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GUA PARA LA IMPLEMENTACION DE LA ATENCIN INTEGRADA DE
TUBERCULOSIS Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (AITER) / ABORDAJE
PRCTICO DE LA SALUD RESPIRATORIA (PAL)
ENERO 2012
Esta consultora fue desarrollada en el marco del Proyecto Haciendo la diferencia:
consolidando una respuesta amplia e integral contra la Tuberculosis en el Per Octava
Ronda Fondo Mundial - Componente Tuberculosis bajo los trminos de donacin (PER-
809-G07-T suscrito entre el Ministerio de Salud y el Fondo Mundial - Receptor Principal
PARSALUD II). Fue preparada por Orden Lafayette - consultores Dr. Carlos Saavedra
Leveau y Dr. Flix Llanos Tejada, con la supervisin de la Dra. Rosa Ins Bjar
PARSALUD II y la Dra. Antonieta Alarcn Coordinadora Nacional ESNPCT.
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INDICE
LISTA DE ABREVIATURAS
I. INTRODUCCION
II. FINALIDAD
III. OBJETIVO
IV. MBITO DE APLICACIN
V. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR: ASMA,
ENFERMEDAD PULMONAR CRNICA OBSTRUCTIVA (EPOC),
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) e INFECCIONES
RESPIRATORIAS DE LA VA AREA ALTA (IVRA) EN EL PRIMER
NIVEL DE ATENCIN
VI. CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA ATENCIN DE PERSONAS
CON TOS EN EL PRIMER NIVEL.
VII. ASMA
Consideraciones generales Definiciones operativas Conceptos bsicos
Definicin Etiologa Fisiopatologa Aspectos epidemiolgicos Factores de riesgos asociados Cuadro clnico
Requerimientos bsicos Consideraciones especficas Diagnstico.
Diagnstico diferencial. Exmenes auxiliares
Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva. Complicaciones. Criterios de referencia y contra referencia
Flujogramas / Algoritmo.
VIII. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
Consideraciones generales Definiciones operativas
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Conceptos bsicos Definicin Etiologa Fisiopatologa Aspectos epidemiolgicos Factores de riesgos asociados Cuadro clnico
Requerimientos bsicos Consideraciones especficas Diagnstico.
Diagnstico diferencial. Exmenes auxiliares
Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva. Complicaciones. Criterios de referencia y contra referencia
Flujogramas / Algoritmo.
IX. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
Consideraciones generales Definiciones operativas Conceptos bsicos
Definicin Etiologa Fisiopatologa Aspectos epidemiolgicos Factores de riesgos asociados Cuadro clnico
Requerimientos bsicos Consideraciones especficas Diagnstico.
Diagnstico diferencial. Exmenes auxiliares
Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva. Complicaciones. Criterios de referencia y contra referencia
Flujogramas / Algoritmo.
X. INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LA VA AREA ALTA (IVRA)
Consideraciones generales Definiciones operativas Conceptos bsicos Definicin Etiologa Fisiopatologa Aspectos epidemiolgicos Factores de riesgos asociados
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Cuadro clnico Requerimientos bsicos Consideraciones especficas Diagnstico. Diagnstico diferencial. Exmenes auxiliares Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva. Complicaciones. Criterios de referencia y contra referencia Flujogramas / Algoritmo.
XI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
XIII. ANEXOS
ANEXO N1 INDICADORES
ANEXO N2 RESPONSABILIDADES POR NIVELES DE ATENCIN
ANEXO N3 PULSIOXIMETRA
ANEXO N4 FLUJOMETRA
ANEXO N5 USO DE INHALADORES
ANEXO N6 CUESTIONARIO ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
OBSTRUCTIVAS
ANEXO N7 FLUJOGRAMA AITER/PAL GENERAL
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LISTA DE ABREVIATURAS
AITER Atencin Integrada en Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias
BAAP Broncodilatadores 2 de Accin Prolongada
CSI Corticoides inhalado
PAL Practical Approach to Lung Health
CENEX Centro de Excelencia
MDI Inhaladores de Dosis Medidas
VEF1 Volumen espiratorio forzado en el primer segundo
CVF Capacidad Vital Forzada
EPID Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
IVRA Infeccin de Va Respiratoria Alta
GINA Iniciativa Global para el Manejo del Asma
GOLD Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
GARD Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias Crnicas
NAC Neumona Adquirida en la Comunidad
NM Neoplasia maligna
TB Tuberculosis
FEP Flujo Espiratorio Pico
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I. INTRODUCCION
En el Per la tuberculosis (TB), especialmente la presentacin pulmonar (TBP), contina
siendo un problema de salud pblica. En el ao 2010 la Estrategia Sanitaria Nacional para
el Control y la Prevencin de la Tuberculosis (ESNPCTB) reporta una tasa de morbilidad
de TB de 108/100000 habitantes.
Sin embargo, hay que considerar que hasta el 25 a 30% de las consultas de medicina
general incluye a pacientes que acuden con sntomas respiratorios como tos,
expectoracin, disnea, dolor torcico, hemoptisis esputos hemoptoicos, rinorrea,
estornudos, secrecin tica sanguinolenta o purulenta, dolor alrededor del odo, ronquera,
aumento de volumen doloroso de las amgdalas con o sin enrojecimiento o placas
blanquecinas o amarillentas. En el ao 1998 el Per particip en la encuesta internacional
sobre prevalencia de enfermedades respiratorias en la consulta ambulatoria, en la cual se
determin que el 17% de los consultantes adultos concurran a los establecimientos de
salud por sntomas respiratorios secundaria a una afeccin crnica en la cuarta parte de
los casos.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado y promovido una estrategia
conocida como Enfoque Prctico de Salud Pulmonar (Practical Approach to Lung Health
PAL por sus siglas en ingls). Esta iniciativa es una aproximacin o enfoque por sndromes
para el manejo de los pacientes mayores de 5 aos de edad que acuden a los servicios de
atencin primaria de salud por sufrir de sntomas respiratorios.
Esta iniciativa es aplicada por la OMS desde 1998, implementndose el primer proyecto
PAL en Marruecos en el 2000. En diciembre del 2005 ya existan proyectos PAL en 20
pases, mientras que otros 22 pases estn en distintas etapas de su aplicacin. La
iniciativa PAL es parte del componente tres de la Estrategia de Alto a la Tuberculosis,
referida al fortalecimiento de sistemas de salud. Esta estrategia es denominada AITER
(Atencin Integrada en Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias) en pases que
presentan una baja prevalencia de TB.
Por medio del PAL se tiene la posibilidad de:
1. Aumentar significativamente la deteccin de casos de tuberculosis dentro de los
consultantes por patologa respiratoria.
2. Mejorar la integracin de la atencin respiratoria dentro de la consulta ambulatoria,
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3. Disminuir la prescripcin de medicamentos, en particular los antibiticos y los
medicamentos coadyuvantes, as como el costo de la prescripcin del
medicamento por paciente, y,
4. Mejorar la atencin de los pacientes con enfermedad respiratoria crnica, esto es,
mayor prescripcin y mejor manejo de la terapia inhalatoria en Asma y Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC).
El PAL incluye el pronto reconocimiento de ambas patologas obstructivas, su tratamiento
regular, la prevencin de complicaciones y la integracin de los distintos niveles de
atencin del sistema de salud en estas patologas.
En la actualidad, PAL es uno de los componentes de la Alianza Global contra las
Enfermedades Respiratorias Crnicas (GARD), actuando de manera complementaria. Los
logros que se esperan de la aplicacin del PAL incluyen el aumento de la deteccin de
casos de TB y mejora en la calidad del diagnstico y del DOTS, empoderando al equipo de
la ESNPCT y fortaleciendo la integracin de la misma dentro de la atencin ambulatoria en
los establecimientos de Salud, mejora en el manejo de afecciones respiratorias en este
nivel de atencin reduciendo la derivacin a centros de mayor complejidad, mejora en la
capacidad resolutiva de los trabajadores de salud del nivel primario, reduccin de la
prescripcin de antibiticos y disminucin del costo de prescripcin de drogas para el
paciente respiratorio.
II. FINALIDAD
Con la implementacin de la presente gua se busca mejorar la atencin de salud a las
personas con afecciones respiratorias crnicas no transmisibles y enfermedades
respiratorias agudas infecciosas, en el marco de la atencin de personas con sntomas
respiratorios. Asimismo, se lograr aumentar la deteccin de tuberculosis en pacientes
respiratorios, mejorar la eficiencia y costo-efectividad de los cuidados respiratorios dentro
de los servicios de salud del Ministerio de Salud.
Asimismo, la implementacin de la presente gua permitir garantizar la continuidad en el
manejo y control de los cuadros respiratorios que enmarcan el AITER/PAL segn niveles
de atencin contribuyendo a fortalecer un sistema de referencia y contrarreferencia del
sistema sanitario.
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III. OBJETIVO
Definir la estandarizacin de los procesos, procedimientos y actividades para la prestacin
de servicios de las enfermedades respiratorias en los establecimientos de salud en el
marco de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis del
Per.
IV. MBITO DE APLICACIN
Se iniciar la aplicacin de la presente Gua en los CENEX y establecimientos de salud
designados por la ESNPCTB, para la intervencin de la VIII ronda del fondo mundial, con
nfasis en el primer nivel de atencin
Se espera que, posteriormente, la aplicacin de esta Gua se brinde en todo
Establecimiento de Salud del Ministerio de Salud en el territorio nacional con nfasis en los
Establecimientos de Salud de atencin primaria.
V. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
Diagnstico y tratamiento Asma, Enfermedad Pulmonar Crnica Obstructiva (EPOC),
Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) e infecciones respiratorias de la va area
alta (IVRA) en el primer nivel de atencin.
Los cdigos CIE X a considerar son:
Cdigos CIE X AITER/PAL
Cdigo Diagnstico
ASMA
J45 Asma
J46 Estado Asmtico
EPOC
J40 Bronquitis, no especificada como aguda o crnica
J42 Bronquitis crnica no especificada
J43 Enfisema
J44 Otras enfermedades pulmonares obstructivas crnicas
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Cdigo Diagnstico
NAC
J12 Neumona viral, no clasificada en otra parte
J13 Neumona debida a Streptococcus pneumoniae
J14 Neumona debida a Haemophilus influenzae
J15 Neumona bacteriana, no clasificada en otra parte
J16 Neumona debida a otros microorganismos infecciosos, no clasificados en otra parte
INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA ALTA
J00 Rinofaringitis
J01 Sinusitis aguda
J02 Faringitis aguda
J03 Amigdalitis aguda
J04 Laringitis y traquetis agudas
J05 Laringitis obstructiva aguda [crup] y epiglotitis
J06 Infecciones agudas de las vas respiratorias superiores, de sitios mltiples o no especificados
J10 Influenza debida a virus de la influenza identificado
J11 Influenza debida a virus no identificado
H65 Otitis media no supurativa
H66 Otitis media supurativa y la no especificada
VI. CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA ATENCIN DE PERSONAS CON
TOS EN EL PRIMER NIVEL.
La tos es el sntoma ms frecuente que refieren los pacientes con afecciones respiratorias.
La tos persistente indica alguna condicin de dao a la salud de carcter relevante, entre
ellas la tuberculosis (TB), la neumona bronconeumona, el asma, la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o el cncer broncopulmonar. Otras causas
consecutivas al uso de ciertos medicamentos o respuesta refleja a condiciones
abdominales diafragmticas son menos frecuentes.
Siendo la TB una enfermedad de alta prevalencia en nuestro medio, debemos reconocer a
aquellos grupos vulnerables para enfermar dentro de la poblacin general, tales como
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contactos de enfermos de TB pulmonar, personas viviendo con el VIH u otra
inmunodepresin (diabetes, corticoterapia prolongada), personas privadas de su libertad
(reclusos) y ex reclusos, personas indigentes, adictos a sustancias psicoactivas y
alcohlicos, personas mayores de 65 aos de edad, personas en centros de internamiento
prolongado, entre otras.
Es muy importante identificar y prestar atencin al cuidado y diagnstico semiolgico y
nosolgico de la tos en personas vulnerables para TB. Se requiere un interrogatorio
apropiado, indagando sobre las caractersticas y duracin de la tos a partir del momento en
que comenz a presentrsele.
Si la tos tiene menos de 14 das (< de 2 semanas de haberle comenzado), se debe
profundizar en el interrogatorio y el examen fsico buscando sibilancias, estertores, zonas
de matidez torcica, etc.
Si sospecha alguna enfermedad respiratoria aguda que pueda complicarse, debe
ordenarse tratamiento y realizar una interconsulta con el Mdico Neumlogo Consultor o el
Consultor Regional en TB y Enfermedades Respiratorias. Si no existen signos indicativos
de alguna afeccin respiratoria amenazante de la vida del paciente, debe continuarse el
tratamiento sintomtico y citarlo para consulta de seguimiento.
Siempre que la tos tenga ms de 14 das (> de 2 semanas de haberle comenzado), se
ordenar realizar dos baciloscopa para BAAR para diagnstico de TB. Si alguna de las
baciloscopa o el cultivo resultasen positivos, se notificar el caso de TB y se le iniciar el
tratamiento respectivo, asegurando una muestra para solicitar inmediatamente una prueba
de sensibilidad.
Si los exmenes bacteriolgicos son negativos se realizar, segn Norma Tcnica de
ESNPCT, el respectivo seguimiento diagnstico hasta obtener un diagnstico definitivo.
Ante un paciente que refiere tener tos persistente (> 14 das), es importante indagar si se
acompaa de otros sntomas respiratorios e incluirlo, segn flujograma de manejo
resumido en el Anexo 7, en Estrategia PAL.
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Flujograma manejo tos > 14 das en establecimiento de salud
VII.
PERSONA SINTOMATICA RESPIRATORIA
BK esputo (por 2)
BK (+) Estrategia TB
Normal
Radiografa de Trax
BK (-)
Sospecha TB
Estrategia PAL:
Descarte: Asma, EPOC
Ver DIAGNOSTICO ENFERMEDADES
OBSTRUCTIVAS
Anormal
NO: Evaluacin por Neumlogo Consultor o Consultor Regional en TB y Enfermedades Respiratorias
SI: Estrategia TB: Seguimiento Diagnstico y Evaluacin por Neumlogo Consultor o Consultor Regional en TB y Enfermedades Respiratorias
Sntomas de IVRA (ver Cuadro
Clnico IVRA)
NO SI
Estrategia PAL
IVRA
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Diagnostico enfermedades obstructivas y clasificacin de EPOC
Sintomtico Respiratorio 2 BK (-) esputo
Radiografa de trax NORMAL Sospecha de Asma o EPOC
Realizar espirometra
Patrn obstructivo
VEF1/CVF < 70%
Seguir estudio
Estrategia PAL
Test de broncodilatacin: Valorar:
ECG
Otras pruebas que se consideren en funcin del Diagnstico diferencial
Reversibilidad caracterizada por: Variacin del VEF1 > 200ml Variabilidad del VEF1 > 12% del predicho Variabilidad VEF1/CVF post-Broncodilatador 70%
Asma EPOC: VEF1/CVF post-Broncodilatador < 0.70 EPOC I (Leve) : VEF1 80% del predicho EPOC II (Moderado) : VEF1 50% y < 80% del predicho EPOC III (Grave) : VEF1 30% y < 50% del predicho EPOC IV (Muy Grave) : VEF1 < 30% del predicho
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VII. ASMA
VII.1 Consideraciones generales
VII.1.1 Definiciones Operativas
Antecedente de Asma: haber sido diagnosticado previamente por mdico de asma
o sinnimos: bronquitis asmatiforme, bronquitis alrgica, principios de asma, alergia
bronquial, bronquitis espasmdica, bronquitis obstructiva, hiperreactividad bronquial.
Aqu incluimos aquellas personas con antecedentes familiares de Asma y
antecedente de uso previo de medicacin con broncodilatadores para sinnimos de
Asma.
Sospecha de Asma: sntomas sugestivos de asma (SSA) por lo menos uno de ellos,
al menos una vez en los ltimos 12 meses o tener antecedente de Asma. Aqu se
incluye a los pacientes con clnica compatible y flujometra (FEP) < 80%
Asma Confirmado: Caso sospechoso y espirometra compatible.
Asma No Confirmado: Caso sospechoso y espirometra Normal.
Poblacin Objetivo:
Toda persona > 15 aos de edad con sntomas respiratorios que consulta al
establecimiento de salud.
Toda persona sintomtico respiratorio > 15 aos de edad con baciloscopa negativa
en diagnstico diferencial de Tuberculosis Pulmonar.
Personas sintomticas respiratorias con antecedente de asma.
Personas sintomticas respiratorias con antecedente de tabaquismo.
Persona con antecedente de tabaquismo.
VII.1.2 Conceptos Bsicos
Definicin
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Enfermedad inflamatoria crnica de la va area. La inflamacin es la responsable de
la obstruccin bronquial reversible (sea de forma espontnea o con tratamiento),
hiperreactividad bronquial y la sintomatologa clnica1.
Etiologa
No se conoce ninguna etiologa particular y nica en el origen del Asma. Se sabe que
es una enfermedad multifactorial que se rige segn la presencia de factores de
riesgos familiares y ambientales.
Ante todo paciente con sospecha de Asma, debe evaluarse primariamente la
presencia de antecedentes familiares de atopia respiratoria.
Fisiopatologa
El asma es una forma de respuesta inflamatoria anormal de las vas areas a una
serie de estmulos que ocurre nicamente en individuos susceptibles. Tres
fenmenos patolgico-funcionales bsicos estn involucrados en la fisiopatologa del
asma:
- Inflamacin de la va area,
- hiperreactividad bronquial, y
- obstruccin al flujo areo
La inflamacin es la base para el desarrollo de los otros dos. En el asma la
inflamacin es anormalmente desencadenada y modulada. En el individuo no
sensibilizado la clula bsica de reconocimiento primario de antgenos es el
macrfago el cual presenta tales antgenos a los linfocitos y los hace aptos para
convertirse en reconocedores primarios. En el individuo asmtico, por definicin
susceptible o sensibilizado, el linfocito TH2 y/o el mastocito pasan a ser los
desencadenantes bsicos de la respuesta inflamatoria. La activacin antignica o
alergnica de estas dos clulas conducen a la liberacin de una serie de mediadores
ocasionantes de broncospasmo, edema de la mucosa y quimiotaxis y activacin de
neutrfilos, eosinfilos y ms linfocitos. Estas clulas a, su vez, liberan otra serie de
mediadores como especies reactivas de oxgeno (radicales libres) y las protenas
catinica y bsica mayor del eosinfilo que producen lesin directa del epitelio con
esfacelacin y descamacin. Las interleucinas producidas por los linfocitos favorecen
la aparicin de clulas plasmticas productoras de IgE. Posterior a la descamacin
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del epitelio, la exposicin directa de las terminaciones nerviosas libres favorece su
estimulacin con mayor produccin de broncospasmo e hipersecrecin mucosa.
Aspectos Epidemiolgicos
El asma es la enfermedad respiratoria crnica ms frecuente a nivel mundial, de 3 a
7% de la poblacin adulta. En nuestro medio se estima una prevalencia mayor, que
oscila entre 15-25% de casos, tal como se pudo determinar en el estudio ISAAC3.
Factores de riesgos asociados
Factores predisponentes.
a. Antecedentes familiares de asma o atopia respiratoria o drmica.
b. Antecedentes personales de atopia (rinitis, dermatitis, conjuntivitis, urticaria).
c. Exposicin al humo de tabaco y contaminantes ambientales.
d. Infecciones respiratorias virales en la infancia (bronquiolitis).
e. Exposicin a polvo de casa y animales domsticos.
f. Exposicin laboral o intradomiciliaria a sensibilizantes (qumicos, polvos
orgnicos e inorgnicos).
g. Uso de medicamentos (Antiinflamatorios no esteroideos, 2 bloqueadores)
Factores desencadenantes ms frecuentes.
a. Alergenos.
b. Esfuerzo fsico.
c. Medicamentos.
d. Alimentos y aditivos.
e. Contaminantes ambientales inhalados.
f. Infecciones respiratorias bajas (neumona, bronconeumona, bronquitis. etc.).
g. Infecciones respiratorias altas (sinusitis, adenoiditis etc.)
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Cuadro Clnico
a. Presentacin episdica, progresiva o brusca de tos y disnea de variada
intensidad, fundamentalmente nocturna o en las primeras horas de la maana.
b. Puede tener prdromos como tos seca a predominio nocturno, o escasamente
productiva con gran dificultad para lograr expulsar una pequea cantidad de
moco viscoso y pegajoso, como en perlas.
c. Estornudos o prurito ocular.
d. Disnea nocturna que despierta al paciente en muchas ocasiones y en otras
puede estar relacionada con el esfuerzo.
e. Opresin torcica. Algunos pacientes pueden referir dolor torcico.
f. Sibilancias que acompaan casi siempre a la disnea, tos y opresin torcica.
g. Examen fsico: murmullo vesicular disminuido con estertores sibilantes y/o
roncos diseminado. La auscultacin puede ser normal en periodo intercrisis.
SINTOMAS SUGESTIVOS DE ASMA (SSA)
Se utiliza la nemotcnica de DOTS RRN
D Disnea o dificultad respiratoria R Recurrentes
O Opresin torcica o dolor de trax R Revierten con o sin medicacin
T Tos persistente N Preferentemente Nocturnos
S Sibilancias
VII.1.3 Requerimientos Bsicos
RECURSOS MATERIALES CANTIDAD
Flujmetro. 01
Pulsioxmetro. 01
Estetoscopio. 01
RECURSOS HUMANOS
Mdico Encargado Estrategia TB 01
Enfermera Estrategia TB 01
Personal Tcnico Estrategia TB 02
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VII.2 Consideraciones especficas
VII.2.1 Diagnstico
Se fundamenta en tres principios1,4:
Historia de sntomas clnicos y examen fsico sugerentes, demostracin de
obstruccin al flujo areo reversible parcial o totalmente de forma espontnea o con
frmacos broncodilatadores y exclusin de posible diagnstico alternativo.
El diagnstico es bsicamente clnico. El uso de tcnicas sencillas como la
espirometra con prueba broncodilatadora, que ayuda a confirmar la
hiperreactividad bronquial, y la medicin seriada del flujo espiratorio pico [FEP], son
exmenes suficientes para determinar de forma adecuada el diagnstico.
VII.2.2 Diagnstico Diferencial.
Se debe diferenciar de otras enfermedades que tambin cursan con disminucin
crnica del flujo areo pero que tienen una causa especfica como:
Obstruccin de la va area superior
Fibrosis qustica
Bronquiectasias
EPOC
Cncer Pulmonar
Tuberculosis Pulmonar
Fibrosis Pulmonar o EPID
VII.2.3 Exmenes Auxiliares:
Espirometra basal y con broncodilatador con evidencia de trastorno ventilatorio
obstructivo, basado en un ndice basal VEF1/CVF < 70%, que tiene respuesta al
broncodilatador en aerosol (Salbutamol 400 ug), determinada por una mejora del
VEF1 en > 12% y > 200 ml. Este procedimiento es imprescindible para establecer el
diagnstico de Asma y valorar la gravedad de la obstruccin al flujo areo. La
espirometra se debe indicar en cualquier persona con cuadro clnico compatible
con Asma. La indicacin de control espiromtrico del paciente asmtico es bajo la
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recomendacin del mdico Neumlogo Consultor o Consultor Regional en
Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, en los pacientes diagnosticados de
Asma1,4.
Radiografa de trax: generalmente normal, puede haber signos de
hiperinsuflacin pulmonar: aplanamiento de hemidiafragmas, horizontalizacin de
costillas, trax enfisematoso.
Pulsioximetra: Slo si se sospechan signos de insuficiencia respiratoria: polipnea,
uso de msculos respiratorios accesorios.
VII.2.4 Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva.
Medidas generales y preventivas1,4,5.
Educacin del enfermo y la familia.
Los pacientes asmticos y sus familiares necesitan conocer sobre la enfermedad y los
sntomas de alarma, para actuar inmediatamente en caso de deterioro, realizar tratamiento
adecuado y adquirir destreza sobre el manejo de las tcnicas de inhalacin.
El enfermo debe tener la oportunidad de expresar sus miedos y preocupaciones. Una
buena comunicacin entre el personal sanitario y el paciente es vital para mejorar el
cumplimiento. Las actividades educativas pueden ser desarrolladas de forma individual, en
talleres, el uso de tcnicas grupales, debates de documentos sobre el asma. Otro aspecto
importante es la orientacin profesional del enfermo hacia trabajos donde no tengan riesgo
de exposicin laboral.
Para el control adecuado de la enfermedad debe instruirse al enfermo en la medicin del
flujo espiratorio pico (FEP), de contar con el instrumento. El medidor de flujo pico es el
equipo utilizado para la medicin ambulatoria del flujo espiratorio mximo (FEP), en L/min.
El FEP es la velocidad mxima del aire en espiracin forzada, realizada tras una
inspiracin mxima pulmonar; reproduce el grado de obstruccin de las vas areas de
gran calibre (los bronquios). El FEP sufre variaciones a lo largo del da, siendo mximo
entre las 4 y 8 pm, por lo que es recomendable realizar 2 determinaciones al da durante 2
3 semanas en que el paciente est asintomtico.
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MEDIDAS PREVENTIVAS.
RECOMENDACIONES PARA CONTROL AMBIENTAL
a. Forrar los colchones y almohadas con nylon (salvo si son de de goma).
b. Evitar los muebles de lana y seda (damasco), felpas y peluche en la habitacin.
c. No fumar, ni dejar que fumen en presencia del paciente asmtico
d. No usar talcos ni perfumes, no usar insecticidas ni aromatizantes
e. Control de las infecciones respiratorias virales y bacterianas.
f. Si necesita usar mosquitero, lavarlo 2 o 3 veces por semana
g. Evitar el uso de ropa de lana o franela
h. Lavar la ropa guardada durante mucho tiempo antes de usarla
i. No barrer ni usar plumeros (baldear y usar pao hmedo)
j. Mantener sin polvo el interior de escaparates y closet
k. No tener cortinas ni alfombras
l. No acumular objetos ni ropas detrs de puertas y encima de escaparates
m. No tener animales ni plantas, ni flores en la casa
n. Evite tener cosas acumuladas en la habitacin en condiciones que puedan guardar
polvo (libros, revistas, peridicos ropas, etc.).
RECOMENDACIONES PARA EVITAR LAS EXACERBACIONES
a. Prevenir los sntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio fsico usando
broncodilatadores de accin corta (Salbutamol) en caso necesario.
b. Uso de broncodilatadores de accin corta no ms de dos das a la semana.
RECOMENDACIONES PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES
a. Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad mediante la aplicacin de inmunizacin
contra Influenza.
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b. Minimizar la prdida progresiva de funcin pulmonar.
c. Evitar los efectos adversos del tratamiento.
TRATAMIENTO MDICO1,4.
El objetivo del manejo de Asma es:
a. Mantener el control adecuado de los sntomas respiratorios.
b. Mantener la funcin pulmonar cercana a la normalidad.
c. Evitar las exacerbaciones y prevenir la mortalidad.
Es necesario seguir una estrategia en la cual debe estar involucrado todo el equipo de
atencin primaria de salud (mdicos, enfermeras, trabajadora social, psiclogos y otros)
para que de forma integral o individualizada participen en todos los aspectos del
tratamiento.
El objetivo final del tratamiento es el Control de la enfermedad, siempre de acuerdo a los
siguientes principios del tratamiento:
a. Cumplimiento del tratamiento establecido.
b. Educar al paciente y sus familiares en el manejo de la enfermedad.
c. Tener en cuenta que el tratamiento es escalonado y dinmico segn la respuesta
teraputica alcanzada.
d. Implementar las medidas de control ambiental.
e. Entrenar al paciente sobre el uso de las tcnicas de inhaloterapia
f. Interconsulta y seguimiento con el neumlogo en presencia de asma persistente
moderada y severa.
g. Buscar y corregir factores desencadenantes.
h. Vigilar reacciones adversas de la enfermedad.
La piedra angular del tratamiento de asma es el uso de corticoides inhalados (CSI). El
tratamiento del paciente asmtico incluye el uso de CSI y Broncodilatadores 2 de Accin
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Prolongada (BAAP). El tiempo de uso depender de la evolucin en cada evaluacin por
mdico Consultor.
Para establecer el manejo se requiere conocer el nivel del control de la enfermedad y los
pasos de tratamiento para el control segn las recomendaciones del la Iniciativa Global
para el Asma o GINA1.
Cuadro: Nivel de control de sntomas con el tratamiento1.
CARACTERISTICAS Controlado Parcialmente
Controlado No Controlado
Sntomas Diarios NO
(2 veces / sem. 3 > / sem
Limitacin de
Actividades NO A veces 3 > / sem
Sntomas Nocturnos
/ Despertares NO A veces 3 > / sem
Uso de Aliviadores NO
(2 veces / sem. 3 > / sem
VEF1 o FEP NORMAL < 80% predicho < 80% predicho
Exacerbaciones NO 1 > / ao >1 / sem.
Se debe evaluar el Nivel de Control cada 6 meses para realizar las recomendaciones que a continuacin se detallan:
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Nivel de Control Recomendacin
Exacerbacin Manejar la Exacerbacin
No Controlado Usar el paso ms alto para asegurar un rpido control
Parcialmente Controlado Incrementar a un paso ms alto para lograr el control
Controlado Encontrar y mantener el paso de control ms bajo
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5
Educacin sobre Asma Medidas de control Ambiental (reduccin de alergenos y desencadenantes)
2 agonista de accin rpida a demanda
2 agonista de accin rpida a demanda
-
Seleccione Uno Seleccione Uno Optimice el paso 3 y seleccione uno o ms
Optimice paso 4 y aada uno
Bajas dosis de Corticoide Inhalado
Bajas dosis de Corticoide Inhalado
+ 2 agonista de accin prologada
Dosis altas de Corticoide Inhalado +
2 agonista de accin prologada
Corticoide oral (dosis ms baja posible)
Modificadores de Leucotrienos
Dosis altas de Corticoide Inhalado
Modificadores de Leucotrienos
Anti IgE
-
Bajas dosis de Corticoide Inhalado + Modificadores de Leucotrienos o Teofilina
Teofilina de liberacin sostenida
-
La dosis se describe segn el cuadro siguiente, y su titulacin se realizar durante cada
visita mdica de acuerdo al Nivel de Control1.
MEDICAMENTO Dosis Baja Dosis Intermedia Dosis Alta
Beclometasona 50 / 250 2 disparos / 12 h 2 disparos / 8 h >2 disparos / 8 h
Budesonida 200 1 disparos / 12 h 2 disparos / 12 h >2 disparos / 12 h
Fluticasona 50 125 250 1 disparos / 12 h 2 disparos / 12 h >2 disparos / 12 h
Salmeterol/Fluticasona 1 disparos / 12 h 2 disparos / 12 h >2 disparos / 12 h
Formoterol/Budesonida 1 disparos / 12 h 2 disparos / 12 h >2 disparos / 12 h
Bromuro de Ipatropio 1 disparos / 12 h 2 disparos / 8 h >2 disparos / 6 h
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Debe proyectarse incluir los medicamentos en el aseguramiento universal de salud.
Los posibles efectos secundarios de la terapia de inhalacin con 2 agonistas incluyen:
Taquicardia, por lo que se recomienda tener precaucin en el uso de broncodilatadores
de accin corta (Salbutamol) en pacientes con antecedentes de cardiopatas.
Nerviosismo y/o temblores que se presentan generalmente al inicio del tratamiento y no
contraindican su uso.
Dolor de cabeza, pero no se contraindica su uso.
Acidez estomacal o nusea, pero no se contraindica su uso.
Insomnio.
Los posibles efectos secundarios de la terapia de inhalacin con corticoides incluyen (pero
no se contraindica su uso):
Dolor de cabeza
Garganta o boca resecas
Ronquera
Hongos en la boca o en la garganta (aftas)
El pronstico del paciente con diagnstico de asma depende de los siguientes factores:
a. Estadio de severidad de la enfermedad.
b. Nivel de control de enfermedad.
c. Adherencia al tratamiento.
d. Nmero de exacerbaciones al ao.
e. Respuesta al tratamiento inicial.
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VII.2.5 Complicaciones.
Las complicaciones de Asma incluyen:
a. Exacerbacin severa que requiera Unidad de Cuidados Intensivos UCI.
b. Broncospasmo refractario.
c. Neumotrax espontneo secundario.
d. Neumomediastino.
e. Neumona asociada.
f. Atelectasia (por tapn mucoso).
Manejo de la cuadros de exacerbacin asmtica en establecimiento de salud de atencin
primaria. Se debe evaluar la severidad en base a la presentacin de: Tos persistente, falta
de aire, sibilantes, opresin en el pecho, uso de msculos respiratorios accesorios (tiraje
intercostal), disturbios del sueo y FEP < 80%.
Terapia de cuadro de emergencia.
a. Corticoide Sistmico: Prednisona 1mg/Kg o equivalentes. Su uso debe ser precoz en
exacerbaciones moderadas y severas
b. Uso de broncodilatador 2 agonista de accin rpida inhalado: Salbutamol en MDI 2 a
4 puff cada 20 min por 1 hora, o nebulizacin con 5 a 8 gotas de Fenoterol por 20
minutos cada 20 minutos por 1 hora.
c. Oxgeno en casos de hipoxemia o desaturacin (
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Cuadro de Severidad de Asma Aguda:
Medida Leve Moderado Grave Severo
Lenguaje Frases Palabras - -
FC < 100 x 100-120 x 120-140 x >140 x
Msculos
Accesorios
+/- + ++ -
Ruidos
Respiratorios
+ + +/- -
Sibilantes ++ +++ ++ +/-
PA N N/D D D
Cianosis - - -/+ +
Conciencia N N N/D D
La respuesta al tratamiento inicial debe identificarse en las siguientes categoras:
BUENA SI: INCOMPLETA SI: POBRE SI:
Los sntomas ceden despus
del 2 agonista inicial y el
alivio se mantiene durante 4
horas.
FEP > 80% del estimado o
su mejor registro personal a
la hora de terapia establecida
Los sntomas ceden
parcialmente o paciente
retornan despus del
tratamiento 2 agonista inicial.
FEP: 60 80% del estimado o
su mejor registro personal a la
hora de terapia establecida
Los sntomas persisten o
empeoran a pesar del
tratamiento inicial con 2
agonista.
FEP < 60% del estimado o
su mejor registro personal a
la hora de terapia
establecida
ACCIONES: ACCIONES: ACCIONES:
Continuar con 2 agonista
cada 3 a 4 horas por 5 a 7
das.
Alta a su domicilio con
corticoides sistmicos va
oral: Prednisona 1 mg/Kg de
peso por 5 das
Agregar corticoides sistmicos
(EV o VO). Continuar 2
agonista.
El mdico tratante debe
considerar la posibilidad de
referir a hospital
Agregar corticoides
sistmicos (Evo VO).
Repetir 2 agonista.
Referir al servicio de
emergencia de Hospital en
compaa del personal de
salud.
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VII.2.6 Criterios de referencia y contra referencia
Los siguientes casos deben ser referidos a Neumlogo Consultor o Consultor
Regional en TB y Enfermedades Respiratorias:
Casos con sospecha clnica de asma para efectivizar espirometra
diagnstica.
Pacientes con FEP < 50%
Pacientes que fracasen: No Controlados y Parcialmente Controlados.
Pacientes con co-morbilidad, para evaluacin de posibles eventos adversos
secundarios y terapias concomitantes
Para estudio de casos de diagnstico diferencial.
Pacientes que retornen a la emergencia por cuadro de Asma Agudo luego de
una atencin con terapia estndar por Asma Agudo.
Se plantea un monitoreo y seguimiento de acuerdo a la condicin de Ingreso o
Egreso del paciente al Centro de Excelencia CENEX.
Condicin de Ingreso:
NO CONTROLADO o
PARCIALMENTE CONTROLADO.
Debiendo ser evaluado por el Neumlogo Consultor o Consultor Regional para TB y
Enfermedades Respiratorias para determinar la severidad en base a las pruebas
funcionales.
Seguimiento:
A nivel local una vez por mes en base a valoracin clnica.
A nivel de CENEX hospitalario cada tres meses, debiendo evaluarse para valorar
espirometra.
CONDICIN DE EGRESO:
Se establecer a nivel del CENEX hospitalario a los 06 meses de tratamiento como:
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CONTROLADO
FRACASO:
Parcialmente controlado
No controlado
ABANDONO DE TRATAMIENTO; cuando el paciente falta a dos controles de tratamiento.
TRANSFERENCIA SIN CONFIRMAR: paciente es transferido a un EESS pero no se confirma su llegada al mismo.
La Contra referencia se realizar cuando el paciente tenga la condicin de
Controlado o parcialmente controlado
Las condiciones de fracaso, ingresarn a una nueva cohorte, en la que se
considere optimizar tratamiento e incremento en los pasos de tratamiento.
VIII.7 Flujogramas / Algoritmo.
Ver cuadros adjuntos en el texto, segn siguiente resumen:
CUADRO PAGINA
Sntomas de Asma 14
Nivel de Control de Asma 19
Recomendaciones de Manejo 20
Dosis de Medicacin 20
Respuesta al tratamiento en Asma Agudo 22
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VIII. EPOC
VIII.1 Consideraciones generales
VIII.1.1 Definiciones Operativas
Caso sospechoso: Clnica compatible (DTS) asociado a factores de riesgo
Caso confirmado: Caso sospechoso y espirometra compatible.
Poblacin Objetivo:
Evaluacin de todo paciente > 40 aos de edad con sntomas respiratorios que consulta al
establecimiento de salud.
Evaluacin de todo sintomtico respiratorio, con baciloscopa negativa en diagnstico
diferencial de Tuberculosis Pulmonar.
Pacientes sintomticos respiratorios con antecedente de tabaquismo.
Paciente con antecedente de tabaquismo.
Paciente con antecedente a exposicin al humo de lea.
VIII.1.2 Conceptos Bsicos
Definicin1,2
Enfermedad crnica y progresiva caracterizada por inflamacin sistmica, pero
predominantemente del parnquima pulmonar y las vas areas, que causa destruccin
alveolar y limitacin del flujo areo no completamente reversible, que lleva a atrapamiento
areo, produciendo disnea progresiva, deacondicionamiento muscular perifrico, tos y
expectoracin de diferente severidad. Su causa principal es la inhalacin de partculas o
gases nocivos, ms frecuentemente humo de cigarrillo o humo de lea, por lo tanto es una
enfermedad prevenible. Comprende dos entidades: bronquitis crnica obstructiva y
enfisema pulmonar.
Bronquitis crnica: Se define clnicamente por la presencia de tos y expectoracin durante
ms de 3 meses al ao y por ms de 2 aos consecutivos, que no son debidas a otras
causas conocidas.
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Enfisema pulmonar: Es un trmino anatomopatolgico dado por el agrandamiento
permanente de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, con destruccin
de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta.
Etiologa
La EPOC es una enfermedad multifactorial que no presenta una etiologa nica. La
identificacin de los factores de riesgo de la EPOC permite un mejor conocimiento de su
epidemiologa y patognesis y puede ser un elemento importante para la prevencin y el
tratamiento de las poblaciones o individuos expuestos.
Fisiopatologa
En los fumadores la lesin inflamatoria inicial de las vas areas perifricas es un aumento
en el nmero de macrfagos alveolares pigmentados e infiltracin por clulas
mononucleares que ms tarde se acompaa de hiperplasia de las clulas productoras de
moco (clulas caliciformes), fibrosis e hipertrofia del msculo liso con distorsin y estenosis
de los bronquiolos perifricos. Esta observacin destaca el papel que tiene el componente
inflamatorio en la fisiopatologa de la EPOC y por lo tanto en su enfoque teraputico. La
inflamacin peribronquiolar lesiona los sitios de unin con las paredes alveolares, lo cual
altera el retroceso elstico y facilita el cierre precoz de las vas areas perifricas durante
la espiracin. La hiperreactividad bronquial y la variabilidad de la obstruccin que se
observa en algunos pacientes con EPOC se correlacionan con la inflamacin de las vas
areas, la presencia de eosinfilos y la fibrosis bronquiolar. No se correlaciona con la
metaplasia mucosa, la hipertrofia de msculo liso o la severidad del enfisema que por s
mismos pueden producir obstruccin crnica severa. La importancia fisiopatolgica de las
sustancias oxidantes provenientes del humo del cigarrillo y la actividad metablica de los
neutrfilos y macrfagos alveolares y las posibilidades teraputicas de los antioxidantes
endgenos y exgenos es un campo de investigacin muy activo en la actualidad. Las
alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin son responsables de la alteracin del
intercambio gaseoso que se manifiesta por hipoxemia desde las etapas iniciales1,2,3.
Aspectos Epidemiolgicos
Es la cuarta causa de mortalidad en el mundo, en el 2020 ser la quinta causa de
discapacidad. En Amrica Latina, el estudio PLATINO reporta que la EPOC est presente
en 7 a 19% de la poblacin mayor de 40 aos; el 80% sin diagnstico previo, lo que implica
que estn siendo solamente tratados por sus sntomas. En el Per se reporta una
prevalencia de 6.7%4 de adultos mayores de 40 aos que estara relacionada al bajo nivel
de consumo de cigarrillos, y en poblaciones de altura de la Sierra central se reporta estara
relacionada a la exposicin a combustin de biomasa, siendo de presentacin temprana,
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con predominio en la quinta dcada, sexo masculino, con tendencia al sobrepeso y
concentracin en grupos familiares1,2,4,5.
Factores de Riesgos Asociados
RELACIONADAS CON EL PACIENTE
a. Genticos (dficit hereditario de alfa1-antitripsina).
b. Antecedentes de cuadros de broncospasmo. Se denominar de forma transitoria
hiperreactividad bronquial hasta definir segn Flujograma de Enfermedades
Obstructivas el diagnstico.
c. Eventos sucedidos en el periodo de maduracin pulmonar
EXTERNOS AL PACIENTE
a. Tabaquismo activo (El humo del tabaco produce una inflamacin crnica en la va
area, en el parnquima y en la vascularizacin pulmonar.
b. Tabaquismo pasivo (equiparable al riesgo de EPOC en fumadores de 10 cigarrillos al
da), tabaquismo durante la gestacin.
c. Exposicin laboral.
d. Contaminacin atmosfrica y/o domestica (Biomasa).
e. Infecciones respiratorias en la infancia
TABAQUISMO.
El factor de riesgo ms importante en la EPOC es el tabaquismo. La supresin del tabaco
es una intervencin costo eficaz en la EPOC y es la principal medida para evitar el
desarrollo y progresin de la enfermedad. Los pacientes fumadores deben ser estimulados
al abandono del tabaco mediante el consejo mdico, los que presentan un grado moderado
o alto de dependencia nicotnica, es preciso tratarlos como enfermedad crnica.
La definicin operativa de Fumador o tabaquismo es: persona que ha fumado uno o ms
cigarros durante los ltimos 6 meses. Aqu incluimos al Fumador diario (fuma un cigarro al
da en los ltimos 6 meses) al Fumador ocasional (fuma menos de 1 cigarro al da), al
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Fumador pasivo (respira humo de cigarro de segunda mano o ambiental) y al ex-fumador
(no fuma al menos 6 meses)10.
Cuadro Clnico
Debe sospecharse en fumadores o ex-fumadores o en personas con antecedente de
exposicin a combustibles de la biomasa (humo de lea) con o sin sntomas. Los sntomas
incluyen:
a. Tos, generalmente productiva, con expectoracin crnica matutina.
b. Disnea (dificultad para respirar), predominantemente al ejercicio o esfuerzo fsico.
c. Sibilantes, sin predominio horario.
Debe considerarse que la ausencia de estas molestias no descarta enfermedad, debiendo
hacerse un descarte diagnstico en todas las personas que presenten los factores de
riesgo antes descritos.
VIII.I.3 Requerimientos Bsicos
RECURSOS MATERIALES CANTIDAD
Flujmetro. 01
Pulsioxmetro. 01
Estetoscopio. 01
RECURSOS HUMANOS
Mdico Encargado Estrategia TB 01
Enfermera Estrategia TB 01
Personal Tcnico Estrategia TB 02
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VIII.2 Consideraciones especificas
VIII.2.1 Diagnstico 1,2.
Factores de riesgo antes mencionados.
Sntomas sugestivos de EPOC, especialmente en pacientes con antecedentes de
tabaquismo crnico, o exposicin ambiental o laboral a partculas nocivas inhaladas como
la combustin de biomasa (RR: 1,5 a 6,6)
Examen fsico: Signos de obstruccin bronquial o de hiperinsuflacin pulmonar.
Como observaciones importantes para un buen manejo de la EPOC se debe tener en
cuenta lo siguiente:
a. El diagnostico confirmatorio de EPOC es definitivamente funcional, basado en la
espirometra.
b. Si el cuadro clnico es altamente sugestivo de EPOC pero por cualquier motivo las PFR
no estn disponibles, la alternativa vlida, tanto para el desempeo correcto del
personal de salud (mdicos y enfermeras), como para beneficio del paciente, es
catalogarlo como SOSPECHOSO DE EPOC. Esto permite mejorar la atencin de salud
y preservar los datos necesarios para la epidemiologa y la salud pblica.
c. Al igual que ambos, personal de salud y pacientes, procuran obtener acceso a los
servicios de imgenes de tecnologas modernas, es necesario que para el diagnstico
de EPOC, el personal de salud refiera al paciente hacia el servicio de neumologa ms
cercano para permitirle el acceso a las PFR y definir el diagnstico confirmatorio. En
los lugares donde no es posible aun este acceso, la categora SOSPECHOSO,
constituyen las alternativas cientficas y ticamente vlidas.
VIII.2.2 Diagnstico Diferencial.
Se debe diferenciar de otras enfermedades que tambin cursan con disminucin
crnica del flujo areo pero que tienen una causa especfica como:
Obstruccin de la va area superior
Fibrosis qustica
Bronquiectasias
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Asma
Cncer Pulmonar
Tuberculosis Pulmonar
VIII.2.3 Exmenes Auxiliares1,2.
a. Espirometra basal y con broncodilatador: Trastorno ventilatorio obstructivo que no
se modifica con aerosol broncodilatador y que no vuelve a la normalidad despus
de tratamiento apropiado. Imprescindible para establecer el diagnstico de EPOC y
valorar la gravedad de la obstruccin al flujo areo, indicada en cualquier fumador
mayor de 40 aos con o sin sntomas respiratorios. Se considera que hay
obstruccin al flujo areo si el cociente FEV1/FVC tras prueba de broncodilatacin
es inferior a 70%. Se recomienda repetir la espirometra forzada anualmente en
todos los pacientes diagnosticados de EPOC y de acuerdo al VEF1 se valorar el
grado de severidad.
b. Radiografa de trax: Signos de hiperinsuflacin pulmonar: aplanamiento de
hemidiafragmas, horizontalizacin de costillas, trax enfisematoso.
c. Pulsioximetra: Solo si se sospechan signos de insuficiencia respiratoria. Indicada si
el FEV1 es inferior al 50% del valor de referencia y en la prescripcin de
oxigenoterapia domiciliaria.
d. Otros exmenes a considerar son gasometra arterial, hemograma, perfil heptico,
test de caminata de 6 minutos, evaluacin de volmenes pulmonares, ndice de
BODE.
e. ndice BODE (Body mass index, flow Obstruction, Dyspnea scale and tolerance to
Exercice in the 6 minute walk test): ndice que valora el pronstico en pacientes con
EPOC basado en el ndice de Masa Corporal (IMC, Kg/m2), la obstruccin al flujo
areo medido por VEF1, la escala de disnea de acuerdo a la escala MMRC (de la
New York Heart Association NYHA) y la tolerancia al ejercicio en la prueba de la
Marcha de los 6 minutos. Se debe desarrollar en un establecimiento de salud que
cuente con Mdico Neumlogo Consultor o Consultor Regional en Tuberculosis y
Enfermedades Respiratorias.
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Se cuantifica segn el siguiente cuadro:
Variable 0 1 2 3
IMC > 21 < 21 ------- -------
VEF1 >65% 50-64% 36-49% 350 m 250349 m 150249 m < 150 m
VIII.2.4 Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva.
MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS1,2.
Tiene como objetivo:
a. Prevenir el progreso de la enfermedad,
b. Controlar o aliviar sntomas,
c. Aumentar la tolerancia al ejercicio,
d. Mejorar el estado de salud,
e. Prevenir y tratar las complicaciones,
f. Prevenir y tratar las exacerbaciones,
g. Disminuir la mortalidad,
h. Prevenir o minimizar los efectos colaterales del tratamiento.
MEDIDAS EDUCATIVAS GENERALES.
a. Cesacin del tabaquismo: La supresin del tabaco es una intervencin costo
eficaz en la EPOC y es la principal medida para evitar el desarrollo y
progresin de la enfermedad. Los pacientes fumadores deben ser
estimulados al abandono del tabaco mediante el consejo mdico, los que
presentan un grado moderado o alto de dependencia nicotnica, es preciso
tratarlos como enfermedad crnica en la consulta de deshabituacin en las
unidades de salud mental.
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b. Instruirlo sobre la importancia de la utilizacin del medicamento
c. Ensearle como hacer la aplicacin correcta de los inhaladores
d. Ensearle a reconocer las manifestaciones clnicas de las exacerbaciones
e. Orientarle la aplicacin de la Vacuna antigripal anual y contra Neumococo
cada 5 aos en < 65 aos de edad.
f. Aportarle consejo nutricional.
TRATAMIENTO 1,2,6.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
Tratamiento en los establecimientos de atencin primaria de salud:
a. Pacientes con EPOC leve o moderada estable
b. Control de los pacientes con EPOC severa o muy severa (que deben tener
seguimiento por Consultor).
Los posibles efectos secundarios de la terapia de inhalacin con 2 agonistas, que
no contraindican su uso, incluyen:
Latidos cardiacos acelerados (taquicardia)
Nerviosismo, temblores, insomnio
Dolor de cabeza
Acidez estomacal o nusea
Los posibles efectos secundarios de la terapia de inhalacin con corticoides, que no
contraindican su uso, incluyen:
Garganta o boca resecas
Ronquera
Hongos en la boca o en la garganta (aftas)
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ESQUEMA DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE ESTABLE:
I.
II.
VIII.2.5 Complicaciones.
Los factores pronsticos asociados a aumento de mortalidad en EPOC son:
a. Cada del FEV1.
b. PaO2 menor de 60 mmHg o SatO2 menor de 92% .
EPOC I: LEVE EPOC II: MODERAD0 EPOC III: GRAVE EPOC IV: MUY GRAVE
VEF1/CVF < 0.70 VEF1 < 30% Predicho O VEF1 < 50% predicho falla respiratoria crnica
VEF1/CVF < 0.70 30% VEF1 < 50% del predicho
VEF1/CVF < 0.70 50% VEF1< 80% del predicho
VEF1/CVF < 0.70 VEF1 80% del predicho
- Reduccin activa de factores de riesgo; vacuna anti influenza. Educacin
- Adicionar broncodilatador de accin corta (cuando sea necesario)
Adicionar como tratamiento regular con uno o ms broncodilatadores de
accin prolongada (cuando sea necesario); adicionar rehabilitacin
Adicionar glucocorticoides inhalados si se repite
exacerbaciones
Adicionar oxigenoterapia
prolongada si presenta
falla respiratoria crnica
Adaptado de: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Updated 2009)
VEF1: Volumen Espiratorio Forzado al 1' segundo. CVF: Capacidad Vital Forzada.
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c. Hematocrito mayor de 55% o bajo en pacientes bajo oxigenoterapia continua
domiciliaria.
d. Hipertensin pulmonar secundaria o Cor Pulmonar
e. Frecuencia de exacerbaciones
f. Estado nutricional
g. Valoracin multidimensional (BODE)*
h. Comorbilidad: Diabetes Mellitus, neoplasias, desnutricin, osteoporosis (son
las ms importantes)
Las complicaciones de EPOC incluyen:
a. Insuficiencia Respiratoria Crnica Agudizada.
b. Neumotrax espontneo secundario y Neumomediastino.
c. Neumona asociada.
d. Hipertensin pulmonar con Cor Pulmonale.
e. Broncospasmo refractario.
f. Tromboembolismo pulmonar (TEP).
g. Exacerbacin aguda de EPOC.
Se considera exacerbacin a la aparicin de uno o la combinacin de:
a. Aumento de expectoracin
b. Esputo purulento
c. Aumento de disnea
En el 50 a 75% de las exacerbaciones la causa es infecciosa; en ms de la mitad
de stos, es bacteriano: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o
Moraxella catarrhalis. El resto estara causado por virus, Chlamydia pneumoniae u
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otros microorganismos. En EPOC grave (Estadio III o Estadio IV), considerar Gram
negativos.
DIAGNSTICO y MANEJO de EPOC EXACERBADO
EPOC EXACERBADO
- Disnea
- Expectoracin
- Expectoracin Purulenta
MANEJO HOSPITALARIO (1 ms condiciones) - Fr > 25 x, T > 38.5, FC > 110 x - Disnea al reposo o al hablar y/o comer - Deterioro estado de conciencia - Exacerbacin en paciente con O2 domiciliario - No respuesta a tratamiento instaurado - Comorbilidad: DM2, VIH, TBP, Cardiopata, Nefropata
SI - O2 por Cnula Binasal a SatO2 > 90% - Iniciar antibiticos IV: Cefalosporina
(Ceftriaxona, Ceftazidime) - Hidrocortisona 100 mg/ 8 h - Referencia a CENEX: Hemograma, Rx trax,
AGA.
NO Mantener tratamiento habitual Bromuro Ipratropio 3 puff cada 6 horas Salbutamol 2 puff cada 4 horas Amoxicilina 250 mg cada 6 horas Prednisona 1 mg/Kg peso por 5 das
MEJORIA a las 48 72 horas Continuar indicaciones Interconsulta Neumlogo Consultor
NO MEJORIA a las 48 72 horas Referencia a CENEX
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Se define como alta mdica de servicio de Urgencia y Emergencia si el paciente presenta
buena respuesta al tratamiento de una exacerbacin de EPOC. Esta alta ser dada por el
Mdico Neumlogo Consultor o Consultor Regional en Tuberculosis y Enfermedades
Respiratorias.
REFERENCIA al NEUMOLOGO CONSULTOR o CONSULTOR en
TUBERCULOSIS y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
1. Para confirmar diagnstico.
2. Evaluacin peridica de pacientes con enfermedad moderada y grave.
3. Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
4. Presencia de cor pulmonale
5. Indicacin de oxigenoterapia continua domiciliaria
6. Prescripcin de rehabilitacin respiratoria
7. En presencia de exacerbaciones.
VIII.2.6 Criterios de referencia y contra referencia
Debe derivarse al Neumlogo Consultor o Consultor Regional en TB y
Enfermedades Respiratorias en los siguientes casos:
EPOC estadio III o IV
Exacerbacin de EPOC con criterios con hospitalizacin
En comorbilidades (cor pulmonale, desnutricin)
Indicacin de oxigenoterapia domiciliaria*
Necesidad de rehabilitacin pulmonar
Tratamiento del tabaquismo, en pacientes con intentos previos infructuosos
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Predominio de bullas o enfisema
Necesidad de terapia con nebulizacin en domicilio y/o corticoides orales de
forma continua
Valoracin de la incapacidad laboral y riesgo preoperatorio
Se plantea un monitoreo y seguimiento de acuerdo a la condicin de Ingreso o
Egreso del paciente al CENEX.
Condicin de Ingreso:
A nivel local se indicar bajo la sospecha clnica de EPOC (Tabaquismo o
exposicin al humo de lea, Tos crnica, Disnea progresiva); debiendo ser
evaluado por Neumlogo Consultor para el diagnstico e ingreso definitivo al
programa segn grado de severidad (ver algoritmo de Diagnostico y Clasificacin).
Seguimiento:
Los pacientes con estadio I y estadio II, recibirn evaluacin mensual a nivel local y
cada 03 meses en el CENEX hospitalario con espirometra.
Los pacientes con estadio III y estadio IV sern evaluados mensualmente en el
CENEX hospitalario, con controles al ingreso y cada 06 meses del ndice de BODE
y score de calidad de vida, deben recibir rehabilitacin respiratoria.
Condicin de Egreso:
Se debe considerar las siguientes condiciones:
EPOC CONTROLADO: sin exacerbaciones en 01 ao.
EPOC NO CONTROLADO: por lo menos 01 exacerbacin al ao.
FRACASO: Cuando cambia la condicin de GOLD (deterioro); para lo cual se
considera el control espiromtrico necesariamente.
ABANDONO DE TRATAMIENTO: falta a por lo menos 2 controles mensuales
consecutivos.
TRANSFERENCIA SIN CONFIRMAR: transferencia a otro EESS sin verificacin
de su llegada ni de condicin de egreso.
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Los casos de fracaso, ingresarn a una nueva cohorte, en la que se considere terapia
concomitantes a los inhaladores, segn el GOLD determinado (oxgenoterapia,
rehabilitacin pulmonar, corticoides inhalados o sistmicos, suplemento nutricional,
etc.)
La oxigenoterapia a largo plazo (>15h/da) se indica generalmente en pacientes con
EPOC en estadio IV: EPOC muy grave, que presentan1,2:
PaO2 igual o inferior a 55 mmHg o SaO2 inferior a 88%, con o sin hipercapnia; o
PaO2 entre 55 mm Hg y 60 mm Hg o SaO2 de 88%, si existen evidencias de
hipertensin pulmonar, edema perifrico sugestivo de insuficiencia cardiaca
congestiva o policitemia (hematocrito > 55%).
VIII.2.7 Flujogramas / Algoritmo.
Ver cuadros adjuntos en el texto, segn siguiente resumen:
CUADRO PAGINA
Tratamiento de EPOC 32
EPOC Exacerbado 34
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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NAC
IX.1 Consideraciones generales
IX.1.1 Definiciones Operativas
Caso sospechoso: Individuo con tos y expectoracin, en el cual se agrega uno o ms de
los siguientes sntomas o signos: fiebre, dolor torcico, aumento de la frecuencia
respiratoria y presencia de crepitantes al examen fsico pulmonar.
Caso no confirmada: Caso sospechoso con factor epidemiolgico y riesgo para padecer
la NAC.
Caso confirmado: Caso sospechoso con criterio radiolgico confirmado.
Poblacin Objetivo:
Evaluacin de todo paciente > 15 aos de edad con sntomas respiratorios que consulta al
establecimiento de salud.
Evaluacin de todo sintomtico respiratorio, con baciloscopa negativa en diagnstico
diferencial de Tuberculosis Pulmonar.
Pacientes sintomticos respiratorios con antecedente de tabaquismo.
IX.1.2 Conceptos Bsicos
Definicin1,2
Presencia de sntomas y signos secundarios a infeccin del tracto respiratorio inferior que
compromete al parnquima pulmonar, que se acompaan de imgenes radiolgicas para
las cuales no existe una explicacin alternativa, que se adquiere en el seno de la
comunidad o en pacientes hospitalizados en los dos primeros das del ingreso.
Etiologa 1,2,3
La causa ms frecuente de NAC es de origen bacteriano. Se reconoce que el Neumococo
(Estreptococos pneumoniae) es el germen ms frecuentemente asociado a NAC en
poblacin general.
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Las bacterias ms frecuentes en poblacin general son Neumococo, Moraxella catharralis
y Haemophilus influenzae. Los virus son ms frecuentes en poblacin peditrica, en
mayores de 15 aos y adultos debemos considerar a los virus Influenza A y B como
etiologa frecuente.
Fisiopatologa1,2,3,4
La infeccin del parnquima pulmonar y la consecuente respuesta inflamatoria conducen
desde el punto de vista de la mecnica respiratoria a una disminucin de la distensibilidad
pulmonar y de los volmenes pulmonares, especialmente a expensas de la capacidad
funcional residual. El intercambio gaseoso se ve comprometido en forma caracterstica
provocando grados variables de hipoxemia secundaria al desarrollo de alteraciones
ventilacin-perfusin y de cortocircuitos intrapulmonares como consecuencia del remplazo
del aire alveolar por exudado inflamatorio. El trabajo respiratorio se incrementa como
resultado del aumento en las demandas ventilatorias y el incremento de las cargas
elsticas generadas por el parnquima pulmonar enfermo. Finalmente, los mecanismos
mediante los cuales los microorganismos pueden llegar al tejido pulmonar son:
a. Va inhalatoria: La mayora de los microorganismos estn en el rango de 0.5 a 2.0 um
de dimetro; por lo tanto, podrn alcanzar la unidad respiratoria terminal. Sin embargo,
la mayora de las neumonas no ocurren por esta ruta, excepto en el caso de aquellas
causadas por micobacterias, hongos, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Legionella pneumophila, virus y rickettsias, lo que explica su tendencia a
la presentacin epidmica, especialmente en grupos cerrados de poblacin.
b. Aspiracin de contenido orofarngeo: Es el mecanismo responsable de la mayora de
las neumonas bacterianas, en el cual juega un papel fundamental el patrn de
colonizacin bacteriana del tracto respiratorio superior.
c. Diseminacin hematgena a partir de un foco sptico distante.
d. Contigidad: Extensin directa de un foco infeccioso al tejido pulmonar.
Aspectos Epidemiolgicos
Se estima una incidencia de 5 15% en poblacin adulta de NAC a nivel mundial. Es ms
frecuente en varones, en los extremos de la vida, mayores de 65 aos, en la estacin de
invierno y en personas con factores de riesgo asociados. En pases desarrollados se
estima que hasta 0.1 0.4% de casos de NAC requieren hospitalizacin, con un 1% de
estos pacientes que requieren evaluacin en Unidad de Cuidados Intensivos UCI.
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Se estima una mortalidad que flucta entre 1 5% de los casos de NAC ambulatorios, 6
14% de los casos que requieren hospitalizacin, y entre 35 50% de los casos que
ingresan a UCI1,2,3.
Factores de Riesgos Asociados
Los factores de riesgo asociados a NAC son1,2,3:
a. Edad avanzada.
b. Comorbilidad (asma, EPOC, cardiopatas, diabetes mellitus, hepatopatas,
enfermedad renal, neoplasias, Hipertensin arterial).
c. Pacientes postrados crnicos.
d. Tabaquismo
e. Malnutricin por defecto.
f. Deterioro del estado mental.
g. Esplenectoma.
h. Tratamiento crnico con corticoides
i. Alcoholismo
j. Hacinamiento
k. Sospecha de aspiracin (alcohlico, epilptico, laringectomizados, enfermedad
periodontal, trastornos de conciencia y de la deglucin).
Cuadro Clnico
Debe sospecharse cuadro de NAC en pacientes que cursen con cuadro agudo de menos
de 14 das de evolucin que se caracterice por fiebre, tos con expectoracin muco-
purulenta (generalmente color verdosa) malestar general y decaimiento, que se puede
acompaar de dolor torcico tipo pleurtico y disnea.
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Al examen fsico se puede evidenciar taquipnea, taquicardia, tirajes, mucosas secas y, en
adultos mayores, confusin. A la auscultacin podemos evidenciar la presencia de
crepitantes finos hmedos localizados.
En adolescentes y adultos jvenes son frecuentes las neumonas atpicas (Mycoplasma y
chlamydias) que cursan con tos sin expectoracin, escasa fiebre, manifestaciones
extrapulmonares: mialgias, dolor de garganta; y pueden presentar disociacin clnico
radiolgica con pocos hallazgos al examen fsico. En los pacientes en edad avanzada, y
aquellos con comorbilidades, las formas de presentacin pueden ser atpicas con ausencia
de fiebre o tos, empeoramiento de las enfermedades crnicas de base, y lo que se
denomina sndrome confusional: anorexia, prdida del equilibrio, alteraciones de la
conciencia, atencin, percepcin, pensamiento, memoria, conducta psicomotriz,
emociones y/o del ciclo sueo-vigilia1,2,3.
IX.1.3 Requerimientos Bsicos
RECURSOS MATERIALES CANTIDAD
Flujmetro. 01
Pulsioxmetro. 01
Estetoscopio. 01
RECURSOS HUMANOS
Mdico Encargado Estrategia TB 01
Enfermera Estrategia TB 01
Personal Tcnico Estrategia TB 02
IX.2 Consideraciones especficas
IX.2.1 Diagnstico 1,2,3.
El diagnstico se basa de acuerdo al criterio clnico (cuadro clnico segn descripcin
previa).
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Existe un criterio radiolgico que se basa en la presencia de una lesin tipo consolidacin
(radiopacidad homognea con presencia de broncograma areo sin bordes definidos) de
reciente aparicin y no atribuible a otras causas, con o sin derrame pleural. La radiografa
de trax anormal agudo en un paciente con cuadro clnico respiratorio agudo compatible es
el estndar para el diagnstico de NAC.
Hay que considerar que existe un criterio bacteriolgico, basado en el aislamiento en
muestra de buena calidad de esputo (> 25 leucocitos/100 campos y < 10 clulas
epiteliales/100 campos) de Gram y Cultivo para grmenes comunes. Pero este criterio no
debe hacer esperar el inicio de la terapia antibitica.
IX.2.2 Diagnstico Diferencial.
El diagnstico diferencial incluye otros procesos infecciosos o alteraciones radiolgicas
similares a NAC:
a. Infecciones respiratoria altas.
b. Bronquitis aguda.
c. Tuberculosis pulmonar.
d. Cncer Pulmonar.
e. Bronquiectasias infectadas.
f. Exacerbacin de una EPOC.
g. Ndulo o Masa pulmonar.
h. EPID o fibrosis pulmonar
i. Otros cuadros que presenten imagen radiogrfica de consolidacin.
IX.2.3 Exmenes Auxiliares
Podemos dividirlo en un paquete bsico y un paquete para pacientes con comorbilidades.
El paquete Bsico incluye radiografa de trax, rea y BK directo de esputo.
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La finalidad de este paquete es descartar otros diagnsticos diferenciales que ameriten
mayor evaluacin y estudio, bsicamente tuberculosis pulmonar (TBP).
El paquete para pacientes