de lípidos). La cantidad de tejido adiposo esta regulado por la ingesta, si tenemos un aporte energético mayor que la energía que gastamos, ese exceso se almacena en forma de tejido adiposo. El órgano más importante para la regulación es el propio tejido adiposo blanco (que es un órgano endocrino, es la glándula que más hormonas produce para regular el metabolismo energético). La leptina es una hormona, una señal de saciedad, cuando aumenta la cantidad de tejido adiposo se produce un aumento de leptina, que llega al hipotálamo (parte del sistema nervioso central que regula y coordina todos los aspectos del metabolismo). La leptina estimula la síntesis de hormonas que cortan el apetito que por otro lado inhiben la síntesis de hormonas que estimulan el apetito como el neuropeptido y la α MSH, regulando de esta manera la ingesta, produciendo sensación de saciedad. También provoca una activación del sistema nervioso simpático, activando la lipólisis, que va a producir una disminución de la cantidad de lípidos en tejido adiposo y otros tejidos. Al disminuir el tejido adiposo se deja de producir leptina, aumentando el apetito y cerrándose el ciclo. Esto hace que el peso se mantenga estable.

Podemos encontrar varios casos:


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o Un individuo normal: se alimenta bien, come pescado, fruta, tiene una cantidad de tejido adiposo normal que libera leptina en concentraciones normales, consiguiendo que la cantidad de grasa en tejidos magros se mantenga a niveles constantes y normales.

o Individuo un poco más gordo: comienza a comer patatas fritas, hamburguesas, aumentando de esta manera su tejido adiposo, produciendo más leptina, teniendo además más lípidos. En principio sus tejidos magros responden bien a la señal de la leptina, aunque no activa al 100% la lipólisis en los tejidos magros. Posiblemente desarrollara una resistencia a la insulina de adulto.

o Individuo gordo: se alimenta a base de grasas, hidratos de carbono simples, etc, aumentando de esta manera su tejido adiposo. Con ello se produce un aumento en la síntesis de leptina, en sus tejidos magros se acumulan mas cantidad de grasa. La actividad termogénica normal es incapaz de eliminarlos, a partir de una cierta cantidad de leptina se produce una resistencia, no afectando la leptina, no provoca respuesta. Esto hace que el tejido adiposo expulse lípidos a la sangre, captando grasa otros tejidos. A esto se le conoce como obesidad visceral (en barriga, zona lumbar,…).

o Si se continua comiendo, la grasa se acumula en tejido subcutáneo y visceral, la leptina se sintetiza en mayor cantidad y los lípidos sanguíneos son mayores, la sobrecarga de leptina es tan alta que aunque existe la resistencia se produce algo de actividad, disminuyendo un poco la cantidad de lípidos en tejidos magros.

La leptina también tiene acción periférica (de manera autocrina) y actúa a nivel de los tejidos magros, por acción directa estimula la termogénesis. Aunque no esta claro cuando y a qué nivel se produce la resistencia a la leptina, pudiendo ser a nivel del cerebro, de la barrera hematoencefálica,…

Contenido en los distintos tejidos:

En el páncreas la concentración de grasa es mínima en condiciones normales, mientras que en obesidad es mayor.

En el hígado en condiciones normales hay una cierta cantidad de grasa, pero en obesidad es mucho mayor.

En el corazón la cantidad de grasa en condiciones normales es mínima también y en obesidad la cantidad es suficiente para provocar problemas severos.

El músculo no va a tener en condiciones normales, pero en obesidad se presenta en un 5%.

Estos resultados se obtuvieron en animales de experimentación, aunque en humanos no es tan espectacular, si se produce este hecho.

Cuando empiezan a aparecer triglicéridos por ejemplo en el páncreas o en el corazón, aparece la palmitoil coenzima A, que es fuente de un lípido: la ceramida, que tiene un efecto apoptotico (apoptosis = muerte celular). El resultado es que se produce la muerte de las células β en el páncreas, dejando de se funcional o provocar una cardiopatía hisquemica en el corazón. Desde el punto de vista de los tratamientos farmacológicos se esta intentando transformar la capacidad de las células para quemar grasas, experimentalmente se administran dosis de leptina muy altas y lo que se observa es que la expresión de proteínas UCP es mayor (que se interpreta como la capacidad termogénica), pero en cuanto se interrumpe el tratamiento, las UCP desaparecen rápidamente. La leptina a nivel de los adipositos estimula una serie de factores que estimulan la génesis de las mitocondrias (lugar donde se produce por ejemplo la β-oxidación, metabolismo de HC,…), con tratamientos con leptina aumentan las mitocondrias, pero cuando se deja de el tratamiento desaparecen, volviendo al estado anterior.


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Por tanto la respuesta lipolítica de las células con tratamientos farmacológicos es de tipo transitorio.

Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos - AINES

Mecanismo de acción Inhiben la enzima coclooxigenasa, por tanto, inhiben la síntesis de PG2 (ácido araquidónico PG2).

Farmacodinamia Analgésica (menor que la morfina): depende de la inhibición de PG2 y es una analgesia periférica. También analgesia a nivel central: cruzan BHE y actúan sobre tálamo. Antiinflamatoria: las prostaglandinas inducen inflamación, pero como los AINE inhiben la síntesis de prostaglandinas, disminuyen la inflamación y como consecuencia disminuye el dolor del individuo. Son eficaces en enfermedades inflamatorias agudas o crónicas ( artritis reumatoide). Antipirética: disminuye el termostato y por tanto la fiebre. Antiagregante: inhiben la agregación plaquetaria (inhiben la síntesis de tromboxanos que son estimuladores de la agregación plaquetaria). No todos los AINE tienen estas cuatro acciones, algunos carecen de alguna acción o están más potenciados en una que en otra.

Clasificación: - Salicilatos. - Paraaminofenoles. - Pirazolonas. - Derivados del ácido acético. - Derivados del ácido propiónico. - Derivados del ácido antralínico. - Oxicams. - Clonixina.

SALICILATOS Aspirina: Farmacocinética: buena absorción por vía oral. Al tener carácter ácido se absorbe en estómago y en parte superior del intestino (donde el pH es menor). La absorción se intensifica en forma efervescente. Se da con alimentos para evitar irritación gástrica. Una vez absorbida, se distribuye muy bien a todos los tejidos (líquido sinovial, SNC, cruza la BHE). Se metaboliza en hígado rápidamente (tiene vida media corta) y da un metabolito, ácido salicílico, que también es activo farmacológicamente (por lo que aumenta la vida media). El ácido salicílico se metaboliza y se elimina por el riñón: se acelera cuando se alcaliniza la orina y el fármaco está altamente ionozado y no se reabsorbe, sino que se elimina. Con bicarbonato de absorbe y elimina rápidamente. Farmacodinamia: - analgesia moderada. Con una dosis baja. - antiinflamatorio. Con dosis muy altas. - antipirética. - antiagregante. A dosis baja es más potente. Efectos indeseables: - los más frecuentes son de localización gastrointestinal. - son poco frecuentes las reacciones de hipersensibilidad (reacciones respiratorias en forma de rinitis, asma o pólipos nasales, y reacciones del tipo de urticaria, edema angioneurótico, hipotensión, shock y síncope. - otras reacciones son las erupciones dérmicas. - salicilismo: intoxicación moderada que cursa con cefalea, vértigos, ruidos de oídos y dificultades para la audición, confusión mental, somnolencia, sudoración, sed. - intoxicación por sobredosificación.


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Contraindicaciones: - úlcera gastroduodenal. - alergia. - insuficiencia renal. - durante el embarazo puede producir malformaciones fetales. Es aconsejable no usar durante los últimos meses. Indicaciones: - dolores moderados. - cefalea. - dolores articulares. - dolores menstruales. - en odontología. - para procesos inflamatorios. - dolores traumáticos. - tratamiento de fiebre. - tratamiento de enfermedades reumáticas (inflamación de las articulaciones). - en enfermedades vasculares para profilaxis de trombosis y edemas, y embolias.

Acetil salicilato de lisina. Diflunisal. Salsalato.

PARAAMINOFENOLES. Paracetamol: es atípico porque no tiene acción antiinflamatoria muy importante, sin embargo es muy eficaz para el tratamiento de dolores y fiebre. El paracetamol no origina alergia, no interviene en úlcera gastroduodenal; se puede usar en niños. Su única contraindicación es que aumenta el nivel de transaminasas a nivel hepático. Con dosis alta de paracetamol aparece un cuadro muy severo de necrosis hepática: insuficiencia hepática aguda por un metabolito (tóxico) del paracetamol y a grandes dosis las enzimas no pueden metabolizar ese metabolito. PIRAZOLONAS. Era un grupo muy importante cuando sólo existía la aspirina, ya que en comparación la eficacia era similar, sin embargo, las pirazolonas son menos agrasivas sobre la mucosa gástrica y no producen complicaciones hemorrágicas. A pesar de todo son muy tóxicos y han desaparecido casi todas como la antipirina,... . En el mercado quedan algunos como pueden ser: Propifenazona. Metamizol: es el nolotil, analgésico muy prescrito y antipirético. Además tiene un efecto espacmolítico, relajamiento muscular y se utiliza para cólicos (cólico nefrítico). Se administra generalmente por vía oral, parenteral, rectal. Es un fármaco que afecta a las células sanguíneas. Se han descrito cuadros de agranulocitosis, anemia aplásica. Aparte de éstos efectos graves puede producir hipotensión, somnolencia. Indicaciones: - dolores intensos. - dolores cólicos. - dolores postoperatorios. - cefaleas intensas. - reduce fiebre. Fenilbutazona: es un antiinflamatorio que se administra por vía oral, rectal, y tiene una vida media muy larga. Se alcanza altas concentraciones en líquido sinovial, que es importante para tratar dolores de patologías inflamatorias. Efectos indeseables: - agranulocitosis, anemia plástica. - somnolencia. - dispersias. - pirosis. - hipertensión. - edemas. -- Indicaciones:


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- enfermedades traumáticas: artritis,... - tratamiento de gota.

DERIVADOS DEL ACIDO ACETICO. Indometacina: es antiinflamatorio, antiagregante, analgésico,... . Su uso produce cefaleas, mareos y patologías digestivas. También está contraindicado en el embarazo ya que puede producir enfermedades cardíacas en el feto. Indicaciones: - enfermedades reumáticas. - tratamiento de la gota. - dismenorrea. Sulindaco: similar al anterior. Tiene una característica que es que no inhibe la síntesis de PG en el riñón. Tiene menos efectos indeseables que la indometacina, aunque también produce cefalea, mareos,.. . Las indicaciones son las mismas que la indometacina. Diclofenaco: es un antiinflamatorio bastante potente y analgésico (tiene las cuatro acciones). Efectos indeseables: - cefaleas, mareos, molestias digestivas. - aumento de transaminasas en el hígado. -- Indicaciones: - enfermedades reumáticas. - dolores intensos. Ketorolaco: es un fármaco nuevo (hace tres años). Tiene mayor potencia analgésica. Está indicado para tratar dolores intensos: neoplásicos y postoperatorios. Se administra por vía oral (para dolores moderados) y por vía parenteral (para dolores intensos).

DERIVADOS DEL ACIDO PROPIONICO. Ibuprofeno. Naproxeno. Ketoprofeno. Son antiinflamatorios potentes. -- Efectos indeseables: - de tipo digestivo. - son más seguros que antimetazonas. -- Indicaciones: - enfs. reumáticas. - gotas. - dolores inflamatorios. - dolores musculares.

DERIVADOS DEL ACIDO ANTRALINICO Ácido mefenámico (es el más importante). Ácido niflúmico. Glafenina. Son analgésicos, antiinflamatorios, antipiréticos (cuatro acciones). Pero no tienen mucha potencia. Indicaciones: - para dolores y fiebres moderados. -- Efectos indeseables: - digestivos. - náuseas, vómitos. - patología digestiva (pero distinta que la aspirina). - somnolencia.

OXICAMS Piroxicam (es el más importante). Tenoxicam. Son antiinflamatorios muy potentes. A nivel de la reacción antiinflamatoria inhibe la acción de los


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neutrófilos. Tiene una larga vida media que permite administrarlo una vez cada 24 horas. Está indicado para enfermedades reumáticas.

CLONIXINA En España es un analgésico importante en uso.

Analgésicos opiaceos

Son los derivados del opio. El opio es el jugo de la corteza de las cápsulas verdes de la adormidera. Contiene gran cantidad de principios activos (morfina, codeína, tebaína, narcotina,...), de los cuales sólo la morfina y la codeína son fármacos naturales; los demás son sintéticos. Los analgésicos opiáceos tienen sitios de reconocimiento específicos, que se denominan receptores opioides. Estos receptores son utilizados por péptidos opioides, fármacos endógenos. Los más importantes son la Met encefalina, la Leu encefalina y la beta endorfina. Estos tres péptidos son capaces de ocupar selectivamente los receptores opioides y de inducir las acciones farmacológicas propias de la morfina. Tanto los opioides endógenos como los fármacos opiáceos pueden interactuar con diversos tipos de receptores. Estos son el m, el k, el s y el d. La acción de los derivados del opio es la analgesia. A nivel del sistema nervioso centralhay modulación de la respuesta dolorosa. Desde la corteza parten fibras descendentes que hacen escala donde lo hacen las ascendentes para disminuir la respuesta dolorosa. La analgesia es consecuencia de la acción de los péptidos opioides sobre los receptores situados en diversos puntos del sistema nervioso central.

Clasificación de los analgésicos opiáceos:

Agonistas puros: actúan como agonistas de los receptores. El más significante es la morfina. Otros son la codeína, la heroína, la metadona, la meperidina y el fentalino.

Agonistas parciales: tienen afinidad por un receptor, pero su acción intrínseca es menor que la morfina. Es la buprenorfina.

Agonistas - antagonistas mixtos: bloquean (antagonistas) receptores m y agonistas de k. Formado por la pentazocina.

Antagonistas puros: bloquean receptores. Lo constituyen la naloxona y la naltrexona.

MORFINA

Farmacodinamia. - es un depresor del SNC (reducen su actividad de forma progresiva). - afectan al estado de ánimo. - producen bienestar, relajación, euforia y tranquilidad. - aparece primero somnolencia y después inconsciencia (al aumentar la dosis). - analgesia. - a grandes dosis, depresión o enlentecimiento en la respiración. - inhibe la tos. - hipotermia, miosis, náuseas y vómitos. - acciones vasculares: vasodilatación, bradicardia, hipotensión. - acciones digestivas: aumento del tono muscular y disminución del peristaltismo. - la morfina desarrolla tolerancia y crea dependencia. Farmacocinética: se absorbe por vía oral, luego se administra por vía parenteral. Actualmente por vía oral en cápsulas (pacientes crónicos). Tiene una vida media muy corta. Atraviesa la barrera hematoencefálica y placentaria.


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Efectos indeseables: estreñimiento, vómitos,... Contraindicaciones: en individuos con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva constrictiva). Tampoco usar en niños ni viejos. Indicaciones: - dolor intenso. - infarto de miocardio. - en postcirugía. - dolor del cáncer. - edema agudo de pulmón (EAP). Una intoxicación de morfina da lugar a una miosis y depresión respiratoria.

CODEINA. También es analgésico pero inferior a la morfina. -- Administración: por vía oral. -- Indicaciones: antitusígeno.

HEROINA. Es un derivado sintético de la morfina. Es más potente (de 2-10 veces más potente). Pasa rápidamente la BHE y produce efectos intensos y rápidos. Tiene vida corta y crea dependencia. Es ilegal.

METADONA. Vía oral y vida media muy larga. Se usa para deshabituación del heroinómano.

MEPERIDINA. Muy parecido a la morfina. Vía parenteral. Se usa como alternativa por la mala prensa de la morfina.

FENTALINO. Es 100 veces más potente que la morfina. Efecto rápido. Vida media de 30 a 45 minutos. Se usa para inducción en anestesia.

BUPRENORFINA. Analgésico por vía parenteral o sublingual. Crea dependencia. Entre los efectos indeseables se encuentra la tolerancia.

PENTAZOCINA. Analgésico por vía oral. Cada vez se usa menos porque tiene efectos pseudomiméticos.

NALOXONA. Para intoxicación por morfina. Vía parenteral. Bloquea receptores.

NALTREXONA. También para deshabituación del heroinómano, una vez que ya está desenganchado. Es por vía oral y tiene una vida media muy larga y en caso de que el individuo caiga otra vez en la droga. Esta no ejerce acción porque los receptores están bloqueados.

Antibióticos o Antiinfecciosos

La terapéutica infecciosa empezó en los años 30 más o menos con las sulfamidas. Posteriormente en los años 40 se descubrió en la penicilina, que tenía actividad antimicrobiana (se diferencian en que esta última es natural). Se distinguen antibióticos (naturales) y quimioterapios (sintéticos). Actualmente no tiene sentido porque los quimioterapios se obtienen a partir de antibióticos. Se emplea el nombre de antibióticos con más frecuencia y son para tratar infecciones bacterianas (no víricas). Los antibióticos tienen como misión destruir bacterias sin destruir células del organismo. Su mecanismo es el siguiente: 1. Actuar sobre la pared bacteriana, que no la tienen las células del organismo. Esta pared es rígida y está compuesta por una serie de polisacáridos. ( penicilina). 2. Actuar sobre los ribosomas bacterianos (diferentes de los del ser humano). Por tanto inhiben la síntesis proteica de la bacteria y se inhibe el crecimiento, muerte de la colonia. ( tetraciclina, cloranfenicol).


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3. Actuar sobre la membrana plasmática de hongos porque posee lípidos que no existen en la membrana celular de humanos. 4. Inhibir algunas funciones metabólicas que no comportan las células superiores: - inhibir la síntesis de ácido fólico que es fundamental para la síntesis de ácidos nucleicos. Los organismos superiores obtienen ácido fólico de la dieta. Pero las bacterias necesitan sintetizarlo ( sulfamida). - inhibir la síntesis de ácidos nucleicos que es necesario para la replicación celular. Unos mecanismos producen destrucción celular y otros impiden el crecimiento de colonias bacterianas. Según uno u otro se habla de: antibióticos bactericidas, que son los que destruyen la bacteria (por ejemplo la penicilina al actuar sobre la pared celular). antibióticos bacteriostáticos, que impiden el crecimiento de la colonia y esto facilita la acción de los sistemas inmunitarios del organismo.

Clasificación de los antibióticos según su espectro. Espectro es el conjunto de agentes patógenos que se ven afectados por las concentraciones que el antibiótico alcanza en el organismo sin producir toxicidad. 1. amplio espectro: frente a bacterias, virus, hongos. 2. espectro específico: sólo frente a un tipo de microorganismo.

Resistencia bacteriana: mecanismo por el cual una cepa microbiana pierde la sensibilidad a un determinado antibiótico que antes era eficaz contra ella. No es insensibilidad, el antibiótico nunca ha sido eficaz contra esa bacteria. Esto ocurre porque la bacteria cambia su material genético que induce modificación que le hacen resistente a los antibióticos.

Este cambio del genoma es por mutación, algunas de las cuales le induce resistencia a los antibióticos. Otras veces es porque capta material genético de otros microorganismos (conjugación y otros tipos de replicación), y esto le confiere la característica de ser resistente a los antibióticos. En un ambiente normal (sin antibióticos) nole confiere ventajas frente a otras bacterias sin resistencia, al ir creciendo y multiplicándose aumenta el número de bacterias resistentes. Si damos antibióticos destruirá a la colonia excepto a las bacterias resistentes; ocurre que al cabo de generaciones toda la colonia será resistente. Aunque la adquisición de resistencia es espontánea, con los antibióticos lo que hacemos es seleccionar la bacteria resistente.

Mecanismos de la bacteria para hacerse resistente: 1. sintetizar enzimas que destruyan antibióticos, por ej. la penicilinasa. 2. modificar su permeabilidad e impedir la entrada del antibiótico (los que destruyen ribosomas no pueden entrar). 3. modificar sus vías metabólicas, por ej. síntesis de ácido fólico por otra vía.

Causas que contribuyen a la aparición de resistencia: 1. Dosis insuficientes de antibióticos: tenemos una colonia de bacterias. Al darle antibiótico an vez de una dosis normal que destruye a todas las bacterias da una dosis insuficiente que destruye a las células sin resistencia, permaneciendo las que tienen resistencia. Se deja de dar antibióticos y crece la colonia resistente, entonces en el siguiente uso de antibióticos serán más resistentes. 2. Tratamientos cortos: si es necesario ocho días (si se toman 3 días no se matan a los más resistentes). 3. Uso de antibióticos en enfermedades de infecciones vanales, por ejemplo diarrea, porque se elimina muy rápido. 4. No en víricas. 5. Profilaxis antibiótica. Injustificada en: - exposición con bacterias muy peligrosa, por ejemplo padre con tuberculosis, se le da al niño. - intervenciones quirúrgicas con riesgo de contaminación, al abrir cavidades (cavidad orofaríngea). - en pacientes de alto riesgo, una infección vanal puede dar lugar a muerte. 6. Uso de antibióticos de amplio espectro. Es mejor, la norma es antibiótico selectivo del


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microorganismo. 7. Uso innecesario de nuevos antibióticos. 8. Uso no terapéutico de antibióticos, por ejemplo para que el ganado no se infecte, para conservar alimentos.

La asociación de antibióticos está indicada en: pacientes graves con etiología desconocida. en infecciones mixtas, aunque suelen responder bien a un sólo antibiótico. prevención de resistencia en bacterias que la desarrollan con facilidad, por ejemplo tuberculosis, al hacerse resistente a un antibiótico, el otro antibiótico lo sustituye. reducir toxicidad.

En odontología la mayoría de las infecciones son mixtas por patógenos oportunistas. La mayoría no requiere tratamiento antibiótico por ser bien localizados y por desbridamiento; con drenaje ceden. Pero es necesario en: - pacientes de altro riesgo. - signo de afectación sistemática. - si se extiende la infección. - infecciones graves. - tras una intervención importante. - cuando se recomienda retrasar la intervención o que sea un tratamiento conservador.

Excreción de los medicamentos

Excreción: es el paso del farmaco o de sus metabolitos desde el organismo hacia el exterior a través de los fluidos biológicos, principalmente la orina y la bilis (excreción renal y hepática). No son las únicas vías, pero si las mas importantes, encontramos otras como la vía gástrica (heces), mamaria, pulmonar, salivar, cutánea, lagrimas, vaginal,… La utilización de una u otra vía dependerá de 3 factores:

El peso molecular del fármaco: peso molecular bajo (<200) se eliminará por la orina, mientras que los de peso molecular alto (>200) lo hacen a través de la bilis. La aspirina por ejemplo al tener un peso de 180 KD se excretara por orina.

De la presencia de grupos polares: a mayor grupos polares pasa peor por las membranas.

De la capacidad del fármaco para ionizarse.

EXCRECCIÓN RENAL La excreción renal se lleva a cabo por los mismos mecanismos por los que ocurre la filtración glomerular para eliminar la orina.

Difusión pasiva: por diferencia de presión entre los capilares sanguíneos y el interior de la cápsula de bowman. Se filtran casi todas las moléculas con excepción de: las que se encuentran unidas a proteínas plasmáticas y aquellas de peso molecular elevado, que pasan a través de los poros intracelulares presentes en los capilares del glomérulo renal. La aspirina se une a un 99% a proteínas plasmáticas, el 1% restante es el que ejerce su acción y conforme se va eliminado se va desuniendo de las proteínas.

Secreción tubular: pasan directamente de la circulación sanguínea a la luz del túbulo. No se hace por difusión pasiva, si no a través de transportadores, por tanto se trata de transporte activo: OAT (organic anion transporter), OATP (organic ainon transporter protein), MRP (multidrog resistance protein), OCT (organic cation transporter).


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El transportador OAT1 lo utilizan los aines o la amoxicilina, el OCT1, el aciclovir. Dos sustancias que compitan por un transportador van a producir competición, si hay uno con más afinidad que otro, aumenta la concertación plasmática del otro, pudiendo producir toxicidad. Provenecit + amoxicilina: el provenecit tiene mayor afinidad que la amoxicilina, por tanto si se administran juntos se alcanzaran grandes cantidades del provenecit en la orina, encontrando altas concentraciones de amoxicilina en el plasma.

Reabsorción tubular: de los 180 litros del agua filtrada en el riñón, solo se eliminan unos 2 litros. Lo mismo ocurre con los xenobióticos, la mayor parte se elimina por difusión pasiva, el que una sustancia se reabsorba o no depende de:

Liposolubilidad del compuesto: a mayor liposolubilidad, más apolar, por tanto más cantidad se reabsorbe.

pH de la orina: al variar el pH de la orina, varia el grado de ionización, los xenobióticos que sean ácidos débiles se reabsorberán mejor cuando el pH de la orina sea mayor o mas alcalino, las bases se reabsorberán mejor a pH mas bajos.

La orina tiene un pH de 6,3, en función de lo que se ingiera este pH variara, por ejemplo legumbres y verduras son alcalinizantes, por el contrario las carnes son alcalinizantes. EXCRECCIÓN BILIAR Por bilis se eliminan:

Fármacos o sus metabolitos de elevado peso molecular.

Fármacos o sus metabolitos que presenten grupos polares o grupos glucoronato o sulfato añadidos durante el metabolismo.

Fármacos sin capacidad de ionizarse con una simetría de grupos lipofilos o hidrófilos que favorecen la secreción biliar.

Compuestos órgano metálicos.

La excreción se realiza a través de transporte activo por medio de transportadores (OATP, MRP), hay fármacos que tiene las dos secreciones, se puede producir simultáneamente en un porcentaje determinado.

EXCRECCIÓN A TRAVÉS DE LA LECHE MATERNA En principio cualquier medicamento administrado a la madre puede atravesar el endotelio de los capilares sanguíneos hacia las células alveolares o secretoras. El mecanismo es la difusión pasiva. El que aparezca un xenobiótico en más o menos concentración depende:

Peso molecular (<200KD).

Del grado de ionización: el pH de la leche es ligeramente más ácido que la sangre, por tanto los básicos pasarán con más facilidad.

De la liposolubilidad del xenobiótico.

De su unión a proteínas plasmáticas.

Pero la biodisponibilidad en el niño no es la misma que en la madre, ya que el xenobiótico ha de sufrir absorción, metabolismo,… Hipoglucemiantes orales, antineoplasivos, inmunosupresores, cloranfenicol son ejemplos de fármacos prohibidos durante el la lactancia. Hay fármacos que se permiten y otros que se recomienda vigilar la aparición de efectos secundarios.

Hay otras vías importantes como la pulmonar que se utiliza en la eliminación de fármacos volátiles o el alcohol, la saliva que se utiliza para eliminar teofilina o fenitoina, por eso se pueden coger


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muestras de saliva para monitorizar la concentración sanguínea de un fármaco. También encontramos el sudor, semen, aunque son vías secundarias.

PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS RELACIONADOS CON LA EXCRECIÓN Aclaración renal (clr) de una sustancia: se define como el volumen de plasma del cual se elimina esa sustancia a su paso por el riñón utilizando mecanismos de filtración glomerular, reabsorbiecion tubular y excreción tubular. Aclaración de creatinina: su valor normal está comprendido entre 100-130ml/min, valores por debajo de este intervalo indican una filtración glomerular insuficiente por parte del glomérulo y valores superiores indica una filtración anormalmente elevada.

DEFINICIONES BASICAS Farmacología: Es el estudio de cualquier tipo de sustancia que interactúe con el organismo através de receptores generando un cambio a nivel celular. Droga: sustancia que interactúa en un ser vivo, farmacológicamente activa produciendo un cambio celular o remplazando una molécula propia del organismo, no siempre se usan con fines terapéuticos y en general son de origen natural: animal o vegetal. Principio activo o fármaco: sustancia farmacológicamente activa que actúa provocando un cambio celular o remplazando una sustancia propia del organismo, siempre se usa con fines terapéuticos para prevenir, mitigar, diagnosticar o curar una enfermedad mediante dosificaciones específicas. Excipiente: son sustancias farmacológicamente inertes que se usan para dar forma color, sabor, volumen al medicamento y también para darle estabilidad al principio activo favoreciendo así la administración por la vía adecuada. Ejemplos: almidón, azúcar, saborizantes, colorantes, agua, etc.…. Medicamento: principio activo + excipiente Placebo: son sustancias inertes que se usan para comparar el efecto farmacológico de los mx y también para los hipocondríacos para medir hasta donde un medicamento hace un efecto sicológico cobre la persona.

GUÍA DE FARMACOLOGÍA©uticos para prevenir, mitigar, diagnosticar o curar una enfermedad mediante...

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