8/14/2019 Gua de Manejo Trauma

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Gua de Manejo: Trauma Raquimedular

:: Objetivo

:: Prevenir y tratar las complicaciones neurolgicas asociadas al trauma raquimedular (TRM)

:: Establecer las conductas teraputicas de acuerdo al nivel de lesin, al tipo de lesin y al compromisoneurolgico

:: Prevenir las lesiones secundarias relacionadas con TRM

:: !onocer y prevenir las complicaciones sistmicas relacionadas con TRM

:: Establecer la importancia de monitori"ar en #orma invasiva al paciente que tenga alteraciones$emodin%micas

:: Alcance

Este procedimiento de#ine los mtodos para llevar a cabo el mane&o mdico y quir'rgico del TRM er%aplicada en las salas de rgencias (nidad de trauma, observacin de *eurocirug+a) y en las salas de

$ospitali"acin de *eurocirug+a (!, sala general) y de pensionado !uando el paciente sea un ni-o la gu+ase aplicar% en el servicio de rgencias de Pediatr+a y en las salas de !P./ y de .na /ran0

:: Responsabilidad

*eurociru&ano

:: Enfoque general

El TRM se presenta en 1 de 23 pacientes que ingresan a un $ospital general consultando por trauma

4as causas del TRM varia de un pa+s a otro y de una regin a otra En pa+ses desarrollados las causas m%scomunes son accidentes de tr%nsito, mientras en los pa+ses menos desarrollados son las ca+das 4a violencia

en nuestro medio !olombiano ocupa un porcenta&e muy elevado En !ali durante la poca de verano aumentala incidencia entre &venes al e#ectuar clavados en r+os y piscinas de poca pro#undidad

El 556 de las lesiones traum%ticas en columna ocurren en la regin cervical y de ellas apro7imadamente 256son lesiones completas 4a gran mayor+a de los pacientes est%n entre los 83 y 93 a-os, entre el 3;56 son$ombres y cerca del 856 est%n relacionados con el consumo del alco$ol

Es importante por lo anterior, establecer gu+as uni#ormes del mane&o del TRM, teniendo en cuenta la #asepreventiva, el tratamiento adecuado desde el mismo sitio donde ocurre el evento, la atencin institucional deprimera instancia, y el mane&o especiali"ado (ver #lu&ogramas)

:: Diagnstico:

En esta #ase se debe de#inir el estado general del paciente, su estado neurolgico y el compromiso vertebral,

como base para la clasi#icacin del paciente de acuerdo a la intensidad y e7tensin de su compromiso

on elementos primordiales para el diagnstico: la $istoria cl+nica, el e7amen #+sico y los estudiosimagenolgicos

Clasificacin

Todo paciente con TRM debe ser clasi#icado al ingreso E7isten dos escalas de clasi#icacin: la clasi#icacinde la .sociacin .mericana de n&uria Espinal (..) y la clasi#icacin de /ran0el que #ue publicada para

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evaluar inicialmente los pacientes con #racturas dorso;lumbares y es esencialmente una clasi#icacinpronstica (tablas 1,8)

Tabla ! " #lasificacin de A$%A":: GRADO A: 4esin completa: !ompromiso motor y sensitivo que incluye 2;5

":: GRADO &: 4esin incompleta: 4a sensibilidad est% conservada incluyendo 2;5 *o $ay #uncinmotora

":: GRADO #: 4esin incompleta: /uncin motora conservada por deba&o de la lesin $asta un gradode #uer"a menor de 9

":: GRADO D: 4esin incompleta: /uncin motora conservada por deba&o de la lesin con un

grado de #uer"a mayor de 9

":: GRADO E: *ormal: /uncin motora y sensitiva conservada

Tabla ': #lasificacin pronstica en grados de (ran)el":: A4esin motora y sensitiva completa

"::&4esin motora completa con alguna percepcin de sensibilidad

":: # /uncin motora presente, pero in'til para el paciente

":: D/uncin motora parcial pero 'til

":: E/uncin motora y sensitiva normal

Clnica:

El mane&o adecuado del TRM depende de una buena $istoria, de un cuidadoso e7amen #+sico (general yneurolgico) y de un detallado estudio radiolgico e debe sospec$ar TRM en el paciente inconsciente portrauma craneoence#%lico, en traumatismo severo m'ltiple, en accidente automotor y en ca+das de altura Enestas circunstancias se debe asumir que el paciente tiene una columna inestable y debe ser movili"ado conespecial cuidado

En la $istoria cl+nica debe averiguarse las circunstancias del trauma, el mecanismo del mismo, el estado delpaciente en el momento del trauma (ingesta de alco$ol, drogas, alucingenos), el compromiso neurolgicoinmediato, la #orma del transporte y la evolucin neurolgica $asta ser evaluado (deterioro o me&or+a)

.s+ mismo se debe interrogar sobre la ocurrencia de traumatismo asociado: cerebral, tor%cico, abdominal,plvico y

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Todo paciente que ingresa a urgencias con sospec$a de TRM debe tener un e7amen general completo edebe e#ectuar una venopuncin para administracin de l+quidos y para toma de e7%menes rutinarios delaboratorio ($emograma, glicemia, creatinina, electrolitos, PT, PTT, *R, $emoclasi#icacin) Es muyimportante iniciar el mane&o del protocolo de resucitacin (.=!) si este es necesario y de#inir si $ay sc$oc0neurognico o $ipovolmico por trauma asociado para iniciar su correccin inmediata

Posteriormente y despus de descartar otros traumatismos asociados, el e7aminador $ar% el e7amen

neurolgico y de#inir% el sitio de la lesin y la intensidad del compromiso neurolgico

e debe evaluar el sitio del dolor, la #uer"a muscular, los trastornos sensitivos y los re#le&os osteotendinosos>ay signos que deben $acer sospec$ar la presencia de TRM (tabla 9)

Tabla *" $ignos que sugieren la presencia de TRM:: >ipotensin y bradicardia:: Respiracin abdominal:: .lta temperatura en piel y ba&a corporal:: Priapismo:: Par%lisis bilateral de bra"os yorner

:: +ndrome de =ro?n;quard

4a palpacin de la columna vertebral se recomienda para buscar dolor, espasmo y de#ormidades (escoliosis oci#osis) El e7amen motor se e#ect'a por grupos musculares y la #uer"a se clasi#ica de 3 a 5 .l #inal se debede#inir si e7iste un nivel motor (tabla 2) El tacto rectal se incluye para cali#icar la intensidad de contraccin deles#+nter anal

Tabla +" !lasi#icacin de la #uer"a muscular:: 3 *o $ay movimientos:: 1 Movimientos isomtricos:: 8 Reali"a arco de movimiento sin gravedad:: 9 Reali"a arco de movimiento contra gravedad sin resistencia

:: 2 Reali"a arco de movimiento contra resistencia:: 5 *ormal

e debe e7aminar la sensibilidad (super#icial y pro#unda) y los re#le&os (osteotendinosos, cut%neo abdominal,cremasteriano y bulbo cavernoso) (tabla 5)

Tabla ," E-amen de la sensibilidad . de los reflejos"$ensibilidad $uperficial:

:: @e#inir nivel de anestesia, de $ipoestesia por dermatomas, dolor y temperatura:: Tacto grueso: de#inir nivel

$ensibilidad /rofunda:

:: entido de posicin:: entido de vibracin

Reflejos:

:: Asteotendinosos: ausentes en estadio agudo si $ay lesin medular:: !ut%neo .bdominal: si est%n presentes indica lesin parcial:: !remasteriano: ausente en lesin completa:: =ulbocavernoso: ausente en lesin completa

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:: Priapismo: igno de mal pronstico

Estudios de imagenologa

En pacientes con ba&o riesgo de in&uria intracranial de acuerdo a la $istoria cl+nica (tabla 1) no se &usti#icatomar estudios de imagenolog+a

Radiografas simples

Trauma cervical:. los pacientes con trauma cervical se les debe e#ectuar inicialmente una radiogra#+atranslateral de columna cervical que incluya el borde superior de T 1 4o anterior se logra, con la posicinsupina cuando es posible o estirando los bra"os $acia aba&o o e#ectuando una proyeccin de nadador i noes posible se debe solicitar una tomogra#+a computada (T!) cervical simple

na ve" tomada la radiogra#+a translateral se debe tomar radiogra#+a con boca abierta y radiogra#+a enproyeccin antero posterior En lo posible se deben evitar las radiogra#+as din%micas y en caso necesario sepuede complementar los estudios con resonancia nuclear magntica (R*M) Todos los pacientes con traumacervical deben llevar soporte e7terno (!ollar de /iladelp$ia) $asta que se de#ina el diagnstico y con el #in detratar el dolor asociado 4as radiogra#+as simples dan una in#ormacin 'til para diagnosticar el mecanismobiomec%nico del trauma y locali"ar el sitio de la lesin y su intensidad, as+ como las estructuras lesionadas

Trauma dorsal: e toman radiogra#+as simples en proyecciones anteroposterior y lateral con #oco en el sitiode la de#ormidad !on radiogra#+as simples de esternn y re&a costal se eval'a la denominada cuarta columnacompuesta por el esternn y el tra7 (cors natural)

Trauma dorso lumbar: e toman radiogra#+as simples en proyecciones anteroposterior y lateral de regindorso;lumbar con #oco en T18;41

Trauma lumbosacro: e toman radiogra#+as simples en proyecciones anteroposterior y lateral de columnalumbosacra con #oco en 45;1

TC cerebral: 4a T! debe tomarse con cortes de 15 ; 9 mm en los niveles de la #ractura y en las vrtebrasadyacentes Es el me&or e7amen para evaluar las estructuras seas

Resonancia Nuclear Magntica: 4a R*M es el e7amen de eleccin para observar los te&idos blandos:medula, ligamentos, discos, $ematomas

En pacientes con d#icit neurolgico las radiogra#+as simples, el T! y la R*M son estudios complementariospara lograr una evaluacin completa

:: Tratamiento

El tratamiento para cada tipo de TRM se encuentra en los #lu&ogramas de mane&o de acuerdo a si el pacienteingresa sin d#icit neurolgico, d#icit incompleto o d#icit completo

:: #omplicaciones m0s frecuentes asociadas al TRM

El compromiso neurolgico asociado al TRM puede ser clasi#icado como lesin primaria, lesin secundaria y

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:: #ontusin: Acurre en relacin con la energ+a cintica, compromete el te&ido neural y usualmente $aymuerte neuronal con lesin vascular

:: #ompresin: e presenta cuando se comprime la medula debido a disminucin del di%metro del canal por#ragmentos retropulsados, de#ormidad espinal, discos $erniados o $ematomas epidurales

:: Estiramiento: Es secundaria a elongacin de los elementos neurales

:: 1aceracin:generalmente producida por #ragmentos seos que laceran los elementos neurales

Lesin secundaria

4a lesin secundaria es debida a isquemia y

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D Pat$ria M*, Petersilge !.: pinal Trauma, Radiol !lin *ort$ .m 11F8: 2B ; G5

2 Montoya .: Trauma vrtebro;medular agudo En compendio de *eurocirug+a Primera edicin (corregida)mpreso en 4itocencoa, !ali;!olombia, 8339F 8B1;8B

5 /ro$na HI: Emergency department evaluation and treatment o# t$e nec0 and cervical spine in&uries EmergMed !lin *ort$ .m 1F 1B: B9;B1

Reali6:@r .ntonio Montoya !Universidad del Valle

Revis(irma:4ombre:@r Elmer Artega M#argo: *eurociru&ano7rea:5"E"$" 4eurociruga

Aprob:(irma:4ombre:.l#redo Pedro"a !ampo#argo: Ie#e eccin ; Jerente E7rea: Neurociruga-Univalle-HUV.