Hc Neurocirugia Luis Arroyo

“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso Climático”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS – ESCUELA DE MEDICINA

“HISTORIA CLÍNICA”

CURSO:

PRACTICA CLINICA

DOCENTE:

Dr. García Baez, Richard

ALUMNO:

Arroyo Orbegoso, Luis

TRUJILLO – PERÚ2014

MODULO 26: NEUROCIRUGÍA UCV - 2014

I. ANAMNESIS

a. FECHASFECHA DE INGRESO: 12/05/14FECHA DE ABORDAJE: 09/06/14INFORMANTE: El pacienteTIPO DE INFORMACIÓN: Confiable

b. FILIACIÓNNOMBRES Y APELLIDOS: Mendoza Mejía, ErmitañoEDAD: 37 añosSEXO: MasculinoINSTRUCCIÓN: 3ero de PrimariaOCUPACIÓN: Ama de casaESTADO CIVIL: ViudaFECHA DE NACIMIENTO: 16/03/1976L. NACIMIENTO: Cospan - CajamarcaDOMICILIO: Calle Miguel Ángel N° 347, El Bosque.L. PROCEDENCIA: Cajamarca

Persona a quién llamar en caso de emergencias: Su HermanoTeléfono: 951549317

c. PERFIL DEL PACIENTE

DATOS BIOGRÁFICOS

Paciente natural de Trujillo, 3/5 hermanos, de padres fallecidos. Refiere haber tenido una niñez tranquila y alegre, con buenas relaciones interpersonales con sus padres, hermanos y vecinos en general. Cursó sus estudios de primaria y secundaria en el colegio de su localidad, presentando carácter inquieto, participativo y buenas relaciones con sus compañeros y docentes. A los 23 años conoció a su esposo con quien inicia una relación sentimental, teniendo como fruto de los mismos 3 hijos.

MODO DE VIDA ACTUAL

En la actualidad vive con su hijo, nuera y sus nietos, con quienes refiere llevarse bien. La vivienda es de material noble, 2 pisos, cuenta con luz, agua todo el día y desagüe. Recibe un pensión de 800 soles y además, su Hijo la ayuda económicamente.

Niega hábitos nocivos como alcohol, tabaquismo ni estar en contacto constate con personas que fuman.

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Descripción de un día rutinario:

5:00 am Se despierta, ve las noticias y lee su biblia.

6:00 am Ayuda a preparar el desayuno con nuera y desayunan todos en familia. Refiere desayunar 2 panes con pollo, alternando con queso, huevos y mantequilla. Además un vaso de Leche, avena o quinua.

8:00 am Sale a predicar con sus compañeros de su congregación y el resto de la mañana ayuda con la preparación del almuerzo.

1:00 pm almuerza con toda su familia, suele comer un plato de arroz, menestras y carne de res, pollo, pavo o pescado, un vaso de refresco natural y un plato de sopa de carne.

2:00 pm descansa y ve televisión un rato. El resto de la tarde se dedica a realizar actividades de su congregación.

9:00 pm Cena, una taza de anís y un plato de sopa de carne.

10:00 pm ve televisión hasta quedar dormida.

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d. MOLESTIA PRINCIPALPérdida de la visión y hemiparesia del lado izquierdo

e. ENFERMEDAD ACTUALTE: 2 meses FI: Insidioso C: Progresivo

60 días antes del ingreso (d.a.i), el paciente refiere tener dolor en ambos ojos, tipo ardor (FALTA UBICACIÓN, INTENSIDAD, CRONOLOGÍA, CIRCUNSTANCIAS CIRCUNDANTES, FACTORES QUE ALIVIAN O AGRAVAN y MANIFESTACIONES ASOCIADAS)56 d.a.i, refiere agregarse cefalea en la región temporal (UBICACIÓN), tipo opresivo, de intensidad 6/10 (CRONOLOGÍA, FACTORES QUE ALV O AGRV)30 d.a.i. los síntomas antes mencionados aún persistían y se adicionó visión borrosa (“Nublado”) (CUENTA DEDOS, MOVIMIENTO DE MANOS, LUZ). Cefalea aumentó en intensidad 8/10 y ubicación holocraneana.7 d.a.i tuvo un episodio de vómito, de contenido alimenticio, 50 ml de volumen aproximadamente. Además, sensación de alza térmica (No cuantificada), el cual persistió por 3 días.4 d.a.i. se tuvo sensación de adormecimiento de miembro superior e inferior del lado izquierdo que le impedía movilizarse con facilidad.3 d.a.i. refiere continuar con cefalea (UBICACIÓN, INTENSIDAD, CRONOLOGIA, CIRCUNSTANCIAS CIRCUNDANTES, FACTORES ALV Y AGRV, MANIFESTACIONES ASOCIADAS) y hemiparesia con la misma semiología antes mencionada. Adicionalmente, refiere no poder ver (CUENTA DEDOS, MOVIMIENTO DE MANOS, LUZ), razón por la cual es traído al HRDT.

FUNCIONES BIOLÓGICASAPETITO: ConservadoSED: ConservadoDEPOSICIONES: Conservado (1 veces al día)ORINA: Conservado (3 veces al día)SUEÑO: Conservado (6 horas por las noches)PESO: Sin alteraciones

f. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

o Come carne de chancho 1 vez/sem. Aproximadamente.

QUIRÚRGICOS: Realizados en HVLEo Colecistectomía hace 25 añoso Hernia inguinal hace 30 años.

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g. ANTECEDENTES FAMILIARES Padres hipertensos, fallecidos.

II. EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES T°: 36,4°C (Axilar) FC: 72 latidos por minuto FR: 20 Respiraciones por minuto PA: 140/70 mmHg (Brazo derecho)

2. ASPECTO GENERALAparente regular estado general, nutricional e hidratación. Lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona, con lenguaje fluido. Con vía permeable en dorso de la mano derecha. En decúbito dorsal obligado con cabecera en 30°, con Facies dolorosa y actitud antálgica. MII con longitud mantenida, rodilla semiflexionada, en rotación externa y aducción completa. Sin yeso ni vendajes. Colaboradora al examen.

3. PIEL Y ANEXOSNormotérmica, poca elasticidad. Cicatriz de 4 cm de longitud en Hipocóndrio derecho. Equimosis de hasta 4 cm el más grande extendidos por la cara lateral del muslo izquierdo. Uñas de los pies gruesas con bordes irregulares.

4. LINFÁTICOSNo palpables ni dolorosos.

5. CRANEONormocéfalo, simétrico. No dolor a la palpación ni lesiones.

6. OJOSCuenta dedos con normalidad y diferencia movimiento de manos. Párpados móviles sin edemas. Movimientos oculares externos normales, simétricos, no nistagmus. Conjuntivas palpebrales rosadas pálidas. Pupilas fotorreactivas, isocóricas. Reflejo corneal conservado. Reflejo pupilar directo y consensual conservados. Córnea con arcos seniles en ambos ojos.

7. NARIZRespingada, fosas nasales permeables. No epistaxis, ni secreciones, ni desviaciones. Senos Paranasales maxilar y frontal sin puntos dolorosos.

8. OIDOSA la voz cuchicheada audición disminuida en lado derecho. Rinne y Weber no realizadas. Pabellones auriculares simétricos, conductos auditivos regularmente limpios. No puntos dolorosos en zona preauricular y mastoides.

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9. BOCA Y FARINGEHalitosis. Labios y mucosa oral rosadas pálidas. No cianosis, no ulceraciones.Dentadura postiza, mucosa y encías rosado claro, sin ulceraciones.

10. CUELLOCilíndrico y corto. Movimientos activos, pasivos y de contrarresistencia conservados.

11. APARATO RESPIRATORIO INSPECCIÓN: Respiración costoabdominal, rítmica, simétrica, sin tirajes. PALPACIÓN: Frémito vocal no palpable. No doloroso. Amplexación no

evaluada. PERCUSIÓN: Resonante en ACP de la cara anterior, cara posterior no

evaluada. AUSCULTACIÓN: Buen pasaje murmullo vesicular en cara anterior y lateral

de ACP. Cara posterior no evaluada. No soplos ni ruidos agregados. No alteraciones fonológicas.

12. APARATO CARDIOVASCULAR INSPECCIÓN: No deformaciones PALPACIÓN: Choque de la punta no palpable ni frémitos. PERCUSIÓN: No evaluado AUSCULTACIÓN: R1 suave, de larga duración y sincrónico con pulso

carotídeo, R2 fuerte y de corta duración. Soplo protodiastólico, intensidad 2, en foco pulmonar.

13. ABDOMEN INSPECCIÓN: Simétrico, móvil. Telangiectasias en Flanco izquierdo. AUSCULTACIÓN: RH (+), No soplos. PERCUSIÓN: Timpánico. PALPACIÓN: Blando, depresible, doloroso en cuadrante inferior izquierdo,

irradiado por la cara interna del muslo del mismo lado. No masas.

14. GENITOURINARIOPuntos renoureterales no dolorosos.

15. MUSCULO-ESQUELÉTICOMII con dismetría (4 cm aproximadamente), en rotación externa, con impotencia funcional absoluta, en aducción completa con rodilla semiflexionada. MID sin alteraciones patológicas.

Incapacidad para adoptar bipedestación.

16. SISTEMA NERVIOSOSensibilidad táctil: conservado en ambos MII

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Sensibilidad dolorosa: conservado en ambos MII

Grafestesia: conservado en ambos MII

III. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Paciente mujer, de 90 años de edad, testigo de Jehová, con HTA en tratamiento regular con Enalapril 20mg c/24h y artrosis en ambas rodillas.Presentó, hace 7 días antes del abordaje, perdida del equilibrio que la llevó a caerse mientras intentaba bajar una escalera de 2 peldaños en su domicilio, golpeándose directamente la cadera izquierda contra el piso, consecuentemente presentó inmediata incapacidad para ponerse de pie. Además, dolor en cara lateral izquierda de la cadera, de intensidad 10/10, tipo somático, que se irradiaba por la cara interna hasta la rodilla del mismo lado, aumenta al intentar mover la pierna afectada y calma al cesar movimientos del mismo. Razón por la cual fue trasladada en ambulancia al servicio de emergencia del HVLE con ayuda de un familiar.

Desde emergencia hasta la fecha del abordaje, Hematólogo determina iniciar tratamiento con Eritropoyetina 4000 UI, 3 amp E.V. c/día x 7 días esperando alcanzar un Hematocrito de 37% (A la fecha está en la dosis 5/7). Mientras tanto el dolor se ha mantenido en 3/10 con la administración de analgésicos I.V. e inmovilización de la extremidad afectada.

ANTECEDENTES PERSONALESQUIRÚRGICOS: Realizados en HVLE Colecistectomía hace 25 años Hernia inguinal hace 30 años.

ANTECEDENTES FAMILIARESPadres hipertensos, fallecidos.

SIGNOS VITALESPA: 140/70 mmHg (Brazo derecho)

ASPECTO GENERALAparente regular estado general, nutricional e hidratación. Con vía permeable en dorso de la mano derecha. En decúbito dorsal obligado con cabecera en 30°, con Facies dolorosa y actitud antálgica. MII con longitud mantenida, rodilla semiflexionada, en rotación externa y aducción completa.

PIEL Y ANEXOSCicatriz de 4 cm de longitud en Hipocóndrio derecho. Equimosis de hasta 4 cm el más grande extendidos por la cara lateral del muslo izquierdo.

OJOSConjuntivas palpebrales rosadas pálidas. Córnea con arcos seniles en ambos ojos.

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OIDOSA la voz cuchicheada audición disminuida en lado derecho.

BOCA Y FARINGEHalitosis. Labios y mucosa oral rosadas pálidas.

APARATO CARDIOVASCULARAUSCULTACIÓN: Soplo protodiastólico, intensidad 2, en foco pulmonar.

ABDOMENPALPACIÓN: doloroso en cuadrante inferior izquierdo, irradiado por la cara interna del muslo del mismo lado.

MUSCULO-ESQUELÉTICOMII con dismetría (4 cm aproximadamente), en rotación externa, con impotencia funcional absoluta, en aducción completa con rodilla semiflexionada. Incapacidad para adoptar bipedestación.

IV. DATOS RELEVANTES

a. Edad de 90 años

b. Género Femenino

c. Caída de 2 escalones

d. Dolor intenso de la cara lateral de la cadera izquierda irradiado por la cara interna del muslo hasta la rodilla

e. MII con dismetría de 4 cm aproximadamente

f. MII en rotación externa

g. Aducción completa MII

h. Impotencia funcional absoluta MII

i. 140/70 mmHg

j. HTA desde hace 45 años

k. Mucosa oral rosa pálida

l. Conjuntiva palpebral rosa pálida

m. Testigo de Jehová

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V. PROBLEMAS DE SALUD

I. Fractura de cadera izquierda (a, b, c, d, e, f, g, h)

II. Hipertensión Arterial no controlada (i, j)

III. Palidez de mucosa oral y conjuntiva palpebral (k, l)

IV. Negativa a Transfusiones sanguíneas (m)

VI. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

A. Fractura de fémur proximal (I)B. Hipertensión arterial no controlada (II)C. Anemia crónica reagudizada (III)

VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Fractura de acetábulo izquierdo

VIII. FUNDAMENTACIÓN DE LA HIPÓTESISLa edad de nuestra paciente (90 años) y el género femenino son factores muy importante para el desarrollo de fractura de fémur proximal, siendo muy frecuente en este grupo etario. Además, la administración de medicamentos que pueden disminuir el estado de alerta (Carbamazepina) predispone aún más al desarrollo de fracturas. La patología se genera con una caída de 2 escalones, que en pacientes mayores y que no tienen como antecedente osteoporosis, es usual que provoque fractura de fémur proximal.En la clínica encontramos datos muy sugestivos hacia nuestro diagnóstico propuesto, entre ellos tenemos:

Dolor intenso, que puede presentarse también en la fractura de acetábulo. Impotencia funcional del MII (unilateral), en este caso absoluta, para evitar

intensificar más el dolor. Rotación Externa del MII, que se da por el peso del miembro y por acción del músculo

Psoas ilíaco, observándose que el borde de externo tiende a inclinarse hacia la cama. Sin embargo, este signo no se observa en fractura de acetábulo.

Dismetría del MII, debido a que los glúteos traccionan el trocánter mayor. Es uno de los signos diagnósticos más importante debido a que descarta una fractura de acetábulo.

Aducción completa MII, que puede darse en este caso por predominio de la acción de músculos aductores.

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IX. PLAN DIAGNÓSTICO Radiografía de pelvis anteroposterior. VCM y ferritina

X. PLAN DE TRATAMIENTO Plan de acción:

o Reposoo Dieta blandao CFV c/6ho Vía periférica para Hidratación (NaCl 0,9%; Dx 5%, o Lactato Ringer)o Sonda Vesical, para evaluar el balance hidroelectrolítico (Adulto Diuresis de 50

ml/h)o Solicitar:

Riesgo Quirúrgico (Glucosa, Urea, Creatinina, Hto, TP, EKG)

Farmacológico:o Manejo dolor: Metamizol (EV) 1g c/8h; si persiste, Tramadol 100 mg SC.o Gastroprotección: Omeprazol 40 mg (EV) c/24h.o Enalapril 10 mg, 2 tab c/12h.o Eritropoyetina 4000 UI, 3 amp E.V. c/día x 7 días.

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