GUIA ONCOLOGIA MAMA€¦ · Valoración del cáncer de mama tratado con ciru-gía conservadora...

Guía Clínica

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Cáncer de Mama

COORDINADORES

Dr. Juan Antonio GuerraHospital de Fuenlabrada

Dr. Fernando MorenoHospital de Fuenlabrada

PARTICIPANTES

Dra. Eva CiruelosHospital Universitario 12 de Octubre

Dr. Hernán Cortés-FunesHospital Universitario 12 de Octubre

Dr. Santos EnrechHospital Universitario de Getafe

Dr. Carlos JaraHospital de Alcorcón

Dr. Miguel Ángel LaraHospital Severo Ochoa, Leganés

Dr. Luís MansoHospital Universitario 12 de Octubre

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ÍNDICE

1. Introducción y epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2.1. Valoración clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2.2. Valoración radiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2.2.1. Mamografía .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.2.2. Ultrasonografía.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162.2.3. Resonancia magnética.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.3. Valoración patológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2.3.1. Estudio citológico .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.3.2. Estudio histológico .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2.4. Estudio de extensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.5. Definición de estadios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

3. Carcinoma in situ (Estadio 0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

3.1. Carcinoma lobulillar in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

© 2007 OncoSur: Grupo de trabajo oncológico de centroshospitalarios del sur de Madrid

Edita: Fundación Médica Mutua MadrileñaFortuny, 18. 28010 Madride-mail: [email protected]

Depósito Legal:Imprime: Gráficas Mafra

4.3.4. Tratamiento hormonal .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594.3.5. Tratamiento con quimioterapia

adyuvante.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634.3.6. Tratamiento con quimioterapia

en estadios iniciales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

4.4. Tratamiento sistémico: estadios localmente avanzados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

4.4.1. Tratamiento sistémico primario con quimioterapia.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

4.4.2. Tratamiento sistémico primario hormonal .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

4.5. Tratamiento sistémico: estadios avanzados recurrentes . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

4.5.1. Recidiva local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854.5.2. Recidiva locoregional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864.5.3. Recidiva sistémica.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

5. Seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

6. Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

76

3.1.1. Definición .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333.1.2. Diagnóstico .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333.1.3. Tratamiento .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343.1.4. Seguimiento.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.2. Carcinoma ductal in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.2.1. Definición .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353.2.2. Diagnóstico .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363.2.3. Tratamiento .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373.2.4. Seguimiento.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

4. Carcinoma infiltrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

4.1. Tratamiento quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

4.1.1. Cirugía conservadora .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424.1.2. Cirugía radical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464.1.3. Ganglio centinela.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

4.2. Tratamiento con radioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

4.3. Tratamiento sistémico: estadios iniciales (I y II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

4.3.1. Categorías de riesgo .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554.3.2. Definición de respuesta

al tratamiento hormonal .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564.3.3. Tratamiento según categorías

de riesgo .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

1. Introducción y epidemiología

El cáncer de mama es el tumor más frecuente yla primera causa de muerte por cáncer en la mujer enEspaña, representando el 34% de los casos nuevosde cáncer en España1. En la Unión Europea se pro-ducen 135000 casos anuales, de los cuales 12000 co-rresponden a España, con una incidencia de entre34-50 casos/100000 mujeres/año2. En el área sur deMadrid supone unas 500-600 pacientes nuevas al año.

Estos datos ponen de manifiesto que el cáncer demama representa un problema de salud pública de pri-mera magnitud en España. El hecho de ser una neoplasiacurable en estadios precoces hace que sea imprescin-dible la colaboración de distintos especialistas (radió-logos, patólogos, cirujanos, ginecólogos y oncólogos)para ofrecer a las pacientes el mejor tratamiento posi-ble dentro de la actual evidencia científica disponible.

9

2. Diagnóstico

2.1. Valoración clínica

Tanto en pacientes con síntomas o signos suge-rentes de cáncer de mama como ante el hallazgo delesiones sospechosas en mamografía de screeningse debe realizar una valoración clínica que incluya3:

1. Antecedentes personales y enfermedades conco-mitantes.

2. Factores de riesgo de cáncer de mama (persona-les y familiares) que permitan discriminar a aque-llas pacientes subsidiarias de valoración en unaunidad de consejo genético (Tabla 1).

3. Exploración física en la que debe constar el tama-ño y localización del tumor, tiempo de evolución,

11

2.2. Valoración radiológica

Ante la sospecha clínica de cáncer de mama es ne-cesaria la realización de técnicas de imagen comple-mentarias. La valoración radiológica deberá incluiruna descripción morfológica de la lesión, tamaño ylocalización tumoral, multicentricidad y multifocali-dad y grado de sospecha de malignidad.

2.2.1. Mamografía

La mamografía es el eje principal del diagnósticode las lesiones mamarias, tanto en el screening co-mo ante la sospecha clínica de neoplasia4.

La SEDIM (Sociedad Española de diagnóstico porimagen de la mama) recomienda las siguientes indi-caciones de mamografía:

a) Mujeres asintomáticas (mamografía de control,chequeo o screening)1. Mujeres desde los 40 a los 70 años de edad.2. Mujeres desde los 35 años de edad, con antece-

dentes familiares directos (madre, padre, hijos, her-mana) de cáncer de mama de riesgo.

3. Mujeres que van a someterse a mamoplastia dereducción o aumento, sea cual fuere su edad.

presencia o no de afectación de la piel o pared torácica,multicentricidad, adenopatías palpables axilares ysupraclaviculares, dolor, secreción por el pezón.

Tabla 1. Criterios clínicos de cáncer de mamahereditario/familiar

Criterios de alto riesgo

1. Un caso de cáncer menor o igual a 40 años.2. Diagnóstico de cáncer de mama y ovario en el mismo

individuo.3. Dos o más casos de cáncer de mama, uno de los cuales

es menor de 50 años o bilateral.4. Un caso de cáncer de mama menor o igual a 50 años o

bilateral y un caso de cáncer de ovario en familiar de 1ºo 2º grado.

5. Tres casos de cáncer de mama y ovario (al menos uncaso de ovario) en familiares de 1º o 2º grado.

6. Dos casos de cáncer de ovario en familiares de 1º o 2ºgrado.

7. Un caso de cáncer de mama en el varón y familiar de 1ºo 2º grado con cáncer de mama u ovario.

Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Mama

1312

1. Composición de la mama.2. Hallazgos: masa, calcificaciones, distorsión arqui-

tectural, etc.3. Impresión diagnóstica.4. Recomendaciones.

La utilización del sistema BI-RADS (Breast Ima-ging Reporting and Data System) permite estandari-zar la terminología de los informes mamográficos,permitiendo así, la toma de decisiones (Tabla 2)7.

Tabla 2. Categorías de la evaluación BIRADS

Categoría 0 Necesita evaluación adicional por imagenCategoría 1 NegativoCategoría 2 Hallazgo benignoCategoría 3 Probablemente hallazgo benigno

Se sugiere seguimiento en intervalo cortoCategoría 4 Anormalidad sospechosa

Considerar biopsiaCategoría 5 Altamente sugestivo de malignidad

Emprender acciones apropiadas

4. Mujeres que van a someterse a un transplantede órgano, sea cual fuere su edad.

5. Mujeres que van a someterse a un tratamiento hor-monal de infertilidad, cualquiera que fuere su edad.

6. Mujeres con antecedentes personales de cáncerde mama, cualquiera que fuere su edad.

7. Mujeres con antecedentes personales de riesgo, di-ferentes al antecedente personal de cáncer demama (determinadas lesiones mamarias benignasy neoplasias ginecológicas pélvicas, por ejemplo).

b) Mujeres sintomáticas (mamografía diagnóstica)1. Mujeres con síntomas-signos, mayores de 30-35

años, no aclarados con la evaluación clínica-pal-patoria.

2. Mujeres con síntomas-signos, menores de 30-35 años, no aclarados con la evaluación clínica-palpatoria ni con la ecografía mamaria. En esteúltimo caso, la mamografía se realizará sobre lamama sintomática.

3. Mujeres con enfermedad metastásica, sin pri-mario conocido y con sospecha de tumor ma-mario, sea cual fuere su edad.

El informe mamográfico debe ser conciso y siste-matizado, deberá utilizar el léxico estandarizado eincluir los siguientes aspectos5,6:


1514

sensibilidad cercana al 100%. Sin embargo, su bajaespecificidad (63%) y el alto porcentaje de falsos ne-gativos (5-15%), hace que su principal indicación se en-cuentre en la planificación del tratamiento en pa-cientes con diagnóstico histológico de cáncer10,11.

La resonancia magnética está indicada en12:

1. Elección de pacientes candidatas a cirugía con-servadora tras disponer de un diagnóstico cito-his-tológico de cáncer en casos en los que la exten-sión de la tumoración es impreciso mediantemamografía o ecografía.

2. Valoración de respuesta a tratamiento sistémicoprimario.

3. Valoración del cáncer de mama tratado con ciru-gía conservadora cuando se plantea diagnósticodiferencial entre recidiva local y cambios postqui-rúrgicos, siempre que los métodos tradicionalesno sean concluyentes.

4. Seguimiento en pacientes portadoras de prótesis desilicona.

5. Metástasis axilares de carcinoma oculto de mama.

2.2.2. Ultrasonografía

La ecografía mamaria está indicada en8,9:

1. Evaluación de hallazgos patológicos en la exploraciónfísica en mujeres menores de 30 años, embarazadasy durante la lactancia como primer examen.

2. Evaluación de hallazgos patológicos en la explora-ción física en presencia de mamografía normal ono concluyente.

3. Evaluación de lesiones sospechosas por mamo-grafía en ausencia de hallazgos en la exploración fí-sica.

4. Control de lesiones visualizadas sólo con ecografía.

Además de su valor en el diagnóstico radiológico,la ecografía permite obtener muestras citológicas ohistológicas mediante punción aspiración con aguja fi-na (PAFF) o punción con aguja gruesa (BAG) en le-siones no palpables, evitando de este modo la reali-zación de una biopsia quirúrgica.

2.2.3. Resonancia magnética

El realce tras la administración de gadolinio per-mite detectar áreas de aumento de vascularizaciónen la mama, confiriendo a la resonancia magnética una


1716

2.3.1. Estudio citológico

Ante una lesión mamaria sospechosa, el uso dela punción-aspiración con aguja fina (PAAF) permi-te tanto el diagnóstico de las lesiones benignas evi-tando cirugías innecesarias, como la confirmación demalignidad para plantear el tratamiento adecuado.La aguja que se emplea habitualmente es la de 23 G.Para practicar la punción se inmoviliza la lesión conuna mano y con la otra se maneja la jeringa.

Entre las limitaciones de la PAAF se cuenta la in-capacidad para distinguir entre carcinomas in situ ylesiones invasivas, su escasa utilidad en casos de mi-crocalcificaciones (50% de material insuficiente) ydistorsiones arquitecturales, y su gran dependenciade la experiencia del operador. En la literatura se ci-tan cifras de falsos positivos en torno al 0.5% (0-4%)y 10% (1-20%) para los falsos negativos. Además, ha-bitualmente no obtiene suficiente material para estudiarfactores pronósticos y predictivos de respuesta al tra-tamiento (receptores hormonales, c-erb-B2)15. Portodo ello hoy en día se considera que la microbiop-sia con aguja gruesa es el método de referencia pa-ra el diagnóstico anatomopatológico preoperatorio.

El informe citológico se ajustará a la terminologíarecomendada por el nacional Cancer Institute y pro-porcionará uno de los siguientes diagnósticos:

2.3. Valoración patológica

A pesar de la alta sensibilidad y especificidad al-canzada por las técnicas de imagen, el diagnósticode certeza de malignidad exige la confirmación his-tológica o citológica, previa al tratamiento definitivo.

Las lesiones palpables pueden ser estudiadas me-diante PAAF o BAG, evitando en la medida de lo posiblela exéresis del nódulo para no imposibilitar la prác-tica del ganglio centinela, si el tumor es de baja pro-babilidad de afectación ganglionar o para permitirvalorar la respuesta del tumor a un tratamiento ne-oadyuvante. En el caso de lesiones no palpables, eldiagnóstico se puede conseguir mediante PAAF oBAG, bajo control radiológico (ecográfico o medianteestereoataxia)13, mediante biopsia asistida por vacío(mamotomo)14, siendo precisa en ocasiones la biop-sia quirúrgica guiada por arpón.

Además de la valoración patológica del tumor pri-mario, se deberá realizar PAAF de adenopatías loco-rregionales sospechosas (axilares, supraclavicula-res y mamaria interna).

En todos los casos con diagnóstico patológico de cán-cer de mama, especialmente en aquellas pacientes enlas que se plantee tratamiento sistémico primario,se deberán determinar los receptores hormonales,la sobreexpresión de c-erb-B2 y el índice Ki-67.


1918

Dado que las biopsias con aguja gruesa puedensubestimar la tasa de carcinomas invasivos aso-ciados a carcinomas in situ e hiperplasias atípicas,si se obtiene uno de estos diagnósticos en la mi-crobiopsia puede ser prudente realizar una biopsiaquirúrgica.

La biopsia quirúrgica, según las características dela paciente y la lesión se hará con anestesia local o ge-neral. El estudio anatomopatológico de la lesión ex-tirpada puede hacerse durante el mismo acto qui-rúrgico (biopsia intraoperatoria) o en un segundotiempo (biopsia diferida). Las lesiones no palpablesserán identificadas mediante la colocación de un ar-pón en el servicio de radiología. Se dará preferenciaa incisiones que ofrezcan el mejor resultado estético(periareolares o periareolares con extensión radial)siempre que sea posible y en cualquier caso no in-terfieran con futuras incisiones de tumorectomía omastectomía. La biopsia quirúrgica está indicadacuando fracasan la PAAF o la BAG, cuando hay dis-cordancia entre el diagnóstico clínico-radiológico yel obtenido mediante PAAF o BAG y cuando en el es-tudio citológico aparecen células atípicas.

Algunos autores recomiendan dejar un clip qui-rúrgico en el lecho de la biopsia quirúrgica, que ser-virá de referencia si fuera necesario ampliar la ex-tirpación.

1. C1 Muestra inadecuada.2. C2 Benigno.3. C3 Atipias probablemente benignas.4. C4 Sospecha de malignidad.5. C5 Malignidad.

2.3.2. Estudio histológico

El estudio histológico puede realizarse mediante biop-sia con aguja gruesa (BAG), tanto en las lesiones palpa-bles guiándose por la exploración, como en lesiones nopalpables guiándose por ecografía o radiología, o bienmediante biopsia quirúrgica, ya sea con o sin marcajeradiológico. El estudio del material obtenido permite eldiagnóstico histológico, distinguir entre carcinomas in-filtrantes e in situ al valorar la infiltración del estroma, yel estudio mediante inmunohistoquímica de factorespronósticos y predictivos de respuesta al tratamiento(receptores de estrógeno y progesterona, c-erb-B2) lo quela convierte en el método diagnóstico de elección16.

Para la BAG suelen emplearse agujas de 14 G y senecesita anestesia local. Habitualmente se conside-ra necesario un mínimo de 3-5 muestras de cada le-sión. En algunos centros se realizan biopsias con agu-jas más gruesas, de 11 G, guiadas con esteroataxiao ecografía y generalmente ayudadas por un siste-ma de vacío para obtener la muestra.


2120

la sobreexpresión de c-erb-B2 y el índice proliferati-vo Ki-67. En casos de sobreexpresión de c-erb-B2 2+por inmunohistoquímica, se deberá realizar FISH.

2.4. Estudio de extensión

El estudio de extensión básico comprende la rea-lización de exploración física completa, hemograma,bioquímica con función hepática, marcadores tumo-rales (CEA y CA 15.3) y radiografía de tórax. Dado queel riesgo de encontrar enfermedad metastásica deentrada está en función del tamaño tumoral y de la afec-tación ganglionar, en pacientes que por la historia yla exploración clínicomamográfica se hallan en es-tadios I y II, no está indicado realizar ninguna otraprueba de imagen, salvo que se detecten alteracionesde la bioquímica hepática, aumento del marcador CA15.3 o dolor óseo. En estadios más avanzados (≥T3N1) se recomienda incluir en el estudio de extensiónTC toracoabdominal y gammagrafía ósea17. En aque-llas pacientes candidatas a tratamiento con quimio-terapia se determinará la FEVI mediante ecocardio-grama o ventriculografía.

El informe histológico se incluirá dentro de los si-guientes grupos:

1. Material de dudosa representatividad (indicaciónde nueva biopsia).

2. Negativo específico (diagnóstico definitivo: fibroa-denoma, esteatonecrosis, adenoma, etc.).

3. Negativo inespecífico (requerimiento de adecuadacorrelación radiológica-patológica: fibrosis, cambiosfibroquísticos con microcalcificaciones, etc.).

4. Diagnóstico de benignidad no concluyente (reque-rimiento de biopsia quirúrgica posterior no con-sensuada: lesiones papilares benignas, prolifera-ciones fibroepiteliales con hipercelularidad estromal,cicatrices radiales, alteraciones columnares y le-siones mucocele-like).

5. Lesiones proliferativas atípicas (necesidad de biop-sia quirúrgica posterior consensuada, salvo ex-cepciones: hiperplasia ductal atípica y carcinoma in-traductal, adenosis atípica, neoplasia lobulillar).

6. Diagnóstico de malignidad específico: carcinomainvasivo con subclasificación histológica, sarcoma,linfoma, metástasis, etc.

Además del diagnóstico histológico, el informe pa-tológico deberá evaluar mediante inmunohistoquí-mica los receptores para estrógenos y progesterona,


2322

T2 Tumor de más de 2 cm pero no más de 5 cm demáxima dimensión

T3 Tumor de más de 5 cm de máxima dimensiónT4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a

la pared torácica o la pielT4a Extensión a pared torácica (no se incluye el

músculo pectoral)T4b Edema (incluyendo piel de naranja) o

ulceración de la piel de la mama, nóduloscutáneos satélites confinados a la mismamama

T4c T4a + T4bT4d Carcinoma inflamatorio

2.5. Definición de estadios

Se utiliza la clasificación TNM de la UICC versión2002 (Tabla 3).

Tabla 3. Clasificación TNM de la UICC versión200218

Tumor primario (T)

Tx El tumor primario no puede ser evaluadoT0 No evidencia de tumor primarioTis Carcinoma in situ (Carcinoma ductal in situ,

Carcinoma lobulillar in situ, enfermedad de Pagetdel pezón sin carcinoma asociado. Nota: laenfermedad de Paget con carcinoma asociado seclasifica de acuerdo con el tamaño del tumor)

T1 Tumor de 2 cm o menos de dimensión mayorT1mic Microinvasión de 0,1 cm o menos de

dimensión máximaT1a Tumor de más de 0,1 cm pero no más de 0,5

cm de dimensión máximaT1b Tumor de más de 0,5 cm pero no más de 1

cm de máxima dimensiónT1c Tumor de más de 1 cm pero no más de 2 cm

de máxima dimensión


2524

N3b Metástasis en ganglios de la cadenamamaria interna ipsilateral y gangliosaxilares

N3c Metástasis en ganglios supraclavicularesipsilaterales

Ganglios linfaticos regionales (pN)

pNx No pueden evaluarse (por ejemplo, previamenteresecados o no realizada linfadenectomía)

pN0 No afectación histológica, no examen adicionalpara células tumorales aisladas (CTA)b.pN0 (i-) No afectación histológica,

inmunohistoquímica (IHQ) negativapN0(i+) No afectación histológica, IHQ

positiva pero sin acúmuloscelulares mayores de 0,2 mm

pN0(mol-) No metástasis histológicasdemostradas, hallazgosmoleculares negativos (RT-PCR)c

pN0 (mol+) No metástasis histológicasdemostradas, hallazgosmoleculares positivos (RT-PCR)c

pN1mic Micrometástasis (mayores de 0,2 mm, peromenores de 2 mm)

Ganglios linfaticos regionales (N)

NX No pueden evaluarse (por ejemplo, previamenteresecados)

N0 No metástasis en ganglios regionalesN1 Metástasis en ganglios axilares ipsilaterales

móvilesN2 Metástasis en ganglios axilares ipsilaterales fijos

o adheridos entre sí, o en ganglios de la mamariainterna ipsilateral clínicamente aparentesa

(en ausencia de metástasis axilares clínicamenteevidentes)N2a Metástasis en ganglios axilares ipsilaterales

fijos entre sí o a otras estructurasN2b Metástasis únicamente en ganglios de

la cadena mamaria interna ipsilateralclínicamente aparentesa (en ausencia demetástasis axilares clínicamente evidentes)

N3 Metástasis en ganglios linfáticos infraclavicularesipsilaterales, o en ganglios de la cadena mamariainterna clínicamente aparentesa asociadas ametástasis en ganglios axilares clínicamenteaparentesa, o metástasis en gangliossupraclaviculares ipsilaterales con o sin simultáneaafectación de ganglios axilares y/o de cadenamamaria interna.N3a Metástasis en ganglios infraclaviculares

ipsilaterales y ganglios axilares


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ganglios axilares con afectación microscópica deganglios de la cadena mamaria interna ipsilateralno clínicamente aparentes; o metástasis enganglios supraclavicualres ipsilaterales.pN3a Metástasis en 10 o más ganglios axilares

(al menos un depósito tumoral mayor de 2mm) o metástasis en gangliosinfraclaviculares ipsilaterales

pN3b Metástasis en ganglios de la cadenamamaria interna ipsilateral clínicamenteaparentes a en presencia de afectación de 1o más ganglios axilares ipsilaterales o enmás de 3 ganglios axilares con afectaciónmicroscópica de ganglios de la cadenamamaria interna ipsilateral noclínicamente aparentes.

pN3c Metástasis en ganglios supraclavicularesipsilaterales

pN1 Metástasis en 1 a 3 ganglios axilares y/ometástasis microscópicas en ganglios de la cadenamamaria interna detectadas por biopsia delganglio centinela pero no clínicamente aparentesd

pN1a Metástasis en 1 a 3 ganglios axilares pN1b Metástasis microscópicas en ganglios de la

cadena mamaria interna detectadas porbiopsia del ganglio centinela, pero noclínicamente aparentesd

pN1c Metástasis en 1 a 3 ganglios axilares y enganglios de la cadena mamaria interna conenfermedad microscópica detectada pordisección del ganglio centinela, pero noclínicamente aparentesd ,e

pN2 Metástasis en 4 a 9 ganglios axilares o en gangliosde la cadena mamaria interna ipsilateralclínicamente aparentes en ausencia de metástasisganglionares axilarespN2a Metástasis en 4 a 9 ganglios axilares (al

menos un depósito tumoral mayor de 2mm)

pN2b Metástasis en ganglios de la cadenamamaria interna clínicamente aparentes a,en ausencia de ganglios axilares

pN3 Metástasis en 10 o más ganglios axilares; o enganglios inflaclaviculares; o en ganglios de lacadena mamaria ipsilateral clínicamenteaparentes en presencia de afectación de 1 o másganglios axilares ipsilaterales; o en más de 3


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Agrupación por Estadios

0 Tis N0 M0I T1* N0 M0IIA T0 N1 M0

T1* N1 M0T2 N0 M0

IIB T2 N1 M0T3 N0 M0

IIIA T0 N2 M0T1* N2 M0T2 N2 M0T3 N1 M0T3 N2 M0

IIIB T4 N0 M0T4 N1 M0T4 N2 M0

IIIC Cualquier T N3 M0IV Cualquier T Cualquier N M1

* T1 incluye T1mic

Metastasis distantes (M)

MX Desconocidas M0 No existenM1 Sí existen

a Clínicamente aparentes se define como las detectadas por técni-cas de imagen (excluyendo linfoescintografía) o por examen clínico.

b La clasificación se basa en la disección de la axila con o sin di-sección del ganglio centinela. Cuando la clasificación se basaúnicamente en la disección del ganglio centinela sin posteriorlinfadenectomía se designa como (sn). Por ejemplo, pN0 (i+) (sn).

c Reverse transcriptase-polymerase chain reaction.d No clínicamente aparente se define como no detectadas por estudios

de imagen (excluyendo linfoescintigrafía) o por examen clínico.e Si se asocia con más de 3 ganglios axilares positivos, la afecta-

ción de los ganglios de la cadena mamaria interna es clasifica-da como pN3b para reflejar una carga tumoral elevada.


3130

3. Carcinoma in situ (estadio 0)

3.1. Carcinoma lobulillar in situ

3.1.1. Definición

El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) consiste enla proliferación de células epiteliales malignas queafecta al lóbulo sin capacidad de infiltrar la mem-brana basal.

3.1.2. Diagnóstico

No suele manifestarse clínicamente ni tampocodesde el punto de vista radiológico, ya que la mamo-grafía no cursa con microcalcificaciones. El CLIS se ca-racteriza por su alta frecuencia de multicentricidad (42-

33

un carcinoma infiltrante) se puede realizar una mas-tectomía simple profiláctica con reconstrucción in-mediata.

3.1.4. Seguimiento

El seguimiento del carcinoma lobulillar in situ in-cluye la exploración física cada 6-12 meses durante5 años y posteriormente anual y la realización de ma-mografía bilateral anual.

3.2. Carcinoma ductal in situ

3.2.1. Definición

El carcinoma ductal in situ (CDIS) consiste en laproliferación de células epiteliales malignas, limita-das a los conductos y lobulillos mamarios sin sobre-pasar la membrana basal. A partir de la utilizaciónde la mamografía como método de screening, el diag-nóstico de CDIS se ha incrementado en los últimosaños, representando de un 20 a un 30% de todos loscánceres de mama detectados por mamografía y el 15%de todos los cánceres de mama diagnosticados enEstados Unidos22.

86%) y bilateralidad (9-69%)19. Al diagnosticarse unCLIS, ambas mamas tienen el mismo riesgo (15%)de desarrollar carcinoma infiltrante en 20-30 años,lo que supone un riesgo total del 30%20. De este mo-do, se comporta más como un marcador de riesgode desarrollar un carcinoma invasivo que como unalesión premaligna en sí misma.

3.1.3. Tratamiento

Después de la biopsia, no existe indicación de ad-ministrar tratamientos locales adicionales. La am-pliación de márgenes, aún en presencia de afecta-ción de los mismos, y la mastectomía unilateral noestán indicadas, dada la tendencia a la multicentrici-dad y bilateralidad. Tampoco está indicada la linfa-denectomía axilar ni la realización de técnica de gan-glio centinela por la incapacidad de estos tumores deproducir metástasis axilares.

Se debe valorar la administración de tratamien-to hormonal con tamoxifeno dada la disminucióndel 56% del riesgo de carcinoma infiltrante que pre-sentaron las mujeres diagnosticadas de carcinomalobulillar in situ randomizadas a recibir tratamien-to con tamoxifeno dentro del estudio NSABP-121. Enalgunos casos (en general mujeres con cancerofo-bia que no puedan asumir el riesgo de desarrollar


3534

3.2.3. Tratamiento

Existe acuerdo generalizado en que el fin del tra-tamiento del CDIS es la conservación de la mama conun resultado estético óptimo y con el menor riesgoposible de futuras recurrencias de lesiones in situ oinvasivas. Hay algunas mujeres para las que la mas-tectomía sigue siendo el tratamiento idóneo, pero enla mayoría de las mujeres con CDIS es apropiado el tra-tamiento conservador.

Existe indicación de mastectomía:

1. En casos con áreas amplias de CDIS en los que nose puede conseguir un resultado oncológicamen-te aceptable sin comprometer gravemente la es-tética de la mama.

2. En pacientes con múltiples áreas de CDIS que no pue-dan ser abordadas con una sola incisión.

3. En pacientes con contraindicación para la radiote-rapia (Tabla 4).

El CDIS es considerado una lesión precursora decarcinoma invasivo. Según las series, entre un 14% yun 60% de los carcinomas ductales in situ diagnosti-cados por mamografía y no tratados desarrollaráncarcinoma invasor en la misma mama en un plazode 10 años.

3.2.2. Diagnóstico

Aunque la forma de presentación más frecuentees como hallazgo asintomático de microcalcificacio-nes en una mamografía de screening, en ocasiones sediagnostica tras estudio histológico de una lesión pal-pable, como secreción patológica por el pezón o co-mo enfermedad de Paget del pezón.

Radiológicamente, el 90% de las pacientes conCDIS detectado por mamografía presentan micro-calcificaciones23. El resto presenta hallazgos mamo-gráficos menos típicos como masas, nódulos y duc-tos prominentes.

Desde el punto de vista del diagnóstico anatomo-patológico, la PAAF sóla no es suficiente para el diag-nóstico de CDIS al no poder distinguir entre neopla-sia invasiva e in situ, por lo que es necesaria laobtención de tejido mediante BAG o biopsia asistidapor vacío (mamotomo).


3736

de los márgenes, la clasificación anatomopatológicay la edad de la paciente que sirve para decidir el tra-tamiento más adecuado del CDIS: escisión exclusiva-mente, escisión más radioterapia o mastectomía (Ta-bla 5): Así, para pacientes con valores del índice de 4,5 y 6 puede considerarse tratamiento solamente con es-cisión quirúrgica; las pacientes con valores de 7, 8 y 9deben recibir radioterapia después de la extirpaciónde la lesión y en aquellas con USC/VNPI de 10, 11 y 12debería considerarse realizar una mastectomía. Anteunos márgenes quirúrgicos menores de 10 mm pue-de considerarse ampliar la tumorectomía siempre quelos resultados estéticos lo permitan.

Tabla 5. Indice pronóstico de Van Nuys para carcinoma ductal in situ

Puntuación 1 2 3Tamaño ≤ 15 mm 16-40 mm > 41 mmMárgenes ≥ 10 mm 1-9 mm < 1 mmHistología Bajo grado Bajo grado Alto grado

Sin necrosis Con necrosis Con/sin necrosis

Edad ≥ 60 40-60 ≤ 60

La incidencia de afectación axilar es menor del 1%(generalmente asociada a carcinoma microinvasoroculto) por lo que no se recomienda el vaciamiento

Tabla 4. Contraindicaciones para la administraciónde radioterapia

Absolutas

• Embarazo• Historia de radioterapia previa (incluida radioterapia en

manto por linfoma de Hodgkin)

Relativas

• Enfermedades del colágeno (esclerodermia y lupuseritematoso sistémico)

• Incapacidad para el decúbito

En las pacientes sometidas a mastectomía por CDISdebe considerarse siempre la opción de reconstruc-ción mamaria, a ser posible de forma inmediata.

Si la indicación es cirugía conservadora se valora-rá la presencia o no de multifocalidad dentro del mis-mo cuadrante. En el caso de no existir multifocalidadse realizará tumorectomía y si existiera se realizarácuadrantectomía. Respecto a los márgenes quirúr-gicos en el tratamiento conservador, basándose enestudios que evalúan la supervivencia sin recurren-cia local se consideran márgenes adecuados aquellosmayores de 10 mm.

Silverstein ha diseñado un índice pronóstico(USC/VNPI) basado en el tamaño de la lesión, la amplitud


3938

4. Carcinoma infiltrante

4.1. Tratamiento quirurgico

Los objetivos del tratamiento quirúrgico son tantoel control locoregional de la enfermedad como obte-ner información pronóstica que permita seleccionarel tratamiento complementario apropiado con la me-nor mutilación y secuelas estéticas posibles.

Aunque durante décadas ha prevalecido el plan-teamiento Halstediano de control local y extirpaciónen bloque del proceso tumoral, a partir de los años 70,se comenzó a considerar el cáncer de mama comoun proceso sistémico, reduciéndose la agresividad dela cirugía. Tanto los estudios europeos como ameri-canos han demostrado supervivencias libres de en-fermedad y supervivencia global idénticos cuando se

41

ganglionar. Se puede valorar la realización de gan-glio centinela en caso de realizarse mastectomía (yaque de este modo, en el caso de encontrarse tumorinfiltrante no sería posible la realización la localiza-ción del mismo) en tumores mayores de 5 cm y enaquellos con microinvasión sospechada o probada sise plantea cirugía conservadora.

La dosis de radioterapia recomendada es de 4500-5000 cGy en fracciones de 180-200 cGy, recomen-dándose la sobreimpresión en el lecho tumoral so-bre todo si los márgenes son escasos24.

Se recomienda tratamiento con tamoxifeno duran-te 5 años en aquellas con tumores con receptores hor-monales positivos, ya que su administración ha de-mostrado reducir tanto el riesgo de cáncer de mamacontralateral como las recidivas en la mama ipsolateralen aquellas tratadas con cirugía conservadora25.

3.2.4. Seguimiento

El seguimiento del carcinoma ductal in situ inclu-ye la exploración física cada 6 meses durante 5 añosy posteriormente anual y la realización de mamo-grafía anual.

Guía Clínica

40

4. Cáncer de mama en el embarazo.5. Cáncer de mama en el varón.6. Contraindicaciones para administrar radioterapia

(Tabla 4).

En función del tamaño y localización del tumor y dela relación tumor-mama se puede optar por diver-sas técnicas quirúrgicas (tumorectomía, segmentec-tomía, cuadrantectomía):

1. Cuadrantectomía: consiste en la resección enbloque del tumor con un cuadrante de parénqui-ma mamario, la fascia subyacente del músculopectoral mayor y la piel que lo recubre. Este pro-cedimiento implica la resección de gran cantidadde tejido sano peritumoral y suele tener un malresultado estético, por lo que actualmente estáen desuso.

2. Escisión amplia (segmentectomía, mastectomíaparcial): consiste en la escisión del tumor conamplios márgenes de tejido microscópicamentesano.

3. Tumorectomía (lumpectomía, tilectomía): consisteen la extirpación del tumor con un pequeño margende tejido microscópicamente sano, con confirma-ción anatomopatológica de que los bordes quirúr-gicos están microscópicamente libres de tumor.

compara cirugía conservadora y radioterapia con ci-rugías radicales con mejores resultados estéticos.Esto ha llevado a considerar la cirugía conservadorade mama, cuando es posible, la terapia local de elec-ción en el cáncer de mama.

4.1.1. Cirugía conservadora

El tratamiento quirúrgico conservador consiste en laextirpación del tumor con un margen de tejido mama-rio sano, preservando el aspecto anatómico de la mama.

Las principales indicaciones de cirugía conserva-dora son los estadios I y II que no presenten las si-guientes contraindicaciones26-9:

1. No debe existir sospecha clínica de crecimiento rá-pido ni síntomas inflamatorios.

2. Multicentricidad clínica o radiológica (incluyendofocos de microcalcificaciones sospechosas en va-rios cuadrantes).

3. Relación desfavorable entre el tamaño del tumor yel de la mama que no permita un buen resultado es-tético. En los casos en los que la mujer desea conservarla mama a pesar de un tamaño tumoral inicial que lodesaconseja, se puede valorar administrar quimioterapiaprimaria, permitiendo la conservación de la mamaen aquellas que obtienen buena respuesta.


4342

a) Absolutas1. Márgenes de resección groseramente invadidos

por el tumor.

b) Relativas:1. Microcalcificaciones residuales en la mamogra-

fía postquirúrgica en el lugar de la tumorectomía.

2. Márgenes de extensión microscópicamente afec-tos.

3. Áreas extensas de CDIS en la pieza.4. Márgenes indeterminados.

c) Dudosas:1. Afectación microscópica focal de un margen de re-

sección.2. Carcinoma extenso y cercano al margen, sin in-

vadirlo.

La extirpación quirúrgica de un tumor mamariomaligno infiltrante de modo conservador debe acom-pañarse de linfadenectomía axilar (habitualmente ni-veles I y II de Berg). El valor de la linfadenectomía esfundamentalmente pronóstico y ayuda a la planifica-ción del tratamiento adyuvante.

La linfadenectomía axilar está siendo sustituidapor la biopsia del ganglio centinela, un paso más en

Se elegirá cuidadosamente la localización y ta-maño de las incisiones, de modo que faciliten un tra-tamiento oncológico correcto pero que permitan almismo tiempo un buen resultado estético. Como enel caso de las biopsias, se dará preferencia a las in-cisiones periareolares o periareolares con extensiónradial, y si no fuera posible, se optará por incisionesarciformes en los cuadrantes superiores y radialesen los inferiores. Otras posibilidades de acceso conbuen resultado estético son el surco submamario yel borde del pectoral mayor.

Si el análisis de los márgenes de resección deuna cirugía conservadora no es satisfactorio puederesultar necesaria la ampliación de la cirugía, bienen el mismo acto quirúrgico si se ha hecho un estudiointraoperatorio, o de forma diferida en caso contra-rio. En los casos en que la primera cirugía es fun-damentalmente diagnóstica (biopsias escisionales),la segunda intervención permite realizar linfade-nectomía y la ampliación de resección mamaria al mis-mo tiempo. La ampliación puede consistir en unaresección del tejido mamario adyacente a uno o va-rios bordes de la cavidad residual o en una mastec-tomía.

Se consideran indicaciones para la ampliación qui-rúrgica:


4544

candidatas a tratamiento quirúrgico inicial. Trasuna quimioterapia inicial el tratamiento habitualen este grupo de pacientes es la mastectomía ra-dical. No obstante, aquellas que consiguen buenarespuesta a la quimioterapia se pueden beneficiarde una cirugía conservadora30. En caso de plante-arse cirugía conservadora se debe valorar la colo-cación de un clip metálico en el tumor primarioprevio al inicio de tratamiento sistémico primario quepermita localizar el tumor en la futura cirugía en ca-so de respuesta completa radiológica.Las intervenciones más frecuentemente realiza-das en la actualidad son las propuestas por Pateyy Madden. En la operación de Patey se extirpa lamama en su totalidad, se respeta el músculo pec-toral mayor y se desinserta el pectoral menor dela apófisis coracoides para permitir un acceso máscómodo al nivel ganglionar III de Berg. En la inter-vención propuesta por Madden se extirpa la mamacomo en el caso anterior pero se respetan ambosmúsculos pectorales y por ello la linfadenectomíaaxilar suele restringirse a los niveles I y II. La incisión cutánea preferida suele ser la horizon-tal propuesta por Stewart o ligeramente oblicua(Orr). Los colgajos cutáneos se disecarán con laamplitud suficiente para evitar tensión en las suturas.La resección cutánea será tan económica como sea

la reducción de la agresividad e invasividad del tra-tamiento del cáncer de mama.

La incisión de la linfadenectomía axilar suele serdistinta de la empleada para la tumorectomía, salvoen aquellos casos en que el tumor se encuentre en elcuadrante superoexterno y el cirujano considere quetendrá un acceso a la axila con la misma incisión queempleará para extirpar el tumor.

Si se emplean incisiones separadas, la incisiónaxilar puede localizarse bajo el reborde del pectoralmayor o seguir un curso paralelo al paquete vascu-lonervioso axilar. Durante la disección de la axila espreciso localizar la vena axilar e identificar el nerviodel músculo serrato y el pedículo vasculonervioso su-bescapular para evitar lesionarlos. Se procurará ex-tirpar en bloque todo el tejido linfograso axilar quese encuentra por fuera y detrás del pectoral menor (ni-veles I y II de Berg). Rara vez es posible llegar al ni-vel III sin desinsertar el pectoral mayor.

4.1.2. Cirugía radical

a) Mastectomía radicalSe propondrá cirugía radical a aquellas pacientescon cáncer de mama que no cumplan los criteriospara tratamiento conservador. Las pacientes contumores localmente avanzados (T3-4, N2-3) no son


4746

pacientes con carcinomas in situ o infiltrantes conel fin de realizar reconstrucción inmediata.

4.1.3. Ganglio centinela

El ganglio centinela es el primer ganglio que reci-be drenaje del área donde asienta el tumor primario,y por tanto, seria el primer afectado cuando existen me-tástasis linfáticas. Aunque suele tratarse de un gan-glio axilar y habitualmente se encuentra en el grupocentral del nivel I, el ganglio centinela puede estaren el nivel II o en el nivel III, o incluso puede ser un gan-glio intramamario, un ganglio interpectoral de Rottero un ganglio de la cadena mamaria interna.

El objetivo es detectar, extirpar y estudiar el gan-glio que tiene mayor probabilidad de estar afectado,evitando, en el caso de ausencia de infiltración lassecuelas asociadas a la linfadenectomía axilar.

Las recomendaciones y contraindicaciones parala realización de biopsia del ganglio centinela han si-do publicadas recientemente por la Sociedad Ame-ricana de Oncología Médica (Tabla 6).

El dominio de la técnica requiere un periodo deaprendizaje variable (20-50 casos) hasta conseguirunas tasas de detección superiores al 90% y unas ta-sas de falsos negativos menores del 5%. A partir de esepunto la técnica puede sustituir a la disección axilar.

oncológicamente aceptable pensando en una fu-tura reconstrucción mamaria, si es que no se rea-liza de forma inmediata. Habitualmente se colocandrenajes por aspiración tipo Redon o Jackson-Praten el hueco axilar y en el lecho del pectoral mayor,que se retirarán cuando su producción diaria sea me-nor de 30-50 cc.

b) Mastectomía simpleConsiste en la escisión de la glándula mamaria conla piel que la recubre y el complejo areola-pezón. Lamastectomía simple está indicada en pacientes concarcinoma ductal in situ extenso, en pacientes concarcinomas infiltrantes en los que debido a la edado al estado general de la paciente no se beneficiande linfadenectomía axilar, en mastectomías profi-lácticas en pacientes de alto riesgo, en recidivaslocales de carcinomas de mama tratados previa-mente con cirugía conservadora y en tumores lo-calmente avanzados con finalidad higiénica.

c) Mastectomía subcutáneaEs una modificación de la mastectomía simple enla que se extirpa la glándula mamaria, respetandola piel y en algunos casos el complejo areola-pezón.Su principal indicación son las mastectomías pro-filácticas en mujeres de alto riesgo y en aquellas


4948

Circunstancia clínica Recomendación

Carcinoma ductal in situ Aceptadatratado mediante mastectomíaAdenopatías axilares No recomendadapalpablesPacientes ancianas AceptadaObesidad AceptadaCáncer de mama del varón AceptadaEmbarazo No recomendadaEvaluación de adenopatías Aceptadaen cadena mamaria internaBiopsia previa Aceptada(diagnóstica o excisional)Cirugía axilar previa No recomendadaCirugía mamaria previa no No recomendadaoncológica (reconstrucción mamaria, reducción o aumento de volumen)Tras tratamiento sistémico No recomendadaprimarioPrevio a tratamiento Acepatadasistémico primario

Para la localización del ganglio centinela puede usar-se un colorante o más habitualmente un marcador iso-tópico. En algunos centros combinan las dos técnicas.

Según los grupos, el coloide se inyecta por vía pe-ritumoral, intratumoral, subcutánea, intradérmica osubareolar. La experiencia más amplia se tiene con lavía peritumoral. Según el coloide y la técnica emple-ada, el lapso entre la inyección del trazador y la ci-rugía será variable. Localizado el ganglio en el quirófanocon la ayuda de una sonda apropiada, se envía para elestudio anatomopatológico intraoperatorio y en ca-so de estar afectado por la extensión tumoral se prac-tica una disección axilar completa.

Tabla 6. Recomendaciones de la SociedadAmericana de Oncología Médica para larealización de biopsia de ganglio centinela

Circunstancia clínica Recomendación

Tumores T1 o T2 AceptadaTumores T3 o T4 No recomendadaTumores multicéntricos AceptadaCáncer de mama inflamatorio No recomendadaCarcinoma ductal in situ No recomendada, salvotratado mediante cirugía tumores > 5 cm o con conservadora microinvasión

comprobada o sospechada


5150

b) Sobreimpresión del lecho quirúrgicoSe recomienda sobreimpresión del lecho quirúrgi-co (10-20 Gy) si los márgenes son inferiores a 1 cmo hay un extenso componente intraductal, espe-cialmente en mujeres menores de 50 años.

c) Indicaciones de irradiación de la pared torácica37-9

Se recomienda radioterapia sobre la pared toráci-ca (45-50 Gy) en los siguientes casos:

1. Tumores localmente avanzados (T3-T4) inde-pendientemente de la afectación ganglionar trasla mastectomía.

2. Tumores localmente avanzados (T3-T4, N2-N3),tratados con quimioterapia primaria, indepen-dientemente de la respuesta obtenida con lamisma.

3. Tumores con afectación del borde profundo deresección tras la mastectomía o con márgenesinsuficientes (< 1mm). En este caso se recomiendasobreimpresión del lecho quirúrgico (10-20 Gy).

4. Tumores con afectación de 4 o más ganglios axi-lares.

5. Tumores con afectación extracapsular o de lagrasa axilar.

6. Recidivas de la pared costal si no ha recibido tra-tamiento con radioterapia previa.

4.2. Tratamiento con radioterapia

La radioterapia complementaria reduce el por-centaje de recidivas locoregionales y mejora la su-pervivencia. El momento óptimo de administracióndependerá de la admistración o no de quimioterapiay del esquema utilizado. Así en el caso de no admi-nistración de quimioterapia, se recomienda hacerlo an-tes de dos meses tras cirugía y en el caso de recibirquimioterapia antes de los 6 meses tras el tratamientoquirúrgico. Si se utilizan esquemas con antraciclinasse iniciará a las 3-4 semanas de finalizar el últimociclo con antraciclinas, mientras que con esquemastipo CMF se hará concomitante. En el caso de reali-zarse tratamiento neoadyuvante, la radioterapia sebasará en el estadio de peor pronóstico: TN inicial(clínico) o pTN postquirúrgico (patológico).

a) Indicaciones de irradiación de la mamaEn el caso de tratamiento conservador se recomiendaradioterapia sobre glándula mamaria (45-50 Gy), asícomo en pacientes con tumores avanzados no re-secables después de la quimioterapia/hormonoterapianeoadyuvante33-5.En caso de tumores de buen pronóstico (T1) conreceptores hormonales positivos en mujeres an-cianas (> 70 años) se puede omitir la radioterapia36.


5352

f) Indicaciones de irradiación de cadena mamaria interna37-9

Sólo tiene indicación formal en caso de afectaciónganglionar a dicho nivel. Se puede valorar en tu-mores localmente avanzados, afectación ganglio-nar axilar extensa o en tumores de cuadrantes in-ternos.

4.3. Tratamiento sistemico: estadiosiniciales (I y II)

4.3.1. Categorías de riesgo

Recientemente han sido publicadas las conclusio-nes de la reunión de consenso de St. Gallen que clasi-fica a las pacientes en 3 categorías de riesgo (Tabla 7).

Tabla 7. Categorías de riesgo en pacientesoperadas de cáncer de mama. Consenso St. Gallen 200540

Bajo riesgo Ganglios negativos y todas las siguientes:pT ≤ 2 cm, grado I, ausencia de invasiónvascular peritumoral, ausencia desobreexpresión o amplificación del oncogenHER2/neu y edad ≥ 35 años.

d) Indicaciones de irradiación de región supraclavicular37-9

Se recomienda administración de 45-50 Gy sobre re-gión supraclavicular en los siguientes casos:

1. Afectación de 4 o más ganglios axilares.2. Tumores con afectación extracapsular o de la

grasa axilar.3. Afectación de ganglios supraclaviculares. En es-

te caso, se recomienda sobreimpresión con 10-20 Gy.

4. Tumores localmente avanzados (T3-T4, N2-N3).5. En caso de no realizarse linfadenectomía o con-

siderarse insuficiente, sin estudio de ganglio cen-tinela.

e) Indicaciones de irradiación axilar37-9

Se recomienda irradiación axilar (45-50 Gy) en ca-so de:

1. Enfermedad voluminosa (afectación de 4 o másganglios axilares, extensión extracapsular o de lagrasa axilar)

2. Enfermedad residual tras linfadenectomía.3. En el caso de no realizarse linfadenectomía axi-

lar o considerarse insuficiente (<10 ganglios),sin estudio del ganglio centinela.


5554

b) Tumores con sensibilidad incierta al tratamientohormonalExiste expresión de receptores hormonales es cuan-titativamente baja o cualitativamente insuficientecomo para predecir una oportunidad sustancial derespuesta al tratamiento hormonal, lo que sugierela necesidad de administrar quimioterapia. Entrelas características de sensibilidad incierta al tra-tamiento hormonal se encuentran:

1. Baja inmunoreactividad de receptores hormo-nales (< 10%).

2. Ausencia de expresión de receptores de proges-terona (independientemente de la expresión de re-ceptor de estrógenos).

3. Rasgos que sugieren una potencial resistenciaal tratamiento hormonal (por ejemplo, sobreex-presión de HER2/neu y tamoxifeno).

4. Afectación ganglionar extensa.5. Niveles tumorales altos de uPA/PAI-1.6. Índices proliferativos elevados.

c) Tumores no respondedores al tratamiento hormonalAusencia de expresión de receptores hormonales.

Riesgo Ganglios negativos y al menos una intermedio de las siguientes:

PT > 2 cm, grado 2-3, invasión vascularperitumoral, sobreexpresión oamplificación del oncogen HER2/neu, edad < 35 años.Ganglios positivos (1-3) y:Ausencia de sobreexpresión o amplificacióndel oncogen HER2/neu.

Alto riesgo Ganglios positivos (1-3) y:Sobreexpresión o amplificación delencogen HER2/neu.Ganglios positivos (≥ 4)

4.3.2. Definición de respuesta al tratamientohormonal

a) Tumores sensibles al tratamiento hormonalTumores cuyas células expresan receptores paraestrógenos y progesterona >10% (detectadas tan-to por inmunohistoquímica o por bioquímica) en loscuales es posible que el tratamiento hormonal seaeficaz en prolongar la supervivencia libre de en-fermedad y la supervivencia global.


5756

c) Riesgo altoSalvo contraindicación médica o rechazo de la paciente,casi todas las pacientes deberían recibir tratamientocon quimioterapia. Individualizar en pacientes ancia-nas la administración de quimioterapia en función dela comorbilidad asociada y de la esperanza de vida.Se administrará tratamiento hormonal en todas laspacientes con criterios de respuesta al tratamientoendocrino en función de la presencia o no de menopausia.

4.3.4. Tratamiento hormonal

a) PremenopáusicasEl tratamiento hormonal de elección en mujerespremenopáusicas con RE positivos es la adminis-tración de tamoxifeno durante 5 años que ofreceuna disminución del 32% en la mortalidad y del45% en el riesgo de recaída41. En mujeres con contraindicación para la adminis-tración de tamoxifeno una opción alternativa es lacastración quirúrgica o rádica o la administraciónde análogos de LHRH durante 2 años42. A pesar de la falta de evidencia a favor de la com-binación de tamoxifeno y ablación de la función ová-rica, se puede valorar su administración en muje-res jóvenes (menores de 35 años) con riesgointermedio/alto y en mujeres premenopásicas de

4.3.3. Tratamiento según categorías de riesgo

El tratamiento se decidirá en función de la cate-goría de riesgo y de la posibilidad de respuesta al tra-tamiento hormonal.

a) Riesgo bajoPor definición, los cánceres de mama con recep-tores hormonales negativos no pertenecen a la ca-tegoría de bajo riesgo. En las pacientes con crite-rios de bajo riesgo y criterios de respuesta altratamiento endocrino se deberá ofrecer un trata-miento hormonal en función de la presencia o no demenopausia. En los casos en los que el tratamien-to hormonal esté contraindicado o sea rechazado,el no administrar tratamiento sistémico puede seruna opción válida.

b) Riesgo intermedioEn este subgrupo se agrupan desde pacientes en lasque el tratamiento hormonal solo podría ser unaopción válida, pacientes sin criterios de respuestaal tratamiento hormonal que deberían en ausen-cia de contraindicación médica o rechazo recibirquimioterapia y pacientes con indicación para recibirtanto tratamiento hormonal y quimioterapia.


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[ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Mama

61

cualquier edad con riesgo alto, especialmente sino consiguen la amenorrea tras la quimioterapia42.

b) PostmenopaúsicasEl tratamiento hormonal adyuvante ofrece un bene-ficio en la supervivencia global y libre de enfermedaden mujeres con cáncer de mama. Durante muchosaños, la administración de tamoxifeno durante 5años ha sido el tratamiento hormonal estándar en eltratamiento adyuvante del cáncer de mama en mu-jeres postmenopáusicas41. En diciembre del 2001,los resultados preliminares del estudio ATAC43 mar-caron el comienzo de la aparición de los resultadosde ensayos con inhibidores de aromatasa utilizadosdurante 5 años en lugar de tamoxifeno, tras 2-3 añosde tamoxifeno y durante 5 años tras finalizar 5 añosde tratamiento con tamoxifeno44-7. Los resultados deestos estudios confirman el beneficio de utilizar in-hibidores de aromatasa en el tratamiento adyuvan-te del cáncer de mama en mujeres postmenopáusi-cas al incrementar el intervalo libre de enfermedad(no disponemos evidencia de aumento de supervivenciaglobal). Sin embargo, desconocemos la secuenciamás adecuada y la duración óptima del tratamien-to. Esto hace que cualquiera de los inhibidores dearomatasa en los esquemas publicados pueda ser con-siderado una opción válida (Tabla 8).

Guía Clínica

60

El tratamiento hormonal con tamoxifeno debe co-menzarse después de finalizar la quimioterapia48. Sedesconoce si con los inhibidores de aromatasa ocu-rre lo mismo. No obstante, al igual que con el tamo-xifeno, se recomienda administrarlos de manera se-cuencial con la quimioterapia.

4.3.5. Tratamiento con quimioterapia adyuvante

La administración de quimioterapia adyuvante sis-témica ha demostrado una mejoría en la superviven-cia global independientemente de la edad, afectaciónganglionar y sensibilidad hormonal. De los estudiospublicados con quimioterapia en el tratamiento ad-yuvante del cáncer de mama se pueden establecerlas siguientes conclusiones:

1. La administración de la poliquimioterapia es su-perior a la monoterapia41.

2. Los resultados del último análisis del Early Bre-ast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG)confirman la superioridad de los regímenes con an-traciclinas (FAC y FEC) sobre CMF, con una dis-minución del riesgo relativo de recaída y muertepor cáncer de mama del 11% y 16% respectiva-mente. Este beneficio, aunque significativo, esmenor en mujeres mayores de 50 años, sin afec-


63

Tabl

a 8.

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Guía Clínica

62

ción de 50 mg/m2, pero se desconoce si dosis in-termedias de epirubicina (75 mg/m2) ofreceríanresultados equivalentes52.

6. Existe poca evidencia sobre el beneficio de la qui-mioterapia en pacientes mayores de 70 años, por loque habría que individualizar su administración enpacientes ancianas41.

7. La adición de taxanos (paclitaxel y docetaxel) enpacientes con ganglios positivos tanto de manera se-cuencial como concomitante ha demostrado au-mento en la supervivencia libre de enfermedad ysupervivencia global respecto al tratamiento conantraciclinas53-5. Hasta la fecha no disponemos dedatos que permitan demostrar la superioridad deun taxano sobre otro ni el beneficio de adminis-trarlos de manera secuencial o concomitante.

8. La utilización de trastuzumab en mujeres con cán-cer de mama y sobreexpresión de c-erb-B2 de ma-nera concurrente o secuencial con la quimiotera-pia ofrece un incremento significativo de lasupervivencia global y supervivencia libre de en-fermedad 56-8.

9. No existe evidencia de beneficio de las altas dosisde quimioterapia en el cáncer de mama41.

En base a estos datos, proponemos según el ries-go de recidiva los siguientes esquemas:

tación ganglionar y con receptores hormonalesnegativos 41.

3. No existen estudios que comparen directamentelas dos antraciclinas más utilizadas (epirubicina ydoxorubicina). Sin embargo, en el análisis conjun-to del EBCTCG de estudios que comparan esquemascon epirubicina o adriamicina con CMF, no pare-cen existir diferencias en función de la antraciclinautilizada41.

4. En cuanto a la administración de regímenes con 2o 3 fármacos, no existen comparaciones directas.No obstante, la administración de 4 ciclos de es-quemas de tratamiento con dos fármacos inclu-yendo antraciclinas (AC/EC) es equivalente a la pau-ta de CMF en términos de supervivencia global ylibre de enfermedad49, mientras que pautas con 3 fár-macos (FAC/FEC) administrados durante 6 cicloshan demostrado superioridad frente a CMF tantoen términos de supervivencia global como libre deenfermedad41,50.

5. No está establecida la dosis ni la duración óptimadel tratamiento con antraciclinas. La administraciónde 6 ciclos del régimen FEC es superior a 3 ciclos51.Sin embargo, no existen comparaciones directascon la administración de 4 ciclos. Igualmente, laadministración de FEC utilizando dosis de 100mg/m2 de epirubicina es superior a la administra-


6564

En mujeres con cáncer de mama con sobreexpre-sión de c-erb-B2 administrar trastuzumab.

AC x 4 → Trastuzumab semanal x 12 +Paclitaxel tri-semanal x 4→Trastuzumab semanal x 4056

Adriamicina 60 mg/m2 día 1Ciclofosfamida 600 mg/m2 día 1Repetir cada 21 díasPaclitaxel 175 mg/m2 día 1Repetir cada 21 díasTrastuzumab 4mg/kg (dosis carga) → Trastuzu-mab 2 mg/kgRepetir semanalmente durante 52 semanas

AC x 4 → Trastuzumab semanal x 12 +Paclitaxel se-manal x 12→Trastuzumab semanal x 4056

Adriamicina 60 mg/m2 día 1Ciclofosfamida 600 mg/m2 día 1Repetir cada 21 díasPaclitaxel 80 mg/m2 día 1Repetir semanalmente durante 12 semanasTrastuzumab 4mg/kg (dosis carga) → Trastuzu-mab 2 mg/kgRepetir semanalmente durante 52 semanas

a) Riesgo intermedio: Ganglios negativosSe recomienda la administración de quimioterapiacon antraciclinas durante al menos 4 ciclos.

FEC 7559

Ciclofosfamida 600 mg/m2 día 1Epirubicina 75 mg/m2 día 15 Fluorouracilo 600 mg/m2 día 1Repetir cada 21 días

FEC 10052

Ciclofosfamida 500 mg/m2 día 1Epirubicina 100 mg/m2 día 15 Fluorouracilo 100 mg/m2 día 1Repetir cada 21 días

FAC50

Ciclofosfamida 500 mg/m2 día 1Adriamicina 50 mg/m2 día 15 Fluorouracilo 100 mg/m2 día 1Repetir cada 21 días

AC49

Adriamicina 60 mg/m2 día 1Ciclofosfamida 600 mg/m2 día 1Repetir cada 21 días


6766

CMF49

Ciclofosfamida 600 mg/m2 días 1 y 8Metotrexate 40 mg/m2 días 1 y 85 Fluorouracilo 600 mg/m2 días 1 y 8Repetir cada 28 días

b) Riesgo intermedio: Ganglios positivosSe recomienda administrar quimioterapia con an-traciclinas y taxanos

AC x 4 → Paclitaxel x 455

Adriamicina 60 mg/m2 día 1Ciclofosfamida 600 mg/m2 día 1Repetir cada 21 díasPaclitaxel 175 mg/m2 día 1Repetir cada 21 días

TAC53

Docetaxel 75 mg/m2 día 1Adriamicina 50 mg/m2 día 1Ciclofosfamida 500 mg/m2 día 1Se recomienda soporte con filgastrim y profilaxis Antibiótica con quinolonas.Repetir cada 21 días

AC x 4 → Docetaxel trisemanal x 4 + Trastuzumabsemanal x 12→Trastuzumab trisemanal hasta com-pletar un año

Adriamicina 60 mg/m2 día 1Ciclofosfamida 600 mg/m2 día 1Repetir cada 21 díasDocetaxel 100 mg/m2 día 1Repetir cada 21 díasTrastuzumab 4mg/kg (dosis carga) → Trastuzu-mab 2 mg/kg x 12 semanas durante la adminis-tración de docetaxel → Trastuzumab 6 mg/kg ca-da 21 días hasta completar un año

Docetaxel trisemanal x 6 + Carboplatino trisemanalx 6 + Trastuzumab semanal x 18 →Trastuzumab tri-semanal hasta completar un año

Docetaxel 75 mg/m2 día 1Carboplatino AUC 6 día 1Repetir cada 21 díasTrastuzumab 4mg/kg (dosis carga) → Trastuzu-mab 2 mg/kg x 12 semanas durante la adminis-tración de docetaxel y carboplatino → Trastuzu-mab 6 mg/kg cada 21 días hasta completar un año

En mujeres con contraindicación para recibir an-traciclinas o negativa a la alopecia se pueden admi-nistrar 6 ciclos de CMF


6968

Como alternativa, se pueden utilizar esquemas depoliquimioterapia con antraciclinas como en pacien-tes sin afectación ganglionar.






FEC 100 x 3→ Docetaxel x 354

Ciclofosfamida 500 mg/m2 día 1Epirubicina 100 mg/m2 día 15 Fluorouracilo 100 mg/m2 día 1Repetir cada 21 díasDocetaxel 100 mg/m2 día 1Repetir cada 21 días

FEC 100 x 4 →Paclitaxel x 860

Ciclofosfamida 500 mg/m2 día 1Epirubicina 100 mg/m2 día 15 Fluorouracilo 100 mg/m2 día 1Repetir cada 21 díasPaclitaxel 100 mg/m2 día 1Repetir cada 7 días


Adriamicina 60 mg/m2 día 1Ciclofosfamida 600 mg/m2 día 1Repetir cada 14 díasAdministrar filgastrim .5mcg/kg/días 3-10Paclitaxel 175 mg/m2 día 1Repetir cada 14 díasAdministrar filgastrim 5mcg/kg/días 3-10


7170



TAC53

Docetaxel 75 mg/m2 día 1Adriamicina 50 mg/m2 día 1Ciclofosfamida 500 mg/m2 día 1Se recomienda soporte con filgastrim y profilaxis Antibiótica con quinolonas.Repetir cada 21 días

FEC 100 x 3→ Docetaxel x 354

Ciclofosfamida 500 mg/m2 día 1Epirubicina 100 mg/m2 día 15 Fluorouracilo 100 mg/m2 día 1Repetir cada 21 díasDocetaxel 100 mg/m2 día 1Repetir cada 21 días





c) Riesgo altoSe recomienda administrar quimioterapia con an-traciclinas y taxanos


7372





FEC 100 x 4 → Paclitaxel x 860

Ciclofosfamida 500 mg/m2 día 1Epirubicina 100 mg/m2 día 15 Fluorouracilo 100 mg/m2 día 1Repetir cada 21 díasPaclitaxel 100 mg/m2 día 1Repetir cada 7 días


Adriamicina 60 mg/m2 día 1Ciclofosfamida 600 mg/m2 día 1Repetir cada 14 díasAdministrar filgastrim 5mcg/kg/días 3-10Paclitaxel 175 mg/m2 día 1Repetir cada 14 díasAdministrar filgastrim 5mcg/kg/días 3-10



7574

4.3.6. Tratamiento con quimioterapia en estadiosiniciales

El tratamiento sistémico primario se puede aplicarno sólo a pacientes con tumores localmente avanza-dos sino también a tumores en estadios II y IIIA (T3N1) en los que debido al tamaño del tumor o a la re-lación desfavorable entre el tumor y la mama no se-an candidatos a cirugía conservadora de inicio (veresquemas en apartado siguiente).

4.4. Tratamiento sistémico: estadioslocalmente avanzados

Las pacientes con cáncer de mama localmenteavanzado representan menos del 10% de todos loscasos nuevos de cáncer de mama. Este subgrupo depacientes incluye enfermas de características muydiversas, algunas de las cuales presentan tumoresgrandes pero técnicamente operables (T3 N1) y otrascon tumores inoperables (T4 N2-3).

En estas pacientes, tras la administración del tra-tamiento sistémico primario hasta alcanzar la máxi-ma respuesta, se realizará una valoración clínica yradiológica. En función de la respuesta, tamaño y lo-calización del tumor, edad de la paciente y comorbi-






7776

4. La respuesta al tratamiento sistémico primario esun factor pronóstico, presentando mejor supervi-vencia aquellas que alcanzan respuesta completapatológica.

5. A diferencia del tratamiento adyuvante, el trata-miento sistémico primario permite valorar la sen-sibilidad a los fármacos utilizados, lo que pudieraser de utilidad en el futuro para escoger el tratamientoindividual de cada paciente.

El tratamiento habitualmente utilizado ha sido el usode poliquimioterapia inicial con combinaciones de an-traciclinas hasta alcanzar la máxima respuesta, se-guido de un tratamiento local (cirugía y radioterapia).Durante los últimos años se han publicado estudiosutilizando taxanos en combinación con antraciclinaso de manera secuencial que han demostrado un in-cremento en el porcentaje de respuestas patológi-cas, pero con resultados contradictorios en cuanto aincremento de supervivencia libre de recidiva64-5. Noobstante, dado el beneficio de la utilización de taxa-nos en estadios iniciales y el mayor número de res-puestas completas patológicas obtenidas, su utiliza-ción parece una alternativa razonable.

En tumores con sobreexpresión de c-erb-B2, laadministración de trastuzumab en combinación conepirubicina y paclitaxel consigue un porcentaje de

lidad asociada se decidirá el tipo de tratamiento qui-rúrgico (mastectomía ó cirugía conservadora).

4.4.1. Tratamiento sistémico primario con quimioterapia

La definición de tratamiento sistémico primario seprefiere actualmente a los términos de tratamiento ne-oadyuvante, preoperatorio o de inducción. Dado queel cáncer de mama es una enfermedad sistémica, enlos últimos años está aumentando la tendencia a ad-ministrar tratamiento sistémico previo al tratamien-to locorregional.

De los estudios publicados basados en tratamien-to sistémico primario en estadios II, IIIA y IIIB se pue-den extraer las siguientes conclusiones62-3:

1. El tratamiento sistémico primario permite incre-mentar el porcentaje de tratamiento quirúrgicoconservador.

2. No existen diferencias entre la quimioterapia pri-maria y quimioterapia adyuvante en cuanto a su-pervivencia libre de enfermedad y supervivenciaglobal.

3. El número de ganglios axilares metastáticos es in-ferior en pacientes que reciben quimioterapia pri-maria respecto a las que son operadas de inicio.


7978

AC x 4 → Paclitaxel trisemanal x 468


Paclitaxel semanal x 12 → FAC x 469

Paclitaxel 100 mg/m2 Administrar semanalmente durante 12 semanasCiclofosfamida 500 mg/m2 día 1Adriamicina 50 mg/m2 día 15 Fluorouracilo 100 mg/m2 día 1Repetir cada 21 días

Esquemas con antraciclinas + docetaxel

AC x 4 → Docetaxel x 470

Adriamicina 60 mg/m2 día 1Ciclofosfamida 600 mg/m2 día 1Repetir cada 21 díasDocetaxel 100 mg/m2 día 1Repetir cada 21 días

respuestas completas patológicas del 66.7%, resultadosignificativamente superior al obtenido por la mismacombinación de fármacos sin trastuzumab (25%)66.

La evaluación de la respuesta se hará preferible-mente con Resonancia de la mama.

Esquemas con antraciclinas + paclitaxel

AP x 4 → CMF x 467

Adriamicina 60 mg/m2 día 1Paclitaxel 175 mg/m2 día 1Repetir cada 21 díasCiclofosfamida 600 mg/m2 días 1 y 8Metotrexate 40 mg/m2 días 1 y 85 Fluorouracilo 600 mg/m2 días 1 y 8Repetir cada 28 días

AC x 4 → Paclitaxel semanal x 12Adriamicina 60 mg/m2 día 1Ciclofosfamida 600 mg/m2 día 1Repetir cada 21 díasPaclitaxel 80 mg/m2 día 1Repetir semanalmente durante 12 semanasTrastuzumab 4mg/kg (dosis carga) → Trastuzu-mab 2 mg/kgRepetir semanalmente durante 52 semanas


8180

AT x 3 → Paclitaxel x 4 → CMF x 3 (Esquema NOAH)Adriamicina 60 mg / m2 día 1Paclitaxel 150 mg / m2 día 1Seguido de:Paclitaxel 175 mg / m2 / 21 días x 4 ciclosSeguido de Ciclofosfamida 600 mg/m2 días 1 y 8Metotrexate 40 mg/m2 días 1 y 85 Fluorouracilo 600 mg/m2 días 1 y 8Repetir cada 28 días x 3

4.4.2. Tratamiento sistémico primario hormonal

A pesar de que la mayoría de estudios utilizandotratamiento sistémico primario se han realizado conquimioterapia, el tratamiento hormonal puede ser unaopción válida en mujeres postmenopáusicas con po-sitividad para los receptores hormonales. El trata-miento hormonal ofrece como ventajas sobre la qui-mioterapia la posibilidad de mantener el tratamientodurante el periodo quirúrgico, permite tratar pacien-tes no subsidarias de quimioterapia por edad o co-morbilidad, así como seleccionar el tratamiento ad-yuvante más adecuado en función de la respuesta. Elletrozol, administrado en mujeres postmenopáusicascon receptores hormonales positivos produce un por-centaje de respuestas (RC + RP) del 55%, permitien-

ET x 671

Epirubicina 75 mg/m2 día 1Docetaxel 75 mg/m2 día 1Repetir cada 21 días

AT x 672

Adriamicina 50 mg/m2 dia 1Docetaxel 75 mg/m2 día 1Repetir cada 21 días

En mujeres con cáncer de mama con sobreexpre-sión de c-erb-2 administrar trastuzumab.

AC x 4 → Trastuzumab semanal x 12 +Paclitaxel se-manal x 12 → Trastuzumab semanal x 4056



8382

4.5. Tratamiento sistémico: estadiosavanzados recurrentes

4.5.1. Recidiva local

La recidiva local es la reaparición del tumor en elterritorio tratado previamente con cirugía (conserva-dora o radical) con o sin radioterapia previa. La recu-rrencia local debe ser documentada histológicamentey en caso de aparecer tras cirugía conservadora dis-tinguirla de un segundo tumor primario. Al igual queen el diagnóstico inicial se debe realizar un estudiode extensión completo para descartar afectación adistancia, lo que contraindicaría en principio un tra-tamiento local de la recidiva.

a) Recurrencia local tras tratamiento conservadorEl tratamiento más habitual es la mastectomía. Noobstante, en casos seleccionados se puede plan-tear una nueva tumorectomía y valoración de rei-rradiación.En caso de recidiva local de gran tamaño, de rápi-do crecimiento es recomendable el inicio de trata-miento sistémico y en caso de respuesta plantearuna posterior cirugía radical75.

do cirugía conservadora en un 70% de pacientes con-sideradas candidatas a mastectomía de inicio73. Re-cientemente, un estudio en pacientes postmenopáu-sicas con receptores estrogénicos positivos randomizóa recibir quimioterapia neoadyuvante con adriamicinay paclitaxel, anastrozol o exemestano. Se observó equi-valencia tanto en respuestas objetivas (76%, 76% y81%, respectivamente), como en porcentajes de ciru-gía conservadoras (24%, 30% y 34%, respectivamen-te), con supervivencias libre de enfermedad a 3 añosequivalentes74.

De este modo, el tratamiento hormonal neoadyu-vante con inhibidores de aromatasa es una opción vá-lida en mujeres postmenopáusicas con tumores conRE y RP positivos, especialmente en mujeres ancia-nas, con contraindicación para recibir quimioterapiao rechazo a la misma.

El tratamiento se mantendrá al menos 12- 16 se-manas, con valoración clínica mensual.


8584

recidivas axilares no abordables con cirugía se reco-mienda tratamiento sistémico y posterior valoraciónen función de la respuesta de cirugía de rescate.

Aunque no está definido el papel de un tratamien-to sistémico con hormonoterapia y/o quimioterapia“adyuvante” tras la resección completa de una reci-diva locoregional se debe valorar su administración.

4.5.3. Recidiva sistémica

En la gran mayoría de los casos, el tratamiento delcáncer de mama diseminado/recurrente tiene una fi-nalidad paliativa, siendo sus objetivos la eliminaciónde los síntomas con la menor toxicidad posible y elincremento de la supervivencia.

El cáncer de mama es una entidad muy hetero-génea en la que se combinan múltiples factores, porlo que debe de considerarse a cada paciente de ma-nera individual para seleccionar el mejor tratamien-to en cada caso. En cualquier caso, se trata de untratamiento multidisciplinario, basado fundamen-talmente en la quimioterapia, hormonoterapia y en losnuevos agentes biológicos, que en combinación conla cirugía y la radioterapia contribuyen a conseguir unadecuado control de los síntomas y aumento de su-pervivencia.

b) Recurrencia local tras mastectomíaEl tratamiento de elección es la resección quirúr-gica, siempre que el tamaño de la lesión lo permi-ta. Posteriormente, si no ha recibido radioterapia,se debe plantear irradiación del lecho quirúrgico yde las cadenas ganglionares. En caso de existir unarecurrencia difusa en el lecho de la mastectomía,se recomienda iniciar tratamiento sistémico.

4.5.2. Recidiva locoregional

Es la reaparición de la neoplasia en los ganglios dela axila, supraclavicular y mamaria interna. Es reco-mendable la confirmación histológica y al igual que enlas recidivas locales, realizar un estudio de extensiónpara descartar afectación a distancia. Esta situaciónes de pronóstico más ominoso que las recidivas loca-les, aunque algunas pacientes (especialmente las N0al diagnóstico) pueden tener una excelente evolucióncon tratamiento local de rescate.

Si la recidiva axilar es abordable quirúrgicamente,se realizará la extirpación quirúrgica, seguida de ra-dioterapia axilar y supraclavicular en caso de no ha-berse administrado radioterapia previamente; en ca-so de radioterapia previa se debe valorar la posiblidadde reirradiación, sobre todo si el intervalo libre de re-cidiva tras la misma ha sido prolongado76. En caso de


8786

Tabla 9. Categoría de riesgo en mujeres concáncer de mama metastático

BAJO ALTO RIESGO RIESGO

Presencia de receptores hormonales Si noSobreexpresión de HER-2 neu No SiIntervalo libre de enfermedad Mayor Menor

de 2 años de2 añosNúmero de metástasis Bajo AltoLocalización de las metástasis Hueso, Visceral

partes blandas

Afectación de órganos vitales no Si

b) Tratamiento hormonalLas mujeres con criterios de bajo riesgo son can-didatas a un tratamiento hormonal, dada la bajatoxicidad y elevada probabilidad de respuesta, amenudo de larga duración. La respuesta a una pri-mera manipulación hormonal tiene un importantevalor predictivo de respuesta a sucesivas líneashormonales, de manera que aquellas enfermasque responden a una primera línea tienen muchasposibilidades de responder a una segunda e inclu-so a una tercera manipulación hormonal, mientrasque aquellas que no responden a la primera es po-

a) Elección del tratamiento sistémicoUna vez detectada la presencia de metástasis sedebe realizar una evaluación clínica completa, re-alizar estudio de imagen (preferiblemente con TC ygammagrafía ósea) para determinar la localizacióny extensión de la enfermedad, determinar los fac-tores pronósticos tumorales (receptores hormo-nales y c-erb-B2) en la biopsia al diagnóstico y si esposible en las localizaciones a la recaída. En función de estos factores (receptores hormo-nales y c-erb-B2, extensión y localización de lasmetástasis, intervalo libre de enfermedad y edadde la paciente) se clasifica a las pacientes en gru-pos de riesgo (Tabla 9).En casos de sobreexpresión de c-erb-B2 1+ , 2+ y 3+por inmunohistoquímica se deberá realizar FISH.


8988

siderados el tratamiento de primera línea en cáncerde mama avanzado. Los tres fármacos han de-mostrado una mayor actividad que el tamoxifeno,tanto en respuesta global, como beneficio clínico,tiempo hasta la progresión y perfil de toxicidad78-80.No se dispone de resultados de estudios compara-tivos entre los distintos inhibidores de aromatasapara considerar alguno de primera elección. En ca-so de progresión al utilizar un inhibidor de aroma-tasa, se puede utilizar un inhibidor de aromatasade otra clase (esteroideo si previamente se utilizóun no esteroideo y viceversa) o administrar trata-miento con un antiestrógeno puro (fulvestrant)81.

c) Tratamiento con quimioterapiaLas mujeres con enfermedad de alto riesgo debenrecibir tratamiento con quimioterapia. No existeuna evidencia firme para recomendar una poliqui-mioterapia de inicio frente a un tratamiento se-cuencial con diferentes agentes en monoterapia,ya que, aunque el tratamiento combinado ha de-mostrado un incremento en el porcentaje de res-puestas (con mayor toxicidad), no existe un clarobeneficio en supervivencia frente a un tratamientocon los mismos fármacos de manera secuencial.No obstante, en determinadas circunstancias, conenfermedad muy agresiva, la poliquimioterapia

co probable que respondan a líneas sucesivas. Al igual que en adyuvancia se distinguirá entre mu-

jeres pre y postmenopaúsicas.

1. Tratamiento hormonal en mujeres premenopáusicasLos resultados conseguidos con tamoxifeno y ablaciónovárica (quirúrgica, radioterápica o farmacológica)en primera línea de tratamiento hormonal son equi-valentes con porcentajes de respuesta entorno al25%. La combinación de ambos tratamientos es su-perior en respuestas globales y supervivencia por loque se puede considerar la primera línea de trata-miento en mujeres que no hayan recibido tamoxife-no o que no lo hayan recibido durante el último año77. Dados los resultados obtenidos por los inhibidoresde aromatasa en mujeres postmenopaúsicas, seha investigado su papel en mujeres premenopaú-sicas asociados a ablación ovárica. A pesar de su me-nor experiencia de uso, podría ser una opción al-ternativa en mujeres con contraindicación pararecibir tamoxifeno y tras progresión al mismo.

2. Tratamiento hormonal en mujeres postmenopaúsicasLos inhibidores de aromatasa (no esteroideos: anas-trozol y letrozol; esteroideos: exemestano) son con-


9190

En caso de ausencia de beneficio clínico, se reco-mienda no continuar con el tratamiento.

Esquemas de quimioterapia utilizados en el cáncer demama metastático

Regímenes con antraciclinas

MonoterapiaAdriamicina 60-75 mg/m2 día 1 cada 21 días82

Epirubicina 75-100 mg/m2 día 1 cada 21 días83

Doxorubicina liposomial pegilada 40-50 mg/m2 día1 cada 28 días84

Poliquimioterapia

FEC 75/10052

Ciclofosfamida 600 mg/m2 día 1Epirubicina 75-100 mg/m2 día 15 Fluorouracilo 600 mg/m2 día 1Repetir cada 21 días

FAC85

Ciclofosfamida 500 mg/m2 día 1Adriamicina 50 mg/m2 día 15 Fluorouracilo 100 mg/m2 día 1Repetir cada 21 días

puede conseguir una respuesta más rápida y unmejor control sintomático.La elección de los fármacos dependerá de su per-fil de toxicidad, de la situación de la paciente y delesquema utilizado en adyuvancia.En pacientes que hayan recibido antraciclinas enadyuvancia, se recomienda la utilización de taxa-nos, solos o en combinación. En caso de no haber-las recibido, tanto los taxanos como las antracicli-nas, en monoterapia o en combinación son opcionesválidas. La capecitabina, gemcitabina y la vinorel-bina son opciones adecuadas en segunda y sucesivaslíneas en monoterapia, asociadas a antraciclinas ytaxanos o asociadas entre ellas.Las pacientes con cáncer de mama metastático ysobreexpresión de HER2/neu se benefician de untratamiento con trastuzumab, bien en monotera-pia o en combinación. El trastuzumab asociado ataxanos (en monoterapia o asociados a sales deplatino), vinorelbina, gemcitabina, ha demostradoun incremento en porcentaje de respuestas, tiem-po hasta la progresión, y en algún caso, mayor su-pervivencia. Las antraciclinas asociadas a trastu-zumab ocasionan una cardiotoxicidad significativapor lo que salvo el caso de las antraciclinas lipo-somales no se recomienda su utilización fuera deensayos clínicos.


9392

Docetaxel 75 mg/m2 día 1Capecitabina 1250 mg/m2/12 h x 14 díasRepetir cada 21 días91

Paclitaxel 175 mg/m2 día 1Capecitabina 1000 mg/m2/12 h x 14 díasRepetir cada 21 días92

Paclitaxel 150 mg/m2 día 1Gemcitabina 2500 mg/m2 día 1Repetir cada 14 días93

Paclitaxel 175 mg/m2 día 1Gemcitabina 1200 mg/m2 días 1 y 8Repetir cada 21 días94

Docetaxel 80 mg/m2 día 1Gemcitabina 1000 mg/m2 dias 1 y 8Repetir cada 21 días95

Paclitaxel 135 mg/m2 dia 1Vinorelbina 30 mg/m2 dias 1y 8Repetir cada 21 días96

Docetaxel 70 mg/m2 dia 1Vinorelbina 30 mg/m2 dias 1 y 8Repetir cada 21 días97

EC83

Epirubicina 90 mg/m2 día 1Ciclofosfamida 600 mg/m2 día 1Repetir cada 21 días

AC49

Adriamicina 60 mg/m2 día 1Ciclofosfamida 600 mg/m2 día 1Repetir cada 21 días

AT85

Adriamicina 50 mg/m2 día 1Docetaxel 75 mg/m2 día 1Repetir cada 21 días AP86

Adriamicina 60 mg/m2 día 1Paclitaxel 175 mg/m2 día 1Repetir cada 21 días

Regímenes con Taxanos

MonoterapiaPaclitaxel 175 mg/m2 día 1 cada 21 días87

Docetaxel 100 mg/m2 día 1 cada 21 días89

Paclitaxel 80-100 mg/m2 semanal88

Docetaxel 35 mg/m2 semanal90

Poliquimioterapia


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Vinorelbina 25-30 mg/m2 semanal106

Capecitabina 1250 mg/m2 cada 12 horas vo x 14días cada 21 días107

Gemcitabina 1200 mg/m2 días 1 y 8 cada 21 días108

CombinaciónCarboplatino AUC 2 semanal + Paclitaxel 60 mg/m2semanal109

Docetaxel 75 mg/m2 cada 21 días + Carboplatino AUC6 cada 21 días110

Docetaxel 75 mg/m2 cada 21 días + Cisplatino 75mg/m2110

d) Tratamientos complementariosIndependientemente de los tratamientos sistémi-cos, los tratamientos locales, especialmente la ra-dioterapia tienen un papel importante, especial-mente en el tratamiento de metástasis cerebrales,coroideas, compresión medular, plexopatías porinfiltración tumoral, metástasis líticas dolorosas ocon riesgo de fractura en las que hay que conside-rar el tratamiento con radioterapia antes que eltratamiento sistémico.En casos seleccionados, la cirugía debe ser valorada(pleurodesis en derrames pleurales recidivantes,toracotomía en resección de metástasis pulmonarúnica, mastectomía de limpieza en tumores ulce-

Regímenes con nuevos fármacos

MonoterapiaCapecitabina 1250 mg/m2/12 h x 14 días cada 2198

Vinorelbina 25-30 mg/m2 días 1 y 8 cada 2199

Gemcitabina 1250 mg/m2 días 1 y 8 cada 21100

CombinaciónVinorelbina 30 mg/m2 días 1 y 8 Gemcitabina 1250 mg/m2 días 1 y 8 Repetir cada 21 días101

Vinorelbina 25 mg/m2 dias 1 y 8 cada 21 Capecitabina 1000 mg/m2/12 h x 14 díasRepetir cada 21 días102

Esquemas utilizados en el cáncer de mama metastá-tico HER2/neu positivo

Asociados a Trastuzumab 4 mg/kg dosis e carga, se-guido de 2 mg/kg semanal o alternativamente a Tras-tuzumab 8 mg/kg seguido de 6 mg/kg cada 3 semanas.

MonoterapiaPaclitaxel 80-100 mg/m2 semanal103

Docetaxel 100 mg/m2 cada 21 días104

Docetaxel 35 mg/m2 semanal 105


9796

5. Seguimiento

Históricamente, el control médico tras el trata-miento del cáncer de mama incluía de manera habi-tual anamnesis y examen físico, hemograma com-pleto, perfil bioquímico, marcadores tumorales,mamografías, radiografía de tórax y en ocasiones eco-grafía abdominopélvica y gammagrafía ósea. El uso deeste seguimiento intensivo se basaba en la presunciónde que la detección temprana de la recurrencia de laenfermedad podría ofrecer la posibilidad de curacióno al menos una mejoría en la supervivencia y en lacalidad de vida. Sin embargo, la evidencia disponiblesugiere que este seguimiento intensivo no tiene im-pacto significativo en la calidad de vida ni en la su-pervivencia global, por lo que no guarda una buenarelación coste-efectividad. Del mismo modo, no está

99

rados y cirugía ortopédica en casos de fracturaspatológica).Los bisfosfonatos (ácido zoledrónico), además desu papel en el tratamiento de la hipercalcemia tu-moral, han demostrado reducir el dolor óseo, la in-cidencia de complicaciones óseas y mejora la su-pervivencia libre de progresión ósea por lo queestán indicados en mujeres con afectación óseapor cáncer de mama, esperanza de vida superior a3 meses y creatinina < 3 mg/dl.

Guía Clínica

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justificado el seguimiento endometrial mediante eco-grafía transvaginal en mujeres sometidas a trata-miento adyuvante con tamoxifeno, que quedaría re-servada para aquellas pacientes que desarrollanmetrorragia.

Actualmente, la mayoría de las guías de práctica clí-nica (ESMO, ASCO, NCCN) recomiendan exclusiva-mente (Tabla 10):

1. Anamnesis y exploración física cada 3-6 meses du-rante 3 años, y luego cada 6-12 meses durante 2años más y luego anualmente.

2. Mamografía anual, y adicionalmente, a los 6 me-ses tras la radioterapia en mujeres que recibentratamiento conservador.

3. Exploración ginecológica anual en mujeres con úte-ro intacto, el intervalo puede ser más largo en mu-jeres sometidas a histerectomía total.

Guía Clínica

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