Guia de Nutricion

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Enfermera Unidad de Paciente Critico H de La Serena, Acadmica del Departamento de Enfermera Diplomada en Cuidado de Heridas, Instituto Nacional de Heridas y la Universidad Mayor

NUTRICION

*Susana Caballero Barraza

La nutricin es el proceso biolgico en el que los organismos asimilan los alimentos y los lquidos necesarios para el funcionamiento, el crecimiento y el mantenimiento de sus funciones vitales. La nutricin tambin es la ciencia que estudia la relacin que existe entre los alimentos y la salud, especialmente en la determinacin de una dieta.

Aunque alimentacin y nutricin se utilizan frecuentemente como sinnimos, son trminos diferentes ya que:

La nutricin hace referencia a los nutrientes que componen los alimentos y comprende un conjunto de fenmenos involuntarios que suceden tras la ingestin de los alimentos, es decir, la digestin, la absorcin o paso a la sangre desde el tubo digestivo de sus componentes o nutrientes, y su asimilacin en las clulas del organismo.

La nutricin es la ciencia que examina la relacin entre dieta y salud. Los nutrilogos son profesionales de la salud que se especializan en esta rea de estudio, y estn entrenados para proveer consejos dietticos.

La alimentacin comprende un conjunto de actos voluntarios y conscientes que van dirigidos a la eleccin, preparacin e ingestin de los alimentos, fenmenos muy relacionados con el medio sociocultural y econmico (medio ambiente) y determinan al menos en gran parte, los hbitos dietticos y estilos de vida.

Muchas enfermedades comunes y sus sntomas frecuentemente pueden ser prevenidas o aliviadas con una buena nutricin; por esto, la ciencia de la nutricin intenta entender cmo y cules son los aspectos dietticos especficos que influyen en la salud.

El propsito de la ciencia de la nutricin es explicar la respuesta metablica y fisiolgica del cuerpo ante la dieta. Con los avances en biologa molecular, bioqumica y gentica la ciencia de la nutricin est adicionalmente desarrollndose en el estudio del metabolismo, lo cul procura conectar a la dieta y la salud a travs del lente de los procesos bioqumicos. El cuerpo humano est hecho de compuestos qumicos tales como agua, aminocidos (protenas), cidos grasos (lpidos), cidos nucleicos (ADN/ARN) y carbohidratos (por ejemplo azcares y fibra).

Una nutricin adecuada es la que cubre:

Los requerimientos de energa a travs de la metabolizacin de nutrientes como los carbohidratos, protenas y grasas. Estos requerimientos energticos estn relacionados con el gasto metablico basal, el gasto por la actividad fsica y el gasto inducido por la dieta.

Las necesidades de micronutrientes no energticos como las vitaminas y minerales.

La correcta hidratacin basada en el consumo de bebidas, en especial del agua.

La ingesta suficiente de fibra diettica.

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MODIFICACIONES DE LA DIETA NORMAL

Al realizar modificaciones a la dieta normal, estamos haciendo una PRESCRIPCION DIETETICA, teniendo en cuenta los sg factores:

o Diagnstico mdico (y patologas asociadas) o Estado Nutricional o Requerimientos nutricionales o Modificaciones del Rgimen normal

Aspectos cualitativos: o Consistencia o Digestibilidad o Horario o Aspectos cuantitativos: o Aporte de energa o Aporte de nutrientes especficos o Volumen

MODIFICACIONES EN CONSISTENCIA Relacionadas con la variacin de la textura de los alimentos. Se altera la estructura fsica de los alimentos de manera de hacerlos ms disgregables

o Rgimen Lquido : Alimentos: Leche, agua, jalea. Preparaciones: Sopas claras, jugos de frutas, yogurt lquido, etc.

o Rgimen Papilla: Alimentos: Yogurt batido, Postres de leche blandos. Preparaciones: Pur de frutas; Papilla de verduras, etc.

o Rgimen Blando: Alimentos: Durazno maduro, pltano, zapallo. Preparaciones: Pur, charquicn, postres de leche en general, etc.

MODIFICACIONES EN DIGESTIBILIDAD Corresponde a cambios cualitativos de los alimentos, especficamente a la calidad y cantidad

de fibra vegetal, tejido conectivo (elastina) y grasa.

Existen tres tipos de digestibilidad: o Rgimen Sin Residuos o Rgimen Liviano o Rgimen Comn o Normal

A) Digestibilidad Sin Residuos Estn excluidas: o Fibra diettica o Lactosa o Elastina o Alimentos estimulantes (caf)

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o Irritantes (frituras, alios)

B) Digestibilidad Liviana Se excluyen alimentos meteorizantes:

o Legumbres, repollo, brcoli, coliflor, cebolla, ajo, etc. o Se excluyen alimentos irritantes: Frituras, alimentos con alto contenido graso (mantequilla,

mayonesa, manteca), caf, alcohol, cacao, alios. o Generalmente se disminuye aporte de lpidos.

C) Digestibilidad Comn o No existe modificacin.

MODIFICACIONES EN APORTE NUTRITIVO Segn sea el cuadro patolgico y las necesidades del individuo se pueden distribuir cada uno

de los nutrientes en forma normal, suplementada o restringida; utilizndose los prefijos normo, hiper o hipo respectivamente frente al nutriente que requiera ser modificado. Con respecto a su aporte nutritivo, existen:

CALRICOS NORMO PROTEICOS HIPER GLUCDICOS HIPO SODICO

CALCICO, etc.

MODIFICACIONES DE VOLUMEN Existen patologas en que es necesario restringir volumen y con ello es necesario fraccionar los horarios de alimentacin.

o Volumen total = alimentos lquidos y slidos durante todo el da. o Volumen parcial = alimentos lquidos y slidos en un horario de comida.

MODIFICACIONES DE LA VA DIGESTIVA o Enteral: A travs de una sonda de intubacin en el tubo digestivo (nasogstrica, nasoyeyunal, gastrostoma, etc) o Parenteral: A travs de una va venosa (central o perifrica)

REGMENES BSICOS Hdrico Lquido sin residuos - Lquido liviano - Lquido completo Papilla sin residuos -Papilla liviana -Papilla completa Blando sin residuos - Blando liviano - Blando completo o comn Liviano

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Comn o normal Liquido Hipograso

1) REGIMEN HIDRICO Caracterstica: Es la variedad del rgimen lquido ms restringida. Su principal objetivo es hidratar al paciente. Permite slo la ingestin de agua, edulcorantes y aromatizantes (ans, canela, vainilla, etc) Gelatina 5%. Indicaciones: postoperatorios inmediatos , cuadros diarreicos agudos , estados infecciosos agudos La duracin es aconsejable hasta 24 hrs. Aporte: casi nulo, excepto cantidades mnimas de hidratos de carbono si el endulzante es glucosa, azcar o nessucar y tambin de protenas si se utiliza mdulo proteico (caseinato de calcio). Molcula: 60% hidratos, 15% protenas y 25% lpidos.

2)REGIMEN LQUIDO Rgimen liquido sin residuo Rgimen liquido liviano Rgimen liquido completo

Idealmente tanto en el R. Hdrico como el R. lquido se debe indicar el volumen suministrado, ya que segn eso tambin se modifica la cantidad de suero a indicar (Balance Hdrico).

a) Rgimen liquido sin residuo Eliminacin absoluta de celulosa, tejido conectivo (elastina) y lactosa. Indicaciones: Post operatorio mediato; Cuadros diarricos agudos; Estados infecciosos agudos Alimentos permitidos: Farinceos finos, Bebidas claras, Aceites, Clara de huevo, Leche sin lactosa, Frmulas Polimricas si es necesario (ADN, Ensure, etc) Aporte nutritivo: insuficiente

b) Rgimen liquido liviano: Es la evolucin del rgimen anterior, se agregan verduras cocidas y no flatulentas, como por ejemplo: zanahoria, apio. Depender de la tolerancia del paciente. En la prctica rara vez se indica.

c) Rgimen liquido completo: Incluye todo alimento que pueda ser llevado a la consistencia liquida. Generalmente en baja concentracin para obtener la consistencia lquida.

3) REGIMEN PAPILLA Rgimen papilla sin residuos Rgimen papilla liviana Rgimen papilla completa

a) Papilla Sin Residuos: Es la variedad restrictiva del R. papilla. Lo componen los mismos alimentos del R. Lquido S/R pero en > concentracin (Farinceos al 4- 5%). Se agregan adems: Quesillo, carnes magras raspadas y molidas.

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Indicaciones: Reposo absoluto del TGI; Colostoma en su 1 etapa; Cuadros diarricos; Ca de Colon. Aporte nutritivo: Insuficiente b) Papilla liviana: Consistencia semislida Alimentos permitidos: Leche 0 -18% MG; yogurt batido; quesillo, Farinceos: 4 5%

Verduras: Acelga, espinaca, Z. Italiano, zanahoria, zapallo, Papas. Frutas licuadas o molidas Carnes magras molidas, Clara de huevo Leguminosas sin piel T, agua de hierbas, infusiones. Azcar; miel; Mermelada sin pepas. Aceite crudo.

Aporte Nutritivo: Adecuado.

c) Papilla completa Compuesta por todos los alimentos pero en consistencia semislida.

4) REGIMEN BLANDO Rgimen blando sin residuo Rgimen blando liviano Rgimen blando completo

Objetivos teraputicos Baja motilidad gstrica Previene o alivia procesos inflamatorios de la mucosa digestiva Facilita procesos digestivos Aporta humedad, en casos de tendencias a desihidratacin Contribuye desde el punto de vista mecnico a manejar lceras, gastritis, colon irritable

a)Rgimen blando sin residuo: Est compuesto por los mismos alimentos que la Papilla S/R pero en > concentracin y se

agrega el pan, galletas de agua y soda, galletas de chuo, de arroz, de maz, etc. Aporte nutritivo: Suficiente en Energa y Macronutrientes, pero insuficiente en Vitaminas y

minerales. Estn permitidos en el R. Sin Residuos (Papilla o Blando) SOLO EN CUADROS

DIARREICOS. Zanahoria cruda, rallada Manzana pelada, cruda, rallada Pltano molido.

b)Rgimen blando liviano Caractersticas: Hipograso; restriccin de alimentos meteorizantes e irritantes, de consistencia

blanda. Indicaciones: Post operatorio mediato (despus del R. lquido); Convalecencia de SDA; IAM;

Pancreatitis; ICC; Problemas de masticacin. Aporte Nutritivo: Suficiente.

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c)Rgimen blando completo Incluye todo tipo de alimentos y se indica para pacientes con antecedentes traumatolgicos, principalmente bucales y dentales. 5) RGIMEN LIVIANO: Es el ms utilizado en Clnicas y Hospitales.(clsico). Se modifica solo la digestibilidad; no la consistencia. Aporte nutritivo: Suficiente Indicaciones:

En ltima etapa de Colecistectoma Enfermedades biliares (Colecistitis, Colelitiasis, etc) Enfermedades GI no complicadas Como transicin antes de llegar al R. Comn. Pancreatitis crnica Patologas cardacas

Alimentos permitidos Leche: 0%-18%, condensada. Con t, en postres, guisos, etc. Yogurt: lquido o batido descremados o s/d. Quesillo Huevo: Generalmente solo la clara. Segn tolerancia y patologa la yema. Carnes magras , Jamn de pavo. Mariscos: Segn tolerancia: Cocidos o en conserva en agua. Verduras: zanahoria, zapallo, porotos verdes, zapallo italiano, betarraga, apio, acelga,

espinaca, alcachofa, esprragos, palmitos, tomate pelado y sin pepas. Cocidas o crudas, naturales, congeladas o en conserva. En ensaladas, guisos, tortillas, sopas, crema de verduras, etc. Papas en todas sus formas, menos fritas.

Frutas: Manzana, durazno, membrillo, pera, ciruelas, cocidas o crudas. Cereales y farinceos: Arroz, fideos en general, maicena, smola, chuo. En sopas, guisos o

postres. Legumbres: Segn tolerancia sin piel (pasadas por cedazo). Pan: batido, hallulla corriente, molde. Generalmente blanco. Galletas de agua, de soda,

chuo, galletas dulces sin crema, queque y otros bizcochos sin crema. Miel y mermeladas sin pepas (damasco, durazno, ciruela) Aceite: crudo, agregado a las preparaciones. Margarina light. Infusiones: T, t de hierbas, caf descafeinado, aguas de ans, de canela, agua de frutas,

nctar de damasco, durazno o manzana segn tolerancia. Otros: Agua, agua mineral sin gas, jalea, helados de agua.

Alimentos prohibidos Mantequilla, margarina, queso, crema, mayonesa, salsas, yema de huevo. Carnes grasas de vacuno, cerdo, cordero ganso, pato. Vsceras, embutidos y cecinas. Salmn, cojinoba (en intolerancia a los lpidos) Verduras y frutas meteorizantes Caf, bebidas con gas, Bebidas alcohlicas Productos de pastelera, galletas con crema, chocolates Piclkes y Aceitunas.

REGIMEN NORMAL O COMPLETO Se distinguen regmenes lquidos, papillas y blandos completos. Formados por toda clase de alimentos, excepto aquellos en los que no se puede modificar su consistencia natural.

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Logran cubrir requerimientos. Habitualmente se prescriben en aquellos casos donde hay trastornos de la deglucin o cierto grado de estenosis a nivel del tubo digestivo.

NUTRICIN ENTERAL

DEFINICION: La alimentacin enteral se define como la tcnica de intervencin nutricional mediante la cual la totalidad o buena parte de los requerimientos calricos, proteicos y de micronutrientes es administrada por va oral (voluntaria) o por una sonda colocada en el tracto gastrointestinal (sin la participacin activa del paciente).

INTRODUCCIN Es una tcnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal (TGI) mediante sonda. Es til la utilizacin de la alimentacin enteral en el paciente critico para prevenir o reducir las alteraciones de barrera, por esta razn se sugiere que la iniciacin precoz de la alimentacin enteral en el paciente critico junto con la incorporacin de nutrientes tales como arginina, glutamina, cidos grasos omega tres y nucletidos de RNA podran mejorar aun ms los beneficios de la alimentacin enteral sobre el aparato digestivo y modular la respuesta inmunolgica e inflamatoria del paciente crtico

INDICACIONES DE NUTRICIN ENTERAL: Est indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere soporte nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos. Esta va se debe utilizar siempre que el TGI sea til ("si el TGI funciona, utilzalo") y ser necesaria en las siguientes situaciones clnicas:

Cuando el TGI no es capaz de utilizar ptimamente los nutrientes si son administrados por va oral: diarrea grave, sndrome de intestino corto. En estos casos es necesario utilizar tcnicas que condicionen un enlentecimiento de la motilidad del TGI, una disminucin de las secreciones, etc. En estos casos es necesario utilizar una administracin continua de la frmula.

Si las necesidades estn muy aumentadas y el paciente no es capaz de cubrirlas con la ingesta (pacientes quemados, mal nutridos); en este caso se mantiene la administracin de nutrientes de manera continua en algunos periodos del da, normalmente durante la noche.

Cuando el paciente no es capaz de deglutir: las tomas son administradas de modo fraccionado con un horario de administracin determinado (4-5 tomas/da).

Si el paciente no es capaz de tomar alimentos especiales de mal sabor e imprescindibles (aminoacidopatas) o no puede tener tiempos prolongados de ayuno: glucogenosis, alteraciones en la oxidacin de los cidos grasos.

Se consideran las siguientes indicaciones especficas para iniciar Alimentacin Enteral: 1. Desnutricin crnica moderada con inanicin prolongada , esto incluye a aquellos pacientes con cifras de albmina menores de 3mg dl.

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2. Adaptacin intestinal por mala absorcin, por resecciones intestinales parciales o por transicin entre la alimentacin parenteral y la va enteral. 3. Pacientes con cncer.

4. Pacientes neurolgicos en fase inicial de su alimentacin durante la cual se emplea una terapia mixta con nutricin parenteral y en los cuales se est tratando de condicionar la va enteral como nico medio de soporte nutricional.

5. En pacientes en estado critico en los cuales se puede tratar de administrar en forma adicional a la va parenteral un soporte enteral que contenga los nutrientes parcialmente hidrolizados que facilita su absorcin.

6. Fallas de rganos y sistemas Respiratorio, Cardiaco Renal, Heptico, Intestinal, Sistema Nervioso Central, Falla Orgnica Mltiple.

7. Enfermedad Gastrointestinal-Obstruccin Esofgica, Enfermedad inflamatoria Intestinal Fstulas del aparato digestivo.

8. Hipermetabolismo-Traumatismo, Quemaduras, Sepsis y Post operatorio de ciruga mayor.

CONTRAINDICACIONES DE LA ALIMENTACIN ENTERAL:

En los pacientes crticamente enfermos que se encuentran con un cuadro clnico de inestabilidad hemodinmica, con uso de agentes inotrpicos y con una dificultad para poder mantener una perfusin tisular adecuada el inicio de alimentacin enteral no estara indicado ya que puede profundizar las alteraciones hemodinmicas y metablicas del paciente y lo indicado seria tratar de estabilizar al paciente desde el punto de vista hemodinmico para luego iniciar un rgimen de alimentacin enteral.

La utilizacin de drogas vasoactivas no constituye en s misma una contraindicacin absoluta si se logra mantener una condicin hemodinmica satisfactoria que permita una buena perfusin tisular.

La presencia de un leo intestinal ya sea este paraltico o mecnico contraindica totalmente el inicio de alimentacin enteral y el uso del intestino para la alimentacin hasta su completa resolucin.

En aquellos pacientes con fallas multiorgnicas la alimentacin enteral parecera ser insuficiente debido a la baja tolerancia que presenta el intestino en estos casos

Los trastornos metablicos como la hiperglicemia no controlada, hipokalemia, hipofosfatemia y otras alteraciones de tipo electroltico severo pueden acentuarse con la alimentacin enteral y deben ser corregidas totalmente antes de iniciar la alimentacin enteral.

Durante un cuadro clnico de hemorragia digestiva aguda el inicio y mantenimiento de la alimentacin enteral deja de ser prioritario y su mantenimiento podra complicar el cuadro clnico del paciente, lo mismo ocurre en paciente con clnica de Enterocolitis Aguda Activa.

Cuando existe tambin un alto riesgo de broncoaspiracin y no es posible realizar la alimentacin yeyunal debe de considerarse preferiblemente utilizar la va parenteral para un correcto soporte nutricional del paciente.

Contraindicaciones Absolutas de Alimentacin Enteral

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1. Inestabilidad hemodinmica 2. leo intestinal-enterocolitis activa, hemorragia digestiva activa severa, hiperglicemia no controlada. Contraindicacin Relativas de Alimentacin Enteral 1. Falla grave de ms de tres parnquimas 2. Seudoobstruccin intestinal 3. Alto riesgo de broncoaspiracin no controlable 4. Desequilibrio electroltico 5. Pancreatitis 6. En forma de suplemento a travs de la va oral 7. Cuando el tracto intestinal se encuentra funcionante

ELECCIN DE LA VA Las diferentes vas de administracin de las dietas lquidas son. 1. Oral 2. Esofagostoma 3. Farigostoma 4. Sonda Nasogstrica 5. Sonda Nasoyeyunal 6. Gastrostoma 7. Yeyunostoma

A) Va Oral La suplementacin de la alimentacin enteral normal puede hacerse mediante las dietas

lquidas administradas a libre demanda fijando con anterioridad el volumen. Este suplemento puede ser a base de un solo nutriente calrico, proteico, vitamnico, pobre en grasa o nutricionalmente balanceado dependiendo de las necesidades del paciente, sus componentes pueden encontrarse en su forma ms compleja ya que el paciente presenta un tracto gastrointestinal cuya funcin proteoltica y lipoltica es normal.

Su ventaja principal estriba en el empleo de una va fisiolgica normal y voluntaria que no requiere de ningn procedimiento invasivo que destruya el equilibrio normal del medio ambiente y el paciente. La desventaja se encuentra al no poder garantizar la ingesta diaria debido a que el paciente se cansa de consumir la misma formula alimenticia.

B) Esofagostoma y Farigostoma Estn indicadas en aquellos pacientes que tienen una dificultad para deglutir ya sea por una

causa neuromotora, coma o demencia, en trauma facial o ciruga concomitante de cuello. Se contraindica en aquellos pacientes con celulitis de cuello, obstruccin y estrechez

esofgica y fstulas traqueoesofgicas. Su indicacin especfica es cuando existe una obstruccin farngea.

C) Sonda Nasogstrica Cuando la alimentacin enteral se realiza durante un periodo relativamente corto es decir

menor de cuatro semanas debe de optarse por la colocacin de una sonda nasoenteral ya sea esta nasogstrica, nasoduodenal o nasoyeyunal.

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Esta tcnica emplea el vaciamiento gstrico fisiolgico evitando de esta forma la sobrecarga intestinal. Adems el tracto gastrointestinal presenta funciones proteolticas y lipolticas normales lo cual va a permitir el empleo de formulas de composicin ms compleja.

Las principales desventajas son el reflujo, la broncoaspiracin, la incomodidad de la sonda en la nariz y la presencia de retencin gstrica cuando el vaciamiento gstrico no es normal.

Es importante tener en cuenta que la sonda nasogstrica debe emplearse cuando se establece que el periodo de tiempo requerido para este tipo de soporte nutricional no va a ser mayor de un lapso de cuatro semanas; en caso contrario que el tiempo de soporte nutricional sea mayor de cuatro semanas se debe de emplear una enterostoma.

El control de la ubicacin de la sonda mediante la insuflacin de aire o la aspiracin de secreciones digestivas no son totalmente confiables ya que es posible aspirar contenido digestivo desde una hernia hiatal o un esfago dilatado y el burbujeo en el bronquio o en el esfago es interpretado como que se origino en el estmago.

Por ltimo se fija la sonda con tela adhesiva en la nariz y debe de hacerse una marca indeleble en ella a 2cm de esta que nos permita verificar fcilmente cualquier deslizamiento de su fijacin.

D) Sonda Nasoyeyunal Evita el reflujo gastroesofgico, la broncoaspiracin y los problemas secundarios causados

por retencin gstrica. Est indicada en pacientes con alteraciones neurolgicas ya que si bien es cierto no evita por

completo el riesgo de aspiracin si lo disminuye. La colocacin de la sonda hasta el duodeno es indispensable, por lo cual debe controlarse por

rayaos y personal capacitado.

E) Enterostomas. Gastrostoma-Yeyunostoma Est indicada en pacientes que van a requerir de un soporte nutricional enteral prolongado, es

decir mayor de cuatro semanas. Presenta las ventajas descritas anteriormente con la sonda nasogstrica y evitando las

complicaciones que surgen por la presencia de estas como la irritacin esofgica, la molestia, el trauma nasal y la otitis media, con la gastrostoma se pueden seleccionar tubos de grueso calibre que van a permitir la administracin de alimentos lquidos complejos y drogas, ocasionalmente pueden producir ulceraciones de la mucosa gstrica y requieren adems un cuidado local permanente de la piel.

Los sitios utilizados para efectuar una enterostoma son faringe, estmago o yeyuno.

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ELECCIN DE LA FRMULA La frmula elegida depender de la edad, del funcionamiento del TGI y del diagnstico del

paciente, as como de la forma de administracin. La eleccin debe ser individual, valorndose la cantidad y calidad de los nutrientes, as como la cobertura de micronutrientes. Las frmulas pueden ser:

a) Por la presentacin de los nutriente, Polimricas. Los macronutrientes estn enteros sin hidrolizar.

b) Por la densidad, energeticoproteica. Estndar: 1 kcal/ml. Hipercalrica: 1,5-2 kcal/ml. Hipercalrica-hiperproteica: hipercalrica

Con un contenido proteico igual o superior al 18% del valor calrico total La valoracin de la frmula a elegir queda fuera de este mbito.

6) MTODO DE ADMINISTRACIN Para elegir el tipo de administracin del alimento, es necesario tener en cuenta todas las

caractersticas que se valoran cuando se est indicando la instauracin del soporte nutricional

Tcnica de Administracin La mayora de los pacientes crticos toleran mejor una infusin continua, sta puede realizarse

por gravedad, pero su continuidad se garantiza con el uso de una bomba de infusin continua. El volumen de cada bolo no debe ser mayor de 500ml y el tiempo en que debe de ser

administrado no menor a 30 minutos. El paciente deber permanecer en una posicin semisentada, cabecera a 30 grados durante la

administracin de la alimentacin y por lo menos una hora despus de finalizada la infusin.

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Cuando la alimentacin se realiza en el estmago debe controlarse el volumen residual del lquido gstrico antes de administrar el siguiente bolo o cada cuatro horas si es una infusin continua. Si el residuo es mayor de 100 a 150 ml la alimentacin deber de suspenderse por un periodo de cuatro horas, luego del cual nuevamente se vuelve a medir el residuo gstrico.

Siempre es conveniente iniciar la alimentacin en forma gradual e ir progresando paulatinamente aportando en das sucesivos , 1/2, para finalmente llegar 1/1 del total del aporte calrico calculado realizando un monitoreo metablico y de la tolerancia digestiva.

En caso de intolerancia a la alimentacin se debe volver al paso previo para aumentar el aporte calrico al cabo de 24 a 48 horas de una buena tolerancia; pero si la tolerancia a la alimentacin enteral es persistentemente baja deber de complementarse con alimentacin parenteral perifrica o central segn el caso lo indique.

MATERIAL UTILIZADO: Sondas: En el momento actual se eligen las de silicona o poliuretano ya que son de larga duracin. Son blandas y no se endurecen una vez colocadas, como ocurre con las sondas de polivinilo. Comparadas con las sondas de polivinilo, tienen tres inconvenientes: Se obstruyen con facilidad sobre todo al aspirar. Son expulsadas con ms facilidad con los vmitos. Son ms caras.

Sistemas de infusin: Para infundir de manera continua el alimento se pueden utilizar varias tcnicas: Por gravedad: No permite infusiones continuas y estables. Tiene el riesgo de una administracin excesivamente rpida. Por bombas de perfusin: Aseguran un flujo constante, reducen el volumen de la frmula retenida en el estmago reduciendo el riesgo de aspiracin, y adems ayudan a alcanzar el volumen deseado en menos tiempo y con mejor tolerancia.

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Tienen sistemas de alarma que permiten mayor comodidad de administracin; las ms importantes son las de fuerza-batera y la de vaco-obstruccin. Su uso es necesario cuando la administracin es continua.

COMPLICACIONES: Las principales complicaciones de la alimentacin enteral estn agrupadas dentro de cuatro

categoras que son: 1. Mecnicas 2. Gastrointestinales 3. Infecciosas 4. Metablicas

A) MECNICAS 1. Molestia nasofarngea y se produce por la presencia de la sonda, por la ausencia de la

masticacin, por la produccin normal o aumentada de saliva y por la respiracin a travs de la boca

2. Erosin o necrosis nasal: Debido a la presin que ejerce la sonda en el ala de la nariz y se evita con el empleo de sondas de calibre delgadas y esparadrapo antialrgico para fijarlas suavemente.

3. Obstruccin de la sonda: Esto ocurre principalmente cuando se emplean sondas de alimentacin de muy pequeo calibre, frmulas viscosas y cuando no se lava la sonda una vez infundida la alimentacin.

4. Erosin de la mucosa esofgica: Es ocasionada por decbito sobre la mucosa del esfago, cuando se estn empleando sondas rgidas y de grueso calibre por periodos prolongados, puede ocurrir tambin cuando existe un reflujo gastroesofgico al estar el esfnter permanentemente abierto por la presencia de la sonda nasogstrica.

5. Desplazamiento de la sonda: Ocurre generalmente por movimientos involuntarios o voluntarios del paciente que van a producir la movilizacin o el retiro parcial o total de la sonda de alimentacin, lo que va a ocasionar la infusin de la frmula a nivel del esfago lo que a su vez va a favorecer la broncoaspiracin.

B) COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES Diarrea

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1. Deshidratacin. El primer principio para obtener xito con la alimentacin enteral lquida es suministrarla a un intestino bien hidratado, de lo contrario no se va a absorber y favorece los cuadros diarreicos.

2. Seleccin inapropiada de la frmula: Esto se produce cuando no se realiza una correcta evaluacin del funcionamiento del tracto gastrointestinal, y se eligen soluciones complejas o hiperosmolares que no pueden absorberse.

3. Incremento rpido o simultaneo de la concentracin y el volumen.

4. Hiperosmolaridad: En pacientes con hipoalbuminemia las frmulas de alimentacin hiperosmolar no son bien toleradas por eso deben acondicionarse a la capacidad de absorcin.

5. Administracin de medicamentos: Los antibiticos destruyen la flora bacteriana normal del tracto gastrointestinal, por otra parte existen anticidos que producen cuadros de diarrea.

6. Frmulas heladas

7. Deficiencia de lactasa: Es muy comn observar en el paciente adulto y hospitalizado por lo tanto es preferible escoger siempre formulas alimentarias que estn libres de lactosa.

8. Mal absorcin de grasa: Se deben emplear frmulas que contengan menos cantidad de grasa o bien empleando triglicridos de cadena media Constipacin

Deshidratacin e impactacin: Se puede observar esta complicacin en aquellos pacientes que tienen prdidas adicionales por hipertermia y sudoracin, como es el caso del paciente neurolgico, es preferible en este tipo de pacientes tratar de obtener balances de lquidos positivos entre 500 a 1000 ml para poder evitar la impactacin fecal.

Nusea y Vmito 1. Hiperosmolaridad e infusin rpida: Se puede producir residuos gstricos mayores a 100

ml despus de la alimentacin enteral por bolos. 2. Intolerancia a la lactosa o un excesivo contenido de grasa en la frmula: Pueden generar

nausea y vmito por lo cual se sugiere realizar una correcta historia nutricional o disminuir o evitar el uso de lactosa y no sobrepasar mas del 30% de las caloras totales en forma de grasa.

C) INFECCIOSAS 1. Broncoaspiracin: Esta es la principal complicacin mecnica que ocasiona infeccin

respiratoria, y se produce por la presencia de la sonda que mantiene abierto el paso del contenido gstrico a travs del cardias, como tambin por la atonia gstrica que pueden presentar los pacientes postquirrgicos, comatosos o con daos neurolgicos.

Se puede prevenir aunque no evitar totalmente manteniendo la cabecera del paciente en una posicin de 30 grados, evaluando el residuo gstrico o empleando la sonda nasoyeyunal en aquellos pacientes que presenten un riesgo mayor.

En pacientes neurolgicos con un Glasgow menor de 6 se recomienda emplear la nutricin parenteral por el alto riesgo de presentar un cuadro de broncoaspiracin.

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2. Contaminacin: Por la manipulacin de la frmula por parte del personal que la prepara, reparte o almacena o del que finalmente la instala al paciente, por la misma razn el personal debe estar bien capacitado,

D) METABLICAS 1. Deshidratacin: Ocurre por la administracin de frmulas hiperosmolares en aquellos

pacientes que no pueden manifestar la sensacin de la sed.

2. Hiper o Hipoglicemia: Se produce en aquellos pacientes diabticos en los cuales la administracin de insulina o hipoglucemiantes es insuficiente o en quienes estn recibiendo tratamiento se suspende en forma sbita la alimentacin enteral.

3. Desequilibrios electrolticos: - Hipercalcemia: Es producido por el alto contenido de potasio en las frmulas, acidosis e

insuficiencia renal. - Hipocalcemia e Hipofosfatemia: Se observa en pacientes con malnutricin severa o en quienes

se esta usando insulina. - Hiponatremia: Se pude deber cuando el paciente est sobrehidratado en estado dilucional o

cuando est sometido a una nutricin enteral prolongada. - Hipomagnesemia: Es producida por niveles bajos de protenas transportadoras. - Hipovitaminosis K: Puede ser debido al bajo aporte de esta en las frmulas de alimentacin

enteral

4. Sobrehidratacin: Es producido principalmente por un inadecuado balance de lquidos en los pacientes desnutridos y bajo terapia de realimentacin.

CUIDADOS DE ENFERMERA DURANTE LA ADMINISTRACIN DE NUTRICIN ENTERAL POR SONDA

OBJETIVOS Evitar la broncoaspiracin por regurgitacin. Evitar formacin de lceras de decbito en nariz y mucosa gstrica. Mantener las SNG permeables y en buen estado. Evitar la administracin de dieta en mal estado. Evitar infecciones Asegurar el adecuado ritmo de infusin de la dieta y dar fiabilidad al balance hdrico del paciente. Evitar y controlar complicaciones derivadas de la administracin de nutricin enteral.

CUIDADOS DIARIOS: Posicin del paciente: semifowler o fowler. Valorar la ubicacin de la sonda cada turno, y antes de reiniciar la alimentacin Cambiar la fijacin de la sonda cada 12 horas Mantener la permeabilidad: irrigar con 50cc cada 4 o 6 horas. Permeabilizar con agua tibia hervida Verificar residuo gstrico antes de iniciar suspender si:

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Volumen residual es mayor de 200cc Si volumen 200cc, administre 30 cc de agua e inicie alimentacin. Si volumen > 200cc administre 30cc de agua y verifique en una hora. Si volumen > 200cc suspenda la alimentacin y comunique al medico.

Cambiar la bajada cada 24 horas. Mantener la bomba de infusin limpia y con buen funcionamiento. Vigilar el ritmo de infusin de la dieta. Valorar el estado de piel y mucosas de fosas nasales Mantener una buena limpieza oral Detener la nutricin al realizar el aseo del paciente. Comprobar despus de la movilizacin del paciente, que la sonda enteral se aloja en cavidad

gstrica

Ubicacin gstrica: Administrar por 20 horas y programar reposo gstrico 4 horas (respetando ritmo circadiano)

Ubicacin yeyunal: No es necesario reposo puede administrarse continuo

ALIMENTACIN PARENTERAL

La alimentacin parenteral es una tcnica de soporte nutricional artificial cuyo objetivo es mantener el estado nutricional correcto del paciente cuando la va enteral es inadecuada o insuficiente. El aporte se realiza directamente al torrente sanguneo; al saltarse el proceso de digestin los nutrientes deben reunir caractersticas especiales. La NP debe aportar todos los nutrientes esenciales. Se obvian los mecanismos de regulacin de ingestin y absorcin de los nutrientes, lo cual puede causar desequilibrios en los pacientes.

Los diferentes tipos de NP disponibles son: Nutricin Parenteral Perifrica (NPP) Nutricin Parenteral Central (NPTC)

1) Nutricin Parenteral Perifrica (NPP): Indicada en pacientes que no pueden recibir alimentos en un perodo corto (inferior a 10

das), como complemento de una dieta oral o enteral insuficiente, falta de acceso venoso central o por complicaciones de la nutricin parenteral total.

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La asistencia nutricional puede ser parcial con soluciones glucosadas al 5 y 10 % y/o soluciones de aminocidos al 3.5 %, que permiten ser administradas por venas perifricas. Esto permite adems de aporte de agua y caloras, disminuir la movilizacin de aminocidos musculares.

La otra modalidad de NPP es la total, administrando diariamente 50 a 100 gr de aminocidos, 50 gr de glucosa y 50 gr de lpidos, vitaminas y minerales. El aporte no debe ser mayor a 550 mOsm/L, por el riesgo de tromboflebitis. Para esto ltimo, el clculo de la osmolaridad se efecta con las siguientes relaciones:

Clculo de osmolaridad: -Electrolitos (m/moles) Na x 2

K x 2 Mg x 1 Ca x 1.4

- Aminocidos (%) x 100 -Glucosa (%) x 50 - Lpidos (10%= 280 mOsm/L)

De las complicaciones de la NPP las ms frecuentes son de la va venosa (flebitis o infeccin), hidroelectrolticas y relacionadas a la glucosa, aminocidos y lpidos, las cuales se analizarn ms adelante.

2) Nutricin Parenteral Central (NPTC): Consiste en administrar una solucin hiperosmolar que contiene todos los nutrientes

necesarios a travs de un catter a permanencia que se coloca en la vena cava superior. Est indicada en pacientes que requieren asistencia nutricional, cuando la va digestiva o

podr ser utilizada en los prximos 7 a 10 das, sea por limitacin total (reseccin intestinal, obstruccin intestinal, pancreatitis grave, peritonitis) o es insuficiente ( malabsorcin, diarreas prolongadas)

La composicin de las mezclas de NP debe cubrir las necesidades energticas individuales de cada paciente teniendo en cuenta su estado clnico y los resultados de los controles de laboratorio. Es importante valorar el volumen final (principalmente en el prematuro de muy bajo peso) y la osmolaridad resultante a la hora de administrar la NP. Los requerimientos calricos son aportados por los tres macronutrientes principales: hidratos de carbono, grasas y protenas mezclados con una solucin de micronutrientes (agua con vitaminas, electrolitos y oligoelementos).

1. Hidratos de carbono: se administran en forma de glucosa y es la principal fuente de energa, constituyendo el 50-60% del aporte calrico total, de osmolaridad variable. (Disponibles en soluciones de dextrosa con concentraciones desde el 2,5% hasta el 70% y cuya osmolaridad se calcula multiplicando por 55 la concentracin de glucosa en gr/dl).

2. Emulsiones de lpidos: proporcionan cidos grasos esenciales y forman parte importante del aporte global de energa no proteica, se recomienda del 30% al 40% del aporte calrico total. Son de baja osmolaridad (de 280 y 340 mosm/l y concentraciones al 10%, 20% y 30%).

3. Protenas: se aportan en forma de aminocidos esenciales y no esenciales y son necesarios para el mantenimiento de los tejidos. Los requerimientos proteicos (entre el 8- 15% de las kilocaloras totales) varan segn las necesidades de cada tipo de paciente, ya sea recin nacido, lactante o nio mayor. Se recomienda en recin nacidos prematuros mayor

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proporcin de AA esenciales y que se incluya cistena, taurina y tirosina, para favorecer un adecuado crecimiento global y cerebral.

4. Lquidos: todas las sustancias esenciales deben ir disueltas en agua cuyo volumen depender de las necesidades de mantenimiento y la sustitucin de las prdidas.

5. Vitaminas: Los preparados contienen vitaminas lipo e hidrosolubles, excepto vitamina K que se administrar por separado.

6. Electrlitos: se administran los minerales como el sodio, potasio, calcio, fsforo y magnesio segn necesidades. Son importantes a nivel de metabolismo celular y formacin sea. Las cantidades totales de calcio y fsforo estn limitadas por su solubilidad y el riesgo de precipitacin, por este motivo, en ocasiones, parte de la dosis total del calcio requerido se administrar por separado.

7. Oligoelementos: las soluciones de oligoelementos contienen zinc, cobre, manganeso, selenio y cromo y forman parte de muchos enzimas. La adicin de hierro es controvertida por la mayora de autores

La va de administracin es a travs de la vena cava superior, la cual puede tolerar soluciones con concentracin superior a los 1500 mOsm/L.

La vigilancia minuciosa es imperativa para evitar complicaciones. Las soluciones se ajustan frecuentemente en volumen y composicin segn las necesidades. Se

mide regularmente diuresis y signos vitales, y se pesa diariamente al enfermo. Los electrolitos se miden diariamente hasta conseguir la estabilidad, y luego cada 2 o 3 das; al

menos semanalmente deben medirse hemograma, BUN, funciones hepticas, fsforo y magnesio. La glicemia capilar se mide cada 6 horas durante los primeros das, si persiste la hiperglicemia

se disminuye la concentracin en la preparacin o se agrega insulina. El aporte de glutamina,(4) un aminocido abundante en el cuerpo humano, podra tener roles

metablicos importantes en promover la integridad tisular y mejorar el sistema inmune. Un estudio realizado en pacientes crticos mostr una significativa disminucin de las muertes en el grupo que recibi NPT conteniendo glutamina, con respecto al grupo control. INDICACIONES DE LA NP:

Iliostomia Colostomia Obstruccin intestinal Fstulas gastrointestinales Isquemia intestinal Diarrea crnica Sndrome de intestino corto Enfermedades inflamatorias del intestino Pancreatitis Quemaduras Pacientes desnutridos sometidos a ciruga abdominal Pacientes oncolgicos con poca o nula posibilidad por va enteral

LAS COMPLICACIONES DE LA NPTC PUEDEN SER DIVIDIDAS EN 3 CATEGORAS:

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1. Complicaciones mecnicas 2. Complicaciones infecciosas 3. Complicaciones metablicas

1. La mayora de las complicaciones mecnicas se centran en la insercin del catter. En este grupo consideramos.

- Neumotrax: Es la ms comn - Malposicin del catter - Hemotrax - Lesin del plexo braquial - Lesin del conducto torcico - Embolismo areo

Las complicaciones mecnicas tardas son: - Obstruccin del catter - Trombosis venosa y flebitis - Desconexin del catter

2. Complicaciones spticas; Son las ms serias y se refieren en este punto a las relacionadas al catter. Casi nunca se inician en el momento de la insercin del catter. Los grmenes ms frecuentemente involucrados son el estafilococo coagulasa negativo, el

estafilococo aureus coagulasa positivo, grmenes gram negativos y hongos (cndida albicans). Las categoras de complicaciones spticas son: - Catter sptico - Catter colonizado - Catter contaminado

3. Complicaciones metablicas: La NP puede causar alguna complicacin metablica, ya sea por exceso o por dficit de aporte de

los mismos. El cumplimiento de las normas de administracin y el adecuado monitoreo de enfermera , hacen que las complicaciones metablicas sean escasas y habitualmente de poca significacin. Las complicaciones metablicas ms frecuentemente observadas son:

Hiperglucemia: por intolerancia a la glucosa, exceso relativo de aporte o administracin rpida de glucosa.

Hipoglucemia: por suspensin brusca de la NP (hipoglucemia reaccional o de rebote) Sobrecarga de volumen: por administracin ms rpida de lo debido o balance positivo de

fluidos Aumento de la urea plasmtica: por excesivo aporte de aminocidos o dficit de fluidos. Aumento o disminucin de los niveles de Na, K, Ca, P y Mg, por exceso o dficit de aporte

y/o por aumento o disminucin de las prdidas renales o extrarrenales. Aunque poco frecuentes, se pueden observar manifestaciones alrgicas provocadas por la

infusin de lpidos y/o de algunas vitaminas.

El monitoreo por enfermera es esencial para prevenir varias de las complicaciones metablicas, en especial las relacionadas con la glucemia y el balances de lquidos.

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CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA NUTRICION PARENTERAL

Las bolsas de NP se almacenan en heladera, entre 4 y 8 C Retirar la bolsa del refrigerador entre 20 y 30 minutos antes de efectuar la conexin, para

que tome temperatura ambiente). Antes de conectar una bolsa de NP se debe CONTROLAR:

Nombre y Apellido del paciente en el rtulo Fecha de elaboracin de la bolsa y fecha de vencimiento que figure en el rtulo. Integridad de la bolsa : Nunca administrar una bolsa de NP que tenga alguna prdida

de integridad. Contenido de la bolsa. Sin lpidos, observar la presencia de precipitados o turbidez, en

cuyo caso NO administrar la bolsa y consultar. Nunca adicionar medicamentos ni otras soluciones a una bolsa de NP. Es imprescindible el lavado de manos con solucin antisptica antes de realizar cualquier

procedimiento relacionado con la NP: conexin y desconexin, curacin del catter. Bomba de infusin. Ajustar el flujo acorde a la indicacin mdica. En los pacientes

hospitalizados la NP habitualmente se administra en forma continua (durante las 24 horas); el set de infusin de las bombas se recomienda cambiar cada 24 horas.

Cubrir con gasa estril seca todas las conexiones (catter, set de infusin) Las bolsas de NP se administran por una va venosa exclusiva para tal fin (catter de un

lumen exclusivo para la NP o en los de doble o triple lumen con el lumen distal exclusivo para la NP. Cambiar la bolsa de NP a las 24 horas de iniciada la infusin cualquiera haya sido el

motivo que haya demorado la infusin de la bolsa. Anotar en el registro de enfermera el volumen remanente descartado y las causas del mismo.

Valoracin de signos vitales Vigilar resultados de laboratorio para detectar infeccin o desequilibrios hidro electrolticos Valoracin de la glicemia diaria o segn indicacin mdica.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

- Rombeau).L.; Rolandelli, RH. 2002. Nutricin Clnica. Nutricin Parenteral. 38Edic. Ed. McGraw-Hill Interamericana. Madrid

- Alpers, Stenson & Bier. Marban. 2003 Nutricin Cuarta Edicin.

- Gua regmenes bsicos o fundamentales, Universidad de la Frontera, Departamento de

Medicina interna, Unidad de nutricin.

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