NOMBRE DE LA GUIA

FISIOTERAPIA DEL TORAX

ELABORADA POR:

LIC. TR MARTHA YOLANDA VELASQUEZ MORENO

ESPECIALISTA DOCENCIA UNIVERSITARIA E INVESTIGACION

DIRECTORA ACADEMICA MIE

OBJETIVOS

1. Identificar las indicaciones precisas de la fisioterapia del tórax y cuáles son las técnicas que se utilizan.

2. Determinar cuáles son los objetivos para la realización de la fisioterapia del tórax.

3. Identificar cuáles son las posiciones de drenaje utilizadas en la realización de las diferentes maniobras.

4. Conocer las diferentes técnicas de fisioterapia del tórax, su utilidad y aplicabilidad según la fisiopatología del paciente

5. Establecer cuáles son las prevenciones y contraindicaciones de las técnicas de Fisioterapia del tórax.

6. Establecer guías de intervención según la técnica a utilizar.

METODOLOGIA A UTILIZAR

Tutoría Virtual

INTRODUCCION

La fisioterapia respiratoria es un campo especializado de la Fisioterapia que desarrolla técnicas para la prevención y tratamiento de las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar. Es un área en continuo cambio, generado por los avances científicos que las investigaciones aportan tanto desde la fisioterapia y la medicina, como desde la bioingeniería. En los últimos años este campo se ha desarrollado de forma exponencial debido a la alta demanda de profesionales especializados en este tipo de tratamientos, coadyuvantes a los farmacológicos, para toda clase de patologías respiratorias.

Es un hecho sabido desde la antigüedad que el aire entra y sale de los pulmones, así como su necesidad indispensable para la vida, pero gracias a la revolución científica hoy

conocemos los conceptos y leyes biológicas que permitan el estudio cuantitativo y cualitativo de los procesos fisiológicos respiratorios. La experimentación, y no la experiencia, impulsa el desarrollo científico y técnico de tal forma que las nuevas exigencias científicas y sociales imponen la especialización integrada en un equipo multidisciplinar, donde las competencias deben estar armonizadas tanto en consulta como en el laboratorio.

Así es como ahora definimos lo que en sus inicios fue llamada gimnasia respiratoria, que es casi tan antigua como la historia conocida. La mayor parte de los autores remontan sus orígenes al año 2.700 A.C. en China. Desde entonces se ha transmitido como un rito, pasando, a través de los años, a transformarse en una ceremonia. Sólo ahora, y muy despacio, comienza a ser una actividad razonada y constructiva.

La Terapia Respiratoria tiene como cimiento la cultura egipcia la cual determinó que la respiración como el principio fundamental de la vida y la sabiduría hindú que considera que “la vida depende por completo del acto de respirar” y “respirar es vivir”. Para algunas culturas, la respiración se constituye en sinónimo de curación, control sobre el cuerpo y trascendencia.

Los egipcios fueron los primeros en preconizar las inhalaciones contra la tos con drogas no identificadas pero que lograban la expulsión del catarro. La medicina asiática fue más rica en contenido empírico que la egipcia, debido al desarrollo de procedimientos como la resucitación y la implementación de los ejercicios físicos utilizados para preservar y conservar la salud, que comprendían movimientos respiratorios para vivir mejor.

En los albores del siglo pasado, la presencia de la infección con repercusiones en el aparato respiratorio y las escasas medidas terapéuticas, crean la necesidad de recurrir a coadyudantes en el tratamiento. Es así como en 1901 se comienza a utilizar el drenaje postural. Las complicaciones derivadas de la cirugía y el trauma torácico y abdominal, hicieron necesario el desarrollo de alternativas terapéuticas para restablecer la función pulmonar. En 1915, debido a la alta incidencia de trauma torácico desarrollado durante la Primera Guerra Mundial, se prescribe el uso de ejercicios respiratorios y físicos para ser aplicados en pacientes con alteraciones pulmonares, diafragmáticas y pleurales. Así mismo, se dan las primeras pautas para el manejo de vía aérea artificial de uso prolongado, las cuales posteriormente se fueron perfeccionando gracias a los avances en medicina y a los estudios desarrollados. Durante las primeras cinco décadas del siglo pasado, se produce el surgimiento de técnicas coadyuvantes del tratamiento de tipo respiratorio, no solamente descritas, sino ya implementadas en pacientes que padecen secuelas post-quirúrgicas, traumáticas o infecciosas.

La década de los años cincuenta marca una pauta relevante en las ventajas sintomáticas y fisiológicas del drenaje postural y de los ejercicios respiratorios. En 1953 se realizó la combinación de drenaje postural, percusión vibratoria e inhalaciones, obteniendo mayor calidad en los tratamientos. Durante 1952, la aparición de una epidemia de Poliomielitis en Dinamarca, llevó a la utilización de técnicas de intubación endotraqueal y ventilación manual para mantener la respiración de los pacientes.

El origen de la fisioterapia respiratoria moderna lo encontramos en Bélgica, Francia, y Estados Unidos, donde su consolidación disciplinar con una base científica data de finales

del siglo XX y principios del siglo XXI.

El conocimiento de la semiología del aparato respiratorio es primordial para una valoración específica del paciente, sus alteraciones y su estado clínico de manera integral. Es por esto que se los temas incluidos en esta temática, abarcan desde la valoración semiológica del sistema Respiratorio, así como las diferentes técnicas de fisioterapia pulmonar, su definición, indicaciones y contraindicaciones; de igual manera su aplicabilidad clínica.

Varios acontecimientos importantes han marcado la evolución de la fisioterapia respiratoria en estos últimos años. El primero fue sin lugar a dudas la I Conferencia del Consenso sobre la Toilette Bronchique (limpieza bronquial) (Lyon-Fr, Diciembre. 1994), en el transcurso de la cual las técnicas convencionales fueron ampliamente relativizadas y las técnicas espiratorias lentas, reconocidas. más de 700 especialistas en Fisioterapia Respiratoria, establecieron un modelo de Fisioterapia Respiratoria, instaurada en la mayoría de los países europeos, activa con técnicas de desobstrucción bronquial basadas en las variaciones de flujo aéreo, frente al modelo tradicional de Fisioterapia Respiratoria desarrollado por la escuela anglosajona del hospital de Brompton de Londres, basado en la utilización del drenaje postural, clapping y la espiración forzada.

El segundo acontecimiento fue la Conferencia del Consenso sobre la Prise en Charge de la Bronchiolite du Nourrisson (toma en consideración de la bronquiolitis del lactante) (Paris septiembre 2000, Arch Fr Pediatr 2001; 8 suplem., 1: 1-196) donde fue reconocido el rol primordial de la fisioterapia respiratoria. La fisioterapia respiratoria del lactante recibió por lo tanto su merecido reconocimiento. Durante la Conferencia se apuntaba en sus conclusiones la necesidad de una formación especialiada y permanente de los fisioterapeutas. La fisioterapia respiratoria del niño pequeño no es una acto anodino, y por lo tanto debería estar reservada a los fisioterapeutas debidamente formados en las técnicas de cuidados y a los métodos de evaluación clínica, principalmente en la auscultación pulmonar.

El tercero fueron las Jornadas Internacionales de Fisioterapia Respiratoria Instrumental (Lyon-Fr, nov 2000. JIKRI).Donde se clasificaron las ayudas instrumentales más actuales.

Las primeras publicaciones en fisioterapia respiratoria procedían de investigadores anglosajones cuyo objeto de estudios se centraba en los enfermos crónicos (EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y principalmente los pacientes afectados por la de mucoviscidosis o fibrosis quística. Sin embargo, dichos pacientes no constituyen más que la minoría dentro de las enfermedades obstructivas, patologías muy graves claro está, para las cuales la fisioterapia es un elemento esencial de supervivencia. Por otro lado, estas publicaciones, casi todas, son el resultado de estudios realizados en centros especializados concertados a los centros hospitalarios donde están censados estos niños. Limitar las indicaciones a estas únicas patologías no me parece justificado. El objetivo principal de la fisioterapia respiratoria es la prevención, la curación y, en su caso, la estabilización de las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar. La fisioterapia respiratoria, a través de diferentes técnicas que se basan principalmente en la higiene bronquial y la reeducación ventilatoria, ayudan a mejorar la aclaración mucociliar a través de la permeabilización de la vía aérea, previniendo y tratando la hiperinsuflacción

pulmonar y optimizando la función respiratoria para aumentar así los parámetros ventilatorios y los intercambios gaseosos. Es decir, el objetivo es eliminar las mucosidades que existen en el árbol bronquial para conseguir que los niños inhalen una gran cantidad de aire y logren una mayor musculatura respiratoria. De esta manera se evitan infecciones y complicaciones broncopulmonares, se mejoran los niveles de oxigeno en sangre, se consigue un aumento de la fuerza y la resistencia de la musculatura respiratoria y, en definitiva, se consigue una mejor calidad de vida y un bienestar tanto psicológico como físico.

I. TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA PULMONAR

EL OBJETIVO DE LA FTP ES AYUDAR A LA ELIMINACIÓN DE LAS SECRECIONES

• Favorece la ventilación,

• Disminuye la resistencia de la vía aérea,

• Corrige las alteraciones en la Relación Ventilación/Perfusión

• Disminuye la actividad proteolítica de las secreciones, que conlleva la destrucción el tejido broncopulmonar.

• Mejora la capacidad funcional res´piratoria,

• Retarda el deterioro de la función pulmonar en pacientes con patología respiratoria crónica y

• Ofrece una mejoría en la calidad de vida.

Las técnicas de Fisioterapia pulmonar, son técnicas que utilizan el efecto de la gravedad, ondas de choque, compresión del gas y presión positiva de la vía aérea, cuya finalidad es la higiene bronquial, desatrapamiento de aire y desobstrucción de las vía aéreas, dentro de éstas técnicas tenemos: Drenaje Postural, Percusión, Vibración, Flutter, Acapella, Espiración Lenta Prolongada, Drenaje Autógeno, ELTGOL ( Espiración Lenta Total con Glotis Abierta en Infralateral), Bombeo Traqueal Espiratorio (BTE), Técnica de Espiración Forzada (TEF), Percusionaire, Incentivo Respiratorio.

El Drenaje Postural es una técnica cuyo principio se basa en la gravedad, que se utiliza junto a otras maniobras que se basan en ondas de choque, como la percusión y la vibración necesarias para el desprendimiento de las secreciones y la movilización de las mismas desde la vía aérea periférica hacia la vía aérea central para posteriormente ser eliminadas mediante otros mecanismos, como la compresión del gas, cuyas técnicas son: espiración lenta prolongada, drenaje autógeno, bombeo traqueal espiratorio, entre otras.

Existen técnicas de fisioterapia pulmonar manuales, instrumentales y no instrumentales, la finalidad de estas es contribuir a la higiene bronquial, desobstrucción de la vía aérea y reeducación respiratoria.

Se realizan técnicas de aclaramiento mucociliar, Reeducación Respiratoria y Relajación; las cuales según su mecanismo de acción se agrupan y realizan a necesidad del paciente asi:

1.1 Técnicas de Aclaramiento Mucociliar

Son técnicas que utilizan el efecto de la gravedad, ondas de choque, compresión del gas y presión positiva de la vía aérea, cuya finalidad es la higiene bronquial, desatrapamiento de aire y desobstrucción de las vía aéreas, dentro de éstas técnicas tenemos: Drenaje Postural, Percusión, Vibración, Flutter, Acapella, Espiración Lenta Prolongada, Drenaje Autógeno, ELTGOL ( Espiración Lenta Total con Glotis Abierta en Infralateral), Bombeo Traqueal Espiratorio (BTE), Técnica de Espiración Forzada (TEF), Percusionaire, Incentivo Respiratorio.

En el siguiente esquema se visualizan las diferentes técnicas de limpieza bronquial, que según su mecanismo de acción pueden llegar a ser implementadas con los pacientes.

1.1.1 Técnica que utiliza el efecto de la gravedad:

Drenaje Postural: Es la técnica que busca una orientación de los segmentos hacia los bronquios principales y tráquea. Utiliza la acción de la gravedad para lograr una higiene bronquial adecuada. Permite la evacuación de secreciones, siendo necesario colocar al paciente en la posición de drenaje según los segmentos o lóbulos pulmonares afectados. Durante el transcurso del tratamiento se adoptarán las posiciones requeridas por un mínimo de 15 a 20 minutos, a tolerancia del paciente, la utilización de los declives o la posición de Trendelemburg son difíciles de tolerar en pacientes con síndrome obstructivo e insuficiencia respiratoria grave. A continuación se grafican las posiciones según los segmentos a drenar:

R. diafragmática

Expansión costal

(EDIC)

Ciclo activo

Ventilación. dirigida

Contraindicaciones:

Hipertensión intracraneana

Trauma no estabilizado

Cirugía reciente

Fístula broncopleural

Insuficiencia cardiaca

Neumotórax

Grandes derrames pleurales

Hipertensión arterial descontrolada

Distensión abdominal

Cirugía esofágica reciente

Riesgo de broncoaspiración

Insuficiencia coronaria

Hemoptisis reciente

Aneurisma de grandes vasos

Inestabilidad cardiopulmonar.

El drenaje postural siempre debe acompañarse de percusión y/o vibración torácica.

1.1.2 Técnicas que utilizan ondas de choque:Clapping o Percusión: Se realiza al paciente en las posiciones de drenaje requeridas, sobre el área a drenar, se imparte un golpeteo sobre la pared del tórax, percutiendo con la mano ahuecada, desde la zona diafragmática a la clavicular, en adultos y niños mayores; en lactantes y neonatos con la punta de los dedos. El movimiento de la mano se debe realizar a partir de la muñeca y no

del codo. Se debe tener precaución es pacientes con osteoporosis y osteopenia.

La finalidad es la de desprender las secreciones del árbol bronquial y con espiraciones profundas y luego forzadas eliminar las secreciones. El ritmo de la percusión se lleva a cabo por contracciones de los flexo-extensores de la muñeca, a una frecuencia entre 4 y 7 Hz que impactarán sobre el tórax dejando llegar el impulso, pero no la carga o peso de la mano sobre la pared torácica.

Contraindicaciones:

o Alteraciones de la coagulación

o Anestesia espinal en las últimas 48 horas

o Enfisema subcutáneo

o Broncoespasmo

o Osteoporosis

o Fracturas recientes de tórax

o Presencia de marcapaso

o Insuficiencia cardiaca

o Cardiopatía isquémica

o Hemoptisis

o Disnea severa

o Abscesos pulmonares no drenados

o Embolia Pulmonar

o Dolor torácico agudo

o Zonas de carcinoma resecante

Vibración: Esta técnica precisa de una habilidad y destreza importantes para conseguir la emisión de ondas (2 y 16 Hz) que puedan alcanzar la luz bronquial e interferir en los flujos espiratorios. Durante la espiración y ejerciendo aproximaciones de los diámetros torácicos, siguiendo el recorrido posteroanterior del arco costal el Terapeuta Respiratorio, transmite unas vibraciones con sus manos, provocadas por contracciones isométricas de los flexo-extensores de la muñeca; se aplica vibración en la pared del tórax, en posición de drenaje, durante la fase espiratoria, en dirección a la vía aérea central para movilizar las secreciones presentes en el tracto respiratorio. El terapista debe tensar los músculos de brazos y transmitir la vibración a través de las manos. Si está permitido en el paciente, debe realizarse posterior a la percusión para una adecuada higiene bronquial.

Los vibradores mecánicos encuentran su efecto óptimo entre los 20 y 40 Hz. Si se aplican sobre la caja torácica del paciente, protegida por cierto espesor de ropa, las vibraciones no alcanzan mayor profundidad en el árbol traqueobronquial. Se ha comprobado mediante fibrobroncoscopio, que las vibraciones mecánicas no alcanzan la luz bronquial. En cambio, cuando se aplican manualmente buscando un punto de encuentro central, la transmisión de nuestras vibraciones se ven reflejadas en la luz bronquial. Vibraciones mecánicas superiores (45-100 Hz) proporcionan un efecto de relajación muscular y una disminución de la disnea.

La duración de la percusión, vibración y drenaje postural conjuntamente debe ser mínimo de 15 a 20 minutos, o a tolerancia del paciente.

Hacemos mención especial, en el manejo de fisioterapia pulmonar en pacientes neonatales con asistencia ventilatoria mecánica, lo cual incluye: Nivel de evidencia IV Recomendación Grado C.

Drenaje postural : Facilita la movilización de secreciones por efecto de la gravedad. Colocando el tórax del recién nacido en diferentes posiciones, las secreciones drenan desde distintos segmentos pulmonares a los bronquios mayores. Debe modificarse la posición del paciente cada dos o cuatro horas.

Percusión : Se debe realizar antes de cada aspiración. Consiste en aplicar serie de golpes suaves por medio de digitopercusión sobre el tórax del recién nacido, siguiendo la distribución del árbol bronquial, lo que ayuda a despegar los tapones

mucosos. Si el tórax del RN es muy pequeño, se puede utilizar una tetilla de biberón o un percutor neonatal. No se debe percutir sobre hígado, riñón, corazón, esternón, vértebras o estómago.

La percusión y la posición de trendelemburg están contraindicadas en :

Recuento plaquetario ≤ 50.000 l/,

Tubos de drenaje torácico múltiples,

Osteopenia,

Fracturas costales,

Cambios múltiples del TOT

Hipertensión pulmonar

Prematuros con SDR en fase aguda

Posoperatorio cardiaco reciente

Hernia diafragmática,

Gastrosquisis, onfalocele, fístula traqueoesofágica,

Retinopatía del prematuro G II o mayor

Hemorragia intracraneana reciente

Algunas condiciones asociadas con incremento de hipertensión endocraneana

RN que no toleren percusión y posición de trendelemburg. Nivel III Rec B.

Vibración : Se realiza aplicando movimiento digital vibratorio suave en dirección a la vía aérea central sobre el tórax del RN. Esto impulsa las secreciones de la pequeña vía aérea a los bronquios de mayor calibre. Puede ser reemplazado por un masajeador eléctrico muy pequeño cubierto con una gasa suave. Debe realizarse desde los segmentos periféricos hacia la traquea aproximadamente durante 30 segundos. Normalmente no es requerida en las primeras 24 a 48 horas de vida.

Esta indicada en:

RN menores de 1500 gr. reciben vibración únicamente.

Los RN mayores de 1500 gr. pueden recibir vibración y además fisioterapia según sus condiciones.

La frecuencia de la vibración debe estar basada en las condiciones y necesidades del niño para no producir deterioro clínico.

Chaleco Percutor: Transmite vibración a la pared del tórax a través de pulsos de

presión producidos por un compresor de aire. Consiste en una coraza flexible que se adapta a la pared del tórax. Suministra presión positiva en la inspiración, lo cual favorece expansión torácica y pulmonar; y una presión negativa en la espiración la que genera una espiración forzada y el desprendimiento de secreciones, para luego ser expulsadas.

La frecuencia de oscilaciones, la relación I/E y la presión inspiratoria son controladas por microprocesador.

Los rangos de trabajo son:

Oscilaciones: 8 – 999 x´

I/E: 6:1 a 1:6

Presión Inspiratoria: - 70 cm H2O

Presión espiratoria: 70 cm H2O

1.1.3 Técnicas que utilizan la compresión del gas: Estas técnicas son debito espiratorias dependientes, cuya finalidad es:

– Desatrapamiento de aire

– Desobstrucción de las vías medias

Crea un efecto de limpieza del árbol traqueobronquial por:

– Desinsuflación pulmonar y

– Alternancia expansión-compresión

Se realizan a partir del Volumen de Reserva Espiratorio (VRE) y hasta el Volumen Residual (VR), dentro de éstas técnicas tenemos:

Espiración Lenta Prolongada: Se coloca al paciente pediátrico en decúbito supino sobre una superficie dura. Se ejerce una presión manual toracoabdominal lenta que se inicia al final de una espiración espontánea y continua hasta el volumen residual. El objetivo es conseguir un volumen espiratorio mayor. Se contraindica en pacientes con reflujo gastroesofágico existente.

Drenaje Autógeno: Es una técnica de inspiración y espiración controlada, en la que el paciente, con la información que ha recibido del Terapista Respiratorio, va a seleccionar su frecuencia respiratoria, el volumen corriente y la sectorización de la ventilación para facilitar la eliminación de secreciones. Inicialmente, moviliza volúmenes desde el punto de reposo espiratorio del volumen corriente hacia el volumen de reserva espiratorio, posteriormente desde el punto de reposo inspiratorio de volumen corriente a volumen de reserva espiratorio y finalmente desde distintos niveles del volumen de reserva inspiratorio hacia volumen de reserva espiratorio. Con estas maniobras lentas y progresivamente profundas, el paciente evita el colapso de la vía aérea y facilita el aclaramiento mucociliar en zonas determinadas del árbol bronquial.

Se realiza en posición sedente, también puede emplearse la posición decúbito. En pacientes desde los 5 años de edad, se requiere de la comprensión y colaboración del mismo. En esta técnica se reconocen las fases de desprendimiento de secreciones, cuando se ubican en vías aéreas periféricas, se respira a volúmenes y capacidades pulmonares bajas; la fase de recolección de secreciones en vías aéreas centrales, se respira a volúmenes y capacidades medias; y la fase de evacuación de secreciones de vías aéreas centrales respirando a volúmenes y capacidades altas.

El despegamiento de las secreciones se consigue mediante, espiraciones a volumen de reserva espiratorio; la acumulación de secreciones disminuye con espiraciones a volumen corriente y la expulsión con espiraciones a volumen de reserva inspiratorio, de este modo la mucosidad progresa desde las vías aéreas más distales hasta las centrales.

Instrucciones:

o La cabeza del paciente debe esta levemente extendida y la inspiración debe ser nasal para preservar las funciones de la vía aérea superior.

o El patrón respiratorio debe ser diafragmático, por lo que el paciente debe ser previamente instruido sobe su ejecución. Con el propósito de reeducar el patrón respiratorio, es importante aconsejarle al paciente que coloque su mano en el abdomen para percibir la movilidad del diafragma en la inspiración.

o Se le pide al paciente realice una inspiración lenta, evitando toser.

o Seguido de una pausa inspiratoria de 2-3 segundos; para optimizar la distribución de la ventilación. El volumen corriente o la capacidad vital requeridos, serán bajos o altos, dependiendo de la fase de drenaje autógeno en la que se encuentre el paciente.

o Luego se realiza una espiración rápida manteniendo la boca y la garganta abiertas para no interrumpir el paso del aire.

o Está contraindicada en pacientes con hemoptisis activa.

Ciclo Activo: Es una técnica de expectoración, muy usada en el tratamiento de la Fibrosis Quística, que tiene como objetivo aproximar y evacuar las secreciones

bronquiales. Consta de varias fases:

1ª. FASE: Los ejercicios respiratorios se suelen iniciar con ciclos respiratorios normales que orientan el movimiento a la parte inferior del tórax, relajando la musculatura superior del mismo y hombros.

2ª FASE: Fase de Expansión Torácia: en primer lugar, el paciente realiza una inspiración nasal profunda con elevación del tórax, seguida de una espiración igualmente profunda y lenta. Estos movimientos respiratorios se realizarán seis-ocho veces seguidas, aunque no hay reglas fijas y se interrumpirán para evitar alteraciones de la PaCO2, que generan rápidamente alcalosis respiratoria.

3ª FASE: Realizará inspiraciones y espiraciones profundas, estas últimas con glotis abierta para que las secreciones vayan progresando en su ascenso hacia las vías superiores y posteriormente, con espiraciones forzadas, puedan expectorarse.

Cuando los ejercicios respiratorios se utilizan con técnicas de espiración forzada y movilizan el aire desde capacidad pulmonar total hasta volumen residual, si no se dosifican y controlan bien, pueden generar desaturaciones y otros efectos indeseados.

Espiración lenta total con glotis abierta en infralateral (ELTGOL): La finalidad de ésta técnica es llevar las secreciones de los bronquios periféricos a los de mayor calibre.

Funciona en los niños entre los 8 y los 12 años, ya que a ésta edad se justifica pasar al niño del decúbito dorsal al lateral para mejorar la higiene bronquial. Así, los efectos de la gravedad sobre el contenido torácico son los óptimos.

G. Postiaux demostró que la espiración lenta prolongada asociada a la tos provocada es un protocolo seguro que reduce los síntomas de obstrucción bronquial en la bronquiolitis aguda moderada del lactante, no presenta riesgos, y puede constituir una alternativa a los métodos convencionales.

Esta técnica puede desarrollarse en pacientes de 8 años en adelante, en posición sedente, supino o decúbito lateral, dependiendo de las necesidades particulares de cada paciente, según la región pulmonar comprometida.

o Se coloca al paciente en la posición donde el pulmón afectado quede del lado infralateral.

o Se le pide al paciente una inspiración nasal lenta y profunda, con patrón diafragmático, para favorecer el llenado de las zonas declives del pulmón puesto.

o Luego se realiza una espiración con la boca y glotis abiertas, hasta que se perciba un silbido que señala el cierre de la vía aérea.

Ejercicios de Débito Inspiratorio Controlado (EDIC) : Son maniobras inspiratorias lentas y profundas ejecutadas en decúbito lateral situando la región que hay que tratar en supralateral.

Esta posición aprovecha los efectos de expansión regional pasiva de los espacios aéreos periféricos obtenida por la hiperinsuflación relativa del pulmón supralateral y el aumento del diámetro transversal del tórax obtenido por la inspiración profunda.

Son los mismos ejercicios que en la ELGOL, pero en los EDIC tienen unos efectos regionales más localizados.

Contraindicaciones: falta de colaboración, dolor e hiperreactividad, en período postoperatorio de una neumonectomía.

Aceleración de Flujo Espiratorio (AFE); Técnica de Espiración Forzada (TEF o HUFF): Consiste en realizar espiraciones desde volúmenes pulmonares diferentes: bajos, medios y altos con participación de la musculatura abdominal. Aunque su denominación es distinta, la primera muy utilizada en Francia y Bélgica, y la segunda en los países anglosajones, tienen un principio y finalidad muy similar. Con ésta técnica se pretende facilitar la expectoración del paciente desde el momento que inicia los ejercicios y de una forma selectiva. Para ello, debe realizar inspiraciones nasales y espiraciones lentas y profundas con la glotis abierta, que no colapsen la luz bronquial y permitan un ascenso progresivo de las secreciones bronquiales.

TÉCNICA DE HUFF LÚDICA EN NIÑOS

Estos incrementos del flujo espiratorio pueden conseguirse también a través de presiones abdominales, torácicas o mixtas, aplicadas por el Terapeuta Respiratorio, en pacientes que precisan una tos asistida o en niños de corta edad; en cuyo caso, la actividad de la musculatura accesoria de la espiración, músculos abdominales y oblicuos, se ve asistida por la presión que se les aplica.

Los anglosajones asocian con relativa frecuencia la TEF con otras técnicas como: clapping, presiones manuales, vibraciones, drenaje postural, consiguiendo resultados positivos.

La fisioterapia respiratoria es desde hace mucho tiempo prescrita en la bronquiolitis conforme a la recomendación de la Conferencia de prise en charge de la bronquilitis, celebrada en Paris en el año 2000. Gracias a la mejora de conocimientos de la fisiología y de la mecánica de los fluidos ahora se utiliza la aceleración de flujo espiratorio (AFE), la tos controlada y la espiración forzada activa y pasiva. Estas técnicas tienen en cuenta las particularidades de los bronquios del recién nacido.

Otras modalidades de brindar ésta técnica son:

El paciente realiza una inspiración activa y recibe soporte en la fase espiratoria, mediante mecanismos que aceleran la velocidad de flujo.

El Terapista Respiratorio debe colocar una mano en la base del hemitórax infralateral y ejercer presión de abajo hacia arriba dirigiendo el movimiento hacia el hombro contralateral (siempre en espiración). La otra mano debe ejercer contraapoyo desde la zona supercostal.

Está contraindicada en pacientes con acumulaciones de secreciones cavitarias, en abscesos y bronquiectasias.

Se le solicita al paciente que realice una inspiración nasal profunda, con patrón respiratorio diafragmático.

El Terapista debe colocar sus manos en la pared costal anterolateral del paciente, superando el movimiento natural de la caja torácica en la espiración espontánea.

Luego debe expulsar el aire tratando de toser en dos golpes o dos tiempos seguidos y el Terapista realiza una presión hacia adentro de la caja torácica en dirección a la vía aérea central.

Ayuda a movilizar secreciones próximas a la tráquea. Puede generar colapso bronquial y reflujo gastroesofágico.

Bombeo Traqueal Espiratorio: Maniobra realizada en pacientes lactantes, se coloca al niño en decúbito supino en declive, con el cuello en hiperextensión. Es una maniobra de arrastre de las secreciones realizadas por medio de una presión deslizada del pulgar a lo largo de la tráquea extratorácica. Está contraindicada en pacientes con lesiones de la tráquea extratorácica.

Flutter: Es un pequeño instrumento que se asemeja a una corta pipa de fumar y está compuesto por un cuerpo central que alberga un cono de plástico y una bola metálica cubiertos por una tapadera perforada que completa el aparato. La utilización de este aparato sin vigilancia, ni control puede llevar a hipocapnia, por lo que se recomienda un control ventilatorio dirigido por el Terapeuta Respiratorio, lo cual mejora el aclaramiento mucociliar, sin efectos secundarios.

Su funcionamiento se basa en una presión positiva endobronquial de aproximadamente 25 cm H2O, las variaciones de la presión (vibraciones) oscilan entre 10 y 20 cm H2O y la frecuencia de 8 a 16 por segundo

ESTRUCTURA INTERNA EL FLUTTER:

1. Boquilla y cuerpo de plástico

2. Bola de acero inoxidable

3. Cónico que forma un embudo

4. Tapa perforada

El mecanismo de acción se basa en la presión positiva, la aceleración del flujo aéreo y las oscilaciones que produce el balín de acero inoxidable y que durante la espiración mantiene presión positiva en las vías aéreas. El movimiento del balín produce oscilaciones de frecuencia de 2 a 32 Hz, las que varían según el grado de inclinación que se le dé al aparato.

Técnica:

Paciente en posición sedente como lo muestra la figura, aunque también es posible realizarlo en posición supina, manteniendo en posición vertical el equipo.

Llevar el equipo a la boca y sujetar con una mano, sellar firmemente los labios, con tensión de los músculos de la boca,

Relajar los músculos abdominales

Realizar una inspiración nasal profunda, con patrón diafragmático, sosteniendo por 2 o 3 segundos

Luego exhalar lentamente por la boca, utilizando los músculos abdominales; las

mejillas no deben vibrar

Para determinar la intensidad de la vibración se debe elegir la posición más adecuada del equipo, este se percibe al colocar las manos sobre la pared anterior del tórax, donde se transmite la vibración.

El Flutter es un equipo portátil y el paciente lo puede manejar previa instrucción, sin supervisión. Para el caso del Flutter, diariamente se debe desarmar y lavar con agua tibia y jabón, sacudir y secar bien antes de armarlo.

Acapella: Combina las técnicas de vibración y PEP. Consta de una boquilla acoplada a un dispositivo más ancho provisto de un cuadrante en la base que permite el ajuste de la frecuencia de las vibraciones y de la resistencia. Existen dos versiones, una para pacientes con flujo espiratorio mayor o igual a 15L/min y otra para pacientes cuyo flujo espiratorio es menor.

Las instrucciones que se dan al paciente tanto para realizar el Flutter como la Acapella, son las mismas, tan sólo cambia el dispositivo empleado:

o El paciente debe estar sentado confortablemente.

o Debe realizar una inspiración mayor de lo normal pero sin llenar los pulmones completamente.

o Colocar firmemente el equipo empleado, en la boca, pasando los dientes sin morder y sellar con los labios, luego realizar un inhalación profunda por la nariz, mantener el aire por un segundo y exhalar por la boca en forma

prolongada no forzada. Con la Acapella se gradúa la resistencia según capacidad del paciente. Se debe palpar la oscilación del equipo, y el Terapista Respiratorio o el familiar sentir las vibraciones en el tórax del paciente poniendo la mano firme sobre la cara anterior o posterior del tórax.

o Retirar el equipo de los labios y hacer 3 exhalaciones forzadas (maniobra de huff) y descansar.

o Este procedimiento debe realizarse como mínimo 10 veces continuas, con inspiraciones profundas, lentas y espiraciones prolongadas, con una pequeña pausa de 30 segundos entre cada una, para evitar fatiga muscular o sensación de disnea en el paciente.

o Este procedimiento se debe de hacer 4 o 5 veces al día de acuerdo a la indicación médica, en series de mínimo 10 repeticiones cada una.

o Enseñe al paciente a hacer estas maniobras por sí mismo sin supervisión.

o Cuando los pacientes reciben broncodilatador adminístrelo inmediatamente antes de utilizar el Flutter o la Acapella, o hacer la adaptación si el equipo lo permite

Cornet: Es un instrumento en forma de cuerno con un diámetro uniforme en cuyo interior se aloja una goma de caucho que va conectada a la boquilla y que vibran cuando el paciente sopla en si interior, transmitiendo igualmente unas vibraciones endobronquiales que facilitan el desprendimiento de secreciones, estimula la tos y posteriormente facilita la expectoración.

La pequeña resistencia que ofrece durante la espiración (menor que la del Flutter) y la fácil adaptación a tubos y conexiones con otros aparatos permiten al terapista preparar un dispositivo de forma que aquellos pacientes traqueostomizados que no podrían utilizar estos instrumentos, lo hagan y se beneficien de sus resultados.

Máscara o Dispositivo PEP: El dispositivo PEP (positive Expiratory Pressure), fue desarrollado en Suiza, sus características son muy similares al dispositivo de inspiración contra resistencia y cumple con el mismo principio que la técnica de espiración con labios fruncidos. Consiste en un dispositivo capaz de mantener una presión positiva en la vía aérea durante la fase espiratoria, la cual es lograda cuando al flujo espiratorio se opone una resistencia haciendo pasar dicho flujo a través de orificios de diámetros variables según la resistencia deseada. La presión positiva oscila entre 10 y 20 cm de H2O y el diámetro de los orificios es de 4 mm, 3.5mm, 3 mm y 2.5 mm.

Crea una presión positiva en las vías respiratorias al realizar inspiraciones nasales seguidas de espiraciones bucales lentas, interponiendo una resistencia en la zona distal espiratoria. De esta manera, desplaza el punto de igual presión hacia la parte proximal y exterior del árbol bronquial, donde es menos colapsable, evitando el colapso precoz de las vías aéreas, manteniendo una presión positiva en éstas y manteniéndolas por más tiempo abiertas, pudiendo espirar más aire. Tiene como objetivos:

Mejorar la eficacia de la respiración al mejorar la eficiencia mecánica ventilatoria y del intercambio gaseoso

Controlar la espiración, para ayudar a vaciar los alvéolos y facilitar su vaciamiento máximo, y prevenir y evitar el colapso bronquiolar y el atrapamiento de aire; facilitar una mayor inspiración en la siguiente respiración;

Retrasar la compresión dinámica de la vía aérea; aumentar la presión intrabronquial

Aumento de la ventilación colateral, mejorando la capacidad secretora, pero no la funcional, a medio o largo plazo; y

Mejorar la sensación disneica, pues al desplazar el punto de igual presión aumenta el volumen circulante y disminuye la frecuencia respiratoria.

Instrucciones:

Instruir al paciente, para que inspire lenta y profundamente por la nariz y con la boca cerrada, y realice una pequeña pausa al final de la inspiración;

Instruir al paciente para que espire lenta y prolongadamente a través de los labios parcialmente cerrados sin apretarlos fruncidos), como si se estuviera preparándose para silbar o apagar una vela, durante unos cuatro o seis segundos aproximadamente.

Contraindicaciones:

Intolerancia al aumento del trabajo respiratorio,

Inestabilidad hemodinámica,

Hemoptisis activa,

Neumotórax,

Nauseas,

Cirugía o trauma craneal o facial recientes y

Cirugías esofágicas

Desobstrucción Rinofaríngea Retrógrada: Es una maniobra inspiratoria forzada destinada a la limpieza de secreciones rinofaríngeas, acompañada o no de instilación local de sustancias medicamentosas. Aprovecha el reflejo inspiratorio que sigue a la ELPr, a la TP o al llanto.

Al final del tiempo espiratorio la boca del niño se cierra con el dorso de la mano que acaba de terminar su apoyo torácico, elevando la mandíbula y forzando al

niño a una nasoabsorción. La técnica puede completarse con una instilación de suero fisiológico.

Contraindicaciones: Ausencia de tos refleja y presencia de estridor laríngeo

1.1.4 Técnicas que utilizan presión positiva

Inspirometría Incentiva: Es una técnica de hiperinsuflación pulmonar que consiste en inspiraciones lentas y profundas para prevenir o tratar atelectasias, como en el caso de Cirugía abdominal alta, Cirugía de tórax, Inmovilidad prolongada, Presencia de Atelectasias por hipoventilación, Enfermedades Neuromusculares que involucren músculos respiratorios, Presencia de patrones restrictivos asociados con disfunción diafragmática, Protocolos de rehabilitación pulmonar, Dolor y temor al respirar.

Existen diferentes espirómetros incentivadores en el mercado, el más conocido de ellos posee tres columnas, cada una posee un orificio en la parte superior y una esfera, la cual sube según el flujo inspiratorio del paciente, lo que hace a este dispositivo entrar en la clasificación de Flujodependiente. Cuando el paciente inspira crea un vacío en la primera columna que produce el acenso de la esfera sellando el orificio superior, por lo que el vacío se transmite a la segunda columna y luego a la tercera, la primera esfera subirá a un flujo inspiratorio de 600cc/ seg., la segunda a un flujo de 900cc/seg. y la tercera a uno de 1200cc/seg. Otros dispositivos permiten medir solo el volumen inspiratorio manteniendo un flujo constante (no flujodependientes), esto se logra con un indicador de flujo que el paciente debe mantener en el centro a medida que inspira, lo que va a permitir que el émbolo dentro de la columna ascienda según el volumen inspirado, estos modelos permiten marcar el volumen inspirado que el paciente fue capaz de alcanzar y sirve de referencia y reto para futuros intentos.

También existen en otros países dispositivos electrónicos que estimulan al paciente a inspirar mas profundamente con luces o columnas de luces de diferentes colores y mide el flujo inspiratorio, por lo general no es un dispositivo personal debido a su costo, por lo que deben tomarse medidas estrictas de higiene para prevenir infecciones de paciente a paciente. Al final todos los dispositivos cumplen con dos objetivos fundamentales; la posibilidad de realizar, supervisar y evaluar inspiraciones profundas (inspirometría), y la oferta de metas o retos que el paciente debe tratar de superar (incentivo).

Objetivos:

Entre los objetivos más importantes se encuentran:

- Aumentar la presión transpulmonar

- Aumentar la capacidad inspiratoria

- Simular el suspiro fisiológico

- Prevención y resolución de Atelectasias por hipoventilación

- Evaluación y supervisión constante del paciente.

Indicaciones:

Aquellas condiciones que favorezcan la aparición de Atelectasias tales como:

o Cirugía abdominal alta.

o Cirugía de tórax.

o Inmovilidad prolongada.

o Dolor y temor al respirar.

Presencia de Atelectasias por hipoventilación.

Enfermedades neuromusculares que involucren a los músculos respiratorios

Presencia de patrones restrictivos asociados a disfunción diafragmática.

Útil en protocolos de Rehabilitación Pulmonar

Contraindicada en pacientes que no entiendan las órdenes de instrucción del equipo, Broncoespasmo de moderado a severo, EPOC, pacientes con signos de fatiga de músculos respiratorios, Pacientes hemodinámicamente inestables.

Complicaciones:

Hiperventilación.

Neumotórax por ruptura de bulas enfisematosas preexistentes.

Aumento del dolor por inadecuado manejo del mismo.

Fatiga.

Infección por manejo inadecuado de los dispositivos.

Descontinuación:

Ausencia de Atelectasias y de factores predisponentes

Frecuencia respiratoria y cardíaca normal.

Normalización de ruidos respiratorios previamente ausentes, disminuidos o patológicos.

Incremento de la Capacidad Vital.

Retorno de los volúmenes pulmonares a valores previos a la cx.

Radiografía de tórax normal.

En casos postoperatorios de cirugía cardiovascular o abdominal alta, si no hay complicaciones, después del quinto día.

Consideraciones:

Cambios en signos vitales.

Auscultación.

Saturación de O2, o algún otro signo o síntoma con respecto a la visita anterior.

Estado de ánimo

Dolor.

Frecuencia con la que realiza el ejercicio.

Tiempo inspiratorio mientras realiza el ejercicio, si es mayor o menor a tres segundos.

Motivación.

Instrucciones:

El paciente debe de estar cómodamente sentado o en posición de drenaje para realizar bloqueo contralateral y con el brazo ipsilateral arriba, despejando el hemitórax afectado libre.

Realizar una espiración profunda, para contribuir al vaciamiento alveolar y conseguir un mejor volumen pulmonar en la siguiente respiración

Realizar una Inspiración nasal profunda con patrón

diafragmático

Colocar la boquilla en la boca, pasando los dientes y sellar con los labios.

Mantener la inspiración por tres segundos, para obtener una pausa inspiratoria con la consecuente apertura alveolar, lo que se refleja visualmente con las esferas arriba el mayor tiempo posible

Retirar la boquilla

Espirar normalmente

Realizar el procedimiento mínimo 10 veces, y repetirlo cada hora

Ventilación Percusiva Intrapulmonar (Percusionaire): La ventilación percusiva intrapulmonar es una técnica de fisioterapia pulmonar en la cual se administra

percusión a través de la vía aérea con lo que se incrementa el volumen de los alvéolos, se despegan las secreciones de las paredes bronquiales, se movilizan las secreciones y

pueden ser expulsadas por el paciente. Este equipo puede ser utilizado en todas las edades desde neonatos a adultos. El Phasitron y el circuito deben ser esterilizados

antes y después de su uso en cada paciente.

PRINCIPIO FISICO DEL IPV

El IPV, es un dispositivo desarrollado por Forrest M. Bird en 1979. Es una técnica ventilatoria que entrega pequeñas ráfagas de alto flujo de gas en las vías respiratorias a una frecuencia alta. Esto causa que las presiones que generan en la vía aérea oscilan a una presión entre 5 y 35 cm H2O y las paredes de la vía aérea vibran en sincronía con estas oscilaciones. Posee un phasitron, dispositivo que funciona bajo el principio ventury, se alimenta con gas comprimido con una presión de 25 a 40 libras por pulgada cuadrada y genera oscilaciones en el rango de 80 a 650 ciclos por minuto. Durante la inspiración, las oscilaciones de alta frecuencia y la vibración de las vías respiratorias permiten, una mejoría en la expansión pulmonar. Esta técnica puede asociarse con nebulización y tiene el potencial de mejorar la técnica de limpieza pulmonar. Durante la percusión ráfagas de gas en las vías aéreas mantienen una presión constante y una alta velocidad de flujo permeabiliza las vías aéreas aumentando la movilización de la secreción bronquial.

Instrucciones: Para utilizarlo se le explica al paciente el objeto de la terapia.

Se le indica que coloque la boquilla en su boca, si no coopera, se puede utilizar una mascarilla oronasal de anestesia y se le indica que realice respiraciones normales sin tratar de inflar las mejillas. Cada sesión tiene una duración aproximada de 15 a 20 minutos.

En niños, se les explica a los papas y al niño como realizar la terapia y los beneficios que tendrá con la misma. Se le coloca la boquilla al niño y se le pide que con sus dedos se ocluya la nariz y que coloque las manos en las mejillas para que no hayan fugas y sea efectiva la terapia. Cada sesión tiene una duración aproximada de 15 a 20 minutos.

En el paciente con ventilación mecánica se desconecta el ventilador y se conecta el IPV con FiO2 al 100%.

Se aplica al nebulizador del IPV solución salina isotónica y el medicamento a nebulizar (si está indicado) para un volumen total de 20ml.

Iniciar con una presión de trabajo de 20 psi y con frecuencia de percusión de 200 por minuto.

El botón de control del IPV debe ser activado manualmente. La percusión debe administrarse vigilando los movimientos del tórax y los monitores para que no haya cambios de más del 10% en la presión arterial y en la frecuencia cardiaca o disminución en la saturación de oxígeno.

Si la percusión es inadecuada, incremente la presión de trabajo y la frecuencia, si requiere succión utilícela.

La IPV debe de llevarse a cabo intermitentemente por 20 min. si no hay cambios negativos en los signos vitales del paciente.

El Terapista Respiratorio puede generar durante la sesión del IPV un aumento del flujo espiratorio

Colocando al paciente en decúbito lateral, dejando en posición infralateral el pulmón a tratar

Y realizando una presión en la fase de exhalación que incrementa el efecto de la postura favoreciendo la desinsuflación del pulmón infralateral

Multiplicando así el efecto de la movilización de las secreciones

Al terminar la terapia:

Si el paciente está en ventilación mecánica, colocará las variables del ventilador de acuerdo a las indicaciones de los médicos de terapia intensiva e informar a estos del estado del paciente al término del tratamiento.

Regresará el equipo para su limpieza al área de lavado del departamento

Indicaciones:

Atelectasias

Producción excesiva de secreciones e inadecuada movilización de estas.

Enfermedad obstructiva en la que otras formas de fisioterapia están contraindicadas (asma, bronquiolitis, enfisema pulmonar)

Quemaduras de la vía aérea por inhalación

Enfermedades en las que esté contraindicada la fisioterapia sobre la pared del tórax

Enfermedades neuromusculares que generen hipercapnia asociada a

ventilación.

Contraindicaciones:

Barotrauma no tratado

Hemoptisis

Tosferina

Couhg Assist: Consiste en ciclos de insuflación- exuflación mecánica o tos asistida mecánica, seguidos de un corto periodo de respiración normal o de uso del respirador para evitar la hiperventilación. Indicada en:

Patología neuromuscular (Distrofia Muscular de Duchenne´s y Atrofia Muscular, Parálisis)

Obstrucciones bronquiales por tapones de moco

Síndrome de insuficiencia respiratoria por causa obstructiva (bronquiolitis) o restrictiva (neuromusculares).

Genera presión positiva en la inspiración: 30-50 cm H2O por 1-3 seg; con un flujo continuo o a demanda, según se programe el equipo y una presión negativa en la espiración: -10 a -50 cm H2O, generando un flujo de 7,5 L/seg). Con esto se consigue la apertura de la vía aérea y la movilización de las secreciones hacia la vía aérea superior, para luego ser expulsadas.

II. TÉCNICAS DE REEDUCACIÓN RESPIRATORIA

El objetivo común de éstas técnicas es crear un patrón ventilatorio con un mayor volumen corriente y una menor frecuencia respiratoria, que permita al paciente realiza las actividades diarias, con mayor facilidad, aumentando la eficacia ventilatoria, la función de los músculos respiratorios, la movilidad torácica, disminuyendo la disnea.

Ventilación con labios fruncidos: Técnica utilizada para controlar la espiración y facilitar el vaciamiento alveolar por desatrapamiento de aire. El mecanismo de acción consiste en desplazar el punto de presiones iguales hacia la parte proximal del árbol bronquial, evitando el colapso precoz de la vía aérea. La técnica es la siguiente:

o Colocar al paciente en posición cómoda

o Solicitarle que realice una inspiración nasal lenta y profunda, realizando una pausa de 2 segundos al final de la inspiración

o Enseñarle que una vez que ha inspirado, debe fruncir los labios antes de la espiración, de manera que logre un efecto soplante, luego espira lentamente de forma relajada.

o El paciente debe exhalar el aire hasta que haya eliminado el volumen adicional, esta espiración debe ser lenta y pausada. La ansiedad relacionada con la disnea suele disminuir.

Ventilación Diafragmática: Descrita como una maniobra inspiratoria máxima y sostenida para aumentar el volumen pulmonar. A los pacientes con disfunción respiratoria crónica y aguda se les enseña a utilizar la musculatura abdominal y el diafragma como estructuras principales de la espiración y evitar el uso de músculos accesorios. La técnica es la siguiente:

o Paciente en posición cómoda, músculos abdominales relajados, caderas y rodillas flexionadas.

o El paciente coloca una mano sobre su tórax y la otra sobre su abdomen, realizando una inspiración nasal profunda, con boca cerrada.

o Con la inspiración el paciente debe concentrarse en descender su diafragma forzando la pared abdominal a salir, verificar la elevación del abdomen con la mano.

INSPIRACION, MANO SOBRE DIAFRAGMA

o Luego realizar una pausa inspiratoria de 3 segundos

o Finaliza con espiración lenta con labios fruncidos

o Es importante el uso de los músculos abdominales en la espiración para lograr el vaciamiento alveolar. En esta fase el Terapista debe colocar la mano inmediatamente por debajo de la reja costal y hacer un acompañamiento manual vibratorio del diafragma, para estimular una inspiración efectiva en la siguiente respiración.

ESPIRACION: MANO DEL TERAPISTA, ACOMPAÑA EL RETORNO DEL DIAFRAGMA

o Se debe realizar al iniciar cada tratamiento para reforzar el patrón respiratorio diafragmático, una sesión de tres repeticiones, cada una de 10,veces, alternadas con otras maniobras durante el tratamiento terapéutico del paciente.

Ventilación Dirigida: Es un método orientado al mantenimiento de la ventilación minuto mediante el aumento del volumen corriente y la disminución de la frecuencia respiratoria. El paciente debe tener conciencia y educación ventilatoria. En lo posible, se debe colocar al paciente frente a un espejo, con el tórax descubierto, para constatar el patrón ventilatorio, identificando los vicios ventilatorios como la elevación de hombros exagerada durante la inspiración, abombamiento del tórax con contracción de la pared abdominal durante la inspiración, y así se motivará cada vez más a realizar

adecuada y continuamente esta técnica. El fortalecimiento de la pared abdominal se realiza en decúbito dorsal así:

o Inspiración nasal lenta, con expansión del abdomen, respiración diafragmática

o Espiración bucal desde la posición inicial (decúbito dorsal) y posteriormente elevando ligeramente la cabeza y los hombros sin apoyarse en la cama, ni con los codos, ni con las manos. Esta flexión del tronco (aproximadamente 90°), provoca una contracción de músculos abdominales y una elevación pasiva del diafragma.

o Sentado en la cama, el paciente se relaja, inspira lentamente y comienza a espirar en esta misma posición y retorna a su posición inicial, continuando la espiración.

o Se realizan 2 o 3 respiraciones diafragmáticas en reposo, antes de iniciar otra vez con el mismo ejercicio.

o Cuando la situación lo amerite el Terapista debe sujetar con sus manos los pies del paciente para evitar que estos se eleven.

Patrón respiratorio diafragmático y costobasales con exhalación lenta y prolongada con técnica de labios fruncidos: Permite la estimulación de los hemidiafragmas, haciendo más efectiva su contracción.

Instrucciones:

o Paciente en bipedestación, posición sedente o en decúbito dorsal.

o Se pide al paciente realice una inspiración nasal, lenta con patrón respiratorio diafragmático, el Terapista coloca la mano en el hemidiafragma correspondiente y en la espiración realiza un acompañamiento vibratorio al diafragma hacia adentro y hacia arriba para estimularlo en la próxima inspiración. Se realiza 10 veces. Luego cambia de hemidiafragma y repite el ejercicio según indicación anterior. O se puede realizar bilateralmente de manera simultánea

INSPIRACION: MANO SOBRE HEMIDIAFRAGMA CORRESPONDIENTE

ESPIRACION: MANO ACOMPAÑA EL RETORNO DEL DIAFRAGMA A SU POSICION INICIAL

SUGERENCIAS DEL USO DE DIFERENTES TECNICAS DE FISIOTERAPIA PULMONAR QUE USTED COMO PROFESIONAL DEL CUIDADO RESPIRATORIO PUEDE ELEGIR O

COMBINAR SEGÚN LAS NECESIDADES INDIVIDUALES DE CADA PACIENTE

TECNICAS APLICABLES EN PACIENTES PEDIATRICOS, PREVIA VALORACION DE ESTADO CLÍNICO

TECNICAS PARA PACIENTES QUIRURGICOS

PACIENTES QUIRURGICOS, CON MAL MANEJO DE SECRECIONES, ATELECTASIAS

TECNICAS INSTRUMENTALES PARA PACIENTES HIPERSECRETORES, NEUMONIA, PACIENTES CON ENFERMEDAD NEUROLOGICA

LAS ANTERIORES TECNICAS, PUEDEN ADAPTARSE Y DISEÑAR

UN TRATAMIENTO DINÁMICO; SON SUGERENCIAS QUE USTED

PUEDE ELEGIR PARA EL MANEJO DE LOS PACIENTES, PREVIA

VALORACIÓN TERAPÉUTICA, INDICACION MEDICA Y

NECESIDAD CLÍNICA DEL MISMO, ASÍ COMO ESTADO

HEMODINÁMICO.

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