GOBIERNO REGIONAL LAMBAYEQUE

GERENCIA REGIONAL DE SALUD

RED SALUD CHICLAYO

CLAS PEDRO PABLO ATUSPARIA Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

EVALUACIN DE HABILIDADES SOCIALES

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NOMBRE Y APELLIDOS: _________________________________________________

EDAD: ______________ FECHA NACIMIENTO: ________________________

DIRECCIN: ___________________________________________________________

TELFONO: ___________AO Y SECCIN: __________ FECHA: ___/____/___

SEXO: M (__) F (__)

NOMBRE Y APELLIDOS: _________________________________________________

EDAD: ______________ FECHA NACIMIENTO: ________________________

DIRECCIN: ___________________________________________________________

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Ministerio de Salud

Salud Nueva Actitud

CLAS Pedro Pablo Atusparia

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