2015

EDICIÓN ENEROAsegura el mañana

GUÍA MÉDICA

tu saludPensando en

Aegon Salud Dental

Comunidad Foral de Navarra, La Rioja

Estimado/a Cliente,

En Aegon estamos trabajando para conseguir una orientación total hacia

nuestros clientes, ofreciendo una información transparente y procesos cada

vez más claros y eficaces que nos permitan acompañarle en la elección de su

seguridad y proyectos de futuro.

Para cualquier aclaración o consulta, puede ponerse en contacto con nosotros

llamando al teléfono 900 159 000 o enviando un correo electrónico a

clientes@aegon.es.

Agradecemos una vez más la confianza que deposita en Aegon.

Un cordial saludo,

Jaime KirkpatrickConsejero Delegado

GU

ÍA M

ÉDICA

Pensando entu salud

2015

índice1. ANEXO I. Descripción de los servicios de la póliza. Franquicias 2015 - ZONA A: Andalucía, Asturias, Canarias, Castilla la Mancha, Castilla León, Cantabria, Comunidad Valenciana, Extremadura, Galicia, Murcia, Ceuta y Melilla.

2. ANEXO II. Descripción de los servicios de la póliza. Franquicias 2015 - ZONA B: Aragón, Cataluña, Islas Baleares, La Rioja, Madrid, Navarra y Pais Vasco.

3. Cuadro Dental

Comunidad Foral de Navarra

• Pamplona

La Rioja

• Logroño

4. Índice alfabético de entidades Comunidad Foral de Navarra

5. Índice alfabético de entidades La Rioja

5

10

15

17

2122

4 5

4 5

1 Anexo I

0.- DIAGNÓSTICO ORAL0110 Examen inicial oral y diagnóstico0120 Presupuesto 0130 Examen de urgencia0140 Consulta profesional0150 Revisiones0190 Urgencias nocturnas, fines de semana y festivos. Sólo en clínicas concertadas (Tef. 902 040 344)

RADIOGRAFÍAS0210 Radiografía periapical 0212 Radiografía oclusal 0214 Radiografía de aleta0220 Ortopantomografía0222 Radiografía lateral (Telerradiografía) 0224 Radiografía de A.T.M.0250 Serie radiográfica periodontal 0310 Tomografía TAC / Dentascan (un maxilar o sector)0312 Tomografía TAC / Dentascan (bimaxilar)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS0410 Modelos de estudio 0420 Serie fotográfica diagnóstica0430 Cefalometría0440 Biopsia (toma de muestra)0450 Test microbiológico/estudios bioquímicos (toma de muestra)0460 Extracción de sangre para distintos perfiles

ESTUDIO IMPLANTOLÓGICO. MANTENIMIENTO

0700 Exámen clínico, ortopantomografía con marcadores, modelos, serie fotográfica y férula radiológica0710 Mantenimiento básico periódico

0720 Mantenimiento anual completo: sondaje, profilaxis, desmontaje y pulido de prótesis, radiografías y reinstrucciones de higiene

0750 Planificación 3D, con modelos sin férulas quirúrgicas (escaner no incluido)

1.- PREVENTIVA Y ESTÉTICA DENTAL1110 Primera Tartrectomía anual (limpieza de boca)1111 Segunda Tartrectomía y sucesivas (en el mismo año) 1115 Pulido de dientes (pasta fluorada)1117 Utilización de bicarbonato (manchas rebeldes)1120 Educación de higiene oral1130 Enseñanza de técnica de cepillado1140 Planificación de dieta para control de caries1150 Tinción e índice de placa1210 Aplicación tópica de flúor por sesión (2 al año)1310 Sellado de puntos y fisuras (molares permanentes)1410 Sellador desensibilizante (tratamiento hipersensibilidad)

ESTÉTICA DENTAL1510 Blanqueamiento dientes vitales (por arcada)1515 Blanqueamiento con lámpara de plasma o láser (por arcada)1520 Blanqueamiento diente no vital (por sesión)1530 Carillas estéticas composites1535 Carillas estéticas porcelana

2.- OPERATORIA DENTAL2105 Obturación/empaste provisional

GratuitoGratuitoGratuitoGratuitoGratuito

Seguro Salud DentalANEXO DE DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS DE LA PÓLIZA

Andalucía, Asturias, Canarias, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Cantabria, Comunidad Valenciana, Extremadura, Galicia, Murcia, Ceuta y Melilla.

FRANQUICIAS (2015) - ZONA A

GratuitoGratuitoGratuitoGratuitoGratuitoGratuitoGratuito

90 €

120 €

150 €

120 €

20 €

10 €

30 €

30 €38 €44 €

31 €

Gratuito

25 €

Gratuito

GratuitoGratuito

Gratuito

GratuitoGratuito

Gratuito

Gratuito

21 €

180 €

31 €

320 €

62 €206 €

Gratuito

50 €

75 €

6 7

2110 Obturación simple (1 superficie)2120 Obturación compuesta (2 superficies)2130 Obturación compleja (reconstrucción)2140 Gran reconstrucción con pernos y/o pines (muñón)2145 Gran reconstrucción poste de fibra o carbono2147 Recubrimiento pulpar directo2150 Colocación de pins2152 Colocación intrarradicular de perno, poste o muñón prefabricado2155 Impresión directa de muñón preprotésico2160 Odontoplastia irregularidades inestéticas (remodelado incisal…)2165 Pulido de amalgamas2190 Plus al tratamiento carie con láser

INCRUSTACIONES

2205 Incrustación metálica2210 Incrustación metal noble2220 Incrustación porcelana2225 Incrustación CAD/CAM2230 Incrustación composite2240 Recementado incrustación

ODONTOPEDIATRIA (niños hasta 14 años incluidos)

2310 Sellado de puntos y fisuras (molares permanentes)2410 Obturación (empaste) 2412 Reconstrucción2414 Obturación provisional en diente de leche2420 Corona prefabricada acero inoxidable2430 Recubrimiento pulpar indirecto2432 Pulpotomía2434 Apicoformación (por visita)2436 Apertura y drenaje pulpar (cura de urgencia)2440 Extracción diente temporal

MANTENEDORES DE ESPACIO

2510 Fijo unilateral2520 Removible acrílico2550 Recementado mantenedor

3.- ENDODONCIAPULPECTOMIAS(Incluye el 3500 y las radiografías necesarias)

3310 Endodoncia de 1 conducto (radiografías incluidas)3320 Endodoncia de 2 conductos (radiografías incluidas)3330 Endodoncia de 3 conductos o más (radiografías incluidas)3315 Reendodonciar 1 conducto (radiografías incluidas)3325 Reendodonciar 2 conductos (radiografías incluidas)

3335 Reendodonciar 3 conductos (radiografías incluidas)3350 Apicoformación con MTA (2 sesiones)

CIRUGÍA ENDODONTICA

3410 Cirugía periapical (apicectomía)3420 Obturación “a retro” (por raíz)3440 Amputación radicular (hemisección)3500 Apertura y drenaje pulpar (cura de urgencia)

4.- PERIODONCIA4010 Valoración periodontal (sondaje)4020 Aplicación local de quimioterápicos4030 Examen oclusal4035 Ajuste oclusal mediante equilibrado selectivo4110 Raspaje y alisado radicular (por cuadrante)4120 Tratamiento periodontal de mantenimiento4310 Gingivectomía o gingivoplastia (por diente)4320 Gingivectomía o gingivoplastia (por sextante)4410 Alargamiento de corona clínica (tejidos duros)4510 Cirugía periodontal a colgajo (por sextante)4540 Cirugía a colgajo con injerto (por sextante)4545 Injerto libre de mucosa o conectivo4550 Periodontograma4560 Ferulización periodontal4590 Tratamiento con láser (sesión)

TERAPIA REGENERATIVA - INJERTOS ÓSEOS4710 Membrana regenerativa4740 Malla de titanio4770 Plasma rico en factores de crecimiento (P.R.G.F.)4810 Alveoloplastia o relleno óseo (biomateriales)4820 Remodelación maxilar con relleno óseo4825 Clavo o tornillo de retención (unidad)4850 Injerto hueso autólogo (mentón, tuberosidad...)

5.- PRÓTESIS5010 Exploración y evaluación para rehabilitación protésica5020 Impresión dentoalveolar y positivado del modelo5025 Zocalado especial de modelos5030 Obtención de registros intermaxilares

66 €

55 €

65 €GratuitoGratuito

Gratuito

Gratuito

GratuitoGratuito

26 €

63 €125 €140 €

92 €19 €

Gratuito

33 €45 €

21 €56 €22 €37 €37 €

25 €Gratuito

110 €104 €

19 €

79 €

100 €

132 €

89 €

117 €

68 €

112 €38 €

110 €

25 €

Gratuito

GratuitoGratuito

Gratuito

46 €

27 €

27 €

43 €

53 €

86 €

117 €169 €

52 €86 €

206 €220 €

222 €

164 €

338 €

795 €

Gratuito

GratuitoGratuito

147 €

43 €

Gratuito

30 €36 €45 €

240 €

6 7

5040 Ajustes oclusale a prótesis ya colocadas5050 Rebase o acondicionador provisional prótesis removibles

PRÓTESIS FIJA

5110 Corona provisional resina5120 Jacket acrílica o composite5130 Jacket porcelana colada o inyectada tipo Empress5140 Jacket porcelana por condensación tipo Inceram5145 Jacket tipo Procera Allceram5150 Corona parcial5160 Corona o unidad de puente metálico5170 Corona o unidad de puente metal-resina5180 Corona o unidad de puente metal-porcelana5185 Corona o unidad puente metalnoble/titanio5190 Corona o unidad puente en zirconio (CAD/CAM)5210 Puente Maryland5230 Apoyo puente o sochapa5310 Muñón metálico colado unirradicular5330 Muñón metálico colado polirradicular5335 Muñón de metal noble o fresado5410 Recementado de coronas o puente5415 Desmontaje mecánico puente5420 Compostura de porcelana

PRÓTESIS REMOVIBLE

5510 Completa acrílica (superior o inferior)5520 Parcial acrílico de 1 a 3 piezas5522 Parcial acrílico de 4 a 6 piezas5525 Parcial acrílico de 7 ó más piezas5530 Parcial esquelético de 1 a 3 piezas5532 Parcial esquelético de 4 a 6 piezas5534 Parcial esquelético de 7 a 9 piezas5536 Parcial esquelético de 10 ó más piezas5540 Parcial flexible de 1 a 3 piezas5542 Parcial flexible de 4 a 6 piezas5546 Parcial flexible de 7 ó más piezas

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES

5610 Pilar transepitelial5615 Pilar angulado o estético5616 Pilar de zirconio5617 Anclaje tipo LOCATOR®5620 Corona o unidad de puente metalnoble / titanio5625 Corona provisional sobre implante5630 Emergente de bola (O-Ring, Dal-Ro...)

5640 Barra sobre 2 implantes5642 Barra sobre 3 o más implantes

5644 Dos barras sobre 4 o más implantes5648 Sobredentadura implanto-mucosoportada (con caballitos)5660 Prótesis híbrida atornillada sobre implantes

PRÓTESIS MIXTA

5710 Atache de precisión simple5715 Atache de precisión complejo5720 Cofias telescópicas5730 Barra de retención5740 Imanes de retención

REPARACIONES

5910 Compostura simple de resina5920 Reponer pieza o retenedor o refuerzo5922 Gancho estético5930 Composturas materiales especiales5940 Adaptación tisular transitoria (prótesis antiguas)5950 Rebase corriente5955 Rebase resina blanda

6.- OCLUSIÓN / ATM6110 Análisis oclusal y montaje en articulador6120 Tallado selectivo6130 Férula de descarga dura (tipo Michigan)6132 Férula de descarga semirrigida o protector bucal6134 Placa de relajación blanda o cubetas blanqueamiento6135 Revisión, ajuste o tallado de férula6140 Ferulización periodontal6200 Infiltración muscular o articular ATM6510 Aparatología intraoral antirronquidos (roncopatía) / apnea obstructiva del sueño (SAHOS)

7.- CIRUGÍA ORAL7110 Extracción dental simple7120 Extracción complicada y/o sutura7125 Extracción compleja de raices7210 Extracción quirúrgica cordal semiincluido7220 Extracción diente retenido en tejido óseo (con odontosección y/u osteotomía)7250 Alveolotomía conductora (exposición de diente no erupcionado)7310 Apertura y drenaje de abscesos periodontales7320 Frenectomía7330 Quistectomía con o sin extracción dental7340 Cierre fístula oro-antral o perforación seno

270 €

21 €109 €

225 €

305 €390 €

124 €

143 €

190 €

280 €

390 €

65 €

75 €85 €19 €19 €51 €

290 €170 €220 €

305 €355 €405 €

455 €370 €

440 €

145 €175 €185 €220 €

320 €

100 €190 €480 €580 €

105 €130 €

95 €160 €130 €

35 €40 €54 €66 €

37 €

49 €82 €

60 €54 €

175 €

140 €

85 €22 €85 €17 €

500 €

GratuitoGratuitoGratuito

Gratuito

Gratuito

26 €

GratuitoGratuito

Gratuito

222 €

405 €

320 €35 €

119 €

Gratuito

Gratuito560 €

1.650 €

680 €

8 9

7350 Cirugía menor (tejidos blandos, epuli, fibroma...)7360 Alargamiento quirúrgico corona7410 Cirugía preprotésica7420 Ostectomía (eliminación de exóstosis, torus…)7430 Acondicionado de tejidos prótesis removibles7590 Tratamiento con láser (sesión)7720 Reimplantación-estabilización diente avulsionado o subluxado7730 Extracción dental y reimplante7810 Exposición coronal para tracción ortodóncica7850 Sutura de herida reciente < 5 cm. por traumatismo7852 Sutura complicada ó > 5 cm. por traumatismo7855 Retirada de puntos7860 Control postoperatiorio7865 Extracción de cuerpo extraño submucoso 7890 Sialolitotomía7900 Sedación con oxidonitroso

8.- IMPLANTOLOGÍA8010 Examen implantológico8100 Férula diagnóstica radiológica8105 Férula guía para fresa piloto (marcador dirección)8110 Férula quirúrgica para cirugía guiada (con cilindros titanio)8200 Implante endoóseo osteointegrado8210 Implantes especiales (plataforma ancha...)8250 Implante provisional para carga inmediata8260 Microimplante para tracción ortodóncica8280 Tornillo/tapa de cierre8281 Pilar de cicatrización8282 Réplica implante8290 Fenestración para descubrir implante8310 Cirugía preimplantológica8320 Elevación de seno maxilar (sólo cirugía)8330 Membrana reabsorvible8340 Relleno óseo (biomateriales)8350 Injerto hueso autólogo (mentón, tuberosidad...)8390 Cirugía periimplantaria8400 Extracción quirúrgica del implante

9.- ORTODONCIAESTUDIO ORTODÓNCICO9115 Incluye cefalometría, fotografías y plan de tratamiento9118 Incluye sólo plan de tratamiento9119 Análisis cefalométrico on-line

TRATAMIENTO CON APARATOLOGÍA FIJA TIPO MULTIBRAQUETS 9210 Con braquets metálicos - entrada 2 arcadas9212 Con braquets metálicos - entrada 1 arcada9215 # mensualidad

9220 Con braquets estéticos - entrada 2 arcadas9222 Con braquets estéticos - entrada 1 arcada9225 # mensualidad

9228 Plus al tratamiento si son braquets de zafiro (por arcada)9230 Técnica LINGUAL - entrada 2 arcadas9232 Técnica LINGUAL - entrada 1 arcada9235 # mensualidad

9240 Sistema autoligado (DAMON...) entrada 2 arcadas9242 Sistema autoligado (DAMON...) entrada 1 arcada9245 # mensualidad9250 Aparatología Complementaria

Ortodoncia con alineadores invisibles tipo INVISALIGN®

9292 Lite® (hasta 14 alineadores)9293 Full® (entre 12 - 24 meses)9294 Full® (más de 24 meses ó combinado con apto. fija)9295 Teen® adolescentes9296 Refinamiento adicional (el 1º incluido en tratamiento)9297 Corrección a mitad de tratamiento9298 Pérdida de alineador (cada uno)

TRATAMIENTOS INTERCEPTIVOS Y/UORTOPÉDICOS

9310 Con placas removibles - entrada 2 arcadas

9312 Con placas removibles - entrada 1 arcada9315 # mensualidad (en ambos casos)

Posicionadores preformados tipo Ortho-Tain®

9320 Entrada posicionador 2 arcadas9322 Cada posicionador más hasta un máx. de 39325 # mensualidad (18 meses)

61 €

96 €200 €

91 €

23 €

28 €GratuitoGratuito

Gratuito

82 €

Gratuito75 €

250 €

500 €600 €

725 €

130 €

150 €

Gratuito

93 €

163 €

795 €115 €130 €

405 €30 €

880 €

615 €30 €

250 €

715 €

1.260 €

880 €40 €

250 €

3.500 €4.000 €

4.500 €4.000 €

350 €

390 €

270 €30 €

340 €

190 €30 €

45 €

30 €

GratuitoGratuito

Gratuito

350 €206 €

580 €

1.020 €

40 €

450 €150 €

Gratuito47 €

Gratuito

86 €122 €

61 €50 €

8 9

Con aparatología fija (Ej: Q-H, B.P., NANCE...)

9330 (aparatos únicos todo el tratamiento) entrada 2 arcadas

9332 (aparato único todo el tratamiento) entrada 1 arcada9335 # mensualidad

9340 Preprotésicos de corta duración - entrada9345 # mensualidad

TRATAMIENTOS MIXTOS

9370 Entrada 2 arcadas9372 Entrada 1 arcada9375 # mensualidad

9400 Estabilización postratamiento inicio retención 2 arcadas9402 Estabilización postratamiento inicio retención 1 arcada9410 control retención9420 Retención estética

9500 Renovación por pérdida del aparato9505 Reposición de braquet (a partir de la 3ª perdida) c/u9510 Reparación de aparatología9520 Desmontaje de aparatología y pulido dientes (sólo si el tratamiento fue realizado en otra clínica)

9710 Ortodoncia para cirugía ortognática entrada9715 # mensualidad

9720 Preparación para férula quirúrgica: monomaxilar9725 Preparación para férula quirúrgica: bimaxilar

# las mensualidades son pagos aplazados del tratamiento y por tanto ajenas al número de revisiones que se realicen (las revisiones son gratuitas).

25 €180 €

375 €540 €

30 €

180 €

130 €30 €

150 €

140 €

10 €45 €

30 €

680 €50 €

305 €

440 €

360 €

250 €30 €

Las Franquicias dentales pueden ser actualizadas automáticamente al vencimiento de cada anualidad del seguro. Si se produce dicha modificación se procederá a comunicarle al Tomador del Seguro para

que tenga conocimiento de los importes de las franquicias para la anualidad siguiente.

10 11

2 Anexo II

Seguro Salud DentalANEXO DE DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS DE LA PÓLIZA

Aragón, Cataluña, Islas Baleares, La Rioja, Madrid, Navarra y País Vasco.

FRANQUICIAS (2015) - ZONA B

0.- DIAGNÓSTICO ORAL0110 Examen inicial oral y diagnóstico0120 Presupuesto 0130 Examen de urgencia0140 Consulta profesional0150 Revisiones0190 Urgencias nocturnas, fines de semana y festivos. Sólo en clínicas concertadas (Tef. 902 040 344)

RADIOGRAFÍAS0210 Radiografía periapical 0212 Radiografía oclusal 0214 Radiografía de aleta0220 Ortopantomografía0222 Radiografía lateral (Telerradiografía) 0224 Radiografía de A.T.M.0250 Serie radiográfica periodontal 0310 Tomografía TAC / Dentascan (un maxilar o sector)0312 Tomografía TAC / Dentascan (bimaxilar)

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS0410 Modelos de estudio 0420 Serie fotográfica diagnóstica0430 Cefalometría0440 Biopsia (toma de muestra)0450 Test microbiológico/estudios bioquímicos (toma de muestra)0460 Extracción de sangre para distintos perfiles

ESTUDIO IMPLANTOLOGICO. MANTENIMIENTO

0700 Exámen clínico, ortopantomografía con marcadores, modelos, serie fotográfica y férula radiológica0710 Mantenimiento básico periódico

0720 Mantenimiento anual completo: sondaje, profilaxis, desmontaje y pulido de prótesis, radiografías y reinstrucciones de higiene

0750 Planificación 3D, con modelos sin férulas quirúrgicas (escaner no incluido)

1.- PREVENTIVA Y ESTÉTICA DENTAL1110 Primera Tartrectomía anual (limpieza de boca)1111 Segunda Tartrectomía y sucesivas (en el mismo año) 1115 Pulido de dientes (pasta fluorada)1117 Utilización de bicarbonato (manchas rebeldes)1120 Educación de higiene oral1130 Enseñanza de técnica de cepillado1140 Planificación de dieta para control de caries1150 Tinción e índice de placa1210 Aplicación tópica de flúor por sesión (2 al año)1310 Sellado de puntos y fisuras (molares permanentes)1410 Sellador desensibilizante (tratamiento hipersensibilidad)

ESTÉTICA DENTAL1510 Blanqueamiento dientes vitales (por arcada)1515 Blanqueamiento con lámpara de plasma o láser (por arcada)1520 Blanqueamiento diente no vital (por sesión)1530 Carillas estéticas composites1535 Carillas estéticas porcelana

2.- OPERATORIA DENTAL2105 Obturación/empaste provisional

GratuitoGratuitoGratuitoGratuitoGratuito

GratuitoGratuitoGratuitoGratuitoGratuitoGratuitoGratuito

95 €

130 €

155 €

125 €

20 €

10 €

30 €

30 €38 €44 €

32 €

Gratuito

28 €

Gratuito

GratuitoGratuito

Gratuito

GratuitoGratuito

Gratuito

Gratuito

21 €

180 €

31 €

320 €

65 €216 €

Gratuito

50 €

80 €

10 11

2110 Obturación simple (1 superficie)2120 Obturación compuesta (2 superficies)2130 Obturación compleja (reconstrucción)2140 Gran reconstrucción con pernos y/o pines (muñón)2145 Gran reconstrucción poste de fibra o carbono2147 Recubrimiento pulpar directo2150 Colocación de pins2152 Colocación intrarradicular de perno, poste o muñón prefabricado2155 Impresión directa de muñón preprotésico2160 Odontoplastia irregularidades inestéticas (remodelado incisal…)2165 Pulido de amalgamas2190 Plus al tratamiento carie con láser

INCRUSTACIONES

2205 Incrustación metálica2210 Incrustación metal noble2220 Incrustación porcelana2225 Incrustación CAD/CAM2230 Incrustación composite2240 Recementado incrustación

ODONTOPEDIATRÍA (niños hasta 14 años incluidos)

2310 Sellado de puntos y fisuras (molares permanentes)2410 Obturación (empaste) 2412 Reconstrucción2414 Obturación provisional en diente de leche2420 Corona prefabricada acero inoxidable2430 Recubrimiento pulpar indirecto2432 Pulpotomía2434 Apicoformación (por visita)2436 Apertura y drenaje pulpar (cura de urgencia)2440 Extracción diente temporal

MANTENEDORES DE ESPACIO

2510 Fijo unilateral2520 Removible acrílico2550 Recementado mantenedor

3.- ENDODONCIAPULPECTOMIAS(Incluye el 3500 y las radiografías necesarias)

3310 Endodoncia de 1 conducto (radiografías incluidas)3320 Endodoncia de 2 conductos (radiografías incluidas)3330 Endodoncia de 3 conductos o más (radiografías incluidas)3315 Reendodonciar 1 conducto (radiografías incluidas)3325 Reendodonciar 2 conductos (radiografías incluidas)

3335 Reendodonciar 3 conductos (radiografías incluidas)3350 Apicoformación con MTA (2 sesiones)

CIRUGÍA ENDODONTICA

3410 Cirugía periapical (apicectomía)3420 Obturación “a retro” (por raíz)3440 Amputación radicular (hemisección)3500 Apertura y drenaje pulpar (cura de urgencia)

4.- PERIODONCIA4010 Valoración periodontal (sondaje)4020 Aplicación local de quimioterápicos4030 Examen oclusal4035 Ajuste oclusal mediante equilibrado selectivo4110 Raspaje y alisado radicular (por cuadrante)4120 Tratamiento periodontal de mantenimiento4310 Gingivectomía o gingivoplastia (por diente)4320 Gingivectomía o gingivoplastia (por sextante)4410 Alargamiento de corona clínica (tejidos duros)4510 Cirugía periodontal a colgajo (por sextante)4540 Cirugía a colgajo con injerto (por sextante)4545 Injerto libre de mucosa o conectivo4550 Periodontograma4560 Ferulización periodontal4590 Tratamiento con láser (sesión)

TERAPIA REGENERATIVA - INJERTOS ÓSEOS4710 Membrana regenerativa4740 Malla de titanio4770 Plasma rico en factores de crecimiento (P.R.G.F.)4810 Alveoloplastia o relleno óseo (biomateriales)4820 Remodelación maxilar con relleno óseo4825 Clavo o tornillo de retención (unidad)4850 Injerto hueso autólogo (mentón, tuberosidad...)

5.- PRÓTESIS5010 Exploración y evaluación para rehabilitación protésica5020 Impresión dentoalveolar y positivado del modelo5025 Zocalado especial de modelos5030 Obtención de registros intermaxilares

66 €

58 €

68 €GratuitoGratuito

Gratuito

Gratuito

GratuitoGratuito

26 €

66 €130 €145 €245 €

20 €

Gratuito

35 €47 €

22 €58 €22 €39 €39 €

25 €Gratuito

114 €108 €

20 €

80 €

102 €

134 €

91 €

120 €

116 €40 €

112 €

25 €

Gratuito

GratuitoGratuito

Gratuito

48 €

28 €

28 €

45 €

55 €

89 €

120 €173 €

56 €89 €

209 €224 €

226 €

166 €

342 €

795 €

Gratuito

GratuitoGratuito

43 €

Gratuito

31 €38 €48 €

98 €

70 €

150 €

12 13

5040 Ajustes oclusale a prótesis ya colocadas5050 Rebase o acondicionador provisional prótesis removibles

PRÓTESIS FIJA

5110 Corona provisional resina5120 Jacket acrílica o composite5130 Jacket porcelana colada o inyectada tipo Empress5140 Jacket porcelana por condensación tipo Inceram5145 Jacket tipo Procera Allceram5150 Corona parcial5160 Corona o unidad de puente metálico5170 Corona o unidad de puente metal-resina5180 Corona o unidad de puente metal-porcelana5185 Corona o unidad puente metalnoble/titanio5190 Corona o unidad puente en zirconio (CAD/CAM)5210 Puente Maryland5230 Apoyo puente o sochapa5310 Muñón metálico colado unirradicular5330 Muñón metálico colado polirradicular5335 Muñón de metal noble o fresado5410 Recementado de coronas o puente5415 Desmontaje mecánico puente5420 Compostura de porcelana

PRÓTESIS REMOVIBLE

5510 Completa acrílica (superior o inferior)5520 Parcial acrílico de 1 a 3 piezas5522 Parcial acrílico de 4 a 6 piezas5525 Parcial acrílico de 7 ó más piezas5530 Parcial esquelético de 1 a 3 piezas5532 Parcial esquelético de 4 a 6 piezas5534 Parcial esquelético de 7 a 9 piezas5536 Parcial esquelético de 10 ó más piezas5540 Parcial flexible de 1 a 3 piezas5542 Parcial flexible de 4 a 6 piezas5546 Parcial flexible de 7 ó más piezas

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES

5610 Pilar transepitelial5615 Pilar angulado o estético5616 Pilar de zirconio5617 Anclaje tipo LOCATOR®5620 Corona o unidad de puente metalnoble / titanio5625 Corona provisional sobre implante5630 Emergente de bola (O-Ring, Dal-Ro...)

5640 Barra sobre 2 implantes5642 Barra sobre 3 o más implantes

5644 Dos barras sobre 4 o más implantes5648 Sobredentadura implanto-mucosoportada (con caballitos)5660 Prótesis híbrida atornillada sobre implantes

PRÓTESIS MIXTA

5710 Atache de precisión simple5715 Atache de precisión complejo5720 Cofias telescópicas5730 Barra de retención5740 Imanes de retención

REPARACIONES

5910 Compostura simple de resina5920 Reponer pieza o retenedor o refuerzo5922 Gancho estético5930 Composturas materiales especiales5940 Adaptación tisular transitoria (prótesis antiguas)5950 Rebase corriente5955 Rebase resina blanda

6.- OCLUSIÓN / ATM6110 Análisis oclusal y montaje en articulador6120 Tallado selectivo6130 Férula de descarga dura (tipo Michigan)6132 Férula de descarga semirrigida o protector bucal6134 Placa de relajación blanda o cubetas blanqueamiento6135 Revisión, ajuste o tallado de férula6140 Ferulización periodontal6200 Infiltración muscular o articular ATM6510 Aparatología intraoral antirronquidos (roncopatía) / apnea obstructiva del sueño (SAHOS)

7.- CIRUGÍA ORAL7110 Extracción dental simple7120 Extracción complicada y/o sutura7125 Extracción compleja de raices7210 Extracción quirúrgica cordal semiincluido7220 Extracción diente retenido en tejido óseo (con odontosección y/u osteotomía)7250 Alveolotomía conductora (exposición de diente no erupcionado)7310 Apertura y drenaje de abscesos periodontales7320 Frenectomía7330 Quistectomía con o sin extracción dental7340 Cierre fístula oro-antral o perforación seno

280 €

22 €112 €

230 €

310 €390 €

127 €

147 €

200 €

290 €

390 €

70 €

80 €90 €20 €20 €54 €

300 €180 €230 €

320 €370 €420 €

470 €380 €

450 €

150 €180 €190 €220 €

330 €

110 €200 €500 €600 €

115 €140 €100 €170 €140 €

38 €44 €57 €70 €

40 €

52 €86 €

64 €58 €

190 €

150 €

95 €23 €90 €20 €

500 €

GratuitoGratuitoGratuito

Gratuito

Gratuito

27 €

GratuitoGratuito

Gratuito

230 €

415 €

330 €40 €

121 €

Gratuito

Gratuito

700 €

580 €

1.850 €

12 13

7350 Cirugía menor (tejidos blandos, epuli, fibroma...)7360 Alargamiento quirúrgico corona7410 Cirugía preprotésica7420 Ostectomía (eliminación de exóstosis, torus…)7430 Acondicionado de tejidos prótesis removibles7590 Tratamiento con láser (sesión)7720 Reimplantación-estabilización diente avulsionado o subluxado7730 Extracción dental y reimplante7810 Exposición coronal para tracción ortodóncica7850 Sutura de herida reciente < 5 cm. por traumatismo7852 Sutura complicada ó > 5 cm. por traumatismo7855 Retirada de puntos7860 Control postoperatiorio7865 Extracción de cuerpo extraño submucoso 7890 Sialolitotomía7900 Sedación con oxidonitroso

8.- IMPLANTOLOGÍA8010 Examen implantológico8100 Férula diagnóstica radiológica8105 Férula guía para fresa piloto (marcador dirección)8110 Férula quirúrgica para cirugía guiada (con cilindros titanio)8200 Implante endoóseo osteointegrado8210 Implantes especiales (plataforma ancha...)8250 Implante provisional para carga inmediata8260 Microimplante para tracción ortodóncica8280 Tornillo/tapa de cierre8281 Pilar de cicatrización8282 Réplica implante8290 Fenestración para descubrir implante8310 Cirugía preimplantológica8320 Elevación de seno maxilar (sólo cirugía)8330 Membrana reabsorvible8340 Relleno óseo (biomateriales)8350 Injerto hueso autólogo (mentón, tuberosidad...)8390 Cirugía periimplantaria8400 Extracción quirúrgica del implante

9.- ORTODONCIAESTUDIO ORTODÓNCICO9115 Incluye cefalometría, fotografías y plan de tratamiento9118 Incluye sólo plan de tratamiento9119 Análisis cefalométrico on-line

TRATAMIENTO CON APARATOLOGÍA FIJA TIPO MULTIBRAQUETS 9210 Con braquets metálicos - entrada 2 arcadas9212 Con braquets metálicos - entrada 1 arcada9215 # mensualidad

9220 Con braquets estéticos - entrada 2 arcadas9222 Con braquets estéticos - entrada 1 arcada9225 # mensualidad

9228 Plus al tratamiento si son braquets de zafiro (por arcada)9230 Técnica LINGUAL - entrada 2 arcadas9232 Técnica LINGUAL - entrada 1 arcada9235 # mensualidad

9240 Sistema autoligado (DAMON...) entrada 2 arcadas9242 Sistema autoligado (DAMON...) entrada 1 arcada9245 # mensualidad9250 Aparatología Complementaria

Ortodoncia con alineadores invisibles tipo INVISALIGN®

9292 Lite® (hasta 14 alineadores)9293 Full® (entre 12 - 24 meses)9294 Full® (más de 24 meses ó combinado con apto. fija)9295 Teen® adolescentes9296 Refinamiento adicional (el 1º incluido en tratamiento)9297 Corrección a mitad de tratamiento9298 Pérdida de alineador (cada uno)

TRATAMIENTOS INTERCEPTIVOS Y/UORTOPÉDICOS

9310 Con placas removibles - entrada 2 arcadas

9312 Con placas removibles - entrada 1 arcada9315 # mensualidad (en ambos casos)

Posicionadores preformados tipo Ortho-Tain®

9320 Entrada posicionador 2 arcadas9322 Cada posicionador más hasta un máx. de 39325 # mensualidad (18 meses)

61 €

99 €205 €

93 €

25 €

30 €GratuitoGratuito

Gratuito

82 €

Gratuito75 €

250 €

500 €600 €

725 €

130 €

150 €

Gratuito

93 €

166 €

795 €115 €130 €

420 €30 €

900 €

690 €30 €

250 €

735 €

1.290 €

900 €40 €

250 €

3.500 €4.000 €

4.500 €4.000 €

350 €

410 €

285 €30 €

350 €

200 €30 €

50 €

32 €

GratuitoGratuito

Gratuito

350 €209 €

600 €

1.050 €

40 €

450 €150 €

Gratuito50 €

Gratuito

89 €124 €

62 €50 €

14 14

Con aparatología fija (Ej: Q-H, B.P., NANCE...)

9330 (aparatos únicos todo el tratamiento) entrada 2 arcadas

9332 (aparato único todo el tratamiento) entrada 1 arcada9335 # mensualidad

9340 Preprotésicos de corta duración - entrada9345 # mensualidad

TRATAMIENTOS MIXTOS

9370 Entrada 2 arcadas9372 Entrada 1 arcada9375 # mensualidad

9400 Estabilización postratamiento inicio retención 2 arcadas9402 Estabilización postratamiento inicio retención 1 arcada9410 control retención

9420 Retención estética

9500 Renovación por pérdida del aparato9505 Reposición de braquet (a partir de la 3ª perdida) c/u9510 Reparación de aparatología9520 Desmontaje de aparatología y pulido dientes (sólo si el tratamiento fue realizado en otra clínica)

9710 Ortodoncia para cirugía ortognática entrada9715 # mensualidad

9720 Preparación para férula quirúrgica: monomaxilar9725 Preparación para férula quirúrgica: bimaxilar

# las mensualidades son pagos aplazados del tratamiento y por tanto ajenas al número de revisiones que se realicen (las revisiones son gratuitas).

25 €190 €

385 €550 €

30 €

190 €

135 €30 €

160 €

150 €

10 €50 €

32 €

710 €50 €

315 €

450 €

375 €

260 €30 €

Las Franquicias dentales pueden ser actualizadas automáticamente al vencimiento de cada anualidad del seguro. Si se produce dicha modificación se procederá a comunicarle al Tomador del Seguro para

que tenga conocimiento de los importes de las franquicias para la anualidad siguiente.

MT 15

CONSULTA DE ESPECIALISTAS

COMUNIDAD FORAL DE NAVARRA

PAMPLONACONSULTA DE ESPECIALISTAS CUADRO MÉDICO PROVINCIAL15 16

Cirugía oral y/o ImplantologíaBUENO FLAMARIQUE, MIREN AMAYACLINICA DENTAL DENTALIMC. Tejería, 33 Bajo C.P: 31001948220040VOLTAS JURADO, MIGUELVOLTAS MORENO CLINICA DENTALC. Concepción Benitez, 2 - 1º D C.P: 31009948189543

OdontologíaBUENO FLAMARIQUE, MIREN AMAYACLINICA DENTAL DENTALIMC. Tejería, 33 Bajo C.P: 31001948220040IÑIGO NOAIN, MIGUELCLINICA DENTALC. Yanguas y Miranda, 3 - 2º A C.P: 31002948227044DORIA BAJO, ANGELCLINICA DENTALC. Serafín Olave, 19 - 1ºB C.P: 31007948277432APARICIO KNÖRR, JEAN-PAULCLINICA DENTAL DR. APARICIOC. Benjamin de Tudela, 42 (TRASERA) C.P: 31008948276337APARICIO KNÖRR, JEAN-PAULCLINICA DENTAL DR. APARICIOC. Benjamin de Tudela, 42 (TRASERA) C.P: 31008948276337VOLTAS JURADO, MIGUELVOLTAS MORENO CLINICA DENTALC. Concepción Benitez, 2 - 1º D C.P: 31009948189543AYESTARAN OQUIÑENA, ANACLINICA DENTAL ANA AYESTARANPl. Juan XXIII, 1 Esc. C- 2º Izda. C.P: 31011948175584

OrtodonciaLARRIU CASTRO, ALVAROCLINICA DE ORTODONCIAC. Bergamin, 7 - 1º C.P: 31003948232286

DORIA BAJO, ANGELCLINICA DENTALC. Serafín Olave, 19 - 1ºB C.P: 31007948277432

PeriodonciaBUENO FLAMARIQUE, MIREN AMAYACLINICA DENTAL DENTALIMC. Tejería, 33 Bajo C.P: 31001948220040APARICIO KNÖRR, JEAN-PAULCLINICA DENTAL DR. APARICIOC. Benjamin de Tudela, 42 (TRASERA) C.P: 31008948276337VOLTAS JURADO, MIGUELVOLTAS MORENO CLINICA DENTALC. Concepción Benitez, 2 - 1º D C.P: 31009948189543

RadiologíaGIL LOPEZ, JOSE ALFONSOCENTRO DE RADIOLOGIA (C.R.I.)C. Pio XII, 21 - Entreplanta C.P: 31007948173937

16 16

COM

UNID

AD FO

RAL D

E NAV

ARRA CUADRO méDICO PROvINCIAL

ALSASUA

CONSULTA DE ESPECIALISTASOdontologíaGAITE GARCIA, JUAN JOSECLINICA DENTAL IORTIAC. Alzania, 3 - 1º B C.P: 31800948467603

BERRIOPLANO

CONSULTA DE ESPECIALISTASCirugía oral y/o ImplantologíaARJONA HERRERO, JUNCALCLINICA DENTAL NUEVO ARTICAC. María Dominguez, 13 Bajo C.P: 31013948215541

OdontologíaARJONA HERRERO, JUNCALCLINICA DENTAL NUEVO ARTICAC. María Dominguez, 13 Bajo C.P: 31013948215541

OrtodonciaARJONA HERRERO, JUNCALCLINICA DENTAL NUEVO ARTICAC. María Dominguez, 13 Bajo C.P: 31013948215541

ESTELLA

CONSULTA DE ESPECIALISTASOdontologíaHERCE RODRIGUEZ, PABLOCLINICA DENTALPl. De Santiago, 52 - 1º C.P: 31200948554515

TUDELA

CONSULTA DE ESPECIALISTASCirugía oral y/o ImplantologíaSANCHEZ MARTINEZ, MARIA DEL ROCIOCLINICA DENTAL BOCAS SANASPl. Constitución, 1 Bajo C.P: 31500948848989

OdontologíaMARTY, GERARDCLINICA DENTAL QUEILESC. Yanguas y Miranda, 9 - 4º B C.P: 31500948403348

SANCHEZ MARTINEZ, MARIA DEL ROCIOCLINICA DENTAL BOCAS SANASPl. Constitución, 1 Bajo C.P: 31500948848989

MT 17

LA RIOJA

LA RIOJA

LOGROÑOCONSULTA DE ESPECIALISTAS CUADRO MÉDICO PROVINCIAL17 18

CONSULTA DE ESPECIALISTASCirugía oral y/o ImplantologíaZABALA SIERRA, CRISTINACLINICA DENTAL RUIZ MAZOAv. Vara del Rey, 48 Bajo (Entrada por C. Somosierra) C.P: 26002941583060ALESANCO ALGUEA, ANACLINICA DENTAL AVIDENAv. España, 16 Bajo C.P: 26003941235330ROBRES LACALZADA, Mª CARMENCLINICA DENTALC. Jorge Vigón, 27 - 1º Dcha. C.P: 26003941260460VICENS HERNANDEZ, EDUARDOCLINICA DENTAL VICENS-MORENOC. Gran Vía Juan Carlos I, 42 - E- 1ª C.P: 26005941289767MARTIN ALONSO, CARLOS ALBERTOCLINICA DENTAL CLUB DEPORTIVOAv. Club Deportivo, 46 Bajo C.P: 26007941213598

OdontologíaZABALA SIERRA, CRISTINACLINICA DENTAL RUIZ MAZOAv. Vara del Rey, 48 Bajo (Entrada por C. Somosierra) C.P: 26002941583060ALESANCO ALGUEA, ANACLINICA DENTAL AVIDENAv. España, 16 Bajo C.P: 26003941235330JIMENEZ GAZOL, CARLOSCLINICA DENTAL CARLOS JIMENEZ GAZOLC. Jorge Vigón, 17 - 1º Izda. C.P: 26003941263596ROBRES LACALZADA, Mª CARMENCLINICA DENTALC. Jorge Vigón, 27 - 1º Dcha. C.P: 26003941260460VICENS HERNANDEZ, EDUARDOCLINICA DENTAL VICENS-MORENOC. Gran Vía Juan Carlos I, 42 - E- 1ª C.P: 26005941289767

MARTIN ALONSO, CARLOS ALBERTOCLINICA DENTAL CLUB DEPORTIVOAv. Club Deportivo, 46 Bajo C.P: 26007941213598

OrtodonciaALESANCO ALGUEA, ANACLINICA DENTAL AVIDENAv. España, 16 Bajo C.P: 26003941235330ROBRES LACALZADA, Mª CARMENCLINICA DENTALC. Jorge Vigón, 27 - 1º Dcha. C.P: 26003941260460VICENS HERNANDEZ, EDUARDOCLINICA DENTAL VICENS-MORENOC. Gran Vía Juan Carlos I, 42 - E- 1ª C.P: 26005941289767VICENS MORENO, IRENECLINICA DENTAL VICENS-MORENOC. Gran Vía Juan Carlos I, 42 - E- 1ª C.P: 26005941289767

PeriodonciaMARTIN ALONSO, CARLOS ALBERTOCLINICA DENTAL CLUB DEPORTIVOAv. Club Deportivo, 46 Bajo C.P: 26007941213598

RadiologíaESPINOSA MOGRO, HERNANCENTRO DE RADIOLOGIA Y ECOGRAFIA DIAGNOSTICAC. Gran Vía, 65 Entlo. C.P: 26005941209754RAMIREZ ESTEBAN, ARSENIOCENTRO DE RADIOLOGIA Y ECOGRAFIA DIAGNOSTICAC. Gran Vía, 65 Entlo. C.P: 26005941209754

Radiología + TACYANGÜELA RODILLA, FERNANDOCONSULTA RADIOLOGICA DR.YANGÜELAC. Calvo Sotelo, 14 Ppal. C.P: 26003941251612

18 19

LA R

IOJA

CUADRO méDICO PROvINCIAL

ARNEDO

CONSULTA DE ESPECIALISTASCirugía oral y/o ImplantologíaMARTINEZ-BERGARA ROMANOS, RAMONCLINICA ARDENT 2008Pº Constitución, 20 Local C.P: 26580941381294

OdontologíaREVUELTA VILLALBA, LUISCLINICA DENTALC. Virrey Lizana, 2 - 1º B C.P: 26580941383650MARTINEZ-BERGARA ROMANOS, RAMONCLINICA ARDENT 2008Pº Constitución, 20 Local C.P: 26580941381294SARMIENTO BUENO, VANESSACLINICA ARDENT 2008Pº Constitución, 20 Local C.P: 26580941381294

OrtodonciaSARMIENTO BUENO, VANESSACLINICA ARDENT 2008Pº Constitución, 20 Local C.P: 26580941381294

PeriodonciaMARTINEZ-BERGARA ROMANOS, RAMONCLINICA ARDENT 2008Pº Constitución, 20 Local C.P: 26580941381294SARMIENTO BUENO, VANESSACLINICA ARDENT 2008Pº Constitución, 20 Local C.P: 26580941381294

18 19

20 21

20 21

4Índice alfabético de entidades Comunidad Foral de Navarra

- APARICIO KNÖRR, JEAN-PAUL (601135) 15- ARJONA HERRERO, JUNCAL (601135) 16- AYESTARAN OQUIÑENA, ANA (601135) 15- BUENO FLAMARIQUE, MIREN AMAYA (601135) 15

- DORIA BAJO, ANGEL (601135) 15- GAITE GARCIA, JUAN JOSE (601135) 16- GIL LOPEZ, JOSE ALFONSO (601135) 15- HERCE RODRIGUEZ, PABLO (601135) 16

- IÑIGO NOAIN, MIGUEL (601135) 15- LARRIU CASTRO, ALVARO (601135) 15- MARTY, GERARD (601135) 16- SANCHEZ MARTINEZ, MARIA DEL ROCIO (601135) 16

- VOLTAS JURADO, MIGUEL (601135) 15

22 23

Índice alfabético de entidades La Rioja5

- ALESANCO ALGUEA, ANA (601135) 17- ESPINOSA MOGRO, HERNAN (601135) 17- JIMENEZ GAZOL, CARLOS (601135) 17- MARTIN ALONSO, CARLOS ALBERTO (601135) 17

- MARTINEZ-BERGARA ROMANOS, RAMON (601135) 18

- RAMIREZ ESTEBAN, ARSENIO (601135) 17- REVUELTA VILLALBA, LUIS (601135) 18

- ROBRES LACALZADA, Mª CARMEN (601135) 17- SARMIENTO BUENO, VANESSA (601135) 18- VICENS HERNANDEZ, EDUARDO (601135) 17- VICENS MORENO, IRENE (601135) 17- YANGÜELA RODILLA, FERNANDO (601135) 17- ZABALA SIERRA, CRISTINA (601135) 17

22 23

Índice alfabético de entidades La Rioja

2015 ED

ICIÓ

N E

NER

OGUÍA MÉDICA

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