HISTORIA CLÍNICA

Hospitalización -

Fuente Indirecta - Confiable

Fecha y Hora de ingreso a piso

I. ANAMNESIS

1. Filiación

Nombre: Edad: Sexo: Fecha de Nacimiento Religión: Raza: Idioma: Grada de Instrucción: Ocupación: Estado Civil: Lugar de Nacimiento: Lugar de residencia: Teléfono: DNI:

2. Perfil del paciente

Hábitos Alimenticios Hábitos Nocivos Hobbies

3. Molestia Principal:

4. Enfermedad Actual

Tiempo de Enfermedad: Forma Inicio: Curso:

Relato:

o Funciones Biológicas Apetito: Sueño:

Sed: Orina: Deposiciones:

5. Antecedentes fisiológicos

6. Historia médica previa

7. Historia familiar

8. Vivienda

II. ÉXAMEN FÍSICO

1. Signos Vitales:

P.A. : F.C. : F.R. : T°:

2. Somatometría:

Peso: Talla: IMC:

3. Apreciación General:

Paciente OTEP, en AREG, AREN, AREH. Tipo Constitucional: Posición: Fascie: Piel y Faneras: Cabello y Uñas: Tejido Celular Subcutáneo: Sistema Linfático:

3. Examen Regional

Cabeza Cuello Tórax

o Aparato Respiratorioo Aparato Cardiovascular

Abdomen

Genitourinario Neurológico

o Orientacióno Escala de Glasgow:

III. EXAMEN DE LABORATORIO

IV. DATOS BÁSICOS

V. PROBLEMAS DE SALUD

VI. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

VII. PLAN DE TRABAJO

1. Plan Diagnóstico2. Plan Terapéutico3. Plan Educacional