Guía Gesepoc
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Dr. Pedro García RamosC. de Salud Don Benito Oeste
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Quién hace GesEPOC
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Definición
La EPOC se define como una enfermedad caracterizada esencialmente por:- limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible.- se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco)- se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva- en su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58
![Page 4: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/4.jpg)
Fenotipos clínicos• La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción
exclusivamente basada en el FEV1. • La denominación de fenotipo se utiliza para referirse
a las formas clínicas de los pacientes con EPOC. • El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los
pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clínicos.
Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.
Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.
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Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones / año
(No agudizador)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis crónica
Fenotipo mixto EPOC-asma
(D)
(B)
(A)
(C)
1 2 3
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Factores de riesgo asociados a agudizaciones repetidas
• Edad avanzada• Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja
PaO2)• Historial de exacerbaciones previas• Inflamación (en la vía aérea, sistémica)• Colonización bronquial en fase estable• Hipersecreción mucosa bronquial crónica• Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares
(cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad por reflujo)
Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.
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Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones / año
(No agudizador)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis crónica
Fenotipo mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia al ejercicio)+ radiológico (TACAR) o funcional (hiperinsuflación, DLCO )
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Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones / año
(No agudizador)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis crónica
Fenotipo mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: hipersecreción bronquial crónica
![Page 9: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/9.jpg)
Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones / año
(No agudizador)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis crónica
Fenotipo mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: hipersecreción bronquial crónica+ infecciones repetidas=sospecha de bronquiectasias
bronquiectasias
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Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones / año
(No agudizador)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis crónica
Fenotipo mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: criterios diagnóstico específicos y más riesgo de presentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%*
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.* Soriano et al. Chest 2003;124:474-81
![Page 11: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/11.jpg)
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma (consenso)
Prueba broncodilatadora muy positiva
( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)
Eosinofilia en esputo
Historia de asma
(diagnóstico antes de los 40 años de edad)
Niveles séricos de IgE elevados
Historia de atopia
Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas
( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)
% consenso
94 %
78 %
89 %
94 %
78 %
78 %
Criterios diagnósticos
2 criterios mayores o
1 mayor + 2 menores
Mayor
Menor
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Proceso clínico
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Paso 3
Paso 1
Paso 2
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FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar
LIN en >70 años y < 50 años)
EPOC
PASO 1 Diagnóstico de EPOC
Sospecha clínica
Edad ≥ 35 añosTabaquismo*
(≥10 años/paquete)Síntomas+ +
Espirometría + PBD
Diagnóstico diferencial
Disnea
Tos± expectoración
¡Imprescindible!
Estrategias de cribado:
• Oportunista
• Orientado por síntomas
• Filtrado por cuestionarios
• Filtrado por sistemas portátiles
COPD-PS
FEV1 y PEF
MultiFEV
FEV6
Proceso diagnóstico
![Page 14: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/14.jpg)
Miravitlles M et al. Med Clinic 2012 (en prensa)
Cuestionario COPD PS
![Page 15: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/15.jpg)
Proceso clínico
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Paso 3
Paso 1
Paso 2Rx tórax: sensibilidad baja, útil para descartar complicaciones
Tc tórax: fenotipo enfisema (cirugía) y fenotipo agudizador (bronquiectasias)
![Page 16: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/16.jpg)
Fenotipo no agudizador,
con enfisema o bronquitis crónica
¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?
B
No Si
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBDRx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA*?
No
Si
A
No
¿Tos y expectoración crónica?
D
Si
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología compatibles con
enfisema?
Fenotipo mixtoEPOC-Asma
(± agudizaciones)
Fenotipo agudizador con
enfisema
Fenotipo agudizador con
bronquitis crónica
¿FMEA*?
Caracterización del fenotipo
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma
![Page 17: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/17.jpg)
Fenotipo no agudizador,
con enfisema o bronquitis crónica
¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?
B
No Si
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBDRx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA*?
No
Si
A
No
¿Tos y expectoración crónica?
D
Si
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología compatibles con
enfisema?
Fenotipo mixtoEPOC-Asma
(± agudizaciones)
Fenotipo agudizador con
enfisema
Fenotipo agudizador con
bronquitis crónica
¿FMEA*?
Caracterización del fenotipo
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma
• Máximo 1 agudización/año• < Pérdida de calidad de vida,
función pulmonar o mortalidad• Antiinflamatorios no indicados
![Page 18: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/18.jpg)
Fenotipo no agudizador,
con enfisema o bronquitis crónica
¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?
B
No Si
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBDRx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA*?
No
Si
A
No
¿Tos y expectoración crónica?
D
Si
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología compatibles con
enfisema?
Fenotipo mixtoEPOC-Asma
(± agudizaciones)
Fenotipo agudizador con
enfisema
Fenotipo agudizador con
bronquitis crónica
¿FMEA*?
Caracterización del fenotipo
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma
SiNo
¿Clínica y radiología compatibles con
enfisema?
• Revisión de los criterios
• Pueden tener ag.frecuentes (no infecciosas, inflamatorias-eosinofílicas)
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Fenotipo no agudizador,
con enfisema o bronquitis crónica
¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?
B
No Si
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBDRx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA*?
No
Si
A
No
¿Tos y expectoración crónica?
D
Si
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología compatibles con
enfisema?
Fenotipo mixtoEPOC-Asma
(± agudizaciones)
Fenotipo agudizador con
enfisema
Fenotipo agudizador con
bronquitis crónica
¿FMEA*?
Caracterización del fenotipo
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma
B
• Mayor riesgo de hospitalización y mortalidad
• Ausencia de expectoración crónica y hábito enfisematoso
• DLCO± TC (cirugía)
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Fenotipo no agudizador,
con enfisema o bronquitis crónica
¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?
B
No Si
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBDRx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA*?
No
Si
A
No
¿Tos y expectoración crónica?
D
Si
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología compatibles con
enfisema?
Fenotipo mixtoEPOC-Asma
(± agudizaciones)
Fenotipo agudizador con
enfisema
Fenotipo agudizador con
bronquitis crónica
¿FMEA*?
Caracterización del fenotipo
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma
• Expectoración 3 meses/ 2 años
• TACAR para detección de bronquiectasias
• Cultivo de esputo en fase estable
Tratamiento
diferenciado y específico
![Page 21: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/21.jpg)
Volumenes pulmonares y/o DLCO compatibles con
enfisema1
Fenotipo enfisema, no agudizador
Valorar TC-AR2
TC-AR TC-AR
¿Bronquiectasias?
NoSi
¿Infección bronquial crónica?
NoSi
Análisis de esputo
IgE
Eosinofilia esputo
Criterios FMEA3
Volumenes pulmonares + DLCOPrueba de esfuerzo (6 minutos marcha)
D
Fenotipo agudizador con
bronquitis crónica
B
Fenotipo mixto EPOC-Asma( ± agudizac.)
A
Fenotipo no agudizador, con
enfisema o bronquitis crónica
C
Fenotipo agudizador con
enfisema
Exámenes complementarios a realizar en el 2º nivel asistencial para la determinación del fenotipo
![Page 22: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/22.jpg)
Proceso diagnóstico
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Paso 3
Paso 1
Paso 2
![Page 23: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/23.jpg)
Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave
• La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx).
• Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida).
• La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%); grave (FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%).
• Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de decisiones terapéuticas.
![Page 24: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/24.jpg)
Indice BODE
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12
Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable pronóstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62% mortalidad causa respiratoria)
Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC >21 ≤21
O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149
![Page 25: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/25.jpg)
Indice BODEx
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Punto clave: El test de marcha se sustituye por el nº agudizaciones graves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índice BODE.
Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC >21 ≤21
O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149 Ex Ex.graves 0 1-2 ≥3
Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9
![Page 26: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/26.jpg)
Escala de disnea modificada (mMRC)
Grado Actividad0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una
pendiente poco pronunciada2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras
personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso
3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o pocos minutos después de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.
![Page 27: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/27.jpg)
Cuestionario CAT (COPD assesment)
• Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en práctica clínica habitual.
• 8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea, actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía.
• Puntuación global de 0-40.• No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación en la
pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte de gravedad/intensificación de tratamiento
• www.catestonline.com
Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.
![Page 28: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/29.jpg)
BODEx
Valorar agudizaciones y calidad de vida relacionada con la salud, en cada
nivel de gravedad(COPD assessment test, CAT)*
0 - 2 3 - 4 ≥ 5
BODE
ILeveEstadios
IIModerada
IIIGrave
IVMuy grave
VFinal de vida
≥ 3 hospit/año
Disnea 3-4/4
Activ.física
Dependenc.
Insuf. respiratoria
5 - 6 ≥ 73 -40 -2
6MWT
Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional
1er nivel
2º nivel
![Page 30: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/30.jpg)
Niveles de gravedad de GesEPOC
Impacto CATBajo(≤10)
Moderado(11-20)
Alto(21 – 30)
Muy alto(31 – 40)
Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Agudizaciones Valorar número y gravedad
II(Moderado)
III(Grave)
IV(Muy grave)
BODE
BODEx
0 - 2
0 - 2
3 - 4
3 - 4
5 - 6
≥ 5*
≥ 7
I(Leve)
Disnea (mMRC)
FEV1 %
0 - 1
> 50%
1 - 2 2 - 3 3 - 4
Hospitalizaciones
Nivel de actividad física
Alto(≥120 min/día)
Moderado(30–120 min/día)
Bajo (<30 min/día)
<50% <30%
0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2
![Page 31: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/31.jpg)
¿Por qué es importante esta clasificación?
• La elección del tratamiento debe basarse en el fenotipo clínico del paciente y su intensidad se determinará por el nivel de gravedad multidimensional mostrado.
• La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD). Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente.
• Se debe prestar atención a las comorbilidades y optimizar su control.
![Page 32: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/32.jpg)
• No agudizador ( enfisema o bronquitis crónica): uso de los BDLD en combinación.
• Fenotipo mixto: utilización de BDLD combinados con corticoides inhalados (CI).
• Agudizador con enfisema: BDLD a los que se puede añadir CI y teofilina según el nivel de gravedad.
• Agudizador con bronquitis crónica: utilización de BDLD a los que se puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa 4 y mucolíticos según la gravedad. En casos especiales, antibióticos de forma preventiva.
El tratamiento del fenotipo
![Page 33: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/33.jpg)
II
III
IV
I
Sín
tom
as
y/o
CA
T
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo mixto EPOC-Asma( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo agudizador tipo
enfisema
LAMA + LABA
LABA + LAMA + Teofilina
LAMA o LABA
A
Fenotipo mixto EPOC-Asma( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo agudizador tipo
enfisema
![Page 34: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/34.jpg)
B
LABA + CsI
LABA + LAMA + CsI
+II
III
IV
I
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Sín
tom
as,
CA
T y
/o
ag
ud
iza
cio
ne
s
Fenotipo mixto EPOC-Asma( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo agudizador tipo
enfisema
![Page 35: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/35.jpg)
C
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC No IBC
LAMA o LABA
+
Corticoides inh.
II
III
IV
I
Fenotipo mixto EPOC-Asma( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo agudizador tipo
enfisema
Sín
tom
as,
CA
T y
/o
ag
ud
iza
cio
ne
s
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
![Page 36: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/36.jpg)
D
LAMA o LABA
o Cort. inh.IFD4
+ +
Cuadruple combinación*
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBCNo IBC
II
III
IV
I
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo mixto EPOC-Asma( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo agudizador tipo
enfisema
Sín
tom
as,
CA
T y
/o
ag
ud
iza
cio
ne
s
![Page 37: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/37.jpg)
Remitir al hospital
No antibiótico Antibiótico
¿Esputo purulento?
SiNo
Leve Moderada Grave/muy grave
Adecuar tratamiento de base
Revisión en 72 horas
Mejoría No mejoría
Esputo purulento
≥2 criterios Anthonisen
1 criterio Anthonisen
No antibiótico
Mejoría No mejoría
Adecuar tratamiento de base
Revisión en 72 horas
BD de acción corta
Optimizar comorbilidad
Antibiótico
ValorarGravedad y etiología de la
exacerbación
BD de acción corta
Optimizar comorbilidad
Corticoides
Tratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedad
RR temprana
Profilaxis de ETE
![Page 38: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/38.jpg)
Recomendación sobre el uso de antibióticos en la agudización de la EPOC
Gravedad de la agudización Gérmenes Antibiótico de elección Alternativa Agudización leve H.influenza
S.pneumoniae M.catarrhalis
Amoxicilina- ac.clavulánico Cefditoren Moxifloxacino Levofloxacino
Agudización moderada Igual que grupo A + S.pneumoniae resistente a penicilina Enterobacterias
Moxifloxacino Levofloxacino
Amoxicilina- ac.clavulánico
Agudización grave-muy grave sin riesgo de infección por P.aeruginosa
Igual que el grupo B Moxifloxacino Levofloxacino
Amoxicilina- ac.clavulánico Ceftriaxona Cefotaxima
Agudización grave-muy grave con riesgo de infección por P.aeruginosa
Igual que el grupo B + P . aeruginosa
Ciprofloxacino Levofloxacino a dosis altas
Β-lactamasa con actividad antipseudomona
Consenso tratamiento antimicrobiano. Arch Bronconeumol 2008;44:100-8
![Page 39: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/39.jpg)
Utilización de antibióticos en fase estable: macrólidos
• Administrados de forma prolongada y en dosis bajas, por su actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora han demostrado reducir el número de agudizaciones en pacientes estables con EPOC grave.
• Las pautas que se han probado son: eritromicina 250 mg/12h durante 1 año; azitromicina 500 mg/día/ 3 días por semana durante 1 año y azitromicina 250 mg/día durante 1 año (pauta análoga a las utilizadas en pacientes con bronquiectasias).
• Se considera un tratamiento todavía en fase de experimentación.• Candidatos: Nivel de gravedad IV, agudizaciones frecuentes que precisaron
múltiples tratamientos antibióticos o ingreso hospitalario en el año previo a pesar de tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio óptimos
Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.
![Page 40: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/40.jpg)
Utilización de antibióticos en fase estable: quinolonas
• Administrados en fase de estabilidad para el tratamiento de la infección bronquial crónica han demostrado erradicar las bacterias en la mayoría de los pacientes con EPOC grave y agudizaciones frecuentes.
• Estudio PULSE: 45% reducción de agudizaciones en los pacientes con esputo purulento o mucopurulento (pauta de moxifloxacino 400 mg/día, 5 días cada dos meses).
• Se considera un tratamiento todavía en fase de experimentación: se desconoce la duración óptima, el intervalo más adecuado la idoneidad de la rotación de antibióticos y el desarrollo de resistencias.
• Candidatos: Nivel de gravedad IV, agudizaciones frecuentes que precisaron múltiples tratamientos antibióticos o ingreso hospitalario en el año previo a pesar de tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio óptimos
Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.
![Page 41: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/41.jpg)
Control de síntomas Comunicación
Iden
tifi
car
al
can
did
ato • BODE ≥ 7
• Disnea invalidante (3-4 de la mMRC)• ≥ 3 hospitalizaciones en último año• Baja actividad física• Alta dependencia• Insuficiencia respiratoria
Pronóstico
Planes personales
Instrucciones previas
Plan de cuidados
Cuidador
Familia
CuidadorEquipo
Sanitario
Paciente
ControlAnsiedad-depresión
ControlDisnea
Optimización de todas las medidas de control
AnsiolíticosAntidepresivos Opiáceos
![Page 42: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/42.jpg)
Presentaciones de fármacos de uso habitual en la EPOCFármaco Inhalado (μg) Duración de
Acción (horas) β2-agonistas Acción Corta
Salbutamol (albuterol) 100, 200 (MDI & DPI) 4 a 6 VENTOLIN Terbutalina 400, 500 (DPI) 4 a 6 TERBASMIN
Acción Prolongada Formoterol 4.5-12 (MDI & DPI) 12+ OXIS de 4,5 y 9Indacaterol 150-300 (DPI) 24 OMBREZ y OSLIF Salmeterol 25-50 (MDI & DPI) 12+
Anticholinergicos Acción corta
Ipratropium bromide 20, 40 (MDI) 6 a 8 ATROVENT
Acción Prolongada Tiotropium 18 (DPI), 5 (SMI) 24+ SPIRIVA
Combinación β2-agonistas de Acción corta mas anticolinérgico inhalado COMBIPRASAL
(Ipratropio + Salbutamol) Salbutamol/ Ipratropium 75/15 (MDI) 0.75/0.5 6 a 8
Metilxantinas
Theofilina (SR) Variable, mas de 24 THEODUR y THEOLAIR
Glucocorticosteroides Inhalados Beclometasona 50-400 (MDI & DPI) BECOTIDE Y BLECOASMA
Budesonida 100, 200, 400 (DPI) PULMICORT Fluticasona 50-500 (MDI & DPI) FLIXOTIDE y FLUXONAL
Combinación β2-agonistas acción Prolongada con glucocorticosteroides inhalados SYMBICORT
(Budesonida + Formoterol) Formoterol/ Budesonida 4.5/160, 9/320 (DPI)
PLUSVENT y BRISAIR (salmeterol + fluticasona) Salmeterol/ Fluticasona 50/100, 250. 500 (DPI) 25/50,
125, 250 (MDI)
Glucocorticosteroides Sistémicos Prednisona ESTILSONA
Metil-prednisolona URBASON y SOLUMODERINInhibidores de la Fosfodiesterasa-4
Roflumilast 500 mcg (Pill) 24 DAXAS
![Page 44: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/44.jpg)
Casos Clínicos
![Page 45: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/45.jpg)
MARCADORES Pedro Luis Antonio
B IMC 26 kg/m2 18 Kg/m2 34 Kg/m2
O FEV1 (%) 65% 37% 32%
D Disnea (MRC) 1/4 4/4 2/4
E 6MWT (m) 410 m 157 m 280 m
Puntuación BODE
1 0 1
0 2 3
0 3 2
0 3 2
1 8 8
![Page 46: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/46.jpg)
Caso Clínico 1
• Varón de 72 años de edad, diagnosticado de EPOC fenotipo no agudizador con enfisema (A). El paciente tiene un IMC de 19 kg/m2, FEV1 del 43% y presenta disnea de grado 2 (mMRC). En la prueba de 6 minutos marcha recorre 223 metros. En el último año no tuvo agudizaciones.
• La puntuación de CAT es de 17 puntos. • ¿Cuál es su nivel de gravedad?
![Page 47: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/47.jpg)
0 1 2 2 SUMA
>21 ≤21 1
≥65 64-50 49-36 ≤35 2
0-1 2 3 4 1
≥350 349-250 249-150 ≤149 2
Bajo(≤10)
Moderado(11-20)
Alto(21-30)
Muy alto(31-40) Moderado
B IMC (kg/m2)
O FEV1 (%)
D Disnea (MRC)
E Ejercicio
Impacto CAT
6Nivel III
Caso Clínico 1
![Page 48: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/48.jpg)
Caso Clínico 2
• Varón de 64 años de edad, diagnosticado de EPOC fenotipo agudizador con bronquitis crónica (D). El paciente tiene un IMC de 28 kg/m2, FEV1 del 45% y presenta disnea de grado 2 (mMRC). En el último año tuvo 3 agudizaciones con necesidad de antibióticos y corticoides, una de ellas acudió a urgencias hospitalarias. La puntuación de CAT es de 24 puntos.
• ¿Cuál es su nivel de gravedad?
![Page 49: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/49.jpg)
0 1 2 2 SUMA
>21 ≤21 0
≥65 64-50 49-36 ≤35 2
0-1 2 3 4 1
0 1-2 ≥3 1
Bajo(≤10)
Moderado(11-20)
Alto(21-30)
Muy alto(31-40) CAT Alto
B IMC (kg/m2)
O FEV1 (%)
D Disnea (MRC)
Ex
Exacerbacion
Impacto CAT
4Nivel II
Caso Clínico 2
![Page 50: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/50.jpg)
Caso Clínico 3
• Varón de 49 años de edad, diagnosticado de EPOC fenotipo mixto (B). El paciente tiene un FEV1 del 54% y presenta disnea de grado 1 (mMRC). Albañil con actividad física alta. En el último año tuvo una agudización, que no precisó asistencia hospitalaria. La puntuación de CAT es de 9 puntos.
• ¿Cuál es su nivel de gravedad?
![Page 51: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/51.jpg)
Valoración complementaria de gravedad clínica. Valorar dentro de cada nivel de gravedad
ILeve
IIModerado
IIIGrave
IVMuy Grave
≥ 50% < 50% < 30%
0-1 1-2 2-3 3-4
Alto (≥120 min/día)
Moderado 30-120 min/día Bajo (<30min/día)
0 0-1 1-2 ≥2
Bajo(≤10)
Moderado(11-20)
Alto(21-30)
Muy alto(31-40)
FEV1 %
Disnea (mMRC)
Nivel de actividad física
Hospitalizaciones
Impacto CAT
Niveles de gravedad GesEPOC. Aproximación orientativa
Caso Clínico 3
![Page 52: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/52.jpg)
Valoración complementaria de gravedad clínica. Valorar dentro de cada nivel de gravedad
ILeve
IIModerado
IIIGrave
IVMuy Grave
≥ 50% < 50% < 30%
0-1 1-2 2-3 3-4
Alto (≥120 min/día)
Moderado 30-120 min/día Bajo (<30min/día)
0 0-1 1-2 ≥2
Bajo(≤10)
Moderado(11-20)
Alto(21-30)
Muy alto(31-40)
FEV1 %
Disnea (mMRC)
Nivel de actividad física
Hospitalizaciones
Impacto CAT
Niveles de gravedad GesEPOC. Aproximación orientativa
![Page 53: Guía Gesepoc](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062312/556df554d8b42a1e138b4aec/html5/thumbnails/53.jpg)
0 1 2 2 SUMA
>21 ≤21 0
≥65 64-50 49-36 ≤35 0
0-1 2 3 4 0
≥350 349-250 249-150 ≤149 0
Bajo(≤10)
Moderado(11-20)
Alto(21-30)
Muy alto(31-40) Nada
B IMC (kg/m2)
O FEV1 (%)
D Disnea (MRC)
E Ejercicio
Impacto CAT
0