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ATTE.

CARLOS DENNIS PLASENCIA MEZASINDROME HEPATORRENAL

PROPEDEUTICA CLINICA 2014 - IIGRUPO: 28DOCENTE: CARLOS DENNIS PLASENCIA MEZA

HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS: FECHA DE HOSPITALIZACIÓN EN MEDICINA: Jueves 23/10/2014 4pm FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: Jueves 23/10/2014 Hora: 10 am FECHA DEL EXÁMEN FÍSICO: Viernes 24/10/2014 Hora: 10 am TIPO DE ANAMNESIS: Mixta

1. INFORMANTE: Nombre: O.A.C.V. Confiabilidad: Parcialmente ConfiableParentesco: El mismo paciente

Nombre: C.C.C. Confiabilidad: ConfiableParentesco: Su hija

2. FILIACIÓN:Nombre y apellidos: O.A.C.V. Edad: 62 añosSexo: MasculinoEstado civil: CasadoOcupación: Jubilado de policía.Grado de instrucción: SuperiorLugar de nacimiento: Lámud-Luya-AmazonasFecha de nacimiento: 11 de enero de 1952.Procedencia: TrujilloDomicilio actual: Urb. Los Sauces Lt.xxx-Víctor Larco-Buenos aires.

3. PERFIL DEL PACIENTE:3.1. Modo de vida actual:

Paciente vive con su esposa de 57 años y su hijo (40 años) y sus dos hijas (37 y 38 años), además de su nieto de 3 años. Con quienes refiere mantener buenas relaciones interpersonales.

En cuanto a la vivienda es de material noble de 3 pisos, es propiedad del paciente, quien vive en el primer piso, el cual cuenta con sala, comedor, cocina, un baño, 2 dormitorios y un garaje, la casa tiene servicio de luz, desagüe y agua permanente, el servicio de recojo de basura es diario.En cuanto al ingreso económico el paciente refiere que el aporte económico es compartido con sus hijos y que por su parte es de S/.2300 refiere que es suficiente para suplir las necesidades de su familia.Paciente es jubilado desde hace 11 años, posteriormente trabajó como taxista por 5 años más, actualmente está desocupado.Como actividad recreativa refiere que los fines de semana viaja a Conache con su familia y se queda por dos días en una propiedad que tiene allá.

En cuanto a sus hábitos nutricionales tenemos lo siguiente:Horario Alimentos Kcal / Comida Kilocalorías

7am Desayuno

1fruta + leche + 2 cucharaditas de azúcar + 2 panes integrales

90+146+40+138 414

1 pm Almuerzo Ensalada de verduras + yuca + menestra

70+237+ 382 689

7 pm Cena Sopa de verduras + 2panes integrales

100 + 138 238

TOTAL (kcal/día) 1341

Además paciente refiere comer comida hiposódica.

El paciente tiene sueño continuo de 7-8 h/d. Sin dificultad de conciliación. El paciente refiere que se baña 4 veces por semana por las mañanas, en cuanto al aseo bucal refiere que se lava la boca 1 vez al día después de comer. El paciente refiere no consumir café, refiere consumo de aproximadamente 21.26 gr de alcohol/día hasta hace 8 años y niega consumo de cigarrillos. El paciente refiere consumo de medicamentos: espironolactona, furosemida, propanolol y lactulosa. Niega consumo de alguna droga recreativa. El paciente refiere no tener actividad sexual desde hace 2 años Niega promiscuidad sexual y relaciones homosexuales, más refiere haber ido a prostíbulos en su juventud (hace aproximadamente 20 años) Descripción de un día rutinario:

Paciente despierta a las 4 am, mira televisión en su cama hasta las 6 am, se asea, conversa un rato con su esposa y desayuna a las 8 am, regresa a su dormitorio y mira televisión hasta las 11am, que sale al patio de su casa y vuelve a almorzar a la 1 pm, luego descansa en su habitación o mira televisión, hasta la noche que cena a las 7 pm y conversa con sus hijos, se va a dormir a las 8 o 9 pm.

Datos biográficos.

Paciente nacido por parto eutócico, el 11 de enero de 1952, es el primero de un total de 5 hermanos,vivió su niñes y estudio primaria y secundaria en Lámud, posteriormente ingresó a la escuela de oficiales de Chorrillos, entro a trabajar

en la policía nacional del Perú y fue enviado a Ayacucho, rotó por la selva también y luego llegó a Trujillo, donde se casó y tuvo 5 hijos, por quienes refiere trabajó muy duro para que fueran profesionales, actualmente está jubilado.

4. MOTIVO DE CONSULTAFiebre

5. ENFERMEDAD ACTUALTiempo de enfermedad: 4 días Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente con diagnóstico desde hace 6 años de Cirrosis hepática e hipertensión portal con tratamiento regular con espironolactona 100mg/24h, furosemida 40 mg/24h, propanolol 20mg/24h y lactulosa 30mL/24h que 4 d.a.i. refiere deposiciones acuosas sin moco ni sangre 8 veces en el día de aproximadamente 100cc/vez, además en los días posteriores se suma hiporexia y malestar general, 1 d.a.i. persisten los síntomas mencionados con diarrea en 3 oportunidades en el día, el d.i. cesa la diarrea pero continua el malestar general y se suma escalofríos con posterior sensación de alza térmica cuantificada en 40 °C por lo que el paciente es traído a la emergencia del HRDT.

Funciones Biológicas: Apetito. Disminuido Sed. Aumentada Orina: Conservada( 7 veces diarias) Deposiciones: Presentó diarrea hasta 1 d.a.i., actualmente no ha evacuado 2

días. Habitualmente 1 vez al día. Sueño: El paciente no presenta sueño contínuo y despierta aproximadamente

cada 2 horas. Peso: peso actual 92 kg. Peso habitual 90 kg

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Paciente refiere haber recibido todas las vacunas de la infancia, además de vacuna contra la hepatitis B. Paciente refiere haber recibido tratamiento prolongado con glucocorticoides desde hace 10 años por diagnóstico de psoriasis, el cual descontinuó cuando fue diagnosticado con cirrosis. En cuanto a enfermedades previas paciente ha presentado 4 episodios de HDA desde hace 6 años, el último episodio fue hace 10 meses. Además empezó a presentar encefalopatía hepática desde hace 2 años, aproximadamente 10 episodios en total. Hace 18 meses aproximadamente presentó un EVC isquémico. Hace 3 meses paciente presento insuficiencia renal asociado a celulitis escrotal. Paciente fue hospitalizado 3 veces en el último año. Niega alergias a medicamentos. Colecistectomía y operación de hernia umbilical hace 7 años, ligadura de várices esofágicas hace 10 meses. Paciente ha recibido entre 2-3 transfusiones sanguíneas cada vez que presentó las HDA.

7. ANTECEDENTES FAMILIARESNiega

8. REVISIÓN POR ÓRGANOS APARATOS Y SISTEMAS

8.1. Generales: Los cambios que presentó están mencionados en enfermedad actual, por lo demás paciente no refiere fiebre ni escalofríos y presenta tolerancia al frio y calor.

8.2. Piel y anexos:Paciente refiere que sus familiares la notaron pálido, por lo demás no presenta prurito ni otras lesiones en piel, pelo y uñas.

8.3. Linfáticos: paciente niega alteraciones en vasos y ganglios linfáticos.

8.4. Cabeza: paciente refiere presentar cefalea de intensidad 4/10 e región biparietal una semana antes del ingreso. Paciente refiere no haber presentado ningún traumatismo.

8.5. Ojos: Refiere prurito y lagrimeo ocasional, por lo demás niega presentar alguna otra alteración de los ojos ni de la agudeza visual.

8.6. Nariz:Paciente refiere no presentar epistaxis, ni secreciones nasales. Paciente niega presentar estornudos ni secreciones. No refiere presentar ninguna otra alteración.

8.7. Oídos:Paciente refiere no presentar prurito, ni hipoacusia, ni ninguna otra alteración.

8.8. Boca, faringe y laringe:Paciente refiere no haber presentado dolor de garganta. Refiere no haber presentado alguna irritación de mucosa bucal, encías, lengua o labios. Paciente refiere extracciones dentarias y desconoce de la presencia de caries. No refiere otra alteración.

8.9. Cuello: paciente refiere no presentar inflamación, ni masas, ni dolor.

8.10. Mamas: El paciente no refiere ninguna alteración.8.11. Aparato Respiratorio y cardiovascular: Paciente refiere no presentar

dolor torácico ni palpitaciones, Niega síncope, edema, cianosis y otras alteraciones.

8.12. Sistema digestivo: Paciente refiere cambios de frecuencia defecatoria y aspecto de heces caracterizado en la enfermedad actual. Niega hemorroides y prurito anal.

8.13. Aparato Urinario:Paciente refiere presentar cambios referidos en enfermedad actual

8.14. Aparato genital: Paciente no refiere alteraciones actuales.8.15. Sistema músculo-esquelético: Paciente refiere no tener otras

alteraciones.8.16. Sistema Nervioso:

Paciente refiere tener alteraciones del sueño , sueño aumentado, refiere alteraciones de la memoria, percepción, carácter y conducta. Paciente no refiere haber padecido convulsiones ni tener movimientos involuntarios, paresias o parestesias, ni alteraciones de la sensibilidad táctil. Niega alteraciones de la bipedestación o marcha.

II. EXAMEN FISICO1. Signos vitales

T°: 36°C -bucalPA: 96/60 mmHg- en brazo derecho, posición decúbito dorsalPulso: 73 pulsos /min- en arteria radia derechaFR: 21 resp/min.

2. SOMATOMERÍA: No evaluada

3. EXAMEN GENERAL:3.1. APRECIACIÓN GENERAL:

Paciente en aparente mal estado general, atento, ventilando espontáneamente, con vía periférica en dorso de la mano izquierda, somnoliento, orientado en tiempo, espacio y persona. En posición de decúbito dorsal preferencial. Paciente en aparente regular estado nutricional. En cuanto a la hidratación lágrimas presentes pero boca y lengua secas, con sed. Vestía con bata del hospital limpia, en cuanto al aseo del cabello hay presencia de caspa y uñas limpias.

3.2. PIEL Y ANEXOS:Palidez 1+/3+, hipotérmico, llenado capilar de 2 segundos, piel áspera seca, sin presencia de ictericia.

3.3. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Presenta regular cantidad de tejido celular subcutáneo de distribución simétrica, a predominio abdominal. Edema en MMII 2+/3+.

3.4. GANGLIOS LINFÁTICOS: No palpables.

4. EXAMEN REGIONAL4.1. CABEZA:4.1.1. Cráneo y cara:Cráneo de forma ovalada y simétrica. De superficie lisa y simétrica. En cuanto al cabello, es poco abundante, delgado y grasoso, de tamaño corto y con canicie. Se observa líneas de implantación desplazadas hacia atrás pero simétricas. El cabello no se desprende con facilidad y es resistente a la tracción. A la palpación en la zona frontal, ambas zonas temporales y parietales, y en la zona occipital, no se evidenció dolor. Tampoco se evidencian lesiones ni masas en ninguna parte del cuero cabelludo.

En cuanto a la cara, a la inspección no se observa facies característica, cara de forma redondeada, el color de la piel es muy similar al color del resto de la piel expuesta, de color trigueño oscuro, su rostro es simétrico. Al hablar el movimiento facial es simétrico, no hay disminución de la capacidad de movimiento. Presenta piel del rostro de textura irregular con presencia de comedones cerrados y abiertos. Ausencia de lesiones y masas a la palpación de toda la cara.

4.1.2. Ojos:El paciente presenta cejas de forma arqueada, son abundantes y de color castaño claro con distribución simétrica.Los párpados son simétricos. La piel es de color similar al resto del rostro, se denota ligera hinchazón de los párpados inferiores, y no se palpan masas ni

lesiones. Pestañas abundantes y largas con orientación horizontal. En cuanto a la glándula lacrimal es poco visible y no se observa inflamación, en cuanto a los puntos lacrimales tampoco están inflamados y el conducto nasolacrimal no presenta secreciones anómalas.Ambos globos oculares se encuentran en posición primaria de la mirada. La Conjuntiva en ambos ojos se encuentra inflamada y enrojecida, con vasculatura evidente No se observan lesiones ni masas en la esclerótica y su color es blanco. Las córneas de ambos ojos son de forma convexa, húmeda y transparente, de superficie lisa y regular.El iris es de color marrón y de forma circular. En cuanto a las pupilas son redondas y simétricas. Hay presencia del reflejo de acomodación y hay respuesta directa y consensual a la luz. Los movimientos oculares son normales, el paciente realiza las 6 direcciones básicas del movimiento extraocular con sincronía. El paciente presenta visión tricromática y la agudeza visual con la cartilla de Snellen no se pudo evaluar por la dificultad de obtenerla. Los demás exámenes oculares no pudieron realizarse debido a la carencia de material.

4.1.3. Oídos:El paciente presenta pabellones auriculares simétricos en posición. El borde superior de ambos pabellones auriculares pasa más arriba de la línea imaginaria trazada desde el canto externo del ojo a la prominencia el occipucio. Ambos pabellones auriculares se encuentran inclinados posteriormente, la altura de los pabellones auriculares es de 6 cm y la región más ancha mide 3 cm. El hélix de ambas orejas es redondeado. El color de la piel que recubre los pabellones auriculares es muy similar al color de piel de la cara, está recubierta por vellos. A la palpación la oreja es de consistencia elástica y firme, no se palpan masas ni nódulos. No se palpan nódulos en la región preauricular ni retroauricular.En cuanto al conducto auditivo externo, el orificio de entrada presenta un diámetro de 4 mm,. La piel se observa de color muy similar al pabellón auricular, está recubierta de vellos delgados y color claro y se observa presencia de una capa de cerumen y no se observan otras secreciones, tampoco se observan lesiones, a la palpación de la entrada del conducto no se evidencian masas.

4.1.4. Nariz:A la inspección el paciente presenta nariz de forma piramidal y platirrina de 4 cm de ancho y 5 cm de longitud vertical, el dorso es convexo, la porción externa de la nariz es del mismo color que el resto de su cara. No se observa depresión del puente nasal, el tabique y la columela están en posición central. No hay presencia de un pliegue transversal.A la palpación la piel presenta textura irregular con presencia de comedones abiertos, especialmente en la superficie que recubre las alas de la nariz. En la evaluación de la permeabilidad nasal se detectó que ambas ventanas nasales eran permeables.En el vestíbulo de ambas cavidades nasales se observaron pelos cortos de población poco abundante. Se observó también ambos cornetes inferiores de color rosa. El meato inferior de ambas cavidades es apenas visible en su cara anterior, el tabique nasal, era de color rosa claro y más grueso en la parte anterior que posterior.En los senos paranasales frontales y maxilares a la inspección no se observa ninguna hinchazón o enrojecimiento sobre el tejido que los recubre. A la palpación de las zonas que recubren los cuatro senos paranasales evaluados no hay presencia de dolor. No se observó ninguna alteración en la transiluminación de los senos frontales y maxilares con linterna de luz blanca.

4.1.5. Boca:En el paciente a la inspección del maxilar inferior, este se encuentra alineado , es simétrico de ambos lados y tiene una extensión adecuada al abrir la boca, la articulación temporomandibular no muestra asimetría de movimiento y a la palpación no hay sensibilidad dolorosa.Los labios del paciente son finos y de color pálido y con presencia de grietas verticales, los bordes son claramente delimitado. En reposo, presenta simetría en el eje vertical y en el eje horizontal, también son simétricos en movimiento. No presenta fisuras en las comisuras labiales. Ausencia de edema hinchazón o enrojecimiento. Al abrir la boca no hay presencia de halitosis y a la inspección de la superficie interna del labio la mucosa es rosada, poco húmeda y tersa, lo mismo en las hendiduras entre los labios y las encías. Las encías son de color rosado claro y sobresalen entre los dientes. Al cerrar la boca y sonreír el paciente presenta sonrisa simétrica. El paciente presenta dentadura incompleta, dientes con caries y algunos recubiertos con plata, La mucosa yugal de ambos lados se observa de color pálido, es poco huméda, no hay presencia de lesiones, ulceraciones o masas. Ambos conductos de Stenon se observan a la altura del segundo molar derecho y segundo molar izquierdo como una pequeña protrusión blanca-rosada. No presenta machas rojizas ni hinchazón en su desembocadura. En cuanto a la lengua, el paciente extiende la lengua con facilidad y simetría. No se observan desviaciones, temblor o limitación de movimiento. Tiene aspecto saburral y deshidratada La base de la lengua es de color rosado y es lisa, se observan grandes venas y unas líneas negras a los lados del frenillo y, los bordes laterales son ligeramente más rosados que la base. En el piso de la boca se observan las desembocaduras de los conductos de Wharton a ambos lados del frenillo.En cuanto al paladar, el paladar duro es de un color blanquecino,donde se obsevan arrugas transversales. El paladar blando es más rosado, al igual que la úvula. La úvula es central y de aproximadamente 0,5 cm, en la vocalización el paladar blando se eleva y la úvula permanece cental. En la orofaringe no se evidencia congestión.

4.2. CUELLO

A la inspección el cuello del paciente muestra simetría bilateral, es bastante móvil No se observa dilataciones, hinchazón o enrojecimiento en ninguna parte del cuello. No presenta dolor a la palpación en ninguna zona. Se palparon ganglios linfáticos de la cadena cervical. El cartílago tiroides es poco prominente, el músculo esternocleidomastoideo se encuentra claramente dibujado, que se eleva al momento de la deglución y que tiene tanto movilidad activa como pasiva. Se palpó la arteria carotidea con una frecuencia de pulso de 73 latidos por minuto. En la observación de la tiroides se vio que tenía forma de H, tenía forma simétrica y al tragar saliva había desplazamiento hacia arriba Para la palpación se aplicó el método posterior. Se ubicó el istmo, inferior al cartílago tiroides, este era horizontal y delgado iba de un lóbulo tiroideo a otro, su superficie era ligeramente irregular pero blanda, y cedía a la presión. Luego se pasó a evaluar los lóbulos tiroideos ambos median aproximadamente 4 cm de altura por 2 cm de ancho, tenía superficie ligeramente irregular y blanda al igual que el istmo. El paciente no presentaba dolor a la palpación en ninguna parte de la longitud de los lóbulos ni en el istmo. No se palparon nódulos ni agrandamientos asimétricos en la glándula.

4.3. TORAX4.3.1. Aparato cardiovascular:

En posición decúbito supina, a la inspección el pulso arterial carotideo no era visible a ambos lados del cuello, a la palpación de las carótidas, el pulso era de grado 2+, se registró una frecuencia arterial de 73 latidos por minuto, el espacio entre latido y latido era simétrico y todos los latidos eran de igual intensidad y amplitud, se auscultó con la campana del estetoscopio y no se encontró soplos u otros ruidos adventicios.Se pudo palpar las siguientes pulsos arteriales: en cuanto las arterias radial y cubital el pulso era de grado 1+. En cuanto a la arteria dorsal del pie el pulso era de grado 1+. Estas arterias fueron palpadas simultáneamente, se encontró la misma frecuencia arterial que en las carótidas, el latido era rítmico y simétrico.Se midió la presión arterial en posición sedente y se obtuvo valores de 96/60 mmHg. Además se hizo la prueba del llenado capilar(en el lecho ungueal) y el tiempo fue de 2 segundos. No se observó fenómeno de Reynold.

No ingurgitación yugular En posición decúbito supino, no se observó el choque de la punta, pero se palpa entre el quinto y sexto espacio intercostal 2 cm por fuera de la LMC..

En la auscultación del corazón el diafragma del estetoscopio se encontró ritmo regular en los cuatro focos pulmonares y una frecuencia cardiaca de 73 latidos por minuto, igual que la encontrada en las arterias. Ritmo cardiaco regular, no soplos, ni ruidos adventicios

4.3.2. Aparato respiratorioEl paciente a la observación presentó respiración rítmica, superficial y de tipo abdominal. La frecuencia respiratoria fue de 21 respiraciones por minuto. El paciente no emplea músculos accesorios del cuello para la respiración El examen del tórax y pulmones se realizó en la cara posterior. Para el examen del frémito táctil se siguió un patrón hacia el lado y hacia abajo, se examinaron 4 zonas en cada lado con vibraciones contralaterales simétricas. En el examen de excursión costal con los dedos pulgares en la cara posterior a nivel del décimo espacio intercostal y hubo divergencia de los pulgares en la inspiración. A la percusión de la cara lateral y posterior se encontró un tono resonante en ambos campos pulmonares. En la auscultación se encontró murmullo vesicular y ausencia de ruidos adventicios, la transmisión de la voz no presentó alteraciones en ambos campos pulmonares.

4.4. ABDOMEN

En cuanto a la inspección se observó piel color trigueña oscura, sin masas, lesiones, manchas, ni cicatrices, pero había presencia de nevos aráneos.

Se encontró ruidos hidroaéreos presentes el cuadrante inferior izquierdo con una frecuencia de 32 por minuto. No se escuchó el latido aórtico. Ausencia de ruidos vasculares y frotes.

El paciente presentó dolor difuso a la palpación profunda. Hígado no palpable, se palpo el bazo 1 cm por debajo del borde costal a nivel de la línea axilar anterior en espiración media. A la percusión se evidenció matidez cambiante. Signo de la onda de agua negativo.

4.5. GENITOURINARIONo se evaluó

4.6. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICOAl inclinarse hacia delante de la columna vertebral(flexión lumbar) el paciente mostró limitación de movimiento. En cuanto al movimiento lateral y el de extensión también se observó limitación de movimiento, de igual manera en el movimiento de rotación derecha y rotación izquierda por dolor. En cuanto a la palpación de la columna no se encontró alguna alteración.

No se encontró alteraciones en la evaluación de las otras articulaciones.

4.7. NERVIOSOEstado de conciencia: Orientado en persona, tiempo y espacio.

Signos meníngeos: Signo de Brudzinki ausente, Signo de kernig ausente.

Pares craneales: Olfatorio: evaluado, conservado. Óptico: agudeza visual conservada, campos visuales conservados.

Fondo de ojo no evaluado. Oculomotores (III, IV, VI): Pupilas isocóricas y fotorreactivas. Abertura

palpebral conservada. Movimientos oculares conservados. Trigémino (V): función sensitiva conservada, función motora

conservada. Reflejo corneal presente. Facial (VII): sensibilidad conservada y movilidad de los músculos de la

cara simétrica. Auditivo (VIII): Conservado. Evaluada a la voz susurrada y tic-tac del

reloj. Glosofaríngeo (IX) y (X): reflejo nauseoso presente. Espinal (XI): Conservado. Hipogloso (XII): lengua con posición central y movilidad y fuerza

conservada.Función motora• Movimientos activos: conservado.• Movimientos pasivos: conservado.

Función sensitivaNo evaludada

Coordinación• Marcha: conservado.• Coordinación segmentaria:• Metría: Prueba índice nariz normal en ambos lados.• Cronometría: No evaluado• Diadococinesia: Conservada.

III. EXAMENES AUXILIARES

AGA(22/10): pH: 7.408 pCO2 25.3 mmHg pO2 74.0 SO2 95.2% Hb 7.7 g/dL k: 3.95 cl: 114 mmol/l Glu 33 mg/dL A-aDO2 51.1 mmHg Laboratorio(23/10): Creatinina: 2.3mg/dl Urea:86mg/dl Bilirrubina total 3.7 (D: 1.9, I 1.8) Prot. T :6.1 g/dl Alb 3.0Hma(23/10): Leucocitos 3100. Hto:20.4 Plaquetas 90 000Glucosa(23/10-7pm): 140