Guía de referencia rápida para el tratamiento úlceras por presión (rev oct 24.10.2015)

G r u p o d e ú l c e r a s d e H o s p i t a l C l í n i c o d e V a l e n c i a

La presente Guía de Referencia Rápida resume las directrices sobre la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión en el Departamento de Salud Valencia “Clínic Malva-‐Rosa donde se incluyen todos los productos adquiribles por el departamento Elaborado por Carmen Alba Moratilla miembro de “Grupo de trabajo guía de practica clínica para la prevención y tratamiento de upp” Revisado y Aprobado por la “Comisión de Atencion y cuidado en la prevención del deterioro de la integridad cutánea” (CATIC) del departamento Clínic-‐Malva-‐Rosa

Guía de referencia rápida para el tratamiento Úlceras por Presión by Carmen Alba Moratilla miembro de “Grupo de trabajo guía de practica clínica para la prevención y tratamiento de upp” Revisado y Aprobado por la “Comisión de Atencion y cuidado en la prevención del deterioro de la integridad cutánea” (CATIC) del departamento Clínic-Malva-

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Octubre 2015

Guía de referencia rápida

para el tratamiento Úlceras por Presión

INDICE1

1. Higiene de la herida y zona circundante 2. Herida en Fase Inflamatoria (detersiva):

2.1. Gestión del tejido necrótica (Seco/Húmedo)

2.2. Gestión del tejido infectado/Colonizado

2.2.1. Recomendación: Acción bactericida de loa antimicrobianos

2.3. Gestión del exudado (Exudado Alto)

3. Herida en Fase Proliferativa (contracción) 3.1. Favorecer el tejido de granulación (Exudado Moderado)

3.2. Favorecer la Epitelización (Exudado Bajo)

4. Herida en Fase de Remodelación (tejido cicatrizado) 4.1. Favorecer la remodelación cicatrizal no patológica.

5. Consejos generales 5.1. Cuidados comunes en función del estado general del paciente

5.1.1. Prevención de presión, humedad, infección

5.1.2. Control del dolor

5.1.3. Nutrición en función de las carencias o excesos

1 En la redacción de este documento solo se referencia productos adquiribles en el Departamento de Salud Valencia “Clínic Malva-‐Rosa” (Anexo 1).

Valoración del paciente

En el cuidado de un paciente con UPP se han de considerar todos los aspectos que intervienen en su

desarrollo, precisa de la implicación de los profesionales sanitarios, del entorno familiar o social y

del propio paciente si esto fuera viable.

En la valoración integral se ha de considerar como prioridad tres aspectos fundamentales, el estado

del paciente, el entorno de cuidados y el estado de la propia lesión con el fin de adecuar las

actuaciones de enfermería a las necesidades detectadas.

En este capítulo se aborda el tratamiento tópico de la herida en función de sus características.

Los productos aconsejados han sido aprobados en la unidad de compras de la Conselleria de

Sanidad (UCL)

El proceso de cicatrización, es una respuesta básica de nuestro organismo para recuperar la

integridad cutánea. Para conseguir esta respuesta con éxito es fundamental conocer cual es la

biología de la reparación de los tejidos y sus fases naturales con el fin de identificar

prematuramente un proceso patológico.

Apartados en función de la herida:

Preparación del lecho de la herida

• Identificación y tratar la causa etológica

o (Nivel de evidencia: IV) Evaluar la capacidad del paciente para sanar. Suministro

adecuado de sangre debe estar presente, así como la corrección de otros factores

del huésped importantes para apoyar la curación.

o Diagnosticar y corregir o modificar las causas tratables de daño tisular.

Abordar las preocupaciones centradas en el paciente

o (Nivel de evidencia: IV) Evaluar y apoyar la gestión de las preocupaciones

centradas en el paciente (dolor y calidad de vida) para permitir la curación.

o (Nivel de evidencia: IV) Proporcionar educación y apoyo a la atención centrada en

el paciente para aumentar la adherencia con un plan de tratamiento.

• Brindar Atención de la Lesión

o (Nivel de evidencia: IV) Evaluar y supervisar el historial de herida y características

físicas (ubicación + medida).

o (Nivel de evidencia: Ib) desbridar heridas curables, la eliminación de tejido no

viable, contaminada o infectada (a través de [biológicos] Los métodos quirúrgicos,

autolíticos, enzimáticos, mecánicos o larvas). Heridas no curables deben tener sólo

el tejido no viable eliminado; desbridamiento activa al sangrado del tejido está

contraindicado.

o (Nivel de evidencia: III) Limpiar las heridas con soluciones de baja toxicidad (tales

como solución salina normal o agua). Soluciones antisépticas tópicas deben

reservarse para las heridas que no son curables o aquellos en los que la carga

bacteriana local es de mayor preocupación que la estimulación de la cicatrización.

o Nivel de evidencia: IIa) Evaluar y tratar la herida de una mayor carga bacteriana o

infección (distinguir de la inflamación persistente de origen no bacteriano).

o (Nivel de evidencia: IV) Seleccionar un apósito que sea apropiado para las

necesidades de la herida, el paciente y el cuidador o entorno clínico.

o (Nivel de evidencia: III-‐IV) Evaluar tasa esperada de cicatrización de la herida para

determinar si el tratamiento es óptimo. Si se observa la curación sub-‐óptimo,

reevaluar la causa y preocupaciones centradas en el paciente.

o (Nivel de evidencia: Ia-‐IV) Utilizar terapias activas herida (agentes biológicos,

injertos de piel, terapias complementarias) cuando otros factores se han corregido

y la curación sigue sin progresar.

• Proporcionar Apoyo Organizacional

o (Nivel de evidencia: IV) Para mejores resultados, la educación y la base de pruebas

deben estar vinculados a los equipos interprofesionales con la cooperación de los

sistemas de atención de salud.

Con esta guía se pretende facilitar una herramienta para uso diario que facilite la toma de

decisiones, en base a la evidencia científica y en función de la fase de cicatrización en la que se

encuentre o de las alteraciones que presente.

Clasificación de la evaluación, desarrollo y valoración de las recomendaciones GRADE

(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)

Clasificación Juicio Características

A Alta Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que se tiene en el resultado estimado

B Moderada Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que puedan modificarlo

C Baja Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificarlo

D Muy Baja Cualquier resultado estimado es muy incierto

1. Higiene de la herida y zona circundante1

Recomendación: • Limpiar inicialmente la herida, sin olvidar el realizar, de forma independiente, la higiene de la piel periulceral, abarcando toda la superficie corporal necesaria para garantizar una higiene de calidad y aplicar cuidados preventivos que eviten su deterioro

• Reservar el uso de antisépticos (Clorhexidina, Polihexanida, Povidona yodada…. ) en los casos en los que exista evidencia de alta carga bacteriana. Objetivo Tratamiento Nombre

comercial Indicación de uso

Evidencia GRADE

-‐Suero fisiológico -‐Agua destilada -‐Agua potable

Todas las herida

Quitar restos poco adheridos en el lecho de la herida y zona circundante

Esponjas jab. -‐ Sin antiséptico

-‐ Con Antiséptico -‐ Clorhexidina -‐ P. Yodada

-‐ Esp. jabonosa Begobaño -‐ Core Srub

-‐ Zona periulceral -‐ Herida y Zona periulceral

(A): Como norma utilice para la limpieza suero fisiológico, agua destilada o agua potable de grifo 2

(B) Aplique una presión de lavado que garantice el arrastre de detritus bacterias y restos de curas sin lesionar el tejido sano3

(B)No utilice antisépticos de manera rutinaria en la limpieza de lesiones crónicas4,5

Recomendación: • Si en una herida su curación no es viable, y la carga bacteriana es más importante que la toxicidad tisular, se pueden usar los antisépticos para secar la superficie de la herida y disminuir la proliferación bacteriana local.

• Esta estrategia también puede ser importante si la infección es profunda o existe osteomielitis. • Una vez que la infección ha sido controlada, no usar soluciones tóxicas y se plicaran apósitos en base a la cura húmeda para promover la curación y la preparación óptima del lecho de la herida.

• El uso de povidona yodada no fue recomendado para su uso con las úlceras por presión por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU

• Existe controversia sobre seguridad y eficacia en la limpieza de las heridas 6

Objetivo Tratamiento Nombre comercial Indicación de uso Evidencia GRADE

-‐ Spray 3M -‐ Core Srub

-‐ Clorhexidina 4% (Piel integra) 2% (Herida)

Biguanidas: -‐ Clorhexidina

-‐ Polihexanida -‐ Prontosan Gel 30ml 350ml

-‐ Piel integra o herida

Destruir o inhibir la reproducción de los microorganismos en la herida o la piel circundante

-‐ Povidona yodada

-‐ Betadine solución/pomada

-‐ Povidona yodada 10% (en piel y dejar 2 minutos actuar)

(B) Las soluciones antisépticas tópicas (en la herida) deben reservarse para las lesiones con alta carga bacteriana local7,8

Nota: Antisépticos (uso higiene): incluidos solo los de uso habitual y adquiribles en el Departamento de Salud

2. Herida en fase Inflamatoria:

2.1. Gestión del tejido: Tejido Necrótico seco / Necrótico húmedo (esfacelado)

Fase inflamatoria (desasimilativa o catabólica): existe una solución de continuidad de los vasos sanguíneos (vasoconstricción) y una extravasación de sangre dando origen a una agregación plaquetaria, formando un coágulo (hemostasia provisional). Esta fase tiene lugar en las primeras 72 h. Tras este proceso se produce migración de los leucocitos y una fagocitosis de bacterias y elementos extraños formando el tejido fibroso. - En esta fase hay que proceder a la Gestión: a) del tejido necrótico (Seco/Húmedo), b) del tejido

infectado/Colonizado, c) del exudado (Exceso) Definición: - T Necrótico: degeneración de un tejido por la muerte de sus células debido a una falta de suministro de

sangre oxigenada al tejido (O’Brien, 2002) - T esfacelado es la sustancia húmeda y amarillenta, compuesta de tejido o una mezcla de fibrina y exudado que

contiene bacterias y leucocitos (Se ha de considerar como tejido colonizado/esfacelado) Recomendación: • Antes de desbridar, valorar el estado general del paciente, las características del tejido a desbridar (Escara, Esfacelos…). Prestar especial atención a las zonas anatómicas de riesgo (cara, manos, dedos, genitales, mucosas, tendones expuestos, cápsulas articulares…..). Controlar el nivel de dolor y considerar pautas analgésicas.

• Cuando en el lecho de la herida hay tejido necrótico, éste actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación. Por ello es necesario eliminarlo a través del desbridamiento9.

• Existen distintos tipos de desbridamiento, su elección está en función del estado del paciente y de las características del tejido necrótico.

• Usar antisépticos antes y después de la técnica • Detectar pacientes con riesgo de sangrado (coagulopatías o anticoagulantes) si se realiza, considerar el uso de apósitos hemostáticos (Spongostan, Alginatos) o usar cura seca (compresa de gasa las primeras.

• No desbridar en heridas arteriales necrótica o gangrena seca y valorar su necesidad en paciente paliativo.

Objetivo Tratamiento Nombre comercial Indicación de

uso Evidencia GRADE

D. cortante - Total - Parcial

-‐ H. Necróticas de espesor grueso

-‐H. esfaceladas con signos de celulitis o sepsis

(B) Utilice el desbridamiento para eliminar el tejido no viable del lecho de la herida. Este actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación10

(B) Utilice antisépticos en heridas con tejido desvitalizado que van a ser sometida a desbridamiento cortante antes uy después de la técnica, debido a la posibilidad de bacteriemias transitorias durante el proceso, 11,12

o Opsite flexigri -‐ H. Necróticas de poco espesor

o Comfeel plus extra absorbente

o Comfeel plus transparente

-‐ H. Necróticas espesor grueso

D. Autolítico Film de poliuretano

-‐ Hidrocoloide en placa

-‐Hidrogel en estructura amorfa

o VariHesive® Higrogel

o Hidrosorb o Hidrosorb confort

-‐ H. esfaceladas sin signos de celulitis o sepsis

(B) Use Hidrogel de estructura amorfa, apósitos oclusivos o semioclusivos en heridas no exudativas y con tejido necrótico seco, para favorecer la humectación del mismo y poder proceder al desbridamiento cortante parcial 13, 14

Desbridar, en escara seca estable, el tejido necrótico (si no existe compromiso isquémico) y prevenir la infección

D. Enzimático -‐ Colagenasa

Iruxol Mono -‐ H. Necróticas o esfaceladas -‐ Usar con precaución si existe infección -‐ No mezclar con antisépticos

(C) Proteja la piel periulceral cuando se realice un desbridamiento enzimática por el riesgo de maceración y escoriación y aumente el grado de humedad para potenciar su acción. 15

D. Osmótico -‐ Espuma de poliacrilato impregnada de ringer lactato

-‐ Cadexómero yodado

o Tender wet 24 active

o Tender wet 24 active Cavity ovalo

o Iodosorb en placa

-‐ H. esfaceladas CON infección (Necrosis húmeda)

2. Herida en fase inflamatoria (detersiva):

2.2. Gestión de la infección: Tejido infectado /Colonizado Definición: • Criterios de infección (Análisis histórico)16

o C. Tradiocionales: Absceso; Celulitis; Exudado (seroso con inflamación, seropurulento, hemopurulento, pus)

o C. Adicionales propuestos: Retraso de la cicatrización; Decoloración; Tejido de granulación friable que sangra con facilidad; Dolor a la palpación; Formación de ampollas en el lecho herida; Formación de puentes de epitelio o de tejido blando; Olor anómalo; Dehiscencia

• Diagnóstico de infección: se basa en el criterio clínico, la información que proporciona los laboratorios puede tener poco valor si no se tienen en cuenta las características del paciente”17 o Los microorganismos de la superficie no tienen porqué ser los mismos que colonicen tejidos profundos:

- Colonización (UPP): la herida sigue una cicatrización normal y no se evidencian signos de infección. - Colonización crítica (UPP): la herida no sigue una evolución normal y, evidenciándose signos sutiles de

infección, la punción por irrigación aspiración percutánea (PIAP) es negativa. - Infección (UPP): la herida no sigue una evolución normal y, evidenciándose signos sutiles de infección,

la PIAP es positiva. Recomendación: (Revisar las Recomendaciones de la Acción bactericida de loa antimicrobianos) • Debe considerarse el uso de terapias antimicrobianas tópicas:

o cuando se sospeche progresión hacia una infección o cuando se observe que la cicatrización se ha interrumpido.

• Debe evitarse el uso prolongado de antimicrobianos o limitarse a infecciones manifiestas o Los microorganismos deben ser sensibles ((B) Realice cultivos bacterianos mediante aspiración

percutánea con aguja o biopsia tisular, evite la recogida de exudado mediante frotis 18,19 • Recomendar: análisis de sangre, cultivos, radiografías…..o para descartar osteomielitis / infección según sea

necesario Objetivo Tratamiento Nombre comercial Indicación de uso Evidencia GRADE

Cadexómero Iodado

o Iodosorb

Alginato ag. o Biatain alginate Ag o Silvercel no adhesivo

Hidrocoloide Fibra con ag.

o Acuacel ag.

o Biatain ag. Placa Espuma de poliuretano ag. -‐ No adhesivo

-‐ Con Carbón y con adhesivo silicona

o Mepilex ag. Placa o Mepilex borde ag.

Espuma de poliuretano Phmb

o Kendall placa

Malla con ag. nanocristalina

o Acticoat Flex

Tratar la infección, controlar o disminuir carga microbiana

Carbón activado con ag.

o Actisorb Plus

-‐H. colonizadas/infectadas

-‐Puede utilizarse bajo compresión

-‐Prueba de 2 semanas: Se ha recomendado usar los apósitos antimicrobianos durante dos semanas y luego hacer una nueva evaluación de la herida, el paciente y el tratamiento20.

Si después de dos semanas:

La herida SI mejora pero -‐Con signos de infección: mantener Apósito de ag. -‐ Sin signos de infección: retirar Apósito de ag.

La herida NO mejora -‐Cambiar de antimicrobiano -‐Utilizar antibiótico sistémico -‐Reevaluar enfermedades concomitantes

Protección bacteriana y favorecer la cicatrización

Modulador de proteasas en matriz AG

o Promogran Prisma -‐H. Granulando -‐ Si signos o sospecha de infección local con poca intensidad -‐ Si antecedentes infección local recurrente

(A) Use el desbridamiento cortante total en la retirada del biofilm de la superficie de la herida 21, 22,23

(B) Intensifique la limpieza y desbridamiento24

(B) Combine el desbridamiento con otros métodos contra el biofilm para que la herida evolucione hacia la cicatrización 25,26

(A) Use apósitos con plata o Cadexómero iodado como opción a la utilización de antibióticos locales27

(B) Realice cultivos bacterianos mediante aspiración percutánea con aguja o biopsia tisular 28,29

(B) Evite la recogida de exudado mediante frotis 30

2. Herida en fase inflamatoria (detersiva):

2.2.1. Recomendación: Acción bactericida de loa antimicrobianos

Agente antimicrobiano (Tópico)31 S.

Aureus

MARSA

Streptococcus

Pseudomona

Anaerobios

Comentario Resumen

Cadexómero Iodado

+ + + + +

-‐También desbrida -‐Bajo potencial de resistencia -‐Precaución en pacientes con patología tiroidéa

Plata + + + + + -‐No usar con salinos -‐Bajo potencial de resistencia

Sulfadiazina Argéntica

+ + + + + -‐Precaución con pacientes con sensibilidad a la Sulfadiazina

Bajo riesgo y eficaz

Polimixina B sulfato / Bacitracina zinc

+ + + + + -‐Bacitacin, en ungüento es alergeno, la formulación de la crema es menos sensibilizante

Mupirocina + Reservar para: -‐MARSA otras especies Gram + resistentes

Metrodianazol +

Reserva para -‐Anaerobios y control del olor -‐Disminución o ausencia de resistencia de los microorganismos anaerobios a pesar del uso sistémico

Peróxido de benzoilo

Débil Débil Débil Débil Reserva para

- Accne con grandes acúmulos - causa irritación y alergia

Uso selectivo

Gentamicina + + + Reserva para -‐Administración oral / IV -‐Topico puede crear resistencia

Fusidint ointment

+ + Contiene lanolina (excepto en crema)

Sulfato de polimixina B /Bacitracin Zinc neomicyn

+ + + + + Neoycin Componente causa las alergias, posible sensibiliza a los aminoglucósidos Us

o con precaución

2. Herida en fase inflamatoria:

2.3 Gestión del exudado (Exudado Alto)

Definición32: • Exudado: se produce en respuesta a una interacción complicada entre: etiología de la herida, fisiología de

la cicatrización de la herida, ambiente de la herida, procesos patológicos agravantes. • H cicatrización no patológica: el exudado parece que favorece la cicatrización de varias maneras,

incluida la estimulación de la proliferación celular. Las MMP, que degradan la matriz extracelular que ofrece soporte a las células, están presentes principalmente en forma inactiva.

• H. cicatrización patológica (heridas crónicas): el exudado tiene efectos opuestos. Este exudado contiene concentraciones elevadas de mediadores inflamatorios y MMP activadas.

Caracteristicas del exudado (según el color) • Claro, ambarino: Exudado seroso, ‘normal’, aunque puede asociarse a infección por bacterias, fístula

urinaria o linfática • Turbio, lechoso o cremoso: respuesta a la inflamación o infección (exudado purulento con leucocitos y

bacterias) • Rosado o rojizo: indica lesión capilar (exudado sanguinolento o hemorrágico) • Verdoso: Puede ser indicativo de una infección bacteriana • Amarillento o marronoso: Presencia de esfacelos procedente de una fístula entérica o urinaria • Gris o azulado: Puede relacionarse con el uso de apósitos que contienen plata Recomendación: El “aumento del volumen del exudado” se identificó como criterio de infección en todos los tipos de heridas salvo en las agudas que cicatrizaban por primera intención y en las quemaduras (de tercer grado). Este dato es compatible con la observación clínica, pues las quemaduras de tercer grado tienden espontáneamente a generar grandes cantidades de exudado33mientras que las heridas agudas que cicatrizan por primera intención no muestran el lecho de la herida a menos que muestren dehiscencia.34 El exudado aumenta si35: • Etapa inflamatoria de una cicatrización normal de la herida • Heridas que no cicatrizan según lo previsto (heridas crónicas; fase inflamatoria mantenida) • Desbridamiento autolítico y licuefacción de tejido necrótico • Infección/inflamación/traumatismo local (p. ej., desbridamiento quirúrgico) • Edema (insuficiencia venosa, disfunción venolinfática/linfedema….) • Fístula urinaria, entérica, linfática o en el espacio articular • Insuficiencia cardíaca congestiva, renal o hepática • Endocrinopatía, Medicación (ant. del calcio, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), esteroides..) • Obesidad, desnutrición, escasa disposición/capacidad de cooperar con el tratamiento • Posición de la herida, p. ej., extremidades inferiores y sobre zonas de presión • Calor, Cuerpo extraño • Uso de apósitos o intervenciónes inadecuados


uso Evidencia GRADE

• Conseguir el nivel óptimo de humedad que permita un proceso cicatrizal

Alginato de calcio

o Nu-‐derm alginato o Alginato ca. Kendall

-‐H. Exudativa -‐H. Sangrante

• aplicarlos 10´, cambiarlo por el definitivo

• Hidrocoloide en fibra

o Aquacel -‐H. Exudativa • (Retirar si la

lesión tiene tendencia al sangrado)

• Espuma de poliuretano

• -‐sin borde, no adhesivas -‐con borde

o Biatain no adhesivo o Tielle xtra

-‐H. Exudativa -‐H. poco profunda -‐ H. vasculares con vendaje compresivo

(A) Utilice la cura en ambiente húmedo (CAH), ya que los materiales empleados han demostrado una mejor reparación de la integridad cutánea que el tratamiento en ambiente seco(cura con gasa), además de ser más costo-‐efectivos36 y gestionar mejor el exudado

(B) Escoja el producto a utilizar en la CAH en función de la clase de tejido, características del exudado, localización de la lesión, piel perilesional de la herida y el tiempo disponible del cuidador.37

(B) Utilice los alginatos y las hidrofibras en el interior de la

o Biatain no adhesivo o Tielle xtra

-‐H. Exudativa -‐H. poco profunda -‐ H. vasculares con vendaje compresivo

adhesivo

o Allevyn adhesive -‐H. Exudativa -‐H. Profunda como cobertura secundaria de otros apósitos -‐H. Granulando

herida, ya que tienen gran capacidad de absorción del exudado. Utilice apósitos de espuma de poliuretano (hidrocelulares o hidropoliméricos) como apósito secundario, ya que se ha demostrado que poseen una mayor capacidad de absorción que los apósitos hidrocoloide (baja absorción) 38

Proteger la piel periulceral en riesgo de maceración y escoriación (Productos barrera)

-‐Pasta de zinc

-‐ Copolímero acrílico en spray -‐Limpiador cutáneo

o Conveen Prozac 12% o Secura EPC 16-‐30%

o Askina Barrier film

o Easicleanse

Piel en zona de riesgo con exceso de humedal por:

-‐H. Infectada -‐Incontinencia -‐Sudoración -‐Drenajes

(B) Aplique un producto barrera (pomada o película) para mantener la piel perilesional sana evitando la maceración 39,40

(B) Utilice cremas o pomadas con hidrocortisona ante la presencia de eczema húmedo o seco 41,42

3. Herida en fase proliferativa (Angiogénesis) 3-‐1 Favorecer el tejido de granulación (Exudado moderado)

Fase proliferativa (asimilativa o anabólica): es la transformación del tejido fibroso en tejido de granulación del lecho de la úlcera o herida. Se forma el tejido de granulación alrededor del 5º día, constituido por una proliferación y acumulo de fibroblastos y sustancia fundamental (colágeno y elastina). También se produce neovascularización a partir de vasos sanguíneos adyacentes y reepitelización a partir de los queratinocitos de la superficie y del borde de la herida. Definición: • Tejido granular: Tejido conectivo fibroso que prefunde y reemplaza un coágulo de fibrina en la

cicatrización de heridas. El tejido granular por lo general crece desde la base de la herida y tiene la capacidad de rellenar heridas sin importar su tamaño.

Recomendación: - En esta fase no existe colonización y el exudado tiende a disminuir. El exudado disminuye si43: - Hacia el final del proceso de cicatrización (es decir, durante la proliferación/maduración) - Heridas con escara seca, Isquemia, Deshidratación - Shock hipovolémico, Microangiopatía - Uso de apósitos/intervenciones inadecuadas Objetivo Tratamiento Nombre comercial Indicación de uso Evidencia GRADE

A. Modulador proteasas en matriz

o Promogran

Fomentar la formacion de tejido

Colágeno en polvo

o Catrix

-‐H. no infectadas (Propiedades hemostáticas) -‐H. Granulando -‐H. Cavitada -‐H. Epitelizando -‐ H. Vasculares

(B) Considere el uso de apósitos moduladores de proteasas para el tratamiento de úlceras tórpidas44

o . Biatain no adhesivo

o Tielle xtra

-‐H. Epitelizando -‐H. Epitelizando -‐ H. vasculares con compresión -‐H. no infectadas

• Espuma de poliuretano

• -‐sin borde, no adhesivas -‐con borde

-‐con borde adhesivo Silicona

o Allevyn adhesive o Mepilex b. sacrum o Askina heel o Allevyn heel

Cobertura áreas difíciles -‐H. Granulando -‐H. Epitelizando -‐H. no infectadas

Proteger y mantener el medio ambiente húmedo “óptimo” para la epitelización

Hidrocloide -‐En fibra

-‐ En placa

o Aquacel

o VariHesive ® Gel Control

-‐H. Granulando -‐H. Epitelizando -‐H. no infectadas

(B) Escoja el producto a utilizar en la CAH en función de la clase de tejido, características del exudado, localización de la lesión, piel perilesional de la herida y el tiempo disponible del cuidador.

3. Herida en fase proliferativa (contracción)

3-‐2 Favorecer la contracción/epitelización total de la herida (Exudado bajo)

Fase de contracción o maduración: se provoca por mediación de los depósitos de colágeno en las redes fibrilares para así aproximar los bordes de la herida. Cuando se igualan los niveles de producción y degradación de colágeno, se dice que ha comenzado la fase de reparación del tejido.13 Definición: • La epitelización, se produce simultáneamente con los procesos de granulación y contracción de la herida. Las células epiteliales necesitan humedad para su migración y el exceso no es beneficioso..

Recomendación - En esta fase el exudado bajo y la herida tiende a estar plana - La migración de las células epiteliales desde los bordes se estimulará con apósitos de cura en ambiente

húmedo, ácido hialurónico, polvos de colágeno, alginato, hidrofibra, espumas, siliconas o hidrocoloides como apósito único en funcion del nivel de la hidratación de la lesión.


Poliuretano en espuma con borde adhesivo

o Biatain no adhesivo

Alginato de calcio

o Nu-‐derm alg o Alginato ca Kendall

o Aquacel

-‐H. con exudado -‐H. Epitelizando -‐H. no infectadas -‐ UPP E.II

Hidrocoloide -‐En Fibra

-‐En placa

-‐En malla

o Comfeel plus transparente

o Urgotul flex Hidrogel est. amorfa -‐En gel

-‐En placa Sin borde Con borde

o VariHesive®Higrogel o Hidrosorb

o Hidrosorb comfort

Poliuretanos en film

o Opsite flexigri o Polyskin Kendall

Poliuretano con Silicona -‐Sin borde -‐Con borde

-‐ Con borde (anatómico)

-‐En malla

o Mepilex o Allevyn gentle border o Mepilex Border

o Mepilex border sacrum

o Mepitel One o Askina silnet

Proteger y mantener el medio ambiente húmedo “óptimo” para la epitelización

Ac hialurónico o Jaloplast

-‐H. sin exudado -‐H. Epitelizando -‐H. no infectadas -‐ UPP E.II

(A) Utilice la cura en ambiente húmedo (CAH), ya que los materiales empleados han demostrado una mejor reparación de la integridad cutánea que el tratamiento en ambiente seco(cura con gasa), además de ser más costo-‐efectivos45 y gestionar mejor el exudado

(B) Escoja el producto a utilizar en la CAH en función de la clase de tejido, características del exudado, localización de la lesión, piel perilesional de la herida y el tiempo disponible del cuidador.46

4. Herida en Fase de Remodelación (tejido cicatrizado)

4-‐1 Favorecer la remodelación cicatrizal no patológica.

Fase de Remodelación En la maduración y fase de remodelación, el colágeno es remodelado y realineado a lo largo de las líneas de tensión; las células que no se requieren más son removidas por apoptosis. Definición: -La remodelación comienza cuando aparecen células especiales (miofibroblastos). Sus proteínas de contracción semejantes a las del músculo actúan sobre la herida en conjunto, reduciéndola -‐ Cicatrización Ideal como aquella que devuelve la normalidad anatómica y funcional, sin cicatriz externa, cuyo único modelo en humanos es la cicatrización fetal47 -‐ Cicatrización Aceptable, como aquella que deja cicatriz pero devuelve la integridad anatómica y funcional, siendo esta última a la cual estamos obligados a optar como cirujanos -‐ Cicatriz Patológica como aquella en la cual existe una sobreproducción de tejido cicatrizal debido a un desbalance entre síntesis y degradación de la matriz extracelular (a favor de la síntesis), que determina una cicatriz sintomática, solevantada, roja, indurada o contraída que puede acarrear serios problemas funcionales y estéticos al paciente Recomendación Al desconocer la etiopatogenia de una cicatriz patológica, los tratamientos son empíricos y las respuestas a los tratamientos son muy variables dependiendo del paciente y del profesional. Terapias que cumplen con evidencia aceptable para recomendar su uso en la práctica clínica: Cirugía, Siliconas, Compresión y corticoides entre otras


uso Evidencia GRADE

Prevenir el desbalance entre síntesis y degradación de la matriz extracelular.

-‐Poliuretano con Silicona

-Compresión terapéutica

-‐ Mepiform

-‐ Vendas de baja elasticidad

-‐ H. Cicatrizadas con riesgo de queloide

5. Consejos generales: Cuidados comunes en función del estado general del paciente

5.1.1 Prevención de presión, humedad, infección

5.1.2. Control del dolor

5.1.3. Nutrición en función de las carencias o excesos

Definición: Desnutrición clínicamente severa si la albúmina sérica es menor de 3,5 mg/dl, el recuento linfocitario total es menor de 1800/mm3, o si el peso corporal a disminuido más de un 15 %. Recomendación Las necesidades nutricionales de una persona con úlceras por presión están aumentadas. La dieta del paciente con ulceras por presión deberá garantizar el aporte como mínimo de:.


Trat preventivo: Sistemas estáticos. Sistemas dinámicos. -‐ Colchoneta celdas medianas -‐ Colchones celdas grandes o reemplazo

-‐ Sist. estáticos Paciente riesgo bajo -‐ Sist. Dinámico Paciente riesgo Moderado Alto

Todos los pacientes de riesgo deberían situarse sobre una superficie especia

-‐ Zinc -‐ Cavilon -‐ Apósitos (Alginato, CMCS, Espuma, silicona) -‐ Compresión terapeútica: Vendas Baja elasticidad (Puterbinder), Medias antiembólicas (Kendall)

-‐ Paciente Incontinente

-‐ Paciente Insuficiencia venosa Crónica

Utilizar productos barrera no irritantes para proteger a la piel de la humedad y de los adhesivos

Prevención -‐ Presión

-‐ Humedad

-‐Infección -‐ Lavado de manos -‐ Soluciones hidroalcoholicas -‐ Cura antiséptica

Todos los pacientes en riesgo

Tratamiento Nombre comercial Indicación de uso Evidencia GRADE

Dolor: -‐Proporcionar analgesia -‐Control de la infección -‐Uso de materiales según sea necesario y adecuado

Trat médico: o Paso 1: Utilizar AINE+-‐ anestesia local

o Paso 2: Anadir un opiáceo suave por vía oral

o Paso 3: Sustituir opiáceo suave por un analgésico opiáceo fuerte

-‐Aine: dolor leve -‐Opiáceo suave: Dolor moderador ulceras -‐Opiáceo fuerte: Dolor Severo

Tratamiento Nombre comercial Indicación de uso Evidencia GRADE

Adaptar los cuidados generales adaptados a su situación, pronóstico y ubicación Establecer las prioridades

Nutrición en función de las carencias o excesos -‐hiperproteíca -‐hipercalórico -‐Específicas en función al problema (renal, obesidad….9

Recomendación dietética: o Calorías (30-‐35 Kcal. x Kq. peso/día )

o Proteínas ( 1,25 – 1,5 gr./Kg. peso/día )

o Aporte hídrico (1 CC. Agua x Kcal. día) (30 cc Agua / día x Kg. peso).

En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe recurrir a suplementos hiperproteicos de nutrición enteral oral para evitar situaciones carenciales

Si existe déficit nutricional, procurar un aporte adecuado de vitaminas y suplementos minerales y proteicos

Anexo 1 Guía de uso de los apósitos para el tratamiento de heridas

Guía de uso de los apósitos para el tratamiento de heridas48 (Adaptado a la disponibilidad de productos del Dep. de Salud Valencia Clínico Malvarrosa)

Recomendaciones de uso comisión CATIC (Dep. Valencia Clínico Malvarrosa) Opciones de tratamiento

Tipo de tejido en la herida

Objetivo terapéutico Función del apósito Preparación del

lecho de la herida Apósito primario

Apósito secundario

Necrótico, negro, seco

-‐Retirar tejido desvitalizado -No desbridar si se sospecha Isquemia (Mantener necrosis seca y derivar para valoración vascular)

-‐Hidratar el lecho de la herida

-‐Fomentar el desbridamiento autolítico

Trat desbridante -‐Autolítico -‐Enzimático -‐Cortante -‐Quirúrgico

-‐Hidrogel: Nugel -‐Colagenasa: Iruxol Mono

-‐A. de poliuretano -‐A. Hidrocoloide en placa (24.48h si no hay signos de infección)

Esfacelo, amarillo, marrón, negro o gris

-‐Exudado seco/leve

-‐Retirar el tejido desvitalizado -‐Fomentar la aparición de tejido de granulación -‐Disminuir los riesgos de infección

-‐Rehidratar el lecho de la herida -‐Controlar el equilibrio de la humedad -‐Fomentar el desbridamiento autolítico

Trat desbridante -‐Autolítico -‐Enzimático -‐Osmótico -‐Cortante -‐Quirúrgico

Considerar : -Trat antiséptico

-‐Hidrogel: Nugel -‐Colagenasa: Iruxol Mono -‐Considerar tratamiento antiséptico: A. Plata, Iodo

A. Poliuretano (bajo nivel de absorción) -‐Mepilex border -‐Mepilex border sacrum -‐Mepilex -‐ Allevyn gentle border

Esfacelo, amarillo, marrón, negro o gris

-‐Exudado moderado/alto

-‐Retirar el tejido desvitalizado -‐Fomentar la aparición de tejido de granulación -‐Controlar el exceso de exudado -‐Disminuir los riesgos de infección

-‐Absorber el exceso de líquido

-‐Proteger la piel perilesional para evitar la maceración

-‐Fomentar el desbridamiento autolítico

Trat desbridante -‐Autolítico -‐Enzimático -‐Osmótico -‐Cortante -‐Quirúrgico

Considerar : Trat antiséptico Trat protector con productos barrera y absorbentes

-‐A. activado con solución Ringer: Tender Wet -‐Alginato: CurasorbT Kendall placa, Nuderm cinta -‐Hidrocoloide en fibra: Aquacel -‐A. Poliuretano alta absorción/transpiración

F

a

s

e

d

e

t

e

r

s

i

v

a

Infectado -‐Exudado de leve a elevado

Disminuir infección -‐Reducir la carga bacteriana -‐Tratamiento del exudado (Considerar, si no hay compromiso isquémico, compresión terapéutica en MMII) -‐Control del olor

-‐Acción antimicrobiana -‐Controlar el equilibrio de la humedad -‐Absorción del olor

Trat desbridante -‐Osmótico -‐Cortante -‐Quirúrgico

Trat. antiséptico -‐Plata , Yodo, PHMB

Trat protector con productos barrera y absorbentes

-‐Cadexómero yodado: Iodosorb -‐Plata iónica: Acticoat Flex, Silver Cell, Acrtisorb plus, Mepilex ag., Biatain ag., Acuacel ag. -‐PHB: Kendall -‐Impregnado Ringer lactato: Tender Wet

F Granulado,

limpio, rojo -‐Controlar el exceso de exudado

-‐Mantener grado de humedad óptimo

Trat regenerador -‐Colágeno

-‐Alginato:

A. Poliuretano (Alto nivel de absorción) -‐Allevyn adhesive -‐Askina foam -‐Tielle xtra -‐Biatain no adhesivo

En MMII con Etiología venosos -‐ Vendas Putterbinder (baja elasticidad ) -‐Evitar productos poco transpirables que puedan causar oclusión o maceración.

a

s

e

Exudado de moderado a elevado

-‐Fomentar la aparición de tejido de granulación

-‐Proteger el crecimiento de tejido nuevo -‐Fomentar la aparición del tejido de granulación

Trat protector -‐Productos barrera -‐ A. Absorbentes

Considerar Trat. antiséptico

CurasorbT

Kendall placa, Nuderm cinta -‐Hidrocoloide en fibra: Aquacel -‐A. Poliuretano : Mepilex

Granulado, limpio, rojo Seco o exudado leve

-‐Proporcionar un lecho de la herida sano -‐Fomentar la epitelización

-‐Mantener el equilibrio de la humedad -‐Proteger el crecimiento de tejido nuevo

Trat protector -‐A. hidratantes

-‐A. Poliuretano : Mepilex A. con baja adherencia -‐Mepitel one -‐ Askina silnet

G

r

a

n

u

l

a

c

i

ó

n

Epitelizante, rojo, rosáceo Exudado nulo o leve

Fomentar la epitelización y la maduración de la herida (contracción)

-‐Mantener humedad óptima -‐Proteger el crecimiento de tejido nuevo -‐Mantener bordes planos

Trat epitelizante -‐Ácido Hialurónico

-‐A. con baja adherencia: Mepitel one: Askina silnet Urgoflex -‐Hidrocoloide: Algoplaque film

F. Epitelización

- El propósito de esta tabla es proporcionar orientación acerca de los apósitos adecuados, y debe utilizarse en conjunción con el juicio clínico y los protocolos locales.

- Cuando las heridas contengan tipos mixtos de tejidos, es importante tener en cuenta los factores determinantes que afectan a la curación y abordarlos en consecuencia.

- Si se sospecha infección, es importante inspeccionar la herida con regularidad y cambiar el apósito frecuentemente. - Los apósitos para heridas deben utilizarse en combinación con una adecuada preparación del lecho de la herida, tratamiento antibiótico sistémico, descarga de presión y control diabético.

Anexo 2 Productos adquiribles en el Dep. de Salud Valencia Clínico Malvarrosa

Productos adquiribles en el Dep. de Salud Valencia Clínico Malvarrosa Recomendaciones de uso comisión CATIC (Dep. Valencia Clínico Malvarrosa)

Fase Detersiva

Fase Proliferativa

y Epitelización

Descrip

cion del A

pósito

Empresa

Marca

Indicación

Necrosis seca

Necrosis h

úmeda

Antibacterian

o

Control exu

dado

Gran

ulación

Epitelización

Precau

ciones

/contrain

dicacion

es

Interaccion

es

Frec. de cam

bio

Alginatos: Está compuesto de derivados de algas naturales; son polisacáridos formados de la asociación de los ácidos glucorónico y manurónico; la base es una fibra de alginato sódico, puede estar elaborado con CMCS Acción: Absorber fluidos Fomentar el desbridamiento autolítico Control de la humedad Adaptabilidad al lecho de la herida49

A. de alginato con CMCS en cinta

Smith &

nephew

Nu-‐derm alginato

A. de alginato sin CMCS en placa

A. de alginato sin CMCS en placa

Covidien spain,

Alginato Ca Kendall

F. Inflamatoria -‐H Exudado de moderado/alto -‐H cavitada -‐H con sangrado leve

F. Granulación -‐H Exudado de Moderado/Alto -‐H con sangrado leve

- - -

+++

+++

+

Baja resistencia a la tracción

No utilizar en: -‐H secas -‐H necróticas -‐Quemaduras 3º -‐H profundas -‐H. Estrechas

No presionar en -‐H cavitadas

Sensibilidad conocida

1-‐3 días y máxim

o de 7 días

Hidrogel: Se componen fundamentalmente de agua más sistema microcristalino de polisacáridos y polímeros sintéticos muy absorbentes. También contiene dentro de su formulación carboximetil celulosa sódica Acción: Rehidratar el lecho de la herida Control de la humedad Fomentar el desbridamiento autolítico. Enfriamiento50

A. Hidrogel placa con borde adhesivo

Hydrosorb confort

A. Hidrogel placa sin borde adhesivo

A. Hidrogel placa sin borde adhesivo

L. Hartm

ann sa Hydrosorb

F. Epitelización -‐H. no infectadas -‐H. secas -‐H. exudado Bajo/Moderado

Hidrogel en gel (con Alginato Sódico)

Convatec

VariHesiv Hidrogel

F. Inflamatoria -‐H. secas -‐H. exudado Bajo/Moderado

++

- - - - +

No utilizar en: -‐H exudativas -‐H infectadas

Puede causar maceración

No

24-‐48-‐72h

Hidrocoloide: Están compuestos de carboximetil celulosa sódica (CMCS), y generalmente se le añaden otras sustancias hidroactivas de condición absorbente y otras que le capaciten para adherirse. La cubierta es de poliuretano y pueden ser permeables o semi-‐permeables al oxígeno. La matriz contiene celulosa, gelatina y pectina51 Acción: Absorber líquido Fomentar el desbridamiento autolítico52

A. de hidrocoloide normal en placa

Coloplast P.M.SA

Comfeel Plus extra absorvent

F. Granulación -‐H. no infectadas -‐H. Granulando -‐H. exudado Bajo/Moderado

++

+ -

++

+++

+++

-‐No utilizar en: -‐H. secas -‐H. necróticas -‐H. exudado alto -‐Puede fomentar sobregranulación -‐Puede causar maceración


24-‐48-‐72h

A. de hidrocoloide extrafino en placa

A. de hidrocoloide extrafino en placa

Coloplast P.M.SA

Comfeel Plus Transparente

F. Epitelización -‐Protege de la fricción -‐H. no infectada -‐H. Epitelizando

+

+ - +

+

+++

A. de hidrocoloide fibra en placa

A. de hidrocoloide fibra en placa

Convatec s.l.

Aquacel®

F. Granulación • -‐H. Exudativa

-‐H. Granulando

- - -

+++

++

-

No utilizar en: -‐H infectadas -‐H exudativas

No utilizar en: -‐H con sangrado

-‐Puede fomentar Hipergranulación

A. de hidrocoloide reticular incorporado en el entramado en malla no oclusiva

A. de hidrocoloide reticular incorporado en el entramado en malla no oclusiva

L. urgo s.l.u.

Urgotul Flex

F. Epitelización -‐H. no infectada -‐H. sin exudado -‐H. Epitelizando

- - - - -

+++

No utilizar en: -‐H infectadas -‐H exudativas

Hidropolimérico (Poliuretano): En esponja o espumas, película o film, siliconas), con o sin bordes adhesivos: Acción: Absorción de líquido Control de la humedad Adaptación al lecho de la herida53

Apósitos de film de poliuretano: Lámina adhesiva semi-‐permeable. Impermeable a moléculas de H2O y bacterias. Transparente (permite ver la herida)

A. de film de poliuretano

A. de film de poliuretano

Smith &

nephew

Opsite Flexigri

-‐Protege de la fricción

F. Epitelización -‐H. Superficial -‐H Exudado leve -‐H. Quirúrgica

+ - - - - +

No utilizar en: -‐Piel frágil -‐Piel perilesional dañada -‐H con exudado moderado/alto

No

2 a 7 días

Hidropolimérico : en esponja sin borde (no adhesivas )

A. de espuma de poliuretano normal sin adhesivo en placa

Coloplast P.M.SA

Biatain no adhesivo

++

A. de espuma de poliuretano normal de fibras absorbentes/fibras acrílicas o poliacrilicas, sin adhesivo en placa

Smith &

nephew

Tielle xtra

F. Granulación -‐H. Granulando -‐H. Exudado Moderado-‐Alto

-

+++

++

+

A. de espuma de poliuretano normal con adhesivo de silicona en la totalidad sin borde

Mölnlycke

health care

Mepilex 20x20

F. Granulación -‐H. no infectada -‐H. Granulando -‐H. Epitelizando

+

++

+++

A. de espuma de poliuretano normal sin adhesivo en placa

Coloplast P.M.SA.

Biatain no adhesivo

F. Granulación -‐H. no infectada -‐H. Exudado -‐H. Granulando -‐H. Epitelizando

-

-

-

+++

+++

+++

No utilizar en -‐H secas -‐H necróticas

No

24-‐48-‐72

Hidropolimérico : Esponja, o espumas con borde ( adhesivas y adhesivo de silicona

A. de espuma de poliuretano con adhesivo de acrilato o poli acrilato en la totalidad con borde

Allevyn adhesive

F. Granulación -‐H. no infectada -‐H. sin exudado -‐H. Epitelizando

- - -

+++

+++

+

A. de espuma de poliuretano normal con adhesivo de silicona, en la totalidad, con borde

Smith &

nephew sau

Allevyn gentle border

A. de espuma de poliuretano normal con adhesivo de silicona, en la totalidad, con borde

Mepilex border

A. de espuma de poliuretano anatómico de sacro, con adhesivo de silicona

Mepilex border sacrum

F. Granulación -‐H. no infectada -‐H. Exudado Bajo a Alto -‐H. Epitelizando

- - -

++

++

++

A. de espuma de poliuretano fino con adhesivo de silicona en la totalidad con borde

Mölnlycke health care

Mepilex border lite


- - - - +

+++

No utilizar en -‐H necróticas No

24-‐48-‐72h

Hidropolimérico :Anatómicos de espuma (no adhesivos)

A. de espuma de poliuretano anatómico de talón, no adhesivo, con sujeción

B.braun medical ,s.a.

Askina heel

A. de espuma de poliuretano anatómico de talón, no adhesivo, sin sujeción

Smith &

nephew

sau Allevyn heell

F. Epitelización -‐H. no infectada -‐H. con exudad -‐H. Epitelizando

- - - +

+

+++

No utilizar en -‐H necróticas No

24-‐48-‐72h

Silicona: Polímeros de cadena larga que consisten en cadenas repetidas de silicio junto con carbono, hidrógeno, oxígeno y a veces otros elementos54 Acción: Proteger el crecimiento de tejido nuevo Atraumática para la piel perilesional Adaptable al contorno del cuerpo55

A. reticular de silicona en una sola cara

A. reticular de silicona una sola cara

Mölnlycke health

care Mepitel one

A. reticular de silicona en las dos caras


Askina silnet


- - - - -

+++

No usar en -‐H necrosis -‐H infectada

No

48-‐72h

Apósito impregnados anatómicos de dedos: es un apósito primario no adherente, compuesto por una malla de acetato de celulosa, impregnada con una emulsión de petrolato Acción Proteger la herida, prevenir la adherencia del tejido al apósito o al apósito secundario colocado sobre el mismo, y reducir al mínimo el dolor y el traumatismo cuando es retirado en cada cura. Permite que pase el exudado al apósito secundario, evitando la maceración de la herida:

A. impregnado reticular anatómico dedo pequeño

A. impregnado reticular anatómico dedo grande

Smith &

nephew

Adaptic digit

Todo tipo de lesiones, de leves a graves en dedos

- - - - - +

No utilizar en: -‐H infectada -‐H exudativa

No

24-‐48-‐72h

Plata iónica : asociados a CMCS. alginatos, Acción: Acción antimicrobiana56

Plata iónica nanocristalina: en malla

A. antimicrobiano. Plata iónica nanocristalina en malla

Smith &

nephew

Acticoat Flex

F. Inflamatoria -‐H. infectadas /colonizada

- +

+++

- - - No usar en -‐H necrosis seca Pueden teñir la piel y decolorar la herida

Plata Iónica: En malla de carbón activado puro impregnado con plata, (en el interior de una malla de fibras de nylon sin tejer)

A. antimicrobiano. Plata iónica en placa de carbón

A. antimicrobiano. Plata iónica en placa de carbón

A. antimicrobiano. Plata iónica en placa de carbón aprox.

Smith &

nephew

Actisorb plus 25

F. Inflamatoria -‐H Colonizadas -‐H Infectada -‐H Exudado de Bajo /Alto

- +

+++

- - -

No utilizar en -‐H necrosis seca

1 a -‐ 7dias

Plata Iónica: combinado con Alginato

A. antimicrobiano. Plata iónica en alginato en placa

Coloplast P.M

.SA

Biatain Alginate Ag

24-‐48-‐72h

A. antimicrobiano. Plata iónica en alginato en placa

A. antimicrobiano. Plata iónica en alginato en cinta

Smith &

nephew

Silver cell no adherente


- - -

+++

++

+

No usar en -‐Pacientes con alergia a la ag. -‐H necrosis seca

1 a 7 días

Plata Iónica: Combinada con CMCS (Hidrocoloide )

A. antimicrobiano. Plata iónica en fibra hidrocoloide en placa

A. antimicrobiano. Plata iónica en fibra hidrocoloide en placa

A. antimicrobiano. Plata iónica en fibra hidrocoloide en cinta

Convatec s.l.

Aquacel® ag

F. Inflamatoria -‐H Colonizadas -‐H Infectada -‐H Exudado de Bajo / Alto

-

++

++

+++

- -

No usar en -‐Pacientes con alergia a la Ag -‐H secas -‐H necrosis

Pueden teñir la piel y decolorar la herida

24-‐48-‐72h

Plata iónica : con hidropoliméricos (Espumas) con ( no adhesivas ) ( con y sin silicona)

Colagenasa , Sensibilidad conocida

A. antimicrobiano. Plata iónica en espuma polimérica en placa no adhesiva

A. antimicrobiano. Plata iónica en espuma polimérica en placa no adhesiva

Coloplast P.M.SA

Biatain plata


- +

++

+++

- -

A. antimicrobiano. Plata iónica con carbón en espuma polimérica sin borde

Mölnlycke health

care

Mepilex ag

F. Inflamatoria -‐H Colonizadas -‐H Infectada -‐H Exudado de Bajo/Moderado

- +

+++

++

- -



24-‐48-‐72h

Plata iónica : Espuma con plata iónica ( adhesiva) Con y sin silicona

A. antimicrobiano. Plata iónica con carbón en espuma polimérica con borde

Mölnlycke health care

Mepilex border ag.

F. Inflamatoria -‐H Colonizadas -‐H Infectada

-‐H Exudado de Bajo/Moderado

- +

++

++

- -



24-‐48-‐72h

Salinos Hipertónicos : Apósito superabsorbentes que viene preactivado con solución Ringer Acción: Desbrida la herida, proporciona un entorno húmedo intercambiando la solución Ringer con el exudado en la herida durante 24 horas., Ablanda placas necróticas, absorbe bacterias y toxinas, inactiva MMPs, Prepara lecho de la herida,. Reactiva la cicatrización

A. superabsorbentes preactivado con solución Ringer

A. superabsorbentes preactivado con solución Ringer cavity ovalado

Laboratorios Hartm

ann s.a

TenderWet® active

F. Inflamatoria -‐H Colonizadas -‐H Infectada -‐H Exudado de Moderado/Alto

+++

+++

+++

+++

+ - No usar en

-‐Piel integra

No

24-‐48-‐72h

PHMB: o En espuma de poliuretano de célula abierta y está impregnado con Polihexametileno Biguanida (PHMB) al 0,5%, Son efectivos contra bacterias

grampositivas y gramnegativas, incluidas: MRSA, VRE, Pseudomonas y Acinetobacter baumannii o En gel: Hidrogel (0.1% Undecilenamidopropil betaína., 0.1% Polihexanida, Glicerol, Agua Purificada, Hidroxietilcelulosa) o En solución: 0.1 % Undecilenamidopropil betaína. 0.1% Polihexanida Agua Purificada) Acción: Facilitan el manejo de ambientes húmedos y bactericidas

Antimicrobiano Phmb. En gel

Antimicrobiano. Phmb. En solución


Prontosan

F. Inflamatoria -‐Descontamina la herida

- - + - - -

No utilizar en: -Cartílago hialino -SNC o meninges - Oído medio o interno -Ojos -intraperitoneal -operaciones asépticas de articulaciones

Tensoactivos aniónicos, aceites, enzim

as

Cada cura

A. antimicrobiano. Phmb. En placa

Covidien spain, s.l

Kendall

F. Inflamatoria -‐H Colonizadas -‐H Infectada -‐H Exudado de Bajo a Alto

- +

+++

+++

++

.

No utilizar en -‐H necrosis seca -‐Sensibilidad conocida

No

1 a 7 días

Cadexómero yodado: Acción: Antimicrobiano. Efectivo ante un amplio espectro de microorganismos. Limpia el lecho de la herida, absorbe esfacelos y exudado. Liberación prolongada de yodo, de forma continua, El cambio de color deL apósito indica el momento en que el producto puede retirarse

Cadexómero yodado en placa

Smith &

nephew

sau

Iodosorb dressing

F. Inflamatoria -‐H Colonizadas -‐H Infectada -‐H Exudado de Bajo a Alto

-

+++

+++

- - -

No utilizar en -‐H necrosis seca -‐Periodos cortos (riesgo de absorción sistémica)


24-‐48-‐72h

Colágeno: o En polvo o En placa: Matriz moduladora de proteasas liofilizada, compuesta por celulosa oxidada regenerada (COR), (con o sin plata)

Acción: Control activo y pasivo de los niveles de proteasa en la herida57 Propiedades hemostáticas, Moduladores de las proteasas

Colágeno en polvo

Catrix

A. modulador de proteasas en matriz

Promogran

F. Granulación -‐H. no infectadas -‐H. Granulando -‐H. Cavitada

- - -

++

+++

- No usar en -‐H secas -‐H necrosis -‐H infectada

No

A. modulador de proteasas en matriz, con plata

Smith &

nephew Promogran prisma

F. Granulación -‐H. Granulando -‐H con signos o sospecha de infección local con poca intensidad

- - +

++

+++

+

No usar en -‐H secas -‐H necrosis

Colagenas

48-‐72h

TPN: La terapia de heridas con presión negativa (TPN) se aplica presión negativa localizada a la superficie y los márgenes de la herida Apósitos consisten en materiales de poliuretano o de alcohol polivinílico. Esta herida presión de distribución de vestir elimina activamente líquido de la herida y promueve la aproximación borde de la herida. Habilidad avanzada requerida para la selección de pacientes para esta terapia.

Protector cutáneo:

Ácidos grasos hiperoxigenados en aceite. Para prevención

L. urgo s.l.

Corpitol aceite

Ácidos grasos hiperoxigenados en leche/emulsión. Para prevención

Linovera leche

Prevención -‐Fortalece la piel

Película no irritante de copolímero acrílico en spray


Askina Barrier film

Prevención -‐Protege de la humedad

- - - - - -


Crema con oxido de zinc 10 a 15%

Coloplast P.M

.SA

Conven Protac

Crema con oxido de zinc 16 a 30 %

Smith &

nephew

sau

Secura epc

Prevención -‐Protege de la humedad -‐H. Epitelizando

++

Limpieza de piel frágil en liquido

Coloplast P.M

.SA

Wasicleanse

Prevención -‐Higiene piel

- - - - -

-

No usar en -‐Lecho de la herida

No

4-‐6-‐8-‐12-‐24h

H. (Herida); F. (Fase); Ex.(Exudado); A. (Alto); M.(Moderado), L. (Leve);

Anexo 3 Revisiones Cochrane de interés

Revisiones Cochrane de interés

Apósitos para la cicatrización de las úlceras venosas de la pierna58 (2010) Resumen: No existen pruebas de que cualquier apósito de la herida sea mejor que un apósito simple para la cicatrización de la úlcera de la pierna. Hay muchas clases de apósitos que se utilizan para el tratamiento de las úlceras venosas, generalmente debajo de las vendas de compresión. No hubo pruebas de beneficio adicional asociado con los apósitos de la herida, con excepción de los apósitos simples, cuando se utilizan debajo de la compresión. No hubo pruebas de diferencia en las tasas de cicatrización entre otros apósitos, pero la mayoría de los estudios son demasiado pequeños como para permitir descartar las diferencias importantes. Los apósitos simples, no adhesivos, de bajo costo, deben utilizarse debajo del tratamiento de compresión a menos que tengan prioridad otros factores, como la preferencia del paciente. Apósitos para la cicatrización de las úlceras venosas de la pierna59 (2008)

Antecedentes: Las úlceras venosas de la pierna, a veces llamadas úlceras varicosas o por estasis, son una consecuencia del daño de las válvulas en las venas de las piernas, que provocan presión venosa elevada. Las úlceras venosas se caracterizan por un modelo cíclico de cicatrización y recurrencia. El tratamiento principal consiste en la aplicación de compresión, ya sea mediante vendas o medias de compresión. Los apósitos generalmente se aplican debajo de la compresión para contribuir a la cicatrización, dar comodidad y controlar el exudado. Las heridas se cicatrizan más rápido en un ambiente húmedo y se utilizan apósitos para absorber el exceso de líquido o retener el líquido en una herida que de otro modo estaría seca, a fin de lograr un "ambiente húmedo para la herida". Hay un gran número de productos de apósitos y tipos disponibles. No está claro si existen apósitos determinados que contribuyan a la cicatrización de las úlceras de las piernas.

Objetivos: Evaluar la efectividad de los apósitos para heridas para el tratamiento de las úlceras venosas de la pierna.

Estrategia de búsqueda: Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group Specialised Register) (abril 2006), CENTRAL (número 1, 2006) y en otras bases de datos electrónicas (hasta abril 2005). Se estableció contacto con los fabricantes de productos de apósitos en busca de estudios no publicados.

Criterios de selección: Ensayos controlados aleatorios que evaluaron los apósitos para el tratamiento de las úlceras venosas de la pierna. No se impusieron restricciones en cuanto a fuente, fecha de publicación o idioma. La cicatrización de las úlceras fue la variable principal de evaluación.

Recopilación y análisis de datos: Los datos de los estudios elegibles fueron extraídos y resumidos por dos autores de forma independiente mediante una hoja de extracción de datos.

Resultados principales: Se identificaron 42 estudios controlados aleatorios que cumplieron con los criterios de inclusión. Los principales tipos de apósito evaluados fueron hidrocoloides (n = 23), espumas (n = 6), alginatos (n = 4), apósitos de hidrogel (n = 6) y un grupo de apósitos variados (n = 3). En ninguna de las comparaciones hubo pruebas de que un tipo de apósito es mejor que otro en cuanto al número de úlceras cicatrizadas. Las pruebas actuales no indican que los hidrocoloides son más eficaces que los apósitos simples de baja adherencia utilizados debajo de la compresión (9 ensayos; riesgo relativo para la cicatrización con hidrocoloide 1,09 [IC del 95%: 0,89 a 1,34]). Para otras comparaciones hubo pruebas insuficientes.

Conclusiones de los autores: El tipo de apósito aplicado debajo de la compresión no ha demostrado afectar la cicatrización de las úlceras. Para la mayoría de los tipos de apósitos no hubo datos suficientes como para establecer conclusiones sólidas, excepto para el hidrocoloide en comparación con un apósito de baja adherencia. El resultado del metanálisis no indica diferencias significativas en las tasas de cicatrización entre los apósitos hidrocoloides y los apósitos simples de baja adherencia cuando se los utiliza debajo de la compresión. Las decisiones con respecto a qué tipo de apósito conviene aplicar deben basarse en los costos locales de los apósitos y en las preferencias de profesionales o pacientes.

Apósitos y agentes tópicos para el tratamiento de las úlceras arteriales en las piernas (2006)

Antecedentes: Se estima que las personas que viven en países industrializados tienen un 1% de riesgo de padecer una úlcera de pierna en algún momento de su vida. La mayoría de las úlceras de pierna se asocian a problemas circulatorios. el retorno venoso deficiente provoca úlceras venosas (cerca del 70% de las úlceras) y la irrigación deficiente a las piernas provoca úlceras arteriales (cerca del 25% de las úlceras). El tratamiento de las úlceras arteriales de las piernas tiene como objetivo la corrección de la irrigación arterial deficiente, lo cual se realiza, por ejemplo, mediante la corrección quirúrgica de las obstrucciones arteriales y a través del tratamiento coadyuvante con el uso de agentes tópicos (medicamentos en forma de cremas/ungüentos) y apósitos sobre la herida. Hay un gran número disponible de agentes tópicos y apósitos para heridas, aunque no esté del todo claro qué efecto puedan tener sobre la curación de úlceras.

Objetivos: Determinar si los agentes tópicos y los apósitos para heridas modifican la tasa de curación de las úlceras arteriales. Comparar tasas de curación, costos y resultados basados en los pacientes entre apósitos para heridas y agentes tópicos.

Estrategia de búsqueda: Se buscaron ensayos potenciales en los Registros Especializados de Ensayos del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group) (última búsqueda en abril de 2002), el Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases) (última búsqueda en noviembre de 2006) y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en The Cochrane Library, Número 4, 2006

Criterios de selección: Se consideró la inclusión de ensayos controlados aleatorios (ECA), o ensayos clínicos controlados (ECC) de apósitos y agentes tópicos para la úlcera arterial de la pierna. Los participantes debían tener úlceras descritas como arteriales y debía informarse el tiempo de curación, la proporción de curación completa o la tasa de reducción del área ulcerada. En esta revisión, fueron elegibles para la inclusión todos los apósitos de heridas y agentes tópicos.

Recopilación y análisis de datos: La información sobre las características de los participantes, las intervenciones y los resultados, como así también los datos sobre los métodos de ensayo, p. ej., cegamiento de pacientes y médicos y ocultación de la asignación, se extrajeron mediante una planilla estandarizada de extracción de datos.

Resultados principales: Un ensayo cumplió con los criterios de inclusión. Este ensayo pequeño comparó el ungüento de ketanserina con el vehículo solo, cambiados dos veces por día. El ensayo fue demasiado pequeño y tuvo un período de seguimiento demasiado corto como para determinar si existió alguna diferencia en las tasas de curación.

Conclusiones de los autores: No existen pruebas suficientes para determinar si la elección entre el agente tópico o el apósito modifica la curación de las úlceras arteriales en las piernas. La descripción inadecuada de los sujetos en el único ensayo incluido implica que los resultados no pueden extenderse fácilmente a otras poblaciones clínicas.

Apósitos para heridas y agentes tópicos con plata para el tratamiento de la úlcera del pie diabético (20059 60 Uso de apósitos y agentes tópicos que contienen plata para tratar las úlceras del pie en las personas con diabetes. Las personas con diabetes pueden desarrollar úlceras del pie. Estas a menudo se deben a un suministro de sangre reducido, disminución de la sensibilidad, un cambio en la amplitud de movimiento de la pierna, una deformidad del pie o la presencia de algún traumatismo. Los tratamientos para las úlceras del pie incluyen el calzado para la reducción o alivio de la presión y la atención de las heridas mediante los cambios frecuentes de apósitos. La cicatrización de la herida puede retrasarse debido al control deficiente de la glucemia, el cumplimiento de los tratamientos y la cantidad de bacterias en la superficie de la herida. Las úlceras del pie en las personas con diabetes con frecuencia se infectan. La plata es un antimicrobiano y se han desarrollado apósitos que la contienen. El objetivo de esta revisión Cochrane fue identificar pruebas de si los apósitos con plata reducían la infección y promovían la cicatrización de la herida. Se realizaron búsquedas en la bibliografía médica de ensayos clínicos aleatorios y controlados, pero no se encontraron estudios elegibles para su inclusión en la revisión. Por consiguiente, no se sabe si los apósitos y los agentes tópicos que contienen plata son beneficiosos para la cicatrización de las úlceras del pie diabético. Apósitos de goma espuma para la cicatrización de las úlceras del pie diabético (2011)61 La diabetes, una enfermedad que da lugar a concentraciones sanguíneas altas de glucosa, es una afección común que afecta a alrededor de 2,8 millones de personas en el Reino Unido (aproximadamente el 3% de la población). Los apósitos son un tratamiento utilizado ampliamente en el cuidado de las úlceras del pie en pacientes con diabetes. Hay muchos tipos de apósitos que pueden usarse y su costo también varía

considerablemente. Las revisiones existentes no han encontrado pruebas de que un tipo de apósito sea más efectivo que otros tipos en cuanto a la cicatrización de las úlceras del pie en pacientes con diabetes. Esta revisión (157 participantes) confirma que actualmente no hay pruebas de investigación para sugerir que los apósitos de goma espuma para heridas son más efectivos para cicatrizar las úlceras del pie diabético que otros tipos de apósitos. En caso de que actualmente deban tomarse decisiones sobre la elección del apósito para heridas, las mismas deben basarse, de ser posible, en los costos del apósito y en la selección de las propiedades de tratamiento más útiles ofrecidas por cada tipo de apósito, p.ej. el tratamiento de la secreción de la herida Apósitos de goma espuma para la úlcera venosa de la pierna (2013)62 La úlcera venosa de la pierna es un tipo común y recurrente de herida crónica. El tratamiento de compresión (vendas o medias) se utiliza para tratar la úlcera venosa de la pierna. Los apósitos que procuran proteger la herida y proporcionar un ambiente húmedo para ayudar a la cicatrización de la úlcera se aplican debajo de los dispositivos de compresión. Los apósitos de goma espuma representan uno de varios tipos disponibles de apósitos. Se evaluaron las pruebas de 12 ensayos controlados aleatorios que compararon diferentes tipos de apósitos de goma espuma, o que compararon apósitos de goma espuma con otros tipos de apósitos de la herida. No se hallaron pruebas para sugerir que los apósitos de espuma de poliuretano son significativamente mejores o peores que los apósitos de goma espuma hidrocelular para la cicatrización de la úlcera venosa de la pierna. De igual manera, no se hallaron pruebas para sugerir que los apósitos de goma espuma son significativamente mejores o peores que otros tipos de apósitos (apósitos de gasa impregnada con parafina, apósitos hidrocapilares, apósitos hidrocoloides, apósitos viscosos tejidos, o apósitos con matriz moduladora de proteasa), para la cicatrización de la úlcera venosa de la pierna. No se encontraron pruebas suficientes para establecer conclusiones con respecto a: los eventos adversos, la calidad de vida, los costos, el dolor o el rendimiento de los apósitos. En términos generales, las pruebas actuales son de calidad metodológica baja o incierta, lo cual limita la posibilidad de establecer cualquier recomendación específica con respecto al uso de apósitos de goma espuma. Además, se necesitan pruebas de buena calidad antes de poder establecer conclusiones definitivas con respecto a la función de los apósitos de goma espuma para el tratamiento de la úlcera venosa de la pierna.

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Guía de referencia rápida para el tratamiento úlceras por presión (rev oct 24.10.2015)

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