Guías lat. para el manejo de la anemia

Síndrome de Intestino Irritable:

guía básica

Aprobado y Recomendado por elAnemia Working Group Latin America (AWGLA)

y la Asociación Latinoamericana de Farmacología (ALF)

Aprobado y Recomendado por elAnemia Working Group Latin America (AWGLA)

y la Asociación Latinoamericana de Farmacología (ALF)

Edición 2009

Tercera Edición

Contenido

Prólogo 5Guías Latinoamericanas de la Anemia Ferropénica 7Aspectos generales Prólogo 9 Introducción 11 Epidemiología en Latinoamérica 12 Aspectos nutricionales 13 Etiología 20 Impacto de la anemia en la salud 23 Detección / Diagnóstico 27 Tratamiento 38 Profilaxis 51 Lecturas recomendadas 57

Guías Latinoamericanas para el tratamiento de laanemia ferropénica con hierro endovenoso 61

Introducción 63 Metabolismo del hierro 64

Diagnóstico de la anemia ferropénica 65 Tratamiento de la anemia ferropénica con hierro endovenoso 69 Toxicidad 84 Evaluación de la respuesta 85 Lecturas sugeridas 86

Guías Latinoamericanas de la Anemia en Obstetricia 87 Introducción 89

Aspectos epidemiológicos 91 Fisiología y diagnóstico 95 Impacto perinatal - neonatal 101 Tratamiento 103 Transfusión y embarazo 115 Referencias 119

Guías Latinoamericanas de la Anemia en Pediatría 121Generalidades 123Hierro y función cerebral 126Etapas de la deficiencia de hierro 130Deficiencia de hierro por grupos de edad 132Requerimientos de hierro 135Diagnóstico 140Tratamiento 146

1

2

3

4

Contenido

Prematuros 162Dosificación 164Profilaxis 165Bibliografía 171

Guías latinoamericananas de diagnóstico y tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica en todos los estadíos 175 Diagnóstico y Tratamiento de la Anemia en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica en todos sus Estadios. Consenso del Anemia Working Group Latin America (AWGLA) 178 Importancia e implicaciones de la anemia en la ERC 181 Diagnóstico de la anemia 185 Estudio de la anemia de origen renal 188 Nivel óptimo de hb recomendado en los pacientes con ERC 192 Frecuencia de seguimiento de los parámetros hemáticos 197 Diagnóstico de la ferropenia 199 Tratamiento de la ferropenia 202 Tratamiento de la anemia con agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESAs) 213 Uso de agentes adyuvantes al tratamiento con ESAs 222 Transfusiones en pacientes con ERC 226 Recomendaciones para el manejo de la anemia en el paciente con trasplante renal 231

Consenso Colombiano de Síndrome de anemia 239Cardio-Renal (CRAS)

I. Introducción y Aspectos Epidemiológicos 242 II. Definición 245

III. Fisiopatología 246 IV. Diagnóstico y seguimiento 254

V. Tratamiento con hierro 257 VI. Tratamiento con agentes 261 estimulantes de la eritropoyesis (AEE) Apéndices 269 Lecturas recomendadas 273

Guías Latinoamericanas de Anemia en Cirugía 277 Anemia en el preoperatorio 279

Anemia en el intraoperatorio 301

5

6

7

Contenido

Anemia en urgencias 313 Lecturas complementarias 320

Guías sobre el diagnóstico y manejo de la deficiencia de hierro y la anemia en enfermedad inflamatoria instestinal 321 Introducción 323 Etiología 324 Diagnóstico 328 Tratamiento de la anemia 335 Referencia 340

8

Me complace poner a disposición de los colegas latinoamericanos la Tercera Edición de las Guías

Latinoamericanas de Anemia. Los avances en la fisiopatología y las implicaciones de la anemia fe-

rropriva o ferropénica en diversos contextos, nos ha llevado a ser más participativos y concientes de

nuestro papel en contribuir por un mejor manejo de la anemia en nuestros países. Por otra parte, en

la medida que contribuyamos con nuestros conocimientos y experiencia, podremos enriquecer el

acervo científico que nos permita mejorar la salud de nuestros pacientes.

En esta edición se han incorporado varios hallazgos importantes como el hierro carboximaltosa,

una nueva molécula que conlleva ventajas para el manejo del paciente en quien está indicado el

hierro parenteral y que demuestra que aunque todavía queda mucho camino, contamos con opcio-

nes terapéuticas que nos ayudarán en nuestro quehacer clínico y terapéutico.

Sin desconocer el aporte de muchos colegas que han colaborado con las guías, deseo destacar

el compromiso y el deseo de contribuir por parte de los partícipes de consensos en Enfermedad

Renal Crónica y en Anemia del Síndrome Cardiorrenal (CRAS). En ellos, se hizo un gran esfuerzo para

mostrar a través de la evidencia y la experiencia científica, los esquemas que son más apropiados

para nuestra población latinoamericana en estas patologías.

También, sea la oportunidad de agradecer al equipo de pediatras que contribuyó con la sección

correspondiente, en la cual ya se incluyen los prematuros y otros grupos que deben ser manejados

adecuadamente y no simplemente adaptando los hallazgos en otros grupos de población de los

cuales muchas veces no son adecuados para estos pequeños pacientes.

Por otro lado, ingresan también patologías como la Enfermedad Inflamatoria Intestinal, en los

que la anemia se contemplaba simplemente como un hallazgo que incluso se consideraba irrele-

vante. No obstante diversos grupos de investigadores han comenzado a llamar la atención que la

anemia tiene un gran impacto y cada vez más observamos que los grupos de trabajo reconocen su

importancia. Por ello, todo esto nos motiva aún más a participar a través de diversos medios para

PRÓLOGO

5

Guías Latinoamericanas de la Anemia Ferropénica

contribuir a mejorar nuestros conocimientos y especialmente, valorar la experiencia local lati-

noamericana que a su vez también contribuye a nuestra unión profesional.

La sensibilización académica hacia la anemia ferropénica, nos motiva a investigar, escudriñar,

debatir y participar en las mejores formas para disminuir su perjuicio en nuestra sociedad. Se-

guiremos dando pasos hacia ese objetivo y con el apoyo de todos lo podemos lograr.

Rodolfo Cançado – BrasilPresidente electo del AWGLA 2010 - 2011Presidente del AWG BrasilHematólogo y Profesor Adjunto de Hematología y OncologíaHemocentro da Santa Casa de São Paulo

6

Compendio de guías latinoamericanas para el manejo de la anemia ferropénica

1Guíaslatinoamericananas de la anemia ferropénica

Aspectos generales

Hoover O. Canaval ErazoProfesorDepartamento de Ginecología y ObstetriciaFacultad de SaludUniversidad del Valle.Director de la Unidad Estratégica de Servicios de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” E.S.E.Presidente Anemia Working Group Latin America 2005-2006

Jorge Vargas BahamónMédico Farmacólogo, Universidad Nacional de ColombiaMiembro de la Asociación Colombiana y Latinoamericana de FarmacologíaEditor Asociado Revista del AWGLA

9

Es motivo de orgullo regional po-

der presentar las Guías Latinoameri-

canas de la Anemia por Deficiencia

de Hierro, su producción premia el

esfuerzo de muchos científicos inspi-

rados en educar y orientar a sus cole-

gas. De vital importancia en el grupo

de profesionales de la salud es el pro-

fundizar el conocimiento en el diag-

nóstico y tratamiento de este tipo

específico de anemia, patología que

repercute de manera importante en

el normal desarrollo del ser humano,

su calidad de vida y su capacidad para

defenderse frente a múltiples agresio-

nes en la salud.

Con frecuencia médicos, enferme-

ras y otros agentes de salud nos acos-

tumbramos a ver con relativa pasivi-

dad a los pacientes con algún grado

de anemia ferropénica y no siempre

dedicamos nuestro máximo esfuerzo

para combatirla. Esto deriva de sus

manifestaciones crónicas que permi-

ten a muchos pacientes desarrollar

una vida aparentemente normal. Por

fortuna, en los últimos veinte años

el conocimiento se ha venido forta-

leciendo y las opciones de terapia

se han ampliando de manera impor-

tante, teniendo ahora mejores herra-

mientas para el diagnóstico y manejo.

El advenimiento de múltiples for-

mas de hierro oral, así como la calidad

del soporte científico y la amplia ex-

periencia en seguridad obtenida con

los preparados de hierro parenteral

abren un panorama cada vez más ha-

lagador en el abordaje y manejo de

la anemia por deficiencia de hierro,

entidad con altísima prevalencia en

Latinoamérica.

El manejo integral de la anemia

superó las fronteras de la hematología

pura, la medicina interna y la pediatría.

Hace ya muchos años la nefrología in-

cursionó fuertemente en el manejo de

la misma, y posteriormente se ve con

orgullo como muchas otras ramas de

la medicina profundizan en el conoci-

miento y terapéutica de las diferentes

expresiones de la anemia. Ginecólogos

y obstetras, así como cirujanos y orto-

pedistas cada vez más se involucran

fuertemente en el campo científico de

la anemia en todas sus expresiones.

El médico familiar y el médico gene-

ral lideran ahora un nuevo camino

de manejo en anemia por deficiencia

de hierro. Los farmacólogos aportan

Prólogo

de manera excepcional una gama de

conocimientos valiosos que permiten

fortalecer los diversos planes terapéu-

ticos que el clínico debe ejecutar y

han robustecido entonces el manejo

intrahospitalario y ambulatorio de los

pacientes con anemia.

El desarrollo de estas Guías permi-

te optimizar el accionar profesional

de los agentes de salud en nuestros

países, en pro de orientar, agilizar y

normatizar el ejercicio profesional en

la anemia, permitiendo alcanzar el

mejor perfil de desarrollo propedéu-

tico en el manejo diario de nuestros

pacientes.

Las Guías serán un importante

elemento orientador, fruto de la me-

jor producción intelectual orientada

a asesorar y direccionar el adecuado

plan de manejo integral de la anemia

ferropénica. Los Anemia Working

Group de Latinoamérica participaron

con sus integrantes en estructurar

este magnífico elemento de consulta

y de orientación que estoy seguro se

convertirá en una excelente herra-

mienta para el diario vivir del profe-

sional en salud. El apoyo de farmacó-

logos enriqueció contundentemente

el esfuerzo académico de estas guías,

lo cual permitirá al lector y consultor

obtener información de altísima cali-

dad y de fácil ejecución en su práctica

diaria.

Dr. Hoover O. Canaval ErazoPresidente AWGLA 2005-2006Cali, Colombia

10


11

Los estudios sobre deficiencia de

hierro muestran hallazgos interesan-

tes y preocupantes: se pueden pre-

sentar alteraciones importantes en el

organismo antes que se manifieste la

anemia y aunque la anemia por de-

ficiencia de hierro tiene una mayor

prevalencia en los países en desarro-

llo, también es un problema de salud

grave en los países desarrollados.

Desafortunadamente, continúa

siendo la alteración nutricional de

mayor prevalencia en el mundo.

En general, la deficiencia de hie-

rro se presenta cuando no se absor-

be una cantidad suficiente de hierro

para satisfacer los requerimientos del

organismo, dada por una ingesta in-

adecuada de hierro, una dieta pobre

en hierro, un aumento en las necesi-

dades de hierro o a causa de una pér-

dida sanguínea crónica. La manifes-

tación clínica de la anemia es por lo

tanto, consecuencia de un disbalance

en la homeostasis del hierro.

Las Guías Latinoamericanas para

el Manejo de la Anemia Ferropénica

o Anemia por Deficiencia de Hierro,

hacen parte de los materiales de apo-

Introducción

yo del Anemia Working Group Lati-

namerica (AWGLA) realizados con el

objetivo de servir de orientación a los

profesionales de la salud en su diaria

contribución para mejorar la salud en

los países latinoamericanos.

Las recomendaciones sobre el

manejo de la anemia por deficiencia

de hierro, tanto por vía oral como pa-

renteral, se basan en el conocimien-

to alcanzado respecto a las diversas

preparaciones de hierro, con el fin de

ofrecer las mejores alternativas que se

ajusten a las condiciones más conve-

nientes en los diferentes países.

Finalmente, debido a las reper-

cusiones patológicas de la anemia

por deficiencia de hierro, en la que

algunos daños incluso pueden ser

irreversibles, la prevención debería

ser indudablemente el objetivo más

importante. Sin embargo, aunque es

más difícil su recomendación que su

ejecución, se puede recurrir a diversas

medidas sencillas aplicables desde

los niveles primarios en los servicios

de salud, que permitan disminuir al

máximo la anemia por deficiencia de

hierro en Latinoamérica.

12

La prevalencia de la anemia por de-

ficiencia de hierro es significativamente

mayor en los países en desarrollo que

en los industrializados (36% - o aproxi-

madamente 1400 millones de personas

– de una población estimada de 3800

millones en los países en desarrollo,

versus 8% - o un poco por debajo de

100 millones de personas – de una

población estimada de 1200 millones

en países desarrollados). África y el sur

de Asia tienen las tasas de prevalencia

regional global más altas. Excepto para

hombres adultos, la prevalencia esti-

mada de anemia en todos los grupos

es más del 40% en ambas regiones y

es tan alta como el 65% en mujeres

embarazadas en el sur de Asia. En Lati-

noamérica, la prevalencia de anemia es

más baja, variando en el rango de 13%

en hombres adultos a 30% en mujeres

embarazadas.

En los países del Caribe se notifi-

can prevalencias del orden del 60% en

mujeres embarazadas. Desafortuna-

damente, pocos países cuentan con

información detallada acerca de la pre-

valencia de la anemia. Así, Ecuador, por

ejemplo, notificó una prevalencia na-

cional de 70% en los niños de 6-12 me-

ses de edad, y del 45% en aquellos de

12-24 meses. Cuba informó que 64% de

los niños de 1-3 años sufren de anemia;

en Misiones, Argentina, la prevalencia

es del 55% en los niños de 9-24 meses,

y en México, del 50.7% en una muestra

de 152 niños cuya edad oscilaba entre

los 6 y los 36 meses.

En general, la población más afecta-

da corresponde a los recién nacidos de

bajo peso, los menores de dos años y las

mujeres embarazadas. Lo cual no obvia

la necesidad de examinar, e intervenir si

se requiere, otros grupos poblacionales.

Los niños jóvenes y las mujeres

embarazadas son los más afectados,

con una prevalencia global estimada

del 43% y 51%, respectivamente. La

prevalencia de anemia entre niños es-

colares es de 37%, mujeres no emba-

razadas 35% y hombres adultos 18%.

Existen pocos datos concernientes a

la anemia en adolescentes y en an-

cianos, lo cual impide cualquier esti-

mado preciso para estos dos grupos,

pero se piensa que la tasa de preva-

lencia para adolescentes es cercana a

la de mujeres adultas y la tasa para los

ancianos es ligeramente más alta que

para los hombres adultos.

Epidemiología en Latinoamérica

13

Una ingesta adecuada de hierro es

necesaria para reemplazar la pérdida

de hierro en las heces y la orina y a

través de la piel. Estas pérdidas basa-

les representan aproximadamente 14

mg por kg de peso corporal por día,

o aproximadamente 0.9 mg de hierro

para un adulto hombre y 0.8 mg para

una mujer adulta.

El hierro perdido en la sangre

menstrual debe ser tomado en con-

sideración para la mujeres en edad

reproductiva. Varios estudios han

mostrado que la mediana de la pér-

dida sanguínea durante la menstrua-

ción es cercana a 25 y 30 mL por mes.

Esto representa una pérdida de hierro

de 12.5 – 15 mg por mes ó 0.4 – 0.5

mg por día en los 28 días. Cuando se

agregan las pérdidas basales, la pérdi-

da total de hierro debido a la mens-

truación es cercana a 1.25 mg por día.

Esto significa que los requerimientos

de hierro del 50% de todas las muje-

res superan 1.25 mg por día.

Mientras que la menstruación

exige un aporte de hierro para com-

pensar la pérdida, en el embarazo

se requiere hierro adicional para el

feto, la placenta y el incremento en

el volumen sanguíneo materno. Este

alcanza una cantidad de aproxima-

damente 1000 mg de hierro durante

todo el embarazo. Los requerimientos

durante el primer trimestre son rela-

tivamente pequeños, 0.8 mg por día,

pero se elevan considerablemente

durante el segundo y tercer trimes-

tres hasta 6.3 mg por día (Figura 1).

Parte de este requerimiento incre-

mentado puede ser satisfecho por los

depósitos de hierro y por un incre-

mento adaptativo en el porcentaje

de hierro absorbido. Sin embargo,

cuando los depósitos de hierro están

bajos o inexistentes y hay bajo aporte

o baja absorción del hierro dietario,

como sucede a menudo en el caso de

países en desarrollo, es esencial la su-

plementación de hierro.

Durante la lactancia, la ausencia

de pérdida sanguínea menstrual es

parcialmente compensada por la se-

creción de unos 0.3 mg de hierro por

día en la leche materna, además de

las pérdidas basales. Se estima que el

requerimiento promedio de la mujer

en lactancia durante los primeros 6

meses es aproximadamente 1.3 mg

de hierro por día.

Aspectos nutricionales

Los lactantes, niños y adolescen-

tes, requieren hierro para su expan-

sión de la masa de eritrocitos y el

tejido corporal en crecimiento. Un

lactante normal al nacimiento tiene

alrededor de 75 mg de hierro por kg

de peso corporal, dos tercios de los

cuales se presentan en los eritrocitos.

Durante los primeros dos meses de

vida, existe una disminución marcada

en la concentración de hemoglobina

con un incremento consecuente en

los depósitos de hierro. Estos depó-

sitos son movilizados subsecuente-

mente para suministrar hierro para

las necesidades del crecimiento y

reemplazar las pérdidas; de aquí que,

durante este período existe un reque-

rimiento mínimo por hierro dietario.

Hacia los 4 – 6 meses, sin embar-

go, los depósitos de hierro han dismi-

nuido significativamente y el lactante

necesita una ingesta dietaria genero-

sa en hierro. Durante el primer año de

vida, un niño triplica su peso corporal

y duplica sus depósitos de hierro. Los

cambios en la concentración de ferri-

tina sérica con la edad van en paralelo

con los cambios en los depósitos de

hierro.

En general, los requerimientos de

hierro por kg de peso corporal son

Figura 1. REQUERIMIENTOS DE HIERRO EN 97.5% DE LAS MUJERES (PROMEDIO ± 2 SD)

ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DEL EMBARAZO.

Req

uerim

ient

os d

e hi

erro

(mg/

día)

7

6

5

4

3

2

1

0

Trimestre

no gestante primero segundo tercer postparto

menstruación feto

eritrocitos

embarazo

menstruación

lactancia

pérdida de hierro

14


Tabla 1. REQUERIMIENTOS DE HIERRO DEL 97.5% DE LOS INDIVIDUOS (PROMEDIO + 2

S.D.) EN TÉRMINOS DE HIERRO ABSORBIDOa, POR GRUPO DE EDAD Y SEXOb.

Edad/sexo En mg/kg/día En mg/díac

4 – 12 meses 120 0.96

13 – 24 meses 56 0.61

2 – 5 años 44 0.70

6 – 11 años 40 1.17

12 – 16 años (niñas) 40 2.02

12 – 16 años (niños) 34 1.82

Hombres adultos 18 1.14

Mujeres embarazadasd

Mujeres en lactancia 24 1.31

Mujeres con menstruación 43 2.38

Mujeres post-menopáusicas 18 0.96

a Hierro absorbido es la fracción que pasa desde el tracto gastrointestinal al organismo para uso adicional.b Véase referencia 29.c Calculado con base en la mediana del peso por edad.d Requerimientos durante el embarazo, dependen del estado de hierro de la mujer previo al embarazo.

Véase el texto para explicación adicional.

sustancialmente más altos en lactan-

tes y niños que en adultos. Ya que

ellos tienen requerimientos de ener-

gía total más bajos que los adultos,

comen menos y por lo tanto tienen

mayor riesgo de desarrollar deficien-

cia de hierro, especialmente si el hie-

rro en su dieta es de baja biodisponi-

bilidad (Tabla 1).

Tipos de hierro dietario

Existen dos tipos de hierro dieta-

rio – hierro hem (también se conoce

como heme o hemo, dependiendo la

fuente bibliográfica) y hierro no hem.

El hierro hem es un constituyente de

la hemoglobina y la mioglobina y por

lo tanto está presente en la carne,

el pescado y el ganado, así también

como los productos sanguíneos. El

hierro hem explica una fracción relati-

vamente pequeña de ingesta total de

hierro – usualmente menos de 1-2 mg

de hierro por día, o aproximadamen-

te 10-15% del hierro dietario consu-

mido en países industrializados. En

muchos países en desarrollo, la dieta

15


Tabla 2. FUENTES DE HIERRO EN LA DIETA

Forma química y tipo de hierro Fuente

Hierro hem Carne, pescado, ganado y productos sanguíneos. Expli-

ca 10-15% de la ingesta de hierro en países industrializa-

dos. Usualmente representa menos del 10% de la inges-

ta total (a menudo cantidades insignificantes) en países

en desarrollo. Biodisponibilidad alta: absorción 20-30%.

Hierro no hem

- hierro en los alimentos Se encuentra principalmente en cereales, tubérculos, ve-

getales. Biodisponibilidad determinada por la presencia

de factores consumidos en la misma comida que la au-

mentan o la inhiben (véase texto).

- hierro por contaminación Suelo, polvo, agua, sartenes de hierro, etc. Biodis-

ponibilidad potencial usualmente baja. Puede estar

presente en grandes cantidades, en cualquier caso su

contribución a la ingesta total de hierro no es insig-

nificante.

- hierro por fortificacióna Varios compuestos de hierro usados, de variable biodis-

ponibilidad potencial. Biodisponibilidad de la fracción

soluble determinada por composición de la comida.

a La fortificación es el proceso por el cual uno o más nutrientes son agregados a los alimentos para mantener o mejorar la calidad de la dieta de un grupo, una comunidad o una población (30).

16


de hierro es muy baja o incluso insig-

nificante. El segundo tipo de hierro

dietario, hierro no hem, es una fuente

más importante; se encuentra en gra-

dos variables en todos los alimentos

de origen vegetal (Tabla 2).

Además del hierro derivado de los

alimentos, la dieta también puede

contener hierro exógeno que se ori-

gina del suelo, el polvo, el agua o los

utensilios de cocina. Este es más fre-

cuentemente el caso en países en de-

sarrollo, donde la cantidad de tal con-

taminación con hierro en una comida

puede ser varias veces mayor que la

cantidad de hierro en los alimentos.

Cualquier hierro liberado durante la

cocción es integrado en el acúmulo

de hierro no hem y está disponible

para absorción. Otra forma de hierro

exógeno es aquel presente en los ali-

mentos tales como la harina, el azúcar

Tabla 3. PRINCIPALES DETERMINANTES DE LA ABSORCIÓN DE HIERRO

FACTORES DIETARIOS:

factores que aumentan la absorción de hierro no hem:

ácido ascórbico (vitamina C)

carne, ganado, pescado y otros alimentos de mar

bajo pH (por ejemplo, ácido láctico)

factores que inhiben la absorción de hierro no hem:

fitatos

polifenoles, incluyendo taninos

FACTORES DEL HUÉSPED:

estado de hierro

estado de salud (infecciones, malabsorción)

y la sal que son fortificados delibera-

damente con hierro o sales de hierro.

Absorción del hierro dietario

La absorción del hierro dietario es

influenciada por la cantidad y forma

química del hierro, al igual que del

consumo de factores que aumentan

y/o inhiben la absorción del hierro; se

deben tener en cuenta igualmente, el

estado de salud y de hierro del indivi-

duo (Tabla 3).

Los compuestos de hierro que

son usados para fortificación de ali-

mentos varían considerablemente en

biodisponibilidad. Compuestos fácil-

mente solubles, como por ejemplo,

sulfato ferroso, están fácilmente dis-

ponibles pero a menudo decoloran

los alimentos o los tornan rancios. El

hierro no hem de estas fuentes y de

los alimentos es absorbido en una for-

17


ma fundamentalmente diferente del

hierro hem. El hierro hem está fácil-

mente disponible (absorción 20-30%)

y puede explicar hasta un cuarto del

hierro absorbido en una dieta rica en

carne. Su biodisponibilidad se afecta

poco por la naturaleza y composición

de una comida dada. Por el contrario,

la absorción del hierro no hem es al-

tamente variable y depende de que

otros alimentos son consumidos con

la comida, especialmente sobre el

balance entre los alimentos que pro-

mueven y los que inhiben la disponi-

bilidad de hierro.

La carne y el pescado aumentan la

absorción de hierro.

Esto significa que ellos son doble-

mente valiosos. No solamente contri-

buyen con cantidades ricas de hierro

hem sino que aumentan la absorción

del hierro no hem contenido en el res-

to del alimento. El ácido ascórbico (vi-

tamina C) es otro factor aumentador.

En países en desarrollo, donde la in-

gesta de carne es baja, el ácido ascór-

bico es el aumentador más importan-

te de la absorción de hierro. Agregar

tan poco como 50 mg de ácido ascór-

bico a una comida, sea de forma pura

o contenido en vegetales o frutas (por

ejemplo, una naranja o un limón), du-

plica la absorción de hierro.

Se sabe que muchos compuestos

inhiben la absorción de hierro, entre

ellos los fitatos, los polifenoles (inclu-

yendo taninos) y la proteína de soya.

La proteína de soya puede alterar la

absorción de hierro bajo ciertas cir-

cunstancias, especialmente cuando

se usa como un sustituto de la carne.

Sin embargo, debido al contenido

intrínsecamente alto de hierro de los

productos a base de proteína de soya,

el efecto neto de su adición a una co-

mida aumenta, en lugar de disminuir,

la cantidad total de hierro absorbido.

Los fitatos están presentes en el

trigo y otros cereales. Incluso canti-

dades muy pequeñas de fitato redu-

cen marcadamente la absorción de

hierro. Afortunadamente, este efecto

inhibitorio puede ser contrarrestado

con ácido ascórbico. Los taninos, pre-

sentes en el té y en un menor grado

en el café, también son inhibidores

de la absorción de hierro. Se encuen-

tran otros polifenoles en las nueces y

las legumbres. Sin embargo, el efecto

inhibitorio de todos los polifenoles

puede ser contrarrestado agregando

ácido ascórbico a los alimentos.

Así mismo, la educación en salud

tiene un papel vital para lograr que las

personas conozcan los efectos de las

diversas combinaciones de alimentos.

Por ejemplo, el efecto inhibitorio de los

taninos podría evitarse sugiriendo a las

personas que esperen hasta después

de la comida antes de beber té o café.

En general, sin embargo, puede

ser culturalmente más aceptable

18


alentar la adición de un aumen-

tador de la absorción a la comida

que desalentar el consumo de un

inhibidor.

Finalmente, la absorción de hie-

rro está relacionada con el estado de

hierro del individuo. Se absorbe más

hierro en las personas deficientes de

hierro y menos en quienes cuentan

con depósitos plenos de hierro. Des-

afortunada mente, este incremento

adaptativo en la absorción de hierro

no es suficientemente grande para

prevenir la deficiencia en personas

que consumen dietas típicas del

mundo en desarrollo.

19


20

Etiología

Tabla 4. Principales causas de la deficiencia de hierro

Dieta deficiente en hierro Disminución de la absorción del hierro Aumento de los requerimientos Embarazo Lactancia Pérdida de sangre Gastrointestinal Parasitismo Menstruación Donación de sangre Hemoglobinuria Atrapamiento de hierro

Hemosiderosis pulmonar

Las causas de la deficiencia de hie-

rro son básicamente: muy poco hierro

en la dieta, poca absorción corporal de

hierro y pérdida de sangre (incluyendo

el sangrado menstrual abundante).

La anemia se desarrolla lentamen-

te después de agotadas las reservas

normales de hierro en el cuerpo y

en la médula ósea. En general, las

mujeres al tener depósitos más pe-

queños de hierro que los hombres y

perder más hierro que ellos debido a

la menstruación, presentan un mayor

riesgo de anemia (Tabla 4).

En los hombres adultos y las mu-

jeres postmenopáusicas, la anemia

generalmente es provocada por pér-

dida de sangre gastrointestinal aso-

ciada con úlceras, el uso de aspirina

o medicamentos antiinflamatorios no

esteroideos (AINES) o a algunos tipos

de cáncer (esófago, estómago, colon).

En la Tabla 5 se presentan en forma

resumida los factores de riesgo para

deficiencia de hierro.

Las enfermedades infecciosas —

en particular el paludismo, las hel-

mintiasis y otras infecciones como la

Tabla 5. Factores de riesgo para deficiencia de hierro

Ingesta inadecuada dehierro / absorción / depósitos

Requerimientos / pérdidas incrementadas de hierro

• Estilos de alimentación vegetariana, espe-cialmente dietas radicales

• Dietamacrobiótica

• Bajasingestasdecarne,pescado,avesoali-mentos fortificados en hierro

• Bajaingestadealimentosricosenácidoas-córbico

• Dietasfrecuentesorestricciónenlascomi-das

• Pérdidassignificativasocrónicasdepeso

• Saltarselascomidas

• Abusodesustancias

• Historiadeanemiapordeficienciadehie-rro

• Inmigraciónrecientedeunpaísendesarro-llo

• Necesidadesespecialesenelcuidadodelasalud

• Períodos menstruales abundantes/ prolonga-dos

• Rápidocrecimiento

• Embarazo(recienteoactual)

• Enfermedadintestinalinflamatoria

• Usocrónicodeaspirinaofármacosantiinflama-torios no esteroideos (por ejemplo, ibuprofeno) o uso de corticosteroides

• Participación en deportes de resistencia (porejemplo, maratón, nadar, ciclismo)

• Entrenamientofísicointensivo

• Donacionesfrecuentesdesangre

• Parasitismo

tuberculosis y la infección por el VIH/

SIDA— muchas de ellas de alta pre-

valencia en Latinoamérica, son fac-

tores importantes que contribuyen

igualmente a una alta prevalencia de

anemia en muchas poblaciones. Por

ejemplo, la anemia relacionada con el

paludismo causado por Plasmodium

falciparum contribuye notablemente

a la mortalidad materna y del niño;

por lo tanto, revisten una importancia

capital la prevención y el tratamiento

de la anemia en mujeres embaraza-

das y en niños de corta edad.

Las helmintiasis, en particular la

anquilostomiasis y la esquistoso-

miasis, causan pérdida de sangre y

por lo tanto también dan origen a la

anemia. La infección por el VIH/SIDA

representa una causa cada vez más

común de anemia y esta última se re-

conoce como un factor independien-

te de riesgo de muerte prematura en

las personas infectadas por el VIH/

SIDA. Además, debe tenerse en cuen-

ta la repercusión de las hemoglobino-

patías en la prevalencia de anemia en

algunas poblaciones o en pacientes

21


con enfermedades crónicas que pue-

den acompañarse de anemia.

Respecto a los adolescentes, las

necesidades de hierro son más altas

en los hombres durante el desarrollo

puberal máximo debido al mayor in-

cremento en el volumen sanguíneo,

la masa muscular y la hemoglobina.

Después de la menarquia, las nece-

sidades de hierro continúan siendo

altas en las mujeres debido a las pér-

didas sanguíneas menstruales, las

cuales alcanzan en promedio unos 20

mg de hierro por mes, pero pueden

ser tan altas como 58 mg. Los anti-

conceptivos orales disminuyen las

pérdidas menstruales, mientras que

algunos dispositivos intrauterinos

pueden incrementar las pérdidas.

A pesar del aumento en las nece-

sidades de hierro, muchos adolescen-

tes, particularmente mujeres, pueden

tener ingestas de hierro de sólo 10-11

mg/día de hierro total, resultando en

aproximadamente 1 mg de hierro ab-

sorbido. Se calcula que tres cuartos

de las mujeres adolescentes no re-

únen los requerimientos dietarios de

hierro, comparadas con 17% de los

hombres.

Otro punto importante es que no

siempre la deficiencia de hierro se

debe a disminución del consumo o

la presencia de una enfermedad, se

deben tener en cuenta también las

condiciones propias del individuo,

ya que personas con incremento de

su actividad como atletas, aquellos

encargados de labores físicas inten-

sas y otras, pueden entrar en balance

negativo de hierro y posiblemente de

otros micronutrientes.

22


23

Impacto de la anemia en la salud

en el primer mes de vida. Cuando se

mide el registro de la concentración

de ADN, el incremento más dramático

de neuronas ocurre durante el emba-

razo pero continúa en los primeros

años de vida. Ciertamente, existe un

amplio despliegue de los efectos ad-

versos ocasionados por la deficiencia

de hierro y la anemia por deficiencia

de hierro (Tabla 6).

Lactantes(6-24 meses)

Los lactantes con anemia por de-

ficiencia de hierro a menudo mues-

tran dificultad en el lenguaje, pobre

coordinación motora y del equilibrio,

y quizás más evidente, calificaciones

más pobres en atención, capacidad

de respuesta y evaluaciones del hu-

mor. Se ha postulado, que la atención

y el desempeño más pobre sobre las

tareas motoras, o ambos, pueden me-

diar los puntajes más bajos sobre las

pruebas de desarrollo mental.

Pre-escolares (2-5 años)

Los beneficios cognoscitivos del

tratamiento con hierro en niños pre-

Los notables avances en la fisio-

patología de la deficiencia de hierro

y la anemia por deficiencia de hie-

rro muestran los desafortunados y

graves efectos que ocasionan estas

patologías. Una de las áreas que más

ha recibido atención por sus claras

implicaciones, es la repercusión en el

cerebro, especialmente en las prime-

ras etapas de la vida.

El cerebro es el sitio más signifi-

cativo de concentración de hierro

en el cuerpo humano. En ciertas re-

giones del cerebro, la concentración

de hierro es igual o incluso más alta

que en el hígado, «considerado el de-

pósito de hierro del organismo». La

concentración de hierro puede llegar

a ser tan alta como 21.3 mg/100 mg

de peso fresco comparada con 13.4

mg/100 mg para el hígado.

La importancia del hierro durante

los primeros años de vida se vuelve

más evidente cuando se considera

que 80% del total de hierro que se

encuentra en el cerebro de los adul-

tos ha sido almacenado durante la

primera década de la vida.

El cerebro de un niño se desarrolla

durante los 9 meses del embarazo y

escolares son más aparentes que en

los lactantes. Aunque todavía no se

comprenden las razones para esto,

puede ser que las pruebas disponi-

bles para uso en niños mayores son

inherentemente más sensibles o que

los niños preescolares han pasado la

edad crítica en la cual la anemia por

deficiencia de hierro puede tener

efectos de larga duración. Se pien-

sa que las principales áreas que se

afectan en los preescolares son la

atención, el entusiasmo y la motiva-

ción más que las capacidades cog-

noscitivas básicas. La distinción entre

atención y problemas de adquisición

de conceptos es de particular interés

porque las dificultades en la atención

pueden ocultar capacidades cognos-

citivas en los niños. Tales dificultades

pueden, a largo plazo, resultar en des-

empeño más pobre sobre las pruebas

de función cognoscitiva. También es

posible que la atención más pobre y

la irritabilidad sean reacciones de los

niños a tareas que están más allá de

sus capacidades.

Escolares y adolescentes (5-16 años)

Existe fuerte evidencia que entre

los niños escolares, los puntajes ini-

cialmente más bajos sobre las prue-

bas del área cognoscitiva o el logro

escolar debidos a la anemia por de-

ficiencia de hierro pueden ser me-

jorados, y en algunos casos incluso

revertidos, después del tratamiento

con hierro.

Una razón de esta evidencia pue-

de ser el gran número de ensayos

controlados con placebo, los cuales

pudieron capturar los efectos del tra-

tamiento. Otra razón puede ser la sen-

sibilidad incrementada de las pruebas

usadas. Alternativamente, podría ser

que los efectos de la anemia por de-

ficiencia de hierro en los niños esco-

lares son más transitorios que en los

Tabla 6. Consecuencias potenciales de la deficiencia de hierro.

Menor capacidad aeróbica máxima

Disminución del desempeño atlético

Menor resistencia

Menor capacidad laboral

Alteración en la regulación de la temperatura

Depresión de la función inmune

Incremento en las tasas de infección

Alteración en la función cognitiva y la memoria

Disminución del desempeño escolar

Compromiso del crecimiento y el desarrollo

Aumento de la absorción de plomo y cadmio

Incremento en el riesgo de complicaciones del

embarazo, incluyendo prematurez y retardo del

crecimiento fetal

24


lactantes y por lo tanto responden

más a los efectos del tratamiento con

hierro.

Así como con los estudios en lac-

tantes y pre-escolares, parece haber

una indicación de alteraciones en

la atención y el comportamiento en

niños con anemia por deficiencia de

hierro. Es posible que los puntajes

más bajos en la basal en la función

cognoscitiva en niños con deficiencia

de hierro y anemia por deficiencia de

hierro sean el resultado de una insu-

ficiencia hematológica más temprana

en la vida.

En verdad, si los factores que pre-

disponen a los niños escolares a la

deficiencia de hierro o la anemia por

deficiencia de hierro no son recien-

tes, existe una alta probabilidad de

que estos niños hayan sido anémicos

antes, como lactantes y como prees-

colares.

Mujeres embarazadas

La anemia frecuentemente observa-

da en las mujeres embarazadas se con-

sidera un cambio fisiológico normal;

sin embargo, la anemia severa parece

afectar no solamente el estado fisioló-

gico de la madre, sino también al feto

durante el embarazo y al lactante. Esto

conlleva un riesgo para el crecimiento

normal del lactante y posiblemente

también en los niveles de actividad y

desarrollo emocional temprano.

Si la anemia por deficiencia de hie-

rro del lactante es verdaderamente

una amenaza para el desarrollo cog-

noscitivo, psicomotor y del compor-

tamiento del individuo, el estado del

hierro materno durante el embarazo

y la lactancia necesita ser tratado. El

embarazo en la adolescencia, cuando

la menstruación ha comenzado re-

cientemente, coloca a la mujer en un

riesgo aún mayor de anemia.

La anemia por deficiencia de hie-

rro en el embarazo es un factor de

riesgo para el parto pretérmino y el

subsecuente bajo peso al nacer, y po-

siblemente para la inferior salud neo-

natal. Los datos son inadecuados para

determinar el grado al cual la anemia

materna puede contribuir a la morta-

lidad materna. Incluso para mujeres

que llegan al embarazo con depósitos

de hierro razonables, los suplementos

de hierro mejoran el estado de hierro

durante el embarazo y por una consi-

derable duración de tiempo postpar-

to, proporcionando así alguna protec-

ción contra la deficiencia de hierro en

el embarazo subsecuente.

Mujeres no embarazadas y adultos

Los adultos con anemia por defi-

ciencia de hierro tienen el riesgo de

no poder cumplir su potencial cognos-

citivo, y debido a que muchas madres

jóvenes también se encuentran en ac-

25


tividades académicas, están sujetas al

desarrollo de los riesgos asociados con

la deficiencia de hierro. Si se acepta que

la escolaridad de los padres es un deter-

minante importante del desarrollo cog-

noscitivo del niño, la prevención exi-

tosa y el tratamiento de la anemia por

deficiencia de hierro en todos aquellos

potenciales padres y madres son alta-

mente importantes. La deficiencia de

hierro en los padres debe ser tratada y

prevenida para buscar la productividad

cognoscitiva y física tanto de los padres

como de los hijos.

La deficiencia de hierro en el adul-

to también puede tener efectos per-

judiciales en la capacidad física y la

productividad. Las repercusiones de

tales efectos son muchas. Cuando los

padres están fatigados, la interacción

hijo-padre se alterará, y esto por sí

solo puede afectar la salud emocio-

nal, motora, del comportamiento y

cognoscitiva. El propio estado físico

del adulto también genera preocu-

pación; la deficiencia de hierro no

solamente puede impedir que los

individuos lleven a cabo su poten-

cial individual, sino que cuando una

sociedad de adultos sufre de efectos

físicos por deficiencia de hierro, se

compromete la productividad laboral

y el potencial económico de ella.

Existe abundante literatura experi-

mental que describe los efectos de la

deficiencia de hierro sobre los proce-

sos involucrados en los mecanismos

de defensa del huésped y frecuente-

mente se piensa que los lactantes y

niños que tienen deficiencia de hierro

moderada a severa tienden a tener

más infecciones que aquellos que no.

La deficiencia de hierro no solamen-

te incrementa el riesgo de infección,

sino que ciertas infecciones (especí-

ficamente varias parasitosis) pueden

dar lugar también a anemia por defi-

ciencia de hierro.

26


27

Detección / Diagnóstico

El diagnóstico de la anemia re-

quiere principalmente de una ade-

cuada historia clínica, desarrollando

un completo examen físico, y una

evaluación de laboratorio bien diri-

gida. La historia clínica debe incluir la

descripción detallada de los síntomas

(Tabla 7), incluyendo la evaluación del

estado general del paciente, lo cual es

útil para establecer la magnitud de la

enfermedad y planificar el efecto de

la terapia.

Los síntomas de una anemia leve,

como la fatiga fácil y el malestar, son

comunes en embarazos normales.

Pacientes que presentan los sínto-

mas clásicos de taquicardia, disnea

de esfuerzo, palidez mucocutánea y

palpitaciones deben evaluarse rigu-

rosamente, en búsqueda de anemias

moderadas o severas. Esta sintomato-

logía también puede anunciar trastor-

nos hematológicos raros subyacentes

como leucemias o enfermedades del

sistema cardio-respiratorio.

Un rasgo central de la anemia es la

palidez, causada por el nivel reducido

de hemoglobina, por ello se deberá

siempre evaluar en mucosas, lecho

ungüeal y piel. La presencia de glosi-

tis se relaciona con anemia por defi-

ciencia de hierro, pero también es im-

Tabla 7. Síntomas asociados con la anemia por deficiencia de hierro

• Fatiga Letargo

• Mareo

• Cefaleas

• Disnea

• Tinitus

• Alteraciones del gusto

• Síndrome de piernas inquietas

• Uñas aplanadas, brillantes (uñas en cuchara)

• Estomatitis angular (laceraciones en las esquinas de la boca)

• Glositis

• Escleras azules

• Conjuntivas pálidas

• PICA (deseo de comer hielo o tierra o car-bón, etc.)

Tabla 8. Valores normales de hemoglobina y hematocrito.

Edad/Sexo Hemoglobina g/dL Hematocrito %

Nacimiento 17 52

Niñez 12 36

Adolescencia 13 40

Hombre adulto 16 (±2) 47 (±6)

Mujer adulta (menstruando) 13 (±2) 40 (±6)

Mujer adulta (postmenopáusica) 14 (±2) 42 (±6)

Embarazada 12 (±2) 37 (±6)

Tabla 9. Valores de hemoglobina indicativos de anemia a nivel del mar.

Edad/Sexo Hemoglobina g/dL

Niños 6 meses - 5 años <11

Niños 6 - 14 años <12

Hombre adulto <13

Mujer adulta (menstruando) <12

Mujer adulta (embarazada) <11*

* Véase la sección de anemia en la embarazada

portante que se evalúen el hígado, el

bazo y los ganglios linfáticos para de-

terminar alteraciones de su tamaño u

otras anormalidades que pueden in-

dicar la presencia de una enfermedad

hematológica primaria o secundaria.

La anemia se define como una

disminución en la concentración de

hemoglobina y la masa de eritrocitos

(RBC) comparada con la de controles

correlacionados por edad (Tablas 8 y

9). Aunque no existe una prueba úni-

ca de laboratorio que indique especí-

ficamente anemia por deficiencia de

hierro, se utilizan varias pruebas para

determinar el estado del hierro y la

presencia de anemia. En programas

de detección, usualmente sólo se ob-

tiene el nivel de hemoglobina. Cuan-

do se encuentra anemia en estos pro-

gramas, también se debe realizar un

cuadro hemático completo. Se debe

mirar primero el volumen corpuscular

medio (VCM), el cual permite clasificar

la anemia en microcítica, normocítica

28


y macrocítica. Después de afinar el

diagnóstico diferencial con base en el

VCM, se puede proceder a una aproxi-

mación diagnóstica más precisa.

El siguiente paso debe incluir un

extendido periférico con medición

del conteo de reticulocitos. Los hallaz-

gos patológicos sobre el extendido

periférico pueden indicar la etiología

de la anemia con base en la morfolo-

gía eritrocitaria. El conteo de reticulo-

citos (o porcentaje) ayuda a distinguir

una anemia hipoproductiva (dismi-

nución de la producción de RBC) de

un proceso destructivo (aumento de

la destrucción de RBC). Un bajo con-

teo de reticulocitos puede indicar al-

teraciones de la médula ósea o crisis

aplásica, mientras que un conteo alto

generalmente indica un proceso he-

molítico o pérdida sanguínea activa.

El conteo corregido de reticulocitos,

como lo dice su nombre, corrige las

diferencias en el hematocrito y es un

indicador más preciso de la actividad

eritropoyética.

Si después del análisis de los hallaz-

gos iniciales de laboratorio, el diagnós-

tico todavía no está claro, se pueden

requerir otros estudios confirmatorios.

Los exámenes para determinar si el

VCM es demasiado bajo incluyen el

nivel de hierro sérico y la capacidad de

unión total de hierro (TIBC).

Un nivel de ferritina sérica sería

un sustituto aceptable para el hierro

sérico o los niveles TIBC. Los niveles

de ferritina sérica son los primeros en

disminuir en pacientes con deficien-

cia de hierro y son sensibles y espe-

cíficos. Sin embargo, como la ferritina

sérica es una reactante de fase aguda,

puede presentar falsos positivos. Si

se sospecha hemodiálisis, una prue-

ba de Coombs directa, un ensayo de

G6PD, una electroforesis de hemog-

lobina y determinaciones de lactato

deshidrogenasa (LDH), haptoglobina

y bilirrubina (indirecta) pueden ayu-

dar a confirmar el diagnóstico. Para

el niño anémico con un VCM elevado,

se debe examinar el nivel de vitamina

B12, folato y niveles de hormona esti-

mulante de la tiroides.

La forma de anemia microcítica

más prevalente y prevenible es la

anemia por deficiencia de hierro. Es

importante destacar que puede ha-

ber un porcentaje importante de pa-

cientes con deficiencia de hierro sin

anemia. El diagnóstico de la deficien-

cia de hierro severa usualmente es

sencillo; sin embargo, un mayor desa-

fío son las formas leves y moderadas

de deficiencia de hierro.

Si la historia y los hallazgos de la-

boratorio sugieren una anemia por

deficiencia de hierro (ferropénica o

ferropriva), es apropiado un ensayo

empírico de un mes con suplementa-

ción de hierro en lactantes asintomá-

ticos de nueve a 12 meses de edad.

29


Un bajo VCM y una elevada anchura

en la distribución de eritrocitos (red

cell distribution width: RDW) sugie-

ren deficiencia de hierro. El RDW es un

índice de la variabilidad en el tamaño

de los eritrocitos (anisocitosis), la cual

es la manifestación más temprana de

la deficiencia de hierro.

Es recomendable para la detección

de la anemia en mujeres adolescen-

tes, realizar exámenes a todas al me-

nos una vez cada cinco años, excepto

cuando estén presentes factores de

riesgo para anemia, lo que requeriría

detecciones de anemia anuales. Los

hombres adolescentes sólo necesitan

ser sometidos a detección de anemia

en presencia de factores de riesgo.

Hemoglobina / Hematocrito

La medición de la hemoglobina o

el hematocrito es el método más cos-

to eficiente y frecuentemente usado

para detectar anemia. La determina-

ción de la concentración de hemoglo-

bina en los eritrocitos es el indicador

más sensible y directo de anemia que

el hematocrito (porcentaje de eritro-

citos en sangre completa). Los valores

obtenidos de sangre capilar son me-

nos confiables que los de la sangre

venosa, ya que la variación en la téc-

nica puede alterar los resultados. Por

lo tanto, los valores bajos de sangre

capilar deben ser confirmados usan-

do sangre obtenida mediante veno-

punción.

En Latinoamérica existen muchas

poblaciones que viven a gran altitud,

por lo que se eleva el valor límite para

anemia debido a una presión parcial

de oxígeno más baja, una reducción

en la saturación de oxígeno sanguí-

neo y un incremento en la producción

de eritrocitos. El tabaquismo también

eleva el valor límite para anemia debi-

do a que la carboxihemoglobina for-

mada del monóxido de carbono por

el hábito de fumar no tiene capacidad

transportadora de oxígeno.

El ajuste en los valores de hemo-

globina y hematocrito para los efec-

tos de altitud y/o hábito de fumar en

el diagnóstico de la anemia se resu-

men en la Tabla 10.

Anemia en el adolescente

Con una baja hemoglobina/hema-

tocrito, un diagnóstico presuntivo de

anemia por deficiencia de hierro se

apoya por una respuesta a la terapia

con hierro (Tabla 11). Si la hemoglo-

bina del adolescente no mejora des-

pués de tomar suplementos de hierro

por un mes, se indican valoraciones

adicionales.

- Una ferritina sérica baja (<15 ng/

mL), además de una hemoglobina

o hematocrito bajos, confirma el

diagnóstico de anemia por deficien-

30


Tabla 11. Valores de hematocrito y hemoglobina diagnósticos de anemia en adolescentes

Género / Edad (años) Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (%)

Mujeres

12 – 14.9 11.8 35.7

15 – 17.9 12.0 35.9

18+ 12.0 35.9

Hombres

12 – 14.9 12.5 37.3

15 – 17.9 13.3 39.7

18+ 13.5 39.9

Exámenes de laboratorio

Ferritina <15 ng/mL

Concentración de receptor e transferrina sérica

>8.5 mg/L

Saturación de transferrina <16%

Volumen corpuscular medio <82/85 fL*

Ancho de distribución eritrocitaria >14%

Protoporfirina eritrocitaria <70 µg/dL

* <15 años / >15 años de edad

Tabla 10. Ajuste en los valores de hemoglobina y hematocrito para el diagnóstico de anemia

Altitud (pies) Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (%)

3.000 – 3.999 +0.2 +0.5

4.000 – 4.999 +0.3 +1.0

5.000 – 5.999 +0.5 +1.5

6.000 – 6.999 +0.7 +2.0

7.000 – 7.999 +1.0 +3.0

Cigarrillos/día

10 – 19 +0.3 +1.0

20 – 39 +0.5 +1.5

40+ +0.7 +2.0

31


cia de hierro.

- Ya que el rango normal de hemog-

lobina en afroamericanos es aproxi-

madamente 0.8 g/dL más bajo que

en los blancos, un nivel de ferritina

sérica también puede ser útil en

identificar deficiencia de hierro en

aquellos con anemia leve.

- Un nivel de ferritina sérica en o por

encima de 15 ng/mL es sugestivo

de anemia no relacionada con de-

ficiencia de hierro. Sin embargo, ya

que la ferritina es una proteína de

fase aguda, los niveles de ferritina

pueden ser normales o elevados

cuando la deficiencia de hierro y la

infección, la inflamación crónica, la

neoplasia o condiciones que cau-

san daño orgánico o tisular (por

ejemplo, artritis, hepatitis) ocurren

simultáneamente.

- Una concentración elevada del re-

ceptor de transferrina sérica (TfR)

(>8.5 mg/L) es un indicador tem-

prano y sensible de deficiencia de

hierro. Sin embargo, también se

eleva en la talasemia y las anemias

hemolíticas.

- La transferrina sérica, una proteína

transportadora de hierro, se incre-

menta cuando los depósitos de hie-

rro son bajos. El TfR refleja el número

de receptores de transferrina sobre

eritrocitos inmaduros, y por esto la

necesidad tisular de hierro.

- La concentración sérica de TfR per-

manece normal cuando la enfer-

medad crónica, la inflamación o la

infección están presentes, diferen-

ciando la anemia por deficiencia de

hierro de la anemia de una enfer-

medad crónica.

- Si la anemia por deficiencia de hie-

rro y la anemia asociada con enfer-

medad crónica ocurren simultánea-

mente, la concentración de TfR está

elevada.

Mujer embarazada


rro, corresponde al 75% de todas las

anemias diagnosticadas durante el

embarazo. La pérdida de los depósi-

tos férricos sin la sintomatología clási-

ca de anemia es muy común durante

la gestación. Se encuentran depósitos

férricos agotados hasta en un 25% de

las mujeres jóvenes, aparentemente

sanas, en su primera visita prenatal.

Algunos estudios revelan que si al

80% de las embarazadas normales,

con buenos depósitos de hierro, no

se les suministra un suplemento de

hierro, es probable que presenten

anemia en el embarazo.

Los hallazgos más frecuentes en

una paciente con anemia por defi-

ciencia de hierro son: disminución del

hematocrito (Hcto) y la hemoglobina

(Hb), con hipocromía y microcitosis,

32


observadas en sangre periférica (Ta-

blas 12 y 13).

Puede evaluarse el hierro sérico,

la ferritina y la saturación de transfe-

rrina, para confirmarla, aunque estos

exámenes no se ordenan rutinaria-

mente durante el control prenatal.

Debe sospecharse si el hierro sérico es

menor de 60 mg/dL, la ferritina está

debajo de 30 ng/mL, la saturación de

transferrina es menor de un 20%. Es

importante descartar procesos hema-

tológicos más severos o la presencia

de enfermedades sistémicas.

La valoración del laboratorio para

anemia es más difícil durante el em-

barazo (Tabla 14). En general, las

mujeres con suficientes depósitos

de hierro, libres de enfermedad, con

solo anemia relativa durante el em-

barazo, tienen un nivel de Hb supe-

rior a 11 g/dL y un Hcto por encima

de 35%. La relación de los niveles de

Hb con respecto al Hcto es más difícil

en la gestación, las medidas de RBC,

el volumen corpuscular medio (VCM),

la hemoglobina corpuscular media

(HCM) y la concentración de hemog-

lobina corpuscular media (CHCM) no

logran ser tan útiles como en la mujer

no embarazada.

El VCM parece ser un buen discri-

minador entre los diversos tipos de

anemias y el tipo hipoproliferativo.

Todos los índices reflejan los valo-

res medios de la célula y no llegan a

descubrir las anormalidades en po-

blaciones celulares mixtas. Si los re-

ticulocitos se encuentran por debajo

del 3%, el mecanismo de la anemia es

producto de una eritropoyesis dismi-

nuida. Si el conteo es mayor del 3%,

se debe a una excesiva hemólisis o a

la pérdida aguda de sangre. Por otra

parte, un conteo de reticulocitos nor-

mal, entre 1% a 2%, durante el emba-

razo en una paciente con diagnóstico

de anemia, indica la presencia de un

proceso hipoproliferativo en el que

la paciente no puede responder con

nueva producción de RBC. El examen

de médula ósea, rara vez se realiza

durante el embarazo, por la hipervas-

cularidad y el riesgo materno subsi-

guiente.

El diagnóstico por laboratorio de

las anemias ferroprivas depende de

la severidad de la pérdida de hierro.

En la fase más leve, se manifiesta por

una disminución en la concentración

de ferritina, pero tanto el hierro séri-

co, como el VCM y la Hb permanecen

normales.

Esta anemia en su forma mode-

rada se manifiesta por una ferritina

reducida, hierro sérico bajo y dismi-

nución de la saturación de transfe-

rrina; además, refleja principalmente

una masa eritrocitaria (RBC) reducida,

donde los descensos en el Hcto y la

Hb se correlacionan con hipocromía

y microcitosis. Durante el post -parto

33


Tabla 12. Valores límite o puntos de corte inferior para Hb y Hcto que definen anemia durante

la gestación (Valores promedio).

Periodo gestacional

- Trimestre - Hb (g/dL) Hcto (%)

1o 11,0 33

2o 10,5 32

3o 11,0 33

Tabla 13. Clasificación de la OMS de la anemia durante la gestación con respecto a los valores

de hemoglobina.

Severa Menor de 7,0 g/dL

Moderada Entre 7,1 –10,0 g/dL

Leve Entre 10,1- 10,9 g/dL

Tabla 14. Valores de laboratorio para la mujer no embarazada y la embarazada

No Embarazada Embarazada

Valoración general

Hemoglobina (Hb) 12.6 g/dL 11 - 14 g/dL

Hematocrito (Hcto) 37 - 47 % 33 - 44 %

Recuento GR 4.8 x millón/mm3 40 x millón/mm3

VCM 80 - 100 cu m/cel 70 - 90 cu m/cel

HCM 27 - 34 pg/célula 23 - 31 pg/célula

CHCM 31 - 36 g/dL No alterado

Plaquetas 130.000-400.000/mL Leve descenso

Reticulocitos 0.5 - 1.0 % 1,0 - 2,0 %

Hierro 135 ug/dL 90 ug/dL

Ferritina Sérica 25-200 ng/mL 15 - 150 ng/mL

Transferrina 250 - 460 ug/dL 300 – 600 ug/dL

34


temprano, los niveles del hierro sérico

disminuyen durante los primeros 4 a

5 días antes de volver al rango normal

al final de la primera semana.

Detección adicional

En adolescentes que tienen defi-

ciencia de hierro que no responde a

la terapia de hierro, puede estar in-

dicada una detección adicional para

descartar lo siguiente:

- Células falciformes y talasemia en

adolescentes de origen afroameri-

cano, africano, del suroriente asiáti-

co o de ascendencia mediterránea.

- Infecciones parasitarias (por ejem-

plo, en países en desarrollo).

Los signos y síntomas de la anemia

– palidez de la piel y la conjuntiva,

fatiga, diseña, anorexia – no son es-

pecíficos y son difíciles de detectar.

En verdad, la detección clínica de la

anemia está influenciada por diver-

sas variables, tales como engrosa-

miento de la piel y pigmentación,

que no es confiable a menos que

la anemia sea muy severa. Por lo

tanto, los exámenes de laboratorio

deben ser usados para diagnosti-

car anemia y determinar su severi-

dad. Tales exámenes son útiles en

individuos en quienes se sospecha

anemia, especialmente aquellos de

grupos conocidos de alto riesgo;

ellos pueden ser repetidos con el

tiempo para monitorear la efectivi-

dad del tratamiento. Los exámenes

de laboratorio pueden ser usados

también para determinar la preva-

lencia y severidad de la anemia en

una población así también como

para descartar los grupos que están

más afectados.

Se debe recordar que los indivi-

duos empiezan a sufrir los efectos

adversos de la deficiencia de hierro

bastante antes de que ellos se vean

francamente anémicos. Por lo tanto,

se han desarrollado exámenes de la-

boratorio especiales para la detección

de la deficiencia de hierro. Tales exá-

menes también pueden servir para

mostrar que la anemia presente en

una población dada se debe a defi-

ciencia de hierro o a otra causa, como

infección parasitaria, la cual requeriría

medidas terapéuticas completamen-

te diferentes o preventivas. Los exá-

menes de deficiencia de hierro por lo

tanto son adecuados para monitorear

el estado de hierro de grupos pobla-

cionales. Ellos no deben ser usados

rutinariamente para propósitos diag-

nósticos y en el cuidado primario de

la salud. En las mujeres embarazadas

es importante notar que la confirma-

ción por laboratorio de rutina de ane-

35


mia por deficiencia de hierro no es

médicamente necesaria ni justificada

desde un punto de vista, costo – be-

neficio. Debido a que la mayoría de

mujeres embarazadas eventualmente

se vuelven anémicas, tiene sentido

como medida preventiva darle a to-

das las mujeres suplementación con

hierro medicinal durante la segunda

mitad del embarazo. Esto se puede

hacer a través de cuidado primario de

la salud. La suplementación no oca-

sionará daño a las pocas mujeres que

no lo requieren. Para la vasta mayoría

deficientes de hierro será de gran be-

neficio.

La punción de la piel es más fácil

de llevar a cabo bajo condiciones de

campo, especialmente en países en

desarrollo, pero el uso de sangre ca-

pilar disminuye sustancialmente la

confiabilidad diagnóstica. En el caso

de sangre venosa, los valores secuen-

ciales de hemoglobina en el mismo

individuo usualmente permanecen

dentro de 0.6 g/dL. La discrepancia

entre los rangos de valores capilares

y venosos de hemoglobina está entre

0.5 y 1.0 g/dL. En el cuidado primario

de la salud de rutina, un error de 0.5

g por dL es de poca o ninguna con-

secuencia. Puede ser una desventaja

más seria cuando el trabajador de la

salud primaria está intentando seguir

el efecto de la terapia con hierro en

un individuo anémico. En general, sin

embargo, muestras capilares cuida-

dosamente colectadas proporcionan

resultados aceptables.

Sangre capilar

Se obtiene de la punta del dedo (o

del talón en el lactante). Para obtener

la mejor muestra posible, se sugiere

calentar primero la punta del dedo

(o talón) para estimular el flujo san-

guíneo. Después de esterilizar el área,

se hace una punción limpia con una

lanceta estéril para obtener un flujo

de sangre libre. Es importante evitar

apretar la extremidad, para minimizar

la contaminación de sangre con líqui-

do tisular. Dependiendo del procedi-

miento a seguir, se toma la sangre en

el recipiente más apropiado.

Sangre venosa

La sangre venosa generalmente se

toma de la vena antecubital con una

aguja estéril de calibre 20 ó 21 en una

jeringa estéril. Agujas de calibre más

pequeño no son adecuadas. Alterna-

tivamente, se puede usar un tubo de

vacío (por ejemplo, Vacutainer). En

personas cuyas venas no se observan o

palpan fácilmente, el área cutánea pue-

de ser calentada o se puede aplicar un

torniquete o un esfigmomanómetro. Se

limpia el área de la venopunción con al-

cohol al 70% y se permite que se seque

antes de insertar la aguja estéril en la

36


vena. Posteriormente, se saca la sangre

en la jeringa, se remueve el torniquete

o mango del esfigmomanómetro y se

retira la aguja, manteniendo el copo en

el lugar por unos pocos minutos para

asegurarse que no escapa más sangre.

Precauciones de seguridad

Es muy importante, tanto en el la-

boratorio como en el campo, evitar la

transmisión a través de la sangre de

infección por virus de la hepatitis B o

virus de la inmunodeficiencia huma-

na (VIH) el cual causa el síndrome de

inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Las lancetas, agujas y jeringas con

las que se toman muestras de sangre

deben ser desechadas idealmente

después de un sólo uso. Sin embargo,

esto no siempre es practicable y las

medidas de esterilización aprobadas

deben ser seguidas estrictamente. No

es adecuado abandonar los equipos

en un baño de alcohol. Los procedi-

mientos siempre deben ser estable-

cidos para prevenir cualquier riesgo

de transmisión de sujeto a sujeto o de

sujeto al técnico.

37


38

Tratamiento

so de cantidades excesivas de hierro

a la circulación general. Este efecto es

más relevante cuando se administra

suplementación de hierro oral.

La eficacia del tratamiento con hie-

rro se evalúa a través de la medición

de reticulocitos, hematocrito, hemo-

globina e índices eritrocitarios; el au-

mento en los reticulocitos es evidente

a los 7 días de iniciar el tratamiento,

mientras que el incremento en los ni-

veles de hemoglobina y hematocrito

deben ser evaluados un mes después

de comenzar la suplementación. En

este periodo, la hemoglobina debe

haberse incrementado en 1 a 2 g/dL

como mínimo para describir como

exitoso el manejo.

Recomendación nutricional del hierro

El profesional de la salud debe

efectuar una evaluación nutricional

básica para identificar los factores de

riesgo, corregirlos e iniciar la inter-

vención dietaria. El hierro en los ali-

mentos se encuentra en dos formas,

la forma hem en los alimentos es de

origen animal, principalmente vísce-

Confirmada la naturaleza ferropé-

nica de la anemia, se inicia la inter-

vención nutricional y/o farmacoló-

gica, encaminada a la normalización

de la hemoglobina, el hematocrito,

los niveles de hierro sérico y la resti-

tución de los depósitos de hierro. Los

estados carenciales favorecen mucho

más la absorción férrica a nivel gastro-

intestinal, por ello se debe tener en

cuenta que a mayor grado de anemia,

mayor será la absorción del hierro su-

plementado.

Principios generales

La respuesta al tratamiento de la

anemia por deficiencia de hierro, de-

pende de varios factores, entre ellos,

la causa y la gravedad del estado

condicionante, la presencia de otras

enfermedades concomitantes y la

capacidad innata del paciente para

tolerar y absorber el hierro. Este últi-

mo factor es fundamental en la deter-

minación de la respuesta, dado que

existen límites bien definidos de la

tolerabilidad gastrointestinal al hierro

debido a que el intestino delgado re-

gula la absorción y previene el ingre-

ras y carnes y la forma no hem en los

alimentos es de origen vegetal. La di-

ferencia entre estas dos formas esta

dada por la biodisponibilidad o capa-

cidad de utilización por parte del or-

ganismo. La absorción del hierro hem

es de un 18 - 25% comparada con 5

- 8% del hierro no hem.

La eficacia en la absorción del hie-

rro además depende de los alimentos

en que se encuentra. Algunos alimen-

tos pueden contener sustancias que

la aumentan, como el ácido ascórbi-

co. Otros pueden contener fitatos,

oxalatos o fosfatos que inhiben la ab-

sorción; las verduras, las leguminosas

(fríjol, lenteja, garbanzo) y los cereales

integrales que son ricos en estas sus-

tancias no deben ser considerados

como fuentes de hierro.

Comer una pequeña cantidad de

carne junto con otras fuentes de hie-

rro, tales como vegetales, ayuda a ob-

tener hierro a partir de los alimentos.

Tomar tabletas de vitamina C o comer

alimentos ricos en vitamina C —tales

como cítricos o jugo de frutas— al

tiempo que se comen alimentos ricos

en hierro o tomar un suplemento de

hierro igualmente ayuda a absorber

mejor el hierro. Algunos alimentos

como café, té, yema de huevo, leche,

fibra y la proteína de soya disminuyen

la absorción del hierro, por lo tanto, se

debe sugerir evitarlos cuando se con-

suman alimentos ricos en hierro.

Para mejorar el aporte de hierro

en la dieta se recomiendan: alimen-

tos de origen animal, incluir una

fuente de vitamina C en las comidas

(frutas principalmente), no ingerir

té o café con las comidas, recomen-

dar el consumo de frutas y verduras

como fuentes de vitaminas, minera-

les y fibra, más no como fuentes de

hierro.

Terapia con hierro oral

En 1832 Blaud introdujo la terapia

de hierro en la forma de lo que se co-

noció como “píldora de Blaud”: una

tableta que contenía carbonato férri-

co como su principal constituyente.

Efectivo en la corrección de la anemia

por deficiencia de hierro, permaneció

como el pilar del tratamiento hasta

que se introdujeron otras preparacio-

nes.

El beneficio real de un suplemento

de hierro está condicionado por fac-

tores como la efectividad terapéutica,

la incidencia de eventos adversos y el

número de tomas diarias necesarias.

La respuesta de la anemia a la terapia

con hierro, está influenciada por la

severidad de la anemia, la capacidad

del paciente para tolerar y absorber

los suplementos de hierro y la presen-

cia de otras enfermedades concomi-

tantes.

Al evaluar la terapia oral con hie-

rro, la capacidad del paciente para to-

39


lerar y absorber el hierro suplementa-

do es un factor muy importante para

determinar el nivel de respuesta. El

intestino delgado regula la absorción,

y cuando se incrementan las dosis del

hierro oral, limita la entrada de hierro

al torrente sanguíneo, por lo tanto es

evidente que existe un umbral natural

de cuánto hierro se puede suplemen-

tar por vía oral. Las enfermedades

concomitantes también interfieren

con la respuesta a la terapia oral, en-

fermedades intrínsecas de la médula

ósea (MO), van a disminuir la respues-

ta y las enfermedades inflamatorias

suprimen la tasa de producción de

glóbulos rojos.

El hierro tiene una fuerte reacti-

vidad, esencial en muchos procesos

metabólicos, pero también puede ser

potencialmente nocivo. Por ejemplo,

puede participar en varias reacciones

capaces de producir radicales libres

que pueden lesionar componentes

celulares.

El promedio de la dosis de hierro

para adultos, requerido por día para

el tratamiento de la anemia es de 200

mg (2-3 mg/kg), niños entre 15-30

kg requieren la mitad de la dosis de

los adultos, niños más pequeños re-

quieren 5 mg/kg/día. La profilaxis y

las deficiencias nutricionales leves de

hierro, como por ejemplo en el emba-

razo, pueden ser manejadas con dosis

de 30-60 mg/día.

Si se administra en su forma fe-

rrosa (Fe 2+)-como las sales ferrosas-,

el hierro tiene que ser oxidado para

poder incorporarse a las proteínas de

transporte que son la transferrina y la

ferritina. Este proceso de oxidación

causa la liberación de radicales libres,

capaces de producir efectos nocivos,

tales como peroxidación lípidica y por

consiguiente daño celular. El proceso

es diferente si se administra en forma

de hierro férrico (Fe 3+), debido a que

este no necesita oxidarse para unirse

a las proteínas de transporte, y por lo

tanto no genera liberación de radica-

les libres, disminuyendo la presenta-

ción de efectos secundarios.

Sales ferrosas

El sulfato ferroso es una sal hidrata-

da la cual contiene 20% de hierro ele-

mental, el fumarato ferroso contiene

33% de hierro elemental y es modera-

damente soluble en agua, el glucona-

to ferroso contiene 12% de hierro. La

cantidad de hierro elemental es más

importante que la masa total de la sal

de hierro en la tableta. Variaciones es-

pecíficas en las diferentes sales ferrosas,

tienen relativamente poco efecto en la

biodisponibilidad. Sulfato, fumarato,

succinato, gluconato y otras sales ferro-

sas son absorbidas aproximadamente

en la misma cantidad.

La dosis usada está regulada entre

los beneficios terapéuticos deseados

40


y los efectos tóxicos presentados, este

es uno de los inconvenientes más fre-

cuentes encontrados con el uso de

las sales ferrosas. La intolerancia a

las preparaciones orales de hierro es

principalmente debida a la cantidad

de hierro soluble en el tracto gastro-

intestinal superior. Los efectos secun-

darios incluyen pirosis, náusea, pleni-

tud gástrica, estreñimiento y diarrea.

Estos efectos secundarios pueden

presentarse en aproximadamente el

26% de los pacientes y se incrementa

aproximadamente al 40% cuando se

duplica la dosis de hierro.

Hierro aminoquelado

El hierro aminoquelado resulta de

la unión covalente del hierro en for-

ma ferrosa (Fe+2) a un ligante orgáni-

co, lo cual reduce la carga del catión

y provee alguna protección espacial

en el sitio de la unión, lo que podría

disminuir la toxicidad gastrointes-

tinal debida a la irritación local. Los

compuestos quelados teóricamente

generan menos efectos secundarios

con relación a otras presentaciones

ferrosas (Fe+2), pero no con respecto

al complejo de hierro polimaltosado.

La biodisponibilidad de los hierros

aminoquelados presenta variaciones

marcadas a diferencia de otros suple-

mentos, observándose menos absor-

ción así como hierro disponible para

la síntesis de la hemoglobina.

Ferritina orgánica

La ferritina es una ferroproteína

que contiene hierro de reserva y que

difunde hierro funcional cuando el or-

ganismo lo requiere. Es una proteína

conformada por péptidos ensambla-

dos dentro de un escudo esférico. La

ferritina tiene una pobre absorción, y su

uso como preparación farmacéutica no

tiene apoyo, esto sumado a los costos

involucrados en la purificación de la

ferritina equina o bovina, hacen que no

sea recomendable para el tratamiento

de la deficiencia de hierro. Los antiáci-

dos y algunos alimentos disminuyen

aún más su absorción y no cuenta con

un sistema de eliminación fisiológico,

por lo cual puede acumularse.

Sin embargo, diariamente se

elimina una pequeña cantidad en

orina, heces y durante la menstrua-

ción. Su origen bovino o equino,

eventualmente puede producir re-

acciones de hipersensibilidad. La

presencia de efectos secundarios

gastrointestinales, sumada a su ab-

sorción irregular, hacen de ella una

terapia poco utilizada para el mane-

jo de la anemia.

Complejo de hidróxido de hierro férrico (Fe+3)

polimaltosado no iónico (IPC)

El IPC es un complejo hidrosoluble

de hidróxido de hierro férrico (Fe+3)

41


polinuclear y dextrina parcialmente

hidrolizada (polimaltosa). El comple-

jo es estable y no libera hierro iónico

bajo condiciones fisiológicas. Las pro-

piedades farmacológicas y el poten-

cial toxicológico del IPC son diferen-

tes a las que se han observado con el

sulfato ferroso. El potencial práctica-

mente no tóxico del IPC se explica por

el hecho de que existe un transporte

activo de hierro y una tasa determi-

nante del intercambio con ligantes,

en vez de una difusión pasiva, y que

este proceso ocurre con total ausen-

cia de iones libres de hierro en todo

momento.

Se sugiere que el IPC transfiere

el hierro cuando entra en contacto

con los sitios de unión del hierro en

la superficie de las células mucosas.

Se forma un complejo mixto entre

el hierro, el ligando polimaltosa y

los sitios de unión en las células

mucosas para que se lleve a cabo

un proceso de absorción (intercam-

bio competitivo de ligandos). No es

posible demostrar la bioequivalen-

cia del IPC aplicando los métodos

usuales de determinación del «área

bajo la curva del plasma» del hierro.

Esto se debe a que el IPC tiene un

comportamiento de absorción com-

pletamente diferente a las sales de

hierro (Fe+2), lo que resulta en una

absorción con niveles de hierro sé-

rico diferentes, así como distintas

constantes de consumo y elimina-

ción de hierro sérico y diferentes

volúmenes de distribución.

En conjunto, se puede decir que

las pruebas de las preparaciones del

IPC y las sales ferrosas, se comportan

esencialmente en forma diferente.

Las diferencias en los hallazgos toxi-

cológicos así como en el comporta-

miento farmacocinético se pueden

explicar y pronosticar con base de las

propiedades físico-químicas de las

preparaciones.

La toxicidad aguda del IPC es

baja; aproximadamente 10 veces

menor que la del sulfato ferroso.

Con el IPC no es de esperar que se

desarrollen lesiones en el hígado, ya

que esto se ha confirmado por me-

dio de resultados experimentales e

histológicos.

Estudios de interacción in-vitro,

demostraron que el IPC es apropia-

do para la administración oral si-

multánea con otros medicamentos,

sin que se afecte la absorción del

hierro o de los otros componentes.

El IPC debido a su mecanismo de

absorción fisiológicamente contro-

lado, tiene efectos secundarios y

toxicidad mucho menores que otras

formas de suplementos de hierro,

manteniendo unos óptimos niveles

de absorción y biodisponibilidad

que aseguran la respuesta terapéu-

tica esperada.

42


Suplementación en el embarazo

El hierro oral está indicado como

primera línea en casos de anemias

leves a moderadas con hemoglobina

entre 9,0 y 11,0 g/dL y hematocrito

mayor del 27% (a nivel del mar). La

dosis terapéutica del hierro elemental

es de 60 a 120 mg/día, una vez al día

o fraccionada en 2 ó 3 tomas, hecho

que se podría lograr más fácilmente

con preparados líquidos.

La absorción de hierro se incre-

menta hasta 10 veces en la mujer

embarazada, pero los valores de este

aumento varían de un 1.5% a la sema-

na 12 de gestación hasta un 14.6% al

final del embarazo.

Los suplementos de hierro oral que

se encuentran disponibles en formas

muy solubles en agua y/o en solucio-

nes ácidas diluidas (como la del estó-

mago), presentan mayor biodisponibi-

lidad. No obstante, hay que considerar

la tolerancia gástrica y la presencia de

otros efectos colaterales que pueden

contribuir positiva o negativamente a

la absorción. Estos aspectos dependen

fundamentalmente de dos condicio-

nes: la forma iónica o no iónica y si el

mecanismo de absorción es activo o

pasivo; los compuestos que vienen en

forma no iónica (férrica) y que se ab-

sorben en forma activa, tienen menos

efectos secundarios y por lo tanto hay

mayor adherencia al tratamiento.

Los efectos adversos de las sales

ferrosas son principalmente de tipo

gastrointestinal: ardor epigástrico (pi-

rosis), náusea, epigastralgia, diarrea

o estreñimiento y en algunos casos

tinción de los dientes. Para amino-

rar estos efectos colaterales, pueden

administrarse inicialmente dosis ba-

jas para comprobar la ausencia de

efectos secundarios e incrementarlas

cada 1 a 2 semanas hasta alcanzar la

dosis deseada.

En dosificaciones de 200 mg de

una sal ferrosa, los efectos adversos

aparecen hasta en el 25 % de las pa-

cientes, este porcentaje aumenta

hasta el 40% si se duplica la dosis. Los

preparados con polimaltosa como el

IPC, contribuyen a incrementar la to-

lerabilidad de los preparados de hie-

rro oral y la adición de ácido ascórbico

favorece una mejor absorción intesti-

nal y en médula ósea (Tabla 15).

Las indicaciones para la suplemen-

tación de hierro en el embarazo siem-

pre deben contemplar la prevalencia

de anemia en la región donde vive la

paciente. En las zonas donde la preva-

lencia de anemia en embarazadas es

menor al 25%, la dosis recomendada

es de 60 mg/día de hierro elemental

durante los últimos seis meses de la

gestación; pero si reside en un área

con prevalencia de anemia mayor al

25%, la recomendación es suplir con

mínimo 90 - 120 mg/día de hierro ele-

43


Tabla 15. Comparativo entre los diferentes suplementos de hierro.

SALES DE HIERRO

(Sulfato, Fumarato)

COMPLEJO DE

HIERRO Y

POLIMALTOSA (IPC)

Manchas en los dientes SI NO

Seguridad Riesgo de sobredosificación Muy buena

Tolerancia Gastrointestinal

Náuseas, dolor abdominal, sensación de llenura, dolor epigástrico.

Ocasionales

Eficacia Alta Alta

Absorción Difusión pasiva no controlada Difusión activa fisiológi-camente controlada

Interacción con alimentos Café, té, maíz, harina de soya, vegeta-les, pescados y mariscos.

Baja

Interacción con medica-mentos

Antibióticos, antiácidos NO

mental durante los últimos seis meses

de la gestación y continuar durante

los tres primeros meses postparto.

La duración total y la dosis calculada

dependerán del grado de anemia de

la paciente.

Hierro parenteral

Cuando la terapia oral es insuficien-

te y/o se requiere mayor velocidad en

la respuesta, la administración de hierro

parenteral es una alternativa efectiva.

Constituyen indicación las siguientes

condiciones: malabsorción del hierro

(esprue tropical, síndrome intestino

corto, etc.), intolerancia severa al hierro

oral, suplemento en nutrición paren-

teral total, pacientes con insuficiencia

renal crónica que presentan deficien-

cia funcional de hierro (pacientes en

hemodiálisis, pacientes con depósitos

bajos de hierro), anemia moderada a

severa en el embarazo, terapia conjun-

ta con eritropoyetina, programas de

autotransfusión predepósito, necesi-

dad de recuperación rápida de los ni-

veles de hemoglobina y/o depósitos de

hierro (pre y post quirúrgico, postparto,

embarazo), enfermedad inflamatoria

intestinal.

En las áreas donde más experien-

cia y difusión del hierro parenteral

existe son nefrología, gineco-obste-

tricia y programas de autotransfusión,

44


donde indudablemente las publica-

ciones existentes en la literatura mé-

dica soportan la eficacia de este tra-

tamiento. No obstante, a diferencia

de la eficacia claramente demostrada

del hierro oral, la seguridad de las for-

mulaciones parenterales es objeto de

revisión crítica. Existen tres formas de

hierro parenteral: el hierro dextrano,

el gluconato férrico sódico y el hierro

sacarosa, con diferencias en la farma-

cología y seguridad de los mismos.

Hierro dextrano

Es una solución coloide de oxi-

hidróxido férrico con dextrano

polimerizado, que puede ser ad-

ministrado por vía intravenosa o

intramuscular, generalmente su

peso molecular es +/- 96.000 Da.

Cuando se utiliza por vía intra-

muscular profunda, es movilizado

gradualmente por los linfáticos

y transportado al sistema reticu-

loendotelial (SRE), el hierro es li-

berado luego de la molécula de

dextrano. Una proporción variable

(10-50%) se puede fijar localmente

en el músculo por varias semanas

o meses, especialmente si hubo

reacción inflamatoria. La adminis-

tración intravenosa proporciona

una respuesta más adecuada y por

esto es la preferida.

La aplicación intramuscular de

hierro dextrano, únicamente puede

ser iniciada después de realizada una

dosis de prueba de 0.5 mL (25mg de

hierro). Si no se presentan reaccio-

nes adversas, se puede llevar a cabo

la aplicación de la dosis total. Con

frecuencia se informan reacciones

locales, incluyendo dolor crónico y

coloración local de la piel. Una dosis

de prueba también debe preceder la

administración intravenosa de la do-

sis terapéutica del hierro dextrano. El

paciente debe ser observado durante

la administración para signos de ana-

filaxis inmediata, y por una hora des-

pués de la aplicación para cualquier

signo de inestabilidad vascular o hi-

persensibilidad, incluyendo dificultad

respiratoria, hipotensión, taquicardia

o dolor torácico. Así el paciente re-

ciba hierro dextrano crónicamente,

siempre es recomendable una dosis

de prueba antes de cada infusión, de-

bido a que la hipersensibilidad puede

aparecer en cualquier momento.

Igualmente, se pueden presentar

reacciones de hipersensibilidad re-

tardada, especialmente en pacientes

con artritis reumatoidea o historia de

alergias. Es posible que se presente

fiebre, malestar general, linfadeno-

patías, artralgias, y urticaria días o

semanas posteriores a la aplicación.

En caso de documentarse hipersensi-

bilidad, se debe abandonar la terapia

con hierro dextrano. Sus reacciones

anafilácticas críticas constituyen el

45


riesgo más serio, ocurriendo en cer-

ca del 0.1-1% de los pacientes. Esta

condición ha hecho que se prefieran

otras formas de hierro parenteral. La

reacción puede tener un desenlace

fatal aún con tratamiento adecuado,

es por este motivo que su utilización

en diálisis en EE.UU. en los últimos

años ha sido suspendida gradual-

mente.

Aunque algunos fabricantes han

propuesto como alternativa el hierro

dextrano de bajo peso molecular,

este presenta idénticos beneficios y

efectos adversos al de alto peso mo-

lecular; por lo que no se ha demostra-

do una ventaja clara del uno sobre el

otro.

Hierro gluconato

El complejo de gluconato férrico

sódico, tiene un peso molecular de

aproximadamente 350.000 +/- 23.000

Da, contiene el mismo centro de hi-

dróxido de hierro que el hierro dex-

trano, pero utiliza el gluconato para

estabilizar y solubilizar el compuesto;

este carbohidrato también puede te-

ner un potencial anafiláctico. Se ha

encontrado que los pacientes presen-

tan disminución de la presión arterial

y rubor posterior a la administración

del gluconato. Ocasiona una sobre-

saturación de la transferrina mayor al

100%, lo que lleva a un aumento en

la toxicidad del hierro debido al hierro

libre. En algunos estudios, los exáme-

nes histotoxicológicos con complejos

de hierro del tipo lábil y débil como

el gluconato de hierro férrico revelan

zonas de necrosis severas y extensas

en el tejido hepático. Las reacciones

anafilácticas con hierro gluconato

ocurren con menor frecuencia e in-

tensidad que con hierro dextrano,

reportándose hasta en el 0.8% de los

pacientes en algunas series.

Hierro sacarosa [Complejo de hierro férrico

(Fe+3) con hidróxido de saca rosa]

Consiste en un complejo de hierro

polinuclear similar a la ferritina (com-

plejo proteico de hierro (Fe+3) con hi-

dróxido fosfato), en que el ligando de

la proteína apoferritina es sustituido

por un carbohidrato. Esta sustitución

es necesaria debido a que la ferritina

posee propiedades antigénicas al ser

aplicada por vía parenteral. Contiene

el hierro en forma no iónica, como un

complejo soluble en agua de hierro

(Fe+3) con hidróxido de sacarosa. Los

filamentos polinucleares de hierro

(Fe+3)–hidróxido se hallan rodeados

periféricamente por un gran número

de moléculas de sacarosa unidas por

enlaces no covalentes. De este modo

se forma un complejo férrico de alto

peso molecular (PM), aproximada-

mente 43 kDa, que no es excretado

46


por vía renal. Adicionalmente, la esta-

bilidad del complejo es óptima lo que

asegura que, en condiciones fisiológi-

cas, no se libere hierro no iónico.

La farmacocinética del hierro saca-

rosa muestra que se obtienen niveles

máximos de hierro de alrededor de

538 µmol/L, 10 minutos después de

la inyección de 100 mg de hierro. El

hierro administrado es rápidamente

depurado del suero, siendo la vida

media de aproximadamente 6 ho-

ras. La eliminación renal de hierro

es baja, tiene lugar durante las 4 pri-

meras horas después de la inyección

y corresponde a menos del 5% de la

depuración orgánica total, aproxima-

damente 20 mL/min. Después de 24

horas, las concentraciones séricas de

hierro se reducen a los niveles pre-

dosis y se elimina alrededor del 75%

de la concentración de sacarosa. Al-

rededor de 5 minutos después de la

inyección, se encuentra un alto nivel

de actividad no sólo en el hígado sino

también a nivel de la médula ósea, lo

cual indica una alta concentración del

hierro en estas áreas. Por lo tanto, es

posible afirmar que el hierro del hie-

rro sacarosa es utilizado muy rápida-

mente para la eritropoyesis.

Las propiedades del hierro saca-

rosa resultan especialmente útiles en

pacientes con requerimientos clínicos

de rápida liberación de hierro a los

depósitos de hierro, en pacientes con

anemia por deficiencia de hierro de-

bida a administración insuficiente de

hierro o pérdida exagerada del mis-

mo, que no toleran o que responden

insuficientemente a la terapia con

hierro oral o en pacientes con ma-

labsorción o mala tolerancia al hierro

por vía oral. En los pacientes que re-

ciben tratamiento con eritropoyetina

(rHuEpo), la optimización de la eritro-

poyesis es capaz de reducir significati-

vamente, gracias al hierro, los requeri-

mientos de rHuEpo.

Con hierro sacarosa, el hierro es

captado casi exclusivamente por el

sistema retículo endotelial (SRE) hepá-

tico, el bazo y la médula ósea, lo mismo

que por la transferrina y la apoferritina.

Es rápidamente metabolizado subse-

cuentemente y disponible para la eri-

tropoyesis. Como la mayor parte de los

depósitos de hierro se encuentran en

el SRE, y no en el parénquima, el hierro

sacarosa posee la ventaja de no provo-

car peroxidación lipídica inducida por

los radicales de hierro. La baja toxicidad

hepática observada con hierro saca-

rosa quizá se debe a la estabilidad del

complejo del hierro sacarosa, lo que se

traduce en la ausencia de hierro iónico

en la circulación, evitando así una so-

brecarga de hierro al sistema de trans-

porte fisiológico del hierro. Estos datos

se confirman por la baja incidencia de

reacciones adversas y complicaciones

después de su aplicación.

47


Comparado con los complejos

de hierro del tipo lábil y débil, como

son por ejemplo el gluconato férrico

o el citrato férrico, el hierro sacarosa

ofrece la ventaja de ser rápidamen-

te utilizable para la eritropoyesis. En

relación con los efectos colaterales

potenciales, la menor masa molecu-

lar de hierro sacarosa puede consi-

derarse una ventaja sobre los com-

plejos de hierro del tipo robusto y

fuerte. Debido a la ausencia de bio-

polímeros lentamente degradables,

la frecuencia de reacciones alérgicas

inducidas por la aplicación i.v. de

hierro sacarosa es muy baja. En un

estudio que involucró 8100 pacien-

tes/año, con más de 160.000 dosis

de 100 mg de hierro sacarosa, no se

presentó ninguna reacción adversa

que pusiera en peligro la vida, docu-

mentando la seguridad de esta for-

ma de presentación. La FDA lo apro-

bó para su uso en los EE.UU, donde

es ampliamente utilizado en los pa-

cientes en diálisis y prediálisis. Re-

cientemente, su uso en ginecología

y obstetricia ha mostrado beneficios

clínicos importantes, sustentado en

gran número de publicaciones que

evidencian resultados satisfacto-

rios. Respecto al hierro dextrano, el

hierro sacarosa ofrece una mejor to-

lerabilidad, no se requiere dosis de

prueba y la tasa de infusión es más

rápida.

Hierro carboximaltosa

El hierro carboximaltosa es un

complejo macromolecular de carbo-

hidrato-hidróxido férrico diseñado

para permitir la liberación sistemáti-

ca controlada de hierro dentro de las

células del sistema retículoendote-

lial, minimizando el riesgo de liberar

grandes cantidades de hierro iónico

en el suero.

Cada molécula consiste en un

centro polinuclear de hidróxido de

hierro (III) y una cubierta de carbohi-

drato que rodea y estabiliza el centro.

La quelación del hidróxido de hierro

(III) con una cubierta de carbohidra-

to da como resultado una estructura

que se asemeja a la de la ferritina: el

hierro queda atrapado en el centro y,

por lo tanto, los efectos tóxicos deri-

vados de los iones férricos no unidos

(hierro [III]) son limitados. El complejo

tiene un peso molecular de aproxi-

madamente 150.000 Da. El hierro car-

boximaltosa es fácilmente soluble en

agua y es insoluble en la mayoría de

los solventes orgánicos.

El hierro carboximaltosa es un

complejo de tipo I. De esta mane-

ra, por la administración IV, el hierro

carboximaltosa es incorporado por

los macrófagos del hígado, bazo y,

particularmente, la médula ósea. Si es

necesario, el hierro es liberado en el

plasma, donde se une a la transferri-

48


na y es transportado a la médula ósea

donde ocurre la eritropoyesis. Esto

induce un incremento en la satura-

ción de transferrina (SAT) y los niveles

de ferritina tisular, a su vez, da lugar

a rápidos incrementos en los niveles

de Hb.

El hierro carboximaltosa es sumi-

nistrado como una solución coloidal

con pH neutro que contiene un 5%

de hierro en agua para ser inyectada

y que tiene osmolaridad fisiológica.

Cada ampolla está destinada sola-

mente para una única aplicación y

cualquier producto sobrante debe

ser desechado apropiadamente. Es

administrado tanto por vía IV, bolo

IV o infusión IV por goteo. Cuando es

administrado por bolo IV, debe apli-

carse en forma no diluida, mientras

que para la administración por infu-

sión, debe ser diluido con solución de

cloruro de sodio estéril al 0,9% a una

concentración de no menos de 2 mg

de hierro/ml.

Dado el conocido riesgo de las re-

acciones anafilácticas causadas por

la administración de hierro dextran,

un estudio de antigenicidad se reali-

zó con el fin de evaluar la potencia-

lidad del hierro carboximaltosa de

presentar reactividad cruzada con los

anticuerpos antidextrán en conejillos

de indias. Los anticuerpos antidex-

trán producidos en conejos fueron

inyectados intradérmicamente en

los conejillos de indias, seguido de

una inyección IV de hierro dextrán o

hierro carboximaltosa. No se obser-

varon reacciones anafilácticas por la

inyección de hierro carboximaltosa,

indicando que la misma no presenta

reactividad cruzada con los anticuer-

pos antidextrán. Por lo tanto, el riesgo

de reacción inmunológica debería ser

mínimo si el hierro carboximaltosa

fuese administrado a un paciente que

hubiera sido previamente sensibiliza-

do al hierro dextrán.

Dosificación

La actividad eritropoyética segui-

da a la administración de hierro se

relaciona directamente con la seve-

ridad de la anemia; el incremento en

la concentración de hemoglobina es

inversamente proporcional a la con-

centración inicial.

La mejor absorción de hierro tera-

péutico, por lo tanto, ocurre dentro

de las primeras pocas semanas de tra-

tamiento. Por ejemplo, adultos que

toman 100 mg de hierro (en la forma

de sulfato de hierro) dos veces al día

con las comidas absorben un prome-

dio del 14% durante la primera sema-

na de terapia, comparados con 7%

después de 3 semanas y 2% después

de 4 meses (48 semanas). Por lo tanto,

parecería que el primer mes de tera-

pia es el tiempo más importante para

asegurar el éxito del tratamiento. Una

49


respuesta positiva al tratamiento pue-

de ser definida como un incremento

diario en la concentración de hemog-

lobina de 0.1 g/dL desde el cuarto día

en adelante. Aunque la respuesta en

términos de la concentración de he-

moglobina es virtualmente completa

después de 2 meses, la terapia con

hierro se debe continuar por otros 2

a 3 meses para conformar depósitos

de hierro de aproximadamente 250 –

300 mg, o el nivel de ferritina sérica a

30 ng/mL.

Para adolescentes y adultos, la do-

sis recomendada es 60 mg de hierro

elemental por día en caso de anemia

leve y 120 mg por día (2 x 60 mg) en

casos de anemia moderada a severa.

Para lactantes y niños, la dosis re-

comendada es 3 mg de hierro por kg

de peso corporal al día. Se han usado

dosis más altas, por ejemplo, dos ve-

ces esta cantidad, pero ellas proba-

blemente son innecesarias. También

incrementan el riego de sobredosis

accidental, especialmente en niños

entre los uno y cinco años de edad.

Para mujeres embarazadas, la ad-

ministración diaria de folato (500 mg)

con hierro (120 mg) es benéfica, ya que

la anemia durante el embarazo usual-

mente es causada por una deficiencia

de ambos nutrientes. Una tableta de

combinación adecuada para ser toma-

da dos veces al día, conteniendo al me-

nos 250 mg de folato y 60 mg de hierro.

50


51

Profilaxis

a diferencia de otras formulaciones

de hierro, y b) la práctica ausencia de

efectos colaterales lo colocan como el

preferido para la terapia profiláctica

en programas de larga duración, en

los que es fundamental el cumpli-

miento y la adherencia a la terapia.

Los programas de suplementa-

ción logran el mayor éxito cuando

se concentran en grupos de alto

riesgo como mujeres embarazadas,

lactantes y niños pre-escolares, y en

“audiencias cautivas”, como escolares

o trabajadores que pueden recibir

la suplementación en la escuela y el

trabajo, respectivamente. Sin embar-

go, la efectividad está restringida por

dos factores importantes: los efectos

colaterales gastrointestinales del hie-

rro oral y la dificultad de sostener la

motivación por 2 a 3 meses en los “pa-

cientes”, ya que ellos no se perciben a

sí mismos como enfermos.

Mujeres embarazadas ylactantes

Las mujeres embarazadas son un

grupo prioritario. La dosis diaria re-

comendada es de dos tabletas, cada

Las medidas generales que se han

propuesto para prevenir la anemia

por deficiencia de hierro son: 1) suple-

mentación con hierro medicinal, 2)

educación y otras medidas que con-

tribuyan a elevar la ingesta de hierro

dietario, 3) el control de las infeccio-

nes e infestaciones parasitarias, 4) la

fortificación de la alimentación básica

con hierro.

Suplementación con hierro medicinal

La principal ventaja que ofrece es

la mejoría rápida del estado de hierro.

La experiencia muestra que la suple-

mentación de hierro tiene una mayor

posibilidad de éxito cuando se dirige

a grupos específicos, debido a que el

cubrimiento de la población comple-

ta es virtualmente imposible, excepto

cuando hay un sistema de distribu-

ción de salud excepcionalmente efec-

tivo, y de todos modos es innecesario.

Un aspecto importante es la facili-

dad en la posología. El hierro polimal-

tosado (IPC) tiene dos ventajas para la

administración profiláctica: a) Se ad-

ministra 1 gota por cada kg de peso

una conteniendo 60 mg de hierro ele-

mental más 250 mg de folato, toma-

dos durante toda la segunda mitad

del embarazo. Es preferible realizar

suplementación de folato antes del

embarazo, para evitar las temidas

malformaciones cerebrales y espina-

les. El principal obstáculo para la su-

plementación de hierro es el pobre

cumplimiento con el tratamiento. A

menudo esto se debe a efectos cola-

terales, pero también puede provenir

de la falta de conocimiento por las

mujeres de que ellas tienen una nece-

sidad real de hierro durante el emba-

razo. También se puede administrar

profilácticamente hierro polimaltosa-

do a dosis de 20-40 gotas/día o 5-10

mL/día de jarabe. Las mujeres deben

ser convencidas de la importancia del

hierro para su salud y la del ser en ges-

tación. Es importante ser persuasivos

mediante la adquisición de habilida-

des en las técnicas de comunicación

y motivación por parte del equipo de

salud.

Lactantes

Las estrategias para la prevención

de la anemia por deficiencia de hie-

rro en lactantes son: 1) alimentar con

leche materna durante los primeros

seis a 12 meses de edad, 2) si se usa

fórmula, únicamente tomar fórmu-

la fortificada con hierro, 3) no tomar

leche de vaca durante el primer año

de vida debido al incremento en el

sangrado gastrointestinal oculto, 4)

cuando se introducen alimentos sóli-

dos a los cuatro a seis meses de edad,

se debe hacer con cereales enriqueci-

dos con hierro.

Entre las poblaciones rurales en

la mayoría de países en desarrollo,

la alimentación con leche materna

exitosa y prolongada es la regla; lo

contrario es más típico de las áreas

urbanas, donde se deben concentrar

los esfuerzos para promover la ali-

mentación con leche materna. La le-

che materna es adecuada para cubrir

los requerimientos de hierro dietario

de los lactantes de peso normal al

nacer hasta los 6 meses de edad. Los

infantes de bajo peso al nacer pue-

den, sin embargo, requerir suplemen-

tación de hierro ya desde los 2 meses

de edad. Los lactantes que requieren

profilaxis de hierro pueden tomar 2-4

gotas/día de hierro polimaltosado.

Pre-escolares

La suplementación de hierro en

niños pre-escolares también es im-

portante y requiere planeación es-

pecial. Los suplementos pueden ser

administrados por los responsables

de los centros infantiles, liberando

así al trabajador de la salud primaria

para otras tareas. Además, por su-

puesto, se debe aprovechar cualquier

oportunidad para supervisar la inges-

52


ta de los suplementos en las clínicas

pediátricas y durante otros contactos

con los servicios de salud. Algunos

programas promueven cursos de 2

– 3 meses de una o más tabletas de

hierro al día. Aunque tal régimen es

necesario para corregir la anemia se-

vera, es dudoso que se requiera esta

duración para la anemia leve a mode-

rada que usualmente se encuentra en

este grupo de edad. Para asegurar un

cubrimiento más uniforme de hierro

y tasas de cumplimiento más altas,

puede ser más práctico darle a los

niños un curso de 2 – 3 semanas con

base en una dosis más baja (30 mg

de hierro elemental al día en tableta

o forma líquida) varias veces al año.

Nuevamente, es importante tener

en cuenta que los efectos colaterales

pueden tener un impacto negativo

en la anemia por deficiencia de hie-

rro, especialmente en los niños. Una

preparación como el hierro polimal-

tosado puede administrarse profilác-

ticamente a dosis de 4-6 gotas/día.

Escolares

Los niños en edad escolar usual-

mente no tienen la misma alta preva-

lencia de anemia que la de los niños

pre-escolares. Los mejores cursos son

los cortos, como los establecidos para

los pre-escolares; la dosis diaria debe

estar entre 30 – 60 mg de hierro ele-

mental, dependiendo de la edad y el

peso del niño. El hierro polimaltosa-

do, el cual tiene una mejor tolerabili-

dad, se puede administrar a dosis de

4-6 gotas/día.

Modificación dietaria

La ingesta de hierro dietario pue-

de incrementarse de dos formas. La

primera es asegurar que las personas

consuman mayores cantidades de

sus alimentos habituales, de tal ma-

nera que satisfagan sus necesidades

energéticas. Ya que no se necesitan

cambios cualitativos en la dieta, este

abordaje es sencillo, pero involucra

incrementar el poder de compra de

los habitantes, lo cual está más allá de

las capacidades del sector de la salud.

No obstante, no se debe subestimar

la importancia práctica de esta estra-

tegia, particularmente en situaciones

donde puede ser difícil mejorar la bio-

disponibilidad del hierro ingerido.

El aumento de la biodisponibili-

dad del hierro ingerido, más que su

cantidad total, es el segundo aborda-

je básico de la manipulación dietaria.

Existen cierto número de estrategias

disponibles, cada una con sus venta-

jas y desventajas, pero todas se basan

en promover la ingesta de aumenta-

dores de la absorción del hierro o en

la reducción de los inhibidores de ella

tales como taninos y ácido fítico. La

recomendación de incluir carne en la

dieta con el fin de combatir la anemia

53


por deficiencia de hierro, se debe ha-

cer teniendo en cuenta las limitacio-

nes no sólo económicas sino también

culturales. Por lo anterior, los esfuer-

zos para incrementar el contenido de

ácido ascórbico en la dieta tienen una

mayor posibilidad de éxito. La vitami-

na C tiene un notable efecto sobre la

absorción del hierro no hem, siendo

dependiente de la dosis.

En muchas zonas rurales, los vege-

tales y frutas se consumen infrecuen-

temente y en cantidades pequeñas.

Por esto, persuadir a las familias para

que agreguen estos alimentos a su

dieta básicamente de almidón, puede

tener un impacto considerable.

Aproximadamente 50-80% de la

vitamina C originalmente presente en

los alimentos se puede perder duran-

te la cocción. Más aún, el contenido

de vitamina C de los alimentos que se

cocinan y se dejan en reposo dismi-

nuye considerablemente; el recalen-

tamiento lo reduce todavía más.

Control de infecciones virales, bacterianas y parasitarias

El cuidado efectivo y curativo opor-

tuno podría disminuir las consecuen-

cias nutricionales adversas de la enfer-

medad viral y bacteriana. Aunque el

número de episodios infecciosos pro-

bablemente se reduzca, los servicios

curativos apropiados pueden al menos

contribuir con una reducción en la du-

ración y la severidad de las infecciones.

Esta sola estrategia ayudaría a mejorar

el estado de hierro incluso si no existe

incremento en el consumo del hierro

dietario. En especial, los niños preesco-

lares, se beneficiarían de tales mejorías

en el cuidado de la salud.

Es vital educar a la familia acerca

de prácticas de alimentación apro-

piadas durante y después del período

de una enfermedad infecciosa. Esto

es especialmente importante donde

la preocupación son los niños pe-

queños, ya que a menudo se les su-

ministra dietas pobres cuando están

enfermos. Los trabajadores de la sa-

lud primaria necesitan convencer a la

familia de darle a los niños enfermos

tanto líquido como sea posible y con-

tinuar alimentándolos tanto como lo

toleren con una persuasión gentil. La

alimentación con leche materna no

debe ser interrumpida.

La inmunización continúa ganan-

do aceptación y el cuidado de salud

primaria puede fortalecer esta activi-

dad considerablemente. Sin embar-

go, todavía no se dispone de vacunas

contra las infecciones gastrointestina-

les y respiratorias más frecuentes. El

control de estas infecciones requiere

medidas de salud pública preventi-

vas. Los helmintos (Ancylostoma y Ne-

cator) y Schistosoma juegan un papel

clave en la etiología de la anemia al

causar pérdida crónica de sangre. El

54


papel de otros parásitos intestinales

comunes está menos esclarecido. Al-

gunos parásitos pueden interferir con

la absorción de algunos nutrientes,

especialmente cuando la infestación

es particularmente alta; se ha mos-

trado que Giardia reduce la absorción

de hierro. Desde un punto de vista

de salud y nutricional es indeseable

albergar parásitos, y frecuentemente

se dan recomendaciones sobre hacer

una desparasitación rutinaria como

parte del cuidado de salud primario.

Esto no significa que sea la mejor for-

ma de tratar el problema.

La desparasitación en la ausencia

de esfuerzos simultáneos para erra-

dicar el reservorio de la infección es

seguida rápidamente por reinfesta-

ción y una renovada necesidad de

desparasitación. La desparasitación

per se puede ser efectiva temporal-

mente en la disminución de la carga

parasitaria pero puede ser sólo de

beneficio menor en términos del ni-

vel de hemoglobina. La provisión de

hierro adicional, ya sea a través de la

suplementación con hierro medicinal

o mediante la fortificación de los ali-

mentos, da como resultado un incre-

mento mucho mayor en la concen-

tración de hemoglobina, aún cuando

no se haga desparasitación. En casos

individuales de anemia severa resul-

tante de una carga de parásitos inten-

sa, el tratamiento obviamente debe

incluir la desparasitación.

Fortificación de alimentos

La fortificación con hierro de ali-

mentos de amplio consumo y proce-

sados es la base del control de la ane-

mia en muchos países. Es una de las

formas más efectivas de prevenir la

deficiencia de hierro. Puede ser dirigi-

da para alcanzar algunos o todos los

grupos poblacionales, y no necesa-

riamente requiere la cooperación del

individuo. El costo inicial es modesto,

y los gastos recurrentes son menores

que aquellos de la suplementación.

La principal dificultad es identificar

un alimento adecuado para ser for-

tificado y, de igual importancia, una

forma de hierro que sea absorbida

adecuadamente sin alterar el sabor o

la apariencia del alimento. La pobla-

ción objetivo necesita, por supuesto,

acostumbrarse a la alimentación for-

tificada y debe estar en capacidad de

comprarla.

La fortificación con hierro es más

difícil técnicamente que la fortificación

con otros nutrientes, porque las formas

biodisponibles de hierro son química-

mente reactivas y tienden a producir

cambios indeseables en los alimentos.

Por ejemplo, las sales ferrosas solubles

a menudo producen cambios en el

color, formando complejos con com-

puestos de azufre, taninos, polifenoles

y otras sustancias. La decoloración es

55


particularmente indeseable cuando el

alimento a ser fortificado es de color

claro. Además, los compuestos de hie-

rro reactivo catalizan reacciones oxida-

tivas, dando como resultado sabores y

aromas indeseables.

Ya que es improbable que las perso-

nas acepten un alimento fortificado en

el cual se puede detectar el hierro agre-

gado, los programas de fortificación

han tendido a confiar sobre compues-

tos de hierro inertes que son pobre-

mente absorbidos y por lo tanto más

o menos inefectivos. Hoy en día, sin

embargo, se están haciendo grandes

esfuerzos para encontrar formas más

adecuadas de fortificación de hierro.

El sulfato ferroso ha sido usado ex-

tensamente para la fortificación del pan

y otros productos de panadería que son

almacenados solamente por períodos

cortos. Cuando tales alimentos fortifi-

cados se almacenan unos pocos meses,

desarrollan un aroma rancio.

El uso de lactato ferroso y gluconato

ferroso está limitado, por razones eco-

nómicas, a la fortificación de productos

como fórmulas lácteas para lactantes

basados en soya. El hierro elemental

también es ligeramente más costoso

que el sulfato ferroso; de buena bio-

disponibilidad y estabilidad, se usa fre-

cuentemente para fortificar la harina de

trigo y el pan en Norteamérica y Europa

occidental. En países industrializados,

los alimentos más frecuentemente

fortificados son la harina de trigo y el

pan, las comidas de maíz, los produc-

tos lácteos incluyendo fórmulas para

lactantes y los alimentos para destete

(cereales para lactantes). En Chile, se

ha observado que el uso de leche de

fórmula fortificada con hierro y ácido

ascórbico reduce la prevalencia de ane-

mia a los 15 meses de edad a menos

del 2%, comparada con el 28% entre

lactantes que recibieron fórmula no

fortificada.

Se ha encontrado que el EDTA

(tetraacetato diamino etileno), am-

pliamente usado en la industria para

el procesamiento de alimentos como

un agente quelante, es un efectivo

aumentador de la biodisponibilidad

del hierro. La sal de hierro del EDTA

ha sido utilizada exitosamente para

fortificar el azúcar en Guatemala (13

mg de hierro/100 g de azúcar). Los

ensayos en campo han mostrado que

su consumo (40 g por día por perso-

na) mejora el estado de hierro de la

población. Los costos del azúcar for-

tificado son aproximadamente 2%

mayores que el azúcar no fortificado.

Se debe reconocer que aunque la

fortificación de alimentos con hierro

posee pocos o ningún problema en el

mundo desarrollado, se requiere una

infraestructura industrial que no exis-

te en algunos países en desarrollo.

56


Lecturas recomendadas

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59


60


2Guíaslatinoamericananas para el tratamiento de la anemia ferropénica con hierro endovenoso

63

El hierro es un elemento impres-

cindible para la vida. Sin embargo

es altamente tóxico, de manera que

hay múltiples mecanismos de pro-

tección para controlar su tránsito por

el organismo. La mucosa digestiva

es la primera barrera homeostática,

que regula la incorporación de hierro

atendiendo a las necesidades. Ad-

ministrar hierro terapéutico por vía

digestiva resulta así la forma segura

y fisiológica de reponer las pérdidas.

Hay un porcentaje de pacientes que

por múltiples razones médicas no

pueden recibir hierro oral, o sus nece-

sidades ameritan corregir las pérdidas

de manera más rápida de lo que las

formas orales de hierro farmacológi-

co o la dieta puedan hacerlo. Como

la ferropenia es muy frecuente en la

población de la mayoría de los países,

ese pequeño porcentaje de personas

que no pueden recibir hierros orales, se

transforma en un número significativo

de pacientes que deben emplear la vía

parenteral para su administración o

en casos muy discutidos la utiliza-

ción de trans fusiones de hemode-

rivados. El manejo de este tipo de

individuos es a quienes nos vamos a

referir en las páginas siguientes, de-

dicadas exclusivamente a la forma

de corregir la ferropenia con hierro

endovenoso.

El Hierro es imprescindible para la vida

Hacer el diagnóstico de anemia ferropénica es la base de un tratamiento exitoso.

La administración efectiva de hierro es el único tratamiento útil para la anemia ferropénica

Introducción

Introducción

64

Existen excelentes revisiones so-

bre este tópico en las cuales se ex-

plican en detalle los fenómenos de

absorción, distribución, utilización y

eliminación del hierro en condiciones

fisiológicas. No obstante, es impor-

tante recordar que el hierro ingresa

al organismo proveniente de los ali-

mentos y que el contenido de hierro

en los mismos es muy variable; cierta-

mente, el máximo aprovechamiento

se obtiene del hierro incorporado de

las proteínas animales (p.ej. carnes,

hígado, vísceras). El hierro contenido

en los alimentos de origen vegetal es

de absorción más irregular y requiere

pasos metabólicos más complejos.

El contenido de hierro de un adul-

to normal es de unos 4000 mg, donde

unos 3000 mg circulan por la sangre

y alrededor 800 a 1200 mg están en

los depósitos tisulares, la mioglobina

y otras enzimas. Las pérdidas diarias

son alrededor de 1 mg (producto del

recambio de los enterocitos), al igual

que la incorporación externa. La re-

circulación de hierro es un proceso

eficaz en el cual la destrucción de los

eritrocitos libera el hierro a la trans-

ferrina, y éste es incorporado nueva-

mente a la hemoglobina.

En caso de los eritrocitos senescen-

tes, éstos son fagocitados por los ma-

crófagos y el hierro liberado es entrega-

do luego a la transferrina. Un fenómeno

particular del hierro es que su metabo-

lismo se caracteriza por la reutilización

y el ahorro del mismo, de ahí que los

requerimientos fisiológicos no sean

tan altos. En caso de no ser utilizado,

el hierro se acumula en los depósitos,

unido a la ferritina. El órgano principal

de depósito es el hígado. Ahora bien, se

plantea que para la liberación del hierro

por la ferritina es necesaria la degrada-

ción de la misma. En ningún momento

el hierro se encuentra libre, ni dentro de

la célula ni en la circulación, debido a la

alta toxicidad del mismo.

Metabolismo del hierro

Metabolismo del hierro

65

Diagnóstico de la anemia ferropénica

fagos. A esta situación se la conoce

también como deficiencia funcional

de hierro.

En general, la anemia ferropénica

se produce por un aumento de las

pérdidas hemáticas, frecuentemen-

te de tipo crónico, que no logran ser

compensadas a través de la dieta. En

los grupos sociales que pueden acce-

der a una dieta rica en hierro y don-

de las carnes están habitualmente

presentes, es poco frecuente encon-

trar un paciente que tenga anemia

ferropénica por mala ingesta. No así

en comunidades pobres, donde la ali-

mentación frecuentemente es a base

de harinas y cereales, y el consumo de

productos de origen animal es muy

limitado o a veces nulo. Adicional-

mente se debe tener en cuenta que

existen varias condiciones fisiológicas

donde las necesidades están incre-

mentadas, tal como ocurre en los pe-

ríodos de crecimiento, embarazo, etc.

La alteración de la absorción de

hierro se puede presentar en la defi-

ciencia de ácido gástrico fruto de una

gastrectomía o el uso crónico de an-

tiácidos, así como en enfermedades

extensas del tubo digestivo, como la

Se diferencian dos conceptos res-

pecto de la falta de hierro:

1. La deficiencia de hierro, correspon-

de a la reducción de la cantidad

total de hierro del organismo, con

depósitos agotados y,

2. La eritropoyesis por deficiencia hie-

rro, en la que la manifestación de falta

de hierro para la eritropoyesis puede

obedecer a una deficiencia de hierro

o una menor oferta del mismo por el

plasma o los macrófagos. De hecho,

la deficiencia de hierro puede avan-

zar hacia anemia ferropriva, pero en

una variedad de desórdenes puede

verse eritropoyesis por deficiencia

de hierro, incluso con un aumento

del hierro total del organismo. Es el

caso de los estados inflamatorios, las

infecciones y los tumores, que con-

forman el cuadro clínico-hematoló-

gico característico de la anemia de

los trastornos crónicos. Al parecer,

las citoquinas producto de la infla-

mación estimulan la producción de

una proteína, la hepcidina, de origen

hepático. La hepcidina actúa a nivel

de la mucosa intestinal controlando

la incorporación de hierro e impide

la liberación de hierro de los macró-

Diagnóstico de la anemia ferropénica

66


enfermedad celíaca, la duodenitis y

el síndrome de intestino corto. Entre

las causas más frecuentes de anemia

ferropénica están la pérdida cróni-

ca de origen digestivo y la de origen

genital, siendo todas las otras menos

frecuentes.

Hoy se sabe que hay causas con-

génitas de deficiencia en la absorción

de hierro en el lumen intestinal que

posiblemente se explican por alte-

ración de las enzimas que participan

de la absorción. Estas situaciones,

por fortuna, muy poco frecuentes,

se corresponden en la clínica con pa-

cientes con ferropenia crónica desde

la infancia y que no se corrige satis-

factoriamente con ningún tipo de

aporte de hierro oral. Debido a su ra-

reza, siempre hay que pensar en ellas

como última opción, luego de haber

descartado las causas más comunes,

hasta que exista la posibilidad de

diagnosticarlas con estudios precisos.

La anemia ferropénica es un esta-

dio tardío de la deficiencia de hierro,

por lo tanto es una anemia crónica,

con características particulares. Si

bien hay datos clínicos que la sugie-

ren en la anamnesis (pica, incremen-

to del sueño, fatiga muscular, etc.) el

diagnóstico debe confirmarse por el

laboratorio. Morfológicamente, esta

anemia es microcítica hipocrómica; es

la respuesta de la eritropoyesis frente

a la falta de hierro. Es hiporegenerati-

va, ya que la falta de hierro dificulta la

producción eritroidea con elementos

hipohemoglobinizados. No hay alte-

raciones características en el número

y distribución de los leucocitos, pero

suele haber incremento del número

de plaquetas.

Hay una gama numerosa en deter-

minaciones para el diagnóstico de fe-

rropenia; esto sugiere que no se cuen-

ta con una prueba única definitoria y

es necesario conocer la eficacia de las

de que se dispone en cada región. Se

deben diferenciar aquellas determi-

naciones útiles en el tamizaje de las

pruebas de confirmación que están

a nivel de uso del clínico y las que se

emplean en estudios experimentales.

Los hallazgos confirmatorios

de la deficiencia de hierro en una

anemia microcítica hipocrómica

pueden darse por una medición

de ferritina baja, menor de 12 ng/

ml la cual orienta hacia ferropenia,

con muy poco o ningún margen de

error, considerando que se trate de

la población en general, sin especi-

ficar patologías particulares en las

que estos valores pueden estar mo-

dificados. Sin embargo, se debe te-

ner presente que la ferritina puede

encontrarse elevada por ser un reac-

tante de fase aguda, y no expresar

de forma única o aislada la situación

metabólica del hierro. De manera

que frente a la sospecha de ferrope-

67

Guías Latinoamericanas para el tratamiento de la Anemia Ferropénica

con hierro endovenoso

nia y una determinación de ferritina

elevada, la situación diagnóstica es

algo más compleja.

Debido a lo anterior, es necesario

realizar en esos casos una determina-

ción de transferrina, que ha de estar

elevada en la ferropenia y normal o

baja cuando se trata de la anemia de

los trastornos crónicos. Una trans-

ferrina alta contribuye a definir el

diagnóstico de ferropenia. Si bien la

evaluación de los depósitos de hierro

en la médula ósea es una prueba con-

fiable, es un procedimiento invasivo y

no exento de imprecisiones; no obs-

tante, está indicado efectuarlo frente

a situaciones clínicas complejas.

Los receptores solubles de transfe-

rrina elevados tampoco son específicos

de anemia ferropénica. De todos mo-

dos, en la mayoría de los casos, el crite-

rio médico y el análisis de las pruebas

de laboratorio con los datos generales

de la historia clínica y la información so-

bre el metabolismo del hierro permiten

confirmar el diagnóstico en la mayoría

de los casos. Por lo tanto, para el diag-

nóstico de la anemia ferropénica en la

práctica clínica es importante tener en

cuenta varios aspectos (Cuadro 1).

Hay otras determinaciones del

laboratorio que no se emplean habi-

tualmente pues requieren de tecnolo-

gía compleja (ver lecturas sugeridas),

que pueden reflejar en forma más

confiable la deficiencia de hierro.

Diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica

Para establecer un tratamiento

certero, es necesario diferenciar algu-

Cuadro 1. Diagnóstico de ferropenia en la clínica

COMPORTAMIENTO EN FERROPENIA

•Sideremia

•Transferrina

•Saturación de transferrina

•Ferritina

•Receptor soluble de transferrina

•Sideroblastos en médula ósea

•Otras determinaciones

68


nos tipos de anemia que pueden te-

ner cierta similitud. Entre las anemias

microcíticas, la talasemia menor es

una enfermedad con baja frecuencia

en nuestro medio. Si bien el diagnós-

tico de la talasemia se confirma con la

determinación de la hemoglobina A2,

no es necesario solicitarla en todos

los casos, cuando hay elementos de

laboratorio que avalan el diagnóstico

de estado ferropénico. Es importan-

te considerar que en determinadas

situaciones un paciente con rasgo

talasémico pueda estar a su vez fe-

rropénico. En estos casos, a pesar del

estado talasémico, la ferritina suele

estar descendida respecto del rango

basal del paciente. Esta situación es

factible de apreciar en las pacientes

postparto, más notorio en gestacio-

nes múltiples, historia de lesiones del

tubo digestivo, patologías sangrantes

o aquellas que inducen estados de

malabsorción.

En los casos de las anemias de los

trastornos crónicos es determinante

conocer los datos de ferritina, que

se encontrará elevada, la transferri-

na estará baja, y realizar un análisis

en conjunto con los hallazgos clíni-

cos y otros exámenes de laboratorio

general, como los solicitados en las

determinaciones propias de los es-

tados inflamatorios (velocidad de

eritrosedimentación, fibrinógeno y

otros). Determinaciones más especí-

ficas como la hepcidina no están al

alcance de la mayoría de instituciones

de salud.

Siempre hay que recordar que el

diagnóstico de la anemia ferropénica

lleva consigo la necesidad de estudiar

la etiología de la misma, donde el

tubo digestivo suele ser en muchos

casos el origen de este tipo de tras-

tornos. Se hace entonces contunden-

te que el tratamiento de la anemia

ferropénica se base en dos pilares

fundamentales, controlar la causa y

efectuar la reposición de las reservas

de hierro.

La suplementación por vía oral,

cuando es posible, se considera de

primera línea terapéutica, y esta vía de

administración por lo general respeta

la homeostasis fisiológica a través de

una absorción regulada, a pesar de la

avidez por el hierro. El médico debe

dedicar tiempo en educar y conseguir

que el paciente comprenda la impor-

tancia del tratamiento por vía oral, la

dieta indicada, y las medidas gene-

rales en pro de reducir las pérdidas y

mejorar las reservas, procurando que

lo acepte y lo lleve adelante mante-

niendo la continuidad terapéutica.

69

El tratamiento con hierro en forma

parenteral, y precisamente endove-

noso, no es nuevo, se cuenta con refe-

rencias en la literatura de hace más de

100 años. Sin embargo, su uso no se

ha generalizado, ha sido el grupo de

nefrólogos quien tomó la delantera

en esta terapéutica, dada las bonda-

des del hierro sacarosa a nivel renal.

Cabe hacer una referencia al uso

de hierro intramuscular, que aún es

empleado. La toxicidad tisular del

hierro hace que la administración

intramuscular se vea ligada a dos fe-

nómenos indeseables: dolor e infla-

mación local, y muy relacionado con

ello, la pobre biodisponibilidad que

con frecuencia se observa. Sin em-

bargo, no siempre es así, y hay buena

respuesta en un número significativo

de pacientes que no pueden recibir el

hierro oral. Existen inconvenientes en

su uso derivado de las contraindica-

ciones de los pacientes con trastornos

de la coagulación, como es el caso de

las hepatopatías crónicas, donde la

medicación intramuscular no es reco-

mendable.

La administración endovenosa de

hierro debe obedecer ciertas reglas,

es imposible administrar hierro libre

más que en una mínima cantidad, ya

que ésta se limita sólo aquella que

puede ser ligada rápidamente por

la transferrina. Por esto, se desarro-

llaron moléculas que ligan al hierro

para su transporte por la sangre an-

tes de ser depositado en los hepa-

tocitos, ligados a ferritina o llevados

por la transferrina a los macrófagos.

La aceptación del hierro parenteral

para el tratamiento de la ferropenia

fue más temprana en Europa que en

otros continentes.

La estructura de los preparados de

que se dispone para la administración

de hierro en forma parenteral es simi-

lar: un centro o “core” gelatinoso que

contiene el hierro, rodeado de una

malla de glucoproteínas (con defe-

rencias según sea el preparado) que

lo envuelve; una estructura similar a

la de la ferritina y en especial, sin pro-

piedades inmunogénicas. Cuando el

preparado ingresa en el torrente cir-

culatorio lleva a la molécula de hierro

al tejido retículoendotelial. Las células

reticulares tienen receptores de trans-

ferrína, por lo que captan el hierro y

liberan la misma a la circulación. El te-

Tratamiento de la anemia ferropénica con hierro endovenoso

Tratamiento de la anemia ferropénica con hierro endove-noso

70


mor teórico de la liberación de hierro

elemental a la circulación al ingresar

el producto al torrente circulatorio no

se ha visto en la realidad; una mínima

cantidad de hierro podría liberarse

y ser captada directamente por la

transferrina, pero no tiene repercu-

sión clínica. Las características de los

azúcares que rodean al centro ha de

determinar la velocidad de depura-

ción y la frecuencia con que se acon-

seje la repetición de las dosis.

4.1. Beneficiarios del tratamien-to con hierro endovenoso

El primer requisito parra tratar a

un paciente anémico con hierro en-

dovenoso es confirmar que se trate

de una anemia ferropénica (a menos

que se esté trabajando con un pro-

tocolo de investigación para otras si-

tuaciones). Como se ha promulgado,

la fase primaria del tratamiento de la

ferropenia debe ser con reposición de

hierro por vía oral, de manera que en

el tratamiento endovenoso se reúnen

las excepciones a esta regla.

La administración parenteral de

hierro para la corrección de la anemia

ferropénica está indicada en diversas

condiciones (Cuadro)

Intolerancia al hierro oral

La intolerancia digestiva al hierro

oral es bien conocida. Si bien los com-

puestos ligados con algunos polisacá-

ridos parecen ser mejor tolerados, hay

situaciones en que no es posible con-

tinuar el tratamiento. El tema de la to-

lerancia oral es individual y su manejo

requiere en principio dedicación y pa-

ciencia por parte del médico tratante.

Cuadro. Pacientes en quienes está indicada la administración parenteral de hierro para

la corrección de la anemia ferropénica

♦Pacientes con intolerancia al hierro oral.

♦Pacientes en quienes la adhesión al fármaco resulte dudosa o

que haya riesgo respecto del cumplimiento de la posología.

♦Riesgo de intoxicación

♦Pacientes con alteraciones en la absorción del hierro.

♦Pacientes con enfermedades gastrointestinales en quienes se

contraindica su administración en forma oral.

71



Los síntomas atribuibles al hierro ad-

ministrado en forma oral son varia-

dos, desde malestar a nivel del tubo

digestivo alto hasta diarrea o consti-

pación. El hecho de la materia fecal de

color negro asusta muchas veces a los

pacientes, más aún aquellos que han

tenido melenas con anterioridad. La

intolerancia, que es habitual y exige

habilidad y paciencia del médico, se

incre menta en situaciones particu-

lares como el embarazo, la gastritis

crónica, la hiperemesis y los pacientes

muy sensibles. De hecho, la intoleran-

cia digestiva es una de las causas más

frecuentes que llevan a la indicación

de hierro endovenoso. Expertos en

gastroenterología consideran que

no debiera administrarse hierro oral

a pacientes con enfermedades de la

mucosa gastrointestinal, como es el

caso de la colitis ulcerosa.

Pobre adherencia a la terapia oral

El malestar que produce la adminis-tración oral, o el temor por la coloración oscura de las heces, o, simplemente la disciplina de ingerir un comprimido dia-rio durante varias semanas, hace que un número considerable de pacientes no

acepte con facilidad la medicación oral.

Riesgo de intoxicación

Están referidas en la literatura in-

toxicaciones por la ingesta accidental

de un número de comprimidos de

hierro superior al indicado. En otros

casos, se conocen intentos de suicidio

o ingesta de altas dosis por personas

con alteraciones psiquiátricas o con

alguna frecuencia en niños

Alteraciones en la absorción del hierro

En el caso de la enfermedad celíaca,

la absorción del hierro suele estar bien

disminuida y justamente la consulta

por anemia ferropénica puede ser la

clave del diagnóstico de esta patolo-

gía. La gastritis crónica, y la infección

por Helicobacter pylori son ya causas

probadas de ferropenia de origen di-

gestivo, que cursan con sangre oculta

negativa.

Situaciones clínicas de conside-ración especial

Los pacientes con hepatopatías

crónicas deben ser tratados en for-

ma especial, ellos tienen múltiples

motivos para tener macrocitosis; el

estado inflamatorio induce a través

de la producción de hepcidina y

otras citoquinas un aumento de la

ferritina, que no se condice con el

estado metabólico de la ferropenia.

La deficiencia de hierro en ellos se

hace evidente en las hemorragias

digestivas frecuentes por hiperten-

sión portal, pero no es de esperar

microcitosis ni ferritina baja para

hacer el diagnóstico.

72


El otro gran grupo de candidatos a

tratamiento se encuentra en la pobla-

ción con coagulopatías que frente a

la imposibilidad de ingerir hierro oral,

no pueden se tratados con las formas

intramusculares. Integran este grupo

los pacientes que reciben anticoagu-

lantes orales (cada vez más numero-

sos en la población de mayor edad),

pacientes con trombocitopenia (al-

teraciones de la función plaquetaria,

etc.) y aquellos con coagulopatías

hemorrágicas (enfermedad de Von

Willebrand).

La administración endovenosa de

una infusión de hierro acorta el pe-

ríodo de recuperación hematológica

previa a una cirugía, como en el caso

de las histerectomías por leiomioma-

tosis, tumores, cirugía plástica o trau-

ma, incluidas las fracturas de cuello

de fémur que deben ser intervenidas.

Se han descrito varias manifesta-

ciones indeseables con la adminis-

tración de hierro endovenoso (Cua-

dro). En la era del hierro dextrán se

llegaron a ver cuadros de anafilaxia

seguidos de muerte. Sin embargo esa

complicación no es frecuente y prác-

ticamente no se ha visto con el uso de

hierro ligado a otras azúcares. La com-

plicación más frecuente es leve dolor

muscular, artralgias no intensas a las

pocas horas de recibir la medicación,

que se resuelven solas o con la admi-

nistración de analgésicos comunes.

En caso a incrementar la velocidad de

administración puede aparecer ligera

hipotensión.

Preparados de hierro endovenoso




tricia y programas de autotransfusión.

Existen tres formas de hierro parente-

ral: hierro dextrán o dextrano, gluco-

nato férrico sódico y hierro sacarosa,

con diferencias en la farmacología y

seguridad de los mismos.

Hierro dextrano

Es una solución coloide de oxihi-

dróxido férrico con dextrano polime-

rizado, que puede ser administrado

por vía intravenosa o intramuscular,

generalmente su peso molecular es

+/- 96.000 Da. Cuando se utiliza por

vía intramuscular profunda, es movi-

lizado gradualmente por los linfáticos

y transportado al sistema reticulo-

endotelial (SRE), el hierro es liberado

luego de la molécula de dextrano.

Una proporción variable (10-50%) se

puede fijar localmente en el músculo

por varias semanas o meses, especial-

mente si hubo reacción inflamatoria.

La administración intravenosa pro-

porciona una respuesta más adecua-

da y por esto es la preferida.

73




hierro dextrano únicamente puede


dosis de prueba de 0.5 mL (25 mg de











la administración por si presenta sig-

nos de anafilaxis inmediata, y por una

hora después de la aplicación para

detectar cualquier signo de inesta-

bilidad vascular o hipersensibilidad,

incluyendo dificultad respiratoria,

hipotensión, taquicardia o dolor to-

rácico. Así el paciente reciba hierro

dextrano crónicamente, siempre es

recomendable una dosis de prueba

antes de cada infusión, debido a que

la hipersensibilidad puede aparecer

en cualquier momento.






fiebre, malestar general, linfadeno-

patías, artralgias, y urticaria días o

semanas posteriores a la aplicación.

En caso de documentarse hipersensi-

bilidad, se debe abandonar la terapia

con hierro dextrano. Sus reacciones


riesgo más serio, ocurriendo en cer-

ca del 0.1-1% de los pacientes. Esta

condición ha hecho que se prefieran

otras formas de hierro parenteral. La

reacción puede tener un desenlace

fatal aún con tratamiento adecuado,

es por este motivo que su utilización

en diálisis en varios países en los úl-

timos años ha sido suspendida gra-

dualmente.

Aunque algunos fabricantes han

propuesto como alternativa el hierro

dextrano de bajo peso molecular,

éste presenta idénticos beneficios y

efectos adversos al de alto peso mo-

lecular; por lo que no se ha demostra-

do una ventaja clara del uno sobre el

otro.

Hierro gluconato

El complejo de gluconato férri-

co sódico, tiene un peso molecular

de aproximadamente 350.000 +/-

23.000 Da, contiene el mismo centro

de hidróxido de hierro que el hierro

dextrano, pero utiliza el gluconato

para estabilizar y solubilizar el com-

puesto; este carbohidrato también

puede tener un potencial anafilác-

tico. Se ha encontrado que los pa-

cientes presentan disminución de

la presión arterial y rubor posterior

a la administración del gluconato.

74


Ocasiona una sobre-saturación de la

transferrina (mayor al 100%), lo que

lleva a un aumento en la toxicidad

del hierro debido al hierro libre. En

algunos estudios, los exámenes his-

totoxicológicos con complejos de

hierro del tipo lábil y débil como el

gluconato de hierro férrico revelan






reportándose hasta en el 0.8% de

los pacientes en algunas series.

Hierro sacarosa

El hierro sacarosa también se

denomina hierro sacarato o sucro-

sa, consiste en un complejo de hie-

rro polinuclear similar a la ferritina

(complejo proteico de hierro férrico

(Fe+3) con hidróxido de sacarosa),

en que el ligando de la proteína

apoferritina es sustituido por un

carbohidrato. Esta sustitución es

necesaria debido a que la ferriti-

na posee propiedades antigénicas

al ser aplicada por vía parenteral.

Contiene el hierro en forma no ió-

nica, como un complejo soluble en

agua de hierro (Fe+3) con hidróxido

de sacarosa. Los filamentos polinu-

cleares de hierro (Fe+3)–hidróxido

se hallan rodeados periféricamente

por un gran número de moléculas

de sacarosa unidas por enlaces no

covalentes. De este modo se forma

un complejo férrico de alto peso

molecular (PM), aproximadamente

43 kDa, que no es excretado por vía

renal. Adicionalmente, la estabili-

dad del complejo es óptima lo que

asegura que en condiciones fisioló-

gicas no se libere hierro no iónico.



máximos de hierro alrededor de 538

µmol/L 10 minutos después de la in-

yección de 100 mg de hierro. El hierro

administrado es rápidamente depu-

rado del suero, siendo la vida media

de aproximadamente 6 horas. La eli-

minación renal de hierro es baja, tie-

ne lugar durante las 4 primeras horas

después de la inyección y correspon-

de a menos del 5% de la depuración

orgánica total, aproximadamente

20 mL/min. Después de 24 horas, las

concentraciones séricas de hierro se

reducen a los niveles pre-dosis y se

elimina alrededor del 75% de la con-

centración de sacarosa. Alrededor de

5 minutos después de la inyección, se

encuentra un alto nivel de actividad

no sólo en el hígado sino también a

nivel de la médula ósea, lo cual indi-

ca una alta concentración del hierro

en estas áreas. Por lo tanto, es posible

afirmar que el hierro del hierro sacaro-

sa es utilizado muy rápidamente para

la eritropoyesis.

75




















mientos de rHuEpo.



sistema retículo endotelial (SRE) he-

pático, el bazo y la médula ósea, lo

mismo que por la transferrina y la

apoferritina. Es rápidamente metabo-

lizado subsecuentemente y disponi-

ble para la eritropoyesis. Como la ma-

yor parte de los depósitos de hierro se

encuentran en el SRE, y no en el pa-

rénquima, el hierro sacarosa posee la

ventaja de no provocar peroxidación

lipídica inducida por los radicales de

hierro. La baja toxicidad hepática ob-

servada con hierro sacarosa quizá se

debe a la estabilidad del complejo del

hierro sacarosa, lo que se traduce en

la ausencia de hierro iónico en la cir-

culación, evitando así una sobrecar-

ga de hierro al sistema de transporte

fisiológico del hierro. Estos datos se

confirman por la baja incidencia de



En relación con los efectos cola-

terales potenciales, la menor masa

molecular de hierro sacarosa puede

considerarse una ventaja sobre los

complejos de hierro del tipo robusto

y fuerte. Debido a la ausencia de bio-

polímeros lentamente degradables,

la frecuencia de reacciones alérgicas

inducidas por la aplicación i.v. de

hierro sacarosa es muy baja. En un es-

tudio que involucró 8100 pacientes/

año, con más de 160.000 dosis de 100

mg de hierro sacarosa, no se presentó

ninguna reacción adversa que pusie-

ra en peligro la vida, documentando

la seguridad de esta forma de presen-

tación. La FDA lo aprobó para su uso

en los EE.UU, donde es ampliamente

utilizado en los pacientes en diálisis

y prediálisis. Recientemente, su uso

en ginecología y obstetricia ha mos-

trado beneficios clínicos importantes,

sustentado en gran número de publi-

caciones que evidencian resultados

satisfactorios. Respecto al hierro dex-

trano y al gluconato, el hierro sacaro-

sa ofrece una mejor tolerabilidad, no

se requiere dosis de prueba y la tasa

(es decir, la velocidad) de infusión es

más rápida.

76


4.2. Posología del hierro endovenoso

El hierro endovenoso puede ad-

ministrarse en inyecciones periódicas

diarias, procedimiento que poco se

ha empleado. Es preferible la adminis-

tración en dosis únicas o en infusión,

porque el paciente recibe una canti-

dad determinada de hierro en un solo

procedimiento de infusión.

En la literatura hay varias fórmu-

las para calcular el requerimiento de

hierro si va a trabajarse con dosis úni-

cas. Sin embargo, es útil pensar en la

situación particular de cada paciente

ya que en la causa de la ferropenia es

importante a tener en cuenta si se tra-

ta de una situación transitoria que va

a ser eliminada en breve (una lesión

digestiva que ha de ser resecada) o

una situación que ha de prolongarse

en el tiempo (sangrado recurrente

por Rendu Osler, tumores, etc.). En el

primer caso se busca mejorar la situa-

ción hematológica para llegar al pro-

cedimiento en mejores condiciones y

evitar la transfusión de glóbulos rojos.

Una dosis estándar de 300 mg puede

ser suficiente. No se aconseja en ge-

neral, dar una dosis mayor por cada

infusión. En el caso de los sangrados

crónicos no controlables (miomatosis

uterina, angiodisplasias digestivas) es

conveniente establecer un programa

secuencial de infusiones.

La respuesta clínica y de laborato-

rio dará una idea de las necesidades

posteriores. La frecuencia con que se

puede repetir una infusión de hierro

depende de la velocidad de depura-

ción o “clearance” del preparado que

es a su vez proporcional al tamaño de

la molécula.

Cálculo de la dosificación: Hay

que recalcar que la dosificación debe

adaptarse individualmente según el

déficit de hierro total, que se calcula

con la siguiente fórmula:

DOSIS Y FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN

V1/2 Frecuencia

Fe/Dextran 30-60 hs 2-7 días

Fe/sacarato

Fe/ sucrosa

1-8 hs 24 horas

77



Forma de administración

Los pacientes pueden recibir el

hierro intravenoso durante su inter-

nación hospitalaria, o a través de la

atención del Hospital de Día (Hospital

en Casa, Home Care), el mismo donde

se hacen los tratamiento quimiotera-

péuticos.

La medicación es preparada en un

volumen de 200 a 300 ml de solución

salina normal al 0,9%, donde se dilu-

yen 300 mg de hierro sucrosa o saca-

rosa (tres ampollas 100 mg). La solu-

ción adquiere un color pardo oscuro.

Se coloca en la vena periférica y se

inicia la administración en forma len-

ta en los primeros 15 a 20 minutos. Si

no hay intolerancia se termina la ad-

ministración en 2 a máximo 3 horas.

Frecuencia de administración

En casos en que se considera que

una dosis no ha de ser suficiente (he-

morragias persistentes, como ocurre

en la hemorragia uterina anormal por

leiomiomatosis uterina o en la enfer-

medad de Rendu Osler), el paciente

es citado una o dos veces por semana.

Se hacen programas para dos, cuatro

o más infusiones, de acuerdo a las ca-

racterísticas del paciente.

Hasta 35 kg peso corporal: Hb teórica = 130 g/L; hierro de reserva = 15 mg/kg peso corporal

A partir de 35 kg peso corporal: Hb teórica = 150 g/L, hierro de reserva = 500 mg

*factor 0,24 = 0,0034 x 0,07 x 1000

(contenido de hierro de la hemoglobina @ 0,34%/volumen sanguíneo = 7% del peso corporal/factor 1000 = conversión de g en mg)

Cantidad total a ser administrada de hierro sacarosa =

déficit total de hierro [mg]

20 mg/mL

Déficit de hierro total [mg] =

Peso corporal [kg] x (Hb teórica – Hb real) [g/L] x 0,24* + Hierro de reserva [mg]

78


Cantidad necesaria de hierro sacarosa (en mL)

Peso

Corporal (kg)

Número total del ampollas de Venofer® a administrar:

Hb 60 g/L Hb 75 g/L Hb 90 g/L Hb 105 g/L

5 8 7 6 5

10 16 14 12 11

15 24 21 19 16

20 32 28 25 21

25 40 35 31 26

30 48 42 37 32

35 63 57 50 44

40 68 61 54 47

45 74 66 57 49

50 79 70 61 52

55 84 75 65 55

60 90 79 68 57

65 95 84 72 60

70 101 88 75 63

75 106 93 79 66

80 111 97 83 68

85 117 102 86 71

90 122 106 90 74

Si las dosis total necesaria sobrepasa la máxima dosis única permitida, se debe distribuir

la administración. Si no se observa una respuesta de los parámetros hematológicos después

de 1 a 2 semanas, se debe revisar el diagnóstico inicial.

79



INFUSIÓN DE HIERRO ENDOVENOSO PARA TRATAMIENTO DE ANEMIA FERROPÉNICA

EXPERIENCIA DEL HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES

300

250

200

150

100

50

0

2003 2004 2005

80

Toxicidad

No se han reportado lesiones impor-

tantes por extravasación de la solución,

relacionado esto con el entrenamiento

del personal del sector en el manejo

de la administración endovenosa. No

se han presentado complicaciones

importantes en los últimos 10 años de

referencia y de uso en Latinoamérica.

En ningún se ha suspendido la infusión

y ningún paciente requirió internación

por complicaciones devenidas de la ad-

ministración del fármaco.

COMPLICACIONES REPORTADAS COMPLICACIONES

REPORTADAS

•Hipotensión severa ( excepcional hipertensión)

•bradicardia

•dolor torácico

•náuseas, vómitos

•diarrea, dolor abdominal

•cefalea

•fiebre

•reacción alérgica, prurito

•mialgias, dolor lumbar. Frecuencia: hipersensibilidad: Fe/Dextran 0,2-3%

Fe/sacarosa0,005%

Toxicidad

81

Evaluación de la respuesta

Las manifestaciones del paciente

respecto de su estado son importan-

tes, pero no suficientes para evaluar la

respuesta a la administración de hie-

rro. La respuesta a la infusión de hierro

debe valorarse a través del incremento

de los reticulocitos (precoz, aunque no

tan evidente como en el caso de la de-

ficiencia de vitamina B12), la mejoría de

los parámetros del hemograma (pero

atendiendo a la persistencia o no de las

pérdidas). La corrección de la microcito-

sis requiere mucho más tiempo, por lo

menos 3 a 4 meses.

Evaluación de la respuesta

82


Lecturas sugeridas

Iron Deficiency: A Concise Review Jay Umbreit Division of Hematology/Oncology, Win-

ship Cancer Institute, Emory University,Atlanta, Georgia American Journal of Hematology 78:225–231 (2005)

Diagnosis and management of iron-deficiency anae-mia

James D. Cook* MD, MSc (Med)Department of Medi-cine, University of Kansas Medical Center, 3901 Rainbow Boulevard, Kansas City, KS 66160, US Best Practice & Re-search Clinical HaematologyVol. 18, No. 2, pp. 319–332, 2005

Hepcidin, A New Iron Regulatory Peptide Gae¨l Nicolas,1 Lydie Viatte,1 Myriam Bennoun,1 Ca-

role Beaumont,2 Axel Kahn,1Sophie Vaulont1Blood Cells, Molecules, and Diseases (2002) 29(3) Nov/Dec: 327–335

Hepcidin—a regulator of intestinal iron absorption and iron recycling by macrophages

Tomas Ganz PhD, MD Best Practice & Research Clini-cal Haematology Vol. 18, No. 2, pp. 171–182, 2005

Hepcidin levels in humans are correlated with hepatic iron stores, hemoglobin levels, and hepatic function

Lénaïck Détivaud, Elizabeta Nemeth, Karim Boudjema, Bruno Turlin, Marie-Bérengère Troadec, Patricia Leroyer, Martine Ropert, Sylvie Jacquelinet, Brice Courselaud, To-

mas Ganz, Pierre Brissot, and Olivier LoréalBlood 2005 106: 746-748.

Iron requirements in erythropoietin therapy Joseph Wetherill Eschbach Best Practice & Research

Clinical Haematology Vol. 18, No. 2, pp. 347–361, 2005Parenteral Iron Therapy Options Scott B. Silverstein1 and George M. Rodgers American Jo-

urnal of Hematology 76:74–78 (2004)

Making Sense: a scientific approach to intravenous iron therapy

Van Wyck DB, Danielson BG, Aronoff GR. J Am Soc Nephrol. 2004 Dec;15 Suppl 2:S91-2

Structure, chemistry, and pharmacokinetics of intra-venousIron agents

Danielson BG. J Am Soc Nephrol. 2004 Dec;15 Suppl 2:S93-8.

Intravenous Iron in a Primary-Care Clinic Maslovsky*American Journal of Hematology 78:261–

264 (2005)

Safety of intravenous iron in clinical practice: implica-tions for anemia management protocols

Aronoff GR. J Am Soc Nephrol. 2004 Dec;15 Suppl 2:S99-106.

3Guíaslatinoamericananas de la anemia en obstetricia

Dr. Alejandro Rodríguez Donado Dr. Joaquín Guillermo Gómez Davila Médico Ginecólogo y Obstetra Médico Ginecólogo y Obstetra

Dra. Andrea Mantilla Dr. Juan Diego Romero Gama Médica Ginecología y Obstetricia Médico Internista

Dra. Angélica Martínez Cortés Dra. Luz Ángela Torres Flores Médica Farmacóloga Médica Ginecóloga y Obstetra Dra. Angélica Sánchez Dra. María Helena Solano TrujilloMédica Ginecóloga y Obstetra Médica Internista Hematóloga

Dr. Carlos Ignacio Uribe Pardo Dr. Mario Gómez Mantilla Médico Ginecólogo y Obstetra Médico Internista Hematólogo

Dra. Claudia Contreras Luque Dra. Mónica Beltrán AvendañoNutricionista Médica Ginecóloga y Obstetra

Dr. Cristóbal Buitrago Gutiérrez Dra. Patricia Rueda Bilbao Médico Internista Nefrólogo Médica Ginecóloga y Obstetra

Dr. David Vásquez Awad Dra. Paula AlfonsoMédico Ginecólogo y Obstetra – Médica Ginecóloga y Obstetra Perinatólogo

Dr. Elkin Niño Galeano Dr. Ricardo Ortiz SerranoMédico Internista Epidemiólogo Médico Ginecólogo y Obstetra

Dr. Hoover Canaval Erazo Dr. Ricardo Rincón MolanoMédico Ginecólogo y Obstetra Médico Ginecólogo y Obstetra

Dr. Jaime Céspedes Londoño Médico Pediatra – Hematólogo

Participantes

85

Introducción

La deficiencia de hierro es la fa-

lla nutricional más conocida, tiene

una alta prevalencia en mujeres en

edad reproductiva, particularmente

en gestantes, grupo en el que se en-

cuentra incrementado el riesgo de

desarrollar alteraciones materno - fe-

tales. La anemia más frecuente es la

ocasionada por deprivación de hierro,

conocida como anemia ferropriva,

es por ello que un grupo multidisci-

plinario de especialistas nos hemos

concentrado en desarrollar una guía

de orientación a los profesionales de

salud que manejan embarazadas en

Latinoamérica.

En los países en vía de desarrollo

la incidencia de anemia es alta, la can-

tidad de hierro y ácido fólico disponi-

ble de la dieta podría para la mayoría

de los grupos socioeconómicos re-

querir de suplementación adicional,

para incrementar las reservas que

requiere cada mujer y su hijo durante

la gestación, ambos compuestos son

importantes para generar un efecto

adecuado tanto en el crecimiento

fetal y placentario, como en la condi-

ción materna de ganancia y pérdida

sanguínea a la cual se verá sometida.

La anemia en el embarazo es

un gran problema de salud pública

en los países en vía de desarrollo

donde sumados a la malnutrición

y otras afecciones como la malaria

y las parasitosis intestinales contri-

buyen a incrementar la morbilidad

materna y perinatal. En los países

desarrollados y un buen porcenta-

je de mujeres de países en vía de

desarrollo, la disminución de los

valores de hemoglobina durante

el embarazo, rara vez alcanza una

magnitud considerable para lograr

algún impacto, situación que expe-

rimentan las mujeres que reciben

dietas adecuadas y balanceadas,

sin embargo existe una práctica

universal de suplir rutinariamente

con hierro y folatos a todas las ges-

tantes, es por ello que algunos au-

tores han sugerido que esta suple-

mentación puede incrementar la

viscosidad sanguínea y un posible

daño en la circulación placentaria y

en el crecimiento fetal (Koller 1982).

HOOVER O. CANAVAL ERAZOPresidente del Anemia Working Group Latin America 2005-2006Profesor del Departamento de Ginecología y Obstetricia - Facultad de Salud – Universidad del Valle – Cali, Co-lombia. Jefe de la Unidad de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” E.S.E. – Cali, Colombia.

Introducción

86


Pero nuestra realidad es por lo ge-

neral, diferente, y por ello siempre

se deberá individualizar el manejo

de cada una de las embarazadas.

Más importante aún, conocer el

estado nutricional de nuestros pue-

blos y con la mayor responsabilidad

ofrecer opciones de manejo acor-

des al estado de cada gestante y la

condición particular del embarazo,

siempre orientados a disminuir los

riesgos pluricarenciales, para pre-

tender obtener el mejor resultado

materno - perinatal.

En Latinoamérica la prevalencia

real de las deficiencias de hierro por

cada una de las regiones es poco

conocida en detalle, siempre hay

que considerar que nuestros grupos

poblacionales poseen una multiet-

nia cultural y nutricional, haciendo

que tengamos en algunos, carencias

muy significantes. Cada profesional

de la salud que realiza evaluación a

mujeres embarazadas debe conocer

y definir las costumbres dietarias de

las mismas, para brindar asesoría en

la suplementación complementaria,

tanto en la cantidad, calidad y los ti-

pos de manejo farma cológicos, así

como el trimestre de la gestación en

que se debe iniciar.

87

Definición del problema

La anemia es una condición muy

común, que constituye un serio pro-

blema de salud pública de proporcio-

nes endémicas. Aproximadamente la

tercera parte de la población mundial

(2 billones de personas) cursa con

algún grado de anemia, el 35% de

las mujeres en edad reproductiva, el

51% de las gestantes y el 18% de los

hombres son anémicos. Las causas

más comunes están asociadas con la

malnutrición pluricarencial incluida

la de micronutrientes y en particular

la deficiencia de hierro, que llega a in-

volucrar hasta cerca del 60 a 80% de

la población mundial (4-5 billones de

personas).

De acuerdo con los reportes de la

OMS se estima que cerca del 35 a 75%

(promedio 56%) de las gestantes en

los países en vías de desarrollo, inclui-

da Latinoamérica con un 40%, cursan

con anemia, y cerca del 18% de las

gestantes en los países industrializa-

dos, son anémicas. Para la población

femenina no gestante es conocido

que en promedio, en los países en

vías de desarrollo, el 24% de ellas cur-

san con anemia, y solo el 12% en los

países industrializados (Figuras 1-3).

Aspectos epidemiológicos

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Figura 1. Prevalencia de la anemia en mujeres gestantes y no gestantes por área

geográfica mundial. (1)

% M

ujer

es c

on H

b ba

ja

Mundial Vías Desarrollados África Asia Latino Amer Oceanía Desarrollo

Aspectos epide-miológicos

88


Definición general

La anemia es un síndrome agudo o

crónico, caracterizado por una dismi-

nución en la capacidad de transporte

de oxígeno por la sangre, en asocio

con una reducción en el recuento eri-

trocitario total y/o disminución en la

concentración de hemoglobina (Hb)

circulante, en relación con valores lí-

Figura 2. Tasas estimadas de Anemia (%) en Mujeres

(No Embarazadas)

40

30

20

10

0

Arg

entin

a

Chile

Colo

mbi

a

Cost

a Ri

ca

Cuba

Gua

tem

ala

Hon

dura

s

Méx

ico

Nic

arag

ua

Pana

má

Perú

Uru

guay

Vene

zuel

a

Porc

enta

je

País

18

8

2319

35 35

26

14

3429

36

8

18

60

50

40

30

20

10

0

Porc

enta

je

Figura 3. Tasas estimadas de anemia (%) en Mujeres

(Embarazadas)

Arg

entin

a

Boliv

ia

Bras

il

Chile

Colo

mbi

a

Cost

a Ri

ca

Cuba

Ecua

dor

El s

alva

dor

Gua

tem

ala

Méx

ico

Pana

má

Perú

Carib

e In

g.

País

24

42 40

20

40

28

57

40 40

21

40 39

53

35

89

Guías Latinoamericanas de la Anemia en

obstetricia

Tabla 1. Ajuste de hemoglobina para fumadoras

Cantidad fumada Hemoglobina (g/dL)1/2 – 1 paq / día1 – 2 paq / día > 2 paq / díaTodo fumador

+ 0,3+ 0,5+ 0,7+ 0,3

Tabla 2. Ajuste de la hemoglobina (g/dL) para la altitud

Altitud (mt) Hb (*)

<1.0001.0001.5002.0002.5003.0003.5004.0004.5005.0005.500

0,00,10,40,71,21,82,63,44,45,56,7

Nota: * Los números son valores extrapolados

Tabla 3. Valores o puntos de corte inferior para Hb y Hcto que definen anemia durante la gesta-

ción (Valores promedio a nivel del mar).

Periodo gestacionalTrimestre

Hb (g/dL) Hcto (%)

1o 11,0 332o 10,5 323o 11,0 33

mites definidos como normales para

la edad, raza, género, cambios fisioló-

gicos (gestación, tabaquismo) (tabla

1) y condiciones medio-ambientales

(altitud).

Dado que un factor crucial en el

recuento eritrocitario total y de la Hb

es la adaptación a la altura, es necesario

tener presente los ajustes normales de

estas variables, de acuerdo a la altitud.

90


En la tabla 2 se presentan los valores

de corrección adicional con relación a

la altitud a la que habita la población

en estudio. El comportamiento habi-

tual para gestantes en poblaciones a

nivel del mar para cada trimestre de la

gestación, se encuentra en la tabla 3.

En relación con la repercusión he-

modinámica y el impacto perinatal la

OMS clasifica la anemia durante la

gestación con respecto a los valores

de hemoglobina en:

Aspectos fisiológicosinvolucrados

• Severa Menor de 7,0 g/dL• Moderada Entre 7,1 –10,0 g/dL • Leve Entre 10,1- 10,9 g/dL

más al final de la gestación, siendo

considerablemente mayor en las

gestaciones múltiples. Dado que el

tiempo de vida de los eritrocitos no se

modifica en la gestación, los cambios

señalados se asocian a un incremento

en la tasa eritropoyética.

Uno de los elementos involucra-

dos en la reducción de la Hb en el

primer trimestre es una disminución

en la eritropoyetina (Epo) sérica, lo

que se traduce, junto al aumento en

el volumen plasmático en el I y II tri-

mestre, en un grado de hemodilución

funcional, entre tanto que la Epo au-

menta desde la semana 20 en adelan-

te en forma regular en toda gestación

normal. Cuando los depósitos de

hierro materno decrecen, el número

de receptores de transferrina (TfRs)

placentarios aumenta para favorecer

una mayor captación de hierro.

Por otra parte una mayor transfe-

rencia de hierro al feto se produce por

una mayor síntesis de ferritina placen-

taria. Sin embargo estos mecanismos

homeostáticos para el hierro en la in-

terfase feto-placentaria siempre son

vulnerables por estados deficitarios

de hierro en la madre (10).

Al término de la gestación se apre-

cia un incremento en un 150% del vo-

lumen plasmático y en un 120 a 125%

de la masa eritrocitaria (RBC), con re-

lación al estado no gestante. Sin em-

bargo el RBC primero ha disminuido

al inicio de la gestación, para luego

aumentar, alrededor de la semana 30,

a valores similares a los del estado no

grávido; por último aumenta mucho

91

La anemia puede ser relativa o ab-

soluta. En la anemia relativa no hay una

verdadera reducción de la masa celular,

el ejemplo más común es la disminu-

ción observable en el contenido de Hb

y RBC como resultado de un aumento

en el volumen plasmático (VP) en el se-

gundo trimestre del embarazo, aún en

la gestante con depósitos de hierro nor-

males. Este es un fenómeno transitorio

y se considera un evento fisiológico que

ocurre durante el embarazo normal. La

anemia absoluta presenta una verdade-

ra disminución en el RBC, y tiene suma

importancia hematológica perinatal, e

involucra un aumento de la destrucción

A) Anemia Microcítica (VCM < 80 fl)

Clasificación de la anemia

B) Anemia Normocítica (VCM 80 -100 fl)

C) Anemia Macrocítica (VCM > 100 fl)

• Anemia por deficiencia de Hierro• Hemoglobinopatías: Talasemias• Anemia secundaria a Enfermedad Crónica• Anemia Sideroblástica

• Anemias Hemolíticas• Aplasia Medular• Invasión Medular• Anemia secundaria a Enfermedad Crónica• Sangrado Agudo

1. HEMATOLÓGICAS. • Anemias Megaloblásticas. • Anemias Aplásicas • Anemias Hemolíticas. (Crisis Reticuloci-

taria). • Síndromes Mielodisplásicos

2. NO HEMATOLÓGICAS • Abuso en Consumo de Alcohol • Hepatopatías Crónicas • Hipotiroidismo • Hipoxia Crónica.

Fisiología y diagnóstico

Fisiología y diagnóstico

92


del eritrocito, disminución del volu-

men corpuscular o disminución de la

producción de eritrocitos. Otras for-

mas de clasificación incluyen el criterio

morfológico, también se han usado los

índices de RBC para dar énfasis a la im-

portancia en la observación directa de

los eritrocitos, esta clasificación da re-

levancia al tamaño celular (microcítico,

macrocítico o normocítico) y de igual

manera a la coloración de los eritrocitos

(hipocrómico, hipercrómico o normo-

crómico), y puede ser la más útil para

diagnosticar tipos comunes de anemia.

La masa del eritrocito

El aumento en la masa eritrocitaria

(RBC) no empieza hasta la semana 20

de gestación, desde entonces aumen-

ta más rápidamente que el VP, hasta la

semana 28, posteriormente el incre-

mento es menor, hasta el término del

embarazo. La masa eritrocitaria al final

de la gestación llega a ser superior en

un 30% que en la mujer no embaraza-

da. En el postparto temprano, el RBC

sigue siendo 10% aproximadamente

superior a los niveles de la no embara-

zada durante 1 a 2 semanas, y regresan

a lo normal a la 6ª semana. La disminu-

ción se relaciona principalmente con la

pérdida de sangre durante el parto y a

un descenso en la producción de eritro-

citos. La eritropoyesis regresa a un nivel

normal hacia finales del postparto (8ª

semana).

El aumento de RBC durante el

embarazo es producto de una inte-

racción compleja de factores hor-

monales y fisiológicos, ajustado con

la producción de la eritropoyetina.

En la gestación normal, el nivel de la

eritropoyetina empieza a incrementar

lentamente desde la semana 15, pero

solo se observan los efectos del estí-

mulo en el RBC entre las semanas 18

a 20, ocurriendo la actividad máxima

entre las 20 y 29 semanas, y se relacio-

na con el aumento máximo en el flujo

sanguíneo y el mayor consumo de

oxígeno basal. El nivel de eritropoye-

tina empieza a disminuir lentamente

después del nacimiento a pesar de la

pérdida de sangre ocurrida normal-

mente en el parto.

Detección de la anemia

El diagnóstico de la anemia re-

quiere principalmente de:

• Elaborar una adecuada historia clínica

• Desarrollar un completo examen físico

• Una evaluación de laboratorio en-focada

La historia clínica debe incluir la

descripción detallada de los síntomas,

incluyendo la evaluación del estado

general de la paciente, lo cual es útil

93


obstetricia

para establecer la magnitud de la en-

fermedad y delinear el efecto de la

terapia. Los síntomas de una anemia

leve, como la fatiga fácil y el malestar,

son igualmente comunes en embara-

zos normales.

Las pacientes que presentan los

síntomas clásicos de taquicardia, dis-

nea de esfuerzo, palidez muco-cutá-

nea y palpitaciones deben evaluarse

rigurosamente, en búsqueda de ane-

mias moderadas o severas. Esta sin-

tomatología también puede anunciar

raros trastornos hematológicos subya-

centes como leucemias o enfermeda-

des del sistema cardio-respiratorio.

Un rasgo central de anemia es la pa-

lidez, causada por el nivel reducido de

hemoglobina, por ello se deberá siempre

evaluar en mucosas, lecho ungüeal y piel.

Es más útil en mujeres blancas, sin em-

bargo debe evaluarse para propósitos si-

milares en las gestantes afroamericanas.

Tener en cuenta que durante el emba-

razo, la observación de la piel y mucosas

en cualquier raza, puede confundirse

debido a la hiperemia presente en estas

áreas. El pliegue palmar que normal-

mente es blanco en la mano totalmente

abierta, si el nivel de Hb es menor de 10

g/dL, puede llegar a apreciarse rosado

en las embarazadas anémicas debido a

los efectos de esta hiperemia. La palidez

en el lecho ungüeal, sin embargo, es un

buen indicador de anemia durante el

embarazo en cualquier grupo racial.

La presencia de glositis se rela-

ciona con anemia por deficiencia de

hierro, pero también es importante

que el hígado, bazo y ganglios linfá-

ticos se evalúen para determinar su

agrandamiento u otras anormalida-

No Embarazada Embarazada

Valoración generalHemoglobinaHematocritoRecuento eritrocitarioVCMHCMCHCMPlaquetasReticulocitosHierroFerritina SéricaTransferrina

>12.6 g/dL37 - 47 %4.8 x millón/mm380 - 100 cu m/cel27 - 34 pg/célula31 - 36 g/dL130.000 - 400.000/mm30.5 - 1.0 %135 ug/dL25-200 ng/mL250 - 460 ug/dL

11 - 14 g/dL 33 - 44 % 40 x millón/mm3 70 - 90 cu m/cel 23 - 31 pg/célula No alterado Leve descenso1.0 – 2.0 % 90 ug/dL 15 - 150 ng/mL 300 – 600 ug/dL

Tabla 4. Valores de laboratorio para la mujer no embarazada y la embarazada

(A nivel del mar)

94


des que pueden indicar la presencia

de una enfermedad hematológica

primaria o secundaria.

Exámenes del laboratorio

Un buen porcentaje de las gestantes

con anemia leve a moderada permane-

cen asintomáticas.Se recomienda que

en todas las embarazadas se les evalúe

para tamizaje de anemia desde su pri-

mera consulta prenatal. La valoración

del laboratorio incluye: hematocrito,

concentración de hemoglobina, conteo

de glóbulos blancos y recuento de pla-

Clasificación de anemias utilizando: morfología, reticulocitos y estudios de hierro

HB/HCTO Conteo de Eritrocitos Indices Eritrocitarios Morfología

*RPI:Reticulocitos

MACROCÍTICA

NORMOCÍTICANORMOCRÓ-MICA

RPI

>2

<2

<2

Defecto de supervivencia-Hemólisis-Hemorragia

Defecto de maduración nuclear(Megaloblástica)-Deficiencia de B12-Deficiencia de folato-Inducido por medicamentos-Congénito-Mielodisplasia

No Megaloblástica-Enfermedades hepáticas-Alcoholismo-Endocrinopatía-Aplasia

MACROCÍTICAHIPOCRÓMICA RPI

>2

<2

Defecto de supervivencia-Hemólisis-Hemorragia

Defecto de proliferación-Lesión o substitución de médula ósea-Defectos de la célula precursora-Enfermedades renales-Endocrinopatías-Enfermedades crónicas-Enfermedades hepáticas

Hierro

sérico

Disminuido

Normal/

elevados

Defecto de la maduración citoplásmica-Deficiencia de hierro-Enfermedades crónicas

-Defectos de la maduración citoplásmica-Talasemias-Hemoglobinopatías-Anemia sideroblástica-Saturnismo (intoxicación con plomo)-Porfirias

95


obstetricia

quetas, incluyendo los índices eritrocita-

rios, el ancho de distribución eritrocitaria

y el frotis de sangre periférica. Referen-

ciar los valores normales con la tabla 4.

La valoración del laboratorio para

anemia es más difícil durante el emba-

razo. En general, las mujeres con sufi-

cientes depósitos de hierro, libres de

enfermedad, con solo anemia relativa,

durante el embarazo tienen un nivel

de Hb superior a 11 g/dL y un Hcto

por encima de 35%. La relación de los

niveles de Hb con respecto al Hcto es

más difícil en la gestación, las medidas

de RBC, el volumen corpuscular medio

(VCM), hemoglobina corpuscular me-

dia (HCM) y la concentración de hemo-

globina corpuscular media (CHCM) no

logran ser tan útiles como en la mujer

no embarazada. El VCM parece ser un

buen discriminador entre los diversos

tipos de anemias y el tipo hipoprolife-

*TIBC: Capacidad total de fijación del hierro

Normal

Electroforesis de Hb

Hierro sérico

Normal o aumentado

Saturación en tanto por ciento de hierro

Normal / Disminuida

Enfermedad crónica

Incrementada

Deficiencia de Hierro

Notablemente aumentada

Anemia Sideroblástica

Anormal

Talasemias / Hemoglobinopatía

Normal

Punteado basófilo

Presente

Saturnismo

Ausente

Porfiria

Disminuido

(TIBC)*

Algoritmo Diagnóstico de Anemia Microcítica Hipocrómica

96


rativo. Todos los índices reflejan los va-

lores medios de la célula y no llegan a

descubrir las anormalidades en pobla-

ciones celulares mixtas. Si los reticulo-

citos se encuentran por debajo del 3%,

el mecanismo de la anemia es produc-

to de una eritropoyesis disminuida. Si el

conteo es mayor del 3%, se debe a una

excesiva hemólisis o a la pérdida aguda

de sangre. Por otra parte, un conteo de

reticulocitos normal, entre 1% a 2%,

durante el embarazo en una paciente

con diagnóstico de anemia, indica la

presencia de un proceso hipoprolife-

rativo en el que la paciente no puede

responder con nueva producción de

RBC. El examen de médula ósea, rara

vez se realiza durante el embarazo, por

la hipervascularidad y al riesgo mater-

no subsiguiente.

Anemia por deficiencia de hierro


rro, corresponde al 75% (en algunas

regiones alcanza al 90%) de todas las

anemias diagnosticadas durante el

embarazo. La pérdida de los depósitos

férricos sin la sintomatología clásica

de anemia es muy común durante la

gestación. Se encuentran depósitos fé-

rricos agotados hasta en un 25% de las

mujeres jóvenes, aparentemente sanas,

en su primera visita prenatal. Algunos

estudios revelan que el 80% de las em-

barazadas normales, con buenos depó-

sitos de hierro, si no se les suministra

un suplemento de hierro, es altamente

probable que terminen el embarazo

anémicas. El diagnóstico por laborato-

rio de las anemias ferroprivas depende

de la severidad de la pérdida de hierro.

En la fase más leve, se manifiesta por

una disminución en la concentración

de ferritina, pero tanto el hierro sérico,

el VCM y la Hb permanecen normales;

esta anemia en su forma moderada

se manifiesta por una ferritina redu-

cida, hierro sérico bajo y disminución

de la saturación de transferrina, refleja

primeramente una masa eritrocitaria

(RBC) reducida, donde los descensos en

el Hcto y la Hb correlacionan con hipo-

cromía y microcitosis. En el postparto

temprano, los niveles del hierro sérico

se disminuyen durante los primeros 4 a

5 días antes de volver al rango normal

al final de la primera semana. Los ha-

llazgos más frecuentes en una paciente

con anemia por deficiencia de hierro

son: disminución del Hcto y la Hb, con

hipocromía y microcitosis, observadas

en la sangre periférica. Puede evaluarse

el hierro sérico, la ferritina y la satura-

ción de transferrina para confirmarla,

aunque estos exámenes no se ordenan

rutinariamente durante el control pre-

natal. Sospecharse en los casos donde

el hierro sérico es menor de 60 mg/dL,

la ferritina está debajo de 30 mg/L y la

saturación de transferrina es menor de

un 20%. Es importante descartar pro-

cesos hematológicos más severos o la

presencia de enfermedades sistémicas.

97

La deficiencia de hierro es aún más

frecuente que la anemia como tal esta-

blecida, situación que se hace más gra-

ve en el embarazo, inclusive en mujeres

con adecuados depósitos de hierro.

Efecto de la Anemia sobre la morbi-mortalidad materna

Aproximadamente 600.000 muje-

res mueren cada año como resultado

de complicaciones de la gestación, la

mayoría son prevenibles. En el mun-

do, la tasa de mortalidad materna

es de 390 x 100.000 nacidos vivos, la

mayoría de ellas en países en vías de

desarrollo, estudios retrospectivos

muestran una relación entre esta mor-

talidad y la presencia de anemia en las

gestantes. Se sugiere que la anemia

materna se asocia con aumento del

riesgo de infección, fatiga y mayores

pérdidas sanguíneas durante el par-

to y puerperio. En América Latina se

estima que el 3% de las muertes ma-

ternas son atribuibles directamente a

la anemia y el número de días de vida

perdidos por la anemia materna (por

100.000 nacidos vivos y por año) es

del orden de 114.495. Cuando la Hb

es menor de 8 g/dL, se incrementa la

acidosis láctica y se presenta disnea en

reposo. La causa directa de la muerte

por anemia es la descompen sación

cardiaca, la cual suele ocurrir cuando

la Hb es menor de 4 g/dL. La anemia

aguda puede ser una causa primaria

de muerte, como las crisis hemolíticas

de las pacientes con anemia de células

falciformes, mientras que la anemia

crónica es un factor contribuyente,

especialmente como consecuencia de

hemorragia o infección. La mortalidad

en gestantes con Hcto menor de 14%,

es de 27% sin transfusión y de 1,7%

al transfundirse. Hay un incremento

marcado de la mortalidad materna

cuando la Hb desciende bajo 5 g/dL y

alcanza un 50% en Hb menor de 3 g/

dL. En mujeres con alto riesgo de infec-

ción, el hecho de tener anemia crónica

aumenta el riesgo de muerte (RR 2,1;

CI 95% 1,3-3,4). En la adolescencia (me-

nores de 19 años), la OMS ha estimado

que la incidencia de anemia puede ser

hasta de un 45%. Igualmente impor-

tante es el aumento en las dietas vege-

tarianas y la ingesta de comidas “Light”

entre las adolescentes, que conlleva a

un incremento en el riesgo de padecer

anemia crónica.

Impacto perinatal - neonatal

Impacto perinatal - neonatal

98


Causas de anemia asociadas con mortalidad materna

La anemia gestacional es multifactorial.

La más común en nuestro medio es la ane-

mia por deficiencia de hierro. La anemia

hemolítica es frecuente en zonas tropicales

donde la malaria está igualmente presen-

te. Aún en áreas endémicas de malaria, la

anemia por deficiencia nutricional es la

que aporta el mayor componente de la

mortalidad por anemia severa.

Anemia ferropénica yduración de la gestación

En varias publicaciones se encuentran

afirmaciones referentes a que la anemia

ferropénica en el embarazo temprano se

asocia con bajo peso al nacer y parto pretér-

mino. La anemia (Hb menor de 10,4 g/dL)

diagnosticada entre las semanas 13 y 24 de

gestación presenta un riesgo relativo (RR)

de 1,18 a 1,75 para desarrollar parto pretér-

mino, bajo peso al nacer y mortalidad pre-

natal. Al tomar en consideración múltiples

variables de confusión, se encuentra que

el riesgo de parto pretérmino y bajo peso

al nacer era tres veces mayor en pacientes

con anemia por deficiencia de hierro.

Anemia materna y salud perinatal

El Proyecto Colaborativo Perinatal (PCP),

que incluyó 50.000 embarazos mostró que

tanto bajos (menores de 29%) como altos

(mayores de 39%) niveles de Hcto se aso-

ciaron con muerte fetal, parto pretérmino,

bajo peso al nacer y complicaciones mé-

dicas del embarazo (no especificadas).

En anemias leves (Hcto 33%) el RR de las

complicaciones es muy bajo (0,33) pero

en anemias severas (Hcto < 25%) el RR es

de 2 a 3. Una asociación entre anemia

materna y bajos puntajes de Apgar ha

sido también reportada. Altas concen-

traciones de Hb materna durante el

parto se relacionan con mejores pun-

tajes de Apgar y con menor riesgo de

asfixia neonatal.

Impacto de la suplementación de hierro en la gestación

Hay pocas dudas acerca de los benefi-

cios de suplir con hierro a las embarazadas.

Aún en países industrializados, se sabe que

esta conducta incrementa los niveles de Hb,

de ferritina, del volumen eritro citario, del

hierro sérico y de la saturación de transferri-

na. Suplir con hierro a las gestantes a partir

del segundo trimestre, resulta en mejores

niveles de Hb y de ferritina en el postparto.

No se ha encontrado relación entre niveles

de Hb materna y de sangre de cordón, sin

embargo, sí se relaciona con los niveles de

ferritina en la sangre de los niños a los dos

meses de edad. Con base en los datos de

Cochrane, la evidencia del impacto clíni-

co de la suplementación con hierro a las

gestantes no es concluyente, en general

debido a la poca cantidad y calidad de los

estudios. Sin embargo, se reconoce clara-

mente el incremento en los niveles de Hb y

de ferritina en estas madres.

99

Confirmada la naturaleza ferro-

pénica de la anemia en la mujer

embarazada, se iniciará la interven-

ción nutricional y/o farmacológica,

encaminada a la normalización de la

Hb, Hcto, niveles de hierro sérico y

restitución de los depósitos tisulares

y reticulares de hierro. Los estados

carenciales favorecen mucho más la

absorción férrica a nivel gastrointesti-

nal, por ello debemos tener en cuenta

que a mayor grado de anemia, mayor

será la absorción del hierro suple-

mentado.

Principios terapéuticos generales

La respuesta al tratamiento de la

anemia por deficiencia de hierro, de-

pende de varios factores entre ellos la

causa y la gravedad del estado condi-

cionante, la presencia de otras enfer-

medades concomitantes y la capacidad

innata de la paciente para tolerar y ab-

sorber el hierro. Siendo este último un

factor fundamental en la determina-

ción de la respuesta, dado que existen

límites bien definidos de la tolerancia

gastrointestinal al hierro, el intestino

delgado regula la absorción y previe-

ne la entrada de cantidades excesivas

de hierro a la circulación en general.

Es más relevante este efecto cuando

se administra un suplemento de hierro

oral.

La eficacia del tratamiento con

hierro se evalúa a través de la medi-

ción de reticulocitos, Hcto, Hb y los

índices eritrocitarios; el aumento en

los reticulo citos es evidente a los 7

días de iniciado el tratamiento, mien-

tras que el incremento en los niveles

de Hb y Hcto deben ser evaluados

un mes después de comenzar la su-

plementación, en este periodo, la Hb

debe haberse incrementado en 1 a

2 g/dL como mínimo para describir

como exitoso el manejo.

Si la respuesta al hierro no es la

esperada, corroborar que exista ade-

cuada utilización de los suplementos

de hierro, y reconsiderar el diagnósti-

co, en este caso hay que definir si se

debe realizar una nueva evaluación

de laboratorio y determinar factores

asociados. Siempre considerar la po-

sibilidad de una baja adherencia de la

paciente al tratamiento. Confirmada

la respuesta adecuada al tratamiento,

éste debe continuarse hasta restable-

Tratamiento

Tratamiento

100


ALIMENTO Hierro mg/100 g Medida Casera Hierro mg/medida

CARNES

Carne de ResCarne de CerdoCarne de PolloBazo o PajarillaHígadoLenguaPulmón o BofeMenudencias de PolloMorcillaHuevoAtún en aguaSardinas en Aceite

3,1 1,6 1,2

39,4 6,3 3,4 5,4 6,4

44,9 2,1 3,2 2,9

1 Tajada 100 g1 Tajada 100 g1 Presa 80 g1 Tajada 100 g1 Tajada 100 g1 Tajada 100 g1 Tajada 100 g1 Porción 80 g1 unidad 80 g1 unidad 1 Porción 50 g1 Porción 35 g

3,1 1,6

0,96 39,4 6,3 3,4 5,4

5,12 35,9 1,05 1,6

1,015

LEGUMINOSAS Y MEZCLAS VEGETALES

Frijol BlancoFrijol RojoGarbanzoLentejaBienestarina (harina de soya)BienestarinaColombiarina (harina de soya)

2,8 2,9 2,9 3,3

14,1

14,3

1 porción 3/4 pocillo1 porción 3/4 pocillo1 porción 3/4 pocillo1 porción 3/4 pocillo1 pocillo colada SIN LECHE1 pocillo colada CON LECHE1 pocillo colada SIN LECHE1 pocillo colada CON LECHE

3,36 3,48 3,48 3,96 4,23 4,53 4,29 4,59

VERDURAS

AcelgaAhuyamaBrócoliEspinacaRemolachaTomate

2,3 0,3 1,2 3,6 0,6 0,5

1 pocillo 1 pocillo 1 pocillo 1 pocillo 1 pocillo 1 porción

2,76 0,36 1,44 4,32 0,72 0,6

FRUTAS

AguacateMaracuyaMora

1 1,7 0,6

1 tajada1 jugo SIN AZUCAR1 jugo SIN AZUCAR

4 0,85 0,3

CEREALES Y DERIVADOS

Arroz blancoAvenaAvenaArepa (tortilla de maíz)PastasGalletas de salPan blancoPan Integral

0,2 0,6

0,8 0,4 1,5 3

4,5

1/2 pocillo1 pocillo colada SIN LECHE1 pocillo colada CON LECHE1 unidad mediana1 pocillo3 unidades1 unidad mediana1 unidad mediana

0,04 0,18 0,48 0,64 0,24 0,45 1,2 1,8

101


obstetricia

cer los valores normales de Hb y se

extenderá en caso de querer repletar

los depósitos tisulares, ello requiere

de un mayor periodo de tiempo dado

que la absorción y la velocidad de la

misma se tornan menores con niveles

sanguíneos de hierro adecuados.

Recomendación nutricional de hierro

El profesional de salud, al iniciar

el control prenatal en las gestantes,

debe efectuar una evaluación nutri-

cional básica, para identificar los fac-

tores de riesgo, corregirlos e iniciar

la intervención dietaria. El hierro en

los alimentos se encuentra en dos

formas, la forma hem en los alimen-

tos de origen animal, principalmente

vísceras y carnes y en la forma no hem

en los alimentos de origen vegetal. La

diferencia entre estas dos formas está

dada por la biodisponibilidad o capa-

cidad de utilización por parte del or-

ganismo. La absorción del hierro hem

es de un 18 - 25% comparada con 5

- 8% del hierro no hem.

La eficacia en la absorción del hie-

rro además depende de los alimentos

en que se encuentra. Algunos alimen-

tos pueden contener sustancias que

la aumentan, como el ácido ascórbico

y un factor común en las carnes rojas,

el pescado y las aves.

Otros agentes forman complejos

como fitatos, oxalatos o fosfatos que

inhiben la absorción, las verduras, las

leguminosas (frijol, lenteja, garbanzo)

y los cereales integrales que son ricos

en estas sustancias, por eso no deben

ser considerados como fuentes de

hierro.

Hierro oral

Los altos requerimientos fisiológi-

cos de hierro en el embarazo son por

lo general difíciles de alcanzar con la

mayoría de las dietas de la población

latinoamericana, por tanto la mujer

embarazada debe recibir suplemen-

tos de hierro para prevenir la anemia

con una dosis promedio entre 30 a 60

mg/día de hierro elemental o realizar

tratamientos formales en el caso que

se diagnostique la anemia, situación

en la que se debe suministrar una

Contenido de hierro en los

alimentos

Para mejorar el aporte de hierro en la dieta se reco-

mienda:

•Preferir alimentos de origen animal.

• Incluir una fuente de vitamina C en cada co-mida (frutas principalmente).

•No ingerir té o café con las comidas, con-tienen taninos que inhiben la absorción del hierro.

•Recomendar el consumo de frutas y verduras como fuentes de vitaminas, minerales y fibra, más no como fuentes de hierro.

102


dosis de 60 a 120 mg/día de hierro

elemental.

El hierro oral está indicado como

primera línea en casos de anemias

leves a moderadas con Hb entre 9.0

y 11,0 g/dL y Hcto mayor de 27% (A

nivel del mar).

Las indicaciones para la suplemen-

tación de hierro en el embarazo siem-

pre deben contemplar la prevalencia

de anemia en la región donde vive la

paciente, en las zonas donde la preva-

lencia de anemia en embarazadas es

menor al 25% la dosis recomendada

es de 60 mg/día de hierro elemental

durante los últimos seis meses de la

gestación, pero si reside en un área

con prevalencia de anemia mayor al

25%, la recomendación es de suplir

con mínimo 90 - 120 mg/día de hie-

rro elemental durante los últimos

seis meses de la gestación y conti-

nuar durante los tres primeros meses

postparto. La duración total y la dosis

calculada dependerán del grado de

anemia de la paciente, y tendrán que

ser individualizadas de acuerdo a la

clasificación.

La absorción de hierro se incre-

menta hasta 10 veces en la mujer

embarazada, pero los valores de este

aumento varían de un 1.5% a la sema-

na 12 de gestación hasta un 14.6% al

final del embarazo.

Los suplementos de hierro oral

que se encuentran disponibles en

formas muy solubles en agua y/o en

soluciones ácidas diluidas (como la

del estómago), presentan mayor bio-

dis po ni bi li dad, sin embargo hay que

considerar la tolerancia gástrica y la

presencia de otros efectos colaterales

que pueden contribuir positiva o ne-

gativamente en la absorción.

Estos aspectos dependen funda-

mentalmente de dos condiciones, la

forma iónica o no iónica y si el meca-

nismo de absorción es activo o pasivo;

los compuestos que vienen en forma

no iónica (férrica) y que se absorben

en forma activa tienen menos efectos

secundarios y por lo tanto mayor ad-

herencia al tratamiento.

Los efectos adversos son principal-

mente de tipo gastrointestinal como

ardor epigástrico (pirosis), náuseas,

epigastralgia, diarrea o estreñimiento y

en algunos casos tinción de los dientes.

Para aminorar estos efectos colaterales

pueden administrarse inicialmente do-

sis bajas para comprobar la ausencia

de los mismos e ir incrementando cada

1 a 2 semanas hasta alcanzar la dosis

deseada. En dosificaciones de 200 mg

de una sal ferrosa, los efectos adversos

aparecen hasta en el 25 % de las pa-

cientes, este porcentaje aumenta hasta

el 40% si se duplica la dosis. Existen en

la actualidad en casi todos los países,

mejores alternativas en ese sentido,

múltiples estudios y nosotros hemos

observado con el hierro polimaltosado,

103


obstetricia

que se logra incrementar notoriamente

la tolerabilidad de la terapia oral y con

la adición de ácido ascórbico se favore-

ce una mejor absorción intestinal y se

mejoran los depósitos a nivel de médu-

la ósea más efectivamente (Ver Tabla 5).

El hierro aminoquealado de uso en

EE.UU. principalmente como suplemen-

to alimenticio, no reporta mayores be-

neficios y eficacia cuando se utiliza como

indicación terapéutica.

La dosis terapéutica del hierro

elemental es de 60 a 120 mg/día, una

vez al día o fraccionada en 2 o 3 to-

mas, hecho que se podría lograr más

fácilmente con preparados líquidos.

Respecto a la proteína férrica, de

uso y metabolismo complejo, presen-

ta marcados efectos indeseables que

fueron confirmados por los estudios

realizados en Venezuela (Cardona

y col. 2004) y en Perú (Nuñez y col.

2004), donde se demostró que no es

la mejor opción para el tratamiento

de la anemia ferropénica.

Se han llevado a cabo varios estu-

dios con hierro polimaltosado. Uno

de ellos fue realizado por Geisser et al,

el cual fue abierto, paralelo, contro-

lado, en 90 mujeres entre el tercero

y quinto mes de embarazo, quienes

fueron asignadas a tres grupos que

Tabla 5. Comparativo entre los diferentes suplementos de hierro oral:

SALES DE HIERRO

(Sulfato, Fumarato, Sulfatos

con Bisglicinato, etc.)

HIERRO POLIMALTOSADO

(IPC)

Eficacia Alta Alta

Manchas en los dientes SI NO

Seguridad Riesgo de sobredosificación Muy buena

ToleranciaGastrointestinal

Náuseas, dolor abdominal, sensación de llenura, dolor epigástrico.

Ocasionales

Absorción Difusión pasiva no controlada Difusión activa fisiológica-mente controlada

Interacción con alimentosPresente.Es mayor con Café, té, maíz, harina de soya, vegetales, pescados y mariscos.

Baja(Se puede recomendar su uso con estómago lleno)

Interacción con medicamentos Antibióticos, antiácidos NO

104


recibieron, respectivamente, 100 mg

de hierro por día, como hierro poli-

maltosado con ácido fólico (100 mg

Fe y 350 µg de ácido fólico); fumarato

ferroso (100 mg Fe y 300 µg de ácido

fólico y vitamina B12) o sulfato ferroso

(100 mg y 305 µg de ácido fólico), du-

rante 8 semanas consecutivas.

Se midieron los valores de ácido

fólico, vitamina B12, hematocrito, he-

moglobina, recuento de eritrocitos,

hierro sérico, transferrina y ferritina,

en la basal así como a las 4 y 8 sema-

nas de tratamiento.

Los tres grupos de mujeres em-

barazadas mostraron una respuesta

similar a la terapia de hierro.

Sin embargo los investigadores

encontraron un incremento signifi-

cativo en los niveles de ácido fólico

con la administración del fumarato y

un aumento aún más marcado con la

administración del hierro polimalto-

sado.

Beruti llevó a cabo un estudio en 30

mujeres embarazadas (tercer trimestre

de gestación), quienes recibieron 100

mg de hierro polimaltosado además

de 0.50 mg de ácido fólico y 0.20 mg de

cianocobala mina, durante 30 días.

Al final (30 días) se observó un au-

mento significativo (p<0.01) en los va-

lores medios del hematocrito, la hemo-

globina, los eritrocitos y el ácido fólico

plasmático, en comparación con los

valores basales. Solamente 3 pacientes

(10%) informaron efectos de náusea

y dolor epigástrico, sin que fuera ne-

cesario suspender el tratamiento. Se

consideró que el hierro polimaltosa-

do representó una ayuda valiosa en

cuanto a la eficacia terapéutica, con

una excelente tolera bilidad sistémica.

Hierro parenteral

Las indicaciones más frecuentes

son:

• Anemia ferropénica moderada o

severa

• Alteraciones del tracto gastroin-

testinal que afecten la absorción

• Presencia de efectos colaterales

intolerables con el uso de hierro

oral

• Contraindicaciones para trans-

fusión (Incluidos los conceptos

religiosos)

• Terapia conjunta con eritropoye-

tina

• Falta notoria de adherencia a la

terapia oral

• Rechazo al tratamiento oral

• Programas de autotransfusión

predepósito (miomatosis severa,

placenta previa, placenta ácreta,

historia de hipotonías uterinas

en gestaciones anteriores, etc.)

105


obstetricia

Como alternativa para el manejo

de la anemia ferropénica se encuen-

tra el hierro en preparaciones paren-

terales, con la ventaja de lograr una

recuperación más rápida de los depó-

sitos tisulares.

El hierro sacarosa, de uso en la ma-

yoría de los países latinoamericanos,

para utilización intravenosa, presenta

un excelente perfil de seguridad, su

utilización durante la gestación tie-

ne gran respaldo en publicaciones y

estudios randomi zados. Es un medi-

camento de categoría B para uso en

medicina perinatal, debe tenerse una

indicación clara para iniciar su aplica-

ción. La seguridad del medicamento

ha sido documentada ampliamente

en pacientes con insuficiencia renal

crónica en manejo concomitante con

eritropoye tina y en múltiples estudios

para el manejo de anemia ferropéni-

ca en mujeres gestantes y durante el

postparto. Múltiples estudios científi-

cos en el mundo han evidenciado la

seguridad farmacológica del hierro

sacarosa en pacientes embarazadas,

sin reportar efectos secundarios se-

rios.

Al-Momen y colaboradores eva-

luaron la seguridad y eficacia del hie-

rro sacarosa intravenoso comparán-

dolo con el sulfato ferroso oral en el

tratamiento de la anemia por déficit

de hierro en el embarazo. Ciento once

embarazadas (edad gestacional <32

semanas) con anemia severa por défi-

cit de hierro (Hb <9 g/dL; ferritina séri-

ca <20 ng/mL, sin ninguna otra causa

de anemia) se distribuyeron aleato-

riamente en dos grupos tratados uno

con hierro sacarosa i.v. (grupo de

estudio: 52 pacientes) y el otro con

sulfato ferroso oral (grupo control: 59

pacientes).

A cada paciente en el grupo i.v. se

le aplicó la cantidad total calculada

de hierro sacarosa (déficit de Hb (g/L)

x peso corporal (kg) x 0.3) en dosis

divididas (200 mg hierro elemental

diluido en 100 mL de solución salina

al 0.9%) intravenosas a lo largo de 1

hora por día. Las pacientes en el gru-

po control recibieron 60 mg de hierro

La dosificación debe adaptarse individualmente según el déficit de hierro total que se calcule con la siguiente fórmula:

Déficit de hierro total (mg)= Peso corporal [Kg.] x (Hemoglobina ideal – Hemoglobina actual) [g/L] x 0,24* + 500 mg

Nota: La hemoglobina debe expresarse en gramos por litro, por ejemplo 130g/L (13 g/dL)Hemoglobina ideal en gestantes = 130 g/L (A nivel del mar) Hierro de reserva = 500 mg. *Factor 0,24 = 0,0034 x 0,07 x 1000

106


en forma de sulfato ferroso oral tres

veces al día (180 mg hierro/día). Se

controlaron los efectos adversos, el

cumplimiento y las respuestas clíni-

cas y de laboratorio de todas las pa-

cientes.

El grupo de estudio, tratado con

hierro sacarosa i.v., alcanzó un nivel

de Hb significativamente más alto

(p < 0.0001) de 12.9 ± 0.7 g/dL com-

parado con el grupo control (sulfato

ferroso), en el que se obtuvo un nivel

de Hb de 11.1 ± 1.2 g/dL. Los resul-

tados obtenidos para VCM y ferritina

sérica fueron similares. La mejoría en

el grupo de estudio se alcanzó en un

período significativamente más corto

(p < 0.001) de 6.9 ± 1.8 semanas com-

parado con 14.9 ± 3.1 semanas en el

grupo control.

El grupo con hierro sacarosa i.v.

no mostró efectos secundarios im-

portantes mientras que un 6% del

grupo control no pudo tolerar el sul-

fato ferroso (excluido del análisis de

eficacia), un 30% se quejó de malestar

gastrointestinal y un 2% no cumplió

la terapia. Se destacó que los neona-

tos presentaron un desarrollo normal

sin malformaciones congénitas ni

anomalías.

El hierro dextrano (de alto y bajo

peso molecular) en nuestra prácti-

ca médica obstétrica y perinatal ha

sido excluido al igual que en otras

especialidades, y su uso viene siendo

cada día menor debido a la importan-

te posibilidad de presentar choque

anafiláctico, situación que compro-

mete seriamente la vida de la madre

y el feto. En los países desarrollados

su utilización es mínima debido a la

disponibilidad de otras drogas con

mejor perfil de seguridad y con resul-

tados terapéuticos muy óptimos.

La administración del hierro saca-

rosa debe ser realizada en infusión

intravenosa, exclusivamente con so-

lución salina normal (SS) al 0.9%, se

requiere de una dosis inicial de prue-

ba de 2.5 ml (50 mg hierro elemental)

diluido en 50 ml de SS 0.9% adminis-

trada durante 20 minutos, para conti-

nuar luego con una mezcla diluyendo

cada ampolla de 100 mg en 100 ml de

solución salina normal y con una ve-

locidad de infusión recomendada de

una (1) hora por cada 100 mg (Tabla

6).

Los efectos adversos del hierro

sacarosa son muy escasos, en la

mayoría de las oportunidades es

bien tolerado. Los efectos indesea-

bles suceden en menos del 1% de

las Pacientes. Según lo demostra-

do en diferentes ensayos clínicos,

se ha observado esporádicamente

sabor metálico durante la infusión,

prurito, cefalea, febrículas, astenia

y malestar general de corta dura-

ción, con mucha menor frecuencia

se ha reportado hipotensión de fá-

107


obstetricia

cil manejo, dolor torácico, náuseas,

vómito, dolor abdominal, eleva-

ción de enzimas hepáticas, vértigo,

calambres en extremidades, disnea

pasajera, tos y reacción en el sitio

de aplicación. Debe ser administra-

do siempre en un área hospitalaria,

y podrá enviarse la paciente a casa

una vez termina la aplicación del

hierro parenteral. La internación

será de acuerdo al criterio del mé-

dico tratante.

La dosis de administración de

hierro sacarosa debe calcularse de

acuerdo al peso corporal, la cantidad

requerida para recuperar las reser-

vas corporales de hierro evaluadas

a través del análisis de ferritina, y las

necesidades fetales. El porcentaje de

hierro parenteral puede calcularse

sobre la base que 200 a 250 mg de

hierro son necesarios para incremen-

tar la hemoglobina en 1g/dL. En el caso

de anemias severas se puede efectuar

un tratamiento combinado de hierro

sacarosa con eritro po yetina, con los

que se presenta sinergismo. El hierro

sacarosa es efectivo en la síntesis de

Hb y la eritropoyetina, incrementa la

efectividad del hierro parenteral.

Tabla 6. Infusión práctica de hierro parenteral (Intravenoso).

• 100 mg (1 amp) de Hierro sacarosa en 100 ml de SS 0.9% pasar en 1 hora• 200 mg (2 amp) de Hierro sacarosa en 200 ml de SS 0.9% pasar en 2 horas• 300 mg (3 amp) de Hierro sacarosa en 300 ml de SS 0.9% pasar en 3 horas

Dosis máxima recomendada a infundir en un día: 300 mg (3 ampollas).Dosis recomendada a aplicar en una semana 500 mg.

108

La indicación primordial para una

transfusión de eritrocitos es la de

restituir o mantener la capacidad del

transporte de oxígeno a los tejidos,

en situaciones agudas o en anemias

severas. La demanda de oxígeno es

variable e individual, los anteceden-

tes, circunstancias perinatales espe-

ciales y la sintomatología clínica son

importantes para justificar una trans-

fusión y nunca basarse solamente en

la cifra de Hcto o Hb. La indicación se

fundamenta en la evaluación del be-

neficio frente a los riesgos de recibir

sangre o sus componentes (Tabla 7).

Hay pocas indicaciones para trans-

fundir sangre total excepto en algu-

nas emergencias quirúrgicas y según

la disponibilidad de unidades en cada

banco de sangre en particular. Se

debe preferir siempre el concentrado

de glóbulos rojos, el cual posee en un

menor volumen, una masa eritrocita-

ria similar, sin la carga antigénica del

plasma y adicionalmente su conteni-

do de electrolitos es reducido.

El uso de eritrocitos leucorreduci-

dos antes de su almacenamiento y la

desleucocitación por medio de filtros,

los cuales retienen linfocitos y granu-

locitos responsables de reacciones

Tabla 7. Riesgos de las transfusiones

• Transmisión de enfermedades infecciosas (Incluido VIH-SIDA)

• Aloinmunización

• Reacción febril, alérgica o hemolítica

• Enfermedad injerto contra huésped

• Fiebre y choque por contaminación bacteriana

• Insuficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga de volumen

• Hemólisis fisicoquímica por calor, frío, mezclas y medicamentos

Transfusión y embarazo

El médico debe reflexionar en las siguientes pregun-tas antes de ordenar la transfusión de hemoderiva-dos:

• ¿Qué está ocasionando la anemia?

• ¿La clínica justifica la transfusión?

• ¿Existen otras alternativas?

Tramsfión y embarazo

109


obstetricia

adversas, constituyen un método útil

para disminuir efectos adversos de las

transfusiones como la reacción febril

no hemolítica, la aloinmunización y la

transmisión de citomegalovirus. La san-

gre leucorreducida previo al almacena-

miento es una buena práctica que debe

ser promovida como un alto estándar

de calidad (Tabla 8).

La transfusión con filtro desleuco-

citador es la indicada para pacientes

embarazadas, inmunosuprimidas, mul-

típaras y multitransfundidas. A pesar de

una moderna tecnología y estrictas nor-

mas de calidad en los bancos de sangre,

las transfusiones conllevan siempre un

riesgo posible para la transmisión de

enfermedades infecciosas, además de

reacciones inmunes y no inmunes de

aparición temprana y/o tardía.

Al igual que otras condiciones

clínicas, en medicina materno – fetal

no hay un único valor o rango deter-

minado para definir la necesidad de

una transfusión. Los valores de Hb

por debajo de 7 g/dL, usualmente se

correlacionan con un compromiso

hemodinámico importante; los meca-

nismos compensatorios son inefica-

ces y se presenta una hipoxia tisular

severa. Cuando la pérdida de sangre

es rápida, el elemento básico para la

descompensación es la hipovolemia

la cual puede restablecerse con el uso

de cristaloides y coloides. En la ane-

mia crónica los mecanismos de adap-

tación y compensación como la dis-

minución en la viscosidad sanguínea

hacen que las pacientes toleren va-

lores de Hb por debajo de 7 g/dL. En

Tabla 8. Reacciones adversas de las transfusiones sanguíneas.

Reacción transfusional inmediata Mecanismo

Hemólisis inmunológicaReacción febril no hemolíticaAnafilaxiaUrticariaEdema pulmonar no cardiogénico

Incompatibilidad de los eritrocitosAnticuerpos contra leucocitos Anticuerpos contra Ig A Anticuerpos contra proteínasActivación del complemento y anticuerpos leucocitarios

Reacción transfusional tardía Mecanismo

HemólisisInjerto contra huéspedPúrpura transfusionalAloinmunización de eritrocitos, leucocitos y pla-quetasSobrecarga de hierro

Anticuerpos contra eritrocitos Transfusión de linfocitosAnticuerpos contra plaquetas Exposición a antígenos del donanteAcumulación del hierro de depósito

110


anemias severas, agudas o crónicas,

existe riesgo de muerte intrauterina,

el cual se incrementa aún más cuan-

do se está en presencia de situaciones

fetales condicionantes tales como

restricción del crecimiento intraute-

rino, insuficiencia útero-placentaria,

hidrops, embarazo múltiple, infeccio-

nes perinatales y malformaciones.

En las anemias crónicas, la evolución

feto – materna es muy variable y deben

analizarse muy cuidadosamente los

riesgos y beneficios antes de considerar

el administrar hemoderivados.

En el tercer trimestre de la gesta-

ción, las necesidades de transporte

de oxígeno son mayores, el riesgo

de morbi-mortalidad perinatal se in-

crementa, ello condiciona a conside-

rar más firmemente la necesidad de

transfundir, situación que podría vol-

verse apremiante cuando se aproxi-

ma el nacimiento ya sea por parto

vaginal o cesárea, de igual manera

las patologías maternas asociadas

pueden llevar a considerar la necesi-

dad de una transfusión (Crisis drepa-

nocítica, enfermedades que cursan

con hipoxia crónica: enfermedad

restrictiva pulmonar, cardiopatías,

etc.), pero aún así, siempre se deberá

desarrollar un análisis multidiscipli-

nario para justificar el uso o no de

hemoderivados, evaluando riesgos

y beneficios tanto maternos como

feto-neonatales.

Considerar que no hay muchos

beneficios tan importantes como

para justificar una transfusión pre-

anestésica o prequirúrgica con Hb

menor de 10 g/dL.

Las siguientes normas deben te-

nerse presentes como medidas de

buena práctica transfusional para

prevenir y/o reducir las reacciones

adversas:

• La solicitud de la sangre o hemode-

rivados debe ser oportuna y clara.

• Las unidades requeridas deben ser

suficientes para elevar el Hcto a un

valor que permita un adecuado

transporte de oxígeno, sin sobre

transfundir.

• Antes de iniciar la transfusión se

debe comprobar la identidad del

receptor, tipo de componente,

apariencia del producto, fecha de

expiración, verificar los sellos de

calidad, constancia de las pruebas

serológicas no reactivas y el grupo

sanguíneo.

• Siempre se deben utilizar los equi-

pos adecuados: Filtro con desleu-

cocitador.

• Se inicia la infusión a un goteo

mínimo. Si no se presentan reac-

ciones se ajusta la velocidad de in-

fusión. Se recomienda transfundir

una (1) unidad de glóbulos rojos

en no menos de 1 a 3 horas.

• Nunca administrar medicamentos o

111


obstetricia

soluciones simultáneamente por el

mismo equipo o en la misma bolsa,

excepto solución salina normal.

• La paciente debe ser vigilada por

el médico tratante durante el tiem-

po requerido para efectuar toda la

transfusión con especial atención

en los primeros 15 minutos. Las

principales reacciones catastrófi-

cas se presentan aún con peque-

ños volúmenes.

• Recuerde registrar la vigilancia de

la transfusión en la historia clíni-

ca. Se puede efectuar observación

de la paciente cada media hora y

siempre deberá extenderse hasta

una (1) hora después de haber ter-

minado el procedimiento.

En caso de reacción transfusional, se

suspende la transfusión manteniendo

una línea venosa con solución salina.

Se debe evaluar la situación clínica, la

severidad de las manifestaciones y ad-

ministrar el tratamiento sintomático.

Las reacciones menores como urtica-

ria y fiebre, mejoran rápidamente con

antipiréticos y antihistamínicos y una

vez controlados se puede continuar

la transfusión a un goteo menor, sin

embargo estos síntomas pueden ser

el inicio de una reacción severa por lo

cual se requiere extremar las medidas

de vigilancia. Cuando se suspenda la

transfusión deben ser enviados inme-

diatamente al banco de sangre la bolsa,

equipos, líneas y soluciones que se es-

tuvieran administrando al momento de

la aparición de la reacción. Es obligato-

rio informar y llenar todos los datos de

la reacción transfusional. Para el análisis

médico, es necesario tomar Hcto, Hb,

nueva hemoclasificación, prueba de

Coombs, Hb libre en sangre y orina, in-

vestigación de anticuerpos irregulares,

prueba cruzada y bilirrubinas. La pa-

ciente debe conocer el tipo de reacción

para los correctivos y precauciones en

futuras transfusiones.

Al terminar la transfusión es ne-

cesario evaluar si los síntomas me-

joraron con esta medida terapéutica

y cuantificar la respuesta con la me-

dición del Hcto y la Hb, 6 a 12 horas

post-transfusión. Se logra observar

un incremento del Hcto en 3.0 pun-

tos por cada unidad transfundida en

personas con un peso promedio de

70 kilos; hay respuestas mayores en

pacientes con menor peso.

Aspectos médico - legales

El médico es el responsable de in-

dicar, prescribir y vigilar la transfusión

y dar una asistencia oportuna en caso

de reacción transfusional.

Debe informar a la paciente y su

familia de las posibles reacciones ad-

versas y obtener un consentimiento

informado previo, excepto en casos

de urgencia vital cuando las circuns-

tancias no lo permitan.

112


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114


4Guíaslatinoamericananas de la anemia en pediatria

Hoover O. Canaval Erazo

Profesor

Departamento de Ginecología y Obstetricia

Facultad de Salud

Universidad del Valle.

Director de la Unidad Estratégica de Servicios de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” E.S.E.

Presidente Anemia Working Group Latin America 2005-2006

Rubén Darío Franco Tamayo

Médico Universidad El Bosque

Pediatra Universidad del Rosario

Jefe de Pediatría Clínica de la 100

Pediatra Clínica Infantil Colsubsidio

Investigador Colciencias

Coordinador Pediatría AWG-Colombia.

Guillermo Napoleón SternMédico Pediatra - Puericultor. Asesor Internacional de Pediatría AWGLA

Consultor Capítulo de Pediatría AWGLA

Jorge Vargas Bahamón

Médico Farmacólogo, Universidad Nacional de Colombia

Miembro Asociación Colombiana y Latinoamericana de Farmacología

Editor Asociado Revista del AWGLA

117

I. Generalidades

1. Definición

La anemia es generalmente defini-

da como la reducción de células rojas

o la disminución en la concentración

de hemoglobina. El límite para la dife-

renciación de anemia de los estados

normales es generalmente dos des-

viaciones estándar por debajo de la

media para la población normal.

En pediatría la anemia se define

como la concentración de hemoglo-

bina baja, por debajo del percentil 3

para la edad y el sexo. Se encuentran

diferencias entre grupos raciales, los

negros difieren en valores de hemo-

globina de hasta 0.5 g/dl más bajos

que los caucásicos, blancos y mesti-

zos.

El diagnóstico de anemia basado

en valores de hemoglobina se puede

realizar de manera rápida, sin las ta-

blas, como Hb inferior a 11 g/dL, para

edades entre 6 meses y 6 años de

edad, y menor de 12 g/dL entre 6 y 14

años, cifras que pueden variar según

la altura sobre el nivel del mar (OMS).

2. Epidemiología

Las diferencias en los datos que

presentan los países industrializados

respecto a los no industrializados o

en vías de desarrollo, son inmensas.

La organización mundial de la salud

define a la anemia ferropénica como

la enfermedad más común del mun-

do, con una prevalencia del 15%, que

en números corresponde a 1.8 bi-

llones de personas afectadas a nivel

mundial.

La anemia ferropénica o ferropri-

va, también conocida como anemia

por deficiencia de hierro, afecta en

Latinoamérica aproximadamente

al 50% de los niños menores de dos

años. La población pediátrica de 0-4

años en los países en vía de desarrollo

alcanza a ser el doble de los afectados

en comparación con los países indus-

trializados y en los niños de 5 -14 años

no es menos grave, puede llegar a ser

seis veces mayor la afectación.

En Centroamérica las principa-

les deficiencias de micronutrientes

son las relativas al yodo, la vitamina

A y el hierro (Valverde et al., 1984),

Tales deficiencias están más acen-

tuadas en la población de menores

recursos, que presenta también un

mayor índice de desnutrición, re-

presentando por tanto la población

más vulnerable.

118


También aumenta el grado de vul-

nerabilidad para anemia el nivel edu-

cativo, estudios realizados en Hon-

duras revelaron que los niños cuyos

padres vivían con ellos pero no ha-

bían cursado por lo menos el cuarto

año de primaria corrían un riesgo 33%

mayor de tener anemia. La presencia

de una infección y el tener insuficien-

cia de peso aumentaron el riesgo de

anemia en 51 y 21%, respectivamen-

te, lo cual indica que los proveedo-

res de atención de salud no siempre

saben que la anemia es un problema

muy diseminado en niños pequeños

ni tampoco saben diagnosticarla.

La zona de vivienda es un factor

de riesgo para anemia y /o depleción

de hierro como lo demuestra el estu-

dio realizado en 1996 en Costa Rica,

se estudiaron 961 niños con edades

comprendidas entre uno y seis años,

con representación por zona metro-

politana, resto urbano y rural del país.

Se aplicaron los criterios de cla-

sificación emitidos por la Organiza-

ción Panamericana de la Salud y la

Organización Mundial de la Salud.

La población preescolar presentó

en el ámbito nacional una prevalen-

cia de anemia del 26,3 % (niños de

1 a 4 años con hemoglobina <11,0

g/dL y los de 5 a 6 años de edad

con hemoglobina <12,0 g/dL). La

prevalencia de reservas de hierro

depletadas (ferritina <12 ng/mL) y

deficiencia de hierro (ferritina <24

ng/mL) fueron de 24,4% y 53,8%,

respectivamente. La deficiencia de

folatos (<6,0 ng/mL) fue de 11,4%.

La deficiencia de hierro fue mayor

en niños menores de 4 años, encon-

trándose la máxima deficiencia en los

niños de 1 año de edad (75%). Más

del 40% de los niños preescolares

presentaron deficiencia sub-clínica

de hierro; de ellos, el 10% mostró defi-

ciencia severa de hierro sin presencia

de anemia.

Los niños de la zona rural presen-

taron la mayor prevalencia de ane-

mia y reservas de hierro disminuidas,

mientras que en la zona metropoli-

tana se encontró con más frecuencia

deficiencia de hierro. En Colombia, las

estadísticas recientes reportan preva-

lencia de anemia por deficiencia de

hierro (ADH) de 30%, siendo mayor

para la zona rural, con predominio en

zonas de la costa atlántica, seguida

de la pacífica y territorios nacionales.

Para el Ministerio y el Instituto Nacio-

nal de Salud la prevalencia de ane-

mia para menores de cinco años es

del 23.3%, tomando como referencia

hemoglobina (Hb) menor a 11 g/dL;

y este porcentaje aumenta para los

pacientes entre 12-23 meses (36.7%).

3. Relevancia y consecuencias

En niños la deficiencia de hierro

causa retardo en el desarrollo y cre-

119


pediatria

cimiento, alteraciones de conducta

y comportamiento, trastornos de

aprendizaje, déficit de atención, des-

ordenes de hiperactividad, daños

significativos en el sistema inmuno-

lógico (alteraciones en la respuesta

humoral y celular).

Los síntomas como cansancio,

falta de energía, poca capacidad de

concentración, baja eficiencia laboral

o estudiantil, dificultad para encon-

trar las palabras adecuadas y falta de

memoria suelen relacionarse con la

anemia. Se supone, generalmente,

que estos síntomas son producidos

simplemente por una menor capaci-

dad de los eritrocitos para transportar

oxígeno.

120


II. Hierro y función cerebral

En un estudio de 69 estudiantes

diestros (Tucker et al. 1984), se deter-

minaron los niveles de hierro y ferriti-

na séricos y se investigó la actividad

del cerebro tanto en estado de repo-

so como en actividad cognoscitiva, en

un intento por establecer posibles co-

rrelaciones entre los parámetros he-

matológicos y la actividad del cerebro

y entre dichos parámetros y el rendi-

miento cognoscitivo. Los resultados

fueron sorprendentes: tanto la acti-

vación del hemisferio izquierdo como

el rendimiento cognoscitivo depen-

dieron del nivel de hierro. Se determi-

nó, en efecto, que entre menor fuera

el nivel de ferritina, más débil era la

activación no sólo del hemisferio iz-

quierdo sino de la región occipital de

ambos hemisferios (Figura 1).

Esto significa que si el nivel de fe-

rritina sérica es bajo, el hemisferio do-

minante, en su totalidad, y los centros

de memoria del área óptica de am-

bos hemisferios se activan en menor

grado. Dado que tanto estos centros

como el área de lenguaje visual y la

de lenguaje sensorial del hemisferio

izquierdo son esenciales para la me-

moria, es evidente que el estado de

deficiencia de hierro puede llevar a

un deterioro de la memoria.

Figura 1. Lateralización cerebral que se correlaciona con ferritina y nivel de hierro

Hemisferio izquierdo Hemisferio derecho

Nivel de ferritina

Activación cerebral Rendimiento cognoscitivo

Nivel de hierro

Rendimiento cognoscitivo Fluidez del lenguaje

121


pediatria

Los resultados de este estudio mos-

traron también una correlación entre el

nivel del hierro y la actividad cognosci-

tiva; sobre todo en la fluidez de lengua-

je, medida para la capacidad del indivi-

duo de crear palabras que comenzaran

y terminaran por letras específicas, que

se encontró reducida en los casos de

niveles de hierro reducidos. Esto no se

sorprendente puesto que las áreas del

lenguaje de los hemisferios dominan-

tes se activan en menor grado cuando

el nivel de hierro es más bajo. Por lo tan-

to, tanto la actividad cerebral como la

capacidad cognoscitiva dependen del

nivel de hierro. Surge entonces el inte-

rrogante de en qué tipo de mecanismo

se basa esta lateralización cerebral.

Se creía anteriormente que los sín-

tomas típicos de deficiencia de hierro

como cansancio, falta de concentra-

ción, etc., eran producidos únicamente

por un bajo nivel de hemoglobina, sin

embargo, es muy poco probable que

un nivel de hemoglobina bajo reduz-

ca únicamente la actividad de ciertas

áreas específicas del cerebro. Este estu-

dio, como muchos otros, ha demostra-

do una reducción del rendimiento cog-

noscitivo en pacientes con deficiencia

latente de hierro.

La deficiencia de hierro puede afec-

tar la función cerebral de dos formas: en

primer lugar, el hierro desempeña una

función importante en los sistemas do-

paminérgicos y en segundo lugar, el ni-

vel de hierro influye en la mielinización

de las terminales nerviosas.

Como lo demostró Youdim, 1989, el

intercambio de hierro a nivel cerebral es

muy lento y la capacidad del cerebro para

almacenar hierro es significa¬tivamente

menor que la del hígado. Sin embargo,

el cerebro tiene una mayor tendencia

que el hígado a retener el hierro y evitar

su depleción. La depleción de hierro, por

una deficiencia de hierro provocada, es

mucho más rápida en el hígado que en

el cerebro. Por otra parte, el aumento de

hierro después de una suplementación

de este mineral es mucho más rápido a

nivel hepático que a nivel cerebral y el hí-

gado presenta también los niveles más

altos de hierro.

Una explicación de la lentitud de

los cambios de niveles de hierro a nivel

cerebral es el proceso por que el hierro

atraviesa la barrera hematoencefálica

(BHE) que difiere del proceso de absor-

ción de hierro a nivel hepático. La BHE

sólo permite la captación del hierro su-

plementado en caso de deficiencia de

este mineral.

1. Fisiología

Si se genera un impulso eléctrico

que produzca la liberación de dopami-

na, esta se une en forma post-sináptica,

es decir, mediante la siguiente célula

nerviosa, o en forma pre-sináptica, es

decir, a través de la célula original. Si se

122


Figura 2. Hierro y receptores de dopamina

Terminación del axón

Receptor de dopamina-2

Impulso eléctrico

Vesícula con dopamina

Receptor de dopamina-1

receptores D2 (subsensitividad)Hierro

une a la siguiente célula nerviosa, se fija

a un receptor de dopamina 2 (receptor

D2) y estimula la célula nerviosa para

transmitir el impulso de una célula a

otra. Si se une a la misma célula, se fija a

un receptor de dopamina-1 y produce

una retroalimentación negativa que le

ordena a la célula dejar de liberar dopa-

mina (Figura 2).

En casos de deficiencia de hierro,

se reduce el número o la sensibilidad

de los receptores D2. Esto hace que

se reduzca el efecto estimulador de

la dopamina en la siguiente célula

de modo que el número de impulsos

transmitidos es menor.

Se han descrito tres posibles me-

canismos dependientes del hierro

que pueden llevar a una disminución

del número o la sensibilidad de los re-

ceptores de dopamina-2:

1. El hierro puede ser la parte del re-

ceptor de dopamina-2 al que se

unen los neurotransmisores.

2. Se considera la posibilidad de la

participación del hierro en la bica-

pa lipídica de la membrana en la

que se encuentra incorporado el

receptor.

3. Hay indicaciones de que el hierro

participa en la síntesis de los recep-

tores de dopamina-2.

2. Receptores D2 y aprendizaje

Yehuda et al., 1988, demostraron

que las ratas ferropénicas presenta-

ban un incremento significativo de

opiopép¬tidos. No se conoce a cien-

cia cierta el mecanismo subyacente

pero se ha propuesto que la dopami-

na inhibe los opiáceos. En otras pala-

bras, parece ser que los opiáceos dis-

minuyen la capacidad de aprendizaje

y que la dopamina inhibe los opiá-

ceos. Si hay menos receptores D2, el

efecto de la dopamina se reduce y

esto aumenta los opiáceos (Figura 3).

123


pediatria

Figura 3. Capacidad de aprendizaje

Normal

Dopamina

Opiáceos

Capacidad de aprendizaje

Deficiencia de hierro

Sensibilidad del receptor D2

Eficacia de la dopamina

Eficacia de los opiáceos

Capacidad de aprendizaje

3. Hierro y mielinización

En un estudio realizado en ratas

neonatas (Yu et al., 1986), se demos-

tró que la deficiencia de hierro duran-

te la gestación y la lactancia produce

menores niveles de mielinización

en comparación con ratas que reci-

bieron suplementación de hierro. Es

evidente que si los recubrimientos de

mielina están defectuosos, la transmi-

sión de impulsos no es más adecua-

da, resultando en una alteración del

funcionamiento normal de las células

nerviosas. Como consecuencia lógica,

aparecen problemas mentales que

pueden ser irreversibles.

La deficiencia latente de hierro

es un problema que no afecta sólo a

niños pequeños sino también a ado-

lescentes y a mujeres jóvenes. Un

estudio realizado en Japón demostró

que hasta el 71.8% de las jóvenes en

edad escolar presentan deficiencia la-

tente de hierro tres años después de

la menarquía.

124

III. Etapas de la deficiencia de hierro

titud la depleción de los depósitos de

hierro en entornos donde los proble-

mas de salud son comunes.

La segunda etapa se conoce como

eritropoyesis con deficiencia de hie-

rro. Los glóbulos rojos en desarrollo

tienen mayor necesidad de hierro y,

en esta etapa, la disminución en el

transporte de hierro está asociada

con el desarrollo de eritropoyesis con

deficiencia de hierro. Sin embargo, la

concentración de hemoglobina conti-

núa por encima del valor límite esta-

blecido. Este estado se caracteriza por

un incremento en la concentración

receptora de transferrina y aumento

de la protoporfirina libre en glóbulos

rojos.

La tercera y más grave manifes-

tación de deficiencia de hierro es la

anemia ferropriva. La anemia ferropri-

va se desarrolla cuando la reserva de

hierro es inadecuada para la síntesis

de hemoglobina, resultando en con-

centraciones de hemoglobina por de-

bajo de los límites establecidos. Para

diagnosticar la anemia ferropriva, se

necesita calcular tanto la deficiencia

de hierro como la concentración de

hemoglobina.

Con una nutrición adecuada, se

almacena una reserva de hierro en

los tejidos y se utiliza cuando no se

absorbe suficiente hierro, por ejem-

plo, cuando el consumo alimentario

es inadecuado o la biodisponibilidad

es baja. El tamaño de la reserva cor-

poral de hierro, principalmente en el

hígado, es por lo tanto un índice del

estado nutricional férrico.

La deficiencia de hierro se mani-

fiesta en tres etapas sucesivas del de-

sarrollo:

La primera etapa es depleción de

los depósitos de hierro. Esta ocurre

cuando el organismo ya no tiene re-

servas de hierro, aunque la concen-

tración de hemoglobina permanece

por encima de los límites estableci-

dos. Una depleción de los depósitos

de hierro se determina mediante una

concentración sérica baja de ferritina

(<12 ng/mL). Debido a que la ferritina

es una proteína reactiva de fase agu-

da, es importante tomar en cuenta

que su concentración en la sangre

aumenta ante la presencia de enfer-

medades inflamatorias/infecciosas

clínicas y subclínicas. Por lo tanto, no

se puede usar para evaluar con exac-

125


pediatria

Por razones de orden práctico,

la primera y segunda etapa, con

frecuencia se consideran conjunta-

mente como deficiencia de hierro.

La deficiencia de hierro se asocia con

alteraciones en muchos procesos me-

tabólicos que pueden tener impacto

en la función cerebral; entre ellos es-

tán el transporte de electrones en la

mitocondria, la síntesis y degradación

de neuro¬trans¬mi¬sores, la síntesis

proteica, la organogénesis, función

inmune, transporte de oxigeno y otras.

Es necesario separar los aspectos del

desarrollo de la deficiencia de hierro y

la función nerviosa, de los aspectos de

la deficiencia de hierro que puede ocu-

rrir en cualquier momento de la vida.

126

IV. Deficiencia de hierro por grupos de edad

El cerebro es el sitio más significa-

tivo de concentración de hierro en el

cuerpo humano. En ciertas regiones del

cerebro, la concentración de hierro es

igual o incluso más alta que en el híga-

do, «considerado el depósito de hierro

del organismo».

La concentración de hierro puede

llegar a ser tan alta como valores de

21.3 mg/100 mg de peso fresco com-

parada con 13.4 mg/100 mg para el hí-

gado. La importancia del hierro durante

los primeros años de vida se vuelve más

evidente cuando se considera que 80%

del total de hierro en el cerebro que se

encuentra en los adultos ha sido alma-

cenado en sus cerebros durante la pri-

mera década de la vida.

El cerebro de un niño se desarrolla

durante los 9 meses del embarazo y en

el primer mes de vida. Cuando se mide

el registro de la concentración de ADN,

el incremento más dramático de neu-

ronas ocurre durante el embarazo pero

continúa en los primeros años de vida.

1. Lactantes

Existen diferencias sustanciales

entre los sexos en la Hemoglobina y

otros indicadores del estado de hierro

durante la lactancia. Algunas de estas

pueden ser determinadas genética-

mente o en la vida fetal, mientras que

otras parecen reflejar una incidencia

incrementada de deficiencia de hie-

rro en los niños.

Los lactantes con anemia por de-

ficiencia de hierro (ADH) a menudo

muestran dificultad con el lengua-

je, pobre coordinación motora y del

equilibrio, y quizás más evidente, ca-

lificaciones más pobres en atención,

capacidad de respuesta y evaluacio-

nes del humor. Se ha postulado, que

la atención disminuida, el bajo des-

empeño sobre las tareas motoras, o

ambos, pueden mediar los puntajes

más bajos en las pruebas de desarro-

llo mental.

En estudios prospectivos realiza-

dos en lactantes que exclusivamente

recibían leche materna hasta los 4

meses se demostró que la administra-

ción de suplemento de hierro mejora

el estado férrico pero no cambia los

parámetros hematológicos. La su-

plencia de hierro es bien tolerada por

los lactantes y permite la disminución

de anemia por deficiencia de hierro

127


pediatria

en esta edad hasta en un 3%. Una es-

trategia para prevenir la deficiencia

de hierro en los lactantes con solo

leche materna es iniciar la suplemen-

tación de hierro antes de los 6 meses

de edad.

2. Preescolares (2-5 años)

Los beneficios cognoscitivos del

tratamiento con hierro en niños pre-

escolares son más aparentes que en

los lactantes. Aunque todavía no se

comprenden las razones para esto,

puede ser que las pruebas disponi-

bles para uso en niños mayores son

inherentemente más sensibles o que

los niños preescolares han pasado la

edad crítica en la cual la ADH puede

tener efectos de larga duración.

Se piensa que las principales áreas

que se afectan en los preescolares son

la atención, el entusiasmo y la moti-

vación más que las capacidades cog-

noscitivas básicas. La distinción entre

atención y problemas de adquisición

de conceptos es de particular interés

porque las dificultades en la atención

pueden ocultar capacidades cognos-

citivas en los niños. Tales dificultades

pueden, a largo plazo, resultar en des-

empeño más pobre sobre las pruebas

de función cognoscitiva. También es

posible que la atención más pobre y

la irritabilidad sean reacciones de los

niños a tareas más allá de sus capaci-

dades.

3. Escolares y adolescentes (5-16 años)

El hematocrito (Hcto), como un in-

dicador de la anemia en individuos y

poblaciones, muestra variaciones en

relación a los factores mesológicos

y genéticos. El hierro es un nutriente

esencial no solamente para el creci-

miento normal, la salud y la sobrevi-

da de los niños, sino también para su

desarrollo mental y motor normal así

como para una buena función cog-

noscitiva.

Se sabe hay diferencias en la ado-

lescencia entre sexos, facilitado por la

presencia de ciclo menstrual, factores

nutricionales, cambios hormonales.


rro (ADH) se asocia con desempeño

significativamente más pobre en las

escalas de desarrollo psicomotor y

mental y en las calificaciones de com-

portamiento de los lactantes, prees-

colares y puntajes más bajos sobre

las pruebas de función cognoscitiva

y pruebas de avance educativo en ni-

ños escolares y adolescentes. Se han

llevado a cabo numerosos estudios

para examinar los efectos de la DH y la

ADH sobre los desenlaces mentales.

Existe fuerte evidencia que entre

los niños escolares, los puntajes ini-

cialmente más bajos sobre las prue-

bas del área cognoscitiva o el logro

escolar debidos a la ADH pueden ser

mejorados y en algunos casos incluso

128


revertidos después del tratamiento

con hierro. Una razón para esta evi-

dencia puede ser el gran número de

ensayos controlados con placebo, los

cuales pudieron capturar los efectos

del tratamiento. Otra razón puede ser

la sensibilidad incrementada de las

pruebas usadas. Alternativamente,

podría ser que los efectos de la ADH

en los niños escolares son más tran-

sitorios que en los lactantes y por lo

tanto responden más a los efectos del

tratamiento con hierro.

Así como con los estudios en lac-

tantes y pre-escolares, parece haber

una indicación de alteraciones en la

atención y el comportamiento en ni-

ños con ADH. Es posible que los pun-

tajes más bajos en la basal en la fun-

ción cognoscitiva en niños con DH y

ADH fueran el resultado de insuficien-

cia hematológica más temprana en

la vida. En verdad, si los factores que

predisponen a los niños escolares a la

DH o la ADH no son recientes, existe

una probabilidad incrementada de

que estos niños hayan sido anémicos

antes, como lactantes y como prees-

colares.

El sexo también es un determinan-

te para la presencia de anemia, las di-

ferencias por genero en hemoglobina

y otros indicadores del estado de hie-

rro, pueden estar genéticamente de-

terminadas o algunos factores como

la actividad eritropoyética postnatal

disminuida en niños de sexo mascu-

lino, detectada al realizar mediciones

de hierro en el cordón umbilical en-

contrando valores mas bajos en los

hombres que en las mujeres; lo que

podría estar explicado por una absor-

ción de hierro mas baja y seria intere-

sante de establecer la relevancia de

esto; otra factor llamativo es que los

niños se infectan mas que las niñas y

de alguna manera tienen mayor com-

promiso de morbilidad durante la

presencia de cuadros infecciosos, que

como se ha relacionado previamente

dichos estados facilitan la depleción

de hierro.

129

V. Requerimientos de hierro

Los lactantes, niños y adolescen-

tes, requieren hierro para su expan-

sión de la masa de eritrocitos y el

tejido corporal en crecimiento. Un

lactante normal al nacimiento tiene

alrededor de 75 mg de hierro por kg

de peso corporal, dos tercios de los

cuales se presentan en los eritrocitos.

Durante los primeros dos meses de

vida, existe un decremento marcado

en la concentración de hemoglobina

con un incremento consecuente en

los depósitos de hierro. Estos depó-

sitos son movilizados subsecuente-

mente para suministrar hierro para

las necesidades del crecimiento y re-

emplazar las pérdidas; durante este

período existe un requerimiento mí-

nimo por hierro dietario.

Hacia los 4–6 meses, sin embargo,

los depósitos de hierro han disminui-

do significativamente y el lactante

necesita una ingesta dietaría genero-

sa de hierro. Durante el primer año de

vida, un niño triplica su peso corporal

y duplica sus depósitos de hierro. Los

cambios en la concentración de ferri-

tina sérica con la edad van en paralelo

con los cambios en los depósitos de

hierro.

En general, los requerimientos de

hierro por kg de peso corporal son

sustancialmente más altos en lactan-

tes y niños que en adultos, ya que

ellos tienen requerimientos de ener-

gía total más bajos que los adultos,

comen menos y por lo tanto tienen

mayor riesgo de desarrollar deficien-

cia de hierro, especialmente si el hie-

rro en su dieta es de baja biodisponi-

bilidad (Tabla 1).

La anemia ferropénica es la

pa¬tología nutricional, y en especial

por micronutriente, más frecuente en

la población infantil de países tercer

mundistas, donde la pobreza, la mise-

ria, el analfabetismo y la desnutrición,

alcanzan cifras elevadas. En los países

en vía de desarrollo es frecuente la

alta prevalencia de infestación parasi-

taria (Uncinaria, Estrongiloides y Giar-

dia) que ocasionan pérdida sanguínea

y mala absorción de hierro agravando

más el problema nutricional.

El contenido de hierro en la die-

ta es un aspecto importante desde

el punto de vista nutricional pero su

biodisponibilidad en los alimentos

consumidos es la que tiene mayor sig-

nificado. Existen dos tipos de hierro:

130


Tabla 1. Requerimientos de hierro del 97.5% de los individuos (promedio + 2 DS) en términos

de hierro absorbidoa, por grupo de edad y sexo.

Edad/sexo En mg/kg/día En mg/díab4 – 12 meses 120 0.9613 – 24 meses 56 0.612 – 5 años 44 0.706 – 11 años 40 1.1712 – 16 años (niñas) 40 2.0212 – 16 años (niños) 34 1.82

a Hierro absorbido es la fracción que pasa desde el tracto gastrointestinal al organismo para uso adicional.

b Calculado con base en la mediana del peso por edad.

el heme, orgánico o animal (carnes,

pollo, pescado, vísceras) y el no heme,

vegetal o inorgánico (lácteos, verdu-

ras y granos). La disponibilidad de la

fracción no heme es la que merece

especial atención, ya que representa

sin duda la mayor cantidad de hierro

dietético ingerido por las personas de

bajos recursos económicos.

Hay alimentos que facilitan la ab-

sorción del hierro tales como la car-

ne y el ácido ascórbico, y otros que

inhiben su absorción a nivel de la

parte alta del intestino como fenoles,

fitatos, calcio y fosfatos. La causa más

frecuente de la anemia ferropénica

continúa siendo la pobre ingesta de

hierro y su baja biodisponibilidad,

pero su origen generalmente es mul-

tifactorial; entre las causas sobresalen

la infestación parasitaria y el aumento

de las pérdidas por sangrado, en es-

pecial gastrointestinales.

Como se mencionó, además de

deficiencias específicas de nutrientes,

las infecciones generales y las enfer-

medades crónicas, incluyendo VIH/

SIDA, así como la pérdida de sangre,

también pueden causar anemia. Por

ejemplo, el riesgo de anemia incre-

menta cuando los individuos están

expuestos a la malaria e infecciones

por helmintos. Tam¬bién existen

otras causas de ane¬mi¬a, mucho

más raras, siendo las más comunes

los trastornos genéticos, tales como

las talasemias.

La malaria, especialmente el pro-

ducido por el protozoario Plasmo-

dium falciparum, causa anemia por

ruptura de glóbulos rojos y por ce-

sación de la producción de glóbulos

rojos nuevos. Sin embargo, la malaria

no provoca deficiencia de hierro, ya

que gran parte del hierro que está en

la hemoglobina liberada por la rup-

tura de las células permanece en el

organismo.

Los helmintos tales como los an-

quilostomas, y los tremátodos tales

131


pediatria

como los esquistosomas, pueden

causar pérdida de sangre y por lo

tanto pérdida de hierro. Los anquilos-

tomas adultos se adhieren a la pared

intestinal, donde las larvas maduras

y los vermes adultos ingieren tanto

la pared intestinal como la sangre.

Los anquilostomas varían el lugar de

donde se alimentan cada 4 a 6 horas y

durante su alimentación secretan un

anticoagulante, causando una pérdi-

da de sangre secundaria de la pared

intestinal dañada, después que han

cesado de alimentarse los vermes.

La cantidad de anquilostomas

adultos y el recuento de huevos en

heces, el cual es un cálculo indirecto

de la cantidad de vermes, están ínti-

mamente correla¬cionados a la canti-

dad de sangre que se pierde, y si es un

estado crónico puede causar anemia

ferropriva. El nematodo Trichuris tri-

chiura puede causar anemia cuando

la infestación de vermes es intensa.

Las infecciones agudas también cau-

san inflamación y disentería, lo que a

su vez puede causar pérdida adicional

de sangre.

El trematodo Schistosoma haema-

tobium puede causar, en infecciones

graves, considerable pérdida de san-

gre en la orina. El efecto de esta per-

dida de sangre, si la persona es joven

y ya estaba anémica puede ser signifi-

cativo aún en infecciones moderadas.

Cuando los vermes hembras ponen

los huevos los encajan en los capi-

lares y los movimientos mecánicos

del organismo los empujan hacia las

paredes de la vejiga. Al emerger, los

huevos rompen la pared de la vejiga

causando que se filtre la sangre a la

vejiga.

En el caso del Schistosoma manso-

ni, al emerger, los huevos rompen la

mucosa intestinal ocasionando filtra-

ción de sangre, de otros líquidos y de

nutrientes en el lumen.

Para el diagnóstico de anemia es

importante tener en cuenta los si-

guientes antecedentes:

Perinatales: el riesgo de déficit de

hierro aumenta cuando el neonato

tiene bajo peso, es prematuro, se trata

de mellizos, presenta infecciones pe-

rinatales o hemorragias perinatales,

etc. Por esto, es fundamental revisar

los indicadores del estado nutricional

del neonato con respecto a su nivel

de hierro, su peso y la hemoglobina

(Hb) al tercer o cuarto día de vida.

Nutricionales: la alimentación

que toma el niño debe ser evaluada

y determinar su impacto en el esta-

do nutricional. Debido a que en la

población infantil la leche de vaca es

una fuente alimenticia importante, la

anemia ferropénica por deficiencia

nutricional se presenta especialmen-

te entre el primer año y los tres años

de vida.

132


La alimentación con leche mater-

na exclusivamente asegura un buen

aporte de hierro durante los primeros

seis meses de vida. El contenido de

hierro en la leche materna es de 0,5

mg/L, siendo su absorción del 50%.

La alimentación basada en leche

de vaca da lugar a una menor absor-

ción de hierro (10 %) aunque la con-

centración (0,8 mg/L) es un poco ma-

yor con respecto a la leche materna

humana, con la desventaja de gene-

rar pérdida intestinal de sangre, en los

casos de alergia a la proteína de leche

de vaca. Las pérdidas pueden ser con-

troladas si se disminuye el consumo

de este tipo de leche o bien reempla-

zarlo por la leche artificial fortificada.

Si el niño recibe únicamente leche

de vaca el primer año, puede desa-

rrollar en forma prematura y con alta

intensidad anemia ferropriva. Por otro

lado, esto es más factible si se observa

muy bajo consumo de hierro por de-

ficiente alimentación de fuentes ricas

en este mineral. Se considera también

el alto valor de saciedad de la leche de

vaca y el retardo del vaciamiento gás-

trico producido por ésta, lo cual inter-

fieren con la ingestión de cantidades

adecuadas de alimentos que contie-

nen hierro. La leche de vaca tiene bajo

contenido de hierro e interfiere con la

absorción del mineral.

Los niños alimentados a base de

fórmulas lácteas artificiales, reciben

un alimento enriquecido con hierro

entre 7 – 12,8 mg/L según las diferen-

tes marcas comerciales y con un por-

centaje de absorción que varía entre

6 – 4 %.

El aporte de hierro a través de

otros alimentos depende de la cali-

dad de los mismos y del tipo de hierro

que contenga.

El porcentaje de absorción de hie-

rro varía según el tipo de alimento,

por ejemplo:

Carne de vaca: 20%

Carne de pescado: 11%

Carne de pollo: 12%

Hígado: 15%

Huevo: 3%

Soja: 7%

Trigo: 5%

Maíz: 3%

Lechuga: 4%

Espinaca: 2%

Arroz: 1%

Aproximadamente el 10 % de la

dieta occidental típica es hierro hem

(es el hierro incorporado en las molé-

culas hem de la Hb y la mioglobina)

a partir de la carne roja, el pollo, el

pescado y las vísceras. La mayor par-

te del hierro alimentario es no hem o

inorgánico presente en los vegetales

y también en la leche y el huevo, la

133


pediatria

absorción por el organismo varía y es

afectada por varios factores, como el

tipo de dieta y la cantidad de hierro

existente en el organismo.

El consumo de hierro hem, aún en

pequeñas cantidades, facilita la ab-

sorción del hierro no hem. Si se com-

binan diferentes alimentos entre sí,

puede incrementarse la absorción del

mineral en el intestino, por ejemplo

tomar jugo de naranjas con las comi-

das produce el doble de absorción del

hierro no hem en la comida.

El salvado, las fibras, el calcio, los

taninos (té, café) y los oxalatos, los

fitatos y los polifenoles (en alimentos

sobre la base de vegetales) inhiben

la absorción de hierro, por ejemplo

tomar té con leche enriquecida con

hierro, inhibe la absorción del mismo

en un 75%.

Si bien es muy importante cono-

cer los antecedentes alimentarios,

los cuales pueden sugerir carencia de

hierro, presentan baja especificidad

para la detección de anemia ferropé-

nica, por lo tanto no se puede pres-

cindir de los exámenes de laboratorio

para su confirmación y también del

ensayo clínico terapéutico con hierro

( prueba terapéutica ) como método

práctico para el diagnóstico de ane-

mia ferropénica.

Patológicos: Interesa cono-

cer si presentaron infecciones

gastrointes¬tinales, trastornos de

la absorción, diarrea crónica (puede

asociarse con hemorragia oculta);

parasitosis entre ella la uncinariasis,

giardias. En niños mayores se deberá

tener en cuenta las pérdidas ocultas

de sangre por lesiones en el aparato

digestivo por ejemplo, úlcera pépti-

ca, diver-tículo, pólipo, enfermedad

inflama¬toria crónica.

Familiares: Los antecedentes fami-

liares son importantes en el diagnóstico

diferencial para descartar otras anemias

como los trastornos de la hemoglobina

por ejemplo la Talasemia, deficiencias

de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa o

anemias sideroblásticas.

134

VI. Diagnóstico

1. Examen físico

Los datos antropométricos son muy

importantes en la evaluación de estos

niños: los niños con talla por debajo del

percentil 25 para la edad y sexo, tienen

niveles más bajos de hierro sérico y de

hemoglobina que los niños por encima

de dicho percentil, y por lo tanto cons-

tituyen un grupo de riesgo a tener en

cuenta. En los períodos de velocidad

de crecimiento acelerado como ocurre

en el primer año de vida y en la adoles-

cencia, se debe controlar y prevenir la

depleción de hierro.

La búsqueda de signos indicado-

res de anemia: los signos y síntomas

de la carencia de hierro con o sin ane-

mia dependen de la deficiencia y de

la velocidad a la que se desarrolla la

anemia. Los niños con cuadro de ca-

rencia de hierro o con anemia leve

a moderada pueden ser poco sinto-

máticos o incluso asintomáticos. La

palidez mucocutánea es el signo más

frecuente (Tabla 2). La detención del

peso y el regular progreso del mis-

mo, cuando los valores de hemoglo-

bina se encuentran próximos a 5 g/L

es cuando aparecen los síntomas; el

Tabla 2. Síntomas asociados con la anemia por deficiencia de hierro

Fatiga Letargo

Mareo

Cefaleas

Disnea

Tinnitus

Alteraciones del gusto

Síndrome de piernas inquietas

Uñas aplanadas, brillantes (uñas en cu-chara)

Estomatitis angular (laceraciones en las esquinas de la boca)

Glositis

Escleras azules

Conjuntivas pálidas

PICA (deseo de comer hielo o tierra o carbón, etc.)

135


pediatria

niño manifiesta poco apetito, enfla-

quecimiento, irritabilidad y adinamia.

El 10 a 15 % de los niños pueden

presentar esplenomegalia. Signos de

compromiso hemodinámico (taqui-

cardia, hipotensión, mareo, soplos

sistólicos, ictericia, hematuria y falla

cardiaca) en caso de anemia intensa.

2. Estudios de laboratorio

Son muchos los exámenes que

pueden ser usados para el diagnósti-

co de anemia ferropénica, pero sus al-

tos costos no están al alcance de toda

la población, es por esto que algunos

autores sugieren los siguientes:

• Disminución de Hb y de Volu-

men Corpuscular Medio (VCM).

• Disminución de la Hb y aumento

de la protoporfirina eritrocitaria

libre (PEL).

• Disminución de la Hb y aumento

del RDW o ADE (Ancho de Distri-

bución del Eritrocito).

Ha venido tomando auge la de-

terminación de los niveles séricos de

receptores solubles de transferrina,

como diagnóstico diferencial y deter-

minante de déficit de hierro, cuando

sus valores se encuentran aumenta-

dos. Para determinar el estado cor-

poral de los depósitos de hierro, el

examen indicado es la detección de

ferritina, considerada normal mayor

de 24 ng/mL y déficit severo menor

de 12.

El déficit de hierro con anemia y la

talasemia menor son las causas más

frecuentes de anemia microcítica en

la infancia. No existe un único estudio

que permita hacer el diagnóstico de

déficit de hierro con o sin anemia. Los

estudios hematológicos, entre ellos la

Hb y el Hto, son las pruebas más fre-

cuentemente indicadas para detectar

la carencia de hierro; son general-

mente más accesibles y menos costo-

sas que los estudios bioquímicos.

a) Hemograma: nos brinda mucha in-

formación:

Determinación de la Hb, la concen-

tración de proteínas que transpor-

tan oxígeno, es un examen muy

sensible y más directo que el hema-

tocrito (Tablas 3 y 4). La anemia se

define por Hb inferior al percentil

3 de una población de referencia

sana, menor a 11,0 g/dL en niños de

6 meses a 2 años.

Hematocrito, es el porcentaje de

glóbulos rojos en la sangre entera,

constituye un examen de fácil acceso

para estudiar anemia junto a la Hb,

pero se trata de marcadores tardíos

de carencia de hierro. El valor de Hto

está disminuido.

Frotis (Extendido periférico): habi-

tualmente los glóbulos rojos se pre-

sentan con hipocromía y microcitosis.

136


Tabla 3. Valores normales de hemoglobina y hematocrito.

Edad/Sexo Hemoglobina g/dL Hematocrito %

Nacimiento 17 52

Niñez 12 36

Adolescencia 13 40

Tabla 4. Valores de hemoglobina indicativos de anemia a nivel del mar.

Edad/Sexo Hemoglobina g/dL

Niños 6 meses - 5 años <11

Niños 6 - 14 años <12

Glóbulos blancos: de cantidad y

fórmula dentro de límites normales.

Plaquetas: dentro de límites nor-

males.

Índices hematimétricos: la mejor

forma de valorar las características de

los glóbulos rojos es a través de los

índices hematimétricos como el VCM

(volumen corpuscular medio) y el de

CHCM (concentración de hemoglobi-

na corpuscular media).

En la anemia ferropénica ambos

se encuentran disminuidos. La ane-

mia ferropénica leve es normocítica

y normocrómica, porque el tamaño

de los eritrocitos y la hemoglobina

disminuyen dentro del rango normal

por la falta de hierro, luego se hace

microcítica e hipocrómica.

Debido a las modificaciones que

presentan con el crecimiento los va-

lores de hemoglobina y del volumen

corpuscular medio se pueden evaluar

a través de las tablas de percentiles

tanto para uno como para el otro

parámetro, según la edad y sexo del

niño en cuestión.

b) Recuento de reticulocitos:

Mide glóbulos rojos inmaduros

circulantes y está disminuido en el

déficit de hierro o es normal. Una

prueba hematológica nueva, el con-

tenido reticulocitario de Hb (CRH)

es igual a la concentración de pro-

teínas que contienen hierro en los

reticulocitos, puede ayudar a diag-

nosticar la carencia de hierro antes

de que haya anemia.

c) Métodos bioquímicos de de-

tección de hierro en sus dos compar-

timentos:

137


pediatria

Funcional

- Sideremia: menor de 60 µg/dL. El

hierro sérico no es un indicador

confiable del déficit de hierro, al

igual que la saturación de la transfe-

rrina (relación entre el hierro sérico

y la capacidad total de unión con el

hierro), en la infancia temprana de-

bido a su mala reprodu¬cibilidad.

- Capacidad total de saturación de

hierro (TIBC): la cual está aumenta-

da, a menos que coexista proceso

infeccioso, inflamatorio o tumoral.

- Porcentaje de saturación: menor de

16 %

- Protoporfirina libre eritrocitaria:

mayor de 70 µg/dL. Se refiere a la

concentración de protoporfirina no

unida al hierro en una población de

eritrocitos.

Puede detectar tempranamente la

deficiencia de hierro, antes de produ-

cirse anemia.

La falta de hierro produce un

exceso de protoporfirina libre en

los eritrocitos, que no vuelve a la

normalidad por el tratamiento con

hierro hasta que se produzca una

población de células hierro-sufi-

cientes, lo que tarda de 3 a 4 me-

ses. Por lo tanto esta determinación

contribuye a determinar si un niño

cuya anemia persiste, simplemente

no ha recibido un tratamiento ade-

cuado con hierro.

- Receptores solubles de transfe-

rrina: mayor de 30 nM/L

De depósito:

- Ferritina sérica: la ferritina sérica es

una proteína que almacena hierro

y permite medir con bastante exac-

titud los depósitos de hierro en el

organismo, en ausencia de enfer-

medad inflamatoria.

Si se encuentran valores por debajo

de 12 ng/mL, se está en presencia

de una disminución del hierro de

depósito. Es el único parámetro que

indica el déficit o el exceso de hierro

en el organismo.

La ferritina es un reactante de fase

aguda, por lo tanto se encuentra

aumentada en los procesos infec-

ciosos o inflamatorios. La prueba es

costosa y poco accesible, por lo cual

no se la indica de rutina como prue-

ba de detección.

- Medulograma, la biopsia de médu-

la ósea con coloración azul de Pru-

sia, permite identificar el déficit de

hierro, pero se trata de un procedi-

miento muy invasivo para indicarlo

de rutina, de manera que se recurre

a las pruebas indirectas.

d) Prueba terapéutica

La prueba terapéutica es de gran

utilidad para evaluar si la anemia se

debe a un déficit de hierro o no.

138


En caso de no disponer de prue-

bas de laboratorio como las citadas

previamente, se puede realizar esta

prueba que consiste en la adminis-

tración de hierro a una dosis de 3

mg/kg/d, en una dosis, idealmente

previo al desayuno, durante un mes.

La respuesta se evalúa, en primer

instancia, con un recuento de reti-

culocitos dentro de los 7-10 días, y

luego con un control de hemogra-

ma al mes para evaluar el incremen-

to de 1 g/L o más de la concentra-

ción de hemoglobina o de 3% del

hematocrito.

Desde ese momento o cuando se

normalicen los valores de Hb, se de-

bería suplementar hierro a razón de

3 mg/kg/día durante 2 meses más

para suplir los depósitos corporales.

Ante la sospecha clínica de anemia

por déficit de hierro, el siguiente

paso será su confirmación por me-

dio de los análisis de sangre, funda-

mentalmente un hemograma con

frotis los cuales brindan bastante

información: hemoglobina, hema-

tocrito, morfología de los glóbulos

rojos y los índices hematimétricos.

En segundo lugar, según los recursos

disponibles se realizará solamente la

prueba terapéutica o bien se realiza-

rán laboratorios más específicos, los

métodos más recomendados son:

porcentaje de saturación, ferritina sé-

rica y la protoporfirina libre.

e) Sangre oculta en materia fecal:

Como algunos niños pueden pre-

sentar hemorragia digestiva como

causa de la anemia ferropénica,

está indicado para su diagnóstico

diferencial, y no es costoso. En la

deficiencia nutricional grave de hie-

rro se pueden encontrar cantidades

mínimas de sangre en la materia

fecal debido a falta de hierro en los

citocromos y lesión de la mucosa

intestinal o por alergia a la leche de

vaca y enteropatía, pero la investi-

gación de sangre oculta sólo debe

detectar trazas.

3. Diagnóstico diferencial

Se deben tener en cuenta los po-

sibles diagnósticos diferenciales que

en orden de frecuencia serían:

- anemia inflamatoria o infecciosa

(AI)

- anemias hemolíticas (talasemias

menores)

- anemias sideroblásticas

- intoxicaciones por plomo

La presencia de anemia ante pro-

cesos infecciosos se corrige en forma

espontánea después de 2 semanas

de superado el proceso mórbido. De

tal manera que si se quisiera estudiar

un paciente con infección se deberá

esperar este tiempo antes de suple-

mentar con hierro. Su explicación es

139


pediatria

dada por el secuestro por parte de

los macrófagos del sistema retículo-

endotelial, inducidos por la liberación

de citocinas inflamatorias. En la AI se

espera encontrar disminución de la

Hb con valores normales de RDW.

En las talasemias menores (alfa y

beta), puede presentarse la disminu-

ción de la Hb, pero los valores de fe-

rritina, hierro sérico y % de saturación

de transferrina son normales; su diag-

nóstico se haría por el antecedente

racial mas frecuente en pacientes del

mediterráneo y el uso de la electrofo-

resis de Hb. En los pacientes con ane-

mia sideroblástica, puede existir dis-

minución de la Hb, pero hay aumento

importante del valor del hierro.

140

VII. Tratamiento

El abordaje terapéutico debe con-

templar varios de los puntos trata-

dos sobre la base del desarrollo de la

anemia, lo que involucra los aspectos

nutricionales, el tratamiento de para-

sitosis y el aporte de hierro.

1. Modificación dietaria









abordaje puede parecer sencillo, pero

involucra incrementar el poder de

compra de los habitantes, lo cual está

más allá de las capacidades del sector

de la salud solo. No obstante, la im-

portancia práctica de esta estrategia

no debe ser subestimada, particular-

mente en situaciones donde puede

ser difícil mejorar la biodisponibilidad

de hierro ingerido.



cantidad total, es el segundo abor-

daje básico de la manipulación die-

taria. Existen cierto número de es-

trategias disponibles, cada una con

sus ventajas y desventajas, pero to-

das se basan en promover la ingesta

de aumentadores de la absorción de

hierro, incluyendo hierro hem, o en

la reducción de la ingestión de inhi-

bidores de la absorción tales como

taninos y ácido fítico. Una recomen-

dación de incluir carne en la dieta

con el fin de combatir la anemia por

deficiencia de hierro se debe hacer

teniendo en cuenta las limitaciones

no sólo económicas sino también

culturales.

Por lo anterior, los esfuerzos para

incrementar el contenido de ácido

ascórbico en la dieta tienen una ma-

yor posibilidad de éxito. La vitamina

C tiene un notable efecto sobre la


dependiente de la dosis. En muchas

zonas rurales, los vegetales y frutas

se consumen sólo infrecuentemente

y en cantidades pequeñas. Por esto,

persuadir a las familias a que agre-

guen estos alimentos a su dieta bási-

camente de almidón puede tener un

impacto considerable.

141


pediatria





de vitamina C de los alimentos que

se cocinan y se dejan en reposo dis-

minuye considerablemente; el reca-

lentamiento lo reduce todavía más. Es

importante adecuar la dieta del niño

con un aporte de todos los nutrientes

y según los requerimientos para su

edad y sexo. Se debe limitar el con-

sumo de leche de vaca hasta 500 mL/

día o bien según las necesidades del

niño se combinará con las leches de

fórmula. Será necesario aumentar en

la dieta la cantidad de alimentos ricos

en hierro.

Se recomiendan las siguientes

pautas alimentarias para prevenir la

deficiencia de hierro:

Al nacimiento: alimentación con

leche materna exclusiva hasta los

6 meses y continuarlo hasta los 12

meses, si no reciben leche materna

indicar leches artificiales fortificadas,

e iniciar 2 a 4 mg/kg/día de hierro y

evaluar la anemia antes de los 6 me-

ses en los recién nacidos pretérmino

o los recién nacidos con bajo peso al

nacer alimentados a pecho.

A los 6 meses: Indicar cereal para

lactantes fortificado con hierro, 2 o

más porciones, para cumplir con las

necesidades de hierro e indicar una

comida por día con alimentos ricos

en vitamina C, frutas y vegetales, para

mejorar la absorción del hierro.

A los 9 - 12 meses: fomentar el

consumo de carnes. Brindar informa-

ciones adecuadas a las familias vege-

tarianas. Desalentar el consumo de

leche de vaca antes de los 12 meses.

De 1 - 5 años: estimular el consu-

mo de alimentos ricos en hierro y limi-

tar el consumo de leche a 500 mL por

día y de alimentos de paquetes en los

cuales hay ausencia total de hierro.

Mayores de 6 años: estimular el

consumo de alimentos ricos en hierro

y vitamina C para mejorar la absor-

ción de hierro, tratar de que a esta

edad se preserven 5 comidas forma-

les donde las meriendas u onces sean

lo más sanas y fortificadas posibles,

como alternativas ofrecer porciones

de vegetales y frutas entre las comi-

das formales.

Adolescentes: teniendo en cuenta

la presencia de la aparición de la me-

narquía y ciclo menstrual; los malos

hábitos alimentarios influenciados

por los amigos, o dietas rigurosas

para mantener la línea, se debe insis-

tir en alimentos de origen de proteína

animal acompañados de vegetales

ricos en concentración de hierro y fru-

tas acidas que administren vitamina c

para mejorar la absorción del mismo.

Lactancia: Entre las poblaciones

rurales en la mayoría de países en

142


desarrollo, la alimentación con leche

materna exitosa y prolongada es la

regla; lo contrario es más típico de las

áreas urbanas, donde se deben con-

centrar los esfuerzos para promover

la alimentación con leche materna.

La leche materna es adecuada

para cubrir los requerimientos de hie-

rro dietario de los lactantes de peso

normal al nacer hasta los 6 meses de

edad. Los infantes de bajo peso al na-

cer pueden, sin embargo, requerir su-

plementación de hierro ya desde los

2 meses de edad. Los lactantes que

requieren profilaxis de hierro pueden

tomar 2-4 gotas/día de hierro poli-

maltosado.

No solo es importante asegurar

la lactancia materna en la población

pediátrica sin importar la condición

social, es mas importante también

asegurar el estado férrico de la ma-

dre; como lo demuestran diferen-

tes estudios, donde la anemia en la

mujer embarazada permite que los

niveles de HB y VCM y ferritina al na-

cer se encuentran mas depletados

que los hijos de madres no compro-

metidas. También se ha visto inter-

viene en las emociones maternas

postparto como depresión, stress lo

que determina la adecuada interac-

ción con los bebes comprometien-

do la lactancia y aumentando el cir-

culo vicioso que facilita se perpetué

la anemia del lactante.

2. Hierro oral

En 1832 Blaud introdujo la terapia

de hierro en la forma de lo que se co-

noció como “píldora de Blaud”: una

tableta que contenía carbonato férri-

co como su principal constituyente.

Efectivo en la corrección de la anemia

por deficiencia de hierro, permaneció

como el pilar del tratamiento hasta

que se introdujeron otras preparacio-

nes.

El beneficio real de un suplemento

de hierro está condicionado por fac-

tores como la efectividad terapéutica,

la incidencia de eventos adversos y el

número de tomas diarias necesarias.

La respuesta de la anemia a la terapia

con hierro, está influenciada por la

severidad de la anemia, la capacidad

del paciente para tolerar y absorber

los suplementos de hierro y la presen-

cia de otras enfermedades concomi-

tantes.

Al evaluar la terapia oral con hie-

rro, la capacidad del paciente para to-

lerar y absorber el hierro suplementa-

do es un factor muy importante para

determinar el nivel de respuesta. El

intestino delgado regula la absorción,

y cuando se incrementan las dosis del

hierro oral, limita la entrada de hierro

al torrente sanguíneo, por lo tanto es

evidente que existe un umbral natural

de cuánto hierro se puede suplemen-

tar por vía oral. Las enfermedades

143


pediatria

concomitantes también interfieren

con la respuesta a la terapia oral, en-

fermedades intrínsecas de la médula

ósea (MO), van a disminuir la respues-

ta y las enfermedades inflamatorias

suprimen la tasa de producción de

glóbulos rojos.

El hierro tiene una fuerte reacti-

vidad, esencial en muchos procesos

metabólicos, pero también puede ser

potencialmente nocivo. Por ejemplo,

puede participar en varias reacciones

capaces de producir radicales libres

que pueden lesionar componentes

celulares. El promedio de la dosis de

hierro para adultos, requerido por día

para el tratamiento de la anemia es de

200 mg (2-3 mg/kg), niños entre 15-

30 kg requieren la mitad de la dosis

de los adultos, niños más pequeños

requieren 5 mg/kg/día. La profilaxis y




de 30-60 mg/día.


rrosa (Fe 2+)-como las sales ferrosas-,


poder incorporarse a las proteínas de

transporte que son la transferrina y la

ferritina. Este proceso de oxidación

causa la liberación de radicales libres,

capaces de producir efectos nocivos,

tales como peroxidación lipídica y por

consiguiente, daño celular. El proceso

es diferente si se administra en forma

de hierro férrico (Fe 3+), debido a que

este no necesita oxidarse para unirse

a las proteínas de transporte, y por lo

tanto no genera liberación de radica-

les libres, disminuyendo la presenta-

ción de efectos secundarios.

2.1. Sales ferrosas

El sulfato ferroso es una sal hidra-

tada la cual contiene 20% de hierro

elemental, el fumarato ferroso con-

tiene 33% de hierro elemental y es

moderadamente soluble en agua, el

gluconato ferroso contiene 12% de

hierro. La cantidad de hierro elemen-

tal es más importante que la masa to-

tal de la sal de hierro en la tableta. Va-

riaciones específicas en las diferentes

sales ferrosas, tienen relativamente

poco efecto en la biodisponibilidad.

Sulfato, fumarato, succinato, gluco-

nato y otras sales ferrosas son absor-

bidas aproximadamente en la misma

cantidad.

La dosis usada está regulada entre

los beneficios terapéuticos deseados

y los efectos tóxicos presentados, este

es uno de los inconvenientes más fre-

cuentes encontrados con el uso de

las sales ferrosas. La intolerancia a

las preparaciones orales de hierro es

principalmente debida a la cantidad

de hierro soluble en el tracto gastro-

intestinal superior. Los efectos secun-

darios incluyen pirosis, náusea, pleni-


144




26% de los pacientes y se incrementa

aproximadamente al 40% cuando se

duplica la dosis de hierro.

2.2. Hierro aminoquelado

El hierro aminoquelado resulta de

la unión covalente del hierro en forma

ferrosa (Fe+2) quelado con un ami-

noácido, (bisglicinato ferroso y trisgli-

cinato férrico), lo cual reduce la carga

del catión y provee alguna protección

espacial en el sitio de la unión, lo que

podría disminuir la toxicidad gastroin-

testinal debida a la irritación local. Los

compuestos quelados teóricamente

generan menos efectos secundarios

con relación a otras presentaciones

ferrosas (Fe+2), pero no con respecto

al complejo de hierro polimaltosado.



marcadas a diferencia de otros suple-

mentos, observándose menos absor-

ción así como hierro disponible para

la síntesis de la hemoglobina.

El bisglicinato ferroso tiende a

causar reacciones no deseadas sobre

el color y la oxidación de grasas (ran-

cidez) en las harinas de cereal alma-

cenadas, lo cual limita su uso en estos

alimentos. Sin embargo, parece ser

útil para fortificar la leche. El trisglici-

nato férrico causa menos reacciones

en los alimentos, pero su biodispo-

nibilidad es mucho menor que la del

bisglicinato ferroso.

La vía de absorción enterocítica

del hierro bis-glicinato ha sido motivo

de controversia debido a que no es

claro si esta sustancia usa la vía clásica

de la absorción del hierro no-heme

o una vía similar a la de la absorción

del heme. Algunos estudios mues-

tran que el hierro bisglicinato a nivel

del estómago o el duodeno se vuelve

parte del acumulo de hierro no-heme

y es absorbido como tal. Sin embar-

go, Leif Hallberg y Lena Hulthén del

Instituto de Medicina del Hospital

Universitario de la Universidad Sahl-

grenska (American Journal of Clinical

Nutrition, Vol. 72, No. 6, 1592-1593,

December 2000) al analizar los datos

de estudios presentados sobre la ab-

sorción del hierro bis-glicinato, llega-

ron a la conclusión de que no hay evi-

dencia que apoye la afirmación que

el hierro bisglicinato es útil como un

fortificante del hierro.

Otro preparado es el sulfato de

ferroglicina, respecto al cual hay que

tener en cuenta varios aspectos. Hay

que espaciar la administración de

éste entre 1 y 2 horas con los siguien-

tes alimentos: queso, yogur, huevos,

leche, espinacas, café, té y pan in-

tegral. Además, debe administrarse

con especial precaución en caso de

enteritis, colitis ulcerosa, diverticulitis,

pancreatitis o úlcera gástrica.

145


pediatria

Algunos medicamentos que inte-

raccionan con el sulfato de ferroglici-

na son los antiácidos, los suplemen-

tos de calcio, las hormonas tiroideas,

las quinolonas, las tetraciclinas, la

levodopa, la metildopa y la penicila-

mina. Por lo tanto, se recomienda es-

paciar al menos 2 horas la administra-

ción de sulfato de ferroglicina y estos

medicamentos.

El sulfato de ferroglicina puede

alterar los resultados de los análisis

en sangre y orina. Los efectos ad-

versos más frecuentes son irritación

gastrointestinal, dolor abdominal,

pirosis, náuseas, diarrea o estreñi-

miento, los cuales pueden ser más

frecuentes que otras sales. Por otra

parte, se encuentran pocos estudios

clínicos.

2.3. Ferritina orgánica

La ferritina es una ferroproteína

que contiene hierro de reserva y que

difunde hierro funcional cuando el or-

ganismo lo requiere. Es una proteína

conformada por péptidos ensambla-

dos dentro de un escudo esférico.

La ferritina tiene una pobre ab-

sorción, y su uso como preparación

farmacéutica no tiene apoyo, esto

sumado a los costos involucrados en

la purificación de la ferritina equina o

bovina, hacen que no sea recomen-

dable para el tratamiento de la defi-

ciencia de hierro.

Los antiácidos y algunos alimen-

tos disminuyen aún más su absorción

y no cuenta con un sistema de elimi-

nación fisiológico, por lo cual puede

acumularse. Sin embargo, diariamen-

te se elimina una pequeña cantidad

en orina, heces y durante la mens-

truación. Su origen bovino o equino,

eventualmente puede producir reac-

ciones de hipersensibilidad.

La presencia de efectos secunda-

rios gastrointestinales, sumada a su

absorción irregular, hace de ella una

terapia poco utilizada para el manejo

de la anemia. Ferrimanitol ovoalbúmi-

na contiene ovoalbúmina y, por tanto,

no debe ser utilizado en pacientes

con hipersensibilidad a proteínas del

huevo. Los preparados como ferrima-

nitol ovalbúmina y hierro polisucci-

nato han sido suspendidos en varios

países por sus efectos secundarios.

2.4. Hierro polimaltosado: IPC

El complejo de hidróxido de hierro

férrico(Fe+3) polimaltosado no iónico

(IPC), es un complejo hidrosoluble

de hidróxido de hierro férrico (Fe+3)

polinuclear y dextrina parcialmente

hidrolizada (polimaltosa). El comple-

jo es estable y no libera hierro iónico

bajo condiciones fisiológicas.

Las propiedades farmacológicas y

el potencial toxicológico del IPC son

diferentes a las que se han observa-

do con el sulfato ferroso. El potencial

146


prácticamente no tóxico del IPC se

explica por el hecho de que existe un

transporte activo de hierro y una tasa

determinante del intercambio con li-

gantes, en vez de una difusión pasiva,

y que este proceso ocurre con total

ausencia de iones libres de hierro en

todo momento. Se sugiere que el IPC

transfiere el hierro cuando entra en

contacto con los sitios de unión del

hierro en la superficie de las células

mucosas. Se forma un complejo mix-

to entre el hierro, el ligando polimato-

sa y los sitios de unión en las células

mucosas para que se lleve a cabo un

proceso de absorción (intercambio

competitivo de ligandos). No es posi-

ble demostrar la bioequivalencia del

IPC aplicando los métodos usuales de

determinación del «área bajo la curva

del plasma» del hierro. Esto se debe a

que el IPC tiene un comportamiento

de absorción completamente diferen-

te a las sales de hierro (Fe+2), lo que

resulta en una absorción con niveles

de hierro sérico diferentes, así como

distintas constantes de consumo y

eliminación de hierro sérico y diferen-

tes volúmenes de distribución.

En conjunto, se puede decir que

las pruebas de las preparaciones del

IPC y las sales ferrosas, se comportan

esencialmente en forma diferente.

Las diferencias en los hallazgos toxi-

cológicos así como en el comporta-

miento farmacocinético se pueden

explicar y pronosticar con base de las

propiedades físico-químicas de las

preparaciones.

La toxicidad aguda del IPC es baja;

aproximadamente 10 veces menor

que la del sulfato ferroso. Con el IPC

no es de esperar que se desarrollen le-

siones en el hígado, ya que esto se ha

confirmado por medio de resultados

experimentales e histológicos.

Estudios de interacción in-vitro,

demostraron que el IPC es apropia-

do para la administración oral simul-

tánea con otros medicamentos, sin

que se afecte la absorción del hierro

o de los otros componentes. El IPC

debido a su mecanismo de absorción

fisiológicamente controlado, tiene

efectos secundarios y toxicidad mu-

cho menores que otras formas de

suplementos de hierro, manteniendo

unos óptimos niveles de absorción

y biodisponibilidad que aseguran la

respuesta terapéutica esperada.

Schmidt et al, 1985, hicieron un

estudio en treinta niños entre los 24

y 81 meses de edad, con deficiencia

de hierro, los cuales se distribuyeron

aleatoriamente en forma doble ciego,

la duración fue de 60 días, recibiendo

tratamiento con IPC jarabe o un ja-

rabe de sulfato ferroso. Ambos com-

puestos de hierro se administraron a

una dosis diaria de 4 mg de hierro/kg

de peso corporal.

147


pediatria

Los dos grupos tratados mostra-

ron un incremento significativo en

los niveles de hemoglobina y en los

niveles séricos de hierro y ferritina al

día 60 (p<0.05). No había diferencia

en el incremento de Hb entre los dos

grupos, pero el 30% de los niños tra-

tados con sulfato ferroso presentaron

manchas oscuras en los dientes. Este

efecto no se detectó en el grupo tra-

tado con IPC.

Otro estudio, Andrade et al., 1992,

examinó ciento trece niños entre los

seis meses y los cuatro años de edad,

con deficiencia de hierro (Hb: 11 g/

dL), quienes fueron tratados durante

90 días con IPC gotas, en una dosis

equivalente a 2.5 mg de hierro/día,

administrado con o sin alimentos.

En los dos grupos, se observó un

incremento similar, estadísticamente

significativo, en el recuento eritrocí-

tico, y en los valores de hemoglobina

y hematocrito (p<0.05). El compuesto

fue bien tolerado.

Se concluyó que la eficacia del IPC

era igual al administrarlo con las co-

midas. Estos hallazgos confirman los

resultados de otros estudios.

En un estudio (Ramos) doble cie-

go, paralelo, controlado, en 30 lac-

tantes entre los 10 y los 13 meses de

edad, con anemia por deficiencia de

hierro, recibieron tratamiento con IPC

gotas o gotas de sulfato ferroso. Los

dos grupos presentaron un incremen-

to similar en los valores medios de he-

moglobina y hematocrito.

Se han publicado otros dos infor-

mes de estudios abiertos realizados

en Italia con IPC gotas. Veintisiete

lactantes o niños con anemia por de-

ficiencia de hierro recibieron de 12.5

mg a 45 mg de hierro por día durante

28 días. Los resultados indicaron una

significativa mejoría en los siguien-

tes parámetros: recuento eritrocítico,

hemoglobina, hematocrito y hierro

sérico (p<0.01). Estos resultados son

más destacables, considerando que

la duración del tratamiento esa sólo

de 28 días. No se informaron efectos

adversos.

En 45 niños con anemia por de-

ficiencia de hierro después de una

infección, 36 niños recibieron 3 mg

de hierro/kg de peso corporal, por

día, durante 28 días. Se observó una

mejoría estadísticamente significati-

va en los niveles de hemoglobina y

hematocrito al día 28 de tratamiento

(p<0.001). Se informó buena tolerabi-

lidad.

IPC vs hierro aminoquelado.

Madero comparó la eficacia y la se-

guridad del IPC con el hierro amino-

quelado. La población consistió de

pacientes pediátricos entre 6 meses y

14 años de edad con anemia ferropé-

nica. El estudio fue aleatorio y simple

ciego. En el grupo A la terapia fue rea-

lizada con IPC a dosis de 50 mg/d y en

148


el grupo B con hierro aminoquelado

30 mg/d. Se incluyeron en el estudio

un total de 100 niños, 49.5% de los

cuales recibieron IPC y 50.5% hierro

aminoquelado.

Se observó una respuesta tera-

péutica adecuada a los 60 días de

tratamiento, con un aumento prome-

dio de 2 g% de hemoglobina y 4.7%

en el hematocrito, el cual se man-

tuvo durante todo el seguimiento;

este aumento fue mayor en valores

absolutos en el grupo que recibió

IPC con relación al que recibió hierro

aminoquelado. El nivel de ferritina en

el grupo que recibió IPC fue estable,

mientras que en el grupo con hierro

aminoquelado se presentó una mar-

cada caída, probablemente debida a

la necesidad de mayor movilización

de hierro desde el depósito de ferri-

tina.

Respecto a los eventos adversos,

el grupo que recibió hierro amino-

quelado presentó un porcentaje

mucho mayor que el grupo con IPC,

33,3% vs 13,8%, respectivamente.

De otra parte, el porcentaje de pa-

cientes que alcanzó el aumento ob-

jetivo de hemoglobina fue mayor

en el grupo con IPC a diferencia del

grupo con hierro aminoquelado. Por

lo tanto, el tratamiento con IPC dio

como resultado una terapia segura

y eficaz para el manejo de la anemia

ferropénica.

IPC vs sulfato ferroso. Del Águila

y Núñez en Perú llevaron a cabo un

estudio doble ciego para evaluar la

eficacia, la tolerabilidad y el cumpli-

miento entre el IPC y el sulfato ferroso

en niños con edades comprendidas

entre 6 meses a 2 años de edad con

anemia ferropénica (Hb entre 8 y 11

g/dL y ferritina sérica disminuida). La

población del estudio comprendía

dos grupos. El grupo A conformado

por 50 niños manejados con IPC y

el grupo B constituido por 50 niños

quienes recibieron sulfato ferroso. La

dosis utilizada fue 5 mg/kg/día para

administrar en una toma diaria en las

primeras horas de la mañana.

Los pacientes de ambos grupos

recibieron los tratamientos durante

12 semanas y fueron seguidos con

parámetros hematológicos en las se-

manas 3, 7 y 12. De los 100 pacientes

incluidos inicialmente en el estudio

fueron retirados un total de 11 niños,

5 en el grupo A y 6 en el grupo B. Al

final del estudio se evaluaron los re-

sultados de 89 pacientes con anemia

microcítica e hipocrómica presente

en el 100% de los casos. No se encon-

traron diferencias estadísticamente

significativas entre los valores basales

de las mediciones hematológicas en

ambos grupos (p>0.05).

A partir de la semana 7 comenzó

a presentarse una diferencia significa-

tiva (p<0.05) la cual se mantuvo en la

149


pediatria

semana 12 a favor del grupo tratado

con IPC, con excepción de los niveles

de transferrina. El 80.5% de los pa-

cientes del grupo con IPC incremen-

taron la hemoglobina por encima de

11 g/dL en comparación al 68,2% de

los pacientes del grupo con sulfato

ferroso. El 98.85% de los niños trata-

dos con IPC presentaron valores de

volumen corpuscular medio mayores

de 70 fL.

Resultados similares se encontra-

ron con los niveles de ferritina, los

cuales fueron homogéneos al inicio

del estudio, comenzando a presentar

diferencias estadísticamente signifi-

cativas a partir de la semana 3, a favor

del grupo tratado con IPC, diferencia

que se mantuvo hasta la semana 12

(p<0.05). El 72% de los niños con IPC

presentó aumento de apetito referido

por las madres en comparación con el

48% del grupo con sulfato ferroso.

Se observó un 100% de tolerabi-

lidad y cumplimento del tratamiento

en los niños que recibieron trata-

miento con IPC. En este mismo grupo

se observo un mejor apetito.

Dentro de los efectos secunda-

rios, las deposiciones oscuras fueron

las más frecuentes en ambos grupos.

Esto último se observa con todas las

sales de hierro y con las fórmulas lác-

teas fortificadas con hierro y constitu-

ye un hecho no dañino al organismo.

Por el contrario, el estreñimiento, la

tinción de los dientes, las erupciones

de piel y las diarreas, más frecuentes

en el grupo tratado con sulfato ferro-

so, sí pueden ser motivo de preocu-

pación de los padres y requieren fre-

cuentemente atención médica.

Aceptabilidad IPC vs. sulfato fe-

rroso. Los niños con necesidad de

tomar gotas de hierro oral no consi-

guen expresar su opinión verbalmen-

te, en lugar de eso, ellos expresan su

aversión con una mueca de rechazo,

negativa o emesis. El cuidador puede

mejorar la adhesión a un tratamiento

de largo plazo si el niño acepta el pro-

ducto de hierro con menos o ninguna

queja. Con base en lo anterior, Walter

et al., compararon el IPC con sulfato

ferroso en términos de tolerabilidad

y aceptabilidad en lactantes, dado

que es muy común que la suplemen-

tación con preparaciones de hierro se

vea perjudicada por falta de adhesión

al tratamiento.

El estudio se hizo en 80 lactan-

tes saludables entre 6 y 24 meses de

edad. Se evaluó y comparó la tolera-

bilidad y la aceptabilidad del IPC con

el sulfato ferroso con la ayuda de una

escala hedónica de 5 retratos en un

estudio abierto, controlado, aleatori-

zado y cruzado. Además de la obser-

vación directa, un investigador que

no tenía conocimiento de la medica-

ción dada al niño clasificó, diariamen-

te y de manera independiente, un re-

150


gistro fotográfico. Cada producto fue

dado a los niños durante cinco días,

con un periodo de depuración de dos

días y un cruzamiento de más 5 días.

Al comparar las preferencias, el

86,5% de los niños prefirió el IPC y el

9,5% prefirió el sulfato ferroso, mien-

tras que el 4% no mostró preferencia

(p<0,006). Ni la edad, ni la secuencia

influyó en los resultados. La tolera-

bilidad se midió como incidencia de

síntomas gastrointestinales o respira-

torios y no fue frecuente ni diferente.

Los autores concluyeron que el IPC en

lactantes es significativamente mejor

aceptado que el sulfato ferroso en la

primera semana de terapia. Ahora

bien, la aceptación inicial mejorada

de una preparación de hierro por un

niño, debería aumentar la adhesión

del cuidador en un tratamiento de

largo plazo.

3. Hierro parenteral

Cuando la terapia oral es insufi-

ciente y/o se requiere mayor velo-

cidad en la respuesta, o hay impe-

dimento para la administración de

la forma oral como en: el paciente

critico, disfunción de tracto gastro-

intestinal, esprue tropical, síndrome

intestino corto, intolerancia severa al

hierro oral, suplemento en nutrición

parenteral total, pacientes con insu-

ficiencia renal crónica que presen-

tan deficiencia funcional de hierro,

pacientes en hemodiálisis, pacientes

con depósitos bajos de hierro, anemia

moderada a severa en el embarazo y

terapia conjunta con eritropoyetina,

programas de autotransfusión, pre-

depósito, necesidad de recuperación

rápida de los niveles de hemoglobina

y/o depósitos de hierro. La adminis-

tración de hierro parenteral es una

alternativa efectiva.




tricia y programas de autotransfu-

sión, donde indudablemente las pu-

blicaciones existentes en la literatura

médica soportan la eficacia de este

tratamiento. No obstante, a diferencia

de la eficacia claramente demostrada

del hierro oral, la seguridad de las for-

mulaciones parenterales es objeto de

revisión crítica. Existen tres formas de

hierro parenteral: el hierro dextrano,

el gluconato férrico sódico y el hierro

sacarosa, con diferencias en la farma-

cología y seguridad de los mismos.

3.1. Hierro dextrano





generalmente su peso molecular es

+/- 96.000 Da. Cuando se utiliza por

vía intramuscular profunda, es movi-

lizado gradualmente por los linfáticos

151


pediatria

y transportado al sistema reticulo-

endotelial (SRE), el hierro es liberado

luego de la molécula de dextrano.

Una proporción variable (10-50%) se

puede fijar localmente en el músculo

por varias semanas o meses, especial-

mente si hubo reacción inflamatoria.

La administración intravenosa pro-

porciona una respuesta más adecua-

da y por esto es la preferida.


hierro dextrano, únicamente puede


dosis de prueba de 0.5 ml (25 mg de











la administración para signos de ana-

filaxis inmediata, y por una hora des-

pués de la aplicación para cualquier

signo de inestabilidad vascular o hi-

persensibilidad, incluyendo dificultad

respiratoria, hipotensión, taquicardia

o dolor torácico. Así el paciente re-

ciba hierro dextrano crónicamente,

siempre es recomendable una dosis

de prueba antes de cada infusión, de-

bido a que la hipersensibilidad puede







fiebre, malestar general, linfadenopa-

tías, artralgias, y urticaria días o sema-

nas posteriores a la aplicación. En caso

de documentarse hipersensibilidad,

se debe abandonar la terapia con hie-

rro dextrano. Sus reacciones anafilác-

ticas críticas constituyen el riesgo más

serio, ocurriendo en cerca del 0.1-1%

de los pacientes. Esta condición ha

hecho que se prefieran otras formas

de hierro parenteral. La reacción pue-

de tener un desenlace fatal aún con

tratamiento adecuado, es por este

motivo que su utilización en diálisis

en EE.UU. en los últimos años ha sido

suspendida gradualmente. Aunque

algunos fabricantes han propuesto

como alternativa el hierro dextrano

de bajo peso molecular, éste presenta

idénticos beneficios y efectos adver-

sos al de alto peso molecular; por lo

que no se ha demostrado una ventaja

clara del uno sobre el otro.

3.2. Hierro gluconato



aproximadamente 350.000 +/- 23.000


dróxido de hierro que el hierro dextra-

no, pero utiliza el gluconato para esta-

152


bilizar y solubilizar el compuesto; este

carbohidrato también puede tener

un potencial anafiláctico. Se ha en-

contrado que los pacientes presentan

disminución de la presión arterial y

flushing posterior a la administración

del gluconato. Ocasiona una sobre-

saturación de la transferrina mayor al

100%, lo que lleva a un aumento en

la toxicidad del hierro debido al hierro

libre. En algunos estudios, los exáme-

nes histotoxicológicos con complejos

de hierro del tipo lábil y débil como

el gluconato de hierro férrico revelan






reportándose hasta en el 0.8% de los

pacientes en algunas series.

3.3. Hierro sacarosa

El complejo de hierro férrico

(Fe+3) con hidróxido de sacarosa,

consiste en un complejo de hierro

polinuclear similar a la ferritina (com-

plejo proteico de hierro (Fe+3) con hi-

dróxido fosfato), en que el ligando de

la proteína apoferritina es sustituido

por un carbohidrato. Esta sustitución

es necesaria debido a que la ferritina

posee propiedades antigénicas al ser

aplicada por vía parenteral. Contiene

el hierro en forma no iónica, como un

complejo soluble en agua de hierro

(Fe+3) con hidróxido de sacarosa. Los

filamentos polinucleares de hierro

(Fe+3)–hidróxido se hallan rodeados

periféricamente por un gran número

de moléculas de sacarosa unidas por

enlaces no covalentes. De este modo

se forma un complejo férrico de alto

peso molecular (PM), aproximada-

mente 43 kDa, que no es excretado

por vía renal. Adicionalmente, la esta-

bilidad del complejo es óptima lo que

asegura que, en condiciones fisiológi-

cas, no se libere hierro no iónico.



máximos de hierro de alrededor de

538 µmol/L, 10 minutos después de

la inyección de 100 mg de hierro. El

hierro administrado es rápidamente

depurado del suero, siendo la vida

media de aproximadamente 6 ho-

ras. La eliminación renal de hierro

es baja, tiene lugar durante las 4 pri-

meras horas después de la inyección

y corresponde a menos del 5% de la

depuración orgánica total, aproxima-

damente 20 mL/min. Después de 24

horas, las concentraciones séricas de

hierro se reducen a los niveles pre-

dosis y se elimina alrededor del 75%

de la concentración de sacarosa. Al-

rededor de 5 minutos después de la

inyección, se encuentra un alto nivel

de actividad no sólo en el hígado sino

también a nivel de la médula ósea, lo

cual indica una alta concentración del

153


pediatria

hierro en estas áreas. Por lo tanto, es

posible afirmar que el hierro sacarosa

es utilizado muy rápidamente para la

eritropoyesis.


















mientos de rHuEpo.



sistema retículo endotelial (SRE) he-

pático, el bazo y la médula ósea, lo

mismo que por la transferrina y la

apoferritina. Es rápidamente metabo-

lizado subsecuentemente y disponi-

ble para la eritropoyesis. Como la ma-

yor parte de los depósitos de hierro se

encuentran en el SRE, y no en el pa-

rénquima, el hierro sacarosa posee la

ventaja de no provocar peroxidación

lipídica inducida por los radicales de

hierro. La baja toxicidad hepática ob-

servada con hierro sacarosa quizá se

debe a la estabilidad del complejo del

hierro sacarosa, lo que se traduce en

la ausencia de hierro iónico en la cir-

culación, evitando así una sobrecar-

ga de hierro al sistema de transporte

fisiológico del hierro. Estos datos se

confirman por la baja incidencia de



Comparado con los complejos de

hierro del tipo lábil y débil, como son

por ejemplo el gluconato férrico o el

citrato férrico, el hierro sacarosa ofre-

ce la ventaja de ser rápidamente utili-

zable para la eritropoyesis. En relación

con los efectos colaterales potencia-

les, la menor masa molecular de hie-

rro sacarosa puede considerarse una

ventaja sobre los complejos de hierro

del tipo robusto y fuerte.

Debido a la ausencia de biopo-

límeros lentamente degradables, la

frecuencia de reacciones alérgicas in-

ducidas por la aplicación i.v. de hierro

sacarosa es muy baja. En un estudio

que involucró 8100 pacientes/año,

con más de 160.000 dosis de 100 mg

de hierro sacarosa, no se presentó

ninguna reacción adversa que pusie-

ra en peligro la vida, documentando

la seguridad de esta forma de presen-

tación. La FDA lo aprobó para su uso

en los EE.UU., donde es ampliamente

utilizado en los pacientes en diálisis y

prediálisis. Recientemente, su uso en

154


ginecología y obstetricia ha mostra-

do beneficios clínicos importantes,

sustentado en gran número de publi-

caciones que evidencian resultados

satisfactorios. Respecto al hierro dex-

trano, el hierro sacarosa ofrece una

mejor tolerabilidad, no se requiere

dosis de prueba y la tasa de infusión

es más rápida.

4. Fracasos del tratamiento

Las causas más frecuentes de fra-

caso en el tratamiento de la anemia

ferropénica son:

• Cuando no se le administrada al

niño la dosis ni el tiempo de hierro

indicado.

• Cuando se administra mal el hie-

rro, por ejemplo con las comidas,

en el caso del sulfato ferroso, no así

con el hierro Polimaltosado.

• Cuando se administra una forma

de hierro que se absorbe mal.

• Cuando existe una pérdida de san-

gre no detectada (malabsorción

oculta).

En caso de error en el diagnós-

tico, la anemia no mejora con el

tratamiento indicado debido a la

ausencia de déficit del mineral, se

denomina ‘’anemia estadística‘’, los

niños pertenecientes a esta catego-

ría tienden a mantener concentra-

ciones de hemoglobina inferiores a

11 g/dL a lo largo de toda su niñez.

Habitualmente son detectados al

efectuar una prueba de suplemen-

tación con hierro durante 1-3 meses

pero sin respuesta. A los padres se

les tranquilizará al informarles que

su niño presenta una variante de sa-

lud y no un problema de salud.

5. Seguimiento

Aquellos pacientes con hemog-

lobina menor de 5g/dL, deberán ser

controlados cada siete días hasta al-

canzar el valor de 7 g/dL. Luego cada

30 días hasta alcanzar los valores nor-

males según edad y sexo. Aquellos

pacientes con hemoglobina mayor

de 7 g/dL, deberán tener un control

dentro de los siete días para evaluar

el aumento del porcentaje de reti-

culocitos y luego cada 30 días hasta

alcanzar los valores normales según

edad y sexo.

Una vez alcanzado los valores

normales de hemoglobina deberá

continuarse con igual tratamiento el

mismo tiempo o duración en la cual

se consiguió la normalización de los

valores de hemoglobina, de esta for-

ma se completa el llenado de los de-

pósitos.

Se recomienda continuar con una

dosis profiláctica de hierro y ajustar la

dieta del niño según sus requerimien-

tos por edad y sexo.

155


pediatria

6. Consecuencias no deseables

La importancia de la anemia por

déficit de hierro se debe a su asocia-

ción con retrasos del desarrollo psi-

comotor y trastornos de la conducta

en niños menores de 2 años que

pueden ser irreversibles. Los mismos

se presentan principalmente en la

motricidad gruesa y en el lenguaje.

Las concentraciones de hemoglobina

menores a 10,5 g/dL y la anemia de

más de 3 meses de duración se aso-

cian con puntajes mucho más bajos

en las pruebas de desarrollo e inclu-

so algunos estudios sugieren que en

algunos niños con anemia los pun-

tajes bajos persisten aún después de

una buena respuesta hematológica al

hierro, por lo tanto el tratamiento no

garantiza mejorar el desarrollo cog-

noscitivo.

El retraso madurativo de estos ni-

ños en relación con otros de la misma

edad, persiste durante los años esco-

lares cuando han tenido anemia sien-

do lactantes. La anemia por carencia

de hierro también se asocia con re-

traso del crecimiento y puede causar

otras alteraciones generales como:

escleróticas azules, coiloniquia, esto-

matitis angular, aumento de infeccio-

nes y alteraciones digestivas.

156

VIII. Prematuros

Los prematuros frecuentemente

son anémicos en las primeras sema-

nas de vida, especialmente si nacen

antes de las treinta semanas de edad

gestacional. La así llamada “anemia

en prematuros” tiene varias causas.

Primero, el nivel de hemoglobina al

nacer en niños de edad gestacional

baja es menor que en los de edad

gestacional completa. Segundo, el

prematuro crece rápidamente y hay

un fenómeno de dilución de la hemo-

globina. Tercero, los glóbulos rojos en

el prematuro tienen corta vida. Cuar-

to, se toman grandes cantidades de

muestras de sangre para análisis de

laboratorio en los prematuros que ge-

neralmente están enfermos durante

los primeros días. Finalmente, los pre-

maturos producen menos eritropoye-

tina, con relación al grado de anemia,

que los nacidos a término.

Es por eso que en pacientes pre-

maturos se recomienda iniciar suple-

mentación desde la segunda semana

de vida extrauterina, incluso se puede

considerar la administración de 5 mg/

kg/día por vía enteral, el hierro con

menores efectos secundarios en este

grupo corresponde al polimaltosado,

convirtiéndose en un tratamiento se-

guro, y debe ser acompañado de lac-

tancia materna y en su defecto de for-

mulas prematuros con la fortificación

necesaria para su condición.

Además, esta situación abre la po-

sibilidad del uso terapéutico de rHuE-

PO en la anemia en prematuros, para

reducir la disminución posnatal de la

hemoglobina y por lo tanto disminuir

la necesidad de transfusión de glóbulos

rojos. Una serie de ensayos aleatorios,

controlados, doble ciego y con place-

bo estudiaron la eficacia de rHuEPO

en el tratamiento de la anemia en pre-

maturos. En resumen, estos ensayos

demostraron una estimulación de la

eritropoyesis y un efecto en el nivel de

hemoglobina. La necesidad de transfu-

sión en prematuros tratados con dosis

de rHuEPO >500 UI/kg/semana se re-

dujo. No obstante, muchos prematuros

tratados mostraron signos biológicos

de déficit de hierro.

Los depósitos de hierro fetal son

fijados esencialmente en el tercer tri-

mestre del embarazó. Por lo tanto, los

prematuros tienen depósitos de hie-

rro limitados. La mayoría de estudios

recomiendan la administración de

157


pediatria

rHuEPO acompañada de hierro para

asegurar un adecuado proceso de eri-

tropoyesis no solo por estimulación

sino también por la presencia de sus-

trato. Lo ideal es definir la dosis y vía

de administración, razón por la cual

se han elaborado diferentes estudios

mencionados a continuación.

Si el prematuro está en tratamien-

to con rHuEPO la situación es bas-

tante diferente. En la mayoría de los

ensayos aparecía déficit férrico en

los prematuros si el suplemento con

hierro oral era menor a 6-9 mg/kg/día.

De hecho, esto es difícil de aplicar en

prematuros pequeños en las primeras

semanas de vida a causa de la intole-

rancia gastrointestinal y el riesgo de

enterocolitis necrotizante.

Meyer et al., 1996, compararon

prematuros tratados con rHuEPO y les

administraron suplemento con hierro

oral o con hierro sacarosa iv. Se asigna-

ron aleatoriamente 42 prematuros con

edad gestacional <33 semanas, peso

al nacer <1500 g, hematocrito <38%

y fueron asignados al grupo A (n=21)

tratados con hierro sacarosa correspon-

diente a 6 mg/kg de hierro elemental y

rHuEPO una vez a la semana o al grupo

B (n=21) tratados con lactato ferroso

oral diario correspondiente a 12 mg/

kg de hierro elemental y rHuEPO sema-

nalmente. Fueron tratados durante un

período de seis semanas o hasta que

llegaban a 1900 g de peso corporal.

Si bien el hematocrito fue simi-

lar en ambos grupos, se observaron

concentraciones de ferritina sérica

marcadamente más elevados en el

grupo A tratado con hierro sacarosa

(p<0.001). El incremento promedio

de peso diario en el grupo A (27±6.4

g/día) fue mayor que en el grupo B

(22.9±4.78 g/día, p=0.04).

La rHuEPO y el hierro intravenoso

fueron bien tolerados. Tres pacien-

tes fueron retirados del estudio. Dos

pacientes del grupo A presentaron

enterocolitis necrotizante o ictericia,

respectivamente, y un pacientes del

grupo B tuvo distensión abdominal.

En otros dos pacientes del grupo B se

suspendió temporalmente el suple-

mento con hierro oral a causa de dis-

tensión abdominal y enterocolitis ne-

crotizante precoz, respectivamente.

El hierro de los depósitos se agotó

en el grupo oral mientras que pudo

mantenerse en el grupo con hierro iv.

El incremento de peso fue mejor en

el grupo tratado con hierro sacarosa

sin efectos secundarios. Por lo tanto,

el suplemento con hierro iv parece

posible en prematuros que habitual-

mente reciben alimentación paren-

teral durante las primeras semanas

de vida. Estos prematuros habitual-

mente tienen una vía venosa central

durante ese período inicial y de este

modo es posible administrar rHuEPO

además de hierro por infusión iv.

158

IX. Dosificación

Una respuesta positiva al trata-

miento puede ser definida como

un incremento diario en la concen-

tración de hemoglobina de 0.1 g/

dL desde el cuarto día en adelante.

Aunque la respuesta en términos de

la concentración de hemoglobina es

virtualmente completa después de 2

meses, la terapia con hierro se debe

continuar por otros 2 a 3 meses para

conformar depósitos de hierro de

aproximadamente 250 – 300 mg, o el

nivel de ferritina sérica a 30 ng/mL.

Para lactantes y niños, la dosis re-

comendada es 2 a 5 mg de hierro por

kg de peso corporal al día. Se han usa-

do dosis más altas, por ejemplo, dos

veces esta cantidad, pero ellas proba-

blemente son innecesarias. También

incrementan el riego de sobredosis

accidental, especialmente en niños

entre los uno y cinco años de edad.

Hay autores que por comodidad

han estudiado la dosis diaria vs dosis

semanal (60 mg/sem) encontrando

que los niveles de hemoglobina y fe-

rritina no alcanzan valores altos tan

rápido en este grupo de pacientes

como los que se mantienen con la do-

sis diaria, además no hay diferencias

estadísticas entre dosis diaria y dosis

intermitente; no repercute en el es-

tado nutricional, y los que recibieron

dosis semanal probablemente crecie-

ron un poco mas pero no aumentaron

peso, sin ser una diferencia estadísti-

camente significativa, por lo que se

sigue la recomendación de una do-

sis diaria en las primeras horas de la

mañana si se trata de sulfato ferroso

debe ser administrado en ayunas.

159

X. Profilaxis

Las medidas generales que se han

propuesto para prevenir la anemia

por deficiencia de hierro son: 1) Mo-

dificación dietaria, educación y otras

medidas, 2) Control de las infecciones

e infestaciones parasitarias, 3) Fortifi-

cación de alimentos y 4) Suplementa-

ción con hierro medicinal.

1. Modificación dietaria, educa-ción y otras medidas









abordaje es sencillo, pero involucra

incrementar el poder de compra de

los habitantes, lo cual está más allá de

las capacidades del sector de la salud.

No obstante, no se debe subestimar

la importancia práctica de esta estra-

tegia, particularmente en situaciones

donde puede ser difícil mejorar la bio-

disponibilidad del hierro ingerido.



cantidad total, es el segundo aborda-

je básico de la manipulación dietaría.

Existen cierto número de estrategias

disponibles, cada una con sus venta-

jas y desventajas, pero todas se basan

en promover la ingesta de aumenta-

dores de la absorción del hierro o en

la reducción de los inhibidores de ella

tales como taninos y ácido fítico. La

recomendación de incluir carne en la

dieta con el fin de combatir la anemia

por deficiencia de hierro, se debe ha-

cer teniendo en cuenta las limitacio-

nes no sólo económicas sino también

culturales.

Por lo anterior, los esfuerzos para

incrementar el contenido de ácido

ascórbico en la dieta tienen una ma-

yor posibilidad de éxito. La vitamina

C tiene un notable efecto sobre la


dependiente de la dosis.

En muchas zonas rurales, los

vegetales y frutas se consumen in-

frecuentemente y en cantidades

pequeñas. Por esto, persuadir a las

familias para que agreguen estos

alimentos a su dieta básica de almi-

dón, puede tener un impacto consi-

derable.

160






de vitamina C de los alimentos que se

cocinan y se dejan en reposo dismi-

nuye considerablemente; el recalen-

tamiento lo reduce todavía más.

Si se decide administrar la presen-

tación farmacológica se debe tener

en cuenta que se debe administrar

lejos de los alimentos, y las dosis reco-

mendadas van de acuerdo a la edad:

0-6 meses 40 mg

6-12 meses 50 mg

1-3 años 15 mg

4 a 8 años 25 mg

9 a 13 años 45 mg

14 a 18 años 65 a 75 mg

2. Control de infecciones vira-les, bacterianas y parasitarias

El cuidado efectivo y curativo

oportuno podría disminuir las con-

secuencias nutricionales adversas

de la enfermedad viral y bacteriana.

Aunque el número de episodios in-

fecciosos probablemente se reduzca,

los servicios curativos apropiados

pueden al menos contribuir con una

reducción en la duración y la severi-

dad de las infecciones. Esta sola estra-

tegia ayudaría a mejorar el estado de

hierro incluso si no existe incremento

en el consumo del hierro dietario. En

especial, los niños preescolares, se

beneficiarían de tales mejorías en el

cuidado de la salud.

Es vital educar a la familia acerca

de prácticas de alimentación apro-

piadas durante y después del perío-

do de una enfermedad infecciosa.

Esto es especialmente importante

donde la preocupación son los ni-

ños pequeños, ya que a menudo se

les suministra dietas pobres cuando

están enfermos. Los trabajadores de

la salud primaria necesitan conven-

cer a la familia de darles a los niños

enfermos tanto líquido como sea

posible y continuar alimentándo-

los tanto como lo toleren con una

persuasión gentil. La alimentación

con leche materna no debe ser in-

terrumpida.

La inmunización continúa ganan-

do aceptación y el cuidado de salud

primaria puede fortalecer esta activi-

dad considerablemente. Sin embar-

go, aunque se dispone de vacunas

contra las infecciones gastrointesti-

nales y respiratorias más frecuentes,

no son accesibles a toda la población,

con mayor frecuencia en los países

en vía de desarrollo donde no son in-

cluidas en los planes obligatorios de

salud. El control de estas infecciones

requiere medidas de salud pública

preventivas y mejorar condiciones de

vivienda de la población vulnerable.

161


pediatria

Los helmintos (Ancylostoma y Ne-

cator) y Schistosoma juegan un papel

clave en la etiología de la anemia al

causar pérdida crónica de sangre. El

papel de otros parásitos intestinales

comunes está menos esclarecido. Al-

gunos parásitos pueden interferir con

la absorción de algunos nutrientes,

especialmente cuando la infestación

es particularmente alta; se ha mos-

trado que Giardia reduce la absorción

de hierro. Desde un punto de vista

de salud y nutricional es indeseable

albergar parásitos, y frecuentemente

se dan recomendaciones sobre hacer

una desparasitación rutinaria como

parte del cuidado de salud primario.

Esto no significa que sea la mejor for-

ma de tratar el problema.

La desparasitación en la ausencia

de esfuerzos simultáneos para erradi-

car el reservorio de la infección es se-

guida rápidamente por reinfestación

y una renovada necesidad de despa-

rasitación.

La desparasitación per se puede

ser efectiva temporalmente en la dis-

minución de la carga parasitaria pero

puede ser sólo de beneficio menor en

términos del nivel de hemoglobina.

La provisión de hierro adicional, ya

sea a través de la suplementación con

hierro medicinal o mediante la fortifi-

cación de los alimentos, da como re-

sultado un incremento mucho mayor

en la concentración de hemoglobina,

aun cuando no se realice desparasita-

ción.

3. Fortificación de alimentos

La fortificación con hierro de ali-

mentos de amplio consumo y proce-

sados es la base del control de la ane-

mia en muchos países. Es una de las

formas más efectivas de prevenir la

deficiencia de hierro. Puede ser dirigi-

da para alcanzar algunos o todos los

grupos poblacionales, y no necesa-

riamente requiere la cooperación del

individuo. El costo inicial es modesto,

y los gastos recurrentes son menores

que aquellos de la suplementación.

La principal dificultad es identificar

un alimento adecuado para ser for-

tificado y, de igual importancia, una

forma de hierro que sea absorbida

adecuadamente sin alterar el sabor o

la apariencia del alimento. La pobla-

ción objetivo necesita, por supuesto,

acostumbrarse a la alimentación for-

tificada y debe estar en capacidad de

comprarla.

La fortificación con hierro es más

difícil técnicamente que la fortifica-

ción con otros nutrientes, porque las

formas biodisponibles de hierro son

químicamente reactivas y tienden a

producir cambios indeseables en los

alimentos. Por ejemplo, las sales fe-

rrosas solubles a menudo producen

cambios en el color, formando com-

plejos con compuestos de azufre, ta-

162


ninos, polifenoles y otras sustancias.

La decoloración es particularmente

indeseable cuando el alimento a ser

fortificado es de color claro. Además,

los compuestos de hierro reactivo

catalizan reacciones oxidativas, dan-

do como resultado sabores y aromas

indeseables.

Ya que es improbable que las per-

sonas acepten un alimento fortificado

en el cual se puede detectar el hierro

agregado, los programas de fortifi-

cación han tendido a confiar sobre

compuestos de hierro inertes que son

pobremente absorbidos y por lo tan-

to más o menos inefectivos. Hoy en

día, sin embargo, se están haciendo

grandes esfuerzos para encontrar for-

mas más adecuadas de fortificación

de hierro.

El sulfato ferroso ha sido usado

extensamente para la fortificación del

pan y otros productos de panadería

que son almacenados solamente por

períodos cortos. Cuando tales alimen-

tos fortificados se almacenan unos

pocos meses, desarrollan un aroma

rancio.

El uso de lactato ferroso y glucona-

to ferroso está limitado, por razones

económicas, a la fortificación de pro-

ductos como fórmulas lácteas para

lactantes basados en soya. El hierro

elemental también es ligeramente

más costoso que el sulfato ferroso;

de buena biodisponibilidad y esta-

bilidad, se usa frecuentemente para

fortificar la harina de trigo y el pan en

Norteamérica y Europa occidental. En

países industrializados, los alimentos

más frecuentemente fortificados son

la harina de trigo y el pan, las comidas

de maíz, los productos lácteos inclu-

yendo fórmulas para lactantes y los

alimentos para destete (cereales para

lactantes).

En Chile, se ha observado que el

uso de leche de fórmula fortificada

con hierro y ácido ascórbico reduce la

prevalencia de anemia a los 15 meses

de edad a menos del 2%, comparada

con el 28% entre lactantes que reci-

bieron fórmula no fortificada. Se ha

encontrado que el EDTA (tetraacetato

diamino etileno), ampliamente usado

en la industria para el procesamiento

de alimentos como un agente que-

lante, es un efectivo aumentador de

la biodisponibilidad del hierro. La sal

de hierro del EDTA ha sido utilizada

exitosamente para fortificar el azúcar

en Guatemala (13 mg de hierro/100 g

de azúcar).

Los ensayos en campo han mostra-

do que su consumo (40 g por día por

persona) mejora el estado de hierro

de la población. Los costos del azúcar

fortificado son aproximadamente 2%

mayores que el azúcar no fortificado.

Se debe reconocer que aunque la

fortificación de alimentos con hierro

posee pocos o ningún problema en el

163


pediatria

mundo desarrollado, se requiere una

infraestructura industrial que no exis-

te en algunos países en desarrollo.

4. Suplementación con hierro medicinal

La principal ventaja que ofrece es

la mejoría rápida del estado de hierro.

La experiencia muestra que la suple-

mentación de hierro tiene una mayor

posibilidad de éxito cuando se dirige

a grupos específicos, debido a que el

cubrimiento de la población comple-

ta es virtualmente imposible, excepto

cuando hay un sistema de distribu-

ción de salud excepcionalmente efec-

tivo.

Un aspecto importante es la faci-

lidad en la posología. El hierro poli-

maltosado (IPC) tiene dos ventajas

para la administración profiláctica:

Se administra 1 gota por cada kg de

peso a diferencia de otras formulacio-

nes de hierro, y la ausencia de efectos

colaterales lo colocan como el preferi-

do para la terapia profiláctica en pro-

gramas de larga duración, en los que

es fundamental el cumplimiento y la

adherencia a la terapia.

Los programas de suplementa-

ción logran el mayor éxito cuando se

concentran en grupos de alto riesgo

como mujeres embarazadas, pacien-

tes en zonas endémicas de malaria y

parasitosis, prematuros, lactantes y

niños preescolares, y en “audiencias

cautivas”, como escolares o trabaja-

dores que pueden recibir la suple-

mentación en la escuela y el trabajo,

respectivamente. Sin embargo, la

efectividad está restringida por dos

factores importantes: los efectos co-

laterales gastrointestinales del hierro

oral y la dificultad de sostener la moti-

vación por 2 a 3 meses en los “pacien-

tes”, ya que ellos no se perciben a sí

mismos como enfermos.

4.1. Lactantes

Las estrategias para la prevención

de la anemia por deficiencia de hie-

rro en lactantes son: 1) alimentar con

leche materna durante los primeros

seis a 12 meses de edad, 2) si se usa

fórmula, únicamente tomar fórmu-

la fortificada con hierro, 3) no tomar

leche de vaca durante el primer año

de vida debido al incremento en el

sangrado gastrointestinal oculto, 4)

cuando se introducen alimentos sóli-

dos a los cuatro a seis meses de edad,

se debe hacer con cereales enriqueci-

dos con hierro.

Entre las poblaciones rurales en

la mayoría de países en desarrollo,

la alimentación con leche materna

exitosa y prolongada es la regla; lo

contrario es más típico de las áreas

urbanas, donde se deben concentrar

los esfuerzos para promover la ali-

mentación con leche materna. La le-

che materna es adecuada para cubrir

164


los requerimientos de hierro dietario

de los lactantes de peso normal al

nacer hasta los 6 meses de edad. Los

infantes de bajo peso al nacer pue-

den, sin embargo, requerir suplemen-

tación de hierro ya desde los 2 meses

de edad. Los lactantes que requieren

profilaxis de hierro pueden tomar 2-4

gotas/día de hierro polimaltosado.

4.2. Preescolares

La suplementación de hierro en

niños preescolares también es impor-

tante y requiere planeación especial.

Los suplementos pueden ser admi-

nistrados por los responsables de

los centros infantiles, liberando así al

trabajador de la salud primaria para

otras tareas. Además, por supuesto,

se debe aprovechar cualquier opor-

tunidad para supervisar la ingesta de

los suplementos en las clínicas pediá-

tricas y durante otros contactos con

los servicios de salud.

Algunos programas promueven

cursos de 2 – 3 meses de una o más

tabletas de hierro al día. Aunque tal

régimen es necesario para corregir la

anemia severa, es dudoso que se re-

quiera esta duración para la anemia

leve a moderada que usualmente se

encuentra en este grupo de edad.

Para asegurar un cubrimiento más

uniforme de hierro y tasas de cum-

plimiento más altas, puede ser más

práctico administrar a los niños un

curso de 2 – 3 semanas con base en

una dosis más baja (30 mg de hierro

elemental al día en tableta o forma lí-

quida) varias veces al año. Nuevamen-

te, es importante tener en cuenta que

los efectos colaterales pueden tener

un impacto negativo en la anemia por

deficiencia de hierro, especialmente

en los niños. Una preparación como

el hierro polimaltosado puede admi-

nistrarse profilácticamente a dosis de

4-6 gotas/día, con menores efectos

secundarios mayor adherencia al tra-

tamiento y aumento del apetito.

4.3. Escolares

Los niños en edad escolar usual-

mente no tienen la misma alta preva-

lencia de anemia que la de los niños

preescolares. Los mejores cursos son

los cortos, como los establecidos para

los preescolares; la dosis diaria debe

estar entre 30 – 60 mg de hierro ele-

mental, dependiendo de la edad y el

peso del niño. El hierro polimaltosa-

do, el cual tiene una mejor tolerabili-

dad, se puede administrar a dosis de

4-6 gotas/día.

165

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168


5Guíaslatinoamericananas de diagnóstico y tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica en todos los estadíos

172


Editores:

Dr. Álvaro García G - Nefrólogo (Colombia)Dr. Arbey Aristizábal A - Nefrólogo (Colombia)Dr. Jorge E. Toblli - Nefrólogo (Argentina)Dr. Edwin Quintero H - Nefrólogo (Colombia)

Consultores internacionales:

Dr. Hugo Abensur (Brasil)Dr. Raúl Plata (Bolivia)Dr. Silvio Franco (Paraguay)Dr. Patrick Wagner (Perú)Dr. Pablo Amair (Venezuela)

Grupo de trabajo:

Dr. Javier Arango - Nefrólogo (Colombia)Dr. Cristóbal Buitrago - Nefrólogo (Colombia)Dr. Rafael Gómez - Nefrólogo (Colombia)Dr. Hildebrando Leguizamón - Nefrólogo (Colombia)Dr. Javier Martínez - Nefrólogo (Colombia)Dr. Iván Nieto - Nefrólogo (Colombia)Dr. Mauricio Osorio - Nefrólogo (Colombia)Dr, Adolfo Pertuz - Nefrólogo (Colombia)Dr. César Restrepo - Nefrólogo (Colombia)Dra. Adriana Robayo - Nefrólogo (Colombia)Dr. Konniew Rodríguez - Nefrólogo (Colombia)Dr. Rafael Rodríguez - Nefrólogo (Colombia)Dr. Juan Diego Romero - Internista (Colombia)Dr. Carlos Roselli - Nefrólogo (Colombia)Dr. Rodolfo Torres - Nefrólogo (Colombia)Dr. Juan Carlos Villar - Epidemiólogo (Colombia)Organización de las guías

El presente documento de consenso del grupo de trabajo de Anemia Working Group LA considera todos los estadios de la enfermedad renal crónica (ERC) en adultos mayores de 18 años, desde la fase predialítica hasta la fase dialítica, tanto diálisis peritoneal como hemodiálisis, y el trasplante renal. Muchas de las recomendaciones son comunes a todas las fases pero otras pueden ser aplica-bles sólo a una fase en particular, esto se especificará en su momento.

Participantes

173

Guías latinoamericananas de diagnóstico y tratamiento de la anemia en pacientes con

enfermedad renal crónica en todos los estadíos

La guía se divide en las siguientes partes:

1. Importancia e implicaciones de la anemia en la ERC2. Diagnóstico de anemia3. Estudio de la anemia de origen renal4. Rango de Hb a obtener 5. Frecuencia de seguimiento de los parámetros hemáticos6. Diagnóstico de ferropenia7. Tratamiento de la ferropenia8. Uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis9. Uso de otros agentes adyuvantes10. Terapia transfusional11. Anemia en trasplante renal

ABREVIATURAS UTILIZADAS:

ERC: Enfermedad renal crónicaERC-T: Enfermedad renal crónica en estadio terminalHb: HemoglobinaHcto: HematocritoTFG: Tasa de filtración glomerularHVI: Hipertrofia ventricular izquierdaHTA: Hipertensión arterialOMS: Organización mundial de la saludESAs: Agentes estimulantes de la eritropoyesisTSAT: Porcentaje de saturación de la transferrinaICC: Insuficiencia cardíaca congestivaECV: Enfermedad cerebrovascularIAM: Infarto agudo de miocardioDP: Diálisis peritonealCAPD: Diálisis peritoneal ambulatoria continua

174

Diagnóstico y Tratamiento de la Ane-mia en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica en todos sus Estadios. Consenso del Anemia Working Group Latin America (AWGLA)

Prefacio

Latinoamérica es un vasto terri-

torio que comprende desde México

hasta la Patagonia, los territorios insu-

lares, Brasil y la gran colonia de habla

hispana en USA y Canadá. El registro

latinoamericano de diálisis y trasplan-

te, en cuanto a prevalencia, incidencia

y su relación, después de recolectar

datos en 20 países (Argentina, Brasil,

Bolivia, Chile, Colombia, Costa rica,

Cuba, Ecuador, El Salvador, Guate-

mala, Honduras, México, Nicaragua,

Panamá, Paraguay, Perú, Puerto Rico,

República Dominicana, Venezuela,

Uruguay) informó para el 2006 (1) una

población de 544.233.817 habitan-

tes, lo cual representa el 97.6% de la

población latinoamericana, con una

prevalencia de 478 ppm en terapia de

reemplazo renal (TRR) distribuida de

la siguiente manera: 59.2% en hemo-

diálisis, 20.4% en diálisis peritoneal y

un 20.4 % con trasplante renal.

Teniendo en cuenta que la ANE-

MIA es un factor determinante en

la calidad de vida de los pacientes

con TRR, además de contribuir en

forma significativa como cofactor

de la principal causa de morbi-mor-

talidad de eventos cardiovasculares

tan frecuentes en los pacientes con

ERC, la Anemia Working Group Latin

America (AWGLA) junto con las so-

ciedades nacionales de Nefrología,

consideraron como una verdadera

necesidad y un deber a la vez, ac-

tualizar la información y revisar las

ultimas evidencias sobre el enfoque

y manejo de la ANEMIA en la ERC.

Para ello se efectuó una búsqueda

intensiva en la literatura mundial

sobre este tema y se convocó a un

grupo de especialistas de los dife-

rentes países de Latinoamérica para

revisar y discutir en conjunto dicha

literatura y adaptar recomendacio-

nes propias a nuestra población,

con el mayor rigor científico.

175



Se tuvieron como base las: KDOQI

Clinical Practice Guidelines and Clinical

Practice Recommendations for Anemia

in Chronic Kidney Disease (2), Best Prac-

tice Guidelines for the Management of

Anaemia in Patients with Chronic Renal

Failure (3), JBN Diretriz para o Tratamen-

to da Anemia no Paciente com Doença

Renal Crônica (4). En primera instancia

cada integrante del equipo revisó de-

talladamente la literatura. Luego se

efectúo una reunión de consenso en la

ciudad de Medellín (Colombia) entre el

12 y 13 de septiembre de 2008.

Las recomendaciones generadas a

lo largo de este documento integran,

siempre que sea posible, la calidad de

la evidencia disponible (alta, modera-

da, baja o muy baja) con la fortaleza

de la recomendación (fuerte o débil),

adhiriendo al sistema GRADE (5-7).

Esta metodología, adoptada por un

creciente número de asociaciones

científicas, resulta en cuatro posibles

escenarios según si la recomienda-

ción es a favor o en contra y si esta

recomendación es fuerte o débil.

Así, utilizaremos la siguiente sim-

bología para denotar la dirección y la

fortaleza de las recomendaciones

Recomendación fuerte a favor

Recomendación débil a favor

Recomendación débil en contra

Recomendación fuerte en contra

A continuación se elaboró un

primer borrador, el cual se corrigió

en varias ocasiones, y las principales

conclusiones son presentadas en este

documento final, el cual esperamos

sea material de consulta para médi-

cos generales, nefrólogos, enferme-

ras, estudiantes del área de la salud

y de todo aquel que de una u otra

manera tenga la responsabilidad de

tratar pacientes con anemia y ERC, los

cuales habitan en un amplio territorio

caracterizado por diferentes altitudes

y realidades socioculturales propias

de nuestras regiones.

Álvaro García García

Nefrólogo

Profesor Universidad de Antioquia

Presidente AWG Colombia

Jorge E. Toblli

Profesor Regular Titular de Medicina

Interna

Universidad de Buenos Aires.

Nefrólogo

Presidente AWG Latin America

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177

Importancia e implicaciones de la anemia en la ERC

1.1 La anemia es una complica-

ción común de la ERC y está

asociada con un mayor riesgo

de enfermedad cardiovascular,

morbilidad y mortalidad, parti-

cularmente en poblaciones de

alto riesgo; es por ello que todo

paciente con ERC debe ser eva-

luado en búsqueda de anemia

independientemente del esta-

dio de su enfermedad.


1.2 El tratamiento de la anemia po-

dría retrasar la progresión de la

enfermedad renal y disminuir la

hipertrofia ventricular izquierda

y eventos cardiovasculares, así

como también mejorar la capa-

cidad cognitiva, la capacidad de

ejercicio y la calidad de vida.


Comentario:

Es conocido que existe una rela-

ción dependiente entre la disminu-

ción de la TFG y el riesgo de muerte,

eventos cardiovasculares y hospita-

lización, como lo demostraron Go y

colaboradores (1). Se conoce también

la asociación de la Hb con la sobrevi-

da en cualquier nivel de función renal,

después del ajuste para múltiples va-

riables (2).

Además, está plenamente esta-

blecido que la expectativa de vida en

los pacientes que inician diálisis es de

una cuarta parte en relación con la

de una persona de edad similar (3) y

que cerca de la mitad de las muertes

en diálisis son de origen cardíaco (4).

La posible razón para ésto es que los

pacientes inician la diálisis con enfer-

medad cardiovascular avanzada:

• 31% a 41% de los pacientes pre-

sentan falla cardíaca crónica

• Mas del 41% de los pacientes po-

seen enfermedad coronaria

• 74% de los pacientes tienen

evidencia ecocardiográfica de

hipertrofia ventricular izquierda

(HVI) (5)

Entre las múltiples causas de

enfermedad cardíaca (HTA, dislipi-

demia, homocisteinemia, hiperpa-

ratiroidismo, etc.), la presencia de

anemia se ha relacionado directa-

mente con HVI. Este hecho ha recibi-

178


do especial atención en los últimos

años, ya que se ha visto que juega

un papel importante en el pronós-

tico en los pacientes en diálisis. Esto

se evidenció en varios estudios que

mostraron que:

• Una disminución en la hemoglo-

bina de 1 g/dl puede incremen-

tar el riesgo de mortalidad en

18-25% y de HVI en un 50% (6).

• Una mejoría en la sobrevida se

asocia con incrementos sosteni-

dos en el hematocrito (7)

En los pacientes con enfermedad

renal temprana (prediálisis) también

la anemia es un factor de riesgo car-

díaco, como lo sugieren los siguientes

estudios:

• En una cohorte canadiense de

pacientes en prediálisis, una dis-

minución de 0.5 g/dl en la hemo-

globina se asoció con un 32 % de

aumento en el riesgo de creci-

miento del ventrículo izquierdo

(8)

• Con el progreso de la falla renal,

la incidencia de HVI aumenta

paralelamente con la disminu-

ción del nivel de hemoglobina

a pesar de un buen control de la

hipertensión (9)

• Recientes observaciones indican

una clara asociación entre la ane-

mia y una mayor mortalidad en

los pacientes en prediálisis (10)

Demostrando el papel de la ane-

mia en la HVI, varios estudios eviden-

ciaron que la corrección de la anemia

llevó a una regresión parcial de la HVI

en los pacientes en diálisis sin que la

masa ventricular alcanzara valores

normales en ninguno de los estudios.

Entre las posibles causas de sólo una

regresión parcial de la HVI están:

• El origen multifactorial de la HVI

(influencia sobre un solo factor)

• Corrección incompleta de la ane-

mia

• Presencia de fibrosis miocárdica

por un tratamiento tardío de la

anemia (11)

Por lo tanto, ya que la normaliza-

ción de la HVI no puede ser lograda

con el tratamiento en estadios tar-

díos, en años recientes los esfuerzos

se han enfocado sobre el tratamiento

de la anemia en los estadios tempra-

nos de la ERC.

Los beneficios cardiovasculares de

una intervención temprana han sido

demostrados en varios estudios. Uno

de ellos mostró que el tratamiento

de la anemia con eritropoyetina en

pacientes en prediálisis luego de 3

meses se asoció con una disminución

del gasto cardíaco y, a los 6 meses,

con una reducción del índice de masa

ventricular izquierda; ésto se logró sin

afectar adversamente la función renal

y sin mayores cambios en la presión

179



arterial (12). Esta regresión, obtenida

sin mejoría en el control de la pre-

sión arterial, confirma el papel de la

anemia en la génesis de la HVI. Otro

estudio en 102 pacientes anémicos

en prediálisis, confirma la regresión

parcial del índice de masa ventricular

izquierda en pacientes con HVI basal

después de la corrección parcial de

la anemia. Además, en pacientes sin

HVI el índice de masa ventricular iz-

quierda permaneció estable durante

el tratamiento con eritropoyetina; por

el contrario, en ausencia de eritropo-

yetina éste se vió incrementado.

Estos resultados fueron obteni-

dos sin cambios en la presión arterial

media o la terapia antihipertensiva y

sugieren que una corrección tempra-

na de la anemia puede aún proteger

contra el desarrollo de hipertrofia en

los pacientes con anemia (13).

Aunque los anteriores estudios

mostraron una regresión parcial de

la HVI después de la corrección de

la anemia, estos fueron estudios pe-

queños no controlados. Cabe señalar

que dos estudios aleatorizados más

recientes no confirmaron este efecto

(14, 15). Sin embargo, en el primer

estudio de Roger y col.(14) hubo

mucha similitud en los valores de Hb

en los dos grupos aleatorizados y en

el segundo estudio, de Levin (15), se

encontró una relación inversa entre

la disminución del nivel de Hb y el

índice de masa ventricular izquier-

da en los pacientes cuyo nivel de Hb

disminuyó más de 1 g/dl durante el

seguimiento, sin importar el brazo del

estudio.

En otros aspectos, la corrección de

la anemia se ha asociado con mejo-

rías estadísticamente significativas en

varios aspectos de la calidad de vida

relacionados con la salud, incluyendo

el funcionamiento físico y la fatiga

(16, 17).

Ha habido controversia sobre si

la corrección completa de la anemia

tenga un beneficio en la reducción

de la progresión de la ERC; con ex-

cepción de un estudio pequeño (18),

los demás han fallado para mostrar

algún beneficio. En el estudio CHOIR

(19) el desenlace secundario fue el

tiempo de progresión a ERC terminal.

No hubo una diferencia en la propor-

ción de pacientes que progresaron a

ERC terminal y que requirieron diálisis

entre los grupos de Hb de 13-13.5 ó

10.5 -11 g/dl.

En el estudio CREATE (20), uno de

los desenlaces secundarios también

fue la progresión a ERC y aunque no

hubo una disminución significativa

en la TFG media estimada, más pa-

cientes en el grupo de Hb normal-alta

progresaron a ERC terminal y el tiem-

po para llegar a ERC terminal fue más

corto en este grupo, comparado con

el grupo de tratamiento tardío.

180


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181

Diagnóstico de la anemia

2.1 El diagnóstico de la anemia en

los estadios 1 y 2 de la ERC si-

gue los mismos parámetros del

diagnóstico de la anemia en la

población general adulta, es de-

cir, una Hb menor de 13.5 g/dl

en hombres y <12.0 g/dl en mu-

jeres


2.2 En pacientes en los estadios 3, 4

y 5 de la ERC el diagnóstico se

efectúa con una Hb <11.0 g/dl


2.3 Todo paciente anémico con ERC

y con niveles de Hb diferentes a

los que corresponden de acuer-

do con su estadio, debe ser in-

vestigado


Comentario

Para una correcta evaluación de la

anemia es necesario tener en cuenta

el estadio de la ERC (tabla sobre esta-

dios). El estudio NHANES III demostró

una asociación entre la hemoglobina

y el nivel de TFG, con un incremento

significativo en la prevalencia de la

anemia en niveles de TFG menores

de 60 ml/min/1.73 m2, mientras que

sólo encontró un 1% de pacientes con

anemia con los niveles de TFG mayo-

res de 60 ml/min/1.73 m2 (1).

Para la definición de anemia en los

estadios 1 y 2 de ERC se pueden con-

siderar los mismos rangos de Hb que

en la población general pero en los

estadios más avanzados se considera

anemia cuando hay una Hb inferior a

11.0 g/dl.

TABLA SOBRE LOS ESTADIOS DE LA ERC:

Estadio 1: TFG mayor de 90 ml/min acompañada de marcadores de daño renal.Estadio 2: Leve disminución de la TFG de 60 a 89 ml/min. Estadio 3: Moderada disminución de la TFG de 30 a 59 ml/min.Estadio 4: Severa disminución de la TFG de 15-29 ml/min.Estadio 5: Falla renal en estadio terminal con TFG menor de 15 ml/min.

182


Nuestra definición tiene algu-

nas diferencias con las definiciones

de otras guías sobre la anemia, tal y

como se menciona a continuación:

• Los valores establecidos por la OMS

para definir la anemia (2) son:

•

• Mujeres premenopáusicas y ni-

ñas: hemoglobina menor de 12

g/dl

• Mujeres posmenopáusicas: he-

moglobina menor de 13 g/dl

• Hombres: hemoglobina menor

de 13 g/dl

•

Sin embargo, se debe mencionar

que esta definición está basada en

escasos datos que fueron obtenidos

antes de 1968.

• Las guías europeas de manejo de la

anemia en pacientes con ERC (3) la

definen de acuerdo a los siguientes

parámetros:

• Mujeres adultas: hemoglobina

menor de 11.5 g/dl

• Hombres adultos: hemoglobina

menor de 13.5 g/dl

• Adultos mayores de 70 años: he-

moglobina menor de 12 g/dl

Según las nuevas guías de KDO-

QI de mayo/06 (4) se deben efectuar

diagnósticos de anemia e iniciar su

evaluación con concentraciones de

Hb menores de 13.0 g/dl en hom-

bres adultos y menores de 12.0 g/dl

en mujeres adultas.

Las guías NICE del 2006 (Natio-

nal Institute for Health and Clinical

Excellence, del Reino Unido) (5),

mencionan en el apartado del va-

lor diagnóstico de los niveles de Hb

que el manejo de la anemia debería

ser considerado en las personas con

anemia de la ERC cuando su nivel de

Hb es menor o igual a 11 g/dl.

Aunque en las guías anteriores

se consideran los valores mencio-

nados como criterios diagnósticos

y no de intervención, nuestro con-

senso de AWGLA recomienda que

desde el punto de vista práctico y

con el objetivo de evitar confusio-

nes es mejor adoptar el valor de Hb

de 11.0 g/dl, tanto de diagnóstico

como de intervención, como el lí-

mite inferior para definir la anemia

en los pacientes con ERC estadio 3

en adelante.

La definición actual de la anemia

refleja los resultados en los pacien-

tes adultos de más de 18 años, de

todas las razas y grupos étnicos, y

que viven en una baja altitud rela-

tivamente (menos de 1000 m). Sin

embargo, la geografía de los países

latinoamericanos es diversa, lo que

hace que muchos individuos vivan

a diversas altitudes sobre el nivel

183



del mar. Ya que la altitud tiene un

impacto en el número de glóbulos

rojos, la masa y el volumen, este he-

cho debe ser valorado en los casos

correspondientes. Se debe destacar

que la concentración de Hb aumen-

ta en 0.6 g/dl en las mujeres y 0.9

g/dl en los hombres por cada 1000

m de altitud por encima del nivel

del mar (6); este incremento pare-

ce ser causado, al menos en parte,

por incremento en la producción de

eritropoyetina. El umbral de nivel de

Hb que define la anemia en los pa-

cientes que viven en altitudes debe

ser ajustado en forma ascendente

con el grado de elevación; ésto debe

ser tenido en cuenta para ajustar los

límites de Hb recomendados según

la altura sobre el nivel del mar.

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184

Estudio de la anemia de origen renal

3.1 El estudio de la anemia debe

incluir el hemograma completo

con: leucocitos, plaquetas, he-

moglobina (Hb), volumen cor-

puscular medio (VCM), hemog-

lobina corpuscular media (HCM),

concentración de la hemoglobi-

na corpuscular media (CHCM),

ferritina sérica , porcentaje de

saturación de la transferrina y

recuento de reticulocitos .


3.2 Otros estudios como el conteni-

do de Hb de los reticulocitos, el

porcentaje de GR hipocrómicos,

niveles de ácido fólico, niveles

de B12, marcadores de hemóli-

sis, receptor soluble de la trans-

ferrina, etc, se pueden requerir

según resultados de estudios

iniciales y criterio clínico


Comentario

El hemograma aporta información

acerca de la severidad de la anemia, la

adecuación de los nutrientes (folato,

vitamina B12, hierro) y la adecuación

de la función de la médula ósea. La

severidad de la anemia es mejor valo-

rada con la concentración de Hb que

con el hematocrito, debido a que la

Hb es un valor estable medido direc-

tamente, está estandarizado y no está

influenciado por las diferencias en la

instrumentación (1). En los pacientes

en prediálisis y en diálisis peritoneal,

el momento de toma de la muestra

no es tan importante debido a que el

volumen plasmático en estos pacien-

tes permanece relativamente cons-

tante. Por el contrario, ésto no ocurre

en los pacientes en hemodiálisis, por

lo que en ellos una muestra a mitad

de la semana, antes de la diálisis, es lo

recomendable (2,3).

El estudio de la anemia se pue-

de basar en los índices eritrocitarios

como el volumen corpuscular medio

(VCM) y la concentración de hemog-

lobina corpuscular media (CHCM). De

esta manera, se clasifican las anemias

como microcíticas si el VCM es menor

de 80 femtolitros (fl), normocíticas si

el valor está en el rango normal (80-

98 fl) y macrocíticas si es superior a 98

femtolitros (4). De igual manera, serán

185



hipocrómicas si la CHCM es menor a

32 g/dl y normocrómicas si está en un

rango normal (32 a 36 g/dl) e hiper-

crómicas si es > 36 g/dl.

La anemia del paciente con ERC se

clasifica como normocítica normocró-

mica y es atribuida a una deficiencia

absoluta o relativa de los niveles de

eritropoyetina (Epo) circulante, pero

puede tener otros factores agravantes

como la deficiencia de hierro, la pre-

sencia de fenómenos inflamatorios y

otras causas no relacionadas, como se

puede ver en la siguiente tabla:

Como ya se mencionó, la ane-

mia de la ERC es normocítica y nor-

mocrómica y es morfológicamente

indistinguible de la anemia de la en-

fermedad crónica. Además, es carac-

terísticamente hipoproliferativa, lo

cual se puede evaluar con el conteo

absoluto de reticulocitos, el índice de

reticulocitos y el índice de producción

de reticulocitos.

El conteo absoluto de reticulo-

citos varía de 40.000 a 50.000 células/

µl de sangre total; también se puede

expresar como un valor relativo o

porcentual (número de reticulocitos

por 100 células rojas). Valores de refe-

rencia del valor relativo: hombres 0.6

– 2.6 %, mujeres 0.4 – 2.4 %.

El índice de reticulocitos es

calculado de la relación entre el re-

cuento de reticulocitos observado/

recuento de reticulocitos normales.

Tabla 1. Otras causas de la anemia en ERC.

Deficiencia absoluta o funcional de hierro

Deficiencia de vitamina B12

Deficiencia de ácido fólico

Desnutrición

Hiperparatiroidismo – Osteítis fibrosa

Sangrado crónico

Hemoglobinopatías

Infección

Inflamación crónica

Mieloma múltiple

Neoplasias en general

Intoxicación por aluminio

Hemólisis

Efectos adversos de algunos medicamentos

Diálisis inadecuada

Pérdida de sangre en el circuito extracorpóreo en diálisis

Aloinjerto renal no funcionante

Aumento de la hepcidina

Parasitosis intestinal (uncinarias, ancylostomas)

Tiene por objeto establecer los re-

ticulocitos reales teniendo en cuenta

la concentración de células rojas en la

sangre periférica ya que la volemia del

paciente afecta a su número. En otras

palabras, esta corrección debe hacerse

cuando se encuentra un Hcto por deba-

jo del nivel establecido como normal,

donde la masa eritroide se encuentra

disminuida y el recuento de reticuloci-

tos en porcentaje dentro de los límites

de referencia nunca es normal para un

186

individuo anémico. Este porcentaje se

obtiene de la siguiente manera:

% reticulocitos corregido = % reticuloci-

tos x Hto del paciente / Hto normal

• Hematocrito normal: hombres

45%, mujeres 42%

El índice de producción de re-

ticulocitos se calcula dividiendo el

índice de reticulocitos entre el tiem-

po esperado de maduración, que

normalmente es 1 día pero aumenta

a 1.5 días cuando hay Hb entre 10 y

13 g/dl, 2 días con valores entre 7 y 10

g/dl, y 2.5 días con valores entre 3 y

7 g/dl. Por lo anterior, en un paciente

anémico un índice de producción de

reticulocitos mayor de 3 indica una

respuesta proliferativa normal a la

anemia, mientras que un índice de 2

o menos indica hipoproliferación.

La utilidad del índice de produc-

ción de reticulocitos para el diagnós-

tico y el manejo de la anemia de la

ERC no ha sido evaluada; sin embar-

go, esta prueba sirve como un marca-

dor semicuantitativo de la actividad

eritropoyética (1).

Por otra parte, los niveles de Epo

no son útiles para distinguir entre las

anemias ocasionadas por este factor

y otras anemias de causa diferente

en la práctica clínica (5).

Cuando se encuentra una anemia

con características morfológicas dife-

rentes a las mencionadas o la anemia

es desproporcionada al estadio de la

ERC o cuando hay evidencia de leuco-

penia o trombocitopenia, es necesa-

rio evaluar otras causas de la anemia,

como se mencionó en la tabla previa,

y pueden ser necesarios estudios adi-

cionales.

En casos de anemia microcítica

se debe buscar déficit de hierro, con-

diciones talasémicas, intoxicación por

aluminio y anemia sideroblástica (4).

Por lo tanto, son útiles exámenes com-

pletos de ferrocinética (además de la

ferritina y la saturación de transferrina

puede requerirse la concentración de

Hb de los reticulocitos, el porcentaje

de eritrocitos hipocrómicos), electro-

foresis de hemoglobina y la medición

de niveles séricos de aluminio.

En casos de anemia macrocítica

se debe sospechar un déficit de vi-

tamina B12 y folatos, efectos de los

medicamentos, hemólisis o sangra-

do, disfunción hepática, mielodispla-

sia e hipotiroidismo (4); por tanto,

se deberán medir las concentracio-

nes séricas de B12 y de folatos. Si se

sospecha hemólisis, se efectuarán

las pruebas confirmatorias (LDH, bi-

lirrubinas, prueba de Coombs y nivel

de haptoglobina);pueden requerirse

pruebas tiroideas y hepáticas.

En casos muy seleccionados, el

examen de médula ósea servirá para

confirmar los hallazgos de los test

187



previos en caso de que no se haya po-

dido confirmar plenamente el diag-

nóstico sospechado mediante esos

exámenes.

Bibliografía

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188

Nivel óptimo de hb recomendado en los pacientes con ERC

4.1 En los estadios 1 y 2 de la ERC el

nivel de la Hb debe ser igual al

de la población general; es decir,

≥ 13.5 g/dl en hombres y ≥12 g/

dl en mujeres


4.2 En los estadios 3, 4, y 5 la hemo-

globina debe ser mayor de 11 g/

dl


4.3 El valor ideal de la Hb en los pa-

cientes tratados con ESAs es de

12 g/dl (≥ de 11 y ≤ de 13)


4.4 No se recomiendan niveles de

Hb ≥13 g/dl en pacientes con

ERC y uso de ESAs


Comentario:

El objetivo de la Hb y el Hcto en los

pacientes con ERC debe ser definido

como el valor que es clínicamente

óptimo para cada paciente, teniendo

en cuenta sus circunstancias especia-

les tales como su nivel de función y

desempeño, la altura donde vive, co-

morbilidades tales como enfermedad

coronaria y falla cardíaca; es por ésto

que algunas guías consideran que el

rango recomendado de Hb depende

del estado del paciente con respecto

a la presencia o la ausencia de enfer-

medad cardiovascular (1).

Para el tratamiento de la anemia

en los estadios 3, 4 y 5 de la ERC y en

los pacientes en diálisis, un rango de

Hb entre 11.0 y 12 g/dl permite un

balance entre los beneficios potencia-

les en la calidad de vida y la reducción

en la necesidad de transfusiones que

se logra con las terapias con ESA, con-

tra los riesgos potenciales de una Hb

mayor a 13 g/dl como lo son la hiper-

tensión arterial, el aumento del riesgo

de problemas con el acceso vascular y

el aumento del riesgo de mortalidad

(2). Una serie de estudios demuestra

que la corrección de la anemia en la

ERC a niveles por encima de 11 g/dl se

asocia con una mejoría en la calidad

de vida y en la capacidad física (3, 4, 5,

6). Igualmente, una Hb menor a 11 g/

dl se asocia con una mayor prevalen-

189



cia de alteraciones cardiovasculares

(especialmente las relacionadas con

hipertrofia del ventrículo izquierdo),

con mayor tasa de hospitalizaciones y

mayor mortalidad.

La recomendación de que la he-

moglobina no debe ser superior a

13 g/dl está basada en el análisis en

varios estudios de todas las causas

de mortalidad y de eventos cardio-

vasculares adversos en los pacientes

con ERC que tienen niveles de Hb

mayores de 13 g/dl, comparados con

rangos más bajos (6, 7, 8, 9, 10, 11). En

dichos estudios no hubo un beneficio

en los eventos cardiovasculares fata-

les y no fatales ni en todas las causas

de mortalidad en los pacientes con

niveles de Hb mayores a 13 g/dl; tam-

poco hubo evidencia de que valores

de Hb más altos tuvieran un efecto

benéfico en disminuir las dimensio-

nes del ventrículo izquierdo y, con la

excepción de un pequeño estudio

(12), los demás ensayos aleatorizados

no pudieron demostrar un beneficio

de un nivel mayor de Hb para reducir

la progresión de la ERC.

En los pacientes con ERC no de-

pendientes de diálisis (principalmen-

te estadios 3 y 4) algunos estudios

mostraron un riesgo relativo de mor-

talidad de 1.01 en los niveles más

altos de Hb. Entre ellos, los estudios

CHOIR y CREATE reportaron la ma-

yor parte de casos de muerte (10, 11)

contribuyendo en un 87% al valor es-

tadístico en relación a esta variable.

Además, en los pacientes con ERC

no dependientes de diálisis (princi-

palmente estadios 3 y 4) varios estu-

dios mostraron un riesgo relativo de

eventos cardiovasculares adversos de

1.24 en los pacientes con niveles de

Hb más altos. En este punto nueva-

mente la mayoría de los eventos de-

rivan de los estudios CHOIR y CREATE,

los cuales contribuyen con el 94% del

peso estadístico.

En el estudio CHOIR se incluyeron

a 1432 pacientes con ERC, con TFG

entre 15 y 50 ml/min, y se asignaron

aleatoriamente para alcanzar niveles

de Hb ya sea de 13.5 g/dl y 11.3 g/dl;

se evaluó mortalidad total, infarto de

miocardio, ECV y hospitalización por

ICC, los pacientes con el mayor ran-

go alcanzaron niveles de 12.6 g/dl.

El estudio se terminó a los 16 meses

porque no se demostraba un bene-

ficio cardiovascular en el grupo con

el nivel de Hb más alto presentando,

por el contrario, un mayor número de

complicaciones en el brazo del estu-

dio con niveles de Hb mayores.

En el estudio CREATE se tomaron

603 pacientes con TFG entre 15 y 35

ml/min y anemia, quienes fueron

asignados aleatoriamente para alcan-

zar niveles de Hb normal (13 a 15 g/

dl) o por debajo (10.5 a 11.5 g/dl). Los

puntos finales a evaluar fueron muer-

190


te súbita, IAM, ICC, accidente isqué-

mico transitorio, hospitalización por

angina o arritmia, o complicaciones

debidas a enfermedad vascular peri-

férica. Durante el estudio los niveles

de Hb fueron aproximadamente de

13.5 vs. 11.5 g/dl. Al finalizar tres años

de seguimiento no hubo diferencias

en los puntos finales a evaluar y, de

igual manera, una mejoría similar en

la calidad de vida se observó en am-

bos grupos.

En los pacientes con ERC en diálisis

los resultados de cuatro estudios (4, 5,

6, 7) mostraron un riesgo relativo de

mortalidad de 1.12 en los pacientes

con niveles más altos de Hb.

En los pacientes con ERC en diáli-

sis, los resultados de tres estudios (5,

6, 7) mostraron un riesgo relativo de

eventos cardiovasculares adversos

de 1.14 en los pacientes con niveles

más altos de Hb.

Un meta-análisis recientemente

publicado confirmó los hallazgos an-

teriores y sugiere que el objetivo de

Hb probablemente debe ser 11 a 12.5

g/dl (13).

Interesantemente, hallazgos simi-

lares han sido reportados en pacien-

tes tratados con ESAs con anemia del

cáncer o quimioterapia del cáncer. La

corrección de la hemoglobina a niveles

de menos de 10 hacia 12 g/dl mejora la

calidad de vida y disminuye las necesi-

dades de transfusión en estos pacientes

(14, 15). Recientes estudios han sugeri-

do que incrementar los niveles de Hb

hacia el rango normal podría ser dele-

téreo, particularmente en los pacientes

que no reciben quimioterapia conco-

mitante (16, 17).

Este efecto adverso no se ha visto

en pacientes en quienes los niveles de

Hb son mantenidos en el rango de 11

a 12 g/dl. Por otra parte, en algunos

estudios se sugiere que hay una me-

joría en la expectativa de vida cuando

se los compara con aquellos pacien-

tes más anémicos (18).

¿Cuáles son los posibles mecanis-

mos por los cuales la normalización

de los niveles de Hb lleva a una exce-

siva mortalidad en los pacientes con

ERC? Un metanálisis (13) mostró que

el incremento relativo en todas las

causas de mortalidad fue de aproxi-

madamente 20% en los pacientes

con un alto nivel de Hb, con un in-

cremento en la trombosis del acceso

arteriovenoso e hipertensión arterial

de un 30%. El exceso en la mortalidad

puede ser atribuido a un incremento

en los eventos cardiovasculares. Las

posibles explicaciones previamente

han incluido un incremento en la vis-

cosidad a través de un incremento en

el hematocrito, efectos adversos de la

HTA y también efectos directos de los

ESAs.

En el estudio por Streja y col. (19)

sólo aquellos pacientes con trombo-

191



citosis tuvieron un mayor riesgo de

mortalidad con una concentración de

Hb mayor a 13g/dl, sugiriendo que el

incremento en el hematocrito per se

no es suficiente explicación para justi-

ficar el riesgo aumentado de muerte.

Los pacientes con ERC que reciben

un ESA, tienen una tasa más baja de

mortalidad que los que no reciben

ESAs, pero la mortalidad aumenta

con la administración de mayores

dosis mensuales. Dos posibles expli-

caciones podrían justificar la mayor

mortalidad en los pacientes con dosis

mayores de ESAs. En primer lugar, los

pacientes que necesitan más dosis

son aquellos que tienen infecciones

concomitantes, condiciones inflama-

torias o malignas, que resultan en

una relativa resistencia al ESA y que

pueden contribuir a un mayor riesgo

de mortalidad. Segundo, mayores

dosis de ESAs podrían ser deletéreas

debido al incremento excesivo en los

niveles de Hb o a través de sus efectos

no hematopoyéticos. Se ha reportado

que los ESAs incrementan el riesgo

trombótico a través de un aumento

en la inflamación y en la actividad

antifibrinolítica pero no hay datos

concluyentes de que los efectos no

hematopoyéticos de los ESAs son los

responsables del incrementado riesgo

de mortalidad. En el estudio de Streja

y col. se sugiere que el incrementado

riesgo de mortalidad es causado por

trombocitosis, como resultado de una

deficiencia de hierro real o funcional

inducida por el tratamiento con ESA.

Aunque el aumentado conteo de pla-

quetas es probablemente secundario

a la deficiencia de hierro, es posible

que otros factores que pueden causar

trombocitosis (infección, inflamación,

pérdidas sanguíneas) estén en jue-

go en esta situación. No es claro si el

modesto incremento en las plaquetas

pueda ser responsable de un 20% de

aumento en la mortalidad, particular-

mente cuando la función plaquetaria

es anormal en los pacientes con ERC.

No obstante, es posible que en un

grupo de pacientes con ERC con alta

prevalencia de enfermedad cardio-

vascular, aún un pequeño incremento

en el número de plaquetas pueda in-

fluir en el aumento en la mortalidad.

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193

Frecuencia de seguimiento de los parámetros hemáticos

Comentario

En los pacientes en estadio 3 y 4

de ERC en ausencia de terapia con

ESAs se recomienda mínimo una eva-

luación semestral de la Hb para una

detección precoz de la anemia. Una

medición más frecuente debe ha-

cerse cuando se inicia la terapia con

ESAs, como mínimo mensualmente,

ya que este control es fundamental

para efectuar los ajustes en los medi-

camentos y evitar las grandes varia-

ciones en la concentración de Hb (1).

Una evaluación del perfil de hierro

debe ser efectuada trimestralmente

en forma rutinaria, pero puede ser re-

querida más frecuentemente cuando

se inicia la terapia con ESAs, siempre

teniendo en cuenta un intervalo de

por lo menos 7 días entre la última

administración de hierro y la toma de

las muestras (2).

Cuando se presente una caída

abrupta de la Hb se deben descartar

inicialmente las pérdidas sanguíneas,

y si éstas se descartan se requiere un

estudio completo de la anemia (3).

5.1. Se recomienda la monitoriza-

ción de la concentración de Hb y

perfil de hierro en todo paciente

con ERC


5.2. Los pacientes que no están en

tratamiento para la anemia de-

ben ser evaluados como mínimo

semestralmente


5.3. Los pacientes que reciben ESAs

o suplementos de hierro deben

ser evaluados con una Hb men-

sualmente y con un perfil de hie-

rro cada 3 meses


5.4. Se debe efectuar un estudio

completo de la anemia cuando

se presente una disminución in-

esperada en la concentración de

Hb


194


Bibliografía

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195



Diagnóstico de la ferropenia

6.1. Para un óptimo manejo de la

anemia de la enfermedad renal

crónica se debe valorar el estado

del hierro (depósitos y disponi-

bilidad) regularmente y ésto se

puede efectuar con:

• Ferritina sérica

• Porcentaje de saturación de

la transferrina

• Porcentaje de glóbulos rojos

hipocrómicos

• Contenido de hemoglobina

de los reticulocitos


6.2. Los depósitos de hierro deben

ser valorados con la ferritina sé-

rica


6.3. La disponibilidad de hierro se

debe evaluar con el porcentaje

de saturación de la transferrina,

el porcentaje de GR hipocrómi-

cos, o el contenido de Hb de los

reticulocitos


6.4 El déficit de hierro en los esta-

dios 1 y 2 de la ERC se define

igual que el déficit de hierro en

la población general:

• Ferritina menor de 12 ng/ml

• Porcentaje de saturación de

la transferrina (TSAT) menor

del 16%


6.5 El déficit de hierro en los pacien-

tes en los estadios 3, 4 y 5 se de-

fine como:

• Ferritina menor de 100 ng/ml

• TSAT menor del 20%


6.6 En pacientes con TSAT menor a

20% y ferritina mayor de 500 ng/

ml se recomienda la realización

de pruebas adicionales para

evaluar la disponibilidad de hie-

rro, debido a la posibilidad de

que este subgrupo de pacientes

presente un déficit funcional de

hierro


196


Comentario

La ferritina sérica es la determina-

ción estándar para la medición de las

reservas de hierro. En los pacientes

que no están recibiendo terapias con

hierro o transfusiones sanguíneas la

concentración de laferritina sérica es

un reflejo indirecto del nivel de depó-

sitos de hierro. En los pacientes con

ERC que reciben ESAs la ferritina sérica

puede ser utilizada para monitorizar

las reservas de hierro, a pesar de que

la relación entre la ferritina sérica y las

reservas de hierro puede estar altera-

da. Un valor de ferritina de 100 ng/ml

debe ser considerado el límite inferior

para las reservas de hierro en pacien-

tes con estadios 3, 4 y 5 (1,2).

Es importante reconocer que la fe-

rritina es un reactante de fase aguda

y sus niveles se pueden incrementar

hasta 2 a 4 veces en procesos inflama-

torios, enfermedades hepáticas o neo-

plasias, sin que ésto refleje una alte-

ración en las reservas de hierro (2). La

disponibilidad de hierro se determina

utilizando el porcentaje de glóbulos

rojos hipocrómicos circulantes, la satu-

ración de la transferrina o el contenido

de hemoglobina de los reticulocitos.

Estas pruebas se usan comúnmente

asociadas a un indicador de la inflama-

ción (PCR), debido a que la inflamación

afecta el estado del hierro (4-6).

La medida de la disponibilidad de

hierro sirve para definir la deficiencia

funcional de hierro en la cual éste está

presente en suficiente cantidad en

los tejidos de almacenamiento, pero

hay una incapacidad de los precur-

sores eritroides para tener acceso al

hierro de manera eficiente (7-10). La

medición de los glóbulos rojos (GR)

hipocrómicos indica directamente la

proporción de células con una concen-

tración deficiente de Hb y, por ende,

refleja los niveles de hierro disponible;

un porcentaje de GR hipocrómicos

menor de 2.5% es normal, si es de 2.5%

a 10% es un estado indeterminado y si

es mayor al 10% indica una deficiencia

funcional de hierro. Esta prueba debe

hacerse en una muestra fresca con me-

nos de 4 horas de recolección y requie-

re de equipos especiales.

La saturación de la transferrina

puede ser utilizada como alternativa

pero su variación diaria es alta y está

influida por los niveles de albúmina,

citoquinas, y por los estados inflama-

torios agudos o crónicos. La saturación

de transferrina se calcula con el hierro

sérico x 100 dividido por la capacidad

de captación de hierro (TIBC), o el hie-

rro sérico (µg/dl) x 70.9 dividido por la

concentración de la transferrina (mg/

dl) (6-8,11).

La concentración de Hb de los re-

ticulocitos se deriva de una medición

simultánea del volumen y la concen-

tración de Hb de los reticulocitos refle-

197



jando el nivel de eritropoyesis efectiva

(su medición requiere de equipos es-

peciales y, según el equipo utilizado,

un valor menor de 26 pg o menor de

29 pg indica deficiencia funcional de

hierro) (12-13).

Entre otros métodos para valorar la

disponibilidad de hierro se obtiene al

medir la concentración de protoporfi-

rina zinc (ZPP) o el receptor circulante

de la transferrina (TrcF). Dichas deter-

minaciones no aportan información

adicional y son costosas, por lo que

no se recomiendan de rutina en los pa-

cientes con ERC (14).

Las mediciones de estos paráme-

tros en los pacientes que han recibido

hierro se deben realizar al menos una

semana después de haber recibido

una dosis mayor de 100 mg de cual-

quier forma de hierro parenteral. No se

recomienda que el nivel de ferritina sé-

rica exceda el nivel de 800 ng/ml (15).

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198

7.1 Para alcanzar y mantener la con-

centración objetivo de Hb se

debe administrar suficiente hie-

rro para obtener los siguientes

niveles:

• En los estadios 1 y 2 de ERC:

ferritina sérica mayor a 12 ng/

ml y saturación de transferri-

na mayor a 16%

• En los estadios 3, 4 y 5 de ERC

y en los pacientes en diálisis

peritoneal: ferritina mayor

a 100 ng/ml y saturación de

transferrina mayor al 20%

• En los pacientes en hemo-

diálisis: ferritina mayor a 200

ng/ml, saturación de transfe-

rrina mayor al 20%, GR hipo-

crómicos menor del 10% o

contenido de Hb de reticu-

locitos mayor a 29 pg/célula


7.2. El límite superior de la ferritina

recomendado es de 500 ng/ml,

evitando alcanzar valores mayo-

res de 800 ng/ml


7.3 Los pacientes en los estadios 1 y

2 de la ERC con ferritina y % de

saturación por debajo de los va-

lores recomendados deben re-

cibir suplementación de hierro,

inicialmente por vía oral


7.4 En los estadios 3, 4 y 5 de la

ERC y en los pacientes en diá-

lisis peritoneal con ferritina

< 100 ng/ml y % de saturación de

la transferrina < 20%, la administra-

ción de hierro por vía oral se debe

iniciar como primera alternativa


7.5 Los pacientes en programa de

hemodiálisis y/o con ESAs de-

ben recibir suplementación de

hierro por vía intravenosa (IV)


7.6 La administración de hierro debe

ser interrumpida cuando la ferriti-

na es > 500 ng/ml y con una satu-

ración de la transferrina > 45%


Tratamiento de la ferropenia

199



7.7 Dosis inicial de hierro y de man-

tenimiento

7.7.1 La dosis de carga será de 1 gra-

mo de hierro IV, con una dosifi-

cación óptima de 25-150 mg/se-

mana durante los primeros seis

meses de la terapia con ESAs


7.7.2 La dosis de mantenimiento con

hierro debe ser entre 100-200

mg/mes.


7.8 Administración de hierro IV

7.8.1 Debe ser supervisada por perso-

nal capacitado


7.8.2 La infusión de hierro debe ser

con solución fisiológica (suero

salino 0.9%) o siguiendo estric-

tamente las recomendaciones

del fabricante del producto


7.9. Seguimiento de la terapia con

hierro:

7.9.1 Los niveles de ferritina se deben

utilizar para medir las reservas

de hierro


7.9.2 El porcentaje de glóbulos rojos

hipocrómicos es la mejor medi-

da para evaluar el hierro funcio-

nal. Si no está disponible, utilizar

la saturación de la transferrina

(TSAT). El contenido de Hb de los

reticulocitos es la tercera opción

(Evidencia nivel B)


7.9.3 Las reservas de hierro se deben

evaluar cada 2-6 meses en los

pacientes sin ESAs


7.9.4 En los pacientes tratados con

ESAs el estado del hierro (ferriti-

na y TSAT) se debe evaluar cada

4 a 12 semanas si reciben hierro

IV y cada 4 a 6 semanas si no lo

reciben, hasta alcanzar la meta

de Hb propuesta


7.9.5 Una vez lograda la meta, evaluar

el estado de hierro cada 4-12 se-

manas


7.9.6 La terapia con hierro IV debe

suspenderse por lo menos una

semana antes de realizar las me-

diciones de laboratorio


7.10 Situaciones en las cuales se debe

medir más frecuentemente la fe-

rrocinética: inicio de la terapia

con ESAs, sangrado reciente,

posterior a hospitalización o ci-

200


rugía, respuesta al uso de hierro

en carga, hiporespuesta a los

ESAs


7.11 ¿Cuándo suspender la terapia

con hierro?

7.11.1 Se recomienda suspender el

tratamiento con hierro IV en

todo paciente que tenga un es-

tado inflamatorio o infeccioso

establecido


7.11.2 La administración de hierro

debe ser interrumpida cuando

la ferritina sea > 500 ng/ml y con

una saturación de la transferrina

> 45%


Comentario:

Es una terapia frecuente el uso del

hierro en pacientes con ERC la cual

trata de mantener unos niveles óp-

timos y adecuados de hemoglobina,

con unos depósitos de hierro que

aseguren una adecuada funcionali-

dad de la hematopoyesis. Los niveles

óptimos de depósitos de hierro mi-

nimizan la dosis de mantenimiento

de hierro, al igual que la dosis de los

agentes estimuladores de la eritropo-

yesis.

El objetivo de la terapia con hierro

en los pacientes con ERC es lograr y

mantener un rango adecuado de

Hb; ésta puede servir como terapia

primaria (sobre todo en los estadios

iniciales de la ERC) o como terapia

adyuvante en pacientes con ESAs. En

los pacientes que reciben terapia con

ESAs el hierro sirve para minimizar la

dosis requerida. En los que no reciben

esta terapia, el hierro sirve para maxi-

mizar el nivel de Hb y minimizar la ne-

cesidad de iniciar ESAs (1).

En los pacientes con ERC sin TRR

o en diálisis peritoneal, no hay una

evidencia contundente con estudios

aleatorizados sobre cuál debe ser el

valor objetivo de la terapia con hie-

rro, pero se recomienda un valor de

hierro que refleje un balance entre la

eficacia y la seguridad; es por ello que

se recomienda una ferritina mayor

de 100 ng/ml y una saturación de la

transferrina mayor del 20%.

Para los pacientes con ERC en TRR

(hemodiálisis) la evidencia sugiere

una mayor eficacia en obtener la Hb

propuesta con valores de ferritina >

200 ng/ml y con una saturación de la

transferrina > 20% (1-2).

Hay suficiente evidencia que su-

giere que los depósitos de hierro con

la ferritina cercana a 500 ng/ml son

normales o incluso superiores a lo

normal; además, no hay información

de estudios de intervención sobre la

201



seguridad de los niveles objetivo de

ferritina > 500 ng/ml es por ello que

no se recomienda el tratamiento ruti-

nario con hierro IV en los pacientes

con ferritina con este valor.

La presencia de una saturación de

la transferrina < 20% asociada a un ni-

vel de ferritina > 500 ng/ml represen-

ta un problema difícil para el profe-

sional que debe tomar una decisión.

Esta situación puede ser causada por

una variabilidad en los resultados de

los estudios realizados sobre el hie-

rro, resultados de una saturación de

la transferrina falsamente bajos, por

inflamación o por bloqueo del hierro

reticuloendotelial. No hay evidencia

sobre los riesgos y los beneficios de la

terapia con hierro IV en estos pacien-

tes. No obstante no poseer actual-

mente evidencia para recomendar la

administración rutinaria de hierro IV

si la ferritina se encuentra en valores

superiores a 500 ng/ml, esta afirma-

ción no prohibe la administración de

hierro IV en pacientes seleccionados

cuando a juicio del médico tratante

se requiere un intento de terapia con

hierro para alcanzar la Hb propuesta,

especialmente si se sospecha una de-

ficiencia funcional de hierro (3).

Respecto a la ruta de administra-

ción del hierro, la evidencia científi-

ca disponible en la actualidad indica

que en los estadios 3, 4 y 5 de la ERC

se puede iniciar el tratamiento con

hierro por vía oral o intravenosa (IV)

indistintamente. Esto se basa en el

análisis de cuatro estudios aleatoriza-

dos (4, 5, 7, 8) en los cuales se com-

paró el tratamiento con hierro oral

versus el IV en los estadios 3, 4 y 5 sin

diálisis.

Dichos estudios no evidenciaron

superioridad en la utilización en

alguna de las vías, ésto quizás de-

bido a la variabilidad del diseño de

los mismos. Por otra parte, queda a

criterio del profesional tratante la

decisión de cambiar la terapia con

hierro de la vía oral a la IV si por di-

versos motivos (intolerancia diges-

tiva, pobre acatamiento de la toma

del fármaco, malos resultados en el

ascenso de la hemoglobina, etc) el

paciente no alcanza y/o no mantie-

ne los objetivos propuestos del ni-

vel de la hemoglobina.

A pesar de que no hay estudios

aleatorizados disponibles que com-

paren el hierro IV con el hierro oral

en pacientes en diálisis peritoneal

(DP), es importante reconocer que los

pacientes en esta modalidad de TRR

no presentan pérdidas sanguíneas

frecuentes similares a la hemodiálisis.

Se asume que los pacientes en DP se

asemejan a los pacientes no depen-

dientes de diálisis en los estadios 3 al

5 de la ERC y por ello pueden recibir

los suplementos de hierro por vía oral

o IV.

202


La terapia con hierro por vía oral

está recomendada principalmente en

los pacientes ferropénicos asintomá-

ticos y que no tienen requerimiento

de ESAs; en estos casos se prefieren

las presentaciones de hierro con

máxima absorción y durante un pe-

ríodo de prueba de 3 meses y si no

hay una adecuada respuesta se pue-

de iniciar la terapia con hierro endo-

venoso. En la prescripción de hierro

por vía oral se recomiendan las sales

de hierro no iónico (semejantes al hie-

rro polimaltosado) porque teniendo

una absorción similar a la del sulfato

ferroso poseen una mejor tolerancia y

menos toxicidad. Cuando se indica el

uso del hierro oral, éste se recomien-

da administrarlo lejos de las comidas

y de otros medicamentos para mejo-

rar la absorción (esta medida es perti-

nente en el caso de las sales con hie-

rro divalente como el sulfato ferroso y

no para las de hierro trivalente como

es el caso del hierro polimaltosado, el

cual no presenta mayores interaccio-

nes con los alimentos y los fármacos).

Tres estudios aleatorizados en he-

modiálisis compararon la administra-

ción de hierro IV y la vía oral. En ellos

se demostró la superioridad de la vía

intravenosa posiblemente secunda-

rio a la baja adherencia de la vía oral

ocasionada por los efectos gastro-

intestinales indeseables favorecidos

por la necesidad de administrar

el medicamento con el estómago

vacío además de una absorción errá-

tica por factores que disminuyen su

absorción como es la utilización de

presentaciones de hierro oral re-

cubiertos con capa entérica (se debe

recordar que la absorción se realiza

a nivel del duodeno o del yeyuno

proximal), la polifarmacia propia de

estos pacientes con el uso de medi-

camentos que reducen la acidez

gástrica, el consumo de quelantes

del fósforo, los cuales disminuyen su

absorción.

Otro punto importante a tener en

cuenta son los niveles altos de hep-

cidina propios de los estados infla-

matorios crónicos como es la HD. La

hepcidina es un péptido que regula a

nivel intestinal la absorción del hierro

y en los macrófagos su movilización

a través de la membrana plasmática.

Por todo lo anterior, el hierro intrave-

noso es la ruta de administración in-

dicada en la mayoría de los pacientes

con ERC y particularmente si están en

hemodiálisis. Sin embargo, existe una

nueva presentación del hierro oral, el

polipéptido de hierro hem, el cual fue

evaluado en un solo estudio y por fa-

llas metodológicas en su diseño hace

difícil su interpretación (1, 2, 9-11).

En la anemia ferropénica absoluta,

la dosis promedio de carga de 1 gra-

mo de hierro ha sido usada amplia-

mente teniendo en cuenta: a) el pro-

203



medio del peso y el área de superficie

corporal y b) según el déficit de hie-

rro. Esta dosis puede ser distribuida

en 5 a 10 administraciones a través de

las sesiones de diálisis.

En pacientes con DP esta dosis

puede estar distribuida semanalmen-

te, quincenal o mensualmente con

valores que fluctúan entre 200-300

mg/mes, aplicando los protocolos

establecidos por cada institución y el

tipo de hierro utilizado (12).

Respecto al hierro parenteral exis-

ten actualmente tres presentaciones:

hierro dextran, hierro sacarato y hierro

gluconato. El hierro sacarato es con-

siderado, según la evidencia, la forma

de hierro IV más segura, seguido por el

hierro gluconato. El hierro dextran pue-

de ocasionar reacciones adversas que

pueden amenazar la vida por lo que no

se recomienda de rutina; si se va a usar

tiene que aplicarse una dosis de prueba

y evaluar previamente las ventajas y los

riesgos. Finalmente, el hierro dextran

de bajo peso molecular (cosmofer),

aunque es más seguro que el hierro

dextran de alto peso molecular, pre-

senta reacciones adversas que afectan

la seguridad y no lo hacen de primera

elección (2).

Para el hierro sacarato, considera-

do el más seguro y ampliamente utili-

zado en Europa y USA, existen varios

protocolos para la administración del

hierro; Agarwal y col. administraron

100 mg de sacarato de hierro en 5 mi-

nutos, mientras que Macdougall y col.

encontraron que la administración de

200 mg de hierro sacarato como un

bolo intravenoso en 2 minutos es un

régimen práctico en los pacientes con

ERC. Algunos autores recomiendan

la infusión de 200 a 500 mg de hierro

sacarato en un período de 1 a 4 horas.

En Europa la dosis superior de hierro

gluconato es 62.5 mg por inyección,

lo cual limita su uso debido a que se

requieren más aplicaciones para al-

canzar la dosis total. En los Estados

Unidos la mayoría de los estudios se

han efectuado usando 125 mg de

hierro gluconato inyectado en 10 mi-

nutos. Leehey y col. infundieron 125

mg de hierro gluconato en una hora y

250 mg en 2 horas. De otra parte, una

dosis de 20 mg/kg de peso de hierro

dextran puede ser administrada en

una sola dosis. Todos estos datos in-

dican una enorme flexibilidad en el

régimen de dosis actual. Esquemas

de tres veces por semana, semanal-

mente, cada 2 semanas, una vez al

mes o incluso menos frecuente pue-

den ser usados con el objetivo de ad-

ministrar 25 a 125 mg por semana o

100 a 1000 mg de hierro intravenoso

en 12 a 16 semanas, dependiendo de

las necesidades(13-23). Actualmente

están apareciendo estudios publica-

dos con una nueva forma de hierro IV,

el carboximaltosa férrico, que por su

204


pH cercano a la neutralidad permite

administrar altas dosis de hierro, has-

ta 1.000 mg en una sola aplicación,

sin afectar la seguridad, lo cual en un

futuro cercano permitirá modificar y

optimizar la aplicación del hierro pa-

renteral.

La dosis de mantenimiento de hie-

rro puede guiarse mediante el control

de la hemoglobina, el porcentaje de

saturación de la transferrina y/o los ni-

veles séricos de la ferritina

Si no se logran las cifras de hemo-

globina (>11 g/dl), el porcentaje de

saturación de transferrina (>20%) y el

nivel de ferritina sérica deseado una

vez terminada la terapia con hierro,

se puede administrar un segundo ré-

gimen de hierro endovenoso a dosis

de 100 mg dos veces por semana o de

100 mg cada semana por diez dosis

consecutivas

Una vez que los niveles de hemog-

lobina, el hematocrito y los depósitos

de hierro se hayan logrado, la dosis re-

querida para mantenimiento de hie-

rro IV puede variar entre 50 y 100 mg/

mes; con esta dosis se aspira a mante-

ner la hemoglobina y el hematocrito

dentro del rango recomendado

El mantenimiento del estado del

hierro debe ser monitoreado con la

medición de la TSAT y la ferritina séri-

ca cada 3 meses

Se recomienda que el nivel máxi-

mo de ferritina sérica esté alrededor

de 500 ng/ml

Niveles de ferritina en HD entre

200-500 ng/ml y en DP 100-300 ng/

ml con una TSAT entre 20-40% están

bien establecidos por estudios pre-

vios aleatorizados; valores superiores

a éstos pueden causar intoxicación

crónica con hierro aumentando los

efectos tóxicos propios de este me-

tal. Hay condiciones en las que se

pueden alterar los niveles de ferritina

sérica como son la infección y la in-

flamación; en estos casos se pueden

utilizar otras herramientas para su

diagnóstico: porcentaje de eritrocitos

hipocrómicos < del 10% o, una con-

centración de hemoglobina en los re-

ticulocitos (CHr), > 29 pg/célula para

el diagnóstico de déficit funcional de

hierro. Otras propuestas son la admi-

nistración de 40-50 mg/semanales de

hierro en pacientes con TSAT <20% y

con ferritina superior a 500 ng/ml (1-

2) para evaluar su déficit funcional.

La dosis de hierro necesaria para

mantener unos depósitos adecuados

de hierro sin incrementar los niveles

de ferritina por encima de los valores

establecidos se fija entre 22-65 mg/

semanal. En pacientes en hemodiá-

lisis esta dosis puede fijarse entre

40-50 mg/semanal. Estas dosis pue-

den ser administradas de acuerdo

a protocolos establecidos por cada

institución entre 100-200 mg/mes re-

partidos al igual semanal, quincenal

205



o mensualmente. En pacientes en DP,

el hierro puede ser administrado vía

oral, o IV a una dosis de 100-200 mg/

mes, quincenalmente o en la consulta

del mes (24).

El uso de hierro dextran puede

aumentar los riesgos de complicacio-

nes durante la infusión como son las

reacciones anafilácticas, mientras que

las complicaciones atribuidas al hierro

libre después de saturar rápidamente

la transferrina, son más frecuentemen-

te con los hierros no dextran, por este

motivo las recomendaciones por el

fabricante de los hierros no dextran

(sacarato y gluconato) son explícitos en

recomendar infusiones lentas y con el

uso exclusivo de soluciones isotónicas

0.9 %. (17), ver tabla 2 (24).

Un punto de discusión a evaluar

es el suministro de hierro en la infla-

mación aguda. Es prudente suspen-

der el suplemento con hierro en todos

los pacientes que tengan un episodio

intercurrente infeccioso o inflamato-

rio, hasta su resolución completa. Hay

datos de aumento de la mortalidad

en este escenario específico.

Por otra parte, todos los pacien-

tes con ERC tienen un alto riesgo de

entrar en balance negativo de hierro

si se compara con individuos no uré-

micos. Las pérdidas gastrointestinales

están aumentadas en estos pacientes,

como también tienen una absorción

intestinal disminuida por incremen-

tos de la hepcidina, como ya se ha

mencionado en párrafos anteriores

(25).

La demanda de hierro se encuen-

tra incrementada en los pacientes

que reciben ESAs. Durante los tres

primeros meses de terapia con ESAs,

el paciente puede requerir aproxi-

madamente 1.000 mg de hierro su-

plementario. Este hierro maximiza

los efectos benéficos de las terapias

con ESAs, evidenciando una siner-

gia entre ambas terapias. En conclu-

sión, la gran mayoría de pacientes

con ERC se beneficiarían de terapia

suplementaria con hierro, especial-

mente si están con ESAs. (26-27).

Estudios aleatorizados han de-

mostrado que una dosis de 25-150

mg/semana de hierro, después de

una dosis de carga de 400-600 mg

en dos semanas es suficiente para

mantener un adecuado balance de

hierro en pacientes con terapia con

ESAs. Otros estudios han evaluado

la eficacia de administrar dosis de

200 mg semanales durante cinco se-

manas en pacientes en pre-diálisis.

La utilización de dosis más altas por

vía IV puede tener mejor eficacia, sin

embargo hay preocupación por los

posibles efectos colaterales, aunque

ésto sólo se ha demostrado in vitro

(32) y no hay estudios clínicos que

confirmen ésto. Es prudente moni-

torizar los niveles de ferritina sérica

206


y evitar exceder el valor de 800 ng/

ml (26,28-30).

La administración de hierro trae

consigo un potencial de efectos ad-

versos derivados de la posibilidad de

generar hierro libre, el cual puede es-

tar relacionado con:

• Incremento del estrés oxidati-

vo y sus consecuencias a nivel

cardiovascular

• Mayor susceptibilidad a infec-

ciones.

En la literatura no existe evidencia

concluyente que demuestre en for-

ma clara una relación de causalidad

directa entre la utilización de las pre-

sentaciones parenterales de hierro y

el mayor riesgo de infección (31-33).

La ferritina es un reactante de fase

aguda que se incrementa en ciertos

estados infecciosos y/o inflamatorios

sin que pueda establecerse una rela-

ción causal con la infección. Además

de formar parte del grupo HEM de la

hemoglobina, una de las principales

funciones del hierro es la de catalizar

una gran cantidad de reacciones de

óxido-reducción. Una de estas reac-

ciones está directamente involucrada

con la generación de radicales libres:

luego de la reacción del hierro férrico

con el anión superóxido y la posterior

dismutación a radicales de hidroxilo

se puede inducir la peroxidación de

lípidos con daño a nivel de ácidos

nucleicos. Algunos estudios experi-

mentales en animales y seres huma-

nos han demostrado la generación de

radicales libres con la administración

parenteral de hierro, sin embargo, la

importancia clínica de este hecho no

está aún determinada.

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Dosis de hierro (mg) 100 200 300

Solución salina 0.9% (ml) 100 200 300

Tiempo mínimo de infusión (min.) 30 60 90

207



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209

Tratamiento de la anemia con agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESAs)

8.1 Se recomienda iniciar la terapia

con ESAs cuando la concentra-

ción de Hb sea menor de 11.0

g/dl en todos los pacientes con

ERC en cualquier estadio de su

evolución, en quienes se haya

excluido otras causas de anemia,

y con niveles de hierro adecua-

dos


8.2 La frecuencia, dosis, vía de ad-

ministración de los ESAs en la

etapa de corrección de la ane-

mia de origen renal, depende:

de los niveles iniciales de Hb,

de las características clínicas del

paciente, del tiempo a emplear

para conseguir la Hb propuesta

y finalmente del tipo de ESAs


8.3. La vía subcutánea (SC) es la ideal

para el suministro de ESAs; reser-

vándose la intravenosa (IV) para

casos y terapias especiales


8.4. Seguimiento del uso de ESAs, eta-

pa de corrección y seguimiento

de la anemia renal

• Durante la fase de corrección

con ESAs es recomendable

controlar la concentración de

Hb cada dos a cuatro sema-

nas y se espera aumentar 1 –2

g/dl mes el valor previo


• Si no se logra un aumento de

Hb > 1g/dl mes se recomien-

da incrementar la dosis en un

25% a 50%


• Si hay un aumento en la con-

centración de Hb > 2g/dl mes

se sugiere disminuir la dosis

en un 25% a 50%


• La dosis de mantenimiento y

la frecuencia de administra-

ción deben ser ajustadas para

evitar fluctuaciones abruptas

de la Hb obtenida


210


8.5 Durante el uso de ESAs se reco-

mienda vigilar la presión arterial

por el riesgo de hipertensión ar-

terial no controlada y disfunción

de la fístula Arteriovenosa (FAV);

en estos casos es necesario re-

ajustar la terapia para controlar

la presión arterial y evitar pro-

blemas con el acceso vascular


8.6 La resistencia al uso de ESAs se

debe tener como diagnóstico

cuando no se puede llegar a la

Hb propuesta, a pesar de contar

con niveles de ferritina y TSAT

aceptables y con dosis de EPO

de 300 UI/kg/semana (20.000 UI/

semana) o dosis crecientes de

ESAs para mantener la Hb


Comentario

El descubrimiento y clonación

del primer agente estimulante de

la eritropoyesis, la eritropoyetina

humana Epo (1), y su ingreso tera-

péutico en 1989, modificó en forma

significativa el tratamiento de la

anemia en los pacientes con ERC.

Rápidamente se puso de manifiesto

que el uso protocolizado de ESAs

disminuye en forma dramática los

requerimientos de transfusiones en

dichos pacientes, mejora su calidad

de vida (2,3), la capacidad cogniti-

va (4,5), la actividad física (6,7), la

función sexual (8,9), disminuye la

hipertrofia del ventrículo izquierdo

(10,11), los días de hospitalización

y la mortalidad (12,13) etc. Durante

más de 10 años se ha recolectado

evidencia clínica y de buenas prácti-

cas médicas para el uso sistematiza-

do de ESAs en USA (14, 15), Canadá

(16) y Europa (17), lo cual ha permi-

tido un manejo adecuado de la ane-

mia del paciente con ERC.

Actualmente, no existe duda al-

guna al recomendar el uso de ESAs

en todo paciente con Hb<11 g/dl, y

niveles previos de hierro y TSAT ade-

cuados para su estadio de ERC (15),

en quienes se descartó otras causas

de anemia (tabla 1).

Esta medida está asociada a una

disminución del número de hospi-

talizaciones y de la mortalidad (24).

El KDOQI 2006, utilizó los datos más

recientes del NHANES, y determina el

límite inferior del hierro en pacientes

con ERC. Se acepta como mínimo una

concentración de ferritina sérica de

100 ng/ml sin TRR (Terapia de Reem-

plazo Renal) y de 200 ng/ml en TRR

y una TSAT> 20 %. Sin embargo, son

deseables valores superiores de ferri-

tina sérica (200 a 500) y porcentaje de

saturación de transferrina (30 al 40%)

en pacientes con TRR (15).

211



El uso de ESAs sin suplementación

adecuada de hierro incrementa su

dosis en forma significativa; por ejem-

plo es necesaria una dosis de 10.000

UI/sem de Epo. No obstante, en tera-

pia combinada con hierro, las necesi-

dades de estos agentes disminuyen

en forma significativa, tal como lo de-

mostró Silverberg y col. el cual encon-

tró que la administración combinada

de dosis bajas de Epo (2.000 UI/sem) y

hierro IV corregía rápidamente la ane-

mia de pacientes en prediálisis (18)

Por otra parte varios estudios mos-

traron que los ESAs son efectivos en

corregir la anemia en prediálisis. Ini-

cialmente se presentaron dudas por

un posible incremento de progresión

de la ERC al corregir la anemia basado

en estudios preliminares realizados en

animales, lo cual se asociaba con es-

clerosis glomerular acelerada e hiper-

tensión en ratas (19). Contrariamente,

diferentes estudios en seres humanos

mostraron no solamente una dismi-

nución del número de transfusiones,

sino una mejor calidad y retardo en

la progresión de la ERC con el uso de

ESAs tal como lo demuestra un estu-

dio multicéntrico aleatorizado con 83

pacientes anémicos y con niveles de

creatinina sérica de 3 a 8 mg/dl. Este

se dividió en 2 brazos; el grupo trata-

do con hematocrito del 35 %, después

de 40 meses no mostró incremento

en el daño renal al compararlo con el

no tratado (20). Un segundo estudio

evidenció que la corrección de la ane-

mia con ESAs puede retardar la pro-

gresión de la ERC en pacientes no dia-

béticos (21). Finalmente una revisión

de 12 ensayos clínicos aleatorizados

con 232 pacientes mostró marcada

mejoría en los niveles de hemoglo-

bina y hematocrito, disminución del

número de transfusiones, mejoría en

la calidad de vida y de la capacidad de

ejercicio (22,23).

Tabla 1. Otras causas de anemia en ERC.

Deficiencia absoluta o funcional de hierro

Deficiencia de vitamina B12

Deficiencia de ácido fólico

Desnutrición

Hiperparatiroidismo – Osteítis fibrosa

Sangrado crónico

Hemoglobinopatías

Infección

Inflamación crónica

Mieloma múltiple


Intoxicación por aluminio

Hemólisis

Efectos adversos de algunos medicamentos


Pérdida de sangre en el circuito extracorpóreo en diálisis

Aloinjerto renal no funcionarte

Aumento de la hepcidina

Parasitosis intestinal (uncinarias, ancylostomas)

212


Se debe conocer con cierto detalle

los ESAs a utilizar, ésto permite de-

terminar rápidamente la vía, la dosis,

frecuencia, respuesta, limitaciones,

y equivalencias entre los diferentes

agentes estimulantes de la eritropo-

yesis.

Hace más de 20 años, mediante in-

geniería recombinante se sintetizó la

primera eritropoyetina humana (Epo).

Las dos moléculas resultantes, alfa y

beta, similares en su poder eritropo-

yético; debido a su vida media corta

de 6 a 8 h por vía IV y de 16 a 18 h SC,

requieren de 2 a 3 aplicaciones sema-

nales para estimular en forma efectiva

la eritropoyesis (25, 26, 27).

El desarrollo de la darbepoyetina

alfa, a partir de la Epo al incrementar

el número de residuos de ácido siá-

lico, creó una nueva molécula, más

potente y con más estabilidad me-

tabólica, lo cual le confiere una vida

media de 24 h cuando se utiliza la vía

IV o de 48 h en forma SC, facilitan-

do su aplicación cada 7 días o cada

2 semanas (25, 27, 28, 29). El CERA

(Continuous Erythropoietin Receptor

Activator) hace parte de una tercera

generación de ESAs el cual resulta al

incorporar una nueva cadena de un

polímero (Methoxy-Polyethylenegly-

col) a la molécula de Epo. Este hecho

le confiere una vida media de 130 h,

pudiendo ser utilizada cada 2 a 4 se-

manas (27,29,30).

En la actualidad existen nuevas

moléculas en proceso de investiga-

ción las cuales permitirán un control

más estable de la anemia de origen

renal y con menos problemas secun-

darios (27). Por otra parte, la dosis

inicial de los ESAs depende de varios

factores como son: intensidad de la

anemia, tiempo a emplear para re-

cuperar el hematocrito, tipo de ESAs,

etc.

Se recomienda un incremento

progresivo y continuo de la Hb, ideal

de 1.5 gramos por mes, ello evitaría

incrementos abruptos de la presión

arterial, disfunción de la FAV, disminu-

ción de la dializancia del filtro, entre

otras, las cuales se comentarán des-

pués. La dosis de Epo inicial es de 50

a 100 UI/kg/semana repartido en 3

veces por semana en la etapa de co-

rrección de la anemia y con una dosis

de sostenimiento de 25 a 50 UI/kg/

sem (15, 34); la dosis de darbepoyeti-

na por vía IV o SC es de 0.45 µg/kg una

vez por semana o 0.75 µg/kg cada 2

semanas (15, 28,29). La dosis inicial de

CERA IV o SC es de 0.6 µg/kg cada 2

a 4 semanas (30, 31,39). En la tabla 4

se puede ver la dosis en las diferentes

etapas del tratamiento.

La frecuencia y vía de administra-

ción dependen del agente estimulan-

te de la eritropoyesis administrado;

la eritropoyetina α o β puede usarse

por vía IV o SC, ésta última vía sólo

213



permite utilizar dosis menores (15) y

dado su vida media corta, debe ser

administrada 3 veces por semana (15,

32, 33,39). Hay alguna evidencia que

respalda la idea que la eritropoyetina

beta podría indicarse una vez a la se-

mana pero faltan estudios.

Se ha descrito la aplasia pura de

células rojas con el uso de la eritro-

poyetina alfa marca Eprex® aplicada

por vía SC, posiblemente relacio-

nada con la remoción de albúmina

humana del producto y reemplazo

con Polysorbato 80 y glicina, con

presencia de anticuerpos neutrali-

zantes contra la Epo; posiblemente

este efecto se deba a una reacción

con el material empleado para clau-

surar la ampolla, vale decir con la

goma utilizada, secundario a ello su

uso es recomendado solamente por

vía IV (35). La darbepoyetina por vía

SC, disminuye la dosis y costos (15,

36), pero la ruta IV está ampliamen-

te sustentada (28,29). Con respecto

al CERA en los primeros trabajos se

utilizó la vía IV, trabajos recientes

exploran la vía SC, sus limitaciones

y beneficios; los resultados demues-

tran que su eficacia es independien-

te de la vía utilizada. (27, 30, 31,34).

A pesar que la vía clásica es la SC en

los pacientes en diálisis (15, 33, 39),

no se descarta la vía IV en pacientes

especiales, niños, poca tolerancia o

miedo a las inyecciones etc. (39,40).

De otra parte la vía peritoneal en los

pacientes en esta modalidad TRR

es segura pero poco efectiva (40);

finalmente podemos argumentar

que la vía SC es la ruta inicial e ideal

para el tratamiento de la anemia de

origen renal con ESAs (15) en todos

los estadios de la ERC.

Durante la fase de corrección

con los agentes estimulantes de

la eritropoyesis es recomendable

controlar la Hb cada cuatro sema-

nas y se espera aumentar 1 –2 g/

dl/mes su valor anterior; si no se

logra un aumento en la concentra-

ción de hemoglobina >1g/dl/mes

se recomienda aumentar la dosis

de ESAs en un 25% al 50%, pero si

el aumento de la Hb es >2g/dl/mes

se recomienda disminuir la dosis en

un 25% a 50%.

Si durante la fase de manteni-

miento se reduce la concentración

de Hb >1 g/dl/mes se recomienda

aumentar la dosis de ESAs en un

25%. Además no es conveniente en

esta fase permitir incrementos de la

Hb >2g/dl/mes; en estos casos se

recomienda disminuir la dosis de

eritropoyetina en un 25%, o reducir

la frecuencia de aplicación de la eri-

tropoyetina (15).

Recientemente se vienen ob-

servando períodos de fluctuación

de la Hb alcanzada de 0.5 a 1 gra-

mo (41, 42,43) en los pacientes

214


en tratamiento con ESAs; en ese

momento no se le dio mayor im-

portancia a este hecho, pero en

estudios observacionales y con-

trolados se pudo demostrar una

relación directa entre un número

mayor de morbilidades y días de

hospitalización de estos pacien-

tes, en esos períodos (44,45). Otra

complicación frecuente con ESAs

es el incremento de las cifras ten-

sionales y disfunción del acceso

vascular. Un 25% de los pacien-

tes en TRR incrementan sus cifras

tensionales o requerimientos de

hipotensores (15, 39), el meca-

nismo establecido es un efecto

vasoconstrictor de estos agentes.

A una corrección de la disfunción

plaquetaria del paciente con ERC

o un incremento en el número de

plaquetas se le atribuye el fenó-

meno trombótico (46), no hay cla-

ridad en el momento de una aso-

ciación estricta del uso de los ESAs

y la trombosis; parece indicar que

la deficiencia funcional o absoluta

de hierro conlleva a un incremen-

to del recuento plaquetario, este

incremento plaquetario aumenta

el riesgo de fenómenos trombó-

ticos principalmente en aquellos

pacientes con ERC y alguna pato-

logía neoplásica. En un reciente

metanálisis de 57 estudios que

incluyó 9353 pacientes con cáncer,

el tratamiento con eritropoyetina

incrementó el riesgo en un 67%

de eventos trombóticos, principal-

mente en pacientes no anémicos,

es decir, en aquellos en los cuales

se incrementó el nivel de Hb más

allá de las recomendaciones (47).

Cabe destacar que se han utiliza-

do los ESAs como tratamiento en

pacientes con trombocitopenia

asociada a enfermedad hepática y

en algunas neoplasias sólidas sin

compromiso de la función renal

(48).

Otro hecho observado después

de llegar a la Hb propuesta, son las

alteraciones reológicas de la sangre

al aumentar el número de eritroci-

tos, esto puede disminuir la diali-

zancia en los filtros, incrementar el

potasio y la necesidad de una dosis

más alta de heparina (15). No exis-

ten estudios contundentes en hu-

manos y riesgo fetal, con los usos

de ESAs y embarazo, es por ello que

son considerados como categoría

“C” (39,49, 50).

Finalmente, es frecuente que se

presente una resistencia absoluta

o relativa, al no llegar o no poder

sostener la Hb propuesta u obteni-

da, las causas más frecuentes son

la deficiencia funcional o absoluta

de hierro; otras causas son los pro-

cesos inflamatorios o el sangrado

oculto (15,39). Una vez se descarten

215



otras causas de resistencia al uso de

ESAs, (ver cuadro 4), podemos de-

terminarla cuando la dosis de Epo

es continuamente elevada 300 UI/

kg/semana o >20.000 UI/semana, o

la dosis de Darbepoyetina es >1.5

µg/kg ó >100 µg/semana. La dosis

máxima de CERA no está determina-

da en nivel de su resistencia (15,17,

39).

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Tabla 4. Uso de ESAs y dosis recomendadas (28).

Medicamento Dosis inicial Dosis de mante-

nimiento

Eritropoyetina 50 a 150 UI/kg/

sem repartido

en 3 dosis/sem

20 a 30% menos

de la utilizada en

la fase inicial

Darbepoyetina 0.45 ug/kg/

sem, o 0.75

ug/kg/ cada 2

sem

20 a 30% menos

de la utilizada en

la fase inicial

CEra 0.6ug/kg, cada

2/sem

60-80 ug cada 2

sem, ó 120-360

ug cada mes

Tabla 5. Causas de resistencia al uso de ESAs (28).

Pérdida crónica de sangre

Hiperparatiroidismo

Toxicidad por aluminio

Hemoglobinopatías (talasemia alfa, beta, anemia SS, o

SC)

Deficiencia de vitaminas tipo ácido fólico o B12

Mieloma múltiple

Mielofibrosis


Desnutrición


Medicamentos tipo inmunosupresores, citotóxicos, inhi-

bidores de la enzima convertidora de la angiotensina

216


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218

Uso de agentes adyuvantes al tratamiento con ESAs

9.1 La administración de ácido fó-

lico y vitamina B12 está reco-

mendada cuando sus niveles

sanguíneos estén por debajo de

lo establecido pero la rutinaria

suplementación no es necesaria

cuando el paciente recibe una

dieta adecuada


9.2 La administración de vitaminas

C, E, B6, L-carnitina, estatinas,

pentoxifilina, y andrógenos no

requiere ser usada de forma ru-

tinaria como tratamiento adyu-

vante


9.3 La optimización de la diálisis

puede maximizar los efectos de

los agentes estimulantes de la

eritropoyesis


Comentario

Se define terapia adyuvante como

un tratamiento o intervención que

puede aumentar la respuesta a los

ESAs y a la administración de hierro

(1, 2, 3, 4). Una respuesta positiva a

dicho tratamiento puede consistir en

un incremento en el nivel de Hb a una

dosis dada de ESA o el mantenimien-

to de un nivel específico de Hb a una

dosis mas baja de ESA (1).

Se han evaluado varios agentes

farmacológicos e intervenciones no

farmacológicas en pacientes en he-

modiálisis como potenciales adyu-

vantes al tratamiento con ESAs. Por

el momento, no hay estudios sobre

adyuvantes al tratamiento con ESAs

en pacientes no dependientes de diá-

lisis y en pacientes en diálisis perito-

neal (1).

En situaciones de déficit compro-

bado se debe administrar dosis far-

macológicas de vitaminas.

El déficit de vitamina B12 y ácido

fólico causa anemia con macrocitosis,

y la suplementación es necesaria en

pacientes con respuesta disminuida a

los ESAs (1,2). No obstante encontrar-

se en la bibliografía un estudio (2), en

donde la suplementación con pirido-

xina (vitamina B6) se asoció con más

altos niveles de Hb en pacientes en

219



hemodiálisis con anemia microcítica,

la evidencia no es concluyente para

recomendar el uso rutinario de suple-

mentación de vitamina B o folato en

pacientes en diálisis que reciben ESA

y una dieta balanceada (5).

Otros agentes que han sido estu-

diados incluyen:

Carnitina: Es una molécula que

participa en varias vías metabólicas,

en especial en el metabolismo de la

mitocondria (6), pero el papel del dé-

ficit de carnitina en la patogénesis de

la anemia de la ERC es poco claro. La

L-carnitina ha sido estudiada durante

administración venosa a pacientes en

hemodiálisis y se ha postulado que

tiene efectos benéficos en la anemia

con poca respuesta a EPO, en hipo-

tensión asociada a la diálisis, disfun-

ción miocárdica, intolerancia al ejerci-

cio, síntomas musculares y mal estado

nutricional. Sin embargo, el mecanis-

mo por el cual la administración de

L-carnitina podría mejorar la anemia

o aumentar la respuesta a la EPO no

ha sido determinado (7, 8). Basado en

el análisis de 6 estudios aleatorizados

sobre el uso de L-carnitina IV en pa-

cientes en hemodiálisis, se concluye

que hay insuficiente evidencia para

recomendar el uso de L-carnitina en

el manejo de la anemia de pacientes

con ERC (1).

Vitamina C: Se ha reportado que

la vitamina C incrementa la liberación

del hierro desde la ferritina y el siste-

ma reticuloendotelial e incrementa la

utilización del hierro durante la sínte-

sis del hem (9). De los 4 estudios alea-

torizados (10, 11,12,13) de vitamina C

en pacientes de hemodiálisis tratados

con ESAs algunos se enfocaron en el

papel de la vitamina C IV pero sólo

uno incluyó pacientes con déficit fun-

cional de hierro (13). Estos estudios

no mostraron un beneficio consisten-

te de la vitamina C (1). La vitamina C

oral, que puede aumentar la absor-

ción del hierro del TGI, también se ha

evaluado y comparado con la vitami-

na C IV y tampoco se ha encontrado

diferencia significativa (14). Tampoco

se ha evaluado a largo plazo la segu-

ridad de la vitamina C IV y la princi-

pal preocupación es el desarrollo de

oxalosis (15). En conclusión, hay poca

evidencia para recomendar el uso de

vitamina C en el manejo de la anemia

en pacientes con ERC (1).

Vitamina E: se ha considerado

como un adyuvante a la terapia con

ESA debido a sus propiedades an-

tioxidantes que pueden prolongar la

vida de las células rojas en pacientes

con ERC y anemia. Se debe mencio-

nar que la vitamina E oral no se ha

evaluado en estudios controlados de

pacientes tratados con ESA (1). Dia-

lizadores recubiertos con vitamina E

han sido asociados con mejor con-

trol de la anemia y fueron evaluados

220


en un estudio aleatorizado enfocado

en sus efectos en la aterosclerosis ca-

rotídea y propiedades reológicas de

los eritrocitos pero no se reportaron

los niveles de Hb a pesar que la dosis

media de ESA disminuyó luego de 1

año (16). Tampoco se ha evaluado la

seguridad de la vitamina E, un meta-

nálisis en población no renal sugirió

que dosis de vitamina E de 400 U o

más se asociaba con aumento de la

mortalidad (17).

Andrógenos: Los andrógenos fue-

ron usados para el tratamiento de la

anemia renal antes de la introducción

de los ESAs (2), el mecanismo de ac-

ción propuesto incluye: aumento de

la producción de eritropoyetina en si-

tios renales o no renales, mayor sensi-

bilidad de los progenitores eritroides

a los efectos de la eritropoyetina y

aumento de la sobrevida de la célula

roja (1). Sin embargo, debido a que

no hay claridad que los beneficios

clínicos superen sus efectos adversos

(acné, virilización, priapismo, riesgo

de carcinoma hepatocelular) y que los

estudios son inconsistentes y escasos,

se concluye que los andrógenos no

deben ser usados como terapia adyu-

vante al tratamiento con ESAs en pa-

cientes anémicos con ERC (1).

Otros medicamentos como estati-

nas y pentoxifilina, que por sus pro-

piedades antiinflamatorias pueden

tener un papel en la anemia de la ERC,

no tienen evidencia que justifique su

recomendación (1).

La optimización de la diálisis

puede ayudar a un tratamiento efec-

tivo de la anemia renal pero hay insu-

ficiente evidencia para recomendar

modificaciones en la prescripción de

hemodiálisis o en varios componen-

tes del tratamiento de hemodiálisis

para aumentar la respuesta a los ESAs

(1), excepto quizás por el uso de dia-

lizado ultra-puro el cual ha mostrado

en varios estudios que reduce las do-

sis de ESAs al reducir el estímulo infla-

matorio de la contaminación bacte-

riana del dializado (18, 19, 20).

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222

10.1 La transfusión de eritrocitos

debe evitarse en lo posible, es-

pecialmente en los pacientes en

lista de espera para trasplante


10.2 La transfusión de glóbulos rojos

esta indicada siempre que el pa-

ciente tenga síntomas de ane-

mia (fatiga fácil, disnea, taqui-

cardia) independiente del nivel

de Hb


10.3 En ausencia de manifestaciones

clínicas de la anemia, la transfu-

sión de glóbulos rojos está indi-

cada siempre que la Hb esté por

debajo de 7g/dl


10.4 Cuando los valores de Hb se en-

cuentran entre 7g/dl y 10g/dl,

sin síntomas de anemia, la indi-

cación de transfusión de glóbu-

los rojos no está bien determina-

da


10.5 Si la Hb es mayor de 10 g/dl, la

transfusión de glóbulos rojos no

está indicada

Recomendación fuerte en contra

10.6 Los pacientes mayores de 65

años y/o con patologías cardio-

vasculares o pulmonares quie-

nes pueden tolerar pobremente

la anemia, pueden ser transfun-

didos con Hb menor de 8 g/dl


10.7 En pacientes que van a ser lleva-

dos a procedimientos quirúrgi-

cos la transfusión está indicada

cuando la Hb está por debajo

de 7g/dl (recomendación 10.4),

y está contraindicada si la Hb es

mayor de 10g/dl


10.8 Se prefieren los preparados

sanguíneos leucoreducidos en

pacientes crónicamente trans-

fundidos, receptores potenciales

de trasplante, pacientes con re-

acciones transfusionales previas,

pacientes seronegativos para

Transfusiones en pacientes con ERC

223



CMV o en quienes no estén dis-

ponibles componentes serone-

gativos


10.9 La cantidad de hemocompo-

nentes debe ser individualizada

de acuerdo a cada paciente y

teniendo en cuenta el riesgo de

hipervolemia


10.10 A los pacientes que están en

lista de espera para trasplante y

son transfundidos, se les debe

repetir los anticuerpos citotóxi-

cos (cross match) 3 semanas

después y repetir pruebas se-

rológicas para CMV u otras si el

caso lo amerita


Comentario

Aún en la actualidad todavía se

encuentran opiniones controvertidas

acerca de cuándo transfundir glóbulos

rojos en algunas situaciones particu-

lares, como son aquellas en pacientes

con patología cardiovascular, o con pa-

cientes con valores de Hb entre 7 y 10

g/dl. La tendencia de las transfusiones

ha cambiado considerablemente des-

de 1988 con la reunión de consenso del

instituto nacional de salud de Estados

Unidos (NIH) sobre transfusión de gló-

bulos rojos, hasta ese entonces y por

casi 40 años la indicación fue transfun-

dir para mantener un valor de Hb de 10

g/dl y Hcto de 30%. No obstante, esta

estrategia liberal no solo traía un mayor

número de complicaciones sino un in-

cremento importante en los costos.

Hoy consideramos que no hay un

criterio único para indicar la transfu-

sión de glóbulos rojos, varios factores

relacionados con el estado clínico

del paciente y la oxigenación deben

ser tenidos en cuenta (1). La decisión

de transfundir glóbulos rojos debe

ser tomada evaluando el riesgo de la

anemia frente al beneficio de la trans-

fusión (1, 2, 3). Varios estudios se han

realizado para evaluar la morbimorta-

lidad teniendo en cuenta los valores

de Hb. Los mismos nos han indicado

que una estrategia restrictiva en las

transfusiones es tan efectiva y quizás

superior a una estrategia liberal.

Los principales efectos deletéreos

de la anemia se presentan en la me-

dida en que se afecte la oxigenación

tisular y los mecanismos compensa-

dores de la misma. Cabe destacar que

en pacientes sanos a quienes se les

sometió a una reducción isovolémica

de la Hb hasta un valor de 5 g/dl, no

se evidenció una inadecuada oxige-

nación tisular en la medida en que los

mecanismos compensatorios no se

afectaron (4).

En un estudio retrospectivo con

224


una cifra cercana a 9000 pacientes, en

el que se encontró gran adherencia

a las recomendaciones del consenso

sobre transfusión peri - operatoria

de eritrocitos, se sugiere transfundir

cuando los valores de Hb sean meno-

res a 7g/dl, y no transfundir cuando la

Hb sea mayor de 10 g/dl (1).

En dicho estudio, se registró que

las transfusiones fueron realizadas en

el 95% de los pacientes con Hb menor

a 7g/dl, y el 6,6 % con Hb mayor a 10

g/dl; pero se presentó gran variabi-

lidad con concentraciones de la Hb

entre 7 y 9,9 g/dl, transfundiéndose el

56% de estos pacientes. Finalmente,

los autores concluyeron que la trans-

fusión de eritrocitos no se asoció con

reducción en la mortalidad con con-

centraciones de Hb > 8 g/dl (5).

Coincidentemente, en un estudio

multicéntrico con 838 pacientes crí-

ticamente enfermos se encontró que

no hay diferencias en la mortalidad

entre los pacientes asignados a trans-

fundir para mantener una Hb entre 7

a 9 g/dl y 10 a 12g/dl (6). Por otra par-

te, dos estudios aleatorizados, uno de

ellos con un grupo de 418 pacientes

a los que se les indicó transfundir con

Hb de menos de 7g/dl y mantener Hb

entre 7 y 9 g/dl, y el otro grupo con

420 pacientes en los que se debía

mantener una Hb entre 10 y 12 g/dl.

Se encontró que la mortalidad fue

menor en el primer grupo, excepto

en pacientes con enfermedad cardio-

vascular significativa (6). En el segun-

do estudio la transfusión se indicaba

cuando la Hb era menor de 8 g/dl en

un grupo y en el otro con valor de 9 g/

dl por protocolos de la institución, no

encontrándose diferencias en morbi-

mortalidad (7).

Otro estudio con 300 pacientes di-

señado para determinar la mortalidad

relacionada con anemia peri-operato-

ria, evidenció un claro riesgo de muerte

cuando la Hb era menor de 7 g/dl. Del

mismo se puede concluir que la morta-

lidad se relaciona más con la reducción

intraoperatoria de la Hb que con el va-

lor de la Hb al momento de realizar la

cirugía (19,24).

Una transfusión es un procedi-

miento de alto riesgo de transmisión

de infecciones virales, bacterianas y

micóticas, reacciones hemolíticas,

alérgicas, alo-inmunización, inmuno-

supresión e injuria pulmonar aguda, y

además las transfusiones repetidas

pueden llevar a sobrecarga de hierro

(10).

La única guía de transfusión ge-

neralmente disponible fue publicada

en el 2001 por The Blood Transfusion

Task Force of the British Committee

for Standards in Hematology, la cual

no se ha actualizado pero propor-

ciona algunos lineamientos, general-

mente aceptados sobre la decisión de

transfundir, quedando aún algunos

225



vacíos acerca de cuándo transfundir

como ya los mencionamos inicial-

mente, principalmente en pacientes

con enfermedad cardiovascular (11).

No hay unas guías específicas

para los pacientes con ERC y en gene-

ral aplican los mismos principios en

casos de sangrado agudo y anemia

crónica por otras causas. Debiéndose

evitar en lo posible la transfusión de

sangre, especialmente en pacientes

que están en lista de espera para tras-

plante (12).

Sin ninguna duda, el uso de los

ESAs es uno de los principales avan-

ces en el manejo de la anemia en la

ERC en los últimos 20 años (13). Los

ESAs constituyen la terapia estándar

para el manejo de la anemia de la ERC

y su uso disminuyó marcadamente la

necesidad de transfusión de eritroci-

tos en este grupo de pacientes (14).

Así mismo disminuyó las complica-

ciones infecciosas y no infecciosas

asociadas a las transfusiones (15,16).

Los pacientes con anemia crónica

que requieren ser politransfundidos

pueden presentar sobrecarga de hie-

rro, aproximadamente 200 mg de hie-

rro son liberados por cada unidad de

glóbulos rojos. Cada unidad de gló-

bulos rojos empacados (GRE) con un

volumen de 300ml contiene aproxi-

madamente 200 ml de células rojas y

en un adulto elevaran el Hcto en 3 a

4% y la Hb en 1g/dl.

Se ha demostrado que los nive-

les de Hb tomados 15 minutos post-

transfusional no son significativa-

mente diferentes de los tomados a la

hora, 2 horas o 24 horas post-transfu-

sional (11).

En cuanto al componente san-

guíneo a transfundir, en un paciente

con anemia crónica por ERC debe

ser con GRE por contener mínimas

cantidades de plasma, dado que el

reemplazo de volumen no es reque-

rido. Los productos leucoreducidos

aún cuando son más costosos se

prefieren en pacientes crónicamente

transfundidos, receptores potenciales

de trasplante, pacientes con reaccio-

nes transfusionales previas, pacientes

seronegativos para CMV en quienes

componentes seronegativos no estén

disponibles.

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227

Recomendaciones para el manejo de la anemia en el paciente con trasplante renal

11.1 Para el diagnóstico de anemia

en los pacientes con trasplante

renal rigen los mismos criterios

aplicados en el diagnóstico de

anemia en cualquier estadio de

la ERC


11.2 El diagnóstico de anemia en los

pacientes con trasplante renal

en los estadios 1 y 2 de la ERC,

sigue los mismos parámetros del

diagnóstico de la anemia en la

población general adulta, es de-

cir, una Hb <13.5 g/dl en hom-

bres y <12.0 g/dl en Mujeres


11.3 En los pacientes con trasplante

renal en los estadios 3, 4 y 5 de

la ERC el diagnóstico se efectúa

con una Hb <11.0 g/dl


11.4 Se considera anémico todo pa-

ciente con trasplante renal, que

después de 12 semanas no ha-

yan recuperado los niveles de

Hb propios de su función renal

(estadio), o no los pueda soste-

ner


11.5 Todo paciente trasplantado y

anémico, con niveles de Hb dife-

rentes al que le corresponde de

acuerdo a su función renal (esta-

dio), debe ser evaluado (por clí-

nica y laboratorio), determinan-

do su depuración renal, niveles

de hierro, de acido fólico, B12,

inmunosupresores y otros facto-

res propios del trasplante, antes

de iniciar ESAs


11.6 El tratamiento con hierro y/o

ESAs, en los pacientes con tras-

plante renal debe seguir el mis-

mo esquema utilizado en los

pacientes con ERC.


228


Comentario

La anemia del paciente con tras-

plante renal implica en ocasiones un

reto diagnóstico, porque además de

los factores que intervienen en el de-

sarrollo de la anemia de la ERC; tiene

además características especiales de

acuerdo a su depuración (estadio),

tiempo de presentación después del

trasplante, tipo de inmunosupresores

y otros factores propios del trasplan-

te. Pero a pesar de todos estos condi-

cionantes, su enfoque debe ser simi-

lar al de cualquier paciente con ERC.

La prevalencia de la anemia en el

post – trasplante (APT) varía del 20%

al 80% (1), este rango tan amplio es

dado por el nivel de Hb aceptado

como diagnóstico. En un estudio

retrospectivo con 92 pacientes con

función renal estable al año, con una

definición de anemia en hombres de

una Hb <13 g/dl y en mujeres <12

g/dl, la prevalencia encontrada fue

del 35.5% y 25 % a los 6 y 12 meses

respectivamente (2). Los grandes es-

tudios incluyendo el EUROPEO, TRE-

SAM, con 4263 pacientes, definen la

APT como una Hb <12 g/dl en muje-

res y <13 g/dl en hombres. Sin embar-

go estudios adicionales con menor

número de pacientes definen la APT,

a partir de un nivel de Hb <11.5 g/dl

en mujeres y <12 g/dl en Hombres (3,

4).

Por otra parte, el diagnóstico de APT debe hacerse 12 semanas después del trasplante, tiempo establecido para la recuperación de la función renal y la eliminación de varios factores relacio-nados con el post operatorio los cuales pueden disminuir en forma significati-va los niveles de Hb. Se recomienda como primera opción, medir o estimar la tasa de filtración glomerular por un método confiable, ya sea de forma di-recta como el aclaramiento de creati-nina en 24 horas, filtración glomerular isotópica (medicina nuclear) o de for-ma indirecta a través de las formulas de estimación, derivadas de la creatinina sérica y determinar finalmente el esta-dio de la ERC alcanzado. De acuerdo a estos parámetros, se define la APT de la siguiente manera: con niveles de Hb en los estadios 1, 2, similar al de la población general, es decir menor de 12 g/dl en mujeres y <13 g/dl en hom-bres; para los estadios 3, 4 y 5, el nivel no sólo para diagnóstico sino para su intervención se hace con Hb <11g/dl (4,5).

Es importante considerar que la

mayoría de pacientes con trasplante

renal tiene algún grado de disfunción

del injerto, aproximadamente el 70%

de los pacientes a los 5 años tiene ERC

estadio 3 o más; concomitantemente

la APT está relacionada con el grado

de disfunción del injerto. El estudio

EUROPEO demostró que pacientes

229



con creatinina sérica superior a 2 mg/

dl tienen una prevalencia de APT del

68%, mientras que la prevalencia de

APT es del 30% en pacientes con crea-

tinina inferior a 2 mg/dl, con diferen-

cias estadísticamente significativas,

p<0.001 (6 -9).

La disfunción del injerto renal es

un factor determinante en el desarro-

llo de APT. Los cambios en cuanto do-

nante óptimo, o con criterios expan-

didos, las comorbidades del receptor

y la inmunosupresión entre otras co-

sas, condicionan la función renal ob-

tenida después del trasplante así (7):

• ESTADIO 1: 2.2%

• ESTADIO 2: 22.4%

• ESTADIO 3: 59,4%

• ESTADIO 4: 14.4%

• ESTADIO 5: 1.3%

El estudio EUROPEO, nos muestra

claramente la asociación de la caída

de la depuración renal y la presencia

de APT (3):

• ESTADIO 1 (0%)

• ESTADIO 2 (2.9%)

• ESTADIO 3 (6.6%)

• ESTADIO 4 (27%)

• ESTADIO 5 (33%)

Otros factores implicados en el

desarrollo de la APT son específicos

de la población trasplantada y están

en relación con factores como inmu-

nosupresión, infecciones, malignidad,

recaída de enfermedad glomerular o

aparición de novo en el injerto, otras

causas la podemos analizar en la tabla

6 (9).

La APT debe ser evaluada de

acuerdo a los criterios utilizados en la

ERC; es por ello que se clasifica como

normocítica normocrómica y es atri-

buida a una deficiencia absoluta o

relativa de los niveles de Epo circu-

lante, pero puede tener otros facto-

res agravantes como deficiencia de

hierro, presencia de fenómenos infla-

matorios y otras causas relacionadas

con el trasplante. En su evaluación

se debe incluir un hemograma com-

pleto el cual contenga: leucocitos,

plaquetas, Hb, volumen corpuscular

medio (VCM), hemoglobina corpus-

cular media (HCM), concentración de


(CHCM), ferritina serica , porcenta-

je de saturación de la transferrina y

recuento de reticulocitos . Otros es-

tudios como contenido de la Hb de

los reticulocitos, porcentaje de GR

hipocrómicos, niveles de ácido fólico,

niveles de B12, marcadores de hemó-

lisis, receptor soluble de la transfe-

rrina, etc, se pueden requerir según

resultado de estudios iniciales y al

criterio clínico

230


El déficit de hierro es un factor

importante en el desarrollo de APT.

La prevalencia de ferropenia depen-

de del método usado para definirla;

cuando se emplea en los estudios

niveles de ferritina inferior a 100 ng/

ml, y una saturación de transferrina

menor del 20%, la prevalencia varía

entre el 25 -40%.

La prevalencia de ferropenia es

mayor durante los 6 primeros meses

del trasplante renal debido al aumen-

to en el uso de los depósitos endó-

genos de hierro por el aumento en

la eritropoyesis en la medida en que

aparece función del injerto, es por

ello que se recomienda el estudio

ferrocinético en los pacientes con

APT persistente en fases tempranas

(10,11).

La inmunosupresión, principal-

mente los medicamentes antiproli-

ferativos como Azatriopina y Mico-

fenolato (MMF), y los inhibidores de

la señal de proliferación (inhibidores

m-TOR), se han asociado con aumen-

to en la frecuencia de APT, principal-

mente cuando se combinan o cuando

se usan en pacientes con disfunción

del injerto renal (12).

Un estudio retrospectivo con una

muestra de más de 200 pacientes

trasplantados en los que se utilizó Si-

rolimus como parte del tratamiento

inmunosupresor, se encontró APT en

un 60%, Este porcentaje fue el doble

que el presentado por aquellos que

utilizaron MMF (12). Cabe señalar

que es un hecho conocido que el Si-

rolimus inhibe la eritropoyesis al blo-

quear el receptor de la eritropoyetina,

(13). El uso de terapias de inducción

basadas en depleción de linfocitos

(timoglobulina, alemtuzumab), se

asocia con un aumento en la preva-

lencia de APT durante los primeros

meses post-trasplante. Algunos me-

dicamentos como los IECAs y ARA II a

dosis altas se asociaron en el estudio

EUROPEO a aumento en el riesgo de

APT (3,10, 14).

Otras causas a considerar relacio-

nadas con el desarrollo de APT, espe-

cificas de esta población, son el uso

de terapia antiviral para citomegalo-

virus, como ganciclovir o valganciclo-

vir; infecciones por citomegalovirus,

parvovirus B19 (15) y otros herpes-

virus; así mismo el desarrollo de sín-

drome hemolítico urémico (SHU) de

novo (16) o el rechazo del injerto (17).

La APT se ha asociado a aumento

en la mortalidad cardiovascular y falla

del injerto renal durante el seguimien-

to. Un estudio de cohorte prospectivo

con 938 pacientes de trasplante renal,

encontró en el análisis multivariado

que la presencia de APT se asocia con

un riesgo relativo (RR) de 1.69 de mor-

talidad por causas cardiovasculares y

de un RR de 2.69 para falla tardía del

injerto renal (18). Por otra parte, en un

231



análisis multivariado del trasplante

renal o renal -páncreas, Djamali y col.

(19), encontró que los pacientes con

Hto. >30 % tuvieron menos eventos

cardiovasculares (IM, Muerte cardio-

vascular, ICC) al compararlos con los

paciente con Hto <30 el cual se asoció

con más eventos cardiovasculares a

los 6 meses (RR =0.65, p=0.22). Imoa-

gene-Oyedeji y col. (20), observaron

que pacientes con una Hb <12 g/dl,

tuvieron una supervivencia inferior

(p=0.02) y una proporción más alta de

muerte por eventos cardiovasculares

(6.3 5 versus 2.25, p =0.017), compa-

rados con pacientes con Hb normal.

Finalmente Winkelmayer y col. (21)

reportaron una asociación de niveles

de Hb <10 g/dl con mayor riesgo de

muerte y pérdida de los injertos.

La deficiencia de hierro es un fac-

tor importante como agente etio-

lógico de la APT. Los parámetros e

indicaciones para iniciar terapia sus-

titutiva con hierro, son similares a los

utilizados en los pacientes con alguno

grado de ERC: La suplementación con

hierro debe iniciarse en los estadios

1 y 2 cuando la ferritina sea inferior

a 20 ng /ml con TSAT <15%; y en los

estadios 3 y 4 con ferritina <100 ng/

ml y TSAT <20%. En los pacientes con

estadio 5 de la ERC, se debe seguir los

protocolos de manejo previamente

establecidos en esta guía, en los capí-

tulos iniciales.

En pacientes con ferritina >200

ng/ml y TSAT inferior a 20%, se de-

ben realizar estudios adicionales

como porcentaje de eritrocitos hipo-

crómicos (CHr) o, proteína C reactiva

(ultrasensible), debido a la posibilidad

de que en este subgrupo exista un

déficit funcional de hierro o inflama-

ción crónica.

Es importante destacar que un es-

tudio reciente con 438 pacientes con

APT, en el cual se evaluó la correlación

de los diferentes índices ferrocinéti-

cos y el grado de anemia, se encontró

que el porcentaje de eritrocitos hipo-

crómicos mayor al 2.5% fue el índice

que más se correlacionó con el grado

de anemia en esta población, por en-

cima de la TSAT y niveles de ferritina,

en una población de pacientes con

función renal normal o cercana a lo

normal (estadio 1 y 2)

En cuanto a la vía de adminis-

tración de hierro en la población

trasplantada la recomendación es

semejante al de la población con

ERC en fase predialítica. En este caso

la evidencia demuestra que puede

iniciarse el tratamiento con la ad-

ministración de hierro oral y ante la

mala complacencia del paciente, in-

tolerancia digestiva o fallo en obtener

el nivel deseado de hemoglobina, se

recomienda indicar la vía intravenosa.

El uso de ESAs en el período

post trasplante temprano para lo-

232


grar corrección del nivel de Hb no

tiene estudios grandes que lo res-

palden. Dos estudios prospectivos,

con pequeño número de pacientes,

demostraron que el uso de ESAs en

las fases iniciales del trasplante se

asocia con una mayor velocidad de

corrección en el grupo que recibió

ESAs, logrando metas en el primer

mes; sin embargo al 3° mes post

trasplante los dos grupos presenta-

ron igual nivel de Hb. Este aumento

en la velocidad de corrección no se

asoció con cambios en los desenla-

ces cardiovasculares o con la fun-

ción del injerto renal.

En situación de APT después del

tercer mes del trasplante, una vez

efectuado el estudio ferrocinético y

corrección de la ferropenia si ésta

estuviera presente, así como de otras

posibles causas de anemia, la utiliza-

ción de ESAs mostró un beneficio.

Es necesario tener en cuenta que

un subgrupo de pacientes requiere

dosis mayores de ESAs que las usual-

mente recomendadas debido a algún

grado de resistencia a la eritropoyeti-

na por factores relacionados directa-

mente con el trasplante.

La mayoría de estudios con ESAs

en pacientes con APT inician con do-

sis de eritropoyetina entre 100-150

UI/kg/semana, con ajustes cada 4-6

semanas de acuerdo a la respuesta.

La mayoría de los estudios en esta

población son con eritropoyetina de

vida media-corta. No existen en la ac-

tualidad estudios disponibles con el

empleo de ESAs de vida media-larga.

Por lo tanto se deja a juicio del médi-

co tratante el uso de otras formas de

ESAs en este subgrupo de pacientes

(9, 22, 23).

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234


6GuíasConsenso Colombiano de CRAS

Síndrome de Anemia Cardio-Renal

Coordinador General

Dr. Efraín Alonso Gómez LópezMedicina Interna, Cardiología, Medicina Crítica y Cuidados IntensivosJefe de Unidad de Cuidados Coronarios y Falla Cardíaca y TrasplantesFundación Abood Shaio

Participantes

Dr. Ricardo BohórquezProfesor Titular de Medicina Interna y Cardiología, Pontificia Universidad JaverianaDirector del Departamento de Medicina Interna y Cardiología, Hospital Universitario San IgnacioPresidente de la Sociedad Colombiana De Cardiología, Capítulo Central

Dr. Josep Comin–ColetCardiólogo y Especialista en Falla CardíacaUnidad de Falla Cardíaca, Departamento de CardiologíaHospital del Mar, Barcelona, España

Dr. Roberto D’AchiardiMédico Internista–NefrólogoUniversidad del Rosario – Universidad de CincinnatiJefe de los Servicios de Nefrología del Hospital Universitario San Ignacio y la Fundación Abood ShaioNefrólogo de la Unidad Renal RTS PalermoProfesor Titular de Medicina, Pontificia Universidad JaverianaProfesor Clínico Principal de la Universidad de la Sabana

Dr. Álvaro GarcíaMédico Internista - NefrólogoUniversidad de AntioquiaHospital San Vicente de Paul, Grupo de TrasplanteExpresidente de la Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión ArterialPresidente del AWGLA

Dr. Juan Esteban GómezMédico Internista – CardiólogoEspecialista en Falla Cardíaca, Ochsner Clinic FoundationDirector de la Clínica de Falla Cardíaca y Trasplante, Fundación Valle del LilliDra. Mónica JaramilloInternista-CardiólogaMedicina Interna y Cardiología, Hospital MilitarJefe del Servicio de Cardiología de la Fundación Santa Fe de BogotáDr. Solón NavarreteMédico CardiólogoMédico EpidemiólogoJefe de Cardiología de la Policía Nacional y Médicos AsociadosCoordinador de la Clínica de Falla Cardíaca de la Policía Nacional

Dr. Diego SánchezMédico InternistaCardiólogo ClínicoMiembro del Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de CardiologíaMiembro de la Asociación Americana de Falla CardíacaProfesor de la Universidad de la SabanaProfesor de la Universidad Sanitas

Dr. Juan Manuel SeniorCoordinador del Postgrado de Cardiología ClínicaUniversidad de AntioquiaJefe de la Clínica de Falla Cardíaca y TrasplanteHospital Universitario San Vicente de PaúlEspecialista en Medicina InternaUniversidad de AntioquiaEspecialista en Cardiología ClínicaUniversidad Pontificia BolivarianaEspecialista en Medicina Crítica y Cuidados IntensivosUniversidad de Antioquia

Dra. Adriana TorresMédico InternistaResidente de Cardiología, Fundación Santa Fé de BogotáFellow, Hospital del Mar, Barcelona

236

Con respecto a la anemia se ha

convertido en unas de la más impor-

tantes comorbilidades asociada a la

IC y un novedoso objetivo terapéuti-

co. Los datos epide miológicos de la

prevalencia de la anemia en la insu-

ficiencia cardíaca van desde el 5% al

55%. Esta variabilidad se explica en

parte por las diferentes poblaciones

estudiadas, los diferentes criterios

diagnósticos, los diferentes puntos

de corte para la definición de anemia

y los métodos de estudio dispares.

Es bien conocido que la prevalencia

de la anemia es más alta cuanto más

comprometida se encuentra la capa-

cidad funcional del paciente. Las cau-

sas de la anemia son el resultado de

una compleja interacción de factores

bioquímicos y hemodinámicos.

Las consecuencias de la anemia en

la IC, en esta población de pacientes,

se relacionan con un mayor número

de desenlaces fatales (es causa de

mortalidad) y un mayor número de

hospitalizaciones. Esto ha llevado a

postular que el tratamiento de la ane-

mia tendría un impacto favorable en

los síntomas, la morbilidad y la mor-

talidad. La anemia asociada a la IC se

Es conocida la gran morbilidad

y mortalidad asociadas que acom-

pañan al síndrome de insuficiencia

cardíaca (IC), las cuales en presen-

cia de comorbilidades como la en-

fermedad renal crónica (ERC) y la

anemia empeoran el pronóstico y

complican aún más el cuidado de

los pacientes y su polifarmacia. Los

datos disponibles extrapolados de

los diferentes estudios clínicos y de

prevalencia tienen abundantes ses-

gos y no corresponden “AL MUNDO

REAL”, como se ha dado en llamar a

la realidad de la práctica clínica.

En los pacientes con IC se conoce

la existencia de ERC sin daño estruc-

tural de riñón que la explique y sin

enfermedad de las arterias renales.

La presencia de ERC predice la mor-

talidad en los pacientes con IC. Re-

cientemente ha tomado fuerza la

asociación de ERC e IC, estas dos en-

tidades se potencian de una forma no

aclarada totalmente. Así, el concepto

emergente de Síndrome Cardio-Renal

define la falla conjunta, de diferente

magnitud, que busca enfatizar que se

debe recibir un tratamiento diferente

al de la IC e ERC por separado.

I. CRAS Introducción y Aspectos Epidemiológicos

relaciona también con una pobre cali-

dad de vida. También se observa que

la anemia es un marcador del riesgo

en pacientes con IC, encontrándose

mayor número y costo de las hospi-

talizaciones en los pacientes con ane-

mia.

La presencia de anemia y la im-

portancia de su corrección en los

pacientes con insuficiencia cardíaca

congestiva han adquirido una im-

portancia prominente. Luego que

Silverberg y otros investigadores

realzaran el hecho de la influencia

negativa de la anemia en la insufi-

ciencia cardíaca, recientemente un

editorial del Journal of the American

College of Cardiology, enfatiza y re-

conoce que la anemia una vez más

se asocia de forma independiente

con desenlaces adversos (relación

de riesgo ajustada: 1.6 to 1). El rango

de prevalencia de la anemia va de

<10% entre los pacientes con insu-

ficiencia cardíaca leve hasta llegar a

más del 50% en aquellos con enfer-

medad avanzada. Inclusive ya emer-

ge un perfil clínico del paciente con

insuficiencia cardíaca que presenta

anemia. Se trata generalmente de

un paciente mayor, de sexo femeni-

no; que tiene síntomas y signos más

avanzados de insuficiencia cardíaca,

mayor deterioro funcional y tasas de

hospitalización más altas; así como

antecedentes de diabetes mellitus,

insuficiencia renal e hipertensión.

Los pacientes anémicos también

tienen un consumo máximo o pico

de oxígeno más bajo en la prueba

de esfuerzo comparados con los no

anémicos. La anemia ha mostrado

ser un potente predictor de las tasas

de rehospitalización y sobrevida en

la insuficiencia cardíaca crónica. La

mayoría de estudios han mostrado

una relación lineal entre el hemato-

crito o la hemoglobina y la sobrevi-

da, el ensayo SOLVD (Studies of Left

Ventricular Dysfunction) informó un

incremento del 2.7% en el riesgo

ajustado de muerte por cada 1% de

reducción en el hematocrito y el en-

sayo PRAISE (Prospective Randomi-

zed Amlodipine Survival Evaluation)

describió un incremento del 3% en

el riesgo por cada 1% de disminu-

ción en el hematocrito.

La anemia puede empeo-

rar la función cardíaca y la fun-

ción renal, por lo tanto la

anemia de la IC y la ERC, interactúan

en un círculo vicioso dando lugar a

una acción sinérgica la una con la

otra, en un cuadro clínico que se ha

denominado Síndrome de Anemia

Cardio-Renal (en inglés CRAS: Cardio-

Renal-Anemia Syndrome).

Los riesgos de la población con

insuficiencia cardíaca son distintos

acorde a la morbilidad asociada. En la

IC más la anemia, el riesgo de morir-

237


obstetricia

se es 3.7 veces mayor. Cuando la IC se

asocia a ERC, el riesgo relativo (RR) de

mortalidad es de 4,8. El RR es de 6,7

cuando se asocian los tres: IC + ERC +

anemia.

Los datos de la prevalencia exac-

ta del CRAS se desconocen, los datos

propios en nuestro país de la IC aso-

ciada a la anemia y a la ERC tampoco

los conocemos. Lo que si sabemos es

que la asociación causal entre la ane-

mia y la IC da lugar a una mayor mor-

talidad y también que es un marcador

de una mayor morbilidad, jugando un

papel como factor de riesgo y como

marcador de riesgo en los pacientes

con IC e ERC.

238


239

Se considera que un paciente padece de Síndrome de Anemia Cardio-Renal (CRAS)

cuando cumple los siguientes criterios:

1. Insuficiencia cardíaca diagnosticada de acuerdo a los criterios de la Socie-

dad Europea de Cardiología:

a. Signos y síntomas de insuficiencia cardíaca.

b. Evidencia objetiva (preferiblemente por ecocardiograma)

de disfunción cardíaca (sistólica y/o diastólica).

2. Enfermedad renal crónica, determinada por una filtración glomerular <60

mL/min/1,73 m2.

3.1. Anemia, de acuerdo a los siguientes criterios:

a. Mujeres Hb <12 g/dL (OMS y KDOQI)

b. Hombres Hb <13 g/dL (OMS), <13,5 g/dL (KDOQI)

II. Definición de Síndrome de Anemia Cardio-Renal

240

III. Síndrome de Anemia Cardio-Renal. Fisiopatología

Con la integración funcional de

los sistemas cardiovascular, pulmo-

nar y hematopoyético, se da cum-

plimiento a una de las funciones

orgánicas primordiales como la de

asegurar el aporte de oxígeno a cé-

lulas y tejidos. Si tenemos en cuenta

los componentes fundamentales en

la fórmula para el cálculo del aporte

de oxígeno a los tejidos (DAO2):

DAO2 = (CaO2 x GC x 10) + (PaO2 x

0.0031)

donde CaO2 = Hemoglobina x 1,34 x

saturación O2

(cada gramo de hemoglobina trans-

porta 1,34 de O2)

Critical Care Joseph Civetta.

Fácilmente se puede deducir que

los elementos más determinantes en

la fórmula son: la hemoglobina, el

gasto cardiaco y la saturación arterial

de oxígeno, siendo todos ellos com-

ponentes fundamentales del síndro-

me de insuficiencia cardíaca.

Partiendo de este primer con-

cepto fisiológico básico, rápi-

damente se puede intuir que

cualquier situación que conlleve a la

génesis o progresión de anemia con la

consecuente caída en la hemoglobina,

va a condicionar deterioro en los pará-

metros basales de oxigenación tisular,

amenazando el normal funcionamien-

to de los diferentes sistemas orgánicos.

Uniendo fisiopatológicamente el

síndrome de insuficiencia cardíaca y

la enfermedad renal crónica, encon-

tramos claramente el componente

de anemia como causa y efecto ca-

paz de constituir un triángulo, que

como veremos más adelante, pue-

de convertirse en un círculo vicioso

multidireccional, el cual llamaremos

Síndrome de Anemia Cardio-Renal

(CRAS). Como característica funda-

mental de este síndrome, se puede

afirmar que tanto la insuficiencia

cardíaca (IC) como la enfermedad

renal crónica (ERC) interactúan dan-

do como resultado consecuencias

paralelas relacionadas al deterioro

independiente de cada una de ellas

y a la vez ambas entidades son ca-

paces de originar y favorecer el de-

sarrollo de la anemia, cerrando el

círculo al evidenciar que la anemia

Tabla 1. Anemia en ICC e ERC.

- Deficiencia relativa de eritrop yetina

- Resistencia a la eritropoyetina

- Hemodilución

- Alteraciones asociadas a enfermedad crónica

- ↑ Citoquinas

- ↑ Factores inflamatorios

- ↑ Estrés oxidativo

- Denervación renal diabética

- ↓ Niveles de andrógenos

- Acortamiento de vida ½ de GR (de 120 a 64 días)

- Pérdidas de hierro

– Deficiencia de hierro

- Sangrado gastrointestinal

- Aportes reducidos de hierro

- Desnutrición y deficiencia de vitaminas

- ↓ Aporte de proteínas

- Deficiencia de vitamina B12 y folatos

- Anemia relacionada con IECA y ARA II

- ↑ Consumo de epoetín alfa

- ↓ Estímulo glomerular

- Inhibición de células progenitoras

Anemia

ICC

ERC

Figura 1. Interacción entre ICC, ERC y anemia en el

CRAS.

afecta negativamente la evolución

de la IC y la ERC (Figura 1).

Si bien la causa exacta de la anemia

en el CRAS no se conoce completamen-

te, sí se identifican claramente varios

factores implicados en su desarrollo

los cuales condicionan una inade cuada

respuesta en la médula ósea, alterando

finalmente la producción total de gló-

bulos rojos (Tabla 1).

Contribución renal

La mayoría de los pacientes con

enfermedad renal crónica presentan

anemia normocítica normocrómica.

La causa fundamental es la produc-

ción insuficiente de eritropoyetina

(EPO) por los riñones. Otros factores

contribuyentes son la ferropenia, la

retención de sangre en dializadores,

el hiperparatiroidismo y el déficit de

folatos.

Se identifican al menos dos posi-

bles mecanismos relacionados con los

bajos niveles de EPO asociados con el

desarrollo de anemia en pacientes

con diabetes y compromiso modera-

do de la función renal. La denervación

renal asociada con la neuropatía auto-

nómica puede reducir la estimulación

simpática esplácnica y como conse-

cuencia disminuir la producción de

EPO. Por otra parte, se pueden afectar

estructuras peritubulares e intersti-

ciales en la corteza renal con la con-

secuente pérdida de respuesta de

241


obstetricia

producción de EPO ante el estímulo

hipóxico de la anemia. Eventualmen-

te la magnitud de la anemia puede

ser mayor en hombres con neuropatía

diabética debido al incremento en la

pérdida de andrógenos estimulantes

los cuales juegan papel fundamental

en la producción de glóbulos rojos y

estímulo de células madre en la mé-

dula ósea.

Contribución cardíaca

Diferentes enfermedades cardio-

vasculares tienen la potencialidad de

favorecer la apa rición de anemia. A

medida que la IC empeora pueden

ocurrir diferentes procesos los cuales

facilitan la aparición de la anemia.

Con la progresión de la IC, se in-

crementa la producción de factores,

como el factor de necrosis tumoral

alfa (TNF-α), interleucina 1 y 6, en-

dotelina, metaloproteinasa y otras

proteínas inflamatorias. Todos estos

factores tienen la potencialidad de

reducir directamente la producción

de glóbulos rojos a nivel de la médula

ósea y disminuir la producción de EPO

en forma indirecta.

El uso frecuente y concomitante

de inhibidores de enzima convertido-

ra de angiotensina (IECA) o de antago-

nistas de receptores de angiotensina

II (ARA II) en la mayoría de pacientes

que cursan con IC puede explicar cier-

to grado de bloqueo en la respuesta

renal a EPO.

Hemodilución

La expansión crónica de volu-

men asociada a retención hidro-

salina, característica de pacientes

con IC e ERC, da como resultado

diferentes grados de hemodilución

y mediciones bajas de hemoglobi-

na. Si bien esta explicación de ane-

mia para los pacientes con CRAS es

ampliamente aceptada, sólo se le

reconoce un bajo porcentaje como

factor determinante en la magnitud

de la anemia considerándolo como

otro de los múltiples factores contri-

buyentes.

Estrés oxidativo

En condiciones normales hay un

estado de equilibrio orgánico entre

la producción de radicales libres y

la destrucción por sistemas antioxi-

dantes. Los glóbulos rojos cumplen

un papel fundamental ofreciendo

cierta pro te c ción de tejidos y ór-

ganos mediada por enzimas an-

tioxidantes: glutatión pe roxidasa,

glutatión reductasa y superóxido

dismutasa. Teniendo en cuenta que

la IC y la ERC son entidades con al-

tos niveles de estrés oxidativo, y que

por este mecanismo se empeora e

incrementa el daño cardiovascular

y renal, se deduce que la corrección

242


de la anemia modificará favorable-

mente este componente fundamen-

tal en el CRAS.

¿Cómo la anemia produce ICC?

Tradicionalmente se ha conocido

que un grado significativo de anemia

puede conducir a IC incluso en indi-

viduos normales. Estudios recientes

basados en el registro de más de 1

millón de ancianos registrados en

el “Medicare” en USA, confirmaron

luego del seguimiento a un año, que

aquellos pa cientes con anemia pre-

sentaban más del doble de nuevos

diagnósticos de IC al compararlos con

pacientes sin anemia.

La hipoxia tisular y la vasodilata-

ción periférica presente en los pacien-

tes con anemia ocasionan caída en la

presión arterial, la cual desencadena

un incremento en la respuesta sim-

pática y origina taquicardia refleja.

Esto aumenta el volumen latido con

vasoconstri cción renal, reduciendo el

flujo sanguíneo renal y finalmente, fa-

voreciendo la retención de sal y agua.

Como consecuencia de este proceso

se incrementa el volumen extracelu-

lar incluyendo el volumen plasmático.

La reducción del flujo renal si-

multáneamente incrementará la

secreción de renina, angiotensina,

aldosterona y hormona antidiurética

(ADH), todas estas capaces de per-

petuar el fenómeno de retención de

sodio y agua, acentuando aún más la

vasoconstri cción renal y finalmente,

aumentando el volumen extracelular

y el volumen plasmático.

No se puede olvidar que la norepi-

nefrina, la renina, la angiotensina y la

aldosterona, son potencialmente tóxi-

cas para las células renales, cardíacas y

endoteliales, y que la taquicardia persis-

tente puede conducir a la dilatación e

hipertrofia ventricular, completando así

el círculo vicioso (Figura 2).

Fisiopatología

El gran interés que ha despertado

comprender los mecanismos fisiopato-

lógicos de la anemia en el CRAS, ha mo-

tivado a proponer explicaciones plau-

sibles, en las cuales la anemia puede

ser simplemente un marcador de otros

factores convencionales que incremen-

tan la mortalidad entre los pacientes

con insuficiencia cardíaca; por ejemplo,

la anemia con frecuencia se asocia con

insuficiencia renal. Esta explicación no

parece probable ya que la mayoría de

estudios han controlado tales comorbi-

lidades, incluyendo la disfunción renal.

La anemia también puede ser un mar-

cador de altos niveles circulantes de

citoquinas y quimiocinas, las cuales se

sabe que predicen una mortalidad más

alta en esta población.

Una variedad de mecanismos po-

tenciales podrían contribuir a la ane-

mia en la insuficiencia cardíaca (Tabla

243


obstetricia

Tabla 2. Mecanismos fisiopatológicos potenciales

de la anemia en la insuficiencia cardíaca

• Hemodilución

• Disfunciónrenalcondisminucióndela

producción de eritropoyetina

• Citoquinasproinflamatorias

• Malnutrición

• Alteraciónenlafuncióndelamédulaósea

• Deficienciadehierro

• Efectosdediferentesfármacos

• Anemiadelaenfermedadcrónica

Figura 2. Fisiopatología del síndrome de Anemia – IC.

AnemiaFalla

cardíaca

Remodelación, HVI, apoptosis

Diámetro VI

Aumento Vol.Plasmático

Retención sodio y agua Disminución flujo

sanguíneo renal

Activaciónsistema nervioso autónomo (SNA)

Hipotensión

Vasodilataciónperiférica

Hipoxia tisular

SRAAADH

2). Es altamente probable que contri-

buya una interacción compleja entre

el deterioro del desempeño cardíaco,

la activación neurohormonal e infla-

matoria, la disfunción renal y la hipe-

rreactividad de la médula ósea.

Anemia y masa ventricular

Los cambios hemodinámicos que

acompañan a la anemia severa inclu-

yen incremento de la precarga, dismi-

nución de la resistencia vascular peri-

férica y aumento del gasto cardíaco.

Estas respuestas adaptativas pueden

finalmente dar lugar a un incremen-

to perjudicial en la masa ventricular

izquierda. Anand et al. han informa-

do que un incremento de 1 g/dL en

la concentración de hemoglobina se

244


asocia con una disminución de 4.1 g/

m2 en el índice de la masa ventricular

izquierda durante un período de 24

semanas. Se ha demostrado consis-

tentemente que el incremento de la

masa ventricular izquierda es un fac-

tor significativo de pobre pronóstico.

La isquemia del miocardio también

puede ser precipitada por una menor

capacidad de transporte de oxígeno

combinada con incremento de la masa

ventricular izquierda de la tensión de la

pared. Adicionalmente, se ha mostrado

que la anemia se asocia con elevacio-

nes reversibles de las catecolaminas

plasmáticas y la densidad del receptor

α2 entre los pacientes con insuficiencia

renal.

Transporte de oxígeno

Por otro lado, el incremento en

el trabajo cardíaco y la estimulación

adrenérgica causadas por la menor

capacidad de transportar oxígeno

pueden llevar a progresión de la insu-

ficiencia cardíaca y pueden acelerar el

remodelamiento ventricular adverso.

La expansión del volumen plasmáti-

co es común en la insuficiencia cardía-

ca; de aquí que, la anemia puede ser

dilucional más que debida a una ver-

dadera disminución de la masa de eri-

trocitos. Androne et al. informaron que

la hemodilución explicaba el 46% de

los pacientes anémicos con insuficien-

cia cardíaca. Los niveles circulantes de

eritropoyetina están normales o leve/

moderadamente elevados en la insufi-

ciencia cardíaca crónica. La producción

renal incrementada de eritropoyetina

puede ser estimulada por la hipoperfu-

sión renal y la hipoxia. Alternativamen-

te, los pacientes con insuficiencia car-

díaca pueden tener resistencia relativa

a la eritropoyetina debido a la influen-

cia de citoquinas proinflamatorias o la

malnutrición.

Citoquinas proinflamatorias

Las citoquinas proinflamatorias

circulantes se incrementan con la

severidad de la enfermedad y pre-

dicen los peores desenlaces clíni-

cos. El factor de necrosis tumoral

alfa (TNF-α), la interleucina-1 y la

interleucina-6 tienen efectos direc-

tos sobre la función de la médula

ósea y han sido implicadas en la

producción de anemia de la enfer-

medad crónica. Ezekowitz et al. han

informado que hasta el 58% de los


pueden tener anemia secundaria a

enfermedad crónica. En un modelo

murino de insuficiencia cardíaca, el

número de células progenitoras de

médula ósea y su capacidad prolife-

rativa se redujo entre el 40% al 50%.

Se observó un incremento de 3 ve-

ces en la apoptosis entre las células

protegenitoras de la médula ósea y

245


obstetricia

se correlacionó significativamente

con un incremento en la expresión

de TNF-α/Fas. También se ha demos-

trado clínicamente una relación in-

versa entre el TNF-α y los niveles de

hemoglobina plasmática. Por esto,

cobra fuerza la hipótesis de que la

activación inflamatoria puede ser

un participante importante para la

anemia en esta población.

Deficiencia de hierro

La deficiencia de hierro es otra

causa potencial de la anemia en los

pacientes con insuficiencia cardíaca.

La pobre nutrición a menudo está

presente en la enfermedad avanzada

y puede disminuir la absorción del

hierro dietario. La malabsorción gas-

trointestinal, el uso crónico de aspiri-

na y la gastritis urémica pueden todas

precipitar la anemia por deficiencia

de hierro. Ezekowitz et al. han infor-

mado a la deficiencia de hierro como

etiología de la anemia en 21% de sus

pacientes. Finalmente, la terapia con

inhibidores del enzima convertidora de

angiotensina (IECAs) puede reducir las

concentraciones de hemoglobina a tra-

vés de una secreción renal disminuida

de eritropoyetina.

ECA

Van der Meer et al. han informado

que el tetrapéptido, N-acetil-serilas-

partil-lisil-prolina, un inhibidor de la

hematopoyesis y un sustrato para la

ECA, está elevado en los pacientes con

insuficiencia cardíaca anémicos com-

parados con los no anémicos y los con-

troles. Se ha observado que la actividad

sérica de la ECA es 73% más baja en los

pacientes con insuficiencia cardíaca y

el suero de estos pacientes inhibió la

proliferación in vitro de las células pro-

genitoras eritropoyéticas derivadas de

la médula ósea de donadores sanos. La

clara correlación entre la N-acetil-seri-

laspartil-lisilprolina y la proliferación de

las poblaciones de células progenitoras

eritroides sugieren un papel inhibidor

de este tetrapéptido sobre la hemato-

poyesis y podría explicar parcialmente

la anemia observada durante el trata-

miento con IECA. Alguna evidencia su-

giere que una disminución en el hema-

tocrito podría estar menos pronunciada

con los bloqueadores del receptor de la

angiotensina.

Soporte clínico

Nanas et al. proporcionan una nue-

va concepción en la patogénesis de la

anemia relacionada con la insuficien-

cia cardíaca. Los autores evaluaron

37 pacientes consecutivos admitidos

con insuficiencia cardíaca descom-

pensada y anemia clínicamente signi-

ficativa. Los pacientes con disfunción

renal marcada o enfermedades con-

comitantes que se sabe causan ane-

246


mia fueron excluidos. La evaluación

hematológica intensiva incluyó me-

diciones de vitamina B12, ácido fólico,

TSH, eritropoyetina, deshidrogenasa

láctica, prueba de Coombs, exámenes

de sangre oculta en heces y aspira-

ción de médula ósea. Los pacientes

sin diagnóstico por estos métodos

fueron sometidos a mediciones de la

masa eritrocitaria mediante ensayo

de cromo-51. A diferencia de otros

informes, la anemia por deficiencia

de hierro fue confirmada por aspira-

ción de médula ósea en 27 pacientes

(73%), 19% tenían anemia por enfer-

medad crónica, y sólo 5% tenían ane-

mia predominantemente dilucional.

Aunque la concentración de hemo-

globina corpuscular media era más baja

entre los pacientes con deficiencia de

hierro, ni el hierro sérico como tampo-

co los niveles de ferritina probaron ser

marcadores confiables de la deficiencia

de hierro. Por esto, los autores enfatiza-

ron la necesidad de la aspiración de la

médula ósea para excluir la deficiencia

de hierro entre los pacientes anémicos

con insuficiencia cardíaca.

Con base en los estudios sobre

CRAS, se está planteando si el abor-

daje terapéutico de la anemia en los


debe ser re-evaluado. Se ha estudia-

do la eritropoyetina humana recom-

binante en varias cohortes pequeñas

de pacientes con insuficiencia car-

díaca. Se ha observado mejoría de la

fracción de eyección, clase funcional

NYHA y las tasas de hospitalización

después del tratamiento con eritro-

poyetina y hierro intravenoso para

pacientes con NYHA clase III ó IV que

presentaban síntomas de insuficien-

cia cardíaca.

Mancini et al. han informado que

pacientes tratados con eritropoyetina

experimentaron mejoría significativa

en la captación máxima de oxígeno

en un ensayo aleatorio, simple ciego,

controlado con placebo, de 3 meses

de terapia con eritropoyetina en pa-

cientes anémicos con síntomas avan-

zados. No obstante, la eritropoyetina

es costosa y a menudo se administra

sólo por períodos cortos de tiempo.

Ciertamente, si un porcentaje notable

de pacientes anémicos tiene deficien-

cia de hierro, la posibilidad de reple-

ción oral a largo plazo o con hierro

intravenoso intermitente puede ofre-

cer una alternativa de tratamiento de

menor costo.

247


obstetricia

IV. Diagnóstico y seguimiento de la Anemia en el CRAS

Muchos de los pacientes con ERC

y anemia presentan también insufi-

ciencia cardíaca (IC), con lo cual se

conforma la tríada que da origen al

denominado Síndrome de Anemia

cardio–renal (CRAS), definido en el

capítulo II de este consenso.

La razón por la cual se toma como

punto de partida para la evaluación

de la anemia una filtración glomeru-

lar menor de 60 mL/min/1,73 m2 de

SC está basada en los resultados del

estudio NHANES III, que demostró

una asociación entre hemoglobina

y nivel de Filtración glomerular (FG),

con un incremento notable de la

prevalencia de anemia con niveles

de FG <60 mL/min/1.73 m2 y en-

contró sólo un 1% de pacientes con

anemia con niveles de FG >60 mL/

min/1.73 m2.

La valoración inicial para llegar

al diagnóstico de anemia en CRAS,

exige confirmar que la anemia sea

ferropénica, asociada a ERC e IC

(anemia por enfermedad crónica) y

que no tenga origen secundario a

otra patología.

Exámenes de laboratorio inicial

1. Hemograma: hemoglobina Hb).

• Mujeres Hb <12 g/dL (OMS y

KDOQI)

• Hombres Hb <13 g/dL (OMS)

<13,5 g/dL (KDOQI)

2. TSAT: porcentaje de saturación de la

transferrina.

Se calcula con la fórmula: TSAT = Fe

sérico x 100/TIBC.

TSAT <20% sugiere ferropenia ab-

soluta

TSAT >50% contraindica la admi-

nistración de hierro.

Se debe mantener TSAT durante el

tratamiento entre 40-50%.

3. Ferritina sérica: debido al estado infla-

matorio de la falla cardíaca, los niveles

de ferritina no necesariamente están

dentro del rango de ferropenia.

Valores <100 ng/mL sugieren ferro-

penia absoluta.

Valores >500 contraindican la ad-

ministración de hierro.

248


Se deben mantener niveles duran-

te el tratamiento entre 400-500 ng/

mL.

4. Hierro (Fe) sérico. Se requiere

para calcular el TSAT.

Valor de referencia: 37-145 µg/dL.

5. TIBC: Capacidad de unión del hie-

rro a la transferrina. Se requiere

para calcular el TSAT.

Valor de referencia: 228-428 µg/dL

6. Recuento de reticulocitos: normal

en au sencia de anemia 0.2 – 2.0%

(ERC).

En los pacientes que no cumplan los

criterios para anemia ferropénica se de-

berán descartar otras causas de anemia

y realizar exámenes especiales.

Otras causas de anemia en pacientes con CRAS

Otras causas diferentes o factores

agravantes de anemia y que deben ser

contempladas, incluyen:

• Hemodilución

• Proteinuria

• Diabetes mellitus

• Uso de inhibidores de la enzima

convertidora de angiotensina

(IECA) o bloqueadores del recep-

tor de angiotensina II (ARA II).

• Uso de aspirina

• Hipotiroidismo

• Deficiencia de vitamina B12 y/o

ácido fólico

Exámenes especiales

• Vitamina B12

• Acido fólico

• Proteína C reactiva (PCR) como

reactante de fase aguda

• TSH

• Los necesarios para descartar

otras causas de anemia: tests de

hemólisis, aluminio sérico, san-

gre oculta en heces, descartar

parasitosis intestinal, mielogra-

ma y otros de acuerdo a indica-

ciones específicas.

249


obstetricia

CRAS

Algoritmo de Diagnóstico

ICCERC

Anemia (CRAS)

Hb•MujeresHb<12g/dL(OMSyKDOQI)•HombresHb<13g/dL(OMS)<13,5g/dL(KDOQI)

Confirma Diagnóstico de anemia en CRAS

Pasar a algoritmo de Tratamiento de anemia en CRAS

Ferritina sérica <100: ferropenia absolutaTSAT <20% ferropenia absoluta

SI

NO

Descartar otras causas

HemodiluciónProteinuria >150 mgDiabetes mellitusUso de inhibidores de la enzima convertido-ra de angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA II) (ya que el 15% de los consumidores crónicos pueden presentar anemia)Uso de aspirina con pérdida crónica de sangreHipotiroidismoDeficiencia de vitamina B12 y/o ácido fólico

Exámenes especiales para descartar otros casos Vitamina B12Acido fólicoProteína C reactiva (PCR) como reactante de fase agudaTSHLos necesarios para descartar otras causas de anemia: tests de hemólisis, aluminio sérico, sangre oculta en heces, parasitosis intestinal, mielograma según el caso.

250


251

V. Tratamiento con hierro en pacientes que presentan Síndrome de Anemia Cardio-Renal (CRAS)

Se recomienda iniciar terapia para la ane-

mia si:

• MujeresHb<12g/dL(OMSyKDOQI)

• HombresHb<13g/dL(OMS)

<13,5 g/dL (KDOQI)

Corrección de la deficiencia de hierro

El paciente con anemia en CRAS

que esté recibiendo eritropoyetina,

debería recibir terapia con hierro a fin

de mantener:

1. Hb entre 11 y 13 g/dL.

2. Ferritina sérica entre 400 µg/L a

500 µg/L.

No existe evidencia de beneficio

con niveles de ferritina superiores

a 500 µg.

3. Saturación de transferrina entre

40-50% (A menos que ferritina >

800 µg/L), en donde se deben es-

tudiar y descartar condiciones clí-

nicas que aumenten los reactantes

de fase aguda.

4. En pacientes con CRAS en quie-

nes hay evidencia de deficiencia

absoluta o funcional de hierro,

ésta debería ser corregida antes

de decidir si la terapia con eritro-

poyetina es necesaria.

5. Los máximos niveles de ferritina en

personas tratadas no deberían ser

superiores a 800 µg/L, y por tanto

se recomienda revisar la dosis de

hierro parenteral cuando los ni-

veles de ferritina alcancen los 500

µg/l.

La mayoría de los estudios han

demostrado el beneficio de la suple-

mentación conjunta de hierro IV y EPO,

aunque recientemente varios estudios

sustentan el uso inicial y exclusivo del

hierro endovenoso en pacientes con

IC. Bolger et al. evaluaron la respuesta

hematológica, clínica y bioquímica al

hierro endovenoso en pacientes con

insuficiencia cardíaca (IC) y anemia.

Participaron 16 pacientes anémicos

(Hb <12 g/dL) con IC estable (9 NYHA

clase II, 7 NYHA clase III, fracción de

eyección 26 ± 13%) recibieron una

dosis máxima de 1 g de hierro sucrosa

(sacarato) en bolo intravenoso duran-

te un período de tratamiento de 12

días en forma ambulatoria. El prome-

dio del seguimiento fue 92 ± 6 días. Los

investigadores encontraron una eleva-

ción de la Hb desde 11.2 ± 0.7 a 12.6 ±

1.2 g/dL (p = 0.0007), el puntaje del test

de calidad de vida de Minnesota (MLHF)

disminuyó (denotando mejoría) desde

33 ± 19 a 19 ± 14 (p = 0.02), la distancia

de la caminata de 6-min se incremen-

tó desde 242 ± 78 m a 286 ± 72 m (p

= 0.01), y al final del estudio todos los

pacientes alcanzaron una NYHA clase

II (p < 0.02). Los cambios en el puntaje

MLHF y la distancia al caminar 6-min

se relacionaron estrechamente con

cambios en la Hb (r = 0.76, p = 0.002; r =

0.56, p = 0.03, respectivamente).

De todas las mediciones basales,

sólo el hierro y la saturación de trans-

ferrina se correlacionaron con incre-

mentos en la Hb (r = 0.60, p = 0.02; r =

0.60, p = 0.01, respectivamente). No

hubo eventos adversos relacionados

con la administración del fármaco o

durante el seguimiento. Los autores

concluyeron que el hierro endove-

noso sucrosa (sacarato), cuando se

administra sin EPO concomitante, es

una terapia sencilla y segura que in-

crementa la Hb, reduce los síntomas

y mejora la capacidad de ejercicio

en pacientes anémicos con IC. Estos

resultados motivan el uso de hierro

IV sin EPO en algunos subgrupos de

pacientes.

Dosis de hierro

La mayoría de los pacientes podrían

requerir 1000 mg de hierro de dosis

de carga divididos en 200 mg de hie-

rro IV cada semana, a fin de obtener

respuesta favorable de hemoglobina y

repletar los depósitos de hierro (ferriti-

na y porcentaje de saturación de trans-

ferrina) en forma rápida y segura. Una

semana después de completada esta

dosis de carga (1000 mg), se realizará un

control de los parámetros hematimétri-

cos y de acuerdo a estos resultados, se

definirá la dosis de mantenimiento de

hierro.

Pacientes con deficiencia absolu-

ta o funcional de hierro deberían ser

tratados prefe riblemente con hierro

por vía intravenosa. Hay evidencia

de estudios controlados y aleato-

rizados de que el tratamiento con

hierro intravenoso es más efectivo

que el hierro oral en pacientes con

falla renal en prediálisis. En el estu-

dio de Aggarwal, que se rea lizó con

40 pacientes con enfermedad renal

crónica en prediálisis, donde los pa-

cientes fueron aleatorizados para

recibir terapia endovenosa versus

vía oral, se encontró que la terapia

con hierro endovenoso fue mejor

que la terapia oral en los pacientes

252


tratados con eritropoyetina. Estos

pacientes presentaron niveles de fe-

rritina sérica, sideremia y porcentaje

de saturación de transferrina signifi-

cativamente más altos. No tenemos

datos que soporten la absorción de

hierro oral en pacientes con IC; los

pocos estudios comparativos han

demostrado una muy pobre res-

puesta a la terapia con hie rro oral

cuando se compara con la terapia

intravenosa.

Mantenimiento del hierro

Una semana después de comple-

tada la dosis total de carga (1.000

mg) se tomarán parámetros hema-

timétricos de control (Hb, Ferritina

y TSAT), de acuerdo a los resultados

obtenidos se tomarán las siguientes

conductas:

1) Situación uno:

Hb < 11 g/dL

Ferritina <400 µg/L

TSAT <40%

Sugerencia: administrar 200 mg de

hierro y hacer control en 1 semana de

los parámetros.

2) Situación dos:

Hb < 11 g/dL

Ferritina >400 µg/L

TSAT >40%

Sugerencia: administrar AEE (ver si-

guiente capítulo).

3) Situación tres:

Hb > 11 g/dL

Ferritina >400 µg/L

TSAT >40%

Sugerencia: hacer control de paráme-

tros en 4 meses.

4) Situación cuatro:

Hb > 11 g/dL < 13 g/dL

Ferritina <400 µg/L

TSAT <40%

Sugerencia: administrar 200 mg de

hierro y hacer control en 15 días.

5) Situación cinco:

Hb > 13 g/dL, o

Ferritina >500 µg/L, o

TSAT >50%

Sugerencia: no aplicar hierro y hacer

control en 4 meses.

Monitoria del estado de hierro:

El monitoreo rutinario del estado

de hierro debería ser trimestral, de-

pendiendo del producto usado y la

cantidad de hierro administrado. De

acuerdo a los valores encontrados en

los parámetros de hierro, se continua-

rá la dosis de mantenimiento.

253


obstetricia

Control de exámenes de laboratorio

Mientras con el tratamiento se ob-

tienen niveles normales de Hb y Hto, se

controla con CH mensual.

En CRAS se recomienda:

• Hacer exámenes de evaluación

inicial.

• Al mes se controla con cuadro

hemático, así como en cada visi-

ta al médico.

• Se controla a las 8 semanas con

CH y parámetros de hierro.

• Si la Hb es <11 g/dL, posteriormen-

te se pueden repetir exámenes,

incluidos los parámetros de hierro

cada 3 meses.

• Si la Hb permanece >11 g/dL se de-

ben hacer exámenes cada 6 meses.

Consideraciones especiales sobre el uso de hierro

El hierro es un importante factor de

crecimiento bacteriano, sin embargo, el

uso de hierro IV no se asocia con incre-

mento de las infecciones.

Cuando se esté tratando una infec-

ción aguda, es prudente esperar la re-

solución para proceder a administrar

el hierro.

Las formas farmacéuticas de pre-

sentación del hierro incluyen:

Hierro sucrosa (sacarato), hierro dextra-

no, hierro gluconato. Actualmente en Co-

lombia, la forma disponible más frecuente

es el hierro sucrosa, que ha demostrado

ventajas en la seguridad de aplicación, me-

nor morbilidad asociada a la anafilaxia agu-

da y mayor biodisponibilidad.

254


255

VI. Tratamiento de la anemia en CRAS con agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE)

En insuficiencia cardíaca (IC), –aun-

que se ha descrito que los niveles de

eritropoyetina (EPO) incrementan y

se correlacionan con la severidad de

la enfermedad– se produce una in-

adecuada elevación para el grado de

hipoxia renal. Esta inade cuada res-

puesta puede ser consecuencia del

efecto de citoquinas proinflamatorias

como el factor de necrosis tumoral

alfa (TNF-α), la interleucina 1 y 6 (IL-

1, IL-6). El otro mecanismo puede ser

por resistencia periférica a la acción

de la EPO, también explicado por el

efecto de las citoquinas. Se han des-

crito otros efectos benéficos de la EPO

en resistencia al daño por isquemia,

apoptosis y contractilidad.

Algunos estudios han reportado

resultados beneficiosos en el trata-

miento con hierro y eritropoyetina en

pacientes con IC. Aunque son estu-

dios iniciales, realizados con diversos

diseños me todológicos y con un pe-

queño número de pacientes, han de-

mostrado mejoría en el estado funcio-

nal, la fracción de eyección, el número

y duración de la hospitalización y

posiblemente en la mortalidad (Tabla

1). Aunque existe menor experiencia

con la utilización de darbopoyetina,

dos investigaciones han demostrado

resultados similares.

Dosis inicial

1. El uso de agentes estimulantes de

la eritropoyesis (AEE), más hierro IV,

es el tratamiento ideal de la ane-

mia, e insuficiencia cardíaca refrac-

taria, con deterioro de la función

renal en cualquier estadio; (en el

90% de los casos cuando la depu-

ración renal es ≤ 60 mL/min).

2. El tratamiento con agentes esti-

mulantes de la eritropoyesis, debe

realizarse en conjunto con el hierro

IV, hasta alcanzar una Hb no mayor

de 13 g/dL y una ferritina entre 400

a 500 µg/dL, con una saturación de

la transferrina entre 40-50%.

3. La dosis de EPO (alfa o beta), en la

fase de corrección es de 50 a 150

UI/kg/semana y de 0.45 - 0.75 µg/

kg/semana, cuando se utiliza la

darbopoyetina alfa; la dosis en los

dos casos depende de la severidad

de la anemia. El uso concomitante

con el hierro IV, tiene un efecto si-

nérgico de potencialización. La do-

sis con el hierro sacarato con el que

se cuenta con mayor experiencia

es de 200 mg IV cada semana, has-

ta alcanzar una dosis de 1 gramo

en (5 semanas).

Tipo de evidencia II. Nivel de recomendación: B

Comentario:

Existe suficiente evidencia científi-

ca, del beneficio en la corrección de la

anemia en pacientes con CRAS. Nive-

les de Hb entre 11.0 a 13.0 g/dL mejo-

ran en forma dramática la fracción de

eyección, la clase funcional de acuer-

do a la NYHA; disminuye el número y

días de hospitalización y por ende la

morbimortalidad de estos pacientes

entre otros aspectos. Es importante

destacar que la mayoría de los traba-

jos que sustentan esta evidencia son

pequeños: se trata de casos controles,

abiertos, pero metodológicamente

bien diseñados.

El uso combinado de un AEE mas

hierro IV, es el tratamiento ideal para

los pacientes con CRAS. La anemia

de los pacientes con CRAS, debe ser

considerada como la anemia de una

enfermedad crónica inflamatoria de

acuerdo a su fisiopatología, en la cual

se necesita un estímulo con AEE más

alto, que sea cercano a 50 -80 mUI/mL

de EPO, con dosis altas de ferritina y

porcentaje de saturación.

La dosis de AEE, depende del

agente utilizado y la vía de admi-

nistración. La dosis en prediálisis se

ha calculado entre 50 a 150 UI/Kg/

semana, La dosis de darbopoyetina

varia entre 0.45 a 0.75 µg/kg/sema-

na. Son pocos los trabajos con este

AEE. Finalmente, existe evidencia

clínica que la recuperación del he-

matocrito, no deteriora la función

renal en estos pacientes.

Selección del agente y vía de administracion

1. La frecuencia y vía de administración

depende del agente estimulante de

la eritropoyesis administrado

2. La vía subcutánea (SC), permite

una respuesta similar a la IV, pero

es más práctica. Su frecuencia es

de 1 a 3 veces/semana, con la EPO

(alfa o, beta); con la darbopoyetina

su frecuencia es cada 1 a 2 sema-

nas. Las dosis SC de AEE es menor

en un 50%, de la dosis utilizada en

la forma IV.

3. La EPO alfa (Eprex®), es de uso exclu-

sivo para la vía IV, en las demás eritro-

poyetinas (alfa, beta y la darbopoye-

tina alfa), su vía de administración en

CRAS es la SC.

4. La utilización de hierro sacarato

(sucrosa) por vía IV, es superior a la

vía oral, y con menos efectos adver-

sos con su uso que al suministrar

hierro dextrano o hierro gluconato.

256



Comentario:

La vía SC en los pacientes con AEE,

ha mostrado igual o mejor recupera-

ción de la Hb, de los pacientes en diá-

lisis, predialisis y CRAS.

En Colombia están disponibles la

eritropo yetina alfa y la eritropoyetina

beta. Sin embargo, la darbopoyetina

no se ha comercializado en nuestro

medio. Está descrita la aplasia pura de

células rojas con el uso de la eritropo-

yetina alfa marca Eprex® aplicada por

vía subcutánea, posiblemente rela-

cionada con la remoción de albúmina

humana del producto y su reemplazo

con Polysorbato 80 y glicina; aunque

esta entidad no ha sido reportada

en Colombia, no se recomienda el

uso de esta marca de eritropoyeti-

na aplicada por vía subcutánea en

nuestro medio, de tal manera que

este tipo de eritropoyetina debe

ser utilizada por vía endovenosa. La

eritropoyetina alfa, a la que no se le

haya removido la albúmina humana,

puede ser usada por vía subcutánea.

La eritropoyetina beta puede usarse

por vía subcutánea o por vía endo-

venosa. La dosis subcutánea permite

el uso de dosis menores de eritropo-

yetina. Respecto a la frecuencia de

administración, se recomienda que la

eritropoyetina alfa sea administrada

tres ve ces por semana y la eritropo-

yetina beta puede administrarse dos

a tres veces por semana. Hay alguna

evidencia que soporta la idea que la

eritropoyetina beta podría indicarse

una vez a la semana pero aún hacen

falta estudios.

Etapa de correción

1. Durante la fase de corrección con

los AEE es recomendable contro-

lar la concentración de hemog-

lobina cada cuatro semanas y se

espera aumentar 1 g. su valor al

mes

2. El objetivo es obtener una Hb no

mayor de 13 g/dL, con una ferri-

tina entre 400 a 500 µg/dL y una

saturación de la transfe rrina entre

40 - 50 %.

3.Si durante la fase de corrección no

se logra un aumento en la con-

centración de hemoglobina ≥ 1

g/mes, se recomienda aumentar

la dosis de eritropoyetina en un

25%.

4.Si durante la fase de corrección se

logra un aumento en la concentra-

ción de hemoglobina > 2 g/mes, se

recomienda disminuir la dosis de

eritropoyetina en un 25%.

5. Debe evaluarse la capacidad fun-

cional medida en mets, test de los

seis minutos, consumo de oxíge-

no, test de calidad de vida como

257


obstetricia

el de Minnesotta, o el SF-36, con

parámetros ecocardiograficos

como fracción de eyección, diá-

metros y volúmenes ventriculares

(al inicio y al terminar la fase de

recuperación).


Comentario:

Durante la fase de corrección de la

anemia con agentes estimulantes de

eritropoyesis se recomienda controlar

el porcentaje de saturación de trans-

ferrina y la concentración de ferritina

sérica cada mes en los pacientes que

están recibiendo hierro endovenoso.

Se recomienda que la evaluación

del porcentaje de saturación de trans-

ferrina y la concentración sérica de fe-

rritina se realicen al menos una sema-

na luego de la última dosis de hierro

endovenoso.

Si los niveles de hemoglobina

y de hematocrito deseados no se

logran con el régimen combinado

de hierro endovenoso y un agente

estimulante de la eritropoyesis y

además, no mejoran el porcentaje

de saturación de transferrina ni la

concentración sérica de ferritina,

se puede continuar la misma dosis

del agente estimulante de eritropo-

yetina y administrar un segundo ré-

gimen de hierro endovenoso a dosis

de 200 mg por semana, en 5 dosis

consecutivas.

Dosis de mantenimiento

1. Durante la fase de mantenimiento

de la terapia con agentes estimu-

lantes de la eritropoyesis, se reco-

mienda controlar la concentración

de hemoglobina cada mes a dos

meses. Hasta encontrar una Hb no

mayor de 13 g/dL estable en forma

permanente con una concentra-

ción de ferritina entre 400-500 µg/

dL y una saturación entre 40-50%,

para pasar a una fase de control tri-

mestral.

2. Si durante la fase de mantenimiento

el valor de hemoglobina disminuye

> 1 g/mes, se recomienda aumentar

la dosis de eritropoyetina en un 25%.

3. Si durante la fase de mantenimiento se

logra un aumento en la concentración

de hemoglobina > 2 g/mes, se reco-

mienda disminuir la dosis de eritropo-

yetina en un 25%. También se puede

reducir la frecuencia de aplicación de

la eritropoyetina o aumentar el inter-

valo del tiempo.

Tipo de Evidencia III. Nivel de recomendación: C

Comentario:

No es clara la dosis de mante-

nimiento ni el tipo de tratamiento.

258


CRAS

Algoritmo de Tratamiento con Hierro IV

Anemia en CRAS

•MujeresHb<12g/dL(OMSyKDOQI)•HombresHb<13g/dL(OMS)<13,5g/dL(KDOQI)

Si hay deficiencia absoluta o funcional de hierro, ésta debería ser corregida antes de decidir si la terapia con agentes

estimulantes de la eritropoyesis (AEE) es necesaria.

Hierro IV

Dosis total 1000 mg de hierro sucrosa (sacarato) dividida en 5 dosis de 200 mg/sem

Parámetros hematimétricos una semana después de la dosis de carga

Hb < 11 g/dLFerritina < 400 µg/L

TSAT < 40%

Hb < 11 g/dLFerritina > 400 µg/L

TSAT > 40%

Hb > 11 g/dLFerritina > 400 µg/L

TSAT >40%

Hb entre 11-13 g/dLFerritina < 400 µg/L

TSAT < 40%

Hb > 13 g/dLFerritina > 500 µg/L

TSAT > 50%

200 mg hierro y control

en 1 semana de los paráme-tros hematimé-

tricos

Algoritmo de Tratamiento

con AEE**Agentes

Estimulantes de la Eritropoyesis

Control de parámetros he-

matimétricosen 4 meses

Hierro 200 mg y control de parámetros hematimé-

tricosen 15 días

No aplicar hierro y control de

parámetros he-matimétricos en 4 meses

259


obstetricia

CRAS

Algoritmo de Tratamiento con AEE*

*Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis

Si hay deficiencia absoluta o funcional de hierro, ésta debería ser corregida antes de decidir si la terapia con agentes

estimulantes de la eritropoyesis (AEE) es necesaria.

DOSIS INICIAL DE CORRECCIÓN (el hierro IV tiene efecto sinérgico)

- EPO (Alfa o Beta) 50 - 150 UI/kg/semana Darbopoyetina alfa 0.45 - 0.75 µg/kg/semana

Selección del agente y vía de administración

Vía subcutánea (sc) da lugar a respuesta similar a la vía IV, pero es más fácil de aplicar

Dosis es menor 50% a la IV.Frecuencia:

EPO alfa o, beta: 1 – 3 veces/sem Dosis: 50 – 150 kg/sem

Darbopoyetina cada 1 a 2 sem

Vía intravenosa (IV): utilizar en situaciones especiales (paciente anticoagulado, dolor

intolerable por aplicación SC)EPO alfa (Eprex®), uso exclusivo IV

ETAPA DE CORRECCIÓNControl de Hb cada 4 semanas

AEE + hierro IV hasta alcanzar Hb no mayor de 13 g/dLFerritina 400 - 500 µg/dl

TSAT 40-50%Si Hb aumenta < 1g/mes, aumentar dosis EPO 25%Si Hb aumenta > 2g/mes, disminuir dosis EPO 25%

MANTENIMIENTOControlar Hb cada mes a dos mesesHb no mayor de 13 g/dLFerritina entre 400-500 µg/dl TSAT 40-50%Pasar a una fase de control de cada 4 mesesEn caso de reducción Hb > 1 g/mes entonces aumentar dosis eritropoyetina 25%.En caso de aumento Hb > 2 g/mes entonces reducir dosis eritropoyetina 25%, también reducir la frecuencia de aplicación de la eritropoyetina o aumentar el intervalo del tiempo.

260


ERITROPOYETINA Y FALLA Cardíaca

ESTUDIO DISEÑO TAMAÑO MUESTRA

TIEMPO SEGUIMIENTO

Hb PRE Hb POS DOSIS EPO

DOSIS Fe

Silverberg 2000 JACC

Abierto 26 7,2 +/- 5,5 Mo 10,16+/-0,96 12,1+/- 1,21 2000 U/sem SC

200 mg IV/sem

Silverberg 2001 JACC

Aleatori-zado, con-trolado, sin cegamiento

32 8,2 +/- 2,6 Mo 10,3 +/- 1,2 12,9 +/- 1,1 4000 u/sem SC

200 mg/15 días

Silverberg 2003 Nephrol Dial Trans-plant

Abierto: diabetes vs no diabetes

179 (84 DM II vs 95 Sin DM)

11,8 +/-8,2 10,4 +/- 1,1 13 +/- 1,3 4,000-10,000/sem

200 mg/ 1-2 sem

Silverberg 2003 IMAJ

Abierto octogena-rios

40 (mayo-res de 80 años)

17,4 +/- 3,1 Mo

10,3 +/- 1,2 13,2 +/- 1,2 4,000-10,000/sem

200 mg/1-2 sem

Mancini 2003 Circulation

Aleato-rizado, controlado, enmasca-rado

26 3 Mo 11 +/- 0,6 14,6 +/- 1,05 5,000 U SC 3 veces/sem

325 mg VO +afó-lico

Mishra 2005 Indian Heart J

Abierto Controlado

55 24 +/- 6 Mo 10,1 +/- 0,9 12 +/- 0,7 50 U/KG 2 veces/sem/12 sem

Equiva-lente a 62.5 mg FE ele-mental

261


obstetricia

ERITROPOYETINA Y FALLA Cardíaca

OBJETIVO PARÁ METROS PRE

PARÁMETROS POS

DESENLACES RESULTADOS

Ferritina 400/LSat Transferrina 40% Hb 12 g%

177,0720,5+/- 6,0410,16 +/-0,95

346,73 +/- 207,4026,14 +/- 5,2312,1 +/- 1,21

NYHA FE Hospitalizaciones por paciente

3,66 +/- 0,47 a 2,66 +/- 0,7027,7 +/- 4,8 a 35,4 +/- 7,62,72 +/- 1,21 a 0,22 +/- 0,65

Ferritina 400Sat Transferrina 40%Hb 12,5

221,4 +/- 165,125,1 +/- 12,910,3 +/- 1,2

366,8 +/- 175,431,3 +/- 8,612,9 +/-1,1

NYHAFEDías hospitaliza-ción creatinina

3,8 +/- 0,4 a 2,2 +/- 0,730,8 +/- 12,6 a 36,3 +/- 11,913,8 +/- 7,2 a 2,9 +/- 6,6

1,7 +/- 0,8 a 1,7 +/- 0,7

Ferritina 500Sat Transferrina 40%Hb 12,5

153 +/- 132,523,8 +/- 8,410,45 +/- 1,05

427,7 +/- 233,227,3 +/- 8,813 +/- 1,25

NYHAFENo. Hospitaliza-cionescambio de depu-ración renal

3,9 +/- 0,24 a 2,54 +/- 0,4534,9 +/- a 38,7 +/- 9,852,92 +/- 1,31 a 0,125 +/- 0,335

1,15 +/- 1,39 a 0,17 +/- 1,42

Ferritina 500Sat Transferrina 40%Hb 12.5

126 +/- 9918,3 +/- 6,4 10,3 +/- 1,2

366,3 +/- 21425,1 +/- 713,2 +/- 1,2

NYHAFECambio depura-ción renal.Días hospitaliza-ción

3,9 +/- 1,3 a 2,7 +/- 0,431,6 +/- 14,1 a 41 +/- 12,91 +/- 1,3 a 0,5 +/- 1,1

3,6 +/- 3,5 a 0,2 +/- 0,5

NR NR NR VO2 picoduración. Ejer-ciciotest 6 minutosMinnesota Living Heart Failure Questionnaire

11,0 +/- 1,8 a 12,7 +/- 2,8590 +/- 107 a 657 +/- 119 seg1187 +/- 279 a 1328 +/- 254 pies. Disminución 9 puntos ( mejoría)

Ferritina 800Hb 12

10,1 +/- 0,9 12 +/- 0,7 FETest 6 minutosVolumen sistólicoVolumen dias-tólicoMortalidad

33 +/- 7,1 a 41 +/- 6,9232 +/- 35 a 278 +/- 41

97,6 +/- 14,9 a 84,6 +/- 11

164 +/- 27 a 130 +/- 18,9

55,1 % a 26,9% (Control vs TTO)

262


263

Apéndices

1. Criterios y clasificación de la ERC (K/DOQI)

La ERC se define como el daño re-

nal, confirmado por biopsia renal o

marcadores de daño, o una filtración

glomerular (FG) < 60 mL/min/1.73

m2 por ≥ 3 meses (Tabla A-1). Los

marcadores de daño renal incluyen

proteinuria, anormalidades en la tira

de orina o examen de sedimentación,

o anormalidades en los estudios de

imágenes diagnósticas de los riñones.

La FG se puede estimar a partir de las

ecuaciones de predicción con base en

la creatinina sérica y otras variables,

incluyendo edad, sexo, raza y tamaño

corporal.

2A. Criterios y clasificación de la ICC según las guías de la Socie-

dad Europea de Cardiología

Para propósitos prácticos y opera-

cionales, se considera que los compo-

nentes esenciales de la insuficiencia

cardíaca corresponde a un síndrome

en el cual los pacientes deben tener

las siguientes características: sínto-

mas de insuficiencia cardíaca, típica

disnea o fatiga, ya sea en reposo o

con el esfuerzo, o edema del tobillo y

Tabla A-1. Criterios para la definición de la ERC

1. Daño renal por ≥ 3 meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del

riñón, con o sin disminución de la FG, manifiesta por

- Anormalidades patológicas; o

- Marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en la composición de la sangre o la ori-

na, o anormalidades en las imágenes diagnósticas

2. FG <60 mL/min/1.73 m2 por ≥ 3 meses, con o sin daño renal

Entre los individuos con ERC, la etapa de la enfermedad se basa en el nivel de FG (Tabla A-2),

independientemente de la causa de la enfermedad renal. La alta prevalencia de las etapas más

tempranas de la ERC enfatiza la importancia para todos los proveedores de servicios de salud, no

sólo los especialistas en enfermedad renal, de detectar, evaluar y tratar la ERC.

evidencia objetiva de disfunción car-

díaca en reposo (Tabla A-3). Una res-

puesta clínica al tratamiento dirigido

a la sola insuficiencia cardíaca no es

suficiente para el diagnóstico, aunque

el paciente generalmente debe de-

mostrar alguna mejoría en los signos

y/o síntomas en respuesta a los trata-

mientos en los que se puede anticipar

una mejoría sintomática relativamen-

te rápida (p.ej., con la administra-

ción de diurético). También se debe

reconocer que el tratamiento puede

ocultar el diagnóstico de insuficiencia

cardíaca al aliviar los síntomas del pa-

ciente.

2B. Clase funcional de la ICC según la Asociación del Corazón de New York (New York Heart

Association)

La Clasificación Funcional de la

New York Heart Association (NYHA)

proporciona una sencilla clasificación

de la severidad de la insuficiencia car-

díaca. Divide a los pacientes en cuatro

categorías en función de su limitación

al ejercicio físico.

3. Hierro parenteral

Las preparaciones parenterales de

hierro dextrano pueden causar reaccio-

Tabla A-2. Etapas de la Enfermedad Renal Crónica

Etapa Descripción FG (mL/min/1.73 m2)

1

2

3

4

5

Daño renal con FG normal o elevada

Daño renal con FG baja leve

Daño renal con FG baja moderada

Daño renal con FG baja severa

Insuficiencia renal

>90

60-89

30-59

15-29

<15(o diálisis)

Tabla A-3. Definición de la insuficiencia cardíaca

I. Síntomas de insuficiencia cardíaca (en reposo o con el esfuerzo) y

II. Evidencia objetiva (preferiblemente por ecocardiografía) de disfunción cardíaca (sistólica y/o

diastólica) (en reposo) y (en casos donde el diagnóstico es dudoso) y

III. Hay respuesta al tratamiento dirigido a la insuficiencia cardíaca

Los criterios 1 y 2 se deben cumplir en todos los casos

264


nes anafilácticas, por lo que siempre es

recomendable previo a su administra-

ción realizar prueba de anafilaxia. Con

el hierro sacarato las reacciones de ana-

filaxia son prácticamente inexistentes

(0.002%) por lo cual la prueba puede

no ser necesaria. En caso de una reac-

ción alérgica leve se deben administrar

antihistamínicos; en caso de reacciones

anafilácticas severas se debe adminis-

trar adrenalina inmediatamente. Los

pacientes con asma tienen un riesgo

particular de desarrollar una reacción

alérgica. Los episodios de hipotensión

pueden ocurrir si la inyección es admi-

nistrada rápidamente.

El hierro sacarato (sucrosa) intrave-

noso debe ser administrado exclusiva-

mente por vía intravenosa en solución

salina normal, en bolo de forma lenta,

en infusión continua o directamente en

la cámara venosa del dializador. No se

debe administrar por vía intramuscular.

Debe ser administrado preferiblemente

en soluciones parenterales (para redu-

cir los posibles riesgos de episodios de

hipotensión y reacciones endoveno-

sas). La solución debe pasarse preferi-

blemente de la siguiente forma:

1. 100 mg de hierro sacarato disuel-

tos en 100 mL de solución salina

normal, para infundir mínimo en

15 minutos.




30 minutos.




una hora.

La dosis máxima diaria es de 300 mg

o 7 mg/kg de peso. La dosis máxima se-

manal es de 500 mg.

4. EPO (rHu-EPO)

La terapia con EPO debe iniciarse

por médicos con experiencia en su

uso. Dado que ha habido algunos ca-

Tabla A-4. Clasificación Funcional de la New York Heart Association (NYHA)

I Asintomáticos; sin limitación a la actividad física habitual.

II Síntomas leves y ligera limitación a la actividad física habitual.Asintomático en reposo.

III Marcada limitación a la actividad física, incluso siendo inferior a la habitual.Sólo asintomático

en reposo.

IV Limitación severa, con síntomas incluso en reposo.

265


obstetricia

sos aislados de reacciones anafilactoi-

des, se recomienda administrar la pri-

mera dosis bajo supervisión médica.

Para la vía IV, se inyecta la solución

a lo largo de 2 minutos, aproximada-

mente, por ejemplo, a los pacientes

hemodializados a través de la fístula

arteriovenosa al final de la diálisis.

Para pacientes no hemodializados

debe preferirse siempre la adminis-

tración subcutánea, con el objeto de

evitar la punción de venas periféricas.

Fase de corrección

Administración subcutánea: admi-

nistrar 1-3 veces/sem, dosis de 50-150

kg/sem, para el caso de darbopoyeti-

na administrar cada 1 a 2 sem.

Administración intravenosa: la do-

sis inicial es de 3 x 40 UI/kg por sema-

na. Al cabo de 4 semanas, esta dosis

puede elevarse a 80 UI/kg, tres veces

por semana y si es preciso aumentarla

de nuevo, deberá hacerse a intervalos

mensuales, a razón de 20 UI/kg, tres

veces por semana.

La dosis máxima no debe exceder

de 720 UI/kg/semana con ninguna de

ambas vías de administración.

Fase de mantenimiento

En caso de reducción de Hb > 1 g/

mes, aumentar dosis 25%.

En caso de aumento de Hb > 2 g/

mes, reducir dosis 25%, también re-

ducir la frecuencia de aplicación de la

eritropoyetina o aumentar el interva-

lo de tiempo.

No debe administrarse a pacientes

con hipertensión de difícil manejo o

con hipersensibilidad al principio ac-

tivo o a alguno de sus componentes.

Precaución en presencia de anemia

refractaria con exceso de blastos en

transformación, epilepsia, tromboci-

tosis o insuficiencia hepática crónica.

En pacientes con insuficiencia renal

durante el tratamiento con EPO, par-

ticularmente tras la administración

intravenosa, puede producirse un

aumento dependiente de la dosis del

recuento plaquetario dentro de los lí-

mites de la normalidad. En el curso de

la terapia se restablece el valor basal.

No obstante, se recomienda determi-

nar regularmente el recuento eritroci-

tario durante las 8 primeras semanas

de tratamiento.

266


Lecturas recomendadas

I. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

1. Tang, YD; Katz, SD. anemia in chronic heart failure: prevalence, etiology, clinical correlates, and treatment options. Circulation. 2006;113(20):2454-61

2. Komajda, M; et.al. The impact of new onset anaemia on morbidity and mortality in chronic heart failure: re-sults from COMET. Eur Heart J. 2006;27(12):1440-6.

3. Wexler, D; et.al. Prevalence of anemia in patients ad-mitted to hospital with a primary diagnosis of congesti-ve heart failure. Int J Cardiol. 2004;96(1):79-87

4. Grigorian-Shamagian, L; et.al. Anemia as a new pre-dictor of mortality in patients hospitalized with conges-tive heart failure. Med Clin (Barc). 2006;127(7):278-9.

5. O’Riordan, E; Foley, RN. Effects of anaemia on car-diovascular status. Nephrol Dial Transplant. 2000;15 Suppl 3:19-22.

6. Zoccali, C. Cardiorenal risk as a new frontier of ne-phrology: research needs and areas for intervention. Nephrol Dial Transplant. 2002;17 Suppl 11:50-4

7. Go, AS; et.al. Hemoglobin level, chronic kidney di-sease, and the risks of death and hospitalization in adults with chronic heart failure: the Anemia in Chro-nic Heart Failure: Outcomes and Resource Utilization (ANCHOR) Study. Circulation. 2006;113(23):2713-23

8. Li, S; Foley, RN; Collins, AJ. Anemia and cardiovas-cular disease, hospitalization, end stage renal disease, and death in older patients with chronic kidney disea-se. Int Urol Nephrol. 2005;37(2):395-402

9. O’Meara, E; et.al. Clinical correlates and consequen-ces of anemia in a broad spectrum of patients with heart failure: results of the Candesartan in Heart Failu-re: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) Program. Circulation. 2006;113(7):986-94

10. Mishra, TK; et.al. Prevalence, prognostic importance and therapeutic implications of anemia in heart failure. Indian Heart J. 2005 ;57(6):670-4

11. Grigorian Shamagian, L; et.al. Renal failure is an in-dependent predictor of mortality in hospitalized heart failure patients and is associated with a worse cardio-vascular risk profile. Rev Esp Cardiol. 2006;59(2):99-108

12. Ryan, P; et.al. ¿Existe el syndrome de anemia cardio-renal?.Arch Med. 2005; 1(1):1-8

13. Jurkovitz, C; Abramson, J; McClellan, WM. Anemia and cardiovascular and kidney disease. Curr Opin Ne-phrol Hypertens. 2006;15(2):117-22

14. Penninx, BW; et.al. Late-life anemia is associated with increased risk of recurrent falls. J Am Geriatr Soc. 2005;53(12):2106-11

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II. DEFINICIÓN

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269


obstetricia

270


7Guíaslatinoamericanas de anemia en cirugía

Hoover O. Canaval ErazoProfesorDepartamento de Ginecología y ObstetriciaFacultad de SaludUniversidad del Valle.Director de la Unidad Estratégica de Servicios de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” E.S.E.Presidente Anemia Working Group Latin America 2005-2006

Jorge Vargas BahamónMédico- Farmacólogo, Universidad Nacional de Colombia Asociación Latinoamericana de Farmacología

273

La evaluación preoperatoria de un

paciente para transfusión sanguínea

y terapias adyuvantes incluye:

(1) revisión de la historia clínica pre-

via,

(2) conducir una entrevista con el pa-

ciente o la familia, y

(3) revisar los exámenes de laborato-

rio.

Aunque los estudios compara tivos

son insuficientes para evaluar el im-

pacto perioperatorio con base en la

historia clínica o la entrevista con el pa-

ciente, la literatura informa que ciertas

características del paciente podrían es-

tar asociadas con complicaciones de la

transfusión sanguínea. Estas caracterís-

ticas incluyen, pero no están limitadas

a, condiciones congénitas o ad qui ridas

tales como deficiencia del factor VIII,

anemia de células falciformes, púrpura

trombo ci to pénica idiopática y hepato-

patía.

Además, la literatura sugiere que

algunos exámenes pre operatorios

(p.ej., hemoglobina, hematocrito y

perfil de coagulación) pueden pre-

decir la necesidad de transfusión

sanguínea o la pérdida excesiva de

sangre.

La Asociación Americana de Anes-

tesiología (ASA) considera que es

clave la revisión de la historia clínica

previa, entrevistar al paciente y revi-

sar los resultados de los exámenes de

hemoglobina/hematocrito como par-

te de la evaluación pre operatoria. Se

debe revisar el perfil de coagulación.

La evaluación preoperatoria debe

incluir revisar la historia clínica previa,

conducir un examen físico del pacien-

te y entrevistar al paciente o la familia

para detectar factores de riesgo para:

(1) isquemia orgánica (Ej., enferme-

dad cardio res pi ra to ria) la cual pue-

de influenciar la decisión de trans-

fusión de eritrocitos (Ej., nivel de

hemoglobina), y

(2) coagulopatía (Ej., uso de warfarina,

clopidogrel, ácido acetil salicílico

[Aspirina]) la cual puede influenciar

la transfusión de componentes no

eritro citarios.

Además, una evaluación preopera-

toria debe incluir el chequeo de la pre-

sencia de trastornos sanguíneos congé-

Anemia en el preoperatorio

274


nitos o adquiridos, el uso de vitaminas

o suplementos de hierbas que pueden

afectar la coagulación, o la exposición

previa a medicamentos (p.ej., apro-

tinina) que podría, con la exposición

repetida, causar una reacción alérgica.

Los pacientes deben ser informados del

riesgo potencial versus los beneficios

de la transfusión de sangre y tomar en

cuenta sus preferencias. Los resultados

de laboratorio preoperatorios incluyen-

do, pero no limitados a, hemoglobina,

hematocrito y perfil de coagulación

deben ser revisados y es apropiado y

están disponibles. Los exámenes de

laboratorio adicionales deben ser or-

denados con base en la condición del

paciente (p.ej., coagulopatía clínica) o la

política de la institución.

Preparación preoperatoria

La preparación preoperatoria del

paciente incluye:

(1) descontinuación o modifi cación

de la terapia de anticoagulación,

(2) la administración profiláctica de

fármacos para promover la coa-

gulación y minimizar la pérdida

de sangre (p.ej., aprotinina, ácido

épsilon-aminocaproico, ácido tra-

nexámico), y

(3) prevención o reducción de los re-

querimientos de transfusión alogé-

nica.

El impacto de descontinuar la

terapia de anticoagulación sobre la

pérdida de sangre no ha sido tratado

suficientemente en la literatura; como

tampoco el impacto de retrasar la ci-

rugía hasta la disipación de los efec-

tos de los fármacos anticoagulantes.

La literatura apoya el uso de la

aprotinina en la reducción de la pér-

dida de sangre y en la reducción del

número de pacientes transfundidos

en procedimientos quirúrgicos ma-

yores (p.ej., procedimientos cardía-

cos u ortopédicos seleccionados).

Además, la literatura apoya el uso

del ácido épsilon aminocaproico y el

ácido tranexámico en la reducción

de la pérdida de sangre; sin embar-

go, el impacto de estos fármacos en

la reducción del número de pacien-

tes trans fundidos es equívoco.

La literatura es insuficiente para

evaluar el uso de estos fármacos en

una manera no profiláctica. Algunos

estudios informan desenlaces adver-

sos asociados con el uso de fármacos

antifibrinolíticos tales como trom-

bosis en el injerto o cierre y rara vez

trombosis masiva. Varias reacciones

anafilácticas pueden ocurrir con la re-

exposición a la aprotinina.

La eficacia de la eritropoyetina en

la reducción del volumen de sangre

alogénica transfundida por paciente

así como también la reducción del

número de pacientes requiriendo ta-

275

Guías Latinoamericanas de

Anemia en cirugía

les transfusiones es apoyado por la

literatura en poblaciones selecciona-

das (p.ej., insufi ciencia renal, anemia

de enfermedad crónica y rechazo

de transfusión). La literatura es insu-

ficiente para tratar los efectos de la

vitamina K.

La eficacia de la colección de san-

gre en la preadmisión para reducir el

volumen de sangre alogénica trans-

fundida por paciente y reducir el nú-

mero de pacientes que requiere tales

transfusiones es apoyado por la litera-

tura. Sin embargo, la literatura indica

que ciertos desenlaces adversos (p.ej.,

reacción de transfusión debida a

cuestiones clericales, contaminación

bacteriana) todavía pueden presen-

tarse con el uso de la sangre autóloga.

Los anticoagulantes (p.ej., warfa-

rina, clopidogrel, aspirina) deben ser

descontinuados antes de la cirugía

electiva o no urgente, y la cirugía

debe postponerse hasta que hayan

desaparecido los efectos de la anti-

coagulación.

Cuando se espera una pérdida signi-

ficativa de sangre, se deben administrar

antifibrinolíticos. Además, la eritropoye-

tina debe ser usada para reducir el uso

de sangre alogénica. La vitamina K debe

ser administrada preope ra to riamente

para revertir la warfarina con el fin de

evitar potencialmente la transfusión de

plasma fresco congelado. Si es posible,

la evaluación preoperatoria debe ser

hecha con bastante anticipación con

el fin de corregir o planear el manejo

de factores de riesgo asociados con

las transfusiones. Para la cirugía elec-

tiva, la preparación del paciente debe

incluir descontinuar la terapia de an-

ticoagulación por suficiente tiempo

previa a la cirugía, si es clínicamente

posible.

Si no ha transcurrido tiempo sufi-

ciente, la cirugía se debe postponer

hasta que los efectos de estos fár-

macos se disipen. El efecto de clopi-

dogrel puede durar por aproximada-

mente una semana, y los efectos de

la warfarina puede durar varios días

dependiendo de la respuesta del pa-

ciente y la administración de agentes

revertores (p.ej., vitamina K, concen-

trado de complejo de protrombina,

factor VII activado recombinante o

plasma fresco congelado). El riesgo

de trombosis versus el riesgo de san-

grado incrementado debe ser consi-

derado cuando se altera el estado de

anti coagulación. Hay que asegurar la

disponibilidad de sangre y de compo-

nentes sanguíneos para los pacientes

cuando se espera una pérdida de san-

gre signi ficativa o transfusión.

La terapia antifibrinolítica no debe

ser administrada rutina ria mente.

Sin embargo, tal terapia, podría ser

usada para reducir el volumen de

sangre alogénica transfundida para

pacientes en alto riesgo de sangrado

276


excesivo (p.ej., repetición de cirugía

cardíaca). Los riesgos y bene ficios al

instituir la terapia antifibrinolítica de-

ben ser evaluados sobre una base de

caso por caso.

La eritropoyetina debe ser ad-

ministrada cuando sea posible para

reducir la necesidad de sangre alogé-

nica en ciertas poblaciones de pacien-

tes seleccionados (p.ej., insu ficiencia

renal, anemia de enfermedad crónica,

y rehusarse a la transfusión).

La admi nistración de eritropo-

yetina es percibida como costosa y

requiere tiempo (semanas) para in-

ducir una elevación significativa en

la concentración de hemo globina. La

vitamina K u otro antagonista de la

warfarina debe ser usada para revertir

la warfarina con el fin de evitar poten-

cialmente la transfusión de plasma

fresco congelado.

Donde se requiera o prefiera san-

gre autóloga, al paciente se le puede

ofrecer la oportunidad de donar sangre

previo a la admisión. Sin embargo, se

reco mienda tener precaución de que

la anemia preoperatoria pueda ser in-

ducida además de un incremento en

las transfusiones de sangre autóloga o

alogénica, al igual que los costos.

La conservación de sangre en ciru-

gía electiva depende en gran medida

de la buena práctica quirúrgica. Cual-

quier procedimiento quirúrgico se

debe hacer con el mínimo de pérdida

de sangre y, si es posible, cualquier

pérdida sanguínea debe ser retorna-

da al paciente. Sin embargo, ya que la

anemia preoperatoria incrementa la

probabilidad de transfusión alogéni-

ca, todas las anemias deben ser inves-

tigadas y, donde sea posible, corregi-

das previo a la cirugía electiva.

Los pacientes sometidos a proce-

dimientos quirúrgicos electivos oca-

sionalmente requieren transfusiones

de eritrocitos (RBC) alogénicos para

reemplazar la pérdida de sangre du-

rante la cirugía. El incremento en la

tasa de exámenes y los mejores mé-

todos de detección han disminuido

notablemente el riesgo de infección

por tales transfusiones.

Hoy en día, la pequeña posibili-

dad de exposición a agentes infec-

ciosos, tales como algunos virus de

la hepatitis y virus de la inmunodefi-

ciencia humana (HIV), ha conducido

a varias estrategias para evitar el uso

de sangre alogénica. Las estrategias

bajo investigación activa y de ruti-

na son diversas, aunque todas están

dirigidas a que el paciente manten-

ga una masa de RBC mínimamente

aceptable. Esto se puede lograr dismi-

nuyendo la pérdida de sangre intrao-

peratoria, incrementando la masa de

RBC preoperatoria o ambas. La pérdi-

da de sangre intraoperatoria puede

ser disminuida mediante las técnicas

quirúrgicas que minimizan el sangra-

277


Anemia en cirugía

do, los adyuvantes de la hemostasis,

las técnicas de salvamento intraope-

ratorio de sangre y la hemodilución

isovolémica.

Para comprender el razona-

miento que sustenta las estrate-

gias usadas para incrementar la

masa de RBC, es importante enten-

der los factores clave involucrados

en la regulación de eritropoyesis.

La eritropoyetina (EPO) es una

hormona glucoproteica que juega

un papel crítico en la regulación

normal de la producción de RBC.

La hipoxia es el principal estímulo

para la producción endógena de

EPO.

Cuando la hipoxia es detectada

por riñón y, en un menor grado, por

el hígado, se incrementa el gen de

trascripción de la EPO, lo que con-

duce a que aumenten los niveles

del ARNm de la EPO y por lo tanto

se presenta una producción y secre-

ción aumentada de EPO. La hormona

secretada viaja por la sangre hacia

los tejidos hematopoyéticos en la

médula ósea, donde se une a su re-

ceptor sobre las células progenitoras

eritroides, estimulándolas para que

proliferen y se diferencien en RBCs

maduros. Estos a su vez incremen-

tan la capacidad de transporte de

oxígeno de la sangre y alivian el es-

tímulo hipóxico, conduciendo a una

disminución en la síntesis de EPO.

Este proceso proporciona una asa de

retroalimentación completo para la

regulación de la expresión genética

de la EPO endógena y la producción

de RBC.

Aunque la EPO endógena es

necesaria para la producción apro-

piada de RBC, no es el único factor

requisito. Suministros adecuados

de vitamina B12, ácido fólico y hierro

también son esenciales para la eri-

tropoyesis normal. La vitamina B12 y

el ácido fólico son requeridos para

la síntesis del ADN, mientras que el

hierro es necesario para la produc-

ción de hemoglobina (Hb).

Sin suministros adecuados de

estos nutrientes, la producción

normal de RBC no ocurrirá inclu-

so cuando esté presente la EPO

en cantidades excesivas. La vasta

mayoría de individuos tienen de-

pósitos plenos de vitaminas B12,

mientras que el ácido fólico y el hie-

rro pueden estar deficientes. Por lo

que es situaciones de eritropoyesis

acelerada, el ácido fólico o el hierro

o ambos, pueden limitar de forma

importante la tasa de formación de

RBCs.

Impacto de la inflamación sobre la eritropoyesis

Los fenómenos inflamatorios

como los observados en pacientes

con artritis reumatoidea, cáncer

278


e infección – al igual que la infla-

mación transitoria postquirúrgica

– pueden inhibir la eritropoyesis y

conducir a la denominada anemia

de la enfermedad crónica o anemia

de la inflamación.

La patogénesis de esta anemia

parece ser multifactorial. Aunque los

depósitos de hierro en la médula ósea

sean adecuados o estén incrementa-

dos, existe una reutilización defec-

tuosa del hierro con un bajo hierro

sérico y una capacidad trasportadora

de hierro y niveles de ferritina sérica

normales o elevados.

Es interesante que los pacientes

con anemia por enfermedad cróni-

ca, a menudo tienen EPO sérico en-

dógeno relativamente bajo para su

grado de anemia. Estas deficiencias

relativas en la producción endóge-

na de EPO se caracterizan por una

respuesta disminuida de la médu-

la ósea a la EPO comparada con la

médula ósea normal. Tanto la defi-

ciencia relativa en la producción en-

dógena de EPO como la respuesta

disminuida de la médula ósea a la

EPO parecen estar mediadas por

ciertas citocinas inflamatorias.

Donación autóloga preoperatoria (DAP) de sangre

Los pacientes que se preparan

para procedimientos quirúrgicos

electivos en los cuales se espera una

pérdida significativa de sangre a me-

nudo eligen participar en programas

de donación autóloga preoperato-

ria (DAP). El paciente va al banco

de sangre, usualmente una vez a la

semana por 2-3 semanas, donando

una unidad de sangre por visita. Esta

sangre es posteriormente retornada

al paciente a medida que la necesita

durante o después de la cirugía. Los

pacientes y médicos por igual con fre-

cuencia no aprecian completamente

que el éxito de la DAP, debido a que

agota el propio suministro del cuer-

po de RBCs, depende principalmente

de la capacidad de los pacientes de

formar nuevos RBCs antes de la ciru-

gía. La producción de nuevos RBCs

depende, a su vez, de suministros

adecuados de hierro, y de una pro-

ducción renal incrementada de EPO

en respuesta a la anemia inducida por

la DAP.

Caso práctico. Una mujer de 65 años

de edad se prepara para ser sometida a

una cirugía electiva de reemplazo de ca-

dera por osteoartritis. Ella va al banco de

sangre del hospital para participar en un

programa de DAP. Su cirujano le ha pedi-

do que done 2 unidades de sangre antes

de la cirugía, la cual está programada

para que sea realizada en 3 semanas. Se

encuentra que ella tiene un nivel de he-

matocrito (Hcto) de 36% con un volumen

corpuscular medio de 80 fL y sus estudios

de hierro son consistentes con deficiencia

279


Anemia en cirugía

de hierro limítrofe. Ella inició suplemen-

tación de hierro oral y procede a donar 1

unidad de sangre. Al retonar al banco de

sangre 1 semana después, se encuentra

que ella tiene un nivel de Hcto de 33%.

De acuerdo con las guías de la Asociación

Americana de Bancos de Sangre – que

permiten una DAP si el HCTO es ³33% - la

paciente entonces dona su segunda uni-

dad de sangre sin complicaciones. A la

admisión al hospital para la cirugía 2 se-

manas después, la paciente tiene un Hcto

de 30%. Su pérdida estimada de sangre

durante la cirugía es 1300 mL, y postope-

ratoriamente, su nivel de Hcto es de 20%.

En este ejemplo, aunque los ni-

veles séricos de EPO endógena de

la paciente aumentaron después de

las flebotomías, ella tenía depósitos

inadecuados de hierro para generar

nuevos RBCs que reemplazaran su

sangre predonada. Ella subsecuente-

mente ingresó a cirugía con un nivel

de Hct de 30% y perdió 1.300 mL de

sangre, lo que corresponden a una

pérdida de 390 mL de RBCs (30% de

1.300) en la sala de cirugía. Si ella no

hubiera predonado sangre, habría

ingresado a cirugía con un nivel de

hematocrito de 36%. En esa situación,

una pérdida de 1.300 ml de sangre

habría correspondido a 468 ml de

RBCs (36% de 1.300). Al donar 2 uni-

dades de sangre sin generar exitosa-

mente una nueva producción de RBC,

a esta paciente no le fue mejor que si

hubiera participado en un protocolo

de hemodilución isovolémica. Como

resultado, ella solo ahorró 78 ml (468-

390 ml) de RBCs – el equivalente a

cerca de un tercio de una unidad de

sangre.

Si, por otro lado, la paciente hu-

biera sido capaz de generar todos

sus RBCs predonados y hubiera in-

gresado a la sala de cirugía con un

nivel de Hct de 36%, ella habría re-

cibido el beneficio completo de la

donación de sus dos unidades de de

sangre autóloga. La generación óp-

tima de nuevos RBCs para reempla-

zar su sangre predonada habría he-

cho que el procedimiento autólogo

fuera aproximadamente seis veces

más efectivo. Claramente, la óptima

generación de sangre depende del

tiempo adecuado entre la donación

de sangre y la cirugía, en el incre-

mento adecuado en la producción

endógena de EPO en respuesta a la

anemia leve inducida por fleboto-

mia, y en los depósitos adecuados

de hierro corporal total, folato y vi-

tamina B12.

En la población general, se ha es-

tablecido una correlación entre la

concentración de Hb y los desenlaces

quirúrgicos, tales como tasas de trans-

fusión y desenlace postoperatorio. Ade-

más, la fatiga relacionada con la anemia

ha sido identificada como un obstáculo

mayor para llevar a cabo las actividades

280


de la vida diaria y mantener una buena

calidad de vida en pacientes con cáncer.

Por esto, es de esperar que el tratamien-

to de la anemia preoperatoria alivie los

síntomas asociados de la anemia antes

de comenzar la cirugía y es probable

que tenga un impacto positivo sobre

la recuperación postoperatoria. Eviden-

temente, los pacientes no anémicos

están en mejores condiciones para la

cirugía electiva.

Varios abordajes de tratamiento

pueden mejorar el estado hematoló-

gico de los pacientes antes de la ci-

rugía: transfusión de eritrocitos (RBC)

suplementación con hematínicos, y

eritropoyetina humana recombinan-

te (r-HuEPO, epoetín alfa).

Una hemoglobina preoperatoria

de menos de 12 g/dL incrementa la

probabilidad de transfusión tres ve-

ces. La historia clínica debe informar

cualquier problema preexistente de

anemia, tendencias de sangrado y far-

macoterapia relevante. Es importante

determinar si el paciente está reci-

biendo tratamiento para la anemia.

Si esto no es posible, se debe llevar

a cabo un cuadro hemático comple-

to al momento de la consulta inicial.

Si un paciente es identificado como

anémico, entonces debe recibir el

tratamiento apropiado de la anemia

subyacente.

Al momento en que el paciente es

ingresado en el hospital, la anemia pre-

existente idealmente debe haber sido

reconocida y tratada. Es recomendable

que a todos los pacientes se les tome

una muestra para determinar el grupo

sanguíneo y detectar anticuerpos. Los

pacientes con aloanticuerpos de eritro-

citos requerirán sangre fenotipificada y

el laboratorio de transfusión debe ser

informado de la fecha programada para

la cirugía.

Se debe detallar con precisión la

historia farmacológica, incluyendo

especialmente el uso de anticoagu-

lantes, fármacos antiplaquetarios

(p.ej., aspirina, clopidogrel) y fárma-

cos antiinflamatorios no esteroideos

(AINEs).

Los esquemas locales deben ser

acordados entre los cirujanos y los

encargados de la provisión de sangre

pero determinar la relación del núme-

ro de unidades de RBC solicitadas con

el número de unidades transfundidas

– algunos autores recomiendan que

la relación entre unidades solicitadas

y transfundidas no exceda 2:1.

Cada vez más las instituciones de

salud están presentando su informa-

ción por medios electrónicos. Esto co-

bra gran importancia para el caso de

los bancos de sangre a través del uso

de programas informáticos (software)

que informan las unidades compati-

bles o idénticas del grupo ABO para

hacer una correlación ágil con el pa-

ciente, al igual que la determinación o

281


Anemia en cirugía

evidencia histórica de aloanticuerpos

del paciente contra los eritrocitos. De

aquí que, la sangre puede ser enviada

rápida y correctamente sólo cuando

se requiere.

Los pacientes que ya están reci-

biendo anticoagulantes, antiplaque-

tarios y AINEs deben ser manejados

con los protocolos locales, los cuales

deben ser diseñados para minimizar

la pérdida de sangre intraoperatoria,

mientras se permite una trombopro-

filaxis adecuada.

Terapia con Hierro

Con el fin de lograr un incremen-

to apropiado de la eritropoyesis des-

pués de la pérdida de sangre quirúrgi-

ca, se requiere que el paciente tenga

depósitos adecuados de hierro. En

aquellos pacientes con ferritina baja o

que están siendo tratados con eritro-

poyetina (EPO), debe prescribirse hie-

rro. Existe evidencia que sugiere que

los suplementos de hierro oral, ad-

ministrado por cuatro semanas preo-

peratoriamente a todos los pacientes

sometidos a cirugía ortopédica electi-

va, conduce a mejores hemoglobinas

postoperatorias.

El perfil hematológico y las me-

diciones de depósitos de hierro en

la población general permite esta-

blecer quiénes son los pacientes

que tienen anemia y los que no. La

población femenina difiere de otras

poblaciones quirúrgicas debido al

sangrado ginecológico crónico. Un

abordaje para mejorar el estado he-

matológico en esta población es el

suministro de hematínicos (es decir,

hierro, folato, vitamina B12) que pue-

den estar agotados por la pérdida

crónica de sangre. El hierro es esen-

cial para la síntesis de hemoglobina

(Hb), y la terapia de hierro se con-

sidera como el hematínico aislado

más importante para la prevención

y tratamiento de la anemia en la

población general y en especial la

ginecológica.

La pérdida de sangre menstrual

juega un papel mayor en el meta-

bolismo del hierro en las mujeres. La

pérdida de sangre mensual promedio

por la menstruación es de aproxima-

damente 40 mL y contiene unos 0.7

mg/dL hierro; sin embargo, la pér-

dida de sangre menstrual puede ser

tan alta como 5 veces el promedio en

mujeres con menorragia severa. Para

mantener depósitos de hierro ade-

cuados, las mujeres con pérdida de

sangre menstruales intensas deben

absorber 3-4 mg de hierro de la die-

ta cada día, pero alcanzar esta meta

diaria es difícil. En consecuencia,

las mujeres con menorragia severa

usualmente están deficientes de hie-

rro. Para superar esta deficiencia, se

debe administrar suplementación de

hierro oral. Sin embargo, la suplemen-

282


tación de hierro requiere tiempo para

incrementar en nivel de Hb y puede

no aliviar completamente la anemia

de la paciente.

Hierro oral

El promedio de la dosis de hierro

para adultos, requerido por día para

el tratamiento de la anemia es de

200 mg (2-3 mg/kg), niños entre 15-

30 kg requieren la mitad de la dosis

de los adultos, niños más pequeños

requieren 5 mg/kg/día, la profilaxis y




de 30-60 mg/día.


rrosa (Fe2+)-como las sales ferrosas-,


poder incorporarse a las proteínas

de transporte, transferrina y ferriti-

na, respectivamente. Este proceso

de oxidación causa la liberación de

radicales libres, capaces de producir

los efectos nocivos, tales como pe-

roxidación lipídica y por consiguien-

te daño celular.

El proceso es diferente si se ad-

ministra en forma de hierro férrico

(Fe3+), debido a que este no necesita

oxidarse para unirse a las proteínas de

transporte, y por lo tanto no genera

liberación de radicales libres, dismi-

nuyendo la presentación de efectos

secundarios.

Los valores hematológicos típica-

mente retornan a lo normal después

de dos meses de tratamiento, pero la

terapia de hierro debe ser continuada

por 3 a 6 meses después de restituir

los depósitos de hierro. La principal

limitación de la terapia con reem-

plazo de hierro es el cumplimiento,

especialmente debido a los efectos

colaterales desagradables, como

trastornos gastrointestinales (estreñi-

miento, náusea, dispepsia). Por esto,

es importante considerar la prepara-

ción que no solamente ofrezca una

buena respuesta de normalización de

los parámetros hemáticos sino que

también conlleve la mayor adheren-

cia del paciente por ocasionar menos

eventos adversos.

Sales ferrosas

Existen diversas preparaciones

como: sulfato ferroso, fumarato fe-

rroso y gluconato ferroso. Los efectos

tóxicos presentados ocasionados por

estas sales son los inconvenientes

más frecuentes encontrados con el

uso de estas sales. Los efectos secun-

darios incluyen pirosis, náuseas, pleni-




26% de los pacientes y se incremen-

tan aproximadamente al 40% cuando

se dobla la dosis de hierro. Además,

en una sobredosis se puede superar

283


Anemia en cirugía

fácilmente la “barrera de la mucosa”

causando toxicidad aguda.

Sales férricas

Estas sales férricas tienen la ventaja

inherente de un pobre potencial de in-

toxicación dada la limitada disponibili-

dad del contenido gástrico.

Hierro aminoquelado

El hierro aminoácido quelado

corresponde a conjugados de hie-

rro ferroso o férrico con aminoá-

cidos. Los más estudiados son el

bisglicinato ferroso, trisglicinato

férrico y glicina sulfato ferroso. No

tienen efecto sobre el color o el sa-

bor de los alimentos y tienen bajas

propiedades pro-oxidantes. Teó-

ricamente disminuyen los efectos

secundarios descritos con relación

a otras presentaciones ferrosas

(Fe2+), pero no en relación con los

complejos polimaltosados, eviden-

ciándose en la práctica clínica que

persisten frecuentes molestias gas-

trointestinales.



marcadas con relación a otros suple-

mentos, disminuyendo la absorción y

el hierro disponible para la síntesis de

la hemoglobina, por esta razón la FDA

lo recomienda para la fortificación

de alimentos, pero no como un su-

plemento terapéutico, prefiriéndose

otras opciones de hierro disponibles.

Complejo de hierro polimaltosa-do (III) (IPC)

El complejo de hidróxido de hie-

rro férrico (Fe3+) polimaltosado no

iónico (IPC) es un complejo hidroso-

luble de hidróxido de hierro férrico

(Fe3+) polinuclear y dextrina parcial-

mente hidrolizada (polimaltosa).

La superficie de los núcleos de hi-

dróxido de hierro (Fe3+) polinuclear

está rodeada de varias moléculas de

polimaltosa de unión no covalente.

El complejo es estable y no libera

hierro iónico bajo condiciones fisio-

lógicas.

El potencial prácticamente no

tóxico del IPC se debe al hecho que

existe un transporte activo de hierro y

una tasa determinante del intercam-

bio con ligantes, en vez de una difu-

sión pasiva, y que este proceso ocurre

con total ausencia de iones libres de

hierro en todo momento. La toxicidad

aguda del IPC es baja, aproximada-

mente 10 veces menor que la del sul-

fato ferroso; además, con el IPC no se

observan lesiones hepáticas.

El IPC es apropiado para admi-

nistración oral simultánea con otras

drogas sin afectar la absorción del

hierro o de los otros componentes o

ser interferido adversamente por los

alimentos.

284


El IPC mantiene óptimos niveles

de absorción y biodisponibilidad

que aseguran la respuesta tera-

péutica esperada. Sus particulares

ventajas y el grado de aceptación

alcanzado lo convierten en líder

mundial dentro de las preparacio-

nes de hierro. El alto grado de tec-

nología requerido obliga a exigir

que las preparaciones de fabrican-

tes diferentes al original ofrezcan la

bioequivalencia esperada.

Hierro carbonilo

El hierro carbonilo es una prepa-

ración de partículas pequeñas de

hierro metálico altamente purificado.

La absorción es lenta (permitiendo la

liberación continua de 1 a 2 días) y au-

tolimitada por la tasa de secreción de

ácido por la mucosa gástrica. Es me-

nos tóxico que las formas ionizadas

de hierro.

Otras formulaciones de hierro

Se destacan las preparaciones ba-

sadas en heme. Sin embargo, el con-

tenido de hierro de la hemoglobina

es 0.34%. Como resultado, 300 mg de

hemoglobina se requieren para libe-

rar 1 mg de hierro elemental el cual

conduce a grandes volúmenes y cos-

tos prohibitivos.

Preparaciones más recientes in-

cluyen oxalato ferroso, sulfato ferroso

microencapsulado y fumarato ferroso

microencapsulado. El oxalato ferroso

tiene buena eficacia y baja toxicidad.

Un suplemento que contiene fumarato

ferroso microencapsulado (más ácido

ascórbico) puede ser dispersado sobre

cualquier alimento complementario.

En términos de eficacia, todas las

preparaciones de hierro disponibles

son efectivas aunque el tiempo de

la respuesta puede variar. El IPC ha

mantenido un liderazgo mundial

por haber probado ocasionar me-

nos efectos colaterales y su ausen-

cia de interacciones con medica-

mentos y alimentos.

Hierro parenteral

Dependiendo el criterio clínico

para tener un paciente en las mejo-

res condiciones hemáticas previo a la

cirugía, se puede recurrir a la terapia

con hierro parenteral. Algunas situa-

ciones en cirugía en las que es conve-

niente la terapia de hierro parenteral

son: terapia conjunta con eritropoye-

tina, programas de autotransfusión,

necesidad de recuperación rápida de

los niveles de hemoglobina y/o depó-

sitos de hierro en pre- y postquirúrgi-

co.

Existen básicamente tres formas

de hierro parenteral: hierro dextrano,

gluconato férrico sódico y hierro sa-

carosa.

285


Anemia en cirugía

Hierro dextrano





con un peso molecular de ± 96.000 Da.

Administrado intravenosamen-

te en dosis menores de 500 mg, el

hierro dextrano es depurado expo-

nencialmente, con una vida media

plasmática de 6 horas; cuando se

administran dosis iguales o mayores

de 1g la depuración por las células

reticuloendoteliales es constante en

10-20 mg/hora. Esta tasa de depura-

ción lenta resulta en una coloración

marrón del plasma por varios días y

en una elevación del hierro plasmá-

tico por una a dos semanas.

Una vez el hierro es liberado del

dextrano, en el SRE es incorporado

en los depósitos o transportado por la

transferrina a la médula ósea. La tasa

de liberación es variable, mientras

que una porción del hierro procesa-

do está rápidamente disponible para

la médula ósea, una fracción signifi-

cativa es únicamente incorporada al

hierro de los depósitos. Todo el hierro

es eventualmente liberado, aunque

se requieren muchos meses antes de

que este proceso se complete. Duran-

te este tiempo, la apariencia visible de

los depósitos de hierro dextrano en

el SRE puede confundir a los clínicos

que evalúan el estado de hierro del

paciente.


hierro dextrano, únicamente pue-

de ser iniciada después de realizada

una dosis de prueba de 0.5 mL (25

mg de hierro). Si no se presentan re-

acciones adversas, se puede llevar a

cabo la aplicación de la dosis total. Se

informan con frecuencia reacciones




administración intravenosa de hierro

dextrano.

El paciente debe ser observado

durante la administración por si pre-

senta signos de anafilaxis inmediata

y una hora después de la aplicación

para cualquier signo de inestabi-

lidad vascular o hipersensibilidad,

incluyendo dificultad respiratoria,

hipotensión, taquicardia o dolor to-

rácico. La hipersensibilidad puede


Igualmente, se observan reaccio-

nes de hipersensibilidad retardada,

especialmente en pacientes con ar-

tritis reumatoidea o con historia de

alergias. Fiebre, malestar general,

linfadenopatías, artralgias, y urticaria

pueden presentarse días o semanas

posteriores a la aplicación. Una vez

se ha documentado la hipersensibi-

lidad, la terapia con hierro dextrano

debe ser abandonada. Las reacciones

286



riesgo más serio, ocurren en cerca del

0.1-1% de los pacientes; esta condi-

ción ha hecho que se prefieran otras

formas de hierro parenteral para ser

utilizadas.

La reacción puede tener un desen-

lace fatal aún con tratamiento adecua-

do, es por este motivo que su utiliza-

ción en diálisis ha sido gradualmente

suspendida y reemplazado por formas

más seguras como el hierro sacarosa.

En agosto de 2004, en Dinamarca,

las autoridades tuvieron que inter-

venir al observarse que no se estaba

presentando información objetiva y

completa sobre el hierro dextrano.

Puntualmente, se exigió a los fabri-

cantes que: a) no afirmaran que el

hierro dextrano es una formulación

especialmente fraccionada de hierro

de bajo peso molecular, b) no se pue-

de promocionar que el peso molecu-

lar del hierro dextrano es similar al del

hierro sacarosa o sacarato.

Hierro gluconato



aproximadamente 350.000 ± 23.000


dróxido de hierro que el hierro dex-

trano, pero utiliza el gluconato para

estabilizar y solubilizar el compuesto;

este carbohidrato también puede te-

ner un potencial anafiláctico.

Las reacciones anafilácticas con

hierro gluconato, ocurren con menor

frecuencia e intensidad que con hie-

rro dextrano, se han reportado hasta

en el 0.8% de los pacientes en algunas

series.

Hierro sacarosa

El hierro sacarosa consiste en

un complejo de hierro polinuclear

similar a la ferritina (complejo pro-

teico de hierro (Fe3+) con hidróxido

fosfato), en que el ligando de pro-

teína apoferritina es sustituido por

el carbohidrato sacarosa también

denominado sacarato o sucrosa.

Esta sustitución es necesaria debido

a que la ferritina posee propiedades

antigénicas al ser aplicada por vía

parenteral. Contiene el hierro en

forma no iónica, como un complejo

soluble en agua de hierro (Fe3+) con

hidróxido de sacarosa.

Los filamentos polinucleares de

hierro (Fe3+)–hidróxido se hallan ro-

deados periféricamente por un gran

número de moléculas de sacarosa

unidas por enlaces no covalentes.

De este modo, se forma un com-

plejo férrico de alto peso molecular

(PM), aproximadamente 43 kDa, que

no es excretado por vía renal. La es-

tabilidad del complejo es óptima,

lo que asegura que en condiciones

fisiológicas no se libere hierro no

iónico.

287


Anemia en cirugía

Experiencias clínicas con hierro sacarosa en cirugía

Cirugía pediátrica

La anemia es la principal complica-

ción después de la hemo dilución en ci-

rugía pediátrica y como la terapia con

hierro oral es inefectiva para mejorar la

anemia se llevó a cabo un estudio (Hu-

lin et al.) para evaluar el efecto de una

dosis única de hierro sacarosa intra-

venoso en estas situaciones. El diseño

fue abierto y aleatorio, participando

93 pacientes quienes fueron distribui-

dos aleatoriamente en dos grupos. El

primero o grupo control, no recibió

suplementación de hierro y el segun-

do recibió una inyección de 5 mg/kg

de hierro sacarosa administrado el día

1. Tres factores biológicos fueron estu-

diados el día 1 y el día 5 después de la

cirugía: hemoglobina, ferritina y con-

teo de reticulocitos. Se usó la prueba

t de student para el análisis estadístico

de los resultados.

La edad, el peso, la hemoglobina,

la ferritina y el conteo de reticuloci-

tos en el día 1 fueron similares en

ambos grupos (no hubo diferencia

significativa). El día 5 la ferritina fue

más alta en el grupo tratado con

215+/-87 vs 101+/-55 ng/mL en el

grupo no tratado (P<0.001). El con-

teo de reticulocitos también fue

más alto en el grupo tratado 3.25+/-

1.16 vs 2.65+/-0.97% (P<0.005) en

el grupo no tratado. La inflamación

sistémica postoperatoria probable-

mente podría ser el factor que impi-

de el efecto de la terapia con hierro

oral, por lo que el hierro parenteral

podría tratar una deficiencia fun-

cional de hierro y/o participar en el

incremento de la síntesis de eritro-

poyetina endógena. Además, una

reversibilidad más rápida de la ane-

mia después de hierro parenteral

mejora la calidad de la recuperación

postoperatoria.

Cirugía ortopédica

Un importante porcentaje de

pacientes afectados por fractura de

cadera requiere la administración

de transfusión de sangre alogéni-

ca (TSA) para evitar los riesgos de

la anemia aguda perioperatoria.

Sin embargo, las preocupaciones

acerca de los riesgos de la TSA han

conducido a la búsqueda de alter-

nativas, especialmente en la cirugía

ortopédica electiva.

Con el fin de evaluar la utilidad

de la infusión intravenosa preopera-

toria de hierro para mejorar el nivel

de hemoglobina antes de la cirugía

ortopédica mayor electiva, se hizo un

estudio (Bisbe et al.) entre comienzos

de 2003 hasta julio de 2004 en 27 pa-

cientes consecutivos programados

para cirugía ortopédica mayor a quie-

288


nes se les administraron infusiones

de hierro intravenoso debido a into-

lerancia a la administración de hie-

rro oral, pobre absorción intestinal,

anemia inflamatoria crónica o déficil

funcional de hierro. Veinte pacientes

recibieron hierro + epoetin alfa in-

travenoso y 7 recibieron únicamente

hierro intravenoso debido a que la

terapia con epoetin alfa fue descar-

tada por enfermedad cardiovascular

o tromboembólica o por deficiencia

pura de hierro. Las variables estudia-

das fueron edad, sexo, peso, tipo de

cirugía, dosis de hierro, duración del

tratamiento, razón del tratamiento,

parámetros sanguíneos, niveles de

hemoglobina y uso de transfusiones.

El incremento preoperatorio en la

hemoglobina fue 1.7 g/dL para pa-

cientes que recibieron sólo terapia de

hierro intravenoso y la mitad de ellos

fueron transfundidos, aunque inapro-

piadamente en 1 caso.

El incremento en el grupo de

epoetin alfa intravenoso + hierro

también aumentó la Hb 1.7 g/dL y

sólo 25% fueron transfundidos. Con

base en lo anterior, se concluyó que

la terapia de hierro intravenoso me-

jora los niveles preoperatorios de

hemoglobina en pacientes anémi-

cos programados para cirugía orto-

pédica mayor.

En un estudio prospectivo (Cuen-

ca et al.) el efecto del hierro sucrosa

intravenoso preoperatorio 200-300

mg fue evaluado en 20 pacientes

sobre los requerimientos de TSA y la

morbi-mortalidad postoperatoria al

ser sometidos a cirugía para repara-

ción de fractura de cadera subcapital

desplazada. Ellos fueron comparados

con 57 pacientes de un estudio previo

como control quienes también fue-

ron sometidos a este procedimiento.

Todos los pacientes eran mayores de

65 años de edad y fueron operados

al tercer día después de la admisión

al hospital, por el mismo equipo

médico y usando el mismo implan-

te. Se examinó la edad, el género, la

clasificación ASA, el procedimiento

quirúrgico, la hemoglobina periope-

ratoria, los requerimientos de TSA, la

infección postoperatoria, la duración

de la estancia hospitalaria y la tasa de

mortalidad a los 30 días.

No se observaron reacciones ad-

versas con la administración de hierro

sucrosa. El grupo con hierro tuvo una

tasa de transfusión más baja (15% vs

36.8%), un índice de transfusión más

bajo (0.26 vs 0.77 unidades por pa-

ciente), una tasa de mortalidad a los

30 días más baja (0 vs 19.3%), una

duración de la estancia hospitalaria

más corta (11.9 vs 14.1 días), al igual

que una tendencia a una tasa de in-

fección postoperatoria más baja (15%

vs 33%). Por esto, los autores conside-

raron que la administración de hierro

289


Anemia en cirugía

sucrosa es una forma efectiva y segu-

ra de reducir los requerimientos de

TSA en pacientes sometidos a cirugía

de cadera.

Experiencias similares se han teni-

do con pacientes sometidos a cirugía

reparadora de fractura de cadera pero

a nivel pertrocantérico (FCP) quienes

también a menudo reciben TSAs pe-

rioperatoriamente para evitar los

efectos deletéreos de la anemia.

Un estudio prospectivo (García-

Erce et al.) investigó el efecto de un

protocolo de salvamento de sangre

perioperatorio con hierro sucrosa (3 x

200 mg/48 h, i.v.) más eritropoyetina

(1 x 40,000 UI, s.c.) siendo la Hb a la

admisión <13.0 g/dL. Se compararon

83 pacientes con una serie paralela de

41 pacientes quienes sirvieron como

control.

Como la cirugía de fusión espinal

con frecuencia da lugar a sangrado

masivo responsable de anemia en el

periodo postoperatorio, Berniere et

al. realizaron un estudio para compa-

rar el efecto del hierro sucrosa IV vs. la

administración de hierro fumarato en

la anemia postoperatoria. La eficacia

de ambos tratamientos fue evaluada

comparando el nivel de Hb en el pe-

ríodo postoperatorio. Se compararon

dos grupos de 16 pacientes progra-

mados para fusión espinal anterior

y/o posterior. El grupo 1, histórico,

fue tratado con suplementación de

10 mg/kg/día de hierro fumarato vía

oral. La administración fue iniciada

con Hb <9 g/dL. El grupo 2 fue tratado

con el complejo i.v. de hierro sucrosa.

La dosis de hierro fue adaptada indi-

vidualmente de acuerdo al nivel de

hemoglobina objetivo de 13 g/dL y el

nivel de hemoglobina real más bajo

medido.

Ambos grupos eran idénticos res-

pecto a la edad y el nivel más bajo de

Hb alcanzado en el período postope-

ratorio. La Hb se incrementó en 0.25

g/día en el grupo 1, y en 0.36 g/día en

el grupo 2. En otras palabras, el efec-

to benéfico de la administración de

hierro IV versus hierro oral fue tan alto

como 45% (p = 0.003). De este modo,

la terapia con hierro intravenoso como

complejo de sucrosa férrica se presenta

como una alternativa al hierro oral para

restaurar la Hb postoperatoria después

de cirugía espinal.

Hierro sacarosa: importancia de la bioequivalencia y la seguridad

En términos sencillos, la FDA ad-

mite como bioequivalentes dos pro-

ductos farmacéuticos cuyo principio

activo o fracción activa muestra las

mismas propiedades farmacocinéticas

después de ser administrados. Es de-

cir que para el caso de preparaciones

parenterales, asumiendo que tienen

el mismo principio activo, presentan

la misma estabilidad, solubilidad, pH,

290


etc. Ahora bien, al ser administrados

deben presentar las mismas caracte-

rísticas de liberación, absorción, distri-

bución, metabolismo y excreción.

El Dr. Jorge E. Toblli del Hospital

Alemán en Buenos Aires, Argentina,

ha presentado los datos preliminares

de un estudio realizadon en el Labo-

ratorio de Medicina Experimental en

el cual comparó la toxicidad en ratas

del hierro sacarosa original (Venofer®)

vs copias de hierro sacarosa (Feriv® y

Hematin®).

Sesenta ratas hembra y sesenta

ratas macho Sprague-Dawley fueron

distribuidas aleatoriamente en cuatro

grupos (tres con cada una de las pre-

paraciones y un cuarto como control

con solución salina: SS) en proporcio-

nes iguales y bajo condiciones expe-

rimentales adecuadas y homogéneas.

Se tomaron muestras a las 24 h, 7, 14

y 21 días.

Respecto a Venofer® y SS la apli-

cación de Feriv® y Hematin® produ-

jeron una disminución significativa

(p<0.01) en la presión arterial sistólica

a las 24 h, 7, 14 y 21 días. No se obser-

varon diferencias en la concentración

de Hb a las 24 h y los 7 días entre los

grupos.

El experimento reveló que Feriv® y

Hematin® dieron lugar a una concen-

tración de hierro sérico y saturación

de transferrina diferente (p<0.01)

comparados con Venofer® y SS.

Del mismo modo, las enzimas he-

páticas aumentaron de forma impor-

tante en los animales que recibieron

Feriv® y Hematin® comparados con los

que recibieron Venofer® y SS (p<0.01)

a las 24 h y 7 días (Figura 1).

Además, Feriv® y Hematin® ocasio-

naron un incremento significativo

(p<0.01) en la lipoperoxidación hepá-

tica, cardíaca y renal a las 24 h y 7 días

comparados con Venofer® y SS.

Finalmente, Feriv® y Hematin®

produjeron una disminución signifi-

cativa (p<0.01) en la defensa antioxi-

dante dada por la glutatión reductasa

en hígado, corazón y riñón a las 24 h

y 7 días en comparación con Venofer®

y SS.

Folato

Además del hierro, se requieren

suministros adecuados de folato y

vitamina B12 para la eritropoyesis nor-

mal. El requerimiento diario de ácido

fólico es de 50-100 mg, el cual puede

ser administrado adecuadamente a

través de la ingesta en la dieta. Los

depósitos corporales totales de fola-

tos son de aproximadamente 5.000

mg, suficientes para abastecer los

requerimientos por dos a tres meses.

En pacientes con pérdida excesiva de

RBCs, los requerimientos de folato se

incrementan 5 a 10 veces. Para estos

pacientes, el folato puede ser admi-

nistrado por vía oral en suplementos

291


Anemia en cirugía

de 1 mg. Las normalidades hematoló-

gicas debidas a depósitos insuficien-

tes de folato deben resolverse dentro

de los dos meses de iniciar la terapia

con folato.

Vitamina B12

La vitamina B12 es un cofactor

para muchas reacciones bioquímicas

que involucran transferencias de un

carbono y es esencial para la eritro-

poyesis normal. Toda la vitamina B12

proviene de la dieta (carne, otros pro-

ductos animales). A diferencia de los

depósitos de hierro, el cual no puede

ser abundante, la vitamina B12 está

plena en la mayoría de individuos.

Como en el caso de otros cofactores

discutidos, la principal limitación del

uso de la vitamina B12 para mejorar el

estado hematológico es el intervalo

de tiempo requerido (aproximada-

mente dos meses) para observar una

mejoría significativa en los paráme-

tros hematológicos.

Agonistas de la GnRH

Además del reemplazo del cofactor,

los agonistas de la hormona liberadora

de gonadotropina (GnRH) pueden ser

usados para reducir la pérdida crónica

de sangre y restituir los depósitos de

hierro en pacientes ginecológicas. Los

agonistas de la GnRH producen su-

presión temporal ovárica y cese de la

menstruación.

Figura 1. Enzimas hepáticas a las 24h con hierro IV (40mg/kg)

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0 AST ALT Fosfatasa alcalina

Feriv®

Hematin®

Venofer®

SS

* versus todos los grupos p < 0.01** versus Venofer & ISS p < 0.01

UI/L

292


Ellos se usan concomitante con la

terapia de hierro. En pacientes para

histerectomía, la terapia con agonistas

de GnRH por 2 ó 3 meses antes de la

cirugía disminuye el sangrado vaginal,

contrae el tamaño de los miomas y me-

jora indirectamente el estado hemato-

lógico de la paciente.

Sin embargo, en el curso tempra-

no del tratamiento con agonistas de

la GnRH se pueden observar síntomas

de hipoestrogenemia (cefalea, olea-

das de calor) y el uso más allá de los 6

meses se puede asociar con osteope-

nia significativa y pérdida de cardio-

protección, la cual generalmente es

reversible después de terminar la te-

rapia. Debido a estos efectos colatera-

les desagradables, muchas pacientes

no cumplen el tratamiento con ago-

nistas de la GnRH. Sin embargo, se

está investigando una variedad de re-

gímenes esteroideos y no esteroideos

para eliminar estos efectos colaterales

y permitir una prolongación segura

del uso de la GnRH.

Epoetín Alfa

Una forma más directa de mejorar

el estado hematológico en pacientes

anémicos antes de la cirugía es esti-

mular la eritropoyesis farmacológica-

mente con epoetín alfa. Epoetín alfa es

idéntica en la secuencia de aminoáci-

dos y es funcionalmente equivalente

a la eritropoyetina endógena. Epoetín

alfa en combinación con hierro oral

incrementa las concentraciones pre-

quirúrgicas de Hb y los niveles de he-

matocrito y reduce los requerimientos

de transfusión.

Comparado con el tratamien-

to de hierro solo, epoetín alfa en

combinación con el tratamiento de

hierro da lugar a una reducción sig-

nificativa en las tasas de transfusión

(75% versus 16%, P = .024) en ané-

micos (Hb >10- <13 g/dL). Algunos

estudios muestran que comparando

epoetín alfa con DAP, los pacientes

tratados con epoetín alfa tuvieron

concentraciones de Hb significati-

vamente más altas preoperatoria-

mente, postoperatoriamente y en el

egreso (P <.0001) y tuvieron signi-

ficativamente menos transfusiones

comparados con los pacientes que

recibieron DAP (P <.0001).

Con base en una serie de estudios,

epoetín alfa ha demostrado seguri-

dad y eficacia para asegurar la eri-

tropoyesis y reducir la transfusión de

sangre alogénica en pacientes anémi-

cos programados para cirugía mayor,

electiva, no cardíaca, no vascular.

Adicionalmente, epoetín alfa se

usa para el tratamiento de la anemia

en pacientes con nefropatía crónica,

en pacientes con neoplasias no mie-

loides y en pacientes infectados con

el virus de la inmunodeficiencia hu-

mana (VIH) con anemia.

293


Anemia en cirugía

Tryba ha mostrado que compara-

do con los controles no tratados y los

pacientes tratados con hierro i.v. solo,

epoetín alfa 50 a 150 UI/kg SC más

hierro i.v. dos veces a la semana por 3

semanas previo a la cirugía incremen-

ta significativamente la producción

de eritrocitos (P < .01) y el volumen de

eritrocitos donados (P < .05). Epoetin

alfa fue particularmente efectivo en

mujeres y pacientes con un volumen

de sangre calculado menor de 5 L.

El tratamiento con epoetín alfa

dió lugar a un incremento (aunque

no significativo) en el número de

unidades de sangre autóloga pre-

donadas comparadas con hierro i.v.

solo. Sin embargo, en pacientes con

un volumen de sangre calculado me-

nor de 5 L, un porcentaje sustancial-

mente mayor de pacientes tratados

con epoetín alfa donó > 4 unidades

de sangre autóloga (80% v 30%). Los

requerimientos de sangre alogénica se

redujeron, aunque no significativamen-

te (P = .051), en pacientes tratados con

epoetín alfa.

Sin embargo, en comparación con

los controles no tratados, hubo una

reducción significativa en el volumen

promedio de sangre alogénica trans-

fundida por paciente transfundido en

los grupos con epoetín alfa. La dosis

s.c. óptima de epoetín alfa en pa-

cientes con un Hct predonación bajo

programados para cirugía ortopédica

parece estar entre 100 y 150 UI/kg dos

veces a la semana por 3 semanas.

294

Importancia de latécnica intraoperatoria

La reducción de la pérdida de san-

gre quirúrgica es el mejor y más im-

portante abordaje para maximizar los

niveles postoperatorios de Hb. Bajo

condiciones apropiadas, se pueden

emplear técnicas de rutina para re-

ducir la pérdida de sangre en cirugía

ginecológica, incluyendo ligadura,

cauterio y pinzamientos para detener

el sangrado de fuentes arteriales y ve-

nosas.

Adicionalmente, la aplicación tó-

pica de trombina ha sido usada para

incrementar la coagulación y dismi-

nuir la pérdida de sangre.

El salvamento de GRE es una técni-

ca usada para guardar sangre perdida

durante o inmediatamente después

de la cirugía. En este procedimiento,

un dispositivo recuperador de células

recupera la sangre perdida del área

operatoria, lava los GREs, filtra los res-

tos y retoma GRE a la paciente.

El salvamento de GRE es otro me-

dio de proporcionar sangre autóloga

para transfusión pero típicamente

se usa para cirugía para alta pérdida

de sangre intraoperatoria, tal como

miomectomía, artoplastia de cadera y

cirugía vascular. El ahorrador de célu-

la no debe ser usado en pacientes o

infección local o sistémica debido a la

posibilidad de contaminación de san-

gre. Además, el ahorrador de célula

generalmente no debe ser usado en

pacientes con cáncer debido a la tasa

más alta de metastasis asociada con

su uso.

La técnica quirúrgica es de vital

importancia en la conservación de la

sangre, teniendo en cuenta el mane-

jo de los tejidos blandos, el cual debe

ser cuidadoso. La hemostasis rigurosa

al momento de la exposición dismi-

nuirá la pérdida de sangre mientras

que la posición del paciente puede

tener una influencia significativa en

el sangrado, particularmente sobre la

cirugía de columna. Además, se debe

minimizar la presión sobre el abdo-

men y la vena cava inferior.

Los adhesivos tisulares derivados

de proteínas humanas (sellantes) o

proteínas animales (pegantes) puede

tener un lugar útil en el manejo de la

sangre durante la cirugía de columna,

la artroplastia de revisión o el reem-

plazo de rodilla bilateral. Ellos tam-

bién han demostrado reducir la pérdi-

Anemia en el intraoperatorio

295


Anemia en cirugía

da de sangre en artroplastia primaria

de cadera y rodilla, pero se necesita

trabajo adicional para establecer su

costo-efectividad.

No está claro si las técnicas qui-

rúrgicas mínimamente invasivas re-

duce la pérdida global de sangre y

pueden no ser apropiadas para todos

los pacientes. Nuevos desarrollos en

la tecnología de la diatermia pueden

ayudar a reducir la pérdida de sangre.

Técnica Anestésica

Los desencadenantes de la trans-

fusión intraoperatoria deben ser de-

cididos en cada paciente individual

y se puede emplear una evaluación

cercana del paciente (por ejemplo,

el dispositivo “haemocue”) para mo-

nitorear estrechamente la concen-

tración de hemoglobina. El uso de

anestesia hipotensora (presión arte-

rial media 50-60 mm/Hg) reduce sig-

nificativamente la pérdida de sangre

con seguridad, estableciendo que los

pacientes sean seleccionados y moni-

toreados apropiadamente.

Es vital evitar la hipovolemia.

En comparación con los pacientes

con anestesia general combinada

ventilados con presión positiva, la

pérdida de sangre puede ser menor

en aquellos que tienen anestesia

regional y/o anestesia general con

ventilación espontánea.

El mantenimiento de la normo-

termia reduce la pérdida de sangre,

por lo que el calentamiento adecua-

do de los líquidos y los dispositivos

para calentar el aire forzado son

esenciales en las cirugías mayores.

En estos casos, cuando se presenta

pérdida de sangre significativa –

mayor del 40% del volumen de san-

gre estimado – se deben monitorear

los parámetros de coagulación y

tratar las anormalidades inmediata-

mente.

El tipo de líquido intravenoso ad-

ministrado puede tener influencia

sobre la coagulación. Las soluciones

salinas balanceadas (por ejemplo,

Hartmanns), los coloides basados

en gelatina y los almidones de peso

molecular medio (por ejemplo, Vo-

luven), causan menos problemas de

coagulación que los dextranos y otros

almidones.

La eficacia y seguridad de la he-

modilución normovolémica aguda

(ANH) no está comprobada. La infor-

mación limitada en pacientes ortopé-

dicos sugiere su uso cuando se espera

que la pérdida de sangre sea alta y el

paciente esté en condiciones de re-

sistir un hematocrito notablemente

reducido. La hemodilución hipervo-

lémica aguda puede ser más segura

que la ANH pero su eficacia en la re-

ducción de la pérdida de sangre no

está comprobada.

296


Salvamento intraoperatorio de eritrocitos

El salvamento de eritrocitos en el

intra-operatorio puede reducir no-

tablemente la necesidad de trans-

fusión de sangre alogénica y puede

salvar la vida. La técnica, la cual lava

los eritrocitos salvados antes de re-

suspenderlos en solución salina, debe

ser considerada para artroplastia de

revisión no infectada (especialmente

de las caderas), cirugía espinal mayor

y pélvica y cirugía de trauma mayor,

cuando se anticipa que la pérdida de

sangre es mayor de 1000 ml.

La introducción de un programa

de salvamento celular requiere en-

trenamiento inicial de personal pero

no requiere personal adicional. El

costo del equipo capital usualmen-

te está incluido en el precio de los

desechables, de tal forma que el sis-

tema es neutral en costos si se salva

una unidad de eritrocitos por caso.

La reducción promedio en la trans-

fusión alogénica para artroplastia

de revisión es significativamente

mayor que esto.

Las técnicas de salvamento están

muy contraindicadas en cirugía en la

presencia de infección o neoplasia.

Estás técnicas pueden ser más apro-

piadas en pacientes donde el riesgo/

beneficio favorece el salvamento, por

ejemplo, en los Testigos de Jehová.

El uso de irrigantes, como peróxi-

do de hidrógeno y clorhexidina, no es

una contraindicación al salvamento

celular estableciendo que se lleva a

cabo un adecuado lavado de la herida

usando solución salina. En esta situa-

ción se debe emplear un sistema de

succión separado para remover así el

líquido de irrigación.

Datos de investigación muestran

una reducción en el uso de sangre

alogénica en la cirugía de revisión de

cadera de un promedio de 5.6 uni-

dades a 1.8 unidades por caso. Los

dispositivos de salvamento de célu-

la recientemente introducidos (por

ejemplo, “Orthopat”), que permiten la

colección tanto intraoperatoria como

postoperatoria, pueden volverse cos-

to-efectivos en la artroplastia total de

la cadera primaria y total de rodilla.

Agentes farmacológicos

Existe evidencia de que la aproto-

nina reduce la pérdida de sangre en

la artroplastia de cadera y rodilla; el

ácido tranexámico reduce la pérdida

de sangre después de artroplastia de

rodilla cuando se usa un torniquete

de muslo intraoperatorio. Antes de

recomendar su uso de rutina, se re-

quiere mayor evaluación.

Se debe considerar el uso de atro-

ponina o ácido tranexámico en inter-

venciones donde se anticipa una gran

pérdida de sangre, en caso de que

297


Anemia en cirugía

otras técnicas de conservación de

sangre sean inapropiadas (por ejem-

plo, en los Testigos de Jehová), en

presencia de múltiples anticuerpos o

cuando la sangre alogénica no está

disponible o hay un suministro corto.

No hay evidencia que apoye el uso

de desmopresina excepto en pacien-

tes con trastornos de la coagulación

preexistentes; el factor VIIa recombi-

nante no tiene licencia para uso en

hemorragia masiva. Sin embargo, se

ha empleado exitosamente en he-

morragia que amenaza la vida, la cual

persiste a pesar de intentos oportu-

nos de corregir la trombocitopenia o

una coagulopatía.

Sustitutos artificiales de sangre

Los perfluorocarbonados y las so-

luciones de hemoglobina pueden ju-

gar un papel, pero se dispone de muy

pocos datos en el campo de la cirugía

ortopédica y aún no tienen licencia

para el uso general.

Aspectos generales sobre la transfusión

La transfusión de GRE es el pilar de

las estrategias para corregir la anemia

sintomática. Aunque la transfusión

puede corregir rápidamente la ane-

mia, no está exenta de riesgos. Adqui-

rir enfermedades infecciosas a través

de transfusión y reacciones adversas

serias a la transfusión son altamente

mencionadas y son de considerable

preocupación para los pacientes (Ta-

bla I). Tal vez no sería necesario tomar

estos riesgos en un procedimiento

quirúrgico electivo, que por otro lado

se asume que trancurriría sin eventos

para todos los interesados. Para mi-

nimizar el riesgo de transfusión san-

guínea alogénica, se han desarrollado

varias estrategias de manejo de san-

gre, tales como reinfusión de sangre

recuperada, anestesia hipotensiva y el

uso de sangre de DAP.

La decisión de transfundir un pa-

ciente anémico usualmente se basa

en los valores de Hb y hematocrito,

pero el consenso sobre qué valores

constituyen un nivel apropiado para

tomar la decisión no se ha logrado.

Además, algunos pacientes pueden

ser sintomáticos a niveles de Hb más

altos, complicando además el pro-

ceso de decisión. En experiencia de

algunos autores (William Rock), un

nivel para decidir transfundir es de 8

g/dL de Hb o 24% de Hct.

Varios estudios han demostrado que

la anemia preoperatoria es un predictor

significativo de riesgo de transfusión en

varias poblaciones de pacientes. En un

estudio prospectivo de 9.482 pacientes

de cirugía ortopédica e identificaron

una reducción significativa entre Hb y

transfusión. Pacientes con Hb preope-

ratoria baja tenían un riesgo más alto

298


Tabla I. Riesgos de la transfusión sanguínea

Condición Infección viral Riesgo estimado

VIH 1:200.000-1:2.8 millones

VLTH 1:250.000-1:2.0 millones

VHB 1:30.000-1:250.000

VHC 1:28.000-1:288.000

Contaminación bacteriana Plaquetas Eritrocitos

1:12.0001:500.000

Reacción hemolítica fatal 1:250.000-1:1.1 millones

Reacción hemolítica retardada 1:1.000-1:1.500

LPART 1:5.000

Reacción no hemolítica febril 1:100

Reacción alérgica (urticaria) 1:100

Reacción anafiláctica 1:150.000

VLTH = virus linfotrópico de la célula T humana, VHB = virus de la hepatitis B, VHC = virus de la hepatitis C, LPART = lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión, VIH = virus de la inmunodeficiencia humana

de transfusión alogénica, el cual se

asoció con un aumento en la inciden-

cia de infección (P £ .001), sobrecarga

de líquidos (P £ .001) y duración más

prolongada de la estancia hospitala-

ria (P £ .001).

Esta asociación entre Hb preope-

ratoria baja y un riesgo más alto de

transfusión alogénica puede ser me-

nos fuerte en pacientes de histerecto-

mía debido a que las tasas de trans-

fusión en esta población son mucho

más bajas que en pacientes ortopé-

dicas. La exposición a sangre alogé-

nica se asocia con otros riesgos bien

establecidos, incluyendo reacciones

por transfusión, inmunosupresión y

transmisión de agentes infecciosos

conocidos (por ejemplo, virus de he-

patitis, virus de la inmunodeficiencia

humana) y desconocidos (Tabla I).

La inmunosupresión inducida por

transfusión probablemente se debe a

productos sanguíneos que contienen

leucocitos y antígeno-1 del leucocito

humano soluble y ligando Fas y qui-

zás es la causa subyacente de inciden-

cia más alta de infecciones postopera-

torias en pacientes transfundidas.

La donación de sangre autóloga

postoperatoria puede ser usada como

una estrategia de manejo de sangre

299


Anemia en cirugía

para minimizar el riesgo de sangre

alogénica en pacientes de histerec-

tomía. Sin embargo, se ha informado

que la DAP puede dar lugar a anemia

y exponer a la paciente a un riesgo in-

crementado de transfusión después

de la cirugía. Un estudio retrospectivo

de 263 pacientes programadas para

histerectomía electivas abdominales

o vaginales identificó la donación de

sangre autóloga como el principal

factor de riesgo para transfusión.

En este estudio, 25 de 140 (18%)

pacientes que habían donado san-

gre autóloga fueron transfundidas,

mientras que sólo 1 de 123 (1%) pa-

cientes que no participaron en la DAP

fue transfundida (P < .001). Además,

pacientes que no habían participado

en DAP tuvieron concentraciones de

Hb más altas a la admisión y al egre-

so del hospital (P <.05). Por lo tanto,

la eliminación de la DAP en pacientes

programadas para histerectomía de

rutina puede ayudar a evitar niveles

bajos de Hb preoperatoriamente y

limitar transfusiones sanguíneas in-

necesarias.

Finalmente, los estudios clínicos

no han demostrado consistente-

mente que la transfusión de GRE se

acompañe de un incremento en la

utilización de oxígeno ya sea a nivel

corporal total o de órganos individua-

les. Se ha informado una asociación

inversa entre la cantidad de tiempo

que la sangre ha sido almacenada

previo a la transfusión y la disponibili-

dad de oxígeno.

La terapia con hierro intravenoso

preoperatoria puede ser benéfica en

algunos pacientes con anemia por

enfermedad crónica, por ejemplo, en

artritis reumatoidea. Esto se debe dar

en consulta con los hematólogos lo-

cales.

En caso de que la disponibilidad

de sangre se vuelva inadecuada, o

existan pacientes con objeciones reli-

giosas al uso de sangre alogénica, se

debe considerar lo siguiente:

Eritropoyetina

Se sabe que la EPO es benéfica en

la reducción de la necesidad de trans-

fusión alogénica; además, es segura,

con relativamente pocos efectos cola-

terales; sin embargo, deben estar pre-

sentes los depósitos adecuados de

hierro. Todos los estudios de su uso

incluyeron tromboprofilaxis química.

La EPO es particularmente efecti-

va en el manejo de la anemia leve a

moderada antes de intervención qui-

rúrgica (Hb 10-13g/dL); por lo tanto

se recomiendan tres o cuatro inyec-

ciones (300-600iu/kg) semanalmente

antes de la intervención; puede ser

muy útil cuando se usa en conjunto

con otras modalidades terapéuticas,

incrementar el resultado y reducir la

300


anemia de donación autóloga preo-

peratoria (PAD) y puede optimizar

el desenlace cuando se usa con el

salvamento de células. La relación

costo/beneficio mejorará si existe un

disminución significativa de la sangre

alogénica.

Donación de Sangre Autóloga Preoperatoria (PAD)

Dado que los estudios han mos-

trado tasas de desgaste de hasta el

45%, la PAD no se recomienda de

rutina para artroplastias articulares

primarias. Es importante tener en

cuenta que la PAD no elimina uno de

los mayores riesgos de transfusión

sanguínea, es decir, mala transfusión

(dándole al paciente la sangre equi-

vocada) y contaminación bacteriana.

Aunque en la cirugía articu-

lar primaria, la PAD reduce la tasa

de transfusión alogénica, también

puede crear una anemia artificial e

incrementará la tasa de transfusión

global. Esta técnica se recomienda

en aquellos pacientes con múltiples

aloanticuerpos contra eritrocitos o

tipo de sangre extremadamente ra-

ros para quienes la provisión de san-

gre alogénica es difícil.

Esta técnica debe utilizarse única-

mente para aquellos procedimientos

con pérdidas de sangre particular-

mente grandes que regularmente

requieren transfusión y cuando existe

una fecha garantizada de admisión y

cirugía.

El manejo intraoperatorio y posto-

peratorio de la pérdida potencial o

real de sangre incluye

(1) monitoreo de la cantidad de pérdi-

da de sangre,

(2) monitoreo de la hemoglobina o el

hematocrito,

(3) monitoreo de la presencia de per-

fusión inadecuada y oxigenación

de los órganos vitales (ejemplo:,

presión arterial, frecuencia cardía-

ca, temperatura, saturación de oxí-

geno de la sangre), y

(4) transfusión de eritrocitos alogé-

nicos o sangre autóloga (o sea,

hemodilución normovolémica y

recuperación intraoperatoria de

eritrocitos).

La literatura es insuficiente para

evaluar la eficacia de las técnicas es-

pecíficas de monitoreo intraoperato-

rio o postoperatorio para detectar la

presencia de perfusión inadecuada u

oxigenación de los órganos vitales, o

como indicadores para la transfusión

de eritrocitos. La literatura apoya la

eficacia de hemodilución normovo-

lémica aguda al igual que recupera-

ción intraoperatoria de eritrocitos en

la reducción del número de unidades

alogénicas trans fundidas por pacien-

301


Anemia en cirugía

te en ciertos procedimientos quirúr-

gicos apropiados (ejemplo: cirugía

cardíaca, cirugía hepática, cirugías

ortopédicas grandes).

Sin embargo, la literatura no es

uniforme respecto a la capacidad

de cualquier técnica para reducir el

número de pacientes transfundidos.

Aunque la práctica no es común en

los Estados Unidos, la literatura sugie-

re que la recuperación postoperatoria

de eritrocitos reducirá el número de

pacientes transfundidos.

La siguientes son las recomenda-

ciones emitidas por la ASA:

1. Monitoreo de la pérdida de sangre:

se debe conducir periódicamen-

te una evaluación vital del campo

quirúrgico para valorar la presen-

cia de sangrado microvascular ex-

cesivo (es decir, coagulopatía). Se

deben usar los métodos estándar

para medición cuantitativa de pér-

dida de sangre (ejemplo:, por suc-

ción y compresas).

2. Monitoreo de la perfusión y oxige-

nación inadecuada de los órganos

vitales: se deben emplear sistemas

de monitoreo convencional (ejem-

plo:, presión arterial, frecuencia

cardíaca, saturación de oxígeno,

gasto urinario, electrocardiografía)

para determinar si la perfusión y la

oxigenación de los órganos vitales

son adecuadas. Se deben usar sis-

temas de monitoreo especial cuan-

do se apropiado (ejemplo:, eco-

cardiografía, saturación venosa de

oxígeno mixta, gases sanguíneos).

3. Monitoreo para indicaciones de

transfusión: medir la hemoglobina

o el hematocrito cuando ocurre

una pérdida sustancial de sangre

o cualquier indicación de isquemia

orgánica. Usualmente los eritroci-

tos deben ser administrados cuan-

do la concentración de hemoglo-

bina es baja (ejemplo:, menos de

6 g/dL en un paciente joven, sano),

especialmente cuando la anemia

es aguda. Los eritrocitos usual-

mente son innecesarios cuando la

concentración de hemoglobina es

mayor de 10 g/dL.

Estas conclusiones puede ser alte-

radas en la presencia de pérdida de

sangre anticipada. La determinación

de si las concentraciones intermedias

de hemoglobina (es decir, 6-10 g/dL)

justifican o requieren transfusión de

eritrocitos de debe basar en cualquier

indicación en curso de isquemia de

órgano, sangrado en curso potencial

o real (tasa y magnitud), el estado de

volumen intravascular del paciente

y los factores de riesgo del paciente

para complicaciones de oxigena ción

inadecuada. Estos factores de riesgo

302


incluyen una baja reserva cardio-

pulmonar y un alto consumo de oxí-

geno.

4. Transfusión de eritrocitos alogéni-

cos o sangre autóloga: mantenga

un volumen intravascular ade-

cuado y la presión arterial con

cristaloides y coloides hasta que

se reúnan los criterios de trans-

fusión de células mencionados

anteriormente. Se deben trans-

fundir cantidades adecuadas de

eritrocitos para mantener la per-

fusión de los órganos. Cuando

sea apropiado, recupere intrao-

peratoria o postoperatoriamente

la sangre, y use otros medios para

disminuir la pérdida de sangre

(ejemplo:, hipotensión delibera-

da) los cuales pueden ser benéfi-

cos. También se podría considerar

la hemodilución normovolé mica

aguda, aunque se usa rara vez.

Manejo de la coagulopatía

1. Evaluación visual del campo qui-

rúrgico y monitoreo por laborato-

rio de la coagulopatía:

Una evaluación visual del campo

quirúrgico debe ser conducida con-

juntamente por el anestesiólogo y el

cirujano para determinar si está ocu-

rriendo excesivo sangrado microvas-

cular (coagulopatía).

La valoración visual de pérdida ex-

cesiva de sange también debe incluir

chequear los recipientes de succión,

las compresas quirúrgicas y los drenes

quirúrgicos. El monitoreo por labora-

torio para coagulopatía debe incluir

la determinación del conteo plaque-

tario, el tiempo de protrombina (PT) o

la relación internacional armonizada

(INR) y el tiempo de tromboplastina

parcial activada (aPTT). Otras pruebas

pueden incluir nivel de fibrinógeno,

evaluación de la función plaquetaria,

tromboelastograma (TEG), d-dímeros

y tiempo de trombina.

Transfusión de plaquetas: si es po-

sible, se debe obtener un conteo de

plaquetas previo a la transfusión de

plaquetas en un paciente sangran-

do, y se debe realizar una prueba de

función plaquetaria en pacientes con

sospecha o disfunción de plaqueta

inducida por fármacos (ejemplo:, clo-

pidogrel).

En las pacientes obstétricas con

función plaquetaria normal, la trans-

fusión de plaquetas rara vez está in-

dicada si el conteo plaquetario es ma-

yor de 100 x 103/L y está usualmente

indicada cuando el conteo está por

debajo de 50 x 103/L en la presencia

de sangrado excesivo. Los partos va-

ginales o los procedimientos quirúr-

gicos asociados ordinariamente con

pérdida de sangre limitada pueden

ser realizados en pacientes con con-

303


Anemia en cirugía

teos plaquetarios menores de 50 x

103/L. La transfusión de plaquetas

puede estar indicada a pesar de un

conteo plaquetario aparentemen-

te adecuado si hay una disfunción

plaquetaria conocida o sospechada

(ejemplo:, la presencia de agentes an-

tiplaquetarios potentes, puente o de-

rivación (“bypass”) cardiopulmonar)

y sangrado microvascular (la dosis

apropiada de plaquetas se debe basar

en las recomendaciones del comité

de transfusión institucional local).

La determinación de si pacientes

con conteos plaquetarios entre 50 y

100 x 103/L requieren terapia, incluyen-

do terapia profiláctica, se debe basar

en el potencial para disfunción plaque-

taria, sangrado anticipado o en curso,

y el riesgo de sangrado en un espacio

determinado (ejemplo:, ojo o cerebro).

Cuando el conteo plaquetario no

se puede hacer oportuna mente en la

presencia de sangrado microvascular

excesivo (coagulopatía), se pueden

administrar plaquetas cuando se sos-

pecha trombocitopenia

Cuando la trombocitopenia se

debe a un incremento en la destruc-

ción plaquetaria (ejemplo:, trom-

bocitopenia inducida por heparina,

púrpura trombo citopénica idiopática,

y púrpura trombocitopénica trombó-

tica), la transfusión plaquetaria pro-

filáctica es inefectiva y rara vez está

indicada.

Transfusión de plasma fresco con-

gelado (PFC): si es posible, se deben

obtener pruebas de coagulación (PT

o INR y aPTT) previo a la administra-

ción de PFC en un paciente sangran-

do. La transfusión de PFC no está indi-

cada si PT, INR y aPTT están normales.

La transfusión PFC está indicada para:

(1) la corrección del sangrado mi-

crovascular excesivo (coagulopatía)

en la presencia de un PT mayor de 1.5

veces el valor normal o un INR ma-

yor de 2.0, o aPTT mayor de 2 veces

el normal, (2) corrección de sangrado

microvascular excesivo secundario a

deficiencia de factor de coagulación

en pacientes transfundidos con más

de un volumen de sangre (70ml/

kg) y cuando PT o INR y aPTT no se

pueden obtener oportunamente, (3)

reversión urgente de la terapia con

warfarina, (4) corrección de deficien-

cias de factor de la coagulaicón co-

nocidas para las cuales no se dispone

de concentrados específicos, o (5) re-

sistencia a la heparina (deficiencia de

antitrombina III) en un paciente requi-

riendo heparina. PFC no está indicada

solamente para aumentar el volumen

plasmático o la concentración de al-

búmina.

PFC debe ser dado a dosis cal-

culadas para alcanzar un mínimo

de 30% de concentración de factor

plasmático (usualmente se logra con

la administración de 10-15 ml/kg de

304


PFC), excepto para reversión urgen-

te de anticoagulación con warfarina,

para la cual 5-8 ml/kg de PFC usual-

mente será suficiente. Cuatro a cinco

concentrados plaquetarios, una uni-

dad de plaquetas de aféresis de un

sólo donador, o una unidad de sangre

completa fresca proporcionan una

cantidad de factores de coagulación

similar a la contenida en una unidad

de PFC.

Transfusión de criopreci pitado: si

es posible, se debe obtener una con-

centración de fibrinógeno previo a la

administración de criopreci pitado en

un paciente sangrando. La transfusión

de crioprecipietado rara vez está indi-

cada si la concentración de fibrinóge-

no es mayor de 150 mg/dL. La trans-

fusión de crioprecipitado usualmente

está indicada (1) cuando la concen-

tración de fibrinógeno es menor de

80-100 mg/dL en la presencia de san-

grado microvascular excesivo, (2) para

corregir el sangrado microvascular

excesivo en pacientes transfundidos

masivamente cuando las concentra-

ciones de fibrinógeno no pueden ser

medidas oportunamente, y (3) para

pacientes con deficiencias congénitas

del fibrinógeno. Cuando sea posible,

las decisiones respecto a los pacientes

con deficiencias congénitas de fibri-

nógeno se deben hacer apoyado por

el concepto del hematólogo. La deter-

minación de si los pacientes con concen-

tración de fibrinógeno entre 100 mg/dL

y 150 mg/dL requieren terapia se debe

basar en el potencial de sangrado antici-

pado o en curso, y el riesgo de sangrado

en un espacio confinado (ojo o cerebro).

Los pacientes que sangran con enferme-

dad de Von Willebrand deben ser tra-

tados con concentrados específicos

si están disponibles. Si no se dispo-

ne de concentrados, está indicado el

crioprecipitado. Cada unidad de crio-

precipitado contiene 150 - 250mg de

fibrinógeno. Cada unidad de plasma

fresco congelado contiene 2-4 mg de

fibrinógeno /mL. Por lo tanto, se debe

notar que cada unidad de plasma

fresco congelado proporciona una

cantidad equivalente de fibrinógeno

a 2 unidades de crioprecipitado.

2. Fármacos para tratar el sangrado

excesivo.

Desmo pre sina o hemostáticos tó-

picos tales como adhesivo de fibrina

o gel de trombina deben ser conside-

rados cuando ocurre sangrado exce-

sivo.

3. Factor VII activado recombinante.

Cuando las tradicionales opcio-

nes bien probadas para tratar el

sangrado microvascular excesivo

(coagulopatía) se agotan, se debe

considerar el factor VII activado re-

combinante.

305


Anemia en cirugía

Monitoreo y tratamiento de los

efectos adversos de las transfusiones:

Es importante chequear los sig-

nos y síntomas de contaminación

bacteriana, lesión pulmonar aguda

relacionada con transfusión (Trans-

fusion-related acute lung injury:

TRALI), reacciones hemolíticas por

transfusión, incluyendo urticaria,

hipo tensión, taquicardia, incremen-

to de la presión pico de la vía aérea,

hipertermia, disminución del gasto

urinario, hemoglobinuria y sangra-

do microvascular. Antes de instituir

la terapia para reacciones por trans-

fusión, detenga la transfusión de

sangre y ordene una prueba diag-

nóstica apropiada.

306

La anemia en el área de urgencias,

debido a la premura de las situacio-

nes, es típicamente tratada con trans-

fusión para ayudar a mantener la ade-

cuada oxigenación tisular y mantener

los niveles de hemoglobina, aunque

los criterios para el tratamiento no

siempre están claramente definidos.

Aunque existen varias guías para

el uso clínico sobre transfusión de

concentrado de hematíes, plasma

y plaquetas, por razones de presión

asistencial y escasez de tiempo para

tomar la decisión apropiada, no siem-

pre son seguidas las recomendacio-

nes efectuadas en las mismas. Así mis-

mo, dichas guías suelen ser más útiles

en la práctica general de la transfu-

sión y no fácilmente se refieren a una

situación de urgencia.

La anemia aguda es debida casi

siempre a pérdidas sanguíneas, don-

de los efectos de la anemia deben

ser separados de la hipovolemia y ser

corregidos de manera independiente,

aunque interrelacionados entre sí. La

causa más frecuente de administra-

ción de concentrado de hematíes es

el sangrado agudo (35%). La idonei-

dad de la transfusión es difícilmente

evaluable en pacientes con hemorra-

gia aguda en cualquier situación don-

de se genere: urgencias, quirófanos,

unidades de sangrantes y cuidados

intensivos; algunos estudios han en-

contrado que menos de un 5% de las

transfusiones son apropiadas y se ha

sugerido que la razón es que los indi-

cadores clínicos para transfundir en

es tas circunstancias, generados por

los pro pios prescriptores, han sido

muy genero sos.

La pérdida masiva de sangre viene

de finida como disminución del 50%

del vo lumen sanguíneo en tres horas

o pérdidas superiores a 150 mL/min,

considerando el volumen normal

de sangre el 7% del peso ideal en el

adulto y 8-9% en niños. Los pacientes

con pérdida masiva de sangre de ben

ser tratados por médicos experimenta-

dos y en los lugares apropiados como

salas de urgencias, críticos, quirófanos

o cuida dos intensivos.

La actuación prioritaria debe ser

man tener la perfusión y oxigena-

ción tisular mediante restauración

del volumen, conse guir una ade-

cuada hemostasia tratando quirúr-

gicamente el sangrado si es preciso,

Anemia en urgencias

307


Anemia en cirugía

Tabla 2. Clasificación de shock hipovolémico según pérdida de sangre (Baskett 1990)

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Pérdida sangre

Porcentaje <15 15-30 30-40 >40

Volumen 750 800-1500 1500-2000 >2000

Presión arterial

Sistólica Sin cambios Normal Disminuída Muy baja

Diastólica Sin cambios Aumentada Disminuída Indetectable

Pulso (lat/min) Levetaquicardia

100-120 120 (filiforme) >120(muy fili-forme)

Llenado capilar Normal Bajo (>2s) Bajo (>2s) Indetectable

Frecuencia respiratoria

Normal Normal Taquipneal (>20/m)

Taquipnea (>20/m)

Flujo urinario(ml/h)

>30 20-30 10-20 0-10

Extremidades Color normal Pálidas Pálidas Pálidas y frías

Facies Normal Pálidas Pálidas Cenicienta

Estado mental Alerta Ansioso o agresivo Ansioso, agresivo o somnoliento

Somnoliento, confunso o inconsciente

y corregir la coagulopatía mediante

un uso juicioso y apropiado de los

componentes sanguíneos. La im-

portancia de una precoz y buena

colaboración entre todos los pro-

fesionales que van a intervenir en

el proce so, incluidos laboratorio y

banco de san gre, se hace muy nece-

saria y un miembro del equipo debe

ser nombrado coordinador respon-

sable de la organización global. Es

deseable que el Comité de Transfu-

sión Hospitalario genere procedi-

mientos para la realización ágil y en

cascada de transfusio nes masivas.

La actuación debe contemplar la

dispo sición de sangre compatible

de manera urgente para los pacien-

tes con sangrado ma yor incluyendo

el uso de unidades 0 Rh-D negativas

para una primera entrega.

Puede ser muy difícil asegurar y

cuantificar la cantidad de sangre per-

dida para lo cual se hace necesaria una

clasificación del shock hipovolémico

para adecuar el criterio de transfusión

y proporcionar unas guías de actuación

(Tabla 2).

308


Con los datos proporcionados

por el examen clínico se genera una

actuacióm adecuada y de manera

razonada, incluyen do los objetivos

y los procedimientos en caminados

a la resolución del problema y evitar

la muerte por hemorragia y prever las

complicaciones que pueden presentar-

se en el contexto de pérdida masiva de

san gre. Un simposium sobre Transfu-

sión Ma siva con participación de anes-

tesiólogos, hematólogos y enfermeros

organizado por el Servicio Nacional de

Sangre de la zona Norte de Londres, ha

dado origen a una guía cuyos objetivos

serían:

A. Restaurar el volumen circulante:

• Insertar un catéter de calibre

grueso

• Proporcionar volumen adecua-

do (cristaloides, sangre)

• Mantener presión arterial y diu-

resis >30 mL/h

B. Contactos clave:

• Especialista correspondiente

(Ciru jano, ginecólogo, etc)

• Anestesista

• Hematólogo

• Banco de sangre

C. Detener el sangrado:

• Cualquier intervención quirúrgi-

ca u obstétrica

• Radiología intervencionista

D. Solicitudes a laboratorio:

• Hemograma, TP, TPTA, Fibrinó-

geno

• Bioquímica, gasometría o pulsio-

símetro

• Muestra para Banco de Sangre

(IDENTIFICACIÓN)

• Repetir los test cada 4h o tras

repo ner 1/3 de volumen

• Repetir después de finalizar la

trans fusión

E. Solicitud adecuada transfusión

Solicitud de concentrados de hema-

tíes

• 0 negativo de extrema urgencia

(no más de 2 U)

• Continuar con hematíes ABO

com patibles

• Realizar pruebas de compatibi-

lidad

• Pruebas cruzadas si AAII presen-

tes

• Usar infusiones templadas y rá-

pidas

• Emplear recuperadores de san-

gre si procede

Solicitud de plaquetas

• Tener previsto su uso con tiempo

• No permitir cifras de plaquetas

<50x103/L

309


Anemia en cirugía

Solicitar plasma fresco congelado

• 12-15 mL/Kg o 4 unidades en

adulto

• No permitir que TP y TPTA sea >

1. 5 del control

• Conocer el tiempo de

descongela ción (30 min)

Existe también una serie de consi-

deraciones importantes:

Se acepta transfusión de unida-

des Rh positivas de ex trema urgen-

cia si el paciente es varón o en mu-

jeres postmenopáusicas, medidas

que alguna vez se deben aplicar si

la disponi bilidad de unidades 0 Rh

negativas es es casa. La infusión de

sangre debe hacerse calentada si el

flujo de infusión es > 50 mL/kg/h y

los recuperadores de sangre deben

evitarse si la cirugía es contaminante.

Con respecto a la transfusión de

plaquetas, debe mantenerse una ci-

fra > 100x103/ L si existe traumatismo

del SNC o si se comprueba función

plaquetaria anormal. La hipofibrino-

genemia se asocia con sangrado mi-

crovascular, y se desarrolla cuando la

transfusión de concentrado de hema-

tíes es pobre en plasma. La Sociedad

Americana de Anestesiología in-

dica que en pacientes con anemia

aguda, la transfusión rara vez está

indicada con concentraciones de

Hb superiores a 10 g/dL pero siem-

pre indicada en valores inferiores a

6 g/dL.

La decisión de transfundir en es-

tos valores intermedios viene dada

por varios factores que el clínico debe

valorar cuidadosamente como son

la oxigenación inadecuada, el índice

de pérdidas sanguíneas previstas, la

situación cardiorrespiratoria, el con-

sumo de oxígeno y la enfermedad

ateroesclerótica, ayudándose de las

variables clínicas como monitoriza-

ción, presión arterial etc., aunque

siendo conscientes de que la isque-

mia silente puede ocurrir en presen-

cia de signos vitales normales.

Transfusión en situación de anemia crónica

Pacientes con anemia crónica se

atienden en numerosas ocasiones

en los Servicios de Urgencia, consti-

tuyendo un grupo donde la decisión

de transfundir viene dada no sólo por

el nivel de Hb sino por otros varios

factores como son la naturaleza de

la anemia, estado de la enfermedad

basal del paciente, edad, riesgo car-

diovascular, expectativas de super-

vivencia, y ritmo de requerimientos

transfusionales; de igual manera hay

que valorar la adaptación del pacien-

te a la anemia y la búsqueda de alter-

nativas terapéuticas a la transfusión

(B12, ácido fólico, hierro, eritropoyeti-

na).

310


La indicación de transfundir es

siempre clínica y los indicadores de

referencia como Hb o Hto no pueden

considerarse como inamovibles.

Para calcular la dosis de Concentra-

do de Hematíes (CH) se estima que en el

adulto una unidad eleva la Hb en 1-1.5 g/

dL y el Hcto en 2-3 puntos (Tabla 3). Las

recomendaciones para transfundir se

basan en general en la concentración

de Hb:

La Transfusión de CH no está indi-

cada cuando la concentración de Hb

es >10 g/dL.

La Transfusión de CH en pacien-

tes con concentración de Hb entre

7 -10 g/dL es poco clara. Los clínicos

a menudo transfunden, pero sin evi-

dencias justificadas en algunos ca sos.

En pacientes con mala tolerancia a la

anemia como mayores de 65 años,

enfermedad cardiovascular o respi-

ratoria, considerar la transfusión y no

dejar niveles de Hb < 8g/dL

Transfusión masiva en urgen-cias

Se considera transfusión masiva

cuando se solicitan 4 o más unida des

de sangre, ya que 4 unidades equi-

valen al 50% del volumen sanguíneo

estimado para un adulto de entre

55-60 kg de peso. Esta práctica de

transfu sión, no es afortunadamente

tan frecuente en las áreas de urgen-

cia. Pacientes que pueden requerir

transfusión masiva son aquellos con

una rotura de aneurisma, derrame

pericardico y politraumatizados, se-

gún el criterio clínico.

Riesgos de la transfu sión

La zona de Urgencias de un Hospi-

tal, es la más conflictiva ya que, tanto

en las áreas de observación como en

la zona de críticos, la rapidez con la que

se desarro llan los acontecimientos, la

cantidad de personas que intervienen

Tabla 3. Criterios de Transfusión de CH (Barbolla, 2001)

Hb 10g/dL – Hcto >30% No transfundir

Hb 8-10g/dL – Hcto 24-30% Considerar transfusión si: isquemia miocárdica, insuficiencia respiratoria, >75 años.

Hb 5-7g/dL – Hcto 15-24% Seguimiento clínico estricto: transfundir si presenta síntomas

Hb<5g/dL Transfundir (Anemia Hemofílica Autoinmune: valorar)

311


Anemia en cirugía

en la torna de de cisión, el carácter tem-

plado o nervioso de los profesionales y

la rotación y variabili dad del personal,

hace que tengan que extremarse todas

las medidas de prevención para evi tar

riesgos transfusionales.

La administración de componen-

tes san guíneos conlleva unos riesgos,

infraes timados porque no todos se

comunican de bidamente. La FDA en

sus publicaciones periódicas sobre

las reacciones transfusionales des-

cribió los efectos adver sos entre los

años 1990-1998 y en el con texto de

la administración de 20 millones de

componentes /año transfundidos

(Tabla 4).

Entre los efectos adversos, la re-

acción transfusional hemolítica es la

más impor tante por predecible, ya

que va ligada ha bitualmente a error

humano, asociada a in compatibilidad

ABO y debido a error en la tipificación

de las y sobre todo a error en la iden-

tificación física del receptor.

Los anticuerpos naturales A y B

están presen tes en todos los pa-

ciente excepto en el gru po AB, por

esta razón los pacientes de gru-

po 0 son los que más mueren por

transfu siones ABO incompatibles

ya que poseen potentes anticuer-

pos dirigidos contra los antígenos

A y B. La mayoría de las transfu-

siones incom patibles resultan de

errores externos al la boratorio,

fundamentalmente de extraer

sangre para pruebas de compati-

bilidad al paciente equivocado o

a error en la identi ficación del pa-

ciente que va a recibir la transfu-

sión. A este fin, inclusive como po-

sible requerimiento legal, se exige

la extracción para las prue bas de

compatibilidad vaya debidamente

cumplimentada con nombre del

paciente, nombre de la persona

que extrae la sangre, fecha y fir-

ma; los estándares en acredita ción

de sangre aconsejan que sea un

miem bro del equipo de banco de

Tabla 4. Efectos adversos de las transfusiones

Efectos adversos Casos Muertes (%)

Hemolisis 161 50

Contaminación bacteriana 46 10

Daño pulmonar (TRALI) 29 9

Infección no bacteriana 23 7

Injerto contra Huésped 18 6

312


sangre el que vaya con las unida-

des a transfundir, identi fique al

paciente y compruebe de nuevo

el grupo a la cabecera de la cama.

No obstante, recientes estudios

demuestran que la incidencia de erro-

res transfusionales no ha disminuido

y que la verdadera fre cuencia de erro-

res fatales afortunadamente es tres

veces menor que la de errores reales

a causa de la distribución del sistema

ABO por la que un paciente puede

recibir una transfusión errónea pero

compatible en sis tema ABO.

313


Anemia en cirugía

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Lecturas complementarias

314


8Guíassobre el diagnóstico y manejo de la deficiencia de hierro y la anemia en enfermedad inflamatoria instestina

Material elaborado y desarrollado por el Comité Científico del AWGLA

Presidente 2007-2008 Dr. Jorge Toblli

317

La anemia ha sido reconocida

como un signo clave de la EII (En-

fermedad Inflamatoria Intestinal).

Durante mucho tiempo, el único pa-

rámetro de laboratorio incluido en

los puntajes de actividad de la en-

fermedad (como el índice de activi-

dad de la enfermedad de Crohn) fue

la relación hematocrito/hemoglo-

bina. El sangrado intestinal (visible

u oculto) es un síntoma mayor en

la enfermedad y los eritrocitos (GR)

se pueden perder con cada exacer-

bación. Ciertamente, la anemia es

probablemente demasiado común

como para ser reconocida específi-

camente como una complicación de

la EII- la anemia es una característica

clínica consistente de la EII. Para los

pacientes, puede ser el aspecto más

debilitante de su enfermedad. Aun-

que se han desarrollado opciones

terapéuticas para el tratamiento de

la EII asociada con la anemia, su te-

rapia a menudo ha tenido baja prio-

ridad en el manejo clínico. Compa-

rada con otras manifestaciones de la

enfermedad, tales como la artritis o

la osteopatía, la anemia de la EII ha

recibido poca atención.

Introducción

318


1. Etiología

1.1 Hierro

La anemia en la EII es compleja y

representa comúnmente un ejem-

plo particular de la combinación de

la anemia por deficiencia de hierro

(ADH) y la anemia por enfermedad

crónica (AEC).

En sujetos normales, la pérdida dia-

ria de hierro equivale a 1–2 mg y por lo

tanto se requiere captar una cantidad

similar de la dieta. El hierro dietario se

encuentra en forma hem (de la mioglo-

bina, pollo y pescado) y no hem (fuentes

vegetales).1 La absorción del hierro hem

se logra luego de la digestión mecánica

y enzimática de la mioglobina. La del

hierro no hem depende de muchos fac-

tores, incluyendo la presencia de ácido

gástrico, ácido ascórbico e inhibidores

tales como el ácido fítico y los polifeno-

les. Las aversiones a los alimentos y la

intolerancia autoinformada son comu-

nes en la EII y esto afectará la cantidad

de hierro disponible en la dieta.2 Por otro

lado, los estudios señalan que la ingesta

de hierro disminuye en la EII (específi-

camente en mujeres) predominante-

mente debido a que prefieren evitar los

cereales para el desayuno fortificados

con alta fibra los cuales pueden ser per-

cibidos como factores que exacerban los

síntomas abdominales.3

Cambiar la consejería dietaria

puede no ser fácil, especialmente si

ésta exacerba los síntomas abdomi-

nales. Es probable que se prefiera la

suplementación de bajas dosis de

hierro. El sangrado crónico intesti-

nal, aparte del menstrual, en la EII

puede exceder la cantidad de hierro

que puede ser absorbido de la dieta,

resultando en un balance negativo.4

Aunque la absorción de hierro en la

EII generalmente no es anormal, oca-

sionalmente puede estar alterada en

la enfermedad de Crohn del duodeno

o el yeyuno superior. Cuando la tasa

de suministro de hierro al eritroblasto

en desarrollo está limitada como re-

sultado de la DH, se puede afectar la

concentración de hemoglobina. Los

eritrocitos que emergen de la médu-

la son microcíticos e hipocrómicos.

Inclusive la respuesta a la EPO al esti-

mular la eritropoyesis crea una mayor

demanda que no se puede satisfacer.

Como resultado hay un alto grado de

eritropoyesis inefectiva.5

La restricción de hierro afecta la

proliferación y diferenciación de los

linfocitos B y Th1, mientras que la so-

319

Guías sobre el diagnóstico y manejo de la deficiencia de hierro y la anemia en enfermedad

inflamatoria instestina

brecarga de hierro conduce a disfun-

ción de las células natural killer y cam-

bios en la relación de linfocitos CD4+ a

CD8+. Como los monocitos/macrófa-

gos tienen vías diferentes por las cua-

les adquieren el hierro, ellos no son

afectados en la misma magnitud por la

limitación de hierro. La disponibilidad

intracelular de hierro en los macrófa-

gos es importante para luchar contra

la infección. La proteína del macrófago

asociada con la resistencia natural (na-

tural resistance associated macrophage

protein: NRAMP-1) ha sido identificada

como un transportador transmem-

brana que confiere resistencia hacia la

infección con los patógenos intracelu-

lares.7 Además, los desequilibrios en la

homeostasis del hierro influencian las

actividades de las citocinas y los meca-

nismos efectores de la inmunidad celu-

lar de los macrófagos.8

Cierta cantidad de hierro es nece-

saria para el desarrollo de los linfoci-

tos pero el depósito de hierro en las

células inmunes bloquea las funcio-

nes inmunes esenciales y la resisten-

cia a los patógenos invasores. Por lo

que se podría especular que la DH

aumenta la respuesta al IFN-γ en la

inflamación estimulada por Th1 en las

alteraciones inflamatorias tales como

la enfermedad de Crohn.

La AEC es la anemia más frecuente

en los pacientes hospitalizados y se

presenta en sujetos que sufren de en-

fermedades que están asociadas con

activación crónica de la inmunidad

celular, tales como las enfermedades

crónicas o la neoplasia.9 En la AEC con-

tribuyen varios factores, siendo una

de las características de la AEC la hi-

poferremia, y paralelamente las limi-

taciones de hierro en el eritrón, mien-

tras que el hierro es captado por los

macrófagos y las células dendríticas

del sistema retículo-endotelial (SER).

Así que la AEC puede ser diagnosti-

cada por la presencia de hipoferremia

y niveles incrementados de ferritina

(Figura 1).

Aparte de modular la homeostasis

del hierro, las citocinas afectan direc-

tamente la eritropoyesis inhibiendo el

crecimiento de las células progenito-

ras eritroides. El TNF-α y los interfero-

nes tipo I y II bloquean la formación

de colonias BFU-e y CFU-e y el IFN-γ

parece ser el inhibidor más potente

de la eritropoyesis en el bloqueo di-

recto de la proliferación de CFU-e.10

Esto último se refleja por una correla-

ción inversa entre los niveles de IFN-γ

y la concentración de hemoglobina y

los conteos de reticulocitos en los pa-

cientes con AEC.11

1.2. Vitamina B12 y deficiencia de folato

La vitamina B12 (o cobalamina) y

el ácido fólico son vitaminas y coen-

zimas involucradas en una serie de

320


reacciones bioquímicas incluyendo la

síntesis del ADN. La evidencia clínica

de la deficiencia de vitamina B12 ocu-

rre tardíamente, cuando los depósi-

tos corporales se han reducido hasta

menos del 10%. Ya que la vitamina

B12 se absorbe principalmente en el

íleo terminal, la inflamación crónica

o la resección, particularmente en la

enfermedad de Crohn, puede dar lu-

gar a deficiencia y síntomas clínicos.12

El folato se absorbe en el duodeno y

el yeyuno y la deficiencia puede ser

debida a dieta inadecuada, malabsor-

ción o interacciones medicamentosas

(sulfasalazina, metotrexate). La mani-

festación clínica ocurre en forma tem-

prana debido a que los depósitos de

folato sólo duran 1–2 meses.

1.3. Contribución del tratamien-to a la anemia

Aparte de la deficiencia de folato,

la terapia con sulfasalazina o ácido

5-aminosalicílico se ha relacionado

con un grado menor de hemólisis o

aplasia.13,14 Más aún, 6-mercaptopuri-

na y azatioprina tienen un efecto mie-

losupresor directo. El riesgo de desa-

rrollar leucopenia o aplasia es alto en

individuos con baja actividad de tio-

purina metiltransferasa (TPMT).15

Figura 1. El hierro y la eritropoyesis en la enfermedad crónica. Cuando se suprime la eritropoyesis,

el hierro es liberado al final del ciclo de vida del eritrocito y en lugar de ser normalmente reciclado

en nueva hemoglobina es desviado a los depósitos de hierro. Como resultado, los niveles séricos de

ferritina aumentan. La absorción del hierro es estimulada por la eritropoyesis. Cuando se suprime, la

absorción del hierro disminuye en forma concordante.

Hemoglobina

Síntesis de Hb Eritrocitolisis

Transferrina

Pérdida de sangre

Hemosiderina

DepósitosAbsorción

Enfermedad crónica

321



Durante mucho tiempo se pensó

que los síntomas clínicos de la anemia

(tales como fatiga, cefalea, mareo, dis-

nea o taquicardia) ocurrían solamente

cuando el nivel de hemoglobina caía

abruptamente. Se argumentaba que

los pacientes podían adaptarse a los

bajos niveles de hemoglobina si la

anemia se desarrollaba lentamente.

Esto condujo al concepto de la anemia

asintomática. Ciertamente, la condición

asintomática refleja el hecho que las

alteraciones en la condición física, la

calidad de vida y la función cognosci-

tiva puede pasar desapercibidas tanto

para los pacientes como para los mé-

dicos. Este es un dilema no específico

de la EII. Los nefrólogos ya reconocen

este fenómeno.16 Ellos observaron que

el proceso de adaptación de la anemia

crónica era realmente la adaptación a

una calidad de vida inferior y que esto

podría ser revertido.

Los síntomas clave de disnea y ta-

quicardia se deben a la disminución

en los niveles de oxígeno sanguíneo

y la hipoxia periférica. El cambio com-

pensatorio desde las arterias mesen-

téricas puede empeorar la mucosa

intestinal.17 Los trastornos en la moti-

lidad, la náusea, la anorexia e incluso

la malabsorción han sido atribuidos

a la anemia. La menor eficiencia me-

tabólica y energética durante la acti-

vidad física también contribuye a la

pérdida de peso en la anemia.18

Un hallazgo común es la meno-

rragia y la amenorrea en las mujeres.

Los hombres pueden sufrir de impo-

tencia. La pérdida de libido puede

contribuir al menoscabo de la calidad

de vida en ambos sexos.19 La hipoxia

central puede conducir a síntomas ta-

les como cefalea, mareo, vértigo o tin-

nitus. Varios estudios han confirmado

que el tratamiento de la anemia mejo-

ra la función cognoscitiva.20 Como el

hierro no sólo es un componente de

la hemoglobina y la mioglobina sino

también de los citocromos y muchas

otras enzimas, la sola deficiencia de

hierro (DH) puede alterara la función

cognoscitiva. En verdad, la corrección

de la DH en niñas no anémicas mejora

el aprendizaje verbal y la memoria.21

La anemia reduce la capacidad de

llevar a cabo las actividades diarias nor-

males. De hecho, la fatiga crónica es un

síntoma común de la EII con la anemia,

siendo la DH uno de los principales fac-

tores causantes.22 La fatiga se asocia con

consecuencias significativas a nivel físico,

emocional, psicológico y social, afectan-

do prácticamente todos los aspectos de

la vida. Se ha observado que en el rango

de 8–14 g/dL, la mayor mejoría en la cali-

dad de vida ocurrió cuando los niveles de

hemoglobina se incrementaron de 11 a

13 g/dl.23 Por lo tanto,

322

Recientemente, Gasche et al.24 pu-

blicaron las guías para el diagnóstico

y manejo de la deficiencia de hierro

y la anemia por deficiencia de hierro

en las enfermedades inflamatorias

intestinales. Ya que este fue el primer

intento de desarrollar tales guías y

debido a que la calidad y la cantidad

de literatura es limitada, se anticipó

que pueda existir algún grado de des-

acuerdo entre los expertos. Los au-

tores recalcaron que estas son guías,

no reglas ni protocolos para una ad-

herencia plena. El tratamiento actual

puede variar en la disponibilidad de

productos, opiniones del paciente,

consideraciones de costo y el tipo de

servicio de salud. Se establecieron

calificaciones de recomendaciones

según la categoría de evidencia de

apoyo (Tabla 1).

3.1. Evaluación de la anemia

3.1.1. Definición de anemia – Grado de recomendación: D

Las definiciones de anemia de la

OMS (Tabla 2) se aplican a los pacien-

tes con EII. Todos los pacientes con EII

deben ser evaluados para detectar la

presencia de anemia.

Nota. Se debe hacer una interpreta-

ción adecuada de la hemoglobina nor-

mal, ya que ésta varía con la edad y el

género, en diferentes etapas del emba-

razo, con la altitud, el hábito de fumar

y el grupo étnico. Los pacientes con

EII deben ser evaluados regularmente

para establecer si padecen anemia.

3.1.2. Parámetros de Evaluación – Grado de recomendación: D

La hemoglobina, la ferritina sérica

y la proteína C reactiva (CRP) se deben

usar para la evaluación de laboratorio.

Pacientes en remisión o enfermedad

leve, mediciones cada 6 ó 12 meses.

Pacientes ambulatorios con enferme-

dad activa por lo menos cada 3 me-

ses. Pacientes en riesgo de deficien-

cia de vitamina C o ácido fólico (p.ej.

enfermedad del intestino delgado o

resección) necesitan una vigilancia

apropiada. Los niveles séricos de vita-

mina B12 y ácido fólico se deben medir

por lo menos anualmente o si hay ma-

crocitosis presente.

Nota. El riesgo de desarrollar

anemia se relaciona con la actividad

de la enfermedad, porque tanto la

pérdida de sangre como la AEC son

3. Diagnóstico

323



Tabla 1. Calificación de cada recomendación según la categoría de evidencia.

Grado Evidencia

APor lo menos 1 ensayo controlado aleatorizado de buena calidad global y consis-

tentemente aborda la recomendación específica (Nivel de evidencia 1)

BEstudios clínicos no aleatorizados sobre el tema en consideración (Nivel de evi-

dencia 2 ó 3), o evidencia de extrapolación de evidencia de nivel 1.

C

Requiere evidencia de un estudio caso control o de referencias estándares no

independientes (Nivel de evidencia 4) o nivel de evidencia de la extrapolación

de evidencia de niveles 2 ó 3.

D

Requiere reportes u opiniones de comité de expertos o de experiencias clínicas

de autoridades reconocidas, en ausencia de estudios clínicos aplicables directa-

mente de buena calidad (Nivel de evidencia 5).

desencadenadas por la inflamación

intestinal. Los requisitos mínimos

para detectar anemia son cuadro

hemático completo, CRP y ferritina

sérica, una exacerbación inflamato-

ria, o deficiencia de hierro en una

etapa temprana. La ferritina sérica

se añadió a esta observación debi-

do a que la deficiencia de hierro es

una deficiencia nutricional preva-

lente con un fuerte impacto sobre

la anemia. En pacientes con resec-

ción extensa del intestino delgado,

enfermedad de Crohn ileal extensa

o bolsa íleo-anal, se debe buscar

evidencia de deficiencia de Vitami-

na B12 o ácido fólico más de una vez

al año.

3.1.3. Exámenes complemen-tarios para anemia – Grado de

recomendación: D

La batería o exámenes comple-

mentarios de anemia se deben iniciar

si la hemoglobina está por debajo de

lo normal, éstos incluyen: ferritina sé-

rica, saturación de transferrina (TfS) y

concentración de CRP. Laboratorios

más extensos se deben llevar a cabo

si estas investigaciones no identifican

la causa de la anemia, o si la inter-

vención terapéutica no es exitosa. Es

apropiado consultar con un hemató-

logo si la causa de la anemia continúa

sin aclararse.

Nota. Los gastroenterólogos

tienden a tolerar niveles reducidos

324


Tabla 2. Niveles mínimos de hemoglobina y hematocrito usados para definir la anemia en perso-

nas viviendo a nivel del mar.

EDAD O GRUPO POR GÉNERO HEMOGLOBINA HEMATOCRITO

(g/dL) (mmol/L) (%)

NIÑOS DE 6 MESES A 5 AÑOS

NIÑOS DE 5 -11 AÑOS

NIÑOS DE 12 -13 AÑOS

MUJERES NO EMBARAZADAS

MUJERES EMBARAZADAS

HOMBRES

11.0

11.5

12.0

12.0

11.0

13.0

6.83

7.14

7.45

7.45

6.83

8.07

33

34

36

36

33

39

de hemoglobina más que sus pa-

cientes. Como endoscopistas están

comúnmente expuestos a pérdidas

severas de sangre y a niveles muy

bajos de hemoglobina. La recomen-

dación actual es detener esta compla-

cencia, establecer un umbral apropia-

do para iniciar una acción correctiva

y aconsejar las pruebas necesarias. El

volumen corpuscular medio (VCM) y


(MCH) son parámetros útiles y dispo-

nibles dentro del cuadro hemático

completo. Un VCM bajo y una MCH

baja son indicadores claros de defi-

ciencia en hierro. En la AEC, estos va-

lores pueden estar normales o bajos.

La macrocitosis indica deficiencia

de vitamina, pero también ocurre por

el tratamiento con tiopurinas (aza-

tioprina o 6-mercaptopurina), otros

medicamentos, alcoholismo e hipo-

tiroidismo. Una forma compleja, solu-

ble del receptor de transferrina (sTfR)

circula en el plasma y su concentra-

ción es directamente proporcional a

la masa corporal total de la TfR celu-

lar. Está altamente influenciada por

el nivel de actividad eritropoyética y

en un menor grado con los depósitos

de hierro. El sTfR es un indicador ex-

celente de una eritropoyesis con de-

ficiencia de hierro, especialmente útil

en el diagnóstico diferencial de la de-

ficiencia de hierro (sTfR incrementado

y ferritina sérica baja) versus inflama-

ción (sTfR y ferritina sérica normales),

o para detectar la deficiencia de hie-

rro en un paciente con inflamación

concomitante (sTfR incrementado y

ferritina sérica normal). En la práctica

clínica, sin embargo, el sTfR es costoso

y no está disponible en muchos labo-

ratorios. Por lo tanto, no es una reco-

mendación estándar. La endoscopia

puede ser necesaria para evaluar la

actividad de la enfermedad en pa-

cientes con una PCR baja.

325



3.1.4. Deficiencia de hierro – Grado de recomendación: B

Los criterios diagnósticos para la

deficiencia de hierro dependen so-

bre el nivel de inflamación (Tabla). En

pacientes sin evidencia bioquímica

o clínica de inflamación, los criterios

apropiados son una ferritina sérica

<30 μg/L o TfS <16%. En presencia de

inflamación, el límite inferior de ferri-

tina sérica consistente con depósitos

normales de hierro es 100 μg/L.

Nota. En la EII, la distinción entre

anemia por deficiencia de hierro y

AEC es importante ya que ambas con-

diciones típicamente se sobreponen.

En ausencia de evidencia bioquímica

(PCR, conteo de leucocitos) o eviden-

cia clínica (diarrea, hematoquecia,

hallazgos endoscópicos) de inflama-

ción, los depósitos de hierro pueden

ser 0 si la ferritina sérica es <30 μg/L.

En presencia de inflamación, los ni-

veles de ferritina sérica pueden estar

altos a pesar de haber depósitos de

hierro vacíos. En tales casos, 100 μg/L

se considera un límite apropiado. Du-

rante o justo después de una terapia

de hierro intravenoso, los niveles de

ferritina no se correlacionan con los

depósitos de hierro corporales.

3.1.5. Anemia de la enfermedad crónica – Grado de recomenda-

ción: B

En presencia de evidencia bioquí-

mica o clínica de inflamación, los cri-

terios diagnósticos para AEC son una

ferritina sérica >100 μg/L y TfS <16%.

Si la ferritina sérica está entre 30 y 100

μg/L, es probable una combinación

de deficiencia verdadera de hierro y

AEC.

Tabla 3. Grado de deficiencia de hierro evaluada por la ferritina sérica o la saturación de trans-

ferrina en los adultos.

Ferritina sérica

(μg/L)

Saturación de Transfe-

rrina %

Depósitos de hierro depletados en adul-

tos sanos o pacientes con EII quiescente.

<30 <16

Depósitos de hierro depletados durante

EII activa.

<100 <16

Depósitos de hierro adecuados. >100 16 - 50

Sobrecarga de hierro potencial. >800 >50

326


Nota. En pacientes con EII activa,

ciertas citocinas o la hepcidina pue-

den reducir la absorción de hierro,

retener el hierro dentro de las células

del sistema retículo-endotelial e inhi-

bir la eritropoyesis. Estos mecanismos

pueden llevar a una AEC, una con-

dición que se halla frecuentemente

en los pacientes hospitalizados. La

AEC es probable si la ferritina séri-

ca es >100 μg/L y la TfS es <16%.

Además, el valor de TfR/log ferritina

sérica puede ser una herramienta útil

para excluir la deficiencia de hierro (si

la relación es <1).

3.2. Tratamiento de la anemia

3.2.1. Inicio de la terapia – Grado de recomendación: D

El tratamiento debe ser considerado

para todos los pacientes con una hemo-

globina por debajo del valor normal. La

decisión de iniciar la terapia depende

de los síntomas, la etiología y la seve-

ridad de la anemia, la tasa de cambio,

la comorbilidad y los efectos adversos

potenciales del tratamiento.

Nota. Para el inicio de la terapia se

deben tener en cuenta los síntomas

del individuo al igual que la actividad

de la enfermedad, el sangrado franco

y los niveles de hemoglobina. Es im-

portante recalcar que el tratamiento

de la anemia lleva a una mejoría en la

calidad de vida.

3.2.2. Inicio de la suplementa-ción con hierro

Anemia por deficiencia de hierro –

Grado de recomendación: A Deficiencia

de hierro – Grado de recomendación: D

Es fundamental iniciar la suplemen-

tación con hierro cuando existe ane-

mia. Cuando la situación es deficiencia

de hierro sin anemia, se deben conside-

rar diferentes abordajes para la reposi-

ción de hierro y se deben discutir con

el paciente. Si los pacientes tienen una

gran posibilidad de desarrollar anemia

por deficiencia de hierro se debería in-

crementar la frecuencia del monitoreo.

Nota: La decisión de suplementa-

ción con hierro en pacientes sin anemia

es más complicada y depende del es-

cenario clínico, la historia del paciente

y la preferencia individual. El hierro oral

sería una opción simple. Sin embargo,

en la EII los iones ferrosos no absor-

bidos pueden empeorar los síntomas

de EII y agravar la inflamación por la

generación de radicales libres (espe-

cies reactivas de oxígeno). La terapia

intravenosa con hierro dextrano tiene

el riesgo de reacciones anafilácticas.

3.2.3. Inicio de la terapia eritro-poyética – Grado de recomen-

dación: B

Se debe considerar si la hemo-

globina es <10.0 g/dL o si no hay

respuesta a la terapia de hierro in-

327



travenoso dentro de las primeras 4

semanas.

Nota: La necesidad real de los

agentes eritropoyéticos en este es-

cenario es poco común, ya que el

hierro intravenoso tiene una tasa de

respuesta del 70%-80%. Ciertos pa-

rámetros de laboratorio tales como

la eritropoyetina sérica, sTfR o niveles

de transferrina pueden predecir los

casos que no responderán al hierro

intravenoso solo y que podrían bene-

ficiarse de una terapia combinada.

3.2.4. Inicio de la suplementa-ción con vitaminas – Grado de

recomendación: D

El reemplazo de vitamina B12 o áci-

do fólico se debe iniciar si las concen-

traciones séricas están por debajo de

lo normal.

Nota: Las mediciones de folato

sérico y vitamina B12 tienen muchas

limitaciones y no son siempre confia-

bles. En presencia de macrocitosis o

anemia inexplicable, especialmente

en pacientes con resección ileal se

deben medir los niveles de homocis-

teína sérica y ácido metilmalónico.

3.2.5 Transfusión Sanguínea – Grado de recomendación: D

Las indicaciones para el reemplazo

de sangre luego de sangrado gastro-

intestinal agudo o crónico varía de-

pendiendo de la situación clínica. El

manejo debe ser dirigido al diagnós-

tico y control del sangrado intestinal.

La transfusión sanguínea no sustituye

el tratamiento de la anemia por defi-

ciencia de hierro con hierro intrave-

noso, posiblemente en combinación

con agentes eritropoyéticos. Inclu-

sive, si la transfusión es necesaria, la

terapia con reemplazo de hierro tam-

bién es indispensable.

Nota: La necesidad de transfusión

sanguínea debe ser considerada cui-

dadosamente, ya que la mayoría de pa-

cientes sufren de sangrado crónico y las

transfusiones sanguíneas repetidas no

son un tratamiento apropiado para la

pérdida crónica de sangre. Los autores

enfatizan que uno de los propósitos

principales de estas guías es reducir la

necesidad de transfusión sanguínea

haciendo un reconocimiento oportu-

no y apropiado del tratamiento de la

anemia. Se deben considerar diferentes

opciones a las transfusiones sanguíneas

(incluyendo la terapia intravenosa con

hierro con o sin terapia eritropoyética) y

el reemplazo de los depósitos de hierro

es necesario incluso si la hemoglobina

se ha corregido con la transfusión.

3.3. Objetivos de la terapia de la anemia

3.3.1. Metas del tratamiento – Grado de recomendación: D

Las metas del tratamiento de la

anemia son incrementar la hemo-

328


globina, la ferritina sérica y la TfS

por encima del umbral normal, para

prevenir una caída adicional de la

hemoglobina, las transfusiones san-

guíneas, aliviar los síntomas relacio-

nados con la anemia y mejorar la

calidad de vida.

Nota: La anemia es un desenca-

denante frecuente de hospitaliza-

ción y es un factor común que retra-

sa el alta del hospital. La anemia es

una de las condiciones comórbidas

más frecuentes en la mortalidad

relacionada con la EII. Por lo tanto,

requiere la atención apropiada y el

cuidado específico.

3.3.2. Respuesta al tratamiento – Grado de recomendación: C

La respuesta eritropoyética al

hierro o el reemplazo hematínico se

considera apropiada si las concen-

traciones de hemoglobina aumen-

tan por lo menos 2 g/dL o alcanza

un nivel normal dentro de las prime-

ras 4 semanas de tratamiento.

Nota. En situaciones de anemia,

la producción de los eritrocitos se

puede expandir 20 veces más res-

pecto a las tasas basales, resaltando

la naturaleza muy dinámica de la

eritropoyesis. La metodología de

laboratorio y el balance de líquidos

causan cambios diurnos de hasta 1

g/dL. La terapia intravenosa de hie-

rro puede incrementar los valores

en 2 g/dL dentro de 2-4 semanas.

Si la respuesta terapéutica es in-

apropiada: intensificar cambiando

el hierro oral por hierro intravenoso,

adicionar agentes eritropoyéticos o

reevaluar la causa de la anemia (se

sugiere interconsulta con el hema-

tólogo).

3.3.3. Evaluación del trata-miento – Grado de recomenda-

ción: D

Se debe medir la hemoglobina

dentro de las 4 semanas en pacientes

asintomáticos y antes en los sinto-

máticos, con el fin de ajustar el trata-

miento de acuerdo a los resultados.

Cuando se monitorea la suplementa-

ción con hierro oral, una ferritina séri-

ca mayor de 100 μg/L indica depósi-

tos de hierro apropiados. La ferritina

sérica no es útil para monitorear la

suplementación de hierro intraveno-

so, mientras que una TfS >50% indica

sobrecarga de hierro.

Nota. La medición de la TfS sobre-

estima de forma falsa la respuesta

terapéutica a la terapia con hierro ya

que el incremento de TfS es sólo tem-

poral, durante todo el tiempo que se

esté administrando el hierro oral o

intravenoso. En la terapia con hierro

intravenoso hay falsa elevación de los

niveles de ferritina. En esta situación

una TfS >50% es el indicador más útil

de sobrecarga de hierro.

329

4.1. Suplementación de hierro

4.1.1. Hierro intravenoso – Gra-do de recomendación: A

La vía preferida para la suplemen-

tación de hierro en la EII es la vía in-

travenosa, aunque muchos pacientes

responderán al hierro oral. El hierro

intravenoso es más efectivo, mejor to-

lerado y mejora la calidad de vida en

una mayor magnitud que los suple-

mentos de hierro oral. La dosificación

y los intervalos de infusión dependen

del compuesto (Tabla 4).

4.1.2. Hierro oral – Grado de recomendación: C

Los suplementos de hierro oral

pueden ser usados si las indicaciones

absolutas de la terapia con hierro in-

travenoso no se cumplen. Si se usa el

hierro oral, la respuesta y la tolerancia

deben ser monitoreadas y se debe

cambiar el tratamiento a intravenoso

si es necesario. En general, no se de-

ben prescribir más de 100 mg de hie-

rro elemental al día.

Nota. Hay muchos factores a favor

de la terapia de hierro intravenoso. Los

ensayos clínicos comparativos mues-

tran una respuesta más rápida y prolon-

gada con hierro intravenoso. El hierro

oral puede no ser capaz de compensar

la pérdida continua de sangre. Estudios

en modelos animales de EII demostra-

ron en forma consistente un incremen-

to del estrés oxidativo, la actividad de la

enfermedad, la inflamación intestinal e

incluso desarrollo de cáncer colorectal

a través de la suplementación de hierro

oral. Esto no es sorprendente, ya que al-

rededor del 90% del hierro ingerido que

no es absorbido, pasa a sitios con infla-

mación intestinal e induce estrés oxi-

dativo local en los sitios de inflamación

activa. Estudios adicionales indican que

el hierro nutricional puede ser uno de

los factores endógenos responsables

para establecimiento de la colitis. En la

EII humana, el hierro oral induce estrés

oxidativo, incrementa la actividad local

de la enfermedad y su absorción es

inhibida, posiblemente a través de un

mecanismo mediado por la hepcidina.

El factor principal a favor del hierro oral

es la conveniencia, no su eficacia. La

inconveniencia del hierro intravenoso

es superada por el beneficio para al-

canzar las metas terapéuticas.

4. Tratamiento de la anemia

330


Tabla 4. Compuestos de hierro intravenoso.

Hierro

dextrano de

alto peso

molecular

Hierro

dextrano de

bajo peso

molecular

Hierro

gluconato

Hierro

sucrosa

(sacarosa,

sacarato)

Carboximal-

tosa férrica

Dosis de prueba requerida

Sí Sí No No No

Dosis máxima (mg) 1000

1000 62.5 – 125 200-500 1000

Tiempo de difusión máximo (minutos)

360 360 60 30-210 15

Máxima dosis única inyectable (mg)

100 100 125 200 200

Máximo tiempo de inyección (mi-nutos)

2 2 10 10 Bolo

Perfil de seguridad

Riesgo de anafi-laxis inducida por dextrano

Sí Sí No No No

Riesgo relativo de eventos adversos serios

Alto Moderado Bajo El más bajo n.d.

n.d. no disponible

331



La formula Ganzoni es útil para es-

timar las necesidades de hierro. En la

clínica de la EII, sin embargo, los pa-

cientes anémicos rara vez tienen défi-

cits menores de 1000 mg. Los autores

destacan el hecho que usando TfS

>50% como una guía para suspender

la terapia, se han administrado 3600

mg de hierro sucrosa de forma segu-

ra en ensayos controlados sin daño

hepático o sobrecarga de hierro.

El riesgo de la sobrecarga de hierro

puede ser considerada muy bajo en

una población con pérdida de sangre

continua. Respecto al hierro oral, no

existen datos confiables para preferir

ningún compuesto sobre el otro. Los

productos de liberación prolonga-

da, se deben evitar ya que son libe-

rados más allá del área de absorción

del hierro y pueden tener impacto o

causar úlceras en las áreas de enfer-

medad de Crohn. La dosis óptima de

hierro oral no ha sido bien estableci-

da. Hasta un máximo de 10-20 mg de

hierro oral puede ser absorbido por

día, dosis mayores son cuestionables.

Dosis bajas de hierro (100 mg/día de

hierro elemental) son efectivas en

otras causas de deficiencia de hierro.

4.2. Agentes eritropoyéticos – Grado de recomendación: A

Los agentes eritropoyéticos son

efectivos para el tratamiento de la

AEC. Para optimizar el efecto de los

agentes eritropoyéticos, el trata-

miento debe ser combinado con su-

plementación de hierro intravenoso.

La dosificación y los intervalos de

inyección dependen del compuesto

usado.

Nota. Los agentes eritropoyéti-

cos son usados para el tratamiento

de la AEC. Junto con el reemplazo

del hierro, se han reportado tasas de

respuesta entre el 75% y el 100% en

los ensayos clínicos. No se cuenta con

ensayos de hallazgo de dosis en la EII.

En consecuencia, la dosificación y los

intervalos de inyección son deriva-

dos del tratamiento de otras causas

de AEC (p.ej. cáncer). En estudios de

EII, se ha usado epoyetina alfa a do-

sis de 200 U/kg de peso corporal dos

veces por semana o 150 U/kg de peso

corporal tres veces por semana. Los

agentes eritropoyéticos siempre de-

ben ser combinados con suplemen-

tación de hierro intravenoso ya que

puede desarrollarse deficiencia fun-

cional de hierro. En la EII, los agentes

eritropoyéticos, se consideran se-

guros. En general, la administración

subcutánea está asociada con menos

efectos colaterales y un mayor bene-

ficio.

4.3. Ajuste de la terapia de la EII

La azatioprina o la 6-mercaptopu-

rina (tiopurinas) no son consideradas

causa de anemia aislada. No obstan-

332


te, para pacientes con pancitopenia

por tiopurinas se deben considerar

como una causa y se debe ajustar la

dosis apropiadamente. Los pacientes

con un VCM alto deben ser evaluados

para descartar una deficiencia de vi-

tamina B12 y folato antes de atribuir la

macrocitosis a las tiopurinas u otras

causas.

Nota. Es improbable que la anemia

aislada en pacientes con azatioprina o

6-mercaptopurina sea causada por el

tratamiento farmacológico. Se deben

considerar primero otras causas. En

algunos pacientes, sin embargo, se

puede ver una reducción leve y asin-

tomática de la hemoglobina. Se de-

ben implementar precauciones para

evitar la leucopenia o pancitopenia y

la dosis se debe adaptar de la misma

forma. Aunque la macrocitosis se con-

sidera una característica en la terapia

con tiopurina, siendo sugerida como

una medida de la dosificación apro-

piada, se deben excluir la deficiencia

de vitamina B12 o ácido fólico en pa-

cientes con macrocitosis para evitar

pasar por alto la deficiencia vitamíni-

ca. Finalmente, los autores enfatizan

que el tratamiento apropiado de la

enfermedad de base es clave en la

prevención de la anemia.24

333



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Guías lat. para el manejo de la anemia

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