Guia Practica Habilitacion

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GUIA PRÁCTICA PARA LA HABILITACION Y

CERTIFICACION DE PRESTADORES DE SERVICIOS

DE SALUD

DECRETO 1011 Y RESOLUCION 1043 DE 2006, RESOLUCIONES 2680 Y 3763

DE 2007. 2006-2010.

ULTIMA VERSION/07/2008

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SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTA

DIRECCION DE DESARROLLO DE

SERVICIOS

VIGILANCIA Y CONTROL DE LA OFERTA

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DIRIGIDO A PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD:

PROFESIONALES INDEPENDIENTES, INSTITUCIONES

PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD, TRANSPORTE

ESPECIAL, ENTIDADES CON OBJETO SOCIAL DIFERENTE

AUTORES: ISABEL CRISTINA ARTUNDUAGA, JUAN DE DIOS POLANIA, CLAUDIA MORA, AMELIA RODRIGUEZ, MIGUEL BOADA, MARIA EUGENIA HENRIQUEZ, MARY BERNAL, GABRIEL MORE, LILIANA ALVAREZ, OSWALDO VARGAS, LILIANA RINCON, JOHN GARZON, YUDY RODRIGUEZ, ROCIO CARBONELL Y COMISIONES DE VERIFICADORES DEL SISTEMA UNICO DE HABILITACION DE LA SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTA, VIGILANCIA Y CONTROL DE LA OFERTA.

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SECRETARÍA DE SALUD DE BOGOTÁ DIRECCION DE DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD

VIGILANCIA Y CONTROL DE LA OFERTA CARRERA 32 Nº 12-81 Piso 5° TEL. 3649090 EXT. 9551-9687

GUÍA PRÁCTICA PARA LA HABILITACIÓN Y CERTIFICACION DE IPS Y

PROFESIONALES INDEPENDIENTES

CONTENIDO

1. INTRODUCCION

2. METODOLOGIA

3. PROCEDIMIENTOS DOCUMENTALES

3.1 Resolución para el Ejercicio de la Profesión 3.2 Certificado de Inscripción o Registro Profesional ante la Secretaría

Distrital de Salud (SDS) 3.3 Habilitación o Inscripción de Servicios de Salud 3.4 Radicación de Novedades de Servicios de Salud 3.5 Distintivos de Habilitación 3.6 Visita de Verificación de Condiciones de Habilitación 3.7 Certificado de Habilitación 3.8 Licenciamiento de Equipos, Fuentes y Materiales Generadores de

Radiaciones Ionizantes 3.9 Carné de Radioprotección 3.10 Licencia para Salud Ocupacional

4. ESTANDARES DE HABILITACIÓN

4.1 ESTANDAR 1: RECURSO HUMANO 4.1.1 Recurso Humano Asistencial 4.1.2 Verificación de Títulos y Documentos 4.1.3 Relación y Hojas de vida del Recurso Humano 4.1.4 Convenios y Actividades de Docencia – Servicio 4.2 ESTANDAR 2: INSTALACIONES FISICAS 4.2.1 Características de la infraestructura 4.2.2 Autoevaluación de la infraestructura

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4.3 ESTANDAR 3: DOTACIÓN Y MANTENIMIENTO 4.3.1 Inventario de equipos 4.3.2 Hoja de vida de los equipos

• Cronograma de mantenimiento preventivo y calibración • Calidades del personal de mantenimiento de equipos

4.4 ESTANDAR 4: MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS – GESTIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS

4.4.1 Listado de medicamentos 4.4.2 Listado de dispositivos médicos. 4.4.3 Proceso definido y documentado de Gestión de Medicamentos y

Dispositivos médicos 4.4.4 Verificación de registro INVIMA y el programa de farmacovigilancia y

tecnovigilancia. 4.4.5 Control de las condiciones de almacenamiento y uso de

medicamentos y dispositivos médicos 4.4.6 Elaboración de mezclas de medicamentos oncológicos, nutriciones

parenterales, ajuste de concentración de dosis prescritas y preparaciones magistrales.

4.5 ESTANDAR 5: PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES 4.5.1 Guías clínicas de atención 4.5.2 Protocolos de procedimientos. Protocolos de manejo 4.5.3 Identificación del origen de la enfermedad o accidente 4.5.4 Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad – PAMEC y

Sistema de Información para los usuarios 4.5.5 Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares –

PGIRHyS 4.5.6 Manual de Bioseguridad - Manual de Esterilización 4.5.7 Manual de descripción del uso y reuso de dispositivos médicos 4.5.8 Manual de Radioprotección 4.5.9 Socialización, implementación, aplicación, adopción y adherencia de

Guías, Protocolos, Manuales, Instrumentos, etc.

4.6 ESTANDAR 6: HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES 4.6.1 Historia Clínica: definición descripción, contenidos mínimos de

identificación, Evolución 4.6.2 Registros Asistenciales 4.6.3 Consentimiento Informado 4.6.4 Anexos de la Historia Clínica 4.7 ESTANDAR 7: INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS 4.8 ESTANDAR 8: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 4.9 ESTANDAR 9: SEGUIMIENTO A RIESGOS 4.9.1 Diseño y operacionalización de los indicadores

• Elaboración de la Ficha Técnica del indicador

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• Estandarización de las fuentes • Definición de los responsables del análisis del indicador, de las

tendencias y del cumplimiento de las metas

5. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNICO ADMINISTRATIVA Y DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA (Para IPS)

5.1 Condiciones de Capacidad Técnico Administrativa 5.2 Condiciones de Suficiencia Patrimonial y Financiera

• Certificación de Suficiencia Patrimonial y Financiera

6. NORMATIVIDAD DE REFERENCIA Y PÁGINAS DE INTERNET.

7. GLOSARIO DE TERMINOS

8. LISTA DE ANEXOS

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1. INTRODUCCION

El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención de Salud (SOGCS) del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) fue creado para mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país y establece, mediante el Decreto 1011 de 2006, cuatro (4) componentes así:

1. El Sistema Único de Habilitación. 2. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de

Salud. 3. El Sistema Único de Acreditación. 4. El Sistema de Información para la Calidad.

La CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD es la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios. Para cumplir con esto es necesario contar con unas CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLÓGICA Y CIENTÍFICA que no es otra cosa que los estándares básicos de estructura y de procesos que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud por cada uno de los servicios que prestan, así:

1. Recurso Humano, 2. Infraestructura - Instalaciones Físicas - Mantenimiento; 3. Dotación-mantenimiento; 4. Medicamentos y Dispositivos médicos para uso humano y su Gestión; 5. Procesos Prioritarios Asistenciales; 6. Historia Clínica y Registros Asistenciales; 7. Interdependencia de Servicios; 8. Referencia de Pacientes y 9. Seguimiento a Riesgos en la prestación de servicios de salud.

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Estos se consideran suficientes y necesarias para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el marco de la prestación del servicio de salud. Los profesionales independientes solamente estarán obligados al cumplimiento de las condiciones de capacidad tecnológica y científica en lo que les sea aplicable. Para el Sistema Único de Habilitación (Resolución Nº 1043 de 2006, Resoluciones Nº 2680 y Nº 3763 de 2007), por las cuales se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención, la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud - Vigilancia y Control de la Oferta de la Secretaría Distrital de Salud, (SDS), adicionalmente a los procesos de capacitación colectiva, personalizada y a la asesoría permanente que ofrece, presenta la siguiente GUÍA PRÁCTICA PARA LA HABILITACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE IPS Y PROFESIONALES INDEPENDIENTES, que corresponde a una información general con instrucciones y ejemplos de tablas, cuadros, formatos, guías, protocolos y manuales, relacionados con diversos aspectos requeridos para facilitar:

a. Los trámites que realizan los prestadores ante la SDS, Vigilancia y Control de la Oferta.

b. El cumplimiento de los criterios contenidos en los estándares de habilitación establecidos en:

• El Anexo Técnico Nº 1 de la Resolución 1043 de 2006 (Manual Único de Estándares y de Verificación): Anexo Nº 1;

• El Anexo Técnico Nº 2 de la Resolución 1043 de 2006 (Manual Único de Procedimientos de Habilitación): Anexo Nº 3;

• Los Anexos Técnicos Nº 1 y Nº 2 de la Resolución 2680 de 2007: Anexo Nº 2 y Anexo Nº 4 respectivamente y

• El Anexo Técnico de la Resolución 3763 de 2007: Anexo Nº 2A c. La implementación del componente de auditoria del SOGCS mediante el

desarrollo del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud – PAMEC, para IPS.

d. El cumplimiento de los componentes de las condiciones de capacidad técnico administrativa y de suficiencia patrimonial y financiera de las IPS a las cuales les aplique.

Este es un documento técnico elaborado por Vigilancia y Control de la Oferta, con el único propósito de facilitar a los Prestadores de Servicios de Salud, la comprensión e implementación de la normatividad vigente y la información y preparación adecuada para:

a. Lograr la inclusión legal en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud del Distrito Capital mediante la realización de los siguientes procedimientos documentales ante el ente territorial:

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Certificado de Inscripción para profesionales, tecnólogos, técnicos y auxiliares de las áreas de la salud ante la SDS.

Realizar su autoevaluación previa al proceso de habilitación. Habilitación o Inscripción de sus Servicios de Salud. Radicación de Novedades de sus Servicios de Salud. Obtención de los Distintivos de Habilitación para los servicios inscritos.

Certificado de Habilitación Licenciamiento de equipos, fuentes y materiales generadores de radiaciones ionizantes.

Carné de Radioprotección Licencia para Salud Ocupacional

b. Recibir la visita por parte de la SDS para la verificación de las condiciones

de Habilitación de los servicios ofertados. c. Garantizar el mantenimiento y mejoramiento continuo de las condiciones

de la calidad de sus servicios.

Esta GUÍA es una herramienta que ofrece una orientación sobre la mayoría de los aspectos contemplados en las normas y en los estándares; los prestadores de servicios de salud inscritos en la SDS deben recordar que son los responsables del cumplimiento de las condiciones de habilitación y que deben garantizar que estas se preserven en los servicios que oferta. Desde este documento Usted podrá acceder a la totalidad de los anexos y normas que se relacionan, solamente debe tener en cuenta que cada anexo o norma que se encuentre marcada con color verde y en letra azul lo debe abrir colocando el cursor sobre el que desee y luego oprime al mismo tiempo la tecla Control + Clic, e inmediatamente se abrirá. Los prestadores de servicios de salud tienen la libertad para hacer o no uso del material aquí propuesto para los efectos de construcción de su propia documentación y para el cumplimiento de la norma, cuidando siempre de incluir, desarrollar, aplicar y cumplir en sus servicios las condiciones exigidas por la normatividad vigente.

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2. METODOLOGIA

Este documento lo encontrará desarrollado y organizado en la siguiente forma: • Inicialmente se presentan aspectos generales del Sistema Obligatorio de

Garantía de la Calidad y se muestran los fundamentos de la presente Guía. • A continuación se describen los procedimientos para realizar u obtener la

documentación en el Registro Especial de Prestadores. • Posteriormente se explican y desarrollan los aspectos más relevantes de

cada uno de los nueve estándares de habilitación y de las condiciones de capacidad técnico administrativa y de suficiencia patrimonial y financiera, que les servirán a los prestadores de servicios de salud para que realicen su propio proceso de autoevaluación y para que verifiquen el cumplimiento de las condiciones de habilitación establecidas en las normas, que les serán requeridas en el proceso de verificación.

• Se presenta un listado con la Normatividad de referencia y con algunas

direcciones electrónicas donde los prestadores pueden consultar la información, documentación y demás normas relacionadas.

• Finalmente se incluyen los Anexos que corresponden a los textos,

instrucciones, tablas y cuadros, varios de ellos mediante ejemplificación con formatos básicos, que podrán ser utilizados por los prestadores de servicios de salud para realizar la habilitación de los servicios y obtener su certificación. Estos anexos se presentan en archivos, en formatos Word o Excel, para facilitar su manejo y utilización. El presente documento general contiene enlaces e hipervínculos con dichos anexos.

• Todo esto estará consignado también en un nuevo paquete de archivos

actualizados que contendrá la misma información de este documento, con

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todos los anexos y con otros numerosos archivos concernientes a la normatividad y temas de interés que pueden ser descargados de la página Web de la SDS y que también pueden ser grabados en CD por la SDS a los prestadores que así lo deseen.

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3. PROCEDIMIENTOS DOCUMENTALES

3.1 Resolución Para el Ejercicio de la Profesión y Ocupaciones del área de la Salud Este trámite lo realizaba hasta hace algunos años el Ministerio de Salud, (actualmente Ministerio de la Protección Social); ahora se debe tramitar ante la SDS, se debe solicitar para poder ejercer la profesión a nivel nacional y por una sola vez; se demora veinte (20) días hábiles su emisión; la deben solicitar:

• Quienes se hayan graduado en Bogotá o en otra Ciudad o Departamento y que hayan realizado el Servicio Social Obligatorio en Bogotá (Médicos, Odontólogos, Bacteriólogos y Enfermeras).

• Quienes se hayan graduado en Bogotá o en otra Ciudad o Departamento y que hayan participado en el sorteo de plazas para el Servicio Social Obligatorio en Bogotá y hayan sido exonerados. (Médicos, Odontólogos, Bacteriólogos y Enfermeras). Estos profesionales no deben traer ningún documento que soporte la exoneración ya que en la SDS se encuentran los listados de quienes participaron en el sorteo y fueron exonerados.

• Las diferentes disciplinas del área de la salud que no requieran realizar Servicio Social Obligatorio y se hayan graduado en Bogotá (Profesionales, Técnicos, Tecnólogos, Auxiliares, etc.).

Los interesados deben presentar en el primer piso del edificio administrativo de la SDS de Bogotá, Oficina de Registros (Carrera 32 Nº 12-81 nueva nomenclatura), los siguientes documentos:

REQUISITOS PARA SOLICITUD DE RESOLUCIÓN DEL EJERCICIO DE LA

PROFESIÓN 1. Diploma de Grado 2. Acta de Grado 3. Cédula o Documento de

Identidad

NO OLVIDE QUE ESTOS DOCUMENTOS SE DEBEN PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA; LAS COPIAS DE LOS DOCUMENTOS DEBEN SER PRESENTADAS EN TAMAÑO CARTA Y NO REQUIEREN AUTENTICACIÓN

4. Nombramiento para PARA MÉDICOS, ODONTÓLOGOS, BACTERIÓLOGOS Y

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realización del Servicio Social Obligatorio

5. Certificación de finalización del Servicio Social Obligatorio

ENFERMERAS QUE SE HAYAN GRADUADO EN BOGOTÁ O EN OTRA CIUDAD O DEPARTAMENTO Y HAYAN REALIZADO EL SERVICIO SOCIAL OBLIGATORIO EN BOGOTÁ.

Recuerde que para los técnicos, tecnólogos y profesionales el diploma de grado debe haber sido registrado por parte de la universidad o institución que lo expidió. Para los profesionales que se gradúan en el exterior deben presentar además de lo relacionado en la tabla anterior la resolución de convalidación emitida por el Ministerio de Educación. Los Profesionales en Trabajo Social por no ser profesionales de la salud no requieren realizar este trámite. ESTE TRÁMITE NO TIENE NINGÚN COSTO. 3.2 Certificado de Inscripción La Ley 1164 del 3 de octubre de 2007 delega la función de realizar los certificados de inscripción a las Colegiaturas, pero como se encuentra actualmente en reglamentación, por el momento se solicita el certificado ante la SDS de Bogotá. Así, todos los profesionales, tecnólogos, técnicos y auxiliares de las áreas de la salud para que puedan ejercer en Bogotá deben tener u obtener el Certificado (Carné) de Inscripción el cual deben solicitar en la oficina de Registros ubicada en el primer piso del edificio administrativo de la SDS de Bogotá (Carrera 32 Nº 12-81 nueva nomenclatura), cumpliendo los siguientes requisitos:

REQUISITOS PARA EXPEDICION O RENOVACION DE CERTIFICADO DE INSCRIPCION

1. Resolución de autorización del ejercicio profesional

2. Diploma de Grado 3. Acta de Grado 4. Cédula o Documento de Identidad

NO OLVIDE QUE ESTOS DOCUMENTOS SE DEBEN PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA, LAS COPIAS DE LOS DOCUMENTOS DEBEN SER PRESENTADAS EN TAMAÑO CARTA Y NO REQUIEREN AUTENTICACIÓN

5. *Presente el Comprobante de Ingreso de Tesorería. 6. Preséntese personalmente ya que se requiere tomarle una fotografía para la

expedición del carné.

*Para obtener el Comprobante de Ingreso consigne primero en el Banco de Occidente el valor de Treinta y un mil pesos ($31.000) a nombre del Fondo Financiero Distrital de Salud en la cuenta Nº 200827681, Código 2129901. (Este valor es el correspondiente para el año 2008). Presente el original del Recibo de Consignación del banco en la oficina de Tesorería (primer piso de la SDS), donde se le expedirá el Comprobante de Ingreso de Tesorería.

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Para su comodidad puede efectuar la consignación en la oficina del Banco de Occidente del primer piso de la SDS y realizar el trámite de Tesorería en el mismo sitio. Si requiere Duplicado del Carné de Inscripción y se inscribió después de 1998 debe realizar la consignación por el mismo valor y en la misma cuenta, solicitar el *Comprobante de Ingreso de Tesorería y preséntese en la ventanilla de la Oficina de Registros de la SDS de Bogotá con el Comprobante para que le sea expedido el duplicado del carné. 3.3 Habilitación o Inscripción de Servicios de Salud La Habilitación es el procedimiento mediante el cual los prestadores de servicios de salud (IPS, Profesionales Independientes y Servicios de Transporte o Traslado Asistencial de Pacientes), Inscriben ante la SDS los servicios que prestan en el Distrito Capital. Los documentos se entregan personalmente en la Oficina para Habilitación ubicada en el segundo piso del edificio administrativo de la SDS de Bogotá (Carrera 32 Nº 12-81 nueva nomenclatura) de lunes a viernes de 8:00 a.m. - 4:30 p.m. (nunca se deben radicar los documentos en CORRESPONDENCIA). Estos documentos son:

PARA HABILITAR SERVICIOS DE SALUD SE REQUIERE:

DOCUMENTOS PROFESIO

NALES INDEPENDIENTES

IPS TRANSPO

RTE ESPECIAL

OBJETO SOCIAL

DIFERENTE

Formulario de Inscripción (Versión 4.0) debidamente diligenciado, impreso en original y copia de acuerdo con el instructivo. Este documento debe imprimirse con todas las hojas y, además, grabarse diligenciado en el CD. No se requiere impresión a color. Ver Anexo Nº 7

SI SI SI SI

Documentos de Autoevaluación para la Habilitación (Corresponden a: Anexos Técnicos Nº 1 de las Resoluciones 1043 de 2006, 2680 de 2007 y 3763 de 2007). NO debe entregar la impresión que realizó de su Autoevaluación; la que diligenció, grábela en un CD para presentarla a la SDS. (Ver instructivo para elaborar la autoevaluación en el Anexo Nº 5)

SI SI SI SI

Acto de creación de la institución en original (Cámara de Comercio; actualizada y no mayor a tres meses, Personería jurídica, Acuerdo, según sea el caso).

NO SI SI SI

Copia del documento de identificación del Profesional independiente o del Representante Legal de la IPS.

SI SI SI SI

Si inscribe servicios especializados debe anexar SI NO NO NO

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copia del diploma de la especialidad; si la especialización fue realizada en el exterior se requiere de la convalidación por parte de la entidad competente (ASCOFAME, el ICFES o actualmente el Ministerio de Educación). Solo se inscriben especialidades que son soportadas legalmente por el titulo expedido por una institución reconocida por el estado y/o la respectiva convalidación. Certificación de suficiencia patrimonial y financiera de la IPS en original, expedida por contador titulado y/o Revisor Fiscal. Importante registrar en cada ítem los valores en cifras APLICANDO EL EJEMPLO que encontrará en el Anexo Nº 43

NO SI SI *

Para inscribir el servicio de radiología e imágenes diagnósticas DEBE anexar copia de la licencia de funcionamiento de los equipos.

SI SI NO SI

Para inscribir la consulta de Salud Ocupacional DEBE anexar copia de la licencia de salud ocupacional

SI SI NO SI

Copia de la tarjeta profesional del Contador y/o Revisor Fiscal. NO SI SI * Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC). Este documento NO debe imprimirse, solamente debe DILIGENCIARLO y grabarlo en el CD que usted entregará. Anexo Nº 29 (Guía para la formulación e implementación del PAMEC)

NO SI SI *

En el CD también presente los siguientes archivos grabados: • Documentos de Autoevaluación

DILIGENCIADOS; • Formulario de inscripción DILIGENCIADO.

SI SI SI SI

Si la IPS declara servicio de Traslado Asistencial de Pacientes, además debe anexar: copia de la tarjeta de propiedad de los vehículos y de la revisión técnico - mecánica expedida en los lugares autorizados por la Secretaría Distrital de Movilidad; si el modelo del vehículo es del año vigente no se requiere presentar la revisión Técnico-Mecánica.

NO SI SI SI

*Las entidades con objeto social diferente a la prestación de servicios de salud, que por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera exclusiva servicios de baja complejidad y consulta especializada, que no incluyan servicios de hospitalización ni quirúrgicos, solamente cumplirán con las condiciones de capacidad tecnológica y científica y no les será exigido el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en salud, PAMEC. (Si habilitan servicios hospitalarios y/o quirúrgicos deben

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cumplir con las condiciones tecnológicas y científicas, de suficiencia patrimonial y financiera y técnico administrativas, además del PAMEC). Nota: si el prestador de servicios de salud pierde el formulario de inscripción

y/o de novedades debe solicitar a la Secretaria Distrital de Salud copia del formulario, a través de un oficio radicado en el CDI anexando copia del denuncio de perdida.

IMPORTANTE: LA TOTALIDAD DE LOS REQUISITOS PARA LA HABILITACION DE LOS SERVICIOS DE TRANSPORTE ASISTENCIAL DE PACIENTES (AMBULANCIAS) LO ENCONTRARA EN UNA PRESENTACIÓN QUE SE ENCUENTRA EN EL ANEXO Nº 45 (GUÍA PRÁCTICA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA UNICO DE HABILITACIÓN PARA SERVICIOS DE TRANSPORTE ASISTENCIAL DE PACIENTES) DE ESTE DOCUMENTO Entiéndase por AUTOEVALUACIÓN PARA EL PROCESO DE HABILITACIÓN, el ejercicio que usted realizará revisando las características de cada uno de los servicios que va a inscribir o habilitar, contra los estándares y criterios de habilitación, para que usted mismo califique y determine si su servicio CUMPLE con todos y cada uno de los criterios establecidos en las normas que le aplican a sus servicios. La AUTOEVALUACIÓN PARA EL PROCESO DE HABILITACIÓN se debe realizar únicamente para:

• La Inscripción (Habilitación) de servicios o instituciones nuevas • El reporte de Novedades de apertura de servicios en instituciones que ya

se encuentran funcionando. • Y los reportes de Novedades de:

Apertura de servicios Apertura de nueva sede Cambio de domicilio (cuando ello implique cambio de localización

física) Apertura de camas Apertura de salas Transformación de la institución que implique cambio de Nit, o

creación de una nueva. Apertura de una modalidad de atención Cambio de sede principal (Si en la sede principal se realizan

actividades asistenciales). Cambio de complejidad del servicio Apertura de ambulancias Cambio de nomenclatura Cambio de representante legal Disolución/liquidación

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Las instrucciones detalladas sobre el diligenciamiento de la Autoevaluación para la Habilitación, se encuentran en el Anexo Nº 5, que acompaña éste documento. Este Anexo incluye también un CUADRO EJEMPLO DE CÓDIGOS POR ESTÁNDARES PARA LA AUTOEVALUACIÓN, que se presenta como un MODELO Y EJEMPLO donde se relacionan la mayoría de los códigos del Anexo Técnico Nº 1 de la Resolución 1043 de 2006 para los siguientes servicios: medicina general y especializada, enfermería, odontología general y especializada, optometría, laboratorio clínico; con el fin de facilitar la elaboración de la autoevaluación de quienes cuenten con estos servicios. Para realizar la autoevaluación del servicio de transplantes deberá revisar adicionalmente al anexo técnico 1 de la resolución 1043 de 2006, el anexo técnico 2 de la misma resolución y la resolución 2680 de 2007. Una vez que usted ha realizado la autoevaluación, revise el Anexo Nº 6, (PASOS Y DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA HABILITACIÓN O INSCRIPCIÓN Y/O REPORTE DE NOVEDADES) donde se describen los requisitos exigidos, para verificar que CUMPLE con la totalidad de ellos; luego proceda a diligenciar el formulario de inscripción y/o de novedades de apertura de servicios (Anexo Nº 7 y Anexo Nº 8), según corresponda. Reúna la documentación que presentará para realizar la inscripción de sus servicios. La Resolución 2680 de 2007 define: “Los Prestadores de Servicios de Salud que vayan a prestar nuevos servicios de urgencias, previo al proceso de inscripción, deberán ser verificados por la entidad territorial correspondiente dentro de los 90 días siguientes a la solicitud de la habilitación [para Bogotá debe solicitar la visita de verificación previa a la inscripción del servicio, por escrito, a Vigilancia y Control de la Oferta de la SDS]. Si durante este plazo la entidad territorial no ha realizado la visita para efectos del cumplimiento de las condiciones de verificación, dicho servicio podrá realizar el proceso de inscripción”. “PARAGRAFO: En la visita previa al proceso de inscripción de los servicios de urgencias se verificarán todos los estándares, excepto, los de recurso humano e historias clínicas, los cuales serán verificados en la visita inmediatamente siguiente a la apertura del servicio de urgencia.” OFERTA DE SERVICIOS. Los prestadores de servicios de salud solo podrán anunciar u ofertar lo relacionado o declarado en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, de acuerdo con su naturaleza y los servicios habilitados. TENGA EN CUENTA QUE:

• Usted también puede obtener esta información a través de: 1. La página Web del Ministerio de la Protección social

www.minprotecciónsocial,gov.co o la Web de la SDS

http://www.minproteccinsocial,gov.co

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www.saludcapital.gov.co, en el enlace Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad y/o Trámites.

2. Un CD sellado que entregue en la oficina de habilitación de la SDS dónde se le grabará la información requerida. Se sugiere a los prestadores obtener esta documentación y estudiarla para realizar la habilitación.

• Si al realizar la Autoevaluación por algún motivo el servicio evaluado no cumple o no puede cumplir con las condiciones que la normatividad exige, no debe habilitar, prestar, ni ofertar ese servicio.

• Recuerde que al abrir en el computador los formularios de Inscripción y/o Novedades Anexo Nº 7 y Anexo Nº 8 éstos presentan, en algunas celdas, unos menús que se despliegan cuando se sitúa el cursor en ellas, para seleccionar la respuesta que corresponde a su caso; además hay otras celdas que se encuentran bloqueadas, con la intención de que no se pueda registrar nada allí y así ayudar al prestador a definir las opciones de selección, por ejemplo, en el caso de las modalidades y las complejidades de los servicios.

• Los Prestadores de Servicios de Salud solamente podrán habilitar servicios que puedan soportar con títulos expedidos por una institución educativa debidamente reconocida por el Estado, o convalidados por el, ASCOFAME, el ICFES y /o el Ministerio de Educación.

• Diligencie el Formulario de Inscripción señalando todos los servicios que oferta de manera permanente, la modalidad y el grado de complejidad en el que se presta. NO OLVIDE Imprimir la totalidad del formulario. Por ejemplo en radiología tenga en cuenta que de acuerdo a la complejidad a BAJA corresponde: RIA, Periapical y Angiografía Ocular, para MEDIANA: Portátil, Convencional, Mamografía, Osteodensitometría y ALTA: Combinado (Convencional + Fluoroscopia), Scanner, Dentalscan, Radioterapia, Medicina Nuclear, Pet (Tomografía por Emisión de Positrones), Arco en C, entre otros.

• El Formulario de Inscripción debe estar firmado SIEMPRE por el representante legal de la IPS o por el profesional independiente que presta directamente el servicio según sea el caso, anotando el número de su documento de identificación.

• Solo se inscriben las sedes asistenciales ubicadas en Bogotá y/o los servicios que se prestan en Bogotá.

• Para habilitar servicios que cuenten con equipos o fuentes que emitan radiaciones o servicios de consulta externa de Salud Ocupacional los cuales requieren la licencia de funcionamiento, SIEMPRE se debe presentar. NO se habilitaran los servicios que se encuentren en tramite es decir los que presenten el oficio de radicado de la documentación para la solicitud de la licencia.

• La totalidad de las sedes de una IPS deben incluir en los documentos para la inscripción, una copia de la cámara de comercio donde figure la razón social, el nombre comercial de la sede y la dirección de la sede.

• Los Servicios de Farmacia, esterilización, Lactario-Alimentación, Sala de yesos, Sala ERA, Sala de reanimación, Sala de rehidratación oral y Sala general de procedimientos menores no pueden habilitan solos como único

http://www.saludcapital.gov.co/

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servicio, teniendo en cuenta que siempre forman parte de un servicio (consulta externa , urgencias, hospitalización, etc.). de una IPS o de un Profesional Independiente según sea el caso.

• Si un Prestador de servicios de salud va a habilitar o inscribir un servicio de Consulta Externa 356 (Otras Consultas de Especialidad. ¿Cual?) o de Promoción y Prevención 905 (Promoción en Salud) o 906 (Otra, ¿Cual?) del formulario de inscripción, siempre debe anexar un oficio de acuerdo con el modelo del Anexo Nº 9 (EJEMPLO DE OFICIO PARA HABILITACIÓN O NOVEDADES DE OTRAS CONSULTAS), dónde se especifique el Nombre del prestador o la Razón Social, el número del documento de identificación o el NIT, el nombre del servicio y que además contenga la dirección del lugar donde se prestan los servicios.

• Los servicios de Promoción y Prevención que el prestador quiera habilitar deben estar incluidos dentro de los programas estipulados en la Resolución 412 de 2000, y no es necesario que anexe carta especificando las charlas que dicta.

• El prestador que realice atención prehospitalaria en aglomeraciones en público o eventos en público puede inscribirla en el formulario de inscripción, en servicio de Promoción y Prevención 906 (Otra, ¿Cual?) del formulario de inscripción, siempre debe anexar un oficio de acuerdo con el modelo del Anexo Nº 9 (EJEMPLO DE OFICIO PARA HABILITACIÓN O NOVEDADES DE OTRAS CONSULTAS).

• La estructura y el contenido de los documentos de Autoevaluación y de los Formularios de Inscripción y/o Novedades NO debe modificarse, solamente diligenciarlos.

• Recuerde que en el Decreto 1011 de 2006 se aclara que: “Artículo 22. Planes de cumplimiento. Los Prestadores de Servicios de Salud deben cumplir con los estándares de habilitación y no se aceptará la suscripción de planes de cumplimiento para dichos efectos.” Esto quiere decir que el día de la visita de verificación el prestador debe cumplir con la totalidad de los estándares según el servicio que oferta y presta.

• La habilitación de servicios de salud ante la SDS de Bogotá o la asistencia técnica por parte de personal de esta entidad NO TIENEN NINGÚN COSTO para el prestador de servicios de salud.

• En caso de pérdida del formulario de inscripción o de novedades, el prestador además de la solicitud de la copia de éste por escrito, debe anexar copia del denuncio de pérdida del mismo.

• Para realizar el proceso de autoevaluación para los servicios donde se emplean equipos, fuentes y materiales con emisión de radiaciones ionizantes puede utilizar como ayuda la matriz del Anexo No. 47 que le ayudará a identificar los criterios que le aplican por cada servicio.

3.4 Radicación de Novedades de Servicios de Salud Las novedades son cambios o modificaciones en la oferta de los servicios de salud, posteriores al proceso de inscripción. En la Resolución 2680 de 2007, que modifica las novedades descritas en la Resolución 1043 de 2006, se encuentran establecidas y actualizadas las siguientes:

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1. Apertura de servicios 2. Apertura de nueva sede 3. Cambio de domicilio 4. Cambio de Representante Legal 5. Cambio de Director o Gerente 6. Cambio de Nomenclatura 7. Cierre de prestador 8. Cierre de servicios temporal o definitivo 9. Cierre de una sede 10. Cierre o apertura de camas 11. Cierre o apertura de salas 12. Disolución o liquidación de la entidad o estar adelantando alguno de estos

procesos 13. Cambio de nombre de una de las sedes, que no implique cambio de razón

social 14. Transformación de la institución que no implique cambio del NIT, o

creación de una nueva 15. Cambio de Horario de atención 16. Cierre o apertura de una modalidad de atención 17. Cambio de sede principal 18. Cambio de complejidad del servicio 19. Cierre o apertura de ambulancias

Para el diligenciamiento de las anteriores Novedades, se debe utilizar el formulario de novedades versión 4.0. El formulario de novedades diligenciado (Anexo Nº 8) se debe presentar en la oficina de Habilitación ubicada en el segundo piso del edificio administrativo de la SDS de Bogotá (Carrera 32 Nº 12-81 nueva nomenclatura) de lunes a viernes de 8:00 a.m. - 4:00 p.m. La Resolución 2680 de 2007 que modifica la Resolución 1043 de 2006 establece para las novedades de servicios de salud lo siguiente:

• Cuando un prestador de servicios de salud tenga un determinado servicio habilitado y presente novedad de cierre del mismo, debe devolver a la entidad territorial de salud correspondiente, el distintivo de habilitación que se le otorgó para que esta lo custodie.

• En el evento de presentarse reapertura del servicio en un plazo no mayor a un (1) año, la entidad territorial encargada de su custodia, deberá devolverlo nuevamente al prestador del servicio.

• La novedad de cierre temporal de servicios que presenten los prestadores de servicios de salud será por un tiempo no superior a un (1) año. Este lapso podrá ser ampliado hasta por un periodo igual, parta lo cual, el prestador presentará la solicitud por escrito al ente territorial correspondiente con una antelación de treinta (30) días al vencimiento

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del periodo inicial, a fin de mantener el distintivo de habilitación del servicio.

• Artículo 3°, Parágrafo: En la visita previa al proceso de inscripción de los servicios de urgencias se verificarán todos los estándares, excepto, los de recurso humano e historias clínicas, los cuales serán verificados en la visita inmediatamente siguiente a la apertura del servicio de urgencia.

TENGA EN CUENTA QUE:

• El prestador puede entregar un CD nuevo en la oficina de habilitación de la SDS y solicitar copia de la normatividad vigente y de los formularios de novedades y archivos para el proceso de novedades. Se sugiere a los prestadores obtener esta documentación y estudiarla para realizar la novedad.

• Si al realizar la Autoevaluación por algún motivo el servicio no cumple o no puede cumplir con las condiciones que la normatividad estipula no debe realizar novedad de apertura, ni prestar, ni ofertar el o los servicios.

• Diligencie el formulario de novedad señalando solamente los servicios que presenten novedades, la modalidad y el grado de complejidad en el que se presta.

• El formulario de novedades SIEMPRE debe estar firmado por el representante legal de la IPS o por el profesional independiente que presta directamente el servicio según sea el caso, anotando el número de su documento de identificación.

• Solo se deben radicar novedades en la SDS de Bogotá para las sedes ubicadas en Bogotá y/o los servicios que se presten en esta ciudad.

• Cuando un Prestador de servicios de salud va a realizar novedad de cambio de horario de atención siempre debe anexar una carta especificando el horario antiguo en el que prestaba y el nuevo en el que va a prestar los servicios, el nombre del prestador o la Razón Social, el número del documento de identificación o el NIT.

• Cuando un Profesional Independiente va a realizar novedad de cambio de domicilio debe presentar formulario de novedades diligenciado, las IPS además del formulario deben anexar Cámara de Comercio actualizada.

• Cuando un Prestador de servicios de salud va a realizar novedad de cambio de nomenclatura, se solicita que anexe, al formulario de novedades, una copia de la carta emitida por Catastro Distrital, las IPS pueden presentar lo anterior o anexar la Cámara de Comercio actualizada.

• Para realizar novedades de apertura de servicios que cuenten con equipos, fuentes o material que emitan radiaciones ionizantes y requieran Licencia de funcionamiento SIEMPRE se debe presentar la Licencia, NO se recibirán las novedades de apertura de los servicios que presenten el oficio de radicado de la documentación para la solicitud de la licencia.

• Si en la licencia de funcionamiento para el equipo, fuente o material de radiaciones ionizantes cambia el recurso humano ocupacionalmente

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expuesto se deberá radicar oficio en Vigilancia y Control de la Oferta, haciendo alusión al numero de la resolución de la licencia, fecha de expedición, código del prestador y las modificaciones del recurso humano teniendo en cuenta la idoneidad exigida para el servicio y anexando copia del carnet de protección radiológica.

• La estructura y el contenido de los documentos de Autoevaluación y de los Formularios de Novedades NO debe modificarse excepto en lo correspondiente a su diligenciamiento.

• La radicación de novedades de servicios de salud ante la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá NO TIENE NINGÚN COSTO para el prestador.

Para ver las instrucciones detalladas sobre el diligenciamiento de la Autoevaluación para la Habilitación y para las Novedades de Apertura de Servicios, consulte el Anexo Nº 5 (INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LA AUTOEVALUACIÓN PARA LA HABILITACION Y NOVEDADES DE APERTURA DE PROFESIONALES INDEPENDIENTES E IPS). 3.5 Distintivos de Habilitación. El Distintivo de Habilitación es un símbolo dirigido a los usuarios que garantiza que el prestador se encuentra inscrito en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud de la entidad territorial correspondiente y que será objeto de verificación para obtener el certificado de habilitación. Una vez que el prestador de servicios de salud ha realizado correctamente la inscripción o habilitación de sus servicios, Vigilancia y Control de la Oferta de la SDS de Bogotá, le entregará inmediatamente el o los Distintivos de Habilitación correspondientes al o los servicio(s) habilitado(s). Los prestadores que realizaron la habilitación de sus servicios y que por alguna circunstancia no se les pudo hacer entrega de el o los distintivos de habilitación en ese momento, se entregarán en el segundo piso del edificio administrativo de la SDS de Bogotá, oficina de Habilitación (Carrera 32 Nº 12-81 nueva nomenclatura), personalmente en el caso de Profesionales Independientes (los profesionales independientes NO pueden autorizar a un tercero para la recepción de distintivos), para IPS la entrega se realizará al Representante Legal de la IPS o por autorización escrita a alguno de los siguientes profesionales de la Institución: Auditor de Calidad, Subgerente Administrativo o Subgerente de Servicios de Salud, anexando fotocopia del documento de identificación del Representante Legal. Para solicitar los distintivos, tanto los Profesionales Independientes como las IPS, deben presentar el formulario de Inscripción y/o de Novedades donde figuran los servicios habilitados. Los prestadores de servicios de salud que fueron certificados con la normatividad anterior (Decreto 2309 de 2002, Resolución 1439 de 2002) o que

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han sido certificados con la normatividad vigente (Decreto 1011 de 2006, Resolución 1043 de 2006, Resolución 2680de 2007, Resolución 3763 de 2007) deben acercarse a la dirección indicada anteriormente presentando el certificado de habilitación o el formulario de inscripción y/o novedades, para solicitar el o los distintivos correspondientes para los servicios certificados. Cada prestador de servicios de salud, una vez recibido el Distintivo, deberá fijarlo (sin laminar) en lugar visible al público y cerca al acceso del servicio específico que se encuentra habilitado. El prestador que ostente el Distintivo de Habilitación en un servicio se compromete a:

• Mantener permanentemente las condiciones de habilitación con que lo obtuvo.

• Informar a la entidad territorial cualquier novedad respecto al punto anterior y retirar inmediatamente el Distintivo, con el fin de evitar en cualquier caso la prestación de servicios de salud en condiciones inferiores a las definidas por la normatividad específica mientras es exhibido.

• Fijar el Distintivo de habilitación que le haya sido otorgado en las condiciones previstas en la norma sobre su uso.

• No adulterar, modificar, duplicar por cualquier medio el Distintivo de Habilitación. Tampoco se puede laminar teniendo en cuenta que al realizar este proceso se deteriora el holograma o sello de seguridad. El Prestador DEBE velar por su buen estado y conservación.

• No fijar un facsímil de cualquier naturaleza diferente al original. • Promover la información a los usuarios sobre su propósito y significado. • No fijar el Distintivo en un servicio que no cumple cabalmente con las

condiciones de habilitación exigidas. • Retirarlo y devolverlo a la entidad territorial en caso de presentar

novedad de cierre del servicio correspondiente para la anulación por parte de esta Entidad.

COSTO DEL DISTINTIVO: El Anexo Técnico Nº 2 de la Resolución 1043 de 2006 refiere al respecto lo siguiente: “Costo: La primera emisión del Distintivo de Habilitación no tendrá costo para la entidad territorial ni el prestador que habilita el servicio. La reexpedición por cualquier motivo, así como los distintivos requeridos con posterioridad al primer envío coincidente con la renovación o inscripción de nuevos servicios que obliga la presente norma, supondrá el cobro del costo de producción del Distintivo por parte de entidad territorial correspondiente y será asumido por el prestador interesado.” ASPECTO FÍSICO DEL DISTINTIVO.

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Se muestra aquí un ejemplo del aspecto físico de uno de los distintivos de habilitación que entrega la SDS de acuerdo con lo establecido en el Anexo Técnico Nº 2 de la Resolución 1043 de 2006.

IMPORTANTE TENER EN CUENTA: La Resolución 2680 de 2007 que modifica la Resolución 1043 de 2006 establece para los distintivos lo siguiente:

• Cuando un prestador de servicios de salud tenga un determinado servicio habilitado y presente novedad de cierre del mismo, debe devolver a la entidad territorial de salud correspondiente, el distintivo de habilitación que se le otorgó para que esta lo custodie.

• Cuando se presente la revocatoria de la habilitación de un determinado servicio, por parte del ente territorial, el prestador de servicios de salud, deberá devolver el distintivo de habilitación.

• En el evento de presentarse reapertura del servicio en un plazo no mayor a un (1) año, la entidad territorial encargada de su custodia, deberá devolverlo nuevamente al prestador del servicio.

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• Con posterioridad a la fecha de devolución del distintivo de habilitación por parte del prestador de servicios de salud o cuando este distintivo presente deterioro, la entidad territorial correspondiente podrá destruirlo.

• En caso de pérdida del distintivo, además de la solicitud escrita de reposición, se debe anexar copia del denuncio de pérdida de éste.

• Cuando se ha tomado medida de seguridad y se ha retirado distintivo, una vez sea levantada dicha medida por la comisión, el prestador deberá acercarse, a las instalaciones de la Secretaría Distrital de Salud 2° piso, con la copia del acta de levantamiento de medida, para que le sea devuelto el distintivo que se había retirado.

3.6 Visita de Verificación de Condiciones de Habilitación

Es importante tener en cuenta que la norma (Resolución 1043 de 2006) establece: “ARTÍCULO 8º.- VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES PARA LA HABILITACIÓN. Las visitas de verificación de las condiciones de la habilitación, deben ser notificadas como mínimo con un (1) día de antelación a su realización y efectuarse de acuerdo con los lineamientos establecidos en el “Manual Único de Procedimientos de Habilitación” Anexo Técnico No. 2, que hace parte integral de la presente Resolución. Una vez notificada la fecha de visita de verificación al prestador, éste no podrá presentar novedades de cierre o apertura de servicios, mientras la visita no haya concluido.” Es deber y responsabilidad de la SDS realizar la verificación del cumplimiento de los estándares de habilitación por lo menos una vez a partir del inicio de la declaración y durante los cuatro (4) años de la vigencia del registro en la sede del prestador de Servicios de Salud para confirmar el cumplimiento de las condiciones de habilitación para los servicios declarados y ofertados y que fueron descritos durante la autoevaluación realizada por el prestador con ocasión de la habilitación ante el ente territorial. La verificación se realiza mediante visitas de campo a los prestadores, basándose en lo establecido en el Decreto 1011 de 2006, Las Resoluciones 1043 de 2006; Resoluciones 2680 y 3763 de 2007 con sus respectivos Anexos Técnicos y las Pautas de Auditoria 2007 del Ministerio de la Protección Social. 3.7 Certificado de Habilitación Es una de las conductas resultante una vez efectuada la verificación del cumplimiento de todas las condiciones de habilitación aplicables al Prestador de Servicios de Salud por parte del ente territorial. Consiste en la expedición, por parte de la SDS, de un certificado al prestador de servicios de salud en el cual se informa a este que los servicios ofertados, declarados y habilitados cumplen con las condiciones de habilitación establecidas por la normatividad para la prestación de estos; en este certificado se registran los servicios, la modalidad y su complejidad.

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Durante los quince (15) días hábiles posteriores a la culminación de la visita de las condiciones del Sistema Único de Habilitación y de la verificación del cumplimiento de la totalidad de los estándares, se notificará el resultado de la visita en el segundo piso del edificio administrativo de la SDS de Bogotá, posteriormente informarán vía telefónica al prestador sobre la entrega del Certificado de Habilitación, ésta se hará, en el caso de Profesionales Independientes, personalmente o mediante autorización por escrito a un tercero para la recepción del Certificado de Habilitación, y para IPS la entrega se realizará al Representante Legal de la IPS o por autorización escrita a alguno de los siguientes profesionales de la Institución: Auditor de Calidad, Subgerente Administrativo o Subgerente de Servicios de Salud, anexando fotocopia del documento de identificación del Representante Legal, la entrega será realizada en el segundo piso del edificio administrativo de la SDS de Bogotá (Carrera 32 Nº 12-81 nueva nomenclatura) por parte de la Comisión que realizó la visita. El Decreto 1011 de 2006 define en el Artículo 25 que los Prestadores de Servicios de Salud mantendrán en lugar visible al público el certificado de habilitación una vez haya sido expedido. 3.8 Licenciamiento de Equipos, Fuentes y Materiales Generadores de

Radiaciones Ionizantes. La LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO es el documento que emite la SDS para autorizar el funcionamiento de equipos o fuentes emisores de radiaciones ionizantes a los prestadores de servicios de salud; en éste se especifican las características del equipo o fuente, el nombre del representante legal, la dirección donde se encuentra ubicado el equipo, fuente y/o material, el personal responsable de cada servicio, el personal ocupacionalmente expuesto y la certificación del radiofísico entre otros. Deben tramitarla y obtenerla todos los prestadores de servicios de salud (IPS y Profesionales independientes) que posean los equipos, fuentes y/o material emisores de radiaciones ionizantes y que oferten el servicio de radiología e imágenes diagnósticas, toma e interpretación de radiología odontológica, medicina nuclear, oncología, hemodinámia y radioterapia. Recuerde que siempre se debe realizar el trámite de solicitud de LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO antes de habilitar o presentar novedad de apertura del mismo. La información de los requisitos para obtener la licencia se encuentra en el Anexo Nº 10 de este grupo de documentos. Tenga en cuenta que la Licencia de Manejo y el carné específico para Material y Fuentes Radiactivas deben ser emitidas por INGEOMINAS; después debe solicitar el licenciamiento de equipos y fuentes ante la SDS anexando la licencia de manejo y el carné expedido por INGEOMINAS.

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La totalidad de los documentos para solicitar LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO se radican en la oficina de CORRESPONDENCIA ubicada en el primer piso del edificio administrativo de la SDS de Bogotá (Carrera 32 Nº 12-81 nueva nomenclatura) y debe cumplir con los siguientes requisitos: REQUISITOS PARA LICENCIAMIENTO DE EQUIPOS, FUENTES Y MATERIALES

GENERADORES DE RADIACIONES IONIZANTES (PRIMERA VEZ Y RENOVACION)

1. Solicitud dirigida a la SDS – Vigilancia y Control de la Oferta, en el formato establecido para este fin. (Anexo Nº 11: Formato de solicitud de licencia para equipos de rayos X ,material y/o fuentes de radiaciones ionizantes).

2. Certificado de Existencia y Representación Legal dependiendo de su naturaleza jurídica.

3. Fotocopia del carné de radioprotección vigente expedido por las entidades de salud nacionales correspondientes para personal ocupacionalmente expuesto. NO olvide que si en el servicio se manejan materiales radiactivos, siempre debe anexar las copias tanto de la Licencia como de los carnes específicos que expidió INGEOMINAS. Recuerde que el Profesional Independiente debe contar con el Certificado de Inscripción ante la SDS de Bogotá para que pueda ser licenciado en la ciudad de Bogotá.

4. Fotocopia del estudio de evaluación de radiaciones de los equipos a licenciar, con la certificación no mayor a seis meses (Estudio Radio físico).

5. Presentar fotocopia del diploma de especialista para Radiólogos, Médicos Nucleares, Oncólogos, Radioterapeutas, hemodinamistas.

6. Soporte de tesorería de la SDS del pago por derechos de licencia. (*Comprobante de Ingreso de Tesorería.).

7. Carta de responsabilidad por parte del profesional encargado del servicio, y carta de responsabilidad de los demás profesionales y tecnólogos que allí laboran, con horarios de trabajo.

*La licencia se expedirá a la persona natural o jurídica responsable del servicio que lo habilita. Recuerde que los documentos deben venir legajados. Si falta alguno de los documentos su licencia no podrá ser tramitada. Los prestadores que cumplan con la totalidad de los requerimientos registrados anteriormente podrán comunicarse telefónicamente al Nº 3649090 ext. 9769 para solicitar información sobre la Licencia del Equipo y saber si ya se encuentra tramitada. El tiempo establecido para la entrega es de quince (15) días hábiles una vez el prestador ha radicado la documentación, siempre y cuando toda la documentación este completa. La entrega se realiza en el quinto piso del edificio administrativo de la SDS personalmente o por autorización escrita anexando fotocopia del documento de identificación del Profesional Independiente o del Representante Legal de la IPS.

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La solicitud de renovación de la Licencia se debe realizar 60 días calendario antes del vencimiento de esta, (Resolución 9031 de 1990); anexando el original de la misma y los demás requerimientos. En caso de venta o traslado del equipo, fuente o material, el prestador debe informar por escrito, a la SDS, Vigilancia y Control de la Oferta, sobre el destino final de ellos, y anexar el original de la Licencia de Funcionamiento que le fue emitida inicialmente. El prestador siempre debe conservar los originales de los estudios radiofísicos en el/los servicios. Todo equipo, material y/o fuente que genere radiación ionizante debe ser habilitado por un solo profesional, si lo utilizan otros profesionales la totalidad de personal ocupacionalmente expuesto debe aparecer registrado en la licencia, estos últimos no deben inscribir el servicio pero deberán cumplir con los estándares de habilitación para este.

TARIFAS PARA EL TRÁMITE DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO DE RADIOLOGÍA E IMAGENES DIAGNÓSTICAS

Según la Resolución Nº 9031 de 1990 del Ministerio de Protección Social, las tarifas dependen del tipo de equipo a licenciar, siendo para el año 2008:

EQUIPO MONTO VALOR

EQUIPO PERIAPICAL Diez (10) salarios diarios mínimos legales vigentes. $ 154.000 por cada uno.

EQUIPO PANORÁMICO Quince (15) salarios diarios mínimos legales vigentes. $ 231.000 por cada uno

EQUIPO DE USO MÉDICO, FUENTES Y MATERIAL

Veinte (20) salarios diarios mínimos legales vigentes. $ 308.000 por cada uno.

* Para obtener el Comprobante de Ingreso consigne primero en el Banco de

Occidente a nombre del Fondo Financiero Distrital de Salud en la cuenta Nº 200827681, Código 2129911. Presente el original del Recibo de Consignación del banco en la oficina de Tesorería (primer piso de la SDS), donde se le expedirá el Comprobante de Ingreso de Tesorería.

Para su comodidad puede efectuar la consignación en la oficina del Banco de Occidente del primer piso de la SDS (horario de lunes a viernes de 8:00am a 1:00pm y de 2:00pm a 4:00pm,) y realizar el trámite de Tesorería en el mismo sitio. 3.9 Carné de Radioprotección El Carné de Radioprotección es un documento expedido por la SDS para el personal ocupacionalmente expuesto que maneja equipos, fuentes y materiales que emiten radiaciones ionizantes (profesionales, tecnólogos, técnicos y auxiliares), posterior a la realización del curso de Protección Radiológica, donde el énfasis es la prevención de enfermedades profesionales y accidentes

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de trabajo. Tiene una vigencia de cuatro (4) años y podrá ser renovado por periodos iguales. La información de los requisitos para obtener el carné de radioprotección se encuentra en el Anexo Nº 10 de este grupo de documentos. Es importante tener en cuenta que el curso de radioprotección lo puede realizar con personal autorizado por el Ministerio de Protección Social en Radiofísica sanitaria. La información respectiva también se encuentra en el Anexo Nº 10 (Requisitos de Licencias en radiología e imágenes diagnosticas - Carné de Radioproteccion – 2008) de este grupo de documentos.

REQUISITOS PARA SOLICITUD DE CARNE DE RADIOPROTECCIÓN 1ª VEZ RENOVACIO

N 1. Presentar documento de identificación X X 2. Certificación y/o diploma del curso de radio protección. X 3. Para técnicos y tecnólogos, certificado de notas con intensidad

horaria. X

4. Fotocopia del carné de radio protección anterior. X 5. *Soporte de tesorería de la SDS del pago por derechos de

carne de radioprotección. (*Comprobante de Ingreso de Tesorería.)

X X

* Para obtener el Comprobante de Ingreso consigne primero en el Banco de

Occidente el valor correspondiente a cinco (5) salarios diarios mínimos legales vigentes ($77.000) a nombre del Fondo Financiero Distrital de Salud en la cuenta Nº 200827681, Código 2129912. (Este valor es el correspondiente para el año 2007). Presente el original del Recibo de Consignación del banco en la oficina de Tesorería (primer piso de la SDS), donde se le expedirá el Comprobante de Ingreso de Tesorería.

Los documentos para solicitar el CARNÉ DE RADIOPROTECCIÓN se presentan en la oficina de REGISTRO ubicada en el primer piso del edificio administrativo de la SDS de Bogotá (Carrera 32 Nº 12-81 nueva nomenclatura). El trámite para el Carné se realiza de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 4:00 p.m. jornada continua; para su comodidad puede efectuar la consignación en la oficina del Banco de Occidente del primer piso de la SDS de Bogotá y realizar el trámite de Tesorería en el mismo sitio (8:00am a 1pm y de 2pm a 4:00pm). 3.10 Licencia para Salud Ocupacional El trámite se realiza ante la SDS, tanto para persona natural (Profesionales Independientes) como jurídica (IPS), conforme a la Resolución 2318 de 1996 y el Manual de Procedimientos Técnico Administrativos para la expedición de Licencias para prestación de Servicios en Salud Ocupacional a terceros.

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Para persona Natural y persona Jurídica las licencias tendrán una vigencia de diez (10) años y podrán ser renovadas en un término igual, siempre y cuando cumplan con los requisitos. La ampliación se realiza cuando una persona natural o jurídica ya cuenta con licencia y realiza un estudio adicional o el recurso humano que allí labora amplíe su perfil profesional y solicita ampliación de la licencia anterior.

REQUISITOS PARA SOLICITUD DE LICENCIA DE SALUD OCUPACIONAL PERSONA NATURAL

1ª VEZ

RENOVACION Y/O

AMPLIACIÓN

1. Solicitud escrita por duplicado, dirigida a (Registre aquí el nombre del responsable de Vigilancia y Control de la Oferta al momento de remitir la información; consulte en el teléfono 3649090, Ext. 9731). Profesional Especializado. Vigilancia y Control de la Oferta, Secretaría Distrital de Salud de Bogotá.

X X

2. Formato solicitud SO1 (Diligenciado con letra legible y anexar FOTO). Anexo Nº 12 X X

3. Fotocopia del diploma de Profesional, Técnico o Tecnólogo. X

4. Fotocopia del diploma de ESPECIALISTA en las diferentes áreas de salud ocupacional. X

5. Fotocopia AMPLIADA al 150% de la cédula de ciudadanía. X X 6. Si solicita RENOVACION Y/O AMPLIACION, Fotocopia

Legible de la Licencia Anterior. X

REQUISITOS PARA SOLICITUD DE LICENCIA DE SALUD OCUPACIONAL PERSONA JURIDICA

1ª VEZ

RENOVACION Y/O

AMPLIACIÓN

1. Solicitud escrita por duplicado dirigida a (Registre aquí el nombre del responsable de Vigilancia y Control de la Oferta al momento de remitir la información; consulte en el teléfono 3649090, Ext. 9731). Profesional Especializado Vigilancia y Control de la Oferta, Secretaría Distrital de Salud de Bogotá.

X X

2. Formato solicitud SO2 con Anexos 1 y 2. (Diligenciar con letra legible). Anexo Nº 13 X X

3. Certificado de Cámara y Comercio y/o Personería Jurídica donde el objeto refiera las actividades en Salud Ocupacional.

X

4. Si es IPS presentar copia de habilitación que incluya servicios registrados. X

5. Si solicita RENOVACION Y/O AMPLIACION, Fotocopia Legible de la Licencia Anterior. X

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PARA LAS LICENCIAS DE SALUD OCUPACIONAL TENGA EN CUENTA QUE:

• La solicitud de licencia de salud ocupacional ante la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá no tienen ningún costo para el prestador.

• Recuerde que los documentos deben venir legajados en una Carpeta tamaño carta. Se deben radicar en el primer piso del edificio administrativo de la SDS, oficina de Correspondencia (Carrera 32 Nº 12-81 nueva nomenclatura).

• No olvide que si es profesional del área de la salud debe contar con el Certificado de Inscripción ante la SDS de Bogotá.

• Cuando la persona Natural o Jurídica modifique alguna de las condiciones presentadas al momento de obtener la licencia, deberán informar en el término de un (1) mes a la SDS de Bogotá para realizar los ajustes necesarios.

• Las Licencias de Salud Ocupacional otorgadas por la SDS de Bogotá a las Personas Naturales tienen carácter personal e intransferible, y validez en la totalidad del territorio nacional. Para persona jurídica se debe tramitar en cada una de las ciudades donde se cuente con sede.

• Una vez radique la solicitud de persona jurídica, se ingresa la información a una base de datos donde, teniendo en cuenta la fecha de radicación se irán programando para la realización de la visita de verificación por parte de la Comisión Técnica de Salud Ocupacional de la SDS de Bogotá.

• Las Licencias de Salud Ocupacional para las personas jurídicas se otorgarán de acuerdo con el perfil profesional de quienes prestan los servicios en la entidad.

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4. ESTANDARES DE HABILITACIÓN 4.1 ESTANDAR Nº 1: RECURSO HUMANO

4.1.1. Recurso Humano Asistencial No olvide que los prestadores de servicios de salud (IPS, PRESTADORES CON OBJETO SOCIAL DIFERENTE, TRANSPORTE ESPECIAL y Profesionales independientes con personal auxiliar a cargo) debe establecer y tener por escrito el Proceso para La Selección de Recurso Humano Asistencial (Anexo Nº 14) el cual debe incluir, entre otros, la verificación de los títulos de grado (Anexo Nº 15) de especialista, profesional, técnico, tecnólogo y los certificados de aptitud ocupacional de auxiliares, previo a la vinculación. Puede adicionar, además de lo anterior, dentro del proceso documentado, para la selección del personal, los siguientes contenidos, por ejemplo:

• El establecimiento de las necesidades de personal* • El análisis y estructuración de los cargos • La solicitud de personal requerido • La captación, convocatoria y/o reclutamiento de personal • El análisis de hojas de vida • La evaluación de los candidatos • La definición de la contratación • La incorporación, inducción, entrenamiento, capacitación, etc.

Se recomienda que en el proceso de selección de personal solicite al recurso humano asistencial que va a ser contratado, lo siguiente:

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• Copia del Certificado de inscripción ante la SDS de Bogotá (para especialistas en anestesiología, anestesiología y reanimación, para médicos generales, odontólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionales, del lenguaje, físicas o respiratorias, fonoaudiólogas, nutricionistas, bacteriólogas, auxiliares de enfermería, de odontología y de higiene oral); Las enfermeras profesionales a partir de octubre de 2004 obtienen el certificado en la ANEC y los demás profesionales con especialidades médicas y odontológicas cuentan únicamente con el Certificado de inscripción de médico u odontólogo.

• Copias de acta de grado y diploma de grado (pregrado y/o postgrado). • Copia de la Resolución de autorización del ejercicio profesional. • Si el título es expedido por una institución educativa fuera de Colombia,

se debe verificar que éste cuente con la respectiva convalidación por ASCOFAME, el Ministerio de Educación o el ICFES según el caso y anexar copia de ésta en la hoja de vida. (Para programas de pregrado y postgrado realizados en el exterior el ICFES homologó hasta el año 2005, a partir del 2005 el Ministerio de Educación es quien realiza esta homologación. Además son válidas las convalidaciones de especialidades médicas realizadas por ASCOFAME en cualquier año en que esta institución las haya realizado).

* Recuerde que para establecer el Recurso Humano Asistencial que se requiere (necesidades de personal), cada IPS debe definirlo obligatoriamente teniendo en cuenta la capacidad instalada y la demanda de la atención para cada uno de los servicios registrados.

4.1.2. Verificación de Títulos y Documentos Teniendo en cuenta que las IPS son responsables de garantizar la idoneidad del personal que realiza las actividades asistenciales, deben incluir el procedimiento de verificación de títulos Anexo Nº 15 dentro del documento del Proceso para La Selección de Recurso Humano Asistencial (Anexo Nº 14) y realizar la verificación de los títulos en la forma como lo han establecido en él, dejando constancia de dicha verificación en las Hojas de Vida de cada uno de los que realicen actividades asistenciales. Las IPS tienen la libertad de establecer el mecanismo de verificación de los títulos que más se adecue para lo cual podrán hacer uso del documento presentado en el Anexo Nº 15 (Ejemplo de Procedimiento para verificación de Títulos), tomándolo como un ejemplo de procedimiento para elaborar el suyo. Recuerde que la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, para realizar la Inscripción y expedir el Certificado de Inscripción (conocido como Tarjeta Profesional), actualmente solicita la presentación de los diplomas de los títulos académicos y actas de grado en original y copia a los profesionales, especialistas, técnicos o auxiliares de las áreas de la salud y les expide un

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carné que los acredita como inscritos, por lo cual este ente dispone de esta información. Es importante también que tenga en cuenta que la SDS no expide los certificados de inscripción de la totalidad de los profesionales de la salud (por ejemplo para las Enfermeras lo emite ANEC), y el de los profesionales especializados, diferentes a Anestesiología y Anestesiología con Reanimación, no se emiten con el nombre de la especialidad sino con el de la carrera básica (Odontólogo, Medico). En relación con los (las) auxiliares de las área de la salud, es importante tener en cuenta que, a partir del 10 de Octubre de 2007, después de un período de transición de dos años desde su expedición, en lo concerniente a la denominación de los (las) auxiliares en salud, entra en vigencia el Decreto 3616 de 2005. La norma establece que las entidades EDUCATIVAS deben ajustar sus currículos a las denominaciones y demás aspectos señalados en ella para la formación de auxiliares. Así, a partir de la entrada en vigencia del Decreto, la denominación (certificado de aptitud ocupacional) del personal auxiliar en las áreas de la salud será la siguiente:

• Auxiliar en Salud Oral • Auxiliar en Salud Pública • Auxiliar en Enfermería • Auxiliar en Servicios Farmacéuticos • Auxiliar Administrativo en Salud

Los (las) auxiliares con títulos (certificados de aptitud ocupacional) expedidos antes de la entrada en vigencia de la norma podrán continuar desempeñando sus cargos en las mismas condiciones a menos que vayan a cambiar de cargo, caso en el cual deben ajustarse a la norma. Los (las) auxiliares formados(as) a partir de la entrada en vigencia de la norma, deben cumplir con ella, incluyendo el hecho de tener sus títulos (certificados de aptitud ocupacional) con la denominación allí prevista. Si se requiere ampliar información u obtener mayor información con respecto a los (las) auxiliares en salud, se recomienda a los prestadores, consultar el Decreto 3616 de 2005, su anexo técnico y las demás normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. 4.1.3. Relación y Hojas de vida del Recurso Humano Se debe contar con la relación o listado de todo el recurso humano asistencial que preste directamente los servicios a los usuarios en la entidad independientemente del tipo de vinculación (IPS). En el Anexo Nº 16 encontrará un ejemplo del formato para elaborar esta relación o listado.

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Como las hojas de vida del recurso humano contratado, deben estar centralizadas en la oficina de personal de la IPS o en lugares especializados de archivo que garanticen su custodia y de igual manera, en cada sede se deben tener copias de las hojas de vida del personal que labora en ella o contar con un mecanismo que les permita garantizar el acceso a éstas, no olvide organizar o verificar que, de acuerdo con el personal relacionado en el listado, se cuente con hoja de vida para cada persona, independientemente del tipo de vinculación. Las IPS deben contar con hoja de vida del personal asistencial en el lugar donde presta los servicios. Estas Hojas de Vida, pueden tener, por ejemplo:

CONTENIDO HOJA DE VIDA DEL RECURSO HUMANO PARA IPS

Información Personal Copia del Certificado de Inscripción ante SDS de Bogotá Copia de los Títulos de grado de especialista, profesional, técnico, tecnólogo o certificados de aptitud ocupacional de auxiliar, según el cargo para que fue vinculado, expedido por una institución educativa que se encuentre en los listados de las instituciones reconocidas por el Estado Verificación de los títulos de grado de especialista, profesional, técnico, tecnólogo y los certificados de aptitud ocupacional de auxiliar previo a la vinculación Copia de la Convalidación del título por el Ministerio de Educación o el ICFES según el caso Entrenamiento certificado si aplica Contrato firmado por las dos partes si aplica Copia del Carné de radioprotección si aplica Copia del Esquema de vacunación si aplica Todo Profesional Independiente debe contar con su propia hoja de vida y la de todo personal de apoyo como auxiliares (si cuenta con el), en el lugar donde presta los servicios, así, por ejemplo:

CONTENIDO HOJA DE VIDA PARA PROFESIONAL INDEPENDIENTE

Información Personal Copia del Certificado de Inscripción ante la SDS de Bogotá Copia de los Títulos de grado de profesional y/o especialista, expedido por una institución educativa que se encuentre en los listados de las instituciones reconocidas por el Estado Copia de la Convalidación del título por el Ministerio de Educación o el ICFES según el caso Entrenamiento certificado si aplica Copia del Carné de radioprotección si aplica Copia del Esquema de vacunación si aplica

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4.1.4 Convenios y Actividades de Docencia – Servicio Es importante tener en cuenta que las actividades de Docencia - Servicio deben encontrarse soportadas mediante convenio escrito donde se especifique claramente:

• Objetivo • Programa a desarrollar en el convenio • Plan de trabajo • Servicios de la institución en donde se realizan éstas prácticas • Número de estudiantes convenidos con la institución que rotarán

por cada especialidad y servicio • Vigencia del convenio • Mecanismos de supervisión al personal que rota para el

cumplimiento del convenio Recuerde que NO se deben prestar servicios que NO se encuentren habilitados, por lo tanto ningún convenio podrá suscribirse con un servicio que NO se encuentre habilitado. Harán parte integrante del convenio los reglamentos de práctica de la institución educativa y de la Institución Prestadora de Servicios de Salud; así mismo, debe contener los programas académicos y los planes de trabajo para desarrollar esos programas, los criterios para la asignación de los campos de práctica de la institución. Los planes de trabajo concertados bajo el convenio Docencia Servicio con la IPS deben ser coherentes con los programas académicos y con la complejidad de los servicios habilitados. No olvide que se debe crear un Comité Docencia - Servicio y de cada una de las reuniones de este comité debe quedar un acta como constancia de reunión, en estas, se debe registrar la verificación de todo lo establecido dentro del convenio, por ejemplo, los mecanismos de supervisión de la institución y del ente con quien se realiza, las dificultades presentadas, etc. Dentro de las obligaciones en este convenio se puede establecer que las historias clínicas sean diligenciadas por los estudiantes siempre y cuando sean revisadas y firmadas por el docente o supervisor, quien es el profesional responsable de la atención del paciente. Recuerde que en todo caso debe existir un vínculo formal entre el supervisor y la entidad prestadora de servicios de salud. Para los convenios Docencia - Servicio debe tener en cuenta, entre otros, los siguientes aspectos: Características de los servicios de salud y de los convenios:

• Cuáles se encuentran habilitados por la IPS • Cuál es la modalidad y complejidad de los servicios ofertados

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• Número de solicitudes de convenios por tipo de institución, carreras, programas de pregrado y postgrado

• Número de convenios vigentes por tipo de institución, carreras, programas de pregrado y/o de postgrado

Se deben definir la capacidad instalada y las estadísticas asistenciales para la docencia – servicio, como:

• Número de camas hospitalarias • Numero de consultorios • Numero de salas de cirugía • Numero de salas de partos • Número de camas en UCI • Porcentaje ocupacional • Numero de actividades en consulta externa por especialidad • Número de partos de bajo y alto riesgo • Número de cirugías por grupo quirúrgico • Tasa de infección intrahospitalaria por servicio

Tenga en cuenta también:

• Prácticas extramurales • Número y tipo de programas • Grupos de APS • Profesionales del hospital que participarían en la docencia • Áreas por tipo de diagnóstico • Número de auditorios o salas de reuniones • Número de profesionales por especialidad que pueden impartir docencia

en servicio • Tiempo que se puede dedicar a docencia fuera de servicio.

Dentro de las instalaciones físicas y la infraestructura de la IPS, evalúe la existencia de áreas para el desarrollo del convenio donde los estudiantes puedan acceder, estas pueden ser:

• Bibliotecas • Número de computadores con acceso a Internet disponibles para

estudiantes • Numero de computadores portátiles para uso de estudiante y docentes • Número de proyectores • Otros medios audiovisuales • Sitios de descanso para personal en formación que realice turnos de 12

horas • Alimentación para internos y residentes que realicen turnos de 12 horas

Dentro del desarrollo de actividades de Docencia – Servicio la institución debe listar siempre el recurso humano que rota, por ejemplo, así:

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NOMBRES Y APELLIDOS DE QUIEN

ROTA

AREA O SERVICIO

POR EL QUE ROTA

HORARIO DE

ROTACIÒN

FECHA DE INICIO DE ROTACIÒN

FECHA DE TERMINACIÒN DE ROTACIÒN

NOMBRE Y CARGO DEL

SUPERVISOR

Recuerde que cada vez que se rotan los estudiantes se debe realizar una actualización del listado. Es importante aclarar que además de lo relacionado anteriormente, que hace parte del acuerdo 003 de 2003, los Prestadores que cuenten con Convenios Docencia Servicio deben cumplir con la totalidad de los requisitos descritos en el Acuerdo 003 de 2003. La información completa para suscribir CONVENIOS DE DOCENCIA - SERVICIO la puede consultar personalmente en la SDS de Bogotá edificio administrativo 5° piso, ala occidental, Desarrollo de Servicios de Salud - Análisis y Políticas de Servicios de Salud. Si requiere ampliar información sobre los convenios de Docencia – Servicio, remítase al Acuerdo 003 de 2003 del Consejo Nacional para el Desarrollo de los Recurso Humanos: Modelo de evaluación de relación docencia - servicio - criterios básicos de calidad para centros de prácticas formativas. Los convenios docentes asistenciales están regidos por el Decreto 190 de 1996. 4.1.5 Entrenamiento Certificado Para algunos servicios el recurso humano debe contar con entrenamiento certificado, es necesario tener en cuenta la definición que registra el Anexo Técnico Nº 2 de la Resolución 2680 de 2007: “Entrenamiento certificado: Corresponde a la educación informal, es decir las actividades de formación que no requieren ser desarrolladas necesariamente por instituciones educativas; no requieren ser autorizadas, ni implican título profesional expedido por institución educativa autorizada por el Ministerio de Educación; no obstante, requieren de programas educativos que incluyan contendidos teóricos y prácticos. Es válido el entrenamiento impartido por las instituciones de salud mediante programas de educación continua, con certificación expedida por la misma institución o por las instituciones educativas si hubiese disponibilidad. El Entrenamiento Certificado, no es homologable con experiencia.” Recuerde que cuando realice el Entrenamiento Certificado debe contar con un documento donde se establezca la programación de esta actividad que incluya: programa, contendidos teóricos y prácticos, evaluación, expositores idóneos, horas de entrenamiento totales y por tema.

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4. 2 ESTANDAR Nº 2: INFRAESTRUCTURA, INSTALACIONES FÍSICAS,

MANTENIMIENTO

4.2.1 Características de la Infraestructura, Instalaciones Físicas y su

Mantenimiento.

Las instalaciones físicas y su mantenimiento en las IPS y en los servicios de los profesionales independientes deben tener características de localización geográfica, estructura, materiales, condiciones mínimas de tamaño, ubicación física interna, acceso, funcionalidad y condiciones de mantenimiento apropiadas para la prestación de los servicios de salud que se ofrecen. Por la naturaleza del servicio prestado, en particular en lo relacionado con las condiciones higiénico sanitarias, muchos de los requerimientos para las instalaciones son específicos y especiales. “Los servicios hospitalarios y quirúrgicos solo se podrán prestar en edificaciones exclusivas para la prestación de servicios de salud correspondientes a una sola IPS, salvo los servicios quirúrgicos exclusivamente ambulatorios, en donde se realicen procedimientos no cruentos o que no impliquen solución de continuidad de la piel. La institución garantiza los servicios de suministro de agua, energía eléctrica, sistemas de comunicaciones según disponibilidad tecnológica, como también de manejo y evacuación de residuos sólidos y de residuos líquidos. La infraestructura para el manejo y evacuación de residuos sólidos y residuos líquidos deberá garantizarse por edificación, independiente de que sea compartida por varios servicios o profesionales.” Las disposiciones contenidas en la Resolución 4445 de 1996 o las normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan, se aplicarán exclusivamente a la infraestructura física creada (para prestación de servicios de salud) o modificada, a partir del 1° de noviembre de 2002. En caso de crear o modificar uno o más servicios, sólo se le aplicará la Resolución 4445 de 1996, al servicio creado o modificado.

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4.2.2 Autoevaluación de la Infraestructura – Instalaciones Físicas – Mantenimiento.

Para la Autoevaluación de este y de los demás estándares, usted podrá hacer uso del Anexo Nº 5, que corresponde al Instructivo para el diligenciamiento de la autoevaluación de la habilitación para profesionales independientes e IPS.

A continuación se relacionan algunas definiciones y términos que encontrará frecuentemente en el detalle por servicio del estándar de Infraestructura:

• ÁREA DELIMITADA: Tiene barreras física fijas o móviles entre espacios. • ÁREAS SEPARADAS: No tienen necesariamente barreras físicas entre los

espacios. • DISPONIBILIDAD: Significa que se cuenta con el recurso mencionado en

el servicio, en el momento en que se necesite. • EXCLUSIVO: No se presta otro servicio de forma simultánea en la misma

área. • INDEPENDIENTE: Espacios separados dentro de un área, que pueden o

no tener divisiones para dicha separación.

Así mismo, puede hacer uso del Cuadro Guía de Códigos por estándar, que se encuentra al final del Anexo Nº 5, el cual le ayudará en la identificación y organización de los códigos que le corresponden a su servicio. Utilizando los códigos seleccionados para su(s) servicio(s), construya su propio instrumento de autoevaluación como se indica en el Anexo Nº 5 y proceda a realizar un recorrido por los diferentes servicios, verificando las condiciones de las instalaciones físicas, registrando los hallazgos en las tablas que ha construido. ¿Cómo se deben verificar los criterios generales y los detalles por servicios? Para facilitar la realización del proceso hemos diseñado una tabla con las condiciones que corresponden al Estándar Nº 2 de Infraestructura – Instalaciones Físicas - Mantenimiento, que se encuentran en el Anexo Nº 17. En este se relaciona: • EL CÓDIGO Y EL SERVICIO (SE RELACIONA LO REQUERIDO POR LA NORMA PARA

TODOS LOS SERVICIOS Y LUEGO POR CADA SERVICIO ESPECÍFICO). • EL MODO DE REALIZAR LA VERIFICACIÓN. • OBSERVACIONES ESPECÍFICAS QUE DEBE TENER EN CUENTA EN EL MOMENTO DE

verificar el cumplimiento del estándar durante la autoevaluación. Usted podrá hacer uso del mencionado anexo para que se le facilite realizar la autoevaluación de la infraestructura de sus servicios.

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4.3 ESTANDAR Nº 3: DOTACIÓN Y MANTENIMIENTO

4.3.1 Inventario de Equipos Todos los Profesionales Independientes y las IPS deben contar con un inventario de equipos, donde se relacione la totalidad de estos. Cada uno de los equipos debe tener su respectiva Hoja de Vida.

Tanto los Profesionales Independientes como las IPS deben realizar el mantenimiento de los equipos biomédicos eléctricos o mecánicos, con sujeción a un programa de revisiones periódicas de carácter preventivo y calibración de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de calidad de uso corriente en los equipos que aplique. Lo anterior estará consignado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo. Las hojas de vida deben estar centralizadas y deben tener copias en cada sede, de acuerdo con los equipos que tengan allí. Con respecto a los controles de calidad, es importante aclarar que para los equipos biomédicos que aplique se determina este control mediante la realización de dos pruebas, así: PRUEBAS DE ACEPTACION: a los equipos nuevos para demostrar que esté funcionando dentro de los criterios y especificaciones determinadas por el fabricante. PRUEBAS DE DESEMPEÑO: realizadas periódicamente para verificar la conformidad con los patrones de desempeño determinados por el fabricante. . Las anteriores pruebas también aplican a los equipos de radiaciones, donde se verifica las especificaciones del fabricante como: kilovoltaje, miliamperaje, tiempo, colimación, haz de radiación, etc., estas son realizadas por el radio físico.

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NO OLVIDE solicitar los resultados de estas dos pruebas al proveedor del equipo biomédico o a quien este defina para la realización de los mantenimientos y/o las pruebas (Fabricante, proveedor, representante de la marca en el país, etc.).

Recuerde que todos los equipos, fuentes y materiales generadores de radiaciones ionizantes de tipo médico u odontológico deben tener LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO expedida por la SDS de Bogotá; no olvide que la vigencia de la LICENCIA es de 4 años y en caso de estar por vencerse el trámite de renovación debe realizarse 60 días antes de su vencimiento.

4.3.2 Hoja de Vida de los Equipos

Las hojas de vida de los equipos deben estar centralizadas y deben tener copias en cada sede, de acuerdo con el inventario que tengan allí.

Teniendo en cuenta el listado del inventario del prestador y los equipos que se encuentran definidos en los estándares para cada uno de los servicios, elabore las HOJAS DE VIDA de estos teniendo en cuenta que tengan los siguientes componentes:

› ESPECIFICACIONES TÉCNICAS del equipo, que se pueden tomar del manual de operación. Si el manual de operación se encuentra en otro idioma es necesario que se cuente con la traducción.

› CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO. Aquí se establece la frecuencia y el tipo de mantenimiento que se le realiza al equipo, teniendo en cuenta las indicaciones descritas en el manual de operación que define el fabricante o, alternativamente, si no existe información explícita del fabricante, puede ser determinado por parte del técnico certificado de forma congruente con las características del equipo y de su uso.

› REGISTRO DE LOS MANTENIMIENTOS Y CALIBRACIÓN (PREVENTIVOS Y CORRECTIVOS) realizados por profesional en áreas relacionadas o técnicos con entrenamiento certificado específico.

• Especificaciones técnicas

Como ejemplo, en el ANEXO Nº 18 (Ejemplo hoja de vida de equipos biomédicos para Profesionales Independientes e IPS) se presenta un modelo de hoja de vida de equipos que contiene ESPECIFICACIONES TÉCNICAS y que es una opción que pueden utilizar los prestadores para su documentación, es posible que requiera eliminar o agregar algunas especificaciones de acuerdo al(los) equipo(s) con el(los) que cuente el servicio habilitado.

• Cronograma de Mantenimiento Preventivo y Calibración

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El programa de revisiones periódicas y calibración de equipos puede comprender múltiples aspectos del mantenimiento de los equipos (predictivo, preventivo, correctivo). Dentro de tales aspectos, en el ANEXO Nº 18 de esta Guía también se encuentra un formato de ejemplo del CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CALIBRACION, y uno del REGISTRO DEL MANTENIMIENTO, que pueden ser utilizados por el prestador para elaborar los suyos.

Los prestadores deben recordar que las revisiones periódicas de carácter preventivo deben ser realizadas cumpliendo con los requisitos, recomendaciones e indicaciones establecidas por los fabricantes (estas se encuentran registradas en los manuales de operación de los equipos) y con los controles de calidad de uso corriente en los equipos, y que dichas revisiones deben estar consignadas en las hojas de vida de los equipos, al igual que el mantenimiento preventivo y correctivo, independientemente de si se realizan con recursos de la institución o contratados.

• Calidades del Personal de Mantenimiento de Equipos

Se recuerda que “el mantenimiento de los equipos biomédicos debe realizarse por profesional en áreas relacionadas o técnicos con entrenamiento certificado específico o puede ser contratado a través de proveedor externo”. Por tal razón, recuerde que la Resolución 2680 de 2007, en su Anexo Técnico Nº 2 define: ENTRENAMIENTO CERTIFICADO: Corresponde a la educación informal, es decir las actividades de formación que no requieren ser desarrolladas necesariamente por instituciones educativas; no requieren ser autorizadas, ni implican título profesional expedido por institución educativa autorizada por el Ministerio de Educación; no obstante, requieren de programas educativos que incluyan contendidos teóricos y prácticos. Es válido el entrenamiento impartido por las instituciones de salud mediante programas de educación continua, con certificación expedida por la misma institución o por las instituciones educativas si hubiese disponibilidad. El Entrenamiento Certificado, no es homologable con experiencia.

Teniendo en cuenta lo anterior, no olvide que la forma de verificar la idoneidad del recurso humano que realiza o va a realizar el mantenimiento técnico es mediante la presentación del título de Profesional en áreas afines o relacionadas o Técnico con el Certificado de entrenamiento en mantenimiento de equipos biomédicos. Se debe contar con los soportes del titulo y/o certificado. El prestador debe definir que sea él quien realice el mantenimiento, diligencie y firme los informes de mantenimiento correspondientes.

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En relación con el mantenimiento de los equipos, los prestadores con equipos biomédicos con tecnología controlada y con equipos biomédicos de Clases IIb y III, deben observar, entre otras, la siguiente normativa establecida en el Decreto Nº 4725 de 2005:

Artículo 38. Parágrafo 2°. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud sólo podrán contratar el mantenimiento de los dispositivos médicos considerados equipos biomédicos de tecnología controlada con terceros, cuando estos demuestran capacidad técnica para la prestación de este tipo de servicios. En este caso, los terceros serán los responsables del funcionamiento del equipo. Artículo 39. Recurso humano para el mantenimiento de los dispositivos médicos considerados equipos biomédicos. Toda persona jurídica o natural que preste servicios de mantenimiento y verificación de la calibración para equipos biomédicos de Clases IIb y III, deberá contar con un responsable técnico, el cual deberá ser profesional en ingeniería biomédica o ingenierías afines o personal técnico debidamente acreditado, los cuales deberán registrarse ante el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, INVIMA, o la entidad sanitaria competente.

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4.3 ESTANDAR Nº 4: MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS –

GESTIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS.

Si los Profesionales Independientes o las IPS disponen de medicamentos y/o dispositivos médicos deben tener un listado para medicamentos y otro para dispositivos médicos, con los datos que se relacionan a continuación para cada uno de ellos. Pueden también contar con un solo listado donde se encuentren relacionados tanto los medicamentos como los dispositivos médicos, sin olvidar que debe incluir la totalidad de los campos de datos solicitados por la norma, y estar diligenciados correctamente. Estos listados pueden ser elaborados con los ejemplos siguientes: 4.4.1 Listado de Medicamentos El siguiente listado fue elaborado con la información requerida por el Anexo Técnico Nº 1 de la Resolución 1043 de 2006, Código 4.1:

LISTADO DE MEDICAMENTOS

Nº PRINCIPI

O ACTIVO

FORMA FARMACÉUTICA

CONCENTRACIÓN LOTE

REGISTRO SANITARI

O

FECHA DE VENCIMIENT

O

PRESENTACIÓN COMERCIAL

1 Lidocaina Solución Inyectable 2% L 06356 M010277-

R1 11-2007 Frasco X 50 ml

Se presenta un ejemplo (ficticio) de un medicamento para mayor claridad de los datos.

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4.4.2 Listado de Dispositivos Médicos

LISTADO DE DISPOSITIVOS MEDICOS

Nº NOMBRE GENÉRICO O MARCA DEL DISPOSITIVO

PRESENTACIÓN COMERCIAL

REGISTRO SANITARIO

VIDA ÚTIL SI APLICA

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL

RIESGO **

** Con respecto a la CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL RIESGO de que trata el Decreto 4725 de 2005, dato que se requiere para registrarlo en el listado de Dispositivos Médicos, los prestadores pueden obtener dicha clasificación por información del proveedor y éste del fabricante y para aquellos dispositivos que se encuentren en periodo de transición en cuanto a su Registro Sanitario, si así lo desean, pueden hacer uso del aplicativo elaborado por el INVIMA, que es un archivo en Excel que se encuentra en la pagina Web www.invima.gov.co , mediante el cual pueden realizar la clasificación correspondiente. Este aplicativo (Guía_Clasificacion_DM.xls) se presenta en el Anexo Nº 21 de esta Guía. Para el caso de los dispositivos médicos, se sugiere que también se registre la fecha de vencimiento, la vida útil (si aplica, definida como el periodo durante el cual se espera que un medicamento, en condiciones de almacenamiento adecuado, satisfaga las especificaciones de calidad establecidas) y el número del lote. Este último dato permite, por ejemplo, la identificación del producto en cualquier sede o servicio donde sea distribuido o utilizado. Además, tanto para medicamentos como para dispositivos médicos, se sugiere que se incluyan las casillas correspondientes a registros de temperatura, humedad y otras condiciones tales como ventilación y exposición a la luz, cuando aplique y de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. El registro sanitario se identifica con M cuando es medicamento, y con DM o V para dispositivo medico, seguido del número. 4.4.3 Proceso definido y documentado de gestión de medicamentos y

dispositivos médicos No olvide que siempre se debe contar con proceso definido y documentado (por escrito) para la adquisición, almacenamiento, transporte y entrega de los principales medicamentos y dispositivos médicos para uso humano que utilice, directamente relacionados con los servicios asistenciales así:

http://www.invima.gov.co/

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• El proceso de ADQUISICIÓN debe incluir la verificación del registro expedido por el INVIMA y el programa de farmacovigilancia y tecnovigilancia que incluya la consulta de las alertas publicadas en la página Web de INVIMA (las alertas son documentos publicados en esta página que se basan en recopilación y análisis de alertas que emiten organismos reguladores internacionales sobre dispositivos médicos y medicamentos que pueden ocasionar un daño, evento e incidente adverso en un paciente, usuario u otro). Igualmente se debe tener en cuenta las especificaciones técnicas que están establecidas como referencia, ya sea desde el punto de vista legal y/o técnico como son:

• Fecha de vencimiento. • Número de lote de fabricación. • Registro sanitario. • Características físicas y organolépticas del producto. • Características relacionadas con la etiqueta, empaque, envase, embalaje y forma farmacéutica (en el caso de medicamentos). • Condiciones de almacenamiento. • Nombre del fabricante.

• El proceso de almacenamiento debe establecer las condiciones de

conservación generales y particulares de los medicamentos, reactivos y dispositivos médicos que deben cumplirse incluyendo el control de fechas de vencimiento y las actividades para garantizar esas condiciones. Esto conforme a lo establecido en las especificaciones técnicas de cada uno.

• Se deben tener identificados los medicamentos y dispositivos médicos que requieren condiciones especiales de transporte (por ejemplo la conservación de la cadena de frío para insumos biológicos) y definir las actividades para garantizar su cumplimiento,

• Se deben definir actividades para evitar el uso de medicamentos o dispositivos médicos con fechas de vencimiento expiradas que puedan representar un riesgo para el paciente.

• Se debe garantizar que no se reutilizan dispositivos médicos asistenciales que el INVIMA o el fabricante definan que no deben serlo (los de un solo uso y/o desechables).

• En cuanto a Medicamentos de control especial se debe cumplir con lo establecido en la Resolución 1478 de 2006, especialmente contar con autorización e inscripción del Fondo Nacional de Estupefacientes para adquirir y usar medicamentos de control especial franja violeta.

• Se debe contar con una guía de adquisición y manejo seguro de gases medicinales en el caso de utilizarse oxigeno o cualquier otro gas medicina, que incluya sistemas de alarma y cambio de tanques de agua (humidificadores).

Recuerde que las áreas de almacenamiento deben garantizar las condiciones de conservación general y particular de medicamentos, reactivos y dispositivos médicos.

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Para la gestión de medicamentos y dispositivos médicos, en este documento solamente se presentan dos ejemplos (Anexo Nº 19 y Anexo Nº 20) que corresponden a los procesos de ADQUISICIÓN Y DE ALMACENAMIENTO, respectivamente que, sin embargo, no son desarrollados exhaustivamente. Los prestadores deben analizar y evaluar sus servicios para definir y elaborar los demás procesos que le sean pertinentes en la gestión de insumos, tales como el de uso y reuso de dispositivos médicos, transporte, distribución y entrega, manipulación, entre otros. 4.4.4 Verificación de registro INVIMA y del programa de

Farmacovigilancia y Tecnovigilancia. Para lo previsto en el numeral 4.2 del Anexo Técnico Nº 1 de la Resolución 1043 de 2006, la VERIFICACIÓN DEL REGISTRO INVIMA durante el proceso de adquisición de medicamentos y dispositivos médicos se refiere a la revisión visual que debe hacer el prestador, de la existencia de dicho registro en los medicamentos y/o dispositivos que vaya a recibir o reciba del proveedor. El objetivo de los programas de fármaco y Tecnovigilancia es la identificación, Evaluación y Gestión de los problemas de seguridad de los medicamentos y dispositivos médicos (equipamiento biomédico). La articulación de estos programas en el marco de habilitación se encuentra referida a la Vigilancia de Eventos Adversos asociados al uso de los Medicamentos y Dispositivos Médicos que se deben reportar en cumplimiento a lo establecido en el componente Sistemas de Información para la Calidad (Resolución 1043, Anexo Técnico 1, Estándar 9) La VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA Y TECNOVIGILANCIA se refiere a la revisión que debe hacer el prestador de las ALERTAS emitidas por el INVIMA sobre medicamentos y dispositivos médicos con el fin de establecer si en ellas se encuentran reportados o incluidos medicamentos y/o dispositivos médicos de los que tiene previstos adquirir o de los que el proveedor le está entregando para su actividad asistencial y cual es la naturaleza de la alerta con el fin de tomar medidas de precaución o, eventualmente, de no adquisición del medicamento o dispositivo médico. Tales alertas son parte del programa que el INVIMA desarrolla conjuntamente con el Ministerio de la Protección Social y se pueden consultar en la página del INVIMA en Internet (www.invima.gov.co). Estas verificaciones son tanto más necesarias cuanto mas complejo y diverso sea el servicio y complementan y refuerzan la información registrada en los listados de medicamentos y dispositivos médicos mostrados al inicio del desarrollo de este estándar. La información obtenida de las alertas de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia es de utilidad para todos los prestadores de servicios de salud; la verificación de las alertas es obligatoria para todos aquellos prestadores de servicios de salud que adquieren y utilizan medicamentos y dispositivos médicos, pero se SUGIERE que todos los prestadores, en particular aquellos que prescriben medicamentos y dispositivos médicos, consulten con frecuencia las alertas del


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INVIMA, que les pueden proveer de información valiosa y de primera mano con recomendaciones, advertencias o prevenciones sobre los productos que prescriben habitualmente a sus pacientes. Aunque no se encuentra exigido en la norma, para efectos de organización de los servicios, se SUGIERE a los prestadores que dispongan de un protocolo básico y de una herramienta para realizar el registro documental de la VERIFICACIÓN DE LAS ALERTAS de Farmacovigilancia y de Tecnovigilancia, que realizan con ocasión de la ADQUISICIÓN de Medicamentos y Dispositivos Médicos. Como una forma de documentar la verificación realizada sobre las alertas de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, en el Anexo Nº 22 encontrará un EJEMPLO del protocolo y de un formato, que se le SUGIERE a los prestadores para realizar la verificación y el registro de las consultas realizadas a las alertas. Así mismo, se recuerda a los prestadores de servicios de salud que, en caso de que se presente una reacción adversa a un medicamento o un incidente adverso a un dispositivo médico, es importante que tales reacciones o incidentes sean informados mediante los formatos elaborados y dispuestos por el INVIMA y se documenten las acciones preventivas y/o correctivas frente a dicho a través de los diferentes comités establecidos por la norma.(Comité de farmacia, comité técnico científico, etc.). Esta información es valorada dentro del programa de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia ya descrito. En los Anexo Nº 23 y Anexo Nº 23A se encuentran los formatos e instructivos elaborados por el INVIMA para el reporte de reacciones adversas a medicamentos y de incidentes adversos a dispositivos médicos. 4.4.5 Control de las condiciones de temperatura y humedad para el

almacenamiento Las IPS deben corroborar la necesidad de controlar la temperatura y humedad de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante para los medicamentos y dispositivos médicos y diligenciar los formatos de medición de temperatura y humedad, estableciendo los mecanismos que defina la institución para realizar el registro, seguimiento y control de estas variables. Los profesionales independientes igualmente deben almacenar los medicamentos y dispositivos médicos que usen en la prestación de los servicios en condiciones que permitan su correcta conservación siguiendo las indicaciones del fabricante. En el Anexo Nº 24 encontrará ejemplos de los formatos para realizar el registro de control de temperatura y humedad (ambiente y nevera). Además, tanto para medicamentos como para dispositivos médicos, es importante que se incluyan dentro de los controles otras condiciones tales como la ventilación, segregación y seguridad apropiadas para cada tipo, de acuerdo con las especificaciones o indicaciones definidas por el fabricante y el

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instrumento que se utilice para controlar estas condiciones (termohigrometro) debe encontrarse debidamente calibrado y dentro del plan de mantenimiento de equipos de la institución. 4.4.6 Elaboración de mezclas de medicamentos oncológicos, nutriciones

parenterales, ajuste de concentración de dosis prescritas y preparaciones magistrales.

Recuerde que los prestadores que requieren para la prestación de servicios de salud la elaboración de estas preparaciones farmacéuticas a través del servicio farmacéutico, deben contar con la autorización del INVIMA para lo cual deberá haber radicado al 10 de Enero de 2008 un Plan gradual de cumplimiento que permita la implantación y desarrollo de estas ante esta entidad, con el fin de obtener a mas tardar el 10 de Enero de 2009 el CERTIFICADO DE CUMPLIMIENTO DE BUENAS PRACTICAS DE ELABORACION del INVIMA. Por otra parte, se exceptúan de dicho requerimiento los prestadores que cuentan con Servicios declarados de Medicina Alternativa que elaboren preparaciones magistrales homeopáticas, los cuales se rigen por las disposiciones contenidas en los Decretos 1737 de 2005 y 4664 de 2006.

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4.5 ESTANDAR Nº 5: PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

Guías Clínicas de Atención

Es importante tener en cuenta que los prestadores deben contar con Guías Clínicas de Atención escritas para las patologías que constituyen las primeras 10 causas de consulta o egreso para IPS o, para profesionales independientes las 5 primeras causas de morbilidad oficialmente reportadas en sus servicios.

Para poder realizar las guías clínicas de atención, antes de su estructuración el prestador debe disponer y conocer la morbilidad de su servicio o de la institución a través de las estadísticas mensuales, semestrales y/o anuales que se obtienen de sus registros de atención.

• RECUERDE QUE:

Las guías clínicas de atención, los protocolos de procedimientos o de manejo, los manuales de operación y otras herramientas técnicas y operacionales se encuentran establecidos y requeridos a lo largo de varios de los estándares de las normas vigentes, especialmente en los estándares de Procesos Prioritarios Asistenciales y Seguimiento a Riesgos. Las guías, protocolos, manuales y otros documentos que se presentan aquí son una REFERENCIA GENERAL que se puede aplicar a Todos los Servicios descritos en los criterios de la norma. Es importante que los prestadores de servicios de salud revisen detalladamente la normatividad mencionada y seleccionen de ella todos los aspectos específicos que ésta exige de acuerdo con los servicios que cada prestador oferta y que requieren de la elaboración de guías y protocolos de procedimientos o de manejo, tablas, formatos y manuales, con el fin de elaborarlos, mantenerlos y aplicarlos en sus servicios, teniendo en cuenta que el prestador es quien define el COMO resuelve las conductas que mejor se adecuen de acuerdo a la patología presentada por el paciente.

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Definiciones y Normatividad de Referencia. Proceso en salud: Es el conjunto de actividades que se realizan a una persona o un insumo biológico específico, con el fin de transformarlo, obteniendo como resultado un servicio o un producto. Procedimiento en Salud: es la actividad que hace parte de un proceso y ayuda en la realización o generación del servicio o producto. Actividad: Es el conjunto de acciones que se llevan a cabo para cumplir las metas de un procedimiento. Manual: es el documento que contiene la descripción especifica que deben seguirse en el cumplimiento de procesos y procedimientos.

GUIA DE ATENCION. Guía clínica de atención: es el conjunto de recomendaciones sobre promoción, prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y/o rehabilitación de una patología o problemática de salud específica. Esta debe contener como mínimo objetivos, población objeto, alcance, recomendaciones y algoritmos de manejo (flujograma) y su metodología de realización debe ser explícita y con actualizaciones periódicas no mayores a 5 años, debe permitir flexibilidad y adaptación a las individualidades del paciente. Las guías deben tener, mecanismos de difusión registrados, mecanismos de capacitación, mecanismos de evaluación mecanismos de retroalimentación, y deben estar basadas en la evidencia.

La definición del contenido de las guías y la metodología de construcción preferiblemente debe estar basada en la evidencia, esto hace referencia a la aplicación de conocimientos validados por la literatura científica. Diversas entidades e instituciones han desarrollado guías clínicas de atención basadas en la evidencia y el prestador puede establecer mecanismo para desarrollar o adaptar guías propias o desarrolladas por instituciones de educación superior o asociaciones científicas. “Los contenidos de las guías de atención serán actualizados periódicamente de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico, la tecnología disponible en el país, el desarrollo científico y la normatividad vigente.” (Resolución 412 de 2000 - 25 de febrero – Artículo 4). CONTENIDOS MINIMOS DE LAS GUÍAS CLINICAS DE ATENCIÓN

La estructura y los contenidos de las Guías Clínicas deben ajustarse al tipo de servicios y a la disciplina profesional involucrada en él.

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Por ejemplo, para CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA GENERAL, en términos generales, las Guías Clínicas de Atención pueden contener los puntos enunciados a continuación:

1. OBJETIVO. Los objetivos podrán ser globales para todas las Guías de un servicio o profesional, o específicos por patología o condición clínica. Un ejemplo de los objetivos globales de las guías es: “Documentar las características fisiopatológicas, epidemiológicas y de manejo, de las patologías o condiciones clínicas que se presentan en los pacientes de la entidad (o en la consulta del profesional independiente), para facilitar su identificación mediante la estandarización del conocimiento clínico, con miras a disminuir la variabilidad diagnóstica de los casos con patología o condición clínica similar”.

2. POBLACION OBJETO. Define y establece el grupo humano al cual se

aplicará la guía clínica diseñada por el profesional o la IPS, que corresponderá a las personas o grupos poblacionales a los cuales esté dirigida la prestación de sus servicios.

3. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES. Se define la patología o

condición clínica, los aspectos epidemiológicos, la historia natural, entre otros.

4. DESCRIPCION CLINICA. Comprende la enumeración de la forma de

presentación de la patología o condición clínica, sintomatología, evolución, implicaciones orgánicas de su presentación y desarrollo, compromiso de órganos o sistemas, entre otras.

5. FACTORES DE RIESGO. Corresponde a la enumeración y descripción de

aquellas variables que facilitan la ocurrencia o aparición de la patología o condición clínica. También pueden relacionarse y describirse los factores PROTECTORES que limitan o modulan la expresión de la patología.

6. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN. Se definen los elementos de

presentación de la patología o condición clínica que conducen a su diagnóstico, los componentes específicos de la Historia Clínica, del examen físico, de los estudios y pruebas requeridos para llegar a un diagnóstico y del diagnóstico diferencial.

COMPLICACIONES. Corresponde a la descripción de las alteraciones fisiopatológicas resultantes de los cambios originados en el organismo por el proceso patológico principal y/o como resultado del tratamiento realizado. Es importante anexar las siguientes definiciones tomadas del libro de herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud diciembre de 2007 ministerio de la protección social:

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Evento adverso: daño no intencional causado al paciente como un resultado clínico no esperado durante el cuidado asistencial y puede o no estar asociado a error. Complicación: resultado clínico adverso de probable aparición e inherente a las condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad.

7. CLASIFICACION. Si es pertinente, dependiendo del tipo de patología o condición clínica, aquí se incluye la clasificación de la misma según la evidencia clínica.

8. TRATAMIENTO. Comprende la descripción del tratamiento mas

apropiado para la patología, las medidas preventivas requeridas (si aplican) para el control y manejo de una eventual propagación, diseminación o recurrencia, el tratamiento de las patologías asociadas, la educación al paciente y/o de sus familiares, el manejo a largo plazo, las actividades y/o medidas de prevención, protección, recuperación, rehabilitación y seguimiento.

9. EDUCACION. Se describe en este numeral los aspectos de educación en

salud que son pertinentes para el manejo integral del proceso patológico o condición clínica.

10. FLUJOGRAMA O ALGORITMO. El flujograma o algoritmo para las Guías

Clínicas de Atención es un conjunto ordenado, lógico, definido y eficiente de instrucciones u operaciones cuyo seguimiento permite llegar a una aproximación mas adecuada al diagnóstico, tratamiento o a la solución de un problema de salud.

11. BIBLIOGRAFÍA. Enumera las referencias bibliográficas que se

requirieron para la realización de la Guía Clínica, preferiblemente y en lo posible, basadas en la evidencia.

“Debe recordarse que NO necesariamente todas las Guías Clínicas deben construirse según el esquema precedente. Algunas pueden incluir otros elementos tales como el alcance y/o recomendaciones; otras, como las Guías de Urgencias pueden ser desarrolladas con esquemas orientados a su funcionalidad práctica y utilización inmediata en dichos servicios; y otras, como las odontológicas, pueden contener también los protocolos de procedimientos como parte integrante de las Guías.” En las IPS, el equipo que construye las Guías Clínicas debe desarrollar en forma paralela mecanismos (documentados) para su socialización e implementación y establecer estrategias que la hagan accesible y con mayores posibilidades de adopción y adherencia por parte del personal de salud que debe aplicarlas. Diversas instituciones de educación superior y organizaciones científicas nacionales e internacionales han desarrollado Guías Clínicas de Atención

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basadas en la evidencia, que pueden ser adaptadas por los prestadores de servicios de salud. En el Anexo Nº 26 de este documento se muestra un ejemplo de Guía Clínica de Atención de las desarrolladas por el Ministerio de la Protección Social, correspondiente a la condición clínica denominada Fiebre Reumática, la cual se sugiere que sea estudiada por los prestadores como referencia y ejemplo para el diseño y elaboración de sus propias Guías Clínicas de Atención. La descripción de las Guías de Atención anteriormente expuesta es de carácter general y, el ejemplo mostrado en el Anexo Nº 26 de la presente Guía Práctica de Habilitación y Certificación, solo se refiere a Consulta Externa de Medicina General. Otras especialidades, servicios especializados, actividades de salud, áreas de los servicios en las IPS, y profesionales independientes, de acuerdo con lo establecido en la norma, deben tener Guías Clínicas de Atención cuyas características se establecen en los Anexos Técnicos Nº 1 y Nº 2 de la Resolución 1043 de 2006 y la Resolución 2680 de 2007, que se deben consultar para su elaboración específica. 4.5.2 Protocolos de Procedimientos. Protocolos de Manejo

• Protocolo: es el conjunto de normas y actividades a realizar dentro de un servicio o programa, frente a una situación específica dentro de la institución y su ejecución debe ser de carácter obligatorio. Obviamente en las instituciones sólo se exigirá las guías y protocolos de los procedimientos que realicen.

Los protocolos responden específicamente al “CÓMO SE HACEN” las actividades y contienen una descripción detallada y secuencial de los pasos y tareas necesarios para llevar a cabo adecuadamente un procedimiento aplicado a un paciente para el manejo de una condición específica de salud. Incluye la relación y descripción de los recursos humanos, técnicos, administrativos, equipos e instalaciones requeridos y los dispositivos médicos necesarios para el procedimiento. En la estructuración documental y práctica del protocolo se deberán considerar también la ocurrencia de problemas potenciales o complicaciones derivadas de la realización del procedimiento y las acciones que se han de seguir, orientadas al control y resolución de tales situaciones. En el Anexo Nº 27 de este documento, se encuentran dos ejemplos de guías de atención en Salud Oral. Se recomienda a los prestadores revisarlos ya que reflejan el “CÓMO SE HACE”, con el fin de estructurar y desarrollar sus propios protocolos de procedimientos de acuerdo con los servicios ofertados y prestados. Los procesos, procedimientos, guías y protocolos deben ser conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicación, incluyendo el personal

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en entrenamiento en los convenios Docencia – Servicio de las IPS. Dicha situación se registra y soporta, por ejemplo, con listados y actas, que se han denominado, de SOCIALIZACIÓN. En el Anexo Nº 36 se presenta un ejemplo de listado de registro de socialización, que puede utilizar el prestador. También es deseable que se registren los resultados de la adopción y adherencia a tales documentos por parte del personal de salud. La conducta tomada en la atención de los pacientes y registrada en la historia clínica, debe ser coherente con lo descrito en las guías de atención.

4.5.3 Identificación del Origen de Enfermedad y Accidente de Trabajo. Para el desarrollo de lo establecido en el del Anexo Técnico Nº 1 de la Resolución 1043 de 2006 (Código 5.2), que indica que: “Para los servicios de consulta externa y urgencias se tendrán establecidos los protocolos de identificación del origen de enfermedad y accidente de trabajo”, el prestador de servicios de salud que presta los servicios de consulta externa y de urgencias debe desarrollar un protocolo (documento escrito) que le permita realizar la identificación del origen de la enfermedad y/o el origen de las lesiones resultantes de un accidente con el objeto de establecer si se trata de:

a. Enfermedad general (o enfermedad común) b. Enfermedad profesional (ocupacional) c. Accidente de trabajo d. Accidente NO de trabajo o fuera del trabajo

Lo anterior para tomar decisiones con respecto a las conductas clínica y administrativa que se requieren para el manejo del paciente y establecer la orientación del caso por parte de la EPS. En los Anexos Nº 28 y Anexos Nº 28A se presentan dos EJEMPLOS y se ofrecen indicaciones para realizar el protocolo: uno básico que puede ser aplicado por los profesionales independientes y otro, mas elaborado y mas ajustado a las actividades de las IPS, que se proponen como una guía para que elaboren su propio protocolo con el fin de identificar el origen de la enfermedad o accidente, Se presenta así mismo la Tabla de Enfermedades Profesionales establecida en el Decreto Nº 1832 del 3 de agosto de 1994, oficialmente adoptada en Colombia y se ofrecen dos tablas adicionales de enfermedades infecciosas y parasitarias en trabajos con exposición a riesgos biológicos y de cáncer ocupacional, que pueden ser de utilidad para los prestadores. Para la realización de este protocolo puede consultar el Anexo No. 46, documento técnico denominado PROCEDIMIENTO PARA CALIFICACIÓN DE ORIGEN Y PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL, de la Dirección de riesgos Profesionales del Ministerio de la Protección Social el cual se anexa en la

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presente guía. Centrándose en que el protocolo que realiza la institución es solamente para la calificación del origen de la enfermedad y el accidente de trabajo tal y como se expresa en el criterio del anexo técnico 1 de la Resolución 1043 de 2006. 4.5.4 Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC

y Sistema de información para los usuarios (Para IPS). • Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC Toda IPS debe tener definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atención en Salud, según lo establecido en el Decreto 1011 de 2006 y demás normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan; se basan en las Pautas de Auditoría 2007, Anexo Nº 30 y en la Guía Básica Implementación Pautas Auditoría 2007, Anexo Nº 31 y en la Guía Practica de Preparación para la Acreditación en Salud 2007, Anexo Nº 31A, Anexo expedidas por el Ministerio de la Protección Social. De acuerdo con la Resolución Nº 2680 de 2007, en su Parágrafo 1. “Las entidades con objeto social diferente a la prestación de servicios de salud, que por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera exclusiva servicios de baja complejidad y consulta especializada, que no incluyan servicios de hospitalización ni quirúrgicos, solamente cumplirán con lo establecido en el literal a) del presente articulo y no les será exigido el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud PAMEC.” La documentación ofrecida aquí para uso y aplicación por parte de las IPS que así lo deseen en la elaboración del PAMEC, se encuentra en el Anexo Nº 29 (Guía para la formulación e implementación del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud – PAMEC).

Los otros documentos de mayor extensión relacionados con el PAMEC que deben ser consultados, se mencionan dentro de los anexos y se presentan en este grupo de archivos desde donde pueden ser descargados. Estos también se encontrarán en el grupo de archivos que el prestador podrá obtener en medio magnético (CD) en la SDS y son:

Anexo Nº 30: Pautas de Auditoría 2007, documento en formato

.pdf, actualizado por el Ministerio de la Protección Social. Anexo Nº 31: Guía Básica Implementación Pautas Auditoría

2007, documento nuevo en formato .pdf, elaborado por el Ministerio de la Protección Social. Recuerde que en este documento encontrará algunas herramientas que le ayudarán a desarrollar el PAMEC.

• Sistema de información para los usuarios

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Las IPS deben tener definidos los procesos para la Implementación del Sistema de Información para los usuarios según lo normado en el Decreto 1011 de 2006, Resolución 1446 de 2006 y demás normas que lo adicionen, modifiquen y sustituyan, y lo solicitado en el código 5.5 del Anexo Técnico Nº 1 de la Resolución 1043 de 2006, teniendo en cuenta que Ministerio de la Protección Social incluirá en su página Web los datos del Sistema de Información para la Calidad con el propósito de facilitar al público el acceso en línea sobre esta materia. Es necesario que las IPS conozcan la Circular 048 y Circular 049 , de la Superintendencia Nacional de Salud, por la cual se modifica el plazo de remisión de información de la Circular Unica Nº 047 de noviembre 30 de 2007 por la cual se describen las Instrucciones Generales y Remisión de Información para la Inspección, Vigilancia y Control). En esta circular encontrará:

Título Tema

Primero Disposiciones Generales

Segundo Entidades Administradoras de Planes de Beneficios

Tercero Generadores de recursos económicos para la salud

Cuarto Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

Quinto Entidades Territoriales

Sexto Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA-

Séptimo Protección al Usuario y Participación Ciudadana

Octavo Otros actores

Noveno Medidas Especiales

Décimo Glosario

Undécimo Anexos Técnicos Fecha de corte y fecha limite de entrega de información a la Superintendencia Nacional de Salud:

La Circular 048 y Circular 049 de 2008 y c modifica el plazo de

remisión de información y amplía por una única vez el término de remisión para el suministro y cargue de los archivos y se establece como fecha de reporte el 30 de abril de 2008. En esta fecha se reportará la información correspondiente a corte diciembre de 2007 y siguientes, de acuerdo con la periodicidad establecida para cada caso. Luego de este único reporte las entidades y sujetos vigilados deberán cumplir con los plazos y cortes señalados en la mencionada circular (047), así: › Con corte a 30 de junio será el 15 de Agosto

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› Con corte a 31 de diciembre el 25 de Febrero del año siguiente”

Cada IPS debe contar con el proceso documentado que soporte la implementación del sistema de información con la información relacionada anteriormente. A continuación encontrará los hipervínculos para que pueda acceder directamente desde este documento a algunas partes importantes de la información de la Circular Unica Nº 047 de 2007 de la Superintendencia Nacional de Salud y que es necesario que usted conozca pues allí encontrara las directrices para realizar los reportes de la información requerida por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, estos son: el Titulo IV de la Circular Unica 047 (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud), el Anexo 10 Circular Unica 047 (IPS Naturaleza Privada) y el Anexo 11 de la Circular Unica 047 (IPS Naturaleza Publica). Estos reportes se realizaran con una periodicidad de dos veces al año en el mes de agosto y de febrero tal y como se establece en la normatividad en mencion. 4.5.5 Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares

(PGIRHyS) Todos los generadores de residuos hospitalarios y similares deberán diseñar y ejecutar un Plan para la Gestión Integral de los Residuos Hospitalarios y Similares (PGIRHyS) componente interno, con base en los procedimientos, procesos, actividades y estándares contenidos en el Manual de Procedimientos para la Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares - MPGIRH. El ámbito de aplicación del manual se extiende a todas las personas naturales o jurídicas que en el desarrollo de sus actividades generen residuos hospitalarios y similares y a aquellas que realicen su manejo, tratamiento y disposición final. Para la elaboración del Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares, los profesionales independientes y las IPS tendrán como base la normatividad vigente: Decreto 2676 de 2000, Resolución 1164 de 2002 por la cual se adopta el Manual de Procedimientos para la Gestión Integral de los residuos hospitalarios y similares, Circular 047 de 2006, Manual de Procedimientos para la Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares en Colombia (MPGIRH).

Para los profesionales independientes y para las IPS, el Anexo Nº 32 de este documento les proporciona un instructivo donde se explican detalladamente los pasos para que realicen su propio Plan de Gestión Integral de Residuos; recordando que a las IPS les aplican TODOS los numerales del Manual (MPGIRH) Anexo Nº 34. Adicionalmente, se debe tener en cuenta también lo establecido en la Ley 9 de 1979.

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El plan debe incluir entre otros con :

• Los procedimientos, procesos, actividades y los estándares para la desactivación y tratamiento de los residuos hospitalarios y similares, solicitados por las autoridades sanitarias y ambientales,

• La descripción de las diferentes tecnologías utilizadas para la desactivación de los residuos hospitalarios de acuerdo con el tipo de residuo a tratar.

• Los indicadores de gestión interna y externa, a partir de la recolección de información en el formulario RH1 Anexo Nº 33.

En todo caso para su elaboración es importante consultar la Resolución 1164 de 2007 y la circular 047 de 2006. El PGIRHyS provee a los prestadores de servicios de salud, de los procedimientos, procesos y actividades necesarias para el desarrollo de la gestión integral de residuos hospitalarios. Así mismo aporta a las autoridades ambientales y sanitarias pertinentes, las pautas para la evaluación, seguimiento y monitoreo ambiental y sanitario.

Dentro del proceso del control de residuos líquidos y emisiones gaseosas que realizan las autoridades ambientales, los profesionales independientes e IPS también deben realizar el trámite de solicitud del permiso de vertimientos , que es independiente de la elaboración del PGIRHyS. Dicho trámite también se encuentra descrito en el Anexo Nº 32 mencionado. El permiso de vertimientos se solicita a todas las IPS y a los profesionales independientes como odontólogos y bacteriólogos que se encuentren ubicados en edificaciones ya sean exclusivas o de uso compartido, por lo que se acepta que la administración del edificio realice el tramite ante la autoridad competente para estos profesionales. Para IPS el trámite será realizado directamente por ellos.

4.5.6 Manual de Bioseguridad. (Puede incluir el Manual de

Esterilización).

El manual es una herramienta de trabajo donde se escriben las políticas de cada institución y los protocolos establecidos para el control del riesgo biológico presente en la prestación de servicios de salud. El documento debe:

Encontrarse ajustado para cada institución es decir lo que allí se encuentre debe corresponder a lo aplicado en la institución y lo que aplique la institución estar allí consignado.

Estar actualizado incluyendo los cambios que se realicen en la institución. Tener incluidos todos los servicios ofertados.

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Estar socializado con el personal que labora en la institución y con registros de esta socialización, independiente del tipo de contratación que se tenga con el recurso humano y aplica para todas las personas que allí laboran y/o realizan prácticas.

El Manual de Bioseguridad puede elaborarse independiente o conjuntamente con el Manual de Esterilización. Para efectos prácticos, en este caso, los Manuales de Bioseguridad y Esterilización se manejan en un solo documento, pero el prestador es libre de manejarlos separadamente.

¿Qué es el Manual de Bioseguridad y Esterilización?

MANUAL DE BIOSEGURIDAD El MANUAL DE BIOSEGURIDAD consiste en una recopilación ordenada y práctica de un conjunto de normas y procedimientos que tienen por objeto disminuir, minimizar o eliminar los factores de riesgo biológico, que pueda llegar a afectar la salud o la vida de las personas o pueda contaminar el medio o el ambiente asociado con los servicios de salud. También contiene el conjunto de normas y procedimientos que regulan el control de los factores de riesgo, la prevención de impactos nocivos para proteger la salud de las personas que trabajan con elementos biológicos y que garanticen que el servicio no atente contra la salud y el bienestar del usuario, los trabajadores, la comunidad ni contra el medio ambiente. MANUAL DE ESTERILIZACIÓN Por su parte, el MANUAL DE ESTERILIZACIÓN para los servicios o instituciones de salud consiste también en una recopilación ordenada y práctica de un conjunto de normas y procedimientos mediante los cuales se realizan los procesos de limpieza, desinfección, esterilización, almacenamiento, transporte, distribución y uso de los materiales, elementos, dispositivos, equipos, instrumental de salud, con el fin de disminuir, minimizar o eliminar los factores de riesgo biológicos que pueden afectar la salud de las personas.

A quienes se aplica el Manual de Bioseguridad y Esterilización: A los Profesionales Independientes, IPS, Entidades con Objeto Social Diferente y Entidades de Traslado Asistencial de Pacientes. El Manual de Bioseguridad y de Esterilización se aplica a todos los prestadores de servicios de salud, independientemente de la complejidad del servicio que prestan y de la modalidad de atención. Por la naturaleza de los servicios que ofertan, todos los prestadores de servicios de salud deben tener como norma cotidiana el estricto cumplimiento de las normas de Bioseguridad y de los protocolos de limpieza, desinfección y esterilización, con el fin de garantizar a

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sus usuarios la mejor calidad y el menor riesgo en la prestación de los servicios.

¿Cuál es el contenido del Manual? En general, su Manual de Bioseguridad debe contener los siguientes elementos básicos:

1. Recurso Humano: • Normas universales de bioseguridad • Uso de elementos de protección, • Vacunación, • Salud ocupacional (manejo de accidentes de trabajo) • Protocolo de lavado de manos

2. Proceso de limpieza y desinfección de áreas y superficies 3. Proceso de limpieza, desinfección y esterilización de instrumental y

dispositivos médicos. (Manual de Buenas Prácticas de esterilización) Los prestadores de servicios de salud pueden desarrollar sus manuales con un mayor grado de elaboración y con otros aspectos adicionales de contenido según consideren conveniente por la naturaleza de sus servicios teniendo siempre en cuenta que sea dirigido al ambiente, a las persona y a los pacientes. El Anexo Nº 35 corresponde a la guía de ejemplo para la elaboración del Manual de Bioseguridad y Esterilización, que se sugiere que utilicen los prestadores para la construcción del suyo propio. 4.5.7 Manual de Descripción de Uso y Reuso de Dispositivos Médicos. Los prestadores de servicios de salud deberán definir las políticas institucionales y/o profesionales sobre el uso y reuso de dispositivos médicos, que se deben encontrar plasmados en un documento y socializados a la totalidad del personal. Un ejemplo de las actividades que se deben considerar dentro del manual de Descripción de Uso y Reuso de Dispositivos Médicos es el siguiente: Definir en forma documental la política de la institución y/o profesional relacionada con el uso y reuso de dispositivos médicos. Las siguientes alternativas son posibles:

a. Que la institución o el profesional establezca que NO se realizará reuso de dispositivos médicos, en cuyo caso la entidad documentará esa política que será objeto de socialización en sus servicios y el profesional establecerá una directiva personal de compromiso de no reuso de dispositivos médicos. En tal caso, el prestador debe garantizar que no se

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reutilizan dispositivos médicos asistenciales que el INVIMA o el fabricante definan que no deben serlo (los de un solo uso y/o desechables).

b. Que la institución o el profesional establezcan que SI se reutilizarán dispositivos médicos, en cuyo caso debe indicar cuales son los dispositivos que se reutilizarán y “definir y ejecutar procedimientos basados en evidencia científica que demuestren que no implica reducción de la eficacia para la cual se utiliza el dispositivo médico, ni riesgos de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a través del comité de infecciones”.

Para éste último caso, por ejemplo, se puede establecer:

• La relación o lista de los dispositivos médicos existentes en el servicio que pueden ser reutilizados

• Las condiciones específicas en las cuales puede realizarse el reuso del dispositivo médico.

• Documentar los protocolos de procedimientos de limpieza, desinfección o esterilización que se aplicarán a los dispositivos que se reutilizan; el número de veces que se reutilizan, los controles establecidos para identificar las frecuencias de reuso, la disposición y destinación del dispositivo luego de cumplida su vida útil y las frecuencias de reuso, entre otras.

• La definición y verificación de las condiciones de conservación particulares en que se almacenarán los medicamentos y dispositivos médicos de reuso.

• La verificación del programa de farmacovigilancia y tecnovigilancia. 4.5.8 Manual de Radioprotección Los prestadores de servicios de salud que oferten servicios de radiología, imágenes diagnosticas, equipos, fuentes y materiales generadores de radiaciones ionizantes y servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico que impliquen el manejo de radiaciones ionizantes deberán elaborar y disponer del MANUAL DE RADIOPROTECCIÓN, en el cual se especifiquen los procedimientos para la toma de exámenes que impliquen el manejo de cualquier tipo de radiación ionizante, que incluyan los procedimientos para evitar el efecto nocivo de las radiaciones:

para los pacientes el personal de la institución los visitantes y el público en general

En este documento se deben contemplar los principales aspectos que se consideran a continuación:

1. DISPOSICIONES GENERALES. Describa el tipo de equipo, tipo de fuente, y/o material radiactivo con el que cuenta y establezca las

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medidas de control de estos, para minimizar el riesgo, por ejemplo por medio de blindaje, calidad de los equipos o fuentes, mantenimientos, calibraciones, etc.

2. DISPOSICIONES RELATIVAS A LAS PRÁCTICAS (Aplica cuando se realizan procedimientos no invasivos). Va dirigido a minimizar los riesgos a los pacientes: Utilización de elementos de protección personal, guías y protocolos de prevención del riesgo, normas de radiaciones, etc.

3. DISPOSICIONES RELATIVAS A LAS INTERVENCIONES. (Aplica cuando se realizan procedimientos invasivos como: hemodinámia, medicina nuclear, radioterapia, braquiterapia, etc.). Va dirigido a minimizar los riesgos a los pacientes: Utilización de elementos de protección personal, guías y protocolos de prevención del riesgo, normas de radiaciones, etc.

4. EXPOSICIONES OCUPACIONALES. Va dirigido a minimizar los riesgos al recurso humano ocupacionalmente expuesto: se debe establecer el valor limite permisible de exposición en milisivers (mSv). Utilización de elementos de protección personal, guías y protocolos de prevención del riesgo, normas de radiaciones, etc.

5. EXPOSICIONES AL PÚBLICO. Se debe determinar cuales serán las normas, procedimientos y mecanismos establecidos para evitar exposiciones a radiaciones ionizantes, por ejemplo fijando avisos que alerten al público sobre radiación, elaborando documentos informativos destinados a los cuidados encargados a la familia y a los pacientes, entre otros. Las IPS además deben determinar el valor permisible de exposición al público en los servicios que por sus condiciones de emisión de radiación se exponga a éste, por ejemplo en servicios de medicina nuclear, radioterapia, etc.

6. DISPOSICIONES FINALES. Elaboración y disposición de registros confiables de la totalidad de la información de exposición a radiaciones por parte del prestador, con su respectiva consolidación y análisis, para toma de decisiones en la minimización del riesgo.

Además del manual la normatividad relativa al Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad establece que se debe contar con: SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICO: es un seguimiento que se realiza al personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes, involucran tres variables, así:

• SALUD: realización de: consultas ocupacionales con énfasis en radiaciones ionizantes, pruebas de laboratorio clínico.

• DOSIMETRIA: análisis de los resultados de las lecturas de las dosimetrías ocupacionales.

• AMBIENTE DE TRABAJO: análisis del tipo de servicio, tipo de equipos, panorama de riesgos, evaluación ambiental, dosis ocupacional, inspecciones de radiación, normas de radioproteccion, normas complementarias.

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Con las anteriores variables se categorizan cada uno de los servicios en bajo, medio o alto, estableciendo alternativas de solución a nivel de la fuente, el medio y el trabajador. Una vez se realiza la categorización se define la nómina de expuestos a radiaciones ionizantes. SISTEMA DE VIGILANCIA RADIOLOGICA: aplica para todos los servicios que emitan radiaciones ionizantes como radiología, medicina nuclear, radioterapia, braquiterapia, etc., para determinar la cantidad de radiación que se encuentra presente el ambiente de trabajo del servicio que se va a evaluar. Se inicia con la definición de las zonas controladas (donde se encuentra el equipo, fuente o material) y cuales las supervisadas (pasillos de circulación anexos a las zonas controladas). La frecuencia de la vigilancia la determinará el prestador de acuerdo a la complejidad del servicio, por ejemplo cuando se cuente con servicios de alta complejidad como medicina nuclear, radioterapia, braquiterapia, PET, etc., esta medición se realizará varias veces durante el mismo día.

Se realiza siempre que:

• Se inicie la instalación de un equipo, fuente o material para el funcionamiento de un servicio.

• Cuando se presenten cambios de blindaje (cambios en la infraestructura física del servicio que afecte el blindaje inicial) y afecte los niveles de exposición de las áreas internas y cercanas al servicio.

• Cada vez que se efectúe mantenimiento, reparación, repontenciamiento del equipo o calibración de la fuente ya que se deben verificar los parámetros para garantizar que permanezcan los iniciales determinados por el fabricante para el funcionamiento del equipo.

Al realizar el monitoreo de la exposición a las radiaciones se debe tener en cuenta que siempre se registre, para su análisis:

• Tipo de fuente, equipo o material. • Posición del tubo y del haz primario. • Actividad de la fuente o material. • Posición del paciente. • Areas adyacentes que limitan con la zona controlada. • Definir los puntos que se toman en la evaluación de las radiaciones.

PROTOCOLOS DE CALIDAD DE LA IMAGEN: su desarrollo e implementación busca garantizar que las imágenes diagnósticas tengan una calidad suficientemente elevada, para que permitan en todos los casos una información diagnóstica adecuada. Hace referencia a características radiográficas como densidad, contraste, nitidez, factores geométricos, etc. Se incluyen las técnicas

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de las imágenes de acuerdo al tipo de servicio, al tipo de placa, al tipo de paciente y para cada una se determina el kilovoltaje, el miliamperaje, el tiempo de exposición, el foco, la filtración, la distancia foco-película, el tipo de parrilla antidifusora, la combinación película-pantalla de refuerzo, etc. Los principios generales a considerar para determinar la calidad de la imagen radiográfica son:

• ANOTACIONES EN LA RADIOGRAFÍA: En la radiografía deben figurar de forma legible la identificación del paciente, la fecha del examen, los indicadores de la posición y el nombre de la institución. Ninguna de estas indicaciones debe cubrir zonas importantes de las radiografías para el diagnóstico. Así mismo es conveniente que figure la identificación del técnico de radiodiagnóstico.

• CONTROL DE CALIDAD DEL EQUIPO DE RAYOS X: Los programas de control de calidad se realizan para garantizar el uso de dosis correctas de acuerdo al tipo de examen.

• POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE: es importante determinar la ubicación del paciente, ésta debe ser exacta, tanto si el paciente coopera como en caso contrario. Se debe garantizar que el paciente no se mueva, que el haz esté centrado correctamente, obtener la proyección apropiada, la colimación exacta debe limitar el tamaño del campo exclusivamente a la zona requerida.

• LIMITACIÓN DEL HAZ DE RAYOS X: Las fallas que se presentan en la técnica radiológica se deben al tamaño inadecuado del campo. Un campo demasiado pequeño altera inmediatamente los respectivos criterios de la imagen; uno demasiado grande no solo afectará el contraste y la resolución de la imagen si no que también aumenta la cantidad de radiación dispersa, lo que dará lugar a una irradiación innecesaria del organismo fuera de los límites de la zona de interés.

• FACTORES DE EXPOSICIÓN RADIOLÓGICA: Es preciso conocer y manejar correctamente los factores apropiados de la exposición radiográfica, tensión del tubo, valor nominal del foco, filtración, distancia foco-película, etc., pues éstos inciden de forma considerable en la dosis recibida por el paciente y en la calidad de la imagen.

• SISTEMA DE HOJA DE REFUERZO-PELÍCULA: Entre los parámetros técnicos, la reducción de la dosis corresponde a la selección de sistemas de hojas de refuerzo-película de sensibilidad más elevada. Además, permite tiempos de exposición más cortos que van a reducir al mínimo la falta de nitidez por movimiento.

• EXPOSICIONES RADIOGRÁFICAS POR EXAMEN: se debe reducir al mínimo el número de exposiciones radiográficas en un mismo examen.

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• REVELADO DE LA PLACA RADIOGRÁFICA: se debe garantizar la técnica de revelado, ya sea manual o con la ayuda de máquinas reveladoras.

• CONDICIONES DE VISUALIZACIÓN: se deben definir para realizar una adecuada evaluación de la imagen y permitir la elaboración de informes diagnósticos exactos sobre las radiografías.

• ANÁLISIS DE LOS RECLAMOS: Las radiografías rechazadas deben ser recolectadas y analizadas con el propósito de aplicar medidas correctivas.

4.5.9 Socialización, implementación, aplicación, adopción y adherencia

de guías, protocolos, manuales, instrumentos. El objeto de que los prestadores desarrollen y dispongan de sus guías, protocolos, manuales, instrumentos y otros documentos de trabajo, es que sus contenidos:

• Sean conocidos por el personal, (difusión, socialización), • Que se realice su puesta en práctica de manera efectiva

(implementación), • Que se incorpore al quehacer cotidiano de las actividades asistenciales

(adopción) • Que se aplique de manera sistemática y adecuada en todos los casos en

que se requiera (adherencia). Con base en los anteriores argumentos los prestadores de servicios de salud pueden elaborar un protocolo o guía para asegurar la socialización, implementación, adopción y adherencia del personal a tales herramientas de trabajo. En el Anexo Nº 36 se muestra un ejemplo de un cuadro de control de las actividades de SOCIALIZACIÓN, que puede ser utilizado como modelo y guía para la elaboración del propio esquema y de los demás que le sean pertinentes (implementación, adopción y adherencia). SE REITERA A LOS PRESTADORES LA NOTA PRESENTADA AL INICIO DE

ESTE ESTANDAR, PARA SU APLICACIÓN • OBSERVACIÓN ESPECIAL EN RELACIÓN CON LAS GUÍAS CLÍNICAS DE

ATENCIÓN, LOS PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS. MANUALES Y OTROS DOCUMENTOS

Las guías clínicas de atención, los protocolos de procedimientos o de manejo, los manuales de operación y otras herramientas técnicas y operacionales se encuentran establecidos y requeridos a lo largo de VARIOS DE LOS ESTÁNDARES de las normas vigentes (Anexos Técnicos Nº 1 de las Resoluciones 1043 de 2006, 2680 y 3763 de 2007),

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especialmente en los estándares de Procesos Prioritarios Asistenciales y Seguimiento a Riesgos. Las guías, protocolos, manuales y otros documentos que se presentan en este documento son una referencia que se aplica a Todos los Servicios descritos en los criterios de la norma. Los prestadores de servicios de salud deben revisar detalladamente la normatividad mencionada y extraer de ella todos aquellos aspectos específicos de los servicios que ofertan y que requieren de la elaboración de guías y protocolos de procedimientos de manejo, tablas, formatos y manuales, con el fin de elaborarlos, mantenerlos y aplicarlos en sus servicios.

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4.6 ESTANDAR Nº 6: HISTORIAS CLINICAS Y REGISTROS ASISTENCIALES

4.6.1 Historia Clínica Definición: “La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.” Los prestadores deben recordar algunos de los aspectos generales de la Historia Clínica:

• Es un documento de vital importancia para la prestación de los servicios de atención en salud.

• Para el cumplimiento del estándar de HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES los prestadores deben elaborar un documento donde se escriban los procesos que establezcan la existencia de una historia clínica única institucional por paciente y en el cual se definan las condiciones técnicas para su manejo. Dicho documento, especialmente en el caso de las IPS, debe contener los aspectos relacionados con el diligenciamiento, la gestión, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas. Los profesionales independientes que cuenten con auxiliar o asistente deben tener como mínimo un documento escrito donde mencione como realiza el manejo de la Historia Clínica; y el registro de ingreso y salida de la historia clínica del archivo.

• Cuando se dispone de medio magnético para el manejo de las historias clínicas se deben tener restricciones en el acceso y mecanismos de seguridad que garanticen la custodia y confidencialidad de las mismas.

• En las historias clínicas para el servicio de odontología general y especialidades es importante el cumplimiento de lo establecido en la Ley 38 del 15 de enero de 1993 en lo referente a la obligatoriedad del diligenciamiento de la carta dental.

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En el Anexo Nº 37 se presenta un ejemplo del PROCEDIMIENTO PARA USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA, con el fin que los prestadores, si así lo desean, lo utilicen como modelo para la elaboración del suyo. La norma específica vigente para el manejo técnico de la Historia Clínica es la Resolución 1995 de 1999 en la cual se establecen, entre otros, los siguientes aspectos: La Historia Clínica debe diligenciarse de forma clara, legible, sin tachones ni enmendaduras, no se deben dejar espacios en blanco, ni se deben utilizar siglas, debe tener nombre completo y firma del quien realiza cada actividad. En el Artículo 9 de la resolución 1995 de 1999, en cuanto a la Identificación del usuario, se indica que: Los contenidos mínimos de este componente son:

• Apellidos y nombres completos • Estado civil • Documento de identidad • Fecha de nacimiento • Edad • Sexo • Ocupación • Dirección • Teléfono del domicilio • Lugar de residencia (ciudad) • Nombre y teléfono del acompañante • Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario • Aseguradora y tipo de vinculación

Como ejemplo, en el Anexo Nº 38 se presenta un formato de Historia Clínica, con los contenidos mínimos de identificación solicitados por la norma (Resolución 1995 de 1999), y también se muestra un ejemplo de Hoja de Evolución para el registro de la información obtenida en cada atención o cita. Es claro que los OTROS contenidos de la Historia Clínica dependerán de la disciplina a la cual pertenezca el profesional independiente o del tipo de servicios que preste la IPS; así, cada uno de los prestadores elaborará los OTROS contenidos de la Historia Clínica de acuerdo con los aspectos particulares de su disciplina, como por ejemplo: Para Consulta Externa de Medicina General se podrán consignar, por ejemplo, los siguientes componentes:

• Causa de Consulta • Enfermedad Actual

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• Antecedentes (Personales, Familiares, Quirúrgicos, Patológicos, Farmacológicos, Ginecológicos, etc.).

• Revisión de Sistemas • Examen Físico (Signos vitales, medidas antropométricas, evaluación por

sistemas y registro de la información obtenida en el examen). • Impresión diagnóstica o Diagnóstico • Identificación del origen de la enfermedad o accidente • Conducta o tratamiento indicados o prescritos (incluye recomendaciones) • Pronóstico (si es pertinente)

Para todos los casos y debido a la necesidad de consignar en la Historia Clínica la identificación del origen de la enfermedad o accidente, se sugiere que, en el formato de la Historia Clínica, después de los campos de Impresión diagnóstica o Diagnóstico, se incorpore un cuadro como el siguiente:

IDENTIFICACIÓN DEL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD O ACCIDENTE

ORIGEN HALLAZGO (Marque con X)

• PACIENTE SANO • ENFERMEDAD GENERAL O COMÚN • ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL • ACCIDENTE DE TRABAJO • ACCIDENTE NO DE TRABAJO O FUERA DEL TRABAJO

Nota: Para la identificación del origen de la enfermedad o accidente el profesional o la IPS utilizarán el protocolo que han elaborado a fin de realizar dicha identificación de la manera mas apropiada.

4.6.2 Registros Asistenciales • DEFINICIÓN

Los Registros Asistenciales corresponden a los datos que se obtienen de las atenciones de consulta, procedimientos, hospitalización, atención de urgencias y acciones de promoción y prevención. La fuente de los datos de los registros asistenciales son las actividades de prestación o de atención de salud a una persona usuaria o a un grupo (Ej: Promoción y Prevención), de la cual se hace un registro de datos en la historia clínica u otros documentos de la institución.

• CONTENIDOS DE LOS REGISTROS Para consignar la información de la atención en salud brindada al usuario, el prestador de servicios de salud debe seleccionar los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta. Todo prestador de servicios de salud debe adoptar los REGISTROS ESPECÍFICOS de conformidad con los servicios prestados en su Institución, así como definir el contenido de los mismos. Cada institución podrá incluir los datos adicionales que sean pertinentes y que resulten necesarios para el adecuado registro de la atención del paciente.

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Por ejemplo, un profesional independiente dispondrá y diligenciará, como registro mínimo de sus actividades asistenciales, una planilla con los datos de la atención prestada durante la consulta realizada a sus pacientes, similar a la que se muestra en el ejemplo a continuación:

EJEMPLO DE PLANILLA DE REGISTRO DE ACTIVIDADES ASISTENCIALES

Nº NOMBRE DEL PACIENTE Nº DE HC

EAPB (ENTIDADE

S ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIO

S)

SEXO EDAD DX CIE 10 ORIGEN DE LA ENF O

ACC

DIRECCIONAMIENTO (QUE SE

HACE CON EL

PACIENTE)

Este modelo es solamente un ejemplo, ya que los prestadores de servicios de salud deben recordar que los REGISTROS ASISTENCIALES concernientes al PACIENTE también deben tener los contenidos MÍNIMOS de identificación:

• del prestador de los servicios de salud • del usuario que recibe la atención • de la atención propiamente dicha y • del motivo que generó la atención

Los prestadores de servicios de salud deben recordar que los REGISTROS ASISTENCIALES deben ser diligenciados y conservados sistemáticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. En desarrollo de la autoevaluación para la Habilitación, cuando se revisa el estándar Nº 6 de Historia Clínica y Registros Asistenciales, se encuentra que diversos servicios específicos establecen en sus criterios la necesidad de llevar registros asistenciales. En el Anexo Nº 39, también se muestra un listado de tales requerimientos, como orientación adicional para los prestadores y se incluye un ejemplo de planilla de registro de atención de pacientes. En este mismo estándar se encuentran otros requerimientos de registros NO asistenciales que el prestador debe llevar y diligenciar de acuerdo con la naturaleza de sus servicios. Recuerde que aunque para el Sistema Único de Habilitación no es requisito el diligenciamiento de los RIPS es importante su diligenciamiento y reporte según lo establecido por la norma complementaria. Puede acercarse al tercer piso del

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edificio administrativo de la Secretaria distrital de salud con el fin de recibir la asesoría pertinente para su correcto diligenciamiento y reporte. 4.6.3 Consentimiento Informado Aunque forma parte de los Anexos de la Historia Clínica, en esta Guía el Consentimiento Informado se menciona de manera independiente para destacar su trascendencia en la prestación de servicios de salud. El consentimiento informado es el documento que expresa la aceptación por parte del paciente o sus familiares para la realización de procedimientos clínicos y/o para determinadas actuaciones que son necesarias para el manejo de la salud del paciente (evaluación, tratamiento, recuperación, rehabilitación). Debe ser firmado una vez que los interesados reciban del o de los profesionales tratantes, la información total, completa y comprensible, sobre los objetivos, la conveniencia, ventajas, riesgos reales o potenciales que se puedan derivar y las alternativas de la realización de las actividades enunciadas y la opción claramente especificada de rechazar el tratamiento o estudio en cualquier momento sin que por ello le afecte en otros tratamientos. Debe tenerse en cuenta que el consentimiento informado:

• Debe ser PREVIO a la realización de procedimientos clínicos o a las actuaciones de los prestadores de servicios de salud.

• Debe tener claramente registrado el PROCEDIMIENTO A REALIZAR, sus ventajas, riesgos y/o las complicaciones reales o potenciales que se puedan derivar del mismo y los cuidados que debe tener el paciente posterior al procedimiento.

• Debe ser FIRMADO POR EL PACIENTE, si éste es mayor de edad, o por sus padres o representantes legales en caso de tratarse de personas menores de edad o con patologías o limitaciones que le impidan discernir con plena conciencia y raciocinio.

• Debe ser FIRMADO POR EL PRESTADOR de servicios de salud que realizará el o los procedimientos descritos en el documento relacionado.

• Debe ser OBLIGATORIO para los procedimientos e intervenciones en todos los niveles de complejidad.

El original se debe incorporar en la historia clínica y si usted desea puede entregar una copia al paciente o a su representante legal. Todos los ejemplares deben ser idénticos en su contenido, y tienen el mismo valor probatorio. Existen diversos modelos de CONSENTIMIENTO INFORMADO que los prestadores pueden evaluar para la construcción del suyo, que debe incluir los contenidos antes descritos. Se preferirá que sea un documento aparte, único y no que forme parte del documento de historia de ingreso o de evolución.

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Así mismo, se debe recordar que el Consentimiento Informado NO DEBE CONTENER:

• Autorizaciones abiertas al profesional para realizar procedimientos NO informados específicamente al paciente o su representante.

• Liberación anticipada de responsabilidades al profesional tratante. • Otras autorizaciones no relacionadas con el o los procedimientos que se

van a realizar • Compromisos económicos sobre honorarios y pagos al profesional o IPS.

En el Anexo Nº 40 encontrará un ejemplo de modelo de Consentimiento Informado que le servirá de guía para el diseño de los suyos teniendo en cuenta los servicios ofertados. 4.6.4 Anexos de la Historia Clínica Los prestadores deben recordar que, de acuerdo con lo normado en el Artículo Nº 11 de la resolución 1995 de 1999, se establece que son ANEXOS todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes. También se establece que:

Los reportes de exámenes paraclinicos podrán ser entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en la historia clínica.

Los reportes de interpretación de las imágenes diagnosticas también deberán registrarse en el registro especifico de exámenes paraclinicos y las imágenes diagnosticas podrán ser entregadas al paciente, explicándole la importancia de ser conservadas para futuros análisis, acto del cual deberá dejarse constancia en la historia clínica con la firma del paciente.

Los archivos de imágenes diagnosticas que hasta la fecha existan en las Instituciones Prestadoras de Servicios deberán conservarse de acuerdo a los tiempos fijados en él articulo 15 de la resolución 1995 de 1999. Los prestadores de servicios podrán efectuar la entrega de las imágenes que reposan en estos archivos, al usuario, dejando constancia de ello en la historia clínica.

En todo caso el prestador de servicios será responsable de estas imágenes, si no ha dejado constancia en la historia clínica de su entrega. Cuando existiere esta constancia firmada por el usuario, será este último el responsable de la conservación de las mismas.

Los prestadores de servicios de salud establecerán cuales son los ANEXOS que utilizarán habitual o eventualmente en sus actividades asistenciales, elaborarán

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los formatos respectivos, los diligenciarán y conservarán cuando sea requerido por la prestación realizada.

Recuerde que el Anexo Técnico Nº 1 de la Resolución 1043 de 2006 pide registros para diferentes servicios, por ejemplo para los servicios de RADIOLOGÍA los siguientes registros:

REGISTROS SERVICIO RADIOLOGIA

Nº DE PLACAS TOMADAS

PACIENTES ATENDIDOS

TIPO DE PLACA

PARAMETROS

USADOS EN EL

PROCESO

PLACAS DAÑADAS

POSIBLES CAUSAS

REGISTRO DE DOSIS

DE RADIACIO

N

Con respecto al registro de dosis de radiación es importante tener en cuenta, que este dato debe incluirse en el registro para este servicio, en la Historia clínica y/o en el registro de contrarreferencia en caso de instituciones o profesionales que oferten estos servicios por referencia. Y para los servicios de HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA, EL TRASLADO ASISTENCIAL BASICO O MEDICALIZADO Y LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN DOMICILIARIA Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA deberá contar con un registro con:

REGISTROS SERVICIO HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA, EL TRASLADO ASISTENCIAL BASICO O MEDICALIZADO Y LOS SERVICIOS

DE ATENCIÓN DOMICILIARIA Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

NOMBRE PACIENTE

ATENDIDO O TRASLADADO

FECHA HORA

ORIGEN DEL

SERVICIO

TIPO DE SERVICIO

NOMBRE DEL PERSONAL QUE

ATIENDE EL SERVICIO

EVOLUCION

PROCEDIMIENTOS DURANTE

EL TRASLAD

O

CUIDADOS ENCARGAD

OS A LA FAMILIA

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4.7 ESTANDAR Nº 7: INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS

La Interdependencia de Servicios se aplica de manera general y específica a las IPS y se fundamenta en la necesidad de que estas instituciones, según los servicios que oferten, tengan todas las condiciones de apoyo asistencial requeridas para una adecuada prestación. Definición: “Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realización oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atención de los pacientes en el ámbito de los servicios ofrecidos.” Con ocasión de la Autoevaluación para la habilitación, es necesario que las IPS realicen una revisión cuidadosa y exhaustiva de este estándar Nº 7, que se encuentra desarrollado en la Resolución 1043 de 2006 y sus Anexos Técnicos Nº 1 y 2; en la Resolución 2680 de agosto 3 de 2007, en la Resolución 3763 de octubre 18 de 2007 y en sus Anexos Técnicos. Estas últimas Resoluciones (2680 y 3763 de 2007 y sus Anexos Técnicos) presentan modificaciones importantes en relación con las condiciones previamente definidas en la Resolución 1043 de 2006 para la Interdependencia de Servicios. En el Anexo Técnico Nº 2 de la Resolución 1043 de 2006, en relación con este estándar se ofrecen las siguientes definiciones conceptuales que deben ser tenidas en cuenta por las IPS: • Dispone: Es la existencia obligatoria de un servicio DENTRO de la IPS, que

debe funcionar 24 horas, sin importar si el servicio es propio o contratado. • Disponibilidad: Es la posibilidad de tener o contratar un servicio, que

puede funcionar o no, por fuera de la IPS.

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TENGA EN CUENTA QUE: El Anexo Técnico Nº 2 de la Resolución 1043 de 2006 registra para este estándar: “Los servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo, podrán ser dependientes o independientes del prestador que ofrece el servicio principal declarado. En caso de ser independiente, debe mediar un contrato explícito y documentado entre las dos instituciones y un acuerdo explícito interinstitucional de los servicios o productos en los que el servicio de apoyo soporta el servicio principal declarado y los procedimientos para la atención de los pacientes y los tiempos de obtención de los productos”. La revisión cuidadosa de estos documentos ayudará a las IPS para que cumplan adecuadamente con este estándar en los procesos de habilitación y certificación.

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4.8 ESTANDAR Nº 8: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

4.8.1 Consideraciones Generales. El estándar de REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA de pacientes tiene un amplio campo de acción que va desde las actividades de interconsulta interinstitucional o entre profesionales independientes para la valoración y/o manejo de pacientes de atención electiva en consulta ambulatoria u hospitalaria, pasando por el campo de las remisiones que se realicen en el marco de los procesos de telemedicina (Resolución 1448 de 2006) y la referencia urgente de pacientes que es el asunto que nos ocupa en este estándar. Por razón de la naturaleza misma de sus servicios, los prestadores de salud se encuentran permanentemente enfrentados a situaciones en las cuales deben tomar decisiones de REFERENCIA DE PACIENTES DE URGENCIA. Con ocasión de la atención de salud, al prestador (independiente o IPS), pueden presentársele, entre otros, los siguientes eventos:

• Que un paciente que es atendido presente una complicación, una reacción o incidente adverso resultante de la atención prestada, que le ocasione una alteración orgánica cuyas características superen la capacidad técnico científica del prestador.

• Que un paciente que es atendido presente una complicación, una reacción o incidente adverso sin relación con la atención prestada, que le ocasione una alteración orgánica cuyas características superen la capacidad técnico científica del prestador.

• Que una persona (paciente, familiar, acompañante, etc.) que se encuentre en las instalaciones del prestador o en su proximidad, presente un evento súbito de alteración de la salud que le ocasione una alteración orgánica cuyas características superen la capacidad técnico científica del prestador.

En primer término, en particular cuando se trate de la ocurrencia de una complicación o evento o incidente adverso derivados de la atención realizada, el prestador de salud procurará controlar o resolver la situación aplicando los protocolos de manejo que tiene previamente establecidos para el manejo de dichas complicaciones. Si no encuentra respuesta adecuada, establecerá que la situación ha superado su capacidad técnico científica y que se requiere realizar

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una REFERENCIA del paciente a un prestador cuyo nivel de atención sea apropiado para tal manejo. Esta referencia es un procedimiento que debe estar claramente establecido y que debe ser conocido por todas las personas que intervienen en la asistencia del paciente y que eventualmente deban participar del manejo de la REFERENCIA de urgencia del paciente, con el fin de evitar que se vea afectada la oportunidad de la referencia y la atención del paciente. Dentro de los aspectos que deben tenerse en cuenta para establecer el procedimiento de referencia de pacientes, que se materializará en el protocolo escrito, se encuentran las siguientes variables:

• Algoritmo o flujograma de la referencia • Detección e identificación de la complicación o del evento o incidente

adverso o inesperado que, después de aplicados los protocolos de manejo de complicaciones, no se resuelven o no responden.

• Definición de la necesidad de referencia y puesta en marcha del proceso de referencia.

• Establecimiento de las tareas de cada una de las personas que intervienen en el cuidado del paciente durante la complicación y en la referencia.

• Localización geográfica de las instalaciones del prestador que refiere y del receptor. Se preferirán como receptores a los centros más cercanos al sitio del suceso, con capacidad para prestar el servicio de urgencias.

• Niveles de complejidad, servicios disponibles, dirección, teléfonos, personas de contacto y demás detalles del prestador receptor.

• Medios de comunicación involucrados en la referencia (telefonía, radio, fax, etc.).

• Medios de transporte requeridos. • Información asociada (Nota de referencia, comunicaciones con el

personal de salud del receptor, con la ambulancia, con la aseguradora del paciente, con su acompañante y/o responsable y/o familiares, con los medios, etc.).

• Establecimiento de las tareas de cada una de las personas que intervienen en el cuidado del paciente durante la complicación y en la referencia.

• Seguimiento y retroalimentación del caso

4.8.2 Definiciones

• REFERENCIA DE PACIENTES: La REFERENCIA DE PACIENTES DE URGENCIA es el proceso mediante el cual un prestador de servicios de salud le envía un paciente a otro prestador para que le provea de los servicios de salud requeridos y realice el manejo de la condición clínica de urgencia del paciente, la cual no pudo ser controlada o resuelta por parte del prestador inicial, por haber superado su capacidad técnico científica.

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• TRASLADO PRIMARIO: Es el traslado de un paciente que se realiza, desde un sitio donde no hay posibilidad de adecuada atención médica de urgencia, hacia otro sitio o institución hospitalaria donde existan los recursos para que se le preste la atención en salud requerida.

• TRANSPORTE SECUNDARIO: Es el traslado interhospitalario de pacientes o hacia el domicilio del paciente.

• URGENCIA. Es la alteración de la integridad física y/o mental de una persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiología que genere una demanda de atención médica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte.

4.8.3 Objetivos El objetivo del proceso de REFERENCIA DE PACIENTES DE URGENCIA es el de preservar la integridad, la salud y la vida del paciente en caso de que presente una complicación o una condición clínica adversa o inesperada, derivada o no del proceso de atención, que requiera una remisión a otra disciplina u otro nivel de atención, por haber superado las capacidades técnico científicas del profesional independiente o de la IPS. 4.8.4 Protocolo de Referencia En el Anexo Nº 41 se presenta un EJEMPLO DE PROTOCOLO DE REFERENCIA DE PACIENTES que usted puede utilizar como una base para construir su propio documento de referencia. Recuerde que este proceso no solo apunta a asegurar la salud del paciente sino también a proteger al prestador en su actuación en salud. Su conocimiento y adecuada aplicación por parte del personal involucrado es clave para que tenga éxito.

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4.9 ESTANDAR Nº 9: SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIÓN DE

SERVICIOS

Lo que se pretende con este estándar es que las IPS y los Profesionales Independientes inicien un proceso de evaluación y seguimiento de los riesgos inherentes a la prestación de sus servicios. Para medir estos riesgos usted debe utilizar indicadores. Se entiende por indicador la expresión cuantitativa del comportamiento o desempeño de una organización o proceso. La medición implica tener o contar con un parámetro de evaluación (meta) o un nivel de referencia, es decir, la calidad que se espera de los procesos o la organización. Una vez realizada la medición del indicador (calidad observada) se debe comparar con la calidad esperada y si se encuentra una desviación (falla de calidad, resultado no deseado) se tomarán acciones correctivas o preventivas según el caso. La mayor parte de los servicios de salud presentan riesgos relacionados con las atenciones y las características de los servicios que prestan y otros relacionados con el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud – SOGCS. Para el desarrollo de este estándar la norma establece los siguientes RIESGOS:

A. LOS GENERALES INHERENTES AL TIPO DE SERVICIO QUE PRESTA. B. LOS RELACIONADOS CON EL CUMPLIMIENTO DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA CALIDAD – SOGCS. C. LOS ESPECÍFICOS PARA CADA UNO DE LOS SERVICIOS QUE LOS PRESTADORES

OFERTAN. Los cuales se describen a continuación así:

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A. LOS GENERALES INHERENTES AL TIPO DE SERVICIO QUE PRESTA.

Mortalidad intrahospitalaria Infecciones intrahospitalarias Complicaciones quirúrgicas inmediatas Complicaciones anestésicas Complicaciones terapéuticas, especialmente medicamentosas y

transfusionales Fugas y suicidios en hospitalizaciones psiquiátricas

Las características de estos se describen EXTENSAMENTE en el Anexo Técnico Nº 2 de la Resolución 1043 de 2006, pero a continuación encontrará un RESUMEN para cada uno de ellos:

• Mortalidad General Hospitalaria: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de la mortalidad de los pacientes en servicios hospitalarios. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de mortalidad hospitalaria que relaciona el número de defunciones de pacientes hospitalizados, con el total de egresos hospitalarios.

• Infecciones Intrahospitalarias: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de las infecciones de los pacientes en servicios hospitalarios. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de infecciones intrahospitalarias que relaciona el número de infecciones de pacientes hospitalizados, con el total de egresos hospitalarios.

• Complicaciones Quirúrgicas Inmediatas: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de las complicaciones de los pacientes quirúrgicos. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de complicaciones quirúrgicas que relaciona el número de pacientes con complicaciones quirúrgicas, con el total de procedimientos quirúrgicos.

• Complicaciones Anestésicas: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de las complicaciones anestésicas de los pacientes en servicios quirúrgicos. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de complicaciones anestésicas que relaciona el número de pacientes con complicaciones anestésicas, con el total de procedimientos quirúrgicos.

• Complicaciones Terapéuticas: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de las complicaciones de los pacientes en servicios ambulatorios y hospitalarios. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de complicaciones terapéuticas medicamentosas y transfusionales que se describen a continuación:

Complicaciones Medicamentosas: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de las complicaciones

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por administración de medicamentos a los pacientes en servicios hospitalarios. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de complicaciones por medicamentos hospitalarios que relaciona el número de complicaciones secundarias a la administración de medicamentos hospitalarios con el total de egresos hospitalarios.

Complicaciones Transfusionales: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria, unidades de diálisis renal, urgencias, oncología clínica, entre otros, para la caracterización de las complicaciones transfusionales de los pacientes en estos servicios. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de complicaciones transfusionales que relaciona el número de complicaciones secundarias a transfusión de pacientes hospitalizados, con el total de unidades transfundidas.

B. LOS RELACIONADOS CON EL CUMPLIMIENTO DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA CALIDAD – SOGCS.

Accesibilidad Oportunidad Seguridad Pertinencia y Continuidad

En el Decreto Nº 1011 de 2006, Artículo 3°, Características del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud – SOGCS -, se definen como:

Accesibilidad. Es la POSIBILIDAD que tiene el usuario DE UTILIZAR LOS SERVICIOS de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Oportunidad. Es la POSIBILIDAD que tiene el usuario de OBTENER LOS SERVICIOS QUE REQUIERE, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.

Seguridad. Es el CONJUNTO DE ELEMENTOS estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por MINIMIZAR EL RIESGO DE SUFRIR UN EVENTO ADVERSO en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

Pertinencia. Es el GRADO en el cual los usuarios OBTIENEN LOS SERVICIOS QUE REQUIEREN, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la EVIDENCIA CIENTÍFICA y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

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Continuidad. Es el GRADO en el cual los usuarios RECIBEN LAS INTERVENCIONES REQUERIDAS, mediante una SECUENCIA LÓGICA y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.

Es importante aclarar que estos últimos aplican únicamente para IPS.

C. LOS ESPECÍFICOS PARA CADA UNO DE LOS SERVICIOS QUE LOS PRESTADORES OFERTAN.

Dentro de la misma norma se definen otros riesgos específicos para cada uno de los servicios que los prestadores ofertan (por ejemplo para Odontología, Medicina, Laboratorio Clínico, etc.) para lo cual cada prestador debe identificar y construir los indicadores correspondientes y, de esta manera completar el cumplimiento del estándar.

En el Anexo Nº 42 se listan los indicadores que son de obligatoria medición, análisis y seguimiento por parte de los Prestadores de Servicios de salud SEGÚN LES APLIQUE. Debe advertirse que el listado incluye los riesgos que son de obligatorio seguimiento mediante indicadores, pero el listado de los servicios involucrados es solo parcial y cada uno de los prestadores debe consultar el Manual de Estándares y Verificación en su estándar de Seguimiento a Riesgos para definir sus indicadores. En el mismo anexo se muestra una planilla de ejemplo para el registro de las complicaciones derivadas de la prestación de servicios de salud, como guía para que los prestadores elaboren la suya. De esta planilla o de una similar que elaboren, se obtienen los datos para la construcción de los indicadores de este tipo. DEFINICIONES TOMADAS DEL LIBRO DE HERRAMIENTAS PARA PROMOVER LA ESTRATEGIA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD DICIEMBRE DE 2007 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Evento Adverso: Daño no intencional causado al paciente como un resultado clínico no esperado durante el cuidado asistencial y puede o no estar asociado a error.

Complicación: Resultado clínico adverso de probable aparición e inherente a las condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad.

Incidente: Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un evento adverso o complicación.

Error Asistencial: Falla humana de cualquier integrante del equipo de salud que hace parte del proceso asistencial y que lleva a la ocurrencia de en evento adverso, puede generarse desde la planeación de la atención bien sea por acción y/o por omisión.

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Riesgo Asistencial: Factor que puede o no estar asociado a la atención en salud, que aumenta la probabilidad de obtener un resultado clínico no deseable.

Práctica Segura: Intervención tecnológica y científica o administrativa en el proceso asistencial en salud con resultado clínico exitoso, que minimiza la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.

Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

Evento Centinela: Es un evento adverso grave que ocasiona prolongación de la estancia hospitalaria, algún tipo de incapacidad transitoria o permanente o la muerte y que requiere de intervención organizacional inmediata para evitar su recurrencia.

4.9.1 Diseño y operacionalización de los indicadores Es importante tener en cuenta que para la medición de los riesgos inherentes a la prestación de los servicios, se puede utilizar la misma metodología de construcción, diseño, análisis y seguimiento de los indicadores. El Anexo Técnico de la Resolución 1446 de 2006 define el Sistema de Información para la Calidad y adopta los indicadores de monitoría del SOGCS, allí puede encontrar las fichas técnicas completas para los indicadores de reporte obligatorio para las IPS, esta le puede servir de modelo para la construcción de sus propios indicadores. Recuerde que adicional a la ELABORACIÓN DE LA FICHA TÉCNICA debe realizar ESTANDARIZACIÓN DE LAS FUENTES, esto se refiere a que los datos del numerador y del denominador SIEMPRE sean obtenidos de la misma fuente (Ej.: que el dato de pacientes atendidos para el denominador SIEMPRE lo obtenga de los registros diarios de atención), además se debe DEFINIR EL RESPONSABLE del análisis del indicador, de las tendencias y del cumplimiento de las metas, que implica la formulación, implementación y seguimiento de planes de mejoramiento y correctivos. Siguiendo el esquema propuesto en el Anexo Técnico de la Resolución 1446 de 2006, vamos a desarrollar un EJEMPLO de diseño de indicador (Tomamos como ejemplo un indicador de OPORTUNIDAD):

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La FICHA TÉCNICA del indicador

NOMBRE OPORTUNIDAD de la asignación de cita en la Consulta Médica General

CÓDIGO (El prestador puede establecer su propia codificación o nomenclatura para identificar los indicadores)

JUSTIFICACIÓN

(Esta sección contiene solo fragmentos de la justificación original. Si desea mayor información, refiérase a la norma). El tiempo de respuesta en los prestadores es útil para medir la suficiencia institucional para atender la demanda de servicios que recibe, orientando decisiones de mejoramiento, puede servir para la evaluación contractual entre las entidades promotoras de salud y los prestadores. Su monitorización puede proveer al usuario de información relevante para su decisión de acudir a un determinado proveedor de servicios de salud y para la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud puede representar además un trazador indirecto de la capacidad resolutiva de los procesos de atención y de la suficiencia de la oferta en el primer nivel. (Fragmento)

DOMINIO 1. Accesibilidad/Oportunidad

DEFINICIÓN OPERACIONAL

NUMERADOR Sumatoria TOTAL DE LOS DÍAS calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta médica general y la fecha para la cual es asignada la cita.

DENOMINADOR Número TOTAL DE CONSULTAS MÉDICAS GENERALES asignadas en la Institución en el período de estudio.

UNIDAD DE MEDICIÓN Días

FACTOR 1

FÓRMULA DE CÁLCULO

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra decimal.

B. La estandarización de las FUENTES

VARIABLES

NUMERADOR DENOMINADOR

ORIGEN DE LA INFORMACIÓN Institución prestadora Institución prestadora

FUENTE PRIMARIA Libro/registro de asignación de citas

Libro/registro de asignación de citas

PERIODICIDAD RECOMENDADA (NO OBLIGATORIA) DE GENERACIÓN DE LA INFORMACIÓN Mensual

PERIODICIDAD DE REMISIÓN DE LA INFORMACIÓN (OBLIGATORIA) Semestral

RESPONSABLE DE LA OBTENCIÓN Y REMISIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL INDICADOR IPS

VIGILANCIA Y CONTROL Ente territorial – Superintendencia Nacional de Salud

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C. La definición de los RESPONSABLES del análisis del indicador, de las

tendencias y del cumplimiento de las metas. La institución definirá, dentro de su personal, los responsables del análisis del indicador, de las tendencias y del cumplimiento de las metas.

Ejemplo para el ANÁLISIS del indicador:

NO requiere ajuste por riesgo X

Ajuste por edad Ajuste por sexo AJUSTE POR RIESGO

Recomendado ajuste por severidad, comorbilidad, probabilidad de muerte

CONSIDERACIONES PARA EL ANÁLISIS

En este campo se registrarán las experiencias obtenidas del comportamiento del indicador en condiciones reales de operación en cuanto al análisis causal que debe realizarse del comportamiento del indicador, como insumo para las acciones de mejoramiento de la calidad.

UMBRAL DE DESEMPEÑO NO ACEPTABLE

Por establecerse luego del análisis del comportamiento del indicador

ESTÁNDAR META Por establecerse luego del análisis del comportamiento del indicador

REFERENCIAS

En este campo se incluirán las experiencias de mejoramiento relevantes al comportamiento del indicador, como insumo para el Observatorio de Calidad y la comparación entre instituciones del Sistema.

BIBLIOGRAFÍA En este campo se incluirá la referencia a publicaciones científicas relevantes que permitan a las instituciones mejorar su conocimiento y utilización del indicador.

Al igual que hemos planteado cuando expusimos otros esquemas, guías, formatos y protocolos propuestos y ejemplificados en este documento, el prestador está en libertad de hacer o no uso de este diseño de indicador, pudiendo realizar el suyo propio o ajustar el que se le ha propuesto. En todo caso, el resultado final debe ser similar en cuanto a la selección de los indicadores (de riesgos y del SOGCS) que se requieren para sus servicios y el diseño y operacionalización de los mismos mediante los pasos ya descritos.

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5. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNICO ADMINISTRATIVA Y DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA (Únicamente para IPS)

5.1 CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNICO ADMINISTRATIVA

De acuerdo con la Resolución 2680 de 2007, el Artículo 1° de la Resolución 1043 de 2006 se modifica, quedando así en las partes pertinentes a la CAPACIDAD TÉCNICO ADMINISTRATIVA: “Las entidades con objeto social diferente a la prestación de servicios de salud, que por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera exclusiva servicios de baja complejidad y consulta especializada, que no incluyan servicios de hospitalización ni quirúrgicos, solamente cumplirán con lo establecido en el literal a) del presente articulo y no les será exigido el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud PAMEC. Además de los requisitos señalados en el citado literal, las entidades mencionadas deberán cumplir con los requisitos legales de acuerdo a la normatividad vigente respecto a su existencia, representación y naturaleza jurídica, según lo previsto en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Los servicios prestados por éstas entidades no podrán ser ofrecidos en contratación.”

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CONDICIONES TÉCNICO ADMISTRATIVAS

NATURALEZA JURÍDICA DOCUMENTO PROCEDIMIENTO

Con ánimo de lucro

Cámara de Comercio

Debe tener: • Actualizada la representación legal con vigencia no mayor a tres (3)

meses • Persona Jurídica • Razón Social • Objeto Social en Salud • Representante Legal • Inscripción de Revisor Fiscal, si aplica • Dirección comercial • Sedes inscritas, si aplica Estos datos deben ser iguales al formulario de inscripción del Sistema Único de Habilitación. EXISTENCIA Y

REPRESENTACIÓN LEGAL

Sin ánimo de Lucro

El acto de creación

FUNDACIONES: Debe tener: • Resolución de reconocimiento de Personería Jurídica • Objeto social en salud de acuerdo a los estatutos de la Institución • Representante Legal • Revisor Fiscal Estos datos deben ser iguales al formulario de inscripción del Sistema Único de Habilitación. EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO Debe tener: • El Acto de creación es el Acuerdo 17 de 1990. • Se verifica el acta de nombramiento y posesión del Gerente.



SISTEMA CONTABLE Con ánimo de lucro Libros de

Contabilidad EMPRESAS UNIPERSONALES (EU) • Libro Mayor y Balances • Libro Diario • Libro balances e inventarios.

LIMITADAS • Libro Mayor y Balances • Libro Diario • Libro balances e inventarios • Libro de Actas

SOCIEDADES ANÓNIMAS • Libro Mayor y Balances • Libro Diario • Libro balances e inventarios

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SOCIEDADES EN COMANDITA • Libro Mayor y Balances • Libro Diario • Libro balances e inventarios • Libro de Actas

Los estados financieros deben ser elaborados con fundamento en los libros de contabilidad en los cuales se hubieren asentado los comprobantes. Los libros deben de conformarse y diligenciarse en forma tal que se garantice su autenticidad e integridad. Se deben de llevar los libros atendiendo las normas legales, la naturaleza del ente económico y la de sus operaciones.

Registro de Libros

Para todas las sociedades anteriores corresponde a la Cámara de Comercio el registro de los respectivos libros de contabilidad.

Software Contable

La licencia del programa que desarrolla la información contable, debe estar a nombre de la institución y/o del Contador Público que presta sus servicios. Si la contabilidad se lleva por outsourcing debe de existir contrato por prestación de servicios. El registro de las cifras contables se debe realizar de acuerdo con las normas contables vigentes. Para el Sector Salud aplica el Plan Único de Cuentas Hospitalario (Resolución 106/98 Superintendencia Nacional de Salud)

Estados Financieros

Para el sistema único de Habilitación se verifican los siguientes estados financieros:

• Balance general a un periodo determinado • Estado de Ingresos y Pérdidas

los cuales deben de tener las correspondientes Notas a los Estados Financieros y certificados con la firma del representante legal, Contador Público y el Revisor Fiscal (Revisor Fiscal si aplica para la Institución)

Acta Aprobación Estados

Financieros

Se verifica en el libro de actas la aprobación de los estados financieros del año(s) inmediatamente anterior(s) y el correspondiente dictamen del Revisor Fiscal, si aplica.

Revisoría Fiscal

Aplica para las Sociedades anónimas y para las Instituciones que sus ingresos superen los 3.000 SMMLV su patrimonio supere los 5.000 SMMLV. Se verifica que el revisor fiscal principal y suplente se encuentren registrados en Cámara de Comercio, y nombrados por los socios mediante acta. En ningún momento el Revisor Fiscal puede dictaminar los actos contables y financieros de la Institución sino se encuentra nombrado mediante acta y registrado ante Cámara de Comercio.

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Autorización y Posesión del

Revisor Fiscal.

Las Instituciones cuyo Objeto Social sea única y exclusivamente la Prestación de Servicios de Salud, y estén obligados a tener Revisor Fiscal, deben de solicitar la autorización y posesión del Revisor Fiscal ante la Superintendencia Nacional de Salud. Si es una firma de Revisoría Fiscal, dicha firma determinará los profesionales que actuarán como Revisores Fiscales ante la Institución y realizará la correspondiente solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud. El documento de solicitud de trámite no es válido. En ningún momento el Revisor Fiscal principal o suplente puede dictaminar y/o certificar los actos contables y financieros de la Institución si no se encuentra autorizado y posesionado ante la Superintendencia Nacional de Salud.

Libros de Contabilidad

EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO • Libro Mayor y Balances • Libro Diario • Libro Inventarios y Balances • Libro de Actas • INSTITUCIONES SIN ÁNIMO DE LUCRO DEL SECTOR

PRIVADO • Libro Mayor y Balances • Libro Diario • Libro de Actas

Los estados financieros deben ser elaborados con fundamento en los libros de contabilidad en los cuales se hubieren asentado los comprobantes. Los libros deben de conformarse y diligenciarse en forma tal que se garantice su autenticidad e integridad. Se deben de llevar los libros atendiendo las normas legales, la naturaleza del ente económico y la de sus operaciones.

Registro de Libros

Para las EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO. El Registro de los libros de contabilidad se hace ante la junta directiva, excepto por el libro de actas que lo realiza ante la SDS. Las INSTITUCIONES SIN ANIMO DE LUCRO del sector privado realizan el registro de los libros ante la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales DIAN, excepto por el libro de Actas el cual se registra en la SDS.

Sin ánimo de Lucro

Software Contable

La licencia del programa que desarrolla la información contable, debe de ser a nombre de la institución y/o del Contador Público que presta sus servicios. Si la contabilidad se lleva por outsourcing debe de existir contrato por prestación de servicios. El registro de las cifras contables se debe realizar de acuerdo a las normas contables vigentes. Para el Sector privado aplica el Plan Único de Cuentas Hospitalario (Resolución 106/98 Superintendencia Nacional de Salud). Para las Empresas Sociales del Estado aplica el Plan de Contabilidad Pública.

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Estados Financieros

Para el sistema único de Habilitación se verifican los siguientes estados financieros:

• Balance General a un período determinado • Estado de Actividad Financiera, Económica y Social

Los cuales deben de tener las correspondientes Notas a los Estados Financieros y certificados con la firma del representante legal, Contador Público y el Revisor Fiscal.

Revisoría Fiscal

Para las Empresas Sociales del Estado y para las Instituciones privadas sin Ánimo de lucro del Sector salud es de obligatorio cumplimiento la tenencia del Revisor Fiscal. Se verifica que el revisor fiscal principal y suplente se encuentren nombrados mediante acta por la Junta Directiva para las ESE y por los socios fundadores para las Instituciones Sin ánimo de lucro. En ningún momento el Revisor Fiscal puede dictaminar los actos contables y financieros de la Institución sino se encuentra nombrado y Autorizado por la Superintendencia Nacional de Salud.

Autorización y Posesión del Revisor Fiscal.

Para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud sin ánimo de lucro del sector privado y para las Empresas Sociales del Estado, están obligados a tener Revisor Fiscal, autorizados y posesionados ante la Superintendencia Nacional de Salud. Si es una firma de Revisoría Fiscal, dicha firma determinará los profesionales que actuarán como Revisores Fiscales ante la Institución y realizará la correspondiente solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud. El documento de solicitud de trámite no es válido. En ningún momento el Revisor Fiscal principal o suplente puede dictaminar y/o certificar los actos contables y financieros de la Institución si no se encuentra autorizado y posesionado ante la Superintendencia Nacional de Salud.

5.2 CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA

CONDICIONES DE

SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA

NATURALEZA JURÍDICA PROCEDIMIENTO

INDICADOR PATRIMONIAL

ENTIDADES DESCENTRALIZADAS

DEL ORDEN NACIONAL, Y

TERRITORIAL Y ENTIDADES

Para la Autoevaluación: del Balance General se toma la cifra de capital que aparece en el patrimonio, se divide por el patrimonio total y se multiplica por 100. El resultado se da en porcentaje. Este valor debe ser superior al 50%. Para las instituciones privadas del sector salud con ánimo de lucro, la cifra del capital debe guardar relación con la que se registra en Patrimonio y en Cámara de Comercio. El indicador se mide si la entidad tiene un sistema contable confiable y sus cifras guardan la realidad con las operaciones de la entidad.

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INDICADOR MERCANTIL

Para la Autoevaluación: En el Balance General, del Pasivo Corriente se toman las obligaciones mercantiles dejadas de cancelar en más de 360 días (los préstamos bancarios a largo plazo que a la fecha estén al día no se miden para este indicador). Los impuestos dejados de cancelar, aportes parafiscales y aportes a salud y pensiones son obligaciones mercantiles vencidas y corresponden a este indicador, el resultado se multiplica por 100 y se divide entre el pasivo corriente total. El resultado no puede ser superior al 50%. El indicador se mide si existe un sistema contable y sus cifras guardan la realidad con las operaciones de la entidad.

INDICADOR LABORAL

AUTÓNOMOS, ENTIDADES PÚBLICAS, ENTIDADES

PRIVADAS. TODAS

Para la Autoevaluación: En el Balance General, del Pasivo Corriente se toman las obligaciones laborales dejadas de cancelar en más de 360 días: los sueldos, honorarios, incapacidades, pensiones dejadas de cancelar son obligaciones laborales vencidas y corresponden a este indicador. El resultado se multiplica por 100 y se divide entre el pasivo corriente total. El resultado no puede ser superior al 50%. El indicador se mide si existe un sistema contable y sus cifras guardan la realidad con las operaciones de la entidad.

Para los efectos de inscripción y habilitación, las condiciones de Suficiencia Patrimonial y Financiera de la entidad las certifica el Contador o Revisor Fiscal, según corresponda, mediante documento explícito, cuyo modelo se muestra en el Anexo Nº 43 (Ejemplo Certificación Suficiencia Patrimonial), en el Anexo Nº 44 (Requerimientos para Condiciones Administrativas y Financieras) encontrará un listado de lo que se le pide a los prestadores (IPS y Entidades de Traslado Asistencial de Pacientes) por parte de los contadores durante la visita de verificación.

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6. NORMATIVIDAD DE REFERENCIA Y PÁGINAS DE INTERNET

6.1 NORMATIVIDAD DE REFERENCIA

Nº AÑO NORMA TEMA

LEYES

1 1979 Ley 9 de 1979 Código Sanitario 2 1990 Ley 43 de 1990 De la Profesión de Contador Publico

3 1990 Ley 10 de 1990 Por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones

4 1992 Ley 30 de 1992 Por el cual se organiza el servicio público de la educación superior

5 1993 Ley 100 de 1993 Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones y todos sus decretos reglamentarios.

6 1994 Ley 115 de 1994 Ley general de educación 7 1996 Ley 298 de 1996 Contabilidad Publica 8 2001 Ley 715 de 2001 Aportes para salud y educación

9 2001 Ley 729 de 2001 Por medio de la cual se crean los Centros de Acondicionamiento y Preparación Física en Colombia

10 2003 Ley 872 de diciembre 30 de 2003

Por el cual se crea el Sistema de Gestión de la calidad en la rama ejecutiva del poder público y en otras entidades prestadoras de servicios

11 2006 Ley 1064 de julio 10 de 2006

Por la cual se dictan normas para el apoyo y fortalecimiento de la educación para el trabajo y el desarrollo humano establecida como educación no formal en la Ley General de Educación.

12 2007 Ley 1122 de 2007 Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

13 2007 Ley 1164 de 2007 Por la cual se dictan disposiciones en materia del Talento Humano en Salud.

DECRETOS

14 1993 Decreto Nº 2649 de 1993 Normas de Contabilidad

15 1993 Decreto Nº 2650 de 1993 Plan Único de cuentas

16 1995 Decreto Nº 677 de 1995

Por el cual se reglamenta parcialmente el Régimen de Registros y Licencias, el Control de Calidad, así como el Régimen de Vigilancia Sanitaria de

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Medicamentos, Cosméticos, Preparaciones Farmacéuticas a base de Recursos Naturales, Productos de Aseo, Higiene y Limpieza y otros productos de uso doméstico y se dictan otras disposiciones sobre la materia.

17 1996 Decreto 114 de enero 15 de 1996

Por el cual se reglamenta la creación, organización y funcionamiento de programas e instituciones de educación no formal

18 1996 Decreto Nº 2240 de 1996

Por la cual se dictan normas en lo referente a las condiciones sanitarias que deben cumplir las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

19 2000 Decreto Nº 2676 de 2000

Por el cual se reglamenta la gestión integral de los residuos hospitalarios y similares.

20 2002 Decreto Nº 1669 de 2002

Por el cual se modifica parcialmente el Decreto 2676 de 2000.

21 2004 Decreto Nº 2493 de 2004

Por el cual se reglamenta la Ley 9 de 1979 y 73 de 1988 en lo relacionado con los componentes anatómicos

22 2004 Decreto Nº 4110 de 2004

Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 872 de 2003 y se adopta la norma técnica de calidad en la gestión pública

23 2004 Decreto Nº 3554 del 28 de Octubre de 2004

Por el cual se regula el régimen de registro sanitario, vigilancia y control sanitario de los medicamentos homeopáticos para uso humano y se dictan otras disposiciones.

24 2005 Decreto Nº 4725 de 2005

Dispositivos Médicos. Por el cual se reglamenta el régimen de registros sanitarios, permiso de comercialización y vigilancia sanitaria de los dispositivos médicos para uso humano

25 2005 Decreto Nº 2200 de 2005

Medicamentos. Por el cual se reglamenta el servicio farmacéutico y se dictan otras disposiciones.

26 2005 Decreto Nº 3616 de 2005

Por medio del cual se establecen las denominaciones de los auxiliares en las áreas de la salud, se adoptan sus perfiles ocupacionales y de formación, los requisitos básicos de calidad de sus programas y se dictan otras disposiciones

27 2005 Decreto Nº 1737 de 2005

Por el cual se reglamenta la preparación, distribución, dispensación, comercialización, etiquetado, rotulado y empaque de los medicamentos homeopáticos magistrales y oficinales y se dictan otras disposiciones

28 2006 Decreto Nº 4562 de 2006

Por el cual se adiciona un parágrafo al Artículo 86 de decreto 4725 de 2005.

29 2006 Decreto Nº 1011 del 3 de Abril de 2006

Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud del S0GCS

30 2007 Decreto Nº 2888 de 2007

Por el cual se reglamenta la creación, organización y funcionamiento de las instituciones que ofrezcan el servicio educativo para el trabajo y el desarrollo humano, antes denominado educación no formal, se establecen los requisitos básicos para el función

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31 2007 Decreto 4295 de 2007

Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 872 de 2003

RESOLUCIONES

32 1990 Resolución Nº 9031 de 1990 (12 de julio)

Por la cuál se dictan normas y se establecen procedimientos relacionados con el funcionamiento y operación de equipos de rayos X y otros emisores de radiaciones ionizantes y se dictan otras disposiciones.

33 1996 Resolución Nº 4445 de 1996

Por el cual se dictan normas para el cumplimiento del contenido del Titulo IV de la Ley 09 de 1979, en lo referente a las condiciones sanitarias que deben cumplir los establecimientos hospitalarios y similares.


Plan Único de Cuentas Hospitalario. Superintendencia Nacional de Salud


Por la cual se reglamenta la práctica de terapias alternativas en la prestación de servicios de salud, se establecen normas técnicas, científicas y administrativas y se dictan otras disposiciones.

36 1999 Resolución Nº 1995 de julio 8 de 1999

Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica


Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública.

38 2000 Resolución Nº 400 de 2000 Plan General de Contabilidad Publica


Por la cual se modifican parcialmente las Resoluciones 412 y 1745 de 2000 y se deroga la Resolución 1078 de 2000


Por la cual se adopta el Manual de Procedimientos para la Gestión Integral de los residuos hospitalarios y similares.

41 2002

Resolución Nº 18 1434 de 2002 Ministerio de Minas y Energía

Por la cual se adopta el Reglamento de Protección y Seguridad Radiológica.


Por la cual se adopta el Manual de Buenas Prácticas de Esterilización

43 2004 Resolución 2263 de 2004

Por la cual se establecen los requisitos para la apertura y funcionamiento de los Centros de Estética y Similares y se dictan otras disposiciones.


Por la cual se adopta la Guía de Inspección para la Apertura y Funcionamiento de los Centros de

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Estética y Similares y se dictan otras disposiciones.


Por la cual se reglamenta el procedimiento para obtener el Certificado de Aptitud Física, Mental y de Coordinación Motriz para conducir y se establecen los rangos de aprobación de la evaluación requerida.


Por medio de la cual se reglamentan los artículos 3º, 4º, 6º parágrafo 2º, 7º numeral 10, 25 y 46 del Decreto 2493 de 2004 y se dictan otras disposiciones


Por la cual se modifica la Resolución 1995 del 8 de julio de 1999.


Condiciones de habilitación para Centros de Drogadicción y Farmacodependencia


Condiciones de habilitación para IPS que prestan servicios de Telemedicina

50 2006 Resolución Nº 1446 de 2006 Sistema de Información para la calidad

51 2006 Resolución Nº 1445 de 2006 Sistema Único de Acreditación

52 2006 Resolución Nº 1043 del 17 de mayo de 2006

Sistema único de Habilitación. Condiciones que deben cumplir los prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención.

53 2006 Resolución Nº 1478 de 2006 Norma para Medicamentos de Control Especial.

54 2007 Resolución Nº 2680 de 2007. Modifica parcialmente la Resolución 1043 de 2006


Modifica parcialmente las Resoluciones 1043 y 1448 de 2006 y la Resolución 2680 de 2007

56 2007 Resolución Nº 2346 del 11 de julio de 2007

Por la cual se regula la práctica de evaluaciones médicas ocupacionales y el manejo y contenido de las historias clínicas ocupacionales


Modelo de Gestión para Servicios Farmacéuticos y Manual de Procedimientos para Servicios Farmacéuticos

ANEXOS TECNICOS

58 2000 Anexos 1, 2, 3, 4, 5 y 6 de la Resolución 412 de 2000

Resolución 412 y Anexos con Normas Técnicas y Guías de Enfermedades de Interés Público.

59 2005 Anexo Técnico del Decreto 3616 de 2005

Por medio del cual se establecen las denominaciones de los auxiliares en las áreas de la salud, se adoptan sus perfiles ocupacionales y de formación, los requisitos básicos de calidad de sus programas y se dictan otras disposiciones

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60 2005 Anexo Técnico I de la Resolución 1555 de 2005

Rangos de evaluación de aptitudes físicas, Centros de Reconocimiento de Conductores

61 2005 Anexo Técnico II de la Resolución 1555 de 2005

Requisitos, procedimientos, pruebas, personal, equipos, instalaciones mínimas de los Centros de Reconocimiento de Conductores

62 2005 Anexo Técnico III de la Resolución 1555 de 2005

Equipos para Centros de Reconocimiento de Conductores

63 2006 Anexo Técnico Nº 1 de la Resolución 1448 de 2006

Instrucciones para Autoevaluación y Verificación de Instituciones remisoras de Telemedicina.


Instrucciones para Autoevaluación y Verificación de Centros de Referencia de Telemedicina


Instrucciones para Autoevaluación y Verificación de Condiciones para Centros de Atención en Drogadicción y Farmacodependencia


Manual único de estándares y de verificación.


Manual Único de Procedimientos de Habilitación

68 2006 Anexo Técnico Nº 1 de la Resolución 2680 de 2006.

Modifica y amplia el Anexo Técnico Nº 1 de la Resolución 1043 de 2006.

69 2006 Anexo Técnico Nº 2 de la Resolución 2680 de 2006.


70 2006 Anexo Técnico de la Resolución 1446 de 2006

Sistema de Información para la calidad


Manual de Estándares del Sistema Único de Acreditación


Sistema Único de Acreditación

73 2007 Anexo Técnico de la Resolución 3673 de 2007.


CIRCULARES

74 2006 Circular Nº 045 de 2006

Por la cual se adoptan los formularios de inscripción y novedades Versión 3.0. Deroga la Circular Nº 022 de 2006.

75 2006 Circular Nº 47 de 2006

Procedimiento para la elaboración del Plan de Gestión integral de Residuos Hospitalarios y Similares por parte de los profesionales

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Independientes de salud

76 2006 Circular Externa Nº 034 de 2006. Supersalud.

Instrucciones para la autorización de posesión del revisor fiscal principal o suplente.

77 2007 Circular Nº 0076 de 2007

Por la cual se adoptan los formularios de Inscripción y de Novedades Versión 4.0

78 2007 Circular Unica Nº 047 de 2007

Por la cual se modifica el plazo de remisión de información de la Circular Unica Nº 047 de 2007

79 2007 Circular 048 de 2008

Por la cual se dan las Instrucciones Generales y Remisión de Información para la Inspección, Vigilancia y Control hacia la Supersalud

ACUERDOS

80 1998

Acuerdo Nº 117 de 2003 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

Por el cual se establece el obligatorio cumplimiento de las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y la atención de enfermedades de interés en salud pública.

81 2003

Acuerdo Nº 003 de 2003 del Concejo Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos

Por el cual se adoptan los criterios de evaluación y verificación de los convenios docentes asistenciales necesarios para desarrollar los programas de pregrado y postgrado en el área de la salud.

6.2 DIRECCIONES DE PÁGINAS DE INTERNET

DIRECCIÓN ELECTRONICA INSTITUCION A LA QUE

PERTENECE

www.saludcapital.gov.co Secretaría Distrital de Salud (Buscar en Sistema de Garantía de la Calidad en la parte izquierda de la página)

www.minprotecciónsocial,gov.co Ministerio de la Protección Social (Buscar en Sistema de Garantía de la Calidad en la parte derecha de la página)

www.invima.gov.co INVIMA

www.supersalud.gov.co Superintendencia Nacional de Salud

http://www.saludcapital.gov.co/

http://www.minproteccinsocial,gov.co


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7. GLOSARIO DE TERMINOS

GLOSARIO DE TERMINOS DE LA GUIA PRACTICA

• SDS: SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTA. • IPS: INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

• SOGCS: SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA

ATENCIÓN DE SALUD

GLOSARIO DE TERMINOS DECRETO NUMERO 1011 DE 2006

• ATENCIÓN DE SALUD. Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población.

• AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA

ATENCIÓN DE SALUD. Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios.

• CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD. Se entiende como la provisión de

servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios.

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• CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLÓGICA Y CIENTÍFICA. Son los requisitos básicos de estructura y de procesos que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud por cada uno de los servicios que prestan y que se consideran suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el marco de la prestación del servicio de salud.

• EMPRESAS ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS. -

EAPB- Se consideran como tales, las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado (Administradoras del Régimen Subsidiado), Entidades Adaptadas y Empresas de Medicina Prepagada.

• PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD. Se consideran como tales, las

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los Profesionales Independientes de Salud y los Servicios de Transporte Especial de Pacientes. Para los efectos del presente Decreto se consideran como instituciones prestadoras de servicios de salud a los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud.

• PROFESIONAL INDEPENDIENTE. Es toda persona natural egresada de un programa de educación superior de ciencias de la salud de conformidad con la Ley 30 de 1992 o las normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan, con facultades para actuar de manera autónoma en la prestación del servicio de salud para lo cual podrá contar con personal de apoyo de los niveles de formación técnico y/o auxiliar.

• SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE ATENCIÓN

EN SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD -SOGCS-. Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país.

• UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD. Es una

instancia técnica para la investigación, definición, análisis y concertación de normas técnicas y estándares de calidad de la atención de salud, autorizada por el Ministerio de Comercio, Industria y Turismo. Los estándares de calidad propuestos por esta Unidad se considerarán recomendaciones técnicas de voluntaria aplicación por los actores del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, los cuales podrán ser adoptados mediante acto administrativo por el Ministerio de la Protección Social, en cuyo caso tendrán el grado de obligatoriedad que éste defina.

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• SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN. Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB.

GLOSARIO DE TERMINOS RESOLUCION NUMERO 1043 DE 2006

• DISTINTIVO DE HABILITACION: El Distintivo de Habilitación es un símbolo dirigido a los usuarios que garantiza que el prestador está inscrito en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud de la entidad territorial correspondiente y es objeto de verificación para obtener el certificado de habilitación. Está destinado a fortalecer la capacidad que tiene el ciudadano de exigir el respeto por sus derechos asociados con la calidad de los servicios de salud en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud y, en especial, del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Igualmente, constituye la garantía que otorga la entidad territorial de que el servicio que tenga el Distintivo exhibido, cumple las condiciones de habilitación y un mecanismo para que el usuario fortalezca su capacidad de control sobre la oferta. Como emblema a ser fijado en el sitio de atención, es parte de una estrategia integral de información a los usuarios del Sistema, dirigida a la masificación y apropiamiento por parte de los usuarios del concepto de calidad y seguridad en la atención. Dicha campaña integral incluye medios masivos de comunicación, como radio, televisión e Internet, así como la participación de las entidades territoriales y los organismos de control, las EAPB e incluso los mismos prestadores de servicios como veedores de la calidad y la sana competencia por calidad.

GLOSARIO ESTANDARES DE HABILITACION DE PRESTADORES DE

SERVICIOS DE SALUD – ANEXO TÉCNICO 1 MANUAL ÚNICO DE ESTÁNDARES Y VERIFICACIÓN.

• ATENCIÓN PREHOSPITALARIA (APH): Comprende el conjunto de

acciones de salvamento, atención médica y rescate que se le brindan a un paciente urgente en el mismo lugar de ocurrencia del hecho o durante su transporte hacia un centro asistencial o cuando es remitido de un centro asistencial a otro. Esta atención la realiza personal capacitado y equipado que busca fundamentalmente interrumpir el daño a la salud, estabilizar las condiciones del paciente y transportarlo de forma segura a un hospital.

103

• ATENCIÓN DE URGENCIA. Es el conjunto de acciones realizadas por un equipo de salud debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer la demanda de atención generada por las urgencias.

• ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIA. Son todas las acciones realizadas a

una persona que presenta alguna patología de urgencia, con el ánimo de estabilizarlo en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y definir el destino o la conducta inmediata a seguir, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.

• ALTERACIÓN. COMPRENDE LAS SIGUIENTES:

ALTERACIONES A NIVEL MENTAL: En este grupo se ubican los

individuos que presentan alteraciones en las funciones mentales o estructuras del sistema nervioso, observándose perturbación en el comportamiento y limitación principalmente en la ejecución de actividades de interacción y relaciones personales de la vida comunitaria, social y cívica.

ALTERACIONES A NIVEL COGNITIVO: En este grupo se ubican los

individuos que presentan alteraciones en las funciones mentales o estructuras del sistema nervioso, encontrándose limitaciones principalmente en la ejecución de actividades de aprendizaje y aplicación del conocimiento.

ALTERACIONES A NIVEL SENSORIAL VISUAL: Alteración en las

funciones sensoriales visuales y/o estructuras del ojo o del sistema nervioso, que limitan al individuo en la ejecución de actividades que impliquen el uso exclusivo de la visión.

ALTERACIONES A NIVEL SENSORIAL AUDITIVA: Alteración en

las funciones sensoriales auditivas y/o estructuras del oído o del sistema nervioso, y que tienen limitaciones principalmente en la ejecución de actividades de comunicación en forma sonora.

ALTERACIONES A NIVEL MOTOR: En este grupo se ubican los

individuos que presentan alteración en las funciones neuromusculoesqueléticas y/o estructuras del sistema nervioso y relacionadas con el movimiento, viéndose limitada la capacidad de ejecución de actividades que implican movilidad.

ALTERACIONES MÚLTIPLES: Individuos que presentan alteraciones

en dos o más funciones o estructuras corporales, lo que hace que de igual forma se limiten en la ejecución de diversas actividades. En

104

estos casos se necesitará igualmente diversos apoyos, los cuales dependerán de las diferentes alteraciones funcionales y estructurales que presenten.

OTRAS ALTERACIONES: Otras alteraciones que también pueden

interferir en el normal funcionamiento del individuo y que requieren apoyos para suplir las necesidades que de estas surjan. Entre estas podemos encontrar alteraciones a nivel de: funciones sensoriales (gustativa, olfativa, propioceptiva, táctil, relacionadas con la temperatura y dolor), funciones de la voz y habla, funciones de los sistemas (cardiovascular, hematológico, inmunológico, respiratorio, digestivo, metabólico, y endocrino), funciones genitourinarias, reproductoras y funciones de la piel. En esta categoría también se incluyen las alteraciones de estructuras relacionadas con las anteriores funciones. En este caso las limitaciones en la capacidad del individuo se dan en la ejecución de diferentes actividades, dependiendo de las funciones o estructuras afectadas.

• ASISTENCIA PERSONAL. Apoyo efectivo que terceras personas dan a la

persona con discapacidad para facilitar la realización de sus actividades de la vida diaria.

• ASISTENCIA NO PERSONAL: Dispositivos de apoyo o ayudas técnicas

que facilitan a la persona con discapacidad la realización de sus actividades de la vida diaria.

• AYUDAS TÉCNICAS: Utensilios, dispositivos, aparatos o adaptaciones,

producto de la tecnología para suplir o complementar las limitaciones funcionales, con que cuenta el individuo con discapacidad para la ejecución de alguna actividad; estas se consideran como elementos que mejoran la calidad de vida y favorecen la participación de la persona en actividades personales, educativas, laborales, sociales, etc. Las ayudas técnicas pueden ser diseñadas para: el desarrollo funcional y entrenamiento en actividades de la vida diaria; para suplir una función corporal o ayudas ortopédicas (prótesis y ortesis); para el cuidado personal (aditamentos para el vestir, la alimentación o la higiene); para el transporte y la locomoción; para el desarrollo de labores domésticas; para el desempeño en espacios interiores; para el desarrollo de actividades laborales, educativas/formativas; para la comunicación e información; y para el desarrollo de actividades recreativas, deportivas o culturales.

• CENTROS Y SERVICIOS DE ESTÉTICA. Son instituciones o servicios

dedicados a la realización de tratamientos cosméticos, que disponen de recintos aislados, para uso individual destinados exclusivamente a la prestación de servicios de estética personal. Solamente serán competencia del sistema de habilitación los servicios de estética invasivos contemplados

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en la Resolución 2263 de 2004 o las normas que la modifiquen adicionen o sustituyan.

• CENTROS Y SERVICIOS DE REHABILITACIÓN DE PERSONAS CON

DISCAPACIDAD Y CENTROS Y SERVICIOS DE ACONDICIONAMIENTO Y REHABILITACIÓN AMBULATORIOS: Son instituciones prestadoras de servicios de salud que desarrollan acciones simultáneas de promoción de la salud y prevención de la discapacidad, desarrollo, recuperación y mantenimiento funcional y preparación para la integración ocupacional, en una o más de las disciplinas de Fisiatría, Fonoaudiología, Terapia física, Terapia Ocupacional, Terapia del lenguaje y demás terapias, Sicología y Trabajo Social.

CENTROS Y SERVICIOS O UNIDADES DE REHABILITACIÓN:

Desarrollan procesos intensivos de Habilitación/Rehabilitación, con apoyo de equipos de profesionales y tecnología apropiada, permitiendo a las personas recuperar y desarrollar, el más alto nivel de independencia funcional en el menor tiempo posible. Obedece a planes individualizados, acordes a las necesidades, intereses y posibilidades de cada persona. Funcionan como centros independientes o como servicios dentro de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de segundo y tercer nivel.

SERVICIOS PROFESIONALES INDEPENDIENTES: Prestan

servicios de Habilitación/Rehabilitación en las diferentes áreas de competencia profesional relacionadas con la rehabilitación: Fisiatría, Fonoaudiología, Fisioterapia, Terapia ocupacional, del lenguaje, otras terapias y Sicología.

CENTROS Y SERVICIOS INSTITUCIONALIZADOS DE

PROTECCIÓN: Son servicios de cuidado permanente para personas con discapacidad mental o cognitiva en grados severos de dependencia, que carecen de red familiar o social de apoyo. Se caracterizan por ofrecer programas terapéuticos de mantenimiento y de protección (salud, vivienda, alimentación, recreación, etc.) en actividades de la vida diaria. El Sistema Único de Habilitación se centrará en los programas de salud de estas instituciones.

CENTROS DÍA: Proveen servicios externos o ambulatorios de

Habilitación/Rehabilitación, en un contexto colectivo o de grupo, funcionan en promedio 8 horas diarias, con la participación activa de la familia y la comunidad. Los usuarios desarrollan actividades de autocuidado, socialización, ocupación y de autorrealización, dirigidas por equipos de profesionales. Proveen una alternativa de cuidado y mantenimiento para adultos mayores con discapacidad que requieran este servicio o para usuarios con discapacidad cognitiva o mental en grados moderados o severos.

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CENTROS Y SERVICIOS DE CUIDADOS INTERMEDIOS: Ofrecen

servicios institucionalizados a personas con discapacidad severa, en condiciones de dependencia en las actividades de la vida diaria y que requieren cuidados especiales. El objetivo de estos centros es proveer cuidados básicos, mantener funciones y prevenir el deterioro

SERVICIOS DOMICILIARIOS: Es un servicio de Asesoría que se

realiza en el lugar de residencia a la persona con discapacidad y su familia quien puede encontrarse o no en procesos de Habilitación/Rehabilitación institucional. Orienta a la persona y su familia en la búsqueda de un desempeño funcional óptimo en el hogar y en su ambiente comunitario. Será de competencia del Sistema Único de Habilitación solamente aquel prestado por profesionales de salud.

CENTROS EDUCATIVOS INTEGRADORES: Atienden usuarios con

necesidades educativas especiales y para ello incorporan en el Plan Educativo Institucional los principios expresados en el Decreto 2082 de 1996 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, para la atención educativa de la población con limitaciones o capacidades excepcionales. Ajustan su propuesta curricular en función de las necesidades educativas especiales, proporcionando los recursos humanos, tecnológicos y materiales necesarios para ejecutar este propósito. Son competencia del Sistema Único de Habilitación los servicios de salud realizados en estas instituciones.

CENTROS FORMATIVOS INTEGRADORES: Son instituciones que

ofrecen la oportunidad a personas con discapacidad de participar en procesos de formación técnica, tecnológica o profesional en igualdad de condiciones. Estos centros realizan ajustes a la infraestructura y a la tecnología con el fin de proveer la accesibilidad al espacio físico y la información. Son competencia del Sistema Único de Habilitación los servicios de salud realizados en estas instituciones.

CENTROS DE EDUCACIÓN ESPECIAL: ofrecen servicios

especializados de apoyo educativo y terapéutico, a personas con discapacidad cognitiva moderada o severa en etapa escolar. Son competencia del Sistema Único de Habilitación los servicios de salud realizados en estas instituciones.

CENTROS COMUNITARIOS: Apoyan la integración de las personas

con discapacidad facilitando su participación en las actividades familiares, comunitarias y sociales. Promueven la formación de líderes y la gestación de proyectos de las personas con discapacidad y su comunidad. Son competencia del Sistema Único de Habilitación los servicios de salud realizados en estas instituciones.

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CENTROS DE VIDA INDEPENDIENTE: Proponen reorganizar los

derechos de los ciudadanos con discapacidad para tomar el control de sus propias vidas realizando cambios y tomando decisiones. Las personas con discapacidad son expertas en conocimientos sobre sus necesidades y pueden encontrar soluciones a sus problemas. Son competencia del Sistema Único de Habilitación los servicios de salud realizados en estas instituciones.

CENTROS Y SERVICIOS DE ACONDICIONAMIENTO Y

PREPARACIÓN FÍSICA (CAPF): Son establecimientos que prestarán un servicio médico con acciones de protección, prevención, recuperación, rehabilitación, control, y demás actividades relacionadas con las condiciones físicas, corporales y de salud de todo ser humano, a través de la recreación, el deporte, la terapia y otros servicios fijados por autoridades competentes y debidamente autorizados, orientados por profesionales en la salud, que coordinarían a licenciados en educación física, tecnológicos deportivos y demás personas afines que consideren que el tratamiento o rehabilitación de la persona (s) se realice en los CAPF. Son competencia del sistema de habilitación los servicios de salud de los CAPF que requieren la intervención de un profesional en salud, es decir los servicios de protección, prevención, recuperación, rehabilitación, control de la salud de los usuarios de los centros. Especialmente serán competencia del sistema de habilitación los procesos, procedimientos y actividades de valoración diagnóstico de los usuarios de los CAPF y los procesos, procedimientos y actividades de evaluación y seguimiento durante las intervenciones de acondicionamiento y preparación física. El diseño y la implementación de las intervenciones de acondicionamiento y preparación física serán coordinadas por licenciados en educación física, tecnológicos deportivos y demás personas afines. La autorización y control de los CAPF serán autorizados y controlados por los entes deportivos municipales y distritales de conformidad con lo establecido en el artículo 3 de la Ley 729 de 2001 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.

• CIRUGÍA AMBULATORIA. Servicio destinado a la realización de

procedimientos e intervenciones quirúrgicas ambulatorias que requieren total asepsia, se realizan en salas quirúrgicas, pero que no requieren de internación del paciente. Pueden ser generales o exclusivos para las diferentes especialidades.

• CONSULTA PRIORITARIA. Servicio de consulta externa, orientado a

atender patologías de baja complejidad que requieren ser atendidos de

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manera prioritaria y de libre acceso por los usuarios. No requiere acceso permanente. Incluye una o varias de las siguientes actividades:

Consulta de medicina general. Consulta de odontología general. Consulta de enfermería. Sala de procedimientos menores, Terapia respiratoria y/o aplicación

de micronebulizaciones, Rehidratación oral. Se restringen en este servicio las actividades de observación para

definición de conductas y las que requieran internación.

• ESTÁNDAR. Declaración que define las expectativas de desempeño, estructura o proceso que son esenciales en una institución o servicio para mejorar la calidad en la atención.

Para efectos del glosario en el Sistema Único de Habilitación se abordan de la siguiente manera:

• ESTÁNDARES DE RECURSOS HUMANOS

PERMANENCIA O PRESENCIALIDAD: Estancia constante en un mismo servicio, durante el tiempo que se oferte y preste el servicio.

DISPONIBILIDAD: Personal que no está en servicio activo

permanente, pero debe responder cuando se solicita por llamada, garantizando oportunidad en la atención.

EXCLUSIVIDAD: Personal que no puede ser compartido con otros

servicios.

ENTRENAMIENTO CERTIFICADO (RESOLUCION 2680 DE 2007): Corresponde a la educación informal, es decir las actividades de formación que no requieren ser desarrolladas necesariamente por instituciones educativas; no requieren ser autorizadas, ni implican título profesional expedido por institución educativa autorizada por el Ministerio de Educación; no obstante, requieren de programas educativos que incluyan contendidos teóricos y prácticos. Es válido el entrenamiento impartido por las instituciones de salud mediante programas de educación continua, con certificación expedida por la misma institución o por las instituciones educativas si hubiese disponibilidad. El Entrenamiento Certificado, no es homologable con experiencia.

PERSONAL EN ENTRENAMIENTO: Corresponde al recurso humano

que realiza actividades asistenciales pero que aún no ha sido titulado o certificado.

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Este personal, si bien atiende pacientes, debe realizarlo bajo supervisión de personal legalmente autorizado para el ejercicio profesional. Para este efecto, se debe definir formalmente y difundir entre el personal de la institución, un procedimiento que establezca la supervisión del personal en entrenamiento, conforme al Acuerdo 003 de 2003 del Concejo Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos o demás normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. Los Profesionales De Salud En Servicio Social Obligatorio, no son personal en entrenamiento; son profesionales titulados que cumplen con una obligación legal.

AUXILIARES EN LAS ÁREAS DE LA SALUD: Se considera como

personal auxiliar en las áreas de la salud los siguientes: Auxiliar en Salud Oral, Auxiliar en Salud Pública, Auxiliar en Enfermería, Auxiliar en Servicios Farmacéuticos y Auxiliar Administrativo en Salud. Su aplicación deberá ajustarse a las denominaciones, perfiles ocupacionales y de formación y en los plazos establecidos en el Decreto 3616 de 2005 o demás normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.

• ESTÁNDARES DE INFRAESTRUCTURA

ÁREAS DELIMITADAS: Tiene barreras físicas fijas o móviles entre

espacios.

ÁREAS SEPARADAS: No tienen necesariamente barreras físicas entre los espacios.

DISPONIBILIDAD: Significa que se cuenta con el recurso

mencionado en el servicio, en el momento en que se necesite.

EXCLUSIVO: No se presta otro servicio de forma simultánea en la misma área.

INDEPENDIENTE: Espacios separados dentro de un área, que

pueden o no tener divisiones para dicha separación.

• ESTÁNDARES DE PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

PROCESO EN SALUD: Es el conjunto de actividades que se realizan a una persona o un insumo biológico específico, con el fin de transformarlo, obteniendo como resultado un servicio o un producto.

PROCEDIMIENTO EN SALUD: es la actividad que hace parte de un

proceso y ayuda en la realización o generación del servicio o producto.

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GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN: es el conjunto de recomendaciones sobre promoción, prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y/o rehabilitación de una patología o problemática de salud específica. Esta debe contener como mínimo objetivos, población objeto, alcance, recomendaciones y algoritmos de manejo y su metodología de realización debe ser explícita y con actualizaciones periódicas no mayores a 5 años, debe permitir flexibilidad y adaptación a las individualidades del paciente. Las guías deben tener mecanismos de difusión registrados, mecanismos de capacitación, mecanismos de evaluación, mecanismos de retroalimentación y deben estar basadas en la evidencia.

PROTOCOLO: es el conjunto de normas y actividades a realizar

dentro de un servicio o programa, frente a una situación específica dentro de la institución y su ejecución debe ser de carácter obligatorio. Obviamente en las instituciones sólo se exigirá las guías y protocolos de los procedimientos que realicen.

• ESTÁNDARES DE INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS

DISPONE: Es la existencia obligatoria de un servicio dentro de la IPS,

que debe funcionar 24 horas, sin importar si el servicio es propio o contratado.

DISPONIBILIDAD: Es la posibilidad de tener o contratar un servicio,

que puede funcionar o no, por fuera de la IPS. Los servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo, podrán ser dependientes o independientes del prestador que ofrece el servicio principal declarado. En caso de ser independiente, debe mediar un contrato explícito y documentado entre las dos instituciones y un acuerdo explícito interinstitucional de los servicios o productos en los que el servicio de apoyo soporta el servicio principal declarado y los procedimientos para la atención de los pacientes y los tiempos de obtención de los productos. El servicio de apoyo Diagnóstico y/o Terapéutico podrá estar localizado dentro o fuera de las instalaciones del prestador que ofrece el servicio principal declarado, salvo que la tabla de detalle por servicios del presente estándar especifique lo contrario.

• ESTÁNDARES DE SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIÓN DE

SERVICIOS.

MORTALIDAD GENERAL HOSPITALARIA: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de la mortalidad de los pacientes en servicios hospitalarios. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis de los perfiles de mortalidad, análisis de las tendencias generales específicas de mortalidad, análisis

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causales, análisis de mortalidad evitable, entre otros. Para habilitación, serán válidos cualquiera de los análisis anteriores u otros que la institución defina relacionados con el tema. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de mortalidad hospitalaria que relaciona el número de defunciones de pacientes hospitalizados, con el total de egresos hospitalarios.

MORTALIDAD MATERNA: Es el análisis que realiza una institución

hospitalaria para la caracterización de las muertes maternas. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis de los perfiles de mortalidad materna, análisis de las tendencias generales específicas de mortalidad, análisis causales, análisis de mortalidad evitable entre otros. Para habilitación, serán válidos cualquiera de los análisis anteriores u otros que la institución defina relacionados con el tema. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de mortalidad obstétrica o materna que relaciona el número de defunciones de pacientes obstétricas hospitalizadas, con el total de nacidos vivos.

MORTALIDAD PERINATAL: Es el análisis que realiza una institución

hospitalaria para la caracterización de las muertes fetales y del recién nacido que ocurre entre las 22 semanas de gestación y los 7 días después del nacimiento. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis de los perfiles de mortalidad, análisis de las tendencias generales específicas de mortalidad, análisis causales, análisis de mortalidad evitable entre otros. Para habilitación, serán válidos cualquiera de los análisis anteriores u otros que la institución defina relacionados con el tema. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de mortalidad perinatal que relaciona el número de defunciones perinatales con un total de nacidos vivos.

MORTALIDAD QUIRÚRGICA: Es el análisis que realiza una

institución hospitalaria para la caracterización de la mortalidad de los pacientes en cirugía programada. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis de los perfiles de mortalidad, análisis de las tendencias generales específicas de mortalidad, análisis causales, análisis de mortalidad evitable entre otros. Para habilitación, serán válidos cualquiera de los análisis anteriores u otros que la institución defina relacionados con el tema. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de muertos en cirugías programadas que relaciona el número de defunciones de pacientes en cirugías programadas, con el total de procedimientos quirúrgicos programados.

MORTALIDAD EN URGENCIAS: Es el análisis que realiza una

institución hospitalaria para la caracterización de la mortalidad de los

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pacientes en el servicio de urgencias. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de mortalidad en urgencias que relaciona el número de defunciones en las primeras 24 horas de pacientes atendidos en urgencias, con el número total de pacientes atendidos en urgencias.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS: Es el análisis que realiza

una institución hospitalaria para la caracterización de las infecciones de los pacientes en servicios hospitalarios. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis para servicios, por germen, por tipos de procedimiento, por tiempos de estancia entre otros. Para el Sistema Único de Habilitación, serán válidos cualquiera de los análisis anteriores u otros que la institución defina relacionados con el tema. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de infecciones intrahospitalarias que relaciona el número de infecciones de pacientes hospitalizados, con el total de egresos hospitalarios.

INFECCIONES QUIRÚRGICAS: Es el análisis que realiza una

institución hospitalaria para la caracterización de las infecciones de los pacientes en servicios quirúrgicos. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis para cada servicio, por germen, por tipos de procedimiento, por tiempos de estancia entre otros. Para habilitación, serán válidos cualquiera de los análisis anteriores u otros que la institución defina relacionados con el tema. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de las infecciones quirúrgicas que relaciona el número de infecciones en pacientes quirúrgicos, con el total de procedimientos quirúrgicos.

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS INMEDIATAS: Es el análisis

que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de las complicaciones de los pacientes quirúrgicos. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis de los perfiles por causa, por tipo de complicaciones, por severidad, por tiempo (intraoperatorio, postoperatorio inmediato, mediato). Para habilitación, serán válidos cualquiera de los análisis anteriores u otros que la institución defina relacionados con el tema. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de complicaciones quirúrgicas que relaciona el número de pacientes con complicaciones quirúrgicas, con el total de procedimientos quirúrgicos.

COMPLICACIONES ANESTÉSICAS: Es el análisis que realiza una

institución hospitalaria para la caracterización de las complicaciones anestésicas de los pacientes en servicios quirúrgicos. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis por causa, por tipo de complicación, por turnos, por tipo de procedimiento, por tiempo de

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anestesia, por severidad entre otros. Para habilitación, serán válidos cualquiera de los análisis anteriores u otros que la institución defina relacionados con el tema. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de complicaciones anestésicas que relaciona el número de pacientes con complicaciones anestésicas, con el total de procedimientos quirúrgicos.

COMPLICACIONES TERAPÉUTICAS: Es el análisis que realiza una

institución hospitalaria para la caracterización de las complicaciones terapéuticas de los pacientes en servicios ambulatorios y hospitalarios. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis de las complicaciones por tipo de procedimiento, por servicio, por severidad, por tipo de complicación, entre otros. Para habilitación, serán válidos cualquiera de los análisis anteriores u otros que la institución defina relacionados con el tema. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de complicaciones terapéuticas medicamentosas y transfusionales que se describen a continuación:

COMPLICACIONES MEDICAMENTOSAS: Es el análisis que realiza

una institución hospitalaria para la caracterización de las complicaciones por administración de medicamentos a los pacientes en servicios hospitalarios. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis de farmacología, errores en medicación, servicios, tipos de medicamento, entre otros. Para habilitación, serán válidos cualquiera de los análisis anteriores u otros que la institución defina relacionados con el tema. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de complicaciones por medicamentos hospitalarios que relaciona el número de pacientes con complicaciones secundarias a la administración de medicamentos hospitalarios con el total de egresos hospitalarios.

COMPLICACIONES TRANSFUSIONALES: Es el análisis que realiza

una institución hospitalaria para la caracterización de las complicaciones transfusionales de los pacientes en servicios hospitalarios. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis de severidad, tipo de hemoderivado, tipo de complicación entre otros. Para habilitación, serán válidos cualquiera de los análisis anteriores u otros que la institución defina relacionados con el tema. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de complicaciones transfusionales que relaciona el número de complicaciones secundarias a transfusión de pacientes hospitalizados, con el total de unidades transfundidas.

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PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para el seguimiento de los indicadores de notificación obligatoria. Para habilitación, En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de los casos reportados en las patologías de notificación obligatoria.

SERVICIOS. Recurso humano y estructura de una organización de salud destinados a satisfacer las necesidades de cuidado y atención de sus usuarios. Para efectos del glosario en el Sistema Único de Habilitación se abordan de la siguiente manera:

• SERVICIOS DE RADIOTERAPIA:

DOSIMETRÍA Y CONTROL DE CALIDAD.

› DOSIMETRÍA FÍSICA: Es la calibración de haces de radiación y fuentes radiactivas, levantamiento de datos dosimétricos para cálculos de tiempos de tratamiento o de unidad de monitor.

› CONTROL DE CALIDAD: Son los controles periódicos de los

diferentes parámetros de funcionamiento de los sistemas de simulación, de adquisición de imágenes, de cálculo de dosis, de medida de radiación y de las unidades de tratamiento, para comprobar que su desempeño se mantiene dentro de ciertos límites de tolerancia, en relación con los valores definidos como línea de base obtenidas durante la puesta en servicio.

› DOSIMETRÍA CLÍNICA: Planeación de tratamientos de pacientes en

sistemas computarizados, cálculo de tiempo de tratamiento o unidades monitor y evaluación con el médico de opciones de tratamiento y de los planes de tratamiento elaborados, seguimiento de la verificación y registro del tratamiento.

› FÍSICO MÉDICO: Profesional con postgrado en física médica, física

radiológica médica o radio física médica, con práctica hospitalaria en radioterapia mínimo de un año de tiempo completo, bajo la supervisión de un físico médico.

› TECNÓLOGO DE RADIOTERAPIA: personas con un diploma de nivel

universitario intermedio de Tecnólogo en Radioterapia.

• SERVICIOS AMBULATORIOS:

HOSPITAL DÍA. Es el servicio en el cual se desarrollan actividades hospitalarias con estancia que excluyen la pernoctación del paciente

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en la institución. Se excluyen los servicios de observación de urgencias.

HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA: El traslado al hogar del

paciente, el personal, los servicios y la tecnología necesarios para su recuperación o tratamiento en igual cantidad y calidad que en el hospital, propiciando la participación activa del paciente y su familia en el proceso terapéutico.

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS. Es el servicio basado en la obtención

de imágenes de utilidad médica para efectos diagnósticos y terapéuticos mediante la utilización de ondas del espectro electromagnético y de otras fuentes de energía, con el objeto de producir diagnósticos y realizar procedimientos terapéuticos óptimos, todo con fundamento en un método científico, académico e investigativo.

LABORATORIO CLÍNICO: Establecimiento o Servicio en el cual se

realizan los procedimientos de análisis de especimenes biológicos de origen humano, como apoyo a las actividades de diagnóstico, prevención, tratamiento, seguimiento, control y vigilancia de las enfermedades. Un servicio de laboratorio clínico independiente o dependiente puede comportarse como un servicio de toma de muestras cuando remite muestras a un laboratorio de referencia para el procesamiento de muestras de exámenes que no realice, caso en el cual debe registrar el servicio de toma de muestras y cumplir con los requisitos exigidos para el servicio de toma de muestras. Se clasificarán en bajo, mediano y alto grado de complejidad, de acuerdo con el nivel de especialización de las pruebas, exámenes y procedimientos que se realicen, el recurso humano, administrativo, de infraestructura física y tecnológica del que dispongan. Laboratorio dependiente: Es aquél que desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo laboral, técnico, científico, presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la institución a la cual pertenece. Laboratorio independiente: Es aquel que ostenta patrimonio propio e independiente, autonomía administrativa, presupuestal y financiera y cuenta con una dirección y orientación autónoma, prestando sus servicios al público en general o a la Institución que lo solicite.

SERVICIO DE ODONTOLOGÍA. Es el servicio que utiliza medios y

conocimientos para el examen, diagnóstico, pronóstico con criterios de prevención, tratamiento de las enfermedades, malformaciones, traumatismos, las secuelas de los mismos a nivel de los dientes, maxilares y demás tejidos que constituyen el sistema estomatognático.

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SERVICIO DE TOMA DE MUESTRAS: Es aquél que cuenta con los recursos técnicos y humanos apropiados destinados exclusivamente a la toma de muestras y/o productos biológicos que serán remitidos a los laboratorios clínicos de diferentes grados de complejidad, dependan o no legal, técnica, científica y administrativamente de un laboratorio clínico, con el fin de aumentar la accesibilidad y oportunidad a los usuarios que requieren exámenes clínicos, cumpliendo de manera profesional y ética con las normas y procedimientos para la remisión y traslado de muestras y/o pacientes. Estos servicios de toma de muestra deben estar claramente identificados con el nombre del laboratorio del cual dependan o identificar el laboratorio con el que mantengan convenio o contrato; cuando sean prestados en lugares diferentes a la localización del laboratorio clínico serán registrados como sedes del laboratorio clínico del cual dependen.

SERVICIO DE URGENCIA. Es la unidad que presta servicios las 24

horas en forma independiente o dentro de una entidad que preste servicios de salud, cuenta con los recursos adecuados tanto humanos como físicos y de dotación que permitan la atención de personas con patología de urgencia, acorde con el nivel de atención y grado de complejidad previamente definidos por el Ministerio de la Protección Social para esa unidad.

SERVICIO DEPENDIENTE: Es aquél que desde el punto de vista

institucional, patrimonial, administrativo, laboral, técnico, científico, presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la institución a la cual pertenece.

SERVICIO INDEPENDIENTE: Son los servicios de apoyo diagnóstico

o terapéutico que ostentan patrimonio propio e independiente, autonomía administrativa, presupuestal y financiera y cuentan con una dirección y orientación autónoma, prestando sus servicios al público en general o a la Institución que lo solicite. El servicio podrá estar localizado dentro o fuera de las instalaciones de un prestador, salvo que la tabla de detalle por servicios especifique lo contrario.

SERVICIOS DE ESTÉTICA. Son servicios que requieren la

intervención de un profesional de la medicina, en los cuales se realizan procedimientos con fines estéticos dirigidos al mejoramiento de la imagen corporal. Incluye los servicios en los que se realicen los siguientes tipos de procedimientos:

› Procedimientos que impliquen solución de continuidad de la piel. › Procedimientos que impliquen la inoculación de cualquier sustancia

intradérmica, subcutánea o parenteral.

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› Procedimientos que impliquen la formulación de cualquier principio activo farmacológico parenteral, oral o tópico.

› Procedimientos, técnicas o actividades con finalidad terapéutica, intervenciones quirúrgicas, procedimientos invasivos, implantes o preparaciones cosméticas.

SERVICIOS FARMACÉUTICOS AMBULATORIOS. Servicio en una

institución prestadora de servicios de salud, destinado al almacenamiento, conservación, distribución, dispensación y control de medicamentos e insumos para la salud, para el tratamiento ambulatorio de los pacientes.

TERAPIAS ALTERNATIVAS. Son los servicios que desarrollan

actividades, procedimientos e intervenciones en las cuales se aplican el conjunto de conocimientos y procedimientos terapéuticos, empleados para la promoción de la salud, la prevención, diagnóstico de la enfermedad, tratamiento y la rehabilitación de los enfermos, derivados de algunas culturas médicas existentes en el mundo, que han alcanzado un desarrollo científico, en el marco de una salud integral y considerando al ser humano como una unidad esencial constituida por cuerpo, mente y energía. Incluye:

› BIOENERGÉTICA: Es el conjunto de conocimientos y procedimientos

médicos que interpretan y estudian a los seres humanos como una organización de energías biológicas (Bioenergías), que permiten diagnosticar y tratar las alteraciones y regulación de estas. Todos los modelos terapéuticos considerados dentro de la medicina Bioenergética propician un proceso de autocuración reorientando y reorganizando la red de circuitos energéticos del organismo.

› HOMEOPATÍA Y SUS MODALIDADES: Es un sistema que cimentado

en leyes naturales y aplicando una metodología científica, propone un método terapéutico basado en la ley de la similitud (simila similibus curentur), según la cual es posible tratar un enfermo administrándole información energética obtenida a partir de sustancias que producen síntomas semejantes a los del enfermo.

› ACUPUNTURA Y PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS: Consiste en la

regulación de la corriente energética dentro de un sistema de circulación en el cuerpo, mediante la estimulación con agujas, calor, electricidad, sustancias químicas, naturales y sintéticas de determinados puntos de la piel, con el fin de prevenir, curar, aliviar las enfermedades o síntomas y rehabilitar a la persona.

› TERAPIA NEURAL: Método terapéutico que fundamenta su acción

terapéutica en la estabilización de las membranas celulares mediante

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la utilización de microdosis de anestésicos locales aplicados en sitios específicos del organismo.

› TERAPIA CON FILTROS: Es una terapéutica basada en el manejo de

la información electromagnética contenida en el campo energético que rodea al ser humano, el cual conecta con los procesos fisiológicos del organismo. Al incidir sobre ese campo electromagnético, por el fenómeno fotoeléctrico de los filtros se puede reorganizar los procesos físicos, emocionales y mentales del individuo hacia la normalidad.

› TERAPIAS MANUALES: Terapias aplicadas con las manos

fundamentadas en que el cuerpo es un organismo vital donde la estructura y la función están coordinadas; la terapia actúa para producir efectos reordenadores y reguladores.

UNIDAD DE MEDICINA REPRODUCTIVA. Servicio orientado a

realizar las acciones dirigidas a recuperar la capacidad de procreación. Incluye una o varias de las siguientes actividades:

› Consulta de fertilidad › Consulta de Ginecología › Consulta Urología › Laboratorio clínico › Consulta de enfermería › Imagenología y ultrasonido › Cirugía ambulatoria

Se excluye del sistema de habilitación, los laboratorios de genética, y el banco de semen, cuya vigilancia y control corresponde al INVIMA

• PROCEDIMIENTOS:

PROCEDIMIENTO INVASIVO: Es aquel procedimiento realizado por un profesional de la medicina o de enfermería en el cual el cuerpo es intervenido química y/o mecánicamente o mediante inyecciones intradérmicas y/o subcutáneas, o se introduce un tubo o un dispositivo médico.

PROCEDIMIENTOS MENORES: Se trata de procedimientos

quirúrgicos o no, que como criterios generales, si requieren anestesia no conllevan a una complejidad mayor a la anestesia local, nunca implican anestesia regional ni general, y son ambulatorios (no requiere hospitalización ni áreas de recuperación).

PROCEDIMIENTOS MÍNIMOS: Se trata de procedimientos

ambulatorios no quirúrgicos que como criterios generales; si

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requieren anestesia no conlleva una complejidad mayor a la anestesia tópica. Nunca se realizan intervenciones que impliquen solución de continuidad de la piel.

SALAS DE PROCEDIMIENTOS MENORES: Es el área dependiente

de un servicio hospitalario, de un servicio de urgencias o de un servicio de consulta externa destinada a la realización de procedimientos menores que no pueden ser realizados en los consultorios y no requieren áreas quirúrgicas. No constituyen por si mismo un servicio y no pueden ser declarados como un prestador independiente salvo en el caso de consultorios en los que se realicen procedimientos. Cuando un prestador, realice procedimientos con las características descritas en la presente definición, deberá declarar este servicio y contar con la sala de procedimientos según los tipos que se describen a continuación:

› SALA DE REANIMACIÓN. Es el área destinada a la realización de

procedimientos dirigidos a la recuperación de parámetros mínimos compatibles con la vida de pacientes en la atención inicial de urgencias. Es un área dependiente de un servicio de urgencias o de unidades de cuidados especiales (cuidado intensivo o intermedio, unidades de quemados), con el soporte de los servicios hospitalarios. No puede ser dependiente de un servicio de consulta externa.

› SALA GENERAL DE PROCEDIMIENTOS MENORES: Es un área

semiaséptica, dependiente de un servicio hospitalario, de un servicio de urgencias o de un servicio de consulta externa destinada a la realización de procedimientos menores. Cuando se trate de una sala dependiente de consulta externa no podrá ser utilizada en la prestación de actividades o procedimientos de un servicio de urgencias.

› SALA DE REHIDRATACIÓN ORAL. Es el área limpia dependiente de

un servicio hospitalario, de un servicio de urgencias o de un servicio de consulta externa destinada exclusivamente para el manejo de rehidratación oral de pacientes pediátricos. Excluye la hidratación parenteral.

› SALA ERA. Es el área limpia de un servicio hospitalario, de un

servicio de urgencias o de un servicio de consulta externa, destinada al soporte del manejo ambulatorio de pacientes pediátricos con enfermedad respiratoria alta. Excluye la atención de pacientes que requieren manejo hospitalario.

› SALA DE YESOS. Es un área limpia de un servicio hospitalario, de un

servicio de urgencias o de un servicio de consulta externa, para la

120

postura o retiro de yesos. En las salas dependientes de consulta externa excluye el manejo de fracturas abiertas, y de pacientes que requieran anestesia regional o general o atención hospitalaria o quirúrgica.

› ÁREAS DE PROCEDIMIENTOS MÍNIMOS O CONSULTORIOS EN

LOS QUE SE REALICEN PROCEDIMIENTOS. Es un consultorio de enfermería, de terapias, de medicina general o de medicina especializada o un área limpia en la que se realizan procedimientos mínimos.

SOPORTE VITAL BÁSICO. Se define como la atención no invasiva

que se hace a un paciente y que debe incluir la valoración primaria, manejo ventilatorio básico de la vía aérea, oxigenoterapia, la desfibrilación automatizada externa, la contención de hemorragias, la inmovilización y el traslado de pacientes.

SOPORTE VITAL AVANZADO. Se define como la atención invasiva y

no invasiva que se hace a un paciente y que debe incluir valoración primaria y secundaria, manejo ventilatorio básico y avanzado de la vía aérea, oxigenoterapia, la desfibrilación automatizada externa, reconocimiento electrocardiográfico, la contención de hemorragias, la inmovilización, el traslado de pacientes la reposición de volumen y administración de medicamentos

URGENCIA. Es la alteración de la integridad física y/o mental de una

persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiología que genere una demanda de atención médica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte.

121

8. ANEXOS

LISTA DE ANEXOS DE LA GUÍA PRÁCTICA DE HABILITACIÓN Y CERTIFICACIÓN

Nº NOMBRE DEL ANEXO NÚMERO DE PÁGINAS CONTENIDO Y OBSERVACIONES DEL ANEXO

1 Anexo Técnico Nº 1 de la Resolución 1043 de 2006 120

Es el Manual Único de Estándares y de Verificación que utilizarán los prestadores para su autoevaluación y cumplimiento y el ente de control para la verificación de las condiciones de habilitación.


Contiene modificaciones al Manual Único de Estándares y de Verificación. Del 3 de agosto de 2007.

2A Anexo Técnico de la Resolución 3763 de 2007 7

Archivo en formato .pdf. Contiene modificaciones al Manual Único de Estándares y de Verificación. Incluye la Resolución y su anexo de Octubre 18 de 2007.


Es el Manual Único de Procedimientos de Habilitación. Para consulta y aplicación. Contiene conceptos, definiciones, lineamientos, etc.


Contiene modificaciones al Manual Único de Procedimientos de Habilitación. Del 3 de agosto de 2007.

5 Instructivo para Autoevaluación de habilitación

9 Instructivo para el diligenciamiento de la autoevaluación para la habilitación y Novedades de apertura de servicios de profesionales independientes e IPS.

6 Pasos y documentos requeridos para la Habilitación o Inscripción de Servicios o Radicación de Novedades

3 Describe en detalle los pasos y requisitos para realizar el proceso de Habilitación de servicios de salud.

7 Formulario de Inscripción Versión 4.0

9 del documento

y 3 del Instructivo

Es un archivo en Excel, protegido, que es un formulario para el diligenciamiento de datos relacionados con la Inscripción en el Registro Especial de Prestadores. Es documento de consulta y trabajo.

8 Formulario de Novedades Versión 4.0

7 del documento

y 3 del Instructivo

Es un archivo en Excel, protegido, que es un formulario para el diligenciamiento de datos relacionados con las Novedades en el Registro Especial de Prestadores. Es documento de consulta y trabajo.

9 Ejemplo de oficio para la habilitación o radicación de Novedades de apertura de otras consultas

1 Es un formato de ejemplo para que los prestadores que inscriben servicios no específicamente descritos en el formulario, realicen su inscripción indicando el servicio ofertado.

122


10 Requisitos Licencia Imágenes y Carné de Radioprotección 2 Contiene las instrucciones para obtener la licencia de los

equipos de radiodiagnóstico y el carné de radioprotección.

11 Formato solicitud licencia equipos Rx 3 Corresponde al formato para la solicitud de la licencia de los equipos de radiología e imágenes diagnósticas.

12 Formato Solicitud Licencia Salud Ocupacional Persona Natural SO1 1

Corresponde al formato para la solicitud de la licencia de Salud Ocupacional para las personas naturales.

13 Formato Solicitud Licencia Salud Ocupacional Persona Jurídica SO2 3

Corresponde al formato para la solicitud de la licencia de Salud Ocupacional para las personas jurídicas.

14 Ejemplo proceso selección recurso humano 9

Corresponde a un ejemplo del proceso de Gestión de recurso humano (incluyendo la selección de personal) como guía para que una IPS desarrolle el suyo propio.

15 Ejemplo del procedimiento de verificación de títulos 4 Corresponde al procedimiento para la verificación de los títulos

del personal asistencial y cartas de modelo correspondientes.

16 Ejemplo Formato Relación Recurso Humano 1 Corresponde a un ejemplo de formato o lista para registrar el

recurso humano de la institución.

17 Condiciones para Estándar 2 Infraestructura 27

Contiene una tabla que describe las condiciones de habilitación de las instalaciones físicas por servicios.

18 Ejemplo de HOJA DE VIDA equipos.

6

Corresponde a un ejemplo de HOJA DE VIDA Y DE CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO DE EQUIPOS BIOMÉDICOS PARA PROF. IND. E IPS. Contiene: Especificaciones técnicas, Cronograma de mantenimiento preventivo y calibración; Registro del mantenimiento.

19 Ejemplo Proceso ADQUISICION Medicamentos y Dispositivos Médicos. 1

Contiene el proceso de ADQUISICIÓN de medicamentos y dispositivos médicos.

20 Ejemplo Proceso ALMACENAMIENTO Medicamentos y Dispositivos Médicos. 1

Contiene el proceso de ALMACENAMIENTO de medicamentos y dispositivos médicos.

21 Guía CLASIFICACION RIESGOS DISPOSITIVOS Médicos. Aplicativo Excel

1 del aplicativo,

2 del Instructivo

y 1 de requisitos

Es un aplicativo Excel elaborado por el INVIMA para realizar la Clasificación del riesgo de los dispositivos médicos. No es de obligatorio uso ya que el proveedor, o en último caso el fabricante, deben proporcionar dicha clasificación del riesgo. Se ofrece como herramienta informativa de la cual puede hacer uso el prestador si así lo desea.

22 Ejemplo de protocolo verificación alertas 2 Contiene un ejemplo de protocolo de verificación de las alertas de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del INVIMA

23 Formato Reporte de Reacciones Adversas Medicamentos 2

Corresponde al formato en archivo tipo .pdf elaborado por el INVIMA para el reporte de reacciones adversas a medicamentos.

123


23A Formato Reporte de Incidentes Adversos Dispositivos Médicos 2

Corresponde al formato en archivo tipo .pdf elaborado por el INVIMA para el reporte de incidentes adversos a dispositivos médicos.

24 Formato Control TEMPERATURA Medicamentos y Dispositivos Médicos

2 Tamaño oficio

Planilla de ejemplo para el registro de la temperatura de los medicamentos y/o dispositivos médicos.

25 Formato Control HUMEDAD Medicamentos y Dispositivos Médicos

1 Tamaño oficio

Planilla de ejemplo para el registro de la temperatura de los medicamentos y/o dispositivos médicos.

26 Ejemplo GUÍA ATENCIÓN Fiebre Reumática 8

Ejemplo de Guía de atención tomado de una guía del MPS, con ajustes.

27 Ejemplo de dos PROTOCOLOS de PROCEDIMIENTOS. 4

Ejemplo de dos PROTOCOLOS de PROCEDIMIENTOS de Salud Oral: Aplicación de flúor y Aplicación de sellantes).

28 Ejemplo identificación ORIGEN ENFERMEDAD PI 3

Contiene un ejemplo del protocolo básico como guía para que los profesionales independientes elaboren el suyo propio para identificar el origen de la enfermedad o accidente, e indicaciones para la realización del proceso.

28A Ejemplo Protocolo Identificación ORIGEN ENFERMEDAD IPS. 12

Contiene un ejemplo del protocolo como guía para que las IPS elaboren el suyo propio para identificar el origen de la enfermedad o accidente de trabajo, incluyendo las indicaciones para la realización del proceso.

29

Guía para la formulación e implementación del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud – PAMEC

13 Contiene una descripción de la Ruta Crítica y como puede usted desarrollarla para la formulación e implementación del PAMEC.

30 Pautas de Auditoría 2007. Del MPS para el PAMEC. 72

Archivo tipo .pfd del MPS. Por su extensión no se imprime dentro de los anexos del documento físico

31 Guía Básica Implementación de las Pautas Auditoria 2007 para el PAMEC, del MPS

148 Archivo tipo .pfd del MPS. Por su extensión no se imprime dentro de los anexos del documento físico

31A Guía Práctica de Preparación para la Acreditación en Salud 2007, del MPS 104

Archivo tipo .pfd del MPS. Por su extensión no se imprime dentro de los anexos del documento físico

32 Instructivo elaboración Plan de Residuos PGIRHyS. 10 PARA PROFESIONALES INDEPENDIENTES E IPS

33 Formato Residuos RH1 1 Formato para el registro del movimiento de residuos dentro del PGIRHyS

34 Manual Residuos Ministerio (MPGIRH) 66 No se imprime. Por su extensión no se imprime dentro de los

124


anexos del documento físico.

35 Ejemplo Manual BIOSEGURIDAD y ESTERILIZACIÓN 22 Es una guía para la elaboración de los manuales de bioseguridad

y esterilización.

36 Ejemplo de Registro de SOCIALIZACIÓN 1

Formato de ejemplo para registrar la socialización de guías, protocolos de procedimientos, manuales, etc.

37 Protocolo de Uso y Manejo Historia Clínica 6

Contiene un ejemplo del protocolo institucional para el uso y manejo de la historia clínica en un servicio odontológico.

38 Ejemplo Formato de HISTORIA CLINICA 3 Ejemplo de Formato de Historia Clínica: Contenidos mínimos, Contenidos de Consulta Externa de medicina y Hoja de Evolución

39 Ejemplo planilla REGISTRO Atención de pacientes 2

Ejemplo de un formato para el registro de las actividades de salud y listado de requerimientos de Registros Asistenciales contemplados en el manual Único de Estándares y de Verificación.

40 Modelos de consentimiento informado SDS 11

Presenta contenidos básicos del Consentimiento Informado y varios modelos para que los prestadores, según su disciplina y servicios, elaboren sus propios Consentimientos Informados.

41 Ejemplo protocolo Referencia de Pacientes 7 Presenta un ejemplo de protocolo de referencia de pacientes y

formatos para el registro de dicha actividad.

42 Indicadores de Seguimiento a Riesgos 8 Ofrece un listado de los riesgos por servicios, los del SOGCS, definiciones de los riesgos mas frecuentes, sugerencia de otros riesgos por servicios y planilla para registro de complicaciones.

43 Ejemplo de Certificación Suficiencia Patrimonial 1 Ejemplo de un oficio para la Certificación de la Suficiencia

Patrimonial y Financiera de las IPS.

44 Requerimientos Condiciones Administrativas y Financieras 5

Este es un listado de lo que se le pide a los prestadores (IPS y Entidades de Traslado Asistencial de Pacientes) por parte de los contadores durante la visita de verificación.

45 Habilitación Ambulancias 165 diapositivas

Presentación en Power Point de la Guía Práctica para la Implementación del Sistema Unico de Habilitación para el servicio de Transporte asistencial de pacientes.

46 Procedimiento para Calificación de Origen y Perdida de Capacidad Laboral, abril 2008 12

47 Matriz Radiaciones Ionizantes Verificación 2 Contiene los códigos para los servicios que emiten radiaciones

ionizantes.

48 Circular Externa N° 049 604 Modificación a las instrucciones generales y remisión de información para la inspección, vigilancia y control contenidas en la circular externa no. 047 (circular única).

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