1. Extrada de la 18 edicin de Harrison. Principios de medicina interna, esta referencia a todo color cubre los aspectos clave del diagnstico, manifestaciones clnicas y tratamiento de las principales enfermedades a las que es probable enfrentarse en la prctica clnica. Harrison. Manual de medicina pone a disposicin del lector una combinacin efectiva de texto conciso, aspectos relevantes destacados con vietas, as como algoritmos y cuadros que permiten cubrir todas las reas de la medicina clnica, incluidas: Fisiopatologa relevante para la clnica Signos y sntomas Diagnstico diferencial Hallazgos fsicos y de laboratorio Tratamiento Gua para la prcticaExperimente Harrison en lnea en:MANUAL DE MEDICINA Etiologa y epidemiologa18 edicin18 edicinHARRISON HARRISONLA AUTORIDAD DE HARRISON EN UNA OBRA CONCISA Y MANEJABLELONGO FAUCI KASPER HAUSER JAMESON LOSCALZOHARRISON MANUAL DE MEDICINA LONGO O FAUCI I KASPER R HAUSER R JAMESON N LOSCALZO O

2. 18a edicinM A N U AL D E M E D I C I N A 3. Editores Dan L. Longo, MD Professor of Medicine, Harvard Medical School; Senior Physician, Brigham and Womens Hospital; Deputy Editor, New England Journal of Medicine, Boston, Massachusetts; Adjunct Investigator, National Institute on Aging, National Institutes of Health, Bethesda, MarylandAnthony S. Fauci, MD, ScD(HON) Chief, Laboratory of Immunoregulation; Director, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, MarylandDennis L. Kasper, MD, MA(HON) William Ellery Channing Professor of Medicine, Professor of Microbiology and Molecular Genetics, Harvard Medical School; Director, Channing Laboratory, Department of Medicine, Brigham and Womens Hospital, Boston, MassachusettsStephen L. Hauser, MD Robert A. Fishman Distinguished Professor and Chairman, Department of Neurology, University of California, San Francisco, San Francisco, CaliforniaJ. Larry Jameson, MD, PhD Robert G. Dunlop Professor of Medicine; Dean, University of Pennsylvania Perelman School of Medicine; Executive Vice-President, University of Pennsylvania Health System, Philadelphia, PennsylvaniaJoseph Loscalzo, MD, PhD Hersey Professor of the Theory and Practice of Medicine, Harvard Medical School; Chairman, Department of Medicine; Physician-in-Chief, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts 4. 18a edicinM ANUA L DE M E D I C I N A Editores Dan L. Longo, MD Anthony S. Fauci, MD Dennis L. Kasper, MD Sthepen L. Hauser, MD J. Larry Jameson, MD, PhD Joseph Loscalzo, MD, PhD Traduccin: Sal Lira Albarrn Jos Rafael Blengio Pinto Patricia Talams Rohana Jos Luis Gonzlez Hernndez Martha Elena Araiza Martnez Anah Hurtado Chong Ana Mara Prez Tamayo Ruiz 5. Director editorial: Javier de Len Fraga Editora de desarrollo: Norma Leticia Garca Carbajal Supervisora de produccin: ngela Salas CaadaNOTA Los trabajos del doctor Fauci y del doctor Longo como autores se realizaron fuera del mbito de sus funciones como empleados del gobierno estadounidense. Estos trabajos representan sus puntos de vista personales y profesionales y no necesariamente los del gobierno estadounidense.HARRISON. MANUAL DE MEDICINA Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.DERECHOS RESERVADOS 2013, respecto a la primera edicin en espaol por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegacin lvaro Obregn C. P. 01376, Mxico, D. F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736 ISBN: 978-1-4562-1720-4 Obra original: Harrison. Manual de medicina 2013, respecto a la decimaoctava edicin en espaol, por McGraw-Hill Interamericana editores, S.A. de C.V.ISBN edicin original: 978-607-15-0950-5Translated from the eighteenth English edition of: Harrisons. Manual of Medicine. Copyright 2013, 2009, 2005, 2002, 1998, 1995, 1991, 1988 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All Rights Reserved ISBN: 978-0-07-174519-2 6. CONTENIDO Colaboradores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Comit asesor para la revisin cientfica de la edicin en espaol PrefacioSECCIN 1xviiAtencin del paciente hospitalizado2 Electrlitos y equilibrio acidobsico .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Imgenes diagnsticas en medicina interna .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .405 Principios de medicina de cuidados intensivos. 6 Dolor y su tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .517 Valoracin del estado nutricional 8 Nutricin entrica y parenteral . 9 Transfusin y afresis .26. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Procedimientos que los internistas realizan a menudo .10 Cuidados paliativos y terminales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54Urgencias mdicas11 Colapso cardiovascular y muerte sbita . 12 Estado de choque .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7813 Septicemia y estado de choque sptico . 14 Edema pulmonar agudo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8315 Sndrome de dificultad respiratoria aguda 16 Insuficiencia respiratoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9317 Confusin, estupor y coma . 18 Apopleja .xviii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Valoracin inicial e indicaciones de hospitalizacin para el paciente de medicina general . . . . . . . . . . . .SECCIN 2xv. . . . . . . . . . . . . . . ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Agradecimientosxiii19 Hemorragia subaracnoidea .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103. . . . . . . .10521 Compresin de la mdula espinal .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11222 Encefalopata hipxica isqumica .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11420 Aumento de la presin intracraneal y traumatismo craneoenceflico.v 7. viCONTENIDO23 Estado epilptico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12224 Cetoacidosis diabtica y coma hiperosmolar 25 Hipoglucemia. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13826 Urgencias en enfermedades infecciosas 27 Urgencias oncolgicas 28 Anafilaxis29 Mordeduras, venenos, picaduras e intoxicaciones provenientes de organismos marinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .139. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15530 Hipotermia y congelacin . 31 Mal de las alturas .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19132 Intoxicacin y sobredosis de frmacos . 33 BioterrorismoSECCIN 3Sntomas iniciales frecuentes34 Fiebre, hipertermia y exantema209. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214 218. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22636 Prdida de peso 37 Dolor de trax . 38 Palpitaciones 40 Cianosis...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23543 Dolor abdominal .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 Disfagia239. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .244..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24844 Nuseas, vmito e indigestin. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26146 Diarrea, estreimiento y malabsorcin . 47 Hemorragia de tubo digestivo .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .266...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27548 Ictericia y valoracin de la funcin heptica . 49 Ascitis .229. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 Tos y hemoptisis . 42 Edema. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Fatiga generalizada39 Disnea116. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28350 Linfadenopata y esplenomegalia . 51 Anemia y policitemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .294. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29852 Hiperazoemia y anomalas urinarias . 53 Dolor y edema de articulaciones. 54 Dolor de espalda y cuello . 8. CONTENIDOvii55 Cefalea .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30756 Sncope.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31657 Mareo y vrtigo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Debilidad y parlisis .324. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32860 Temblor y discinesias .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .SECCIN 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335 337Oftalmologa y otorrinolaringologa63 Trastornos frecuentes de la visin y la audicin . 64 Sinusitis, faringitis, otitis y otras infecciones de las vas respiratorias altas . . . . . . . . . . .SECCIN 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363Dermatologa65 Exploracin general de la piel .66 Trastornos cutneos frecuentesSECCIN 6332. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 Afasias y trastornos relacionados . 62 Trastornos del sueo320. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 Prdida visual aguda y diplopa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367Hematologa y oncologa67 Examen de frotis sanguneos y mdula sea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .375. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .377. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38468 Trastornos de los eritrocitos . 69 Leucocitosis y leucopenia .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39570 Trastornos hemorrgicos y trombticos 71 Quimioterapia para cncer .72 Leucemias mieloides, mielodisplasia y sndromes mieloproliferativos . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42873 Neoplasias malignas linfoides 74 Cncer de piel.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43276 Cncer pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43377 Cncer de mama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44175 Cncer de cabeza y cuello78 Tumores de tubo digestivo .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .460. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46479 Cncer de vas genitourinarias . 80 Cnceres ginecolgicos44781 Hiperplasia y carcinoma prostticos .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469 9. viiiCONTENIDO82 Cncer de sitio primario desconocido .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 Sndromes paraneoplsicos endocrinos .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 Sndromes paraneoplsicos neurolgicos .SECCIN 7. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .473 477 480Enfermedades infecciosas85 Diagnstico de las enfermedades infecciosas. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .485. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .496. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50586 Tratamiento antibacteriano . 87 Infecciones nosocomiales .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .511. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52188 Infecciones en el hospedador inmunodeprimido. 89 Endocarditis infecciosa .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .532. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53690 Infecciones intraabdominales . 91 Diarreas infecciosas .92 Infecciones de transmisin sexual y del aparato reproductor .. . . . . . . . . . . . . .551. . . . . . . . . . . . .56994 Infecciones por neumococo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58095 Infecciones estafiloccicas .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58493 Infecciones de la piel, partes blandas, articulaciones y huesos96 Infecciones por estreptococo/enterococo, difteria y otras infecciones causadas por corinebacteria y especies relacionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Infecciones meningoccicas y listeriosis. . . . . . . . . . . . . . . . . .592. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60398 Infecciones causadas por Haemophilus, Bordetella, Moraxella y microorganismos del grupo HACEK . . . . 99 Enfermedades causadas por bacterias entricas gramnegativas, Pseudomonas y Legionella . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .608. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .615. . . . . . . . . . . . . . . .627. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .635100 Infecciones causadas por diversos bacilos gramnegativos. 101 Infecciones por anaerobios .102 Nocardiosis y actinomicosis .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 Tuberculosis y otras infecciones por micobacterias .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .649. . . . . .663.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .670104 Enfermedad de Lyme y otras infecciones no sifilticas por espiroquetas 105 Rickettsiosis .644. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .680. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .681106 Infecciones por Mycoplasma 107 Infecciones por clamidia .108 Infecciones por herpesvirus .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 Infecciones por citomegalovirus y virus de Epstein-Barr. . . . . . . . . . . . . . . . . .110 Influenza (gripe) y otras enfermedades respiratorias virales. . . . . . . . . . . . . . .685 694 699 10. CONTENIDO 111 Sarampin, rubola, parotiditis e infecciones por parvovirus . 112 Infecciones por enterovirus. . . . . . . . . . . . . .708. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .714. . . . . . . . . . . . . . . . .718. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .728. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .744113 Infecciones virales transmitidas por insectos y animales . 114 Infeccin por VIH y SIDA . 115 Infecciones micticas .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .759. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .763116 Infecciones por Pneumocystis 117 Infecciones por protozoarios.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .778. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .795. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .800118 Infecciones por helmintos y ectoparsitos .SECCIN 8Cardiologa119 Exploracin fsica del corazn 120 Electrocardiografa .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .805. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .811. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .815121 Exploracin cardiaca sin penetracin corporal . 122 Cardiopatas congnitas en el adulto 123 Valvulopatas cardiacas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .822. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .828. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .834124 Miocardiopatas y miocarditis . 125 Enfermedad pericrdica . 126 Hipertensinix127 Sndrome metablico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128 Infarto al miocardio con elevacin del segmento ST (STEMI) .. . . . . . . . . . . . . .842 844. . . . . .855. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .858131 Bradiarritmias .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .864132 Taquiarritmias .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .867129 Angina inestable e infarto al miocardio sin elevacin del segmento ST . 130 Angina estable crnica .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .879. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .887. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .890133 Insuficiencia cardiaca y corazn pulmonar . 134 Enfermedades de la aorta. 135 Vasculopatas perifricas136 Hipertensin de la arteria pulmonar .SECCIN 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Neumologa137 Fisiologa respiratoria y estudios para el diagnstico . 138 Asma895. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .899... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .907139 Neumopatas de origen ambiental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .911 915 11. xCONTENIDO141 Neumona, bronquiectasias y absceso pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .929. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .933142 Tromboembolia pulmonar y trombosis venosa profunda. 143 Neumopata intersticial .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .939. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .945. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .947144 Enfermedades de la pleura y el mediastino 145 Trastornos de la ventilacin 146 Apnea del sueo .SECCIN 10Nefrologa147 Estudio del paciente con nefropata . 148 Insuficiencia renal aguda .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .949. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .954. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .960...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .963149 Nefropata crnica y uremia . 150 Dilisis920151 Trasplante renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152 Glomerulopatas .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153 Nefropatas tubulares .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .986 991.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .998157 Obstruccin de vas urinarias .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 Enfermedad intestinal inflamatoria .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1005. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1011. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1016. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1021... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1026160 Enfermedades colnicas y anorrectales . 161 Colelitiasis, colecistitis y colangitis . 163 Hepatitis aguda.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164 Hepatitis crnica .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166 Hipertensin portal .1032 1039. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1051. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1057165 Cirrosis y hepatopata alcohlicaSECCIN 121001Enfermedades del tubo digestivo158 lcera pptica y trastornos relacionados162 Pancreatitis.978. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 Enfermedad vasculorrenalSECCIN 11968. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154 Infecciones de vas urinarias y cistitis intersticial. 156 Nefrolitiasis965Alergia, inmunologa clnica y reumatologa167 Enfermedades asociadas a hipersensibilidad inmediata. 168 Enfermedades por inmunodeficiencia primaria. . . . . . . . . . . . . . . . .1061. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1066 12. CONTENIDO 169 Lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide y otras enfermedades del tejido conjuntivo . . . . . 170 Vasculitisxi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1070. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1078. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1082. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1085. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1087. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1089171 Espondilitis anquilosante 172 Artritis psorisica . 173 Artritis reactiva . 174 Osteoartrosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1091. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1096177 Sarcoidosis .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1100178 Amiloidosis .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1102175 Gota, seudogota y enfermedades relacionadas. 176 Otros trastornos musculoesquelticosSECCIN 13Endocrinologa y metabolismo179 Trastornos de la hipfisis anterior y el hipotlamo .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180 Diabetes inspida y sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Trastornos de la glndula tiroides .. . . . . . . . . . . . . . . . .1113. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1116. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1126. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1134182 Trastornos de la glndula suprarrenal. 183 Obesidad.1105184 Diabetes mellitus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1144. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1150. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1159. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1167186 Trastornos del aparato reproductor femenino . 187 Hipercalcemia e hipocalcemia 188 Osteoporosis y osteomalacia189 Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1180. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1187. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1197Neurologa191 La exploracin neurolgica . 192 Neuroimgenes.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1199. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1212193 Convulsiones y epilepsia. 194 Demencia .1172. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190 Hemocromatosis, porfiria y enfermedad de Wilson .SECCIN 141137. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185 Trastornos del aparato reproductor masculino .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1221. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1227195 Enfermedad de Parkinson . 196 Trastornos atxicos .197 Esclerosis lateral amiotrfica y otras enfermedades de la neurona motora .. .1231 13. xiiCONTENIDO198 Trastornos del sistema nervioso autnomo. 199 Neuralgia del trigmino, parlisis de Bell y otros trastornos de los pares craneales .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1243 1251. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1257. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1262201 Tumores del sistema nervioso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1270. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1283203 Meningitis aguda y encefalitis 204 Meningitis crnica1235. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200 Enfermedades de la mdula espinal . 202 Esclerosis mltiple .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .1292. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1302205 Neuropatas perifricas, incluido el sndrome de Guillain-Barr (GBS) 206 Miastenia grave (MG)207 Enfermedades musculares .SECCIN 15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Psiquiatra y toxicomana208 Trastornos psiquitricos . 209 Frmacos psiquitricos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1315. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1324. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1333.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1336210 Trastornos de la conducta alimentaria 211 Alcoholismo212 Abuso de narcticos .SECCIN 16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213 Deteccin sistemtica y prevencin de enfermedades .. . . . . . . . . . . . . . . . . .1350. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1361. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1365. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1372. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1375216 Prevencin y deteccin temprana del cncer . 217 Suspensin del tabaquismo 218 Salud de la mujer .Reacciones adversas a los frmacos219 Reacciones adversas a los frmacos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1379Valores de laboratorio220 Valores de laboratorio de importancia clnica . ndice alfabtico .1345. . . . . . . . . . . . . . . . .215 Prevencin de las enfermedades cardiovascularesSECCIN 181340Prevencin de las enfermedades y mantenimiento de salud214 Recomendaciones de salud para viajes internacionales .SECCIN 171306. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1393... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1451 14. COLABORADORES EDITORES ASOCIADOS GERHARD P. BAUMANN, MD Professor of Medicine Emeritus Division of Endocrinology, Metabolism, and Molecular Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, IllinoisS. ANDREW JOSEPHSON, MD Assistant Professor of Neurology, Director, Neurohospitalist Program University of California, San Francisco San Francisco, CaliforniaCAROL A. LANGFORD, MD, MHS Director, Center for Vasculitis Care and Research Department of Rheumatic and Immunologic Diseases Cleveland Clinic Cleveland, OhioLEONARD S. LILLY, MD Professor of Medicine Harvard Medical School Chief, Brigham and Womens/Faulkner Cardiology Brigham and Womens Hospital Boston, MassachusettsDAVID B. MOUNT, MD Assistant Professor of Medicine Harvard Medical School Associate Physician, Renal Division, Brigham and Womens Hospital Staff Physician, Renal Division, VA Boston Healthcare System Boston, MassachusettsEDWIN K. SILVERMAN, MD, PhD Associate Professor of Medicine Chief, Channing Division of Network Medicine Department of Medicine, Brigham and Womens Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusettsxiii 15. xivCOLABORADORESNEERAJ K. SURANA, MD, PhD Instructor in Pediatrics Harvard Medical School Assistant in Medicine Boston Childrens Hospital Boston, MassachusettsLos nmeros indican los captulos en que son autores o coautores.GERHARD P. BAUMANN, MD 1, 3, 4, 7, 8, 24, 25, 30, 32, 35, 36, 127, 179190, 210, 213, 218, 220ANTHONY S. FAUCI, MD 28, 33, 48, 49, 53, 65, 66, 114, 161178STEPHEN L. HAUSER, MD 6, 1723, 5463, 84, 191209, 211, 212, 217J. LARRY JAMESON, MD, PhD 1, 3, 4, 7, 8, 24, 25, 30, 32, 35, 36, 127, 179190, 210, 213, 218, 220S. ANDREW JOSEPHSON, MD 6, 1723, 5463, 84, 191209, 211, 212, 217DENNIS L. KASPER, MD 13, 26, 29, 31, 34, 64, 85113, 115118, 141, 154, 214CAROL A. LANGFORD, MD 28, 33, 48, 49, 53, 65, 66, 114, 161178LEONARD S. LILLY, MD 11, 12, 14, 37, 38, 40, 119126, 128136, 215DAN L. LONGO, MD 9, 10, 27, 4347, 50, 51, 6783, 158160, 216JOSEPH LOSCALZO, MD, PhD 5, 11, 12, 1416, 3742, 52, 119126, 128153, 155157, 215DAVID B. MOUNT, MD 42, 52, 147153, 155157EDWIN K. SILVERMAN, MD, PhD 5, 15, 16, 39, 41, 137146NEERAJ K. SURANA, MD 13, 26, 29, 31, 34, 64, 85113, 115118, 141, 154, 214 16. COMIT ASESOR PARA LA REVISIN CIENTFICA DE LA EDICIN EN ESPAOL Jos Alberto Sagstegui-Rodrguez Especialista en Medicina Interna y Neurologa Profesor Asociado y Coordinador de Medicina Interna Departamento de Ciencias Clnicas Divisin de Ciencias de la Salud Universidad de Monterrey Monterrey, NL, Mxico Captulos 1, 2, 3, 4, 5 Dr. Jos Antoln Arias Servicio de Medicina Interna Hospital Clnico San Carlos Madrid Captulo 75 Dr. Luis Bianchi-Llave Servicio de Medicina Interna Hospital Punta de Europa Algeciras Cdiz Captulo 80 Dr. Blas Gil Extremera Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario San Cecilio Granada Captulos 67, 68, 69, 70 y 71 Dr. Carlos Ibero Esparza Servicio de Medicina Interna Hospital Garca Orcoyen Estella Navarra Captulos 69 y 70Dr. Esteban Martn Echevarra Especialista en Medicina Interna Hospital Universitario de Guadalajara Guadalajara Captulos 84, 141 y 142 Dra. Montserrat Morales Conejo Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de Mstoles Madrid Captulos 65, 66, 73 y 144 Dr. Vctor Moreno Cuerda Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de Mstoles Madrid Captulos 79, 143, 179 y 181 Dr. Jos Ramn Muoz del Rey Laboratorio de Microbiologa Hospital Virgen del Puerto Plasencia Cceres Captulo 94 Dra. Concepcin Murillo Gayo Servicio de Geriatra Hospital Universitario La Paz Madrid Captulos 72, 138 Dr. Francisco Robles Agudo Servicio de Geriatra Hospital Universitario La Paz Madrid Captulos 71, 137xv 17. xviCOMIT ASESORDr. Ramn Puchades Rincn de Arellano Mdico especialista en Medicina Interna Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de La Princesa Madrid Captulos 78, 145 y 146Dra. ngeles Vidales Migulez Especialista en Endocrinologa y Nutricin Hospital Ro Hortega Valladolid Captulo 77Dra. Prado Salamanca Bautista Unidad de Cuidados crticos y urgencias Hospital Virgen de la Macarena Sevilla Captulos 83, 139 y 140Dr. Alfredo Cullar Valle Mdico familiar Profesor de Ciencias Clnicas Educacin Mdica Continua, UDEM. Captulos 85 y 95xvi 18. PREFACIO Harrison. Principios de medicina interna (HPMI) brinda una amplia gama de informacin importante para la comprensin de los aspectos biolgicos y clnicos de la atencin de calidad al paciente. Contina siendo el principal libro de texto de medicina para estudiantes y mdicos. Con la expansin rpida de la base del conocimiento mdico y las limitaciones de tiempo relacionadas con las grandes responsabilidades del cuidado del paciente en los ambientes modernos de cuidado a la salud, no siempre es posible leer un informe exhaustivo de las enfermedades y sus presentaciones, manifestaciones clnicas y tratamientos antes o incluso inmediatamente despus de encontrarse con el paciente. Fue por estas razones, entre otras, que en 1988 los editores condensaron por primera vez las partes clnicas de HPMI en un volumen de bolsillo, Harrison. Manual de Medicina. Al igual que en las siete ediciones anteriores, esta nueva edicin del Manual, elaborado a partir de la 18 edicin de HPMI, presenta las caractersticas esenciales del diagnstico, manifestaciones clnicas y tratamiento de las principales enfermedades que es comn encontrarse en un servicio mdico. Los editores subrayan que el Manual no debe sustituir a un anlisis a profundidad del problema clnico, pero es til como una fuente de resmenes informativos bien elaborados que sern de utilidad en el terreno y que prepararn al lector para un anlisis ms profundo derivado de una lectura ms amplia en un momento posterior. El Manual ha tenido un aumento de preferencia a travs de los aos, su popularidad y valor se deben en parte a su formato abreviado, que ha demostrado ser extremadamente til para el diagnstico inicial, descripcin breve de la patogenia y el resumen del manejo en ambientes clnicos con restricciones de tiempo. El formato a todo color del libro aumentar la velocidad con la que los lectores pueden encontrar y utilizar la informacin dentro de sus captulos. El Manual ha sido escrito para la referencia fcil y constante con el libro de texto completo de la 18 edicin de HPMI, y los editores recomiendan que el libro de texto completo (o Harrison Online) se consulte tan pronto como el tiempo lo permita. Como en las anteriores, esta ltima edicin del Manual trata de mantenerse al da con la constante y a veces rpida evolucin de las prcticas de la medicina interna. En este sentido, cada captulo se ha revisado de manera minuciosa y se ha actualizado desde la edicin anterior, con revisiones sustanciales y nuevos captulos en donde ha sido necesario. Nos gustara dar las gracias a nuestro amigo y colega Eugene Braunwald, MD por todas sus contribuciones y aos de sabios consejos para la configuracin del Manual y de hecho para todas las publicaciones en la familia Harrison.xvii 19. AGRADECIMIENTOS Los editores y McGraw-Hill desean agradecer a su personal editorial cuya asistencia y paciencia hicieron que esta edicin saliera oportunamente: Desde las oficinas de los editores: Pat Duffey, Gregory Folkers K.; Julie B. McCoy; Elizabeth Robbins, MD; Marie E. Scurti; Shontz Kristine, y Stephanie Tribuna. Desde McGraw-Hill: James F. Shanahan, Kim J. Davis y H. Catalina Saggese. Los editores tambin desean agradecer a los colaboradores de las ediciones pasadas de este Manual, cuyo trabajo sirvi de base para muchos de los captulos de este libro: Eugene Braunwald, MD, Joseph B. Martin, MD, PhD; Kurt Isselbacher, MD; Jean Wilson, MD; Tamar F. Barlam, MD; Daryl R. Gress, MD; Michael Sneller, MD; John W. Engstrom, MD; Kenneth Tyler, MD; Sophia Vinogradov, MD; B. Dan Evans, MD; Punit Chadha, MD; Glenn Chertow, MD, y James Woodrow Weiss, MD.NOTA La medicina es una ciencia en cambio constante. Conforme la nueva investigacin y la experiencia clnica amplan el conocimiento, se requieren cambios en el manejo y tratamiento farmacolgico. Los autores y el editor de esta obra verificaron con las fuentes que consideran confiables en sus esfuerzos por presentar informacin completa y en general, acorde con los estndares aceptados al momento de la publicacin. Sin embargo, en vista de la posibilidad de error humano o de cambios en las ciencias mdicas, ni los autores ni el editor ni cualquier otra persona participante en la preparacin o publicacin de este libro garantizan que la informacin contenida en l sea exacta o completa en todos aspectos, y niegan cualquier responsabilidad por cualquier error u omisin, as como por los resultados obtenidos con el uso de la informacin contenida en ella. Se alienta a los lectores a confirmar en otras fuentes la informacin contenida aqu. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar la hoja de informacin del producto incluida en el empaque de cualquier frmaco que se planee administrar para confirmar que la informacin contenida en este libro es exacta y que no se han hecho cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin tiene importancia especial con respecto a los frmacos nuevos o de uso no frecuente.xviii 20. SECCIN 1Atencin del paciente hospitalizadoCAPTU LO 1 Valoracin inicial e indicaciones de hospitalizacin para el paciente de medicina general Los pacientes ingresan al hospital cuando: 1) acuden al mdico con un desafo diagnstico complejo que no puede resolverse en forma segura o efectiva en la institucin ambulatoria, o 2) padecen alguna enfermedad aguda y requieren pruebas diagnsticas, intervenciones y tratamientos hospitalarios. La decisin de hospitalizar a un paciente incluye la identificacin del servicio clnico ptimo (p. ej., medicina interna, urologa, neurologa), el nivel de atencin (observacin, piso general, telemetra, unidad de cuidados intensivos) y los consultantes necesarios. La hospitalizacin siempre debe ir acompaada de una comunicacin clara con el paciente y su familia, tanto para obtener informacin como para esbozar los acontecimientos que se espera ocurran en el hospital. A menudo los pacientes tienen varios mdicos, y segn la naturaleza de los problemas clnicos deben contactarse para obtener los antecedentes mdicos relevantes y ayudar con la atencin clnica durante o despus de la hospitalizacin. Los registros electrnicos de salud tienen el potencial de facilitar la comunicacin de la informacin mdica entre mdicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud. La variedad de enfermedades que atienden los mdicos internistas es enorme. Durante un solo da en un servicio ordinario de medicina general, no es inusual que los mdicos, sobre todo los residentes en formacin, internen a 10 pacientes con 10 diagnsticos distintos que afectan 10 sistemas orgnicos diferentes. Por esta diversidad de enfermedades, es importante ser sistemtico y consistente en cuanto al abordaje de cualquier hospitalizacin nueva. Muchas veces los mdicos se preocupan por tener errores de comisin. Los ejemplos incluyen la prescripcin de un antibitico inapropiado para un paciente con neumona o hacer un clculo errneo de la dosis de heparina para un paciente con trombosis venosa profunda (DVT) de inicio reciente. Sin embargo, tambin son frecuentes los errores de omisin y pueden hacer que a los pacientes se les nieguen intervenciones que salvaran su vida. Algunos ejemplos sencillos incluyen la falta de verificacin de un perfil de lpidos en un paciente con cardiopata coronaria, la omisin de una prescripcin de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) a un diabtico con albuminuria, u olvidar la administracin de calcio, vitamina D y un bisfosfonato oral a un paciente con fractura de cadera secundaria a osteoporosis. La medicina hospitalaria casi siempre se enfoca en el diagnstico y tratamiento de problemas mdicos agudos. Sin embargo, la mayora de los pacientes tiene problemas mdicos mltiples que afectan distintos sistemas orgnicos y tiene importancia idntica prevenir las complicaciones intrahospitalarias. La prevencin de las complicaciones intrahospitalarias frecuentes, como DVT, lceras ppticas, infecciones por catteres, cadas, delirio y lceras de decbito, constituye un aspecto importante de la atencin de todos los pacientes del servicio de medicina general. 1 21. 2SECCIN 1Atencin del paciente hospitalizadoUna estrategia constante para el proceso de hospitalizacin ayuda a garantizar indicaciones completas y claras, que puedan registrarse e implementarse en forma oportuna. A continuacin se muestra una lista de verificacin sugerida para las indicaciones de hospitalizacin; incluye varias intervenciones enfocadas en la prevencin de complicaciones intrahospitalarias. Los sistemas computadorizados para indicaciones de hospitalizacin tambin son tiles cuando se disean para sugerir conjuntos estructurados de indicaciones para la hospitalizacin. Sin embargo, no deben usarse para excluir otras indicaciones ajustadas segn las necesidades de un paciente especfico. Listado de verificacin: Hospitalizar en: servicio (medicina general, oncologa, unidad de cuidados intensivos); indicar estado (agudo o para observacin). Diagnstico: sealar el diagnstico probable que lleva a esta hospitalizacin en particular. Mdico: nombre del mdico tratante, residente, interno, estudiante, mdico de atencin primaria, as como de los consultantes. Requerimientos de aislamiento: indicar aislamiento respiratorio o de contacto, y razn para tal indicacin. Telemetra: incluir indicaciones para telemetra y especificar parmetros de monitoreo. Signos vitales (VS): frecuencia de verificacin; especificar tambin necesidad de oximetra de pulso y VS ortostticos. Acceso intravenoso (IV) y soluciones IV, o indicaciones de nutricin parenteral total (TPN; vase el cap. 2). Terapeutas: necesidad de terapias respiratoria, de lenguaje, fsica u ocupacional. Alergias: especificar tambin el tipo de reaccin adversa. Pruebas de laboratorio: biometra hemtica, qumica sangunea, pruebas de coagulacin, tipo sanguneo y pruebas cruzadas, anlisis general de orina, pruebas especiales. Estudios: tomografa computadorizada (CT; indicar si requiere contraste), ultrasonido, angiografa, endoscopia, etc. Actividad: instrucciones para soporte de peso y ambulacin, precauciones para cadas o convulsiones, restricciones. Indicaciones de enfermera: llamar al interno si (x/y/z), tambin solicitar registro de ingresos y egresos, peso diario, cuantificacin de glucemia. Dieta: incluir indicaciones de ayuno y alimentacin por sonda. Sealar si se reanuda la dieta despus de las pruebas. Prevencin de lcera pptica: inhibidores de la bomba de protones o misoprostol para pacientes con alto riesgo. Heparina u otra modalidad (warfarina, botas compresivas, medias elsticas) para profilaxis de DVT. Diferir todas las sondas de Foley y catteres centrales que no sean indispensables, para prevenir infecciones yatrgenas. Cuidado de la piel: prevenir lceras por presin mediante protecciones en los talones, colchones de aire y atencin de heridas por parte del personal de enfermera. Espirometra incentiva: prevenir atelectasias y neumona intrahospitalaria. Calcio, vitamina D y bisfosfonatos si se usan esteroides, si hay fractura sea u osteoporosis. Inhibidor de la ACE y cido acetilsaliclico: uso en casi todos los pacientes con enfermedad coronaria o diabetes. Perfil de lpidos: valorar y tratar hiperlipidemia en todos los pacientes con trastornos cardiacos y vasculares. 22. Electrlitos y equilibrio acidobsicoCAPTULO 23 ECG: en casi todos los pacientes mayores de 50 aos al momento del ingreso. Radiografas: radiografa torcica, serie abdominal; evaluar catteres centrales y cnula endotraqueal. Indicaciones con antelacin: reanimacin completa o indicaciones de no reanimar; especificar si se rescinden para algn procedimiento. Frmacos: emitir las indicaciones farmacolgicas con precisin. Podra ser conveniente recordar algunas indicaciones sobre las vas de administracin: de inmediato, una vez al da, con horario, IV y por razn necesaria (prn). Para ayudar a los colegas de otra guardia, incluir indicaciones relevantes para administracin prn de paracetamol, difenhidramina, ablandadores fecales o laxantes, as como frmacos para dormir. Debe especificarse si algn medicamento deba aplicarse de inmediato, ya que es probable que los frmacos de rutina que se indiquen una vez al da se administren hasta el da siguiente, a menos que se incluya la indicacin de inmediato o la primera dosis ahora.CAPTU LO 2 Electrlitos y equilibrio acidobsico SODIO En la mayor parte de los casos, los trastornos de la concentracin del sodio [Na+] se deben a alteraciones en la homeostasis del H2O, las cuales cambian la proporcin relativa entre Na+ y H2O. En contraste, los trastornos propios del equilibrio del Na+ se relacionan con cambios en el volumen del lquido extracelular, ya sea hipovolemia o hipervolemia. El mantenimiento del volumen circulante efectivo se logra en gran medida por cambios en la excrecin urinaria de sodio, mientras que el equilibrio del H2O se alcanza mediante cambios de su ingesta y excrecin urinaria (cuadro 2-1). Puede haber confusin por la coexistencia de defectos tanto en el equilibrio del H2O como del sodio. Por ejemplo, es posible que un paciente hipovolmico tenga una concentracin urinaria apropiada de sodio debida al aumento de la reabsorcin tubular renal del NaCl filtrado; un aumento concomitante de la arginina vasopresina (AVP) circulante parte del sistema de proteccin del volumen efectivo (cuadro 2-1) induce retencin renal del H2O ingerida y desarrollo de hiponatremia. HIPONATREMIA Se define como una concentracin de sodio ([Na+]) srica 50 mg /100 ml). En caso de una ingestin abundante se realiza lavado del aparato digestivo completo. Endoscopia y gastrostoma cuando existen datos clnicos de intoxicacin y se observa un gran nmero de tabletas en la radiografa. Hidratacin IV. Bicarbonato de sodio para la acidemia. Deferoxamina IV para los efectos txicos generales, concentracin de hierro >90 mol/L (>500 g/100 ml).Caractersticas clnicasCUADRO 32-3 Caractersticas fisiopatolgicas y tratamiento de ciertos sndromes txicos e intoxicaciones (Continuacin)178 Urgencias mdicas 197. El metanol provoca depresin del SNC similar al etanol y aumento de la osmolalidad srica. Su metabolito cido frmico provoca AGMA y posee efectos adversos sobre la retinaLa mayor sensibilidad del centro respiratorio del SNC a los cambios de la PO2 y PCO2 estimula la respiracin. La separacin de la fosforilacin oxidativa, la inhibicin de las enzimas del ciclo de Krebs y el estmulo del metabolismo de carbohidratos y lpidos genera aniones endgenos que no se han calculado y AGMAMetanolSalicilato En un inicio, nusea, vmito, hiperventilacin, potasemia, alcaluria. Posteriormente potasemia con alcalosis respiratoria y AGMA, as como aciduria paradjica. Acidemia tarda con depresin del SNC y aparato respiratorio. Edema cerebral y pulmonar en los casos graves. En ocasiones ocurren hipoglucemia, hipocalcemia, hipopotasemia y convulsiones.Intoxicacin inicial similar al etanol, nusea, vmitos y mayor desequilibrio osmolar. AGMA tarda, anormalidades visuales (nublados, manchas, ceguera) y retinianas (edema, hiperemia). Coma, convulsiones, depresin cardiovascular en los casos ms graves. Posible pancreatitis.(contina)Aspiracin gstrica para la ingestin reciente. Bicarbonato de sodio para corregir la acidemia. Dosis altas de cido folnico o folato para facilitar el metabolismo. Etanol o fomepizol para la AGMA, los sntomas visuales, una concentracin de metanol >6 mmol/L (>20 mg/100 ml) y para la intoxicacin similar al etanol o el mayor desequilibrio osmolal si no se puede medir la concentracin de inmediato. Hemodilisis para la AGMA persistente, falta de mejora clnica y disfuncin renal. La hemodilisis tambin es til para reforzar la eliminacin de metanol y acortar la duracin del tratamiento cuando la concentracin de metanol es >15 mmol/L (50 mg/100 ml). Hidratacin IV y glucosa complementaria. Bicarbonato de sodio para corregir la acidemia. Diuresis alcalina para los efectos adversos generalizados. Hemodilisis para el coma, edema cerebral, convulsiones, edema pulmonar, insuficiencia renal, alteraciones progresivas del equilibrio acidobsico o efectos adversos clnicos, concentracin de salicilatos >7 mmol/L (>100 mg/100 ml) despus de una sobredosis aguda.Intoxicacin y sobredosis de frmacosCAPTULO 32 179 198. IsoniazidaAntipsicticos (vase antes), algunos antidepresivos cclicos y antihistamnicosEjemplosInterfiere con la activacin y el aporte de 5-fosfato de piridoxal, cofactor para la descarboxilasa del cido glutmico, que convierte al cido glutmico en GABA, lo que genera una menor concentracin de este neurotransmisor inhibidor del SNC; formacin de complejos con piridoxina y reduccin de la misma; inhibicin del lactato supeditado al dinucletido nicotina-adeninaActividad dopaminrgica reducida del SNC con exceso relativo de actividad colinrgicaMecanismo de accinAnticolinrgicos orales o parenterales como benzotropina o difenhidramina.Tratamientos especficosDosis altas de piridoxina intravenosa (vitamina B6) para la agitacin, confusin, coma y convulsiones. Diazepam o barbitricos para las convulsiones.Acatisia, distona, parkinsonismo.Caractersticas clnicasNusea, vmito, agitacin, confusin; coma, depresin respiratoria, convulsiones, cetoacidosis lctica en los casos graves.SECCIN 2Reacciones extrapiramidalesSndromes del SNCEstado fisiolgico, causas DiscordantesCUADRO 32-3 Caractersticas fisiopatolgicas y tratamiento de ciertos sndromes txicos e intoxicaciones (Continuacin)180 Urgencias mdicas 199. Litioy de las deshidrogenasas de hidroxibutirato, lo que genera acumulacin del sustrato Interfiere con el transporte de iones a travs de la membrana, con la actividad de la ciclasa de adenilato y la Na+, K+-ATPasa y con la liberacin de neurotransmisores Nusea, vmito, diarrea, ataxia, coreoatetosis, encefalopata, hiperreflexia, mioclono, nistagmo, diabetes inspida nefrgena, cloruro srico con aumento falso y desequilibrio aninico reducido, taquicardia. En los casos graves, coma, convulsiones, arritmias, hipertermia y encefalopata prolongada o permanente, as como cinetosis. Comienzo tardo despus de una sobredosis aguda, en especial con presentaciones de liberacin prolongada. En la intoxicacin crnica los efectos adversos aparecen a una menor concentracin del frmaco que en la intoxicacin aguda.(contina)Lavado del aparato digestivo completo cuando la ingestin ha sido abundante. Hidratacin IV. Hemodilisis para el coma, las convulsiones, la encefalopata grave, progresiva o persistente o la disfuncin neuromuscular, concentracin mxima de litio >8 meq/L (mmol/L) despus de una sobredosis aguda.Intoxicacin y sobredosis de frmacosCAPTULO 32 181 200. Anfetaminas, cocana, dextrometorfano, meperidina, inhibidores de la MAO, inhibidores selectivos de la captacin de serotonina (5HT), antidepresivos tricclicos, tramadol, triptanos, triptfanoAmantadina, antiarrtmicos (clases I y III; algunos bloqueadores ), anti-psicticos (vase antes), antihistamnicos (en especial difenhidramina), carbamazepina, anestsicos locales (incluida la cocana), opiceos (meperidina, propoxifeno), orfenadri-Sustancias activas en la membranaEjemplosSndrome por serotoninaEstado fisiolgico, causas Discordantes Tratamientos especficos Antagonistas de los receptores de serotonina como ciproheptadina, discontinuar agentes lesivos.Bicarbonato de sodio hipertnico (o solucin fisiolgica hipertnica) para los retrasos de la conduccin cardiaca y la taquicardia ventricular monomrfica. Lidocana para la taquicardia ventricular monomrfica (excepto cuando la causa son antiarrtmicos de la clase Ib). Magnesio, isoproterenol y sobrestimulacin con marcapasos para la taquicardia ventricular polimrfica. Fisostigmina para los efectos anticolinrgicos (vase antes). Naloxona para los efectos opioides (vase HPMI, 18a ed. cap. 393).Caractersticas clnicas Alteraciones mentales (agitacin, confusin, mutismo, coma, convulsiones), hiperactividad neuromuscular (hiperreflexia, mioclona, rigidez, temblores) y disfuncin autnoma (dolor abdominal, diarrea, diaforesis, fiebre, rubor, hipertensin lbil, midriasis, lagrimeo, salivacin, taquicardia). Algunas complicaciones son hipertermia, acidosis lctica, rabdomilisis e insuficiencia multiorgnica. Prolongacin del QRS y JT (o ambos) con hipotensin, taquiarritmias ventriculares, depresin del SNC, convulsiones. Efectos anticolinrgicos con amantadina, antihistamnicos, carbamazepina, disopiramida, antipsicticos y antidepresivos cclicos (vase antes). Efectos opioides con meperidina y propoxifenoMecanismo de accinCUADRO 32-3 Caractersticas fisiopatolgicas y tratamiento de ciertos sndromes txicos e intoxicaciones (Continuacin)Refuerza la liberacin de serotonina, inhibe la captacin de serotonina o estimula de manera directa al SNC y a los receptores perifricos de serotonina (sobre todo 5HT-1a y 5HT-2) sola o combinadaEl bloqueo de los conductos rpidos de sodio prolonga la fase 0 (despolarizacin del potencial de accin cardiaco, que prolonga la duracin del QRS y refuerza la taquicardia ventricular de reentrada (monomrfica). Los antiarrtmicos de las clases Ia, Ic y III tambin182SECCIN 2 Urgencias mdicas 201. bloquean los conductos del potasio durante las fases 2 y 3 (repolarizacin) del potencial de accin, lo que prolonga el intervalo JT y facilita la aparicin de posdespolarizaciones tempranas y taquicardia ventricular polimrfica (taquicardia ventricular en entorchado). Los efectos similares en los canales neuronales provocan disfuncin del SNC. Algunos frmacos tambin bloquean los receptores adrenrgicos y colinrgicos o poseen efectos opioides (vase antes y HPMI, 18a ed. cap. 393) (vase HPMI, 18 ed. cap. 393). Cinconismo (hipoacusia, acfenos, nusea, vmito, ataxia, cefalea, rubor, diaforesis) y ceguera con antipaldicos derivados de la quinolina.Extraccin extracorporal de algunas sustancias (vase el texto).Abreviaturas: AGMA, acidosis metablica con desequilibrio aninico; ARDS sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto; ATPasa, adenosina trifosfatasa; SNC, sistema nervioso central; 5-HT, 5-hidroxitriptamina (serotonina); GABA, cido aminobutrico gamma; G6PD, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; MAO, monoaminooxidasa; SIADH, sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica; VX, agente persistente extremadamente neurotxico (sin un nombre comn).na, antipaldicos derivados de la quinolina (cloroquina, hidrocloroquina, quinina), antidepresivos cclicos (vase antes)Intoxicacin y sobredosis de frmacosCAPTULO 32 183 202. Arsnico Industrias de la fundicin y microelectrnica; conservadores de madera, plaguicidas, herbicidas, fungicidas; contaminantes de pozos profundos; remedios tradicionales; y carbn; incineracin de estos productos.Fuentes principalesEn los pescados y mariscos se ingiere arsnico orgnico (arsenobentana, arsenocolina), pero carece de efectos adversos; el arsnico inorgnico se absorbe con rapidez (pulmones y aparato digestivo); es secuestrado en el hgado, el bazo, los riones, los pulmones y el aparato digestivo; persisten residuos en la piel, el pelo y las uas; la biometilacin provoca destoxificacin, pero este proceso se satura.MetabolismoDosis letal: 120 a 200 mg (adultos); 2 mg/kg (nios).El contacto crnico con arsnico provoca diabetes, vasoespasmo, insuficiencia vascular perifrica y gangrena, neuropata perifrica y cncer de piel, pulmn, hgado (angiosarcoma), vejiga, rinLa intoxicacin aguda con arsnico provoca necrosis de la mucosa intestinal con gastroenteritis hemorrgica, prdida de lquidos, hipotensin, miocardiopata tarda, necrosis tubular aguda y hemlisis.Efectos adversos Nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal, delirio, coma, convulsiones; aliento con olor a ajo; hiperqueratosis, hiperpigmentacin, dermatitis exfoliativa y lneas de Mees (estras blancas transversales en las uas); polineuritis sensitiva o motora, debilidad distal. Signo radiopaco en la radiografa abdominal; ECGQRS ancho, QT prolongado, ST deprimido, aplanamiento de la onda T; arsnico en orina de 24 h >67 mol/da o 50 g/da; (sin mariscos por 24 h); cuando el contacto es reciente, arsnico srico mayor de 0.9 mol/L (7 g/100 ml). Arsnico alto en pelo o uas.DiagnsticoDimercaprol 3 a 5 mg/kg IM cada 4 h por dos das; cada 6 h por un da, luego cada 12 h por 10 das; otra opcin: succmero oral.En caso de ingestin aguda, lavado gstrico, carbn activado con algn laxante. Tratamiento complementario en la unidad de cuidados intensivos.TratamientoSECCIN 2CUADRO 32-4 Metales pesados184 Urgencias mdicas 203. Elaboracin de bateras automotrices, cristal de plomo, cermica, pesas para pescar, etc; demolicin o lijado de casas o puentes pintados con pintura de plomo; elaboracin del vidrio de color, plomera, soldadura;PlomoCadmio Industrias de recubrimientos de metales, pigmentos, fundicin, bateras y plsticos; tabaco; incineracin de estos productos; ingestin de alimentos que concentran cadmio (granos, cereales).Se absorbe por ingestin o inhalacin; el plomo orgnico (p. ej., plomo tetraetilo) se absorbe por va transdrmica. En la sangre, 95 a 99% es secuestrado en los eritrocitos; por lo tanto, el plomo se debe medir en sangre completa (no en suero).Se absorbe por ingestin o inhalacin; es fijado por la metalotionena, filtrado en el glomrulo, pero reabsorbido por los tbulos proximales (por lo tanto, se excreta muy poco). Vida biolgica media de 10 a 30 aos. Fija grupos sulfhidrilo celulares, compite con el zinc, calcio por los sitios de fijacin. Se concentra en hgado y riones.La exposicin aguda con una concentracin sangunea de plomo (BPb) >60 a 80 g/100 ml provoca deficiencia de la neurotransmisin y muerte de las neuronas (con efectos sobre el SNC y perifrico); hematopoyesis deficiente y disfuncin tubular renal.La exposicin crnica genera anosmia, dientes amarillos, enfisema, aumento mnimo de las enzimas hepticas, anemia hipocrmica microctica que no responde al tratamiento con hierro, proteinuria, microglobulina 2 urinaria alta, calciuria que genera insuficiencia renal crnica, osteomalacia y fracturas.La inhalacin aguda de cadmio provoca neumonitis despus de 4 a 24 h; su ingestin aguda causa gastroenteritis.Dolor abdominal, irritabilidad, letargia, anorexia, anemia, sndrome de Fanconi, piuria, hiperazoemia en nios con una concentracin sangunea de plomo (BPb) >80 g/100 ml; algunas veces se observan lneas de plomo en la placa epifisaria de los huesos largos en la radiografa de trax. Convulsiones y coma con una BPb >120 g/100 ml.Con inhalacin: dolor tipo pleurtico, disnea, cianosis, fiebre, taquicardia, nusea, edema pulmonar no cardigeno. Con ingestin: nusea, vmito, clicos, diarrea. Dolor seo, fracturas con osteomalacia. Si el contacto ha sido reciente, cadmio srico >500 nmol/L (5 g/100 ml). Cadmio urinario >100 nmol/L (10 g/g de creatinina) o microglobulina 2 urinaria >750 g/g de creatinina (pero la microglobulina 2 urinaria tambin se incrementa en otras nefropatas como pielonefritis).CAPTULO 32 (contina)Es indispensable identificar la fuente y corregirla. En algunos estados de la Unin Americana, es obligatorio someter a deteccin e informar a las instituciones de salud locales sobre nios con una BPb >10 g/100 ml y trabajadores con una BPb >40 g/100 ml. En el paciente que sufre una gran exposicin y exhibe sntomas,Evitar el contacto ulterior, tratamiento, complementario, vitamina D para la osteomalacia.No existe un tratamiento eficaz para la intoxicacin por cadmio (la quelacin es intil; el dimercaprol exacerba en ocasiones los efectos nefrotxicos).Intoxicacin y sobredosis de frmacos 185 204. Fuentes principales Plomo exposicin ambiental a trozos de pintura, polvo casero (en casas construidas antes de 1975), campos de tiro (por el polvo de las balas), alimentos o agua almacenados en cermica glaseada; tubera de plomo; remedios caseros y dulces contaminados con plomo; exposicin a la combustin de los humos de plomo.Tratamiento se recomienda la quelacin con DMSA (succmero) oral; en caso de intoxicacin aguda, se hospitaliza y se realiza quelacin IV o IM con calcio edentato disdico (CaEDTA); se agrega dimercaprol para evitar el avance de la encefalopata. No se sabe si los nios con exposicin asintomtica al plomo (p. ej., BPb de 20 a 40 g/100 ml) obtienen algn beneficio de la quelacin. La correccin de las deficiencias alimenticias en hierro, calcio, magnesio y zinc reducen la absorcin de plomo y mejoran los efectos adversos. La vitamina C es un quelante dbil pero natural.Diagnstico Retraso significativo del neurodesarrollo con una BPb de 40 a 80 g/100 ml; se observan tambin sntomas asociados a una concentracin ms alta de plomo. En Estados Unidos, los CDC recomiendan realizar una deteccin en todos los nios cuando empiezan a gatear (~6 meses). Si la BPb es >10 g/100 ml, se identifica la fuente y se llevan a cabo las acciones correspondientes. En los adultos, la exposicin aguda provoca sntomas similares a los de los nios, adems de cefalea, artralgias, mialgias, depresin, alteraciones de la memoria de corto plazo, prdida de la libido. La exploracin fsica revela una lnea de plomo en el borde gingivodental, palidez, mueca pndula y disfuncin cognitiva (p. ej., alguna deficienciaEfectos adversos Cuando la concentracin de exposicin es mayor (esto es, BPb >80 a 120 g/100 ml), encefalopata aguda con convulsiones, coma y muerte. La exposicin subclnica en nios (BPb 25 a 60 g/100 ml se acompaa de anemia; retraso mental; y deficiencias en el lenguaje, la funcin motriz, el equilibrio, la audicin, la conducta y el rendimiento escolar. Al parecer el IQ se deteriora incluso con una concentracin menor de plomo y en la mayor parte de los anlisis no se ha logrado medir un umbral por arriba de lmites de deteccin de 1 g/100 ml.MetabolismoSe distribuye ampliamente en los tejidos blandos, con una vida media ~30 das; 15% de la dosis es secuestrada en hueso con una vida media >20 aos. Se excreta sobre todo por la orina, pero aparece en otros lquidos como leche mamaria. Interfiere con la fosforilacin oxidativa mitocondrial, ATPasas, mensajeros supeditados al calcio; refuerza la oxidacin y la apoptosis celular.CUADRO 32-4 Metales pesados (Continuacin)186SECCIN 2 Urgencias mdicas 205. Mercurio En algunas industrias qumicas, metalrgicas, de equipos electrnicos y automotrices los trabajadores se exponen a mercurio metlico, mercurioso y mercrico (Hg, Hg+, Hg2+); tambin se encuentran en los termmetros, amalgamas dentales y bateras.El mercurio elemental (Hg) no se absorbe bien; sin embargo, se volatiliza hasta formar un vapor absorbible. El mercurio inorgnico se absorbe a travs del intestino y la piel. El mercurio orgnico se absorbe por inhalacin e ingestin. El mercurio elemental y orgnico atraviesa la barreraen el miniexamen mental); los anlisis revelan anemia normoctica normocrmica, basfilos punteados, aumento de la protoporfirina sangunea (libre de eritrocitos o cinc) y retraso motriz en los exmenes de la conduccin nerviosa. En Estados Unidos, la OSHA obliga a realizar pruebas con regularidad a los trabajadores expuestos al plomo, eliminndolo cuando la BPb es >40 g/100 ml. Las nuevas directrices han propuesto el recomendar la vigilancia de los parmetros de exposicin acumulativa (Kosnett, 2007).La exposicin crnica al vapor de mercurio metlico genera un temblor intencional caracterstico y eretismo: excitabilidad, prdida de la memoria, insomnio, timidez y delirio La exposicin crnica es neuro- (loco como una cabra: los fabritxica (eretismo mercurial, vase cantes de sombreros usaron mercurio en su proceso de manufactura). Diagnstico); En las pruebas neuroconductuales: reduccin de la velocidad motora, recorrido visual, La inhalacin aguda de vapor de Hg provoca neumonitis y edema pulmonar no cardigeno que causa la muerte, sntomas del SNC y polineuropata.En los adultos, la exposicin subclnica crnica (BPb >40 g/100 ml) se acompaa de mayor riesgo de anemia, neuropata perifrica desmielinizante (sobre todo motriz), alteraciones en el tiempo de reaccin, hipertensin, retrasos en la conduccin ECG, nefritis intersticial e insuficiencia renal crnica, reduccin del nmero de espermatozoides, aborto espontneo.CAPTULO 32 (contina)La ingestin aguda de sales mercricas se corrige con la induccin del vmito o un lavado gstrico y con resinas de politiol (para fijar el mercurio al aparato digestivo). Adems, quelacin con dimercaprol (hasta 24 mg/ kg/da IM dividido en varias dosis), DMSA (succmero) o penicilamina, con esquemas de cinco das separados por varios das de reposo.Los suplementos de calcio (1 200 mg a la hora de acostarse) han mostrado que disminuyen las concentraciones de plomo en sangre en mujeres embarazadas.Intoxicacin y sobredosis de frmacos 187 206. TratamientoLa ingestin de mercurio orgnico provoca gastroenteritis, arritmias y lesiones en los ganglios basales, materia gris y cerebelo con una dosis mayor de 1.7 mg/kg.La ingestin aguda de mercurio inorgnico provoca gastroenteritis, sndrome nefrtico o insuficiencia renal aguda, hipertensin, taquicardia, as como colapso cardiovascular y muerte con una dosis de 10 a 42 mg/kg.Los efectos adversos del mercurio elemental o inorgnico comienzan cuando la concentracin sangunea es mayor de 180 nmol/L (3.6 g/100 ml) y la concentracin urinaria es >0.7 mol/L (15 g/100 ml).El mejor tratamiento de la intoxicacin crnica por mercurio inorgnico es la N-acetil penicilamina.memorias verbal y visual y la coordinacin visuomotora.la exposicin menor provoca deficiencia de la funcin renal, la velocidad motriz, la memoria y la coordinacin.hematoenceflica y la placenta. El mercurio es excretado en orina y heces fecales y tiene una vida media en sangre de ~60 das; sin embargo, algunos depsitos permanecen en el rin y el cerebro durante aos. El contacto con el mercurio provoca que el rin produzca metalotionena, que ofrece ciertos beneficios de destoxificacin. El mercurio se fija a los grupos sulfhidrilo e interfiere con una gran variedad de procesos enzimticos importantes.Los nios que se exponen al mercurio en cualquier forma desarrollan acrodinia (enfermedad rosa): rubor, prurito, edema, taquicardia, hipertensin, salivacin o sudoracin excesivas, irritabilidad, debilidad, eritemas morbiliformes, descamacin de palmas de las manos y plantas de los pies.En caso de insuficiencia renal, corregir con dilisis peritoneal, hemodilisis o hemodilisis regional extracorporal y succmero.DiagnsticoEfectos adversosMetabolismoSECCIN 2Fuentes principales Mercurio El mercurio se dispersa por medio de incineracin de desechos. Las bacterias del ambiente convierten al mercurio inorgnico en orgnico, que se bioconcentra en la cadena alimenticia acutica hasta contaminar al atn, el pez espada y otros peces de alta mar.CUADRO 32-4 Metales pesados (Continuacin)188 Urgencias mdicas 207. El mejor mtodo para medir la exposicin al mercurio orgnico es su concentracin en sangre (cuando es reciente) o pelo (cuando es crnica); los efectos neurotxicos en los nios se derivan de la exposicin fetal por el contenido de mercurio en el pelo materno >30 nmol/g (6 g/g).Una exposicin que termin hace un ao puede provocar un incremento mayor de 20 g en la orina de 24 h despus de una dosis de 2 g de succmero.Abreviaturas: IQ, coeficiente intelectual; CDC, Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades; OSHA, Occupational Safety and Health Administration; SNC, sistema nervioso central; ATPasa, adenosina trifosfatasa; DMSA, cido dimercaptosuccnico; ECG, electrocardiograma; GI, gastrointestinal; LFT, pruebas de funcin heptica; RBC, eritrocito.El dimetilmercurio, compuesto que se encuentra slo en los laboratorios de investigacin, es supertxico, unas cuantas gotas a travs de la piel o inhaladas provocan degeneracin cerebelosa grave y la muerte.La exposicin leve durante el embarazo (por consumo de pescado) se acompaa de deterioro neuroconductual en los hijos.La exposicin a cantidades abundantes durante el embarazo provoca alteraciones de la migracin neuronal fetal, lo que genera retraso mental grave.Intoxicacin y sobredosis de frmacosCAPTULO 32 189 208. 190SECCIN 2Urgencias mdicasEl jarabe de ipecacuana, uno de los procedimientos de descontaminacin utilizados de manera ms frecuente, no tiene lugar en el mbito hospitalario y no se recomienda ms para el tratamiento de intoxicacin. La irrigacin del intestino en su totalidad puede ser til en casos de ingesta de cuerpos extraos, paquetes de drogas, medicamentos de liberacin lenta y metales pesados. La solucin de polietilenglicol y electrlitos se administra por va oral o por sonda gstrica a una velocidad de 2 L/h. Las sales catrticas (citrato de magnesio) y los sacridos (sorbitol, manitol) promueven la evacuacin del recto pero no se ha observado que sean de beneficio en la descontaminacin por venenos. La dilucin de cidos corrosivos y de lcalis se logra mediante el consumo de 5 ml de agua por kilogramo de peso corporal del paciente. Se puede necesitar endoscopia o intervencin quirrgica en casos de ingesta de cuerpos extraos grandes, acumulacin de material ingerido (metales pesados, litio, salicilatos o tabletas de liberacin prolongada) y cuando los paquetes de drogas ingeridos se filtran o se rompen. La piel y los ojos se descontaminan lavndolos con abundante agua o solucin fisiolgica. REFUERZO DE LA ELIMINACIN Ante la ingestin de frmacos con circulacin intestinal, como carbamazepina, dapsona, diazepam, digoxina, glutetimida, meprobamato, metotrexato, fenobarbital, difenilhidantona, salicilatos, teofilina y cido valproico, se administra carbn activado en dosis de 1 g/kg cada 2 a 4 h. La alcalinizacin urinaria forzada aumenta la eliminacin de herbicidas de cido clorfenoxiactico, clorpropamida, diflunisal, fluoruros, metotrexato, fenobarbital, sulfonamidas y salicilatos de ionizacin continua e inhibicin de reabsorcin tubular. Se administra una o dos ampolletas de bicarbonato de sodio por litro de NaCl al 0.45% a una velocidad suficiente como para mantener el pH urinario por arriba de 7.5 y el gasto urinario en 3 a 6 ml/kg/h. Ya no se recomienda la diuresis cida. La hemodilisis puede ser til en la intoxicacin por barbitricos, bromo, hidrato de cloral, etanol, etilenglicol, alcohol isoproplico, litio, metales pesados, metanol, procainamida y salicilatos. La dilisis peritoneal es menos efectiva. La hemoperfusin puede estar indicada para cloranfenicol, disopiramida y sobredosis de hipnticossedantes, sin embargo, no est ampliamente disponible. La exsanguinotransfusin elimina los venenos de los glbulos rojos (arsnico, clorato de sodio que ocasiona hemlisis, metahemoglobinemia y sulfohemoglobinemia).En el cuadro 32-3 se resumen las caractersticas de los sndromes de intoxicacin y su tratamiento. En el cuadro 32-4 se describen las caractersticas de las intoxicaciones por ciertos metales pesados y sus tratamientos. Se recomienda consultar a los centros de control de intoxicaciones (www.aapcc.org/DNN/) para obtener ms informacin.Para una revisin ms detallada, vase Hu H: Intoxicacin por metales pesados, cap. e49 y Mycyk MB: Intoxicacin y sobredosis, cap. e50, en Harrison. Principios de medicina interna, 18 ed. 209. BioterrorismoCAPTULO 33191CAPTU LO 3 3 Bioterrorismo BIOTERRORISMO MICROBIANO El trmino bioterrorismo microbiano se refiere al uso de microorganismos patgenos como armas de terror contra la poblacin civil. Las muertes en gran escala no constituyen uno de los principales objetivos del bioterrorismo, sino destruir la moral de la sociedad creando temor e incertidumbre. Los acontecimientos del 11 de septiembre de 2001, seguidos de los ataques con carbunco a travs del correo estadounidense, ilustran la vulnerabilidad de la poblacin norteamericana a los ataques terroristas, incluidos los que utilizan microorganismos. La clave para combatir un ataque bioterrorista es un sistema funcional de salud pblica y orientacin que permita identificar en forma rpida y contener con eficacia el ataque. Los microorganismos que se utilizan para el bioterrorismo se pueden emplear en su forma natural o bien modificarse para reforzar su efecto nocivo. Algunas de estas modificaciones son alteraciones genticas para generar resistencia a los antimicrobianos, la creacin de aerosoles de partculas finas, el tratamiento qumico para estabilizar y prolongar su potencial de transmisin y las modificaciones en la diversidad de hospedadores mediante cambios en los receptores protenicos de superficie. Ciertos mtodos caen dentro de la categora de armamentar, trmino que describe la transformacin de microorganismos o toxinas para acentuar su efecto nocivo una vez que son liberadas. En el cuadro 33-1 se resumen las caractersticas esenciales de un arma biolgica eficaz. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) clasificaron a los microorganismos que se pudieran utilizar como armas biolgicas en ataques bioterroristas en tres cate-CUADRO 33-1 Caractersticas principales de las sustancias utilizadas como armas biolgicas 1. Mortalidad y morbilidad altas 2. Potencial de transmisin de una persona a otra 3. Dosis infecciosa baja y muy infecciosa por aerosol 4. Imposibilidad de un diagnstico rpido 5. Falta de vacuna universal eficaz 6. Potencial para causar ansiedad 7. Disponibilidad del microorganismo y facilidad de produccin 8. Estabilidad ambiental 9. Base de datos de investigacin y elaboracin previas 10. Posibilidad de utilizarlo como armamento Fuente: Tomado de L. Borio et al: JAMA 287:2391, 2002; con autorizacin. 210. 192SECCIN 2Urgencias mdicasCUADRO 33-2 Productos de las categoras A, B y C de los CDC Categora A Carbunco (Bacillus anthracis) Botulismo (toxina de Clostridium botulinum) Peste (Yersinia pestis) Viruela (Variola mayor) Tularemia (Francisella tularensis) Fiebres hemorrgicas virales Arenavirus: Lassa, Nuevo Mundo (Machupo, Junin, Guanarito y Sabia) Bunyaviridae: Crimea-Congo, valle del gran Rift Filoviridae: bola, Marburgo Categora B Brucelosis (Brucella spp.) Toxina psilon de Clostridium perfringens Alimentos contaminados (p. ej., Salmonella spp., Escherichia coli 0157:H7; Shigella) Muermo (Burkholderia mallei) Melioidosis (B. pseudomallei) Psitacosis (Chlamydia psittaci) Fiebre Q (Coxiella burnetii) Toxina risina de Ricinus communis (semilla de ricino) Enterotoxina B de estafilococo Tifo (Rickettsia prowazekii) Encefalitis viral [virus (p. ej., encefalitis venezolana, equina oriental y occidental)] Agua contaminada (p. ej., Vibrio cholerae, Cryptosporidium parvum) Categora C Riesgo de infecciones nuevas como Nipah, hantavirus, coronavirus del sndrome respiratorio agudo grave e influenza pandmica. Abreviatura: SARS, sndrome respiratorio agudo grave. Fuente: Centers for Disease Control and Prevention y el National Institute of Allergy and Infectious Diseases.goras: A, B y C (cuadro 33-2). Los elementos de la categora A son los microorganismos de mayor prioridad. Representan el mayor riesgo para la seguridad nacional ya que: 1) se pueden diseminar o transmitir con facilidad de una persona a otra, 2) tienen un ndice de letalidad muy alto, 3) poseen el potencial de provocar pnico considerable y desorganizacin social y 4) requieren acciones especiales y de la disposicin de salud pblica. 211. BioterrorismoCAPTULO 33193 MICROORGANISMOS DE LA CATEGORA A Carbunco (Bacillus anthracis) Carbunco como arma biolgica De muchas formas, el carbunco constituye el prototipo de arma biolgica. Rara vez se disemina por contacto de una persona a otra, pero posee muchas de las caractersticas del arma biolgica ideal enumeradas en el cuadro 33-1. Su repercusin potencial como arma biolgica se ilustra con la liberacin aparentemente accidental en 1979 de esporas de carbunco de las instalaciones de armas biolgicas en Sverdlosk, Rusia. Como resultado de esta liberacin ambiental de esporas de carbunco, se produjeron cuando menos 77 casos de carbunco (de los cuales 66 fueron letales) en individuos que habitaban dentro de un rea localizada a 4 km de las instalaciones y con el viento a favor. Muri ganado situado hasta a 50 km de las instalaciones. El intervalo entre la exposicin probable y el inicio de los sntomas vari de dos a 43 das y la mayor parte de los casos se produjo en las siguientes dos semanas. En septiembre de 2001, los ciudadanos estadounidenses sufrieron una exposicin a esporas de carbunco trasladadas por el correo de Estados Unidos. Se confirmaron 22 casos: 11 casos de carbunco inhalado (cinco murieron) y 11 casos de carbunco cutneo (no hubo muertes). Tales casos se produjeron en individuos que abrieron cartas contaminadas y en empleados de correos dedicados al manejo de la correspondencia. Microbiologa y manifestaciones clnicas (Vanse tambin caps. 138 y 221, Harrison. Principios de medicina interna, 18a ed.) El carbunco es causado por infecciones con B. anthracis, bacilo grampositivo inmvil y formador de esporas que se encuentra en la tierra y causa enfermedades sobre todo en el ganado vacuno, caprino y bovino. Las esporas pueden permanecer viables durante varias dcadas en el ambiente y son difciles de destruir con las tcnicas tradicionales de descontaminacin. Estas propiedades convierten al carbunco en un arma biolgica ideal. La infeccin natural en el ser humano casi siempre es consecuencia del contacto con animales infectados o productos animales contaminados. Hay tres variedades clnicas principales de carbunco: 1. El carbunco digestivo es poco comn y no suele ser resultado de un ataque bioterrorista. 2. El carbunco cutneo aparece tras la introduccin de las esporas a travs de una solucin de continuidad en la piel. La lesin comienza como ppula seguida de una escara negra. Antes del advenimiento de los antibiticos, ~20% del carbunco cutneo era letal. 3. El carbunco por inhalacin es la variedad con mayor probabilidad de generar enfermedades graves y muerte en un ataque bioterrorista. Aparece despus de la inhalacin de esporas que se depositan en los espacios alveolares. Las esporas son fagocitadas por los macrfagos alveolares y transportadas hasta los ganglios linfticos regionales donde germinan. Despus de la germinacin, las bacterias crecen en forma rpida y producen toxinas. Su diseminacin hematgena ulterior provoca colapso cardiovascular y muerte. Los primeros sntomas constan de un sndrome viral tpico caracterizado por fiebre, malestar general y sntomas abdominales/torcicos que avanzan con rapidez hasta un cuadro de choque sptico. En la radiografa de trax se observa mediastino ancho y derrames pleurales. Antes considerada 100% letal, la experiencia en Sverdlosk y los brotes por el correo estadounidense indican que si los antibiticos se inician de inmediato, la supervivencia es mayor de 50%. Sin embargo, es muy importante contemplar la posibilidad del diagnstico de carbunco para iniciar el tratamiento a la brevedad. 212. 194SECCIN 2TRATAMIENTOUrgencias mdicasCarbunco (Vase el cuadro 33-3)El tratamiento del carbunco es satisfactorio siempre y cuando la enfermedad se diagnostique en forma oportuna y se administren los antibiticos correspondientes. En la actualidad el uso de penicilina, ciprofloxacina y doxiciclina est aprobado para el tratamiento del carbunco. La clindamicina y la rifampicina poseen actividad in vitro contra el microorganismo y se pueden utilizar como parte del tratamiento. Los pacientes con carbunco por inhalacin no son contagiosos y no requieren tcnicas especiales de aislamiento. Inmunizacin y prolaxis En la actualidad existe una sola vacuna autorizada: se produce a partir del sobrenadante de un cultivo sin clulas de una cepa atenuada de B. anthracis (cepa de Stern). La recomendacin actual para la profilaxis despus de la exposicin es de 60 das de antibiticos (cuadro 33-1); los estudios recientes en animales sugieren que la vacuna despus de la exposicin ofrece algunos beneficios adicionales.Peste (Yersinia pestis) (Vase tambin el cap. 100) Peste como arma biolgica Aunque la peste carece de la estabilidad ambiental del carbunco, su naturaleza en extremo infecciosa y su ndice tan alto de mortalidad la convierten en un microorganismo potencialmente importante de bioterrorismo. Como arma biolgica, la peste se propagara por aerosol y generara peste neumnica primaria. En este tipo de ataque, la transmisin de una persona a otra por el aerosol respiratorio dara lugar a un gran nmero de casos secundarios. Microbiologa y caractersticas clnicas. Vase el captulo 100. TRATAMIENTOPeste. Vase el cuadro 33-3 y el captulo 100Viruela (Viruela mayor y viruela menor) (Vanse tambin caps. 183 y 221, Harrison. Principios de medicina interna, 18a ed.) Viruela como arma biolgica La viruela como enfermedad se erradic hacia 1980 mediante un programa mundial de vacunacin. Sin embargo, una vez que se interrumpieron los programas de vacunacin en Estados Unidos en 1972 (y en todo el mundo en 1980), casi 50% de la poblacin estadounidense es vulnerable hoy a sufrir viruela. En vista de la naturaleza infecciosa y la mortalidad de 10 a 30% de la viruela en aquellos no vacunados, la liberacin deliberada del virus podra tener efectos devastadores en la poblacin. En ausencia de medidas eficaces para contenerla, la infeccin inicial de 50 a 100 personas en una primera generacin de casos, se multiplicara por 10 a 20 veces con cada generacin ulterior. Estas caractersticas convierten a la viruela en un arma biolgica formidable. Microbiologa y caractersticas clnicas Esta enfermedad es producida por uno de dos virus de DNA de doble cadena, muy similares, V. mayor y V. menor. Ambos virus son miembros del gnero Orthopoxvirus y la familia Poxviridae. La infeccin por V. menor es menos grave y su ndice de mortalidad es menor; por lo tanto, V. mayor es el nico que se considera un arma biolgica potencial. La infeccin por V. mayor suele ocurrir despus 213. Microorganismo Bacillus anthracis (carbunco)1-6 dasPpula que involucra escara Enfermedad por inhalacinDerrame pleural,ensanchamiento del mediastino en la radiografia del traxFiebre, malestar general, dolor torcico y abdominal1-12 dasSndrome clnico Lesin cutneaPeriodo de incubacin Diagnstico Cultivo, tincin de Gram, PCR, tincin de Wright de frotis perifricoLa neutralizacin de los anticuerpos monoclonales y policlonales se encuentra bajo estudioClindamicina, 900 mg IV c/8 h y/o rifampicina, 300 mg IV c/12 h; cambiar a VO cuando se estabilice durante 60 das en total Estrategias antitoxina:Amoxicilina, 500 mg VO c/8 h, tal vez es eficaz si la cepa es sensible a la penicilina Enfermedad activa: Ciprofloxacina, 400 mg IV c/12 h o Doxiciclina, 100 mg IV c/12 h msCiprofloxacina, 500 mg VO c/12 h por 60 das o Doxiciclina, 100 mg VO c/12 h por 60 das oTratamiento Despus de la exposicinCUADRO 33-3 Estrategias teraputicas en las enfermedades causadas por microorganismos de la categora ALas vacunas protectoras de antgenos recombinantes se estn estudiandoProfilaxis Vacuna de carbunco adsorbida(contina)BioterrorismoCAPTULO 33 195 214. Francisella tularensis (tularemia)Infiltrados y consolidacin en la placa de traxFiebre, malestar general, cefalea, dolor de espalda, vmito En la piel maculoppulas que evolucionan a vesculas y despus a pstulas Fiebre, escalofos, malestar, mialgias, dolor torcico, disnea, cefalea, exantema, faringitis, conjuntivitisInfiltrados y consolidacin en la placa de traxSndrome clnico Fiebre, tos disnea, hemoptisisCultivo, PCR, microscopia electrnicaDiagnstico Cultivo, tincin de Gram, anticuerpos fluorescentes directos, PCRTincin de Gram, cultivo, inmunohistoqumica, PCR7-17 das1-6 dasPeriodo de incubacin1-14 dasCiprofloxacina, 500 mg VO c/12 h por 14 dasGentamicina, 5 mg/kg por da dividido c/8 h IV por 14 das oCloranfenicol, 15 mg/kg hasta 1g IV c/6 h o Ciprofloxacina, 400 mg IV c/12 hDoxiciclina 100 mg IV c/12 h oDoxiciclina, 100 mg VO c/12 h por 14 das oVacunaVacuna fijada en formalina (autorizada por la FDA; no disponible)Profilaxis Doxiciclina, 100 mg VO c/12 h (tambin la ciprofloxacina es activa)Estreptomicina, 1 g IM c/12 h oOtras opciones son doxiciclina 100 mg c/12 h por va oral o IV; cloranfenicol, 500 mg c/6 h por va oral o IV Medidas de apoyo; posible cidofovir, inmunoglobulina contra viruelaEstreptomicina, 1.0 g c/12 h IM o IVTratamiento Gentamicina, 2 mg/kg IV de carga y luego 1.7 mg/kg c/8 h IV oSECCIN 2Variola mayor (viruela)Microorganismo Yersinia pestis (peste neumnica)CUADRO 33-3 Estrategias teraputicas en las enfermedades causadas por microorganismos de la categora A (Continuacin)196 Urgencias mdicas 215. 12-72 hBoca seca, visin borrosa, ptosis, debilidad, disartria, disfagia, mareos, insuficiencia respiratoria, parlisis progresiva, pupilas dilatadasToxina botulnica (Clostridium botulinum)Considerar la posibilidad de administrar ribavirina en situaciones de alto riesgo Administracin de antitoxinaRibavirina 30 mg/kg hasta 2 g diarios, seguido de 16 mg/kg IV hasta 1 g c/6 h por 4 das, seguido de 8 mg/kg IV hasta 0.5 g c/8 h por 6 das Medidas de apoyo que incluyen ventilacin, antitoxina equina HBAT, de los Emergency Operations Center CDC, 770-488-7100Aislamiento viral por los CDC o el U.S. Army Medical Institute of Infectious Diseases (US-AMRIID) Bioanlisis en ratones, inmunoanlisis de toxinasNo existe quimioproflaxis conocidaMedidas de apoyoRT-PCR, estudios serolgicos de antgenos o anticuerposAbreviaturas: CDC, Centers for Disease Control and Prevention; FDA, Food and Drug Administration; HBAT, antitoxina botulnica heptavalente; PCR, reaccin en cadena de la polimerasa; RT-PCR, PCR de transcriptasa inversa.2-21 dasFiebre, mialgia, exantema, encefalitis,Fiebres hemorrgicas viralesBioterrorismoCAPTULO 33 197 216. 198SECCIN 2Urgencias mdicasdel contacto con una persona infectada desde el momento en el que aparece el eritema maculopapular por la descamacin de las lesiones pustulosas. Se cree que tambin se puede infectar por la inhalacin de las gotitas de saliva que contienen virus provenientes de las lesiones bucofarngeas. La ropa o ropa de cama contaminadas tambin diseminan la infeccin. Entre 12 y 14 das despus del contacto inicial, el paciente comienza con fiebre alta, malestar general, vmito, cefalea, lumbalgia y un eritema maculopapular que comienza en la cara y extremidades y se extiende hasta el tronco. Las lesiones cutneas se convierten en vesculas que a la larga se tornan pustulosas con costras. En la mucosa bucal se forman lesiones maculares que degeneran en lceras. La viruela tiene una mortalidad de 10 a 30%. Desde el punto de vista histrico, entre 5 y 10% de los casos naturales se manifiesta en forma atpica muy virulenta, clasificada como hemorrgica y maligna. stas son difciles de reconocer por sus manifestaciones atpicas. Ambas variedades comienzan de forma similar como enfermedad postrante grave que se caracteriza por fiebre alta, cefalea intensa, dolor abdominal y lumbalgia. En la variedad hemorrgica, aparece eritema cutneo seguido de petequias y hemorragia en la piel y mucosas. En la variedad maligna, se forman lesiones cutneas confluentes que no avanzan hasta la fase pustulosa. Ambas variedades suelen ser letales en un lapso de cinco a seis das.TRATAMIENTOViruelaEl tratamiento es slo de apoyo. No hay tratamiento antiviral especfico autorizado para la viruela. Algunos frmacos parecen prometedores en estudios preclnicos de modelos en animales. Es muy infecciosa para los contactos cercanos, as que los pacientes con sospecha de esta enfermedad se sometern a tcnicas de aislamiento estrictas. Vacunacin y prolaxia La viruela se puede evitar por medio de la vacuna. La experiencia antigua y actual indica que la vacuna de la viruela se acompaa de una frecuencia muy reducida de complicaciones graves (vase el cuadro 221-4 p. 1775, Harrison. Principios de medicina interna, 18 ed). El dilema actual que enfrenta nuestra sociedad sobre la valoracin del riesgo/beneficio de la vacuna de la viruela es q