Guías anticoagulación Clínica Universidad de La Sabana

GUÍAS ANTICOAGULACIÓN

Clínica Universidad de La Sabana

Universidad de La Sabana

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

• Paciente hospitalizado sin tromboprofilaxis la incidencia deTVP – TEP es del 15 – 1,5% respectivamente

• La tromboprofilaxis logra reducir los eventos de TVP y TEP enun 40 a 70%

• 50% no recibe profilaxis adecuada

Estudio ENDORSE

IMPROVE

• Reclutar los pacientes con ETV del estudio ENDORSE

• Bogotá – Cali – Medellín

• 1948 pacientes

• 76% recibieron tromboprofilaxis según guías ACCP

• Los desenlaces fueron mejores que los del resto de países participantes

• Profilaxis no indicada

• Reforzar más la profilaxis adecuada

SITUACIONES ESPECIALES


Obesos

• Valoración de riesgo con escala de Padua o Caprini (Ver anexo)

• Profilaxis con terapia con HBPM (GRADO IIaB)

– IMC < 40 Kg/m² = 40 mg cada día

– IMC > 40 Kg/m² = 40 mg cada 12 horas o Dalteparina 7500 UI cada día

– IMC > 50 Kg/m² = 60 mg cada 12 horas

SITUACIONES ESPECIALESObesos

• Terapéutica con HBPM ajustada al peso real (GRADO C):Seguimiento con niveles antiXa

– IMC < 40 Kg/m²: 1 mg/Kg cada 12 h ajustada al peso real

– IMC > 40 Kg/m²: 1 mg/Kg cada 8 - 12 h

– Si requiere HNF ajustar al peso real

– Si la elección es Fondaparinux utilizar 10 mg día

– En caso de utilizar Warfarina: Recuerde ajuste de dosis según INR a las 72 h

• IMC< 40 Kg/m²: Iniciar con 5 mg día

• IMC> 40 Kg/m² iniciar con 7,5 mg día

– NACO: No hay suficientes estudios para su recomendación

SITUACIONES ESPECIALESObesos

• La Dosificación debe basarse en el peso corporal total y no elideal

• Ds de 1 vez/día en IMC > 27 Kg/m² deben ser evitadas exceptopara Dalteparina

• No se requiere dosis de ajuste excepto en SCA


Enfermedad Renal Crónica Estadio IV (20 - 30mL/min):

- Valoración de riesgo con escala de Padua o Caprini (Ver anexo)

Profilaxis:

• Preferir uso de heparina no fraccionada: 5000 UI sc cada 12 h(GRADO 2C)

• Para HBPM:– Dalteparina: Preferida como HBPM: 2500 - 5000 UI sc día máximo por

10 días

– Enoxaparina:

• > 45 Kg: 30 mg sc día

• < 45 kg 20 mg sc día

• Fondaparinux: No recomendado

SITUACIONES ESPECIALESEnfermedad Renal Crónica Estadio IV (20 - 30mL/min):

Tratamiento:

• Preferir uso de heparina no fraccionada: 15 a 18 UI/Kg IV eninfusión continua, ajustar según PTT a las 6 h. (Ver anexo)(GRADO 2C)

• Para HBPM: Seguimiento con niveles antiXa, aumento delriesgo de sangrado con RR 2,48 (IC95% 1,23-5,01)– Enoxaparina:

• > 45 Kg: 1 mg/Kg sc día

• < 45 kg: No existen estudios, como recomendación 0,5 mg/kg sc día


• Warfarina: Inicio de 2,5 mg día y ajustar según INR a las 72 h

• NACO: No recomendados


Enfermedad Renal Crónica Estadio V (<15 ml/min) cono sin hemodiálsis

- Valoración de riesgo con escala de Padua o Caprini (Ver anexo)

Profilaxis:

• Preferir uso de heparina no fraccionada: 5000 UI sc cada 12 h(GRADO 2C)

• Para HBPM: No recomendado



SITUACIONES ESPECIALESEnfermedad Renal Crónica Estadio V (<15 ml/min) cono sin hemodiálsis

Tratamiento:• Preferir uso de heparina no fraccionada: 15 a 18 UI/Kg IV en infusión

continua, ajustar según PTT a las 6 h. (Ver anexo) (GRADO 2C)

• HBPM: No recomendado


• Warfarina: Inicio de 2,5 mg día y ajustar según INR a las 72 h (Meta de INR2 – 2,5 de acuerdo a condición)



Ancianos > 75 años

- Valoración de riesgo con escala de Padua o Caprini (Ver anexo)• Profilaxis con HNF: 5000 UI sc cada 12 horas

• Profilaxis con HBPM ()– Enoxaparina: 40 mg sc día

• Ajustar dosis si tiene otra condición como ERC o peso < 45 Kg = 30 mg/día

– Dalteparina: 5000 UI sc día• Ajustar dosis si tiene otra condición como ERC o peso < 45 Kg = 2,500 UI día

– Fondaparinux: 2,5 mg cada día (Uso con precaución)

SITUACIONES ESPECIALESAncianos > 75 años

• Terapéutica (GRADO C):– HNF: Habitualmente no requieren bolo de inicio. Si considera

administrar bolo debe ser 50 UI/kg. Continuar 15 a 18 UI/Kg IV eninfusión continua, ajustar según PTT a las 6 h. (Ver anexo)

– Enoxaparina: 1 mg/Kg sc cada 12 h

• 0,75 mg cada 12 horas sin bolo en SCACEST

– Fondaparinux: 5 mg cada día (Uso con precaución), recomendado enIAMSEST y pacientes con TIH.

– Warfarina: Inicio de 2,5 mg día y ajustar según INR a las 72 h (Meta deINR 1,5 – 2,0 de acuerdo a condición)

– NACO: Individualizar el paciente (Uso con precaución)

• Dabigatran 150 - 220 mg día (75 a 110 mg cada 12 horas)

• Rivaroxaban 15 mg día


Embarazo - Puerperio

- Valoración de riesgo con escala antenatal y postnatal (Ver anexo)

• Profilaxis con HBPM (GRADO 2C )– Enoxaparina: 40 mg sc día

40 mg sc cada 12 horas (Alto riesgo, ver diapositivas siguientes)

– Dalteparina: 5000 UI sc día

– Fondaparinux: No se recomienda

• En posparto: Profilaxis a las pacientes con valoración de riesgomoderado y alto posnatal (ver diapositivas siguientes)


Embarazo

• Terapéutica (GRADO C): Anticoagulación hasta por 6 semanasposparto. Seguimiento con niveles antiXa– En periparto se prefiere HNF ajustar al peso real en pacientes de alto

riesgo

– Enoxaparina: 1 mg/Kg sc cada 12 h ajustada al peso real

– Daltepaina: 200 IU/kg sc día ajustada al peso real

– Fondaparinux: No recomendado

– Warfarina: Balance riesgo/beneficio de su uso en tercer trimestre:Válvula mecánica. En el resto de casos no utilizar

– NACO: No hay suficientes estudios para su recomendación

SITUACIONES ESPECIALESTrauma

• Profilaxis– Valorar riesgo de embólico y contraindicaciones para uso (Ver anexo)

– Si desea iniciar tromboprofilaxis se prefiere uso de HBPM

– Si tiene alto riesgo de sangrado se recomienda el uso de compresiónneumática intermitente

– Paciente de alto riesgo embólico y riesgo bajo de sangrado se sugiere usocombinado de medidas mecánicas y HNF cada 8 horas

– Iniciar tromboprofilaxis en la primeras 36 horas

– HNF 5000 UI sc cada 8 horas

– HBPM: Enoxaparina: 40 mg sc día (Evaluar necesidad de 30 mg sc cada 12horas)


– Fondaparinux: 2,5 mg sc día

– Hasta el alta hospitalaria y recuperar la movilidad.

Riesgo EmbólicoFactores de riesgo asociados con tromboembolismo venoso

profundo en pacientes traumatizados

Edad > 40 años

Fractura pélvica

Fractura de extremidades inferiores

Lesión espinal con parálisis

Lesión craneoencefálica

Requerimiento de ventilación mecánica >3 días

Lesión venosa

Choque en el momento de ingreso (PA <90mmHg)

Procedimiento quirúrgico mayor


Trauma

• Contraindicaciones Profilaxis

– Hemorragia intraocular

– Hemorragia intracerebral expansiva o coninestabilidad hemodinámica

– Trauma raquimedular con hematoma paraespinal

– Sangrado no controlado

– Coagulopatía no corregida

SITUACIONES ESPECIALESTrauma

• Terapéutica

– Preferible utilizar HNF en pacientes con alto riesgo desangrado o requerimiento de intervención quirúrgicatemprana a dosis de 15 – 18 UI/Kg/h IV


– Daltepaina: 200 IU/kg sc día

– Fondaparinux: 5 – 10 mg/día

– Warfarina: Valorar riesgo/beneficio de acuerdo a suindicación

– NACO: Valorar riesgo/beneficio de acuerdo a su indicación


Cáncer

- Valoración de acuerdo al modelo Khorana (Ver anexo)• Profilaxis con HNF: 5000 UI sc cada 12 horas en paciente con ERC TFG <

20ml/min

• Profilaxis con HBPM idealmente– Enoxaparina: 40 mg sc día


– Fondaparinux: 2,5 mg sc día

• Todo paciente hospitalizado debe recibir profilaxis

• No se recomienda en procedimiento menor o QMT


Cáncer – Cirugía

PROFILAXIS

• Continuarla por 7 – 10 d pacientes Cx mayor. Extender 4semanas en Cx abdominal o pélvica y paciente de alto riesgoValoración de acuerdo al modelo Khorana (Ver anexo)

• Filtro de VCI solo si hay CI para anticoagulación

• No se recomienda para mejorar sobrevida

SITUACIONES ESPECIALESCáncer

PROFILAXIS AMBULATORIA

• Se recomienda en paciente ambulatorio con riesgo alto deacuerdo al modelo Khorana

• Se recomienda en paciente con mieloma múltiple y terapia contalidomida o lenalidomida

• No se recomienda profilaxis ambulatoria para aumentarsobrevida

Modelo KhoranaFactor de riesgo Puntos

Sitio del cáncer primario

Muy alto riesgo (estómago, páncreas) 2

Alto riesgo (pulmón, linfoma, ginecológico, vesical, testicular)

1

Conteo plaquetario pre quimioterapia

>350.000/ul 1

Conteo leucocitario pre quimioterapia

>11.000 /ul 1

Hemoglobina

< 10g/fl o uso de E.S.A 1

Índice masa corporal

> 35 kg/m2 1

Blood 2008;111:4902-7.

Modelo Khorana

• Eventos trombóticos (%)

Categoría Cohorte original Cohorte validación

Bajo riesgo (0 puntos)

0.8 0.3

Intermedio (1-2 puntos)

1.8 2

Alto (> 2 puntos)

7.1 6.7

Valor predictivo negativo para trombosis en pacientes riesgo bajo o intermedio: 98.5%

Blood 2008;111:4902-7 - JNCCN 2011;9:789-97

SITUACIONES ESPECIALESCáncer

• Terapéutica (GRADO C):– HNF: Uso en situaciones especiales. Bolo de 60 – 80 UI/Kg. Continuar 15

a 18 UI/Kg IV en infusión continua, ajustar según PTT a las 6 h. (Veranexo)


– Dalteparina 200 UI/kg día

– Fondaparinux: 5 – 10 mg cada día (Uso con precaución)

– Warfarina: Inicio de 2,5 mg día y ajustar según INR a las 72 h (Válvulasmecánicas y cáncer)

– NACO: No hay estudios suficientes para recomendar su utilización


• Asegurar la disponibilidad del resultado del Factor Xa(Disponibilidad del no POS)

• Los siguientes pacientes anticoagulados con HBPMen forma crónica debe tener niveles de factor Xa:

– > 65 años

– Embarazo

– IRC

– Obesos

– IMC < 18 Kg/m2

– Complicaciones de sangrado o trombóticas en tratamiento


Ajuste de la dosis de HNF de acuerdo con el PTT

MONITOREO NIVELES Xa

Poblaciones de Estudio

• Enfermedad Renal Crónica

• Embarazo

• Obesidad Mórbida

• Desnutrición

• Manejo crónico

• Alto riesgo de Sangrado

• Trombosis a pesar del tratamiento

• Sangrado con el tratamiento

Meta niveles Xa

Nomograma de Ajuste

Recomedaciones

1. No es necesario en pacientes estables o nocomplicados

2. No se conoce su utilidad en diálisis

3. No hay consenso sobre el rango terapéutico. Sesugiere 0,2 – 0,4 UI/ml Profilaxis. 0,5 – 1 UI/mlTratamiento.

4. Monitoreo 4 horas después de la dosis

5. Ajuste de acuerdo al nomograma

TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINAS


• Paciente recibiendo heparinas en los presentes 100 días debetener un recuento plaquetario de base (GRADO 1C)

• Quienes reciben dosis terapéuticas de heparinas se debemonitorizar plaquetas cada 2 – 3 días, desde el 4 día hasta eldía 14. (GRADO 2C)


• No monitorizar plaquetas con el uso de Fondaparinux(GRADO 1C)

• Sospechar TIH en pacientes que disminuyen el recuentoplaquetario 50% entre los días 5 a 14 o presentan eventostrombóticos.

• Utilizar como tratamiento anticoagulante Fondaparinux. Sipersiste la TIH administrar Bivalirudina. Evaluar utilidad delFiltro de VCI

MANEJO ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K

ANTAGONISTAS DE VITAMINA K

• Todo paciente a quien se le inicie warfarina debetener Heparina No Fraccionada o HBPMpreviamente, al menos por 12 horas y suspender laheparina hasta alcanzar INR terapéutico.

• Iniciar anticoagulación oral con dosis de 5 mg deacuerdo con la condición clínica, con control del INRa las 72 horas (GRADO 1B)

ANTAGONISTAS DE VITAMINA K

• En pacientes ancianos >75 años, desnutridos,hepatopatía, cirugía mayor reciente se recomiendausar una dosis de inicio de 2,5mg (GRADO 1C)

• Monitorizar INR cuando se inicie un nuevomedicamento (GRADO 2C)

• Dosis estable, con mínimo 2 INR en rangoterapéutico, monitoria cada 4 semanas (GRADO 2C)

NACO - Warfarina

WARFARINA

▼

NACO

• Suspender Warfarina

• NACO: INR<2

NACO

▼

WARFARINA

• CrCl ≥ 50 ml /min:

• Warfarina + NACO 3 días

• CrCl 31- 50 ml/mim:

• Warfarina + NACO 2 días

• CrCl 15 – 30ml/min:

• Warfarina + NACO 24 h

SOBREANTICOAGULACIÓN


• INR ≤ 5.0 sin sangrado = Disminuir u omitir una dosis, conmedición de INR hasta lograr niveles adecuados. Evaluar posibleinteracción farmacológica, cambio de laboratorio farmacéuticoproductor o errores en la administración (GRADO 1C)

• INR >5.0 - < 9.0 sin sangrado = omitir de 1 ó 2 dosis y ajuste dedosis 30% dosis total semanal con controles de INR. Evalúeinteracciones farmacológicas (GRADO 1C)

• INR >5.0 - < 9.0 CON riesgo de sangrado = administrar entre 2,5 -5mg de vitamina K de presentación parenteral por vía oral. (GRADO2A)


• INR >5.0 - < 9.0 necesidad de cirugía urgente derivable = Serecomienda vitamina K oral 5mg con expectativas dereducción a las 24 horas. Si continúa alto el INR, dar una dosisadicional de vitamina K de 2,5 mg oral de la presentaciónparenteral (GRADO 2C)

• En cirugía urgente no diferible administrar concentradocomplejo protrombina, calcular la dosis según INR y peso delpaciente (Ver anexo); Administrar Vitamina K oral 5 mg de lapresentación parenteral. Si el paciente no tolera vía oraladministrar vitamina K IV 2,5 mg con monitorización continúa.Llevar a cirugía con INR < 1,5.


• INR > 9.0 sin sangrado, administrar dosis de Vitamina K 5 –7,5 mg oral con metas de disminución del INR en lassiguientes 24 – 48hrs (GRADO 1B)

• En pacientes con sangrado e INR elevado, administrarvitamina K 10mg IV en infusión lenta con monitorizacióncontinúa, asociado con plasma fresco congelado, concentradode protrombina.

Cálculo de la dosis (estándar)

Por cada UI de PCC/Kgr [F IX p] 1%

MANEJO PERIOPERATORIO


• Suspender warfarina 5 días antes de cirugía para INR< 1,5 (GRADO 1B)

• Reiniciar warfarina dentro de las 12 a 24 hrsposteriores al procedimiento según evolución clínica.(GRADO 1C )

• Si INR mayor 1.5, 1 - 2 días previos a la cirugíaadministrar 1 -2mg de vitamina K oral (GRADO 2C)


• En FA, válvulas mecánicas o TEV administrar anticoagulaciónplena con HBPM durante la interrupción de warfarina.(GRADO 1C)

• Si recibe HBPM como terapia puente, se debe suspender 12hrs previas al procedimiento quirúrgico (GRADO 1C)

• Si el paciente recibe terapia puente con heparina nofraccionada se recomienda suspenderla 4 h previas alprocedimiento (GRADO 1C)


• En procedimiento menores se puede reiniciar laHBPM entre las siguientes 12 – 24hrs según laevolución del paciente. (GRADO 1C)

• En cirugía mayor con riesgo de sangrado reiniciar alas 48 – 72 hrs HBPM o no fraccionada (GRADO 1C)


HEPARINA

▼

NACO

• 0 a 2 horas antes de la dosis prevista de heparina

NACO

▼

HEPARINA

• CrCl: ≥ 30 ml/min: esperar 12 h

• CrCl ≤ 30ml/min: esperar 24 horas

Antes de cualquier procedimiento invasivo o quirúrgico suspender NACO

CrCl ≥50 ml/min:1 y 2 días previos

CrCl <50 ml/min: 3 y 5 días previos

No existe un antídoto especifico:

Dabigatran: Dialisis o FVIIa. Verificar elevación del PTT

Rivaroxaban: CCP (30 – 40 UI/Kg), o FVIIa


ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA


• En alta sospecha anticoagular hasta confirmar odescartar la sospecha (GRADO 1C)

• TVP aguda HBPM por al menos 5 días y hasta lograrINR mayor de 2.0 durante 24 hrs (GRADO 1C)


Trombolisis

– TVP ileofemoral con flegmasia alba dolens y riesgo depérdida de la extremidad

– Síntomas menores 14 días para prevención desíndrome postflebítico

– Expectativa de vida mayor a 1 año (GRADO 2B)


Trombectomía

– TVP ileofemoral

– Síntomas menores de 7 días

– Expectativa de vida mayor a 1 año (Grado 2B)


Filtros de Vena Cava

– Se recomienda en TVP con CI para anticoagulación

– En TVP con alto riesgo de sangrado o sangrado activo hasta resolver dicha condición (GRADO 1 C)

- Medida temporal por ser trombogénico


Tiempo de tratamiento

-- TVP secundaria a evento reversible tratamiento de 3 meses(GRADO 1 A)

-- TVP sin causa aparente evaluar a los 3 meses, si no hay riesgosmayores, considerar tratamientos prolongados (GRADO 1 A)

-- TVP segundo evento tratamiento crónico (GRADO 1A)

-- Paciente anticoagulado con NACO llevar a 6 meses sino hayfactores de riesgo.

http://www.outcomes-umassmed.org/IMPROVE/risk_score/bleeding/index.html

Alto riesgo > 7pts

Bajo riesgo < 7 pts

SANGRADO

Riesgo de sangrado Riesgo de TVE Recomendación

Bajo Moderado HBPM o HNF

Bajo Alto HBPM, fondaparinux con o

sin medidas mecánicas

Alto Moderado Medidas mecánicas y cuando reduzca el riesgo de sangrado iniciar HBPM o HNF

Alto Alto Medidas mecánicas ó HBM cuando el riesgo se reduzca

Riesgo alto: pacientes con trauma mayor o raquimedular, cx rodilla, cxcadera ó cx mayor para cáncer

J Critical Care 2012: 19: 95-104

NEUROCIRUGÍA

NEUROCIRUGÍA

• Tromboprofilaxis Enoxaparina 40 mg

• Peso: <45 kg: 20 mg

• Obeso: (Ver situaciones especiales)

• Suspensión 12 horas previas al procedimiento

• El día de la cx sin tromboprofilaxis

• Día siguiente: evolución: TAC cráneo simple, vigilarsangrado

NEUROCIRUGÍA

• Columna: Rx columna y TAC: reinicio de latromboprofilaxis 24 horas posteriores a la cx

• En sangrado activo: No se reinicia latromboprofilaxis. Uso de medida mecánicas.

• Si hay signos de sangrado leve: Se revisa 24 horasposteriores.

NEUROCIRUGÍA

• Tx raquimedular: Permanente durante lahospitalización, evaluar la continuidad delmedicamento a la salida

• Parapléjicos: Medias de compresión, movilización sinmedicamento, masajes circulares

• Cuadripléjico: Enoxaparina 40 sc día, permanente.Evaluación conjunta con Fisiatría

NEUROCIRUGÍA

• Paciente antiagregado suspender el medicamento 7días antes del procedimiento si este es diferible

• Paciente anticoagulado con warfarina en urgenciasse trasfunde plasma fresco o concentrado decomplejo protrombinico. Lograr INR < 1,5.

NEUROLOGÍA

NEUROLOGÍA

ANTICOAGULACIÓN TERAPEÚTICA

• Trombos en auriculilla

• Fibrilación auricular con CHADS₂ VASc >1

• Flutter auricular

• Trombos en Aurícula izquierda: Mixoma Auricular

• Trombos móviles

• Paciente con ACV isquémico en el contexto de FA

NEUROLOGÍA

ACV Troncular:– Paciente con FA: Alto riesgo de transformación hemorrágica, esperar 7

- 14 días para inicio de anticoagulación

– Paciente con válvula mecánica: Evaluar a las 72 horas, sintransformación hemorrágica inicie HNF, evalúe diariamente condiciónneurológica, ante cualquier cambio llevar a TAC. 48 horas después dela HNF sin transformación hemorrágica inicie warfarina.

– Paciente con ETV activa evalúe riesgo beneficio. Si decide anticoagularutilice el procedimiento de válvula mecánica.

NEUROLOGÍA• No troncular: Hasta un 30% de las ACV isquémicos,

transforman, pero a pesar de ello se continua laanticoagulación si existe la indicación. Iniciar a las 48 – 72horas del evento.

• Angiopatias: Se antiagregan

• En el contexto de ACV hemorrágico: esperar 14 días parainicio de la anticoagulación.

NEUROLOGÍA

• Contexto ACV trombolizado:

– Inicio de Enoxaparina 6 horas después de latrombolisis

– Continuar por 48 horas si no hay riesgo de nuevoseventos

CIRUGÍA GENERAL

CIRUGÍA GENERAL

Utilice escala de Caprini para cálculo de riesgo

• En pacientes de bajo riesgo, que van a ser sometidos a una cirugía menor, < 40 años, se la recomienda movilización temprana (Grado 1C)

• Pacientes de riesgo moderado, y aquellos sometidos a unprocedimiento no mayor entre los 40-60 años; se recomiendaprofilaxis con dosis bajas de HNF (5000 UI cada 12 horas) oHBPM Enoxaparina 40 mg día (Grado 1A)

CIRUGÍA GENERAL

• Pacientes de alto riesgo mayor de 60 años o con factor deriesgo asociado, o pacientes sometidos a cirugía mayor y conmas de 40 años, se recomienda profilaxis con HNF (5000 cada8 hrs.), o HBPM Enoxaparina 40 mg día(Grado 1A)

• En pacientes de alto riesgo con múltiples factores de riesgo,se recomienda tromboprofilaxis farmacológica, combinadacon medidas mecánicas. (Grado 1C)

CIRUGÍA GENERAL

• En cirugía general, en paciente con alto riesgo de sangrado, se recomienda el uso de profilaxis con

métodos mecánicos, al menos inicialmente hasta poder controlar el riesgo de sangrado, (Grado 1A)

CIRUGÍA VASCULAR

CIRUGÍA VASCULAR

• En pacientes sometidos a cirugía vascular sin factoresde riesgo para enfermedad tromboembólica, no sesugiere dar profilaxis antitrombótica rutinaria,(Grado 2B)

• Para pacientes con cirugía vascular mayor quienestengan factores de riesgo para enfermedadtromboembólica, se recomienda profilaxis con dosisbajas de HNF, o HBPM, (Grado 1C)

GINECOLOGÍA

GINECOLOGÍA

• Procedimiento quirúrgico ginecológico corto (menor30 min.), para enfermedad benigna se recomiendaprofilaxis movilización temprana y persistente,(Grado 1C)

• Cirugía laparoscópica, factores de riesgo paraenfermedad tromboembólica, se recomiendatromboprofilaxis con alguno de los siguientes: dosisbajas de HNF, HBPM, métodos mecánicos (Grado1C)

GINECOLOGÍA

• Se recomienda el uso de tromboprofilaxis en todaslas pacientes que vayan a ser sometidas a cirugíaginecológica mayor (Grado 1A).

• Se recomienda tromboprofilaxis en todas las cirugías ginecológicas mayores para enfermedad benigna, así no haya factores de riesgo asociados (Grado 1A).

GINECOLOGÍA

• Cirugía extensa por enfermedad neoplásica, yfactores de riesgo adicionales para enfermedadtromboembólica, se recomienda profilaxis (Grado1A)

• Cirugía ginecológica mayor se sugiere profilaxiscontinua hasta dar de alta al paciente, (Grado 1C). Sesugiere continuar la profilaxis por 2-4 semanasposteriores al alta. (Grado 2C)

UROLOGÍA

UROLOGÍA

• Procedimientos transuretrales u otras cirugías debajo riesgo, se sugiere movilización temprana ypersistente (Grado 1C)

• Cirugía mayor, procedimientos urológicos abiertos, serecomienda profilaxis rutinaria con HNF cada 8-12hrs, (Grado 1A), otras alternativas incluyen el uso demétodos mecánicos, (Grado 1B), o HBPMEnoxaparina (Grado 1C)

UROLOGÍA

• Cirugía urológica de pacientes con sangrado activo oalto riesgo de sangrado, se recomienda el uso deprofilaxis mecánica, hasta controlar el riesgo osangrado, (Grado 1C)

• Para pacientes con múltiples factores de riesgo, serecomienda combinar anticoagulación profilácticacon métodos mecánicos y alguna de las heparinas,(Grado 1C)

ORTOPEDIA

ORTOPEDIA

Reemplazo Total de cadera

• Optimizar uso de medidas mecánicas (GRADO 1 A)

• Cuando disminuya el riesgo de sangrado, usualmente 12 horas en el postoperatorio, asociar terapia anticoagulante, Enoxaparina. (GRADO 1 C)

• Durante 30 días (GRADO 1 A)

• Inicio de Enoxaparina 6 horas del POP

ORTOPEDIA

Reemplazo Total de rodilla

• Tromboprofilaxis con HBPM, Enoxaparina

• Medios mecánicos

• Tromboprofilaxis durante 10 días

SÍNDROME POSTFLEBÍTICO

SÍNDROME POSTFLEBÍTICO (SPF)

Prevención del síndrome postflebítico:

• Se recomienda el uso de medias de compresiónelástica, con una presión entre 30-40 mmHg durantedos años posterior al episodio de TVP, (Grado 1A)

SÍNDROME POSTFLEBÍTICO (SPF)

Tratamiento

• Se recomienda un curso de compresión neumática intermitente, para pacientes con edema severo secundario a SPF, (Grado 2B).

• Se sugiere el uso de medias de compresión elástica para pacientes con edema moderado que cursen con SPF, (Grado 2C).

GRACIAS

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