Guia urgencias

1. GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS TOMO I

2. Ministerio de la Proteccin Social Viceministerio de Salud y Bienestar Repblica de Colombia Guas para Manejo de Urgencias 3a Edicin TOMO I Grupo Atencin de Emergencias y Desastres Convenio FEDERACIN PANAMERICANA DE ASOCIACIONES DE FACULTADES [ESCUELAS] DE MEDICINA FEPAFEM 2009 3. Guas para Manejo de Urgencias Tomo I Ministerio de la Proteccin Social 2009. 3a Edicin Bogot, D. C., Colombia ISBN Obra Completa: 978-958-8361-66-6 ISBN Tomo I: 978-958-8361-67-3 DIAGRAMACIN Y DISEO Imprenta Nacional de Colombia DERECHOS RESERVADOS Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este documento por cualquier medio escrito o visual, sin previa autorizacin del Ministerio de la Proteccin Social. Advertencia L a Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que producen cambios en las formas teraputicas, los autores y los editores han realizado el mayor esfuerzo en cuanto a que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes a lo establecido en el momento de su publicacin. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona, que haya podido participar en la preparacin de este documento, garantizan que la informacin contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar. Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial las hojas de informacin adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia especialmente en los frmacos de introduccin reciente. Tambin es recomendable consultar los valores normales de los exmenes de laboratorio ya que estos pueden variar por las diferentes tcnicas. Todas las recomendaciones teraputicas deben ser producto del anlisis, del juicio clnico y la individualizacin particular de cada paciente. Los Editores 4. LVARO URIBE VLEZ Presidente de la Repblica DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO Viceministro Tcnico ANA LUCA NOGUERA TORO Viceministra de Relaciones Laborales (E) ROSA MARA LABORDE CALDERN Secretaria General LUIS FERNANDO CORREA SERNA Coordinador Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres COORDINADOR EDITORIAL Luis Fernando Correa Serna, MD COMITS EDITORIALES MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL Hugo Albeiro Puerto Granados, MD Andrs Leonardo Viracach Blanco, MD Vctor Hugo Mora, C.S. FEPAFEM Jos Flix Patio Restrepo, MD Martha Lucema Velandia Escobar, Enf. Esp. Jos Nel Carreo Rodrguez, MD Mara Teresa Domnguez, MD Gustavo A. Guzmn, MD Karen V. Ford, MD 5. Autores Acero Rafael, MD Jefe Seccin Neumologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Aguirre Matallana Diego Andrs, MD Jefe Departamento de Imgenes Diagnsticas Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Amaya Bernal Oswaldo, MD Departamento de Anestesiologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Andrews Acosta Shirley Paola, MD Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Arango Enrique, MD Jefe Departamento de Anestesiologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Arias Amzquita Fernando, MD Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Ballesteros Jorge, MD Seccin de Psiquiatra Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Barrios Caldern Margarita, MD Posgrado de Dermatologa Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia Bautista Alejandro Departamento de Gineco-Obstetricia Universidad Nacional Bogot, Colombia Beltrn Melgarejo Diego Andrs, MD Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Bernal Ramrez Mario, MD Decano Facultad de Medicina Universidad de los Andes Bogot, Colombia Bravo Camacho Sonia Luca, MD Seccin de Medicina Interna Hospital de Engativ Seccin de Urgencias Clnica Colombia Bogot, Colombia Buitrago Andrs F., MD Posgrado de Cardiologa Universidad El Bosque Bogot, Colombia Bustos Martnez Yury Forlan, MD Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia Camacho Durn Fidel, MD Director del Programa de Posgrado de Ciruga de Trax Universidad El Bosque Bogot, Colombia Caas A. Alejandra, MD Unidad de Neumologa, Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario San Ignacio Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia Carreo Rodrguez Jos Nel, MD Jefe Departamento de Cuidado Intensivo Clnica Universitaria Teletn Cha, Colombia Carrizosa Alajmo Eduardo, MD Jefe Unidad Renal Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Castao Giovanni, MD Profesor y Jefe Unidad de Oftalmologa Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario San Ignacio Bogot, Colombia Castillo Salas Juan Carlos, MD Posgrado de Medicina Interna, Seccin de Neumologa Hospital Universitario Clnica San Rafael Bogot, Colombia 6. Guas para Manejo de Urgencias 8 Celis R. dgar, MD Departamento de Anestesiologa y Unidad de Cuidado Intensivo Quirrgico Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Cendales Rey Juan Gabriel, MD Director Tecnologas de Informacin Divisin de Educacin Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Chalela Mantilla Juan Guillermo, MD Departamento de Medicina Interna, Seccin de Dermatologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Chalela Serrano Soraya, Enf. Enfermera Especialista en Emergencias y Desastres Enfermera Especialista en Oncologa Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos Bogot, Colombia Chica Santana Luis Guillermo, MD Posgrado de Endocrinologa Universidad del Rosario Bogot, Colombia Cohen Olivilla Elicer, MD Especialista Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia Coiffman Felipe, MD Departamento de Ciruga, Seccin de Ciruga Plstica Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Contreras Rubn Daro, MD Jefe Departamento de Neumologa Hospital Universitario Clnica San Rafael Bogot, Colombia Corts Pramo Carlos Roberto, MD Grupo de Ciruga de Pie y Tobillo Clnica del Country Grupo Pie Diabtico Hospital Central Polica Nacional Bogot, Colombia De la Hoz Jaime, MD Profesor Honorario de Ciruga Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Dennis V. Rodolfo, MD, MSc Seccin de Neumologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario San Ignacio Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia Devia Germn, MD Medicina de Emergencias, Universidad del Rosario Bogot, Colombia Daz Campos Andrs, MD Posgrado de Neurologa Universidad El Bosque Bogot, Colombia Daz Juan Carlos, MD Departamento de Anestesiologa y Unidad de Cuidado Intensivo Quirrgico Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Domnguez Aura, MD Reumatloga CIREI Ltda. Bogot, Colombia Domnguez Torres Mara Teresa, MD Oficina de Recursos Educacionales Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de Medicina Fepafem Bogot, Colombia Domnguez Torres Luis Carlos, MD Departamento de Ciruga Hospital Universitario San Ignacio Bogot, Colombia Duperly John, MD, PhD Profesor asociado, Facultad de Medicina Universidad de los Andes Bogot, Colombia Durn Rojas Clara Ins, Enf. MSc Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Durn Lpez Hilsen, Enf. Enfermera Jefe Clnica de Heridas Hospital Militar Central Bogot, Colombia Echeverri de Pimiento Sonia, Enf. MSc Enfermera Jefe Servicio de Soporte Metablico y Nutricional Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia 7. Guas para Manejo de Urgencias 9 Fajardo Gmez Roosevelt, MD Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Jefe Divisin de Educacin Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Ferrada D. Ricardo, MD Jefe Unidad de Quemados Hospital Universitario del Valle Cali, Colombia Ford Garzn Karen Viviana, MD Oficina de Recursos Educacionales Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de Medicina Fepafem Bogot, Colombia Garca Diego, MD Seccin Nefrologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Garca Duperly Rafael, MD Seccin de Ciruga de Colon y Recto Clnica Reina Sofa Bogot, Colombia Garca Gmez Juan Manuel, MD Jefe Seccin Otorrinolaringologa Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Garca Herreros Luis Gerardo, MD Jefe Asociado, Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Garca Sacipa Wlmar, MD Coordinador Servicio de Alto Riesgo Obsttrico Clnica Partenn Docente Adscrito, Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Gmez lvaro, MD Seccin de Otorrinolaringologa Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Gmez Flrez Carmen Cecilia Departamento de Medicina Interna Fundacin Cardio Infantil Bogot, Colombia Gmez Jaramillo Csar Felipe, MD Seccin Urologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Gmez Hernando, MD Instructor Asociado Soporte Vital Bsico y Avanzado Bogot, Colombia Gmez Juan Manuel, MD Seccin de Infectologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Gmez Lpez Arley, MD Jefe Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical Universidad del Rosario Bogot, Colombia Gmez Meja Mabel, MD Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Gmez Chantraine Margarita, MD Departamento de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Gracia Guillermo, Odontlogo Departamento de Salud Oral Seccin de Ciruga Maxilofacial Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Guasca Caicedo Esperanza, Enf. Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Guell Camacho Luisa Fernanda, Enf. Coordinadora del Programa de Rehabilitacin Pulmonar Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Guerra Benedetti Bayron, MD Posgrado Ciruga General Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Guerrero Forero Mara Clara, MD Seccin de Ciruga Plstica Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Guerrero Serrano Linda, MD Directora Ejecutiva Fundacin del Quemado Bogot, Colombia Gutirrez de Salazar Myriam, MD Profesora Asociada, Departamento de Toxicologa Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia 8. Guas para Manejo de Urgencias 10 Guzmn Gmez Gustavo Adolfo, MD Instructor ACLS-BLS-PHTLS Salva Corazones DEA-ER- ATC- PLA Export Fundacin para las Amricas Oficina de Recursos Educacionales Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de Medicina Bogot, Colombia Guzmn Mora Fernando, MD Cirujano Cardiovascular Magistrado Tribunal Nacional de tica Mdica Bogot, Colombia Horlandy Laura Marcela, MD Medicina de Emergencias, Universidad del Rosario Bogot, Colombia Idrovo Vctor, MD Seccin Hepatologa Clnica de Marly Bogot, Colombia Jaramillo Antonio Carlos, MD Director Instituto de Virologa y Enfermedades Infecciosas Profesor Universidad El Bosque Bogot, Colombia Jaramillo Jaramillo Mnica, MD Instituto de Enfermedades Cardiovasculares Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Juregui Edwin, MD Reumatlogo CIREI Ltda. Bogot, Colombia Jimnez Haag Rosemary, MD Posgrado Anestesiologa y Reanimacin Universidad El Bosque Bogot, Colombia Jimnez Hakim Enrique, MD Jefe Seccin Neurociruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Jimnez Quijano Andrs, MD Posgrado Ciruga de Trax, Universidad El Bosque Hospital Santa Clara Bogot, Colombia Jimnez Sandra Juliana, MD Seccin de Nefrologa, Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Kattah William, MD Jefe Seccin de Endocrinologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Latiff Conde Alfonso, MD Seccin Urologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Leal Garca Efram, MD Departamento de Ortopedia y Traumatologa Hospital Universitario San Ignacio Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia Len Silva Javier, MD Seccin de Psiquiatra Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Lizcano Losada Fernando, MD, PhD Profesor Asociado, Facultad de Medicina Universidad de la Sabana Endocrinlogo Asociado, Fundacin Cardio Infantil Bogot, Colombia Londoo Schimmer Eduardo, MD Jefe Departamento de Ciruga Servicio de Ciruga de Colon y Recto Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Lpez Alba Lucy Carolina, Enf. Enfermera Jefe Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Lpez Ramos Hugo Servicio de Urologa Clnica del Country Bogot, Colombia Lozano Constanza, Odontloga Departamento de Salud Oral Seccin Ciruga Maxilofacial Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Lozano Sandra Luca, MD Coordinadora Programa de Tecnologa en Atencin Prehospitalaria Facultad de Ciencias de la Salud Universidad del Valle Secretaria General Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria Instructora Prehospitalaria ACAPH (Colombia) Cali, Colombia Luengas Ramrez Luisa Mara, Enf. Enfermera Jefe Hospitalizacin Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia 9. Guas para Manejo de Urgencias 11 Maldonado Javier Daro, MD Jefe Seccin de Ciruga Cardiovascular Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Martnez Carlos El, MD Ex Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Mdico Seccin de Neumologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Mayor Luis Carlos, MD Seccin de Neurologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Menndez R. Salvador, MD Posgrado Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia Mercado Pedroza Manuel Esteban, MD Profesor Asociado Departamento de Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Milln Ana, MD Departamento de Psiquiatra Clnica Reina Sofa Bogot, Colombia Mojica Muoz Elisa, MD Hospital de Puerto Colombia Puerto Colombia, Atlntico Mojica Pearanda Manuel, MD Profesor Titular de Gastroenterologa Universidad Libre de Barranquilla Vicepresidente Asociacin Colombiana de Hepatologa Barranquilla, Colombia Montaez Puentes Zenaida M., Enf. Enfermera Especialista en Cardiorrespiratorio Fundacin Cardio Infantil Bogot, Colombia Montenegro Zapata Martha Helena, MD Seccin de Oftalmologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Montoya Enrique, MD Seccin de Cardiologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Morales Gonzlez lvaro, MD Seccin Neumologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Morales Uribe Carlos Hernando, MD Departamento de Ciruga Facultad de Medicina Universidad de Antioquia Hospital Universitario de San Vicente de Pal Medelln, Colombia Moreno Escalln Bernardo, MD Seccin Ginecologa y Obstetricia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Moyano Jairo, MD Clnica de Dolor y Cuidado Paliativo Departamento de Anestesia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Mller Edith ngel, MD Profesora Asociada Departamento de Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de Colombia Instituto Materno Infantil Bogot, Colombia Nassar Bechara Ricardo, MD Jefe Seccin Ciruga Mnimamente Invasiva Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Novoa Candia Mnica Paola, MD Seccin de Dermatologa Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia Olmos Olmos dgar, MD Jefe Servicio de Dermatologa Hospital San Jos Bogot, Colombia Orozco Vlez Jorge Luis, MD Unidad de Neurociencias Fundacin Valle del Lili Cali, Colombia Orztegui Vctor, MD Posgrado de Otologa Otoneurologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia Ospina Londoo Jorge Alberto, MD Profesor Asociado Departamento de Ciruga Universidad Nacional de Colombia Director Mdico, Clnica del Country Bogot, Colombia 10. Guas para Manejo de Urgencias 12 Ortiz Peralta Juliana, MD Posgrado de Dermatologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia Osuna dgar, MD Profesor Titular Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Otero Nubia, MD Posgrado de Otologa Otoneurologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia Otero Ruiz Efram Seccin de Endocrinologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Pacheco Susana, MD Mdico General Universidad del Rosario Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Patio Restrepo Jos Flix, MD Profesor Honorario de Ciruga Universidad Nacional de Colombia Profesor Titular Facultad de Medicina, Universidad de los Andes Jefe Honorario, Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Pavia Albor Jacqueline Patricia, MD Seccin de Neumologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Pauwels Andrs, Odontlogo Departamento de Salud Oral Seccin Ciruga Maxilofacial Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Pedraza Yepes Jaime, MD Departamento de Ortopedia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Pea Quiones Germn, MD Profesor Titular de Neurociruga, Universidad El Bosque Vicepresidente Academia Nacional de Medicina de Colombia Bogot, Colombia Pearanda Sanjun Augusto, MD Seccin de Otorrinolaringologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Prez Montagut Luis Francisco, MD Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Pal Medelln, Colombia Pesantez Rodrigo, MD Departamento de Ortopedia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Pimiento Jos Mario, MD Posgrado de Ciruga Hospital St. Marys- Yale University Affiliate Waterbury, CT, USA Pineda Bonilla Freddy, MD Ciruga General Clnicas Saludcoop y Caprecom Ibagu, Colombia Pinilla Alarcn Maribel, Lic. Docente Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia Pinzn Navarro Martn, MD Seccin Otorrinolaringologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Posada Villa Jos A., MD Consultor Salud Mental Grupo Atencin de Emergencias y Desastres Ministerio de la Proteccin Social Bogot, Colombia Prada Gaviria Diana Mara Seccin de Neurologa Hospital Central de la Polica Bogot, Colombia Prada Guillermo, MD Jefe Seccin de Enfermedades Infecciosas Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia 11. Guas para Manejo de Urgencias 13 Puentes Beltrn Wilfredo, MD Posgrado de Anestesiologa y Reanimacin Universidad El Bosque Bogot, Colombia Quintero Laureano, MD Seccin de Ciruga Plstica Hospital Universitario del Valle Profesor de Ciruga, Universidad del Valle Cali, Colombia Rey Rubiano Adriana Margarita, MD Mdico Internista, Universidad El Bosque Unidad de Cuidado Intensivo y Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Reyes Juan Carlos, MD Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Rivera Castro Sandra Piedad, Enf. Enfermera, Fundacin Clnica Valle del Lili Cali, Colombia Rivera Toquica Alex, MD Seccin de Cardiologa, Departamento de Medicina Interna Unidad de Cuidado Intensivo Mdico Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Rivero Rapalino scar Mauricio, MD Departamento de Imgenes Diagnsticas Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Roa Jairo H., MD, MSc Jefe Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Roa S. Ximena, MD Posgrado de Urologa Universidad del Rosario Bogot, Colombia Rodrguez Gil Hilda Cristina, MD Posgrado de Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia Rodrguez Leguizamn Giovanni Antonio, MD Investigador de la Unidad de Medicina Tropical y Enfermedades Infecciosas Universidad del Rosario Bogot, Colombia Rodrguez Luis Martn, MD Departamento de Ginecologa y Obstetricia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Rodrguez Ortegn Luis Martn, MD Instituto Materno Infantil Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Rodrguez Quintero Mnica Fisioterapeuta Seccin de Neumologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Rodrguez Acosta Nadiezhda, MD Departamento de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Roversi Alvarado Mara de los ngeles, MD Departamento de Anestesiologa Clnica San Jos de Ccuta Ccuta, Colombia Rubiano Andrs M., MD Fellow Neurotrauma y Cuidado Crtico (AANS) Miembro Consultor Comit de Trauma y Sistemasde Emergencia (OMS) Presidente Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria Ruiz Parra Ariel Ivn, MD Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Ruiz scar, MD Reumatlogo CIREI Ltda. Bogot, Colombia Salas Lucas Andrs, MD Divisin de Salud Comunitaria Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Salazar Beltrn Luz Dary, Enf. Coordinadora de Urgencias Fundacin Cardio Infantil Bogot, Colombia Salcedo Jorge, MD Jefe Departamento de Urgencias Fundacin Cardio Infantil Bogot, Colombia Salcedo Vlez Patricia, MD, MSc Medicina Interna, Microbiologa Profesora invitada, Universidad de la Sabana Cha, Colombia 12. Guas para Manejo de Urgencias 14 Snchez Angarita Jacinto, MD Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Snchez David Carlos, MD Profesor Asociado, Universidad El Bosque Departamento de Medicina Interna Bogot, Colombia Snchez Yaneth, Enf. Instituto Nacional de Cancerologa Bogot, Colombia Saravia Gmez Jaime, MD Profesor Honorario Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Infectlogo, Fundacin Hospital San Carlos Bogot, Colombia Sarmiento Karina, Odontloga Departamento de Salud Oral Seccin Ciruga Maxilofacial Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Segura Evan Ketty M. Coordinadora de Terapia Respiratoria Seccin de Neumologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Serrano Acevedo Adolfo, MD Seccin Urologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Sierra A. Fernando, MD, MSc Jefe, Seccin Gastroenterologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Solano Mario Jaime, MD Jefe Servicio de Endoscopia Digestiva Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Sussmmann P. Otto A. Jefe de Infectologa Fundacin Abood Shaio Profesor Infectologa Universidad del Rosario Bogot, Colombia Tarazona Jos Luis, MD Departamento de Ginecologa y Obstetricia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Tobas Edgardo, MD Reumatlogo CIREI Ltda. Bogot, Colombia Tobn Acosta Luis Ignacio, MD Seccin de Vascular Perifrico Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Pal Medelln, Colombia Torres Crdoba Sandra Mara del Pilar, Lic. Enfermera Jefe Clnica de Heridas Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Traub Dieter, MD Urlogo, Clnica del Country Bogot, Colombia Trivio Diego, MD Servicio de Trasplantes de rganos y Servicio de Ciruga Hepatobiliar Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Uribe Mnera Jos Andrs, MD Departamento de Ciruga Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Pal Medelln, Colombia Uribe Moreno Ricardo, MD Jefe Servicio de Urgencias y Grupo de Trauma Ciruga de Emergencia Hospital Militar Central Bogot, Colombia Vargas B. Carlos Alberto, MD Seccin de Oncologa, Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Vargas Fernando, MD Seccin Ciruga Cardiovascular Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Vargas Gallo Juan Pablo, MD Especialista Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia Vargas T. Luis Eduardo, MD Especialista en Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia 13. Guas para Manejo de Urgencias 15 Velandia Escobar Martha Lucena, Enf. Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Velsquez Mauricio, MD Posgrado de Ciruga de Trax Universidad El Bosque Bogot, Colombia Vlez Snchez Patricia Julieta, MD Reumatloga CIREI Ltda. Bogot, Colombia Vera Alonso, MD Jefe Servicio de Trasplante de rganos y Servicio de Ciruga Hepatobiliar Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Vergara Gmez Arturo, MD Jefe Servicio de Soporte Metablico y Nutricional Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Villegas de Merino Nhora, MD Miembro Consultor, Patologa y Laboratorio Clnico Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Zerrate Misas Andrs, MD Posgrado Ciruga de Trax Universidad El Bosque Bogot, Colombia 14. 17 Tabla de Contenido TOMO I Presentacin............................................................................................................................................ 21 Introduccin............................................................................................................................................ 23 PRIMERA PARTE ATENCIN PREHOSPITALARIA DE PACIENTES DE URGENCIAS SEGUNDA PARTE TRAUMA ATENCIN INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO.............................................................................. 39 MANEJO DE LA VA AREA...................................................................................................................... 49 SHOCK HEMORRGICO.......................................................................................................................... 57 TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO................................................................................................... 66 TRAUMA MAXILOFACIAL......................................................................................................................... 78 TRAUMA OCULAR................................................................................................................................... 85 FRACTURA NASAL.................................................................................................................................... 90 HERIDAS DE LA CARA.............................................................................................................................. 96 TRAUMA DE CUELLO............................................................................................................................... 105 TRAUMA DE ARTERIA CARTIDA............................................................................................................ 112 TRAUMA Y PERFORACIONES DEL ESFAGO.......................................................................................... 121 TRAUMA RAQUIMEDULAR..................................................................................................................... 128 TRAUMA DE TRAX................................................................................................................................. 137 TRAUMA CARDACO................................................................................................................................ 148 TRAUMA VASCULAR TORCICO MAYOR................................................................................................ 158 15. Guas para Manejo de Urgencias 18 LESIONES DEL DIAFRAGMA.................................................................................................................... 163 TRAUMA ABDOMINAL............................................................................................................................ 169 TRAUMA DEL HGADO Y LAS VAS BILIARES.......................................................................................... 180 TRAUMA DEL PNCREAS Y DUODENO.................................................................................................. 191 TRAUMA DEL BAZO................................................................................................................................. 204 TRAUMA DE COLON Y RECTO................................................................................................................. 211 MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL.................................................................. 217 FRACTURAS INESTABLES DE LA PELVIS.................................................................................................... 225 TRAUMA GENITOURINARIO................................................................................................................... 235 TRAUMA VASCULAR PERIFRICO............................................................................................................ 242 HERIDAS DE LAS EXTREMIDADES. SNDROME COMPARTIMENTAL...................................................... 250 ESGUINCES.............................................................................................................................................. 253 TRAUMA EN EL EMBARAZO.................................................................................................................... 256 TRAUMA POR EXPLOSIONES Y BOMBAS............................................................................................... 265 QUEMADURAS........................................................................................................................................ 271 TERCERA PARTE ALTERACIONES CARDIOVASCULARES Y RESPIRATORIAS SOPORTE VITAL BSICO.......................................................................................................................... 289 DOLOR TORCICO.................................................................................................................................. 301 SNDROMES CORONARIOS AGUDOS.................................................................................................... 311 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL ST.............................................................. 325 ARRITMIAS............................................................................................................................................... 339 SHOCK CARDIOGNICO......................................................................................................................... 363 CRISIS HIPERTENSIVAS (Emergencia y urgencia hipertensiva)................................................................................................... 373 FALLA CARDIACA..................................................................................................................................... 382 PERICARDITIS........................................................................................................................................... 402 16. Guas para Manejo de Urgencias 19 TAPONAMIENTO CARDACO ................................................................................................................. 421 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR....................................................................................................... 431 DISECCIN ARTICA.............................................................................................................................. 447 SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR................................................................................................... 462 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DEL MIEMBRO SUPERIOR.............................................................. 467 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)................................................................................................ 473 ANAFILAXIA.............................................................................................................................................. 485 OBSTRUCCIN AGUDA DE LA VA AREA SUPERIOR........................................................................... 490 HEMOPTISIS............................................................................................................................................. 501 ASMA BRONQUIAL................................................................................................................................. 511 BRONQUITIS AGUDA.............................................................................................................................. 523 EXACERBACIN AGUDA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EPOC.......... 528 EDEMA PULMONAR AGUDO................................................................................................................. 537 EDEMA PULMONAR DE LAS ALTURAS................................................................................................... 547 COR PULMONALE................................................................................................................................... 552 DERRAME PLEURAL................................................................................................................................. 560 NEUMOTRAX........................................................................................................................................ 569 CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBOLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSIN..................................... 577 USO DE TERAPIA ELCTRICA................................................................................................................... 589 PERICARDIOCENTESIS............................................................................................................................. 596 PRINCIPIOS DE VENTILACIN MECNICA............................................................................................. 601 TRANSFUSIONES, INDICACIONES PARA EL USO DE SANGRE Y COMPONENTES SANGUNEOS........ 613 17. 21 Presentacin E l bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin son componentes esenciales de la finalidad social del Estado. La Constitucin Poltica de Colombia as lo reconoce al establecer como objetivo fundamental de la actividad del Estado la solucin de las necesidades insatisfechas en salud, en educacin, en saneamiento ambiental y agua potable. En materia de salud, por ejemplo, nuestra Constitucin Poltica con- sagra como derecho de todas las personas el acceso a los servicios de pro- mocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, y le asigna al Estado entre otras responsabilidades la de organizar, dirigir y reglamentar la prestacin de los servicios pblicos de atencin en salud, establecer las pol- ticas en aspectos claves como los relacionados con la calidad en la prestacin de servicios de salud. As las cosas, al Ministerio de la Proteccin Social le complace presentar una nueva edicin de las Guas para Manejo de Urgencias, material que en sus ediciones pasadas, la primera de ellas en 1996, ha merecido notable acogida tanto en el mbito nacional como en el internacional y se ha convertido en elemento clave en el mejoramiento de la calidad en la prestacin de los servicios de urgencias. Este trabajo result posible gracias al denodado esfuerzo y la especial dedicacin de los profesionales que convoca para esta publicacin la Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de Medicina, FEPAFEM. Estas guas fueron elaboradas pensando en las necesidades de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en especial, los requerimientos de los profesionales de las Instituciones Prestadoras de Servi- cios de Salud que laboran da a da en los servicios de urgencias del pas. Las guas son lineamientos terico-prcticos que les permiten abordar y manejar entidades clnicas que implican una urgencia mdica, conductas que, en cualquier caso, se basan en la mejor evidencia cientfica disponible. 18. Guas para Manejo de Urgencias 22 Adems de agradecer el trabajo realizado por reconocidos profesionales que se involucraron en la elaboracin de las guas, queremos motivar a los traba- jadores del sector para que discutan, analicen y estudien este material y luego consideren su aplicacin. Tenemos la seguridad que este mejora la gestin institucional y optimiza los recursos disponibles hoy en el Sistema. Ministerio de la Proteccin Social 19. 23 Introduccin L as patologas de urgencia son una causa de consulta mdica que requieren de una adecuada y pronta atencin por parte del personal que labora en los servicios de urgencias de las instituciones de salud. Es de vital importancia que este personal tenga los conocimientos y las destrezas necesarias para poder diagnosticar y manejar, de la mejor manera posible, las urgencias mdicas que se le puedan presentar en su trabajo cotidiano. A su vez, el conocimiento mdico evoluciona y se actualiza constantemente gracias a los trabajos de investigacin cientfica que se realizan en todo el mundo, los que permiten que cada vez sean abordadas, de manera ms efi- caz, este tipo de enfermedades o condiciones. Es por esto que los textos de consulta, idneamente actualizados, son una herramienta fundamental para el adecuado ejercicio mdico y, en general, en salud, pues permiten un constante intercambio entre conocimiento y aplicacin, teora y prctica, y concluyen en una mejor atencin en salud a la comunidad y en la disminucin de la morbimortalidad prevalente. Las Guas para Manejo de Urgencias fueron publicadas en 1996; en su primera edicin se ralizaron 160 guas a cargo de 86 autores, impresas en 10 fascculos y en formato electrnico. El Ministerio las puso a disposicin del personal de salud de Colombia y del resto del mundo en texto completo mediante acceso gratuito en la Red (www.minproteccin.gov.co). En esa poca ya se registraban alrededor de 70.000 consultas mensuales, cifra que es mucho mayor que en la actualidad. La segunda edicin fue publicada en 2003 en dos tomos impresos (1.537 pginas) con un total de 220 guas, elaboradas por 183 autores y, como la primera edicin, tambin en formato electrnico (CD Rom) y en Internet en las pginas del Ministerio de la Proteccin Social y de FEPAFEM (http://www.fepafempafams.org/home/). Ha sido interesante registrar las consultas que se han hecho de regiones geogrficas distantes como Australia y pases del Asia. 20. Guas para Manejo de Urgencias 24 Esta tercera edicin es el resultado del esfuerzo de la Coordinacin del Grupo Atencin de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Proteccin Social y el trabajo de elaboracin de 206 guas, por parte de 190 autores, especialistas de reconocida competencia en su campo, provenientes de diversos centros acadmicos y hospitalarios, quienes bajo la coordinacin editorial de un grupo mdico y de enfermera de FEPAFEM. De la edicin anterior se excluyeron algunos captulos, temas que ahora hacen parte de otros textos publicados por el Ministerio, donde se tratan con mayor profundidad y detalle; tal es el caso de las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria y las Guas para Manejo de Urgencias Toxicolgicas. Se incluyeron nuevos temas, 29 en total, de manejo frecuente en los servicios de urgencias como Soporte Vital Bsico, Sndrome HELLP, el Paciente Violento, Atencin de Enfermera del Paciente con Dolor, entre otros. Adems, se incluye la gua del Consenso Colombiano de Trombolisis y Terapias de Reperfusin elaborada por las asociaciones cientficas colombianas que integran la Red Nacional de Trombolisis. En esta edicin se ha dado especial nfasis a lo pertinente a los procesos de enfermera, por cuanto es el personal de enfermera el que determina en gran parte la calidad y el expedito manejo de una entidad clnica de urgencia. Al final de cada Gua aparecen referencias bibliogrficas como Lecturas Recomendadas, seleccionadas por su calidad y pertinencia, y asequibles en las bibliotecas mdicas del pas y en Internet. Es necesario recordar que las Guas de Prctica Clnica, de obligatoria imple- mentacin segn lo establece la Ley 100 de 1993, son revisiones del estado del arte y pronunciamientos desarrollados en forma sistemtica con el pro- psito de facilitar y racionalizar la toma de decisiones para la mejor atencin, con mxima seguridad, de condiciones patolgicas especficas y la prevencin de eventos adversos. Su objetivo es la superacin de las conductas de atencin mdica con base en la mejor evidencia externa disponible, minimizar las variaciones en los patrones de ejercicio y maximizar la calidad de la atencin para lograr pti- mos resultados y el mejor aprovechamiento de los recursos. Deben ser con- sideradas como sugerencias y deben ser aplicadas en concordancia con las conductas y protocolos institucionales. El Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Protec- cin Social y FEPAFEM ponen entonces a su disposicin la tercera edicin de las Guas para Manejo de Urgencias y esperan que este material de consulta les pueda orientar en su prctica clnica, mejore su quehacer profesional e impacte de manera positiva las estadsticas en salud de la poblacin colombiana. Comit Editorial 21. PRIMERA PARTE 22. 27 ATENCIN PREHOSPITALARIA DE PACIENTES DE URGENCIAS Andrs M. Rubiano, MD Miembro Consultor Comit de Trauma y Sistemas de Emergencia (OMS) Presidente Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria Sandra Luca Lozano, MD Mdica Coordinadora de Programa de Tecnologa en Atencin Prehospitalaria Secretaria General Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria Universidad del Valle Cali, Colombia INTRODUCCIN L a realizacin de guas para urgencias y para atencin prehospitalaria basada en evidencia ha sido un paso importante en la unificacin de esfuerzos para mejorar la calidad de atencin de los pacientes. Este proceso ha sido promovido por diversas asociaciones cientficas y, ms recientemente, es parte fundamental del trabajo de comits especializados de la Organizacin Mundial de la Salud. MARCO LEGAL VIGENTE PARA COLOMBIA El Decreto 1011 del 2006 define como prestadores de servicio de salud a las instituciones prestadoras de servicios de salud, los profesionales inde- pendientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes, y hace de esta forma una clara alusin a la atencin prehospitalaria. En este documento se define como Sistema nico de Habilitacin el conjunto de normas, requisitos y procedimientos, mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico-administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el sistema. Los responsables de la verificacin del cumplimiento de las condiciones son las entidades departamentales y distritales de salud, que deben contar con un equipo humano de carcter interdisciplinario para la inspeccin, la vigilancia y el control del Sistema nico de Habilitacin. La Resolucin No. 1043 de 2006 del Ministerio de la Proteccin Social establece las condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios y su capacidad tecnolgica y cientfica. En el caso especfico del campo de la atencin prehospitalaria, la resolucin en su anexo tcnico 1 menciona como servicio no solo las ambulancias de traslado asistencial bsico y avanzado, sino que incluye la atencin prehospitalaria de urgencias, emergencias y desastres, as como la atencin domiciliaria. En el anexo tcnico 2, igualmente, se establecen las definiciones que son importantes para la correcta interpretacin de estas normas: Atencin prehospitalaria: comprende el conjunto de acciones de salvamento, aten- 23. Guas para Manejo de Urgencias 28 cin mdica y rescate que se le brindan a un paciente urgente en el mismo lugar donde sucedi el hecho, o durante su transporte hacia un centro asistencial, o cuando es remitido de un centro a otro. Esta atencin la realiza el personal capacitado y equipado que busca fundamentalmente interrumpir el dao a la salud, estabilizar las condiciones del paciente y transportarlo de forma segura a un hospital. Atencin de urgencia: es el conjunto de acciones realizadas por un equipo de salud de- bidamente capacitado y con los recursos ma- teriales necesarios para satisfacer la demanda de atencin generada por las urgencias. Atencin inicial de urgencia: son todas las acciones brindadas a una persona que presenta alguna patologa de urgencia, con el nimo de estabilizarlo en sus signos vitales, hacer un diagnstico de impresin y definir el destino o la conducta inmediata por seguir, tomando como base el nivel de atencin y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atencin inicial de urgencia, al tenor de los principios ticos y las normas que deter- minan las acciones y el comportamiento del personal de salud. Auxiliares en las reas de la salud: se considera como personal auxiliar en las reas de la salud los siguientes: auxiliar en salud oral, auxiliar en salud pblica, auxiliar en enfermera, auxiliar en servicios farmacuticos y auxiliar administrativo en salud. Su aplicacin debe ajustarse a las denominaciones, perfi- les ocupacionales y de formacin, y realizarse en los plazos establecidos en el Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. Protocolo: es el conjunto de normas y acti- vidades por realizar dentro de un servicio o programa, frente a una situacin especfica dentro de la institucin; su ejecucin debe ser de carcter obligatorio. Obviamente, en las instituciones solo se exigirn las guas y los protocolos de los procedimientos que realicen. Soporte vital bsico: se define como la atencin no invasiva que se hace a un paciente y debe incluir la valoracin primaria, el manejo bsico de la va area, la oxigenoterapia, la desfibrilacin automatizada externa, la con- tencin de hemorragias, la inmovilizacin y el traslado de pacientes. Soporte vital avanzado: se define como la atencin invasora y no invasora que se hace a un paciente y que debe incluir la valoracin primaria y secundaria, el manejo bsico y avanzado de la va area, la oxigenoterapia, la desfibrilacin automatizada externa, el reconocimiento electrocardiogrfico, la con- tencin de hemorragias, la inmovilizacin, el traslado de pacientes, la reposicin de volumen y la administracin de medicamentos. A continuacin se describe lo definido especfi- camente para los servicios de atencin prehospitalaria: Servicio de ambulancia de traslado asistencial: la ambulancia de traslado asistencial bsico puede ser tripulada por un auxiliar de enfermera o de urgencias mdicas, o un tecnlogo o tcnico profesional en atencin prehospitalaria, con entrenamiento certificado en soporte vital bsico de mnimo 20 horas. El conductor debe tener capacitacin en primeros auxilios de 40 horas mnimo. En cuanto a la ambulancia de traslado asistencial avanzado, debe ser tripulada por un mdico general con entrenamiento certificado en soporte vital avanzado de 48 horas, m- nimo, y auxiliar de enfermera o de urgencias mdicas, o tecnlogo o tcnico en atencin prehospitalaria, en cualquier caso, con entrenamiento certificado en soporte vital bsico mnimo de 20 horas. El conductor debe tener capacitacin en primeros auxilios mnimo de 40 horas. Para el traslado areo mdico, el mdico general debe contar adems con una capacitacin en medicina de aviacin, mnimo de 24. Guas para Manejo de Urgencias 29 12 horas. Los servicios de traslado bsico y mdico deben cumplir los requisitos tcnico- mecnicos para la habilitacin de las ambulancias terrestre, fluvial o martima y area. Asimismo, en el caso de ofrecer traslado terrestre, se debe contar con un certificado de revisin tcnico-mecnica de la ambulancia, expedido por un centro de servicio autorizado, con vigencia no superior a un ao, y con rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo de los vehculos. Todas las ambulancias terrestres, fluviales o mar- timas y las areas, aparte de los requisitos de salud, deben cumplir con los que para este tipo de servicios determinen la autoridad aeronutica civil de Colombia y las autoridades de trnsito terrestre, fluvial o martimo. Debe disponerse de guas de manejo de urgencias y, en el caso del servicio de traslado mdico-asistencial de ambulancia, de guas para el transporte areo, terrestre o martimo de pacientes, segn corresponda. En cuanto a la historia clnica, debe contar con un registro con el nombre de los pacientes aten- didos o trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio, nombre del personal que atiende el servicio, evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los pacientes en el programa o servicio, as como tener registros de los cuidados encargados a la familia. Se debe contar con tarjetas de triage o de clasificacin de multitud de lesionados. Servicios de atencin prehospitalaria de urgencias, emergencias y desastres, y de atencin domiciliaria: En los servicios de atencin prehospitalaria de urgencias, emergencias y desastres se contempla auxiliar de enfermera o de urgencias mdicas, o tecnlogo o tcnico profesional en atencin prehospitalaria, con entrenamiento certificado en soporte vital bsico mnimo de 20 horas. En caso de incluir la asistencia de un m- dico general o especialista, este debe contar con entrenamiento certificado en soporte vital avanzado de 48 horas, mnimo. La atencin domiciliaria debe contar con mdico u otros profesionales de salud en las disciplinas ofrecidas. En este caso, debe mediar remisin por el mdico. En los casos en que el transporte que se habili- te para dicho servicio sea una ambulancia, esta debe cumplir con los requisitos para transporte asistencial bsico y mdico mencionados ante- riormente. Los vehculos para el traslado de personal, no des- tinados al transporte de pacientes, deben cumplir con los requisitos de movilizacin exigidos por las autoridades de trnsito y contar con un sistema de doble va de telecomunicaciones asignado exclusivamente al vehculo, que permita un en- lace permanente con los sistemas de atencin de urgencias o con una central de servicio o de despacho, as como con una identificacin institucional. Para el estndar de procesos asistenciales priorita- rios, estos servicios deben contar con guas bsicas de atencin mdica prehospitalaria, guas de referencia y contrarreferencia que garanticen los medios de transporte, guas propias para los servicios domiciliarios ofrecidos y metodologa y de- finicin de clasificacin de pacientes (triage) si se realiza este procedimiento, teniendo disponibles las tarjetas de triage o de clasificacin de multitud de lesionados. ATENCIN PREHOSPITALARIA Algunos conceptos bsicos que, en general, definen los procesos bsicos de atencin prehospitalaria son: Transporte primario: es el traslado que se realiza desde el sitio del suceso hasta un centro de atencin inicial. Transporte secundario: es el traslado que se realiza desde un centro asistencial hasta otro centro u otro sitio, con el fin de comple- 25. Guas para Manejo de Urgencias 30 tar o complementar el proceso de atencin definitiva. El transporte primario, generalmente, es de mayor dificultad o con mayor posibilidad de complica- cin porque durante este debe realizarse el proceso inicial de estabilizacin del paciente. Los protocolos internacionales establecen un mar- gen de 10 a 15 minutos en la escena (en condiciones normales), donde debe evaluarse la seguridad y la situacin de esta para poder acceder al paciente sin riesgo para el equipo de intervencin, valorarlo, brindar un soporte bsico, inmovilizarlo y prepararlo para el transporte, y continuar con un proceso secundario de evaluacin y tratamiento. Este tiempo slo puede ser sobrepasado en casos de extremar las medidas de seguridad del rea, en los cuales el equipo debe permanecer inactivo hasta que se d la orden de ingreso por el personal de seguridad o en los casos de pacientes atra- pados en los que se requiera la intervencin de equipos especializados de extraccin para poder acceder y rescatarlos. En esencia, todo paciente de un escenario de emergencias debe ser transportado para una completa valoracin hospitalaria. De acuerdo con la unidad de intervencin, la ambulancia bsica solo dejar de transportar pacientes en caso de una negacin firmada por el paciente sin compromiso de la esfera mental; la mdica, en caso de una decisin del mdico, previa anotacin en el registro de atencin prehospitalaria. En situaciones de emergencia y desastre, la prioridad de traslado debe asignarse segn lo estipula- do por el grupo de triage: prioridad I (rojos), prioridad II (amarillos), prioridad III (negros) y prioridad IV (verdes). Las indicaciones de transporte mdico areo de- penden de la disponibilidad de los equipos adecuados. En caso de contar con ellos, las distancias entre 50 y 300 km pueden ser cubiertas por equipos de ala rotatoria (helicpteros), y las distancias mayores de 300 a 400 km deben ser cubiertas por aeronaves de ala fija (aviones). PROCESO GENERAL DE ATENCIN PREHOSPI- TALARIA EN EMERGENCIAS Para realizar un apropiado proceso de atencin y transporte en emergencias es necesario tener el entrenamiento y el equipo apropiados. Algunas recomendaciones para el equipo ideal de transporte de pacientes en unidades de soporte bsico y avanzado se incluyen en listas de chequeo que permiten estandarizar los equipos de valoracin, monitoreo e intervencin mdica, incluidas las listas de medicamentos para los botiquines. Los componentes estndar recomendados se pueden obtener en las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria del Ministerio de la Protec- cin SocialCES en la pgina web de la Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria, www. acaph.org. RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA MOVILIZACIN DE VEHCULOS DE URGENCIAS Las ambulancias terrestres, en cualquiera de sus niveles de complejidad de atencin, se conside- ran vehculos de emergencia y se rigen por el C- digo Nacional de Trnsito y, en especial, por los artculos que los protegen, les brindan prioridad y cuidado especial por parte de la ciudadana. Las ambulancias son equipos mdicos para la atencin de pacientes (humanos), dependientes de los servicios de urgencias de los centros asistenciales o pertenecientes a entidades especiali- zadas en transporte de enfermos. El transporte de pacientes a bordo de ambulancias es un acto mdico que implica todas las condiciones legales, humanas y ticas correspondientes, incluida prioritariamente la historia clnica. Segn las normas vigentes, las ambulancias dis- ponen de dos sistemas de alerta o de solicitud de va: visual y sonoro. Las ambulancias que estn prestando servicio primario o secundario, en lo posible, deben circular por vas principales o vas arterias que garanticen espacio para ma- niobras de conduccin, tendientes a facilitar la 26. Guas para Manejo de Urgencias 31 prioridad de vehculo de emergencia, prontitud en su trnsito y visibilidad de otros automovilis- tas hacia ellas. El uso de estas vas asegura que la contaminacin visual y sonora que producen los sistemas de alerta se dirijan a solicitar el paso expedito con las menores molestias posibles para la comunidad situada dentro de reas resi- denciales. Es indispensable en este punto que los sistemas de ambulancias que prestan servicios de traslado, ya sea pblico o privado, se encuentren bajo un mismo sistema de regulacin, pues esto evita desorden en la prestacin del servicio y mejora la capacidad de respuesta, tanto en calidad como en tiempo. Es necesario, igualmente, que todos los equipos de transporte tanto pblicos como privados cumplan las normas y los requisitos establecidos. PROCESO DE ATENCIN EN UN TRANSPORTE PRIMARIO En el transporte primario los equipos, tanto b- sicos como mdicos, deben cumplir siempre las mismas secuencias, que incluyen: Evaluacin de la escena (seguridad y situacin) Uso de dispositivos de bioseguridad (guan- tes, mascarilla y lentes protectores) Valoracin inicial del paciente (secuencia ABCDE) Control manual de columna cervical (en trauma) Despeje de va area Soporte respiratorio Control de hemorragias y valoracin del estado de shock Valoracin neurolgica (AVDI-Glasgow-nivel sensitivo/motor ASIA) Revisin completa y exposicin Diagnstico diferencial e historia clnica pasa- da (en urgencia mdica) Embalaje (prevencin de la hipotermia e inmovilizacin definitiva) Transporte Los pacientes crticos (Glasgow 55 * Enfermedad asociada conocida previa * Embarazo NO REEVALE: * Oxigenacin * Perfusin * Evento neurolgico Vaya a un centro de trauma. Notifique al CRUE y a la entidad de destino va radio. FLUJOGRAMA. DEBE IR EL PACIENTE A UN CENTRO DE TRAUMA? Modificado de American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support, ATLS . Program for Physicians. 8th ed. Chicago, IL. American College of Surgeons, 2008. 41. Guas para Manejo de Urgencias 48 LECTURAS RECOMENDADAS 1. ATLS. American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support. Program for Physicians. 8th ed. Chicago, IL 2008. 2. Antevil JL, Sise MJ, Sack DI, et al. Spiral com- puted tomography for the initial evaluation of spine trauma, a new standard of care? J Trauma. 2006; 61:382-7. 3. Becker CD, Poletti PA. The trauma concept: the role of MDCT in the diagnosis and management of visceral injuries. Eur Radiol. 2005; 15:105-9. 4. Blocksome JM, Tiburski J, Sohon RL. Prognostic determinants in duodenal injuries. Am Surg. 2004; 70:248-55. 5. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Con- gress of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury: cerebral perfusion pressure. New York (NY): Brain Trauma Foundation Inc; 2003. 6. Coats T, Roberts I, Shakur H. Antifibrinolityc drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database Syst Rev. 2004: CD004896. 7. Davis DP, Hoyt DB, Ochs M, et al. The effect of paramedic rapid sequence Intubation on outcome in patients with severe traumatic brain injury. J Trauma. 2003; 54:444-53. 8. Deitch E, Saraswati D. Intensive care unit management of the trauma patient. Critical Care Med. 2006; 34:2294-301. 9. Diprose P, Herberston MJ, Deakin CD, et al. Reducing allogenic transfusion in cardiac surgery: a randomized double blind place- bocontrolled trial of antifibrinolitic therapies used in adition to intraoperative cell salvage. Br J Anaesth. 2005; 9:271-8. 10. Farahmand N, Sirlin CB, Brown MA, et al. Hypotensive patients with blunt abdominal trauma: performance of screening. Radiology. 2005;235: 436-43. 11. Karkouti K, Beatie WS, Dattilo KM, et al. A propensity score casecontrol comparison of aprotin and tranexamic acid in hightransfu- sion risk cardiac surgery. Transfusion. 2006; 46:327-38. 12. Richards JR, Schleper NH, Woo BD. Sonographic assessment of blunt abdominal trauma: a 4 year prospective study. J Clin Ultrasound. 2002; 30:59-67. 13. Rhrl B, Sadick M, Diehl S, et al. Whole body MSCT of patients after polytrauma: Abdomi- nal Injuries. Rofo. 2005; 177:1641-48. 14. Spahn DR, Cerny V, Coats TJ, et al. Task force for advanced bleeding care in trauma. J Criti- cal Care Med. 2006; 34:9. 15. Spahn RD, Cerny V, Coats T, et al. Management of bleeding following major trauma: a Euro- pean guideline. Critical Care. 2007; 11:412. 16. Spiteri V, Kotnis R, Singh P, et al. Cervical dynamic screening in spinal clearance: now redundant. J Trauma. 2006; 61:1171-7. 17. Toyama Y, Kobayashi T. Nishiyama T, et al. CT for acute stage of closed head injury. Radiation Med. 2005; 23:309-16. 42. 49 MANEJO DE LA VA AREA Juan Pablo Vargas Gallo, MD Seccin de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot INTRODUCCIN P ara todos los mdicos que trabajan en un servicio de urgencias es indispensable conocer y adquirir destrezas en el manejo de la va area. Una de las habilidades ms importantes es manejar adecuadamente la bolsa-vlvula-mscara con dispositivos para per- meabilizar la va area superior; usada correcta- mente, logra ventilar al paciente apropiadamente y reducir tanto la urgencia de intubar como la an- siedad que esto genera. Muchos mdicos han sido entrenados para pro- ceder en momentos crticos, realizando larin- goscopias a los pacientes, pero no tienen completamente clara la geometra necesaria para la manipulacin anatmica que permite la visualizacin de la glotis. Existen muchas tcnicas de laringoscopia, pero se debe elegir el mtodo que mejor se conozca y se use ms frecuentemente. Laenseanzadetcnicasdeintubacinconmanio- bras para mejorar la visualizacin de la glotis, como la presin cricoidea, BURP (back-up right pressure) y la laringoscopia bimanual con evaluacin del por- centaje de apertura de la glotis POGO (percentage of glottic opening), evidencia que esta ltima es la tcnica enseada con la que se consiguen las mejores visualizaciones de la glotis. En la laringe, las cuerdas vocales definen la apertura gltica. Estn posteriores e inferiores a la epi- glotis, la cual sale del hueso hioides y la base de la lengua. El laringoscopio siempre debe ser tomado con la mano izquierda, solo con los dedos, sin apretar- lo con la palma. El maxilar inferior se abre para lograr acceso a la orofaringe, mediante el uso de los dedos de la mano derecha con la tcnica de la tijera. Posteriormente, la hoja del laringoscopio se coloca en la regin paralingual derecha de la boca para controlar la lengua; despus de introducirla completamente, se desplaza hacia la lnea media. No existen estudios que valoren la calidad de la tcnica de intubacin con el grado de laringoscopia y su efectividad, pero se ha com- probado que aquellos con una mejor depuracin de la tcnica logran una mejor visualizacin de la glotis y un mayor nmero de aciertos en el primer intento. 43. Guas para Manejo de Urgencias 50 La laringoscopia directa es el centro de la intubacin orotraqueal; marca la diferencia entre una intubacin exitosa y una va area fallida; requiere prctica y entrenamiento. Para lograr una visualizacin adecuada de la glotis y para hacer permeable la va area, es muy importante colocar la cabeza en posicin de olfateo para alinear los ejes larngeo, farngeo y oral, manteniendo la columna cervical estable en caso de trauma. Secuencia de intubacin rpida Es aquella en la cual se realiza la intubacin orotraqueal utilizando potentes agentes inductores, seguidos de relajantes neuromusculares de ac- cin rpida que inducen estado de inconsciencia y parlisis muscular. La tcnica se basa en el hecho de que el paciente de urgencias no est en ayu- nas; por lo tanto, est en riesgo de aspiracin de contenidos gstricos. Adems, complementa una fase de preoxigenacin, la cual permite un espacio entre la administracin de los medicamentos y la intubacin sin asistencia respiratoria con presin positiva. La tcnica consiste en sedar, relajar e intubar al paciente sin el uso de presin positiva, lo cual disminuye la distensin gstrica y el riesgo de bron- coaspiracin. Para una adecuada evaluacin del empleo de la secuencia de intubacin rpida se deben conocer cada uno de sus componentes (tabla 1). Preparacin: antes de iniciar la secuencia, se deben hacer todos los preparativos; el paciente debe ser valorado previamente para determinar la presencia de una va area difcil y las posibi- lidades de xito de la asistencia respiratoria con bolsa-vlvula-mscara. Se deben prever planes al- ternativos de manejo de la va area en caso de intubacin fallida y todos los equipos necesarios deben estar a la mano. Preoxigenacin: es fundamental el principio de no hacer presin positiva en la secuencia de intubacin rpida. La preoxigenacin consiste en el establecimiento de un reservorio de oxgeno dentro de los pulmones y los tejidos del cuerpo, para permitir varios minutos de apnea sin que se pierda la saturacin de oxgeno. Pretratamiento: es la administracin de medicamentos para mitigar los efectos adversos de la intubacin. Se puede recordar con la nemotecnia LOAD, que corresponde a la administracin de - Lidocana, intravenosa tres minutos antes de la intubacin para disminuir el broncoespasmo y el aumento de la presin intracraneana que se presenta durante la maniobra de intubacin - Opiceo, como el fentanilo, que permite el bloqueo de la respuesta simptica - Atropina, indicada en nios menores de 5 aos para contrarrestar el efecto vagal y una dosis de agente - Desfasciculacin (sic) (relajante neuromuscular competitivo) tres minutos antes de la administracin de succinilcolina, para disminuir las fasciculaciones y el aumento de la presin intracraneana Parlisis con induccin: en esta fase se admi- nistra un potente agente inductor que produce rpida prdida de la conciencia, seguida inmedia- tamente del uso de un relajante neuromuscular. En general, la tcnica indica la prdida rpida de la conciencia y un rpido bloqueo neuromuscular con un corto periodo de apnea sin empleo de la presin positiva. Proteccin y acomodacin: despus de 20 a 30 segundos, la apnea ocurre. La maniobra de Sellick (la aplicacin de presin firme en el cartlago cri- coides para prevenir la regurgitacin pasiva del contenido gstrico) debe iniciarse inmediatamen- te al observar que el paciente pierde la conciencia; debe mantenerse durante toda la secuencia de intubacin, hasta que el tubo se haya coloca- do adecuadamente, se verifique su posicin y el neumotaponador est inflado. 44. Guas para Manejo de Urgencias 51 Manejo posterior a la intubacin: despus de confirmarse la posicin del tubo, se debe fijar y debe iniciarse la respiracin mecnica. Debe to- marse una radiografa de trax para verificar el estado pulmonar y descartar una intubacin se- lectiva. Tabla 1. Protocolo para la secuencia de intubacin rpida Preparacin Preoxigenacin Pretratamiento Parlisis de induccin Acomodacin Manejo posterior a la intubacin Valores predictores de intubacin difcil. Exponga cuello y t- rax Equipo de succin Laringoscopio Hojas Tubos Gua Neumotaponador Posicin de olfateo Estabilizacin Inmovilizacin Oxgeno 100% por 5 minutos u 8 respiraciones vitales Recontrol de las fasciculaciones solo si se usa succinilcolina Rocuronio, 0,1 mg/kg Induccin eto- midato S: Baja TA 0,3 mg/kg estable 0,15 mg/ kg inestable Tiopental No hipotensin 2-5 mg /kg Ketamina S asma 1,5 mg/kg Midazolam No Hipotensin 0,1 mg/kg Sellick Verificar Elevacin trax Auscultacin Color Saturacin Atropina S en menores de 5 aos o 2 dosis de succinilcolina Intubar Back Up Right Pressure Asegurar Fijar Inflar neumotaponador Lidocana S: hipertensin endocraneana Asma 1,5 mg/kg No BVM A menos que O2 sea menor de 90% Respiracin mecnica Fentanilo S: hipertensin endocraneana Cardipata Aneurisma 1-3 g/kg Bloqueo succinilcolina No Quemadu- ras +24 horas Aplastamiento Seccin medular Hiperpotasie- mia, 1,5 mg/kg Rocuronio, 1 mg/kg Sedacin analgesia Rocuronio, 0,2 mg/kg por hora Vecuronio, 0,1 mg/kg por hora Midazolam, 0,1 mg/kg por hora -10 min -5 min -2 min 0 +30 seg +45 seg Tabla tomada de Graham CA, Beard D, Henry JM. Rapid sequence intubation of trauma patients in Scotland. J Trauma 2004; 56:1123-6. 45. Guas para Manejo de Urgencias 52 Va area difcil La primera habilidad que debe adquirir un mdico de urgencias es definir las indicaciones para intubar un paciente, como, por ejemplo, cuando hay imposibilidad de oxigenar un paciente, SaO2 40% Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140 Presin arterial Normal Normal Disminuida Disminuida Presin de pulso (mm Hg) Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida Frecuencia respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35 Dbito urinario (mL/H) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable Estado mental/SNC Ligeramente ansioso Modera- damente ansioso Ansioso, confuso Confuso, letrgico Reemplazo de lquido (regla 3:1) Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y sangre 54. Guas para Manejo de Urgencias 61 TRATAMIENTO El xito del tratamiento del shock hemorrgico es improbable si no hay hemostasis; por lo tan- to, el control anatmico del sitio de sangrado es el paso ms importante en la resucitacin. Con base en esta premisa, todos los esfuerzos diagnsticos que se realicen para establecer y controlar el sitio de sangrado son la piedra angular del tratamiento. El diagnstico y tratamiento del estado de shock deben realizarse casi simultneamente. El tratamiento mdico debe partir del ABCDE de la reanimacin. Por lo tanto, la primera prioridad es establecer una va area adecuada que provea oxigenacin y ventilacin. El establecimiento de accesos vasculares debe hacerse rpidamente mediante la insercin de catteres perifricos cortos y de gran calibre, ya que suministran mayor velocidad de flujo de acuerdo con la Ley de Poiseuille (el flujo es directamente proporcional al cuadrado del radio del catter e inversamente proporcional a su longitud). Cuando se tengan los accesos vasculares deben infundirse siempre lquidos endovenosos calentados, mediante sistemas de rpida infusin, con el objetivo de mantener la tempe- ratura del paciente por encima de 35 grados centgrados. La hipotermia suele asociarse fuertemente a la rpida administracin de fluidos endovenosos fros y ocasiona aumento de la coagulopata y acidosis, conjunto de snto- mas conocidos como la trada de la muerte, que deben prevenirse con todos los medios disponibles. Si en el hospital se carece de sistemas de rpida infusin, son tiles los hornos microondas, que permiten calentar lquidos endovenosos de manera rpida y segura hasta 37 C. El tiempo de calentamiento con el microondas debe programarse de acuerdo con el equipo que haya a disposicin; por lo tanto, enfermera debe preocuparse por establecer este tiempo una vez conseguido el horno. La minimizacin de la hipoperfusin y de la is- quemia tisular del paciente que sangra activa- mente es lo que motiva un reemplazo rpido y agresivo del volumen. Sin embargo, el control de la hemorragia y la rpida correccin de la hipoperfusin son prioridades que compiten, ya que antes de que la hemostasia definitiva sea provista, la administracin de fluidos aumen- ta el gasto cardiaco incrementando la presin sangunea. Esto compite con los mecanismos vasoconstrictores locales de defensa, aumen- tando la fragilidad de los cogulos formados y favoreciendo el resangrado. En el clsico algoritmo de manejo del ATLS se proponen dos estrategias teraputicas: el control de la hemorragia y la reversin de la hipovolemia. El problema radica en que no es claro cul debe primar y, una vez decidida la correccin del volumen, cul es la solucin ideal. En el caso del control de la hemorragia, con base en el principio fisiolgico de la alteracin de la estabilidad del cogulo rojo con los incre- mentos de presin arterial y la vasodilatacin inducida por la rpida recuperacin de la vo- lemia, tras el estudio de Bickell en 1994 se ha abierto tmidamente camino el concepto de reanimacin suspendida o hipovolmica. Segn las guas canadienses, esta estrategia es tan solo til en pacientes con trauma penetrante al torso, cuyo tiempo de traslado a ciruga se estima corto y, por lo tanto, no se ponen en riesgo las circulaciones coronaria ni cerebral. En el caso de traumas cerrados y especialmente en aquellos con trauma de crneo conco- mitante, esta es una mala estrategia y debe ser desaconsejada. De todas maneras segn el reciente Task Force Europeo, se considera mandatorio disminuir cuanto se pueda el tiempo entre la hemorragia y su control quirrgico. En sangrado exanguinante abdominal tambin se puede hacer el cierre de la aorta torcica antes de la incisin abdominal. Sin embargo, el reanimador debe tener claro que en estos casos el pronstico vital de los pacientes es sumamente malo. 55. Guas para Manejo de Urgencias 62 Para la reversin de la hipovolemia no basta con calcular la cantidad de sangre perdida, sino que las metas deben estar guiadas principalmente por las cifras de tensin arterial. As las cosas, antes de lograr el control vascular de la hemorragia, la presin sistlica objetivo est entre 80 y 100 mm Hg. El debate candente de los ltimos aos ha sido el del tipo de solucin necesaria para alcanzar estas metas en la reanimacin. Es claro que la evidencia tiende a inclinarse hacia el uso de cristaloides sobre los coloides, a pesar de los problemas que las grandes infusiones de estos lquidos pueden causar. Cuando se utilizan soluciones isotnicas cristaloides la hemodilucin es inevitable, lo que re- duce el hematocrito, aminora la capacidad de transporte del oxgeno y disminuye la concen- tracin de factores de coagulacin y plaquetas. La administracin de cristaloides lleva as a incremento transitorio en la presin arterial seguido de aumento de la hemorragia con el consiguiente deterioro y necesidad de mayor administracin de fluidos, lo que ocasiona un crculo vicioso de hipotensin-bolos de lqui- dosresangradomayor hipotensin. Por esto el ATLS recomienda: administracin rpida de 1 a 2 litros de cristaloides seguido de sangre y cristaloides con la meta de obtener pulso y presin arterial normal, pero advierte que la resucitacin agresiva y continua con volumen no es un sustituto para el control manual u operatorio de la hemorragia. Por lo tanto, la meta de obtener presin arterial sistlica entre 80 y 100 mm Hg, mientras no se controle el sitio de sangrado, ha demostrado mejores resultados. Una vez controlado el origen de la hemorragia, debe ser ms liberal la administracin de lquidos, para llevar los signos vitales del paciente a niveles hiperdinmicos y optimizar la perfusin global, recuperando las perfusiones sacri- ficadas inicialmente, como la esplcnica y la renal, lo que se reflejar en aumento del gasto urinario, el indicativo ms sencillo de mejora. En este momento, aunque el pH, cuando se logra llevar a la normalidad (7,357,45) asociado a un dficit de base normal, es un buen indicador de la perfusin a rganos y tejidos, el nivel de lactato srico es mejor reflejo de la perfusin, porque se relaciona de modo cerca- no con la recuperacin o deterioro del aporte de oxgeno a los tejidos. Como ya se mencion, el abordaje inicial del shock hemorrgico segn el ATLS es con 1 a 2 litros de cristaloides para un adulto, o 20 ml por kilo para un nio. Si hay hemorragia grado I II y se controla el sitio sangrante, este manejo debe ser suficiente. Los coloides tambin son buena eleccin, pero ms costosa; los almidones de tercera generacin tal vez son los ms adecuados actualmente, ya que tienen duracin intravascular prolongada, con muy bajos ndices de problemas renales o de coagulacin, que s se presentan con otros tipos de coloides; se pueden utilizar dosis hasta 50 ml por kilo sin tener estos efectos secundarios; en cuanto a los coloides tipo gelatinas, sirven para recuperar el volumen intravascular, pero su duracin en este espacio es mucho menor comparada con los almidones mencionados y tienen problemas de coagulacin, alrgicos y renales cuando se utilizan a dosis mayores de 20 ml por kilo. Si hay hemorragia grado III IV, rpidamente debe pensarse en administrar componentes sanguneos; la rpida y precoz administracin de plasma fresco congelado (PFC) es excelen- te eleccin, porque es un fluido que restaura rpidamente el volumen intravascular con pocos efectos secundarios siempre y cuando la sangre haya sido recientemente obtenida, pues adems aporta factores de coagulacin. La capacidad transportadora de oxgeno de la hemoglobina hace que la transfusin de glbulos rojos se haga necesaria, principalmente en los pacientes que no responden al bolo inicial de cristaloides o que retornan rpidamente a hipotensin despus de transitoria mejora. 56. Guas para Manejo de Urgencias 63 Dentro de los beneficios de la transfusin de glbulos rojos estn: 1. El incremento del aporte de oxgeno a los tejidos inclusive en aquellos pacientes que ya han mejorado el volumen intravascular y la presin arterial. En estos casos es necesaria, con mayor razn, la transfusin de glbulos rojos, pues los lquidos isot- nicos tienden a hemodiluir la sangre y por lo tanto a comprometer an ms la perfusin tisular. La forma ms adecuada de seguir la transfusin en estado de shock es con la monitora cercana del cido lctico y/o de la base exceso. 2. Algunos estudios de laboratorio sugieren que la coagulacin se mejora con niveles ms altos de hematocrito por causas no claras, pero que pueden incluir la libe- racin de PAF desde los eritrocitos trans- fundidos o la tendencia natural de los eritrocitos a agruparse en el centro del flujo desplazando las plaquetas hacia la perife- ria y facilitando su adhesin a las paredes vasculares. Sin embargo, la transfusin tambin implica riesgos que no se deben desconocer. Los riesgos relacionados con la transfusin de glbulos rojos empaquetados (GRE) estn estrechamente relacionados con el nmero de unidades transfundidas, el tiempo de almace- namiento de las unidades y la posibilidad de transfundir algunos leucocitos del donante, e incluyen: 1. SIRS: la politransfusin se asocia con a. Mayor incidencia de SIRS. b. Mayor probabilidad de requerir hospitalizacin en cuidado intensivo. c. Mayores tiempos de hospitalizacin. d. Mayor mortalidad. 2. Disfuncin orgnica mltiple: este riesgo est estrechamente relacionado con las siguientes variables: a. Edad mayor de 55 aos. b. ISS mayor de 25. c. Ms de seis unidades transfundidas en las primeras 12 horas. d. Dficit de base mayor de 8 mEq/litro. e. Lactato mayor de 2,5 mmol/litro. 3. Mortalidad: la transfusin est directa e independientemente relacionada con el incremento de la mortalidad. 4. Infeccin: la politransfusin est estrechamente relacionada con inmunosupresin e incremento de la infeccin bacteriana. Si la urgencia lo amerita, debe transfundirse sangre rpidamente. Si no hay hemoclasifica- cin oportuna o no se consigue sangre del tipo especfico, se debe administrar sangre tipo O sin cruzar inicialmente y despus transfundir la especfica segn el tipo con el objetivo de mantener hematocrito, por lo menos de 25%, o hemoglobina entre 7 y 9. Si el shock es severo y el nmero de unidades transfundidas de sangre es mayor de 10, se pueden tener problemas de coagulacin; por lo tanto, el nmero de unidades de PFC no puede ser inferior; la transfusin de plaquetas entre 1 y 2 afresis y de crioprecipitados 8 a 10 unidades para el aporte de fibringeno se hace tambin necesaria. En general, el uso de hemoderivados ha vuel- to a ponerse a la orden del da en el manejo de los pacientes politraumatizados en shock hemorrgico. En la siguiente tabla modificada de Tien y colaboradores se pueden apreciar las indicaciones de los componentes sanguneos en pacientes coagulopticos. 57. Guas para Manejo de Urgencias 64 Producto Sanguneo Recomendacin Consideraciones Sugerencias PFC Sangrado activo con PT/PTT mayor a 1,5 veces el valor normal Sangrado en capa o deterioro progresivo no controlado Reversin urgente de la Warfa- rina Evale el estado del paciente y transfunda empricamente si el sangrado no le permite esperar los resultados de PT y PTT. Utilice vitamina K para revertir los efectos de la Warfarina. Transfunda 10-15 ml/kg. Crioprecipi- tados Sangrado activo en pacientes con fibringeno tisular menor de 0,8-1 g/L Evale el estado del paciente y transfunda empricamente en transfusiones masivas o si el sangrado no permite esperar los resultados del fibringeno. Transfunda una unidad por cada 10 Kg de peso. Plaquetas (afresis) Sangrado activo y plaquetas menores de 50.000 TCE con plaquetas 1.200 pies/s) por arma de fuego se reparan mejor de forma tarda. Por lo general, requieren amplios desbridamien- tos, drenaje y empaquetamiento. Las heridas de baja velocidad por arma de fuego se reparan mejor con mnimo desbridamiento local y cierre primario, en lo posible. En cuanto a la reparacin de la herida, es importante resecar todo tejido ciantico o con signos de sufrimiento. Los bordes de la herida se deben regularizar y rectificar, de tal forma que sigan las lneas de menor tensin. Para lo anterior, es til el uso de tijeras finas o de hoja de bistur 11 15. Durante la sutura de la herida, se deben evertir los bordes para lograr una remodelacin adecuada y uniforme con la superficie comprometida. 94. Guas para Manejo de Urgencias 101 Decolaje y avance de colgajos Cuando las lesiones se suturan bajo tensin, tienden a dejar mayor cicatriz. Para evitar el cierre con tensin, se debe realizar decolaje de los tejidos alrededor de la lesin con bistur o tijera, en un plano subdrmico. En algunas lesiones por avulsin hay discrepancia entre la longitud de un borde de la herida y el otro, y se debe distribuir el excedente de tejido. Consideraciones especiales En las lesiones oculares es importante preservar la integridad de los conductos lacrimales. El reparo palpebral ms importante es la lnea gris, la cual debe ser la primera en repararse con una sutura de seda 6-0. Las avulsiones pequeas de espesor total que comprometan menos de un tercio del prpado pueden ser cerradas primariamente. Cuando ocurre una avulsin en la oreja, cualquier tejido vital que est an unido a su origen se debe preservar y reaproximar, independientemente del tamao del pedculo. Los hematomas se deben drenar por aspiracin con incisiones pequeas o con agujas, manteniendo un vendaje compresivo por cinco a siete das para evitar la recurrencia del hematoma. Si no se drenan, pueden llevar a de- formidad permanente del pabelln auricular. En los labios, el reparo ms importante es el borde del bermelln (lnea roja); esta estructura se debe alinear antes de colocar otros puntos. Tres estructuras anatmicas se deben tener en cuenta en la sutura de heridas de los labios: 1. El msculo orbicular de los labios (musculus orbicularis oris), el cual se debe alinear para mantener una funcin labial adecuada. 2. La unin mucocutnea debe quedar restaura- da para un buen resultado esttico, y 3. La unin de la mucosa seca y la hmeda debe quedar alineada para lograr resultados estticos satisfactorios. Cuando hay heridas en la mejilla, se deben descartar lesiones del conducto parotdeo y del ner- vio facial, mediante cuidadosa exploracin y verificacin de la integridad de las estructuras; si se comprueban, el paciente debe remitirse al especialista. Las lesiones de la nariz son comunes y usualmente se acompaan de fracturas nasales. Va- ran desde lesiones simples hasta lesiones com- plejas que comprometen las estructuras internas y la cobertura interior de la nariz, las cuales requieren reparo cuidadoso. Este tipo de lesiones o avulsiones graves son mejor tratadas por el especialista. A veces requieren taponamiento para el manejo de la epistaxis. Se recomienda un examen intranasal lo ms completo posible para descartar hematomas del tabique que requieren manejo urgente. SUTURA DE HERIDAS FACIALES (TIPOS DE SU- TURA) Los objetivos principales en la reparacin de las lesiones en cara consisten en cerrar o disminuir al mximo el espacio muerto subyacente a la herida, regularizar y alinear los bordes de la lesin y evertir los que se van a suturar. Para lo anterior, el cirujano requiere instrumental pequeo y fino que le permita realizar suturas estticas y funcionales. Para cerrar el espacio tisular muerto se debe suturar por planos, ubicando las suturas profundas a nivel del msculo, la fascia y la dermis. Los drenes usualmente no son necesarios y deben emplear- se en la cara nicamente en los casos en que se presenten hematomas o abscesos. Las suturas en el plano superficial deben evertir los bordes de la lesin. Los puntos muy apreta- dos incrementan la incidencia de infecciones en la herida. Las suturas son el mtodo ms comnmente usa- do para la reparacin de heridas. Hay alternativas que incluyen grapas, adhesivos y cintas quirr- gicas. La eleccin especfica del material para el cierre depende de la funcin que se pretenda, la localizacin de la herida y las preferencias del cirujano. Las suturas no absorbibles, tales como el nylon y el polipropileno, mantienen su fuerza tensora por ms de 60 das, son relativamente no reactivas y 95. Guas para Manejo de Urgencias 102 son tiles para el cierre de las capas superficiales de las laceraciones. Tienen que ser removidas. Las suturas absorbibles usualmente se usan para el cierre de estructuras ms profundas que la epidermis. Las suturas absorbibles son ms reactivas. Las hay de origen natural (catgut) y sintticas, como la polidixanona y el poliglico- lato, las cuales mantienen su fuerza tensora por periodos ms prolongados, lo que las hace tiles en zonas con alta tensin dinmica y esttica. Generalmente, las suturas sintticas y monofilamentosas son ms usadas que las na- turales trenzadas, por asociarse con una menor tasa de infecciones. Los adhesivos titulares han surgido como una alternativa efectiva para suturar laceraciones superficiales faciales en reas seleccionadas por el cirujano. Entre los productos disponibles tenemos los cianoacrilatos, como el butilcianoacrilato (His- tacryl) y el octilcianoacrilato (Dermabond). Son bastante tiles en lesiones superficiales en nios. La mucosa nasal puede cerrarse con material absorbible, como el catgut cromado 4-0 y el Vicryl 4-0 y 5-0 en cavidad oral. Para los tejidos subdr- micos tambin se recomienda material absorbible 5-0 y 6-0. Los monofilamentos 5-0 y 6-0 son mate- riales ideales para la sutura de la piel de la cara. Los principios para el cierre de una herida son: 1. Lograr la mxima eversin de los bordes de la herida. 2. Mantener la fuerza tensora a lo largo del proceso de cicatrizacin de la herida, y 3. Permitir una precisa aproximacin de los bordes de la herida sin dejar marcas de la sutura en la piel. CUIDADOS DE LA HERIDA Se formulan antibiticos cuando as se requiera, un analgsico y medios fsicos locales, como el fro, durante las primeras 48 horas, para continuar con calor hmedo por unos das ms. Las heridas se cubren con apsitos, cintas o am- bos segn el caso y no deben ser retirados por el paciente, a quien se cita para los controles per- tinentes. Los vendajes oclusivos mantienen un ambiente hmedo en la lesin, que previene la deshidratacin del tejido y promueve la angiog- nesis, y la interaccin de factores de crecimiento y de clulas blanco. Las suturas se retiran entre el quinto y el sptimo da, segn el caso. SEGUIMIENTO Se debe instruir al paciente sobre el proceso de la cicatrizacin. Debe ser consciente de que toda lesin produce una cicatriz y que de su cuidado depende el resultado final. Se debe evitar la exposicin al sol de manera mecnica directa (sombreros, cobertores) y de manera qumica con protectores solares. De esta manera, se evitan cambios de pigmentacin en la cicatriz. Por tal razn, en el periodo postoperato- rio inmediato se acostumbra a cubrir las heridas con cintas. Posteriormente, la cicatriz se debe observar para identificar cambios de pigmentacin, de textura o de forma, tendencia a la hipertrofia, etc., y realizar el tratamiento segn el caso. Despus del primer mes de reparada la lesin, se recomienda el masaje manual compresivo sobre la cicatriz para ayudar a remodelar las fibras de colgeno que la conforman. Si despus de un tiempo se observan signos de hipertrofia en esta, estn indicadas las lminas de silicona. La presin que las lminas ejercen permanentemente sobre la cicatriz contri- buye a su remodelacin. Los corticoides son otra alternativa para el manejo de cicatrices hipertr- ficas, aunque su aplicacin intradrmica es ms dolorosa y poco aceptada por los pacientes. Si despus de varios meses no hay mejora con el tratamiento mdico de la cicatriz hipertrfica, es necesario revisarla. En conclusin, con el apropiado manejo inicial de la herida facial, su seguimiento y los cuidados posteriores por parte del paciente, se logra un adecuado resultado funcional y esttico de las lesiones de la cara. 96. Guas para Manejo de Urgencias 103 ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO SOBRE HERIDAS DE LA CARA Interconsulta con ciruga plstica Herida facial Politraumatismo lesiones asociadasS No Estabilizar ABC Estudios adicionales Evaluacin de la herida Herida compleja No Excoriacin Laceracin simple Manejo por mdico de urgencias S Moderada Laceracin ms contusin Avulsin Heridas mltiples Sala de procedimientos/ anestesia local Grave Avulsin mayor Compromiso estructuras nobles Heridas de alta velocidad Fracturas asociadas Sala de ciruga/ anestesia general Manejo de otras lesiones en otras reas 97. Guas para Manejo de Urgencias 104 LECTURAS RECOMENDADAS 1. Coiffman F. Ciruga Plstica, Reconstructiva y Esttica tomo II Cara y Cuello. 3 edicin. Bo- got. Amolca, 2007. 2. Hendler BH, Kempers KG. Soft Tissue Injuries. En: Oral and maxillofacial surgery. RJ Fonseca, RD Marciani et al. WB Saunders, Philadelphia, 2000. 3. Leach J. Proper handling of soft tissue in the acute phase. Facial Plastic Surgery 2001; 17:227-37. 4. Edilch RF, Rodeheaver GT, Morgan RF, et al. Principles of emergency wound

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